Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN

A.

Identitas Pasien ( AlloAnamnesa) Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama Status No HP Penghasilan No RM Tanggal Periksa Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama No HP Penghasilan Hubungan Kebenaran anamnesa : Ny. Nuroniah : 65 Tahun : Kamp.Bojong Koneng, BojongAsih, Tasikmalaya : Ibu Rumah Tangga : SD : Islam : Menikah ::: : 25 0ktober 2012 : Ny.Aay : 47 Tahun : Kampung Bojong koneng, Bojong Asih, Tasikmalaya : Guru : Pendidikan Guru Agama : Islam : 082119848644 : Rp. 700.000 : Anak : Dapat Dipercaya

B. Identitas Keluarga pasien

C.

Keluhan Utama Bicara kacau sejak 2 hari yang lalu

D.

Riwayat Penyakit Sekarang Nyonya N datang ke poli psikiatri diantar anaknya dengan keluhan bicara kacau sejak 2 hari yang lalu. Menurut keluarga, pasien bicara kacau setiap saat tanpa henti. Sebelumnya pasien berbicara normal. Keluhan ini disertai dengan Pasien sering mengamuk dan sulit untuk diajak berkomunikasi. pasien selalu membanting barang-barang dirumahnya jika pasien marah. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien menjadi tidak mau makan dan tidak mau minum, serta tidak mau mandi dan mengurus dirinya sendiri. Beberapa hari sebelum pasien mulai berbicara kacau, pasien sering merasa gelisah sehingga membuatnya susah tidur. Menurut keluarga, hal ini disebabkan karena pasien memiliki banyak masalah dalam kehidupan sehari-hari, beberapa maslah yang menjadi penyebab utama pasien mengalami keluhan ini adalah keinginan pasien untuk naik haji yang tidak bisa dipenuhi oleh keluarganya karena keterbatasan ekonomi dan juga masalah tentang salah satu anaknya yang hidup susah.

E.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Psikiatri pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini
b. Riwayat Kondisi Medik Umum

pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu

c. d.

Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pasien sebelumnya pernah berobat ke psikiater dengan keluhan susah tidur dan gelisah

F.

Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien

G.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan : : pria : Wanita : Pasien

H.

Riwayat Hidup Pasien a. Masa dikandung dan sekitar Persalinan Tidak Diketahui Masa bayi Tidak Diketahui Masa pra sekolah keluarga pasien mengatakan bahwa selama masa anak-anak, pasien sangat dimanja oleh ayahnya sehingga segala keinginannya selalu dipenuhi oleh ayahnya. Masa sekolah dan Prapubertas Masuk SD Masa Pubertas tidak diketahui Masa Dewasa Riwayat Pendidikan SD Riwayat Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Riwayat Perkawinan Menikah Kegiatan Moral Spiritual Ikut Pengajian Di Kampung Pasien dan pasien rajin beribadah . Hubungan Sosial Baik

b.

c.

d.

e.

f.

I.

Status Fisikus Kesadaran : Compos Mentis Pemeriksaan status fisikus tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif

J.

Status Psikiatri (dilakukan tanggal 21 oktober 2013) Deskripsi Umum : Kesan umum : Tampak seorang wanita sesuai umur, penampilan bersih, perawatan diri cukup, terlihat bicara kacau, banyak bicara, dan banyak bergerak . Kesadaran : Composmentis Perilaku : Hiperkinetik Pembicaraan : Banyak bicara, bicara kacau Roman Muka Mood Afect Kontak/rapport Orientasi Tempat Waktu Orang Perhatian Persepsi Ingatan Masa kini Masa dulu Daya ingat Pikiran Bentuk pikiran Isi pikiran Jalan pikiran Penilaian Norma sosial Insight of illness Emosi : banyak mimic : Meningkat : Ambivalensi, in appropriate : Baik / jelek : buruk : Buruk : Buruk : Buruk : Halusinasi auditorik : Buruk : tidak dapat dinilai : Baik : Non Realistik , Logorrhe (kuantitatif) : Waham Kebesaran (+) : Inkoheren, Flight of idea, Blocking : Buruk : Buruk : labil

Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan Tingkah laku

: buruk : Baik : Baik : Hiperkinetik

K. Psikodinamika Sejak kecil pasien sangat dimanja oleh ayahnya, sehingga selalu diberikan apapun keinginan pasien. kebiasaan dan sifat manja terus berlanjut hingga pasien dewasa dan berkeluarga. ketika sudah berkeluarga, pasien memiliki keinginan untuk bisa melaksanakan ibadah haji. Namun, keluarga pasien tidak dapat menyanggupi keinginan pasien dikarenakan keterbatasan biaya yang dimiliki. Hal tersebut menyebabkan pasien tidak bisa menerima kenyataan dan membuat pasien menjadi gelisah, tidak bisa tidur, mudah marah dan mudah tersinggung. ketika pasien mengalami keluhan tersebut , keluarga pasien membawanya ke dokter spesialis Jiwa. kemudian 2 hari yang lalu keluhan ditambah dengan pasien sering bicara kacau yang tidak dapat dimengerti orang-orang, dan sering mengamuk.

L. Diagnosa Multiaksial Aksis I Diagnosa banding Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: F. 25.0 SkizoAfektif tipe manic : F. 30.2 Mania dengan Gejala Psikotik : Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis II : tidak ada diagnosis : masalah dengan primary support group (keluarga) : 60-51 (Gejala Sedang, disabilitas Sedang)

M. Pengobatan Psikofarmaka : - Anti Psikotik Atipikal : Sizoril 2,5 mg tablet 2x1 - Trihexyphenidyl 2 mg tablet 2x1 - Anti mania : Haloperidol - Antidepresi : Amitryptiline 25 mg

Psikoterapi : Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien

N. Progonosa Quo ad Vitam Quo ad Functional Quo ad Sanationam

: Ad Bonam : Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam

Anda mungkin juga menyukai