SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat NIP Pangkat/ Jabatan Tempat Tugas Unit Kerja : Andi Aprianto Amd. Kep : Bengkulu, 21 April 1987 : 198704212010011002 : PENGATUR/IIC : STAF BOUGEN VILLE :

Menyatakan dengan sesunggunya : 1. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan SI Ilmu Keperawatan di STIKES Bhakti Husada Bengkulu dengan biaya sendiri 2. Bahwa dengan sungguh-sungguh akan tetap mengutamakan pekerjaan selaku sebagai Pegawai Negeri Sipil yang diberikan kepada saya. 3. Bahwa saya akan melaksanakan perkuliahan di luar jam dinas (sore hari) 4. Bahwa saya tidakakan menuntut penyesuaian ijasah dan jabatan kecuali formasi memungkinkan. Demikianlah pernyataan ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Direktur RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Bengkulu, 20 Maret 2013 Yang Membuat Pernyataan

Drg. Daisy Noveira, MARS NIP. 19621122 1989032001

Andi Aprianto, Amd. Kep 198704212010011002

Bidang Perawatan RSUD Dr. Foto copy SK PNS 4. Mengetahui Ka. M.A 2012/2013 : 1 (satu) Berkas Lampiran Kepada Yth.Bengkulu. Sebagai bahan pertimbangan. Direktur RSUD Dr.Kp. Amd. Raden Fatah RT 12 No. RSMY Bengkulu : Jl. MAITIS ALINA. 19600606 198112 2 004 ANDI APRIANTO. S. Kep : 198704201010011002 : Bengkulu 21 April 1987 : Staf Bougen Ville. Yunus Bengkulu Hormat saya Pemohon Hj. Kep 198704212010011002 . 20 Januari 2013 Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Pendidikan Program SI Ilmu Keperawatan DI STIKES Bhakti Husada T. MM NIP. M. Yunus Bengkulu Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan Di Bengkulu Dengan hormat Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Tempat/Tanggal Lahir Tempat Tugas Alamat : Andi Aprianto Amd. Surat Keterangan Kuliah 6. Foto copy Ijazah D3 Keperawatan 2. Foto copy DP3 5. Atas kebijakan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. Foto copy Trsnkrip Nilai 3. bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Pernyataan Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya. 38 Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar mengikuti Program Pendidikan SI di Stikes Bhkati Husada Bengkulu Tahun Ajaran 2012/2013.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful