Prof. dr.

Senka Mesihovi-Dinarevi i saradnici

PEDIJATRIJA
ZA STUDENTE MEDICINE
Sarajevo, 2005.
Univerzitetski udbenik
Prof. dr. Senka Mesihovi-Dinarevi i saradnici
PEDIJATRIJA ZA STUDENTE MEDICINE
Izdava
SaVart, Sarajevo
Za izdavaa
Munib Saka
Saradnici
Mr. dr. sci. Esad Brigi
Dr. med. sci. Feriha atibui
Dr. med. sci. Edo Hasanbegovi
Prof. dr. Suada Helji
Prim. dr. Edina Kova
Dr. med. sci. Aja Meholji
Mr. dr. sci. Danka Milii-Pokrajac
Mr. dr. sci. Meliha Saki
Prof. dr. Ediba Saraevi
Mr. dr. sci. Snjeana abanovi-Hasanbegovi
Prim. dr. Read Terzi
Mr. dr. sci. Smail Zubevi
Recenzenti
Prof. dr. Tadej Battelino
Prof. dr. Idriz Bukvi
Prof. dr. Slavko Simeunovi
Korecenzent
Prof. dr. Olga Ani
Lektor
Zinaida Laki
Tehniki urednik
Narcis Pozderac
Raunarska obrada
TDP d.o.o., Sarajevo
tampa
SaVart, Sarajevo
Tira
400
Sadraj
UVOD U PEDIJATRIJU, ZATITA I PRAVA DJETETA .................................. 19
ANAMNEZA ........................................................................................................... 28
Opi podaci .................................................................................................................... 28
Glavne tegobe ................................................................................................................. 29
Lina anamneza ............................................................................................................. 29
Ranije bolesti (Anamnesis vitae) .................................................................................. 29
Porodina anamneza (Anamnesis familiae) ............................................................... 30
Socijalno-epidemioloka anamneza ........................................................................... 30
Sadanja bolest ............................................................................................................... 30
STATUS PRAESENS ............................................................................................... 31
Osnovni parametri vitalnih funkcija ........................................................................... 32
Antropometrijske mjere ............................................................................................... 32
Koa i potkono masno tkivo ....................................................................................... 32
Limfne lijezde ............................................................................................................... 32
Muskulatura ................................................................................................................... 32
Glava ............................................................................................................................... 32
Vrat .................................................................................................................................. 33
Grudni ko ..................................................................................................................... 33
Trbuh .............................................................................................................................. 34
Genitalije ........................................................................................................................ 34
Ekstremiteti ..................................................................................................................... 34
Neuroloki pregled ........................................................................................................ 34
RAST ........................................................................................................................ 35
Podjela razvojne dobi ..................................................................................................... 37
Dojenaki period ............................................................................................................ 37
Predkolska dob .............................................................................................................. 38
Pubertet ........................................................................................................................... 38
Poremeaji puberteta .................................................................................................... 40
Preuranjeni pubertet (Pubertas praecox) .................................................................... 40
Uzroci preuranjenog puberteta ................................................................................... 41
Zakasnjeli pubertet (Pubertas tarda) ........................................................................... 42
Premature telarche ........................................................................................................ 42
Premature adrenarche .................................................................................................. 42
Nizak rast ......................................................................................................................... 42
Uzroci niskog rasta ........................................................................................................ 43
Visok rast ......................................................................................................................... 44
METABOLIZAM .................................................................................................... 46
Poremeaj metabolizma vode ....................................................................................... 46
Elektrolitski sastav tjelesnih tekuina .......................................................................... 47
Protok tekuine kroz organizam - pojam bilance vode i elektrolita ........................ 48
Poremeaj acidobazne ravnotee ................................................................................. 52
Metabolika acidoza....................................................................................................... 53
Uzroci metabolike acidoze .......................................................................................... 53
Metabolika alkaloza ..................................................................................................... 55
Uzroci metabolike alkaloze ......................................................................................... 55
Respiracijska acidoza ..................................................................................................... 56
Respiracijska alkaloza ................................................................................................... 57
Udrueni poremeaji acidobazne ravnotee............................................................... 57
Metabolizam kalcija i fosfora ........................................................................................ 58
Hipokalcijemine konvulzije ........................................................................................ 59
ISHRANA I POREMEAJI ISHRANE ................................................................ 62
Osnovni sastojci ishrane ................................................................................................ 62
Potrebe u energiji ........................................................................................................... 62
Potrebe za vodom ........................................................................................................... 63
Dnevne potrebe u vodi .................................................................................................. 63
Potrebe u proteinima .................................................................................................... 63
Potrebe u mastima ......................................................................................................... 64
Potrebe u mineralima .................................................................................................... 64
Potrebe u oligoelementima (elementi u tragu) .......................................................... 65
Potrebe u vitaminima .................................................................................................... 66
Prirodna ishrana (dojenje) ............................................................................................ 66
Hemijski sastav majinog mlijeka ................................................................................ 67
Kolostrum ...................................................................................................................... 67
Sastav kolostruma, zrelog humanog i kravljeg mlijeka ............................................. 67
Kvalitativne razlike humanog i kravljeg mlijeka ....................................................... 68
Proteini ............................................................................................................................ 68
Masti ................................................................................................................................ 68
Ugljikohidrati ................................................................................................................. 68
Minerali .......................................................................................................................... 69
Hidrosolubilni vitamini ................................................................................................ 69
Bioloke specifnosti majinog mlijeka ..................................................................... 69
6 SenkaMeslhovlDlnarevllsaradnlcl
Uloga majinog mlijeka u zatiti od infekcije ............................................................. 69
Antibakterijski faktori majinog mlijeka .................................................................... 70
Antivirusni faktori majinog mlijeka .......................................................................... 70
Antialergijska svojstva majinog mlijeka .................................................................... 70
Emocionalni faktori kod dojenja ................................................................................. 71
Kontraceptivni efekti dojenja ....................................................................................... 71
Ekonomske prednosti dojenja ...................................................................................... 71
Fiziologija laktacije ......................................................................................................... 71
Prakticiranje dojenja ...................................................................................................... 72
Kontraindikacije za dojenje .......................................................................................... 73
Lijekovi i dojenje ............................................................................................................ 74
Ablaktacija ....................................................................................................................... 75
Dvovrsna (mjeovita) ishrana ....................................................................................... 76
Vjetaka ishrana ............................................................................................................ 76
Industrijska dojenaka hrana........................................................................................ 77
Kravlje mlijeko ............................................................................................................... 77
Mlijeko na bazi soje ....................................................................................................... 78
Hipoalergeno mlijeko .................................................................................................... 78
Provoenje vjetake ishrane ........................................................................................ 78
Dohrana ........................................................................................................................... 78
Prehrana predkolskog i kolskog djeteta ................................................................... 79
Poremeaji ishrane ......................................................................................................... 79
Malnutricija ..................................................................................................................... 79
Distrofja i atrofja (marazam) ...................................................................................... 80
Proteinska malnutricija (kvaiorkor) ........................................................................... 81
Oteenje branatom hranom ....................................................................................... 81
Gojaznost......................................................................................................................... 82
Neki uzroci sekundarne gojaznosti .............................................................................. 83
Hipovitaminoze, vitaminske ovisnosti i hipervitaminoze ........................................ 83
Hipovitaminoza D (rahitis) ....................................................................................... 84
Rahitina tetanija ........................................................................................................... 85
Hipovitaminoza A .......................................................................................................... 85
Hipovitaminoza E .......................................................................................................... 86
Hipovitaminoza K .......................................................................................................... 86
Hipovitaminoza C (infantilni skorbut, Moler-Barlowljeva bolest) ......................... 86
Hipovitaminoza B
1
(beri-beri) ...................................................................................... 86
Hipovitaminoza B
2
......................................................................................................... 86
Hipovitaminoza nijacina (pelagra) .............................................................................. 87
Hipovitaminoza B
6
........................................................................................................ 87
Hipovitaminoza B
12
(perniciozna anemija) ................................................................ 87
Specifni nedostaci oligoelemenata ............................................................................ 87
PREVENTIVNA PEDIJATRIJA ............................................................................ 88
Uloga preventivne pedijatrije ....................................................................................... 88
Pretkoncepcijska zatita ................................................................................................ 88
Prenatalna zatita ........................................................................................................... 89
Sadra[ 7
Prenatalne preventivne invazivne i neinvazivne metode kontrole trudnoe ......... 89
Neinvanzivne metode .................................................................................................... 89
Anomalije srca i krvnih sudova .................................................................................... 90
Anomalije gastrointestinalnog trakta .......................................................................... 91
Anomalije lica i vrata ..................................................................................................... 91
Anomalije organa grudnog koa .................................................................................. 91
Anomalije kostura .......................................................................................................... 91
Anomalije urogenitalnog trakta ................................................................................... 91
Invazivne metode ........................................................................................................... 91
A) Amniocenteza ..................................................................................................... 91
B) Biopsija horionskih resica .................................................................................. 91
Hromozomske analize u prenatalnoj dijagnostici (kao vid prevencije) .................. 92
Indikacije ......................................................................................................................... 92
Citogenetska analiza ..................................................................................................... 92
Biohemijske analize ........................................................................................................ 93
Mogunosti biohemijske prenatalne dijagnoze .......................................................... 93
Prenatalna dijagnoza analizom DNK .......................................................................... 94
Genetska savjetovalita .................................................................................................. 95
Procjena rizika ponavljanja malformacija .................................................................. 96
Rizina trudnoa ............................................................................................................ 96
Ugroeno dijete .............................................................................................................. 96
Mortalitet i morbiditet po razvojnim dobima ............................................................ 96
Uzroci mortaliteta ......................................................................................................... 97
Zdravstvena knjiica i kartoni djece ............................................................................ 97
Preventivna pedijatrija postnatalnog razdoblja do odrasle osobe ........................... 98
Savjetovalita za dojenad i predkolsku djecu .......................................................... 98
Zatita kolske djece i adolescenata ............................................................................. 100
Aktivnosti ljekara vezano za taj uzrast ........................................................................ 100
Sistematski pregledi kolske djece ................................................................................ 100
Vakcinacija ...................................................................................................................... 101
Vrste vakcina .................................................................................................................. 101
Kontraindikacije za vakcinaciju ................................................................................... 101
Kalendar vakcinacija za 2004. godine .......................................................................... 102
Neeljene pratee pojave nakon vakcinacije ............................................................... 102
PERINATALNA I NEONATALNA MEDICINA ................................................ 103
Perinatalni period .......................................................................................................... 103
Prekoncepcijski nadzor ........................................................................................... 103
Antenatalna dijagnoza ............................................................................................. 104
Indikacije za invazivnu antenatalnu dijagnostiku ............................................... 104
Opstetrika stanja koja ugroavaju fetus .............................................................. 104
Stanja majke koja ugroavaju fetus ........................................................................ 105
Autoimune bolesti majke ........................................................................................ 105
Kongenitalne infekcije ............................................................................................. 105
Utjecaj lijekova na trudnou i plod ....................................................................... 106
Fetalna medicina ...................................................................................................... 106
8 SenkaMeslhovlDlnarevllsaradnlcl
Prolagoavanje novoroeneta na ekstrauterine uvjete ivota .......................... 106
Perinatalna asfksija ................................................................................................. 107
Procjena vitalnosti novoroeneta ........................................................................ 108
Apgar skor ................................................................................................................. 108
Reanimacija novoroeneta ................................................................................... 108
Podjela novoroenadi prema gestacijskoj dobi i poroajnoj teini
pomou standarda intrauterinog rasta ....................................................................... 111
Novoroenad s niskom poroajnom teinom (PT<2500 gr) ........................... 112
Mala teina za gestacijsku dob (SGA, hipotrofna novoroenad) ................ 113
Velika teina za gestacijsku dob (LGA, hipertrofna novoroenad) ............. 113
Fizikalni pregled novoroeneta ................................................................................. 114
Obim glave, duina, teina i gestacijska starost, vitalni parametri .................... 114
Neuroloki pregled .................................................................................................. 117
Preventivni postupci kod novoroene djece .............................................................. 117
Otkrivanje kongenitalne luksacije kukova ............................................................ 117
Proflaktika primjena vitamina K ........................................................................ 118
Biohemijski skrining ................................................................................................ 118
Stabilizacija bolesne i preterminske novoroenadi.................................................. 118
Preterminska novoroenad .................................................................................. 119
Zbrinjavanje preterminske novoroenadi .......................................................... 120
Termoregulacija ........................................................................................................ 121
Balans tenosti i ishrana .......................................................................................... 121
Infekcije ..................................................................................................................... 122
Poroajne traume ..................................................................................................... 122
Intrakranijalna hemoragija .................................................................................... 122
Hipoksino-ishemina encefalopatija .................................................................. 124
Ostale poroajne povrede ............................................................................................. 124
Ozljeda sternokleidomastoidnog miia ............................................................... 125
Ozljede perifernih nerava ....................................................................................... 125
Ozljede kostiju .......................................................................................................... 126
Respiratorna oboljenja u novoroenakoj dobi ......................................................... 126
Respiratorni distres sindrom (bolest hijalinih membrana, hiposurfaktoza) .... 127
Tranzitorna tahipneja novoroeneta (TTN) ...................................................... 128
Sindrom aspiracije mekonija (MAS) ..................................................................... 128
Pneumonija .............................................................................................................. 129
Aspiracija stranog materijala ................................................................................. 129
Perzistentna pulmonalna hipertenzija novoroeneta (PPHN) ........................ 130
Sindrom isticanja zraka iz plua (pneumotoraks, pulmonalni intersticijalni
emfzem, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumoperitoneum) ... 131
Pluna hemoragija ................................................................................................... 132
Drugi uzroci respiratornog distresa ...................................................................... 132
Apnoa i bradikardija ................................................................................................ 132
Hronina pluna bolest novoroeneta (bronhopulminalna displazija, BPD)...... 133
Intersticijalna pluna fbroza (Wilson-Mikityjev sindom) ................................. 133
Gastrointestinalni poremeaji ...................................................................................... 134
Povraanje ................................................................................................................. 134
Sadra[ 9
Soor (oralna kandidijaza) ....................................................................................... 134
Konstipacija .............................................................................................................. 134
Nekrotizirajui enterokolitis (NEC) ...................................................................... 134
Novoroenaka utica ................................................................................................... 135
Fizioloka utica ............................................................................................................. 136
Kad utica nije fzioloka? ............................................................................................. 136
Bilirubinska encefalopatija (kernikterus) .................................................................... 137
utica u prva 24 sata ...................................................................................................... 138
Rhesus hemolitika bolest novoroeneta (Rh MHN) ............................................ 138
ABO hemolitika bolest novoroeneta (ABO MHN) ............................................ 139
utica u dobi 2.-14. dana............................................................................................... 139
Produene utice - due od dvije sedmice (icterus prolongatus) ............................ 140
utica zbog majinog mlijeka (laktacijska utica) .................................................... 140
Vodi za tretman hiperbilirubinemije kod zdravog doneenog novoroeneta
(bez izoimunizacije ili drugih patolokih stanja) ....................................................... 141
Fototerapija i eksangvinotransfuzija kod djece PT < 1500 grama ........................... 142
Hematoloki poremeaji kod novoroeneta ............................................................. 142
Krvarenja u novoroenakoj dobi ......................................................................... 142
Hemoragina bolest novoroeneta ..................................................................... 142
Anemija ..................................................................................................................... 143
Policitemija ............................................................................................................... 143
Metaboliki poremeaji ................................................................................................. 144
Hipoglikemija ........................................................................................................... 144
Hipokalcemija .......................................................................................................... 145
Osteopenija prematuriteta ...................................................................................... 145
Drugi metaboliki poremeaji ................................................................................ 145
Hipertermija novoroeneta .................................................................................. 146
Hipotermija (ozljeda novoroeneta hladnoom) .............................................. 146
Sindrom ovisnosti o narkoticima ........................................................................... 147
Novoroenad dijabetinih majki ......................................................................... 147
Neonatalne konvulzije ............................................................................................. 148
Oboljenje pupka ............................................................................................................. 149
Infekcije novoroeneta ................................................................................................ 150
Bakterijska sepsa ...................................................................................................... 150
Meningitis novoroeneta ...................................................................................... 152
Septini arthritis ....................................................................................................... 153
Fokalne bakterijske infekcije ......................................................................................... 153
Infekcije koe ............................................................................................................ 153
Konjunktivitis ........................................................................................................... 154
Virusne i protozoalne infekcije ..................................................................................... 155
Ofalmoloki i auditorni problemi .............................................................................. 157
Retinopatija nedonoadi (ROP) ........................................................................... 157
Defcit sluha kod novoroenadi .......................................................................... 157
Major kongenitalne anomalije................................................................................ 157
Spina bifda aperta (meningocoella, myellomeningocoella) .............................. 158
Dijafragmalna hernija ............................................................................................. 158
l0 SenkaMeslhovlDlnarevllsaradnlcl
Ezofagealna atrezija/traheoezofagealna fstula..................................................... 159
Hoanalna atrezija ..................................................................................................... 160
Opstrukcija crijeva ................................................................................................... 160
Gastroshiza ............................................................................................................... 160
GASTROENTEROLOGIJA ................................................................................... 162
Gastro-ezofagealni refuks ............................................................................................ 162
Hipertrofna stenoza pilrusa (pilorostenoza)............................................................ 163
Gastritis ........................................................................................................................... 164
Etiologija ......................................................................................................................... 165
Ulkusna bolest ................................................................................................................ 167
Akutni gastroenteritis .................................................................................................... 168
Tipovi dehidracije .......................................................................................................... 169
Hronina dijareja ........................................................................................................... 171
Celijakija .......................................................................................................................... 172
Ulcerozni kolitis ............................................................................................................. 174
Morbus Crohn ............................................................................................................... 175
Cistina fbroza ............................................................................................................... 177
Lijeenje insufcijencije pankreasa ............................................................................... 179
Opstipacija ...................................................................................................................... 179
Hirprungova bolest ....................................................................................................... 181
Enkopreza ........................................................................................................................ 182
HEPATOLOGIJA .................................................................................................... 183
utica ............................................................................................................................... 183
Nekonjugirana i konjugirana hiperbilirubinemija .................................................... 183
Nekonjugirana hiperbilirubinemija ............................................................................. 184
Fizioloka utica ............................................................................................................. 184
Patoloka nekonjugirana hiperbilirubinemija ............................................................ 185
Neonatalni hepatitis ....................................................................................................... 185
Prenoenje infekcije ....................................................................................................... 186
Atrezija ekstrahepatinih unih puteva ..................................................................... 187
Akutni virusni hepatitis ................................................................................................. 189
Hepatitis A ...................................................................................................................... 189
Hepatitis B ....................................................................................................................... 190
Hepatitis D ...................................................................................................................... 191
Hepatitis C....................................................................................................................... 192
Hepatitis E ....................................................................................................................... 192
Hronini hepatitis .......................................................................................................... 193
Ciroza jetre ..................................................................................................................... 195
REUMATOLOGIJA ............................................................................................... 199
Akutna reumatska groznica .......................................................................................... 199
Major manifestacije ........................................................................................................ 200
Minor manifestacije ...................................................................................................... 201
Eritema nodozum ......................................................................................................... 204
Henoch-Schnlein purpura ......................................................................................... 204
Sadra[ ll
Juvenilni dermatomiozitis ............................................................................................ 206
Juvenilni idiopatski artritis ........................................................................................... 207
Mukokutani limfonodularni sindrom (Kawasakijeva bolest) ................................. 212
KARDIOLOGIJA .................................................................................................... 215
Etiologija uroenih sranih anomalija ........................................................................ 215
Fetalna cirkulacija i promjene na roenju .................................................................. 216
Dijagnostike metode u pedijatrijskoj kardiologiji .................................................... 218
Anamneza ....................................................................................................................... 219
Periferni pulsevi.............................................................................................................. 221
Auskultacija ..................................................................................................................... 223
Elektrokardiografja (EKG) ........................................................................................... 225
Rentgenografja ............................................................................................................... 228
Transezofagelana ehokardiografja (TEE) .................................................................. 233
Test optereenja (ergometrija) ...................................................................................... 233
Holter monitoring (24 satni EKG) .............................................................................. 234
Magnetska rezonanca (MR) i kompujterizovana tomografja (CT) ....................... 235
Pozitron emisiona tomografja (PET).......................................................................... 237
Radioizotopske metode (RM) ...................................................................................... 237
Invazivna kardiologija srana kateterizacija ............................................................ 237
Acijanotine uroene srane anomalije ...................................................................... 238
Atrijalni septalni defekt ................................................................................................ 238
Ventrikularni septalni defekt ....................................................................................... 241
Atrioventrikularni septalni defekt ............................................................................... 244
Duktus arteriosus persistens ........................................................................................ 245
Pluna valvularna stenoza ............................................................................................ 249
Aortna valvularna stenoza ........................................................................................... 251
Koarktacija aorte ........................................................................................................... 254
Intrerupcija aortnog luka .............................................................................................. 257
Hipoplastino lijevo srce ............................................................................................... 257
Cijanotine uroene srane anomalije ........................................................................ 259
Tetralogia Fallot .............................................................................................................. 259
Transpozicija velikih krvnih sudova ............................................................................ 262
Trikuspidna atrezija i Duplo ulazni ventrikul ............................................................ 266
Kardiovaskularne infekcije ............................................................................................ 268
Subakutni bakterijski endokarditis .............................................................................. 268
Miokarditis/Kardiomiopatija ........................................................................................ 269
Perikarditis ...................................................................................................................... 271
Fibroelastoza ................................................................................................................... 272
Srane aritmije ................................................................................................................ 273
Kliniki znaci i simptomi srane dekompenzacije ..................................................... 277
NEFROLOGIJA ....................................................................................................... 280
Bolesti mokranih i spolnih organa ............................................................................. 280
Poremeaji izluivanja mokrae ................................................................................... 280
Dijagnostiki postupci kod bolesti mokranog sistema............................................ 281
Prikupljanje uzoraka urina ..................................................................................... 281
l2 SenkaMeslhovlDlnarevllsaradnlcl
Pregled mokrae ....................................................................................................... 281
Fiziki pregled mokrae .......................................................................................... 281
Hemijski pregled mokrae ...................................................................................... 282
Ispitivanje funkcije bubrega .......................................................................................... 285
Slikovne metode u djeijoj nefrologiji ......................................................................... 287
Ultrazvune pretrage ............................................................................................... 287
Rendgenske pretrage ................................................................................................ 288
Infekcije mokranog sistema ........................................................................................ 291
Anomalije mokranog sistema ..................................................................................... 296
Anomalije bubrega................................................................................................... 296
Anomalije poloaja i oblika bubrega. ................................................................... 298
Anomalije kaliksa, pijelona i uretera ..................................................................... 298
Anomalije mokranog mjehura i mokrane cijevi .............................................. 304
Neurogena disfunkcija mokranog sistema ................................................................ 305
Bolesti glomerula ........................................................................................................... 306
Primarne bolesti glomerula .......................................................................................... 308
Nefrotski sindrom minimalnih oteenja (MCNS) ................................................... 310
Sekundarne bolesti glomerula ...................................................................................... 314
Tubulopatije .................................................................................................................... 316
Proksimalne tubularne bolesti ............................................................................... 316
Distalne tubularne bolesti ....................................................................................... 318
Renalna arterijska hipertenzija ..................................................................................... 321
Urolitijaza ........................................................................................................................ 323
Enureza ............................................................................................................................ 325
Akutna bubrena insufcijencija (ABI) ........................................................................ 327
Hronina bubrena insufcijencija (HBI) ................................................................... 329
Bolesti spolnih organa kod djece ................................................................................. 333
ALERGIJSKE BOLESTI/PULMOLOGIJA .......................................................... 344
Alergija ............................................................................................................................ 344
Alergijska reakcija tipa I (anaflaksija) ........................................................................ 345
Alergijska reakcija tipa II (citotoksina reakcija preosjetljivosti
ovisna o antitijelima) ..................................................................................................... 346
Alergijska reakcija tipa III (reakcija preosjetljivosti
uzrokovana imunokompleksima) ................................................................................ 346
Alergijska reakcija tipa IV (reakcija kasne preosjetljivosti) ...................................... 347
Atopijski neurodermitis ................................................................................................ 348
Urtikarija ......................................................................................................................... 349
Angioedem (Quinckeov edem) .................................................................................... 350
Alergija na lijekove ......................................................................................................... 350
Nutritivna alergija .......................................................................................................... 351
Alergija na ubod insekta ................................................................................................ 351
Imunoloke bolesti ......................................................................................................... 352
DiGeorgeov sindrom (hipoplazija timusa s hipoparatireozom) .............................. 354
Agamaglobulinemija Brutonova bolest .................................................................... 355
CIVD Opa varijabilna imunodefcijencija ............................................................. 355
Sadra[ l3
Defcit IgA ...................................................................................................................... 356
Kombinirana imunodefcijencija s limfopenijom
i defektnim stvaranjem specifnih antitijela - Nezelofov sindrom ......................... 357
Ataksija - teleangiektazija .............................................................................................. 357
Wiskot-Aldrichov sindrom - imunodefcijencija s ekcemom
i trombocitopenijom ...................................................................................................... 357
Chediak-Higashijev sindrom disfunkcija fagocita ................................................. 358
Oboljenja disajnih organa ............................................................................................. 358
Oboljenja gornjih disajnih puteva ................................................................................ 359
Rhinitis alergica ............................................................................................................. 360
Sinusitis ........................................................................................................................... 360
Sindrom krupa ................................................................................................................ 361
Bolesti bronha ................................................................................................................. 363
Akutni bronhitis ............................................................................................................. 364
Bronhiopitis ................................................................................................................... 364
Pneumonije ..................................................................................................................... 365
Apsces plua .................................................................................................................... 366
Hronina oboljenja plua .............................................................................................. 366
Astma i bronhoopstrukcija ........................................................................................... 366
Patogeneza bronhoopstrukcije ..................................................................................... 367
Diferencijalna dijagnoza ................................................................................................ 369
Terapija astmatskog napada .......................................................................................... 371
Cistina fbroza ............................................................................................................... 371
Strano tijelo ..................................................................................................................... 373
Bronhiektazije ................................................................................................................. 373
Tuberkuloza ................................................................................................................... 374
Tuberkulinska preosjetljivost ....................................................................................... 376
Postprimarna tuberkuloza (sekundarna - milijarna tuberkuloza,
i tercijarna tuberkuloza - fiza) ..................................................................................... 378
Milijarna tuberkuloza .................................................................................................... 378
NEUROPEDIJATRIJA ........................................................................................... 380
Glavobolje ....................................................................................................................... 380
Migrena .......................................................................................................................... 381
Tenziona glavobolja ....................................................................................................... 382
Hronina glavobolja zbog poveanog intrakranijalnog pritiska .............................. 382
Epileptini napadi .......................................................................................................... 384
Klasifkacija epileptinih napada ................................................................................. 384
Dijagnostika evaluacija djece s epileptinim napadima .......................................... 386
Status epilepticus ............................................................................................................ 389
Febrilne konvulzije (fras) .............................................................................................. 390
Respiratorne afektivne krize ......................................................................................... 390
Sinkope ............................................................................................................................ 391
Opi aspekti hereditarnih metabolikih oboljenja CNS ........................................... 393
Kliniki kriteriji za postavljanje dijagnoze HMO ...................................................... 395
ee i poznatije HMO bolesti ..................................................................................... 397
l4 SenkaMeslhovlDlnarevllsaradnlcl
Sindrom iznenadne dojenake smrti (SIDS) .............................................................. 399
Neuromiina oboljenja ................................................................................................ 401
Klinika manifestacija neuromiinih oboljenja ........................................................ 401
Dijagnostike pretrage kod neuromiinih oboljenja ............................................... 403
Razvojni poremeaji miia .......................................................................................... 404
Miotubularna miopatija ................................................................................................ 404
Nemalinska miopatija ................................................................................................... 405
Central core bolest ........................................................................................................ 405
Amyoplasia ...................................................................................................................... 406
Neuromuskularne bolesti .............................................................................................. 406
Progresivna infantilna spinalna muskularna atrofja ................................................ 406
Juvenilna spinalna muskularna atrofja ....................................................................... 407
Muskularne distrofje ..................................................................................................... 407
Steene miopatije ............................................................................................................ 408
Poremeaj nedostatka panje s hiperaktivnou
(Attention defcit hyperactivity disorder, ADHD) i problemi uenja ..................... 409
Maligna hipertermija ..................................................................................................... 411
Poremeaji neuromiine spojnice .............................................................................. 412
Myasthenia gravis .......................................................................................................... 412
Normalan neurorazvoj dojeneta i malog djeteta ................................................ 415
Grube motorne vjetine ................................................................................................. 415
Fine motorne vjetine .................................................................................................. 416
Ekspresivni i receptivni govor ...................................................................................... 416
Socijalno-adaptivne vjetine ........................................................................................ 417
Komponente neurorazvojne procjene ........................................................................ 418
Detaljna razvojna historija ...................................................................................... 418
Standardni fzikalni pregled .................................................................................... 419
Detaljan neuroloki pregled ................................................................................... 419
Neurorazvojni poremeaji ............................................................................................ 420
Etiologija neurorazvojnih poremeaja ........................................................................ 421
Prematuritet ............................................................................................................ 421
Kongenitalne infekcije ............................................................................................. 422
Kongenitalne malformacije centralnog nervnog sistema, hromozomopatije .. 423
Poroajna asfksija ................................................................................................... 423
Trauma mozga .......................................................................................................... 423
Infekcije centralnog nervnog sistema ................................................................... 423
Neurometabolike bolesti ..................................................................................... 423
Intrauterini zastoj u rastu ...................................................................................... 424
Trovanje olovom ..................................................................................................... 424
Ekspozicija teratogenima u toku trudnoe (alkohol, kokain, heroin) .............. 424
Mentalna retardacija ...................................................................................................... 425
Dismorfogeneza.............................................................................................................. 427
Sindrom Down ............................................................................................................... 428
ENDOKRINOLOGIJA ......................................................................................... 431
Diabetes Mellitus (DM) ................................................................................................. 431
Sadra[ l5
Hipoglikemija ................................................................................................................. 437
titnjaa ........................................................................................................................... 439
Paratireoidne lijezde .................................................................................................... 442
Hipoparatireoidizam ...................................................................................................... 442
Pseudohipoparatireoidizam .......................................................................................... 443
Hiperparatireoidizam .................................................................................................... 443
Poremeaji funkcije kore nadbubrene lijezde ......................................................... 443
Hiperfunkcija kore nadbubrega ................................................................................... 444
Kongenitalna adrenalna hiperplazija ........................................................................... 445
Aldosteron ....................................................................................................................... 445
Cushingov sindrom ........................................................................................................ 447
Adrenalni tumori ........................................................................................................... 447
Hiperaldosteronizam ..................................................................................................... 447
Hipofza ........................................................................................................................... 447
Hormoni prednje hipofze............................................................................................. 448
Hormoni stranje hipofze ........................................................................................... 448
Hipopituitarizam ........................................................................................................... 459
Dijabetes insipidus ........................................................................................................ 459
Poremeaji diferencijacije spola ................................................................................... 450
Hipofunkcija testisa ....................................................................................................... 451
Primarni hipogonadizam ............................................................................................. 451
Sekundarni hipogonadizam .......................................................................................... 452
Ginekomastija ................................................................................................................. 452
Hipofunkcija ovarija ...................................................................................................... 452
Kriptorhizam .................................................................................................................. 453
HEMATOLOGIJA .................................................................................................. 455
Anemije ........................................................................................................................... 455
Klasifkacija anemija ................................................................................................ 456
Fizioloka anemija dojeneta .................................................................................. 457
Defcitarne anemije .................................................................................................. 458
Sideropenijske anemije (SPA) ...................................................................................... 458
Megaloblastne anemije ................................................................................................. 462
Anemije uslijed nedostatka folne kiseline ............................................................ 463
Anemije uslijed nedostataka vitamina B
12
............................................................ 463
Anemije u hroninim bolestima ........................................................................... 463
Aplastine anemije ......................................................................................................... 464
Priroena hipoplastina anemija (Diamond-Blackfan)...................................... 465
Hemolitike anemije ...................................................................................................... 465
Anemije vezane uz defekt membrane eritrocita ......................................................... 465
Enzimopatije ................................................................................................................... 466
Hemoglobinopatije ........................................................................................................ 466
Talasemija ........................................................................................................................ 466
Imune hemolitike anemije .......................................................................................... 467
Bolesti leukocita ............................................................................................................. 468
Poremeaji hemostaze - hemoragijske dijateze .......................................................... 469
l6 SenkaMeslhovlDlnarevllsaradnlcl
Podjela hemoragijskih dijateza .............................................................................. 469
Bolesti trombocita .......................................................................................................... 470
Trombocitopenije ..................................................................................................... 470
Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP) ..................................................... 470
Trombocitopatije i trombastenije........................................................................... 471
Koagulopatije .................................................................................................................. 471
Hemoflija A .................................................................................................................... 472
ONKOLOGIJA ........................................................................................................ 474
Kancer kod malog djeteta - kada misliti na njega .................................................... 474
Leukemije djeije dobi ................................................................................................... 475
Citomorfologija .............................................................................................................. 476
Citohemija ....................................................................................................................... 479
Imunofenotipizacija ...................................................................................................... 479
Citogenetske promjene kod djeijih leukemija .......................................................... 480
Hronina mijeloina leukemija (CML) ....................................................................... 483
Limfomi ........................................................................................................................... 483
Non-Hodgkin limfomi (NHL) ..................................................................................... 483
Hodgkinov limfom ......................................................................................................... 484
Tumori mozga................................................................................................................. 485
Neuroblastom ................................................................................................................. 485
Wilmsov tumor (Nephroblastom) ............................................................................... 487
Rabdomiosarkom ........................................................................................................... 488
Prezentacija na glavi i vratu .......................................................................................... 488
Genitourinarni tumori .................................................................................................. 488
Metastatska bolest (plua, jetra, kosti i kotana sr) .................................................. 488
Tumori kostiju ................................................................................................................ 488
Retinoblastom ................................................................................................................. 489
Tumori jetre .................................................................................................................... 489
Langerhans cell histiocitoza (LCH) ............................................................................. 490
Solitarne lezije na kostima (eozinoflni granulom) ................................................... 490
Multiple kotane lezije ................................................................................................... 490
Sistemski LCH ................................................................................................................ 490
INTERVENTNA PEDIJATRIJA............................................................................ 491
Sterilnost u interventnoj pedijatriji .............................................................................. 491
Primjena kiseonika kao intervencija ........................................................................... 492
Metode primjene kiseonika .......................................................................................... 492
Indikacija mehanike ventilacije .................................................................................. 495
Monitoriranje ivotno ugroene djece ........................................................................ 495
Aspiracija (sukcija) ......................................................................................................... 496
Bronhoskopija ................................................................................................................. 497
Inhalacije ......................................................................................................................... 497
Fototerapija ..................................................................................................................... 497
Kateterizacija ................................................................................................................... 498
Intervencije u gastroenterologiji .................................................................................. 499
Nazogastrina sonda ...................................................................................................... 499
Sadra[ l7
Klizma ............................................................................................................................. 500
Sternalna punkcija, specijalni nain intervencije ...................................................... 501
Lumbalna punkcija (LP)................................................................................................ 502
Venepunkcije .................................................................................................................. 503
REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI ..................................................................... 505
Etiologija onesposobljenja kod djece ........................................................................... 505
Prenatalni faktori oteenja .......................................................................................... 505
A. Prenatalni faktori sa najeim genetskim poremeajima ............................ 505
B. Ostali prenatalni faktori ...................................................................................... 505
Perinatalni faktori oteenja ........................................................................................ 507
Postnatalni faktori oteenja ......................................................................................... 508
Dijagnostika funkcionalnih poremeaja ..................................................................... 508
Fizijatrijski kliniki pregled djeteta ............................................................................ 509
Pregled dojeneta ........................................................................................................... 509
Pregled djeteta .............................................................................................................. 509
Dopunska dijagnostika .................................................................................................. 510
Terapija oteene djece .................................................................................................. 510
Paralysis cerebralis (Cerebralna paraliza) ................................................................... 512
A-1. Spastina cerebralna paraliza ............................................................................... 512
Stepeni spastinosti ................................................................................................. 514
Spastina kvadriplegija (kvadripareza) ................................................................. 514
Spastina diplegija (dipareza) .............................................................................. 514
Spastina hemiplegija (hemipareza) ...................................................................... 515
A-2. Ekstrapiramidna cerebralna paraliza .................................................................. 515
Atetozni oblik ........................................................................................................... 515
Ataksini oblik .......................................................................................................... 515
Distoni oblik ............................................................................................................. 515
A-3. Kombinovana cerebralna paraliza ....................................................................... 516
INDEKS ................................................................................................................... 519
SKRAENICE ........................................................................................................ 529
l8 SenkaMeslhovlDlnarevllsaradnlcl
Senka MesihoviDinarevi
UVOD U PEDIJATRIJU,
ZATITA I PRAVA DJETETA
Pedijatrija (medicina razvojne dobi) je grana medicine koja je defnirana objek-
tom svog interesa - djetetom, od roenja do kraja adolescentne dobi.
Historijat
Pedijatrija je nauka o lijeenju djece. Naziv potjee od grkih rijei pais (pa-
ids), to znai dijete, i iatreia, to znai lijenitvo.
Briga o djeijem zdravlju biljei se od najstarijih vremena pa do danas. Prvi
pisani tragovi iz oblasti pedijatrije pojavljuju se veoma davno, u starom Egiptu,
Kini i Indiji. Podaci o djeijim bolestima nalaze se u zapisima Hipokrata, Demo-
stena, Galena i drugih.
Poetkom 19. stoljea pedijatrija se poela odvajati od interne medicine kao
posebna grana medicine. Tada se uvidjelo da organizam djeteta nije minijatura
odraslog i da se zdravstveni problemi djeteta razlikuju od onih kod odraslih, kao
i da djetetov odgovor na stres i bolest varira u odnosu na dob. Ova injenica, kao
i poveana smrtnost dojenadi u tom periodu, dovela je do osnivanja posebnih
djeijih bolnica, od kojih je prva utemeljena 1769. godine u Londonu, a druga je
otvorena 1802. godine u Parizu. Tokom tog perioda nagli razvoj mikrobiologi-
je i imunologije je doprinio boljem razumijevanju, lijeenju i proflaksi djeijih
bolesti, kao i znaajnom smanjenju morbiditeta i mortaliteta dojenadi i djece u
mnogim zemljama. Uvoenje antibiotika i hemioterapeutika sredinom 19. sto-
ljea, uz nova saznanja o vakcinacijama, te osnivanje proflaktinih ustanova za
trudnice, dojenad i kolsku djecu, ostvaren je znatan napredak u prevenciji i
lijeenju mnogih djeijih bolesti. Prva katedra za pedijatriju osnovana je 1872.
godine u Berlinu.
Zaeci pedijatrije na naim podrujima biljee se u 19. stoljeu (Vincent Kern
1799. godine provodi variolizaciju). Problem djeije zatite u Bosni i Hercegovi-
ni prvi je sistematski dokumentirao dr. Mustafa Mujbegovi u studiji Problemi
djeije zatite u Bosni objavljenoj 1932. godine u Tuzli. U Bosni i Hercegovini
20 SenkaMeslhovlDlnarevl
pedijatrija se razvija tek otvaranjem Medicinskog fakulteta u Sarajevu 1947. go-
dine, gdje se otvara Pedijatrijska klinika na elu s profesorom Milivojem Sarva-
nom, kada se posveuje posebna panja usavravanju zdravstvenog osoblja svih
profla. Takav trend je zadran i narednih 40-ak godina, to je intencija i dana-
nje moderne pedijatrijske prakse u Bosni i Hercegovini, s ciljem integracije u
evropske i svjetske standarde.
Od prvih zaetaka pedijatrije pa do danas prisutna je stalna potreba za izda-
vanjem aktuelnih udbenika iz ove oblasti zbog naglog napretka pedijatrije upo-
redo s eksplozivnim napretkom medicine u cjelini.
Kao posljedica napretka u molekularnoj biologiji, genetici i imunologiji, po-
sljednje dvije dekade 20. i poetak 21. stoljea oznaeni su boljim razumijeva-
njem novih pristupa tretmanu mnogih bolesti. Poveana panja pedijatara je
usmjerena na socijalni aspekt djeijeg zdravlja, uz angaman razvojnih pedija-
tara, djeijih psihijatara, neurologa, sociologa, antropologa, koji su donijeli novi
uvid u znaaj okolinih faktora tokom trudnoe, na porodu i u ranim godinama
djeijeg razvoja.
Pedijatrija se bavi zdravljem novoroenadi, dojenadi, djece i adolescenata,
njihovim rastom i razvojem, njihovim mogunostima da do perioda adulta po-
stignu puni potencijal. Lijenici koji preuzmu odgovornost za djeije mentalno
i fziko zdravlje i emotivni progres od koncepcije do perioda zrelosti, znai pe-
dijatri, moraju se baviti kako socijalnim tako i okolinim faktorima, koji imaju
glavni utjecaj na zdravstveno stanje djeteta i njegove porodice, kao i posebnih
organa, organskih sistema i biolokih procesa. Najmlaa populacija je ujedno i
meu najsenzitivnijima ili bespravnima u drutvu, te stoga i njene potrebe zahti-
jevaju i specijalnu panju.
Vremenski raspon ljudskog ivota u kome djeluje pedijatrija je proiren: od
prenatalne (fetalne) dobi do vremena poslije dosezanja zrelosti.
Ciljevi i zadaci pedijatrije su:
prouavanje i nadzor razvoja djeteta,
spreavanje, prepoznavanje i lijeenje bolesti,
zatita i unapreivanje zdravlja djece,
osposobljavanje (rehabilitacija odnosno habilitacija) djece ometene u razvoju.
Pedijatrija obuhvata i objedinjuje tri glavna oblika medicinske djelatnosti:
prevenciju,
kurativu, i
rehabilitaciju.
Posebna je odgovornost pedijatrije, kroz brigu o zdravlju u razvojnoj dobi, za to
kakvo e biti zdravlje budue generacije odraslih. Stanje zdravlja i bolesti fetusa, no-
voroeneta i dojeneta odreuje zdravlje i ivot odraslih, tj. pedijatrija vri ulogu
preventivne medicine odrasle populacije.
Uvodupedl[atrl[u,zatltalpravad[eteta 2l
Budunost pedijatrije je u preventivi
Preduvjet za uspjeno unapreenje zdravlja i prevenciju bolesti je otkrivanje
faktora rizika, koji su nezaobilazni pojam savremene preventivne medicine.
Primjer:
nasljedne bolesti u porodici poveavaju vjerovatnou njihove pojave kod dje-
teta,
neuobiajeni tok trudnoe je faktor rizika za pojavu komplikacija pri porodu
itd.
Da bi se u dananjim okolnostima postiglo daljnje smanjenje perinatalnog
morbiditeta i mortaliteta, treba raditi na:
poboljanju prenatalne zatite djeteta i njegove majke (poboljanje uvjeta i-
vota i zdravlja u generativnoj dobi, poboljanje porodnike njege, bolje orga-
niziranje zatite ugroene novoroenadi, posebno nedonoadi).
Klasine preventivne aktivnosti su:
vakcinacija djece protiv zaraznih bolesti,
razumna prehrana: dojenje kao najuniverzalnija i najjefinija zatita novoro-
enadi i mlae dojenadi od infekcija, uz sve druge prednosti nad bilo kojim
drugim nainom prehrane,
proflaktino davanje vitamina D,
proflaksa zubnog karijesa ograniavanjem eera u hrani, uz dovoljan unos
fuora,
proflaksa guavosti jodiranjem soli.
Smanjenje obolijevanja i smrtnosti od klasinih zaraznih bolesti i od nedo-
voljne prehrane dovodi u prvi plan nasljedne i prenatalno steene bolesti i mal-
formacije. Genetsko informiranje i prenatalna dijagnostika mogu smanjiti teret
kojim nasljedne bolesti i uroene malformacije optereuju neke porodice i cijelu
zajednicu.
Sistematski pregledi imaju za cilj rano otkrivanje bolesti i oteenja, to moe
sprijeiti pojavu tee ometenosti (cerebralne djeije paralize, slabovidnosti, ra-
zvojne displazije kuka itd.).
Izazovi pedijatrije u novom stoljeu
Prevencija u zdravstvenoj njezi dojenadi, djece i adolescenata predstavlja sr
djelovanja pedijatrije. Tokom 20. stoljea ivotni vijek u veini zemalja u svijetu
se produio, to predstavlja dio signifkantnog doprinosa preventivne pedijatrije.
Kljuni primjeri ukljuuju program vakcinacija, zatitne mjere u vozilima, kon-
trolu infektivnih bolesti, sigurniju i zdraviju hranu, zdravije majke i bebe, po-
rodino planiranje, fuorisanje pijae vode i prepoznavanje tetnosti duhanskog
dima. Stoga je uloga pedijatra, kroz njegovu profesionalnu aktivnost, i u formi
22 SenkaMeslhovlDlnarevl
edukatora, advokata, naunika, kao i eksperta za djeije zdravlje. Izazov za pe-
dijatra u novom stoljeu se sastoji u suoavanju s novim pristupima u prevenciji,
naprimjer upotrebe duhana, nasilja, gojaznosti, u utjecaju medija na ponaanje
djeteta, zdravstveno stanje roditelja, edukativnim programima, smanjenju kardi-
ovaskularnih bolesti. Znai, preventivna pedijatrija zahtijeva predanost lijenika
konstantnom poboljanju zdravlja djece i porodica.
Danas pacijenti s malignim neoplazmama, dijabetes melitusom, bronhalnom
astmom, epilepsijom, uroenim sranim anomalijama, zahvaljujui veim mo-
gunostima i uspjesima u lijeenju, u veem postotku preivljavaju. Stoga se u
pedijatrijskoj populaciji stvaraju oni pacijenti koji trebaju dugorono, trajno lije-
enje, medicinski nadzor, te medicinsko i socijalno osposobljavanje, uz uklapanje
u drutvo. Prema tome, pristup pedijatra djetetu ne smije biti ogranien samo na
primarnu bolest, ve mora obuhvatiti dijete u okviru porodice, kole i zajednice.
Urbanizacija ivota u svijetu donosi pojavu novih zdravstvenih i socijalnih
problema kod djece i mladih, kao to su saobraajne nesree, akutna akcidental-
na trovanja...
Deavaju se i korjenite promjene strukture, funkcije i uloge porodice, s veli-
kom stopom rastava braka, to vodi ka teim smetnjama u ponaanju djece, veoj
osamljenosti i otuenosti djeteta, izloenosti djece agresivnim zvunim i vizuel-
nim podraajima radija, televizije, raunala, mobilne telefonije, disko klubova,
kompjuterskih igrica
Poseban izvor tekoa kod kolske djece su velika nastavna optereenja i kom-
petitivna atmosfera, nedovoljna fzika aktivnost, nedostatak prilika za pranje-
nje mladalake agresivnosti, npr. sporta, koji osim emocionalnih tenzija izaziva-
ju i veliki broj ortopedskih tekoa. Ranije stupanje u spolni ivot, s prijeteim
spolno prenosivim bolestima, i sve ranije trudnoe meu adolescentima izvor su
novih medicinskih problema.
Sve ranije masovno puenje, alkoholizam, delinkvencija, socijalna nesigur-
nost i prijetea nezaposlenost, uz posljedice minulog rata u Bosni i Hercegovini,
upozoravaju na sloenost izazova kojim e biti izloeni novi narataji lijenika na
uvanju i unapreenju zdravlja djece i mladih.
Prava djeteta u okviru zdravstvene zatite
Ubrzan razvoj medicinske nauke, na jednoj, i ogranieni materijalni izvori
za primjenu novih i skupljih dostignua u praksi zdravstvene zatite na drugoj
strani, proizvode veliki broj pitanja koja zadiru u etike temelje ove profesije.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je uoila probleme koji su vezani
i specifni za djeiju zdravstvenu zatitu, te su Ujedinjeni narodi promovirali
specijalnu zatitu djece putem Konvencije o pravima djeteta, koja je usvojena 20.
novembra 1989. godine i odnosi se na djecu uzrasta od asa roenja pa do kraja
17. godine ivota, osim ako se po zakonu koji se primjenjuje u zemlji o kojoj je
Uvodupedl[atrl[u,zatltalpravad[eteta 23
rije djeca ne smatraju odraslim u nekoj drugoj dobi. Konvencija je ratifcirana 2.
septembra 1990. godine i prihvata je vie od 3/4 vlada zemalja lanica UN-a.
Poetkom 1999. godine donesena je Otavska deklaracija o pravima djeteta na
zdravstvenu zatitu.
Svaki lijenik koji u narednim godinama bude radio s djecom bilo gdje u svi-
jetu morat e imati na umu veinu navedenih naela, ako ne kao neposredan cilj,
onda bar kao putokaz kojim treba ii.
Konvencija raspravlja o civilnim, politikim, socijalnim i kulturnim pravi-
ma djeteta. Istie da je pravo svakog djeteta da odluuje o svojoj sadanjosti i
budunosti. Ona navodi naroito pravo djeteta na visoki standard zdravstvene
i medicinske zatite, na zatitu od zloupotrebe, zanemarivanja i svega onoga to
prijeti zdravlju i blagostanju.
Godine 1991. imenovan je Komitet za prava djeteta, koji je dobio zadatak da
ispita ta su drave potpisnice radile na implementaciji Konvencije odnosno na
monitoriranju Konvencije o pravima djeteta. Komitet se sastoji od nevladinih
ljudi s visokim moralnim kvalitetima.
Prema lanu 44. Konvencije drave potpisnice su dune u roku od dvije godi-
ne nakon stupanja na snagu Konvencije, posredstvom generalnog sekretara UN-
a, podnijeti izvjetaj o realizaciji obaveza preuzetih Konvencijom. Komitet moe
zahtijevati informacije od drave i traiti provjeru dokle se stiglo s primjenom
zadataka datih u tekstu Konvencije. Izvjetaji drava potpisnica moraju biti do-
stupni iroj javnosti. Sve ovo navodi na zakljuak da je meunarodna zajednica
prihvatila da se ozbiljno brine o djeci i njihovoj poziciji u drutvu.
Prema lanu 1. zdravstvena zatita djeteta, bilo u kui ili bolnici, ima svo-
ju medicinsku, emocionalnu, drutvenu i fnansijsku stranu, koje se prepliu u
svom djelovanju na proces lijeenja, nalaui osobitu panju prema pravima dje-
teta kao pacijenta.
lan 2. govori o tome da drave moraju teiti da nijedno dijete ne bude pri-
kraeno u pristupu adekvatnim oblicima zdravstvene zatite.
Prema lanu 25. zahtijevaju se mjere na:
smanjenju smrtnosti,
razvoju primarne zdravstvene zatite,
osiguranju dovoljno hrane za djecu,
zdravstvenoj zatiti majke prije i poslije poroda,
razvoju preventivne zdravstvene zatite, irenju osnovnih znanja o zdravoj pre-
hrani, o prednostima dojenja, o higijeni, istoi okolia i zatiti od nesrea,
razvoju savjetovanja i obrazovanja roditelja, uz planiranje porodice.
U Opim naelima Otavske deklaracije se kae: Svako dijete ima uroeno pra-
vo na ivot, kao i na pristup sredstvima i ustanovama za unapreenje zdravlja,
prevenciju i lijeenje bolesti i na rehabilitaciju zdravlja. Lijenici i drugo zdrav-
stveno osoblje su duni priznavati i provoditi to pravo i zalagati se za osiguranje
materijalnih izvora i ljudske snage da ga podupru i ostvare.
24 SenkaMeslhovlDlnarevl
Posebne napore valja uiniti ka:
zatiti preivljavanja i razvoja djeteta, da se roditeljima prizna odgovornost za
razvoj djeteta,
oba roditelja, da dijele zajedniku odgovornost,
zdravstvenoj zatiti kao brizi u najboljem interesu djeteta,
odupiranju bilo kakvoj diskriminaciji u ostvarivanju medicinske pomoi i
zdravstvene pomoi, s obzirom na dob, spol, bolest ili ometenost, vjeru, etni-
ko porijeklo, politiko opredjeljenje, rasu, seksualnu orijentaciju i drutveni
poloaj djeteta ili njegovih roditelja ili zakonskih zastupnika,
ostvarivanju prikladne prenatalne i postnatalne zdravstvene skrbi za majku i
dijete,
omoguavanju svakom djetetu prikladne medicinske pomoi i zdravstvene
zatite, s posebnim naglaskom na primarnu zatitu, na prikladnu psihijatrij-
sku pomo za djecu kojoj je ona potrebna, na suzbijanje boli i na mjere pose-
bne zatite ometene djece,
zatiti svakog djeteta od nepotrebnih dijagnostikih postupaka i nepotrebnog
lijeenja i istraivanja,
borbi protiv bolesti i pothranjenosti,
razvoju preventivne pomoi,
iskorjenjivanju raznih oblika zlostavljanja i tradicionalnih postupaka utemelje-
nih na predrasudama tetnim po zdravlje djeteta.
Posebna naela govore o kvalitetu skrbi, slobodi izbora, saglasnosti i samoo-
dreenju, dostupnosti informacija, povjerljivosti, primanju u bolnicu, zlostavlja-
nju djece, zdravstvenom odgoju, dostojanstvu pacijenta, vjerskoj pomoi.
World Medical Association, Declaration of Ottawa on Te right of the child to health care, Bull Med
Ethics, February 1999
Kako procijenti zdravstveno stanje majke i djece?
Procjena se temelji na:
ocjeni prirodnog kretanja stanovnitva (stopa raanja, umiranja, prirodnog
porasta stanovnitva, dobne strukture i oekivanog trajanja ivota),
ocjeni visine i uzroka smrtnosti (mortaliteta),
analizi pobolijevanja (morbiditeta),
praenju promjena tih mjerila tokom vremena,
procjeni uinkovitosti raznih programa intervencija, tj. prevencije, otkrivanja
i lijeenja odreenih bolesti i poremeaja,
analizi pozitivnih pokazatelja zdravlja, npr. podaci o tjelesnom rastu i razvoju
djeteta.
Pokazatelji o visini i uzrocima smrtnosti dobri su pokazatelji zdravstvenog
stanja majki i djece; u razvijenim zemljama mortalitet je relativno nizak, te smr-
tnost prestaje biti dovoljno osjetljiv indikator zdravlja djece. Stoga se sugerira
Uvodupedl[atrl[u,zatltalpravad[eteta 25
ocjena kretanja morbiditeta od onih bolesti ili njihovih posljedica za koje postoje
uspjene primarne prevencije (npr. cijepljene protiv zaraznih bolesti), odnosno mo-
gunosti sekundarne prevencije (RB, kongenitalno iaenje kuka, karijes itd.).

Demografski indikatori zdravstvenog stanja
u Bosni i Hercegovini, 19912001
Indikatori
1991 1998 2001
Populacija ( u milionima) 4,5 3,7 4,1
% populacije 65 godina i stariji 6,3 11,0 9,6
Stopa roenja (na 1000 stanov.) 14,3 11,0 10,4
Stopa smrtnosti (na 1000 stanov.) 6,7 8,1
Oekivani ivotni vijek ene (u god.) 70,9 74,9
Oekivani ivotni vijek mukarca (u god.) 69,5 69,3
Mortalitet dojenadi (na 1000 ivoroenadi) 14,6 11,7
WHO Regional Ofce for Europe health for all database; WHO Liaison Ofce, World Bank, Central
Intelligence Agency Factsheet 2002, UNICEF TransMONEE database.
Defnicije vitalnostatistikih pojmova vezanih za pedijatriju
ivoroeno dijete je potpuno istisnut ili izvaen plod zaea iz majke, bez
obzira na trajanje trudnoe, koje nakon odvajanje die ili pokazuje neki drugi
znak ivota, npr. kucanje srca, pulsacije pupkovine ili uvjerljivo pokretanje volj-
nih miia.
Gestacijska dob rauna se od prvog dana posljednje normalne menstruacije
do dana poroda, a iskazuje se u navrenim sedmicama i danima.
Dojenako razdoblje: od roenja do navrenih 365 dana ivota.
Novoroenako razdoblje: od roenja do navrenih 28 dana.
Postneonatalno razdoblje: od navrenih 28 dana do navrenih 365 dana.
Perinatalno razdoblje: vrijeme od navrene 22. sedmice gestacije do kraja
ranog neonatalnog razdoblja, tj. do navrenih 7 dana ivota.
Poroajna teina je prva izmjerena teina fetusa ili novoroeneta nakon ro-
enja.
Dijete male poroajne teine je dijete (plod) roeno s teinom manjom od
2500 gr.
Nedoneeno dijete (nedonoe) je dijete s gestacijom kraom od punih 37
sedmica.
Doneeno dijete je dijete roeno nakon punih 37 sedmica (259 dana), a prije
pune 42. sedmice (prije 294. dana) gestacije.
Preneeno dijete je roeno s pune 42 sedmice (294 dana) gestacije ili kasnije.
26 SenkaMeslhovlDlnarevl
Fetalna smrt (mrtvoroeno dijete) je ono koje ima poroajnu teinu 500 gr
ili veu, ili je noeno pune 22 sedmice ili vie, ili mu je tjelesna duina 25 cm ili
vea. Ako plod ne zadovoljava barem jedan od navedena tri uslova, posrijedi je
pobaaj.
Mortinatalitet je broj mrtvoroenadi s poroajnom teinom 1000 gr ili ve-
om na 1000 ukupno roene djece poroajne teine 1000 gr i vie na odreenom
podruju u odreenoj kalendarskoj godini.
Perinatalna smrtnost je broj mrtvoroene djece zbrojen s brojem ivoroene
ali umrle djece prije navrenih 7 dana na 1000 ukupno roene djece na odree-
nom podruju u odreenoj kalendarskoj godini.
Neonatalna smrtnost je broj djece umrle prije navrenih 28 dana na 1000
ivoroene djece na odreenom podruju u odreenoj kalendarskoj godini.
Smrtnost dojenadi je broj umrle djece u prvoj godini na 1000 ivoroene
djece na odreenom podruju u odreenoj kalendarskoj godini.
Glavni uzroci perinatalne smrtnosti:
fetalna: insufcijencija placente s IURR-om, intrauterine infekcije, teke uro-
ene anomalije, komplikacije s pupanikom, odljutenje placente, fetalni hi-
drops;
nedonoad: sindrom novoroenake dispneje, BPD, visok stepen nezrelosti,
IHE, intraventrikularno krvarenje, uroene malformacije, infekcije, nekroti-
zirajui enterokolitis;
doneena novoroenad: uroene malformacije, novoroenaka asfksija, po-
roajne traume, mekonijski aspiracijski sindrom, PP cirkulacija.
Vodeih sedam uzroka smrtnosti dojenadi:
sindrom novoroenake dispneje,
intrakranijalno krvarenje fetusa i novoroeneta,
USA,
poremeaji vezani s nedoneenou i malom poroajnom teinom,
druge perinatalne bolesti respiratornih organa,
nagla smrt dojeneta,
druge uroene anomalije.
Glavni uzroci smrtnosti djece prema dobi:
Zemlje u razvoju;
Dojenaka dob: proljev, respiracijske infekcije, pertusis, perinatalni uzroci,
1-4 godine: proljev, respiracijske infekcije i pneumonija, ospice,
5-14 godina: proljev, gripa, pneumonija, nasilne smrti i nesree.
Razvijene zemlje:
Dojenaka dob: pre- i perinatalni uzroci: intrauterino zaostajanje rasta i nedo-
neenost, sindrom neonatalne dispneje, majine komplikacije u vezi s placentom
i pupkovinom, kongenitalne malformacije, iznenadna smrt dojeneta, infekcije,
nesree,
Uvodupedl[atrl[u,zatltalpravad[eteta 27
1-4 godine: nesree, kongenitalne anomalije, neoplazme, pneumonije i infe-
kcije,
5-14 godina: nasilne smrti i nesree, kongenitalne anomalije, bolesti srca i kr-
votoka.
Zdravstveni problemi djece i mladih od 5. do 20. godine: hronine bolesti
(alergija, hronine respiratorne bolesti, maligne bolesti, dijabetes, HRI), nesree,
samoubistva, zarazne bolesti, spolno prenosive bolesti, adolescentne trudnoe,
psihosocijalni problemi.
Organizacija i provoenje zdravstvene zatite majki i djece je sistem koji treba
povezati sve faze razvoja djeteta od pretkoncepcijskog, prenatalnog, perinatal-
nog i postnatalnog razdobolja do odrasle dobi u njezinoj reproduktivnoj fazi. To
je zatvoreni krug zdravstvenih i socijalnih mjera koji se temelji na naelu da je
zatita djeteta nedjeljiva od zatite majke i porodice. Preduvjet za njen kontinu-
itet je zdravstvena dokumentacija, kao i rad koji podrazumijeva prijekoncepcij-
sku zatitu, prenatalnu zatitu - preventivne mjere u trudnoi, zatiti dojenadi
i predkolske djece, kao i kolske, te mladei. Planiranje zdravstvenog sistema
podrazumijeva, uz evaluaciju trokova zdravstvene njege, i evaluaciju zdravstve-
nog sistema, potrebe za subspecijalizacijama unutar pedijatrije, kao i potrebe za
kontinuiranom edukacijom u ovoj oblasti.
Feriha Hadagiatibui
ANAMNEZA
Pedijatrijska anamneza podrazumijeva podatke o bolesnom djetetu dobive-
ne od majke, oca ili druge osobe koja brine o djetetu, kao i od samog djeteta, o
sadanjoj bolesti, ranijim bolestima, te o porodici i okolini u kojoj bolesno dijete
ivi. Anamneza treba da bude detaljna i jasna, s hronolokim nizom vanih po-
dataka.
Sama procedura uzimanja anamnestikih podataka predstavlja prvi, znaajan
korak u procesu lijeenja djeteta i uspostavljanja dobrog odnosa uzajamnog po-
vjerenja izmeu roditelja i zdravstvenog osoblja. Osoba koja uzima anamnestike
podatke od roditelja treba se obavezno predstaviti. Vano je izbjegavati brzinu u
prikupljanju relevantnih podataka. U razgovoru se ne treba koristiti strunim
terminima, koji roditeljima nisu dovoljno jasni. Za uspjenu komunikaciji izme-
u ljekara i roditelja bitno je poznavanje socio-ekonomskog statusa roditelja, te
njihovog edukativnog i kulturnog nivoa.
Za pravilno i kompletno prikupljanje svih relevantnih anamnestikih poda-
taka neophodno je slijediti odreenu strukturu anamneze. Njeni sastavni dije-
lovi su:
Opi podaci
Glavne tegobe
Lina anamneza
Ranije bolesti
Porodina anamneza
Socijalno-epidemioloka anamneza
Sadanja bolest
Opi podaci
Relevantni opi podaci su sljedei:
Identifkacija davaoca podataka
Ime i prezime bolesnog djeteta, datum i mjesto roenja, spol, adresa, telefon
za kontakt
Imena, starost i zanimanje majke i oca
Anamneza 29
Identifciranje ustanove i ljekara koji upuuju dijete i pod kojom dijagnozom
Datum i tano vrijeme prijema, broj bolnikog protokola pod kojim je dijete
evidentirano
Prijemna dijagnoza
Ime i prezime ljekara koji je primio i pregledao dijete
Glavne tegobe
Navode se jezgrovito i kratko, u jednoj reenici.
Lina anamneza
U linoj anamnezi se prikupljaju detaljni podaci o prenatalnom periodu, o
zdravlju majke, toku trudnoe, te eventualnim komplikacijama i bolestima u
toku trudnoe. Eventualnu upotrebu lijekova ili izloenost zraenju obavezno
provjeriti, a u sluaju pozitivnog odgovora navesti tano vrijeme gestacije kada je
odreeni lijek koriten ili kada je dolo do ekspozicije zraenju.
Podaci o poroaju obuhvataju podatke o kojem porodu po redu se radi, o kojoj
trudnoi, o trajanju trudnoe i poroda, kao i nainu zavretka poroda (spontan
ili induciran porod, vaginalni ili sekcija, prezentacija ploda). Potrebno je navesti
poroajnu teinu, poroajnu duinu i obim glave novoroeneta, Apgar score.
Ako je bila potrebna reanimacija, treba dati daljnje detaljne podatke. Ako je bila
prisutna novoroenaka utica, navesti podatke o njenom intenzitetu, duini
trajanja i nainu lijeenja. Ustanoviti nain hranjenja u prvom mjesecu ivota,
eventualne potekoe.
Ishrana dojeneta: Prirodna (koliko dugo) ili vjetaka (koja vrsta mlijeka),
dohranjivanje (kada i ime). Potrebno je ustanoviti nain i duinu antirahitine
proflakse.
Kod starijeg djeteta potrebno je prikupiti podatke o apetitu, afnitetu prema
odreenoj vrsti hrane, alergiji na neku vrstu hrane.
Psihomotorni razvoj obuhvata podatke koji se odnose na sticanje razvojnih
miljokaza vezanih za razvoj grubih i fnih motornih vjetina, razvoj govora i so-
cijalno-adaptivnih vjetina.
Za kolsko dijete navesti je li na vrijeme krenulo u kolu, koji je razred u ko-
li, kakav je ak. Za djevojice se interesirati za prvu menstruaciju, regularnost
ciklusa.
Interesirati se za kvalitet i duinu spavanja, te eventualne poremeaje spavanja.
Imunizacija: Navesti vrijeme i mjesto BCG vakcine, te realizaciju kasnijeg
obaveznog programa imunizacije i eventualne reakcije.
Ranije bolesti (Anamnesis vitae)
Potrebno je navesti preleane djeije bolesti, te sve druge bolesti, povrede i
operacije.
30 FerihaHadagiatibui
Porodina anamneza (Anamnesis familiae)
Porodina anamneza obuhvata podatke koji se odnose na integritet porodice,
konsangvinitet roditelja, njihovo zdravstveno stanje i zdravstveno stanje ire po-
rodice (maligna, hronina i nasljedna oboljenja).
Socijalno-epidemioloka anamneza
U okviru ovog segmenta anamneze prikupljaju se podaci o higijenskim uvje-
tima stanovanja, eventualnom kontaktu s bolesnim ljudima i ivotinjama, te so-
cijalnim uvjetima ivota (zaposlenost roditelja, prihodi roditelja). Ako su roditelji
zaposleni, potrebno je ustanoviti ko se brine u djetetu u odsustvu roditelja. Za
kolsko dijete su vani podaci o udaljenosti kole od kue, bolestima meu ue-
nicima.
Sadanja bolest
Ovaj segment anamneze treba sadravati detaljne podatke o tanom datumu
poetka bolesti i inicijalnim simptomima, te o daljnjem toku bolesti i pojavi novih
simptoma, s osvrtom na redoslijed i vremensku dinamiku njihovog javljanja.
Anamneza 31
STATUS PRAESENS
Fizikalni pregled u pedijatriji trai dosta strpljenja, osobito kada se radi o
pregledu dojeneta i malog djeteta. esto je teko ostvariti prijateljski kontakt s
djetetom. Blag i smiren pristup ljekara, iste i tople ruke, te topla prostorija uvjet
su za poetak pregleda.
Pregled zapoinje paljivim promatranjem djeteta. Do estog mjeseca ivota
pregled je najbolje obaviti na stolu za preglede. Od estog mjeseca ivota do tree
ili etvrte godine ivota pregled se moe obaviti dok je dijete u majinom krilu.
U toku opservacije dijete gledamo, sluamo, miriemo. Paljivim promatranjem
uoavamo crte lica, oblik oiju, dismorfju glave. Sluanjem otkrivamo inspira-
tornu i ekspiratornu dispneju. Pla moe biti karakteristian za odreene bolesti,
npr. promukao pla kod hipotireoze, piskav pla kod cerebralno oteenog djete-
ta. Miris izdahnutog zraka moe pobuditi sumnju na odreeno oboljenje. Miris
na aceton upuuje na gladovanje ili na ketoacidozu dijabetiara. Miris na mieve
je karakteristian za fenilketonuriju.
Nakon opservacije nastavljamo pregled uvijek odreenim redom, ime se na
minimum svodi mogunost da neto izostavimo. Redoslijed pregleda je sljedei:
1. Osnovni parametri vitalnih funkcija: temperatura, puls, respiracije, krvni
pritisak
2. Antropometrijske mjere: tjelesna masa, tjelesna visina, obim glave
3. Koa i potkono masno tkivo
4. Limfne lijezde
5. Muskulatura
6. Glava
7. Vrat
8. Grudni ko
9. Trbuh
10. Genitalije
11. Ekstremiteti
12. Neuroloki pregled
32 FerihaHadagiatibui
Osnovni parametri vitalnih funkcija
Tjelesna temperatura se mjeri rektalno ili aksilarno, pri emu rektalna tempe-
ratura moe biti vea za 1
0
C od aksilarne. Rektalna temperatura do 37.8
0
C smatra
se normalnom kod djece. Na osnovu broja respiracija u minuti, pulsa i krvnog
pritiska orijentiramo se o stabilnosti vitalnih funkcija.
Antropometrijske mjere
Dobivene antropometrijske podatke uporeujemo s percentilnim krivuljama,
na osnovu ega moemo odrediti odstupa li dijete tjelesnom masom, visinom i
obimom glave od prosjenih vrijednosti svojih vrnjaka.
Koa i potkono masno tkivo
Promatrajui kou odreujemo njenu boju, koja moe biti cijanotina, blijeda,
ikterina, subikterina, eritematozna. Potom nas interesira njena vlanost, turgor
(jedrina), eventualne eforescence, hipo- i hiperpigmentacije, madei, hemangi-
omi, edemi, oiljci.
Turgor koe ispitujemo na koi abdomena, kod dehidratacije je oslabljen.
Limfne lijezde
Pri pregledu palpiramo periferne limfne lijezde: subokcipitalne, preauriku-
larne, prednje i stranje cervikalne, submandibularne, aksilarne i ingvinalne.
Ocjenjujemo njihovu veliinu, osjetljivost, pokretljivost u odnosu na kou, kon-
zistenciju.
Muskulatura
Ocjenjujemo trofku i tonus muskulature.
Glava
Veliina glave se odreuje mjerenjem frontookcipitalnog obima glave, to se
mjeri u nivou tubera frontalia i protuberantiae occipitalis. Zabiljeimo eventual-
nu asimetriju craniuma.
Kod dojeneta posebnu panju obraamo na veliku i malu fontanelu. Nor-
malno se velika fontanela zatvara do kraja 18. mjeseca ivota, a mala fontanela
do kraja 3. mjeseca ivota.
Odreujemo dimenzije i napetost velike fontanele. Napetost je najbolje odre-
ivati kada je dijete smireno i sjedi. Najea patoloka stanja s napetom fonta-
nelom su meningitis i hydrocephalus. Craniotabes, kao najraniji znak rahitisa,
manifestira se omekanjem kalvarije u podruju parietookcipitalne suture. Na
jau palpaciju u tom podruju kost se uvija poput loptice za stoni tenis. Craniota-
bes je normalan nalaz kod dojeneta do kraja 2. mjeseca ivota. Kod teih oblika
rahitisa javlja se karakteristina etvrtasta lobanja, s izraenim tubera frontalia
i tubera parietalia.
Na licu pratimo simetriju mimine muskulature, dubinu nazolabijalnih bra-
zdi. Uoavamo eventualne minorne malformacije lica, kao to su mala mandibu-
la, ulegnut korijen nosa.
Anamneza 33
Oi: Promatramo poloaj onih jabuica i njihovu pokretljivost, poloaj i po-
kretljivost onih kapaka, eventualno prisustvo epicantusa (nabor koe u medijal-
nom onom uglu), razmak izmeu oiju. Na zjenicama uoavamo njihovu veliinu,
oblik, ispitujemo reakciju na svjetlost i akomodaciju. Na irisu uoavamo eventual-
ne mrlje, npr. kod Downovog sindroma na periferiji irisa postoje bijele pjege.
Na nosu promatramo njegov oblik, poloaj nosnih otvora, prohodnost nosnih
kanala. Kod teke respiratorne insufcijencije postoji lepranje nozdrva.
U okviru fzikalnog pregleda usana promatramo njihov oblik i vlanost, te
eventualne anomalije poput rascjepa usana. Ukoliko su kod djeteta poeli nicati
zubi, oznaavamo vrijeme nicanja prvog zuba, njihov broj, raspored, eventualni
karijes. Na sluznici usne duplje ocjenjujemo vlanost, boju, te uoavamo eventu-
alne eforescence.
Na nepcu pratimo njegovu svedenost. Naglaen svod nepca se oznaava kao
gotsko nepce. Od kongenitalnih anomalija nepca najea je rascjep nepca, koji
moe biti izoliran ili udruen s rascjepom usne i vilice.
Jezik moe biti obloen (dehidratacija), malinast (arlah).
Pregled grla se obavlja na kraju, s obzirom na otpor koji djeca pruaju pri
ovom dijelu fzikalnog pregleda. Ocjenjujemo veliinu krajnika, uoavamo even-
tualne znakove upale i eksudacije na njima. Pored toga, promatramo nepane
lukove, stranji zid farinksa.
Kod fzikalnog pregleda uiju promatramo oblik, veliinu i poloaj unih
koljki. Anomalije unih koljki su esto udruene s kongenitalnim anomalijama
urinarnog trakta. Uke su nisko postavljene ako se nalaze ispod linije koja spaja
vanjski ugao oka i protuberantiu okcipitalis. Nisko postavljene uke se sreu kao
minorna malformacija u sklopu niza sindroma.
Vrat
Kod fzikalnog pregleda vrata promatramo njegovu aktivnu i pasivnu pokre-
tljivost, te poloaj vrata. Mogui su razliiti patoloki poloaji vrata, kao to su
torticolis, opistotonus.
Grudni ko
Na grudnom kou promatramo njegov oblik i simetrinost, te eventualne pro-
mjene na kotanom dijelu grudnog koa. Kod rahitine djece se na rebrima uo-
avaju rahitine brojanice, koje predstavljaju zadebljanja na spojevima kotanog
i hrskaviavog dijela rebara. Harisonova brazda je takoer znak rahitisa, manife-
stira se u vidu poprenog udubljenja na prednjoj strani toraksa, na mjestu gdje se
s unutranje strane hvata dijafragma.
Postoje i kongenitalne anomalije grudnog koa, pectus catinatum i pectus infun-
dibiliforme, deformitet koji se manifestira ljevkastim udubljenjem grudnog koa.
Auskultatorno odreujemo disajne zvuke, pratimo odnos inspirijuma i ekspi-
rijuma. Kod odraslih ekspirijum traje 1/3 inspirijuma, dok je kod djece ekspiri-
jum neto dui.
34 FerihaHadagiatibui
Fizikalni pregled srca zapoinje odreivanjem poloaja ictus cordisa i njego-
vog intenziteta. Odreujemo ritminost srane radnje i kvalitet sranih tonova.
Ako notiramo srane umove, odreujemo jesu li sistolni ili dijastolni, mjesto
njihovog punctum maximuma, te pravac propagacije. Jaina uma se gradira 1-
6 po Levinu. Ako je prisutan thrill, onda je um III stepena ili jai. Sastavni dio
pregleda ini i palpacija aa.femoralesa.
Trbuh
Promatramo kou abdomena, umbilikus i eventualno prisustvo hernija. Vri-
mo povrnu i duboku palpaciju, notiramo bolnost ili rigiditet pri palpaciji. Ocje-
njujemo veliinu jetre, slezene, te veliinu, oblik, poloaj i pokretljivost eventual-
nih palpabilnih tumefakcija.
Genitalije
Kod djeaka odreujemo mjesto vanjskog otvora uretre, jer je on kod epi-
spadije i hipospadije pomjeren. Ako dijete nije obrezano, ispituje se mogunost
prevlaenja prepuciuma, pojavu fmoze i balanitisa. Sastavni dio pregleda je ispi-
tivanje testisa. Da bismo pouzdano ustanovili da li su testisi sputeni u skrotal-
ne vree, prstima lijeve ruke obostrano vrimo pritisak u podruju ingvinalnih
kanala nadolje, kako bi se izbjeglo potiskivanje testisa u kanal, a desnom rukom
palpiramo skrotalne vree traei testise.
Kod djevojica odreujemo razvijenost velikih i malih labija, klitorisa. U pu-
bertetu odreujemo pubertetski razvoj po Tanneru.
Ekstremiteti
Mogu je niz deformiteta ekstremiteta, uroenih i steenih, kao to su genua
vara i genua valga. Na zglobovima ispitujemo pokretljivost, uoavamo eventual-
ni otok, crvenilo. Na akama uoavamo promjene u obliku, veliini i broju prsti-
ju. Kod Downovog sindroma se sree klinodaktilija (zakrivljenost V prsta ake),
te brazda etiri prsta na dlanu.
Najea anomalija stopala su pedes plana - ravna stopala.
Neuroloki pregled
Ispitivanje meningealnih znakova je sastavni dio svakog fzikalnog pregleda.
Neuroloki pregled ima specifnosti za pojedine dobne skupine (novoroen-
e, dojene, malo dijete, kolsko dijete).
Snjeana abanovi-Hasanbegovi
RAST
Rast je jedno od osnovnih obiljeja djeteta i kartakteristian je pokazatelj fzi-
ologije i patologije toga uzrasta. Praenje rasta e biti u isto vrijeme dobar poka-
zatelj zdravlja i bolesti djeteta.
Rast se defnira kao proces poveanja dimenzija tijela u smislu uveanja tjele-
sne visine i ukupne mase tijela.
Rast je pod direktnim utjecajem brojnih faktora, a posebno su znaajni slje-
dei:
- genetski potencijal - krajnja dosegnuta visina u dobroj je korelaciji s visinom
roditelja.
Najjednostavnija formula za odreivanje krajnje dosegnute visine je artime-
tika sredina visine oba roditelja, od koje se za djevojice oduzima 6,5 cm, a
za djeake se na tu vrijednost dodaje 6,5 cm. Meutim, dijete moe da prati
centilnu krivu jednog roditelja,
- spol - muka djeca su na roenju vea i tea od enske, ali se razlika gubi do
kraja prve godine, da bi u pubertetu muka djeca imala vei prirast u tjelesnoj
visini i na kraju rasta veu konanu visinu,
- sezonske varijacije - brzina rasta je za najvie djece najvea u proljee. Meu-
tim, postoje djeca koja rastu postepeno cijelu godinu ili najvie izrastu u nekoj
drugoj sezoni. Zato se mjerenje visine djece radi u intervalima ne kraim od
6 mjeseci (osim dojenadi), a najbolje je djecu mjeriti jednom godinje u istom
terminu radi to tanijeg odreivanja godinje brzine rasta djece,
- rasa i ekoloki uvjeti - dob sazrijevanja i defnitivna visina su specifni za
pojedine etnike grupe. Primjer je nordijska populacija koja je u prosjeku via
nego mediteranska, te romska djeca koja su nie TV i TT od prosjene za dob,
- ishrana - hronino pothranjivanje osim smanjenja tjelesne mase smanjuje i
brzinu rasta djeteta. Ekstremno pothranjivanje dojenadi i male djece dovodi
do smanjenja rasta mozga i obima glave. 60% djece u svijetu ivi u uvjetima
neke od pothranjenosti - prehrambeni defcit proteina, vitamina, eljeza joda,
- bolesti - brojne hronine bolesti plua, srca, bubrega i krvi uzrok su niskog
rasta djeteta. Ozdravljenje dovodi do djelimine ili potpune nadoknade rasta.
36 Snjeanaabanovi-Hasanbegovi
Nizak rast esto ukae na hroninu bolest, te se prilikom dijagnostike uzroka
niskog rasta radi screening i na najee hronine bolesti koje kompromitiraju
rast,
- socioekonomski uvjeti ivota i psiholoki poremeaji - djeca bolje situiranih
roditelja su via i bre sazrijevaju; konfiktne situacije u porodici mogu uzro-
kovati tzv. psihosocijalno nizak rast,
- sekularni porast - oznaava prosjeno poveanje visine i teine kroz vijekove
zbog opeg poboljanja ishrane i uvjeta ivota.
Parametri za praenje rasta su:
- tjelesna visina - kod djece mlae od 2 godine mjeri se tjelesna duina u hori-
zontalnom poloaju posebnim koritima s pominom letvicom za noge. Kod
starije djece visina se mjeri u uspravnom poloaju, poeljno uvijek na istom
statometru i od istog osoblja. Rezultati se zaokruuju na 0 i 0,5 cm,
- tjelesna teina - mjeri se vagom, najbolje elektronskom. Rezultat se zaokru-
uje na 0 ili 0,5 kg, a teine manje od 10 kg mogu se izraziti u gramima.
- obim glave - mjeri se mekanim metrom preko najvee okcipitofrontalne cir-
kumferencije, znaajan je parametar za praenje do kraja tree godine ivota
i indirektno ukazuje na rast mozga.
BRZINA RASTA je prirast visine u cm za godinu dana, najobjektivniji je pa-
rametar za procjenu poremeaja rasta.
Na osnovu serijskih mjerenja velikog broja djece odgovarajueg spola i preci-
zno odreene dobi u godinama i mjesecima konstruirane su karte rasta s cen-
tilnim krivuljama (prilozi) od 5 do 95 centila. Centili predstavljaju dozvoljeno
odstupanje od 50. centilne krivulje (medijane) za +/- 2SD, tj. do 5. i 90. centile.
Oko 10% sve zdrave djece pripada grupi ispod p 5 i iznad p 95.
Podaci dobiveni mjerenjem djeteta se unose u karte rasta vodei rauna o ta-
noj dobi djeteta (navrene pune godine i puni mjeseci). Ako dijete svojom vi-
sinom odstupa od datih centila, potrebno je ispitati uzrok njegovog niskog ili
visokog rasta.
Smatra se da djeca s navrene 2 godine zauzimaju centilnu krivulju koju e
pratiti do kraja rasta. Treba obratiti panju ako doe do promjene centilne krivu-
lje rasta u bilo kom pravcu.
Za procjenu zrelosti organizma koristi se tzv. kotana dob djeteta. Uradi se
RTG snimak doruja lijeve ake, te se broj i veliina kostiju uporeuje sa serijom
standardnih slika u odgovarajuim atlasima, ili se broj i veliina jezgara izraava
u bodovima po TW 2 metodi. Ako kotana dob nije u skladu s hronolokom,
treba ispitati uzrok takvog stanja.
Da li dijete proporcionalno raste moe se procijenti mjerenjem gornjeg i do-
njeg segmenta (TV do simfze i od simfze nadolje), te se dobivene vrijednosti
uporeuju sa standardima. Od roenja do zavretka rasta sredina djeteta se po-
mjera od pupka do simfze. Tek u pubertetu ruke, noge i lice pokazuju ubrzanje u
rastu i konanom oblikovanju.
Rast 37
U svakodnevnoj praksi nam je esto potreban podatak o tjelesnoj povrini
djeteta.
Ako znamo tjelesnu visinu i teinu djeteta, taj se podatak lako izrauna po
formuli:
TP = (TV x TM):3600.
esto se kod veoma visoke ili niske djece postavlja pitanje o defnitivnoj visi-
ni. Kod
djece dobi preko 6 godina, uz poznavanje visine roditelja, te visine, teine i
kotane dobi djeteta, moe se uz pomo tablica s velikom tanou odrediti ko-
nana visina.
Denticija je jo jedan pokazatelj rasta i sazrijevanja djeteta. Poetak denticije
je podloan velikim fziolokim varijacijama. Obino mlijena denticija poinje
s 5-9 mjeseci, a zavrava s 24-28 mjeseci. Druga denticija poinje sa 6-7 godina, a
zavrava s 13 godina izbijanjen drugih molara. Trei molari izbijaju kasnije.
Podjela razvojne dobi
Rast i razvoj djeteta se od zaetka do postizanja pune zrelosti moe podijeliti
u sljedea razdoblja:
- prenatalno razdoblje - poinje od zaea a zavrava se roenjem. Period od
prva tri mjeseca ovog razdoblja se naziva embrionalno, a ostalo vrijeme do
roenja zove se fetalno razdoblje;
- dojenaka dob - traje od roenja do navrene prve godine. Prve etiri sedmi-
ce ivota su novoroenako razdoblje, u kome se, opet, izdvaja prva sedmica
ivota kao perinatalni period;
- predkolska dob - traje od navrene prve do navrene sedme godine. Druga
godina ivota se zbog svoje specifnosti naziva rano predkolsko doba;
- kolska dob - traje od navrene sedme godine do puberteta;
- pubertet - poinje pojavom prve sekundarne spolne oznake, a zavri se po-
tpunim spolnim sazrijevanjem;
- adolescencija - traje od postizanja spolne zrelosti do potpunog zavretka rasta
i razvoja. To je kod djevojaka dob 16-18 godina, a kod mladia 18-20 godina.
Dojenaki period
Tjelesna masa doneenog novoroeneta je u prosjeku 3,4 kg (2,5-4,1 kg). U
prva 2-4 dana gubi 7-10% od poroajne teine (fzioloki pad tjelesne mase) zbog
negativnog bilanca vode i energije, to biva nadoknaeno za 10-14 dana ivota.
Do kraja novoroenake dobi dijete bude 10-20% tee nego na roenju.
Prosjena duina novoroeneta od tjemena do pete je 50 cm (46-54 cm).
Zdravo dojene u drugom i treem mjesecu dobiva po 750 grama mjeseno, u
drugom tromjeseju 600 grama mjeseno, u treem tromjeseju 450 grama mje-
seno, a u etvrtom tromjeseju 300 grama mjeseno. U dobi od oko 5 mjeseci
38 Snjeanaabanovi-Hasanbegovi
dojene udvostrui poroajnu teinu, a s navrenom godinom je utrostrui. U
toku prve godine dojene naraste 25 cm.
Obim glave novoroeneta je 35 cm, sa 6 mjeseci obim glave je u prosjeku 44
cm, a s godinu dana 47 cm. Velika fontanela se u prvih 6 mjeseci neto povea,
a onda se u potpunosti zatvori izmedu 9 i 18 mjeseci. Dinamika obima glave
moe se pratiti uporeivanjem rezultata mjerenja s centilnim krivuljama za ovaj
parametar.
Predkolska dob
U toku druge godine ivota dijete naraste 12 cm, a dobije 2,5 kg. Do puberteta
dijete bi trebalo pratiti onu centilnu krivulju rasta koju zauzima s navrene 2
godine. Do polaska u kolu dijete u prosjeku raste 6-8 cm godinje i dobije 2 kg
godinje.
Pubertet
Pubertet je kombinacija niza anatomskih i fziolokih promjena, koje uklju-
uju ubrzanje somatskog rasta i razvoja, dozrijevanje gonada i razvoj sekundar-
nih spolnih oznaka. Endokrinoloki, za njegov poetak karakteristino je akti-
viranje sistema hipotalamus-hipofza-gonade. Za vrijeme djetinjstva neuroni u
mediobazalnom dijelu hipotalamusa vre toniku inhibiciju luenja hipofzarnih
gonadotropina i na taj nain spreavaju aktiviranje gonada. U doba puberteta
dolazi do poveanja osjetljivosti hipotalaminih receptora na niske koncentracije
spolnih hormona (negativna povratna sprega). To dovodi do stimulacije hipota-
laminih tropnih hormona, a zatim preko njih i do stimulacije spolnih lijezda
i luenja veih koliina spolnih hormona. Takav povean nivo spolnih hormona
djeluje na ubrzanje rasta, te na razvoj sekundarnih spolnih oznaka i bioloku
reprodukciju.
Srednja dob poetka puberteta kod djevojica je 10-12 godina. Prvi znak pu-
berteta je najee uveanje dojki. Pubina dlakavost se javlja u prosjeku oko 12.
godine, a prvo mjesto nicanja dlaka su velike usne. Aksilarna maljavost se obino
pojavi godinu dana nakon pubine. Menarha je zavrni dogaaj u pubertetu djevoj-
ica. Javlja se oko 13. godine, mada se prosjena dob menarhe stalno pomjera prema
nioj dobi. U toku puberteta djevojice narastu 23-38 cm, te u momentu menarhe
dostignu 95% svoje defnitivne visine. Nakon menarhe porastu jo 5-7 cm.
Srednja dob poetka puberteta kod djeaka je 12 godina. Prvi znak puberteta
je uveanje testisa. Veliina testisa se izraava u mililitrima (ml) i procjenjuje
uporeivanjem s drvenim standardima konstruiranim po Praederu. Volumen
testisa manji od 4 ml oznaava prepubertet, rast uvisinu je najbri pri volumenu
testisa 12-15 ml. U toku puberteta djeaci porastu prosjeno 28 cm. Aksilarna
dlakavost i dlakavost lica se razviju 1-2 godine nakon pubine dlakavosti. U isto
vrijeme, kod 1/3-1/2 djeaka zapaa se prolazno slabije ili jae uveanje jedne ili
obje dojke (pubertetska ginekomastija).
Rast 39
None ejakulacije sjemene tenosti poinju 1-2 godine nakon porasta penisa
(oko 14.-15. godine). S 15 godina nastupi kraj puberteta. Tada djeaci dostignu
95% svoje defnitivne visine.
Poetak puberteta se vremenski podudara s pojavom sezamske kosti u tetivi
adduktora palca: kod djevojica prosjeno s 10,5 godina, a kod djeaka s 12,5
godina.
Razvoj sekundarnih spolnih oznaka se klasifcira prema opeprihvaenim
Tannerovim kriterijima i tablicama.
Slika 1. Praderov orhidometar
Razvoj pubine dlakavosti enskog spolovila po Tanneru, stadiji I-V
I stadij - infantilni stadij, sitne mekane dlaice, nema rasta dlaica na pubisu
II stadij - poetak puberteta - oskudan rast tamnijih dlaica na labijama i
pubisu
III stadij - dlake su tamnije i deblje i ire se preko medijalne linije
IV stadij - dlakavost kao kod odraslih, ali pokriva manju povrinu
40 Snjeanaabanovi-Hasanbegovi
V stadij - raspored dlakavosti kao izvrnut trokut, iri se na unutarnje strane
bedara
Razvoj dojki u djevojica prema Tanneru, stadiji I-V
I stadij - infantilni, od roenja do puberteta
II stadij - poetak puberteta, stadij pupoljka, dojka i papila su izdignute, are-
ola ira
III stadij - poveanje dojke i areole, kao mala odrasla dojka, jednaka zaobljenost
IV stadij - poveanje areole i palpile, ine sekundarno uzdignue iznad osta-
tka dojke
V stadij - potpuno razvijena dojka s glatkom konturom
Razvoj mukog spolovila prema Tanneru, stadiji I-V
I stadij - prepubertetski, traje od roenja do pubertetskog razvoja testisa (2-3 ml)
II stadij - poetak puberteta, uveanje testisa i skrotuma, crvenilo skrotuma
III stadij - poveanje duine penisa, testisi i skrotumi neto vei
IV stadij - duina i obim penisa znaajno poveani, razvio se glans, poveanje
testisa i skrotuma, koa skrotuma tamnija
V stadij - potpuno razvijen genital veliinom i oblikom (Praderov orhidome-
tar, volumen testisa u ml, 15-25 ml)
Za procjenu pubertetskog razvoja su nam potrebne sljedee informacije:
- kliniki stadij puberteta po Tanneru,
- kotana dob radi procjene kotane zrelosti,
- testikularni volumen koristei orhidometar,
- ultrazvuk male zdjelice radi procjene veliine uterusa i debljine endometrija.
Poremeaji puberteta
Preuranjeni pubertet (Pubertas praecox)
Defnira se kao razvoj sekundarnih spolnih oznaka kod djevojica prije navr-
enih 8 godina, a kod djeaka prije navrenih 9 godina.
Preuranjeni pubertet moe biti:
preuranjeni pubertet udruen s pubertetskim ubrzanjem rasta,
preuranjeni razvoj dojki (thelarche),
preuranjeni razvoj pubine dlakavosti (adrenarche).
Preuranjeni pubertet se dijeli i prema nivou hipofzarnih gonadotropina (FSH
i LH) na:
gonadotropin ovisni (centralni ili pravi), preuranjeni pubertet zbog prerane
aktivacije hipotalamo-hipofzarno-gonadne osovine,
gonadotropin neovisni (pseudo ili lani), zbog vika spolnih hormona na-
dbubrenog porijekla, gonadotropini su prepubertetskih vrijednosti.
Rast 41
Preuranjeni pubertet u djevojica je obino pravi (centralni) prerani puber-
tet koji nastaje idiopatski ili familijarno, a karakteriziraju ga brzi poetak i brzo
kotano sazrijevanje, tako da se epifzne pukotine rano zatvore te je defnitivna
visina manja (150-155 cm). Nerijetko su uzrok pravog preuranjenog puberteta
nelijeena primarna hipotireoza, (uz poviene TSH, FSH, i LH), organske lezije
CNS-a, te sindromi kao npr. Silverov sindrom (niska poroajna teina, kongeni-
talna hemihipertrofja).
Preuranjeni pubertet u djeaka je veoma rijedak. Najee ima organsko pori-
jeklo, i to je intrakranijalni tumor. Pregledom testisa se nae obostrano uveanje
testisa - djelovanjem gonadotropina, obino kod intrakranijalnih lezija; prepu-
bertetska veliina testisa ukazuje na adrenalni uzrok; unilateralno uvean testis
ukazuje na tumor gonade.
Uzroci preuranjenog puberteta
Pravog (gonadotropin ovisnog)
- idiopatski/familijarni
- CNS abnormalnosti
- kongenitalne anomalije (hidrocefalus)
- steeni: postradijaciono, infekcija, hirurki zahvat
- tumori: mikroskopski hamartromi
- hipotireoza
Lanog (gonadotropin neovisnog)
- McCune Albrightov sindrom (unilateralne ciste kostiju, mrlje boje bijele kafe
po koi), ciste ovarija
- poremeaji nadbubrega - tumori, kongenitalna adrenalna hiperplazija
- ovarijalni tumori (granulosa cell)
- testikularni tumori (Leydig cell)
- egzogeno uneseni spolni hormoni
Dijagnostika
Uz kriterije procjene stadija puberteta, rade se jo i ultrazvuk ovarija i uterusa
(kod djevojica) i kompletan hormonalni status (spolni hormoni, gonadotropini,
hormonalni status titnjae i nadbubrega).
Od presudnog je znaaja stimulacioni test LH-RH, na osnovu ijeg rezultata
moemo tano potvrditi da li je pubertet centralni ili lani. Potrebno je uraditi
MRI kranijuma, a po potrebi konkretnog sluaja i druge dijagnostike pretrage,
posebno radioloke.
Terapija
- etioloka (odstranjenje intrakranijalnog tumora ili tumora ovarija ili testisa,
tretman adrenogenitalnog sindroma, tretman hipotireoze itd.),
42 Snjeanaabanovi-Hasanbegovi
- gonadotropin ovisni se tretira davanjem gonadotropin releasing hormon-
shog (GnRH), analoga koji dat u veoj dozi od fziolokog nivoa paradoksno in-
hibira tropne hormone hipofze. Na ovaj nain se prekida luenje spolnih hormo-
na i zaustavlja sazrijevanje kostiju. U momentu kad dijete hronoloki i psihiki
sazri prekida se uzimanje lijeka, te se pubertet nastavi.
Zakasnjeli pubertet (Pubertas tarda)
Defnira se kao odsustvo pubertetskog razvoja kod djevojica nakon napunje-
nih 14, a kod djeaka nakon napunjenih 15 godina ivota.
Uzroci mogu biti:
- niska sekrecija gonadotropina ija etiologija je:
konstitucionalna (familijarna, sporadina), uslijed hroninih bolesti (cistina
fbroza, teki oblici astme, Chronova bolest, anorexia nervoza, gladovanje,
ekstremni fziki napor), hipotalamo-pituitarni uzroci (steeni hipotireoi-
dizam, panhipopituitarizam, izolirana sekrecija gonadotropina ili hormona
rasta, intrakranijalni tumori, poviena sekrecija gonadotropina: hromozom-
ske abnormalnosti (Klinefelterov sindrom, gonadalna disgeneza (Turner sin-
drom), defcit aktivnosti steroidnih hormona, steena gonadalna disgeneza.
U dijagnostici je, pored paljive anamneze, anamneze o menarhalnoj dobi
majke i dobi sazrijevanja i rasta oca, veoma vaan detaljan fzikalni pregled, na
osnovu ega se potvrdi da fzikalno nema znakova puberteta - Tanner stadij I
pubertetskog razvoja.
Zatim se na osnovu RTG-a doruja procijeni kotana dob koja je najee
znatno ispod hronoloke. Sljedee dijagnostike pretrage kompletan status hor-
mona, LH-RH test, kariogram te radioloke metode ultrazvuk i ponekad MRI.
Premature telarche
Predstavlja izolirano uveanje dojki, esto asimetrino, bez drugih znakova
puberteta. Ne zna se taan uzrok ovog stanja, koje je inae benigno. Najee
se javlja u djevojica dobi 6 mjeseci do 2 godine ivota. Dijete teba kontrolirati
najmanje jednu godinu nakon pojave uveanja dojki jer ovo moe biti i prvi znak
preuranjenog puberteta.
Premature adrenarche
Defnira se kao izolirana pojava pubine dlakavosti, bez drugih znakova pu-
berteta. Posljedica je pojaanog luenja androgena nadbubrega. Potrebno je is-
kljuiti pravi preuranjeni pubertet i pratiti dijete.
Nizak rast
Defnira se kao tjelesna visina ispod p3 (< 2SD) za tanu dob djeteta u godi-
nama i mjesecima ili ako je ukupna godinja brzina rasta <4 cm. Djeca se mjere
serijski u toku godine ili due, ne ee od estomjesenih razdoblja, te se aktu-
elna visina unosi u kartu rasta. Ovako se prati brzina rasta koja je najosjetljiviji
Rast 43
pokazatelj zaostatka u rastu. Ako dijete zaostaje u rastu, ono aktuelnom visinom
zauzima niu centilnu krivulju od one koju je pratilo. Ovo je vaan podatak,
mada ta krivulja ne mora biti ispod najnie p3.
Komparacija aktuelne tjelesne visine i teine daje nam smjernice za eventu-
alno daljnje ispitivanje. Razlika izmeu tjelesne visine i teine vea od 2 centil-
ne krivulje nije poeljna. Tako su pothranjena djeca niska i s defcitom tjelesne
mase, a djeca koja imaju neki od hormonalnih defcita (titnjaa, STH ili viak
kortikosteroida) su niska, mala, ali dobro ili ak previe uhranjena.
Uzroci niskog rasta
Brojni su, a po uestalosti u etiologiji niskog rasta su sljedei:
1. familijarni nizak rast - dominira utjecaj loeg genetskog potencijala. Brzina
rasta je neto manja od normalne. Kotana dob je skladu s hronolokom, pu-
bertet na vrijeme. Krajnja dosegnuta visina je ispod p3. Nikakva terapija se ne
koristi;
2. konstitucionalno zakanjenje rasta i puberteta - neka djeca sporije rastu, ali
defnitivna dostignuta visina bude uredna. Kotana dob obino zaostaje za
hronolokom, a pubertet se kasnije javlja. Anamnestiki podatak o ovakvoj
situaciji u porodici esto ukae na etiologiju niskog rasta djeteta;
3. primordijalno smanjen rast - nastaje zbog intrauterinog zaostatka rasta
uzrokovanog: insufcijencijom placente, intrauterinim infekcijama i raznim
dismorfkim sindromima (Silver-Russell, Cockayneov, progerija itd.);
4. hronina pothranjenost - zdrava ishrana s dovoljnom zastupljenou svih
nutritijenata je vaan faktor rasta zbog svoje gradivne, energetske i protekti-
vne uloge. Dugotrajno gladovanje utjee na rast;
5. endokrini uzroci - uobiajeno je da se nizak rast gleda uvijek kao endokrina
bolest, meutim hormonalni inioci su tek na sredini tablice uzroka niskog
rasta.
Na nastanak niskog rasta upravo proporcionalno utjeu nedostatak sljedeih
hormona: titnjae, spolnih lijezda, inzulina, hormona rasta. Obrnuto pro-
porcionalan je utjecaj glukokortikoida na rast.
defcit hormona rasta - izolirani defcit hormona rasta, abnormalna sekrecija
hormona rasta, defcijencija hipofze zbog poremeaja u razvoju ili poroajne
traume, panhipopituitarizam (vezan s mid-facijalnim defektima ili sekundar-
ni uslijed kraniofaringeoma, hipotalaminog tumora, kranijalne iradijacije).
hipotireoidizam - ispituje se kao eventualni uzrok kod svakog malog rasta,
takva djeca su obino i gojazna.
steroidi u suviku - Cushingov sindrom - vrlo rijedak u djece, najee je ja-
trogen jer su sistemski dati steroidi potentni supresori rasta. tetan utjecaj
jatrogenih steroida se reducira alternirajuom terapijom.
6. hromozomne anomalije - Turnerov sindrom, trisomije 21- Downov sindrom,
te trisomije 13 i 15 hromozoma,
44 Snjeanaabanovi-Hasanbegovi
7. mendelski nasljedne bolesti - glikogenoze, aminoacidopatije, lipoidoze,
8. uroene bolesti kostiju - hondrodistrofja, metafzna displazija i mukopolisa-
haridoze: uzrokuju nizak i neproporcionalan rast, to se potvruje mjerenjem
raspona ruku (od vrha prstiju jedne do vrha prstiju druge ruke), sjedee visine
(baza kime do vrha glave) i sub-ischialna duina nogu (oduzeti sjedeu visi-
nu od totalne visine),
9. hronine bolesti: bubrega, srca, plua, probavnog trakta, i
10. emocionalna deprivacija i psiholoki faktori,
Dijagnostika niskog rasta:
- upisivanje sadanje i svih poznatih prethodnih vrijednosti tjelesne visine, a
uzevi u obzir tanu dob djeteta u godinama i mjesecima u momentu mjerenja,
- klinike karakteristike pacijenta,
- kotana dob pacijenta (usporena kod mnogih endokrinih uzoka: hipotireoidi-
zam, defcit hormona rasta).
Neka djeca zahtijevaju da se uradi hormonalni status ako sumnjamo u endo-
krinu etiologiju niskog rasta, i to:
- hormoni titnjae,
- hormon rasta - radi se specijalnim provokativnim testovima, jer mu je bazal-
na koncentracija veoma niska (inzulinski, glukagonski, L-Dopa testovi).
Terapija niskog rasta:
- etioloka - ako je hormonalni poremeaj uzrok, supstituiraju se nedostajui
ili nedostatni hormoni. Takva je situacija kod hipotireoidizma, te kod defcita
hormona rasta.
- bez terapije - kod velikog broja hromozomalnih poremeaja te hroninih i
metabolikih bolesti. U posljednjih nekoliko godina se kod takve djece uvodi
terapija hormonom rasta, koja i pored uredne koncentracije hormona rasta
kod ovih pacijenata stimulativno djeluje na rast i poboljava konano dose-
gnutu visinu ovih pacijenata.
Visok rast
Problem visokog rasta je znatno rjei u odnosu na tekoe vezane za nizak rast.
Ova djeca su visinom iznad p 97 za dob.
Najee je uzrok benigan - konstitucionalno visok rast.
Meutim, ne treba zanemariti ni ozbiljne uzroke ovog stanja: Marfanov sin-
drom i cerebralni gigantizam, za koje se pored visokog rasta veu brojne patolo-
ke promjene. Hormon rasta je kod ovih pacijenata urednih vrijednosti.
Rijedak uzrok visokog rasta je eozinoflni adenom prednjeg renja hipofze
koji proizvodi hormon rasta u suviku.
Terapija ovih stanja je etioloka.
Kod previsokih djevojica koje imaju psiholoke probleme zbog svoje visine
daju se estrogeni da se ubrza zatvaranje epifznih hrskavica i zaustavi rast.
Rast 45
Literatura:
Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000.
Mardei D. i sur. Pedijatrija. Zagreb: kolska knjiga 2000.
Lifshitz F. Pediatric Endocrinology. New York: Marcel Dekker 1997.
Zergolen Lj. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Naprijed 1994.
Fabei-Sabadi V., Hajni T.M. i sur. Pedijatrija. Zagreb: kolska knjiga 1999.
Esad Brigi, Senka Mesihovi-Dinarevi
METABOLIZAM
Poremeaj metabolizma vode
Najvaniji poremeaj metabolizma vode u organizmu je dehidracija, koja je
ea u dojenakoj dobi nego bilo kada kasnije u ivotu.
Uzroci:
dnevni protok vode kroz organizam preraunat na jedinicu tjelesne mase
puno je vei u dojeneta nego u odraslog;
bolesna stanja koja su uzrok gubicima vode (povraanje, proljev, visoka tem-
peratura) ea su u dojeneta nego u starije djece;
dojene osjeaj ei ne moe samo utaiti nego mu unos tekuine ovisi samo
o znanju i dobroj volji osobe koja ga njeguje.
Terapiju poremeaja vode i elektrolita u organizmu dojeneta puno je tee
provoditi nego kod odraslih, zbog mnogo uih granica tolerancije i labilnije ho-
meostaze tekuina u toj dobi. Neznatne greke i propusti izazivaju jatrogene po-
remeaje volumena (edemi) i sastava tjelesnih tekuina (poremeaji u elektrolit-
skom i acidobaznom statusu).
Tradicionalno ukupan volumen tekuine u organizmu se dijeli na dva odjeljka
koji su odvojeni meusobno staninim membranama nekoliko desetaka bilijuna
elija: ekstracelularna i intracelularna tekuina.
Ekstracelularna tekuina se dijeli na plazmu i intersticijsku tekuinu, koje su
meusobno odvojene kapilarnom membranom.
Ukupan volumen tjelesne vode ini oko 80% tjelesne mase doneenog no-
voroeneta, da bi do kraja prve godine ivota taj postotak pao na 65%, a kod
odraslog mukarca na 60%, odnosno ene 55% (ene imaju vei postotak masnog
tkiva, koje sadrava vrlo malo vode).
Relativno smanjenje vode u organizmu potjee iskljuivo od smanjenja vo-
lumena ekstracelularne tekuine, dok volumen intracelularne tekuine tokom
cijelog djetinjstva ostaje konstantan.
Metabolizam 47
Ukupna tjelesna masa (100%)
Ukupna tjelesna tekuina (60%), krute materije (40%)
ekstracelularna tekuina intracelularna tekuina
Odrasli 5% 15% 40% 40%
Novoroene 5% 40% 35% 20%
plazma intersticijska tekuina
ekstracelularna tekuina intracelularna tekuina
ukupna tjelesna tekuina (80%) krute materije (20%)
ukupna tjelesna masa (100%)
Slika 1. Odjeljci tjelesnih tekuina novoroeneta i odrasle osobe u % ukupne
tjelesne mase. Najvea je razlika izmeu novoroeneta i odraslog u volumenima
ekstracelularne tekuine, dok je razlika u volumenima intracelularne tekuine
neznatna.
5mj. gest novoroene 6 mj. 12 mj. odrasli
Ukupna tjelesna voda
Ekstracelularna voda
Intracelularna voda

85
55
30

80
45
35

70
30
40

65
25
40

60-65
20
40-45
Slika 2. Veliina pojedinih odjeljaka tjelesne tekuine u razliitoj dobi
u % ukupne tjelesne tekuine
Elektrolitski sastav tjelesnih tekuina
Za razliku od volumena tjelesnih tekuina, koji se znatno mijenjaju tokom
razvoja i rasta djeteta, njihov hemijski sastav se praktino i ne razlikuje izmeu
novoroeneta i odrasle osobe.
Glavni kation u ekstracelularnoj tekuini je natrij (oko 140 mmol/l), uz ne-
znatnu koncentraciju kalijevih jona (oko 4,5 mmol/l), kalcija (2,5 mmol/l) i ma-
gnezija.
U intracelularnoj tekuini glavni kation je kalij, uz njega u mnogo manjoj
koncentraciji magnezij, uz neznatnu koncentraciju natrija.
Usporede li se anioni ekstracelularne i intracelularne tekuine, vidi se da u
prvoj glavninu (oko 100 mmol/l) ine joni hlorida uz oko 20 do 24 mmol/l hi-
drokarbonatnih jona. Anionski sastav tjelesnih stanica nije poznat. Veina stanica
48 EsadBrigi,SenkaMesihovi-Dinarevi
praktino i nema jone hlorida (osim, npr., epitelne stanice eluanih lijezda koje
izluuju HCL). Glavninu intracelularnih aniona ine fosfatni i proteinski anioni.
Protok tekuine kroz organizam - pojam bilance vode
i elektrolita
Protok vode i elektrolita dat je ukupnim unosom i ukupnim gubicima tih
materija iz organizma tokom 24 sata.
Ukupan unos podrazumijeva:
unos hranom 90 ml/kg TT, i
oksidacijske vode 10 ml/kg TT/24 sata (ukupno 100 ml/kg TT/24 sata.
Ukupni gubici podrazumijevaju:
gubitke nevidljivom perspiracijom preko plua 15 ml/kg TT, preko koe 25
ml/kg TT, i
gubitke ekskretima: mokraom 50 ml/kg TT i stolicom 10ml/kg TT.
Retencija iznosi 0,7 ml/kg na dan.
Bilanca se izraunava kao razlika izmeu unosa i gubitaka odreene materije
tokom 24 sata.
Ako je unos odreene materije jednak gubicima, kaemo da je protok uravno-
teen, odnosno da je bilanca te materije u organizmu jednaka O (nuli).
Ako je unos vei od gubitaka, bilanca je pozitivna, materija se u organizmu
zadrava, retinira.
Ako je unos manji od gubitaka, bilanca je negativna, zaliha se u organizmu
smanjuje.
Cilj terapije akutnih poremeaja vode i elektrolita je postizanje na kratak rok
uravnoteenog protoka, tj. bilance nula za vodu i elektrolite.
Dojenad su posebno rizina skupina na dehidraciju zbog sljedeih osobina:
vea povrina u odnosu na teinu, to vodi veem gubitku nevidljivih gubita-
ka 300 ml/m
2
dnevno), ekvivalent za dojenad (15-17 ml/kg /dnevno),
nemogunost da se sami napiju ako su edni,
vee bazalne potrebe za tekuinom (100-120 ml/kg dnevno, kao 10-20% od
tjelesne teine),
nezrela funkcija bubrega, tubularna reapsorpcija.
Metabolizam 49
Slika 3. Kliniki aspekt bolesnika
50 EsadBrigi,SenkaMesihovi-Dinarevi
Slika 4. Kliniki primjeri djece s normalnom, smanjenom ili poveanom zalihom
tekuine, uz normalan, smanjen ili povean protok tekuine kroz organizam
Normalna zaliha
vode (euhidrino
dijete)
Smanjena zaliha
vode (dehidrirano
dijete)
Poveana zaliha vode
(hiperhidrirano dijete)
Normalan
protok
Smanjen
protok
Povean
protok
Zdravo euhidrino
dijete s normalnim
fziolokim
gubicima tekuine
koji su pokriveni
normalnim unosom
Euhidrino dijete
koje unato
smanjenom unosu
tekuine (npr.
eanje) uspijeva
smanjenjem
volumena mokrae
odrati zalihu
normalnom
Euhidrino dijete
s poliurijom (npr.
dijabetes insipidus),
proljevom,
poveanom
perspiracijom
i sl., kojemu
se poveanim
unosom (oralnim,
parenteralnim)
odrava normalna
zaliha vode
Dehidrirano dojene
kojemu normalni
unos nije dovoljan
za nadoknadu od
ranije postojeeg
manjka tekuine
nastalog, npr.,
proljevom,
povraanjem,
poliurijom,
poveanom
perspiracijom
Dehidrirano dijete
koje zbog premalog
unosa nije, unato
smanjenju diureze,
moglo odrati
zalihu normalnom
Dehidrirano dojene
zbog poveanih
gubitaka, kojemu se
unato poveanom
unosu ne uspijeva
odrati normalna
zaliha tekuine
Edematozno dijete
zbog bilo kojeg uzroka,
koje uz normalan unos
vode ne moe poveati
eliminaciju tekuine da
bi se rijeilo vika (npr.
dijete s kardijalnom
insufcijencijom.
Edemetazno dijete
zbog bilo kojeg uzroka,
koje unato restrikciji
unosa vode ne uspijeva
izluiti poveanu zalihu,
jer ne moe poveati
ekskreciju (npr. dijete
u oligurinoj fazi
nefrotskog sindroma)
Edemetozno dijete
zbog poveanog unosa
(predozirana infuzija),
koje ne uspijeva
poveanom ekskrecijom
tekuine odrati zalihu
normalnom, nego je
dio poveanog unosa
retiniran.
Metabolizam 51
Dob (raspon tjelesne
teine)
Vode
ml/kg
Na
mmol/kg
K
mmol/kg
Glukoze
g/kg
Novoroene (prvih 4-5
dana)
Dojene
(4-10 kg)
Predkolsko dijete
(10-20 kg)
kolsko dijete
(20-50 kg)
Adolescenti i odrasli
(preko 50 kg)

60
100-150
1000 + 50
ml x (kg-10)
1500 + 20
ml x (kg-20)
ukupno
2100 do
3000 ml

1,0
2,5
2,0
1,5
ukupno
50 mmol/
dan

1,0
2,5
2,0
1,5
ukupno
50 mmol/
dan

2-3
5-6
4-5
3-4
ukupno
100-150
g/dan
Slika 5. Dnevne potrebe vode, natrija, kalija i minimalne potrebe glukoze
za parenteralno nadoknaivanje fziolokih gubitaka u ovisnosti o dobi
Brojke iz gornje tablice radi lakeg pamenja izrei ovako:
Novoroene treba 60 ml vode na kg tjelesne teine
Dojene treba 100-150 ml vode na kg tjelesne teine
Predkolsko dijete treba 1000 ml + 50 ml na svaki kilogram preko 10 kg.
Primjer: dijete od 3 godine sa 16 kg teine treba 1000 + (6x50)ml, ukupno
1000+300= 1300 ml tekuine za 24 sata
kolsko dijete treba 1500 ml + 20 ml za svaki kilogram teine preko 20 kg.
Primjer: kolsko dijete od 28 kg treba 1500 ml + (8x20) ml = 1500 + 160 =
1660 ml
Adolescent od 60 kg treba 3000 ml na dan
52 EsadBrigi,SenkaMesihovi-Dinarevi
Uzrok Volumen i sastav tekuine za nadoknadu
Poviena tjelesna
temperatura
Hiperventilacija
Znojenje
Proljev
Tvrdokorno povraanje
Za svaki stepen poviene tjelesne temperature preko
37
o
C poveati za 12% unos tekuine za odravanje
fziolokih potreba
Poveati za 20-50% unos tekuine za odravanje
fziolokih potreba
Za svaki stepen povienja temperature okoline
preko 30
o
C dodati 30 ml/kg na dan tekuine za
odravanje fziolokih potreba
Za blagi proljev dodati 10-25 ml/kg na dan, za
umjereni proljev dodati 25-50ml/kg na dan, za
teki proljev dodati 50-75 ml/kg na dan otopine za
nadoknadu tekuine izgubljene proljevom
Obustaviti oralnu prehranu, staviti trajnu gastrinu
sondu uz parenter. Rehidraciju
Slika 6. Uzroci poveanih gubitaka tekuine i njihovo nadoknaivanje
Uzroci poliurije u djece:
1. Konstitucionalni (uroeni) uzroci
Malformacije bubrega i njihove komplikacije
Primarne nasljedne tubulopatije
Sekundarna tubulopatija u sklopu nasljednih metabolikih bolesti
Tubularne pseudoendokrinopatije
Endokrinoloke bolesti
2. Steeni uzroci
Kalipenina nefropatija
Osmotska diureza
Hipervitaminoza D itd.
Poremeaj acidobazne ravnotee
Za razumijevanje poremeaja acidobazne ravnotee potrebno je razumjeti
znaenje Henderson-Hasselbalchove jednaine:
Metabolizam 53
HCO
3
pH = K+ log ----------------
alfa x pCO
2
pri emu su K i alfa konstantne, HCO
3
je koncentracija bikarbonatnih jona u
plazmi, a pCO
2
je parcijalni pritisak ugljen dioksida.
Koncentracija bikarbonata u brojniku razlomka mjerilo je za metaboliku
komponentu acidobazne ravnotee. Parcijalni pritisak CO
2
ovisi o respiraciji (tj.
alveolarnoj ventilaciji), pa se pCO
2
u nazivku oznaava kao respiracijska kompo-
nenta acidobazne ravnotee. Tako je acidobazna ravnotea, tj. pH krvi, ovisna o
omjeru metabolike (HCO
3
) i respiracijske (pCO
2
) komponente.
Prema tome, poremeaje acidobazne ravnotee dijelimo prema temeljnom
uzroku u dvije velike kategorije: respiracijske i nerespiracijske ili metabolike.
U procjeni stanja bolesnika s poremeajima acidobazne ravnotee treba uvi-
jek poeti od anamnestikih i klinikih podataka i tek na to nadovezati tumae-
nje laboratorijskih podataka, jer e nas samo kliniki podatak uputiti na to koji
je mogui patoloki proces primarno mogao poremetiti ravnoteu - respiracijski
ili metaboliki.
Metabolika acidoza
Metabolika acidoza je patoloki proces u kojem je primarno poveana masa
vodonikovih jona u ekstracelularnom prostoru. U klinikoj praksi prilikom utvr-
ivanja uzroka metabolike acidoze korisno je iz laboratorijskih nalaza koncen-
tracije Na, Cl i HCO
3
izraunati koncentraciju neizmjerenih aniona (tzv. anionski
procjep (anion gap).
Nezmjereni anioni (u mmol/l) izraunavaju se iz formule = (Na) (Cl) + (HCO
3
).
Normalno je koncentracija glavnog serumskog kationa Na za oko 15 mmol/l vea
od zbroja koncentracije serumskih anjona Cl i HCO
3
. Razlika potjee od serum-
skih anjona koji se rutinski ne mjere: fosfatni i sulfatni anioni, laktatni i dr. or-
ganski anioni te i proteinski anioni.
U oblicima metabolike acidoze koji nastaju zbog poveanog dotoka nehla-
pljivih kiselina neizmjereni anioni su poveani preko 15 mmol/l; (u poveanom
anionskom procjepu skrivene su kiseline koje su uzrok acidozi). U tim oblicima
acidoze koncentracija Cl je normalna i to su tzv. normohloremine acidoze.
U oblicima metabolike acidoze, koja nastaje zbog gubitaka hidrokarbonata,
neizmjereni anioni su normalni (8-15 mmol/l), to su acidoze s normalnim anion-
skim procjepom. Tada je poveana i tubularna resorpcija hlorida kao zamjena za
izgubljene hidrokarbonate, pa je otuda hiperhloremija hiperhloremika.
Uzroci metabolike acidoze
A. Nakupljanje nehlapljivih kiselina neizmjereni anioni (anionski pro-
cjep) u serumu poveani
54 EsadBrigi,SenkaMesihovi-Dinarevi
1. Nepotpuna oksidacija ugljikohidrata
zbog hronine hipoksemije
2. Nepotpuna oksidacija masti
3. Nakupljanje anorganskih kiselina
(sulfata, fosfata) iz normalnog
metabolizma
4. Nakupljanje patolokih organskih
kiselina zbog prirodnih greaka
metabolizma
5. Nakupljanje kiselina kod otrovanja
Hipoksina laktacidoza u
kongenitalnim grekama srca s
hroninom hipoksemijom
Ketoacidoza, gladovanje, dijabetika
ketoacidoza
Uremina renalna acidoza
Ketokiseline nerazgraenih lanaca u
leucinozi
Ketotina hipoglikemija
Kongenitalna laktacidoza
Salicilat kod otrovanja aspirinom
Famoat kod otrovanja metanolom

B. Gubitak hidrokarbonata iz ekstracelularnog prostora ili dodavanja hlorida
- neizmjereni anioni normalni
1. Gubitak hidrokarbonata putem
probavnog trakta
2. Gubitak hidrokarbonata
nedovoljnom apsorpcijom u
proksimalnom tubulu
3. Nedovoljna regeneracija
hidrokarbonata u distalnom tubulu
4. Unos hlorida izvana
Proljevna acidoza, povraanje alkalnog
duodenalnog soka, gubitak alkalnog soka
fstulom
Proksimalna renalna tubularna acidoza
Distalna renalna tubularna acidoza
Infuzija veih koliina NaCL
Davanje NH
4
Cl u dijagnostike svrhe
Za suzbijanje metabolike acidoze postoje sljedee mogunosti:
lijeenje osnovne bolesti koja pokree patoloki proces,
potpomaganje fziolokih kompenzacija, tj. respiracije, cirkulacije i ekskre-
torne funkcije bubrega, da bi se maksimalno iskoristile prirodne fzioloke
mogunosti suzbijanja acidoze,
Direktna korekcija unoenjem pufera izvana: i.v. ili oralnim davanjem Na-
bikarbonata ili drugih pufera.
Metabolizam 55
Svaku metaboliku acidozu kojoj je pH krvi znatno pao ispod 7,24 treba kori-
girati bazama. Koliina hidrokarbonata koju treba infundirati data je formulom
koja polazi od laboratorijskih podataka o tzv. defcitu baza u krvi:

Broj ml 1M Na HCO
3
= (BE) x (kg) x 0,3
(BE) = laboratorijski nalaz defcita baza u milimolovima na litar,
(kg) = tjelesna masa u kilogramima,
(0,3) = teorijski pretpostavljan faktor raspodjele hidrokarbonata u tjelesnoj
masi.
Polovicu ovako izraunate koliine treba infundirati u toku 2-3 sata, a ostatak
puno sporije u toku iduih 8-12 sati.
Danas se zazire od infundiranja hidrokarbonata u oblik brze i.v. infuzije nera-
zrijeene jednomolarne otopine NaHCO
3
zbog osmotskog udara kojemu su nje-
zinim visokim osmotskim pritiskom izvrgnuti krvni kapilari i osjetljive moda-
ne elije. Ova mjera se moe opravdati samo u krajnje opasnoj situaciji (akutna
kardiorespiracijska insufcijencija), kada je pH krvi manji od 7,0 i kad zbog toga
neposredno predstoji zatajenje miokarda.
Metabolika alkaloza
Metabolika alkaloza nastaje zbog poveanog gubitka vodonikovih jona ili
zbog retencije hidrokarbonata u ekstracelularnom prostoru. Najei uzroci su:
Uzroci metabolike alkaloze
Patogeneza Kliniki primjeri
Gubici vodonikovih jona iz ekstracelularnog prostora
1. Gubitak HCL Povraanje eluanog soka
(bez duodenalnog sika)
2. Gubitak H+ mokraom Hipokaliemija
3. Prijelaz H+ u stanice Hipokaliemija
u zamjenu za K+ Davanje diuretika
Retencija hidrogenkarbonata u ekstracelularnom prostoru
1. Unos hidrokarbonata Predoziranje hidrokarbonata u
lijeenju metabolike acidoze
2. Oksidacija natrijskih soli Ingestija ili infuzija Na-laktata, Na
citrata, organskih kiselina Na acetata ili Na hidrokarbonata

56 EsadBrigi,SenkaMesihovi-Dinarevi
Lijeenje zahtijeva:
suzbijanje primarnih uzroka, te
nadoknadu defcita natrija, kalija i hlorida, ime se omoguuje optimalno
funkcioniranje renalnih korektivnih mehanizama.
Davanje kiselina (NH
4
Cl ili HCl) obino nije potrebno. Ordiniranjem otopine
NaCl u kojoj su Na i Cl u ekvivalentnom omjeru (155 mmol/L Na : 155 mmol/L
Cl) unosimo u organizam relativni viak hlorida budui da je u ekstracelular-
noj tekuini molarni omjer Na i Cl oko 140 mmol/l : 100 mmol/l. Taj relativni
viak hlorida potiskuje hidrokarbonat iz anionskog stupca jonograma i korigira
alkalozu. Osim toga, zakiseljavamo ekstracelularnu tekuinu kojoj je pH 7,4 ili u
alkalozi jo i vii.
Respiracijska acidoza
Nastaje kada je alveolarna ventilacija plua premalena u odnosu na produkci-
ju ugljine kiseline u metabolizmu. Uzroci smanjene alveolarne ventilacije mogu
biti: sve bolesti respiracijskog sistema koje ometaju normalnu izmjenu plinova u
pluima, kao i svi poremeaji funkcije centralnog ili perifernog CNS-a ili miia
koji mogu ometati generacije u mozgu signala za rad respiratornih miia, njiho-
vo provoenje kroz periferne ivce i njihovo izvravanje u respiracijskoj musku-
laturi.
Smanjenje alveolarne ventilacije oituje se odmah porastom parcijalnog pri-
tiska CO
2
u krvi. Poveana koncentracija CO
2
odnosno ugljine kiseline u krvi
izaziva niz reakcija, a to su:
puferske reakcije s hidrokarbonatnim puferskim bazama,
ulazak vodikovih jona u stanice u zamjenu za jone kalija,
renalna kompenzacijska reakcija u obliku poveanja izluivanja titrabilnog
aciditeta i amonijaka.
Sve ovo ima za posljedicu pojaanu regeneraciju hidrokarbonata u bubregu
i poveanje koncentracije hidrokarbonata u ekstracelularnoj tekuini. Puferske
reakcije i zamjena vodikovih jona za kalijeve jone u ekstracelularnom prostoru
djeluju ve nakon nekoliko minuta, ali je kapacitet tih uinaka malen. Kapacitet
renalne kompenzacije respiracijske acidoze je vei, no za aktivaciju je potrebno i
vie od 24 sata.
Akutna respiracijska acidoza nastaje u toku nekoliko minuta nakon potpu-
nog prestanka i naglog smanjenja disanja, a oituje se porastom PCO
2
preko 10
kPa (75 mmHg). Ona je uvijek nekompenzirana jer nema vremena za razvoj po-
tpunih kompenzacijskih reakcija, pH pada nisko (pH manje od 7,20).
Kliniki: somnolencija, koma i zatajenje cirkulacije. Prijeti opasnost od aritmija
srca i asistolije zbog masivnog izlaska jona K iz stanice u ekstracelularni prostor u
zamjenu za jone H+ koji se iz ekstracelularnog prostora potiskuju u eliju.
Metabolizam 57
Hronina respiracijska acidoza se vidi kod djece s teim akutnim i hroni-
nim bolestima respiratornog sistema (bronhalna astma, cistina fbroza, neu-
romuskularne bolesti). Respiracijska insufcijencija se razvija postupno danima,
sedmicama, te reanalni mehanizmi imaju dosta vremena da potpuno kompen-
ziraju porast koncentracije CO
2
poveanom regeneracijom hidrokarbonata u bu-
bregu, uz porast hidrokarbonata u plazmi, tako da pH krvi i ne mora odstupiti
znatnije od normale.
Terapija: suzbijanje osnovne bolesti koja ometa alveolarnu ventilaciju. U hro-
ninoj respiracijskoj acidozi kiseonik se smije davati samo uz osiguranu dovoljnu
ventilaciju (pomou respiratora, uz intubaciju, traheotomiju). Inae davanje O
2

moe pogorati hiperkapniju budui da se time uklanja hipoksemija kao jedini
preostali poticaj disanju.
Davanje pufera za neutralizaciju vika vodikovih jona u ekstracelularnom
prostoru dolazi u obzir jedino kada renalna kompenzacijska reakcija nije dovolj-
na ili nije imala dosta vremena da se razvije, pa je pH krvi pao znatno ispod 7,20.
Takvi su uvjeti kod akutne reaspiracijske acidoze.
Respiracijska alkaloza
Rijetko se sree kod djece. Nastaje kada je alveolarna ventilacija vea od potre-
bne za odstranjenjem CO
2
iz organizma. Uzrok takve primarne hiperventilacije
moe biti:
neadekvatan podraaj centra za disanje u nekim bolestima CNS (bolesnici s
encefalitisom),
emocionalno uzrokovane hiperventilacije (starija djeca), ili
primarna hiperventilacija u odreenoj fazi trovanja salicilatima,
te hiperamonijemija.
esto se sree u fazi opravka od metabolike acidoze (postacidotina alkalo-
za), kada uzrok acidoze nestane (dotok jakih kiselina u ekstracelularni prostor
prestane), a viak vodikovih jona bude neutraliziran, dok kompenzacijska hiper-
ventilacija potraje i nekoliko sati poslije toga.
Lijeenje: suzbijanje primarnog uzroka, poticanje fziolokih kompenzacij-
skih procesa - osiguranje optimalne hidracije, dovoljan unos kalija i eventualnim
parenteralnim i.v. davanjem kalcija zbog spreavanja hipokalcijemike tetanije
koja prijeti bolesniku u akutnoj alkalozi.
Udrueni poremeaji acidobazne ravnotee
etiri osnovna primarna poremeaja acidobazne ravnotee:
metabolika acidoza
metabolika alkaloza
respiracijska acidoza i
respiracijska alkaloza
58 EsadBrigi,SenkaMesihovi-Dinarevi
se oznaavaju kao jednostavni poremeaji jer je rije o jednom primarnom pa-
tolokom procesu koji zahvaa bilo metaboliku bilo respiracijsku komponentu
acidobazne ravnotee i koji pokree sekundarnu kompenzacijsku reakciju u dru-
goj glavnoj komponenti acidobazne ravnotee.
U neke bolesne djece meutim mogu tei istovremeno dva primarna meuso-
bno neovisna poremeaja, od kojih jedan zahvaa primarno metaboliku, a drugi
respiracijsku komponentu acidobazne ravnotee.
(Primjer: dijete s dijabetes melitusom moe razviti istovremeno metaboliku
ketoacidozu, a ako uz to boluje i od akutnog opstruktivnog bronhitisa i neovisno
o tome moe postojati respiracijska alkaloza).
U ovim sluajevima govorimo o sloenim ili udruenim poremeajima aci-
dobazne ravnotee.
U klinikom radu nije mogue na osnovu samih laboratorijskih nalaza o aci-
dobaznom stanju krvi razluiti jednostavne od sloenih poremeaja acidobazne
ravnotee nego treba uzeti u obzir i klinike podatke.
Metabolizam kalcija i fosfora
Fiziologija paratireoidnog hormona i hormona kalcitonina u uskoj je vezi sa
metabolizmom kalcija i fosfata s funkcijom vitamina D i sa stvaranjem kostiju i
zuba. Najvaniji izvor kalcija u hrani je mlijeko i mlijeni proizvodi koji su uje-
dno i glavni izvor fosfata. Fosfati se meutim nalaze i u mnogim drugim vrstama
hrane, posebno u mesu.
Koncentracija kalcija u plazmi iznosi oko 2,4 mmol/l, a normalno varira
izmeu 2,2 i 2,5 mmol/l. Ove uske granice normalnih vrijednosti pokazuju da se
koncentracija kalcija u plazmi regulira precizno, i to uglavnom paratireoidnim
hormonom uz ostale faktore njegove regulacije.
Kalcij u plazmi se nalazi u tri razliita oblika:
oko 41% kalcija (1mmol/) je u spoju s proteinima plazme, pa prema tome ne
moe difundirati kroz kapilarnu membranu,
priblino 9% kalcija (0,2 mmol/l) moe difundirati kroz kapilarnu membra-
nu, ali je ovaj kalcij tako spojen s drugim materijama u plazmi i intracelular-
nom prostoru da nije u jonskom stanju,
preostalih 50% kalcija u plazmi je u jonskom stanju i moe difundirati kroz
kapilarnu membranu. Prema tome normalna razina jona kalcijuma u plazmi
i intersticijskoj tekuini je 1,2 mmol/L. Taj jonski kalcijum je vaan za veinu
funkcija kalcijuma u organizmu, npr. uinak kalcijuma na srce, na ivani
sistem i na izgradnju kostiju.
Anorganski fosfat se nalazi u plazmi uglavnom u dva oblika: HPO
4
u koncen-
traciji 1,05 mmol/l i kao H
2
PO
4
u koncentraciji 0,26 mmol/l. Prosjena ukupna
koncentracija fosfata iznosi oko 1,3 mmol/lL, a normalne koncentracije u kojima
Metabolizam 59
varira za djecu su 1,3-1,6 mmol/l, a za odrasle od 1,1-1,3 mmol/l. Kada je koncen-
tracija H
2
PO
4
vea u ekstracelularnoj tekuini, pH je kiseliji, a kada je koncentra-
cija HPO
4
vea pH je bazniji.
Fiziologija paratireoidnog hormona i hormona kalcitonina u uskoj je vezi s
metabolizmom kalcija i fosfora, s vitaminom D i sa stvaranjem kostiju i zuba.
Homeostaza kalcija u najkraem bi se odvijala jednim dijelom u nizu sljedeih
procesa: hipokalcijemija, parathormon, vitamin D
3
, pojaana crijevna resorpcija
i mobilizacija kotanog kalcija, normokalcijemija.
Kada se koncentracija kalcijevih jona poveava, ova promjena odmah inhi-
bira sekreciju parathormona, a u nedostatku sekrecije u bubrezima se ne moe
stvarati D
3
komponenta vitamina D odgovornog za mobilizaciju kalcija. Prema
tome, ovaj porast koncentracije predstavlja mehanizam negativne povratne spre-
ge kojom se kontrolira kako koncentracija vitamina D
3
tako i koncentracija Ca
jona u plazmi.
To znai da porast koncentracije jona Ca smanjuje uinak vitamina D, sma-
njuje apsorpciju kalcija iz digestivnog trakta, vraajui na taj nain koncentraciju
jona Ca u njene referentne vrijednosti.
Porast koncentracije kalcija pod utjecajem parathormona nastaje prvenstve-
no zbog poveanja resorpcije kalcija i fosfata iz kostiju. S druge strane, snienje
koncentracije fosfata nastaje zbog vrlo jakog uinka parathormona na bubrege, u
kojima se poveava izluivanje fosfata, ali se ne smije zanemariti i poveanje tu-
bularne resorpcije kalcija i poveanje njegove intestinalne resorpcije pod utjeca-
jem takoer parathormona, zbog ega takoer dolazi do poveanja koncentracije
kalcija u plazmi.
Hipokalciemine konvulzije
Hipokalciemine konvulzije su vrsta metabolikih a sa druge strane najeih
konvulzija u dojenakom dobu. U osnovi poremeaja radi se o poremeaju me-
tabolizma kalcijuma zbog ega nastaje poveana nadraljivost neuromuskular-
nog sistema. Kod dojeneta je najea hipokalciemina tetanija sa smanjenjem
ekstracelularnog kalcijuma. Rjea je normokalciemina tetanija sa smanjenjem
jonizovanog kalcijuma u krvi. U novoroenakom periodu se viaju hipokal-
ciemike tetanije usled prolazne insufcijencije paratireoidnih lijezda a kasnije
zbog rahitisa, kod oboljenja bubrega, kod malapsorpcionog sindroma i kod obo-
ljenja paratireoidne lijezde. Normokalciemine tetanije se viaju kod alkaloze,
hiperkaliemije, hipermagneziemije ili uroene idiopatske hronine tetanije, gdje
je jasno autoimuni hipoparatireoidizam sa dokazanom pojavom antitijela na pa-
ratireoidno tkivo, esto udruena sa gljivinim infekcijama.
Klinika slika
Glavni simptom tetanije je pojaana neuromuskularna nadraljivost koja je u
raznim stepenima, od najblaeg oblika do najteih konvulzija. Razlikuju se:
60 EsadBrigi,SenkaMesihovi-Dinarevi
1. latentni, i
2. manifestni oblik tetanije.
Latentni oblik je stanje u kojem nema jo oitih spontanih znakova tetanije,
ali se oni mogu izazvati ishemikim, mehanikim ili elektrinim podraajem.
Trussov znak je pozitivan. Izvodi se uz pomo manetne tlakomjera, tako da
se komprimira nadlaktica pritiskom veim od sisteolnog u toku od 3 minute.
Tako izazvana ishemija ivaca podlaktice provocira pojavu tipinog karpal-
nog spazma, tj. pojavu akuerske ruke.
Chwostekov znak je pozitivan. Izvodi se udaranjem neurolokim ekiem
ispred uha po sredini linije koja spaja tragus i usni ugao, izaziva se kontrak-
cija orbikularnog miia oka i usta (m. orbicularis oculi et oris), dovodei do
trzaja obrve i usnog ugla.
Simptom peroneusa: udarom ekia na nervus peroneus na mjestu gdje se
savija oko glavice fbule izaziva se dorzofeksija i abdukcija stopala.
Kao znak latentne tetanije moe posluiti produenje QT intervala u EKG-u ili
pojava tipinih repetitivnih izbijanja u obliku tzv. dubleta i tripleta u EKG-u.
Manifestni oblik je stanje gdje se tetanija javlja poslije latentnih simptoma
u sklopu neke infekcije, digestivnih poremeaja i dr. Kada Ca u serumu padne
ispod 2 mmol/L javljaju se karpopedalni spazmi gdje je aka u poloaju ruke
akuera. Spazmi stopala su u plantarnoj feksiji u poloaju ekvinusa. Karpope-
dalni spazmi su obino bolni ako traju due, nastaju edemi aka i stopala zbog
poremeene cirkulacije krvi.
- Laringospazam nastaje usljed spazma miia larinksa gdje se najprije javi pi-
skavi inspirijum u vrijeme plaa. U tekim sluajevima spazam je vrlo inten-
zivan i dijete postaje cijanotino, moe dovesti i do njegove smrti.
Kod najteih oblika hipokalciemijske tetanije mogu se javiti kloniko-tonike
konvulzije izolovano ili zajedno sa karpopedalnim spazmima.
Hipokalcijemina tetanija zavisno od uzroka moe da se javi kao:
1. Rana novoroenaka hipokalciemina tetanija: koja se javlja u prvih 36 sati
preteno kod nedonoadi, novoroenadi dijabetinih majki i novoroenadi
nakon tekih i dugotrajnih poroda. Uzrok joj je viestruk, prolazna hipofunkcija
paratireoidnih lijezda, gdje aktivni transplacentarni transport Ca od majke fe-
tusa uzrokuje hiperkalciemiju koja koi funkciju paratireoidnih lijezda, zatim
slabo pretvaranje provitamina D u njegov aktivni oblik, visoka koncentracija
kalcitonina i visoka koncentracija kortizola u krvi dijabetinih majki.
2. Kasna novoroenaka hipokalciemina tetanija se javlja izmeu etvrtog i de-
setog dana ivota u novoroenadi koja se hrani kravljim mlijekom a glavni
joj je uzrok veliki unos fosfata mlijekom, to uzrokuje hiperfosfatemiju koja
pak izaziva pad koncentracije Ca.
3. Alkalotina hipokalciemina tetanija se vidi kod starije djece kolskog uzrasta
kod upornih psihogenih hiperventilacija gdje je njivo Ca u serumu normalan
ali je sniena funkcija jonizovanog Ca.
Metabolizam 61
4. Hipokalcijemina tetanija uslijed konatalne aplazije paratireoidnih lijezda.
5. Hipokalcijemine tetanije koje se javljaju kao simptom hipovitaminskog rahi-
tisa. Ovo je naei oblik tetanije dojeneta i najei uzrok u djece.
6. Hipokalciemina tetanija kod hronine reanalne insufcijencije.
Lijeenje
Lijeenje ima za cilj poveanje koncentracije jonizovanog kalcijuma do nor-
malnog da bi se tako prekinuo napad. Daje se 10%-na otopina Ca-glukonata ili
heptaglukonata 2ml/kg TT intravenski. Pri tome treba nadzirati rad srca jer pre-
brza aplikacija moe izazvati bradikardiju sve do zastoja srca, kao i to da otopina
Ca ne ode paravenski jer moe izazvati nekrozu tkiva.
Istovremeno se daje per os 10% Ca hlorid 4-6 gr dnevno. Moe se dati i feno-
barbiton intramuskularno 5-10 mg/kg TT.
Ako je dojene na vjetakoj ishrani treba ograniiti unos mlijeka koje stvara
u crijevima alkalnu reakciju i tako spreava apsorpciju Ca.
Rahitogena hipokalciemina tetanija nakon prekidanja napada na gore opisan
nain lijei se davanjem 10 000-20 000 i.j na dan vitamina D oralno u toku ne-
koliko dana, da se nakon normalizacije nivoa Ca u serumu pree na uobiajenu
terapijsku dozu 5000 i.j. vit. D na dan per os.
Kasna neonatalna hipokalciemina tetanija se moe sprijeiti dojenjem i
ishranom izmuenog majinog mlijeka sa niskom koncentracijom fosfata.
Takoe postoje hiponatriemijske, hipernatriemijske i hipomagneziemijske
konvulzije, koje se u rjee i lijee se korekcijom istih u serumu.
Literatura
Hodi L., Djeija gastroenterologija. Univerzitetska knjiga, 1999.
Filipovi D., Djeija gastroenterologija, Nauka, Beograd, 1995.
Raji F., Votava-Rai A.; Bolesti probavnog sustava i jetre. Zergolen Lj. i sar.: Pedija-
trija. Naprijed, Zagreb 1994. str. 1017-1022.
Hodi L., Popovi Z., Mari A. Tvrdokorni-protrahirani proliv dojenadi i male dje-
ce. Pedijatrijski dani BiH. Zbornik radova, Doboj, 1985., str. 285-293.
Kliegman R.: Chronic pesistend diarhea. In: Behrman Nelson Texbook of Pediatrics,
Saunders comp.. Philadelphia, 1992.
Suada Helji
ISHRANA I POREMEAJI ISHRANE
Osnovni sastojci hrane
Nutritivne potrebe u djeijoj dobi znaajno variraju jer moraju udovoljiti vi-
sokim zahtjevima koji se odnose na rast, razvoj i maturaciju organa. Rast i razvoj
djeteta najintenzivniji su u toku prve godine ivota. Poroajna teina djeteta se
do kraja prve godine ivota utrostrui, s tri godine je etverostruko vea, dok je
s deset godina deset puta vea od poroajne. Potrebe u energiji i hranjivim tva-
rima su na jedinicu tjelesne teine najvee u prvoj godini ivota, a zatim poste-
peno opadaju do adolescentskog perioda. Djeca takoer imaju manje nutritivne
rezerve od odraslih, osobito u energiji, i one se brzo iscrpljuju u toku akutne ili
hronine bolesti.
Velika povrina tijela u odnosu na tjelesnu masu, tanka koa i manje razvi-
jeno potkono masno tkivo kod male djece dovode do lakeg gubitka toplote i
tenosti, poveavaju bazalni metabolizam, pa je odravanje ravnotee tenosti
kod djece tee nego kod odraslih.
Potrebe u energiji
1. Bazalni metabolizam
231 kJ (55 kcal)/kg TT dnevno, nakon prve godine padaju do 105 kJ (25 kcal)/
kg TT na dan, koliko je potrebno za bazalni metabolizam odraslih.
2. Energetske potrebe za rast
Najvee su u dojenakoj dobi, a kasnije postepeno padaju. Za svaki gram pri-
rasta teine treba oko 10,5 kJ (2,5 kcal), tako da u prvim mjesecima ivota
treba i do 210 kJ (50 kcal)/kg na dan.
3. Funkcija probave i druge hemijske reakcije u digestivnom traktu
33,6 kJ (8 kcal)/kg TT na dan, i to se oznaava kao termiki efekt hrane.
4. Energija izgubljena ekskretima
42 kJ (10 kcal)/kg TT dnevno
5. Energija potrebna za tjelesnu aktivnost
Varijabilna je i ovisi o dobi djeteta, naravi djeteta, ritmu sna i budnosti u toku
dana te mnogim drugim faktorima. Mijenja se i iz dana u dan, a okvirne vri-
jednosti iznose oko 126 kJ (30 kcal)/kg na dan.
Ishrana i poremeaji ishrane 63
Energetske potrebe u toku prve godine ivota iznose od 420 do 504 kJ/kg TT
na dan (80-120 kcal/kgTT/dan) i smanjuju se za oko 10 kcal/kg za svaki trogo-
dinji period.
Potrebe za vodom
Voda ini 70% tjelesne mase, a glavni izvor vode je tekuina unesena izvana.
Potrebe za vodom iznose oko 100 do 150ml/l tekuine dnevno. Ova koliina va-
rira ovisno o dobi djeteta, tjelesnoj aktivnosti, patolokim stanjima organizma, te
o uvjetima mikroklime. Bazalni metabolizam raste za 10% s povienjem tempe-
rature za 1
0
C. Tekuina se gubi hlapljenjem s koe i sluznica, urinom i fecesom.
Velika koliina vode koju dijete dobija normalnom prehranom je razlog to dijete
najee nije edno izmeu obroka. Smanjen unos tenosti indiciran je u nekim
patolokim stanjima, kao to su kongenitalna srana anomalija, renalna ili hepa-
tina insufcijencija.
Dnevne potrebe u vodi
Dob na kgTT/24h Dob na kgTT/24h
3 dana 80-100 ml 2 godine 115-125 ml
10 dana 125-150 ml 4 godine 100-110 ml
3 mjeseca 140-160 ml 6 godina 90-100 ml
6 mjeseci 130-155 ml 10 godina 70-85 ml
1 godina 120-135 ml 14 godina 50-60 ml
Potrebe u proteinima
Potrebe djece u proteinima namijenjene su odravanju tjelesnog integriteta i
rasta i relativno su vee od potreba odraslih. Metabolizam proteina kod djece je
4 do 5 puta vei od metabolizma odraslih, a njihove zalihe u proteinima su ogra-
niene. Bioloka vrijednost proteina je odreena njihovim aminokiselinskim sa-
stavom, tj. prisustvom esencijalnih aminokiselina. Proteini visoke bioloke vri-
jednosti koji 50% azota sadre u obliku esencijalnih aminokiselina nalaze se u
humanom mlijeku, kravljem mlijeku, sirutki i jajetu.
Dosad su identifcirane 24 amiokiseline, od kojih je 9 esencijalno za dijete, a
jo 3 za novoroene. Esencijalne aminokiseline za dijete su metionin, histidin,
fenil alanin, lizin, triptofan, leucin, treonin, izoleucin i valin, a uvjetno esenci-
jalne tirozin, cistein, glutamin i taurin. Za novoroene su esencijalni cistein,
taurin i arginin.

64 Suada Helji
POTREBE U PROTEINIMA gr/kg TT dnevno
0-2,9 mjeseci 2,2 gr
3-5,9 mjeseci 1,85 gr
6-8,9 mjeseci 1,65 gr
9-11,9 mjeseci 1,5 gr

Dnevne potrebe veeg djeteta pribliavaju se potrebama odraslih i vjerovatno
ne prelaze 1 gr/kg/dan.
Potrebe u mastima
Masti i njihovi metaboliki produkti su integralni dio elijskih membrana i
efkasan izvor energije, a slue i za transport liposolubilnih vitamina.
Esencijalne masne kiseline su nezasiene masne kiseline koje organizam sam
ne moe sintetizirati te je ovisan o unosu iz hrane (linolna i linoleinska kiselina
koja je prekurzor arahidonske kiseline), a nalaze se u humanom i kravljem mlije-
ku te u brojnim biljnim uljima. Esencijalne masne kiseline su neophodne za pra-
vilnu raspodjelu masti u organizmu, za normalan rast i razvoj, kao i za regulaciju
oksidacije masti u organizmu.
Najvei dio energije (90%) koju daju masti potjee od triglicerida dugih lana-
ca (LCT), za iju resorpciju je neophodna pankreasna lipaza. Trigliceridi srednjih
(MCT) i kratkih (SCT) lanaca se resorbuju bez uea pankreasne lipaze. Ostale
masti ine steroli, fosfolipidi (vana komponenta elijskih membrana mozga i
retine), sfngolipidi, glukolipidi.
DNEVNE POTREBE U MASTIMA gr/kg TT dnevno
Do 1 godine 3-4 gr/kg
1,1-10 godina 4-5 gr/kg
iznad 11 godina 2-3 gr/kg

Potrebe u ugljikohidratima
Ugljikohidrati daju 30-60% ukupne energije u dojenakoj dobi, a unose se u
vidu laktoze, saharoze i polisaharida. U ovoj dobi glavni eer je laktoza huma-
nog i kravljeg mlijeka Laktoza je manje slatka, pridonosi kiselosti stolice i pove-
ava rezistenciju prema crijevnim bakterijama, osobito E. coli. U prehrani treba
izbjegavati saharozu jer doprinosi nastanku zubnog karijesa.
Potrebe u mineralima
U esencijalne makroelemente koji su prisutni u organizmu u koncentraciji
veoj od 0,005% spadaju: natrij, kalij, kalcij, fosfor, magnezij, hlor i sumpor.
Ishrana i poremeaji ishrane 65
Uglavnom su u dovoljnoj koliini zastupljeni u hrani, tako da njihov defcit na-
stupa u patolokim stanjima (proljevi, povraanje, jako znojenje).
Minerali imaju razliite uloge u organizmu: ine neophodne strukturne kom-
ponente (Ca, P, Mg), uestvuju u razliitim enzimskim sistemima (Ca, P, Mg),
u ravnotei tenosti (Na, K), u celularnoj funkciji (Ca, Na, K) i neurotransmisiji
(Ca, Mg, K).
Natrij je glavni kation ekstracelularne tenosti. Viak soli u ishrani dovodi se
u vezu s nastankom hipertenzije, te se u cilju prevencije ovog oboljenja savjetuje
roditeljima da znaajno ne dosoljavaju hranu.
Kalij je glavni kation intracelularne tenosti. Osnovni depo kalija u organi-
zmu su miii, gdje ima vanu ulogu u miinoj i nervnoj provodljivosti. Natrij i
kalij imaju vanu ulogu u regulaciji ravnotee tenosti, odranja krvnog pritiska
i transmembranskih gradijenata.
Kalcij, fosfor i magnezij ine strukturnu komponentu kostiju. Kalcij je va-
an za odravanje stabilnost membrane, ima ulogu i u koagulaciji, a zajedno s
magnezijem ima ulogu u neurotransmisiji i miinoj kontraktibilnosti. Fosfor je
sastavni dio fosfolipida i nukleinske kiseline.
DNEVNE POTREBE U MINERALIMA
Na (dojene) 1 mmol/100 kcal 6-8 mmol/kg TT
K 2 mmol/kg TT
Ca 500-700 mg/kg TT
P 200-500 mg/kg TT
Mg 40-70 mg/kg TT
S (dnevne potrebe nisu sigurno poznate, nisu
opisani znakovi defcita niti preoptereenja)
Potrebe u oligoelementima (elementi u tragu)
Esencijalni elementi koji su u organizmu zastupljeni u koncentraciji manjoj
od 0,005% tjelesne teine su eljezo, jod, bakar, mangan, cink, kobalt, molib-
den, selen, hrom, kositar, vanadij, fuor, silicij i nikl. Oligoelementi u organiz-
mu imaju brojne uloge: strukturne (fuor), regulatorne u funkciji hormona (Zn,
Mg, Cr), kao sastavni dio enzima, i u mnogim metabolikim procesima (Fe, Zn,
Cu, Mn, Mo, Se).
Oligoelementi su prisutni u normalnoj ishrani u dovoljnoj koliini te se def-
citarna stanja rijetko javljaju, uglavnom u toku parenteralne prehrane i hronine
dijalize. Izuzetak mogu biti eljezo i jod.
eljezo ima brojne uloge u organizmu, dobro se resorbuje ako se unosi u hu-
manom mlijeku, esto se druge vrste mlijeka ili razne djeije hrane obogauju
eljezom. U resorpciji eljeza veliku ulogu ima vitamin C. Defcit eljeza se moe
66 Suada Helji
javiti kod djece majki oboljelih od sideropenine anemije, prijevremeno roene
djece, kod blizanaca male poroajne teine i kod djece koja su gubila krv zbog
razliitih uzroka.
Defcit joda u ishrani dovodi do nastanka hipotireoze, te se u endemskim kra-
jevima dodaje kuhinjskoj soli da bi se sprijeio nastanak endemske hipotireoze.
U trudnoi i tokom dojenja potrebno je uzimati 100 mikrograma joda u obliku
tableta ili rastvora, jer jodirana so ne osigurava dovoljnu koliinu joda.
Dodatak fuora u obliku tableta se preporuuje u mjestima gdje se voda za
pie ne fuorie ili ne sadri dovoljnu koncentraciju fuorida (vee od 0,7 mg/l).
Potrebe u vitaminima
Vitamini su esencijalne organske supstance koje se u hrani nalaze u malim
koliinama i svakodnevno se moraju unositi u organizam. Nedostatak vitamina
u hrani dovodi do odreenih poremeaja u organizmu, koji su specifni za svaki
vitamin (avitaminoze).
Svi vitamini se dijele u dvije grupe: liposolubilni i hidrosolubilni vitamini.
U liposolubilne spadaju vitamin A (akserofol), vitamin D (antirahitini vi-
tamin), vitamin E (tokoferol) i vitamin K (antihamoragini vitamin). Za njihov
metabolizam je neophodna normalna resorpcija masti.
Hidrosolubilni vitamini su vitamin C i vitamini B-kompleksa i njihove ulo-
ge u organizmu su brojne. Uravnoteenom ishranom se unose u dovoljnoj koli-
ini u organizam.
Vano je naglasiti da se vitamin D unosi u koliini 400-1000 j. dnevno od 15.
dana ivota do tree godine, ime se prevenira rahitis.
Prirodna ishrana (dojenje)
U zemljama u razvoju dojenje dramatino smanjuje uestalost gastrointesti-
nalnih infekcija i stopu smrtnosti u ranoj ivotnoj dobi. Prema podacima UNI-
CEF-a, jo uvijek u svijetu svake godine umire oko etiri miliona djece zato to
ne doje. Zato program unapreenja dojenja predstavlja vanu strategiju Svjetske
zdravstvene organizacije (SZO), s ciljem to veeg preivljavanje dojenadi i male
djece, pogotovo u siromanijim zemljama, s nedovoljnom zdravstvenom prosvi-
jeenou. U cilju propagiranja suvremenih stavova o ishrani dojenadi te zbog
pojave zanemarivanja prakse dojenja, SZO i UNICEF su donijeli niz deklaracija i
Globalnu inicijativu za provoenje prirodne prehrane djece. Bosna i Herce-
govina je potpisnica Globalne inicijative i Konvencije o pravima djeteta od 1993.
godine.
Ishrana majinim mlijekom je prirodan i najbolji nain prehrane u dojenakoj
dobi. Komparabilne prednosti ove vrste ishrane u odnosu na adaptirano kravlje
mlijeko su mnogobrojne.
Ishrana i poremeaji ishrane 67
Hemijski sastav majinog mlijeka
Probavljivost. Majino mlijeko je posebno prilagoeno fziologiji djeteta, te
se iz tog mlijeka iskoritava 95% sastojaka. Probavlja se u toku sat i po do dva
sata, a grua se u sitnije grumenie nego kravlje.
Hemijske tvari su bolje prilagoene. Moderna istraivanja pokazala su da
je kvalitet hemijskih spojeva od kojih je sastavljeno majino mlijeko posebno
prilagoen sposobnostima probave djeteta i potrebama njegova razvoja.
Koliina i sastav se prilagoavaju potrebama. Dojenje omoguava da se dije-
te ravna prema elji za jelom, koliina mlijeka se prilagoava njegovim potre-
bama, to se hranjenjem na boicu ne moe postii. Sastav majinog mlijeka
mijenja se s razvojem dojenja, pa, prema tome, odgovara potrebama djeteta.
Kolostrum
Kolostrum je sekret mlijenih lijezda koji se javlja krajem trudnoe i prvih
dana laktacije. U odnosu na zrelo majino mlijeko sadri vie proteina, imu-
noglobulina (posebno IgA), oligosaharida i liposolubilnih vitamina, a manje
laktoze, masti i hidrosolubilnih vitamina. ut je zbog prisustva karotina i gui
je od zrelog mlijeka. Kolostrum sadri deset esencijalnih aminokiselina, uklju-
ujui cistin i taurin. Svojim sastavom idealno je prilagoen potrebama novoro-
eneta, te ne zahtijeva dodatni unos vode ili drugih supstituenata. Kolostrum se
izluuje dva do tri dana.
Od petog dana se stvara prijelazno mlijeko, ija koliina oko 15. dana iznosi
500 ml dnevno, potom zrelo majino mlijeko. Zbog male koliine, boje i gustoe
prijelaznog mlijeka, puno majino mlijeko izgleda bistro plaviasto i rijetko. Na-
kon 4-5 mjeseci koliina mlijeka kod dojilja se poveava na 750-1150 ml dnevno.
Krajem tree sedmice dojenja uspostavlja se pravilan ritam dojenja.
Sastav kolostruma, zrelog humanog i kravljeg mlijeka
Sastojci (u 100 ml) Kolostrum Majino mlijeko Kravlje mlijeko
Voda
Proteini
Ugljikohidrati
Masti
Minerali
86,9 g
2,5 g
7,5 g
2,8 g
0,3 g
87,6 g
1,2 g
7,0 g
3,8 g
0,2 g
87,3 g
3,2 g
4,8 g
3,7 g
0,7 g
Majino mlijeko sadri manje proteina nego kravlje mlijeko, ali je ta koliina
dovoljna da osigura optimalan rast i razvoj djeteta. Kravlje mlijeko sadri vie
proteina, to je prilagoeno stopi rasta te bioloke vrste. Majino mlijeko sadr-
i vie ugljikohidrata nego kravlje, te se kod prilagoavanja kravljeg mlijeka za
ishranu dojenadi dodatno dodaju ugljikohidrati u obliku eera saharoze. I maj-
68 Suada Helji
ino i kravlje mlijeko sadre priblino istu koliinu masti, ali se njihov sastav
znatno razlikuje.
Osmotsko optereenje bubrega kod ishrane majinim mlijekom iznosi 14,2
mOsm, dok je kod ishrane kravljim mlijekom znatno vee, 40,1 mOsm. U po-
veanju osmotskog optereenja bubrega osim proteina, kojih u kravljem mlijeku
ima u viku, uestvuje i viak soli. Prema tome, renalna funkcija koja kod novo-
roeneta jo nije u potpunosti razvijena, kod ishrane humanim mlijekom nosi
treinu optereenja u odnosu na ishranu kravljim mljiekom.
Kvalitativne razlike humanog i kravljeg mlijeka
Proteini
Od proteina u humanom mlijeku prevladavaju albumini. Humano mlijeko
je nekazeinsko mlijeko jer 70% njegovih proteina ine proteini sirutke odnosno
alfa-laktalbumin, laktoferin, imunoglobulin, lizozim i serumski albumini.
Laktoferin vezuje eljezo i ima bakteriostatsko djelovanje, lizozim ija je kon-
centracija u humanom mlijeku viestruko vea ima antibakterijsko djelovanje u
gastrointestinalnom traktu.
Kravlje mlijeko je kazeinsko (80% kazeina), u njegovom proteinskom sastavu
ima dosta beta-laktalbumina koji je glavni alergizirajui faktor.
Aminokiselinski sastav humanog mlijeka je osobit i razliitih fzikalnih svoj-
stava, za razliku od kravljeg mlijeka sadri visok koefcijent cistina/metionina te
je jako bogato taurinom koje je u obliku slobodne aminokiseline.
U humanom mlijeku su otkriveni modulatori rasta, koji, kako se iz naziva
vidi, imaju sposobnost modifkacije rasta, a to su: taurin, etanolamin, fosfoeta-
nolamin, faktori rasta ivaca, interferoni i enzimi.
Od imunoglobulina u humanom mlijeku ima dosta sekretornog IgA, koji
titi od crijevnih i respiratornih infekcija i prevenira nastanak atopinih reakcija
na hranu.
Masti
Masti iz humanog mlijeka se probavljaju u koliini od 90%, a iz kravljeg 60%.
U mastima majinog mlijeka preovladavaju nezasiene masne kiseline, a u kra-
vljem zasiene.
Nespecifna lipaza humanog mlijeka dopunjuje gastrinu emulgaciju i hi-
drolizu masti. Koliina masti se poveava s trajanjem laktacije.
Ugljikohidrati
Humano mlijeko sadri laktozu, koja se u probavnom traktu dijeli na glukozu
i galaktozu. Dio laktoze koji se ne razgradi u debelom crijevu pod utjecajem bak-
terija se fermentira u mlijenu kiselinu i masne kiseline, to pomjera pH crijeva
ka niim vrijednostima i time stvara nepovoljan okoli za razvoj E. coli.
Ishrana i poremeaji ishrane 69
U humanom mlijeku se nalazi i disaharid laktuloza koji pomae razvoj Lacto-
bacillus bifdusa koji takoer sniava pH vrijednosti u crijevima i onemoguava
razvoj patogenih bakterija.
Minerali
Humano mlijeko ima manje Ca, ali je omjer Ca:P povoljniji za apsorpciju.
I kravlje i humano mlijeko sadre nedovoljno Fe, s tim da je u humanom mli-
jeku laka apsorpcija Fe.
Hidrosolubilni vitamini:
U mlijeku ovise o koncentraciji u organizmu majke. Dojenje titi dijete od
nedostatka A vitamina u prvih 12 mjeseci ivota. Koncentracija vitamina A i K
je najvea u kolostrumu. Ako se djetetu uskrati kolostrum, poveava se opasnost
od hemoragine bolesti novoroenadi. Humano mlijeko je bogatije vitaminima
A, C i F, a kravlje vitaminima B-kompleksa. Dojenje takoer omoguava dovolj-
ne koliine vitamina E, iji nedostatak kod dojeneta moe izazvati hemolitiku
anemiju.
Bioloke specifnosti majinog mlijeka
Uloga majinog mlijeka u zatiti od infekcije
U humanom mlijeku su identifcirani specifni sastojci i imunoloki faktori
koji tite dojene od infekcije. Montgomerijeve lijezde koje se nalaze u areoli
bradavice lue antibakterijski sekret koji onemoguava razvoj bakterija na koi
bradavice dojke, mlijeko posisano s dojke je praktino sterilno. Majino mlijeko
i kolostrum bogati su sekretornim IgA, koji uestvuje u odbrani od mnogobroj-
nih respiratornih i crijevnih infekcija izazvanih bakterijama ili virusima. Dojen-
e nije sposobno samo da sintetizira IgA do estog mjeseca ivota. IgA je otporan
na proteolizu te oblae itav probavni trakt i zaustavlja prodor stranih antigena
iz crijeva u cirkulaciju.
U kolostrumu i majinom mlijeku postoje antibakterijska i antivirusna an-
titijela, devet komponenti komplementa te imunokompetentne stanice kao
to su makrofazi, polimorfonuklearni leukociti, T i B limfociti. U humanom
mlijeku je prisutan lizozim (antibakterijski enzim), bifdus faktor i laktoferin,
koji je moan bakteriostatik. Majino mlijeko titi dijete od crijevnih infekcija,
nekrotizirajueg enterokolitisa, sepse i infekcija uzrokovanih respiratornim sin-
cicijelnim virusom.
70 Suada Helji
Antibakterijski faktori majinog mlijeka
Faktor Pokazao se aktivnim in vitro protiv
Lactobacilus bifdus faktor
rasta
C1-C2
Laktoferin
Laktoperoksidaza
Lizozim
Nezasiene masne kiseline
Stanice mlijeka
Enterobacteriaceae, enteropatogene E. coli, E. coli
enterotoksin, C. tetani, C. diphteriae, D. pneumoniae,
Salmonella, Schigella
Efekt nije poznat
E. coli, Candida albicans
Streptococcus, Pseudomonas, E. coli, S. typhi murium
E. coli, Salmonella, M. Lysodeikticus
S. aureus
Fagocitozom E. coli, Candida albicans, senzibiliziranim
limfocitima E. coli
Antivirusni faktori majinog mlijeka
Faktor Pokazao se aktivnim in vitro protiv
Sekretorni IgA
Nezasiene masne kiseline i
monogliceridi
Ne-imunoglobulinske molekule
Stanice mlijeka
Polio tip1,2,3, Coxscakie tip A9, B3, B5, Echo tip
6 i 9, Semliki forest virus, Ross River virus, Rota-
virus
Herpes simplex, Semliki Forest virus, infuenca,
dengue, Ross River virus, virus
miije leukemije, Japanski B encefalitis virus
Herpes simplex, virus vezikularnog stomatitisa
Rota-virus, induciraju aktivnost interferona protiv
Sendai virusa, senzibilizirani limfociti fagocitoza
Antialergijska svojstva majinog mlijeka
Alergija na kravlje mlijeko se javlja kod 7-15% djece. Za nastanak alergije su
odgovorni beta-laktoglobulin i serumski bovini proteini kravljeg mlijeka. Vana
je porodina anamneza o alergiji, kao i injenica da su prije estog mjeseca ivo-
ta crijeva jo uvijek nedovoljno razvijena te su propustljiva za proteine kravljeg
mlijeka koji se mogu ponaati kao alergeni. Dijete u ovom periodu nije u stanju
sintetizirati IgA, koji inae vezuju senzibilizirajue proteine na sebe, te je vie
predisponirano za nastanak alergije.
Ako se uvoenje stranih proteina odgodi za period iza est mjeseci ivota ili
kasnije, smanjuje se mogunost nastanka alergija, dojene je tada sposobno da
probavi sloene proteine i ugljine hidrate zbog sazrijevanja vlastitih enzima.
Ishrana i poremeaji ishrane 71
Emocionalni faktori kod dojenja
Dojenje je udesan in koji majci prua mnogo radosti, bliskosti i topline. in
koji je prihvaanje materinstva i uivanje u tome. Dojenje je prisno zbliavanje
izmeu majke i djeteta.
Dojenje prua djetetu osjeaj zatienosti, emocionalnu i socijalnu stimulaci-
ju, te utjee na pravilan psihiki razvoj.
Kontraceptivni efekti dojenja
Poveana koliina prolaktina u serumu u toku dojenja djeluje antagonistiki
na sekreciju gonadotropina i dovodi do pojave laktacijske amenoreje koja moe
trajati vie mjeseci.
Mogua je trudnoa 10 sedmica nakon poroda, jer i uz amenoreju moe doi
do ovulacije
Ekonomske prednosti dojenja
Majino mlijeko je lako dostupan proizvod, savreno prilagoen potrebama
dojeneta.
Majino mlijeko ne zahtijeva nikakvu pripremu, odmah je na raspolaganju,
uvijek je svjee, idealne je temperature i ekonomino je, bez otpada.
Fiziologija laktacije
Dojke se poinju razvijati u pubertetu, pod utjecajem estrogena. Ovaj hormon
potjee rast strome i sistema kanalia, te odlaganje masti u ljezdano tkivo, ime
se poveava masa dojke. U trudnoi se, pod djelovanjem estrogena, koji u velikoj
koliini lui posteljica, dojke jo vie poveavaju, a ljezdano tkivo se potpuno
osposobi za stvaranje mlijeka. Nakon toga, progesteron, koji se lui iz posteljice,
omogui rast renjia, alveola i razvoj sekrecijskih osobina alveolarnih stanica.
Estrogen i progesteron inhibiraju izluivanje mlijeka, a hormon prolaktin koji
lui adenohipofza majke ima suprotno djelovanje, on potie luenje mlijeka.
Koncentracija prolaktina raste u krvi majke od 5. sedmice trudnoe, te u vrijeme
poroaja dostigne vrlo visoke vrijednosti. Posteljica lui horionski somatomamo-
tropin, koji takoer ima laktogene osobine i djeluje sinergistiki s prolaktinom.
Neposredno nakon roenja djeteta u tijelu majke se naglo sniavaju koncen-
tracije estrogena i progesterona i prestaje njihovo supresorno djelovanje na luenje
mlijeka. Prolaktin tada nesmetano ispoljava svoje djelovanje, te se nakon dva do
tri dana od poroda poinje luiti mlijeko koje postepeno zamjenjuje kolostrum.
Kod dojenja nervni signali iz bradavica idu u hipotalamus, potiu poveano
luenje prolaktina, to traje oko jedan sat.
Nadzor nad luenjem prolaktina vri hipotalamus koji stvara hormon koji in-
hibira prolaktin (PIH), te u normalnim uvjetima adenohipofza lui vrlo male
koliine prolaktina. Pretpostavlja se da se u vrijeme laktacije u hipotalamusu
72 Suada Helji
stvara faktor koji oslobaa prolaktin (PRF), te da je ovaj faktor odgovoran za
valove luenja prolaktina.
Izluivanje mlijeka u kanalie je posljedica udruenog nervnog i hormonskog
refeksa, u kojem sudjeluje hormon oksitocin, pa je i nazvan oksitocinski refeks.
Prakticiranje dojenja
Priprema za dojenje poinje prije trudnoe, kroz obrazovanje o germinativnoj
funkciji ene. U toku trudnoe priprema za dojenje obavlja se putem savjetova-
lita za trudnice.
Neposredno nakon roenja beba se stavlja majci na grudi, ime se ostvaruje
neposredni kontakt izmeu majke i djeteta. Najbolje je da se s dojenjem zapone
ve pola sata nakon poroda, jer je tada refeks sisanja kod novoroenadi najin-
tenzivniji.
U rodilitu je vana praksa rooming in, odnosno kontinuirani boravak
majke u istoj prostoriji sa svojom bebom, jer je dokazano da pla djeteta uzaziva
otputanje mlijeka iz dojki. Dojenje treba provoditi prema zahtjevu djeteta, a
ne u regularnim, kruto odreenim intervalima. Bebama je u poetku potrebno i
nono dojenje, jer nisu u stanju da preko dana posiu onu koliinu mlijeka koja
im je potrebna. Tokom prvih 4-6 sedmica novoroene samo uvede odreeni
raspored hranjenja, koji se obino kree 6-8 obroka dnevno.
Za pravilno uspostavljanje dojenja vano je da dojenje bude prvo iskustvo dje-
teta u rodilitu (ne davati boicu, jer je tehnika sisanja iz boice drukija, to kod
bebe moe izazvati konfuziju). Potrebno je izbjegavati razne zamjene za mlijeko
(aj i sl.), jer majino mlijeko sadri dovoljnu koliinu vode. Dodavanje bilo koje
tenosti zakoit e normalan proces stvaranja mlijeka. Ako su indicirane druge
vrste tekuine, preporuuje se da se daju na kaiicu, ne na boicu.
Veoma je znaajna pravilna tehnika dojenja: majka zauzima udoban poloaj
i stavlja na dojku dijete koje je razbueno i prethodno presvueno; dijete kod
podoja ustima obuhvati ne samo bradavicu ve i areolu dojke. Podoj traje oko 20
minuta, mada veina djece u prvih 5 minuta posie najvei dio obroka. Vano je
da se dojka prilikom podoja potpuno isprazni zato to je mlijeko pri kraju podoja
bogatije mastima. Sisanje iz jedne dojke uzrokuje naviranje mlijeka i u drugoj.
Zvuk djeijeg plaa moe biti signal za naviranje mlijeka. U poeku je djetetu za
jedan obrok dovoljna koliina mlijeka iz jedne dojke, kasnije doji naizmjenino,
to jest novi podoj zapoinje dojkom kojom je zavren prethodni podoj. Zadra-
vanje na dojci due od 20 minuta nije potrebno jer macerira bradavicu i potie
stvaranje ragada. Ako beba nije izdojila cijeli obrok, ostatak mlijeka potrebno je
isprazniti runo ili pumpicom. Smatra se da je inhibicija oksitocinskog refeksa
mogua uslijed emocionalnog stresa, iznenadnog oka ili zbog uznemirenosti i
straha majke. in dojenja pored ishrane omoguava i osjeaj bliskosti i topline,
koji dijele i majka i beba.
Ishrana i poremeaji ishrane 73
Slika 1.
Nakon podoja beba se podie u vertikalan poloaj da vrati progutani zrak, a
zatim se sputa u posteljicu. esto se majke boje da im je mlijeko slabo zbog
vodenastog, plaviastog izgleda zrelog mlijeka nakon ukastog i gustog kolo-
struma. Potrebno je majkama objasniti tu razliku, kao i injenicu da je pri uobi-
ajenoj ishrani majke mlijeko standardnog sastava koji u potpunosti zadovoljava
potrebe njenog djeteta.
Ako je majka u prvim danima dojenja nesigurna u koliinu mlijeka koju dijete
posie, moe prevagati bebu prije i nakon podoja u toku 24 sata i na taj nain iz-
mjeriti koliinu mlijeka koju je dijete posisalo. Najbolji nain procjene da li dijete
ima dovoljno mlijeka je evidencija prirasta na tjelesnoj teini u odreenom peri-
odu. Prosjeni dnevni prirast u prvom trimestru je oko 25 grama. Postoje i drugi,
manje sigurni znaci hipogalaktije, kao to su: pla djeteta, izostanak stolice ili
rijetka oskudna stolica zelene boje. Nekad je dijete klonulo, uspavano, slabije sisa
i oskudno mokri. Pregledom dojki zapaa se slabije izraen venski crte, dojke
nisu osobito tople, na pritisak mlijeko istie u kapima a ne u mlazu.
Kontraindikacije za dojenje
Apsolutne kontraindikacije za dojenje su openito rijetke. ee su relativne
kontraindikacije, kada se uz poduzimanje odreenih mjera dojenje moe prove-
sti. Kontraindikacije mogu biti od strane majke i od strane djeteta.
74 Suada Helji
Kontraindikacije (zapreke) dojenju od strane majke
- Agalaktija,
- Hronina iscrpljujua bolest, ako ugroava zdravlje majke,
- Maligna bolest i citostatska terapija,
- Psihoza - dojenje se moe dozvoliti u prisustvu tree osobe koja e kontrolirati
podoj,
- Aktivni TBC - iako se prema nekim programima za podrku dojenja u ze-
mljama u razvoju preporuuje primjena proflakse izonijazidom djetetu bez
prekida dojenja, ipak je sigurnije novoroene zatititi BCG vakcinom, uz
odvajanje od majke i prekid dojenja do konverzije testa i stjecanja zatite,
- HbsAg pozitivna majka (Hepatitis B) - potrebno je novoroene zatititi HB
imunim globulinom i vakcinom, ne prekidati dojenje,
- HIV pozitivna majka dojenje treba prekinuti samo ako je infekcija nastupila
nakon poroda,
- Akutna respiratorna bolest - uz masku je dojenje dozvoljeno. Mlijeko sadri
antitijela koja dojene tite od bolesti,
- Ravne bradavice nastaviti dojenje preko vjetake bradavice,
- Mastitis mlijeko iz bolesne dojke baciti, do izljeenja dojiti na zdravoj strani,
- Zastoj mlijeka masirati dojke i primijeniti Syntocinon sprej u nos,
- Ragade lijeiti ragade, drati ih suhim i izlagati zraku.
Kontraindikacije za dojenje od strane djeteta
- Neke metabolopatije kao to su galaktozemija, fenilketonurija, leucinoza
dojenje se zamjenjuje specijalnom formulom za ishranu dojeneta,
- Nedonoe ispod 1500 grama izdojiti mlijeko pa hraniti kaiicom ili son-
dom,
- Malformacije (palatoshiza, mikrognatija) dojenje je esto mogue uz pomo
ili se hrani izdojenim mlijekom preko posebno dizajniranih dudica,
- Teko bolesno novoroene izdojiti mlijeko i hraniti kaiicom ili sondom,
- Sekundarna intolerancija laktoze u malapsorpciji ne dojiti dok se crijevna
sluznica ne oporavi,
- Laktacijska utica prekinuti dojenje pri visokim vrijednostima bilirubina u
toku dva dana ili izdojeno majino mlijeko izloiti temperaturi iznad 56
0
C.
Lijekovi i dojenje
S obzirom na to da veina lijekova datih majci u periodu dojenja prelazi u
mlijeko, potrebno je voditi rauna o njihovoj nekodljivosti za bebu. Lijekovi koji
su kontraindicirani dojenju:
1. Veina antimetabolita
2. Antikancerogeni lijekovi
3. Teki metali, kao iva i olovo
4. Kontraceptivna sredstva koja se uzimaju oralno
Ishrana i poremeaji ishrane 75
5. Marihuana i heroin
Izdajanje mlijeka
Ako dojene ne moe sisati
zbog nezrelosti, bolesti, odvaja-
nja od majke ili nekog drugog
razloga, mlijeko se izdaja iz doj-
ke runo ili pomou pumpice.
Pranjenjem dojke potie se se-
krecija prolaktina i tako se pro-
duava kontinuitet proizvodnje
mlijeka. Izdojeno mlijeko se
uva u hladnjaku na +4
o
C, na
taj nain se osigurava da se ne
razmnoavaju bakterije, a ujed-
no se odravaju imunoloki fak-
tori, enzimi i vitamini u mlijeku.
Prokuhavanje i pasteriziranje
unitava ove korisne sastojke
majinog mlijeka, a smrzavanje na temperaturi od -20
o
C unitava makrofage i
limfocite. Na temperaturi +4
o
C mlijeko se moe uvati od 48 do 72 sata.
Ablaktacija
Ablaktacija je prekidanje izluivanja mlijeka i dojenja. Neke bebe same presta-
ju da doje, uvoenjem dohrane ili boice, dok druge dosta dugo doje. Ablaktaciju
treba uvoditi postepeno, izbacivanjem po jednog podoja. Sekrecija mlijeka time
se spontano reducira.
Ablaktacija se uvodi kad postoje kontraindikacije za dojenje, kod smrti djete-
ta, izmeu 6. i 12. mjeseca ivota zbog uvoenja dohrane i zbog drugih razloga
koji onemoguuju dojenje.
Ako se ablaktacija uvodi naglo, majci se daje inhibitor prolaktina (bromkri-
ptin), sekrecija mlijeka e prestati za nekoliko dana.
Ishrana doneenog djeteta
Stavovi o ishrani djece su se vremenom mijenjali. Savremene preporuke date
su na osnovu dokumenata i deklaracija SZO-a i UNICEF-a:
Iskljuivo dojenje do 6 mjeseci ivota. Iskljuivo dojenje podrazumijeva da
se uz dojenje ne daje voda, aj ili bilo koji drugi napitak, ako ne postoji medi-
cinska indikacija.
Svakodnevno sunanje djece (prevencija rahitisa).
Potrebno je svakodnevno davati D-vitamin u koliini 400-1000 jedinica na
dan od 15. dana ivota do tree godine za djecu koja doje i koja su na kravljem
Slika 2.
76 Suada Helji
mlijeku. Djeca koja primaju industrijska mlijeka, koja su uglavnom obogae-
na vitaminom D, trebaju 400 jedinica D-vitamina dnevno.
Sunanje majke svakodnevno ili uzimanje 400 j. D-vitamina.
eljezo se daje kod rizine trudnoe, nedonoadi, blizanaca, od treeg mje-
seca, 2 mg/kg. Ne preporuuje se A-vitamin.
Prevalentno dojenje je termin koji podrazumijeva dodavanje industrijskih
pripravaka zamjena za majino mlijeko uz dojenje. Uvodi se ako majka ima
obaveza van kue, ako dijete i nakon poduzetih mjera za dojenje i dalje ne
napreduje.
Dohrana zapoinje sa est mjeseci ivota djeteta. U dohrani se mlijeni obroci
zamjenjuju drugim vrstama namirnica. Dohrana se uvodi postepeno, namir-
nica po namirnica, uz postepeno poveanje koliine u trajanju od sedam do
petnaest dana. Kada dijete prihvati hranu, zamjenjuje se u potpunosti mlije-
ni obrok hranom iz dohrane.
Radi opasnosti od alergije do kraja prve godine se ne daju citrusi, kravlje
mlijeko, paradajz, bjelance, jagodiasto i kotunjavo voe, konzervansi, euro-
krem, okolada i crni aj.
Do osmog mjeseca ivota hrana se ne soli, a do kraja prve godine ne eeri.
Nakon osmog mjeseca ivota dijete ravnopravno uestvuje u obrocima i pije
vode koliko eli.
Mlijeko ne treba da bude zastupljeno u veoj koliini od 700 ml dnevno.
Nakon prve godine ivota se moe nastaviti s dojenjem, ako to ele majka i
dijete.
Dvovrsna (mjeovita) ishrana
Pod dvovrsnom ili mjeovitom ishranom podrazumijeva se ishrana majinim
mlijekom i istovremeno zamjenama za majino mlijeko, bilo da su to industrijska
mlijeka ili kravlje, kozije ili ovije mlijeko. Postoje dva naina provoenja dvo-
vrsne ishrane, moe se nakon svakog podoja dodati onoliko hrane koliko dijete
moe pojesti, to je dopuna, ili da se zamijeni jedan ili vie podoja drugom vrstom
obroka. Drugi nain se vie savjetuje jer se tako dojke bolje isprazne i laktacija je
obilnija.
Za dvovrsnu ishranu se preporuuje industrijsko mlijeko, zatim mlijeko u
prahu i kao zadnja mogunost kravlje, kozije ili ovije mlijeko prilagoeno uzra-
stu djeteta.
Vjetaka ishrana
Vjetaka ishrana dojeneta je ishrana mlijekom drugih sisavaca, najee
kravljim, ili zamjenama za mlijeko, umjesto mlijeka ene. Postoje dvije mogu-
nosti provoenja vjetake ishrane novoroeneta i dojeneta:
ishrana industrijskom dojenakom hranom, i
vjetaka ishrana kravljim mlijekom.
Ishrana i poremeaji ishrane 77
Industrijska dojenaka hrana
Industrijsko dojenako mlijeko je preraeno kravlje mlijeko tako da bude to
priblinije sastavu majinog mlijeka. U potpunosti je odstranjena voda, smanje-
na koliina proteina i minerala i dodan je mlijeni eer, a pripravak je bakteri-
oloki ist.
Industrijski pripravci na bazi kravljeg mlijeka se mogu podijeliti u dvije gru-
pe, u ovisnosti o tome da li je kazeinski udio mlijeka modifciran i zamijenjen
demineraliziranom sirutkom (solubilni protein).
Industrijsko mlijeko bi trebalo zadovoljavati sljedee standarde: ukupna koli-
ina proteina mora biti smanjena na razinu polovinskog-dvotreinskog mlijeka
(1,6-2,1gr%), dio mlijene masti mora biti zamjenjen biljnim uljima, laktoza tre-
ba biti jedini hidrat, smanjena je koncetracija soli, dodati su vitamini i eljezo,
a meusobni odnos hranjivih materija je 8 (%kcal proteina):50 (%kcal masti):42
(%kcal ugljikohidrata).
Tako pripremljeno mlijeko je potpuna hrana u prvih 4-6 mjeseci, nakon ega
se uvodi dohrana.
Od adaptiranih mlijeka do etiri mjeseca ivota djeteta najbolje je davati je-
dno od mlijeka s 1,3-1,9 gr/100 ml proteina s mjeavinom biljnih i ivotinjskih
masti i laktozom kao jedinim ugljikohidratom, s dodatkom vitamina.
Od 4 do 6 mjeseci se moe prei na mlijeko s veom koncentracijom bjelane-
vina i obogaeno eljezom. Industrijski preparati dojenake hrane koji se nalaze
u prodaji su posebno oznaeni u skladu s dobi djeteta u kojoj se preporuuje
njihova primjena. Nema pouzdanih pokazatelja da je bilo koji od industrijskih
priparavaka superioran u odnosu na druge.
Najvei broj novoroenadi zadovoljava energetske i nutritivne potrebe sa 150
ml mlijeka na 1 kg TT dnevno. Ne treba davati koliinu mlijeka veu od 900 ml
dnevno.
Kravlje mlijeko
Kravlje mlijeko se na tritu moe nai kao sirovo, pasterizirano, kratkotrajno
sterilizirano, mlijeko u prahu i kondenzirano mlijeko. Kondenzirano mlijeko ne
treba koristiti jer je previe zaslaeno, a ostale vrste se pripremaju za upotrebu.
Sirovo kravlje mlijeko prije upotrebe treba prokuhati da bi se unitile bakterije i
denaturisali proteini, zatim se mora razrijediti da bi se uklonio viak proteina i
soli. U prvom mjesecu ivota se koristi tzv. polovinsko mlijeko, koje ima polovinu
vode i polovinu mlijeka, do kraja 6. mjeseca dvotreinsko, s dvije treine mlijeka i
jednom treinom vode. Razreivanjem mlijeka se smanjuje koliina masti i uglji-
kohidrata te se ti sastojci dodaju mlijeku u potrebnoj koliini. eer se dodaje 4-
5% u obliku saharoze, dodaje se esto i polisaharid u riinoj sluzi. Penino bra-
no treba izbjegavati jer sadri gluten koji moe otetiti sluznicu crijeva u prvim
mjesecima ivota. Dodaje se i 2% biljne masti u obliku ulja kukuruznih klica.
78 Suada Helji
Pasterizirano kravlje mlijeko ne sadri dovoljno vitamina A, C, D i eljeza, i
ako se dojene njime hrani u toku prve godine ivota ovi sastojci se moraju do-
davati.
Mlijeko na bazi soje
Sojino mlijeko se iroko koristi za prehranu dojenadi, s namjerom preven-
cije atipinih manifestacija, kakve su ekcem ili astma, ali nema sigurnih poka-
zatelja da se time smanjuje rizik od ovih bolesti. Mada su savremene formule na
bazi sojinog proteina nutriciono adekvatne da omogue normalan rast i razvoj,
postoji puno nepogodnosti vezanih za njihovu upotrebu, te ih ne treba koristiti
kao rutinsku alternativu kravljem mlijeku. Oko 20-30% djece s intolerancijom na
kravlje mlijeko razvije kasnije i intoleranciju na mlijeko na bazi soje. Ove formule
sadre vie aluminija, djeca imaju nii nivo serumskih imunoglobulina i loiji
odgovor na vakcinacije nego djeca hranjena kravljim mlijekom.
Hipoalergeno mlijeko
Ova vrsta mlijeka se koristi kod djece koja su alergina na druge supstituente.
Proteini kravljeg mlijeka zamijenjeni su mjeavinom aminokiselina (hidrolizati
kazeina ili sirutke) ili proteinima deriviranim iz baze soje. Ovo mlijeko ne sadri
laktozu, a sadri srednjolanane trigliceride, koji se resorbuju bez pankreasne
lipaze.
Provoenje vjetake ishrane
Ako je dojenje iz bilo kojih razloga nemogue provesti, onda se u dogovoru s
ljekarom provodi ishrana nekim od industrijskih pripravaka ili, kao najnepovolj-
nija varijanta, ishrana kravljim mlijekom prilagoenim uzrastu djeteta. Izmeu
puno komercijalnih preparata vjetake hrane koji postoje na tritu teko je bilo
kojem od njih dati prednost. Vrlo je vano da se u nemogunosti dojenja majka
ne optereti osjeajem krivice i uskraenosti.
Kod ishrane industrijskim mlijekom treba se striktno pridravati preporuka
proizvoaa o nainu pripremanja, da se ne bi dogodilo da se mlijeko previe
razblai ili pak napravi mlijeko prevelike kalorijske gustoe. Vjetaka ishrana
podrazumijeva veoma stroge principe odravanja higijene boice te pripravljanja
uvijek svjeeg obroka, ime se smanjuje mogunost infekcije.
Kod ishrane boicom postoji vea mogunost preuhranjivanja, pa treba voditi
rauna o koliini mlijeka koju beba unosi. Koliina mlijeka od 150 do 200 ml/kg
TT rasporeena u 6-8 obroka omoguava normalan rast i razvoj djeteta. Potre-
bno je objasniti majci da dijete ima mogunost samoregulacije i da pla djeteta ne
znai uvijek da je dijete gladno.
Dohrana
Dohrana je uvoenje nemlijene ishrane u estom mjesecu ivota. Kod djece
s pozitivnom porodinom anamnezom o alergiji preporuuje se da se dohrana
Ishrana i poremeaji ishrane 79
uvodi nakon devetog mjeseca. Namirnice se uvode postepeno, najee se zapo-
inje sokom, kaicama od voa i povra i neglutenskim itaricama. Prve kaice se
prave od jedne vrste hrane, a kasnije se daju mijeana jela s vie namirnica koje
su se prethodno uvele u ishranu. Meso, mlijene preraevine, iznutrice i riba se
uvode nakon sedam mjeseci, a umanjak u sedmom ili osmom mjesecu. Jaje za-
mjenjuje mesni obrok, daje se iskljuivo tvrdo kuhano. Agrumi i voe koje se ne
moe oguliti (jagode, kupine, borovnice i dr.), zbog svog potencijalnog alergenog
djelovanja, ne daju se prije navrene prve godine ivota, takoer i kotunjavo
voe (orah, ljenik, badem) se zbog tee probavljivost daje nakon desetog mjeseca
ivota. Nova hrana se uvodi u malim koliinama koje se postepeno poveavaju,
trebaju proi 3-4 dana razmaka do uvoenja nove namirnice da bi se uoilo even-
tualno nepodnoenje odreene namirnice.
Kao posljedica prijevremenog uvoenja vrste hrane moe doi do veeg
osmolariteta plazme i vee sklonosti ka hiperosmolarnoj dehidrataciji, pojave
ei i alergijskih reakcija.
Prehrana predkolskog i kolskog djeteta
Nakon dojenakog perioda broj obroka se postepeno smanjuje. Smanjuje se
stopa rasta djeteta i kalorijski
unos na jedinicu teine. Sma-
njuje se i interes za hranu, pa
treba izbjei forsiranje. U ovom
periodu se formiraju navike u
ishrani koje se odravaju go-
dinama. Nakon druge godine
ivota nain ishrane djeteta je
isti kao u porodici i ovisi o so-
cioekonomskom stausu, obra-
zovanju, tradiciji, geografskoj
lokaciji.
Da bi se osigurale potrebe
djeteta za rast i razvoj, potreb-
no je unositi sve nutritivne sa-
stojke (vidjeti piramidu ishra-
ne). U porodicama s niim prihodima esto su defcitarni mlijeko, voe, povre i
meso. Slatkie (u vrhu piramide) ne treba djetetu davati svakodnevno, ve samo
povremeno.
Poremeaji ishrane
Malnutricija
Malnutricija je u svjetskim razmjerama jedan od vodeih uzroka morbiditeta
i mortaliteta u djeijoj dobi. Nedovoljan unos hrane u organizam moe biti pove-
Piramida ishrane
80 Suada Helji
zan s vanjskim faktorima, kao to su glad, siromatvo, neprosvijeenost, loe di-
jetalne navike, emocionalni faktori. Unutranji faktori se odnose na neadekvatnu
resorpciju hrane, gubitak povraanjem ili proljevom, kongenitalne malformacije
ili hronine bolesti.
Potrebe za osnovnim nutritijentima vee su u toku stresa, bolesti, kao i kod
upotrebe lijekova s anabolikim ili katabolikim efektom.
Malnutricija moe biti akutna ili hronina, reverzibilna ili ireverzibilna.
Precizna procjena nutritivnog statusa nije laka. Teki poremeaji se lako uoe,
ali se blagi mogu previdjeti, ak i nakon paljivog fzikalnog i laboratorijskog pregle-
da. Malnutricija moe biti blaga (teina djeteta je 80-89% odgovarajue TT), umjere-
na (70-79% odgovarajue TT) i teka (teina manja od 70% odgovarajue TT).
Procjena nutricionog statusa vri se na osnovu anamneze o dijetalnim navi-
kama, procjene odstupanja od prosjene teine, visine, obima glave, kao i procje-
ne stope rasta, kompatativnim mjerenjem obima nadlaktice i debljine potkonog
masnog tkiva, te na osnovu odreenih laboratorijskih testova. Moe se izraunati
BMI (Body Mass Index) kg/m
2
.
Defcijencija nekih nutritijenata moe se dokazati njihovim niskim nivoom
u krvi ili nivoom njihovih metabolita (npr. nizak nivo serumskih albumina te
snien nivo esencijalnih aminokiselina ukazuju na niske proteinske rezerve).
Akutni nutricioni poremeaji ukljuuju poremeaje vode i elektrolita. Hronini
poremeaji obino ukljuuju defcite vie nutritijenata. U malnutriciji je esta imu-
noloka insufcijencija (nae se mali broj limfocita, manji od 1500/mm
3
, te alergija
na kone test antigene, kao streptokinazu, candidu, mumps ili tuberkulin).
Distrofja i atrofja (marazam)
Teka malnutricija ea je u nerazvijenim zemljama, u regijama gdje vladaju
ope siromatvo i loe higijenske navike. Izvan toga miljea moe nastati zbog
pogrenih navika u ishrani, poremeenog odnosa dijete-roditelj, metabolikih
abnormalnosti ili kongenitalnih malformacija. Termin marazam koristi se za i-
roku lepezu klinikih poremeaja proteinske i kalorijske defcijencije.
Klinika slika: u poetku se javlja nedovoljno napredovanje koje se nastavlja
gubitkom na teini. Potkono masno tkivo se gubi s
trupa, potom s ekstremiteta (masni jastuii na licu
se gube posljednji), te dijete u poetku zadrava re-
lativno normalan izgled lica. Gubitkom Bishatovih
masnih jastuia lice poprima izmuen, staraki
izgled (Volterovo lice). Koa gubi elastinost i po-
staje naborana, tako da se u glutealnoj regiji mogu
vidjeti nabori (fenomen duhankese). Prisutna je
slabost muskulature, mlohav ili distendiran trbuh,
oskudna motorika, apatija, opstipacija ili dijareja.
Temperatura je obino subnormalna, puls usporen,
Slika 3.
Ishrana i poremeaji ishrane 81
bazalni metabolizam smanjen, postoji osjetljivost na infekcije. U ovakvom stanju
moe doi do kompletnog sloma vitalnih funkcija, tj. dekompozicije.
Tretman se provodi uklanjanjem uzroka, osiguranjem dovoljnog unosa (2-3
gr proteina/kg/dan,100-150 kcal/kg/dan), te borbom protiv infekcija.
Proteinska malnutricija (kvaiorkor)
Zbog potreba rasta djeca moraju unositi dovoljno proteina da bi se odrala
pozitivna bilanca azota, za razliku od odraslih kojima je potreban samo azotni
ekvilibrij.
Iako se klinika slika proteinske malnutricije razvija zbog defcijencije kalo-
rijskog i proteinskog unosa, osnovni simptomi nastaju zbog nedovoljnog unosa
proteina kvalitetne bioloke vrijednosti. Moe nastati i zbog loe apsorpcije pro-
teina (hronini proljevi), abnormalnog gubitka proteina u proteinuriji (nefrotski
sindrom), zatim zbog infekcija, opekotina, oteenja jetre (poremeena sinteza
proteina) i sl.
Kvaiorkor je kliniki sindrom teke defcijencije proteina i neodgovarajueg
kalorijskog unosa. iroko je rasprostranjen u nerazvijenim zemljama, a oznaa-
va bolest malog djeteta odbijenog od dojke zbog nove trudnoe majke. Dijete
odbijeno od dojke hrani se itaricama, s nedovoljnim unosom proteina. U kli-
nikoj slici udio imaju i helmintijaza, te propratne infekcije, osobito TBC i HIV.
Bolest se razvija u ranom djetinjstvu, prije pete godine ivota.
Klinika slika: Malnutricija nije uvijek praena gubitkom teine. Hipoalbu-
minemini edemi mogu maskirati defcit teine i visine. Potkono masno tkivo je
relativno ouvano, prisutna je atrofja muskulature, te promjene ponaanja djete-
ta (umor, iritabilnost, apatija, koma). este su promjene na kosi (depigmentacija,
gubljenje teksture i elastinosti kose) i koi (dispigmentacije i deskvamacije).
Laboratorijski nalazi: hipoproteinemija (hipoalbuminemija), hiperaminoaci-
durija, snien nivo holesterola, sniena aktivnost mnogih enzima (lipaza, tran-
saminaze i dr.), hipohromna anemija.
Terapija: Tretman se sastoji u borbi protiv infekcije i oka, postepenom uno-
su proteina i energije (parenteralnim putem ili se koriste proteinski hidrolizati).
Treba izbjegavati mlijenu hranu zbog niske aktivnosti laktaze.
Prognoza: bolest ima teak, esto letalan ishod. Kod tekih poremeaja koje
pogaaju rast i razvoj, osobito ako se dogode rano, mogue su dugorone poslje-
dice u mentalnoj sferi.
Oteenje branatom hranom
To je blai oblik proteinsko-kalorijske defcijencije. Obino nastaje zbog
ishrane dojeneta razrijeenim, polovinskim mlijekom, s malo proteina i veli-
kom koliinom ugljikohidrata. Kliniku sliku karakterizira tzv. plus distrofja.
Dojenad su pastozna, a potkono masno tkivo je gnjecavo, s dosta vode. Stanje
karakterizira hidrolabilnost i neotpornost prema infekcijama. Lijeenje stanja sa-
stoji se u pravilnoj ishrani.
82 Suada Helji
Gojaznost
Identifkacija prekomjerne teine u djeijoj dobi te njen tretman su vani
aspekti preventivne pedijatrije s ciljem postizanja fzikog, socijalnog i emoci-
onalnog zdravlja djece i odraslih. ak treina gojaznih osoba u odrasloj dobi
imala je prekomjernu teinu u djetinjstvu. Gojaznost u djeijoj dobi nije bolest,
ve kompleks simptoma povezanih s gojaznou odrasle dobi sa svim propra-
tnim komplikacijama (kardiovaskularne bolesti, hipertenzija, hiperlipidemija,
dijabetes tip 2 i dr.).
Epidemioloke studije pokazuju da je prekomjerna teina u djeijoj dobi ra-
stui problem u industrijskim zemljama, s prevalencijom 7-43%. Povezana je s
promjenom naina ivota (koncentrirana hrana, smanjena fzika aktivnost - TV,
surfanje na Internetu i sl.).
Gojaznost u djeijoj dobi karakterizira pojava prekomjernog nagomilavanja
masti u organizmu.
Dijagnozu nije uvijek lako postaviti te se dijagnoza ee bazira na izgledu
djeteta nego na egzaktnim mjerenjima.
Za postavljanje dijagnoze koriste se mjerenje tjelesne teine (postoji ovisnost o
visini, dobi, spolu i tjelesnoj grai), te procjena stepena gojaznosti, na osnovu: 1)
klinike procjene debljine masnog tkiva, 2) mjerenjem debljine PMT kaliperom,
3) mjerenjem tjelesne teine u odnosu na visinu.
BMI (kg/m
2
) je indeks koji se najee koristi kao skrining na gojaznost meu
adolescentima i on signifkantno korelira s ukupnom koliinom masnog tkiva u
organizmu. Djecu iji je BMI iznad 95. percentile u odnosu na dob i spol ili BMI
= 30 i vie posmatramo kao gojaznu i ona zahtijevaju medicinsku evaluaciju.
Gojaznost moe biti primarna (konstitucionalna) i sekundarna (simptomatska).
U etiologiji primarne gojaznosti uestvuju razliiti faktori: genetska predispozi-
cija, drutveni status porodice, kulturoloki stav, smanjena tjelesna aktivnost i dr.
U patogenezi gojaznosti znaajan je povean unos energije, ali i smanjeno tro-
enje ili bolje iskoritavanje energije. Gojaznost moe nastati zbog uveanja broja
adipocita kod poveanog kalorijskog unosa (hiperplazija). Ovo se dogaa intra-
uterino, u prvoj godini ivota, a potom i u adolescenciji. U ostalim periodima
poveava se samo njihova veliina (hipertrofja). Kod redukcije teine smanjuje
se samo volumen adipocita, dok njihov broj ostaje isti.
Medicinsko znaenje pretilosti: djeca s prekomjernom teinom imaju znaaj-
ne psiholoke i socijalne tekoe, osobito u kolskoj dobi. Neka od njih mogu
imati apneju kod spavanja, to zahtijeva agresivan nain terapije. Kod gojazne
djece i adolescenata javlja se intolerancija glukoze i pojava DM tip 2. Ova djeca
imaju povien nivo lipoproteina holesterola niske gustoe, te ubrzano kotano
sazrijevanje.
Ishrana i poremeaji ishrane 83
Neki uzroci sekundarne gojaznosti
Bolest Simptomi Uzrok
Laurence-Moon-
Biedlov sindrom
Dystrophia
adiposogenitalis
Prader-Willijev
sindrom
Cushingov sindrom
Hepatorenalna
glikogenoza
Oligofrenija,
hipogenitalizam,
polidaktilija, hemeralopija,
retinitis pigmentoza
Smanjen rast,
hipogenitalizam
Karakteristine crte
lica, hipotonija miia,
hipogenitalizam,
oligofrenija, smanjen rast,
akromikrija, dijabetes
melitus u adolescenciji
Karakteristine crte lica,
smanjen rast, hipertrihoza,
strije na koi, hipertenzija,
glikozurija, osteoporoza
Smanjen rast,
normalna inteligencija,
hepatosplenomegalija,
hipoglikemija, acidoza
Autosomno-recesivno nasljedno
oboljenje
este organske lezije mozga
Strukturna anomalija na dugom
kraku 15. hromozoma
Hiperadrenokorticizam
Autosomno-recesivan nasljedni
defekt glukozo-6-fosfataze
Tretman gojaznosti je kompleksan. Bazira se na sljedeem: 1) smanjenje ener-
getskog unosa, 2) poveanje aktivnosti, 3) motivacija i promjena ponaanja dje-
teta, 4) ukljuenje porodice u terapiju. Rezultati mnogih studija pokazuju da je
uspjeh u tretmanu esto kratkotrajan, s visokom stopom relapsa. Oko 50% djece
u stanju je da odrava smanjenu (esto ne i normalnu) teinu za dui period.
Hipovitaminoze, vitaminske ovisnosti i hipervitaminoze
Hipovitaminoze su bolesti izazvane nedovoljnim unosom vitamina ili stee-
nim poremeajem digestije i/ili apsorpcije, uz zadovoljavajui egzogeni unos. Li-
jeenje hipovitaminoza postie se dodavanjem fziolokih doza vitamina.
Vitaminske ovisnosti predstavljaju nasljedni poremeaj u metabolizmu vita-
mina, koji se lijei velikim, farmakolokim dozama vitamina.
Hipervitaminoze su poremeaji nastali prevelikim unosom vitamina.
84 Suada Helji
Hipovitaminoza D (rahitis)
Rahitis je kliniki sindrom koji se odnosi na poremeaj mineralizacije ko-
stiju u rastu, za razliku od poremeaja mineralizacije kostiju odraslih, koji se
oznaava kao osteomalacija. Rahitis nastaje zbog ogranienog unosa ili greke u
metabolizmu vitamina D.
Prije nekoliko decenija glavni uzrok rahitisa bio je nutricioni defcit vitamina
D ili nedovoljno izlaganje sunevim zracima. U razvijenim zemljama, s razvije-
nom nutricionom proflaksom vitaminom D, uzroci mogu biti poremeaj kon-
verzije i aktivacije vitamina D koji mogu nastati kod oteenja jetre, bubrega ili
poremeene homeostaze kalcija i fsfora.
S praktinog stanovita znaajna su dva oblika vitamina D. D
2
ili kalciferol
predstavlja znaajan egzogeni izvor D-vitamina i u velikim koncentracijama se
nalazi u ribljem ulju. Vitamin D
3
se
prirodno nalazi u koi, u obliku provi-
tamina (7dihydocholesterol), koji se pod
djelovanjem sunevih zraka pretvara u
cholecalciferol i transportuje do jetre,
gdje se pretvara u 25 dihydrocholecalci-
ferol, koji u bubrezima prelazi u aktivnu
formu, 1,25 dihydrocholecalciferol.
Defcit vitamina D dovodi do po-
remeaja osteoidne mineralizacije, pri
emu epifzealne zone rasta postaju
hipertrofne i dezorganizirane. Kosti
postaju mekane i lako se deformiraju.
U hemijskom smislu, nedostatak
vitamina D dovodi do smanjenja re-
sorpcije kalcija iz crijeva, to potie
sekreciju parathormona, tj. dovodi do
sekundarnog hiperparatireoidizma.
Parathormon mobilizira kalcij i fosfor
iz kostiju, ime odrava koncentraciju
kalcija u serumu. To dovodi do sekun-
darnih efekata, kao to su promjene na
kostima i sniena koncentracija fosfora
u serumu (parathormon smanjuje rea-
sorpciju fosfora u bubregu), kao i povi-
en nivo fosfataze (poviena aktivnost
osteoblasta).
Klinika slika rahitisa se pojavljuu-
je nakon nekoliko mjeseci defcijencije
Slika 4. RTG doruja: proirenje metafza,
konkavna i neotra epifzna linija
kod rahitisa
Ishrana i poremeaji ishrane 85
vitamina D. Kod djece na prirodnoj ishrani ije majke imaju osteomalaciju znaci
rahitisa se javljaju unutar 2. mjeseca ivota. Jedan od najranijih znakova rahitisa
je kraniotabes. Nastaje zbog stanjenja stranjih kostiju glave, tako da se vrstim
pritiskom preko okcipitalne i parijetalnih kostiju straga kost ulegne (fenomen
ping-pong loptice). Drugi znaci rahitisa su caput quadratum, sporo zatvaranje
velike fontanele, usporena denticija, palpabilno proireni kostohondalni spoje-
vi na grudnom kou (rahitine brojanice), ulegnue du donje granice toraksa,
du hvatita dijafragme (Harisonova brazda), proirenje metafza dugih kostiju,
naroito vidljivo na runim zglobovima, deformacija kime (skolioza, kifoza),
deformacija karlice i donjih ekstremiteta. Muskulatura je slabije razvijena i hipo-
tonina, slabost ligamenata dovodi do prekomjerne pokretljivosti zglobova.
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike, laboratorijskih i RTG nalaza.
Serumski kalcij je normalan ili snien, fosfor je nizak, a alkalna fosfataza je viso-
ka. Rendgenoloki se nae zadebljanje i aoliko proirenje metafza, koje se naj-
bolje vidi na runom zglobu, kao zadebljanje distalnih krajeva radijusa i ulne.
Tretman rahitisa se provodi oralnim unosom vitamina D u dozi 50-150 mcg
u toku 2-4 sedmice, tj. do normalizacije alkalne fosfataze, kada treba smanjiti
dozu na dnevnu proflaktiku, ili jednokratnom intramuskularnom dozom od
15000 mcg, bez daljnjeg unosa D-vitamina u toku nekoliko mjeseci.
Rahitina tetanija
Obino se javlja uz rahitis. Danas je rijetka zbog proflaktike primjene D-
vitamina i moe se javiti u elijanoj bolesti, zbog slabe resorpcije D-vitamina i
kalcija. Rahitina tetanija se obino javlja u dobi 4 mjeseca do 3 godine.
Snienje nivoa serumskog kalcija dovodi do poveane neuromuskularne ra-
zdraljivosti. Tetanija moe biti latentna i manifestna. Kod latentne tetanije znaci
nisu ispoljeni, ali se nekim manevrima mogu izazvati. Mehanikim podraajem
n. facijalisa udarcem ispred uha izaziva se miina kontrakcija s trzajem obr-
ve i vanjskog ugla usta (Chvostekov znak). Komprimiranje nadlaktice pomou
manete tlakomjera dovodi do karpopedalnog spazma (Trousseauov znak). Ma-
nifestna tetanija podrazumijeva spontane karpopedalne spazme (ruka akuera),
laringospazam i konvulzije.
Tretman se provodi primjenom kalcija (obino u ubliku 10% Ca-glukonata,
2ml/kgTT) do postizanja nivoa kalcija koji je iznad tetaninog.
Hipovitaminoza A
Vitamin A (retinol, akserofol) postoji u obliku A
1
i A
2
vitamina, provitamini
su alfa, beta i gama karotini (derivati izoprena). Funkcija vitamina A je u stvara-
nju vidnog purpura rodopsina, koji je fotosenzibilni pigment u retini, odgovoran
za adaptaciju vida u tami.
U zemljama u razvoju defcijencija vitamina A nije rijetka i obino se nae
kao komplikacija malapsorpcije masti ako je unos vitamina A nedovoljan. Moe
86 Suada Helji
nastati zbog primarne hipovitaminoze (prehrana riom) ili/i, sekundarno, zbog
bolesti jetre, guterae, ili malapsorpcije sa steatorejom. Klinika manifestacija se u
blaoj formi javlja kao oteena adaptacija vida na mrak, ili dolazi do oteenja oiju
(kserofalmija) te ubrzanog razvoja malnutricije zbog oteene odbrambene funkcije
mukoze. Tretman se provodi suplementacijom vitamina A u toku 3-6 sedmica.
Hipovitaminoza E
Vitamin E (tokoferol) je liposolubilni faktor s izrazitim antioksidantnim dje-
lovanjem. Hipovitaminoza E moe nastati kod nedonoadi i u toku malapsor-
pcije (kod defcita opisane anemije i neuropatije).
Vitamin E se koristi u tretmanu bronhopulmonalne displazije i retinopatije
nedonoadi.
Hipovitaminoza K
Vitamin K dolazi u dva oblika, K
1
(flokinon) i K
2
(menakinon). Uestvuje u
stvaranju faktora II, VII, IX I X. Defcijencija vitamina K dovodi do hemoragijske
bolesti novoroeneta, koja se prevenira davanjem K-vitamina u dozi 1 mg svoj
djeci na roenju.
Hipovitaminoza C (infantilni skorbut, Moler-Barlowljeva bolest)
Vitamin C (L-askorbinska kiselina) je derivat glukuronske kiseline s jakim
reduktivnim svojstvima. Utjee na stvaranje intercelularne supstance u tkivima,
potpomae resoropciju Fe, pretvara folnu kiselinu u folinsku, uestvuje u meta-
bolizmu tirozina i fenilalanina.
Hipovitaminoza C je rijetka u svijetu, kod dojenadi koja su iskljuivo na
razrijeenom majinom mlijeku ili koja piju prokuhane sokove dugi period. Kli-
niku sliku karakteriziraju slaba uhranjenost, bolan pla (subperiostna krvarenja
dugih kostiju - bolne otekline), skorbutna brojanica, petehije na koi, hematurija).
Tretman se provodi parenteralnom primjenom C-vitamina u toku vie sedmica.
Hipovitaminoza B
1
(beri-beri)
Vitamin B
1
(tiamin, aneurin) je termolabilni dio kompleksa vitamina B, koji
ulazi u sastav koenzima. Hipovitaminoza B
1
je javnozdravstveni problem u ju-
goistonoj Aziji (oljutena ria u prehrani). Kod dojenadi roenih od majki koje
imaju hipovitaminozu razvija se infantilni beri-beri. Kliniku sliku karakterizira
bljedilo, cijanoza, nemir, povraanje, zatajenje srca, kod kolskog djeteta znaci
polineuritisa i hronine srane insufcijencije. Lijeenje se provodi suplementaci-
jom vitamina B
1
majci i djetetu u toku nekoliko dana.
Hipovitaminoza B
2
Vitamin B
2
(ribofavin) je termostabilni dio B-kompleksa, djeluje kao koen-
zim u enzimima respiratornog lanca. Hipovitaminoza B
2
nastaje zbog poreme-
aja njegove resorpcije. Nema tekih posljedica kod njegove defcijencije: javljaju
Ishrana i poremeaji ishrane 87
se eritem, ragade, dermatitis, konjuktivitis. Terapija se provodi suplementacijom
vitamina B
2
tokom nekoliko dana.
Hipovitaminoza nijacina (pelagra)
Nijacin (nikotinska kiselina, PP faktor) je uvjetno vitamin (moe se sintetizi-
rati iz triptofana, mada nedovoljno). Kao aktivni koenzimski oblik, nikotinamid
ulazi u sastav nukleotida vanih za sintezu fosfatnih spojeva u glikolizi.
Hipovitaminoza nijacina javlja se u dijelovima svijeta gdje je glavna hrana
kukuruz (endemina u zemljama Srednjeg istoka, Turskoj, junoj Africi), spo-
radino vezana za terapiju TBC izonijazidom, infestacije parazitima. Kliniku
sliku karakteriziraju: dermatoza (fotodermatoza, hiperpigmentacije) + dijareja +
demencija (nesanica, depresija). Prevencija bolesti je ishrana obogaena izvorima
triptofana i nijacina.
Hipovitaminoza B
6

Vitamin B
6
(piridoksin) je koenzim u brojnim enzimskim sistemima. Defci-
jencija B
6
vitamina je rijetka, opisana kod ishrane industrijskim preparatom koji
je u toku obrade bio dugo izloen termikoj obradi. U klinikoj slici prisutne su
konvulzije u dojenakoj dobi, periferni neuritis, dermatitis, mikrocitna anemija.
Terapija se provodi davanjem vitamina B
6
, u toku nekoliko dana.
Hipovitaminoza B
12
(perniciozna anemija)
Vitamin B
12
(cijankobalamin) je potreban za eritropoezu, kao i za metabolizan
nervnog sistema. Defcijencija vitamina B
12
dovodi do makrocitne hiperhromne
anemije megaloblastinog tipa (istovjetna kao kod nedostatka folata), te arine
demijelinizacije spinalnih puteva.
Specifni nedostaci oligoelemenata
eljezo (sideropenina anemija)
Jod (endemska guavost)
Fluor (zubni karijes)
Literatura
Nelson: TEXTBOOK OF PEDIATRICS. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2004.
NUTRITIONAL SUPPORT IN CHILDREN, Nutricia, Health Care Topical Review,
2002.
Gjuri G.: Prehrana i poremeaj stanja uhranjenosti u: PEDIJATRIJA Mardei i
sur., kolska knjiga Zagreb, 2000.
Inicijativni odbor za promociju prirodne ishrane, UNICEF Ured za BiH: PODR-
KA-PROMOCIJA-UNAPREENJE DOJENJA; Sarajevo 1988.
Inicijativni odbor za promociju prirodne ishrane, UNICEF Ured za BiH: PROTO-
KOL ISHRANE DJECE U BiH, Sarajevo 2000.
Meliha Saki
PREVENTIVNA PEDIJATRIJA
Uvod
Preventivna pedijatrija je oblast koja obuhvata zdravstvenu zatitu majki i
djece. To je sistem sveobuhvatne zdravstvene i socijane zatite, koji povezuje sve
faze reprodukcije i razvoja djeteta od
pretkoncepcijskog,
prenatalnog,
perinatalnog,
postnatalnog razdoblja,
do odrasle osobe.
Sistem zatite tako predstavlja zatvoreni krug zdravstvenih i socijalnih mjera
zajednice, koji zapoinje u asu zaea jedne generacije, obuhvata njezin rast i
razvoj, nastavljajui se u reproduktivno razdoblje mukarca i ene, da bi se krug
zatvorio i zapoeo zaeem sljedee generacije.
Cilj zatite je smanjenje smrtnosti i obolijevanja majki i djece.
Jedan od uvjeta za odvijanje sistema zatite jeste i postojanje odgovarajueg
sistema dokumentacije, koji se sastoji od dokumentacije na razini zatite pojedi-
naca (trudnike knjiice, djeijeg zdravstvenog kartona, bolnike i ambulantne
historije, otpusnice i ostalih obrazaca).
Uloga preventivne pedijatrije
Prepoznavanje i uklanjanje nepovoljnih inilaca (faktori rizika);
Pruanje pojaanog nadzora ugroenim trudnicama;
Spreavanje bolesti i njihovih posljedica mjerama primarne i sekundarne pre-
vencije;
Rano otkrivanje bolesti i oteenja.
Pretkoncepcijska zatita
Obuhvata razdoblje od asa kada budui roditelji odlue dobiti dijete pa do
poetka trudnoe.
Preventivna pedijatrija i njega djeteta 89
Cilj ove zatite je da se unaprijed istrae mogui faktori rizika, da bi se njihovo
djelovanje otklonilo ili svelo na najmanju moguu mjeru.
Prenatalna zatita
To je zatita majke i djeteta u toku trudnoe, poroda i novoroenakog razdoblja.
Dijeli se na:
prenatalnu (koja obuhvata razdoblje od zaea do poetka poroda), i
perinatalnu zatitu u uem smislu, u razdoblju od poetka poroda do kraja
novoroenake dobi, odnosno puerperija majke.
Osnovni zadaci prenatalne zatite su:
Dijagnoza trudnoe,
Praenje toka trudnoe, koje ukljuuje kontinuiranu ocjenu napredovanja
trudnoe, zdravstvenog stanja trudnice, razvoja i zdravstvenog stanja ploda,
kao i kontinuiranu ocjenu rizika i rano otkrivanje komplikacije u majke i plo-
da, uz poduzimanje odgovarajuih mjera pojaane zatite,
Sistemsko provoenje zdravstvenog odgoja i savjetovanja trudnice i lanova
porodice,
Sistematski pregledi trudnica koji su usmjereni prvenstveno na rano otkriva-
nje poremeaja i rizika trudnice i ploda.
Pregledi u toku trudnoe su usmjereni prvenstveno na rano otkrivanje pore-
meaja i rizika trudnice i ploda koji se u trudnoi najee javljaju ili su specifni
za to razdoblje. To su gestoze urinoinfekcije, gestacijski dijabetes, prijetei poba-
aj, poremeaj rasta i hipoksija ploda.
Prenatalne preventivne invazivne i neinvazivne metode
kontrole trudnoe
Metode pregleda u toku trudnoe mogu biti neinvazivne i invazivne
Neinvanzivne metode
Ne diraju plod, plodove ovojnice, ni uterus. Tu spadaju:
transabdominalni ultrazvuni pregled (prvi put primijenjen 1963),
transvaginalni pregled,
magnetna rezonancija,
rijetko rendgenografja (npr. ako se sumnja na ve mrtav plod kod anencefalusa)
Ultrazvuk je pridonio poboljanju pouzdanosti i sigurnosti i drugih invazi-
vnih metoda prenatalne dijagnostike (amniocenteza, uzimanje uzoraka krvi fe-
tusa iz pupkovine, biopsija jetre fetusa, te biopsija horionskih resica).
Ultrazvukom se potvruje da je rije o intrauterinoj trudnoi, procjenjuje
se gestacijska dob, prati se rast fetusa, otkriva blizanaka trudnoa i viestruka
trudnoa, locira se posteljica, traga za malformacijama fetusa koje su dostupne
dijagnozi uz pomo ultrazvuka.
90 Meliha Saki
Anomalije CNS-a su malformacije koje se najee mogu otkriti prenatalno
ultrazvunom dijagnostikom.
Zastupljenost anomalija CNS-a je oko 5-10% meu drugim anomalijama.
Od anomalija CNS-a otkrivanje anomalije velike glave (hidrocefalus) moe se
postaviti ve u 24. sedmici gestacije.
Mjerenjem biparijetalnog promjera opsega glavice uoen je ubrzan rast nakon
28. sedmice gestacije.
Cilj ranog otkrivanja tzv. velike glave je da se neurohirurkim putem iz ven-
trikula provede kateter do desnog atrija ili peritonejske upljine to prije poslije
poroda, te da se na taj nain prevenira psihiko propadanje djeteta.
Ako se hidrocefalus otkrije u treem tromjeseju trudnoe, moe se uiniti
porod carskim rezom kada plod dostigne odgovarajuu zrelost plua.
Defekti neuralne tube i anencefalus se takoer mogu otkriti ultrazvunom
dijagnostikom.
Skrining metode otkrivanja anomalija defekta neuralne tube se rade u svim
zemljama Evrope koje su lanice EUROCAT-a.
Uz neophodan ultrazvuni pregled dijagnoza se otkriva prenatalno dokazom
alfa feto proteina.
Alfa feto protein je tvar iz cerebrospinalnog likvora koja nas upuuje na po-
stojanje rascjepa neuralne cijevi fetusa. Ona prelazi u amnijsku tekuinu i odatle
dospijeva u majin krvotok. Poveana koncentracija ovog proteina u amnijskoj
tekuini i serumu trudnice izmeu 12. i kraja 17. sedmice gestacije javlja se i u
nekim drugim malformacijama kao to je omfalokela ili gastroschisa.
Novija istraivanja su potvrdila prisustvo enzima methylenterohydro folat
reduktaze u amnijskoj tekuini kod anomalija neuralne tube.
Dokazi na abnormalnom kariotipu (translokacijama gena, trisomije, 18; 13; 9;
delecija hromozoma 22q su u fazi ispitivanja).
Anomalije srca i krvnih sudova
Prenatalnom dijagnozom se u posljednje vrijeme sve vie otkrivaju anomalije
na srcu. Prenatalna stopa detekcije anomalija na srcu u zemljama istone Evrope
kree se oko 8%, dok je u zemljama zapadne Evrope taj procent mnogo vei i
dostie do 30%. Gestacijski period za otkrivanje anomalija je 18.-20. sedmica. Do
sada se prenatalna dijagnostika anomalija odnosno fetalna ultrasonografja srca
vie otkrivala kod nekih hromozomopatija (Downov sindrom).
Glavna svrha prenatalne dijagnostike je da se to prije uoi kardijalna ano-
malija fetusa, koja moe biti potvrena elektrokardiografskom (EKG) i ultra-
zvunom dijagnostikom neposredno poslije roenja, a cilj je to bra hirurka
korekcija mane.
Nakon tzv. talidomidske katastrofe, zahvaljujui prenatalnoj ultrazvunoj di-
jagnostici, zabiljeen je porast anomalija Downovog sindroma, omphalocolele,
hipospadije, te anomalija ekstremiteta.
Preventivna pedijatrija i njega djeteta 91
Anomalije gastrointestinalnog trakta
Anomalije gastrointestinalnog trakta (GIT) se mogu otkriti prenatalnom ul-
trazvunom dijagnostikom u oko 35-40% sluajeva u 25. sedmici gestacije. Sve
zemlje lanice EUROCAT-a rade rutinski skrining test na otkrivanje i ovih ano-
malija (otkrivaju se anomalije atrezije ezofagusa, duodenuma, niske i visoke op-
strukcije crijeva te multiple anomalije na crijevima).
Anomalije lica i vrata
Rascjepi nepca i usana se mogu otkriti ve u 25. sedmici gestacije zahvaljujui
prenatalnoj dijagnostici.
Anomalije organa grudnog koa
Prenatalnom ultrazvunom dijagnostikom se mogu uoiti i hernijacije dija-
fragme i hipoplazija plua.
Anomalije kostura
Ultrazvunom dijagnostikom prenatalno se otkrivaju: ahondroplazija, ameli-
ja, artrogriposis, osteogenesis inperfecta.
Anomalije urogenitalnog trakta
Od anomalija urogenitalnog trakta najee se ultrazvunom dijagnostikom
prenatalno otkriva agenezija bubrega, hidronefroza.
Invazivne metode
A) Amniocenteza
Radi se izmeu 15. i 17. sedmice gestacije.
Metoda rada
Transabdominalnom punkcijom se uzima 10-20 ml amnijske tekuine.
Tako dobivena amnijska tekuina se centrifugira i slui za biohemijska, endo-
krinoloka, virusoloka, citogenetska istraivanja, te za izolaciju DNK. Kasna amni-
ocenteza slui u svrhu procjene zrelosti ploda. Rizik pobaaje je mali - oko 0,5%
B) Biopsija horionskih resica
To je alternativa amniocentezi. Izvodi se izmeu 10. i 12. sedmice gestacije, a
rezultati biohemijske i citogenetske analize mogu biti dostupni ve za nekoliko
dana. ira primjena biopsije poela je od 1980. godine uz pomo ultrazvuka.
Dijagnostika se izvodi :
transcervikalno,
aspiracijom, i
biopsijom horiona frondozuma, pod kontrolom ulrazvune dijagnostike.
Biopsijom se dobiju ive stanice, koje se mogu odmah analizirati budui da su
u fazi mitoze. Materijal se moe i kultivirati, a kasnije analizirati.
92 Meliha Saki
Rizik od pobaaja je vei nego kod amniocenteze i iznosi oko 2-3%.
Analizom amnijske tekuine i seruma niska vrijednost alfa feto proteina
ukazuje na Downov sindrom.
U amnijskoj tekuini se moe dokazati vrijednosti nekonjugiranog estriola E3
i poveane vrijednosti horionskog gonadotropina ( hCG).
Za dokazivanje navedenih hormona slui i tripl test.
Hromozomske analize u prenatalnoj dijagnostici
(kao vid prevencije) kao vid prevencije)
Indikacije:
Majka starija od 35 godina,
Ve je roeno dijete s hromozomskim anomalijama,
Postojanje hromozomskih anomalija kod jednog od roditelja,
Plod je prema anamnezi ugroen jednom od X-vezanih bolesti,
Majka je nosilac fragilnog X, te se radi analiza DNK iz fetalnih stanica,
Kod ena mlaih do 35 godina ako tzv. tripl test uputi na povean rizik za
pojavu Downova sindroma,
Kad se na osnovu ultrazvuka postavi sumnja na anatomsku anomaliju ploda.
Citogenetska analiza
Pregled hromozoma ovjeka, tj. utvrivanje kariotipa, zasniva se na svjetlo-
sno- mikroskopskoj analizi broja i morfologije hromozoma iz tjelesnih stanica,
najee limfocita periferne krvi u metafazi stanine diobe. Osim limfocita peri-
ferne krvi za citogenetsku analizu kariotipa u nekim posebnim sluajevima pri-
mjenjuju se fbroblasti uzgojeni iz komadia koe dobivenog biopsijom stanice
kotane sri i stanice kulture amnijske tekuine ili stanice horionskih resica do-
bivenih biopsijom horiona frondozuma za prenatalnu dijagnozu.
Hromozomske abnormalnosti sastoje se od odstupanja u broju i strukturi
hromozoma u stanicama, to dovodi do bolesti ili anomalija koje predstavljaju
hromozomopatije. Susreemo ih u svakodnevnom radu. To su uglavnom svjee
mutacije.
etiri posto novoroenadi ima hromozomopatije MINOR.
Velike hromozomske abnormalnosti MAJOR, sreu se kod 0,5-1% sluajeva
(za posljedicu imaju promijenjenu strukturu, oblik ili funkciju nekog tkiva, to
zahtijeva konzervativno ili hirurko lijeenje).
etrdeset osam posto spontanih pobaaja ima podlogu u hromozomskim
anomalijama.
Downov sindrom, najea hromozomopatija, moe se prevenirati prenatal-
nom dijagnostikom (amniocentezom, te citogenetskom analizom i ultrazvu-
nom dijagnostikom).
Preventivna pedijatrija i njega djeteta 93
Fetalne stanice koje prolaze kroz placentu u optok majke obeavaju mnoge
dijagnostike pretrage, osobito uz primjenu metode fuorescencijske in situ
hibridizacije - FISH, koja predstavlja savreniju tehniku, koja omoguava slikovnu
analizu sitnijih promjena na odreenom hromozomu (npr. mikrodelecija
hromozoma). Molekularne genetske promjene mogu se uoiti i PCR metodom
(engl. polymerase chain reaction). Tim putem se umnoavaju molekule DNK i
dobivaju se neograniene koliine eljenog odsjeka DNK za potrebnu analizu.
Genski lokus je fziko mjesto na hromozomu koji pripada odreenom genu.
Nasljedne bolesti nastale mutacijom jednog ili vie gena su genopatije. Prema
genopatijama mogu biti monogenske ili poligenske nasljedne (multifaktorske)
bolesti.
Po McKusicku postoji 5000 klinikih entiteta monofaktorskih bolesti.
Incidencija prenatalno otkrivenih anomalija se kree od 1:500 do 1:300.000.
Anomalije mogu biti autosomno dominantne i incidencija se kree od 7:1000,
autosomno recesivne s incidencijom 2,5:1000, te gonosomno recesivne i domi-
nantne s incidencijom od 0,5:1000.
Biohemijske analize
Kod porodica koje su ve optereene nekom od monogenskih nasljednih bole-
sti iz grupe nasljednih metabolikih bolesti, na osnovu analize i procjene enzim-
ske aktivnosti u kultiviranim stanicama amnijske tenosti ili stanica horionskih
resica moe se doi do dijagnoze biohemijskom analizom.
U praksi se ove metode rade u cilju prevencije raanja drugog genetski ugro-
enog djeteta.
U 25% sluajeva postoji mogunost obolijevanja i drugog djeteta.
Metabolopatije su posljedica takastih mutacija (na nivou aminokiselina, na
nivou enzima u sklopu DNK). U veini sluajeva na metabolopatije se posumnja
poslije poroda, na osnovu klinike slike novoroeneta, koja se manifestira neza-
ustavljivim povraanjem, nepodnoenjem neke hrane, hiperventilacijom, apnoi-
nim krizama, nenapredovanjem djeteta na teini, hipopigmentacijom, zadahom
djeteta, krvarenjima, mirisom urina. Dokazuju se laboratorijskim nalazima. Te-
rapija je simptomatska, na osnovu dobivenih laboratorijskih nalaza, kako bi se
izbjegle i prevenirale posljedice somatskih i psihosomatskih poremeaja.
Mogunosti biohemijske prenatalne dijagnoze
I) Poremeaj metabolizma ugljikohidrata
Galaktozemija. (1:57.000);
Glikogenoze II, III, IV (glikogen tezaurizmoze,odlaganje u jetri);
Nedostatak G 6 FPD;
Nedostatak piruvat-dehidrogenaze;
Nedostatak alfa-fukozidaze;
94 Meliha Saki
Nedostatak alfa-monozidaze;
Mukopolisaharidoze i mukolipidoze 1:25.000 (smanjena proizvodnja); enzi-
ma, oligofrenija)
II) Lipidoze
Gangliozidoze;
Niemann-Pickova bolest (nedostatak sfngomijelinaze);
Gaucherova bolest - glukozil ceramid-lipidoza (ee obolijevaju Jevreji);
Krabberova bolest - leukodistrofja, atrofja onog ivca;
Fabrijeva bolest - X-vezana nasljedna bolest;
Refsumova bolest;
Wolmanova bolest - manjak kisele lipaze.
III) Poremeaj metabolima aminokiselina
Arginino-sukcinalna acidurija (poremeena resorpcija u tubulima bubrega i u
crijevima);
Citrulinemija (povraanje koje se ne moe zaustaviti);
Hiperamonijemija;
Leucinoza;
Propionska acidemija;
Cistionoza (McKusick prvi opisao - 1:2.000 do 1:10.000);
Histidinemija.
IV) Ostale bolest:
Adrenogenitalni sindrom;
Lesch-Nyhanov sindrom;
Beta-talasemija;
Sloene imunodefcijencije.
Oko 300 metabolopatija se moe otkriti prenatalno.
Prema podacima WHO-a 2000. godine rade se skrining metode ranih otkri-
vanja metabolopatija, s ciljem preveniranja oboljelih.
Prenatalna dijagnoza analizom DNK
Uzorci DNK mogu se dobiti iz stanica horionskih resica, amniocita, krvnih
stanica ploda, dobivenih kardiocentezom za brojne bolesti. Prednost analize
DNK nasuprot biohemijskoj analizi genskog produkta je u tome to za analizu
DNK nije vano je li genski produkt eksprimiran u fetalnim stanicama ili nije.
Nedostatak ove metode je u tome to nije poznata mutacija na DNK za brojne
bolesti.
Preventivna pedijatrija i njega djeteta 95
V) Bolesti koje se mogu otkriti prenatalnom dijagnostikom vezanom za
analizu DNK
Beta-talasemija;
Porodina hiperholesterolemija;
Osteogenesis imperfekta;
Retinoblastom;
Kongenitalna adrenalna hiperplazija;
Fenilketonurija;
Miotonina distrofja;
Cistina fbroza;
Haemophilia A i B;
Sindrom lomljivog X-hromozoma.
Cilj je da se u terapiji uvede zamjena nenormalnog proteina (budunost
lijeenja).
Genetska savjetovalita
Da bi se prevenirale mnoge nasljedne bolesti, svugdje u svijetu se formiraju
genetska savjetovalita. Genetsko savjetovanje je pruanje informacija pojedincu
ili porodici o medicinskim i opeljudskim problemima u vezi s pojavom neke
nasljedne bolesti ili anomalije u porodici, ali bez utjecaja na volju pojedinaca i
porodice o donoenju konane odluke.
Svrha rada u genetskom savjetovalitu je:
- pruiti osnovne obavijesti o prirodi bolesti ili anomalija o kojoj je rije, o toku
bolesti, utjecaju na ivot bolesnika, mogunostima lijeenja, njege i osposo-
bljavanja,
- objasniti utjecaj nasljea na pojavu bolesti i rizik pojave bolesti kod odree-
nog roaka.
- predoiti postojee mogunosti o odnosu na postojei rizik: npr. odustati od
potomstva, posvojiti dijete, primijeniti umjetnu oplodnju, ili pristati na po-
tomstvo uz prihvaanje rizika,
- provoenje prenatalne dijagnostike kod odluke o potomstvu.
Genetsku informaciju bi trebale da trae osobe iz porodica u kojima se ve
rodilo
jedno bolesno ili malformirano dijete,
zdravi heterozigoti, nosioci neke mendelski nasljedne bolesti,
mirni nosioci neke balansirane hromozomske anomalije,
porodice u kojima se raaju djeca s malformacijama neuralne cijevi,
sterilne osobe, s ponovljenim spontanim pobaajima,
infertilne osobe,
ene starije od 35 godina koje ele zdravo potomstvo.
Da bi se dali pravi savjeti koje ele budui roditelji, neophodni su tani
anamnestiki podaci ispitanika koji trai genetski savjet.
96 Meliha Saki
Anamnestike podatake treba potkrijepiti odgovarajuom medicinskom do-
kumentacijom, a na to se nadovezuje kliniki pregled ispitanika, a po potrebi i
drugih afciranih lanova porodice.
Uz standardne laboratorijske nalaze treba uraditi citogenetske analize, biohe-
mijske pretrage krvi i mokrae, analize DNK, kultiviranje fbroblasta koe(ka-
ko je naprijed objanjeno).
Procjena rizika ponavljanja malformacija
Rizik ponavljanja neke poligenetske ili multifaktorno nasljedne bolesti u
odreenoj porodici ne moe se teorijski dokazati iz Mendelovih zakona, nego
se odreuje empirijski, iskustvom, na temelju podataka prikupljenih od velikog
broja porodica. U odnosu na mendelski nasljedne bolesti, empirijske bolesti, rizik
ponavljanja poligenetskih nasljednih bolesti je mnogo manji.
Empirijski rizik za ponavljanje multifaktorne bolesti ovisi o:
- uestalosti pojave u opoj populaciji,
- broju zahvaenih lanova porodice,
- spolu osobe za koju se trai rizik,
- srodstvu izmeu zahvaene osobe i one za koju se trai rizik.
Takvi empirijski rizici se moraju izraunati za svaku bolest.
Rizina trudnoa
To je trudnoa u kojoj zbog prisutnosti odreenih nepovoljnih biolokih,
zdravstvenih i socijalnih inilaca (faktora rizika) postoji povien rizik nepovolj-
nog toka i ishoda trudnoe te zdravstvenog stanja majke i djeteta.
Ugroeno dijete
Ugroeno dijete je dijete kod kojeg zbog prisutnosti odreenih nepovoljnih
inilaca ili ve postojeeg poremeaja postoji rizik smrti, obolijevanja, oteenja
ili drugih smetnji.
Mortalitet i morbiditet po razvojnim dobima
Smrtnost dojenadi je jo uvijek jako visoka i ona je najvaniji pokazatelj
zdravstvenog stanja i uvjeta u kojima djeca ive. U loim uvjetima danas ivi
oko 2/3 populacije, a najugroenija populacija su trudnice i djeca. Smrtnost djece
varira, to ovisi o socijalnim uvjetima, ak i u najrazvijenijim zemljama.
Smrtnost dojenadi u pojedinim zemljama Evrope je razliita.
Zemlja s najmanjim mortalitetom je Japan, dok je u SAD-u stopa mortaliteta
jako visoka.
Najnoviji statistiki podaci dobiveni iz Statistikog zavoda BiH govore da je
ukupna stopa mortaliteta u Bosni i Hercegovini 1999. godine bila 4,8 promila,
a stopa mortaliteta dojenadi 10,2 promila. Ukupna stopa mortaliteta u 2001.
godini je opala na 6,8 promila, kao i stopa mortaliteta dojenadi na 8,5 promila,
Preventivna pedijatrija i njega djeteta 97
da bi stopa mortaliteta u 2003. godini ponovo porasla na 7,9 promila, a stopa
mortaliteta dojenadi na 8,7 promila.
Na osnovu evidencije praenja oboljele i umrle djece uoava se da se najvie
snizuje mortalitet u dobi dojenadi starije od mjesec dana, a sporije u uzrastu
0-28 dana. U mortalitetu dojenadi nakon navrenih mjesec dana ivota pre-
vladavaju vanjski uzroci smrti (faktori okoline), prehrana i infekcije, na koje se
mjerama zdravstvene zatite moe djelotvorno utjecati. Kod mlae dojenadi (do
mjesec dana) uzroci smrti su ee vezani za razdoblje fetalnog razvoja, zbivanja
u doba poroda i u prvim danima nakon poroda. Na ta zbivanja je tee utjecati. Za
taj period je vana saradnje majke i ljekara.
Kongenitalne anomalije su vaan inilac i posljednjih godina su na drugom
mjestu po uestalosti uzroka smrtnosti kod djece (anencefalusi, multiple malfor-
macije...)
Infekcije su sve manje uzrok smrtnosti.
Perinatalni mortalitet. Dob od 0 do 6 dana je najugroenije razdoblje. Nezre-
lost novoroene djece te niska poroajna teina osnovni su uzrok smrtnosti, dok
su poroajne ozljede, anoksina i hipoksina stanja vaan uzrok smrti dojenadi
u prvoj sedmici ivota.
U posljednje vrijeme uzrok smrti djece od jedne do etiri godine je oko 34-40%.
Uzroci mortaliteta
Razvijene zemlje Zemlje u razvoju
Mortalitet dojenadi ozljede u porodu, proljevi, gripa,
Uroene anomalije, gripa, upale plua,
Upale plua, proljevi, veliki kaalj,
1-4 godine nesretni sluajevi, proljevi, gripa,
Uroene anomalije, maligni, upale plua,
tumori, gripa, upale plua
bronhitis,
5-14 godina nesretni sluajevi, maligni proljevi, gripa,
tumori, uroene anomalije, upale plua, nesrea
bolesti srca, ospice

U Bosni i Hercegovini su statistiki podaci jako manjkavi, ali treba raditi na
pojaanju statistike slube u cilju poboljanja prevencije nekih bolesti, te bo-
lesnih stanja koja mogu da se rano otkriju i rano lijee (kongenitalne luksacije
kukova, kongenitalna hipotireoza, fenilpiruvina oligofrenija).
Zdravstvena knjiica i kartoni djece
Za bolju prevenciju i zdravstvenu zatitu svih faza reprodukcije, od prekon-
cepcijskog doba do odrasle osobe, neophodno je postojanje:
98 Meliha Saki
trudnike knjiice,
zdravstvenog kartona majki,
zdravstvenog kartona djece,
historije bolesti.
Preventivna pedijatrija postnatalnog razdoblja do odrasle osobe
Zasnovana je na zatiti dojenadi i predkolske djece putem savjetovalita.
Putem savjetovalita se mora aktivno zatititi dijete to je mogue ranije. Pri-
javu ini patronana sestra, porodilite ili matini ured. Najbolje bi bilo otvoriti
odmah karton novoroeneta ili zdravstvenu knjiicu, u kojoj se navode podaci
o prenatalnoj zatiti i porodu.
Osnovne zadae zdravstvene zatite u razdoblju dojeneta i predkolskog dje-
teta su: spreavanje bolesti, proflaksa rahitisa, sideropenijske anemije, zubnog
karijesa, psihosocijalni poremeaji kod djeteta i porodice, rano otkrivanje od-
stupanja od normalnog razvoja te oteenja i poremeaja specifih za razdoblje,
a to su npr. kongenitalne malformacije, neuromotoriki poremeaji i duevna
zaostalost, oteenje sluha, vida i poremeaji govora, ortopedske i ortodonske
anomalije, zlostavljanje djeteta, hronina bolest i defcitarna stanja, psihosocijal-
ni problemi, poticanje prehrane na prsima uz praenje stanja uhranjenosti, osi-
guranje dobre prehrane i spreavanje poremeaja prehrane i defcitarnih stanja
kao to su pothranjenost, manjak bjelanevina, rahitis, anemija, kserofalmija,
osiguranje pravodobnog i to potpunijeg lijeenja habilitacije i rehabilitacije aku-
tno i hronino oboljelog djeteta, kao i provoenje ostalih specifnih mjera zatite
djeteta ometenog u psihofzikom razvoju.
Sistematsko provoenje zdravstvenog odgoja, uz savjetovanje roditelja o nje-
zi i prehrani djeteta, o postupku s oboljelim djetetom, o spreavanju nesrea, o
odgoju i uspostavljanju zdravih odnosa prema djetetu, o najpovoljnijem razmaku
izmeu pojedinih poroda.
Sudjelovanje u provoenju drutvene zatite o djeci, kao to su prava roditelja
na njegu bolesnog djeteta, smjetaj u jaslice i vrtie, organizirani odmor i rekrea-
cija djece smjetene u dom i druge porodice.
Savjetovalita za dojenad i predkolsku djecu
Savjetovalita treba da obuhvate svako dijete na odreenom podruju.
S obzirom na geografsku razuenost nekih podruja, patronana sestra je za-
duena da uspostavlja usku vezu izmeu porodica i doktora.
Uspjeh zatite zdravlja dojenadi i predkolske djece ocjenjuje se pokazateljima:
visinom,
uzrocima smrtnosti dojenadi,
smrtnosti djece od 1 godine do 4 godine,
uestalou njihovih posljedica,
Preventivna pedijatrija i njega djeteta 99
uspjenom prevencijom (tetanusa, diferije, rahitisa, anemija, djeijih parali-
za, morbila, pertusisa, reumatske bolesti...)
otkrivanjem pojava koje bi mogle dovesti do smetnji u psihofzikom razvoju
djeteta (kao to su displazije kukova, neuromotoriki poremeaji, oteenje
sluha, govora i vida, nesputeni testisi).
Sistematski pregledi dojenadi obuhvataju:
osnovna antropometrijska mjerenja teine, duine odnosno visine i obima
glave, i njihovo unoenje u odgovarajue standardne centile krivulje,
ocjena opeg klinikog statusa i stanja uhranjenosti,
ocjena psihomotornog razvoja uz traganje za neurolokim poremeajima,
orijentacijsku procjenu vida, sluha i razvoja govora,
testove za otkrivanje displazije kukova i drugih ortopedskih anomalija, ocje-
nu poloaja testisa,
procjenu eventualnih socijalnih razlika, osobito u odnosu na psihosocijalne
poremeaje, zapostavljanje i nedostatak njege i zatite dijeteta.
Zbog vrlo brzog rasta i razvoja u prvoj godini preporuuju se ei pregledi
u odnosu na ostala razdoblja djetinjstva, i to u 1., 2., 3., 4., 6., 7., 9., 10., 12. i 13.
mjesecu.
Sistematski pregledi predkolske djece
poslije prve godine ivota sistematski pregledi su usmjereni osim na ocjenu
somatskog, duevnog i neurolokog razvoja,
na stanje uhranjenosti,
prvenstveno na rano otkrivanje poremeaja vida i strabizma,
oteenje sluha,
razvoj govora,
zatim na rano otkrivanje ortopedskih anomalija (poremeaja rotacije donjih
ekstremiteta, anomalije kraljenice, sputenog stopala),
kao i ocjena psihosocijalnih odnosa u porodici i zdravstvenih rizika djeteta.
U toj je dobi vana ocjena stanja zuba s obzirom na karijes i ortodontske ano-
malije.
U predkolskoj dobi preporuuje se sistematski pregledi jedanput na godinu
ili barem jedanput u 2. i 4. godini.
Pedijatrijski sistematski pregledi obuhvataju:
Ortopedske preglede u 1., 3., 6. i 12. mjesecu, te u 2., 3. i 6. godini,
Ofalmoloki u 2., 4. i 6. godini,
Audioloki s 2 i 6 godina,
Stomatoloki u 3. i 5. godini,
Psiholoki skrining u 3., 6., 9. i 12. mjesecu, te u drugoj godini, a test u 6. i 12.
mjesecu, te u 3. i 5. godini.
Karakteristike za dob predkolskog djeteta su da je mozak u potpunosti razvi-
jen, tako da je otporan na negativne inioce. Negativni inioci poinju sve vie
100 Meliha Saki
oteivati psihiku sferu, tako da u morbiditetu u tom periodu poinju prevlai-
vati poremeaji ponaanja.
Zatita kolske djece i adolescenata
Zatita kolske djece i mladih obuhvata razdoblje kolovanja, od 6 do 19 go-
dina.
Zbog relativno niske smrtnosti djece u ovom uzrastu vea je potreba za pre-
ventivnom aktivnom zatitom i odgojno-obrazovnim djelatnostima.
Aktivnosti ljekara vezano za taj uzrast
Ocjena zrelosti zdravstvenog stanja i rizika, uz rano otkrivanje poremeaja i
njihovo pravodobno lijeenje, korekciju i rehabilitaciju.
Posebno treba obratiti panju na kritine faze tog ivotnog razdoblja, kao to
su poetak kolovanja, pubertet, odvajanje od roditelja radi kolovanja, poe-
tak strunog obrazovanja
Praenje stanja uhranjenosti, uz pravodobno rjeavanje poremeaja vezanih
za nedovoljnu i preobilnu ishranu. Organizacija obroka u koli, higijenski
nadzor uenika i osoblja, briga za stjecanjem pravilnih navika u prehrani.
Osiguranje zdrave okoline, uvjeta rada u koli i na radnom mjestu.
U zadae zdravstvene zatite pripada i praenje i rjeavanje, zajedno s na-
stavnicima i roditeljima, problema vezanih za proces odgoja i obrazovanja
te pohaanja kole (broj nastavnih sati, preoptereenost djece, izostanak iz
kole...).
Rjeavanje s djetetom i roditeljima tzv. malih svakodnevnih potekoa koje
mogu biti od znaaja za prilagoavanje djeteta na zahtjev socijalne okoline
(debljina, akne, srameljivost, tikovi...).
Zdravstvena zatita akutno i hronino bolesnog djeteta,
Organizacija i provoenje zdravstvenog odgoja kao sastavnog dijela svake
zdravstvene djelatnosti i obrazovnog procesa.
Sistematski pregledi kolske djece
Obuhvataju sistematski pregled djeteta prije upisa u kolu i sistematske pre-
glede u toku kolovanja.
Pregled djeteta prije upisa u kolu ima za cilj ocjenu zrelosti i sposobnosti
djeteta za kolu, otkrivanje poremeaja i anomalija koje bi mogle oteati proces
prilagoavanja na kolu i proces obrazovanja (osobito sluha, vida, govora, te du-
evne i tjelesne razvijenosti).
Ako dijete jo nije sposobno za kolu, odgaa se polazak za jednu godinu. Ako
dijete ima takve psihike smetnje da ono ne bi moglo pratiti redovnu nastavu,
provodi se opservacija kojom treba utvrditi moe li dijete uz odgovarajuu stru-
nu pomo ostvariti osnovno obrazovanje.
Preventivna pedijatrija i njega djeteta 101
Vakcinacija
Bez obzira o kom se uzrastu radi, poseban vid prevencije kod djece je pre-
vencija zaraznih bolesti. Provodi se vakcinacijom, imunizacijom protiv zaraznih
bolesti.
Po tipu imunizacije moe biti aktivna ili pasivna imunizacija.
Aktivna imunizacija se provodi kod djece davanjem odreenog antigena (i-
vih oslabljenih uzronika bolesti, neivih uzronika, njihovih dijelova ili produ-
kata, te antigena proizvedenih genetikom tehnologijom i tako se podstie stva-
ranje specifne otpornosti koja tokom nekog vremena titi dijete od odreene
zarazne bolesti).
Pasivna imunizacija je prijenos specifnih antitijela protiv odreenog bro-
ja bolesti od majke na plod transplacentnim putem. Ta zatita traje kratko, 3-6
mjeseci.
Vrste vakcina
Monovalentna vakcina (u Bosni i Hercegovini dostupne su BCG, anatoksini
tetanusa, protiv morbila, protiv parotitisa, protiv rubeola, hepatitisa B, infu-
ence...).
Polivalentna cjepiva: protiv diferije, tetanusa, velikog kalja (DiTePer, protiv
ospica, zaunjaka i rubeole te iva trovalentna oralna vakcina protiv poliomi-
jelitisa.
Kontraindikacije za vakcinaciju
Ope kontraindikacije za sve vakcine:
Ope kontraindikacije za sve ive,
Atenuirane virusne vakcine
Akutne bolesti, febrilna stanja, Stanje oslabljene imunosti (imunodefcijencija)
preosjetljivost na sastojke trudnoa
vakcine
Posebne kontraindikacije za odreene vakcine
Za BCG vakcinu - oteenje stanine imunosti zbog HIV infekcije,
Za pertusis - bolesti mozga (nekontrolirana epilepsija, progresivna encefalo-
patija, infantilni spazmi.
102 Meliha Saki
Kalendar vakcinacija za 2004. godine
Dob djeteta Vakcina
Roenje Hepatitis B (12 do 24 sata) I doza + BCG
1. mjesec Hepatitis B II doza
2. mjesec DTP+OPV+HIb I doza
3.-4. mjesec DTP+OPV+HIB II doza
6 mjeseci DTP+OPV+Hepatitis B III doza
12 mjeseci MPR(morbili, parotitis, rubeola)
18 mjeseci OPV+HIb III doza
5 godina DTP+OPV
6 godina MPR
7 godina Hepatitis B III doza do aprila 2011.
14 godina DT+OPV+Rubeola (djevojice)
18 godina T
DTP - diferija, tetanus, pertusis; OPV - oralna polio vakcina; HI - hemoflus infuence
Neeljene pratee pojave nakon vakcinacije
Bolna oteklina i crvenilo koe na mjestu uboda, blaga do umjerena febrilnost
24-48 sati nakon vakcinacije, vritanje djeteta, a rijetko se javljaju alergijske rea-
kcije u obliku teke opasne anaflaksije.
Literatura:
Mardei D. Nasljedne i prenatalno oteene bolesti. Aktivna imunizacija. U: Mar-
dei D. i saradnici. Pedijatrija, esto izmijenjeno izdanje. Zagreb, 2000:75-128, 533-
555.
Grguri J., vel I. Socijalna pedijatrija. U: Zergolern Lj. i saradnici. Pedijatrija, Za-
greb. 1994:10-31.
Saki M. Uestalost kongenitalnih anomalija kod novoroenadi sarajevskog regio-
na. Magistarski rad, Sarajevo 2002.
Kurjak A., Zergolern Lj. Pravo na ivot i na smrt. Zagreb: Naprijed, 1982; 41,50-55.
Jones Kl. Smith s recognizable paterns of human malformations 5th ed. Philadelphia:
WB Saunders company, 1997:8-13.
International clearinghouse for birth defects monitoring system. Anual report 2000
with dana for 1998. International clearinghouse for birth defects. Roma 2000.
Nieti D. Functional Genomics of the Down Syndrome. Croation medical journal
2001; 42:421-424.
Sofradija A. Procjena izloenosti stanovnitva agensima koji izazivaju kongeni-
talne malformacije i genetske promjene. Institut za humanu genetiku KCU Sarajevo
1992.
Suada Helji
PERINATALNA I NEONATALNA MEDICINA
Perinatalni period
Perinatalna medicina podrazumijeva kontinuitet fetalnog i neonatalnog ivo-
ta. Perinatalni period obuhvata: zametak od zaea, zatim plod do roenja i no-
voroene prvih sedam dana ivota. Indikator perinatalne zatite je perinatalni
mortalitet. Perinatalni mortalitet je zbir kasne fetalne smrtnosti (nakon navrene
23 sedmice gestacije) i rane neonatalne smrtnosti (prvih 6 dana ivota), izraen
na 1000 poroda.
Na perinatalni mortalitet utjeu brojni faktori (zdravstveno stanje majke,
ishrana, socioekonomski status, nivo obrazovanja) i on varira u razliitim ze-
mljama: manji je od 10% u razvijenim zemljama (najnii u Japanu i vedskoj, oko
5%), a vei od 15% u zemljama u razvoju.
Zahvaljujui razvoju modernih tehnologija kao to su visokorezolutna ultra-
sonografja i analiza DNA, danas je mogue dobiti precizne informacije o stanju
fetusa. Potrebna je tijesna saradnja strunjaka koji prate stanje trudnice i fetusa i
onih koji brinu o novoroenom djetetu.
Prekoncepcijski nadzor
Prekoncepcijski nadzor podrazumijeva osiguravanje najoptimalnijih uvjeta
za dobijanje zdravog potomstva i fokusira se ne samo na medicinske i opstetrike
podatke nego i na genetiku, ivotne prilike, rizikofaktore i ishranu. Informacije
koje treba pruiti buduim roditeljima odnose se na:
izbjegavanje loih navika u trudnoi (puenje dovodi do raanja djece s ni-
skom poroajnom teinom, upotreba droga i alkohola moe otetiti plod),
prevenciju zaraznih bolesti koje mogu otetiti plod (imunizacija protiv rubeo-
le, prevencija toksoplazmoze izbjegavanjem kontakta sa ivotinjama, preven-
cija listerioze izbjegavanjem nepasteriziranog mlijeka u ishrani i sl.),
izbjegavanje lijekova, zbog mogueg teratogenog djelovanja,
perikoncepcijsku prevenciju defekata neuralne cijevi, koja se provodi primje-
nom folne kiseline u malim dozama 2 mjeseca prije zaea i jo 3 mjeseca u
104 SuadaHelji
ranoj trudnoi (u visokim dozama ako se radi o trudnoi s prethodnim defe-
ktom),
kontrolu svih preegzistirajuih bolesti i (hipertenzija, gojaznost, opstetriki
rizikofaktori),
genetsko savjetovanje u sluaju rizika za abnormalnost fetusa (ako je majka
starija od 35 godina rizik za Sy Down iznosi 1:380, u sluaju pozitivne famili-
jarne historije, ako su roditelji nosioci autosomnog recesivnog poremeaja).
Antenatalna dijagnoza
Danas je mogue postaviti antenatalnu dijagnozu velikog broja fetalnih po-
remeaja. Dijagnostike tehnike su: ultrasonografja, amniocenteza, uzimanje
uzorka horionskih upica, uzimanje uzorka fetalne krvi, biopsija fetalne koe.
Ultrasonografja omoguava procjenu gestacijske dobi (najpouzdanija je ako
se primijeni prije 20. sedmice trudnoe), dijagnozu multiple trudnoe, dijagnozu
strukturnih anomalija ploda, procjenu fetalnog rasta, procjenu koliine amnion-
ske tekuine (oligohidramnion je udruen s anomalijama bubrega, artrogripo-
zom, hipoplazijom plua, polihidramnion je udruen s atrezijom gastrointesti-
nalnog trakta).
Indikacije za invazivnu antenatalnu dijagnostiku
Biopsija horionskih upica se radi izmeu 10. i 12. sedmice trudnoe radi
hromozomalne analize, analize enzima za metabolike poremeaje, DNA ana-
lize kod sumnje na talasemiju, hemofliju A i B, cistinu fbrozu, Duchennova
muskularnu distrofju, te kod kongenitalnih infekcija radi utvrivanja virusnih
partikula i PCR-a.
Amniocenteza (analiza amnionske tekuine) se radi izmeu 15. i 20. sedmice
trudnoe radi hromozomalne analize, odreivanja alfafetoproteina i acetilho-
lin esteraze kod sumnje za defekt neuralne cijevi, odreivanje bilirubina kod Rh
senzibilizacije i radi analize enzima kod sumnje na poremeaje metabolizma.
Kordocenteza (analiza fetalne krvi uzete iz pupkovine) je indicirana radi bre
hromozomalne analize malformiranog fetusa ili tekog zaostatka u rastu, teke
Rh i trombocitne izoimunizacije, kongenitalnih infekcija (virusne partikule i
PCR-a).
Biopsija fetalne koe se radi kod tekih kongenitalnih bolesti (npr. Epider-
molysis bulosa).
Opstetrika stanja koja ugroavaju fetus
Inducirani prijevremeni poroaj je terapijski postupak dovrenja trudnoe
zbog ugroenosti fetusa, da bi se izbjegla intrauterina fetalna smrt. Indikacije za
prijevremeni porod mogu biti razliite: kod trudnoe komplikovane hipertenzi-
jom, kod dijabetesa, Rh imunizacije, zaostatka u rastu fetusa itd.
Perinatalnaineonatalnamedicina 105
Viestruka trudnoa spada u rizine trudnoe zbog mogunosti prijevreme-
nog poroda, komplikacija u porodu (naroito malpozicija drugog blizanca), in-
trauterinog zastoja rasta, feto-fetalne transfuzije ili kongenitalnih anomalija (dva
puta ee nego u jednostrukoj trudnoi). Multiple trudnoe su danas ee zbog
ovarijalne stimulacije i fertilizacije in vitro.
Stanja majke koja ugroavaju fetus
Dijabetes:
a. Trudnoa s preegzistentnim inzulin ovisnim dijabetesom se smatra visoko
rizinom zbog uestale pojave polihidramiona, preklampsije, ranog fetalnog
gubitka, kongenitalnih malformacija koje su oko etiri puta ee (srane gre-
ke, sakralna agenezija, hipoplastini descedentni kolon i kasne interuterine
smrti kao posljedica ketoacidoze majke);
b. Gestacijski dijabetes je dijabetes koji se prvi put pojavljuje u trudnoi i nestaje
nakon trudnoe. Incidencija makrosomije i komplikacija zbog toga je slina
kao kod inzulin ovisnih dijabetinih trudnica, ali nije poveana incidencija
kongenitalnih malformacija.
Autoimune bolesti majke
Hipertireoidizam dovodi do produkcije cirkulirajuih tiroid-stimulirajuih
antitijela koja prolaze placentu i stimuliraju fetalnu titnjau, dovodei do znako-
va fetalnog hipertireoidizma (iritabilnost, gubitak teine, ubrzanje srane radnje,
dijareja.
Sistemski lupus eritematozus poveava rizik za prenatalni gubitak osobito
kod trudnica koje imaju visok titar antifosfolipidnih antitijela. Nekad se moe
razviti lupus sindrom, koga karakterizira ra na koi i, rijetko, srani blok.
Autoimuna trombocitopenijska purpura majke nastaje zbog imunoloke
destrukcije trombocita uzrokovane prisustvom antitrombocitnih IgG-a. Prela-
zak ovih cirkulirajuih antitijela kroz placentu dovodi do fetalne trombocitope-
nije. Teka fetalna trombocitopenija moe dovesti do intrakranijalnog krvarenja
tokom poroda.
Miastenija gravis. Kod trudnica koje boluju od miastenije gravis stvaraju
se antitijela koja napadaju acetilholinski receptor na miinoj membrani iva-
no-miine spojnice. Ova antitijela prolaze pasivno kroz posteljicu i dovode do
tranzitorne (2-3 sedmice) blokade prijenosa impulsa sa ivca na mii, miine
slabosti i respiratorne insufcijencije.
Kongenitalne infekcije
U toku trudnoe, ako majka nema protektivna antitijela, mogu nastati in-
fekcije koje mogu otetiti fetus. Poznato je da do oteenja ploda mogu dovesti:
toksoplazmoza, rubeola, CMV infekcija, varicella, parvovirus, listerija (vidjeti
poglavlje o kongenitalnim infekcijama).
106 SuadaHelji
Utjecaj lijekova na trudnou i plod
Upotreba razliitih lijekova u trudnoi moe dovesti do teratogenog, malfor-
macijskog ili dismorfjskog efekta na plod. Lijekovi se daju u sluaju vitalne indi-
kacije, kao suplementacija kod poremeene endokrine sekrecije i kao nadoknada
estog defcita u trudnoi (anemija). Strukturne anomalije nastaju djelovanjem
u fazi embrija (salicilati i litijeve soli kongenitalne srane mane; antiepiletici,
fenitoin defekti CNS; talidomid fokomelija; velike doze vitamina A dismor-
fja lica), a nakon zavrene embriogeneze, u stadiju fetusa, dolazi do poremeaja
rasta i sazrijevanja.
Fetalna medicina
Nekad je potrebno tretirati fetus davanjem lijekova njegovoj majci. Tako pri-
mjena kortikosteroida u toku trudnoe dovodi do redukcije uestalosti i teine
respiratornog distres sindroma kod prijevremeno roene djece.
Mogue su fetalne transfuzije krvi radi lijeenja teke anemije kod Rh hemoli-
tike bolesti, kao i transfuzije trombocita kod izoimunih trombocitopenija.
U razvoju je fetalna hirurgija, koja podrazumijeva hirurki tretman nekih
poremeaja (meningokela, hidrocefalus i dr.).
Prilagoavanje novoroeneta na ekstrauterine uvjete ivota
Prilagoavanje novoroeneta na ekstrauterine uvjete ivota zahtijeva an-
gairanje snanih biohemijskih i fzikalnih mehanizama u organizmu, ime se
uspostavljaju funkcije koje do tada nisu postojale (disanje, termoregulacija, pro-
bava), a druge, koje su postojale, prilagoavaju se novim uvjetima (krvotok, ek-
skrecija).
Tenost koja je prije roenja ispunjavala plua jednim dijelom se istiskuje pro-
laskom grudnog koa kroz poroajni kanal, a drugim dijelom se resorbira preko
limfne i plune cirkulacije. Stimulacija za poetak disanja nastaje presijecanjem
pupanika, ime se eliminira placenta kao organ za izmjenu gasova. Stimulacija
za poetak disanja je centralna (pad pO
2
, porast pCO
2
) i periferna, preko meha-
noreceptora sa koe.
Ekspanzija plua poinje uspostavljanjem znaajnog negativnog intratorakal-
nog pritiska i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta. Prosjeno vrijeme za uspo-
stavljanje regularnog disanja je oko 30 sekundi. Prvim udisajem novoroene
uspostavlja veliku respiratornu povrinu izmeu alveolarnog zraka i tenosti u
alveolama. Za savladavanje povrinskog napona znaajan je alveolarni surfa-
ktant, koji spreava kolaps plua u ekspiriju.
S ekspanzijom plua i poetkom disanja podie se parcijalni pritisak O
2
i u
alveolama i u arterijskoj cirkulaciji. Porast pO
2
sa fetalnog nivoa od priblino 25
mmHg na nivo 50-70 mm Hg povezan je s: (1) padom pulmonalne vaskularne
rezistencije, (2) padom desno-lijevog antiranja kroz ductus arteriosus, (3) po-
Perinatalnaineonatalnamedicina 107
veanjem venskog priliva u lijevu pret-
komoru, (4) porastom pritiska u lijevoj
pretkomori, i (5) prekidom desno-lije-
vog antiranja kroz foramen ovale.
Krajnji rezultat je prelazak s cirkula-
cije fetalnog tipa na cirkulaciju adultnog
tipa. Adekvatna sistemska arterijska ok-
sigenacija nastaje perfuzijom dobro ek-
spandiranih i dobro ventiliranih plua i
adekvatnom cirkulacijom.
Perinatalna asfksija
Uvjeti kod poroda mogu ugroziti sposobnost fetusa za adekvatnu adaptaciju.
Odgovor fetusa na hipoksiju je apnoa u momentu poroda. Ako je inzult kratak i
nastaje neposredno prije poroda, oporavak od te primarne apnoe je zadovolja-
vajui, uz taktilnu stimulaciju novoroeneta i primjenu kiseonika. Ako se hipo-
ksija nastavi, fetus poinje da iregularno hvata zrak i pada u tzv. sekundarnu
apnou. Novoroenad koja se raaju u toku ovog perioda zahtijevaju reanimaci-
ju uz primjenu asistirane ventilacije i kiseonika.
Humani fetus rijetko moe doivjeti trajan asfktini inzult, izuzev nakon te-
ke antepartalne hemoragije ili kompletne okluzije pupane vrpce kod prolapsa
pupanika. Mnogo ee je asfksija koja se pojavljuje u toku poroda intermiten-
tna; samo kad je teka i prolongirana novoroene e biti u klinikoj kondiciji
koja se oznaava kao sekundarna apnoa. Premda je poroajna asfksija vaan
razlog neuspostavljanja disanja na roenju, postoje i drugi uzroci: poroajna tra-
uma, analgezija i anestezija majke, zaostala tenost u pluima, ili novoroene s
kongenitalnim anomalijama koje interferiraju s disanjem.
Ako ne doe do ekspanzije plua u prvim minutama ivota, razvija se hipo-
ksemija, hiperkapnija i metabolika acidoza, zadrava se visoka pluna rezisten-
cija, otvoren ductus arteriosus i desno-lijevi ant preko foramena ovale. Ova pa-
tofzioloka zbivanja mogu rezultirati tekom acidozom tkiva, koja moe dovesti
do ireverzibilnog oteenja organa.
Kriteriji za kliniku dijagnozu perinatalne asfksije
(1) Duboka acidemija, pri emu je pH manji od 7,00 u arterijskoj umbilikalnoj
krvi,
(2) Apgar skor od 0 do 3 poslije pet minuta,
(3) Hipoksino-ishemina encefalopatija,
(4) Znaci viestrukog zatajenja organa prvih dana poslije roenja: kongestivno
zatajenje srca, kardiogeni ok, respiratorni distres, gastrointestinalna perfora-
cija, hematurija, akutna tubularna nekroza.
S obzirom na to da krajnji ishod direktno ovisi o duini trajanja asfksije, ne-
ophodna je brza evaluacija stanja novoroeneta, te hitne reanimacijske mjere u
Slika 1. Tek roeno novoroene
108 SuadaHelji
skladu s vodiem za reanimaciju usvojenim i preporuenim od vrhunskih profe-
sionalnih udruenja u svijetu.
U daljnjem toku potreban je monitoring neurolokog statusa zbog hipoksi-
no-ishemine encefalopatije, tretman konvulzija (lijek izbora je phenobarbiton),
te suportivna terapija koja ovisi o osnovnom stanju.
Procjena vitalnosti novoroeneta
Tradicionalni nain procjene vitalnosti novoroeneta je upotreba skora koji
je 1953. god. uvela Virginia Apgar. Ovim testom se stepenuje 5 klinikih znakova
sa skorom od 0 do 2 u prvoj minuti.
Apgar skor
0 1 2
Srana radnja Odsutna Manje od 100/min. Vie od 100/min.
Disanje Odsutno Grevite respiracije ili
iregularno disanje
Regularno ili krepak pla
Miini tonus Mlitavo Smanjen ili normalan,
bez pokreta
Normalan s aktivnim
pokretima
Refeksi - odgovor
na sukciju
Nema Grimase Sisa, plae, kalje
Boja koe Blijeda Tijelo ruiasto,
ekstremiteti modri
Ruiasta
Skor u 1. minuti ima ogranien znaaj pokazatelja stepena asfksije, ali je si-
guran pokazatelj stepena respiratorne insufcijencije i potrebe za reanimacijom.
Apgar skor u 10., 15., ili 20. minuti mnogo vie korelira sa stepenom asfksije i
mogunou razvoja neurolokih defcita. Skor 4-7 ukazuje na umjerenu asfksi-
ju, a manje od 4 na prisustvo teke asfksije. Promjene u Apgar skoru u prvih 20
minuta su internacionalno razumljiv stenogram za uspjeh reanimacije.
Reanimacija novoroeneta
Priblino 5-10% novoroenadi zahtijeva neku vrstu aktivne reanimacije kod
poroda.
Potreba za reanimacijom se esto, ali ne uvijek, moe predvidjeti na osnovu
riziko faktora. Zato je potrebno da kod svakog poroda bude prisutna barem je-
dna iskusna osoba radi zapoinjanja reanimacije, a na dispoziciji bi trebala biti
jo jedna osoba sposobna da provede cijeli reanimacijski postupak. U svakoj ra-
aoni potrebno je imati spremno zagrijano mjesto za zbrinjavanje novoroeneta
s kompletnom opremom i lijekovima za reanimaciju.
Perinatalnaineonatalnamedicina 109
Novoroenad koja su roena u terminu i koja su nakon poroda ivahna
mogu ostati sa svojom majkom, uz rutinsku njegu (zagrijavanje, ienje dinih
puteva, posuivanje).
Kod svakog drugog novoroeneta se zapoinje s inicijalnim reanimacijskim
mjerama, a daljnja evaluacija i interventni postupci se baziraju na trijadi kara-
kteristika: (1) respiracije, (2) srana radnja, (3) boja. Ako su potrebne daljnje rea-
nimacijske mjere, najvanija radnja je uspostavljanje adekvatne ventilacije. Samo
veoma mali postotak novoroenadi zahtijeva vanjsku masau srca i primjenu
lijekova.
Neonatalna reanimacija se moe podijeliti u 4 faze djelovanja:
1. Osnovne mjere obuhvataju procjenu i poetne postupke u stabilizaciji djeteta:
Preveniranje gubitka toplote stavljanjem djeteta ispod grijaa, posuivanjem
koe, uklanjanjem mokrih i koritenjem prethodno zagrijanih pelena. Treba
izbjei hipertermiju, zato to moe potai perinatalnu depresiju disanja;
ienje dinih puteva poloajnom drenaom i uklanjanjem sekreta, ako je
potrebno;
Pozicioniranje djeteta postavljanjem u poloaj supinacije s glavom u neutral-
noj ili lagano ekstendiranoj poziciji;
Njena aspiracija nosa i usta ako je potrebno (izbjei agresivnu faringealnu
sukciju koja moe prouzroiti laringealni spazam i vagalnu bradikardiju);
Ako je plodova voda prebojena mekonijem, oslobaanje dinih puteva od me-
konija potrebno je uiniti im se porodi glava. Ako plodova voda sadri me-
konij i ako dijete ima odsutne ili deprimirane respiracije, potrebno je uiniti
direktnu laringoskopiju i intubaciju/aspiraciju traheje.
Taktilna stimulacija posuivanjem pelenom ili njeno trljanje lea moe po-
krenuti spontano disanje kod djeteta koje je u primarnoj apnoi;
Primjena kiseonika (100%) preko maske i samonapuhavajueg balona s ciljem
da se postigne adekvatna oksigenacija (rumena boja koe i sluznica).
2. Ventilacija, koja podrazumijeva manuelnu ventilaciju preko maske i preko
tubusa
U toku reanimacije moe biti potrebna endotrahealna intubacija (ako je po-
trebna aspiracija mekonija iz traheje, ako je ventilacija preko maske neefka-
sna ili prolongirana, u posebnim okolnostima kakve su dijafragmalna hernija
ili novoroene s ekstremno niskom poroajnom teinom). Ako nam nije
dostupan 100% kiseonik, ventilaciju pozitivnim pritiskom treba zapoeti sa
sobnim zrakom.
3. Vanjska masaa srca
Opa indikacija za zapoinjanje vanjske masae srca je srana radnja manja od
60/min. uprkos adekvatnoj ventilaciji sa 100% kiseonikom u toku 30 sekundi.
Obino se primjenjuje metoda kompresije s palevima poloenim na donju
110 SuadaHelji
treinu sternuma i akama koje obuhvataju grudni ko novoroeneta, tako
da se grudni ko ulegne za jednu treinu anteriorno-posteriornog dijametra,
ritmom 3:1 (3 kompresije, potom jedna ventilacija, 120 ciklusa u minuti).
4. Primjena lijekova i tenosti
Lijekovi su rijetko indicirani prilikom reanimacije novoroeneta, i to ako
uprkos adekvatnoj ventilaciji sa 100% kiseonikom i kompresijama na grudni
ko srana radnja ostane manja od 60/min. Endotrahealna primjena, gene-
ralno, predstavlja najbri i najdostupniji put aplikacije lijekova u toku rea-
nimacije; moe se koristiti umbilikalna vena; periferne vene su obino teko
dostupne. Intraosealna aplikacija rezervirana je kao alternativni put primjene
lijekova/ekspandera tekuine ako drugi, direktni venski putevi nisu dostu-
pni.
Lijekovi:
- Adrenalin 0,1-0,3 ml/kg 1:10.000, ponavljan svakih 3-5 minuta, ako je potre-
bno,
- Volumni ekspanderi: upotrebljavaju se bistri rastvori, kao fzioloki rastvor,
Ringerova otopina ili O Rh negativna krv,
- Bikarbonati 1-2 mEq/kg semimolarne otopine, nakon to se uspostave ade-
kvatna ventilacija i perfuzija,
- Naloxone 0,1 mg/kg od 0,4/ml rastvora za vraanje iz respiratorne depresije
novoroenadi majki koje su dobile narkotike unutar 4 sata prije poroda (ne
davati kod majki ovisnih o narkoticima).
Kad su adekvatna ventilacija i cirkulacija konano uspostavljene, novoroen-
e jo uvijek nije izvan opasnosti i treba ga premjestiti u sredinu gdje se moe
osigurati neposredno promatranje i sva potrebna njega.
Postoje okolnosti, ovisno o gestacijskoj dobi, poroajnoj teini, poznavanju
osnovnog stanja, te nedostatku odgovora na intervenciju, kada je potrebno preki-
nuti ili, pak, uope ne zapoeti reanima-
ciju (npr. kod anomalija inkompatibil-
nih sa ivotom, npr. anencefalije). Ako
reanimacija djeteta s kardiorespirator-
nim arestom ne dovede do uspostavlja-
nja cirkulacije za 15 minuta, odgovara-
jui postupak je - prekinuti reanimacij-
ske mjere. Reanimacija novoroeneta
poslije 10 minuta asistolije najvjerovat-
nije nee rezultirati preivljavanjem ili
pak preivljavanjem djeteta bez tekog
oteenja.
Slika 2. Ventilacija preko ambu-balona
i maske
Perinatalnaineonatalnamedicina 111
Podjela novoroenadi prema gestacijskoj dobi
i poroajnoj teini pomou standarda intrauterinog rasta
Procjena intrauterinog rasta novoroenadi vri se na osnovu tablica ili kri-
vulja rasta.
Slika 3. Centilna krivulja
Tablice ili krivulje rasta specifne su za svaku sredinu, a dobijene su mjere-
njem velikog broja novoroenadi iz paljivo odabrane, reprezentativne popula-
cije.
112 SuadaHelji
Neposredna i udaljena prognoza svakog novoroeneta ovisi o tri temeljna
obiljeja, a to su: (1) poroajna teina, (2) gestacijska dob, i (3) funkcionalna zre-
lost.
Poroajna teina je tjelesna teina pri roenju, odnosno prva teina novoro-
enog djeteta izmjerena nakon poroda. Uobiajeno je da se mjeri i tjelesna du-
ina, te obim glave, i da se u odnosu na gestacijsku dob vri procjena tjelesnog
razvoja. Gestacijska dob novoroenog djeteta oznaava trajanje intrauterinog
ivota za vrijeme kojeg fetus raste i funkcionalno sazrijeva. Procjena gestacijske
dobi moe se odreivati prenatalno i postnatalno.
Prenatalna procjena gestacijske dobi se odreuje u odnosu na datum poslje-
dnjeg menstrualnog ciklusa ili ultrazvunim mjerenjem. Postnatalna procjena
gestacijske dobi zasniva se na somatskim i neurofziolokim kriterijima zrelosti
novoroeneta (Ballardov skor ili procjena po Dubowitzu).
Fetalna funkcionalna zrelost je najbitniji faktor, jer mogunost novoroen-
eta da se prilagodi ivotu izvan maternice prvenstveno ovisi o sposobnosti nje-
govih vitalnih organa da preuzmu tu funkciju. Zrelost organa i organskih siste-
ma predstavlja funkcionalnu zrelost i u dobroj je korelaciji s trajanjem trudnoe
kao vremenskim pojmom. Trudnoa normalno traje punih 37-42 sedmice.
Novoroenad koja su roena prije navrene 37. sedmice trudnoe su nedone-
ena (preterminska, Neonatus praetemporarius), ona koja su roena izmeu 37.
i 42. sedmice su doneena novoroenad (Neonatus temporarius, a tempore), a
novoroenad koja su roena nakon 42. gestacijske sedmice su preneena novo-
roenad (Neonatus posttemporarius).
U odnosu na poroajnu teinu, sva novoroenad, bilo da su roena na vrije-
me, prije ili poslije termina, mogu biti:
- novoroenad male teine za gestacijsku dob (ispod 10. percentile) - hipotro-
fna
- novoroenad odgovarajue teine za gestacijsku dob (10-90p) - eutrofna
- novoroenad prevelike teine za gestacijsku dob (iznad 90. percentile) - hi-
pertrofna
Prema tome, svako novoroene moe se klasifcirati u jednu od 9 kategorija:
Neonatus praetemporarius (hipothrophicus, eutrophicus, hyperthrophicus)
Neonatus temporarius, a tempore (hypothrophicus, eutrophicus, hypertrophi-
cus)
Neonatus posttemporarius (hypothrophicus, eutrophicus, hyperthrophicus)
Novoroenad s niskom poroajnom teinom (PT<2500 gr)
Ovaj termin se odnosi na djecu s poroajnom teinom manjom od 2500 gra-
ma bez obzira na gestacijsku dob. Historijska defnicija prematuriteta se nekad
odnosila na svu djecu s poroajnom teinom manjom od 2500 grama. Danas se
zna da je ovo heterogena grupa, koja, osim prijevremeno roene djece, sadri i
oko 30% hipotrofne terminske novoroenadi.
Perinatalnaineonatalnamedicina 113
Ova grupa se prema teini dalje dijeli na djecu s veoma niskom (manjom od
1500 gr) i djecu s ekstremno niskom teinom (manjom od 1000 gr).
Mala teina za gestacijsku dob (SGA, hipotrofna novoroenad)
Najei uzronici devijacije fetalnog rasta u smislu hipotrofje su:
poremeaji fetalnog metabolizma, kongenitalne anomalije i infekcije, hromo-
zomopatije, djeca dijabetinih majki,
socioekonomski faktori, direktni i indirektni,
insufcijencija uteroplacentarnog krvotoka, hronine i vaskularne bolesti, ge-
stoze, hematoloke bolesti, puenje, preneenost,
infertilitet, infektivne bolesti majke.
Velika teina za gestacijsku dob (LGA, hipertrofna novoroenad)
Hipertrofna novoroenad esto potjeu od majki koje boluju od manifes-
tnog ili latentnog dijabetesa. Hipertrofna su i novoroenad s Beckwith-Wi-
edemannovim sindromom koji se karakterizira makroglosijom, omfalokelom,
hepatosplenomegalijom i hiperinzulinizmom.
U grupi hipertrofne novoroenadi ima i onih koja su kliniki zdrava, ali u
kojih su roditelji krupni i visoki pa su imali dobar potencijal za rast.
Slika 4. Devijacija fetalnog rasta: hipotrofno i hipertrofno novoroene
114 SuadaHelji
Fizikalni pregled novoroeneta
(Ass. dr. Hajrija Maksi)
Fizikalni pregled novoroeneta treba izvriti unutar prva 24 sata ivota. Pe-
dijatar koji vri ovaj pregled mora se upoznati s anamnezom majke, trudnoe i
poroda, te adaptacijom novoroeneta procijenjenom na osnovu Apgar skora.
Tokom pregleda treba misliti i evidentirati poroajne traume i uroene malfor-
macije. Prvi kliniki pregled novoroeneta je od posebnog znaaja i ini osnovu
za daljnje praenje zdravlja i razvoja djeteta.
Obim glave, duina, teina i gestacijska starost, vitalni parametri
Neposredno po roenju izmjeri se obim glave (u okcipitofrontalnoj cirkumfe-
renciji), poroajna teina i poroajna duina. U novorenadi roene u terminu
obim glave iznosi 34 do 38 cm, a poroajna teina od 2500 do 4200 g. Tjelesna
duina je oko 49 do 51cm. Sve ove mjere neophodno je iskazati u centilima (vi-
djeti centilnu krivulju). Postanatalno odreivanje gestacijske dobi vri se prema
posebnim tabelama. Broj respiracija se kree 40-60 u minuti, srana frekvencija
je izmeu 120 i 160 u minuti.
Koa novoroenog djeteta je tanka, glatka, ruiasta, prekrivena je sirastim
mazom (vernix caseosa) koji produciraju lojne lijezde.
Lanugo dlaice prekrivaju kou novoroeneta, a ima ih vie to je trudnoa
krae trajala. Tamnoruiasta boja koe (pletora) via se kod djece s policitemi-
jom, kod hiperoksigenirane i pregrijane novoroenadi.
uta prebojenost koe (icterus) i sluznica javlja se kad je serumska vrijednost
bilirubina iznad 5 mg/dl i njena pojava u prvom danu ivota uvijek je patoloka.
Bljedilo moe biti posljedica asfksije, anemije, oka ili perzistentnog ductus
arteriosusa.
Cijanoza je oznaka za modru boju koe i sluznica zbog prosijavanja tamne
venske krvi u krvnim kapilarama. Centralna cijanoza (modra koa, modra usta,
modar jezik) javlja se kod sranih i plunih oboljenja. Akrocijanoza (plave ake i
stopala) uobiajen je nalaz u prvom danu ivota, a ako se odrava due ukazuje
na oslabljenu perfuziju. Modrice (krvni podlivi) su obino posljedica traumat-
skog poroda.
Harlequin coloration, prebojenost koe u vidu pajaca je pojava nejasne eti-
ologije, a manifestira se jasnom granicom izmeu crveno obojene koe i koe
normalne boje.
Cutis marmorata (arena koa) moe se javiti kod zdrave, rashlaene novoro-
enadi, ali i kod novoroenadi u hipovolemiji i sepsi. Milia su bjeliaste, taka-
ste eforescence, veliine glavice iode, javljaju se na bradi, nosu, elu i obrazima,
a predstavljaju sitne retencione lojne ciste.
Erythema toxicum (neonatalna urtikarija) javlja se u 2.-3. danu ivota, mani-
festira se eritemom koe sa utobijelom papulom u centru. U razmazu eksudata
papule su eozinofli. Iezava spontano, nije potreban tretman.
Perinatalnaineonatalnamedicina 115
Makularni hemangiom (ujed rode)
je pravi vaskularni nevus koji se via
na onim kapcima, na elu i u okcipi-
talnom predjelu. Spontano se gubi to-
kom prve godine. Nevus fameus (mrlje
boje porto vina) ne gubi se na pritisak,
vremenom ne iezava. Ako se nalazi
na elu ili gornjoj usni, treba iskljuiti
Struge-Weberov sindrom.
Mongolska mrlja je tamno plave ili
purpurne boje (lii na krvni podliv), obino lokalizirana iznad skruma, spontano
nestaje do 4. godine ivota.
Kavernozni hemangiom obino nije prisutan na roenju, ali se javlja u prvom
mjesecu ivota osobito kod nedonoadi. Moe se javiti na bilo kom dijelu tijela,
a mogue su lezije i krvarenja. Veina kavernoznih hemangioma vremenom re-
gredira.
Glava novoroeneta je relativno velika u odnosu na tijelo i iznosi duine
tijela. Kosti kalvarije su pokretne jer avovi nisu srasli, mogu prelaziti jedna pre-
ko druge uslijed modeliranja glave pri prolazu kroz poroajni kanal. Oblik glave
se normalizira do kraja prve sedmice. Velika fontanela ima oblik romba, nalazi
se izmeu eone i parijetalnih kostiju, zatvara se izmeu 9. i 12. mjeseca. Napeta
je kod povienog intrakranijalnog pritiska, meningitisa i hidrocefalusa. Uvuena
fontanela via se kod dehidratacije. Mala fontanela je smjetena izmeu parije-
talnih kostiju i okcipitalne kosti, zatvara se izmeu 2. i 4. mjeseca.
Caput cuccedaneum (poroajni naduv) i kefalhematom se mogu nai na gla-
vi, a posljedica su oteanog poroda (vidjeti poroajne traume). Kraniostenoza je
prijevremeno zatvaranje jedne ili vie lobanjskih sutura. Na nju treba misliti kod
asimetrije lobanje. Prijevremeno srasla sutura se palpira kao kotani greben, ne
smije se zamijeniti s preklopljenim kostima.
Oi novoroeneta u prvim satima po roenju je teko otvoriti. Sklere su nor-
malno bijele boje, kod nedonoadi mogu biti diskretno plave, ali ako su inten-
zivno plave treba iskljuiti osteogenesis imperfekta. Subkonjunktivalno krvarenje
Slika 5. Erythema toxicum novoroeneta
Slika 6. Mongolska mrlja
116 SuadaHelji
je posljedica rupture kapilara konjunktive, javlja se kod traumatskog poroda.
Spontano iezava. Nazogastrinom sondom treba provjeriti prohodnost nosnih
hodnika i iskljuiti atreziju hoana. irenje i lepranje nosnica via se kod tekog
respiratornog distresa.
Pri pregledu usne upljine pregledati meko i tvrdo nepce da se iskljui rascjep.
Skraeni frenulum lingve zahtijeva hirurku ekscisiju. Ranula je cistini otok na
dnu usne upljine, iezava spontano. Neonatalni zub se javlja kao donji sjekuti
i zahtijeva ekstrakciju da ne bi dolo do aspiracije. Oralni sor je esta pojava kod
novoroeneta, posljedica je infekcije Candidom albicans, manifestira se kao bi-
jele naslage na bukalnoj sluznici, gingivama i jeziku. Kod atrezije jednjaka zbog
nemogunosti gutanja iz usta se prelijeva pjenuava pljuvaka. Normalan polo-
aj uiju se odreuje povlaenjem horizontalne linije od unutranjeg ugla onih
kapaka pod pravim uglom na vertikalnu osovinu glave. Ako heliks une koljke
lei ispod ove linije, uke su nisko postavljene, to se sree kod kongenitalnih
anomalija.
Pri pregledu vrata novoroeneta potrebno je ispitati pokretljivost, opipati da
li postoji hematom na sternokleidomastiodeusu ili fraktura klavikule (vidi poro-
ajne traume).
Grudni ko je za oko 1-2 cm manji od obima glave. Rebra su vie horizon-
talno postavljena. Disanje je abdominalnog tipa. Tahipneja, uvlaenje sternuma
i meurebarnih prostora, stenjanje u ekspiriju znaci su respiratornog distresa.
Asimetrija grudnog koa moe upuivati na tenzioni pneumotoraks. Dojke no-
voroeneta mogu biti uveane uslied djelovanja majinih estrogena, regresija
nastupa unutar prve sedmice ivota. Srce novoroeneta je postavljeno vie ho-
rizontalno. Pri pregledu srca neophodno je obratiti panju na umove koji se ja-
vljaju kod uroenih sranih mana i palpirati periferne pulseve.
Abdomen tek roenog djeteta je ispod nivoa grudnog koa, ali se ubrzo ispuni
gasovima i postaje zaobljen. Jetra se moe palpirati 1-2 cm ispod desnog rebar-
nog luka. Donji pol slezene se moe napipati u visini rebarnog luka lijevo. Au-
skultacijom se uje peristaltika crijeva. Omfalocela je stanje gdje se intestinalni
organi nalaze u opni pupane vrpce, a pupana vrpca polazi iz centra ove opne.
Gastroiza je anomalija prednjeg trbunog zida gdje su intestinalni organi izvan
trbune upljine i nisu pokriveni peritoneumon. Pupana vrpca normalno sadri
dvije arterije i jednu venu. Kod perzistentnog urahusa postoji sekrecija (urin) iz
pupanog patrljka, a kod omfalitisa prisutno je crvenilo baze pupanika.
Genitalije: spol novoroeneta s dvospolnim izgledom genitalija ne odre-
ivati dok se ne izvri endokrinoloko ispitivanje! Kod enskog novoroeneta
pregledati labia i klitoris. Sukrviav sekret iz vagine je esta pojava i posljedica
je prestanka djelovanja majinih estrogena. Kod djeaka provjeriti da li postoji
hipospadija ili epispadija. Kod terminskog novoroeneta testisi su sputeni u
skrotum, a kod prijeterminskog mogu biti u ingvinalnom kanalu ili se uoe ne
pipaju. Fimoza je do kraja prve godine fzioloka pojava. Hidrocele su este, ali
Perinatalnaineonatalnamedicina 117
obino spontano iezavaju do kraja prve godine ivota, osim velikih koje zahti-
jevaju hirurki tretman. Prvo mjerenje temperature provodi se rektalno, ime se
ujedno provjeri i prohodnost anusa. Spontano izbacivanje mekonija mora uslije-
diti u prvih 48 sati.
Ekstremiteti: pri pregledu ruku i nogu tragamo za anomalijama. Sindaktilija
je abnormalna spojenost prstiju ake ili stopala. Polidaktilija predstavlja postoja-
nje prekobrojnih prstiju. Majmunska brazda - brazda etiri prsta, jedna je brazda
u dlanu i via se kod Downovog sindroma, ali treba znati da 10% zdrave popula-
cije ima ovu brazdu. Pes equinovarus je stanje kada je stopalo okrenuto nanie i
unutra, tako da taban gleda medijalno.
Neuroloki pregled
U budnog i aktivnog novoroeneta, u poloaju na leima, pokreti ekstre-
miteta su stereotipni, sastoje se od naizmjenine feksije i ekstenzije, alterirajui
lijevo-desno. Tonus muskulature ovisi o gestacijskoj dobi i eventualnom prisu-
stvu bolesti; snien je kod nedoneene i bolesne djece. Novoroenad ispoljavaju
primitivnu refeksnu aktivnost koja se gubi izmeu 3. i 6. mjeseca po roenju.
Primitivni refeksi koji se najee ispituju su:
Refeks sisanja, dobiva se pritiskom na jezik,
Refeks traenja (Rooting refeks), pri dodirivanju gornje i donje usne ili uglova
usana dijete otvara usta i okree glavu na stranu dodira,
Refeks obuhvatanja (Moro refeks), naglo pomjeranje osovine tijela u poloaju
na leima izaziva irenje ruku s otvarenjem aka, esto praen otvaranjem oiju
i plaem. Jedan od naina ispitivanja ovog refeksa je naglo povlaenje pelene
ispod djeteta,
Refeks hvatanja gornjih i donjih ekstremiteta (palmarni i plantarni grasp), do-
biva se blagim pritiskom u dlan odnosno gornju treinu stpala, pri emu nastaje
feksija prstiju,
Refeks automatskog hoda (step refeks), ispituje se tako da se dijete postavi u
vertikalnu suspenziju i stopalom dotakne podloga, tada nastaje feksija u koljenu
i dijete pravi korak,
Toniki refes vrata (Magnusov refeks), izvodi se u ploaju na leima, okrene
se glava djeteta na lijevu ili desnu stranu. Pritom doe do feksije ekstremiteta na
toj strani, a ekstenzije ekstremiteta na suprotnoj strani.
Preventivni postupci kod novoroene djece
Otkrivanje kongenitalne luksacije kukova
Prvi pregled novoroenog djeteta podrazumijeva i pregled kukova. Otkriva-
nje kongenitalne luksacije kukova vri se izvoenjem Ortolanijevog i Barlowlje-
vog manevra, postavljanjem djeteta na lea u ablji poloaj. U ovom poloaju vri
se abdukcija i adukcija kukova. Ako postoji kongenitalna luksacija kukova, uje
118 SuadaHelji
se kljocanje u toku adukcije kao znak dislokacije femura i u toku abdukcije kao
znak relokacije glavice femura.
Ultrazvuni pregled kukova preporuuje se ve u rodilitu kod sve djece s
rizikom (pozitivna porodina historija, druge abnormalnosti zglobova).
Proflaktika primjena vitamina K
Hemoragijska bolest novoroeneta se razvije izmeu 48 i 72 sata po roenju
zbog nedostatka koagulacijskih faktora ovisnih o K vitaminu (II, VII, IX i X).
Davanjem preparata prirodnog, u ulju topivog, vitamina K u dozi od 1mg unutar
dva sata po roenju prevenira se hemoragina bolest novoroenadi. Ova stan-
dardna preventivna mjera je opeprihvaena u svim zemljama, pa i u naoj.
Biohemijski skrining
Biohemijskim skriningom postie se rano otkrivanje razliitih genetskih, me-
tabolikih i endokrinih bolesti. Sve zemlje imaju usvojene programe neonatalnog
skrininga, koje ovise o ekonomskim mogunostima drutva. Standardiziranom
metodom vri se rutinski skrining iz uzorka krvi novoroeneta (na fenilketonu-
riju, galaktozemiju i druge bolesti).
Fenilketonurija. Budui da nema kriterija kojim bi se izvrila selekcija novo-
roenadi kojoj treba mjeriti koncentraciju fenilalanina u krvi, jedini nain da
se fenilketonurija otkrije prije nego to doe do nepopravljivog oteenja mozga
jeste da se svakom novoroenetu izmjeri koncentracija fenilalanina u krvi. Po-
zitivan test nalae hitan poziv djetetu i daljnju dijagnostiku obradu u odgova-
rajuem centru.
Kongenitalna hipotireoza. Veliki broj zemalja uvrstio je kongenitalnu hipo-
tireozu u svoj program sistematskog traganja za nasljednim i priroenim bolesti-
ma. Najee se koristi metoda suhe kapi krvi na flter papiru, ime se odreuje
nivo TSH.
Krvna grupa i Rh faktor. Kod sve novoroenadi ije su majke Rh negativne
kontrolira se Kg, Rh i direktni Coombsov test, na osnovu ega se odluuje o po-
trebi davanja Rh hiperimunog gamaglobulina (RhGAM-om) majci.
Imunizacije. Zdrava novoroenad u rodilitu dobijaju HB vakcinu kao pro-
flaksu protiv hepatitisa B, a u nekim zemljama (i naoj) obavezna je i BCG va-
kcina.
Stabilizacija bolesne i preterminske novoroenadi
Danas je lijeenje bolesne novoroenadi regionalizirano, poinje u bolnicama
I nivoa, nastavlja se u veim bolnicama II nivoa, da bi se zavrilo u medicinskim
centrima III nivoa. Neonatalna intenzivna njega II nivoa obino zadovoljava po-
trebe novoroenadi kojima je neophodna kratkotrajna mehanika ventilatorna
podrka. Centri III nivoa organizuju i izvode transport majki i novoroenadi iz
Perinatalnaineonatalnamedicina 119
bolnica I i II nivoa i provode dugotrajnu ventilatornu podrku i intenzivnu tera-
piju kritino bolesne novoroenadi.
Vie od 10% trudnoa nosi odreen rizik za nastanak bolesti novoroeneta,
a oko 5% ivoroene djece zahtijeva posebnu intenzivnu njegu i terapiju. Oko 10-
20% novoroenadi ima komplikacije u prvih sedam dana, zbog majine bolesti
ili poremeene placentne funkcije, komplikacija u toku poroaja, ili pak zato to
su roena prije odnosno poslije termina.
Preterminska novoroenad
Prema defniciji Svjetske zdravstvene organizacije preterminska novoroen-
ad su ivoroena novoroenad koja su roena prije kraja 37. gestacijske se-
dmice. Mogu biti odgovarajue (AGA), male (SGA) ili velike (LGA) teine za
svoju gestacijsku dob. Uestalost prijevremenog raanja novoroenadi kree se
izmeu 5% i 10%, i vea je u nerazvijenim zemljama.
Historijska defnicija prematuriteta je podrazumijevala svu novoroenad
ija je poroajna teina manja od 2500 grama. Danas se ova skupina defnira
kao novoroenad s niskom poroajnom teinom, a obuhvata nedoneenu dje-
cu, zatim djecu s intrauterinim zastojem rasta (oko 30% djece s PT<2500 grama
roeno je nakon 37. sedmice gestacije), ili oboje. Prema poroajnoj teini (PT)
mogu se podijeliti na:
- PT manja od 2500grama - niska poroajna teina (LBW),
- PT manja od 1500grama - vrlo niska poroajna teina (VLBW),
- PT manja od 1000 grama - ekstremno niska poroajna teina (ELBW).
Djeca s veoma niskom poroajnom teinom (<1500 grama) su dominantno
prematurna. Na ovu rizinu skupinu otpada oko 50% novoroenake smrtnosti
i oko 50% kasnije hendikepirane djece.
Predisponirajui faktori za prematuritet su nizak socioekonomski status, aku-
tne i hronine bolesti majke, neadekvatna prenatalna njega, dob majke ispod 16
godina, viestruka trudnoa, prethodni pobaaji, opstetriki faktori (malforma-
cije uterusa, horioamnionitisi), kongenitalne malformacije fetusa. Prijevremeno
raanje djece ija teina odgovara gestacijskoj dobi povezano je umnogome s
nemogunou uterusa da zadri plod (prijevremene kontrakcije, prijevremena
ruptura ovojnica, prijevremeno odvajanje posteljice).
Nedonoe karakteriziraju brojne, lako uoljive somatske karakteristike. to
je dijete gestacijski mlae, koa je tanja i tamnije ruiasta, tako da je kod nedo-
noadi s manje od 27 sedmica tamnocrvena i elatinozna. Njene lanugo dlaice
prisutne su po itavom tijelu vrlo nezrele nedonoadi, s 31.-32. sedmice gestacije
nestaju s lica, a zatim se postepeno gube do poroda. Nokti doseu jagodice prstiju
s 32. sedmice trudnoe. Une koljke su bez hrskavice, mekane i slabo formirane.
Izraeni su edemi aka, stopala i potkoljenica. Karakteristino je i spolovilo ne-
donoeta. U mukog djeteta skrotum je mali i bez crtea, a testisi se ne palpiraju.
Do 35. sedmice testisi su obino u ingvinalnim kanalima. U enskog nedono-
120 SuadaHelji
eta prominiraju klitoris i mala labija,
dok su velika srazmjerno mala i iroko
razdvojena.
Nezrelo dijete je hipotonino, s vrlo
slabim tonusom feksora vrata, trupa i
ekstremiteta, a s poveavanjem zrelosti
tipian ekstenzorni stav nezrelog djete-
ta postepeno se mijenja u feksioni. Kao
odraz sazrijevanja napreduje i razvoj re-
feksa.
Zbog prekinutog intrauterinog rasta
i nezrelosti organskih sistema nedone-
ena djeca imaju tekoe ekstrauterine adaptacije te sklonost da razviju sljedea
stanja:
Respiratorni sistem: tekoe adaptacije, respiratorni distres sindrom zbog de-
fcita surfaktanta, apneja zbog slabe regulacije disanja,
CNS: ea je perinatalna depresija disanja, ee se razvijaju lezije mozga,
Kardiovaskularni sistem: perzistentan ductus arteriosus,
Hematoloki problemi: anemija, hiperbilirubinemija,
Termoregulacija: sklonost hipotermiji,
Metaboliki poremeaji (hipoglikemija, hipokalcemija, elektrolitski disba-
lans),
Nutricioni i gastrointestinalni: specifne nutritivne potrebe, slabija toleranci-
ja enteralnog hranjenja, nekrotizirajui enterokolitis,
Imunoloki sistem: sklonost infekciji,
Kao dugoroni problemi mogu se javiti retinopatija i hronina pluna bolest
(bronhopulmonalna displazija).
Zbrinjavanje preterminske novoroenadi
Preterminska novoroenad su nedovrenog rasta i diferenciranja na svim
strukturalnim nivoima: tkivnom, elijskom, organskom, te na svim vanim si-
stemima, a posebno respiratornom i centralnom nervnom sistemu. Oboljenja
preterminske novoroenadi pokazuju odreene specifnosti, a to su: rani poe-
tak (esto intrauterini), nezrelost i oteana adaptacija.
Roenje preterminskog ili bolesnog novoroeneta zahtijeva hitnu medicin-
sku intervenciju i pomo roditeljima, koji su esto nespremni za tako teke situa-
cije. Vrlo su vane mjere reanimacije i podrke koje se provode u poroajnoj sali,
prije svega respiratorna i kardiocirkulatorna potpora, kao i odgovarajui tran-
sport do odjeljenja intenzivne njege.
Ostale potporne mjere obuhvataju regulaciju temperature, suzbijanje infekta
i pripremu roditelja, uz permanentno davanje odgovora na esta i ponavljana
pitanja.
Slika 7. Nedonoe
Perinatalnaineonatalnamedicina 121
Termoregulacija
U morbiditetu preterminske novoroenadi znaajno mjesto zauzima sistem
termoregulacije. Prijevremeno roena djeca se brzo rashlauju i brzo pregrijava-
ju. Temperatura njihovog tijela u potpunosti ovisi o temperaturi vanjske sredine
i samo osiguranje mikroklime odrava je na normalnom nivou.
Nedoneena novoroenad su sklona gubljenju toplote zbog manjih koliina
potkonog masnog tkiva, relativno velike povrine tijela u odnosu na tjelesnu
teinu i zbog smanjenih rezervi glikogena. Uz to su hipotonina, pa ne mogu
podignuti tjelesnu temperaturu pojaanom aktivnou miia.
Termoneutralna sredina minimizira ove gubitke. Neophodno je temperaturu
koe odravati na 36,5
O
C jer ta temperatura osigurava najmanju potronju kise-
onika, najmanji morbiditet, te najbre napredovanje u tjelesnoj teini.
Brzo zagrijavanje preterminske novoroenadi male gestacijske dobi moe
dovesti do apneje, te se preporuuje postepeno zagrijavanje 0,5-1
O
C na sat. Zato
se koriste inkubatori s automatskom kontrolom uz pomo senzora privrenih
za kou novoroeneta.
Balans tenosti i ishrana
Nadoknadu tenosti novoroenetu treba precizno izraunati, tako da se do-
zvoli normalan gubitak ekstracelularne tenosti a da se istovremeno sprijei de-
hidracija uslijed nevidljivih gubitaka vode.
Preterminska novoroenad, posebno ona s teinom manjom od 1000 gra-
ma, iziskuju vie tenosti, ali slabije toleriraju glukozu. Kod takve djece potrebe
iznose 100-200 ml/kg/dan, a brzina i sastav infuzije se prilagoavaju trenutnim
potrebama. U prvih nekoliko dana nakon roenja do uspostavljanja adekvatne
diureze zapoinje se s neto manjim unosom.
Za svu novoroenad, a posebno preterminsku, idealna hrana je maino mli-
jeko, kad god ga je mogue primijeniti. S obzirom na to da djeca ija je gestacij-
ska dob manja od 35 sedmica nemaju dovoljno razvijen refeks sisanja, obino
se hrane preko nazogastrine sonde. Zapoinje se s malim obrocima, ovisno o
poroajnoj teini djeteta (20 ml mlijeka na kg TT, rasporeeno u 8 ili 12 obroka,
ovisno o poroajnoj teini), i postupno se poveava do potpunog unosa, koji se
obino postigne za 1-2 sedmice. Nakon postizanja punog unosa esto se primje-
njuje fortifcirano majino mlijeko, koje je zbog velikih energetskih potreba
prijevremeno roene djece obogaeno proteinima, vitaminima i mineralima.
U nekim stanjima kod teko bolesne novoroenadi neophodno je primijeni-
ti parenteralnu ishranu. Parenteralna ishrana je indicirana kod novoroenadi
kod kojih je u potpunosti ili djelomino onemogueno enteralno hranjenje, kao
to su: nezreo gastrointestinalni sistem kod djece s veoma niskom poroajnom
teinom, major anomalije (intestinalna atrezija, omphalocoella), nekrotizirajui
enterokolitis, intestinalna resekcija zbog razliitih razloga, kritino bolesna no-
voroenad na mehanikoj ventilaciji. Znaajno je napomenuti da djeci koja su
122 SuadaHelji
na parenteralnoj prehrani, kad god je to mogue, treba istovremeno osigurati
minimalno enteralno hranjenje (20 ml/kg humanog mlijeka dnevno, raspo-
reeno u 8 ili 12 obroka), to daje niz prednosti (sekrecija gastrinih hormona,
prevencija hiperbilirubinemije, laki kasniji prelazak na enteralno hranjenje).
Parenteralna prehrana je relativno novija metoda lijeenja u neonatologiji, s
mogunou potencijalnih komplikacija, ali ako se primjenjuje racionalno i u
indiciranim sluajevima postala je mono oruje u borbi za preivljavanje i naj-
manje nedonoadi, kao i novoroenadi s najteim malformacijama gastrointe-
stinalnog trakta.
Infekcije
Broj i teina infekcija u preterminskog novoroeneta vea je nego ikada ka-
snije u ivotu zbog nezrelog odbrambenog sistema. Koa je tanka i poroznija nego
u starije djece i ne posjeduje normalnu mikrobnu foru koja ograniava irenje vi-
rulentnih mikroorganizama. Ni sluznica respiratornog ni probavnog sistema nije
zatiena normalnom mikrobnom forom. Osim toga, u njima jo nema makrofa-
ga, a broj limfnih elija je smanjen. Praktino, imunitetu prematurusa nedostaje
iskustvo, pa je zbog toga osjetljiviji na infekcije, i bakterijske i virusne.
Poroajne traume
Poroajne povrede predstavljaju mehaniku ili hipoksino-isheminu ozljedu
novoroeneta koja nastaje tokom poroaja. Napredak u opstetrikoj praksi zna-
ajno je smanjio njihovu uestalost, a incidencija se procjenjuje na oko 2-7/1000
ivoroene djece.
Predisponirajui faktori, koji mogu djelovati i udrueno, su: makrozomna
novoroenad, preterminska novoroenad, novoroenad roena karlinom
prezentacijom, kefalopelvina disproporcija, primjena vakuuma ili forcepsa, pro-
duen ili prebrz poroaj.
Uobiajena je podjela poroajnih trauma na: (1) ozljede mozga, i (2) ostale
poroajne traume.
Ozljede mozga imaju velik znaaj zbog mogunosti ostavljanja trajnih poslje-
dica, a javljaju se u dva oblika, kao (1) intrakranijalna hemoragija i (2) hipoksi-
no-ishemina encefalopatija.
Intrakranijalna hemoragija
Intrakranijalna hemoragija moe nastati zbog traume, asfksije, rijetko zbog
poremeaja koagulacije ili vaskularnih anomalija. Kod novoroenadi s poroaj-
nom teinom manjom od 1500 gr njena je uestalost visoka, 20-40%, dok se kod
doneene novoroenadi pojavljuje mnogo rjee.
Najei oblik intrakranijalne hemoragije, tipian za nedoneenu djecu, je in-
tra-periventrikularna hemoragija (IVH-PVH). Ova vrsta hemoragije kod prema-
turne novoroenadi esto nastaje spontano, bez jasne traume. Inicijalno mjesto
Perinatalnaineonatalnamedicina 123
krvarenja je najee germinalni matriks, koji predstavlja nezreli kapilarni reti-
kulum lociran uz donji zid bonih komora, odakle se hemoragija iri u komore.
Na pojavu ove vrste hemoragije, pored njene kapilarne grae germinalnog ma-
triksa, utjeu i drugi faktori: promjene u cerebralnom krvnom protoku, porast
cerebralnog venskog pritiska, poremeaj trombocita i faktora koagulacije itd.
Stepenovanjem (postoji vie skala, esto se koristi po Papileu) se odreuje
njena rasprostranjenost: I stepen (hemoragija germinalnog matriksa), II stepen
(prodor krvi u komore bez dilatacije komora), III stepen (hemoragija u komora-
ma s dilatacijom komora), IV stepen (krv unutar ventrikularnog sistema s hemo-
ragijom u parenhimu).
Subduralna hemoragija je ea kod terminske novoroenadi, jasno je po-
vezana s traumom, a nastaje zbog laceracije tentorija, falksa ili rupture vena na
konveksitetu mozga.
Subarahnoidalna hemoragija je est oblik krvarenja kod novoroenadi, koji
nekad proe nedijagnosticirano. Nastaje zbog rupture vena u subarahnoidalnom
prostoru, a moe biti udruena i sa subduralnom hemoragijom.
Krvarenje se nekad moe javiti kao primarno intraparenhimalno, ili moe
imati i druge lokalizacije, kao to su bazalne ganglije, cerebelum, korteks.
Klinika manifestacija ovisi o veliini i lokalizaciji hemoragije. Najei sim-
ptomi su: odsutan Moro refeks, hipotonija, letargija, apneja, bljedilo, cijanoza,
pla visokog tonaliteta, konvulzije, pad hematokrita, ok.
U dijagnozi je jako korisna primjena ultrazvuka, nekad su indicirane i druge
pretrage, kao kompjuterizirana tomografja (CT) i magnetna rezonancija (MRI).
S obzirom na to da se hemoragija kod nedoneene djece moe javiti i asimpto-
matski, neophodna je ultrazvuna pretraga sve djece poroajne teine manje od
1500 gr, u vremenu 3-5 dana iza roenja.
Prognoza. Masivna hemoragija, osobito udruena s cijepanjem falksa i tento-
rija, moe dovesti do smrti djeteta. Oko 15% djece 2-4 sedmice nakon akutne in-
traventrikularne hemoragije razvije posthemoragini hidrocefalus. Faktori kao
to su niska gestacijska dob, intraparenhimna hemoragija udruena s hipoksi-
no-isheminom ozljedom, prolongirana mehanika ventilacija ukazuju na lou
prognozu, te kasniji razvoj neurolokih defcita, osobito spastine diplegije.
Terapija je potporna: tretman hidrocefalusa podrazumijeva ugradnju trajnog
ventrikuloperitonealnog anta.
Prevencija. Nije jasno dokazana korist medikamentozne prevencije intraven-
trikularne hemoragije kod nedoneene djece, mada se pokuavalo raznim pre-
paratima datim majci prije poroda ili djetetu odmah po roenju (fenobarbiton,
indometacin, vitamin K, ethamsylate). Idealnu prevenciju predstavlja prevencija
prijevremenog poroda. Ako to nije mogue, onda su vani transport in utero
do centra specijaliziranog za prijevremene porode, netraumatski porod, paljivo
zbrinjavanje nedonoeta nakon poroda, te njena primjena adekvatnih reani-
macijskih postupaka.
124 SuadaHelji
Slika 8. Kephalhematom
Hipoksino-ishemina encefalopatija
Hipoksino-ishemina encefalopatija je ozljeda mozga uzrokovana hipoksi-
jom koja nastaje zbog traumatskog poroda, aspiracije mekonija, respiratornog
distresa ili cijanogene mane. Hipoksino-ishemini inzult dovodi do depolari-
zacije neurona s biohemijskim poremeajima unutar elije: poveanje glikolize,
stvaranje kiselih metabolita, smanjeno stvaranje visokomolekularnih metabolita
kao to su fosfokreatinin i ATP. Kao rezultat ozljede mogu se javiti razliiti ne-
uropatoloki oblici cerebralnih lezija, mada se u sutini radi o mijeanoj ozljedi,
koja pogaa i sivu i bijelu masu. Za detekciju hipoksino-isheminih lezija nep-
hodna je primjena slikovnih metoda: ultrazvuka, kompjuterizirane tomograf-
je (CT) i magnetne rezonancije (MRI). Novoroenad s ovakvim lezijama mogu
zavriti smrtno, a mnoga od njih e u kasnijem razvoju manifestirati razliite
vrste neurolokih defcita.
Tipina hipoksino-ishemina lezija kod nedoneene djece je periventriku-
larna leukomalacija (PVL), koja se manifestira razmekanjem, tj. stvaranjem
cistinih lezija u periventrikularnoj bijeloj masi, u graninim zonama opskrbe
velikih cerebralnih arterija. Cistine lezije se poinju javljati 2-3 sedmice nakon
inicijalnog hipoksinog inzulta. Uestalost ove vrste lezije nije tano poznata, a
kod djece poroajne teine ispod 1500 grama nae se u 7-15% sluajeva. Lezija u
poeku moe biti asimptomatska (ili se javlja hipotonija), kasnije se razvija hiper-
tonus i iritabilnost. Ultrazvuna pretraga je suverena za dijagnozu periventriku-
larne leukomalacije. Ova vrsta lezija je u velikom postotku povezana s pojavom
neurolokih defcita, osobito spastine diplegije.
Ostale poroajne povrede:
Poroajni naduv (Caput succedaneum )
Poroajni naduv je tjestasti, slabo
ogranieni edem mekog dijela poglavi-
ne koji prelazi preko sutura kosti; spon-
tano se povlai u toku nekoliko dana iza
poroda.
Kefalhematom (cephalhaematoma)
Kefalhematom predstavlja subperio-
stnu kolekciju krvi koja je nastala zbog
rupture krvnih sudova izmeu kosti i
periosta. Najee je lociran parijetalno
(rijetko okcipitalno), fuktuira, ograni-
en je avovima kosti. U 5-20% sluaje-
va ispod njega se moe nalaziti linearna
kotana fraktura. Ako je kefalhematom
veliki, moe dovesti do anemije i konse-
Perinatalnaineonatalnamedicina 125
kutivne hiperbilirubinemije novoroeneta. Spontano se resorbuje za nekoliko
sedmica.
Na poglavini se mogu nai i ekskorijacije, eritem, ekhimoze, zbog primjene
vakuuma ili forcepsa. este su i subkonjuktivalne i retinalne hemoragije, kao i
petehije na koi glave i vrata.
Ozljeda sternokleidomastoidnog miia
Ozljeda sternokleidnog miia se javlja kao okruglasta fbrozna tvorevina (oli-
va) nastala zbog organizacije hematoma koja skrauje mii i dovodi do krivljenja
vrata. Moe se palpirati odmah iza poroda, ili, to je ee, nakon 2-3 sedmice.
Vjebama koje dovode do istezanja miia obino se postie potpuni oporavak za
2-4 mjeseca. Do 20% djece zahtijeva hirurki tretman.
Ozljede perifernih nerava
Paraliza pleksus brahijalisa: Oz-
ljeda pleksus brahijalisa moe dovesti
do paralize gornjeg ekstremiteta, sa ili
bez paralize podlaktice i ake (gornja
- Erb-Duchenova, i donja - Klumpkeo-
va paraliza). Nastaje zbog sila trakcije u
toku poroda na glavu, vrat i rame novo-
roeneta.
Erb-Duchenova paraliza (gornja),
(ozljeda C5-C6 nerva). Karakterizira je
paraliza miia nadlaktice s addukcijom
i unutranjom rotacijom ruke, te prona-
cijom podlaktice. Moro refeks je odsu-
tan na pogoenoj strani.
Klumpkeova paraliza (donja), (ozlje-
da C8-T1 nerva) karakterizirana je ne-
mogunou pokretanja prstiju ake.
Ako je pogoen cijeli ivac, postoji
fakcidna oduzetost cijelog ekstremiteta
i odsustvo svih refeksa.
Prvih 7-10 dana potrebna je imobi-
lizacija dok se ne povue otok nerva. U
daljnjem toku moe pomoi fzikalni
tretman. Prognoza je kod veine djece povoljna, generalno je bolja kod Erb-Du-
chenove paralize.
Paraliza n. frenicusa se javlja veoma rijetko. Dovodi do jednostrane paralize
dijafragme i oteanog disanja. Nema specifnog tretmana, u hospitalnim uvjeti-
ma obino se povlai za 1-3 mjeseca.
Slika 9. Paraliza pleksus brahijalisa
126 SuadaHelji
Paraliza n. facialisa obino nastaje kao periferna paraliza zbog pritiska na
facijalni nerv, in utero, u toku poroda ili zbog pritiska forcepsa na izlazite ivca.
Kada dijete plae, postoje pokreti samo na neparaliziranoj strani lica. Na pogo-
enoj strani oko se ne zatvara, ugao usta je sputen, nazolabijalna brazda odsut-
na. Prognoza je obino povoljna, i u tom sluaju poboljanje se vidi ve nakon
nekoliko sedmica.
Ozljede kostiju
Fraktura klavikule je jedna od najeih poroajnih povreda. Znaci mogu
biti otok i krepitacije, a nakon 7-10 dana palpabilan kalus kao znak zacjeljenja.
Moe se javiti smanjena pokretljivost nadlaktice na pogoenoj strani. Potrebno
je blago imobilizirati ruku preko grudnog koa, to e smanjiti bol. Prognoza je
dobra.
Mogui su i prijelomi dugih kostiju, rebara i zdjelice.
Epifzioliza humerusa je rijetka poroajna trauma. Karakterizira se otokom,
bolom i smanjenim kretnjama u ramenu. Imobilizacija u toku 10-14 dana omo-
guava potpuni oporavak.
Iznimno rijetko se mogu javiti povrede unutranjih organa, jetre, slezene, za-
tim povrede kimene modine, kao i krvarenja u nadbubrene lijezde.
Respiratorna oboljenja u novoroenakoj dobi
Termin respiratorni distres, koji se esto koristi u literaturi, openito se
odnosi na tekoe disanja kod novoroeneta (treba ga razlikovati od termina
respiratorni distres sindrom, koji se odnosi na bolest hijalinih membrana). Res-
piratorni distres se manifestira sljedeim znacima:
tahipneja, preko 60 respiracija/min.,
dispneja (oteano disanje s koritenjem pomone respiratorne muskulature),
ekspiratorno stenjanje, i
cijanoza.
Ovi znaci mogu biti prisutni od roenja, tj mogu se nadovezati na slab odgo-
vor na reanimaciju djeteta, ili se mogu poeti razvijati nekoliko sati iza roenja.
Dijete koje ispoljava ove znake u prvom danu ivota treba smjestiti u jedinicu
intenzivne njege. Obavezno je uiniti rendgenogram plua radi procjene da li je
djetetu potreban hitni tretman (npr. kod pneumotoraksa ili dijafragmalne herni-
je). U skladu s klinikom slikom i osnovnom dijagnozom potrebno je primijeniti
oksigenoterapiju, respiratornu podrku mehanikom ventilacijom, te cirkulator-
nu podrku.
Najei uzrok respiratornog distresa kod nedoneene djece je hijalino-mem-
branska bolest (respiratorni distres sindrom). Kod doneene djece esta je tranzi-
torna tahipneja, rjee se javljaju aspiracija mekonija ili drugog stranog materijala,
pneumonija, pneumotoraks, perzistentna pluna hipertenzija. Hirurki uzroci,
mada rijetko, mogu biti uzrokom distresa: dijafragmalna hernija, traheoezofage-
Perinatalnaineonatalnamedicina 127
alna fstula, hoanalna atrezija, pulmonalna hipolazija. Uzroci mogu biti i ekstra-
pulmonalni: kongenitalna srana mana, intrakranijalna hemoragija, metaboliki
poremeaji, teka anemija.
Respiratorni distres sindrom
(bolest hijalinih membrana, hiposurfaktoza)
Bolest hijalinih membrana se primarno javlja kod nedoneene novoroena-
di. Incidencija bolesti je obrnuto proporcionalna gestacijskoj dobi: kod nedono-
adi ispod 28 sedmica je najvea, 60-80%, zatim rapidno pada, kod nedonoadi
dobi 32-36 gestacijskih sedmica manja je od 5%.
Plua su organ od vitalne vanosti za prilagoavanje na ekstrauterini ivot.
Tokom intrauterinog perioda plua podlijeu znaajnim morfolokim promjena-
ma pripremajui se za respiratornu funkciju. Izmeu 22. i 26. sedmice gestacije
diferenciraju se posebne elije, pneumociti tip II, koje su odgovorne za sintezu
surfaktanta. Surfaktant je kompleksan fosfolipidni spoj koji ima zadatak smanje-
nja povrinske napetosti i odravanja stabilnosti alveola. Mada sinteza surfak-
tanta u fetalnim pluima poinje rano, on dosee alveolarnu povrinu izmeu
28. i 32. sedmice, kada se moe nai u amnionskoj tenosti, a nivo koji odraava
zrelost plua dostie oko 35. sedmice gestacije. U nedostatku surfaktanta razvija
se difuzna atelektaza alveola, edem i lezija elija, to dovodi do poveane kapilar-
no-alveolarne permeabilnosti i izlijevanja serumskih proteina koji u alveolama
formiraju hijaline membrane.
Faktori rizika za nastanak respiratornog distres sindroma, osim nedoneeno-
sti, ukljuuju i dijabetes majke (hiperinzulinemija koja prati hiperglikemiju, koi
sintezu surfaktanta), asfksiju zbog hipoksine inaktivacije pneumocita tipa II,
kao i muki spol zbog nepoznatih razloga. Faktori koji pozitivno utjeu i smanju-
ju rizik od RDS-a su: hronine komplikacije u trudnoi zbog poticaja stvaranja
endogenih steroida, te kortikosteroidi dati majci prije poroaja zbog stimulacije
stvaranja surfaktanta.
Klinika slika se moe manifestirati odmah, ili se razvija u nekoliko nared-
nih sati nakon roenja. Karakteriziraju je tahipneja (preko 60 respiracija/min.),
cijanoza, uvlaenje grudnog koa, lepranje nosnica, stenjanje pri ekspiriju. Tok
bolesti karakterizira progresivno pogoranje cijanoze i dispnoe. Ako se bolest
adekvatno ne tretira, moe se zavriti smrtno, obino izmeu 2. i 7. dana ivota a
ako dijete preivi taj period onda dolazi do spontanog oporavka. Do smrti nekad
moe doi i sedmicama kasnije, kod djece s tekom hijalino-membranskom bole-
u tretiranom mehanikom ventilacijom koja razviju hroninu plunu bolest.
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike, RTG-a grudnog koa i gasnih
analiza. Na RTG-u grudnog koa vidi se difuzno retikulogranularno zasjenjenje
(mlijeno staklo) i konture traheje i bronha ispunjenih zrakom (zrani bron-
hogram). U gasnim analizama se nae hiperkapnija i hipoksija.
128 SuadaHelji
Tretman. Inicijalni tretman podra-
zumijeva tretman acidoze, hipoksije,
hipotermije i hipotenzije. Zato je vaan
paljiv monitoring u jedinici intenziv-
ne njege, u termoneutralnoj sredini i uz
minimalnu manipulaciju djeteta da bi
se potronja kiseonika smanjila na naj-
manju mjeru. U terapiji se danas uspje-
no koriste razni komercijalni preparati
prirodnog ili sintetiziranog surfaktanta,
koji se daju endotrahealno. Kod rizine
novoroenadi surfaktant se moe pri-
mijeniti i proflaktiki, u prvom satu iza
roenja. Tretman takoer podrazumije-
va i respiratornu podrku razliitog ste-
pena iji je cilj poboljanje oksigenacije
i eliminacija ugljinog dioksida. U lak-
im sluajevima primjenjuje se oksigenoterapija, dok teki sluajevi, osobito ako
se komplikuju apnejom, zahtijevaju primjenu kompletne mehanike ventilacije.
Prevencija. U prevenciji bolesti vana je prevencija prematuriteta, kao i pri-
mjena antenatalne kortikosteroidne terapije, tj. primjena deksametazona ili be-
tametazona svim trudnicama kod kojih se oekuje prijevremeni porod, 48 sati
prije poroda.
Prognoza. Ovakvim pristupom znaajno je smanjena smrtnost od RDS-a.
Dugorona prognoza veine preivjele djece je odlina, mada se u nekim sluaje-
vima mogu razviti hronina pluna bolest i neuroloki defciti.
Tranzitorna tahipneja novoroeneta (TTN)
Tranzitorna tahipneja novoroeneta je benigno oboljenje koje ee nastaje
kod terminske novoroenadi zbog zakanjele resorpcije fetalne tenosti iz plua
preko plunih limfnih sudova. Bolest je uestalija kod novoroenadi roene car-
skim rezom, jer izostaje istiskivanje tenosti iz plua prilikom poroda. Kliniki
se manifestira tahipnejom, s vie od 80/min., rjee lepranjem nosnica, retrakci-
jama grudnog koa i jeanjem. Rendgenogram plua je nesignifkantan, mogu se
nai linije tenosti u fsurama, hiperinfacija i rijetko pleuralna tekuina. Bolest
spontano prolazi za 3-5 dana, samo u nekim sluajevima je potrebno primijeniti
oksigenoterapiju.
Sindrom aspiracije mekonija (MAS)
U 9-15% sluajeva plodova voda je ve na roenju prebojena mekonijem. To
se rijeko dogaa ako je gestacijska dob manja od 37 sedmica. Kod djece ija je
gestacijska dob vea od 42 sedmicne mekonijalna plodova voda se nae u oko
Slika 10. RTG grudnog koa novoroene-
ta: respiratorni distres sindrom (RDS)
Perinatalnaineonatalnamedicina 129
30% sluajeva. Aspiracija mekonija moe nastati ve intrauterino (hipoksija do-
vodi do pranjenja mekonija u plodovu vodu) ili u toku poroaja, zbog grevitih,
prijevremenih respiracija. Gusti mekonij moe izazvati kompletnu opstrukciju
dinih puteva (tada nastaje atelektaza) ili parcijalnu opstrukciju, to dovodi do
stvaranja ventilnog mehanizma i zarobljavanja zraka. Aspirirani mekonij kasnije
izaziva hemijski pneumonitis.
Klinika manifestacija: Novoroenad s mekonijem u anionskoj tekuini
mogu se roditi u depresiji i tada zahtijevaju aspiraciju mekonija iz traheje i pri-
mjenu reanimacijskog postupka. Klinika slika se obino manifestira respirator-
nim distresom koji se razvija unutar nekoliko sati po roenju, s tahipnejom, re-
trakcijama grudnog koa, cijanozom i ekspiratornim stenjanjem, uz respiratornu
acidozu i retenciju CO
2
. Tipian nalaz na rendgenogramu plua je hiperinfacija
plunih polja s grubim mrljastim infltratima.
Terapija: Ako su novoroenad na roenju deprimirana, potrebna je intuba-
cija i aspiracija gustog mekonija iz traheje prije uspostavljanja disanja. U terapiji
je esto potrebna mehanika ventilacija, s visokim pritiscima i rizikom pneumo-
toraksa, u nekim sluajevima i visokofrekventna (HF) ventilacija. Dijete s aspira-
cijom mekonija moe razviti perzistentnu pulmonalnu hipertenziju, to oteava
postizanje adekvatne oksigenacije. U sluajevima kad se ne dobije odgovor na
konvencionalnu i HF ventilaciju, potrebna je terapija inhalacijom nitrinog oksi-
da ili ECMO (ekstrakorporalna membranska oksigenacija), to su visokosofsti-
cirane terapijske procedure koje se izvode u nekim razvijenim centrima.
Prognoza: prognoza djeteta ovisi o prisustvu lezije CNS-a zbog asfksije, te
propratnih komplikacija kao to je prisustvo perzistentne pulmonalne hiperten-
zije. Mortalitet je, zahvaljujui primjeni novih metoda u tretmanu bolesti, danas
drastino nii nego ranije.
Pneumonija
Pneumonija moe nastati ve intrauterino (transplacentarnim prijenosom ili
aspiracijom infcirane plodove vode) ili transnatalno, u toku samog poroda. Pre-
disponirana su djeca gdje postoji prijevremena ruptura ovojnica, horioamnioni-
tis i niska poroajna teina. Najei uzronici su: beta hemolitiki streptokok
grupe B, E. coli, Staphyloccoc, Listeria. Ovu pneumoniju je teko razlikovati od
aspiracijske mekonijalne pneumonije. Terapija je antibiotska, uz ope mjere i po
potrebi respiratornu potporu.
Aspiracija stranog materijala
U nekim sluajevima novoroene moe aspirirati plodovu vodu, koja sadri
verniks, epitelijalne elije, mekonij ili materijal iz poroajnog trakta, to moe
blokirati sitne dine puteve i utjecati na normalnu izmjenu gasova u pluima.
Aspiracija stranog materijala (mlijeka) se takoer moe javiti kod djece s traheo-
ezofagealnom fstulom, ezofagealnim i duodenalnim opstrukcijama, gastroezo-
130 SuadaHelji
fagealnim refuksom ili kod djece s neurolokim defcitom. Aspirirani materijal
moe sadrati patogene bakterije, to e naknadno dovesti do razvoja pneumoni-
je. Aspiracija stranog materijala moe se dokazati rendgenoloki, a tretman po-
drazumijeva respiratornu podrku i tretman pneumonije.
Perzistentna pulmonalna hipertenzija novoroeneta (PPHN)
PPHN je ivotno ugroavajue stanje koje nastaje kao posljedica plune vazo-
konstrikcije koja prouzrokuje plunu hipertenziju i desno-lijevi ant kroz ductus
arteriosus i forame ovale. Najee se javlja sekundarno, uz osnovnu bolest (re-
spiratorni distres sindrom, aspiracija mekonija, sepsa), zato to hipoksija i aci-
doza dovode do plune vazokonstrikcije. Moe biti i primarna, zbog patoloki
promijenjenih glatkih miia u plunim arterijama. Desno-lijevi ant pogorava
ve postojeu hipoksiju.
Klinika slika: Novoroenad koja imaju perzistentnu plunu hipertenziju
udruenu s mekonijalnom aspiracijom, pneumonijom, dijafragmalnom herni-
jom ili drugom plunom boleu imat e znake respiratornog distresa, s tahipne-
jom, retrakcijama grudnog koa, ekspiratornim stenjanjem i cijanozom. Ako je
pak PPHN idiopatski ili udruen s asfksijom, hipoglikemijom ili policitemijom,
znaci respiratornog distresa bit e blagi ili odsutni. Cijanoza se obino pojavljuje
odmah po roenju i treba je diferencirati od cijanoze koja nastaje zbog srane
mane.
Dijagnoza: Na PPHN suspektna su sva novoroenad s cijanozom, uz pri-
sustvo osnovne bolesti ili bez nje. Univerzalni znak je hipoksija, koja slabo ili
tranzitorno odgovara na primjenu 100% kiseonika. Desno-lijevo antiranje kroz
ductus arteriosus i foramen ovale se dokazuje ehokardiografjom srca kombini-
ranom s dopler tehnikom.
Terapija je kompleksna, inicijalno je usmjerena na tretman predisponirajue
bolesti. U poetku se primjenjuje oksigenoterapija, uz korekciju acidoze, hipoten-
zije i hiperkarbije. Perzistentna hipoksija zahtijeva primjenu mehanike, konven-
cionalne i HF ventilacije uz plune vazodilatatore (Tolazolin, MgSO
4
). Korisnim
se pokazalo odravanje alkaloze (pH 7,40-50) koje se postie mehanikom hiper-
ventilacijom ili upotrebom bikarbonata (to izaziva dilataciju plunih arterija), te
primjena inhalacione terapije nitrogen oksidom i ekstrakorporalne membranske
oksigenacije (ECMO).
Prognoza ovisi o prisustvu hipoksino-ishemine encefalopatije koja moe
pratiti duboku hipoksiju, kao i o mogunosti smanjenja plune vaskularne rezi-
stencije. U svakom sluaju, uz mogunost primjene ovih sofsticiranih metoda
u jedinici intenzivne njege prognoza bolesti je danas mnogo bolja i veina djece
moe preivjeti uz zadovoljavajui razvoj.
Perinatalnaineonatalnamedicina 131
Sindrom isticanja zraka iz plua
(pneumotoraks, pulmonalni intersticijalni emfzem, pneumomediasti-
num, pneumopericardium, pneumoperitoneum)
Sindrom isticanja zraka iz plua obino nastaje uz neku osnovnu bolest kao
to je respiratorni distres sindrom, pneumonija, aspiracija mekonija, kongeni-
talne malformacije. Najei oblik ekstravazacije zraka iz plua je prodor zraka
u pleuralnu upljinu, tj. pneumotoraks. Pneumotoraks u 1-2% novoroenadi
nastaje spontano i tada je obino asimptomatski i unilateralan. Mnogo ee
pneumotoraks nastaje kao komplikacija osnovne bolesti: zbog traume, lobarnog
emfzema, rupture kongenitalne plune ciste, ili kao komplikacija u toku meha-
nike ventilacije.
Klinika manifestacija: Pneumotoraks se karakterizira iznenadnim pogor-
anjem opeg stanja sa znacima respiratornog distresa, oslabljenim disanjem na
zahvaenoj strani te pomjeranjem sranog iktusa na suprotnu stranu. esto je
vidljiva asimetrinost grudnog koa s asinhronim pokretima, kao i distenzija ab-
domena. Pulmonalni intersticijalni emfzem koji nastaje zbog smanjenja plune
komplijanse u toku respiratornog distresa moe prethoditi nastanku pneumo-
toraksa. Pneumomediastinum, koji nekad prati pneumotoraks, moe dovesti
do blokade cirkulacije kompresijom na sistemske i plue vene. Prisustvo zraka
u subkutanom tkivu je kod novoroenadi patognomonian znak za prisustvo
pneumomediastinuma. Znaci oka s tahikardijom, tihim sranim tonovima i
oslabljenim pulsom mogu ukazivati na tamponadu srca uzrokovanu pneumo-
perikardom. Prisustvo zraka u peritonealnoj upljini, prodorom kroz otvore na
dijafragmi, moe se pomijeati s perforacijom abdominalnog organa.
Dijagnoza pneumotoraksa se po-
stavlja rendgenografjom grudnog koa,
pri emu se u pleuralnoj upljini nae
prisustvo slobodnog zraka, izvan gra-
nice kolabiranog plunog krila. U ur-
gentnim situacijama moe biti korisna,
mada je manje pouzdana, transilumina-
cija (prosvjetljavanje fberopikim izvo-
rom svjetla), pri emu je prosvjetljavanje
jae na pogoenoj strani grudnog koa.
Terapija: Ako se radi o spontanom
pneumotoraksu bez osnovne bolesti,
nekad je dovoljno paljivo praenje sta-
nja djeteta i eventualna primjena kise-
onika, uz potedu koja e smanjiti pla
koji pogorava isticanje zraka. Opseniji
pneumotoraks, osobito ako je nastao kao
Slika 11. RTG grudnog koa novoroene-
ta: znaci pneumotoraksa
132 SuadaHelji
komplikacija osnovne bolesti i mehanike ventilacije, zahtijeva evakuaciju zraka,
koja moe biti jednokratna (iglom) ili trajna, to podrazumijeva inserciju torakal-
nog drena uz primjenu negativnog pritiska.
Pluna hemoragija
Pluna hemoragija je ivotno ugroavajue stanje koje se ee razvija kod ne-
doneene djece. Uzroci masivne plune hemoragije nisu poznati, mada ona obi-
no nastaje sekundarno, uz neko osnovno oboljenje: teku asfksiju, respiratorni
distres sindrom, plunu infekciju, hemoraginu bolest novoroeneta, oteenje
hladnoom, mehaniku ventilaciju. Krvarenje u plua je dominantno alveolar-
no, rjee intersticijalno. Kod neke djece krv se moe nai u nosu, usnoj upljini
ili tubusu ako je dijete na mehanikoj ventilaciji. U tekim sluajevima nastupa
kardiovaskularni kolaps, cijanoza i hiperkarbija. Rendgenografski nalaz nije spe-
cifan i varira od prisustva malih infltrata do masivne konsolidacije plua. Tre-
tman podrazumijeva nadoknadu krvi, ienje dinih puteva, mehaniku ven-
tilaciju s primjenom pozitivnog pritiska na kraju ekspirija, te drugu suportivnu
terapiju, mada je smrtnost jo uvijek dosta visoka.
Drugi uzroci respiratornog distresa
Ako je uzrok respiratornog distresa srana mana, auskultacijom moemo nai
abnormalne srane tonove, sa umom ili bez njega, te uveanu jetru zbog venske
kongestije. Potrebno je takoer palpirati i femoralne arterije zato to su koarkta-
cija ili prekinut aortni luk vani uzroci srane bolesti novoroeneta. Za dife-
renciranje cijanoze (plunog ili sranog porijekla) moe pomoi test s 100% O
2
,
koji se primijeni u toku 10 minuta. Ako se oksigenacija znaajno popravlja, to u
cjelini upuuje na plune uzroke; ako ostaje sniena, to govori u prilog prisustva
srane mane.
Apnoa i bradikardija
Apneja je odsustvo protoka zraka kroz disajne puteve u trajanju od 20 sekundi
koje moe biti praeno smanjenjem srane frekvencije (ispod 100/min.) i cijano-
zom. ee se javlja kod nedoneene novoroenadi (u 50% sluajeva kod djece
gestacijske dobi < 31 sedmice).
Apneja moe biti centralna, opstruktivna i mijeana. Idiopatska apneja koja
se javlja kod nedonoadi je centralnog tipa, a nastaje zbog nezrele centralno-
nervne regulacije disanja. U patogenezi mogu uestvovati i drugi faktori, kao to
su refeksni odgovor na stimulaciju, odgovor hemoreceptora na hipoksiju, slabost
respiratorne muskulature i sl.
Evaluacija i tretman: svu nedoneenu novoroenad gestacijske dobi ispod 35
sedmica treba monitorirati na pojavu apneje. Potrebno je tragati za prisustvom
eventualne osnovne bolesti (infekcija, metaboliki poremeaji, nekrotizirajui
enterokolitis, intrakranijalna hemoragija), te ako je bolest prisutna primijeniti
Perinatalnaineonatalnamedicina 133
specifnu terapiju. Kontrola apnoinih ataka vri se medikamentoznom terapi-
jom (teoflin, kofein), primjenom ventilacije kontinuiranim pozitivnim pritiskom
(CPAP), ili ukoliko se ovim ne uspije kompletnom mehanikom ventilacijom.
Hronina pluna bolest novoroeneta
(bronhopulminalna displazija, BPD)
Hronina pluna bolest novoroeneta predstavlja stanje potrebe za dodatnim
kiseonikom u trajanju vie od 28 dana da bi se odrala adekvatna oksigenacija
djeteta, uz rendgenografski abnormalan nalaz.
Rizina skupina za razvoj bolesti su novoroenad s niskom poroajnom te-
inom i novoroenad na mehanikoj ventilaciji. Javlja se u 30% ventilirane djece
ili ak u 70% ako je mehanika ventilacija trajala due od dvije sedmice. Bolest
nastaje neovisno o prirodi primarnog oboljenja koje je zahtijevalo mehaniku
ventilaciju i primjenu kiseonika. Oteenje u akutnoj fazi nastaje zbog barotra-
ume i toksinog djelovanja kiseonika na respiratorne puteve nezrelog djeteta. U
hroninoj fazi razvija se fbroza intersticijuma koja dovodi do smanjenja plune
komplijanse, poveanja otpora u dinim putevima i poremeaja u izmjeni gasova.
Radioloki nalaz ovisi o stadiju bolesti, a u razvijenoj fazi se vidi hiperinfacija sa
zonama prosvjetljenja izmeu zadebljalih trakastih zasjenjenja.
Lijeenje je potporno i dugotrajno, tako da djeca mogu zahtijevati oksigenote-
rapiju mjesecima. Potrebno je osigurati dodatni kalorijski unos i unos tenosti, te
dijete hraniti estim, malim obrocima, da bi se izbjegla distenzija trbuha i priti-
sak na dijafragmu. Od medikamentoznih lijekova koriste se diuretici, bronhodi-
latatori i iznimno rijetko, u situacijama nemogunosti odvajanja od respriratora,
kortikosteroidi. Rutinska upotreba kortikosteroida u tretmanu hronine plune
bolesti se ne preporuuje zbog negativnog utjecaja kortikosteroida na nezreli
CNS nedonoeta.
Bronhopulmonalna displazija traje mjesecima, njene posljedice se osjeaju
godinama, a najbolja prevencija je spreavanje prijevremenog poroaja.
Intersticijalna pluna fbroza (Wilson-Mikityjev sindom)
Wilson i Mikity su opisali pulmonalni sindrom koji se razvija kod prijevre-
meno roene djece ispod 32. sedmice gestacije, a koji nije u vezi s prethodnim
respiratornim distresom. Karakterizira se dispnejom, tahipnejom, retrakcijama
grudnog koa i cijanozom, koji su najizraeniji od druge do este sedmice ivota,
s ovisnou o kiseoniku koja traje nekoliko mjeseci, tako da se klinika slika ne
razlikuje od bronhopulmonalne displazije. Rendgenoloki se nae hiperinfacija
plua sa sitnim emfzematoznim zonama koje formiraju multicistine lezije, te je
rendgenoloka diferencijacija prema hroninoj plunoj bolesti esto nemogua.
Terapija je potporna (kao kod bronhopulmonalne displazije), nekad je zbog zaka-
zivanja plune funkcije potrebna mehanika ventilacija.
134 SuadaHelji
Gastrointestinalni poremeaji
Povraanje
Povraanje je est simptom u novoroenakoj dobi. U prvim satima iza roe-
nja novoroene moe povraati mukozan ili krvav sadraj koji je progutalo za
vrijeme poroda. Povraanje u kasnijoj dobi obino je u vidu proste regurgitacije
zbog optereenja eluca hranom i progutanim zrakom.
Ako se povraanje javi ubrzo nakon poroda i perzistira, treba razmotriti mo-
gunost intestinalne opstrukcije ili poveanja intrakranijalnog pritiska. Ana-
mnestiki podatak o postojanju hidramniona ukazuje na gastrointestinalnu
(ezofagealnu, duodenalnu, ilealnu) atreziju.
Soor (oralna kandidijaza)
Javlja se u vidu bjeliastih naslaga na sluznici usne upljine. Nastaje prijeno-
som vaginalne kandidijaze tokom prolaska novoroeneta kroz poroajni ka-
nal. Iako je u sutini benigna pojava, moe stvoriti tekoe pri hranjenju, pa se
preporuuje ienje naslaga (boraks glicerinom) i lokalna primjena mikostatika
Nistatina.
Konstipacija
Vie od 90% novoroenadi prazni prvu stolicu mekonij, u prvom danu
ivota, ostali u naredna 24 sata. Mekonij je tamnozelene do crne boje i viskozne
je konzistencije. Ako izostane pranjenje mekonija u prvih 48 sati ivota, treba
razmotriti mogunost opstrukcije crijeva.
Nekad je uzrok konstipacije mekonijalni ep koji se nae anorektalno, rijetko
na drugim lokacijama u crijevu. Mekonijalni ep moe dovesti do intestinalne
opstrukcije, ulceracije ili perforacije crijeva. Moe se ukloniti klizmom izotoni-
nom otopinom ili kontrastnim sredstvom u toku irigografje. Nakon uklanjanja
mekonijalnog epa dijete treba opservirati u smislu kongenitalnog aganglionar-
nog megakolona.
Mekonijalna opstrukcija crijeva koja dovodi do ileusa i peritonitisa moe biti
udruena s nedostatkom fetalnih pankreatinih enzima u sklopu cistine fbro-
ze. Karakterizira je izostanak stolice, abdominalna distenzija i povraanje. Za
ranu dijagnozu cistine fbroze je, pored pozitivne porodine anamneze i klini-
ke slike, neophodno uraditi genetsko testiranje na cistinu fbrozu.
Konstipacija koja nije prisutna na roenju a pojavljuje se unutar prvog mjese-
ca ivota moe ukazati na kongenitalni aganglionarni megakolon, hipotireozu ili
analnu stenozu.
Nekrotizirajui enterokolitis (NEC)
Nekrotizirajui enterokolitis je multifaktorijalno oboljenje u kome reakci-
ja nezrelog intestinalnog trakta na ishemiju dovodi do oteenja mukoze zida
Perinatalnaineonatalnamedicina 135
crijeva. Uestalost je obrnuto proporcionalna gestacijskoj dobi i iznosi oko 2%.
Nastanku ishemije i lezija mukoze doprinose mnogi faktori: perinatalna asfksija,
policitemija, hipotenzija, nezrelost imunog sistema, mlijeko kao podloga za rast
bakterija, direktna invazija bakterija (Clostridium, E. coli), hipertonina tenost.
Klinika slika: Nekrotizirajui enterokolitis je teka, akutna i esto smrtono-
sna bolest. Razvija se u prve dvije sedmice ivota, s abdominalnom distenzijom,
gastrinom retencijom i ponekad prisustvom krvi u stolici. Obino ima brzu pro-
gresiju, koja moe dovesti do perforacije crijeva, peritonitisa, oka i smrti djeteta.
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike i radiografje abdomena, gdje
se nae intestinalna pneumatoza (gas u zidu crijeva) i gas u interhepatinom dije-
lu vene porte. Pneumoperitoneum uka-
zuje na perforaciju crijeva.
Tretman podrazumijeva prekid
enteralnog hranjenja, plasiranje nazo-
gastrine sonde radi dekompresije, te
primjenu potporne terapije (nadoknada
tenosti, kardiocirkulatorna potpora),
sistemsku primjenu antibiotika, a kod
perforacije crijeva hirurku intervenci-
ju. Naknadne komplikacije mogu biti
sindrom kratkog crijeva nakon masivne
intestinalne resekcije, kao i komplikaci-
je koje nastaju zbog totalne parenteral-
ne ishrane (sepsa, tromboza, holestatska
utica).
U prevenciji bolesti vaan je paljiv
protokol hranjenja nedoneene djece
(polagano poveanje obroka) i ishrana
humanim mlijekom.
Novoroenaka utica
Vie od polovice novoroenadi u prvoj sedmici ivota razvije novoroena-
ku uticu. Dok se kod odraslih osoba utica manifestira ako je ukupni serumski
bilirubin vei od 2 mg%, novoroenad postaju kliniki uta ako je vrijednost
bilirubina vea od 7 mg%.
Slika 12. RTG abdomena: znaci NEC-a;
pneumatoza crijeva
136 SuadaHelji
Metabolizam bilirubina
RES Stvaranje bilirubina iz hema i drugih proteina koji sadre hem,
razgradnjom eritrocita
Plazma Vezivanje nekonjugiranog, liposolubilnog bilirubina za albumine
plazme. Dok je vezan za albumine, ne prelazi CNS barijeru i nije
neurotoksian
Jetra Unos bilirubina disociranog od albumina u hepatocit uz pomo
citoplazmatskog ligandina (Y-protein)
Konjugacija bilirubina uz pomo plazmatskog UDPG-a (Uridil difosfat
glukuronil-transferaze) u konjugirani (direktni) hidrosolubilni
bilirubin
ekskrecija bilirubina u gastrointestinalni trakt
Crijeva Jedan dio konjugiranog bilirubina biva hidroliziran djelovanjem
betaglukuronidaze, ponovo se reapsorbuje enterohepatina
cirkulacija bilirubina
Fizioloka utica
Kod veine novoroenadi biliru-
bin u prvoj sedmici ivota raste preko
2 mg% i obino, kod doneene novoro-
enadi dosee nivo 6-8 mg% do treeg
dana, a zatim poinje padati. Nivo do
12mg% (do 15 mg% kod novoroenadi
na prirodnoj ishrani) smatra se fziolo-
kim. Kod nedonoadi nivo moe rasti
i do 15 mg% do petog dana ivota, a da
nema bilo kakvih abnormalnosti u me-
tabolizmu bilirubina.
Uzroci fzioloke utice su:
pojaana hemoliza zbog kraeg trajanja ivota eritrocita (90, umjesto 120
dana),
smanjeno vezivanje bilirubina za plazmu zbog smanjenja ligandina,
nezrela funkcija jetrenog enzima glukuronil-transferaze,
poveana enteropatina cirkulacija bilirubina zbog manjeg unosa hrane u
toku uspostavljanja laktacije.
Kad utica nije fzioloka?
1. ako se pojavi u prva 24 sata ivota,
Slika 13. Novoroenaka utica
Perinatalnaineonatalnamedicina 137
2. ako dostie nivo koji zahtijeva fototerapiju,
3. ako bilirubin raste vie od 0,5mg%/sat,
4. ako postoje bilo kakvi znaci osnovnog oboljenja (povraanje, uspavanost,
odbijanje hrane, prevelik gubitak na teini, febrilnost, apneja i sl.),
5. ako utica perzistira due od osam dana kod doneenog ili due od 14 dana
kod nedoneenog djeteta.
Bilirubinska encefalopatija (kernikterus)
Neurotoksinost bilirubina se javlja ako koncentracija nekonjugiranog, lipo-
solubilnog bilirubina prevazie kapacitet vezivanja plazme ili ako doe do ote-
enja hematoencefalne barijere. Slobodni bilirubin prolazi hematoencefalnu ba-
rijeru i dovodi do utog prebojavanja bazalnih ganglija mozga (kernikterus). Nije
precizno poznat nivo bilirubina koji e omoguiti vezivanje za sive jezgre mozga;
zna se da je njegova koncentracija kod djece s hemolitikom boleu u direktnoj
vezi s rizikom razvoja kernikterusa, dok je ta povezanost manje jasna kod zdrave
doneene novoroenadi. Neke sugestije ukazuju da nivo bilirubina vei od 25
mg% kod doneene djece bez hemolitike bolesti moe utjecati na IQ. Prema-
turitet jako poveava rizik za razvoj kernikterusa i pri niim koncentracijama
bilirubina: to je gestacijska dob nia, rizik je vei. Faktori koji ometaju vezivanje
bilirubina za albumine ili oteuju hematoencefalnu barijeru su: acidoza, hipok-
sija, hipoglikemija, prematuritet, infekcija, te neki lijekovi (sulfonamidi).
Klinika manifestacija: Znaci kernikterusa se obino jave u dobi 2-5 dana,
mada su mogui bilo kada u neonatalnom periodu. Tok bolesti se moe podijeliti
u tri faze. U prvoj, reverzibilnoj fazi bolesti, prisutni su nespecifni znaci: hipo-
tonija, uspavanost, slabo sisanje, odsustvo Moro refeksa. U drugoj fazi javljaju
se: hipertonija ekstenzora s opistotonusom, napeta fontanela, pla visokog tona-
liteta, rigididet, konvulzije. U treoj fazi bolesti hipertonija poputa, a razvijaju
se znaci trajnog oteenja (atetoidna cerebralna paraliza, neuralni gubitak sluha,
paraliza pogleda navie, mentalna retardacija). Kompletan neuroloki sindrom
prisutan je obino do kraja tree godine ivota.
Uzroci novoroenake utice
utica u prva 24 sata ivota Hemolitike bolesti:
1. steene:
Rh incompatibilia
ABO incompatibilia
2. nasljedne
defcijencija G6PD
sferocitoza
defcijencija piruvat kinaze i dr.
Kongenitalne infekcije
138 SuadaHelji
utica od 2. do 14. dana Fizioloka utica
utica povezana s dojenjem
Infekcije, npr. urinarnog trakta
Hemolitike bolesti (kao u prvom danu)
hematomi
policitemija
Crygler-Najjarov sindrom
utica koja traje due od
dvije sedmice
Nekonjugirana:
utica zbog ishrane majinim mlijekom -
laktacijska utica
infekcije (osobito urinarni trakt)
hipotireoza
galaktozemija
hemolitika anemija
visoka gastrointestinalna opstrukcija
Konjugirana:
opstrukcija unih vodova, npr. bilijarna atrezija
neonatalni hepatitis
utica u prva 24 sata
Rhesus hemolitika bolest novoroeneta (Rh MHN)
Ova bolest nastaje zbog feto-maternalne izoimunizacije u Rh sistemu eritro-
citnih antigena. Uzrok je patogena konstelacija krvnih grupa, pri emu je majka
Rh negativna, otac Rh pozitivan (DD ili DD homo ili heterozigot). Senzibiliza-
cija nastaje obino krajem prve trudnoe ili u toku poroaja, kada eritrociti plo-
da dospiju u cirkulaciju majke. Majin organizam stvara anti-D tijela, tj. majka
se senzibilizira. Svaki naredni fetus bit e ugroen hemolitikom boleu jer e
anti-D tijela (pripadaju IgG) prolaziti kroz placentu u cirkulaciju fetusa i izazvati
hemolitiku bolest. Rizik senzibilizacije majke se smanjuje primjenom specif-
nog anti-D globulina (RhoGAM) unutar 72 sata nakon poroda, nakon abortusa
i takoer tokom trudnoe, izmeu 28. i 32. sedmice.
Klinika manifestacija: Najtei oblik bolesti, s tekom anemijom, hidropsom,
hepatosplenomegalijom, te rapidnim razvojem teke utice, zbog iroke preven-
cije RhoGAM-om danas se rijetko via. Ekscesivna koliina tenosti u koi i vi-
sceralnim upljinama kod fetalnog hidropsa povezana je sa stepenom anemije i
hipoalbuminemije koja nastaje zbog jetrene disfunkcije. Fetalni hidrops zavrava
ili mrtvoroenjem ili smru ubrzo nakon roenja. U blaim sluajevima utica se
razvija u prvim satima ili je prisutna ve na roenju, a uto mogu biti prebojeni
amnionska tekuina, pupkovina i verniks. Nivo bilirubina u krvi pupanika na
roenju odraava teinu hemolize (obino je 3-5 mg%) i rapidno se poveava
Perinatalnaineonatalnamedicina 139
u narednim satima, kada moe dosei nivo razvoja kernikterusa. Protrahirana
hemoliza dovodi do anemije, koja moe trajati sedmicama.
Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu inkompatibilnosti krvnih grupa
majke i djeteta te pozitivnog direktnog Coombsovog testa (DCT) koji je dokaz
majinih antitijela na eritrocitima djeteta. U perifernoj krvi nae se povean broj
eritroblasta i retrikulocita.
Obino je dijagnoza na osnovu praenja porasta titra antitijela u krvi majke
poznata ve antenatalno. Vaan je paljiv monitoring fetusa, a mogu je i intra-
uterini tretman, koji podrazumijeva intrauterine transfuzije krvi preko umbili-
kalne vene fetusa.
ABO hemolitika bolest novoroeneta (ABO MHN)
ABO hemolitika bolest novoroeneta je danas ea od Rh izoimunizacije.
Nastaje zbog prisustva anti A, rijetko anti B hemolizina u plazmi (konstelacija
krvnih grupa: majka O, otac A, rjee B ili AB), koji mogu prei placentu i
hemolizirati eritrocite djeteta. Antitijela su prisutna prije trudnoe, pa moe obo-
ljeti i prvo novoroene. Bolest ima blai tok od Rh MHN, hemoglobin je norma-
lan ili lako snien, hepatospenomegalije nema, direktni Coombsov tes (DCT) je
negativan ili slabo pozitivan.
Izoimunizacija moe nastati i na druge antigene: Kell, Kid, Dufy itd. U svim
ovim sluajevima pozitivan je direktni Coombsov test (DCT) kao dokaz prisu-
stva vezivanja antitijela na eritrocite djeteta.
Defcijencija G6PD-a (glukozo-6-fosfo-dehidrogenaze). Nae se endemski,
u zemljama Mediterana, Srednjeg i Dalekog istoka. Roditeljima pogoene djece
trebalo bi dati listu lijekova koje precipitiraju hemolizu.
Sferocitoza i druge uroene hemolitike anemije su rijetke, obino vezane
za porodinu anamnezu, a dokazuju se perifernim razmazom krvi.
Kongenitalne infekcije. utica koja se javi od roenja moe biti zbog konge-
nitalnih infekcija, ali obino sadri i konjugirani bilirubin, a djeca imaju i druge
klinike znake bolesti.
utica u dobi 2.-14. dana
Fizioloka utica. Veina djece u ovom periodu ima fzioloku uticu. Treba
razmotriti druge uzroke prije nego je shvatimo kao fzioloku.
utica kod djece na prirodnoj ishrani. Nastaje zbog malog kalorijskog unosa
na majinom mlijeku, dok jo laktacija nije adekvatno uspostavljena, i treba je
razlikovati od produene utice koja nastaje zbog samog sastava majinog mli-
jeka.
Infekcije. Nekonjugirana utica nastaje zbog slabog kalorijskog unosa, hemo-
lize, smanjene hepatalne funkcije i pojaane enterohepatine cirkulacije.
Drugi uzroci. Prisustvo hematoma, poroajne traume, policitemije s visokim
hematokritom rezultirat e nekonjugiranom hiperbilirubinemijom.
140 SuadaHelji
Enzimski defekti. Izuzetno je rijedak Crygler-Najjarov sindrom, gdje je def-
cijentan enzim UDGT, to moe rezultirati izuzetno visokim vrijednostima ne-
konjugiranog bilirubina.
Produene utice - due od dvije sedmice (icterus prolongatus)
utica zbog majinog mlijeka (laktacijska utica)
Laktacijska utica pogaa oko 15% zdrave novoroenadi na prirodnoj ishra-
ni. Nivo bilirubina nakon etvrtog dana, umjesto da opada, lagano raste i moe
dosei visoke vrijednosti (20-30 mg%) do 14. dana. Povlai se u dobi 4-12 sedmi-
ca. Ako se dojenje prekine, nivo bilirubina naglo pada, za 48 sati, a kad se dojenje
nastavi ponovo raste, ali nikad ne dosee prethodni nivo. Mehanizam nastan-
ka ove utice nije poznat, vjerovatno neidentifcirani faktor iz majinog mlijeka
interferira s metabolizmom bilirubina. Opisani su sluajevi kernikterusa i kod
terminske, zdrave djece na majinom mlijeku.
Drugi razlozi produene utice. Treba razmotriti infekcije, osobito infekcije
urinarnog trakta. Veoma je vano iskljuiti hipotireozu i galaktozemiju, ako nije
uraen skrining na ove bolesti, s obzirom na to da klinika slika ne mora uvijek
biti jasna.
Svaku produenu uticu potrebno je evaluirati na konjugirani bilirubin. Pri-
sustvo konjugiranog bilirubina, uz taman urin i blijede stolice, ukazuje na neo-
natalni hepatitis ili bilijarnu atreziju.
Procjena utice
utica se moe kliniki bolje procijeniti pritiskom na kou djeteta nego samo
vizuelno. Mogue je i transkutano mjerenje bilirubina (transkutana bilirubino-
metrija), ali ako postoji ikakva sumnja u odnosu na stepen utice potrebno je
uraditi nivo bilirubina iz uzorka krvi. U procjeni jaine utice treba uzeti u obzir
gestacijsku dob djeteta, te kliniku kondiciju djeteta koja je ini podlonom za
neurotoksinost bilirubina.
Terapija utice
Ne postoji nivo bilirubina za koji se sigurno zna da e prouzroiti kernikterus.
Problem je u tome to nivo bilirubina koji je toksian za jedno dijete ne mora biti
toksian za drugo. Kod hemolitike bolesti u Rh sistemu kernikterus se moe
prevenirati odravanjem bilirubina ispod 20 mg%. Kod zdrave, terminske novo-
roenadi, pristup je liberalniji, mada meu pedijatrima nema konsenzusa u vezi
s tretmanom. Zbog toga treba slijediti vodi za tretman preporuen od odgova-
rajuih profesionalnih udruenja.
U terapiji utice se koriste fototerapija, eksangvinotransfuzija i u sluaju izoi-
munizacije imunoglobulini.
Perinatalna i neonatalna medicina 141
Fototerapija. Dijete se bez odjee izlae djelovanju plavog svjetla (410-460)
nmol. Oi se prekrivaju radi zatite od jakog svjetla i zato to se mogu otetiti
retinalne elije (na animalnom modelu). Na taj nain, fotoizomerizacijom, na-
staje nekodljivi, hidrosolubilni fotobilirubin, koji se izluuje preko ui i urina.
Za primjenu fototerapije, kao vodi, koriste se odgovarajue tabele. Iako toksini
efekti fototerapije nisu poznati, njena primjena remeti normalnu njegu i ishranu
djeteta, a neeljene propratne pojave mogu biti ra na koi, pregrijavanje, proljev,
dehidracija.
Eksangvinotransfuzija. Eksangvinotransfuzija se izvodi kad bilirubin do-
segne nivo koji se smatra rizinim za razvoj kernikterusa ili kad bilirubin na-
stavlja rasti iznad dozvoljenog nivoa uprkos poduzetoj fototerapiji. Za izvoenje
eksangvinotransfuzije se koristi krv davaoca krvne grupe i Rh faktora majke s
prethodno uraenom interakcijom sa serumom djeteta. Ako se krv mora osi-
gurati prije poroda, koristi se krv davaoca krvne grupe 0 Rh negativna s ni-
skim titrom anti-A i anti-B, koja je kompatibilna sa serumom majke indirektnim
Coombsovim testom. Eksangvinotransfuzija se izvodi kroz umbilikalni venski
kateter, naizmjeninim izvlaenjem i protiskivanjem malih volumena (10-20 ml)
krvi davaoca, dok se ne zamijeni dvostruki volumen krvi (2x80 ml/kgTT), to
ini oko 80% cirkulirajuih eritrocita. Krv davaoca treba biti svjea, zagrijana i
testirana na krvlju prenosive bolesti. Procedura ima nizak, ali konstantan stepen
morbiditeta i mortaliteta.
Vodi za tretman hiperbilirubinemije kod zdravog doneenog novoro-
eneta (bez izoimunizacije ili drugih patolokih stanja)
Dob Vrijednosti ukupnog indirektnog bilirubina (mg/dl)
Sati Fototerapija Eksangvinotransfuzija
ako fototerapija ne uspije
Eksangvinotransfuzija
24-48 >= 15 >=20 >= 20
49-72 >= 18 >= 25 >= 30
> 72 >= 20 >= 25 >= 30
*: Neuspjeh fototerapije ako ne doe do pada serumskog bilirubina 1-2 mg/dl za 4-6 sati
(ref: Fetter W. et al Neth.J. Med. 1997:3;140-143)
142 SuadaHelji
Fototerapija i eksangvinotransfuzija kod djece PT < 1500 grama
PT (gr) Zapoeti fototerapiju (mcg/dl) Razmotriti eksangvinotransfuziju
(mcg/dl)
750-1000
1000-1250
1250-1500
5-8
6-10
8-10
10-12
12-15
>15
15-18
17-20
Imunoglobulini: neka novija istraivanja su pokazala da terapija imunoglo-
bulinima moe biti korisna kod hemolitike bolesti novoroeneta. Primjena
imunoglobulina moe u nekim sluajevima uiniti da se izbjegne eksangvino-
transfuzija. Misli se da je mehanizam djelovanja blokada retikuloendotelijalnog
Fc receptora. Daje se u jednoj dozi i.v. infuzijom 0,5-1gr/ kg.
Hematoloki poremeaji kod novoroeneta
Krvarenja u novoroenakoj dobi
Hemoragina bolest novoroeneta
Hemoragina bolest novoroeneta nastaje zbog prolazne defcijencije K-vita-
min ovisnih faktora koagulacije (II, VII, IX, X) kod djece koja nisu dobila profla-
ktiku dozu K-vitamina. Prolazna defcijencija K-vitamin ovisnih faktora nastaje
zbog odsustva bakterijske intestinalne fore koja vri sintezu K-vitamina. Kod
novoroenadi ije su majke tretirane lijekovima koji interferiraju s vitaminom
K (phenobarbiton, phenytoin) mogu se javiti ivotno ugroavajua krvarenja.
Rani oblik hemoragine bolesti se kliniki manifestira u periodu 48-72 sata
s krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta, iz pupka, nosa, krvarenjem u kou
ili intrakranijalnim krvarenjem. Krvarenje se nekad, obino kod nedonoadi,
moe javiti i neto kasnije, izmeu 2. i 7. dana ivota.
Kasni oblik bolesti moe nastati kod djece na dojci koja nisu dobila K-vitamin,
koja su dugotrajno lijeena antibioticima ili imaju malapsorpciju. Manifestira se
u periodu 4-12 mjeseci ivota dominantno kao intrakranijalna hemoragija.
U laboratorijskim nalazima nae se produeno protrombinsko vrijeme, pro-
dueno vrijeme koagulacije i parcijalno tromboplastinsko vrijeme, snien nivo
faktora koagulacije II, VII, IX I X.
Tretman: 1-5 mg K-vitamina i.v., krvni derivati ako je potrebno. Smrtnost
je niska, a veoma je vana primjena proflaktike doze od 1 mg K-vitamina kod
svakog novoroenog djeteta.
Druga krvarenja u novoroenakoj dobi mogu biti uzrokovana
diseminiranom intravaskularnom koagulacijom (DIC) zbog infekcije, oka,
NEC-a,
Perinatalnaineonatalnamedicina 143
zbog uroenih defcita faktora koagulacije,
trombocitopenije,
zbog drugih faktora (vaskularni faktori, trauma, hipoksija).
Anemija
Koncentracija hemoglobina se poveava s gestacijskom dobi i kod terminske
novoroenadi iznosi prosjeno 16,8 mg%, dok je kod preterminske nia za 1-2
mg%. U narednih 8-12 sedmica kod terminske i oko est sedmic kod pretermin-
ske novoroenadi dolazi do fziolokog pada hemoglobina.
Anemija manifestna na roenju moe nastati zbog akutnog ili hroninog gu-
bitka krvi (cijepanje ili abnormalna insercija pupanika, abrupcija placente, pla-
centa previa, feto-fetalna i feto-maternalna transfuzija), zbog hemolize (hemoli-
tika bolest novoroeneta) ili zbog nedovoljne produkcije eritrocita. Manifestira
se bljedilom, poputanjem srca ili okom.
Anemija koja nastaje u prvim danima ivota moe biti uzrokovana hemoragi-
nom boleu novoroeneta, zbog prisustva hematoma (kefalhematiom, intra-
kranijalna hemoragija), zbog produenog krvarenja iz pupanika i sl.
Anemija koja se manifestira u kasnom neonatalnom periodu moe biti kasna
manifestacija Rh hemolitike bolesti, kongenitalnih hemolitikih anemija (sfero-
citoza), ili uzrokovana artefcijelno (zbog estog uzimanja uzoraka krvi).
Anemija prematuriteta se razvija kod djece s niskom poroajnom teinom u
dobi 1-3 mjeseca, s padom hemoglobina na 7-10 mg%. Manifestira se bljedilom,
apnejom, tahipnejom, tahikardijom, te slabim napredovanjem na teini.
Tretman neonatalne anemije: transfuzije deplazmatiranih eritrocita ili pune
krvi ako se radi o hemoragiji u dozi 10-15 ml/kg, rekombinantni humani eritro-
poetin kod hronine anemije prematuriteta, uz oralnu suplementaciju eljezom.
Policitemija
Policitemija se defnira kao porast venskog hematokrita iznad 65%. Porast
hematokrita dovodi do porasta viskoznosti krvi, smanjenja protoka, smanjenja
transporta kiseonika i tendencije stvaranja mikrotromba. Stanje moe biti jako
ozbiljno ako ovi procesi zahvate mozak, bubrege ili suprarenalne lijezde.
Uzroci bolesti mogu biti razliiti: placentarna transfuzija (kao kasno podve-
zivanje pupkovine, feto-fetalna i materno-fetalna transfuzija), insufcijencija pla-
cente (novoroenad mala za gestacijsku dob, preneena novoroenad), djeca
dijabetinih majki, dehidracija itd.
Veina novoroenadi s policitemijom je asimptomatska. Kliniki simptomi
ovise o zahvaenosti organskih sistema, a esti su: cijanoza, tahikardija, konge-
stivno poputanje srca, hipotonija, apneja, konvulzije, tromboza renalne vene,
hipoglikemija, DIC.
Tretman: kod asimptomatske novoroenadi s hematokritom 60-70% tre-
ba poveati unos tenosti i pratiti kretanje hematokrita. Kod novoroenadi sa
144 SuadaHelji
znacima hiperviskoznog sindroma radi se parcijalna eksangvinotransfuzija, pri
emu se odgovarajui volumen krvi zamijeni fziolokim rastvorom ili 5% albu-
minima.
Metaboliki poremeaji
Hipoglikemija
Hipoglikemijom se smatra vrijednost glukoze u krvi ispod 40 mg/dl (2,2
mmol/l), bez obzira da li se radi o prijevremeno roenom ili terminskom no-
voroenetu. Dokazano je da je rizik po razvoj neurolokih defcita povezan s
dubinom i duinom trajanja hipoglikemije, a jednako pogaa i nedonoad i ter-
minsku novoroenad.
Etiologija hipoglikemije u novoroenakoj dobi je kompleksna. Moe biti
uzrokovana poveanom potronjom ili smanjenom produkcijom glukoze, a
moe biti i kombinirana:
1. Poveana potronja: hiperinzulinizam (dijete dijabetine majke, makrozo-
mna novoroenad, Beckwith-Wiedemannov sindrom, tumori koji produci-
raju inzulin, nagli prekid intravenozno date glukoze,
2. Smanjena produkcija/smanjene zalihe (prematuritet, intrauterina retardacija
rasta),
3. Poveana potronja i/ili smanjena produkcija ili drugi razlozi: perinatalni
stres kod sepse, oka, asfksije, hipotermije, eksangvinotransfuzija - primjena
heparinizirane krvi s niskim nivoom glukoze, uroeni poremeaji u metabo-
lizmu ugljikohidrata, endokrini uzroci, uroene greke u metabolizmu ami-
nokiselina, policitemija (poveana potronja od strane eritrocita), lijekovi dati
majci (npr. Propranolol).
Klinika slika: Simptomi su vrlo nespecifni: letargija, hipotonija, apneja,
cijanoza, visokotonski pla, odbijanje hrane, tremor, uznemirenost, konvulzije.
Neka djeca su asimptomatska.
Kod visokorizine novoroenadi, kao to su djeca dijabetinih majki, treba
pratiti nivo glukoze od prvog sata ivota, a kod neke, kao to su nedonoad i
djeca s intrauterinom retardacijom, nivo glukoze je potrebno pratiti danima. Ako
postoji niska glikemija koja se ne moe korigirati, potrebna je opsena obrada, koja
obuhvata pretrage kao: inzulin, hormon rasta, kortizol, glukagon, ACTH i druge.
Tretman: Asimptomatska novoroenad mogu zahtijevati este obroke s re-
dovnim praenjem glikemije prije narednog hranjenja. Djecu s rizikom za razvoj
hipoglikemije (DDM, hipotrofna s teinom manjom od 2000 gr) treba hraniti
vrlo brzo nakon roenja.
Simptomatska novoroenad mogu zahtijevati intravensku primjenu glukoze
(2 ml/kg 10% glukoze kao bolus), a zatim odravanje nivoa glukoze protokom
6-8 mg/kg/min. U meuvremenu, dok se eka na uspostavljanje venskog puta,
moe se hitno dati glukagon (300/mcg/kg, max 1 mg) i.m. ili s.c.
Perinatalnaineonatalnamedicina 145
Hipokalcemija
Neonatalna hipokalcemija se defnira kao nivo ukupnog serumskog kalcija
manji od 8 mg/dl kod terminske i 7 mg/dl kod preterminske novoroenadi.
Kako veina novoroenadi dobije dovoljno kalcija transplacentarno od svoje
majke, najnii nivo se obino via 24-48 sati nakon roenja. U to vrijeme, pa-
ratireoidni hormon, koji je najvaniji regulator ekstracelularnog kalcija, poinje
djelovati na izvrne organe kao to su kosti i bubrezi.
Etiologija:
1. Rana hipokalcemija: prematuritet, poroajna asfksija, inzulin ovisni dijabe-
tes majke, hiperpatatireoidizam majke, hipoparatireoidizam (DiGeorge sin-
drom), izloenost antikonvulzivima in utero,
2. Kasna hipokalcemija (danas rjea nego ranije): mlijeko (kravlje) s puno fosfa-
ta, malapsorpcija kalcija, hipoparatireoidizam, hipomagnezijemija),
3. drugo: alkaloza, primjena bikarbonata, diuretici, eksangvinotransfuzija (ci-
trati veu kalcij), ok, sepsa.
Klinika prezentacija: Simptomi su nespecifni: apneja, konvulzije, tremor,
klonus, hiperrefeksija, stridor (laringospazam). Rana hipokalcemija je esto
asimptomatska ili s oskudnim simptomima. Kasna hipokalcemija je esto pra-
ena konvulzijama.
Tretman: Kod rane asimptomatske hipokalcemije nije potreban tretman,
oekuje se spontana normalizacija. Ako je nivo kalcija manji od 6,5 mg/dl, moe
se dati doza odranja od npr. 5 ml 10% Ca-glukonata u ukupnu dnevnu tekuinu,
izbjei davanje kalcija bolusom. Hitna korekcija vri se u sluaju apneje ili kon-
vulzija davanjem 1-2 ml Ca-glukonata i.v. u toku barem pet minuta, uz praenje
srane frekvencije. Doza se, ako nema efekta, moe ponoviti za 10 minuta. Ako
simptomatska i dokumentirana hipokalcemija ne odgovara na primjenu kalcija,
treba iskljuiti druge uzroke, kao npr. hipomagnezijemiju.
Osteopenija prematuriteta
Prijevremeno roena djeca s veoma niskom poroajnom teinom mogu ra-
zviti sindrom slian rahitisu s demineraliziranim kostima i patolokim fraktu-
rama. Stanje moe biti udrueno s holestazom, malapsorpcijom D-vitamina ili
velikim gubitkom kalcija urinom zbog primjene diuretika. Tretman osteopenije
podrazumijeva primjenu kalcija, fosfora i vitamina D (ne manje od 1000 IU dne-
vno). Adekvatna ishrana nedoneene djece treba da omogui optimalan unos
kalcija, fosfora i vitamina D.
Drugi metaboliki poremeaji
Ponekad se kod novoroene djece moe javiti hipomagnezijemija nejasnog
uzroka, esto udruena s hipokalcemijom, ili moe biti povezana s nedostatnom
zalihom zbog slabog transplacentarnog prijenosa, sa smanjenom apsorpcijom,
neonatalnim hipoparatireoidizmom ili poveanim gubitkom putem bubrega.
146 SuadaHelji
Kliniki se ne moe razlikovati od hipokalcemije, a urgentno se tretira parente-
ralnom primjenom magnezijevog sulfata, uz odravanje nivoa kasnijom oralnom
supstitucijom.
Hipermagnezijemija se moe nai kod novoroenadi ije su majke tretirane
magnezijevim sulfatom zbog eklampsije. Hipermagnezijemija moe dovesti do
hipoventilacije, hipotenzije i letargije, te moe biti potrebna mehanika venti-
lacija. Viak magnezija u krvi moe se ukloniti poticanjem diureze, primjenom
kalcijevih soli, ili ak eksangvinotransfuzijom.
Izvjestan broj uroenih metabolopatija moe se manifestirati u novoroena-
kom periodu: fenilketonurija, galaktozemija, defekti ciklusa ureje itd.
Hipertermija novoroeneta
Prolazna hipertermija se esto nae 2.-3. dana ivota kod novoroenadi ije
je ope stanje u cjelini dobro. Obino se javlja kod djece s nedovoljnim unosom
tenosti, kod koje jo nije adekvatno uspostavljena laktacija, ili pri izlaganju vi-
sokim temperaturama okoline. Mogu se javiti znaci dehidracije i znaajnijeg gu-
bitka na tjelesnoj teini. Oralna ili parenteralna nadoknada tenosti uz smanjenje
temperature okoline veoma brzo dovodi do uklanjanja ovih simptoma.
Tei oblik neonatalne hipertermije moe se javiti kod starije djece prilikom
pretopljavanja u toploj okolini, pri emu dodatnu ulogu ima smanjena mogu-
nost znojenja u novoroenakom periodu. Temperatura je esto visoka, i preko
41
O
C, a praena je tahipnejom, iritabilnou, na koje se mogu nadovezati sopor,
bljedilo koe, konvulzije i koma. Postoji takoer uzrona povezanost izmeu
hipertermije i hemoraginog oka, encefalopatije i sindroma iznenadne smrti.
Ovakvo stanje moe se prevenirati adekvatnim oblaenjem djeteta. Kod tretma-
na je vano rashlaivanje organizma djeteta uz tretman hidromineralnih i elek-
trolitnih poremeaja, osobito hipernatrijemije.
Hipotermija (ozljeda novoroeneta hladnoom)
Hipotermija novoroeneta sa znacima ozljede uzrokovane hladnoom javlja
se kod neadekvatno utopljene novoroenadi pri hladnoj temperaturi okoline,
obino pri loim socijalnim uvjetima porodice. Najee se nau simptomi: apa-
tija, odbijanje hrane, oligurija, smanjena aktivnost djeteta, edemi, a mogu se javi-
ti i bradikardija i apneja. Rumenilo lica moe dati lanu sliku zdravlja djeteta, te
se s dijagnozom moe zakasniti. Stanje moe biti praeno tekim metabolikim
poremeajima, osobito hipoglikemijom i acidozom. Mogu se javiti hemoragije, a
masivna pluna hemoragija moe biti uzrokom smrti djeteta. Tretman se sastoji
od postepenog zagrijavanja djeteta, uz prepoznavanje i korekciju hipotenzije i
metabolikih poremeaja. Smrtnost je oko 10%, a kod neke preivjele djece ka-
snije se mogu razviti neuroloke sekvele kao znak lezije mozga.
Perinatalnaineonatalnamedicina 147
Sindrom ovisnosti o narkoticima
Fizioloka ovisnost o narkoticima pojavljuje se kod veine djece ije su majke
u trudnoi koristile drogu, zato to opijati prolaze kroz placentu. Trudnoa majki
koje su koristile drogu ili alkohol je veoma rizina zbog loe prenatalne njege te
visokog rizika prijenosa krvlju prenosivih bolesti, a ea je incidencija prema-
turiteta, mrtvoroenosti, niske poroajne teine, te perinatalnog morbiditeta i
mortaliteta. Najei neposredni simptomi su tremor, iritabilnost, hipertonus,
povraanje, dijareja, konvulzije. Pregledom urina mogu se dokazati metraboliti
opijata.
Fetalni alkoholni sindrom se razvije u sluaju konzumacije velikih koliina
alkohola u ranoj trudnoi. Alkohol dovodi do poremeaja rasta i morfogeneze:
djeca se raaju s niskom poroajnom teinom, facijalnom dismorfjom i anoma-
lijama ekstremiteta, sranom manom, uz zakasnjeli razvoj i mentalnu defcijen-
ciju. Tretman ove djece je simptomatski, a prognoza je u cjelini loa.
Novoroenad dijabetinih majki
Termin novoroenad dijabetinih majki se odnosi kako na djecu roenu
od inzulin ovisnih majki tako i na onu roenu iz trudnoe u kojoj se razvio gesta-
cijski dijabetes (vidjeti Dijabetes u: Bolesna stanja majke koja ugroavaju fetus).
Patogenetski mehanizam bolesti pokree hiperglikemija majke koja uzrokuje fe-
talnu hiperglikemiju i hiperinzulinemiju zbog hipertrofje i uveanja broja beta
elija otoia pankreasa.
Klinika slika:
Makrozomija i selektivna organomegalija (kardiomegalija, hepatomegalija)
koje nastaju zbog anabolikog efekta fetalnog hiperinzulinizma. Makrozomi-
ja poveava mogunost opstetrikih komplikacija i poroajnih povreda. Va-
skularna bolest dijabetine majke moe dovesti i do intrauterine retardacije
rasta fetusa. Ova novoroenad su ak rizinija od makrozomne zato to se
perinatalni problemi nadovezuju na intrauterinu patnju.
Incidencija RDS-a je nekoliko puta vea nego u normalnoj populaciji zato to
inzulin koi sintezu surfaktanta.
Hematoloki poremeaji: povean je rizik policitemije i hiperviskoznosti, te
posljedine hiperbilirubinemije.
Metaboliki poremeaji: esta je hipoglikemija koja se razvija u prvim satima
ivota, te je neophodan njen monitoring; moe biti praena hipokalcemijom.
Kongenitalne malformacije su 2-4 puta ee u odnosu na normalnu popula-
ciju (sakralna agenezija, anomalije srca, anomalije CNS-a).
Adekvatna prenatalna kontrola (prekoncepcijska, kontrola trudnoe), zatim
odgovarajue opstetrike mjere u kombinaciji s neonatalnim tretmanom rezul-
tirat e povoljnim ishodom. Ova djeca su dugorono sklona pretilnosti, te kao
odrasle osobe razvoju dijabetesa.
148 SuadaHelji
Neonatalne konvulzije
Konvulzije se openito najee javljaju u novoroenakoj dobi. Poveani ri-
zik napada moe biti posljedica osjetljivosti i ranjivosti mozga za vrijeme brzog
rasta i razvoja, kao i velikog broja razliitih potencijalno tetnih faktora koji su
karakteristini za ovu dob, a mogu dovesti do ozljede mozga. Napadi su vrlo
esto prvi i jedini znak disfunkcije centralnog nervnog sistema (CNS) kod no-
voroeneta.
Neonatalni napadi se defniraju kao abnormalni, paroksizmalni, ponavljani,
stereotipni kliniki dogaaji, bez obzira na njihov patofzioloki mehanizam. Ra-
zliiti tipovi napada imaju specifne patofzioloke mehanizme (epileptine ili
ne-epileptine) koji se moraju utvrditi radi precizne dijagnoze i lijeenja. Mnogi
faktori igraju ulogu u genezi ovih napada, od genetskih, metabolikih, preko hi-
poksino ishemine encefalopatije, do traume.
Klinike manifestacije ovih napada je vrlo teko interpretirati na osnovu
opservacije ovih pacijenata. Postoje brojne podjele ovih napada, ali je najea po
klinikim manifestacijama na:
1. Fokalne klonike Ponavljane ritmike kontrakcije grupa miia ekstremiteta,
lica ili trupa, koji mogu biti unifokalni ili multifokalni
2. Fokalne tonike Odravanje nenormalnog poloaja jednog ekstremiteta, asi-
metrinog poloaja trupa, devijacije oiju, koji se ne mogu vratiti u normalan
poloaj
3. Mioklone Aritmine kontrakcije grupa miia ili ekstremiteta koje se obino
ne ponavljaju, ali se mogu javiti u sporim serijama
4. Generalizirane tonike Simetrino odravanje nenormalnog poloaja jednog
ekstremiteta, trupa, vrata, koji mogu biti feksorni, ekstenzorni, mijeani
5. S onim znacima Nasumini nekoordinirani pokreti onih jabuica, ili nista-
gmus
6. Oralno-bukalno-lingvalni Sisanje, vakanje, mljackanje, protruzija jezika
7. Pokreti kretanja Pokreti rukama kao da pliva ili vesla, pokreti nogama kao da
vozi bicikl
Ako identifciramo specifni uzrok neonatalnih napada koji se moe lijeiti,
prvo treba njega lijeiti. U nekim sluajevima to je jedini tretman koji je potre-
ban. Ovaj tretman se obino sastoji u lijeenju hipoglikemije, hipokalcemije, hi-
pomagnezijemije, defcijencije piridoksina. Antiepileptik prvog izbora za akutni
tretman neonatalnih napada je phenobarbiton (20 mg/kg i.v. doza punjenja, sli-
jede doze od 10 mg/kg dok se ne postigne nivo u serumu 20-40 ug/ml). Takoer
moemo upotrijebiti phenytoin ili benzodiazepine. Ako su neonatalni napadi
rezistentni na terapiju, mogu se primijeniti drugi lijekovi: carbamazepine, Na-
valproat, clonazepam, paraldehyde, lidocain.
Perinatalnaineonatalnamedicina 149
Oboljenja pupka
Pupana vrpca sadri tri krvna suda (dvije arterije i venu). Iako se funkcio-
nalno odmah zatvaraju, umbilikalni krvni sudovi ostaju anatomski prohodni za
dui period, 1-2 sedmice. U toku tog perioda oni predstavljaju mogue ulazno
mjesto za sistemsku infekciju.
Pupana vrpca moe biti abnormalno kratka, to je esto udrueno s hipoto-
nijom fetusa; ako je veoma duga, moe predstavljati rizik zamotavanja i strangu-
lacije dijelova tijela (vrat, ruka). Pupkovina se sui i otpada unutar jedne do dvije
sedmice ivota.
Jedna umbilikalna arterija. Pupkovina u rijetkim sluajevima moe sadrati
jednu umbilikalnu arteriju. S obzirom na to da je ova anomalija esto udruena s
prisustvom drugih kongenitalnih anomalija, potreban je detaljan pregled djeteta,
koji ukljuuje ultrasonografju bubrega.
Ductus omphalomesentericus. Otvoren omfalomezenterini duktus koji ne
dozvoljava suenje i separaciju pupkovine zbog komunikacije s ileumom moe
dovesti do intestinalne fstule, prolapsa crijeva, ciste ili Meckelovog divertikula.
Terapija je hirurka.
Urachus persistens. Perzistentni urahus je zaostala embrionalna veza izmeu
mokranog mjehura i umbilikusa. Na pupkovini se pojavljuje svijetlouta bistra
tekuina slina urinu. Rjeava se hirurkim putem.
Omphalocoella. Kongenitalna omfalokela je hernijacija abdominalnog sa-
draja u umbilikalnu vrpcu. Veliina vreolikog proirenja koje se nalazi izvan
trbunog zida ovisi o sadraju (crijeva, jetra). Za razliku od umbilikalne hernije
prekrivena je peritoneumom. Veoma je vano hitno hirurko zbrinjavanje, prije
nego to se razvije infekcija ili doe do oteenja tkiva suenjem. Zato je omfa-
lokelu potrebno odmah prekriti sterilnom kompresom natopljenom fziolokim
rastvorom. Ponekad je zbog male abdominalne upljine nemogue hirurki repa-
rirati omfalokelu, pa se koriste razliiti sintetiki materijali za njeno pokrivanje.
Hemoragija. Hemoragija moe nastati zbog loeg podvezivanja pupkovine,
zbog traume, infekcije, ili moe ukazivati na prisustvo hemoragine bolesti no-
voroeneta ili druge koagulopatije. Zato pupkovinu treba paljivo pratiti unutar
prvih par dana te u sluaju hemoragije brzo intervenirati.
Granuloma. Nakon normalnog otpadanja pupkovine pupana jamica se po-
kriva tankim neravnim, oiljastim omotaem koe i kompletno zacjeljuje unutar
12-15 dana. Blaga infekcija saproftnim bakterijama dovodi do stvaranja mekanih
crvenkastih polipoznih granulacija na bazi umbilikusa s oskudnim mukoidnim
iscjetkom. Tretman je kauterizacija srebrenim nitratom, koju je nekad potrebno
ponavljati u intervalima od nekoliko dana.
Infekcije pupka. (Vidjeti poglavlje Infekcije) Veoma su vane zato to moe
doi do propagacije i irenja na portalne vene i sistemsku cirkulaciju.
150 SuadaHelji
Hernia umbilicalis. Nastaje zbog nepotpunog zatvaranja umbilikalnog pr-
stena i esto je udruena s dijastazom rektalnih miia. ee se javlja kod dje-
ce s niskom poroajnom teinom, kao i kod enske djece. Prekrivena je koom,
poveava se pri plau i lako se reponira u trbunu upljinu. Moe biti razliite
veliine i sadrati omentum ili dijelove tankog crijeva. Veina umbilikalnih her-
nija spontano nestaje do kraja prve godine ivota. Strangulacije su ekstremno
rijetke. Kompresija na herniju ne ubrzava njeno zatvaranje. Hirurka terapija se
ne preporuuje, izuzev ako hernija ne perzistira do 3-4 godine ivota uz prisutne
simptome.
Infekcije novoroeneta
Infekcije su est uzrok obolijevanja i smrtnosti u novoroenakom periodu.
Karakteristike infekcija novoroenake dobi su:
Razliiti putevi prenoenja s majke na fetus ili novoroene (intrauterini,
transnatalni, postnatalni),
Manja sposobnost odgovora na infekciju zbog nezrelog imunolokog odgovora,
Istodobno prisustvo vie oboljenja, npr. respiratornog distres sindroma i pne-
umonije, kao i istodobno zahvatanje vie organskih sistema,
Manifestacija bolesti je ekstremno varijabilna, od subklinike do sistemske
infekcije,
Veliki broj razliitih etiolokih agenasa, od kojih su neki (kao gram negativne
bakterije) vrlo rezistentni na antibiotike,
Brz, nekad fulminantan tok, koji moe dovesti do smrti u toku nekoliko sati
ili dana.
Bakterijska sepsa
Novoroenaka sepsa je kliniki sindrom multisistemskog oboljenja prae-
nog bakterijemijom, s visokom smrtnou. Ona i dalje ostaje glavni uzrok oboli-
jevanja i smrtnosti novoroenadi, uprkos svim naprecima koji su uinjeni u an-
timikrobnoj terapiji, mjerama odravanja ivota u jedinicama intenzivne njege,
te promptnom prepoznavanju perinatalnih riziko faktora.
Uestalost sepse jako varira, od 1 do 10 sluajeva na 1000 ivoroenih. Oko
jedne treine septine novoroenadi razvije meningitis. Riziko faktori sa stra-
ne majke su prijevremeni porod, prijevremena ruptura ovojnica i peripartalna
infekcija majke (chorioamnionitis). Najvaniji neonatalni riziko faktor je niska
poroajna teina.
Najei uzronik neonatalne sepse u razvijenim zemljama danas je beta he-
molitiki streptokok grupe B, rjee su gram negativne bakterije (Escherichia coli,
Klebsiella, Proteus) ili druge gram pozitivne bakterije (Listeria monocytogenes
i Hemophilus infenzae). U zemljama u razvoju najei uzronici sepse su jo
uvijek gram negativne bakterije.
Perinatalnaineonatalnamedicina 151
Beta hemolitiki streptokok grupe B. Do 30% majki nosi koloniziran stre-
ptokok grupe B u vaginalnoj fori ili fecesu. Polovica djece roene od tih majki
bivaju kolonizirana streptokokom, a infekciju razvije oko 1% djece. Incidencija
varira 1-5 na 1000 ivoroene djece. Bolest se razvija 1-3 dana iza roenja, s ti-
pino respiratornom simptomatologijom koja imitira RDS, ali se moe razviti i
meningitis, a rjee fokalne infekcije kao osteomijelitis ili septini artritis. Smr-
tnost iznosi do 20%.
Escherichia coli K1 je u zadnjoj dekadi prema uestalosti drugi po redu uzro-
nik neonatalne sepse i meningitisa. Zajedno s drugim gram negativnim bakte-
rijama nalazi se u vaginalnom i crijevnom traktu majke.
Listeria monocytogenes je rijedak ali ozbiljan uzronik neonatalne sepse. In-
fekcija majke nastaje preko kontaminirane hrane ivotinjskog porijekla. Moe
dovesti i do spontanog abortusa, mrtvoroenosti i prijevremenog poroda. Fetus
obino biva infciran transplacentarno, ali i ascendentnom infekcijom iz geni-
talnog trakta ili u toku poroda. Karakteristino je za ovu infekciju da je plodova
voda prebojena mekonijem ak i kod preterminske djece, to inae nije uobia-
jeno.
Uzronici nozokomijalnih infekcija. Nozokomijalne infekcije su znaajan
problem u bolnikim neonatalnim odjelima. Riziko faktori za njihovu pojavu
su djeca s niskom poroajnom teinom, invazivne procedure (vaskularni katete-
ri, endotrahealni tubusi) koje naruavaju odbrambenu funkciju koe, produen
boravak u bolnici i prenatrpanost bolnikih odjeljenja, te iroka upotreba anti-
biotika irokog spektra. U toku 1-2 sedmice po roenju novoroene se koloni-
zira bakterijskom forom, koju ponese perinatalno iz poroajnog puta ili stekne
nozokomijalno, iz okolne sredine. To ga ini rizinim za kasniji razvoj infekcija:
koagulaza negativnim staflokokom (s. epidermidis), enterokokom, zlatnim staf-
lokokom (s. aureus), zatim gram negativnim bakterijama, ukljuujui i viestru-
ko rezistentne sojeve (Klebsiella, Proteus). Osoblje koje radi u ovakvim odjeli-
ma mora slijediti stroge principe prevencije ovih infekcija, koji podrazumijevaju
striktnu proceduru pranja ruku te izolacije djece kolonizirane ili infcirane mul-
tirezistentnim sojevima.
Novoroenaka sepsa se moe javiti kao: 1) sepsa s ranim poetkom (u prvoj
sedmici), kao multisistemsko, fulminantno oboljenje, preteno s respiratornom
simptomatologijom, ili 2) sepsa s kasnim poetkom (obino druge i tree sedmi-
ce) i esto s pretenom predilekcijom CNS-a.
Klinika manifestacija sepse je veoma arolika i moe se odnositi na sve si-
steme. Mogu se javiti respiratorni distres (apneja, tahipneja, retrakcije grudnog
koa, stenjanje), gastrointestinalni simptomi (povraanje, proljev, abdominalna di-
stenzija, odbijanje hrane), metaboliki poremeaji (acidoza, hiperglikemija, hiper-
bilirubinemija), temperaturna nestabilnost (hipotermija je ea kod nedonoadi,
febrilnost kod terminske novoroenadi), cirkulatorni poremeaji (hipotenzija,
152 SuadaHelji
bradikardija), izmijenjen neuroloki
status (smanjena spontana aktivnost,
pospanost, iritabilnost, konvulzije).
Dijagnoza se postavlja na osnovu
postojanja riziko faktora za sepsu, kli-
nikih znakova sepse, te pozitivnih la-
boratorijskih nalaza. Najvanije su po-
zitivne kulture krvi i drugih tjelesnih
tenosti. U dijagnozi mogu pomoi i
broj leukocita (ako je manji od 5000 ili
vei od 25000), te odnos nesegmentira-
nih prema ukupnom broju neutrofla
(vei od 0,2), pozitivan C-reaktivni protein (CRP), te druge pretrage, kao npr.
RTG plua i sl.
Tretman. Kad god postoji rizik od infekcije fetusa, treba razmotriti primjenu
antibiotika prije i u toku poroda. Potrebno je slijediti protokole koji uvaavaju
perinatalne riziko faktore, bez obzira na to da li se radi o asimptomatskom ili
simptomatskom djetetu. Antibiotsku terapiju treba zapoeti odmah, prije identi-
fkacije uzronika, i provoditi u ovisnosti o uzroniku u duini 10-14 dana. Prva
linija antibiotika, koja pokriva najee uzronike do prispjea mikrobiolokih
nalaza, jeste Ampicillin i neki od aminoglikozida (najee gentamicin). Kod no-
zokomijalnih infekcija, zbog predominantnosti staflokoka, odgovarajua je pri-
mjena Vankomicina i nekog od aminoglikozida. Uz antibiotsku terapiju potreb-
no je provoditi ope mjere, kao odravanje balansa vode i elektrolita, homeostaza
glukoze, respiratorna potpora, u nekim sluajevima eksangvinotransfuzija, pri-
mjena imunoglobulina i sl. Smrtnost kod novoroenake sepse je visoka i varira
od 20 do 60%.
Meningitis novoroeneta
Meningitis novoroeneta je infekcija modanica i centralnog nervnog si-
stema u prvom mjesecu ivota. Uestalost je 1:2500 ivoroene djece. U veini
sluajeva nastaje hematogenim prenoenjem mikroorganizama do modanica i
CNS-a, i esto je praen ventrikulitisom. Predisponirana su nedonoad oboljela
od novoroenake sepse (jedna treina oboli i od meningitisa) i novoroenad s
anomalijama CNS-a.
Najei uzronici su (kao i kod sepse): beta hemolitiki streptokok grupe B i
gram negativne bakterije (E. coli K1, Klebsiella), zatim Listeria monocytogenes.
Kod novoroenadi s kongenitalnim defektima (meningomijelokela) i ugrae-
nim antom est uzronik je staflokok.
Kliniki znaci su nespecifni: nestabilnost temperature, pospanost ili ra-
zdraljivost, abnormalan ili cerebralni pla, apneja, konvulzije, povraanje, na-
peta fontanela, porast obima glave, zauzimanje opistotoninog poloaja.
Slika 14. Teko bolesno,
septino novoroene
Perinatalnaineonatalnamedicina 153
Dijagnoza se postie na osnovu pozitivne lumbalne punkcije: u likvoru se
nae proteinorahija, pleocitoza, snien nivo glukoze, pozitivna kultura likvora,
eventualno pozitivan latex test na streptokok.
Potrebno je uiniti radioloke pretrage: ultrazvuni pregled mozga radi dija-
gnoze ventrikulitisa, te CT kod sumnje na apsces, subduralni izljev, tromboze i
krvarenja.
Tretman. Izbor terapije je kao i kod sepse: Ampicillin i jedan od aminogliko-
zida (gentamicin), dok je kod sumnje na gram negativni meningitis lijek izbora
cefalosporin III generacije (cefotaxim). Terapija se kasnije prilagoava prema an-
tibiogramu, provodi se vie sedmica, u ovisnosti o nalazima u likvoru. Uz terapi-
ju je potrebno provoditi i potporne mjere, te postupke za otkrivanje komplikacija
(kao opstruktivni hidrocefalus), tj. mjerenje obima glave i redovnu ultrazvunu
kontrolu.
Septini arthritis
Septini artritis moe nastati istovremeno s bakterijemijom, kao komplikaci-
ja sepse, ili irenjem infekcije na zglob nakon lokalne traume. Uopeno uzevi,
uzronici su iste bakterije koje dovode do sepse. Zahvaeni zglob (koljeno, kuk,
rame) je oteen, a kretnje u njemu su bolne. U tretmanu se osim antibiotika, koji
se primjenjuju nekoliko sedmica, preporuuje i hirurko otvaranje zahvaenog
zgloba, to smanjuje pritisak u zglobu, kao i imobilizacija zgloba dok se znaci
infamacije ne povuku i ne zapone s fzikalnim tretmanom.
Fokalne bakterijske infekcije
Infekcije koe
Infekcije koe se mogu javiti u sklopu sistemske infekcije ili pak kao primarno
kutana oboljenja. Najei uzronici ovih oboljenja su bakterije koje inae kolo-
niziraju kou: S. epidermidis, S. aureus, streptokok, gram negativne bakterije i
diferoidi.
Pustule. Pustulozna ospa se moe tretirati lokalno, ienjem povidon-jodom
i lokalnom primjenom antibiotika - Bacitracinom. Ako je velika povrina koe
zahvaena pustulama, tretman se provodi parenteralnom upotrebom antibioti-
ka, nakon to je uzet materijal za kulturu.
Intertrigo. Bilo koji prekriveni dio koe, najee glutealna regija, moe se
kolonizirati bakterijama i dovesti do lezije koe. Obino se nae jasno ograni-
en eritem na ijem se rubu vide sitne povrne pustule. Na leziju koe utjee
i iritirajue djelovanje urina. Na oteenoj povrini koe vremenom dolazi do
kolonizacije Candidom. Prevencija je u dobroj toaleti koe, a tretman se provodi
lokalnom primjenom antibiotika (Bacitracin), u sluaju Candide lokalnom pri-
mjenom mikostatika (Nystatin).
Bulozne lezije. Neki sojevi S. aureusa i hemolitikog streptokoka grupe A
stvaraju toksin koji prouzrokuje bulozne lezije. Obino se javljaju u prvoj sedmici
154 SuadaHelji
ivota. Tanki pokrov bula puca, ostavljajui ogoljelu vlanu povrinu koe. Tre-
tman se provodi sistemskom upotrebom antistaflokoknih antibiotika (Meticilin).
Najtea forma buloznih infekcija je toksina epidermalna nekroliza (Ritte-
rova bolest) vezana za toksino djelovanje staflokoknog egzotoksina na granu-
lozni sloj epiderma, s eritemom, edemom i ljutenjem irokih lamela koe, koje
iza sebe ostavljaju ogoljelu, denudiranu povrinu koe. Terapija se provodi an-
tistaflokoknim antibioticima (Meticilin, kod rezistentnih sojeva Vancomycin),
uz prethodno uzimanje kultura krvi, nazofaringsa, konjunktiva i lezija koe. U
tretmanu je veoma vana potporna terapija (nadoknada tenosti i proteina, ko-
rekcije hidromineralnog i acidobaznog statusa).
Celulitis. Obino nastaje na mjestu prethodne lezije koe, a uzronik je obi-
no streptokok ili staflokok.
Apsces grudne lijezde nije rijetka pojava. Najei uzronik je S. aureus,
mada mogu biti i gram negativne bakterije i anaerobi. U tretmanu lakih sluaje-
va dovoljna je primjena antibiotika prema antibiogramu u toku sedam dana, dok
tei sluajevi zahtijevaju inciziju i drenau.
Apsces na poglavini moe se javiti na mjestu postavljanja elektrode u toku
fetalnog monitoringa ili kao lokalna manifestacija sistemske infekcije. Tretman se
sastoji od incizije i drenae, uz sistemsku upotrebu antibiotika.
Infekcije pupka
Pupani batrljak se normalno sui i otpada nekoliko dana iza roenja. Za to
vrijeme se primjenjuje antibiotski puder, koji spreava irenje staflokokne in-
fekcije. Ako okolina pupka postane infamirana, tj. crvena i indurirana s puru-
lentnim sekretom iz pupkovine, radi se o omphalitisu i potrebna je sistemska
upotreba antibiotika da bi se sprijeilo irenje infekcije na periumbilikalno tkivo
i umbilikalne krvne sudove. Granulom pupka nastaje kad se zbog infekcije stvo-
ri granulacijsko tkivo koje ispunjava pupanu udubinu. Uklanja se lapiziranjem
(tapiem AgNO
3
) uz prethodnu zatitu okolne koe.
Konjunktivitis
Infamacija konjunktiva u novoroenakom periodu moe nastati zbog pri-
mjene topikih antimikrobnih lijekova (hemijski konjunktivitis), zatim bakterija
i herpes-virusa. Konjunktivalnu hiperemiju razvije skoro 90% novoroenadi
kojima je proflaksa raena s 1% Ag-nitratom, to se povlai unutar dva dana.
Uestalost bakterijskog konjunktivitisa u svijetu se procjenjuje na oko 20%,
a u zemljama gdje se vri proflaksa antimikrobnim solucijama uestalost je ni-
ska. Uzronici bakterijskog konjunktivitisa su najee Neisseria gonorrhoeae,
Chlamidia trachomatis, zatim staflokoke, pneumokoke, streptokoke i gram ne-
gativne bakterije. Oni kapci djeteta su nateeni, infamirani, s purulentnim se-
kretom. Potrebno je uzeti bris oka i uraditi kulturu eksudata, te odmah zapoeti
s antibiotskim tretmanom penicilinom ili cefalosporinima III generacije, lokalno
antibiotskom mau.
Perinatalnaineonatalnamedicina 155
Konjunktivitis izazvan Chlamidijom javlja se krajem prve sedmice ivota,
a prenosi se s infciranog cerviksa majke, s vertikalnom transmisijom 50-70%.
Dokazuje se prisustvom bazoflnih citoplazmatskih inkluzija u brisu palpebro-
konjunktivalne povrine. Ova vrsta konjunktivitisa se tretira sistemskom pri-
mjenom eritromicina u toku 14 dana, ime se mikroorganizmi, kao potencijalni
uzronik tekih pneumonija, uklanjaju iz gornjih dinih puteva. Lokalno se, kao
i kod gonokokne ofalmije, primjenjuje tetraciklinska ili eritromicinska mast u
toku tri sedmice, uz esto ispiranje i ienje oiju. I kod gonokoknog i kod hla-
midijalnog konjunktivitisa potrebno je evaluirati i lijeiti roditelje, radi preven-
cije postnatalne infekcije.
Virusne i protozoalne infekcije
Uobiajeno je da se nebakterijske (virusne i protozoalne) bolesti koje se ver-
tikalno prenose s majke na plod oznaavaju akronimom TORCH infekcije (T =
toksoplazmoza, O = ostale infekcije, R = rubeola, C = CMV infekcija i H = her-
pes-virus). Ove bolesti se svrstavaju u jednu grupu i zato to esto imaju slinu
kliniku sliku ija se simptomatologija moe a i ne mora ispoljiti u novoroe-
nakom periodu. Za dijagnozu bolesti je zbog multisistemske zahvaenosti po-
trebno pretraiti CNS (malformacije, hidrocefalus, kalcifkacije), oi (katarakta,
horioretinitis), druge organe i sisteme koji mogu biti zahvaeni: retikuloendoteli-
jalni sistem, jetra, plua, miii, miokard. Dijagnoza se postavlja na osnovu sero-
lokih testova kojima se dokazuje specifni IgM kao dokaz infekcije, te izolacije
uzronika iz kultura tjelesnih tenosti i tkiva.
Toksoplazmoza. Trudnica se infcira nedovoljno kuhanim mesom ili nakon
kontakta s infciranim makama. U crijevu trudnice osloboaju se trofozoiti koji
krvlju dospiju do posteljice i fetusa. Infekcija u prvom ili drugom trimestru iza-
ziva pobaaj, dok infekcija u treem trimestru dovodi do konatalne toksopla-
zmoze (ispoljava se kao hidrocefalus ili mikrocefalija, horioretinitis, cerebralne
kalcifkacije, hepatosplenomegalija, utica, konvulzije). Oko jedne treine novo-
roenadi se raa s prisutnom simptomatologijom, jedna treina nema nikakvih
znakova infekcije, preostala djeca e ispoljiti znakove infekcije kasnije, tokom
djetinjstva. Primarna infekcija majke je rijetka, tako da se samo 1-6 od 1000 no-
voroenadi raa infcirano. Tretman novoroenadi i male djece s pirimeta-
minom i sulfadijazinom i kasnije spiramicinom moe usporiti ali ne i izlijeiti
bolest. Neophodno je dugorono praenje bolesti.
Rubeola. Infekcija fetusa u prvih 12 sedmica trudnoe u velikom postotku,
do 70%, dovodi do oteenja fetusa i roenja novoroeneta s trijasom simptoma:
katarakta, gluhoa i priroena srana mana. Treina novoroenadi umire, a kod
ostalih se registrira kongenitalni rubeola sindrom (mikrocefalija i mikrofalmija,
gluhoa, mentalna retardacija, iridociklitis, korioretinitis). Otkako je vakcinacija
protiv rubeole obavezna za svu djecu, kongenitalna rubeola je rijetka.
156 SuadaHelji
Citomegalovirusna infekcija (CMV) je najrairenija virusna infekcija. Do
60% odraslih osoba je seropozitivno, a oko 1% trudnica koje su seropozitivne
imaju primarnu CMV infekciju u trudnoi. Vertikalna transmisija je u sluaju
primarne infekcije visoka, oko 40%. Oko 90% infcirane novoroenadi nema
razvijenu kliniku sliku na roenju i razvija se normalno. Oko 5% infcirane no-
voroenadi na roenju ispoljava klinike znake (mikrocefalija, hepatospleno-
megalija, horioretinitis, cerebralne kalcifkacije, epilepsija, anemija, hemoragi-
na dijateza s trombocitopenijom), a kod preostalih 5% se kliniki znaci javljaju
kasnije u toku djetinjstva (tekoe uenja, senzoneuralni gubitak sluha). Specif-
ne vakcinacije jo nema.
Varicella zoster virus. U sluaju infekcije majke u prvom trimestru trudnoe
oko 5% novoroenadi ispoljava znake varicelozne embriopatije: pigmentirane
lezije i oiljci po koi, oteenje mozga (kortikalna atrofja s hipoplazijom cere-
beluma) i oiju (oteenje nervus opticusa). Ako infekcija uslijedi pet dana prije
ili dva dana poslije poroaja, fetus nije zatien majinim antitijelima i ako oboli
smrtnost je visoka. Zatita i lijeenje majke i djeteta provodi se sa zoster imunim
globulinom i tretiranje aciklovirom.
HIV infekcija. Vertikalno prenoenje HIV-a moe se desiti za vrijeme tru-
dnoe, u toku poroaja i ranog postpartalnog perioda (preko majinog mlijeka).
Stopa vertikalne transmisije je 15-40%. Infcirana novoroenad obino razvija-
ju simptome nakon dvije sedmice ivota: limfadenopatiju, hepatosplenomegaliju,
gubitak na teini, neuromotorne abnormalnost ili encefalopatiju. Dijagnoza se
obino postavlja u dobi 2-6 mjeseci ivota, s razvojem intersticijalnih pneumoni-
ja uzrokovanih Pneumocistis carinii.
Infcirana novoroenad lijee se antiviralnom (Zidovudin) i simptomatskom
terapijom. Ispitivanja su pokazala da primjena Zidovudina HIV pozitivnim tru-
dnicama znaajno smanjuje rizik prijenosa infekcije na plod.
Herpes symplex. Postoje dva virusoloki razliita tipa HS-virusa: HSV-1
(orolabijalni) i HSV-2 (genitalni). Veina infekcija je uzrokovana HSV-2 tipom.
Infekcija nastaje peripartalno, prolaskom kroz poroajni kanal ili ascediranjem
kod prijevremenog prsnua ovojnica. Rizik obolijevanja djeteta roenog od pri-
marno infcirane majke je oko 40%. Manifestacija bolesti moe nastati bilo kad
do navrene etiri sedmice ivota. Moe se manifestirati lokaliziranim herpeti-
nim lezijama koe, oiju ili usta, encefalitisom, ili znacima diseminirane infe-
kcije. Dokazuje se direktnom izolacijom virusa, pregledom likvora, serolokim
testovima i radiolokim pretragama (CT, MRI - kod encefalitisa). Kod lokalizi-
rane lezije mortalitet je nizak, kod diseminirane je veoma visok. Ako se sumnja
na HSV infekciju kod majki s primarnom genitalnom infekcijom, potrebno je
porod dovriti carskim rezom. Kod majki s rekurentnom genitalnom infekcijom
porod se moe dovriti vaginalno, jer je rizik od neonatalne infekcije veoma mali.
Tretman se provodi vidarabinom, koji reducira mortalitet. Korist od preventivne
primjene acyclovira nije dokazana.
Perinatalnaineonatalnamedicina 157
Hepatitis B. Djecu koja su roena od majki koje su HbsAg pozitivne treba za-
tititi HB imunim globulinom i vakcinom da bi se sprijeila vertikalna transmi-
sija, koja je inae visoka (40-60%). Vakcinaciju treba kompletirati s tri doze (prvi dan,
na kraju prvog mjeseca, u estom mjesecu, i kontrolirati nivo antitijela. Djeca imaju
visok rizik da postanu hronini nosioci ako su njihove majke e antigen pozitivne
a nemaju e antitijela. Djeca od e antigen pozitivnih majki takoer trebaju dobiti
pasivnu imunizaciju hepatitis B imunoglobulinom u prvom danu ivota.
Ofamoloki i auditorni problemi
Retinopatija nedonoadi (ROP)
Retinopatija nedonoadi je poremeaj razvoja krvnih ila retine. Oko 80%
novoroenadi ija je teina manja od 1250 grama ispoljava neke stadije retino-
patije. Bolest poinje vazokonstrikcijom i obliteracijom poetne kapilarne mree,
na to se nadovezuje bujanje novih krvnih ilica retine uz njihov prodor u sta-
klasto tijelo.
Bolest je multifaktorna, a u etiopatogenezi su najvanija dva faktora: (1) visok
stepen nezrelosti djeteta, i (2) visok parcijalni pritisak kisika u retinalnim arteri-
jama nastao terapijskom primjenom kiseonika.
S obzirom na to da je bolest u poetku asimptomatska, prvi ofalmoloki pre-
gled imaturne novoroenadi treba uraditi u dobi 4-6 sedmica, a zatim svake
dvije sedmice, sve dok retinalni krvni sudovi ne postanu potpuno zreli.
Lijeenje se provodi krioterapijom, terapijom laserom, u nekim sluajevima
operativno.
Prognoza ovisi o stepenu bolesti, u nekim sluajevima je mogua kompletna
regresija; u drugim sluajevima se mogu razviti visoka miopija, strabizam, druge
refrakcione anomalije, glaukom, odvajanje retine.
Defcit sluha kod novoroenadi
Riziko faktori za defcit sluha su pozitivna porodina anamneza, niska poro-
ajna teina, lezije i infekcije CNS-a, konvulzije, hiperbilirubinemija, kongenitalne
infekcije, primjena ototoksinih lijekova. Novoroenad koja imaju riziko faktore
zahtijevaju ciljanu obradu (ABR test - auditorni odgovor modanog stabla).
S obzirom na to da se za veliki broj djece s oteenjem sluha ne mogu iden-
tifcirati riziko faktori, preporuuje se da univerzalni skrining sve novoroenadi
prije otpusta iz rodilita bude standardna praksa (koriste se lako izvodljivi, ali i
manje senzitivni testovi, kao test otoakustike emisije).
Major kongenitalne anomalije
Kongenitalne anomalije su strukturni, tj. morfoloki defekti uzrokovani po-
remeajem u morfogenezi. One nisu uvijek vidljive i nije ih uvijek mogue de-
tektirati na roenju. Na roenju se obino prepozna 60% anomalija, oko 20% u
158 SuadaHelji
toku prve godine ivota i oko 20% se detektira kasnije. Kongenitalne anomalije
se oznaavaju kao major kad postoji potreba za medicinskim ili hirurkim tre-
tmanom ili ukoliko stvaraju funkcionalna ogranienja.
Spina bifda aperta (meningocoella, myellomeningocoella)
Incidencija iznosi oko 1:1000 ivoroene djece. Najee je pogoena lum-
bosakralna regija, s defektom spajanja vertebralnog luka. Membrane koje pred-
stavljaju embrionalni ektoderm pokrivaju neuralno tkivo ispunjeno likvorom.
Potrebna je hirurka reparacija defekta, a problemi vezani s meningokelom
obuhvataju varijabilan stepen paralize donjih ekstremiteta, miinu neravnote-
u koja moe uzrokovati dislokaciju kuka i ekvinovarus, kontrakture zglobova
i skraenja paraliziranih miia, denervaciju mokranog mjehura (neuropatski
mjehur), denervaciju crijeva (neuropatogeno crijevo), skoliozu, hidrocefalus zbog
Arnold-Chiaryjeve malformacije (hernijacija tonzila malog mozga kroz foramen
magnum), te smetnje u protoku likvora.
Tretman je multidisciplinaran i veoma kompleksan: podrazumijeva vie hi-
rurkih korekcija (reparaciju meningokele, ugradnju ventrikuloperitonealnog
anta kod razvijajueg hidrocefalusa, ortopedske korekcije, uroplastiku), te akti-
van konzervativni tretman (mogu biti potrebne povremene kateterizacije mjehu-
ra i antibiotska proflaksa), kao i fzijatrijski tretman. 60-80% djece kasnije ima
normalan intelektualni razvoj.
Dijafragmalna hernija
Incidencija je otprilike 1:4000 ivoroene djece. Ako se dijafragmalna hernija
ne dijagnosticira prenatalno uz pomo ultrazvuka, obino se dijagnoza postavlja
u prvim satima iza roenja. Znaci respiratornog distresa nadovezuju se na slabu
adaptaciju po roenju zbog hipoplastinih plua i prisustva abdominalnog sa-
draja u torakalnoj upljini. Uoava se
skafoidan (konkavan) trbuh, prisustvo
crijevne peristaltike u grudnoj uplji-
ni, te pomjeranje sranih tonova. Di-
jagnoza se postavlja na osnovu RTG-a
grudnog koa, koji pokazuje prisustvo
crijeva u torakalnoj upljini. Dijete ne
treba ventilirati preko balona i maske,
jer e se gornji dio crijeva puniti zrakom
i jo vie ugroziti ventilaciju, ve odmah
intubirati, ako oksigenacija i ventilacija
plua nisu adekvatne. Potrebno je pla-
sirati orogastrinu sondu za degairanje
zraka iz eluca koji moe jo vie kom-
primirati plua.
Slika 15. Novoroene
s meningomijelokelom
Perinatalnaineonatalnamedicina 159
Prognozu uglavnom odreuje teina
plune hipoplazije. Dananja smrtnost
je oko 35%. Obino djeca ne idu na hi-
rurki tretman neposredno iza roenja,
ve nakon nekoliko dana, kad doe do
smanjenja plune hipertenzije. Za vrije-
me tog perioda primjenjuje se intenziv-
ni tretman i ventilatorna podrka.
Ezofagealna atrezija/
traheoezofagealna fstula
Atrezija ezofagusa je obino udrue-
na s traheoezofagealnom fstulom. In-
cidencija je oko 1.350 na 1000 poroda.
U toku trudnoe esto je prisutan po-
lihidramnion. Kliniki znaci su: obilan
pjenuav sekret iz usta i nosa djeteta,
zagrcavanje sekretom ili kod pokuaja
hranjenja; esto je prisutna abdomi-
nalna distenzija (pojavljuje se zato to
udahnuti zrak ulazi u eludac kroz f-
stulu i donji dio ezofagusa), te znaci
respiratornog distresa. Dijagnoza se po-
stavlja na osnovu nemogunosti plasiranja iroke sonde u eludac, a rendgeno-
loki se potvruje ubacivanjem zraka kroz sondu (zrak slui kao kontrast). Zrak
e ocrtavati vreasto proirenje ako je ono prisutno (barium i drugi kontrasti
nisu neophodni i potencijalno su opasni zbog velikog rizika aspiracije).
Hirurka intervencija je indicirana
onda kad je kondicija djeteta stabilna.
Stabilizacija se postie paljivim
plasiranjem irokog katetera u vreasto
proirenje, povezanog s intermitentnom
sukcijom; slijepo proirenje ezofagusa
se puni sekretom koji moe prodrijeti u
plua ako se redovno ne aspirira. Dijete
se postavlja pod uglom od 30 stepeni,
s podignutom glavom. Treba pokuati
sprijeiti da dijete plae, jer zrak kroz
fstulu napuhava eludac, izazivajui
distenziju koja moe dovesti do refuksa
eluanog sadraja u plua.
Slika 16. Dijafragmalna hernija
Slika 17. Atrezija ezofagusa
160 SuadaHelji
Postoji vie tipova atrezije, u ovisnosti o tome da li postoji traheoezofagealna
fstula i koje segmente ezofagusa ona povezuje. Najei je tip I (90%) atrezija
ezofagusa s fstulom izmeu traheje i distalnog segmenta ezofagusa, drugi oblici
se rjee javljaju. Ezofagealna atrezija moe biti dio VATER sindoma: vertebra-
anus-traheja-ezofagus-ren, esto udruena s kongenitalnim sranim defektom
(VACTER). U postoperativnom periodu ova djeca mogu trpjeti od traheomalaci-
je i gastroezofagealnog refuksa.
Hoanalna atrezija
Obostrana atrezija hoana se lako prepoznaje odmah iza roenja. Karakteristi-
an znak je ruiasta koa dok dijete plae, te pojava cijanoze i dispneje u miru,
iako su respiratorni pokreti dobri. Na dijagnozu upuuje nemogunost plasiranja
malog katetera kroz nosnice u farinks. Problem dobija na znaaju injenicom da
djeca obino diu na nos. Stabilizacija se postie plasiranjem oralnog erveja, koji
omoguava disanje na usta. Djeca sa hoanalnom atrezijom zahtijevaju ranu evalu-
aciju i hirurku intervenciju.
Opstrukcija crijeva
Na uroenu opstrukciju crijeva po-
sumnjat emo ako novoroene ne pra-
zni mekonij unutar 24 sata, ako postoji
abdominalna distenzija (kod niske op-
strukcije), povraanje sa ili bez bilijar-
nog sadraja, te ako naemo veliku re-
tenciju u elucu nakon hranjenja. Ako
je opstrukcija suspektna, potrebno je
plasirati orogastrini kateter s blagom
sukcijom (ili aspirirati pricom svakih
pet minuta) te uiniti rendgenoloku
dijagnostiku. Vano je odravati balans
vode i elektrolita zbog mogunosti aci-
doze i oka.
Primjeri mogu biti: duodenalna atrezija, mekonijski ileus, Hirschprungova
bolest, analna atrezija.
Gastroshiza
Kod omfalokele abdominalni sadraj prolazi kroz umbilikalni prsten u obli-
ku vree, pokriven transparentnom membranom koja se formira od amnionske
membrane i peritoneuma. Kod gastroshize crijevo prolabira kroz trbuni zid u
blizini umbilikusa i nije pokriveno membranom.
Djeca sa omfalokelom i gastroshizom imaju probleme sline kao kod op-
strukcije crijeva. Ona takoer imaju i problem temperaturne regulacije zato to
Slika 18. Perforacija crijeva nakon
mekonijalnog ileusa
Perinatalnaineonatalnamedicina 161
se velika koliina toplote gubi preko de-
fekta. Prije hirurke intervencije vana
je stabilizacija djeteta: plasirati oroga-
strinu sondu s niskom intermitentnom
sukcijom, evaluirati izgled izloenog
crijeva da bi se procijenila adekvatnost
perfuzije. Crijevo treba biti neuvrnu-
to, abdominalni defekt treba proiriti
ako je perfuzija crijeva loa, te prekriti
specijalnim sterilnim prekrivaem da
bi se smanjio gubitak tenosti i toplo-
te. Terapija je operativna, a oporavak djeteta je kompleksan i dugotrajan zbog
poremeene crijevne funkcije. Mnoga djeca zahtijevaju dugotrajnu parenteralnu
prehranu.
Literatura:
Nelson: TEXTBOOK OF PEDIATRICS. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2004.
Roberton NRC: TEXTBOOK OF NEONATOLOGY, Churchill Livingstone, 1996.
Avery B.: NEONATOLOGY, Lippincot-Raven, 1994.
Schafer & Avery: DISEASES OF THE NEWBORN, W.B. Saunders Company, Phila-
delphia, 1991.
Cloherty JP., Stark AR.: MANUAL OF NEONATAL CARE, Harvard Medical Scool,
Lippincot-Raven, 1998.
Resuscitation, International Guidelines 2000, Ofcial Journal of the European Re-
suscitation Council, Elsevier 2000.
Slika 19. Omphalocoella
Esad Brigi, Edina Kova
GASTROENTEROLOGIJA
Gastro-ezofagealni refuks
Fizioloki, asimptomatski gastroezofagealni refuks (GER) se moe javiti u
bilo kog odraslog ovjeka ili, rijetko, djeteta. Mjerenjem pH u donjem dijelu ezo-
fagusa pokazuje refuks u samo 4% u toku 24-satnog perioda. Refuks se javlja
mnogo ee i pokazuje tendeciju porasta simptoma, osobito u prvoj godini i-
vota. Rezultat je imaturiteta donjeg ezofagealnog sfnktera, to vodi epizodama
neadekvatne relaksacije. Tome vjerovatno doprinosi kratka intraabdominalna
duina ezofagusa.
U dobi oko 12 mjeseci gotovo svi simptomi refuksa povuku se spontano, vje-
rovatno kombinacijom sazrijevanja donjeg ezofagealnog sfnktera, primjenom
uspravnijeg poloaja i konzumacijom vre hrane.
Teka forma refuksa je rijetka, ali moe biti udruena s potencijalno ozbilj-
nim komplikacijama.
Refuks se esto javlja kod djece s cerebralnom paralizom i njegov energian
tretman, hirurki ako je potrebno, moe transformirati kvalitet djetetovog i-
vota;
Refuks je takoer est kod neonatusa koji razviju bronhopulmonalnu displa-
ziju (BPD);
Nakon hirurkih operacija ezofagealne atrezije i dijafragmalne hernije.
Komplikacije gastroezofagealnog refuksa
Nenapredovanje
Problemi hranjenja
Aspiracija u plua, to vodi u bronhitis ili pneumoniju
Ezofagitis - bol, krvarenje, defcit eljeza
Peptike strikture - udruene s ezofagitisom
Distonini pokreti glave i vrata (Sandifer sindrom)
Apneja u prematurne djece
Sindrom iznenadne smrti dojeneta - kontroverze
Gastroenterohepatologija 163
Dijagnoza:
Pacijenti s blagim, nekompliciranim refuksom mogu se dijagnosticirati kli-
niki.
Anamneza nije tipina, a ukoliko su prisutne komplikacije indicirano je daljnje
ispitivanje, to podrazumijeva rendgenski i endoskopski nalaz.
Slika 1. RTG nalaz kod GER-a
Tretman gastroezofagealnog refuksa
Blagi refuks daje dobar odgovor dodava-
njem mlijeku zgunjavajuih supstanci, npr.
na bazi rogaa, i pozicioniranjem u poloaju
pronacije za 30 stepeni nakon hranjenja.
Lijekovi koji mijenjaju gastrino pranje-
nje i poveavaju pritisak donjeg ezofagealnog
sfnktera (cisaprid, kod nas zabranjen) kori-
sni su u veini tekih formi refuksa. Ako je
pridrueno slabiji prirast tjelesnih parame-
tara, moe biti potrebno kontinuirano nazo-
gastrino hranjenje u toku 2-3 sedmice. Ako
nema vidnih rezultata, u obzir dlazi hirurki
tretman.
Hipertrofna stenoza pilrusa (pilorostenoza)
Ovaj poremeaj je etiri puta ei kod muke djece, a prvoroenad ee
obolijevaju.
Kod oboljele djece 5-10% potjee od roditelja koji su imali pilorostenozu (oso-
bito ako je imala majka).
Neobjanjena hipertrofja cirkularnog miia pilorusa razvije se u ranom do-
jenakom periodu (najee u prve tri sedmice ivota). Povraanje je u mlazu i
postaje sve intenzivnije, dovodei u poetku do stagniranja tjelesnih parametara,
a kasnije sve veeg propadanja djeteta.
Slika 2. Endoskopski nalaz
refuksnog ezofagitisa
164 EsadBrigi,EdinaKova
Dijagnoza
Dijagnoza se kliniki postavlja na osnovu anamneze (poetak i nain povra-
anja), palpacijom u desnom gornjem kvadrantu trbuha proirenog pilorusa,
tokom hranjenja, ili neposredno po povraanju (slika 3.). Kljuni nalaz za dija-
gnozu je UZ pregled stomaka, gdje se vidi dilatiran eludac ispunjen sadrajem
obroka, a prazan postbulbarni duodenum (slika 4.).
Slika 3. Vidljiva gastrina peristaltika Slika 4. Ultrazvuni nalaz
dilatiranog eluca
Lijeenje
Poetni tretman podrazumijeva korekciju hidro-mineralnog disbalansa i.v.
tekuinom, to je ujedno i priprema za defnitivni hirurki tretman.
Gastritis
Gastritis se kliniki ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom se kliniki ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom se kliniki ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom kliniki ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom kliniki ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom ki ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom ki ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom u epigastriju, endoskopski vidljivom u epigastriju, endoskopski vidljivom epigastriju, endoskopski vidljivom epigastriju, endoskopski vidljivom , endoskopski vidljivom endoskopski vidljivom vidljivom vidljivom
abnormalnou sluznice, a histoloki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- u sluznice, a histoloki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- u sluznice, a histoloki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- sluznice, a histoloki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- sluznice, a histoloki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- a histoloki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- a histoloki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- histoloki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- histoloki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- ki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- ki infltracijom sluznice zapaljenskim elija- infltracijom sluznice zapaljenskim elija- infltracijom sluznice zapaljenskim elija- sluznice zapaljenskim elija- sluznice zapaljenskim elija- zapaljenskim elija- zapaljenskim elija- elija- elija-
ma. Gastritis se jednostavno moe defnirati kao infamacija gastrine sluznice. . Gastritis se jednostavno moe defnirati kao infamacija gastrine sluznice. Gastritis se jednostavno moe defnirati kao infamacija gastrine sluznice.
Poseban entitet je tzv. primarni nodularni gastritis - antritis (antralni gastritis).
Takav se tip gastritisa nalazi u gotovo sve djece koja imaju duodenalni ulkus.
Pritom je upala endoskopski vidljiva u samo 20% djece s primarnim antralnim
gastritisom. Iako se rijetko endoskopski verifcira, upala antralne sluznice u djece
ima specifan izgled koji se opisuje kao nodularni ili zrnast.
Etiologija
Uzroci gastritisa su veoma razliiti: bakterije, virusi, toksini, lijekovi, hemi-
kalije i une soli. Meutim, postoji mnogo nespornih dokaza da je Helicobac-
ter pylori (HP) glavni uzronik gastritisa. Ako je Helicobacter pylori histoloki
Gastroenterohepatologija 165
identifciran, onda se njegov nalaz sjedinjuje s dija-
gnozom, tj. radi se o Helicobacter pylori pozitivnom
gastritisu, ili kada se isti ne identifcira radi se o Heli-
cobacter pylori negativnom gastritisu.
Patogeneza
Distribucija Helicobacter pylori u sluznici je fo-
kalna a ne difuzna te se isti ne moraju nai u histolo-
kom materijalu tako da se negativan nalaz objanjava
neadekvatnim uzimanjem uzorka za biopsiju. Uvijek
kolonizuje gastrini tip epitelnih elija i uglavnom je vien u dvije lokacije: unu-
tar gastrinog mukusa i u intracelularnim spojevima gastrinih epitelnih elija.
Lokacija unutar gastrinog mukusa ili ispod njega se objanjava njegovom
acidosenzitivnou koju izbjegava zahvaljujui prolazom kroz sluznicu to mu
omoguava spiralno kretanje.
Zalazi izmeu epitelnih elija zbog prisustva njihovih razliitih metabolita
(urea, hemin, hormon rasta) koje fermentira za svoje potrebe.
Novija istraivanja pokazuju da Helicobacter pylori ima visoku aktivnost en-
zima ureaze i da se ovaj mikroorganizam smatra njegovim iskljuivim izvorom
u sluznici eluca. Enzim ureaza je visoko aktivan i ini dio njegove virulencije
zahvaljujui jakom afnitetu za supstrat ureu.
Brza hidroliza ureje rezultira stvaranjem amonijaka koji, s jedne strane kao
pufer gastrine kiselosti moe pomoi u kolonizaciji sluznice ovim acidosenziti-
vnim mikroorganizmom, dok s druge strane svojim kaustinim dejstvom dovo-
di do oteenja epitelnih elija.
Oteene epitelne elije imaju izmijenjenu propustljivost za vodonikove jone
tako da dolazi do njihovog povratka iz lumena ka povrini sluznice sa konse-
kutivnom hipohlorhidrijom u lumenu i niskim pH ispod mukusa to doprinosi
Slika 5. Endoskopski nalaz
kod gastritisa
Slika broj 6. Lokalizacija HP
u mukusu eluca
Slika br. 7. Lokalizacija Hp.
u intracelularnim spojevima
gastrinih epitelnih elija.
166 EsadBrigi,EdinaKova
daljem oteenju sluznice ime se objanjava uee enzima ureaze u virulenciji
Helicobacter pylori.
Klinika slika
Najkarakteristinije subjektivne tegobe gastritisa su pritisak ili grevita bol
u epigastriju, posebno ako se javljaju nou, podrigivanje, garavica, munina,
povraanje i krvarenje iz gornjeg dijela digestivnog trakta. Kod rijetkog supura-
tivnog gastritisa pored abdominalne boli i povraanja javlja se dafans trbunog
zida, poviena temperatura, teko ope stanje bolesnika, pa se esto zamjenjuje s
peritonitisom.
Klasifkacija gastritisa
U ovisnosti o klinikom toku gastritis moe biti:
1. akutni gastritis - u histolokom nalazu dominira infltracija sluznice polimor-
fonuklearnim leukocitima,
2. hronini gastritis - u histolokom nalazu dominira infltracija sluznice limfo-
citima, i
3. hronini aktivni gastritis - u histolokom nalazu prisutni i limfociti i poli-
morfonuklearni leukociti.
Akutni gastritis se takoer javlja u vie oblika, i to kao:
1. akutni erozivni gastritis,
2. akutni hemoragijski gastritis, i
3. akutni fegmonozni gastritis.
Dijagnoza
Kljuni nalaz za dijagnozu gastritisa je endoskopski nalaz i biopsija sluznice
eluca. Uzorak dobijen biopsijom sluznice antruma smatra se danas reprezenta-
tivnim za dijagnozu gastritisa, a pregled histolokog preparata obojen gimza me-
todom daje brzu i pouzdanu informaciju o kolonizaciji sluznice ovom spiralnom
bakterijom (slike 7. i 8.).
Lijeenje
Terapijski protokoli koji se primjenjuju u lijeenju Helicobacter pylori infek-
cije u djece s malim zaostatkom prate lijeenje Helicobacter pylori infekcije u
odraslih osoba. Mnogi autori preferiraju viesedminu dvostruku terapiju blo-
katorom H
2
receptora (Cimetidin, Ranitidin i sl.) i jednim od antibiotika, iji
postotak izljeenja dosee u djece visokih 80%. Dodavanje metronidazola kao
treeg lijeka povisuje uspjenost na 96%, ak ako se trajanje terapije skrati na
samo sedam dana. U posljednje vrijeme u toku su ispitivanja istih terapijskih
protokola koji se trenutno daju odraslim osobama, tj. lijeenje omeprazolom,
Gastroenterohepatologija 167
klaritromicinom i amoxicilinom, ili metronidazolom u zamjenu za amoxicilin
jednu ili dvije sedmice.
Ulkusna bolest
Razlikuju se primarni ulkus gdje nijedan isklju-
ujui uzrok (osim nasljednom faktora) ne moe biti
oit i sekundarni ulkus, najee, gdje je angaovana
odgovornost uzronog agensa.
Patogeneza
Peptini ulkus rezultira neravnoteu izmeu za-
titnih mehanizama gastrine ili duodenalne sluzi
(mucus, secret bikarbonata, unutranjih svojstava
epitela) i agresije sastavljene od H+ jona i pepsina.
Simptomatologija
Peptini ir se via u svim starosnim dobima i signalna simptomatologija va-
rira prema periodu pojavljivanja bolesti, otkrivajue komplikacije su ee to je
dijete mlae.
Kod novoroeneta: u vrlo velikoj veini sluajeva: gastrinog sjedita i otkri-
va se hematemezom ponekad naglom ili perforacijom.
Od neonatalnog perioda do 7 godina:
Sekundarni ir dominira iroko i otkriva se najee hematemezom, izolova-
nom melenom ili ozbiljnim povraanjima u okviru stenoze pilorusa. Poev od
4 godine moe se pojaviti atipina abdominalna bolna simtomatologija prae-
na ili ne povraanjima.
Od 7 do 15 godina komplikacije takoer mogu biti otkrivai ili ritmini abdomi-
nalni bolovi, bolovi epigastrinog sjedita, noni bolovi, postaju vie izraeni.
Dijagnoza
Endoskopija: izvan konteksta perforacije, to je kljuno ispitivanje koje potvr-
uje dijagnozu i precizira sjedite ira. Dokazivanje Helocobacter pilori infekcije
moe se izvriti histolokim izuavanjem antralne biopsije i CLO testom (test na
ureazu) u sali za endoskopiju ili seroloki.
Komplikacije
Nerijetka komplikacija ulkusne bolesti je perforacija. Manifestira se digestiv-
nim hemoragijama (hematemeze) koje mogu za sobom povlaiti anemiju, hemo-
ragijalnom melenom, hemoragijalnom perforacijom (posebno kod novoroena-
di) induciranom kortikoidima ili stresom, rijetko hemoragijama stenoze pilorusa
koji namee drenau gastrinom sondom.
Slika 8. Ulkus ventriculi
168 EsadBrigi,EdinaKova
Lijeenje
Tretman ira sastoji se od otklanjanja faktora ira sastoji se od otklanjanja faktora ira sastoji se od otklanjanja faktora sastoji se od otklanjanja faktora sastoji se od otklanjanja faktora se od otklanjanja faktora se od otklanjanja faktora od otklanjanja faktora od otklanjanja faktora otklanjanja faktora otklanjanja faktora faktora faktora
agresije, primjene blokatora H , primjene blokatora H primjene blokatora H blokatora H blokatora H H H
2
receptora s jednim receptora s jednim s jednim s jednim jednim jednim
antibiotikom (dvojna terapija ili trojna terapija koja (dvojna terapija ili trojna terapija koja dvojna terapija ili trojna terapija koja terapija ili trojna terapija koja terapija ili trojna terapija koja ili trojna terapija koja ili trojna terapija koja trojna terapija koja trojna terapija koja terapija koja terapija koja koja koja
podrazumijeva primjenuinhibitora protonske pumpe primjenuinhibitora protonske pumpe primjenuinhibitora protonske pumpe inhibitora protonske pumpe inhibitora protonske pumpe protonske pumpe protonske pumpe pumpe pumpe
i dva antibiotika. dva antibiotika. dva antibiotika. antibiotika. antibiotika..
Akutni gastroenteritis
Akutni gastroenteritis je infektivna bolest gastro-
intestinalnog trakta izazvana mikroorganizmima koji
oteuju strukturu i/ili funkcije sluznice crijeva razlii-
tog intenziteta i rairenosti. Moe se defnirati i kao kliniki sindrom dijareje i/ili
povraanja esto praenog povienom tjelesnom temperaturom i dehidracijom.
Akutna dijareja je jedan od vodeih uzroka morbiditeta djece svih uzrasta i
znaajan uzrok smrtnosti dojenadi i male djece. Morbiditet i smrtnost povea-
vaju loi uvjeti stanovanja, nizak standard line i ope higijene i loe stanje ishra-
njenosti. Akutna dijareja ne predstavlja samo medicinski ve i socijalni problem,
posebno u zemljama u razvoju. Bolest se ee javlja u podrujima s loim higi-
jenskim uvjetima ivljenja, loim uvjetima stanovanja i niskim standardom line
higijene. ee se javlja u toplim ljetnim mjesecima. Djeca u prve dvije godine
ivota su osjetljivija na crijevne infekcije nego starija djeca. Infekcije su ee u
dojenadi koja se hrani kravljim mlijekom nego u one koja sisa.
Etiologija
Akutni gastroenteritis mogu izazvati bakterije, virusi i protozoe. Uestalost
pojedinih uzronika je razliita od jednog klimatskog i geografskog podruja
do drugog. Ona ovisi o uzrastu djece, godinjem dobu, higijenskim uvjetima u
kojim djeca ive i od naina ishrane.
Utvrivanje uzronika ovisi i o tehnikim mogunostima bakteriolokog la-
boratorija.
Bakterije koje se najee izoluju kod djece s akutnom dijarejom su pojedini
tipovi eerihije koli, salmonele, igele, kampilobakter jejuni, klebsiela, klostridij
perfrigens i difcile, bacilus cereus i bacil fragilis.
Klinika slika
Crijevne infekcije se ispoljavaju veoma razliitom klinikom slikom, od asim-
ptomatske do teke, koja ugroava ivot djeteta. Akutni gastroenteritis se kara-
kterizira akutnim proljevom, koji je esto praen povienom temperaturom i po-
vraanjem. Klinika slika ovisi vie o uzrastu djece, stanju njihove ishranjenosti,
udruenim infekcijama i predisponirajuim iniocima nego o samom uzroniku.
Broj stolica moe biti od samo tri do etiri dnevno do preko 20 na dan. One su te-
Slika 9. Krvarei ulkus
Gastroenterohepatologija 169
ne ili kaaste, a nekad sadre dosta sluzi i manje ili vie krvi. Stolicama bolesnici
gube manju ili veu koliinu elektrolita. Povraanje nekad prethodi proljevu ili
se javlja kasnije. Moe biti tako uestalo da onemoguava oralni unos tenosti
i hrane. Starija djeca se ale na bol u trbuhu. U pojedinih bolesnika izraeni su
tenezmi (lani nagon na stolicu), posebno u akutnoj igelozi. Bolesna djeca naje-
e slabije uzimaju hranu. Trbuh moe biti meteoristian, distendiran. Crijevna
peristaltika je najee ubrzana, a crijevni umovi ujni. Djeca su nekad razdra-
ljiva i plaljiva, ali mogu biti pospana i apatina. To dijelom ovisi i o uzroniku,
ali vie o komplikacijama (dehidracija, metabolika acidoza, elektrolitski pore-
meaji, udruene infekcije). Temperatura moe biti visoka, a nekad je praena
konvulzijama. Djeca su najee pothranjena, slabo je izraeno potkono masno
tkivo. Koa je suha, a oko anusnog otvora moe biti crvena i macerirana. Gubi-
tak vode kroz kou i iz disajnih puteva doprinosi dehidraciji. U poetku bolesti
gubitak vode se kompenzira vaskularnim, renalnim i hormonskim promjenama
adaptacije. Smanjenje volumena ekstracelularne tenosti stimulira luenje reni-
na, angiotenzina, aldosterona i adiuretskog hormona. Glomerularna fltracija se
smanjuje, kao i sposobnost bubrega da lue kiselu mokrau. Djelovanjem hormo-
na zadravaju se voda i, manje, elektroliti u organizmu.
Tipovi dehidracije
Slika 10. Kliniki aspekt bolesnika
Dojenad su posebno rizina skupina na dehidraciju zbog sljedeih osobina:
vea povrina u odnosu na teinu, to vodi veem gubitku nevidljivih gubita-
ka, 300 ml/m2 dnevno), ekvivalent za dojenad (15-17 ml/kg/dnevno)
nemogunost da se sami napiju ako su edni
170 EsadBrigi,EdinaKova
vee bazalne potrebe za tekuinom (100-120 ml/kg dnevno, kao 10-20% od
tjelesneteine)
nezrelafunkcijabubrega,tubularnareapsorpcija
Klinika ocjena dehidracije
laka dehidracija
gubitak tjelesne teine
opi izgled
suze
elastinost tkiva
sluznice
capilarni refl - vrijeme
krvni pritisak
izluivanje urina
puls
oi
velika fontanela
srednje teka dehidracija
5-10%
edan, letargian
reducirane/odsutne
reducirana/odsutna
suhe
normal/produen
normal/nizak
reducirano
ubrzan
upale
upala
teka dehidracija
>10%
suh, hladan, preznojava se
odsutne
odsutan
veoma suhe
produeno (>2 s)
nizak, nemjerljiv
znaajna oligurija, ubrzan, slab,
nepalpabilan
jako upale
veoma upala
Udehidriranedojenadisakutnomdijarejomnatrijuserumumoebitinorma-
lan,povienilisnien.Uovisnostiokoncentracijinatrijauserumurazlikujese:
- izonatrijemijska(izotona),
- hipernatrijemijska(hipertona),i
- hiponatrijemijska(hipotona)dehidracija.
Terapijske mjere ovise o uvjetima u kojima se dijete lijei, o teini klinike
slike,stepenudehidracije,uzrastubolesnika,stanjunjegoveishranjenostiiudru-
eniminfekcijama.Novijasaznanjaizfziologijeipatogenezedehidracijeomo-
guavajuracionalnuterapijuakutnoggastroenteritisainjegovihkomplikacija.
Lijeenjeobuhvata:
- nadoknaivanjedefcitavodeielektrolita,
- korekcijumetabolikeacidoze,i
- antimikrobnelijekove.
Rehidracija. Blagovremenaipravilnoprovedenarehidracijarastvoromelek-
trolita i glukoze predstavlja prvu i osnovnu terapijsku mjeru u lijeenju djece s
akutnim gastroenteritisom. Rehidracija se moe provesti oralnim putem ili in-
travenski.
Rehidracija oralnim putemsemoeuspjenoprovestiudojenadiimaledje-
cesblagomiliumjerenomdehidracijom.Onapredstavljapotencijalnonajva-
nijimedicinskinapredakuovomvijeku.Ranozapoetaoralnarehidracijamoe
sprijeitinastajanjedehidracijeteegstepena.Oralnoseprimjenjujerastvorelek-
Gastroenterohepatologija 171
trolita i glukoze u obliku praha za oralnu primjenu (Nelit, Orasal, Rehidromiks),
koji se primjenjuje prema priloenoj uputi. Najee se primjenjuje rastvor koji
su preporuili strunjaci Svjetske zdravstvene organizacije. Ovaj rastvor ima pri-
blino istu osmotsku aktivnost kao i plazma, a odnos glukoze i elektrolita u nje-
mu je takav da osigurava optimalnu reapsorpciju u crijevima.
Dojenad koja su na prirodnoj ishrani treba da doje, dok se dojenadima na
vjetakoj ishrani daje orba od rie, mrkve i pire od jabuka. to se tie mlijenog
dijela obroka, daju se visokoadaptirana mlijeka kao to su HN25, Humana 9 i sl.
A to se tie koliine tenosti kojom se rehidrira moe se dati oko 150 ml/kg za
24 sata.
Intravenska rehidracija se provodi kod dehidracije tekog stepena (gubitak
tjelesne mase 10% ili vie), stanja oka i/ili poremaaja svijesti bolesnika, upor-
nog i obilnog povraanja i velikog gubitka tenosti stolicama koji se ne moe
nadoknaditi oralnim putem.
Hronina dijareja
Hronina dijareja podrazumijeva da proljev traje dvije sedmice ili due. Mno-
ge bolesti tankog i debelog crijeva praene su hroninim proljevom. On moe biti
vezan za sindrom iritabilnog crijeva, koji ne ometa normalan razvoj i rastenje djece.
U drugom sluaju hronian proljev je posljedica tekih bolesti koje ometaju
fziki razvoj djece i nekad ugroavaju ivot bolesnika, kao to su prije svega Cro-
hnova bolest, ulcerozni kolitis, celijakija i mukoviscidoza.
Etiologija
Uzroci hronine dijareje su brojni i veoma razliiti po svojoj prirodi. Najee su
to bolesti tankog crijeva koje direktno oteuju njegove funkcije.
Anatomske abnormalnosti crijeva (masivna resekcija tankog crijeva, stenoza
crijeva, oteenje sluznice tankog crijeva) koje smanjuju apsorpcionu povrinu ili
mijenjaju njegovu propulzivnu peristaltiku mogu izazvati hroninu dijareju, koja
je esto praena malapsorpcijom jedne ili vie supstancija.
Specifni uroeni poremeaji transelijskog transporta, kao i uroeni pore-
meaji metabolizma, zatim uroeni ili, jo ee, steeni enzimski defcit mogu
se ispoljiti hroninom dijarejom. Hronine bolesti debelog crijeva praene su
hroninim proljevom. Smanjena aktivnost enzima pankreasa se ispoljava hroni-
nim poremeajima hranjenja i apsorpcije.
Smanjena koncentracija unih soli u duodenumu ima za posljedicu smanje-
nu mogunost varenja masti, javlja se steatoreja. Hronina dijareja rijetko nastaje
zbog hormonskih poremeaja ili imunolokog defcita. Asimilacija hrane ovisi o
kontinuiranom procesu varenja u lumenu crijeva (luminalna faza) i o transpor-
tu apsorbiranih supstancija kroz elije sluznice i njihovom transportu u krvne i
limfne kapilare (faza oslobaanja iz elija).
172 EsadBrigi,EdinaKova
Uestalost pojedinih uzroka hronine dijareje je razliita u pojedinim do-
bnim grupama. Ona oavisi i o odreenom geografskom podruju i o higijenskim
uvjetima.
U najee uzroke ubrajaju se: celijakija, cistina fbroza, postenteritisni sin-
drom i zapaljenske bolesti debelog crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest),
lamblijaza i sindrom iritabilnog crijeva.
Celijakija
Celijakija ili enteropatija je bolest gornjeg dijela tankog crijeva koja se ma-
nifestira hroninim proljevom i koju karakteriziraju histoloke abnormalnosti
sluznice tankog crijeva i trajna nepodnoljivost aminokiseline glutena. Na dijeti
bez glutena nastaje potpuna klinika remisija i normalizacija crijevne sluznice.
Celijakija je jedan od najeih uzroka hronine dijareje u djece, malapsorpcije i
usporenog rastenja.
Nesumnjivo je dokazano da celijakiju izaziva gluten hrane u predisponiranih
osoba, te se zbog toga naziva i drugim imenom - glutenska enteropatija.
Patogenetski mehanizam kojim glijadin izaziva oteenje crijevne sluznice i
klinike znake bolesti nije poznat.
Postoji vie pretpostavki o njegovom tetnom djelovanju, kao to su:
- defcit crijevne peptidaze,
- defekt u sintezi membrane enterocita,
- imunoloka abnormalnost i sl.
Patofziologija
Uzroci dijareje, malapsorpcije i steatoreje su brojni: smanjen kapacitet apsor-
pcije, poremeena lipoliza i stvaranje micela te pojaano luenje u crijevni lumen.
Teina klinike slike bolesti ovisi vie o rairenosti oteenja sluznice tankog cri-
jeva nego o njegovom intenzitetu u duodenumu i jejunumu.
Klinika slika
Ovisi o uzrastu djeteta u kome se bolest javlja, o uzrastu u kome je dijete poe-
lo dobijati hranu koja sadri gluten i o koliini glutena u njoj. Interval od poetka
uzimanja itarica do prvih znakova bolesti je veoma razliit, a najee iznosi 3-6
mjeseci. Bolest se najee ispoljava krajem prve i u drugoj godini ivota djeteta,
a poetak je obino postepen.
Kliniku sliku karakteriziraju obilne stolice, slabo napredovanje, distenzija
trbuha, hipotonija miia i, esto, izmijenjeno ponaanje djeteta. Hronina dija-
reja je prisutna u skoro svih bolesnika. Stolice su najee obilne, kaaste, blijede,
masne i smrdljive. Dijete ima vei broj stolica dnevno, ali nekad samo jednu, veoma
obilnu.
Gastroenterohepatologija 173
Distangiran trbuh je redovan znak u djece s gluten-
skom enteropatijom, nastao uslijed slabosti trbunih mi-
ia, generalizirane hipotonije i nakupljanja neapsorbi-
rane hrane, tenosti i gasova u crijevima.
Povraanje moe biti jako izraeno, posebno u male
djece, dovodei do dehidracije i elektrolitskih poreme-
aja. Anoreksija je karakteristina za veinu djece, koja
nekad potpuno odbijaju hranu, a miina hipotonija
moe biti tako izraena da djeca prestanu hodati. Pot-
kono masno tkivo je reducirano, ili ga nema. Koa je
suha i naborana, a tjelesna masa djeteta je obino daleko
ispod normalne. Javljaju se otoci na potkoljenicama u
dekompenziranom stanju bolesnika zbog hipoalbumi-
nemije nastale gubitkom proteina u crijevima. U nelije-
enih bolesnika skoro redovno je izmijenjeno ponaanje
u smislu poveane razdraljivosti, uplaenosti, plaljivosti, nezainteresiranosti za
igru, igrake i drugu djecu.
Dijagnoza
Dijagnoza celijakije se postavlja na osnovu anamneze (gdje roditelj daje po-
datke kada je poeo proljev, kakve su stolice, kakvo je ponaanje djeteta i sl.), na
osnovu nalaza pri pregledu, laboratorijskih nalaza (sadraj masti u stolici, D-ksi-
loza test, nalaza KS - anemija, hipoproteinemija, antiglijadinskih IgA i IgG anti-
tijela), na osnovu stanja pri pregledu, a kljuni nalaz je biopsija sluznice tankog
crijeva s histolokim pregledom isjeka.
Biopsija i histopatoloko ispitivanje gornjeg dijela tankog crijeva je osnovni
kriterij za postavljanje dijagnoze glutenske enteropatije, to treba uraditi prije
nego to se bolesnik stavi na bezglutensku dijetu.
Nema dijagnoze celijakije bez biopsije sluznice tankog crijeva i karakteristi-
nog histolokog nalaza za ovu bolest: sluznica je difuzno izmijenjena tako da su
crijevne resice kratke i proirene ili ih nema i sluznica izgleda ravna, infltrirana
limfocitima, plazma elijama i eozinoflima, a kripte su proirene i duboke.
Jednostavno, dijagnoza celijakije se temelji na tri osnovna kriterija:
1. na histolokom nalazu tekog oteenja sluznice tankog crijeva u vrijeme dok
je dijete na normalnoj ishrani;
2. na klinikom poboljanju i nalazu normalne ili lagano abnormalne crijevne slu-
znice godinu dana nakon iskljuenja glutena iz ishrane (bezglutenske dijete);
3. na klinikom relapsu ili ponovnom histolokom nalazu tekog ili umjereno
tekog oteenja crijevne sluznice unutar dvije godine po ponovnom uzima-
nju hrane s glutenom.
Slika 11. olesnik sa 11. olesnik sa olesnik sa
celijanom boleu
174 EsadBrigi,EdinaKova
Komplikacije
este komplikacije su anemija, hipoproteinemija, hipovitaminoze, naroito u
mastima topljivih vitamina (A, D, E i K), gdje defcit posebno vitamina K moe
dovesti do hemoragijske dijateze (sklonost krvarenju). Celijana kriza je najtea Celijana kriza je najtea
komplikacija i manifestira se slikom iznenadnog pogoranja celijakije u vidu te-
kih proljeva i obilnijeg povraanja, to moe izazvati dehidraciju s acidozom, do
kolapsa i oka.
Ona je uvijek po ivot opasna komplikacija.
Lijeenje
Akutnu fazu celijakije lijeimo kao i ostale akutne proljeve (dijeta za proljev),
a u sluaju da se odmah razmilja o celijakiji iskljuiti iz ishrane sve namirnice
od penice, rai, jema i ovsa, tj. uvesti bezglutensku dijetu. Rehidraciju u sluaju
komplikacija vriti infuziono, s korekcijom elektrolitskog i acidobaznog statusa.
Po saniranju proljeva u sluaju potrebe davati eljezo, a supstituciju vitaminima
vriti obavezno.
Dijetu provoditi strogo dvije godine, a zatim uiniti test provokacije normal-
nom hranom. U sluaju da je postavljena prava dijagnoza, bolesnik e ubrzo do-
biti ranije tegobe u smislu pojave ranije opisivanih proljeva, psihofzikog pro-
padanja djeteta itd. U tom sluaju uraditi kontrolnu biopsiju crijeva odmah, a u
sluaju da se iste tegobe ne jave uraditi to u roku od tri mjeseca.
Ukoliko u tom periodu bez tegoba dobijemo i uredan patohistoloki nalaz,
ostaje i dalje normalna ishrana, a u sluaju da se nae oteenje sluznice crijeva u
smislu celijakije bolesnik se ponovo vrati na bezglutensku dijetu.
To je i razlog to je potrebno da proe dvije godine, a nekad i vie, da bi se
potvrdila dijagnoza ove bolesti.
Prognoza
Kada se bolest blagovremeno dijagnosticira i pravilno lijei, prognoza je dobra.
U pojedinih bolesnika poslije uredno provedene bezglutenske dijete nestaje
preosjetljivost na gluten i oni podnose hranu s glutenom.
Ulcerozni kolitis
Hronini ulcerozni kolitis predstavlja nespeci-
fno hronino zapalenje sluznice debelog crijeva
a karakterie ga hronian tok, faze remisije i po-
goranja.
Etiologija
Uzrok bolesti jo nije utvren. Nastaje djelova-
njem genetskih inilaca i faktora sredine u kojoj
bolesnik ivi.
Slika broj 12
(Ulcerozni kolitis)
Gastroenterohepatologija 175
Patologija
Zapaljenski proces je lokalizovan u sluznici debelog crijeva sa skoro redovnim
poetkom u rektumu i tendencijom za irenje proksimalno.
Klinika slika
Teina klinike slike zavisi od rairenosti zapaljenskog procesa du kolona i
od intenziteta promjena u sluznici gdje sluznica u poetku samo hiperemina a
kasnije nastaju erozije i ulceracije.
U veine bolesnika dijareja je osnovni simptom gdje su stolice kaaste ili vo-
denaste sa primjesama sluzi a ponekad i krvi, 4-5 puta na dan ali i preko 20.U
odmakloj fazi bolesti postoji inkontinencija stolice (bez sposobnosti za kontrolu)
i djeca ne mogu da uestvuju u igri i da redovno pohaaju kolu. Kada je prisutna
krv ona je svjea i crvena i razliitog intenziteta u zavisnosti od stadija bolesti.
Javljaju se i lani nagoni na stolicu kada se pojavi obino samo malo krvi i sluzi.
Bolesnici imaju obino slab apetit a u veine bolesnika je i povremeno povie-
na temperatura. Prolivi mogu dovesti bolesnika u stanje dehidracije.Bolest moe
da pokazuje i ekstraintestinalne manifestacije u vidu gangrenozne piodermije
(koa), rjee nodozni ili multiformni eritem, zatim konjiktivitis i iritis. Prema
klinikoj simptomatologiji razlikuju se blagi, srednje teki i teki oblik bolesti.
Dijagnoza
Dijagnoza se bazira na, dobro uzetoj anamnezi o poetku i toku bolesti, pre-
gledu bolesnika, laboratorijskim nalazima (gdje se nalazi anemija, hipoproteine-
mija, visoka sedimentacija (SE), leukocitoza) i na osnovu kljunog endoskopskog
nalaza i nalaza biopsije promjene.
Komplikacije
Komplikacije su rijetke i razliite teine, kao to su akutna dilatacija crijeva, s
tekom anemijom, hipoproteinemijom i hipokalcijemijom, s iznenadnim bolom
u trbuhu, distenzijom i povraanjem, zatim anorektalno krvarenje sa ili bez pada
krvnog pritiska. Karcinom kolona je hronina kasna komplikacija ove bolesti, koja
se kod djece javlja u 3% bolesnika poslije 10 i vie godina od poetka bolesti.
Morbus Crohn
Nasuprot ulceroznom kolitisu, u Crohnovoj bolesti patoloki proces zahvata
cijeli zid crijeva i javlja se u svim segmentima gastrointestinalnog trakta, od usta
do anusa. Najee je lokaliziran u ileocekalnom predjelu - ileokolitis. Lezije cri-
jeva nisu kontinuirane, ve se izmeu oboljelih segmenata nalaze dijelovi zdra-
vog tkiva - lezije na preskok.
Zapaljenski proces zahvata sve slojeve zida crijeva. Seroza je zamuena, hipe-
remina, neravna i granulirana. Mezenterijum je oteen i zadebljan, a limfni vo-
176 EsadBrigi,EdinaKova
rovi mezenterijuma poveani. Zid crijeva je zadebljan i
manje elastian, nastaju stenoze lumena crijeva.
Izmeu susjednih slijepljenih vijuga crijeva mogu da
nastanu fstule. One mogu da spajaju ne samo dvije su-
sjedne vijuge crijeva ve i lumen crijeva sa mokranom
beikom ili sa vaginom. Endoskopskim pregledom se
vide male afoidne ili linearne ulceracije sluznice crijeva.
Mogu se vidjeti i duboke ulceracije i fsure koje prodiru
kroz sve slojeve zida crijeva.
Mikroskopskim pregledom tkiva dobijenog biopsijom
vidi se fokalno nakupljanje limfocita u svim slojevima zida crijeva a rjee oblite-
racija krvnih i limfnih sudova. U veine se mogu vidjeti granulomi sastavljeni od
epiteloidnih histiocita i malim brojem elija Langhansovog tipa. Nema kazeozne
nekroze. U kasnijoj fazi bolesti se vidi fbroza zida crijeva.
Klinika slika
Kliniki znaci i simptomi zavise od lokalizacije i rairenosti zapaljenskog
procesa du gastrointestinalnog trakta, od uzrasta bolesnika i od faze aktivnosti
bolesti. Postoje izvjesne razlike u odnosu na odrasle osobe. Klinikom slikom
dominiraju bol u trbuhu, povremeno dijareja, gubitak tjelesne teine i poviena
temperatura, esto usporeno rastenje i kasna pojava znakova puberteta.
Bolesnici esto izbjegavaju obroke jer se bol pojaava poslije uzimanja hrane.
Oboljeli rijetko povraaju. Povraanje se javlja kada se razvije crijevna opstrukci-
ja. Veina bolesnika je u stanju hronine pothranjenosti. Kasno se javljau znaci
puberteta. Koa je suha a miina masa slabo razvijena. U malog broja bolesni-
ka prisutni su edemi na potkoljenicama. U nelijeenih bolesnika mali rast moe
biti dominantan kliniki nalaz. Visina i teina bolesnika mogu biti ispod treeg
percentila. Pregledom trbuha moe se palpirati nejasno ograniena pokretna ili
fksirana masa u desnom donjem dijelu trbuha.
U znatnog broja bolesnika poviena je tjelesna temperatura. Ona je esto
udruena sa bolom u zglobovima. U anusnom predjelu mogu se vidjeti duboke
fsure, ulceracije i/ili spoljni otvor fstule. Perianusne lezije mogu se javiti u svakoj
fazi evolucije bolesti. U malog broja bolesnika nalaze se eritem koe i rjee, gangre-
nozna piodermija. Afoidne promjene i znaci stomatitisa mogu se javiti u akutnoj
fazi bolesti i u vrijeme pogoravanja crijevnih poremeaja. Izgleda da su promjene
sluznice u ustima vezane za malapsorpciju folne kiseline i vitamina B
12
.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka iz anamneze gdje bolesnici nagla-
avaju tegobe navedene u klinikoj slici, na osnovu endoskopskog pregleda (kolo-
noskopija) i biopsije izmijenjenog dijela sluznice odnosno pH nalaza. U poslednje
vrijeme i ultrazvuno mjerenjem debljine zida crijeva.
Slika 13. Endskopska
slika Crohnove bolesti
Gastroenterohepatologija 177
Lijeenje
Cilj terapije kod cronove bolesti u ulceroznog kolitisa je da potpuno ublae
ili uklone tegobe bolesnika, da odri postignutu remisiju i sprijei pogoranje,
kao i da omogui djetetu normalan ivot. Terapija obuhvata opte mjere, pra-
vilnu ishranu (dijeta), lijekove a ponekad i hirurku intervenciju kod bolesnika
sa kronovom bolesti i ulceroznim kolitisom a lijeenje celijakije podrazumijeva
provoenje stroge bezglutenske dijete.
Ope mjere
Samo se teki bolesnici hospitalizuju due vrijeme a ostali samo dok se di-
jagnoza postavi i zapone lijeenje. Ukoliko je potrebno provodi se intravenska
rehidracija a nekada se daju albumini i krv. Bolesnicima se dozvoljava umjerena
fzika aktivnost prema njihovom optem stanju i mogunostima, kao i pohaa-
nje kole i bavljenje sportom.
Medikamentozna terapija: Primjenjuje se vei broj lijekova koji se daju po-
jedinano ili u kombinaciji kao to su Sulfasalazin, kortikosteroidi, Imuran, Ci-
klosporin A.
Dijeta
Bolesnicima se preporuuje dijeta sa veom koliinom proteina i lako svar-
ljivih ugljenih hidrata i normalnim sadrajem masti kod bolesnika oboljelih od
Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa a kod bolesnika sa celijakijom stroga be-
zglutenska dijeta.
Hirurko lijeenje
Akutna dilatacija kolona je indikacija za hitnu hirurku intervenciju kao i
perforacija crijeva. karcinom kolona se takoe hirurki zbrinjava.
Psihoterapija
Obzirom da je bolest hronina, da ometa psihofziki razvoj bolesnika, da re-
meti ivot cijele porodice potrebna je esto psihoterapija kako bolesniku tako i
lanovima ue porodice.
Prognoza
Blagi oblici bolesti imaju dobru prognozu, tok bolesti je veoma razliit a pro-
duavanjem ivota bolesnika poveava se rizik od pojave karcinom.
Cistina fbroza
Cistina fbroza je najea nasljedna bolest koja ugroava ivot djece i adole-
scenata bijele rase. Ona je najei uzrok insufcijencije luenja egzokrinog pan-
kreasa, est uzrok hronine progresivne bolesti plua i jedan od uzroka hepato-
bilijarnog sistema. Kliniki se karakterizira znacima i simptomima vezanim za
178 EsadBrigi,EdinaKova
insufcijenciju luenja egzokrinog pankreasa, za hroninu bolest plua i povea-
nu koncentraciju soli u znoju.
Etiologija
Ova bolest je rijetka u Japanaca, Kineza, Indusa, u stanovnika Srednjeg istoka
i crnaca u Africi. Nasljeuje se autosomno recesivno. Patoloki gen za cistinu
fbrozu je identifciran i nalazi se na drugom kraku sedmog hromozoma.
Patogeneza
I pored mnogih studija, patogeneza ove bolesti nije razjanjena. Znaci i sim-
ptomi su posljedica opstrukcije izvodnih kanala egzokrinih mukoidnih lijezda
abnormalno gustim sekretom. Promjene su najvie izraene u pankreasu i respi-
ratornom sistemu. Izgleda da je osnovni defekt u propustljivosti elijskih mem-
brana egzokrinih lijezda i poremeaj kretanja elektrolita i vode.
Klinika slika
Kliniki znaci i simptomi su veoma razliiti po intenzitetu i po uzrastu djeteta
kad kojeg se ispoljavaju. U veine bolesnika istovremeno se javlja hronina plu-
na bolest, hronini proljev i slabo napredovanje.
Dijagnoza
Sumnja na cistinu fbrozu postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom na cistinu fbrozu postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom na cistinu fbrozu postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom cistinu fbrozu postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom cistinu fbrozu postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom nu fbrozu postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom nu fbrozu postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom fbrozu postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom fbrozu postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom postoji u djece s hroninomdijarejomudruenom u djece s hroninomdijarejomudruenom u djece s hroninomdijarejomudruenom djece s hroninomdijarejomudruenom djece s hroninomdijarejomudruenom s hroninomdijarejomudruenom s hroninomdijarejomudruenom hroninomdijarejomudruenom hroninomdijarejomudruenom nomdijarejomudruenom nomdijarejomudruenom dijarejomudruenom dijarejomudruenom udruenom udruenom enom enom
s hroninomili recidivnomboleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- hroninomili recidivnomboleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- hroninomili recidivnomboleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- nomili recidivnomboleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- nomili recidivnomboleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- ili recidivnomboleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- ili recidivnomboleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- recidivnomboleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- recidivnomboleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- boleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- boleu plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- u plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- u plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- plua i slabimnapredovanjem. Znaajan po- a i slabimnapredovanjem. Znaajan po- a i slabimnapredovanjem. Znaajan po- i slabimnapredovanjem. Znaajan po- i slabimnapredovanjem. Znaajan po- slabimnapredovanjem. Znaajan po- slabimnapredovanjem. Znaajan po- napredovanjem. Znaajan po- napredovanjem. Znaajan po- . Znaajan po- Znaajan po-
datak je da u porodici ve postoji dijete s cistinom fbrozom. Na cistinu fbrozu
treba misliti i u djeteta koje ima hronini proljev, a majka daje podatak da je slano
kad ga poljubi.
Dijagnoza se potvruje nalazom poveane koncentracije hlorida u znoju bo-
lesnika, iznad 60 mmol/l. Treba dobiti najmanje dva patoloka nalaza hlorida u
znoju.
Lijeenje
Lijeenje cistine fbroze je veoma sloeno i dugotrajno. Zahtijeva multidisci-
plinaran pristup, angairanje strunjaka razliitih profla psihologa pulmologa,
gastroenterologa, nutricioniste, djeijeg hirurga i socijalnog radnika. Cilj terapije
je da prevenira i lijei infekcije organa za disanje, da ublai plune komplikacije, da
pobolja varenje hrane, da odri dobro stanje ishranjenosti bolesnika, njegov opti-
malni razvoj i socijalnu integraciju. Lijeenje obuhvata ope i specifne mjere.
Opte mjere
Bolesnicima se preporuuje umjerena fzika aktivnost prema individualnim
mogunostima. Dozvoljava se aktivno uestvovanje u igri s vrnjacima, ali ne i
takmienje u napornim sportovima. Djeci se ne preporuuje boravak u predje-
Gastroenterohepatologija 179
lima s velikom nadmorskom visinom. Treba ih blagovremeno vakcinisati protiv
morbila pertusisa i infuence.
Lijeenje insufcijencije pankreasa
Terapija obuhvata redovno davanje bolesnicima preparata enzima pankreasa
i povean energetski unos. Enzimskom supstitucionom terapijom poboljava se
varenje hrane, u prvom redu triglicerida, smanjuje se gubitak energije stolicama
i poboljava stanje ishranjenosti bolesnika. Na tritu postoji vie komercijalnih
preparata (pankreatin, kreon, digestal, panzynorm, cotazim, optilaza, festal, vi-
okaze i dr.).
Ishrana bolesnika
Dokazano je da stanje ishranjenosti utjee na funkciju plua, na duinu ivota
bolesnika i na kvalitet ivljenja. Polazei od tog shvatanja i od injenice da je ve-
ina bolesnika u loem stanju ishranjenosti, preporuuje se vei energetski unos,
oko 13% od onog koji se daje djeci istog uzrastam spola i fzike aktivnosti. Vei
energetski unos kompenzira gubitak energije stolicama (steatoreja) i nadoknau-
je povean utroak energije zbog hronine bolesti plua (naporan kaalj, oteano
disanje) i recidiva infekcija respiratornog sistema.
Prognoza
Ishod bolesti ovisi o intenzitetu i brzini progrediranja plunih lezija i kompli-
kacija, o digestivnim poremeajima i o stanju ishranjenosti bolesnika. Zbog mo-
gunosti ranog otkrivanja i pravilnog lijeenja danas mnogi bolsnici doive zrelu
dob. U mnogim centrima smrtnost je manja od 4% godinje u novootkrivenih
bolesnika. S produavanjem ivota bolesnika javljaju se novi psihosocijalni pro-
blemi. Tekoe adaptacije porodice i bolesnika na novu situaciju, kasna pojava
puberteta i sterilitet u mukih odraslih osoba, kao i tekoe u zapoljavanju zbog
smanjene radne sposobnosti, predstavljaju realan problem za cijelu porodicu.
Opstipacija
U dojenadi defekacija nije pod kontrolom volje. Dojenad ne mogu voljno
izazvati ili zaustaviti pranjenje crijeva. Kontrola defekacije se uspostavlja poste-
peno u drugoj godini ivota. Postoje znatne individualne razlike u pogledu broja
stolica koje djeca imaju tokom jednog dana. Na broj stolica utjeu nain ishrane
(sadraj vlaknastih materija u hrani), stvorene navike i konstitucionalni faktori.
Dojene koje sisa ima dvije do etiri stolice dnevno, a ono koje je na ishrani kra-
vljim mlijekom ima manji broj stolica. Krajem prve godine ivota najvei broj
djece ima jednu do dvije stolice dnevno ili samo jednu na drugi dan, ali je ona
normalna po konzistenciji i po koliini. Opstipacija podrazumijeva eliminaciju
male koliine suhe, tvrde stolice, tekoe u defekaciji i pranjenje crijeva poslije
intervala od tri dana ili vie. Starija djeca i adolescenti mogu imati stolicu svaki
180 EsadBrigi,EdinaKova
drugi ili trei dan. Ako je ona normalne konzistencije i eliminira se bez tekoe,
onda ne postoji opstipacija. Opstipacija postoji kada djeca imaju spontano stolicu
poslije vremenskog intervala od najmanje tri do etiri dana. Opstipacija postoji
i kada dijete eliminira svaki dan malu koliinu loptastih tvrdih sitnih komada
fekalne mase. Opstipacija se javlja u djece svih uzrasta. Ona je relativno est pro-
blem u pedijatrijskoj praksi. Rijetko je izolirana, ve je udruena s drugim znaci-
ma i simptomima (povraanje, bol u trbuhu, meteorizam). Opstipacija moe biti
akutna i hronina.
Etiologija
Opstipaciju izazivaju razliite bolesti, poremeaji i patoloka stanja. Ue-
stalost pojedinih uzroka ovisi i o uzrastu djece: poremeaj motorne aktivnosti
anorektalne regije, funkcionalna opstipacija nastaje u djece koja esto svjesno
zadravaju stolicu, inhibiraju refeks defekacije zbog zauzetosti igrom, zato to
uvijek ure da stignu u kolu, ili tokom dugog boravka u bolnici, aganglionoza
kolona (Hirprungova bolest) dobro je poznat uzrok hronine opstipacije.
Klinika slika
Kliniki znaci i simptomi ovise o uzrastu
djece i o uzroku. Opstipacija je esto udru-
ena s anoreksijom, bolom u trbuhu, bolnom
defekacijom i, ponekad, povraanjem. Na
povrini tvrde stolice mogu se vidjeti tragovi
krvi (fsura anusa). Ponekad postoji prolaps
rektuma. U djece s hroninom opstipacijom u
donjem lijevom dijelu trbuha palpira se vr-
stoelastina fekalna masa. Ampula rektuma je
puna fekalne mase. U djece s aganglionozom
kolona ona je uglavnom prazna. Lokalnim
pregledom moe se vidjeti fsura anusa. Rektalnim pregledom moe se ustano-
viti eventualna stenoza anusa ili rektuma. Tonus vanjskog anusnog sfnktera je
normalan.
Zbog pritiska proirenog kolona prepunog fekalne mase na mokranu beiku
smanjuje se njen kapacitet i remeti ritam pranjenja. Moe nastati hidronefroza,
vezikoureteralni refuks i infekcija mokranih kanala. Enkompreza je relativno
esta komplikacija hronine opstipacije. To znatno mijenja kvalitet ivota djeteta,
posebno onog koje pohaa kolu.
Lijeenje
Teka opstipacija se moe sprijeiti ako roditelji ve u dojenako doba obrate
potrebnu panju na vrijeme pranjenja crijeva, na konzistenciju i izgled stolice
Slika 14. Endoskopski prikaz:
Fissura ani (esta komplikacija)
Gastroenterohepatologija 181
djeteta. Pravovremeno navikavanje djeteta na defekaciju posebno je znaajno. To
je najbolje poeti u uzrastu djeteta od 18 mjeseci.
Akutna opstipacija prolazi poslije rehidracije i korekcije dijete, uz eventualnu
primjenu klizme, mineralnog ulja ili sapunice. Moe se primijeniti i gotova kli-
zma, mikroklizma medilaks.
Lijeenje hronine opstipacije je znatno tee. Eventualne anatomske abnor-
malnosti (stenoza) lijee se odgovarajuim mjerama.
Djeci koja imaju fsuru anusa daje se lokalno mast s 5% anestezina da ukloni
bol pri defekaciji. Hrana treba sadravati dovoljno vlaknastih materija (celuloza).
Preporuuju se ljive, smokve, hurme, breskve, kupus, kelj, crni hljeb, itarice i
mekinje. Na tritu postoji fabriki pripremljen preparat mekinja (Probavin).
Hirschprungova bolest
Bolest je prvi opisao Harold Hirschprung 1886. naavi na obdukciji dvoje
dojenadi dilatiran kolon hipertrofnog zida.
Odsustvo ganglijskih elija u mienterikom i submukoznom pleksusu dijela
debelog crijeva rezultira u nemogunosti kontrakcije datog segmenta.
Abnormalno crijevo se iri od rektuma do varijabilne distance proksimalno,
zavravajui kod normalno inerviranog kolona, pri emu je zahvaeni dio dila-
tiran.
U 75% sluajeva lezija je ograniena na rektosigmoid, ali u 10% zahvaen je
ostatak kolona.
Prezentuje se obino u neonatalnom periodu sa intestinalnom obstrukcijom,
kojoj prethodi odloeno pranjenje mekonijuma ( nakon 24 sata).
Kasnije se mogu javiti distenzija abdomena , povraanje bilijarnog sadraja.
Klinika prezentacija moe biti u obliku ivotno opasnog enterokolitisa to-
kom prve sedmice ivota, ponekad s infekcijom Clostridium difcile.
U kasnijem djetinjstvu prezentira se hroninom konstipacijom, obino te-
kom, udruenom s distenzijom trbuha, ali ugla-
vnom bez prljanja vea. Zaostatak u rastu i napre-
dovanju moe biti naglaen.
Dijagnoza se postavlja na karakteristinoj
anamnezi. Najee primjenjivane pretrage su:
sukciona rektalna biopsija (2, 4, 6 cm od analne
linije za dojenad i 3, 6, 9 cm kod male djece),
kojom se utvrdi odsustvo ganglijskih stanica u
submukoznom (Meissnerovom) i mijenterinom
(Auerbachovom) pleksusu.
Anorektalna amnometrija nije uvijek izvodlji-
va i uglavnom se i danas provodi u pojedinim
Slika 14. Hirurki nalaz kod
Hirschprungove bolesti
182 EsadBrigi,EdinaKova
ustanovama. Korisna je za davanje ideje hirurgu o duini aganglionarnog se-
gmenta, ali je nerealna kao dijagnostika metoda.
Tretman je hirurki i obino zahtijeva inicijalnu kolostomu, na koju se kasnije
nastavlja zatvaranje stome, te anastomoza normalno inerviranog crijeva na anus.
Enkopreza
Enkopreza predstavlja nevoljno isputanje male koliine fekalne mase i prl- predstavlja nevoljno isputanje male koliine fekalne mase i prl- predstavlja nevoljno isputanje male koliine fekalne mase i prl- nevoljno isputanje male koliine fekalne mase i prl- nevoljno isputanje male koliine fekalne mase i prl- isputanje male koliine fekalne mase i prl- isputanje male koliine fekalne mase i prl- tanje male koliine fekalne mase i prl- tanje male koliine fekalne mase i prl- male koliine fekalne mase i prl- male koliine fekalne mase i prl- koliine fekalne mase i prl- koliine fekalne mase i prl- ine fekalne mase i prl- ine fekalne mase i prl- fekalne mase i prl- fekalne mase i prl- mase i prl- mase i prl- i prl- i prl- prl- prl-
janje linog rublja. ee se javlja u djeaka nego u djevojica. Moe biti pri- linog rublja. ee se javlja u djeaka nego u djevojica. Moe biti pri- linog rublja. ee se javlja u djeaka nego u djevojica. Moe biti pri- nog rublja. ee se javlja u djeaka nego u djevojica. Moe biti pri- nog rublja. ee se javlja u djeaka nego u djevojica. Moe biti pri- rublja. ee se javlja u djeaka nego u djevojica. Moe biti pri- rublja. ee se javlja u djeaka nego u djevojica. Moe biti pri- . ee se javlja u djeaka nego u djevojica. Moe biti pri- ee se javlja u djeaka nego u djevojica. Moe biti pri-
marna i sekundarna.
Primarna enkopreza znai da dijete nije uspostavilo potpunu kontrolu defe-
kacije ni poslije tri do etiri godine ivota. Sekundarna enkompreza je ea. Ja-
vlja se uglavnom u djece kolskog uzrasta, poto su ve bila uspostavila kontrolu
pranjenja crijeva.
Zbog nemogunosti da kontroliraju defekaciju, djeca s enkomprezom ive u
stalnom strahu od ismijavanja i poniavanja. Ona se povlae iz drutva, postaju
depresivna, a nekad agresivna, posebno prema majci. Ona ponekd gube samopo-
uzdanje i samopotovanje.
Lijeenje
Terapija treba da uspostavi normalno pranjenje crijeva i da ukloni eventu-
alne emocionalne poremeaje. Najprije treba roditelje upoznati sa sutinom pro-
blema i uvjeriti ih da ima jo djece sa slinim poremeajima. Treba u djetetu
ukloniti osjeaj krivice.
Dubokim klizmama rastvora soli (oko 500 do 700 ml) ili mineralnog ulja dva
puta na dan tokom 2 do 5 dana potpuno se evakuira crijevni sadraj iz kolona.
Pored klizmi, djetetu se daje oralno lijek s laksativnim djelovanjem (Dulcolax,
mineralno ulje). Laksans se daje mjesecima (najmanje 6 mjeseci) da odri stolicu
mekom i olaka njenu evakuaciju.
Hrana mora sadravati dovoljno vlaknastih materija, biti preteno biljna (ku-
pus, kelj, ljive, smokve, hurme, crni hljeb, zrna itarica). Dijete mora stvarati
naviku da redovno svaki dan ima stolicu. Preporuuje se da dva puta dnevno ide
u toalet i pokua prazniti crijeva. Nekad je potrebna pomo psihijatra. U svakom
sluaju, neophodno je uspostaviti meusobno povjerenje izmeu djeteta, ljekara
i roditelja. Kontrole treba vriti kod ljekara svaki mjesec ili u tri mjeseca, ovisno
o tome postoji li problem ili ga nema.
Gastroenterohepatologija 183
HEPATOLOGIJA
Uvod
Razliite akutne i hronine bolesti jetre i unih
puteva su est problem s kojim se susreu pedijatri
i ljekari ope medicine koji rade u ambulantama i
djeijim odjeljenjima. Mada postoji dosta slinosti,
znaajne su razlike izmeu bolesti koje se javljaju u
djece i onih u odraslih osoba zbog postojanja mor-
folokih, fziolokih, patofziolokih i imunolokih
posebnosti jetre djeteta, posebno u novoroenakoj
razvojnoj dobi.
Za vrijeme intrauterinog ivota ploda aktivnost
njegove jetre je mala. Nakon roenja i poslije podvezivanja pupanika nastaju na-
gle promjene u krvotoku jetre novoroeneta. Poslije roenja anatomski i funk-
cionalno nezrela jetra novoroeneta preuzima brojne metabolike funkcije (sin-
teza proteina, homeostaza glukoze, konjugacija i izluivanje bilirubina, sekrecija
ui, detoksikacija endotoksina, imunoloka funkcija i dr.), koje je in utero vrila
jetra majke. Funkcionalne promjene koje nastaju u periodu adaptacije prvih sed-
mica i mjeseci ivota djeteta objanjavaju izvjesne poremeaje u neonatalnom
periodu, kao to su hiperbilirubinemija i sklonost hipoglikemiji.
Dobro su poznate specifnosti metabolizma bilirubina u novoroeneta: po-
veano stvaranje u odnosu na odrasle; manji transportni kapacitet; manja efka-
snost prihvatanja bilirubina iz sinusoida u hepatocite; manja mogunost konju-
gacije u hepatocitima i manja mogunost sekrecije u une kapilare. Kad se tome
doda poveana reapsorpcija bilirubina iz crijeva prvih dana ivota, onda je lako
razumjeti i objasniti estu pojavu utice u novoroeneta.
utica
Nekonjugirana i konjugirana hiperbilirubinemija
utica, uto prebojavanje beonjaa, koe i drugih tkiva, nastaje uslijed naku-
pljanja vee koliine nekonjugiranog i/ili konjugiranog bilirubina. Ona je naje-
Slika 15. Zdrava jetra
184 EsadBrigi,EdinaKova
i vidljiv i za dijagnozu vaan znak bolesti ili funkcionalnog poremeaja hepa-
tobilijarnog sistema. U normalnim okolnostima koncentracija bilirubina u krvi
je rezultanta djelovanja vie dinaminih procesa - stvaranja bilirubina, njegovog
trasporta u jetru, konjugacije u hepatocitima i izluivanja u une kanalie. Kon-
centracija bilirubina u zdrave djece (osim novoroenadi) i odraslih osoba je 6,8
do 20,5 milimola/litar (0,4 do 1,2 mg%). Vei dio je nekonjugiran, a znatno je
manja koliina konjugiranog bilirubina, od 1,7 do 5,0 milimola/litar (0,1 do 0,4
mg%).
Hiperbilirubinemija moe biti posljedica razliitih uzroka - od fzioloke ne-
zrelosti jetre novoroeneta do tekih bolesti koje ugroavaju ivot djeteta. Kla-
sifcira se na nekonjugiranu i konjugiranu, prema tipu bilirubina koji se nakuplja
u tkivima
Nekonjugirana (indirektna) hiperbilirubinemija se karakterizira poveanjem
nekonjugiranog bilirubina u krvi, dok konjugirana ini manje od 15% ukupnog
bilirubina. U mokrai nema bilirubina.
Konjugirana hiperbilirubinemija (direktna) oznaava poveanje konjugira-
nog bilirubina u krvi na preko 25 milimola/l ili konjugirana frakcija ini vie od
15% od ukupnog bilirubina. Uvijek je patoloka, za razliku od nekonjugirane,
koja moe biti i fzioloka u novoroeneta. Konjugirana hiperbilirubinemija je
praena pojavom bilirubina u mokrai, a stolice mogu biti blijede ili aholine.
Nekonjugirana hiperbilirubinemija
Poveana koncentracija nekonjugiranog bilirubina u krvi ukazuje na pore-
meaj jedne ili vie faza metabolizma bilirubina: poveano stvaranje, poremeaj
transporta i prihvatanja u hepatocite i/ili uroeni ili steeni smanjen kapacitet
konjugacije bilirubina u hepatocitima. esto istovremeno djeluje vie mehaniza-
ma u istog bolesnika.
Fizioloka utica
U novoroeneta nekonjugirana hiperbilirubinemija (utica) moe biti i f-
zioloka, a karakterizira se uticom bez prisustva bilirubina u mokrai, s napo-
menom da se javlja izmeu drugog i etvrtog dana ivota i traje 7 do 8 dana.
Fizioloka utica predstavlja najei oblik hiperbilirubinemije i utice u novo-
roenadi. Nekonjugirani bilirubin u krvi je najee 70 do 100 mikromola/l,
ne prelazi 205 mikromola/l. Hiperbilirubinemija i utica novoroeneta nastaje
udruenim djelovanjem vie faktora: poveano stvaranje bilirubina, smanjen ka-
pacitet transporta i prihvatanja u jetri, smanjena mogunost njegove konjugacije
i poveana apsorpcija bilirubina iz crijeva (enterohepatika cirkulacija).
S obzirom na injenicu da visok nivo nekonjugiranog bilirubina u novoroen-
eta moe izazvati neuroloke komplikacije, potrebno je to prije otkriti uzrok i
preduzeti adekvatno lijeenje u cilju prevencije bilirubinske encefalopatije.
Gastroenterohepatologija 185
Patoloka nekonjugirana hiperbilirubinemija
Patoloka nekonjugirana hiperbilirubinemija nastaje djelovanjem brojnih
uzroka koji remete jednu ili vie faza metabolizma bilirubina: poveano stvara-
nje bilirubina, poremeen transport i prihvatanje bilirubina u jetri i/ili smanjenje
kapaciteta konjugacije u jetri. Uzroci su razliiti, a etioloka dijagnoza teka.
Patoloku nekonjugiranu hiperbilirubinemiju i uticu treba razlikovati od
fzioloke. Kriteriji za patoloku su: pojava utice u prva 24 sata ivota novoro-
eneta, nivo bilirubina vei od 200 mikromola/litar, u prematurusa vei od 255
mikromola/litar, utica traje due od 7-8 dana odnosno u prematurusa due od
dvije sedmice i koncentracija bilirubina vea od 25 mikromola/litar. Nekonju-
girana hiperbilirubinemija se karakterizira limun utom bojom koe. U urinu
nema bilirubina, a koliina urobilinogena je poveana.
Neonatalni hepatitis
Pod nazivom neonatalni hepatitis podrazumijeva se akutno oteenje jetre
izazvano infekcijama u novoroenadi i u prva tri mjeseca dojenadi. Najei
uzronici su virusi, ali ga mogu izazvati i drugi mikroorganizmi, bakterije pro-
tozoe:
1.
Virusi:
Virus B hepatitisa
Virus rubeole
Citomegalovirus
Coxscakie B virus
Echo virusi
Virus herpesa, virus varicele
Adenovirusi
Epstein-Barrov virus
2. Bakterije:
Treponema palidum
Listerija monocitogenes
E. coli
Streptokokus B
Bacil tuberkuloze

