Anda di halaman 1dari 1

PT PLN Enjiniring Jl Kyai Maja No.

37 Jakarta Selatan 12120

PERMOHONAN PENGGUNAAN KENDARAAN OPERSIONAL DI LUAR KEPERLUAN DINAS


Nama Tanggal Penggunaan. Kendaraan yang Digunakan Keperluan : : : : s.d.

Jakarta, Yang Memberi Ijin , Pemohon,

( Catatan :

1. Peminjam bertanggung jawab penuh terhadap kerusakan yang disengaja atau tidak disengaja selama periode peminjaman 2. Apabila formulir ini tidak ditanda-tangani, peminjam atau pengemudinya tidak diijinkan memakai kendaraan 3. Semua pelanggaran akan mendapatkan sanksi kepegawaian Tembusan: 1. SMKIT 1 2. SMKIT 2 3. Koordinator Rumah Tangga