Anda di halaman 1dari 12

PENDAHULUAN

Perjalanan penyakit infeksi virus di dalam tubuh manusia sangat tergantung dari interaksi antara kondisi imunologik dan umur seseorang. Maka infeksi virus dengue dapat tidak bergejala (asimptomatik), ataupun bermanifestasi klinik ringan yaitu demam tanpa penyebab yang jelas (undifferentiated febrile illness), Demam Dengue (DD), dan bermanifestasi berat yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dengan atau tanpa syok. Secara sistematik manifestasi infeksi virus Dengue dapat dilihat dalam skema berikut:

Infeksi Virus Dengue

Asimtomatik

Demam yang tidak spesifik Dengan perdarahan Demam Dengue Tanpa Perdarahan

Simtomatik

Demam Berdarah Dengue

Tanpa syok Sindroma Syok Dengue

Demam Dengue (DD) Demam dengue adalah penyakit demam akut selama 2 7 hari dengan dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, dan leukopenia. Demam Berdarah Dengue (DBD) Pada awal perjalanan kadang-kadang dapat merupakan kasus DD dengan kecenderungan perdarahan, mempunyai manifestasi satu atau lebih, yaitu: Uji Torniquet positif Petekie, ekimosis, atau purpura

Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi) Hematemesis atau melena Trombositopenia (jumlah trombosit <150.000/mm3) Hemokonsentrasi sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler dengan manifestasi satu atau lebih yaitu: o Peningkatan hematokrit sesuai umur dan jenis kelamin >20% dibandingkan standar o Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat pengobatan cairan

Tanda perembesan plasma, yaitu efusi pleura, asites atau proteinemia.

Sindroma Syok Dengue Kriteria yang telah disebutkan di atas, ditambah dengan manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (<20 mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin dan lembab, dan pasien tampak gelisah.

Perjalanan Penyakit Demam Berdarah Dengue mempunyai perjalanan penyakit yang sulit diramalkan. pada umumnya semua pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, kemudian diikuti fase kritis selama 2-3 hari. Pada fase kritis ini suhu turun, dan resiko terjadinya syok meningkat yang kadang dapat bersifat fatal bila tidak mendapat pengobatan yang adekuat. apabila timbul perdarahn atau syok, maka harus segera diberi pengobatan yang cepat dan tepat. Dengan memperhatikan perjalanan penyakit dan memberikan pengobatan yang adekuat dapat menurunkan angka kematian. Patofisiologi penting unt uk membedakan DBD, DD, dan penyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas vaskular yang menyebabkan terjadinya perembesan plasma. Gambaran klinis DBD cenderung bersifat klasik, diawali dengan demam tinggi mendadak, diastesis hemoragik (terutama pada kulit), hepatomegali, dan gangguan sirkulasi (pada kasus berat akan terjadi syok). Oleh karena itu, diagnosis klinis DBD secara dini sebelum masuk fase krisis atau fase syok, dapat ditegakkan dengan memperhatikan tanda klinis dibantu dengan adanya trombositopenia dan hemokonsentrasisebagai akibat gangguan homeostasis dan perembesan plasma. Prognosis DBD tergantung dari saat diagnosis adanya perembesan plasma ditegakkan yaitu saat terjadi penurunan trombosit disertai peningkstsn hematokrit. Fase kritis adalah saat suhu turun yaitu antara hari sakit ketiga dan kelima. Penuruna jumlah trombosit menjadi <150.000/mm3 atau kurang dari 1-2 trombosit/ lapangan pandang besar (lbp) dengan rata-rata pemeriksaan dilakukan pada 10 lbp, pada umumnya terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan sebelum suhu turun. Peningkatan hematokrit >20% (misalnya dari 35% menjadi 42%) menggambarkan perembesan plasma sehingga diperlukan terapi cairan intravena. Pemberian cairan sebagai pengganti kehilangan plasma dengan larutan garam isotonik dapat mengurangi derajat beratnya penyakit dan mencegah terjadinya syok. Derajat Penyakit DD/DBD Untuk menentukan tatalaksana yang adekuat, maka pasien DD/DBD perlu diklasifikasikan menurut derajat berat ringan penyakit. Dengan demikian, dapat direncanakan apakah seorang pasien dapat berobat jalan, perlu onservasi di puskesmas atau di ruang rawat sehari di rumah sakit tipe C,ataukah segera dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas kesehatan yang lebih lengkap. Derajat penyakit DD/DBD diklasifikasikan sebagai berikut:

DD/DBD Derajat DD

Gejala

Keterangan

Demam disertai satu atau lebih gejala, Rawat Jalan nyeri kepala, nyeri retro orbita,

mialgia, antralgia DBD I Gejala tersebut di atas, ditambah uji Rawat Torniquet positif observasi di

Puskesmas/rumah sakit tipe D/C

DBD

II

Gejala tersebut di atas, ditambah Rawat perdarahan spontan

inap

di

Puskesmas/rumah sakit tipe D/C

DBD

III

Gejala tersebut di atas, ditambah Rawat inap di rumah sakit tipe kegagalan sirkulasi C/B/A

DBD

IV

Syok berat disertai tekanan darah dan Rawat di rumah sakit B/A nadi tidak terukur

Tatalaksana Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan kompliasi diperlukan perawatan intensif. Untuk dapat merawat pasien DBD dengan baik, diperlukan dokter dan perawat yang terampil, sarana laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dan koloid, serta bank darah yang senantiasa siap bila diperlukan. Diagnosis dini dan memberikan nasehat untuk segera dirawat bila terdapat tanda syok, merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Di pihak lain, perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD/SSD terletak pada keterampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa perlaihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok) dengan baik. Demam Dengue Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam, pasien dianjurkan:

Tirah baring, selama masih demam. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Untuk menurunkan suhu menjadi <39C, dianjurkan pemberian parasetamol.

Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra) oleh karena dapat menyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis. Pada pasien dewasa, analgetik atau sedatif ringan kadang-kadang diperlukan untuk mengurangi rasa sakit kepala, nyeri otot atau nyeri sendi. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari. Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai normal kembali.

Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Meskipun demikian semua pasien harus di observasi terhadap kkomplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulitmembedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas pada saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagaln sirkulasi (syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok. Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dan kulit dingin, hal tersebut merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa ke rumah sakit. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi dioservasi. Demam Berdarah Dengue Perbedaan patofisiologik untama antara DD/DBD/SSD dan penyakit lain, adalah adanaya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak, diastesis hemoragik, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Maka, keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagaimana mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Prognosis DBD terletak pada pengenalan awal terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase kritis pada umumnya terjadi pada hari sakit ketiga. Penurunan jumlah trombosit sampai <150.000/ul atau kurang dari 1-2

trombosit/lpb (rata-rata dihitung pada 10 lpb) terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencerminkan perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian cairan. Pemberian cairan awal sebagai pengganti volume dapat diberikan larutan garam isotonis atau ringer laktat, yang kemudian dapat disesuaikan dengan berat ringan penyakit. Pada DBD derajat I dan II, cairan intravena dapat diberikan selama 12-24 jam. Perhatian khusus pada kasus dengan peningkatan hematokrit terus-menerus dan penuruna jumlah trombosit <50.000/ul. Secara umum pasien DBD derajat I dan II dapat dirawat di puskesmas atau rumah sakit tipe D/C dan pada ruang rawat sehari di rumah sakit B/A. Dengue Shock Syndrome (Sindrom Syok Dengue) Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syek dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam. Pada penderita SSD dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi <20 mm Hg segera berikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kg BB/jam selama 30 menit, bila syok teratasi turunkan menjadi 10 ml/kg BB.

Penggantian Volume Plasma Segera Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat > 20 ml/kg BB. Tetesan diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal dan umur 10 mm/kg BB/jam, bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syok belum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam, bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid dan beri cairan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kg BB/jam. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30 ml/kg BB. Maksimal pemberian koloid 1500 ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan. Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dankoloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah dalam volume kecil (10 ml/kg BB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/ 24 jam. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infuse dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar hematokrit. Pemeriksaan hematokrit untuk memantau penggantian volume plasma pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan kadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera

diturunkan menjadi 10 ml/kg BB/jam dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam. Pemasangan CVP yang ada kadangkala pada pasien SSD berat, saat ini tidak dianjurkan lagi. Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun, dibandingkan nilai Ht sebelumnya. Jumlah urin/ml/kg BB/jam atau lebih merupakan indikasi bahwa keadaaan sirkulasi membaik. Pada umumnya, cairan tidak perlu diberikan lagi setelah 48 jam syok teratasi. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah yang berlebih pada saat terjadi reabsorpsi plasma dari ekstravaskular (ditandai dengan penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan), maka akan menyebabkan hipervolemia dengan akibat edema paru dangagal jantung. Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai tanda perdarahan, tetapi disebabkan oleh hemodilusi. Nadi yang kuat, tekanan darah normal, dieresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi.

Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit Hiponatremia danasidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka analisis gas darah dankadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat. Apabila asidosis tidak dikoreksi, akan memacu terjadinya KID, sehingga tatalaksana pasien menjadi lebih kompleks. Pada umumnya, apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai akibat KID, tidak akan tejadi sehingga heparin tidak diperlukan.

Pemberian Oksigen Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan mempergunakan masker, tetapi harus diingat pula pada anak seringkali menjadi makin gelisah apabila dipasang masker oksigen.

Transfusi Darah Pemeriksaan golongan darah cross-matching harus dilakukan pada setiap pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan (prolonged shock). Pemberian transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata. Kadangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal haemorrhage) apabila disertai hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% me.njadi 40%) tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi, merupakan tanda adanya perdarahan. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk mengatasi pendarahan karena cukup mengandung plasma, sel

darah merah dan faktor pembesar trombosit. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan KID dan perdarahan masif. KID biasanya terjadi pada syok berat dan menyebabkan perdarahan masif sehingga dapat menimbulkan kematian. Pemeriksaan hematologi seperti waktu tromboplastin parsial, waktu protombin, dan fibrinogen degradation products harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi terjadinya dan berat ringannya KID. Pemeriksaan hematologis tersebut juga menentukan prognosis.

Monitoring Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah: Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi. Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sekali sampai keadaan klinis pasien stabil. Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan, jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi. Jumlah dan frekuensi diuresis.

Pada pengobatan syok, kita harus yakin benar bahwa penggantian volume intravaskuler telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum cukup 1 ml/kg/BB, sedang jumlah cairan sudah melebihi kebutuhan diperkuat dengan tanda overload antara lain edema, pernapasan meningkat, maka selanjutnya furasemid 1 mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan jumlah diuresis, kadar ureum dankreatinin tetap harus dilakukan. Tetapi, apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok belum dapat terkoreksi dengan baik, maka pemberian dopamia perlu dipertimbangkan.

Ruang Rawat Khusus Untuk DBD Untuk mendapatkan tatalaksana DBD lebih efektif, maka pasien DBD seharusnya dirawat di ruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawatan untuk kegawatan. Ruang perawatan khusus tersebut dilengkapi dengan fasilitas laboratorium untuk memeriksa kadar hemoglobin, hematokrit, dan trombosit yang tersedia selama 24 jam. Pencatatan merupakan hal yang

penting dilakukan di ruang perawatan DBD. Paramedis dapat didantu oleh orang tua pasien untuk mencatatjumlah cairan baik yang diminum maupun yang diberikan secara intravena, serta menampung urin serta mencatat jumlahnya.

Kriteria Memulangkan Pasien Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini Tampak perbaikan secara klinis Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis) Hematokrit stabil Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl Tiga hari setelah syok teratasi Nafsu makan membaik

PEMBAHASAN Pasien anak datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, hal ini merupakan tanda-tanda dari tubuh dalam merespon peradangan yang dapat diakibatkan oleh proses infeksi. Demam Dengue disebabkan oleh infeksi virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk. Virus dengue memerlukan waktu inkubasi selama 46 jam sebelum menimbulkan penyakit atau gejala awal seperti demam, mialgia, lemah, nyeri kepala, nyeri retro-orbita, leukopenia. Pasien juga mengalami muntah dan mencret terjadi sejak 3 hari yang lalu, muntahmuntah dan mencret-mencret yang berwarna coklat pekat, hal ini mengindikasikan adanya perdarahan di organ dalam tubuh pasien, seperti di mukosa lambung atau usus. Gusi pasien juga mengalami perdarahan dengan gumpalan darah yang tampak melekat di gusi dan gigi geligi pasien. Hal ini ditunjukkan melalui hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan nilai trombosit tersisa tinggal 5.000/ul, sedangkan kadar normal yang seharusnya dimiliki adalah berkisar 150.000 300.000/ul. Dengan jumlah trombosit yang sedemikian dapat menyebabkan ketidakmampuan trombosit untuk terjadi di mukosa. Turgor kulit kurang disebabkan volume cairan dalam pembuluh darah yang berkurang akibat kebocoran plasma darah dari pembuluh darah ke interstisial, atau kurangnya asupan cairan pengganti dari makanan atau minuman yang diterima oleh pasien tersebut. Hal ini juga dapat mempengaruhi penurunan perfusi darah ke otak sehingga secara langsung dapat turut mempengaruhi tingkat kesadaran pasien. Dalam kasus ini pasien datang pertama kali dalam keadaan letargis namun selang 2 jam berikutnya pasien jatuh dalam delirum. Bila tidak diperbaiki maka dapat menyebabkan pasien jatuh ke dalam kondisi syok, akibat perfusi yang tidak adekuat. Terdapat nyeri tekan pada regio abdomen hipokondrium kanan, dirasakan pada palpasi pembesaran hepar kira-kira satu jari di bawah arcus costa kanan. Sedangkan lien tidak teraba adanya pembesaran. Pembesaran ukuran hepar dikaitkan dengan peningkatan aktivitas dari sel-sel hepar, terjadi penghancuran besar-besaran terhadap agregasi trombosit di RES sel hati. Agregasi trombosit terjadi akibat kompleks virus antibodi pada permukaan trombosit. Konjungtiva tampak anemis akibat kadar hemoglobin pasien yang cukup rendah, hasil laboratorium darah pasien menunjukkan kadar hemoglobin darah 10,7 gr/dl (11,0 13,5 membendung perdarahan yang mudah

gr/dl). Produksi urin pasien berkurang sejak malam hari, hal ini memperkuat indikasi mengarah pada kegagalan perfusi darah ke organ ginjal. Terapi yang demam berdarah tanpa syok diberikan kepada pasien anak usia 7 tahun dan berat badan 17 kg ini adalah: a) pemberian cairan pengganti 2 jalur berupa RL/NaCl 0,9% atau RLD5/NaCl 0,9%+D5 6-7 ml/kgBB/jam; b) dilakukan monitor tanda vital, tekanan darah, nilai hematokrit dan trombosit pasien; c) pemberian parasetamol untuk menurunkan suhu tubuh dan antibiotik sebagai profilaksis melalui intravena; d) mempersiapkan koloid maupun plasma segar bila sewaktu-waktu diperlukan.

WHO. Dengue Haemorrhagic Fever. Diagnosis, treatment, prevention, nd control. 2nd edition. Geneva. 1997. WHO. Guidelines for treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals. Regional Office for South East Asia. New Delhi.1999. Rezeki SH, Hadinegoro, Hindra IS. Demam Berdarah Dengue. Naskah Lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universits Indonesia. Jakarta. 1999. Rezeki SH, Hadinegoro, Soegeng S, Suharyono W, Thomas S. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Jakarta. 1999. WHO. Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Comprehensive Guidelines. New Delhi. 1999.