STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM Nama

Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : 1. Fani Safitri 2. Dian Rosa Ari Zona : 1. 030.08.097 2. 030.08.081 : Dr. Oke Viska Sp.P

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Nn.C Umur: 20 tahun Status perkawinan: Belum menikah Pekerjaan: Mahasiswa Alamat: Jl. Putri Tujuh Blok P No 10 Jenis kelamin: Perempuan Suku bangsa: Batak Agama: Kristen Pendidikan Terakhir : SMA Tanggal masuk RS : 4 Maret 2013

A. ANAMNESIS Diambil secara autoanamnesis, tanggal 5 Maret 2013, hari perawatan ke-2, pada pukul 13:30 WIB. Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Sesak sejak 1 minggu SMRS : Batuk sejak 1 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli Paru RSOB dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat. Sesak dirasakan lebih berat saat beraktivitas. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan lemas sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengaku dahak mudah dikeluarkan dan berwarna putih. Terdapat demam dan keringat malam yang hilang timbul dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga mengaku terdapat nyeri dada, nyeri 1

dirasakan hilang timbul, nyeri tidak menjalar, pasien tidak dapat menunjuk lokasi nyeri dengan 1 jari. Pasien mengaku berat badan menurun 3kg selama 1bulan dan pasien sedang tidak diet namun nafsu makan menurun sejak sakit. Tidak ada batuk darah, tidak ada riwayat asma dan alergi serta tidak ada riwayat trauma. Tidak ada keluhan mual, muntah, serta sulit tidur. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat asma, alergi dan maag. Riwayat Keluarga: Pasien mengaku bahwa kakeknya menderita sakit asma. Tidak ada riwayat alergi dan TB pada keluarga. Riwayat Kebiasaan: Riwayat merokok disangkal, minum alkohol disangkal, namun pasien mengaku sering begadang. Riwayat Pengobatan Sebelumnya pasien telah berobat ke beberapa dokter dan dikatakan bahwa paru-parunya kotor, pasien mengaku setelah minum obat tersebut urinnya menjadi warna merah namun tidak ada perbaikan. B. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 5 Maret 2013 pukul 13:30 WIB Kesadaran Kualitatif Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu BB TB BMI : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : 100/70 mmHg : 60x /menit : 18x /menit : 38,5 C : 42kg : 155cm : 17,4 (underweight)

Pada Tanggal 5 Maret 2013 pukul 13.30 WIB Kepala Bentuk : Normocephali Rambut : Rambut berwarna coklat, tebal, distribusi merata Wajah Inspeksi : Simetris, pucat (+), sianosis (-), dan ikterik (-)

Mata -

Kelopak mata: Ptosis (-), Edema (-) konjungtiva pucat +/+ Sklera: Iklterik -/Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 5 mm, reflex cahaya langsung +/+. Reflex cahaya tidak langsung +/+ Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) Gerakan bola mata baik

Telinga Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membrane timpani intak +/+ Hidung Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret -/Bibir Bentuk normal, simetris, tampak pucat, mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis. Mulut Oral hygine baik, karies -/-, gigi ompong -/-

Tenggorokan Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus -/-, lidah normal, uvula ditengah, mukosa faring tidak hiperemis dan tidak granuler. Leher Trakea teraba ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar. Thoraks Paru Inspeksi : bentuk thoraks tidak simetris kanan dan kiri, gerakan dinding dada tidak simetris dada kiri tampak tertinggal, retraksi sela iga (+) Palpasi : gerakan diding dada paru kiri tertinggal, vocal fremitus melemah pada paru kiri Perkusi : hipersonor pada paru kiri dan sonor pada paru kanan Auskultasi : suara napas vesikuler melemah pada paru kiri, rh -/-, wh -/Jantung Inspeksi Palpasi Abdomen Inspeksi : Datar, warna kulit putih, simetris, dilatasi vena (-) dan ikterik (-) Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani (+) diseluruh lapang abdomen Palpasi: -

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midklavikula kiri

Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-).

Supel, NT (-) di epigastrium Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Undulasi (-) Normal, tidak ada oedem di keempat ekstremitas dan akral hangat

Ekstremitas

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 4 Maret 2013 Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT LED Spesimen dahak SGOT SGPT Elektrolit Natrium Elektrolit Kalium Elektrolit Chlor Nilai 6,8 3,19 22,7 71,2 21,3 30 14,90 703 115 Sewaktu (+++) 89 92 132 4,4 100 Nilai Rujukan 11 - 16,6 3,8 - 5,8 35 - 50 80 - 97 26,5 - 33,5 31,5 - 35 3,5 - 11 150 - 450 <10 Up to 32 Up to 31 135-147 3,5-5,0 94-111 Satuan g/Dl 106/ul % Fl Pg g/dL 103/ul 103/ul mm/jam UI UI Meq/I Meq/I Meq/I

Tanggal 5 Maret 2013 Parameter Spesimen Nilai Pagi (++) Sewaktu (++) Nilai Rujukan Satuan

Tanggal 6 Maret 2013 Parameter HGB RBC Nilai 11 4,41 Nilai Rujukan 11 - 16,6 3,8 - 5,8 Satuan g/dL 106/ul 5

HCT MCV MCH MCHC WBC PLT D. Foto Thorax

33,5 76 24,9 32,8 11,77 480

35 50 80 97 26,5 - 33,5 31,5 35 3,5 11 150 450

% Fl Pg g/dL 103/ul 103/ul

Tanggal 4 Maret 2013 T

Interpretasi : CTR < 50% Tampak gambaran hiperlusent tanpa corakan bronkovaskuler pada hemithorax kiri Tampak gambaran paru kiri yang kolaps Terdapat efek dorongan kontralateral dan pelebaran sela iga pada hemithorax kiri

Kesan: Pneumothoraks kiri RESUME Pasien wanita berusia 20 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat, sesak juga dirasakan berat terutama saat beraktivitas, pasien mengeluh batuk berdahak warna putih, mudah dikeluarkan dan mengeluh badan lemes sejak 1 bulan SMRS. Terdapat demam dan keringat malam hilang timbul dalam 1 bulan bulan terakhir. Terdapat keluhan nyeri dada, nafsu makan menurun dan penurunan berat badan 3kg dalam 1 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, konjungtiva pucat, gerakan dinding dada asimetris, retraksi dinding dada, vocal fremitus melemah di paru kiri, hipersonor pada paru kiri dan ditemukan suara napas vesikuler melemah di paru kiri. Dari hasil laboratorium terdapat kadar hemoglobin dibawah nilai normal, LED yang meningkat dan BTA sewaktu, pagi, sewaktu positif. Pada foto rontgen juga ditemukan adanya gambaran pneumothoraks pada hemithorak kiri. DIAGNOSIS KERJA Pneumothoraks e.c TB Anemia mikrositik hipokrom e.c suspek defisiensi besi

PENATALAKSANAAN Medikamentosa IVFD RL/8 jam 2RHZE / 4H3R3 Paracetamol 500mg k/p Cefpirome 1gr Cernevit 1x1 vial

Non medikamentosa Transfusi PRC Pemasangan WSD Istirahat cukup 7

Makan-makanan bergizi Diet TKTP

PROGNOSIS Quo Ad Vitam : Ad Bonam Quo Ad Fungsionam: Dubia Ad Bonam Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam