4PROPOSAL PELAKSANAAN DOKUMENTASI PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD Dr.

SOETOMO SURABAYA

Oleh : Kelompok 1 Yusi Yanuari Fandi, S.Kep Ni Luh Putu, S. Kep Irawati, S. Kep Satria Yudha Kusuma, S. Kep Nurul Rachmanigsih, S.Kep Octo Zulkarnain, S.Kep Wujang Bayu P, S. Kep. Ana wahyuni S. Kep Nining Suhaeni , S. Kep Setiari Cahyaning, S. Kep Jumatul Q, S.Kep 131131131 131131097 131131179 131131161 131131138 131131173 131131111 131131103 131131107 131131160 131131096

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2012

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Dokumentasi merupakan salah satu hal yang penting dalam penerapan MAKP. Perawat profesional dimasa yang akan datang dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan akan berdampak terhadap citra keperawatan secara keseluruhan. Kesadaran masyarakat menggunakan jasa pengacara untuk memperoleh, membela dan meminta tanggung jawab serta tanggung gugat dalam perawatan kesehatan juga semakin meningkat. Untuk itu dibutuhkan sebuah pendokumentasian yang lengkap, akurat, lengkap dan jelas. Dalam pendokumentasian komponen yang penting adalah komunikasi, proses keperawatan dan standart keperawatan. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasi proses keperawatan dan ketrampilan keperawatan.. Pencatatan disusun berdasarkan standart dokumentasi sebagai suatu ukuran terhadap kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standart dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara akurat dalam suatu situasi tertentu. Sistem dokumentasi yang telah digunakan oleh ruangan bedah Flamboyan RSUD Dr. Soetomo Surabaya adalah pendokumentasian model SOR (Sources Orientasi Record) yaitu sistem pendokumentasian yang berorientasi dari berbagai sumber tenaga kesehatan. Sistem SOR yang digunakan dilengkapi dengan adanya format pengkajian yang berupa model pengkajian ROS, lembar asuhan keperawatan, resume keperawatan dan buku penunjang lain yaitu buku injeksi, observasi suhu nadi, dan laporan harian perawat serta buku discharge planning. Namun dalam pengisian dokumentasi keperawatan masih belum sesuai dengan standart, dikarenakan keterbatasan tenaga perawat di ruang Flamboyan RSUD Dr.Soetomo Oleh karena itu pada praktek manajemen kelompok 1 di ruang Flamboyan ini, akan menerapkan sistem pendokumentasian dengan model PIE (Problem Intervention & Evaluation) modifikasi dan format pengkajian yang berorientasi pada ROS (Review of System), dan ditunjang dengan lembar penerimaan pasien baru, lembar pengkajian keperawatan, lembar pemeriksaan patologi, lembar advice dokter, standart. Efektivitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas pencatatan

analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi), lembar observasi, discharge planning, resume keperawatan, surat persetujuan sentralisasi obat, lembar serah terima obat, daftar pemberian obat, surat persetujuan tindakan medis, surat penolakan tindakan medis dan surat permintaan konsultasi. 1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum Menerapkan sistem pendokumentasian yang efektif, efesien, akurat dan menjamin kepastian hukum 1.2.2 Tujuan Khusus a. Pengkajian dengan format SOAP b. c. d. e. Mengidentifikasi tindakan dan perkembangan klien dengan menggunakan sistem pendokumentasian model PIE modifikasi Mendokumentasikan hasil pemeriksaan patologi. Mendokumentasikan dan melakukan sentralisasi obat oral dan injeksi Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan setiap hari

pada semua pasien kelolaan. di lembar observasi. f. Melakukan timbang terima setiap pergantian shift. g. Melakukan discharge planing pada klien pasien baru masuk sampai pasien akan pulang. h. Melakukan resume keperawatan pada klien yang sudah pulang. 1.3 Manfaat 1. Bagi klien dan keluarga 1) Meningkatkan kemandirian klien dan keluarga dalam melakukan perawatan di rumah. 2) Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada klien. 3) Membantu klien dan keluarga memiliki pengetahuan, ketrampilan dan sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan klien. 2. Bagi mahasiswa 1) Terjadi pertukaran informasi antara mahasiswa dengan klien sebagai penerima pelayanan dengan mahasiswa saat melakukan asuhan keperawatan 2) Mengevaluasi pengaruh intervensi yang terencana pada penyembuhan klien.

3) Membantu mahasiswa dalam mengembangkan ilmu yang telah dimiliki serta mengaplikasikannya. 3. Bagi institusi 1) Dengan adanya praktek manajemen keperawatan yang menerapkan sistem pendokumentasian model PIE modifikasi diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ruang Flamboyan RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2) Dengan adanya pengenalan sistem pendokumentasian model PIE diharapkan dapat mempermudah kerja perawat sehingga asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan efektif dan efisien 3) Dengan adanya sistem pendokumentasian ini diharapkan dapat menjamin kepastian hukum bagi perawat khususnya di ruang Bedah Flamboyan RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

BAB 2 MATERI DOKUMENTASI 2.1 Pengertian Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien, baik pasien yang mengalami rawat inap ataupun rawat jalan. Keuntungan:
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan. 3. Memungkinkan pemberian asuhan keperwatan secara kontinyu. 4. Perkembangan klien dapat dengan mudah digambarkan. 2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah: 1. Komunikasi 1) Koordinasi asuhan keperawatan 2) Mencegah informasi berulang 3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan 4) Penggunaan waktu lebih efisien 2. Mekanisme pertanggungjawaban 1) Dapat dipertangggungjawabkan baik kualitas dan kebenaran 2) Sebagai perlindungan hukum bagi perawat 3. Metode pengumpulan data 1) Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif 2) Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi 3) Sebagai bahan penelitian 4) Sebagai data statistik 4. Sarana pelayanan keperawatan secara individu 1) Mencatat secara terintegrasi berbagai aspek pasien : kekuatan dan keadaan khusus. 5. Sarana untuk evaluasi 6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan 7. Sarana pendidikan lanjutan kebutuhan,

8. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi yang berhubungan untuk asuhan keperawatan 2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan 1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk. 2. 3. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat. Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang independent dan interdependen. 4. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. 2.4 Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1. Dokumentasian Pengkajian Keperawatan Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari pangkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisis dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan. Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah : a. Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan dalam diagnosa keperawatan yang mempengaruhi tindakan keperawatan yang diperlukan b. Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasi c. Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien. d. Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan pasien terhadap pelayanan keperawatan e. Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif. 2. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi :mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangani, dikurangi

atau

dirubah)

melalui

intervensi

keperawatan.

Diagnosa

keperawatan

menggunakan pengkajian data sampai respon pasien pada masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon paisen pada masalah keperawatan yang aktual dan resiko. Tujuan diagnosa keperawatan : a. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dimengerti oleh semua perawat b. Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data c. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan Kategori diagnosa keperawaran : a. Aktual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data b. Resiko/resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari pengkajian data yang apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat menjadi masalah aktual c. Kemungkinan : Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan pada pengamatan dan pengawasan. Komponen diagnosa keperawatan : a. Pernyataan masalah b. Penyebab masalah c. Tanda dan gejala 3. Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk menentukan prioritas ,dan menentukan metode yang digunakan untuk penyelesaian masalah. Tujuan dari perencanaan, menyusun rencana keperawatan yang dapat digunakan dalam masalah aktual, resiko atau kemungkinan reaksi manusia terhadap masalah kesehatan. Fokus dari perencanaan adalah untuk menyususn rencana tindakan dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini,perawat memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan. Komponen yang mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 komponen : 1) Diagnosa keperawatan 2) Hasil yang diharapkan/kriteria hasil 3) Instruksi perawat/intervensi keperawatan 4. Dokumentasi Intervensi Keperawatan Tujuan dokumentasi intervensi keperawatan

1) Mengkomunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan pada pasien (mencegah duplikasi terhadap pengobatan) 2) Sebagai klaim malpraktek 3) Sebagai justifikasi staffing 4) Efektif dan efisiensi dana Jenis intervensi : 1) Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan keadaan pasien. Intervensi terapeutik meliputi tindakan keperawatan dan tindakan medis. 2) Intervensi pemantapan/ observasi Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi kesehatan pasien yang serta yang mempengaruhi hambatan-hambatan dalam kesehatan klien. Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa suatu tindakan dilakukan pada pasien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana dan siapa yang melakukan intervensi. Komponen dokumentasi intervensi keperawatan meliputi: WHY : Alasan tindakan WHAT : Penjelasan tentang apa yang dilakukan secara lengkap dan rinci WHO : Siapa yang melaksanakan intervensi WHEN : Waktu pelaksanaan HOW : Tindakan dilakukan dengan prinsip alamiah dan rasional. Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan.Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi keparawatan jika perlu. Tujuan evaluasi keperawatan adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. Tujuan dokumentasi evaluasi : 1) Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan pencegahan, pengobatan dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah keperawatan 2) Menilai pencapaian tujuan keperawatan

5. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

3)

Menilai

efektifitas

rencana

keperawatan

atau

strategi

asuhan

keperawatan Komponen evaluasi : 1) 2) 3) 4) 5) 1) Mencatat rumusan evaluasi Merevisi/memodifikasi rencana keperawatan Intervensi jika diperlukan Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien Pengkajian ulang Evaluasi formatif Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap respon pasien langsung setelah intervensi keperawatan 2) Evaluasi sumatif Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi serta analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.

Tipe pernyataan evaluasi :

DAFTAR PUSTAKA Aziz, A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan Praktik. Jakarta : Salemba Medika.

BAB 3 KEGIATAN 3.1 Pelaksanaan Kegiatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan dilaksanakan selama 5 minggu (17 Desember 2012-18 19 Januari2013) praktik klinik manajemen keperawatan di Ruang Bedah Flamboyan RSUD. Dr. Soetomo Surabaya. Dokumentasi Asuhan Keperawatan dilaksanakan sesuai dengan gann chart, yang terdiri atas : 1. Uji coba Hari Tanggal 2. Pelaksanaan 3. Tempat Pelaksana : Yusi Yanuari Fandi, S.Kep Ni Luh Putu, S. Kep Irawati, S. Kep Satria Yudha Kusuma, S. Kep Nurul Rachmanigsih, S.Kep Octo Zulkarnain, S.Kep Wujang Bayu P, S. Kep. Ana wahyuni S. Kep Nining Suhaeni , S. Kep Setiari Cahyaning, S. Kep Jumatul Q, S.Kep : Pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan : Kamis Jumat : 20-21 Desember 2012 : Mulai minggu ke 2 sampai minggu ke 4 (Tanggal 24 Desember 2012 13 Januari 2013) : Ruang Bedah Flamboyan RSUD. Dr. Soetomo Surabaya

3.2

Pengorganisasian 1. Penanggung jawab: Satria Yudha K, S.Kep

2. Pembimbing (Tim manajemen) : Purwaningsih, S.Kp., M.Kes Dr. Kusnanto, S.Kp., M.Kes Nuzul Q,S.Kep,Ns. MNG 3. Supervisor (Team Manajemen) : Purwaningsih, S.Kp., M.Kes Dr. Kusnanto, S.Kp., M.Kes Nuzul Q,S.Kep,Ns. MNG Sumail, S.Kep., Ns Bambang S, S.Kep.,Ns., MM. Kes 3.3 1)
2)

Metode 1. Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari: Lembar penerimaan pasien baru Lembar format pengkajian menggunakan ROS (Review Of Siystem) Lembar pemeriksaan patologi Lembar advice dokter Analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas) Asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi

3)
4)

5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 3.4

keperawatan, evaluasi) Lembar observasi Discharge planning Resume keperawatan Surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent) Lembar serah terima obat Daftar pemberian obat Surat persetujuan tindakan medis Surat penolakan tindakan medis Surat permintaan konsultasi. Media 1.
2.

Lembar penerimaan pasien baru Lembar format pengkajian menggunakan ROS (Review Of Siystem) Lembar pemeriksaan patologi Lembar advice dokter Lembar analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas) Lembar standart asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi)

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Lembar observasi Lembar discharge planning Lembar resume keperawatan

10. Lembar surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent) 11. Lembar serah terima obat 12. Lembar daftar pemberian obat 13. Lembar surat persetujuan tindakan medis 14. Lembar surat penolakan tindakan medis 15. Lembar surat permintaan konsultasi. 16. Juknis penerimaan pasien baru
17.

Juknis format pengkajian menggunakan ROS (Review Of System) Juknis advice dokter Juknis analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas) Juknis standart asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi)

18. Juknis pemeriksaan patologi

19. 20. 21.

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Juknis lembar observasi Juknis discharge planning Juknis resume keperawatan Juknis surat persetujuan sentralisasi obat (informed concent) Juknis lembar serah terima obat Juknis daftar pemberian obat Juknis surat persetujuan tindakan medis Juknis surat penolakan tindakan medis Juknis surat permintaan konsultasi.

3.5

Kriteria Evaluasi 1. Evaluasi Struktur Sarana dan prasarana yang menunjang antara lain lembar penerimaan pasien baru, lembar pengkajian keperawatan, lembar pemeriksaan patologi, lembar advice dokter, analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi), lembar observasi, discharge planning, resume keperawatan, surat persetujuan sentralisasi obat, lembar serah terima obat, daftar pemberian obat, surat persetujuan tindakan medis, surat penolakan tindakan medis dan surat permintaan konsultasi. 2. Evaluasi Proses

1) PP melakukan pengkajian, menentukan problem dan intervensi sesuai SAK. 2) PP mendelegasikan penulisan implementasi kepada PA. 3) PP melakukan evaluasi setiap diagnosa keperawatan yang dilakukan setiap shift. 3. Evaluasi Hasil 1) Format dokumentasi didokumentasikan dengan lengkap, akurat, relevan dan baru. 2) Job description yang jelas antara PP dan PA 3.6 Resume Pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan 1. Uji coba Hari Tanggal 2. Pelaksanaan 3. Tempat Pelaksana : Yusi Yanuari Fandi, S.Kep Ni Luh Putu, S. Kep Irawati, S. Kep Satria Yudha Kusuma, S. Kep Nurul Rachmanigsih, S.Kep Octo Zulkarnain, S.Kep Wujang Bayu P, S. Kep. Ana wahyuni S. Kep Nining Suhaeni , S. Kep Setiari Cahyaning, S. Kep Jumatul Q, S.Kep 4. Persiapan Pada tahap persiapan yang dilakukan kelompok adalah sebagai berikut : a. Pemahaman tentang petunjuk teknis pengisian dokumentasi yang meliputi penerimaan pasien baru, pengkajian keperawatan, pemeriksaan patologi, advice dokter, analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi), observasi, discharge planning, resume keperawatan, persetujuan sentralisasi obat, serah terima obat, daftar pemberian obat, persetujuan tindakan medis, : Pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan : Kamis Jumat : 20-21 Desember 2012 : Mulai minggu ke 2 sampai minggu ke 4 (Tanggal 24 Desember 2012-13 Januari 2013) : Ruang Bedah Flamboyan RSUD. Dr. Soetomo Surabaya

penolakan tindakan medis dan permintaan konsultasi. b. Menyiapkan format pendokumentasian mengenai penerimaan pasien baru, pengkajian keperawatan, pemeriksaan patologi, advice dokter, analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi), observasi, discharge planning, resume keperawatan, persetujuan sentralisasi obat, serah terima obat, daftar pemberian obat, persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan medis dan permintaan konsultasi. Pelaksanaan a. Melakukan penerimaan pasien baru yang datang dari ruangan lain dan mencatat daftar nama obat dan alat yang diterima saat penerimaan pasien baru. b. Mengkaji dan mengumpulkan data mengenai masalah yang terjadi pada pasien meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan psikologis pasien. c. Menganalisa masalah yang terjadi pada pasien untuk menentukan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan yang akan dilakukan pada pasien. d. Melakukan evaluasi terhadap masalah keperawatan yang muncul pada pasien setiap hari e. Melakukan sentralisasi obat pada pasien baru dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pengelolaan obat yang akan dilakukan perawat f. Melakukan timbang terima setiap pergantian shift g. Melakukan discharge planning pada pasien pulang dengan menyampaikan aturan diet, obat-obatan yang masih diminum, aktivitas dan istirahat, tanggal/tempat kontrol, yang dibawa pulang saat pulang dari RS. h. Melakukan resume data pasien dalam menindak pasien lanjuti serta masalah tingkat keperawatan saat pasien pulang (dirumah). i. Mengumpulkan mengenai jumlah ketergantungannya pada pagi, siang dan malam mulai minggu pertama sampai minggu kelima.

j. Melakukan tabulasi data dan melaksanakan perhitungan jumlah kebutuhan (terlampir). k. Melakukan perhitungan jumlah tenaga yang bertugas dalam sehari pada shift pagi, siang dan malam Hasil Evaluasi a. Evaluasi Struktur Sistem pendokumentasian dapat berjalan baik dengan tersedianya format askep antara lain lembar penerimaan pasien baru, lembar pengkajian keperawatan, lembar pemeriksaan patologi, lembar advice dokter, analisa data (disesuaikan berdasarkan prioritas), asuhan keperawatan (diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi), lembar observasi, discharge planning, resume keperawatan, surat persetujuan sentralisasi obat, lembar serah terima obat, daftar pemberian obat, surat persetujuan tindakan medis, surat penolakan tindakan medis dan surat permintaan konsultasi. b. Evaluasi Proses Pelaksanaan proses pendokumentasian menggunakan model PIE modifikasi yang melibatkan seluruh perawat baik PP maupun PA. PP melakukan pengkajian, menentukan problem, dan intervensi sesuai SAK. Implementasi didelegasikan kepada PA. PP yang bertugas melakukan evaluasi keadaan pasien sesuai intervensi yang telah dilakukan tiap shift. c. Evaluasi Hasil Dokumentasi keperawatan dapat berjalan dengan lancar. Hal ini didukung oleh kelengkapan format dokumentasi, job description yang jelas antara PP dan PA, serta kemampuan kelompok dalam menguasai kasus dan melakukan dokumentasi askep. Hambatan Kelompok tidak mengalami hambatan dalam pelaksanaan perhitungan tenaga selama praktek manajemen berlangsung. Dukungan Kepala ruangan dan perawat ruangan memfasilitasi kebutuhan yang diperlukan serta memberikan masukan, kritikan yang bersifat membangun saat mahasiswa melakukan praktek manajemen keperawatan dan pemberian asuhan keperawatan tenaga berdasarkan tingkat ketergantungan pasien

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

NAMA : NO. REG DX MEDIS TANGGAL : : :

ALAMAT : NO. TELP : Penjelasan tentang :

1.
2.

Memperkenalkan diri Perkenalkan perawat yang bertanggung jawab Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab Penjelasan tentang penyakit yang diderita dan perawatan di Penjelasan akan aturan RS (tata tertib) a. b. c. d. e. Fasilitas Jam berkunjung Penunggu pasien Waktu makan Waktu kegiatan perawatan (pemberian obat) Perkenalkan ruangan/lingkungan a. b. c. Kamar mandi Musholla Ruang perawat d. Tata usaha e. Farmasi f. Spoel hock Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar Dilarang membawa barang berharga Penjelasan sistem sentralisasi obat dan inform consent Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan g. Ruang konsultasi h. Dapur f. Jadwal dokter visite g. Kartu penunggu pasien

3.
4. RS 5.

6.

7. 8.

9.

Saya menyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama saya dirawat di Ruang Bedah Flamboyan sesuai dengan yang telah dijelaskan. Keterangan : isi dengan jika sudah dilakukan Surabaya, ...................2012 Perawat Pasien/Keluarga

(...............................)

(.................................)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU 1. 2. medis dan tanggal. 3. tentang : a. Identitas perawat yang menerima b. Perawat yang bertanggungjawab c. Dokter yang bertanggungjawab d. Penjelasan akan aturan RS meliputi: fasilitas, jam berkunjung, penunggu pasien, waktu makan dan waktu perawatan. e. Penjelasan mengenai ruangan/lingkungan meliputi : kamar mandi, musholla, ruang perawat, tata usaha, farmasi, spoel hock, ruang konsulasi dan dapur f. Memperkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar. g. Memberitahukan larangan membawa barang berharga h. Penjelasan mengenai sistem sentralisasi obat dan pemberian inform concent i. Menayakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan 4. Setelah keluarga/pasien menyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama dirawat di Ruang Bedah Flamboyan, keluarga/pasien menandatangani lembar penerimaan pasien baru sebagai bukti persetujuan. 5. Perawat yang memberikan penjelasan menandatangani lembar penerimaan pasien baru sebagai bukti telah memberikan penjelasan. Memberikan tanda setelah diberikan penjelasan Pengisian dilakukan oleh perawat yang bertugas. Pengisian nama, alamat,no. telp, no reg, diagnosa

SERAH TERIMA PASIEN DARI RUANGAN LAIN ATAU OK

Telah diterima pasien baru Nama : Dx Medis : Asal Ruangan : 1. Serah Terima Obat dan Alat Daftar Obat yang Diterima No. Nama Obat Jumlah Tanggal : Waktu :

No.

Daftar Alat yang Diterima Nama Alat

Jumlah

2. Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa 1. 2. 3.

3. Catatan Khusus

Dari perawat ..oleh perawatsebagai perawat primer di Ruang Bedah Flamboyan RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya,....2012 Perawat Asal Ruangan PP Ruang Bedah Flamboyan

()

()

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN DARI RUANGAN LAIN ATAU OK 1. 2. 3. 4. 5. daftar alat yang diterma. 6. saat masuk ruangan. 7. 8. 9. akan merawat pasien. Tulis catatan khusus yang menyangkut kondisi pasien Tulis nama perawat dan asal perawat yang mengantar Tulis nama perawat penerima pasien di ruangan yang saat datang di ruangan rawat inap tempat pasien dirawat. pasien keruangan tempat rawat inap. Tulis data pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien Tulis nama, diagnose medis, asal ruangan pasien Tulis nama obat yang diterima pada kolom nama obat. Tulis jumlah obat yang diterima pada kolom jumlah. Tulis nama alat yang dibawa dari ruangan lain pada Tulis jumlah alat yang diterima pada kolom jumlah

sebelum pasien datang ke ruangan rawat inap, tanggal dan waktu pasien datang.

kolom nama alat pada daftar alat yang diterima.

DMK-1

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian IDENTITAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Pasien Umur : Suku/ Bangsa Agama : Pendidikan Pekerjaan : Alamat : : Penanggung jawab Biaya : Nama : : Alamat : : : : : Jam Masuk : No. RM : Diagnosa Masuk :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit Sekarang : :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah dirawat : ya 2. Riwayat penyakit kronik dan menular Riwayat kontrol : ............................. Riwayat penggunaan obat :.............. 3. Riwayat alergi 4. Riwayat operasi tidak ya ya ya kapan : diagnosa : tidak jenis tidak tidak jenis kapan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ya tidak jenis Masalah Keperawatan : RR : Apatis Somnolen Sopor Koma

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda tanda vital S: N: T: Kesadaran Compos Mentis 2. Sistem Pernafasan a. Keluhan : Batuk Sekret :.. Warna :.......... b. Irama nafas c. Jenis d. Suara nafas e. Alat bantu napas Lain-lain : 3. Sistem Kardio vaskuler a. Keluhan nyeri dada b. Irama jantung S1/S2 tunggal c. Suara jantung d. CRT :.............detik e. Akral hangat kering f. JVP normal Lain-lain : 4. Sistem Persyarafan a.GCS : .. b.Fungsi serebral - Daya pikir - Status emosional ya reguler ya normal gallop panas basah meningkat tidak ireguler tidak murmur lain-lain..... dingin menurun

sesak nyeri waktu nafas produktif tidak produktif Konsistensi :...................... Bau :.................................. teratur tidak teratur Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Vesikuler Bronko vesikuler Masalah Keperawatan : Ronki Wheezing ya tidak Jenis................... Flow..............lpm

Masalah Keperawatan :

relevan datar cemas

tidak relevan peka apatis tidak sesuai tidak sesuai tidak sesuai tidak sesuai

jelaskan pemarah euphoria

- Komunikasi verbal - Komunikasi non verbal

- Kemampuan motorik - Kemampuan bahasa c. Saraf Kranial Olfactorius (N I)

sesuai sesuai sesuai sesuai

Masalah Keperawatan :

- Gangguan penciuman
Optikus (NII)

ya

tidak

- Gangguan pandangan

ya Okulomotorius (NII), troklear, abducent - Ptosis ya - midriasis ya - diplopia ya Trigeminal (NV)

tidak tidak tidak tidak

- Sensitifitas terhadap nyeri - Sekesi air mata - Kekuatan mengunyah

ya ya ya

tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

Fasial (NVII) - Gerakan otot wajah simetris - Ekspresi wajah sesuai - Sekresi air ludah sesuai Vestibulokoklear (NVIII) - Gangguan pendengaran ya Glosofaringis (NIX), vagus (NX) - Diasfagia ya - Disartria ya Accessories (NXI) - Memalingkan kepala ya - Mengangkat bahu ya Hipoglosus (NXII)

- Menjulurkan lidah - Gerakan lidah kanan

kiri d. Meningeal sign e. Refleks fisiologis f. Refleks patologis

ya ya ya brudzinski brudzinski IV patella babinsky oppenheim schaeffer meyer

tidak tidak tidak brudzinski II kaku kuduk triceps chaddock gonda hoffman brudzinski III kernig biceps gordon stransky trommer

g. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari 5. Sistem perkemihan a. Kebersihan b. Keluhan Kencing Bersih Nokturi Gross hematuri Disuria Retensi Anuria c. Produksi urine : .. ml/hari d. Kandung kemih : Membesar Nyeri tekan e. Intake cairan oral : cc/hari f. Alat bantu kateter ya Jenis :............. Lain-lain :

Gangguan tidur : ........................ Kotor Inkontinensia Poliuria Oliguria Hesistensi

Masalah Keperawatan

Warna Bau.. ya tidak ya tidak parenteral : cc/hari tidak Sejak tanggal : .........

6. Sistem pencernaan a. Mulut b. Mukosa c. Tenggorokan

bersih kotor berbau lembab kering stomatitis Masalah Keperawatan : sakit menelan kesulitan menelan pembesaran tonsil nyeri tekan d. Abdomen tegang kembung ascites Nyeri tekan ya tidak Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ............. Jenis operasi :.............. Lokasi : ................ Keadaan : Drain ada tidak Jumlah :........... Warna :................... Kondisi area sekitar insersi :............... e. Peristaltik :.............. x/menit f. Haematemesis ya tidak g. Melena ya tidak h. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : .............. Konsistensi keras lunak cair lendir/darah i. Diet padat lunak cair

j. Nafsu makan k. Porsi makan Lain-lain:

baik habis

menurun tidak

Frekuensi:.......x/hari Keterangan : ...........

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen a. Pergerakan sendi bebas b. Kekuatan otot c. Kelainan ekstremitas ya d. Kelainan tulang belakang ya e. Fraktur ya f. Traksi / spalk /gips ya g. Kompartemen syndrome ya h. Kulit ikterik sianosis i. Turgor baik kurang j. Luka jenis :........... luas : ......... Lain-lain: 8. Sistem Endokrin Pembesaran kelenjat tyroid Pembesaran Kelenjar getah bening Hipoglikemia Hiperglikemia Luka gangren Lain-lain: PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya Cobaan Tuhan hukuman b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya Murung/diam gelisah c. Reaksi saat interaksi kooperatif d. Gangguan konsep diri Lain-lain: ya

terbatas Masalah Keperawatan : tidak tidak tidak tidak tidak kemerahan jelek bersih

hiperpigmentasi kotor

ya ya ya ya ya

tidak tidak tidak tidak tidak

Masalah Keperawatan :

lainnya tegang marah/menangis tidak kooperatif curiga tidak Masalah keperawatan :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/hari b. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/hari c. Memotong kuku :.................. d. Merokok : ya tidak e. Alkohol : ya tidak PENGKAJIAN SPIRITUAL Kebiasaan beribadah a. Sebelum sakit sering b. Selama sakit sering DATA TAMBAHAN LAIN : TINDAKAN OPERASI : kadang- kadang kadang- kadang tidak pernah tidak pernah

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

Surabaya, ..2012

()

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengisian tanggal MRS, tanggal pengkajian, jam pengkajian, jam masuk ruangan, no.register, dan diagnosa masuk sesuai dengan saat pasien masuk ruangan. IDENTITAS Diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari klien / keluarga / catatan dan identitas resmi. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan utama klien MRS, tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utama klien atau alasan klien datang ke rumah sakit

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. 2. Riwayat Dirawat

Riwayat penyakit sekarang dengan menjabarkan

terjadinya penyakit mulai awal keluhan sampai klien masuk rumah sakit

Diisi apakah klien pernah dirawat sebelumnya, kapan dan dengan diagnosa apa? Riwayat Penyakit Dahulu Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat penyakit kronik dan menular, riwayat alergi 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat penyakit kronik dan menular, riwayat alergi Dikaji tentang adanya riwayat alergi klien dan jelaskan jenis alerginya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda vital Observasi meliputi keadaan umum, tekanan darah, suhu, nadi dan frekuensi pernapasan 2. Sistem Pernapasan Di kaji tentang keluhan sesak, batuk (produktif/non produktif), nyeri dada saat bernapas, keteraturan irama napas, jenis pernapasan, suara napas dan penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain lain. 3. Sistem Kardiovaskuler

Di kaji adanya keluhan nyeri dada, pemeriksaan terhadap suara jantung (S1/S2, irama, suara jantung tambahan), pengukuran capillary revil time (CRT), pengukuran JVP dan observasi akral 4. Sistem Persyarafan Di kaji tingkat kesadaran pasien , fungsi serebral (daya pikir, status emosional, komunikasi verbal, komunikasi non verbal, kemampuan motorik dan bahasa), saraf kranial (meliputi olfactorius: gannguan penciuman, optikus: gangguan pandangan, okulomotorius, troklear, abducent: ptosis, midriasis dan diplopia, trigeminal: sensitifitas terhadap nyeri, sekresi air mata, kekuatan mengunyah, vestibulokoklear: gangguan pendengaran, glosofaringis dan vagus: disfagia dan disartria, accesories: mengangkat bahu dan memalingkan kepala, hipoglosus: menjulurkan lidah, gerakan lidah kiri dan kanan), pemeriksaan meningeal sign (brudzinski, brudzinski II, brudzinski III, brudzinski IV, kaku kuduk dan kernig), reflek fisiologis (patela, triceps, biceps), reflek patologis (babinsky, chaddock, gordon, openheim, gonda,

stransky, schaeffer, hoffman, trommer dan meyer), kebutuhan istirahat tidur atau istirahat dan gangguan tidur pada pasien. 5. Sistem Perkemihan Di kaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit, disertai nyeri dan darah, jumlah urine sedikit atau banyak, urine sulit keluar. Intake cairan yang dikonsumsi sehari hari (jumlah, jenis), adakah pembesaran dan nyeri tekan kandung kemih, adakah alat bantu kateter (jenis dan lama pemasangan) 6. Sistem Pencernaan Di kaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka di rongga mulut (stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan, distensi, jejas, luka operasi (bentuk sayatan, observasi adanya tanda-tanda infeksi, peristaltik, kebiasaan BAB, BAB terakhir dan konsistensi feses), diet yang dikonsumsi (jenis, frekwensi, jumlah dan nafsu makan) 7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen Di kaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari keempat ekstermitas, kelainan tulang belakang, fraktur, terpasang traksi/spalk,gyps, adakah tanda dari kompartemen sindrom, kondisi kulit (sianosis, iketrus,akral dingin, turgor), kondisi kulit dan adanya luka di kulit.

8.

Sistem Endokrin

Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran kelenjar getah bening ( konsistensi, pembesaran dan lokasi), hipoglikemi, hiperglikemi dan luka gangren PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Perlu di kaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang di derita saat ini, ekspresi klien terhadap respon penyakitnya, reaksi saat interaksi (kooperatif/tidak kooperatif), adanya gangguan konsep diri (gambaran diri, harga diri, identitas, ideal diri dan peran) PERSONAL HIGIENE DAN KEBERSIHAN Dikaji tentang kebersihan diri pasien (mandi, keramas, memotong kuku, ganti pakaian dan sikat gigi), dan dikaji tentang kebiasaan pasien (merokok dan minum alkohol) PENGKAJIAN SPIRITUAL Dikaji kebiasaan beribadah pasien baik sebelum maupun selama sakit PEMERIKSAAN PENUNJANG Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang ( laborat, radiologi, USG, MRI, EKG dll) OBAT YANG DITERIMA

Diisi sesuai dengan obat yang dibawa pasien ketika baru MRS yang selanjutnya akan dicek (dengan dokter) apakah terapi dilanjutkan atau tidak. TINDAKAN OPERASI Diisi dengan waktu operasi (baik rencana operasi maupun operasi yang sudah dilakukan)

DMK-2

LEMBAR PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama No. Reg. Hasil Patologi Tanggal : CHEM. ANALYSIS
SG PH LEU NIT PRO

: : Normal

URINE LENGKAP

GLU KET UGB BIL ERY

WARNA KEKERUHAN MICROSCOPY

ERY LEU EPITH CA. OXALAT AMORPH URAT URIC ACID BACTERI LAIN-LAIN

Tanggal : FAECES LENGKAP MACROS

BENTUK WARNA KONSISTEN SI DARAH LENDIR ERY LEU OCP SERAT MAK. LEMAK BACTERI LAIN-LAIN

Normal

MICROS

BENZIDINE HEMATOLOGI Tanggal

WBC NEU LYM MONO EOS BASO RBC HGB HCT PLT RETIC LED PT APTT GOL DARAH GLU

Normal
4,5-10,5 x 103 1,2-3,4 x 103 0,1-0,6 x 103

4-6 x 106 11-18 35-60 150-450 x 103

70-110

KIMIA KLINIK FUNGSI HATI

SGOT/AST SGPT/ALT GGT ALT TOTAL PROTEIN ALBUMIN GLOBULIN BILIRUBIN TOTAL DIRECT BILIRUBIN BILIRUBIN INDIRECT COLINESTERASE ASAM EMPEDU

Tanggal

Normal
< 25 > 29

3,8-5,4

FUNGSI GINJAL
UREA CREATININ URIC ACID

Tanggal

Normal
5-23 0,6-1,1

SERUM ELEKTROLIT
KALIUM NATRIUM KLORIDA KALSIUM

Tanggal

Normal
3,8-5 136-144 97-103 8,1-10,4

SEROLOGI IMUNOLOGI ANALYSIS GAS Tanggal DARAH

TEMPERATURE PH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 BE SAT-O2 KONSENTRASI O2

Normal
7,35 - 7,45 35 45 80 100 21 25 -2 - +2 95 100

CULTUR

Tanggal

LAIN-LAIN

Tanggal

DMK-2

NAMA : DIAGNOSA MEDIS :

JENIS PEMERIKSAAN (X-RAY, USG, CT SCAN, MRI, ECG, DLL)

TANGGAL

HASIL

PARAF

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR PEMERIKSAAN PATOLOGI 1. Menuliskan hasil pemeriksaan urine lengkap sesuai dengan tanggal pemeriksaan. 2. Menuliskan hasil pemeriksaan feces lengkap sesuai dengan tanggal pemeriksaan. 3. Menuliskan hasil pemeriksaan hematologi sesuai dengan tanggal pemeriksaan. 4. Menuliskan hasil pemeriksaan fungsi hati sesuai dengan tanggal pemeriksaan. 5. Menuliskan hasil pemeriksaan fungsi ginjal sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

6. Menuliskan hasil pemeriksaan serum elektrolit sesuai dengan tanggal pemeriksaan. 7. Menuliskan hasil pemeriksaan analisis gas darah sesuai dengan tanggal pemeriksaan. 8. Menuliskan hasil pemeriksaan cultur sesuai dengan tanggal pemeriksaan. 9. Menuliskan hasil pemeriksaan yang belum tercantum di pemeriksaan sebelumnya sesuai dengan tanggal pemeriksaan. 10. Menuliskan hasil pemeriksaan pemeriksaan X-RAY, USG, CT SCAN, MRI, ECG sesuai dengan tanggal pemeriksaan.

DMK-3 LEMBAR ADVICE DOKTER Nama : TGL JAM NO RM: ADVICE DOKTER PARAF & NAMA TERANG

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR ADVICE DOKTER 1. Diisi oleh dokter sesuai dengan terapi yang diberikan pada klien yang ditandatangani dan diberi nama terang.

DMK-4 ANALISA DATA (Disesuaikan berdasarkan prioritas) No Waktu Data Masalah

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR ANALISA DATA

1.

Tulis waktu pada kolom waktu

(tanggal dan jam) sesuai dengan waktu saat pertama kali dilakukan pengkajian dan ditemukan masalah atau saat muncul masalah baru selama perawatan. 2. yang muncul pada pasien pada kolom data. 3. 4. pasien sesuai dengan prioritas. Tulis masalah keperawatan yang Susun masalah yang muncul pada muncul sesuai dengan data subyektif dan obyektif pada kolom masalah Tulis data subyektif dan obyektif

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

LEMBAR OBSERVASI
Waktu TD Tanggal : Nama : 07 08 09 10 11 12 13 No Bed : RM : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Infus Hari ke- : Catheter Hari ke-: 23 24 01 02 03 NGT Hari ke-: Dx Medis: 04 05 06 Pemeriksaan

Nadi Suhu RR GCS Oral Hygiene P-Hygiene Mobilisasi Intake Oral NGT Cairan:

Irigasi Out put Urine Drain Muntah Retensi Lain-Lain

Intake:

Out Put:

Balance cairan:

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

DMK- 6

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI 1. Tulis tanggal, nama, no tempat tidur, rekam medis pasien, hari pemasangan infus, katater, NGT dan diagnosa medis pasien.. 2. Tulis jam dilakukan observasi. 3. Tulis hasil pengukuran Tekanan Darah pada baris TD sesuai kolom waktu. 4. Tulis hasil pengukuran Nadi pada baris Nadi sesuai kolom waktu. 5. Tulis hasil pengukuran Suhu pada baris Suhu sesuai kolom waktu. 6. Tulis hasil pengukuran frekuensi nafas pada baris RR sesuai kolom waktu. 7. Tulis hasil observasi jumlah intake oral pada baris oral sesuai kolom waktu. 8. Tulis hasil observasi jumlah intake NGT pada baris NGT sesuai kolom waktu. 9. Tulis hasil observasi jumlah dan jenis intake cairan infus pada baris di bawah cairan sesuai kolom waktu. 10. Tulis hasil observasi jumlah dan jenis intake cairan irigasi sesuai kolom waktu. 11. Tulis hasil observasi jumlah output urine pada baris urine sesuai kolom waktu. 12. Tulis hasil observasi jumlah output drain pada baris drain sesuai kolom waktu. 13. Tulis hasil observasi jumlah output muntah pada baris muntah sesuai kolom waktu. 14. Tulis hasil observasi jumlah output retensi pada baris retensi sesuai kolom waktu. 15. Tulis perawatan tambahan pada baris lain-lain sesuai kolom waktu.

DMK-7

DISCHARGE PLANNING
No. Reg : Nama Jenis Kelamin : : Alamat Ruang Rawat : :

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA Tanggal MRS : Tanggal KRS Diagnosa KRS : :

Diagnosa MRS : Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet : Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat : Tanggal / tempat kontrol : Yang dibawa pulang (hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat) : ......................lembar ...................................................lembar ...................................................lembar Dipulangkan dari RSU Dr. Soetomo dengan keadaan Sembuh Meneruskan dengan obat jalan Pindah ke RS lain Lain-lain :

Pulang paksa Lari Meninggal

Surabaya, ..2012 Klien / Keluarga ( ) Mengetahui Kepala Ruang ( Perawat )

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING 1. 2. 3. No. Register Nama Jenis kelamin : diisi sesuai nomor register klien : diisi laki-laki/perempuan

: diisi sesuai nama klien

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

4. 5. 6. sakit 7. 8. pulang oleh dokter 9. 10. 11. 12. 13. 14. dimana klien kontrol 15. 16. diisi dengan tanda 17.

Alamat : diisi sesuai dengan alamat klien Ruang rawat Tanggal MRS : diisi sesuai dimana klien dirawat : diisi sesuai kapan klien masuk rumah

Diagnosa MRS : diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa Tanggal KRS Diagnosa KRS : diisi sesuai tanggal ditetapkannya klien : diisi oleh perawat berdasarkan : diisi berdasarkan diagnosa

medis yang ditentukan oleh dokter

diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter Diagnosa keperawatan Aturan diit keperawatan selama dirawat di RS : diisi berdasarkan anjuran ahli gizi Obat-obat yang masih diminum : diisi sesuai obat yang Aktivitas dan istirahat Tanggal/tempat kontrol : diisi perawat sesuai keadaan : diisi sesuai tempat kontrol

dibawa pulang meliputi nama obat, jumlah, dosis, aturan minum klien saat pulang, tentang aktivitas dan istirahat waktu di rumah

Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, EKG, surat Dipulangkan dari RSU Dr. Soetomo dengan keadaan :

keterangan istirahat) : diisi sesuai jumlah yang dibawa pulang

Lain-lain

: diisi dengan hal-hal yang perlu

diperhatikan klien namun belum tercantum di atas.

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA RESUME KEPERAWATAN Nama : L/P Umur : Ruang/kelas : No. Reg. : Tanggal MRS/Jam : Tanggal KRS/Jam : Penanggung Jawab :

DMK-8

1. 2. 3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar. Keadaan waktu masuk ... Komplikasi Tindakan yang diberikan a. Tindakan medis b. Tindakan keperawatan c. Pemeriksaan penunjang Masalah keperawatan selama di RS .. Masalah keperawatan yang perlu ditindaklanjuti di rumah .. Keadaan waktu KRS sembuh membaik belum sembuh meninggal Izin KRS diizinkan pulang melarikan diri pulang paksa dirujuk ke

Surabaya, Dokter yang merawat Perawat Pelaksana

20012

()

()

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR RESUME KEPERAWATAN 1. 2. klien 3. 4. rumah sakit 5. rumah sakit 6. 7. 8. 9. 10. 11. a. b. c. 12. 13. ditindaklanjuti di rumah Penanggungjawab Diagnosa Masuk : diisi sesuai dengan perawat : diisi oleh perawat berdasarkan yang bertanggungjawab merawat diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter Diagnosa Keluar: diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa Keadaan waktu masuk : diisi oleh perawat sesuai dengan Komplikasi : diisi oleh perawat bila klien mengalami medis yang ditentukan oleh dokter keadaan klien waktu masuk komplikasi selama perawatan. Tindakan yang diberikan terdiri dari Tindakan medis yang dilakukan oleh dokter Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat Pemeriksaan penunjang diisi sesuai dengan pemeriksaan Masalah keperawatan selama di RS diisi sesuai dengan Masalah keperawatan yang perlu ditindaklanjuti di rumah Tanggal KRS/ Jam : diisi sesuai kapan klien keluar Ruang/kelas : diisi sesuai dimana klien dirawat : diisi sesuai kapan klien masuk Tanggal MRS/ Jam Nama : diisi sesuai nama klien : diisi salah satu dan diisi sesuai umur

L/P umur

yang telah dilakukan klien selama perawatan masalah yang terjadi selama dirawat di RS diisi sesuai dengan masalah keperawatan yang belum terselesaikan di RS tapi bisa

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

14. 15.

Keadaan klien waktu KRS dipilih salah satu dengan tanda

Izin KRS dipilih salah satu dengan tanda

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur / Kelamin : .. tahun, Laki-laki/Perempuan *) Alamat :..................................................................................... Menyatakan setuju/tidak setuju *) Untuk dilakukan sentralisasi obat terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan Nama : Umur / Kelamin :............................................tahun, Laki-laki/Perempuan *) Alamat : Ruang : Nomor rekam medis : Dengan ketentuan sebagai berikut: - Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerjasama dalam pengelolaan sentralisasi obat. - Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu. - Setelah pencatatan resep akan diserahkan kembali pada klien/keluarga kemudian diserahkan pada petugas farmasi. - Jenis dan jumlah obat dicatat dalam lembar serah terima obat dan ditandatangani oleh keluarga pasien, perawat dan petugas farmasi - Obat akan disimpan di kantor perawat. - Setiap hari perawat akan memberikan obat sesuai dengan advice dokter. - Bila pasien pulang obat masih ada/belum habis akan diserahkan kembali pada keluarga. Demikian tujuan, sifat dan perlunya sentralisasi obat tersebut diatas,telah dijelaskan oleh perawat dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

Surabaya,././. Yang membuat pernyataan Tanda tangan (..) Nama terang Saksi-saksi 1. (......................) Nama terang Ket: *) coret salah satu 2.(......................) Nama terang

Tandatangan Perawat Primer () Nama terang

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT 1. Persetujuan sentralisasi obat dapat diisi oleh klien, istri, suami, anak, atau keluarga terdekat. 2. Sebelumnya surat persetujuan tersebut dibaca dan diisi sesuai permintaan. 3. Pertama mengisi nama, umur, jenis kelamin, alamat. 4. Setelah itu ditulis nama, umur, jenis kelamin, alamat, ruang no. rekam medis klien. 5. Mencoret salah satu kata laki-laki/perempuan pada pengisian jenis kelamin. 6. Dipojok kanan bawah ditulis tanggal, bulan, tahun membuat persetujuan dan ditandatangani oleh pembuat persetujuan. 7. Dipojok kiri ditandatangani oleh PP yang bertugas 8. Dibagian tengah bawah diisi dengan nama dan tanda tangan saksi.

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

DMK-9

LEMBAR SERAH TERIMA OBAT

Nama :
No Tgl/ Jam 1 2

No. Register :
Dosis Diterima / diserahka n oleh 4 5 6 7 Rute Obat

Umur :
Cairan Alkes 3

Obat

Bed

sisa Obat di Depo 8

:
farmasi 9

Tanda tangan Pasien/ Keluarga 11

perawat 10

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR SERAH TERIMA OBAT 1. Pengisian lembar serah terima obat klien dilakukan pada semua klien yang mendapat terapi obat oral/injeksi atau pada klien yang mendapat resep obat baru. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pertama mengisi nama, umur, nomor registrasi dan bed pasien diisi oleh perawat. Kolom 1 diisi tanggal dan jam disesuaikan dengan tanggal pada saat pelaksanaan penyerahan obat. Kolom 2 diisi no sesuai dengan macam obat yang diberikan.. Kolom 3 diisi nama obat atau cairan atau alkes klien. Kolom 4 diisi dosis sesuai dengan resep dokter. Kolom 5 diisi keterangan : menerima obat atau menterahkan obat. Kolom 6 diisi cara pemberian obat, contoh IV, IM, oral. Kolom 7 diisi jumlah obat yang diresepkan garis miring obat yang diberikan pada perawat sesuai dengan jumlah yang diterima dari petugas farmasi. 10. Kolom 8 diisi jumlah obat sisa di depo sesuai dengan jumlah obat yang tersisa di depo setelah diberikan pada perawat.

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

11. Kolom 9 diisi tanda tangan petugas farmasi yang menyerahkan obat pada perawat primer atau perawat assosiate yang mendapat pendelegasian dari perawat primer. 12. Kolom 10 diisi tanda tangan perawat yang primer yang bertanggung jawab saat dilakukan penyerahan obat (sesuai shiff) atau perawat assosiate yang mendapat pendelegasian dari perawat primer. 13. Kolom 11 diisi tanda tangan klien/keluarga yang menyaksikan penyerahan obat dari petugas farmasi ke perawat.

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

DAFTAR PEMBERIAN OBAT

No (1) Nama obat(2) Rute
(3)

Dosis
(4)

Obat
(5)

Tgl (6)
(7) (10)

ESO(8)

Ket
(9)

Cairan11

Obat / cairan tambahan

(12)

Paraf
Nama: KET: P: Puasa S: Stop

Perawat (PP/PA) (13) Pasien/Klg (14)

Dx Medis: TAP: Tidak Ada Persediaan TMM: Tidak Mau Minum G: Ganti KP: Kalau Perlu No Reg: BR: Belum Ada Resep

DMK 10

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR DAFTAR PEMBERIAN OBAT 1. 2. 3. Pertama mengisi nama, nomor registrasi, diagnosa medis klien. Kolom 1 diisi nomor sesuai dengan macam obat yang diterima klien. Kolom 2 diisi nama obat klien. Ket: - oral ditulis hitam. - injeksi IV, drip ditulis merah. - injeksi IM, SC ditulis biru. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kolom 3 diisi cara pemberian obat, misalnya IV, IM, oral. Kolom 4 diisi dosis yang diberikan sesuai dengan resep yang diberikan dokter. Kolom 5 diisi jumlah obat yang diberikan pada perawat sesuai dengan jumlah yang diterima dari petugas farmasi. Kolom 6 diisi tanggal pada saat pemberian obat. Kolom 7 diisi jam pada saat pemberian obat Kolom 8 diisi efek samping obat sesuai dengan baris obat yang diberikan.

10. Kolom 9 diisi data tambahan, misalnya dilakukan skin tes. 11. Kolom 10, diisi cross (x) dan dilingkari jika sudah dilakukan, isi keterangan P = puasa, S = stop, TAP = tak ada persediaan, TMM = tidak mau minum, G = ganti, KP = kalau perlu dan BR = belum ada resep, lalu garis miring sisa obat, misal x/10. 12. Kolom 11 diisi cairan sesuai dengan resep dokter. 13. Kolom 12 diisi bila pasien mendapat penambahan obat baru atau mendapat obat khusus. 14. Kolom 13 diisi tanda tangan PP dan PA yang mendapat pendelegasian pemberian obat dari perawat. 15. Kolom 14 diisi tanda tangan keluarga/klien.

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ................................................................................................ Umur / Kelamin : .. tahun, Laki-laki/Perempuan *) Alamat : ................................................................................................ ................................................................................................. Bukti Diri/No. KTP : ................................................................................................ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ...........................................................**) Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan Nama : ............................................................................................. Umur / Kelamin :....................................tahun, Laki-laki/Perempuan *) Alamat :.............................................................................................. .............................................................................................. Bukti diri/No.KTP : ............................................................................................. Nomor rekam medis : ............................................................................................. Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko tindakan medis yang tidak sesuai harapan maupun komplikasi yang dapat ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Surabaya, ././. Saksi-saksi : Dokter Yang membuat Tandatangan Tanda tangan pernyataan Tanda tangan 1. Perawat

() Nama jelas 2. Pihak pasien

(.) Nama jelas

(..) Nama jelas

() Nama jelas **) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan * ) Coret yang tidak perlu

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS 1. 2. Diisi oleh klien/keluarga Ditandatangani oleh klien/keluarga, dokter, dan saksi-saksi dari pihak perawat

dan klien

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................................................................. Umur / Kelamin : .. tahun, Laki-laki/Perempuan *) Alamat :................................................................................................... ................................................................................................... Bukti Diri/No.KTP: .................................................................................................. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan : PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ...........................................................**) Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan Nama : .................................................................................................. Umur / Kelamin :........................................tahun, Laki-laki/Perempuan *) Alamat : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ Bukti diri/No. KTP:................................................................................................................................ Nomor rekam medis :............................................................................................................................. Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya : a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa **) b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter Surabaya,././. Saksi-saksi : Tandatangan 1. Perawat () Nama jelas 2. Pihak pasien () Nama jelas (.) Nama jelas (..) Nama jelas Dokter Tanda tangan Yang membuat pernyataan Tanda tangan

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

**) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan * ) Coret yang tidak perlu PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS 1. 2. Diisi oleh klien/keluarga Ditandatangani oleh klien/keluarga, dokter, dan saksi-saksi dari pihak perawat

dan klien

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

SURAT PERMINTAAN KONSULTASI Kepada Yth : Prof./DR/Dr Tgl. Konsul Dengan hormat, Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) lingkari yang sesuai 2. Konsultasi / tindakan masalah medik saat ini 3. Perawatan bersama untuk selanjutnya 4. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya Atas klien ini, yang kami rawat dengan . Keterangan klinik penting saat ini adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya Salam sejawat, Prof./DR/Dr. Bila perlu, gunakan halaman baliknya JAWABAN KONSULTASI Tanggal : Jam :

Dengan hormat, Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan klien kami dapatkan saat ini :

Saran tindakan medik / pengobatan :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. Salam sejawat, Prof./DR/Dr...........................

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA

Bila perlu, gunakan halaman baliknya

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI Diisi oleh dokter untuk meminta konsultasi atas kondisi klien

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUANG BEDAH FLAMBOYAN RSUD DR. SOETOMO SURABAYA