3. Protozoe
Toksoplasma gondii
186 EsadBrigi,EdinaKova
Prenoenje infekcije
Infekcija se moe prenijeti na fetus u toku trudnoe, na novoroene za vri-
jeme poroaja, ili postnatalno. Mada placenta predstavlja efkasnu barijeru i titi
plod od mnogih tetnih utjecaja, izvjesne infekcije mogu se kroz nju prenijeti od
majke na fetus (rubeola, toksoplazmoza, citomegalovirusna bolest, siflis, virusni
B hepatitis). Znaajno je naglasiti da se virus rubeole prenosi preko placente na
embrion u prva tri mjeseca, u periodu embriogeneze, i izaziva teka oteenja
vie organa. Druge infekcije se prenose na fetus krajem trudnoe, u toku poro-
aja ili kasnije postnatalno na novoroene direktnim kontaktom s majkom ili
preko njenih ekskreta, koje postaje hronini nosilac kao to je B hepatitis.
Klinika slika: Infekcija novoroenadi je esto asimptomatska. Ovisno o
uzroniku, kliniki znaci se mogu ispoljiti prvih dana poslije roenja ili tek posli-
je inkubacije od nekoliko sedmica. Novoroenad koja su infcirana u toku gesta-
cije esto imaju malu tjelesnu teinu na roenju, a utica se javlja krajem prve ili
u drugoj sedmici ivota, promjenjivog je intenziteta i karaktera holestazne utice.
Stilice mogu biti prolazno blijede, a mokraa je skoro uvijek tamne boje i ostavlja
utu boju na pelenama. Ope stanje djece moe biti izmijenjeno, gubitak apetita,
slabije napreduju, a kasnije nastaju gastrointestinalni poremeaji, kod izvjesnog
broja respiratorni i kardiovaskularni. Neki od navedenih uzronika izazivaju pr-
venstveno oteenje centralnog nervnog sistema, praeno konvulzijama, mii-
nom hipotonijom, izmjenom obima glave (mikrocefalija, hidrocefalus). Zatim
infekcije citomegalovirusom ili virusom herpesa izazivaju karakteristine pro-
mjene na koi, virusom rubeole uroene srane mane. Jetra je uveana, posebno
njen lijevi lobus, u svih bolesnika s neonatalnim hepatitisom, a esta je i sple-
nomegalija. Uslijed dugotrajne holestaze i smanjenog izluivanja ui u crijeva,
masti se vare nepotpuno, nastaje steatoreja i defcit liposolubilnih vitamina.
Ispitivanje bolesnika
Dijagnoza neonatalnog hepatitisa se zasniva na anamnezi, fzikalnom nalazu
i rezultatima rutinskih laboratorijskih nalaza - hematolokim, bakteriolokim
i serolokim ispitivanjima, kao i testovima na funkciju jetre. Hepatobilijarna
scintigrafja je bitna za utvrivanje prolaznosti unih puteva, a radiolokim
pregledom mogu se otkriti intrakranijalne mikrokalcifkacije, koje ukazuju na
infekciju citomegalovirusom ili toksoplazmom. Biopsija jetre i histoloki pregled
dobijenog tkiva daje uvid u stanje hepatocita i portnih prostora.
Lijeenje
Lijeenje je uglavnom simptomatsko, a specifne terapije nema. Adekvatna
ishrana i korekcija dehidracije su od bitnog znaaja. Liposolubilni vitamini se
daju kao supstituciona terapija za prevenciju krvarenja. Rahitis se prevenira i li-
jei vitaminom D. Holestiramin i fenobarbiton djeluju holeretino i sniavaju
Gastroenterohepatologija 187
nivo bilirubina u krvi. Posljednjih godina u lijeenju infekcije virusom herpesa
primjenjuje se acyclovir, a bakterijske infekcije se uspjeno lijee antibioticima.
Atrezija ekstrahepatinih unih puteva
Atrezija ekstrahepatinih unih kanala je jedan
od najeih uzroka konjugirane hiperbilirubinemije
(holestazna utica) novoroenadi i dojenadi i zna-
ajan uzrok morbiditeta djece najranijeg uzrasta. In-
cidencija abnormalnosti je razliita u pojedinim regi-
jama i procjenjuje se na 1:8000 do 1:14000 ivoroene
djece.
Pod nazivom ekstrahepatina bilijarna atrezija
podrazumijeva se opstrukcija ili cijelog ekstrahepa-
tinog sistema unih kanala ili samo jednog dijela
na bilo kom mjestu od duodenuma do grana prvog reda lijevog i desnog hepati-
nog kanala. Zbog toga je onemogueno izlivanje ui u duodenum. Ponekad je
ekstrahepatina bilijarna atrezija udruena s hipoplazijom intrahepatinih u-
nih kanalia, a esto je una kesica mala, atretina, i sadri zelenu u ili bistru
mukoznu tenost.
Ekstrahepatina bilijarna hipoplazija oznaava da su ekstrahepatini bilijarni
putevi prolazni, ali je njihov promjer manji od normalnog. Dokazuje se holangi-
ografjom.
Hipoplazija intrahepatinih unih kanala karakterizira se odsustvom ili
smanjenim brojem unih kanalia u portnim prostorima.
Etiologija i patogeneza
Etioloki i patogenetski mehanizmi ekstrahepatike bilijarne atrezije nisu po-
znati. Postoji vie pretpostavki:
- bilijarna atrezija je razvojna anomalija,
- bilijarna atrezija je sekundarna, steena abnormalnost (posljedica infekcije).
Klinika slika
Klinika simptomatologija u prva dva mjeseca se
teko razlikuje od one koja se javlja kod bolesnika s
neonatalnim hepatitisom i drugim bolestima pra-
enim hostaznom uticom. Novoroenad se raa-
ju na vrijeme i s normalnom tjelesnom teinom. Pr-
vih sedmica ivota djeca dobro napreduju. Obino
se utica javlja u drugoj sedmici ivota, a kod nekih
i prvih dana, i tada se obino misli da je fzioloka.
utica se odrava bez vidljive promjene intenziteta
Slika 16. Ekstrahepatina
bilijarna atrezija
Slika 17. Mikroskopski pri-
kaz: utozelena
akumulacija pigmenta
188 EsadBrigi,EdinaKova
i koa povremeno dobija zelenkastu boju. Mokraa je tamne boje i ostavlja ute
mrlje na pelenama. Stolica je u poetku esto normalno obojena, a kasnije postaje
bijela, aholina.
Prvih sedmica poslije roenja ope stanje djece je dobro. Kasnije, u treem
mjesecu ivota nastaju crijevni poremeaji, da bi se do estog mjeseca ivota sta-
nje bolesnika progresivno pogoralo zbog malapsorpcije masti i bilijarne ciroze.
Zbog svraba koe dijete se ee, postaje razdraljivo i loe spava. eanjem se
oteuje koa i mogu nastati bakterijske infekcije. Uveava se jetra, postaje gla-
tka i tvrda. Za razliku od neonatalnog hepatitisa, u djece s atrezijom u prvim
sedmicama ivota slezena je rijetko poveana. Ona se poveava kasnije i znak
je portne hipertenzije. Poslije etiri do est mjeseci ivota postaje vidljivo slabo
stanje ishranjenosti djece. Trbuh se postepeno poveava zbog velike jetre i slezine
i eventualnog nakupljanja slobodne tenosti u trbunoj upljini. Potkono masno
tkivo je reducirano, a ekstremiteti mravi. Motorno sazrijevanje bolesnika moe
biti usporeno. U odmakloj fazi bolesti javljaju se znaci defcita liposolubilnih vi-
tamina, a kao posljedica toga nastaju spontana krvarenja koja brzo prestaju dava-
njem vitamina K intramuskularno, kao i znaci rahitisa zbog defcita vitamina D.
Kad se javi portna hipertenzija, bolesnik krvari iz variksa jednjaka.
Biohemijska i druga ispitivanja
Bilirubin u serumu bolesnika je povien i najee je izmeu 135 i 200 mmol/
l, pri emu konjugirani ini preko 50% ukupnog. Transaminaze u serumu su
blago ili umjereno poviene, ali je aktivnost nia nego u djece s neonatalnim he-
patitisom. Protrombinsko vrijeme je produeno. Alkalna fosfataza je poveana.
Koncentracija ukupnog holesterola je poveana. Albumini su u poetku bolesti
normalni, a kasnije opadaju. Lipoprotein X je povean i njegov nivo se ne sma-
njuje poslije davanja holestiramina. Alfa fetoprotein je normalan ili blago povi-
en. Gama glutemil transpeptidaza je umjereno poveana. Aktivnost 5-nukle-
otidaze u serumu je znatno poviena, dok je u djece s neonatalnim hepatitisom
nia (preko 30 IJ/litar. U duodenalnom sadraju skupljenom za vrijeme 24 sata
nema ui.
Scintigrafja s Tc 99 omoguava prikazivanje hepatobilijarnog sistema i neovi-
snu analizu hepatocelularnog klirensa, hepatobilijarnog protoka radionukleoti-
da i njegovu ekskreciju. Odsustvo radionukleotida u crijevima nije siguran znak
bilijarne atrezije, a njegovo prisustvo u duodenumu znak je prolaznosti unih
puteva i iskljuuje bilijarnu atreziju.
Ultrasonografjom se prikazuje cista holedohusa i proireni uni kanali. Ona
omoguava da se vidi anatomsko stanje vene porte.
Biopsija jetre je znaajna dijagnostika metoda ve u uzrastu od dva mjeseca,
gdje se u bioptu jetre vidi proirenost portnih prostora, proliferacija i izvijuga-
nost unih kanalia, do promjena koje odgovaraju cirozi.
Gastroenterohepatologija 189
Holangiografja omoguava uvid u anatomsko stanje ekstrahepatinog bili-
jarnog sistema. Ona moe potvrditi ili iskljuiti atreziju unih kanala.
Lijeenje
Lijeenje bolesnika s atrezijom unih puteva je veoma komplicirano i teko,
a ishod je najee neizvjestan. Ono podrazumijeva hirurku intervenciju kojom
se poboljava i uspostavlja drenaa ui, zatim simptomatsku medikacijsku te-
rapiju i odgovarajuu ishranu. injenica je da hirurka terapija produava ivot
bolesnika, koji u sluaju nelijeenja najee umiru prije svog drugog roendana,
a zavrni metod lijeenja je transplantacija jetre.
Akutni virusni hepatitis
Virusni hepatitis predstavlja jedan od najveih
zdravstvenih problema u lijeenju djece irom svijeta.
esto se javlja i moe imati teak kliniki tok i tn-
denciju prelaska odreenih oblika u hroninu formu.
Lijeenje je oteano nepostojanjem adekvatnih anti-
virusnih lijekova.
Pet virusa koji izazivaju hepatitis predstavljaju he-
terogenu grupu koja izaziva sline simptome.etiri
virusa spadaju u RNK viruse (A,C,D i E) dok je virus
B hepatitisa DNK virus. Virus A i E ne izazivaju hro-
ninu bolest. A hepatitis je uglavnom bolest djeije dobi. Otprilike 30% sluajeva
B hepatitisa i 20% sluajeva AC hepatitisa javljaju se u bolesnika djeije dobi.
U poslednje vrijeme otkriven je i hepatitis G virus (HGV), RNK virus koji se
prenosi parenteralnim putem koji je u fazi istraivanja.
HEPATITIS A
Etiologija
Uzronik bolesti je hepatitis A virus (HAV), RNK enterovirus iz porodice vi-
rusa. Krajem inkubacionog perioda ovaj virus se moe izolovati iz stolice, krvi
i ui infciranih bolesnika. Virusna infektivnost prestaje kuhanjem na 100 ste-
peni tokom jednog sata a takoe i nakon izlaganja ultraljubiastom zraenju i
hlorisanja.
Epidemiologija
Hepatitis A je rairen irom svijeta a ei u zemljama nieg socioekonom-
skog statusa. Najei nain prijenosa infekcije je fekalno-oralni put.Inkubacija
traje 10-50 danaLuenje virusa u stolici poinje tokom inkubacije a smanjuje se
7 dana nakon pojave simptoma bolesti. HAV infekcija tokom trudnoe i poroda
obino ne dovodi do infekcije novoroeneta.
Slika 18. Hepatitis
190 EsadBrigi,EdinaKova
Klinika slika
Poetak bolesti je obino nagal a dominiraju umor i gubitak apetita zatim
munina, povraanje, visoka tempoeratura i mukli bolovi u epigastriju. Otprilike
jedan dan po poetku bolesti javlja se uta prebojenost beonjaa a opti simptomi
se smanjuju. Klinikim pregledom se obino nalazi hepatomegalija a rjee sple-
nomegalija. Trajanje simptoma je obino manje od mjesec dana
Komplikacije
Fulminantni hepatitis je rijedak oblik akutnog virusnog hepatitisa koji se
manifestuje izrazitim porastom bilirubina, te transaminaza koje kasnije naglo
padaju. Zatim moe da se pojavi hipoalbuminemija sa edemima i ascitesom te
koagulopatija.zbog smanjenja sintetske funkcije jetre a zatim hiperamonijemija.
Lijeenje
Mirovanje i dijeta bogata ugljenim hidratima tradicionalni su postupci u lije-
enju. Lijekove koji se metaboliziraju u jetri i lijekove sa hemato toksinim djelo-
vanjem treba izbjegavati.
Prevancija
Razvoj visoko imonogenog cjepiva glavni je napredak u prevenciji bolesti.
HEPATITIS B
Etiologija:Virus B hepatitisa je okrugla estica promjera 42nm iz porodice
Hepadna virusa, sastavljen od ovojnice i unutranje nukleotidne kapsule. Glav-
na komponenta ovojnice je protein koji u krvi moe slobodno cirkulisati u dva
oblika:
Okrugli veliine 22 nm
Filamentozni razliite duine nazvan HbsAg (hepatitis B povrinski antigen).
Epidemiologija
HBV je vaan uzrok morbiditeta i mortaliteta u ljudi. Galvni nain prenosa
je seksulnim kontaktom sa oboljelim. Rairenost infekcije je vea u zemljama sa
niim socioekonomskim statusom. Vaan je vertikalni nain prijenosa sa majke
na dijeta koji e obino dogaa u vrijeme poroda. Perkutani nain prijenosa je
neroito vaan kod visoko rizini skupina ( inj. Igle, transfuzije i sl.) HBS antigen
se moe dokazati u skoro svakoj tjelenoj tekuini.
Klinika slika
Mnoge infekcije vurusom hepatitsa B prolaze asimptomatski. Klinika slika
prosjenog akutnog virusnog B hepatitisa obino odgovara klinikoj slici akut-
nog virusnog hepatitisa izazvanog drugim drugim uzronicima ali i znaajno
tea. utica se javlja u otprilike 25% bolesnika abolest obino traje 8 sedmica.
Gastroenterohepatologija 191
Dijagnoza
Visoke vrijednosti transaminaza klju su brze dijagnostike.Seroloka dija-
gnostika je temelj dijagnostike B hepatitisa. Dokazujemo antigene virusa (Hb-
sAg, HbCAg i HbeAg) ili antitijela domaina na iste antigene (anti HbsAg, anti
HbcAg i anti HbeAg) u serumu uz praenje dinamike njihovog izluivanja.
Akutni hepatitis B razlikuje se od drugih hepatitisa samo na osnovu seroloke
dijagnostike
Proflaksa
Proflaksa: u spreavanju HBV infekcije kljune mjere su opte i posebne za-
tite. Opte mjere podrazumijevaju postupke line zatite (primjena zatitnih
maski, rukavica, naoala..) koje spreavaju rizik kontakta sa zaraenim mate-
rijalom (krv, slina). Testiranje derivata krvi na HbsAg te primjena sterilizacije i
dezinfekcije u pripremi derivata krvi itd.
Posebne mjere zatite podrazumjevaju aktivnu, pasivnu ii kombinovanu pro-
flaksu HBV cjepivom.
Lijeenje
Mirovanje i dijeta bogata ugljenim hidratima tradicionalni su postupci u li-
jeenju. Lijekove koji se metaboliziraju u jetri i lijekove sa hemato toksinim dje-
lovanjem treba izbjegavati. U toku su kliniki pokusi koji e defnisati vrijednost
interferona u lijeenju HBV u djece.
HEPATITIS D
HADV izaziva infekciju koristei se pomonim funkcijama Hepatitis B virusa
i moe se razviti samo u nosilaca Hepatitis B virusa.
Epidemiologija
Odgovara onoj kod B hepatitisa. HDV se najee prenosi parenteralnim pu-
tem dok su seksualna i vertikalna transmisija rijetke.
Klinika slika
Klinika slika HDV infekcije se obino ne razlikuje od drugih hepatitisa.
Dijagnoza
Iskljuivo seroloka a zasniva se na dokazivanju HDV Ag i anti HDVAg.
Lijeenje
Iskustva sa primjenom interferona kod djece za razliku kod odraslih bsu
oskudna a to se tie proflakse ista je kao kod B hepatitisa sa napomenom da
cjepovo za HDV ne postoji.
192 EsadBrigi,EdinaKova
HEPATITIS C
Hepatitis C virus je jednolanani RNK virus koji izaziva HCV.
Epidemiologija
Hepatitis C virus je rairen u cijelom svijetu. Najei nain prenosa je putem
zaraene krvi zatim vertikalni nain, seksualnim kontaktom i kunim kontak-
tom.
Klinika slika
Klinika slika odgovara drugim oblicima akutnog virusnog hepatitisa sa na-
pomenom da znaajan broj oboljelih prelazi u hroninu formu.
Lijeenje
Iskustva sa primjenom interferona kod djece za razliku kod odraslih bsu
oskudna a to se tie proflakse ista je kao kod ostalih akutnih hepatitisa sa napo-
menom da je vano izbjegavanje estih promjena seksualnih partnera i primjena
kondoma.
Dijagnoza
Dijajnoza se zasniva na dokazivanju antigena na hepatitis C virus PCR testom
i antitijela na antigen hepatitis C virusa ELISA testom.
HEPATITIS E
Hepatitis E je akutni virusni hepatitis koji se najee javlja u epidemijama a
izaziva ga Hepatitis E virus. Vaan je zbog mnitva oboljelih u zemljama u razvo-
ju, te visoke smrtnosti oboljelih trudnica.
Epidemiologija
Bolest se prenosi enteralnim putem a inkubacija traje oko 40 dana.
Klinika slika
Bolest je obino lakeg anikterinog toka mada moe imati i maligniji karak-
ter sa masivnom jetrenom nekrozom. Ne postoji hronina forma E hepatitisa.
Dijagnoza
Dijagnoza se bazira na dokazivanja antitijela na HEV Elisa testom i antigena
u krvi i stolici PCR metodom.
Lijeenje
Mirovanje i dijeta bogata ugljenim hidratima tradicionalni su postupci u li-
jeenju. Lijekove koji se metaboliziraju u jetri i lijekove sa hemato toksinim dje-
lovanjem treba izbjegavati. to se te proflakse u spreavanju HEV infekcije
kljune mjere su opte i posebne zatite. Vakcina ne postoji.
Gastroenterohepatologija 193
Hronini hepatitis
Mnoge dileme vezane za etiologiju, patogenezu, morfoloke lezije u jetri i te-
rapiju nisu jo razjanjene. Za razliku od akutnog, hronini hepatitis moe pro-
gredirati u cirozu jetre. Otkad postoji mogunost odreivanja markera za virus
B, viruse ni A ni B i delta virus vie se zna o etiologiji hroninog hepatitisa. Bolest
dugo moe biti asimptomatska i prepoznaje se tek poto su nastala ireverzibilna
oteenja jetre. Pojedini oblici hroninog hepatitisa mogu se uspjeno lijeiti.
Hronini hepatitis podrazumijeva kontinuirani zapaljenski proces u jetri koji
moe progredirati u tei oblik, ukljuujui i cirozu, moe dugo ostati istog inten-
ziteta ili se smiriti spontano ili poslije lijeenja. Zapaljenski proces se moe ispo-
ljavati klinikim znacima i simptomima, mada su ei asimptomatski oblici.
Dokazuje se abnormalnim laboratorijskim testovima za ispitivanje funkcije
jetre (visoke serumske transaminaze, visok nivo gamaglobulina) i morfolokim
lezijama u tkivu jetre.
Prema ranijoj defniciji hronini proces u jetri traje najmanje est mjeseci. ranijoj defniciji hronini proces u jetri traje najmanje est mjeseci. ranijoj defniciji hronini proces u jetri traje najmanje est mjeseci. defniciji hronini proces u jetri traje najmanje est mjeseci. defniciji hronini proces u jetri traje najmanje est mjeseci. hronini proces u jetri traje najmanje est mjeseci. hronini proces u jetri traje najmanje est mjeseci. ni proces u jetri traje najmanje est mjeseci. ni proces u jetri traje najmanje est mjeseci. proces u jetri traje najmanje est mjeseci. proces u jetri traje najmanje est mjeseci. u jetri traje najmanje est mjeseci. u jetri traje najmanje est mjeseci. jetri traje najmanje est mjeseci. jetri traje najmanje est mjeseci. traje najmanje est mjeseci. traje najmanje est mjeseci. najmanje est mjeseci. najmanje est mjeseci. est mjeseci. mjeseci..
Prema dananjem znanju takva defnicija ne zadovoljava praktine potrebe dananjem znanju takva defnicija ne zadovoljava praktine potrebe dananjem znanju takva defnicija ne zadovoljava praktine potrebe njem znanju takva defnicija ne zadovoljava praktine potrebe njem znanju takva defnicija ne zadovoljava praktine potrebe znanju takva defnicija ne zadovoljava praktine potrebe znanju takva defnicija ne zadovoljava praktine potrebe takva defnicija ne zadovoljava praktine potrebe takva defnicija ne zadovoljava praktine potrebe defnicija ne zadovoljava praktine potrebe defnicija ne zadovoljava praktine potrebe ne zadovoljava praktine potrebe ne zadovoljava praktine potrebe zadovoljava praktine potrebe zadovoljava praktine potrebe praktine potrebe praktine potrebe ne potrebe ne potrebe potrebe potrebe
kliniara. Poetak bolesti jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- ara. Poetak bolesti jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- ara. Poetak bolesti jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- . Poetak bolesti jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- Poetak bolesti jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- etak bolesti jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- etak bolesti jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- bolesti jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- bolesti jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- jetre najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- najee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- ee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- ee se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- e se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- e se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- se ne moe utvrditi. Progresivne zapa- ne moe utvrditi. Progresivne zapa- ne moe utvrditi. Progresivne zapa- moe utvrditi. Progresivne zapa- moe utvrditi. Progresivne zapa- e utvrditi. Progresivne zapa- e utvrditi. Progresivne zapa- utvrditi. Progresivne zapa- utvrditi. Progresivne zapa- . Progresivne zapa- Progresivne zapa- zapa- zapa-
ljenske promjene u jetri djece se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo promjene u jetri djece se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo promjene u jetri djece se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo u jetri djece se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo u jetri djece se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo jetri djece se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo jetri djece se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo djece se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo djece se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo se mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo mogu nai i kada je od poetka bolesti prolo nai i kada je od poetka bolesti prolo nai i kada je od poetka bolesti prolo i i kada je od poetka bolesti prolo i i kada je od poetka bolesti prolo i kada je od poetka bolesti prolo i kada je od poetka bolesti prolo kada je od poetka bolesti prolo kada je od poetka bolesti prolo je od poetka bolesti prolo je od poetka bolesti prolo od poetka bolesti prolo od poetka bolesti prolo poetka bolesti prolo poetka bolesti prolo etka bolesti prolo etka bolesti prolo bolesti prolo bolesti prolo prolo prolo lo lo
samo nekoliko sedmica. nekoliko sedmica. nekoliko sedmica. sedmica.
U drugom sluaju u jetri se nalaze tee lezije u bolesnika s dugotrajnim klini-
kim znacima i biohemijskim abnormalnostima u serumu bolesnika. Dijagnoza
hroninog hepatitisa se postavlja na bazi nalaza mikroskopskih lezija u tkivu je-
tre dobivenog biopsijom.
Na hronini hepatitis treba misliti u sljedeim situacijama:
1. kliniki znaci akutnog hepatitisa traju due od tri mjeseca;
2. relaps akutnog hepatitisa;
3. hepatitis se javio u djeteta koje je imalo holestaznu uticu u periodu dojeneta;
4. pregledom bolesnika se nae poveana jetra ili njen lijevi reanj, tvrda jetra,
splenomegalija, ascites, proirene vene prednjeg zida, ekstrahepatini znaci
autoimune hronine bolesti jetre;
5. HBs antigen se odrava u krvi bolesnika due od tri mjeseca;
6. akutni hepatitis udruen sa hipergamaglobulinemijom.
Sumnja na hronini hepatitis postoji kada se dobiju podaci da je dijete uzima-
lo izvjesne hepatotoksine lijekove ili bilo izloeno djelovanju toksina, a postoje
biohemijski poremeaji koji ukazuju na oteenje jetre (povien nivo transami-
naza). Bolesnike treba detaljno ispitati i kada se nae nizak nivo ceruloplazmina
u krvi (Wilsonova bolest) ili smanjena koncentracija alfa l-antitripsina, a postoje
kliniki znaci i/ili biohemijske abnormalnosti koji ukazuju na oboljenje jetre.
Etiologija
Uzroci hroninog hepatitisa mogu biti virusi, toksini, lijekovi i uroeni pore-
meaji metabolizma. Dobro je poznato da u izvjesnog broja bolesnika s akutnim
194 EsadBrigi,EdinaKova
hepatitisom B bolest moe progredirati u hronini hepatitis. U tih osoba s hro-
ninom HBs antigenemijom moe se razviti hronini perzistentni ili hronini
aktivni hepatitis.
Izvjesni lijekovi poslije due primjene (izonijazid, metildopa, nitrofurantoin)
poslije due primjene mogu izazvati u malog broja osoba klinike znake otee-
nja jetre (hepatomegalija), biohemijske abnormalnosti u serumu (povien nivo
transaminaza) i morfoloke lezije u jetri, koje je teko razlikovati od onih koje se
nalaze u bolesnika s hroninim bolestima jetre (hronini hepatitis).
Izvjesne uroene bolesti metabolizma, kao to su Wilsonova bolest i defcit
alfa 1-antitripsina mogu biti udruene s hroninim oteenjem jetre koje je veo-
ma slino aktivnom hroninom hepatitisu.
Klasifkacija hroninog hepatitisa
Naziv hronini hepatitis obuhvata heterogenu grupu oboljenja jetre razliite
etiologije, nedovoljno prouene patogeneze nespecifne klinike simptomatolo-
gije i razliitih morfolokih lezija u jetri.
Etioloka klasifkacija hroninog hepatitisa je poeljna, ali najee nije mo-
gua. Podjela se zasniva na biopsiji i mikroskopskom nalazu u tkivu jetre. Prema
intenzitetu i rairenosti strukturnih promjena u jetri (zapaljenska elijska infl-
tracija, nekroza, proliferacija vezivnog tkiva), hronini hepatitis se klasifcira na:
1. hronini neagresivni (bez fokalne nekroze - perzistentni, s fokalnom nekro-
zom - unresolved, i lobusni i onaj s periportnom nekrozom i fbrozom - se-
ptalni), i
2. hronini agresivni ili aktivni hepatitis (minimalna, umjerena ili jaka agresi-
vnost).
Klinika slika
Bolest najee ima asimptomatski tok. Nekad se poslije akutnog hepatitisa
serumske transaminaze ne normalizuju i to ukazuje na hronian tok bolesti.
Bolesnici se ponekad ale na umor, slabiji apetit, muninu, osjeaj napetosti u
trbuhu ili bol u desnom hipohondriju. Povremeno povraaju ili slabije podnose
masnu hranu. U veoma malog broja bolesnika javlja se utica blagog intenziteta.
Veoma se rijetko pored hepatomegalije nae uveana slezena.
Nekad je fzikalni nalaz pri pregledu normalan, a poveana aktivnost transa-
minaza ukazuje na bolest jetre.
Laboratorijski nalazi
Aktivnost serumskih transaminaza je povremeno blago poveana, esto iznad
trostrukih normalnih vrijednosti. Ponekad se nalazi hipergamaglobulinemija,
posebno povean IgG. Bilirubin u serumu je najee normalan, a ponekad blago
povien. U malog broja bolesnika nalazi se u serumu HBsAg, a rijetko HBeAg.
Veoma rijetko se nalaze antitijela na HBcAg. Za razliku od hroninog aktivnog
Gastroenterohepatologija 195
hepatitisa, u krvi se ne nalaze antitijela na tkivne antigene (antinuklearna, na
glatke miie, antitijela na mitohondrije).
Biopsijom jetre i mikroskopskim pregledom dobivenog tkiva nalaze se blago
proireni portni prostori i blaga ili umjerena mononuklearna elijska infltracija.
Rijetko se vidi nekroza elija oko portnih prostora, ili je ona minimalna. Nekroza
hepatocita i elijski infltrat u parenhimu jetre su rijetki. Fibroze nema ili se vide
tanke trake vezivnog tkiva koje od portnih prostora prodiru u parenhim jetre.
Lobulska graa je ouvana.
Lijeenje
Treba nastojati da se eliminira uzrok, ako je poznat. Nije potrebna medika-
mentozna terapija niti restriktivna dijeta. Bolesnicima je dozvoljena fzika aktiv-
nost prema njihovim eljama i mogunostima. Bolesnika s HBsAg treba redovno
kontrolirati na tri i est mjeseci.
Prognoza
Prognoza je dobra ako nema drugih udruenih bolesti. Spontano nastaje pot-
puno ozdravljenje. Bolesnici vode aktivan ivot bez ikakvih ogranienja. Bole-
snike treba pratiti kliniki i laboratorijskim testovima provjeravati funkcije je-
tre. HBsAg pozitivni bolesnici predstavljaju poseban problem, jer su potencijalni
izvor zaraze za okolinu.
Ciroza jetre
Ciroza jetre nije jedinstvena cjelina, ve
krajnja faza evolucije razliitih bolesti ili
oteenja jetre. Bitna patoloka karakteri-
stika ciroze je zamjena normalne strukture
jetre voriima regeneracije oko kojih se
nalazi obilno vezivno tkivo (ireverzibilne
promjene). U trakama vezivnog tkiva esto
se nalaze anastomoze izmeu dovodnog i
odvodnog krvnog sistema, postoje portosi-
stemske anastomoze. vorii regeneriranog
tkiva i vezivno tkivo naruavaju lobusnu gra-
u i remete cirkulaciju u jetri.
To ima za posljedicu slabiju ishranu i nekrozu hepatocita i dalje deponiranje
kolagena. U regenerativnim voriima hepatociti nisu rasporeeni u jednosloj-
nim ploama, ve u dva ili vie slojeva. U njima su centralne vene ekscentrino
rasporeene ili ih nema. Osnovne patofzioloke posljedice navedenih struktur-
nih promjena su slabljenje funkcija jetre i nastajanje portne hipertenzije.
Slika 19. Makronodularna
ciroza jetre
196 EsadBrigi,EdinaKova
Etiologija
Uzroci ciroze jetre su veoma razliiti, a esto i pored svih ispitivanja ostaju ne-
poznati. U otkrivanju uzroka od koristi mogu biti podaci dobiveni anamnezom.
Biohemijska, virusoloka ispitivanja i biopsija jetre i mikroskopski pregled dobi-
venog tkiva u najveem broju sluajeva omoguavaju da se otkrije uzrok ciroze.
Ciroza moe nastati kao kasna komplikacija infekcije virusom B hepatitisa,
virusima ni A ni B, zatim poslije neonatalnog hepatitisa izazvanog citomegalovi-
rusom, virusom herpes simpleks i drugim virusima.
Patogeneza
Mehanizmi koji dovode do ciroze jetre nisu dovoljno poznati. Odreenu ulo-
gu imaju genetski inioci, priroda toksinog agensa i duina njegovog djelovanja
i imunoloki odgovor organizma. Abnormalno umnoavanje vezivnog tkiva je
znaajan inilac ciroze jetre. U portnim prostorima i u parenhimu jetre taloe
se kolagen, fbronektin i laminin. Obilno vezivno tkivo ometa normalnu ishra-
nu hepatocita, to ima za posljedicu poremeaj funkcije hepatocita. Umnoeno
vezivno tkivo moe izazvati hipoksino oteenje hepatocita, pojaati njihovu
nekrozu i na taj nain dovesti do vaskularnih poremeaja u jetri.
Patofzioloke posljedice izmijenjene cirkulacije u jetri i portne hipertenzije su
smanjen kapacitet prihvatanja apsorbiranih materija iz crijeva i poremeaj njiho-
vog metabolizma.
Klinika slika
Klinika simptomatologija ovisi o fazi bolesti (kompenzirana, dekompenzira-
na ciroza), o uzrastu i o uzroku odnosno bolesti koja je prethodila cirozi.
U ranoj fazi klinikom slikom uglavnom dominiraju znaci karakteristini za
osnovnu bolest koja je dovela do ciroze. Kada je ciroza nastala poslije hroninog
aktivnog hepatitisa, u djece se esto nalaze strije i akne. Za bilijarnu cirozu su
karakteristini rana pojava utice, svrab i nekad ksantelazma. Pored toga, mogu
se javiti malapsorpcija praena steatorejom i defcitom liposolubilnih vitamina.
Neovisno o uzroku, ciroza se moe komplicirati malnutricijom, vaskularnim
poremeajima, poremeajem funkcije bubrega i, rjee, neuropsihikim sindromom
Slika 20. Caput medusae Slika 21. Variksi jednjaka
Gastroenterohepatologija 197
(encefalopatija). Malapsorpcija (posebno masti) u odmakloj fazi bolesti je posljedi-
ca smanjene koliine unih soli u crijevima i poremeaja portne cirkulacije.
Promjene u krvotoku su skoro redovan pratilac ciroze jetre. Najznaajnije
promjene su vezane za portnu hipertenziju. Stvaraju se kolateralni krvni sudovi
kojima dio krvi iz portnog sistema odlazi u sistem gornje uplje vene, zaobilazei
jetru. Zbog toga se smanjuje priliv krvi u jetru. Nastaju promjene u sistemskoj
plunoj cirkulaciji i u unutranjim organima. U perifernoj cirkulaciji najupadlji-
vije promjene su pojava tzv. spider vaskularnih nevusa. U centru se nalazi arteri-
ola oko koje se radijalno ire mali krvni sudovi kao noge pauka.
U manjeg broja djece vide se potkone vene gornjeg dijela trbuha i grudnog
koa. Najvei znaaj imaju proirene vene ispod sluznice jednjaka (variksi) i fun-
dusa eluca. Poslije prskanja variksa jednjaka nastaje krvarenje, nekada obilno,
tako da ugroava ivot bolesnika.
U manjeg broja bolesnika javlja se crvenilo dlanova, tenara. U kasnijoj fazi
mogu se razviti maljiasti prsti, posebno u bilijarnoj cirozi. Rjee nastaju u djece
nego u odraslih osoba.
Trbuh moe biti povean uslijed velike jetre i slezene i/ili zbog ascitesa i mete-
orizma. Meutim, jetra je esto mala i ne palpira se ispod desnog rebarnog luka.
Ona je uvijek poveana u bolesnika s bilijarnom cirozom. Kad se palpira, jetra je
tvrda, a nekad se na njenoj povrini i na donjoj ivici palpiraju vorii. Moe biti
prisutna slobodna tenost (ascites) u trbunoj upljini. U malog broja djece se
vide potkone vene oko pupka.
Dijagnoza
Dijagnostiki postupak obuhvata dvije faze:
1. Utvrivanje ciroze, i
2. Nastojanje da se utvrdi njen uzrok.
Analizom rezultata dobivenih klinikim metodama, biohemijskim ispitiva-
njima i biopsijom u znatnom broju sluajeva moe se ustanoviti i etioloka dija-
gnoza.
Dijagnoza ciroze se bazira uglavnom na biopsiji jetre i mikroskopskom pre-
gledu dobivenog tkiva.
Lijeenje
Ciroza prema defniciji predstavlja ireverzibilne promjene tkiva jetre. Cilj lije-
enja je da uspori ili zaustavi daljnje oteenje jetre (uklanjanjem uzroka, ako je
to mogue) i da se ublae posljedice i njihove komplikacije.
Primjenjuju se uglavnom simptomatske mjere i lijee komplikacije, kao to su
malnutricija, ascites i edemi, portna hipertenzija, krvarenje iz jednjaka i encefa-
lopatija.
198 EsadBrigi,EdinaKova
Literatura
Filipovi D, Perii V, Pai S: Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta. Jugosl. Pediatr.
32-86, 1989 (supl.).
Filipovi D, Bolesti jetre i unih puteva u dece. Nauna klnjiga, Beograd, 1989.
Bortolotti F. Chronic hepatitis B in childhood.
Filipovi D, Perii V, Mini P; Gastroezofagealni refuks i ahalazija. Problemi u
pedijatriji 86.. Nauna knjiga Beograd.
Filipovi D; Deja gastroenterologija- 4. izmenjeno I dopunjeno izdanje. Beograd:
Nauka, 1995.
Unaswerd question and evolving issues. Hepatol 1994; 21: 904-99.
Bortolotti F. Chronic viral hepatitis in childhood. Bailliere Clin Gastroenterol
1996;10: 185-206.
Bortolotti F, Calzia R, Vegente A et al.Chronic hepatitis in childhood: the spectrum
of the disease. Gut 1988; 29: 659-64.
Sherlock S. Classifying chronic hepatitis. Lancet 1989; II: 1168-70.
Trivedi P, Mowat AP. Chronic hepatitis. U:Suchy FJ ed. Liver disease in childhood. St
Louis&Mosby 1984; 510-22.
Juri Z. Kronini hepatitis. U: Votava-Rai A ur: Bolesti jetre u djece 1993; 47-61.
De Groote J, Desmet VJ, Gedigk P et al. A classifcation of chronic hepatitis. Lancet
1968; 2: 626-8.
Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733-45.
Chisari FV, Ferrari C. Hepatitis B virus immunopathology. Springer Semin Immu-
nopathol 1995; 17: 261-81.
Lau JYN, Wright TL. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. N Engl J
Med 1993; 342: 1335-40.
Z. Juri. Kronini virusni hepatitis. Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 125-33
Read Terzi
REUMATOLOGIJA
Akutna reumatska groznica
Nesporna je veza izmeu infekcije gornjeg respiratornog trakta uzrokovane
grupom A streptokoka i reumatske groznice (ARG). Ovo oboljenje se smatra
nesupurativnom komplikacijom streptokoknog oboljenja gornjeg respiratornog
trakta. Na nekoliko sedmica prije poetka ovog oboljenja dvije treine pacijenata
navode infekciju gornjeg respiratornog trakta. Antibiotska terapija koja eliminira
streptokoknu infekciju prevenira razvoj reumatske groznice.
U nastanku ovog oboljenja ne uestvuju podjednako svi tipovi grupe A strepto-
koka. Na osnovu M proteina sistematizirani tipovi 1, 3, 5, 6, 18 i 24 su oznaeni kao
reumatogeni poto se ee izoluju kod pacijenata s reumatskom groznicom.
Ranije je irom svijeta ARG s valvularnim komplikacijama bio glavni medi-
cinski problem. Danas je njegov znaaj znatno manji, odrava se u kontinuitetu u
zemljama u razvoju, ali nije iskljueno njegovo ponovno javljanje i u razvijenim
zemljama svijeta.
Epidemiologija RG-a je ustvari epidemiologija infekcije gornjeg respiratornog
trakta uzrokovane grupom A streptokoka. Najee se via u dobnim grupama
od 5 do 15 godina ivota, zimi, u rano proljee, i to kod siromanog stanovnitva
s loim uvjetima stanovanja.
Kod osoba koje nisu ili su neadekvatno tretirane uestalost ataka ARG-a koji usli-
jedi nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta grupom A streptokoka je oko 3%.
Patogenetski mehanizmi odgovorni za razvoj ARG-a ostali su nepoznati. Po-
stoje dvije bazine teorije koje pokuavaju objasniti razvoj ovog oboljenja.
Prva hipoteza o toksinom efektu objanjava nastanak ARG-a djelovanjem
ekstracelularnih toksina na ciljne organe (miokard, valvule srca, sinoviju i mo-
zak). Ova hipoteza je manje vjerovatna poto se ne moe objasniti direktni toksi-
ni efekt streptolizina O na ciljne organe.
Druga hipoteza se zasniva na abnormalnom imunolokom odgovoru doma-
ina na neke jo nedefnirane komponente grupe A streptokoka. Rezultat tog
procesa bi bio stvaranje antitijela koja mogu uzrokovati imunoloko oteenje i
dovesti do klinikih manifestacija ARG-a. Postojanje latentnog perioda od jedne
do tri sedmice od poetka infekcije gornjeg respiratornog trakta do poetka
simptoma ARG-a daje ovoj hipotezi veu vjerovatnou.
200 ReadTerzi
Nema specifne klinike manifestacije niti laboratorijskog testa koji bi ne-
dvosmisleno ukazao na dijagnozu ARG-a. S obzirom na cijeli niz klinikih mani-
festacija i laboratorijskih podataka, a da bi se ograniilo lutanje u dijagnostici,
donesen je algoritam za postavljanje dijagnoze ARG-a oznaen kao Jonesovi kri-
teriji. Mada su Jonesovi kriteriji mijenjani nekoliko puta od njihovog originalnog
publiciranja, oni ostaju dobar metod pomou kojeg se sigurnije postavlja dija-
gnoza ARG-a.
Jonesovi kriteriji su prikazani na tabeli 1.
Tabela 1. Jonesovi kriteriji za dijagnozu primo ataka reumatske bolesti
Major kriteriji Minor kriteriji
Carditis Temperatura
Migrirajui poliartritis Artralgija
Erythema marginatum Ubrzana SE, pozitivan CRP
Chorea Produenje P-R intervala na EKG-u
Subkutani noduli
Plus
Evidencija prethodne infekcije s HSGA (kultura brisa drijela, pozitivni brzi
antigenski testovi za detekciju streptokoka, povien nivo antitijela)
*Dvije major manifestacije ili jedna major i dvije minorne manifestacije plus evidentno prisustvo
prethodne infekcije grupom A streptokoka ukazuju na visoku vjerovatnou RG-a.
U tri sluaja dijagnoza ARG-a moe se postaviti i bez striktne primjene
Jonesovih kriterija. To su horea, karditis i recidiv ARG-a. To su horea, karditis i recidiv ARG-a.
Major manifestacije
Karditis je najozbiljniji nalaz u akutnom ARG-u. Karakterizira ga razliit in-
tenzitet zahvaenosti svih struktura srca (perikard, miokard i endokard). Kar-
ditis je jedina manifestacija ARG-a koja je progredijentna i koja izaziva trajna
oteenja. Najvanija je lezija endokarda odnosno valvulitis. Prva manifestacija
je valvularna insufcijencija, a najee su zahvaene mitralna, istovremeno mi-
tralna i aortalna, dok je lokalizacija ovog procesa na trikuspidalnoj i pulmonal-
noj valvuli izuzetno rijetka. Valvularna insufcijencija je prisutna u akutnoj fazi
oboljenja. U hroninoj fazi dolazi do fbroze i kalcifkacije, to vodi u valvularnu
stenozu. esta je kombinacija insufcijencije i stenoze. Karditis nastaje kod 50-
60% pacijenata s ARG-om. Druge manifestacije karditisa mogu biti: perikarditis,
perikardijalni izljev i aritmije (A-V blok I stepena, ali i druge varijante A-V po-
remeaja ritma). Karditis kod ARG-a moe biti blag, ali i veoma teak, dovodei
do znakova kongestivnog poputanja srca. Ozbiljne komplikacije na valvulama
mogu nastati ve u primoataku, a naroito se to deava u recidivu ARG-a.
Akutnareumatskagroznica 201
Reumatski karditis se manifestira tahikardijom, umom na srcu, kardio-
megalijom na radiografji plua i srca, a ukoliko su prisutni znaci kongestivnog
poputanja srca onda i hepatomegalijom, perifernim edemima i znacima edema
plua. Na mitralnu regurgitaciju ukazuje sistolan um na ictusu s propagacijom u
lijevu aksilu, koji se bolje uje u lijevom bonom poloaju. Ehokardiografja pre-
cizno dijagnosticira poremeaje protoka, kao i slabljenje kontraktiliteta miokar-
da ili perikardijalni izljev. Za nastanak ozbiljnih valvularnih stenoza potrebno je
da prou godine ili decenije od primitaka.
Poliartritis se javlja u oko 75% sluajeva, sa zahvaenou vie velikih zglobo-
va (lakat, koljeno, skoni i runi zglob), uz premjetanje zglobnih manifestacija
s jednog zgloba na drugi. Zglob je crven, topao, oteen, ograniene funkcije i
veoma bolan, tako da djecu vrijee odjea ili pokriva preko zahvaenog zgloba.
Nekada je prisutan izljev u zglob. Nakon poetne antiinfamatorne terapije artri-
tis iezava za 12 do 24 sata, a ako se ne tretira perzistira jednu sedmicu ili due.
Ne progredira u hronino oboljenje zgloba. Kod mnogih pacijenata s obzirom na
rani tretman ne dolazi do razvoja klasinog migratornog poliartritisa.
Horea nastaje u 10-15% bolesnika s ARG-om. Javlja se mnogo kasnije nego
druge manifestacije. Latentni period nakon infekcije gornjeg respiratornog tra-
kta moe biti dug nekoliko mjeseci i esto je teko precizno odrediti poetak bo-
lesti. Poinje s ranije neevidentiranom nespretnou, promjenom rukopisa, emo-
cionalnom nestabilnou i motornom slabou. Mogu biti zahvaena sva etiri
ekstremiteta, ali bolest moe biti unilateralna. Horea je nekada jedini simptom
ARG-a. Zbog toga je taj simptom sam po sebi dovoljan za postavljanje dijagnoze.
Horea iezava za nekoliko sedmica ili mjeseci i ne ostavlja sekvele na central-
nom nervnom sistemu.
Eritema marginatum predstavlja jedinstveni ra u pacijenata s ARG-om, koji
je teko dijagnosticirati. Rijetko se javlja, a prepoznaje se po nespecifnim cr-
venim makulama koje su vidljive na trupu, kasnije centar tih promjena postaje
bljei, s izvijuganim rubom. Ra je karakteristino nestalan.
Subkutani noduli se rijetko pojavljuju, a ee kod pacijenata s tekim karditi-
som. To su noduli veliine graka, tvrdi, bezbolni, i ne pokazuju znake infamaci-
je. Vidljivi su na ekstenzornim stranama zglobova (koljena, lakat i kima).
Minor manifestacije
Minorne manifestacije su manje specifne, ali su neophodne za potvrdu dija-
gnoze ARG-a. To su prije svega poviena temperatura i artralgije. Druge minorne
manifestacije su laboratorijski znaci infamacije: ubrzana SE, pozitivan ili kvan-
titativno odreen povien nivo C reaktivnog proteina i prolongiran PR interval
na EKG-u. Ovi parametri mogu ostati poveani mjesecima i esto se koriste kao
vodilja u tretmanu.
Znaci prethodne streptokokne infekcije su jedan od najvanijih aspekata Jone-
sovih kriterija. Prethodna infekcija gornjeg respiratornog trakta grupom A stre-
202 ReadTerzi
ptokoka mora biti dokumentirana. S obzirom na to da se znaci ARG-a javljaju 2-4
sedmice nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta, samo u 10-20% bolesnika
su pozitivni kultura brisa tonzila i drijela ili brzi antigenski testovi. Prethodna
infekcija grupom A streptokoka dokazuje se porastom titra antistreptokoknih
antitijela. Ako se procjenjuje samo jedno antitijelo, naprimjer antistreptolizin O,
oko 80-85% pacijenata e imati povien titar. Ako se procjenjuju tri razliita an-
titijela (antistreptolizin O, antidezoksiribonukleaza B i antihijaluronidaza), 95-
100% pacijenata e imati povien titar. Dijagnozu ARG-a ne bi trebalo postavljati
ako pacijent ima poviene vrijednosti antistreptokoknih antitijela, a u cijelosti ne
zadovoljavaju Jonesove kriterije.
U ovisnosti o osnovnim klinikim manifestacijama bolesti u diferencijalnoj
dijagnozi dolaze mnoga infektivna i neinfektivna oboljenja. Prema artritisu u di-
ferencijalnoj dijagnosti dolazi juvenilni idiopatski artritis s akutnim poetkom.
Kod njega promjene na zglobovima nisu tako bolne kao kod akutne reumatske
groznice, mogu biti zahvaeni zglobovi, koji su obino poteeni u toku aku-
tne reumatske groznice, a pojava limfadenopatije, hepatosplenomegalije ili raa
upuuje na pravu dijagnozu. Prema zglobnim manifestacijama dolazi reaktivni
artritis, infektivni artritis, malignitet, zglobne manifestacije kod drugih sistem-
skih oboljenja, otok zgloba u toku urtikarije, aflaktoidne purpure, hemoflije i
traume, uz febrilno stanje druge etiologije
Prema karditisu u diferencijalnoj dijagnozi dolazi virusni miokarditis, peri-
karditis, Kawasakijeva bolest, a posebno infektivni endokarditis, koji moe imati
kardijalne a i zglobne manifestacije. Za razliku od bolesnika s akutnom reumat-
skom groznicom, pacijenti s infektivnim endokarditisom imaju pozitivne hemo-
kulture, splenomegaliju, hematuriju, kone hemoragije
Prema horei u diferencijalnoj dijagnozi dolazi sistemski lupus eritematodes,
encefalitisi, Hungtingtonova korea, tikovi, hiperaktivnost djeteta.
Tretman poinje obaveznim mirovanjem. Neophodno je izvriti eradikaciju
eventualno zaostalog streptokoka u gornjem respiratornom traktu. Antiinfama-
torne lijekove ne treba davati suvie rano jer se tada nee razviti migratorni poli-
artritis i zamaskirat e se dijagnoza akutne reumatske groznice. U svrhu analge-
zije mogu se dati nesalicilatni analgetici dok se ne potvrdi prava dijagnoza.
Pacijenti sa zglobnim manifestacijama i karditisom bez kardiomegalije ili
kongestivnog poputanja srca zahtijevaju salicilate 100 mg/kg/24 sata podijelje-
no u etiri doze u periodu 3-5 dana, a nakon toga 75 mg/kg/24 sata podijeljeno
u etiri doze u periodu od etiri sedmice. Potrebna je kontrola salicilemije, ija
je poeljna vrijednost 20-25 mg/dl, da bi se izbjegla potencijalna toksinost sali-
cilata. Nema informacija da su nesteroidni antiinfamatorni lijekovi efkasniji od
salicilata.
Pacijenti s karditisom i kardiomegalijom ili kongestivnim poputanjem srca
zahtijevaju tretman kortikosteroidima. Uobiajena doza je 2 mg/kg/24 sata po-
dijeljeno u etiri pojedinane doze u periodu 2-3 sedmice, a nakon toga njihovo
Akutnareumatskagroznica 203
postepeno povlaenje iz tretmana, s redukcijom doze za 5 mg/kg/24 sata svako 2-
3 dana. Kad se pone smanjivati doza pronizona, treba reducirati i dozu salicilata
na 75 mg/kg/24 sata podijeljeno u etiri pojedinane doze, uz duinu tretmana
od est sedmica.
S obzirom na to da je horea izolirana manifestacija, nakon zavrene akutne
faze bolesti obino antiinfamatorni lijekovi nisu neophodni. Sedativi mogu po-
moi u ranoj fazi bolesti.
Najozbiljnija komplikacija je sekundarno valvularno oteenje nakon epizode
akutne reumatske groznice. Ti pacijenti zahtijevaju prevenciju septikog endo-
karditisa prije operativnih zahvata i stomatolokih intervencija.
Prognoza je relativno dobra jer se oko 70% osoba nakon primoataka akutne
reumatske groznice oporavi bez promjena na srcu. Pacijenti koji nisu imali kardi-
tis u primoataku obino ni u recidivu ne pokazuju znake sranog oboljenja. Na-
protiv, kod pacijenata koji su imali karditis u recidivu reumatske groznice postoji
velika vjerovatnoa da e uslijediti dodatno kardijalno oteenje.
Prevencija akutne reumatske groznice moe biti primarna i sekundarna.
Prevencija akutne reumatske groznice prikazana je na tabeli 2.
Tabela 2. Primarna i sekundarna prevencija reumatske bolesti
Primarna prevencija: tretman streptokoknog infekta da bi se prevenirao primarni atak
reumatske bolesti
Put administracije
lijeka
Antibiotik Doza Broj pojedinanih
doza
Intramuskularno Benzathin penicillin G 1.200.000 jed.
(600.000 jed. ako je
<27 kg)
Jedna
Oralno Penicillin V 250 mg/kg/24 sata Tri u trajanju 10
dana
Oralno Erythromycin 40 mg/kg/24 sata (ne
vie od 1 gr za 24 sata)
Tri do etiri u
trajanju od 10 dana
Oralno Azitromicin, Claritromicin, Clindamycin, Nafcillin, Ampicillin,
Amoxicillin, Cephalexin u uobiajenim dozama
Za ovu namjenu ne koristiti tetracikline i sulfonamide
Sekundarna prevencija: prevencija recidiva reumatske bolesti
Intramuskularno Benzathin penicillin G 1.200.000 jed. (600.000
jed ako je <27 kg)
Svake 3-4 sedmice
Oralno Penicillin V 250 mg Dvije
Oralno Sulfadiazine 0,5-1,0 gr Jedna
Oralno Erythromycin 250 mg Dvije
204 ReadTerzi
Primarna prevencija podrazumijeva rano prepoznavanje i adekvatan tretman
streptokokne infekcije gornjeg respiratornog trakta.
Sekundarna prevencija podrazumijeva spreavanje streptokokne infekci-
je gornjeg respiratornog trakta kod osoba koje su preboljele akutnu reumatsku
groznicu, pa prema tome imaju sklonost prema njenom recidivu. Sekundarnu
prvenciju bi trebalo poeti odmah nakon to je dijagnoza akutne reumatske gro-
znice uspostavljena, a u nastavku poetnog antibiotskog tretmana, tj. eradijacije
eventualno zaostalog streptokoknog infekta. Pacijenti koji su imali karditis za-
htijevaju ovu proflaksu i u odrasloj dobi, a moda i cijeli ivot. Pacijenti koji
nisu imali karditis zahtijevaju proflaksu do navrene dvadesete godine ivota ili
barem pet godina nakon epizode akutne reumatske groznice.
Eritema nodozum
Eritema nodozum (EN) je sve ee oboljenje djeijeg doba, a karakteriziraju
ga kone promjene, uz blagi poremeaj opeg stanja. Kone promjene se lokali-
zuju pretibijalno u obliku crvenih do ljubiastih mekanih nodula, koji se nalaze
iznad nivoa koe, ali i duboko u koi ili potkonom tkivu.
Predstavlja hipersenzitivnu reakciju kasnog tipa na infekcije, infamatorne
bolesti, lijekove, pa i nutritivne alergene. Prije svega je potrebno istraiti posto-
janje vodeeg uzroka. esto je infekcija uvod u ove promjene, bilo da se radi o
streptokoknom faringitisu, tuberkulozi, histoplazmozi, kokcidiomikozi i sl. EN
je nekad prva manifestacija infamatornih oboljenja crijeva, sarkoidoze i spondi-
loartropatije. Ra se moe razviti i nakon ekspozicije sulfonamidima, fenitoinu
oralnim kontraceptivima.
Mada je dijagnoza klinika, imperativno je iskljuiti postojanje specifnog
oboljenja, streptokokne infekcije i sistemskih oboljenja.
U laboratorijskim nalazima esto su prisutni pozitivni parametri infamacije
(ubrzana SE, pozitivan i/ili povie CRP). Potrebno je osim osnovnih laboratorij-
skih nalaza uraditi radiografju plua, testove na streptokoknu infekciju (bris gue i
nosa, brze antigenske testove i ASTO), te imunoloko-reumatoloku obradu.
U tekim sluajevima promjene se vide du cijele noge, pa ak mogu biti za-
hvaeni i gornji ekstremiteti. U toku nekoliko sedmica mogu se javiti recidivi, to
je ponekad udrueno s povienom temperaturom. Mada su promjene samoizlje-
ive, tretman bi trebalo prilagoditi osnovnom oboljenju.
U diferencijalnoj dijagnozi dolazi celulitis, ujed insekta, kontaktni dermatitis,
trombofebitis, gljivine infekcije koe.
U tretmanu se, osim lokalnih antifogistika, mogu ordinirati analgetici, askor-
binska kiselina, mirovanje, elevacija zahvaenih ekstremiteta.
Henoch-Schnlein purpura
Oboljenje je poznato i kao anaflaktoidna purpura, a predstavlja najeu ne-
trombocitopenijsku purpuru djeijeg doba.
Akutnareumatskagroznica 205
Etiologija je nepoznata, ali se esto moe dovesti u vezu s prethodnom infekci-
jom gornjeg respiratornog trakta.
Najee se javlja izmeu druge i osme godine, i to prvenstveno u zimskim
mjesecima i u veem broju kod djeaka.
Specifna patogeneza nije poznata, ali je dokazana kod aktivne bolesti vea
koncentracija citokina, alfa faktora tumorske nekroze, interleukina-6, ASO an-
titijela. Smatra se da je to IgA posredovan vaskulitis malih krvnih sudova, jer su
imunofuorescentnom tehnikom naeni depoziti IgA i C3 komponente komple-
menta u malim krvnim sudovima koe i glomerula bubrega.
Oboljenje obino ima akutan poetak, ali se simptomi i znaci mogu postepe-
no razvijati u toku nekoliko sedmica ili mjeseci. Prvi znaci su umjereno povie-
na temperatura i umor, a na ovo se nadovezuju kliniki simptomi u ovisnosti o
primarnoj lokalizaciji promjena na krvnim sudovima (koa, gastrointestinalni
trakt ili bubrezi).
Za ovu bolest karakteristian je ra, koji poinje kao ruiasta makulopapulo-
zna ospa to u poetku blijedi na pritisak, ali progredira do petehije i palpabilne
purpure. Promjene vremenom mijenjaju boju, kao i hematom. Kone erupcije
imaju tendenciju da se pojavljuju u grupama u periodu 3-10 dana ili taj intreval
moe biti varijabilan - od nekoliko sedmica pa i 3-4 mjeseca. U malog broja pa-
cijenata recidiv ospe se javlja u toku prve godine nakon inicijalnog pojavljivanja,
a nekad i nakon vie godina. Kone promjene su dominantno na ekstenzornim
stranama donjih ekstremiteta, gluteusima, a ako se javljaju na gornjim ekstre-
mitetima onda ponovo na ekstenzornim stranama ruku. Na koi trupa ospa je
manje izraena ili je nema. Vaskulitis krvih sudova koe dovodi do lokalnog an-
gioedema oko struka, na vratu, kao i mjestima pojaane rastegljivosti koe, kao
to su oni kapci, usne, skrotum, dorzum stopala i aka.
Artritis je prisutan u vie od dvije treine djece i obino se lokalizira na kolje-
nima ili skonim zglobovima, sa seroznim intraartikularnim izljevom koji pro-
lazi u toku nekoliko dana bez zglobnog oteenja.
Vaskulitis i edem sluznice gastrointestinalnog trakta dovodi do abdominal-
nih bolova. Vie od pola pacijenata ima okultnu melenu, proljev sa ili bez vidljive
krvi i hematemezu. Kao ozbiljna komplikacija moe se javiti intususcepcija, koja
je ileocekale lokalizacije, a na nju upuuje elatinozna stolica boje ribizle.
Zahvaenost bubrega je u 25-50% bolesnika, a prezentira se hematurijom.
Moe se javiti hepatosplenomegalija i limfadenopatija za vrijeme akutne faze bo-
lesti, kao i hemoragije na drugim nekada vrlo ozbiljnim lokalizacijama, kao to
je centralni nervni sistem.
U diferencijalnoj dijagnozi dolazi meningokokna sepsa, Kawasakijeva bolest,
sistemska forma reumatoidnog artritisa itd.
Rutinski laboratorijski testovi nisu specifni niti imaju dijagnostiku vrije-
dnost. Sedimentacija etritrocita je ubrzana, uz umjerenu anemiju, leukocitozu
i tormbocitozu. esto su prisutni imuni kompleksi i poviene vrijednosti IgA i
206 ReadTerzi
IgM. Antinuklearna antitijela i reumatoidni faktor su negativni. Stolica na ben-
zidin moe otkriti okultna gastrointestinalna krvarenja, a pretraga urina protei-
nuriju, eritrocituriju i leukocituriju.
Defntivna dijagnoza vaskulitisa postavlja se biopsijom, koja potvruje leuko-
citoklastini angitis.
Tretman je simptomatski: adekvatna hidracija, dijeta, kontrola bola. Najo-
zbiljnije su intestinalne komplikacije, koje se tretiraju kortikosteroidima (1-2
mg/kg/24 sata u periodu 2-3 sedmice), a kada je to neophodno (intususcepcija ili
perforacija crijeva) onda i operativna intervencija.
Tretman zahvaenosti bubrega se ne razlikuje od tretmana drugih akutnih
glomerulonefritisa. Kod trombocitoze mogu se dati male doze salicilata da sma-
nje rizik od hiperkoagulacionog statusa.
Prognoza ovog vaskulitisa je dobra. Manje od 1% pacijenata razvije perzisten-
tno oboljenje bubrega.
Juvenilni dermatomiozitis
Juvenilni dermatomiozitis (JDM) je multisistemska rijetka bolest iju osnovu
ini vaskulitis.
Etioloki je nerazjanjena, ali se najvjerovatnije radi o posljedicama autoimu-
nog procesa koji dovodi do vaskulitisa.
Promjene se deavaju u koi, potkonom tkivu, miiima i gastrointestinal-
nom sistemu, gdje se na upalu nadovezuje atrofja i oiljavanje. Javlja se u kolskoj
dobi, ee kod djevojica.
Bolest poinje postepeno, povienjem temperature i znacima miine slabosti.
Karakteristine su promjene na koi u vidu raa, koji je ljubiast i pojavljuje se na
licu (slino kao kod sistemskog lupus eritematodesa), onim kapcima, eksten-
zornim stranama ruku i nogu, te na medijalnim maleolusima skonih zglobo-
va. Koa podruja skonih zglobova je hipertrofna i blijedocrvena (Gottronov
znak), a na metakarpoafalangealnim i interfalangealnim zglobovima imamo
pupulozni, ljuskavi eritem, koji podjea na kou krokodila (Gottronove papule).
Na leitu nokta mogu biti vidljive teleangiektazije. Povremeno se via odlaganje
kalcija, to se manifestira palpabilnim subkutanim nodulima na prednjoj strani
potkoljenice. Jedan od znakova hroniciteta bolesti je parcijalna lipodistrofja, to
se manifestira gubitkom subkutanog masnog tkiva na licu.
Osim karakteristinih pojava na koi, drugi vodei simptom je simetrina
miina slabost proksimalnih grupa miia ekstremiteta, i to je najee domi-
nantan znak za postavljanje dijagnoze. Manifestira se tekoama kod penjanja uz
stepenice, ustajanja sa stolice, eljanja, vakanja...
Zbog poremeaja motiliteta ezofagusa dolazi do tekoa gutanja i gastroezofa-
gealnog refuksa (halazija). Disfunkcija glatke muskulature dovodi do smanjenja
intestinalnog motiliteta s opstipacijom. Posljedica miine slabosti je smanjenje
ventilatornog kapaciteta plua.
Akutnareumatskagroznica 207
Laboratorijski nalazi se karakteriziraju pozitivnim parametrima upale, po-
vienim nivoom miinih fermenata (kreatin fosfokinaza), transaminaze, laktat
dehidrogenaza. Elektromiogram pokazuje primarno miopatska odstupanja, dok
miinom biopsijom dokazujemo arita perifascikularne atrofje miinih vla-
kana, uz znake degeneracije, intersticijalnog edema i proliferacije veziva. Subku-
tani depoi kalcija mogu se dokazati radiografjom.
Dijagnoza JDM-a se sa sigurnou moe postaviti ako su prisutna tri od slje-
dea etiri kriterija:
slabost proksimalnih miia,
poveanje serumskog nivoa fermenata miinog porijekla,
pozitivan elektromiografski nalaz na infamatornu miopatiju,
pozitivan nalaz biopsije miia.
U diferencijalnoj dijagnozi dolazi veina neuromuskularnih poremeaja, kao
i cijeli niz metabolikih i infektivnih oboljenja, te ostala autoimuna oboljenja.
Tretman je kao i kod svih autoimunih bolesti, pun kontroverzi. Kod nekom-
pliciranih formi daju se kortikosteroidi u vidu prednizona 1-2 mg/kg/24 sata ili
metilprednizolona u pulsnim dozama 30 mg/kg/24 sata. Kod kortikosteroid re-
zistentnih formi ili u sluajevima evidentne disfagije daje se metotreksat (15 mg/
m
2
). U sluajevima kalcinoze moe pomoi tretman antagonistima kalcija.
Prognoza je nezahvalna. Multidisciplinarna terapija se provodi najmanje dvije Multidisciplinarna terapija se provodi najmanje dvije
godine.
Primjenom kortikosteroidne terapije mortalitet je reduciran, ali bolest u naj-
boljim sluajevima prolazi kroz faze regresije i recidiva oboljenja.
Juvenilni idiopatski artritis
Juvenilni idiopatski artritis (JIA) je najee reumatsko oboljenja u djece i vo-
dei uzrok invalidnosti. Predstavlja heterogenu grupu oboljenja, nepoznate etio-
logije, koje se manifestira hroninim sinovitisom i otokom mekih tkiva.
Etiologija JIA-e je nepoznata. Postoji vie teorija, ali se smatra da je za na-
stanak oboljenja nuna interakcija imunogenetske osjetljivosti i faktora okoline.
Naime, postoji pretpostavka da kod predisponirane djece dolazi do naruavanja
imune reaktivnosti nekih tipova elija. Mogui faktori okoline za koje se pretpo-
stavlja da mogu naruiti ovu reaktivnost su neki vurusi (parvovirus B
19
, virus
rubeole, Ebstein-Barrov virus), trauma, hiperreaktivnost domaina na autoanti-
gene i poveana reaktivnost T-elija.
Nesporna je uloga citokina u patogenezi JIA-e. Citokini su hormonu sline
molekule koje lue razliite vrste elija. Dok hormoni cirkuliraju u krvi, citokini
difundiraju u prostore izmeu elija, veui se za njihove receptore, modelirajui
njihovu aktivnost (tzv. parakrini efekt). iroko prihvaen model patogeneze JIA-
e ukljuuje kaskadu u kojoj nepoznati artrogeni antigen djeluje na T-limfocite
(CD4+). Aktivirani T-limfociti podstiu makrofage da lue infamatorne cito-
208 ReadTerzi
kine kao to su faktor tumorske nekroze (TNF-alfa) i interleukin-1 (IL-1). Ovi
citokini igraju osnovnu ulogu u stimulaciji infamatornog odgovora. Na osnovu
ovoga moe se rei da je JIA posljedica citokinske disregulacije.
Incidencija je u raznim populacijama u rasponu od 3,5-18/100.000, a preva-
lencija je oko 100/100.000 djece.
Rezultat ovakvih etiolokih zbivanja je sinovitis s hipertrofjom, hiperplazi-
jom, hiperemijom i edemom sinovije. Uz ovo se javlja hiperplazija endotelijal-
nih krvnih sudova te elijska infltracija s mononuklearnim i plazma elijama.
Prisutna je akumulacija aktiviranih T-elija u sinoviji. Fibrin moe graditi sloj
na sinoviji ili moe biti inkorporiran u nju. Hipertrofja elija sinovije, fbrobla-
sta i krvnih sudova dovodi do razvoja papilarnih izrataja koji mogu dosegnuti
dimenziju 2,5 x 0,2 cm. U sluaju napredovanja bolesti ili nemogunosti njene
kontrole formira se nakupina infamatornog granulacionog tkiva koja je oznae-
na kao panus. To predstavlja poetak procesa urastanja hiperplastine sinovije u
hrskavicu, s daljnjom erozijom zglobne hrskavice i susjedne kosti i posljedinim
naruavanjem integriteta i funkcije zgloba.
Kriteriji za postavljanje dijagnoze:
Poetak bolesti prije navrene 16. godine ivota,
Artritis jednog ili vie zglobova (otok, bol, ogranienje pokreta i toplota
koe),
Trajanje bolesti est sedmica ili due.
Nomenklatura i klasifkacija ovog oboljenja, pa i kriteriji za postavljanje dija-
gnoze u prolosti su mijenjani. U Evropi je prihvaen termin juvenilni idiopatski
artritis, dok je u Sjedinjenim Amerikim Dravama u upotrebi termin juvenilni
reumatoidni artritis. Podjela JIA-e je jo uvijek bazirana na nainu poetka bole-
sti, mada su osobito u evropskoj literaturi prisutni i drugi naini klasifkacije.
Prema poetku i toku bolesti u prvih est mjeseci razlikujemo tri tipa JIA-e:
Poliartritis: 5 ili vie infamiranih zglobova,
Oligoartritis: <5 infamiranih zglobova,
Sistemski artritis s karakteristinim tipom temperature (Still).
U klinikoj slici glavna odrednica JIA-e je infamacija zgloba. Poetni znaci
su jutarnja ukoenost, bol i oteana pokretljivost zglobova, uz zamor. Osim za-
hvaenosti zgloba, u 80% pacijenata imamo vanzglobne manifestacije (febrilnost,
kone promjene, organomegalija, limfadenopatija, zahvaenost parenhimatoznih
organa, seroznih ovojnica, oiju, krvnih sudova...).
Poliartritis je najei tip JIA-e, sa simetrinom zahvaenou velikih (ko-
ljena, radiokarpalni zglobovi, laktovi, kukovi) i malih zglobova (prsti, kima,
temporomandibularni zglobovi). Ovo slii reumatoidnom artritisu odraslih. Na
prstima ruku i nogu nalazi se karakteristino vretenasto zadebljanje interfalan-
Akutnareumatskagroznica 209
gealnih zglobova, uz znake infamacije i ogranienu funkciju. U skoro 50% bo-
lesnika zahvaeni su kukovi, pa pojava koksartritisa treba da pobudi sumnju na
ovu bolest. Obino se javlja u predkolskoj i kolskoj dobi, ee kod djevojica.
U ovisnosti o prisutvu reumatoidnog faktora dijeli se na seropozitivni i serone-
gativni tip.
Oligoartritis mahom zahvata nesimetrino velike zglobove donjih ekstremi-
teta (kuk, koljeno, skoni zglob). Od nabrojanih zglobova najea manifestacija
bolesti je na koljenu. Zahvaenost zglobova gornjih ekstremiteta nije karakte-
ristina za ovaj tip oboljenja. Nekad su prisutne promjene u periartikularnim
mekim dijelovima, s otokom dorzuma aka i stopala, kao i zahvaenost burzi i
tetivnih ovojnica (bursitis, tendovaginitis). U vie od 25% sluajeva kod ovog tipa
imamo promjene na oima u obliku iridociklitisa (uveitis), koji moe biti jedina
manifestacija bolesti. Promjene na oima imaju oskudnu simptomatologiju i e-
sto protiu neopaeno, a kada se otkriju nalazimo uznapredovale stadije bolesti.
Ako se ovaj uveitis ne lijei ili se neadekvatno lijei u kasnijim stadijima bolesti,
na oima se razvijaju teki defekti u obliku sinehija, zamuenja soiva, povienja
intraokularnog pritiska, pa i sljepoe. Zbog toga je kod ovih bolesnika potreban
ciljani okulistiki biomikroskopski pregled prednjeg onog segmenta u poetku
svaka tri, a kasnije svakih est mjeseci. Na osnovu udruenosti s karakteristi-
nim antigenima HLA, kao i vremenu poetka i spolu bolesnika razlikujemo dva
tipa bolesti.
Sistemski poetak bolesti moe biti udruen sa zglobnim manifestacijama ili
se one javljaju kasnije u hroninoj fazi bolesti. Ova forma bolesti je najea izme-
u tree i osme godine ivota, uz karakteristinu intermitentnu febrilnost (dva
dnevna skoka temperature u trajanju 2-4 sata, s loim opim stanjem i trajanjem
febrilnosti due od 2 sedmice) i makulozni, eritematozni osip koji se pogorava
u fazi poviene temperature. Osip je boje lososa, makulozan, linearan ili kruni,
dimenzije 2-5 mm, rasporeen uglavnom na trupu i proksimalnim dijelovima
ekstremiteta. U vie od polovine oboljelih prisutan je generalizirani limfadenitis,
hepatosplenomegalija, upala seroznih ovojnica (perikard, pleura, peritoneum).
Rjee su promjene na bubrezima i centralnom nervnom sistemu. Moe biti pri-
sutna anemija i gubitak tjelesne teine.
Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristine klinike slike. Nema pou-
zdanog laboratorijskog testa koji bi bio presudan u postavljanju dijagnoze. Prisu-
tni su pozitivni parametri upale (ubrzana SE, pozitivan i/ili povien CRP, albu-
minsko-globulinska inverzija s povienjem alfa 2 i gamaglobulina). U krvnoj slici
leukocitoza s neutroflijom, anemija, trombocitoza, te poveane vrijednosti IgG
i IgM. Takoer su pozitivni, ali u mnogo manjem postotku nego kod odraslih
laboratorijski testovi koji ukazuju na imunoloki proces oboljenja (reumatoidni
faktor, antinuklearna antitijela, imuni kompleksi...).
Sinovijalna punkcija predstavlja dijagnostiko- terapeutsku proceduru. Neo-
phodna je kod prisutnog zglobnog izljeva da bi se iskljuio gnojni artritis. Sino-
210 ReadTerzi
vijalni eksudat kod JIA-e je ilav, visoke viskoznosti, ali nije gnojan. U njemu se
mogu nai upalne elije i ragociti, a karakteristina je sniena vrijednost glukoze
i poviena vrijednost imunih kompleksa i komplemenata.
Radioloki u inicijalnoj fazi imamo otok mekih tkiva, a kasnije opsteoporozu
kao rezultat hronine infamacije i inaktiviteta, ubrzan rast kostiju u duljinu zbog
pojaane prokrvljenosti, te periostalno zadebljanje u okolini zahvaenog zgloba.
U kasnijem toku bolesti dolazi do erozije zglobnih hrskavica, to je znak irepara-
bilnosti procesa. Na ovo se nadovezuju suenja zglobnih prostora, stvaranje cista
i uzura s posljedinom luksacijom i ankilozom zgloba.
Neka djeca imaju perzistentne artralgije mada ne zadovoljavaju kriterije za
postavljanje dijagnoze JIA. Dijagnoza ovog oboljenja kod takvih bolesnika moe
se nekada postavti i nekoliko godina nakon poetnih simptoma.
U diferencijalnoj dijagnozi dolaze druga reumatoloka oboljenja, ali i cijeli
niz drugih bolesti koje u toku svog postojanja mogu imati sistemske i zglobne
manifestacije, kao i njihovu kombinaciju.
To su:
Lupus eritematodes, za koji je karakteristian leptirasti eritem lica, anemija, le-
ukopenija, trombocitopenija, te prisustvo Le elija i antinuklearnih antitijela.
Juvenilni dermatomiositis, koji moe imati sistemske i zglobne manifestaci-
je. Na ovo oboljenje ukazuje karakteristian ra, ljubiasta prebojenost koe
onih kapaka, lica, usana, miina slabost, pozitivan nalaz elektromiografje i
miine biopsije, kao i povien nivo kreatinfosfokinaze u serumu.
Sklerodermija, koja se manifestira otokom mekih tkiva du prstiju, zglobovi
nisu zahvaeni i postepeno nastaje ogranienje pokreta.
Alergijski vaskulitis uz petehijalni koni osip predominantno na donjim ek-
stremitetima moe uzrokovati otok skonih zglobova.
Reumatska bolest, koja uz sistemske manifestacije ima migrirajui poliartri-
tis, koji traje znatno krae nego artritis kod JIA-e.
Trauma esto koincidira s JIA-om, u diferencijaciji pomau paljiva anamne-
za, radioloki nalaz, negativni laboratorijski parametri infamacije te orto-
pedska konsultacija.
Infektivni artritis ima karakteristian lokalni nalaz s balotmanom patele te
crvenom i toplom koom, a punkcija zgloba otkriva supurativni intraartiku-
larni sadraj.
Reaktivni ili postinfektivni artritis (poststreptokokni, postenteritini, po-
stviralni artritis) nastaje nakon navedenih oboljenja, a na njihovu mogunost
ukazuju pozitivni anamnestiki podaci, izolacija uzronika i pozitivni serolo-
ki testovi.
Hondromalacija patele
Juvenilni psorijatini artritis moe postojati i u odsustvu tipinih psorijati-
nih promjena. Prisutne su zglobne manifestacije na malim zglobovima ake i ru-
Akutnareumatskagroznica 211
nog zgloba. Na ovo oboljenje mogu ukazati promjene na noktima i pozitivni ana-
mnestiki podaci na psorijazu (po ILAR klasifkaciji je jedan od tipova JIA-e).
Kod izoliranog bola u kuku s ogranienjem pokreta dolazi u obzir supurativni
artritis, osteomijelitis, Legg-Calve-Perthesova bolest, kao i hondroliza kuka.
Kod izoliranog bola u koljenu u diferencijalnoj dijagnozi treba razmatrati
Morbus Osgood-Schlatter. Bol i otok koljena esto nastaje nakon ekscesivnih f-
zikih naprezanja koljena (vonja biciklom, skakanje), a javlja se karakteristina
bolna osjetljivost podruja tuberositas tibiae i prepoznatljiv radioloki nalaz.
Infamatorne bolesti crijeva esto su udruene sa zglobnim manifestacijama
(M. Chron).
Leukoza se moe manifestirati zglobnim promjenama znatno prije pojave
blasta u periferiji. Na prirodu oboljenja ukazuje anemija, trombocitopenija,
leukocitoza s pojavom blasta u periferiji. Sternalni punktat otkriva pravu pri-
rodu bolesti.
Primarni tumori kosti mogu poeti s bolnim manifestacijama u zglobu.
Dijabetes, cistina fbroza i glikogenoza mogu imati zglobne manifestacije.
Artropatije djece s hemoflijom. Zbog opetovanih trauma zgloba moe nastati
deformacija i ograniena funkcija zgloba.
Utrikarija u sklopu konih promjena moe dati i otok zgloba.
Hipermobilitet zglobova, esto prisutan kod kolske djece, uzrokuje artralgi-
je. Patogeneza tog bola nije u potpunosti jasna, ali se moe dovesti u vezu s mi-
nimalnim traumama ili napetou miia zbog odravanja uspravnog poloaja
tijela.
Ciljevi tretmana su rano suzbijanje infamatornih zglobnih promjena, sprea-
vanje oteenja kosti, ouvanje normalnog poloaja i pokretljivosti zglobova, kao
i omoguavanje normalnog fzikog i psihikog razvoja djeteta. Tretman mora
biti komplementarano multidisciplinaran. Terapija je dugotrajna i potrebna je
izuzetna kooperativnost pacijenta i njegovih roditelja. Farmakoterapija ima hi-
jerarhijski pristup. Bazalni lijekovi su nesteroidni antiinfamatorni lijekovi (Ibu-
profen 20-40 mg/kg na dan (tri ili etiri doze) do 60 mg/kg na dan (est dnevnih
doza) kod sistemske forme bolesti, Naproksen 10-20 mg/kg na dan (dvije dnevne
doze), Diklofenak 1-3 mg/kg na dan (tri dnevne doze), Piroksikam 0,3-0,6 mg/kg
na dan (etiri dnevne doze). Od navedenih lijekova najee se koristi ibuprofen.
Primjena ovih lijekova uvijek podrazumijeva dodatak antacida u tretmanu zbog
zatite gastrine sluzokoe. Ako se ovim lijekovima u periodu od tri mjeseca ne
postigne zadovoljavajua klinika i laboratorijska remisija, njima se dodaju an-
tireumatici, koji modifciraju bolest (Methotrexat 10-25 mg/m
2
tjelesne povrine
(0,3-0,6 mg/kg) sedmino, uz dodatak folne kiseline 1 mg na dan, Hydroxyc-
hloroquine 6 mg/kg na dan, Sulfasalazine 50 mg/kg na dan, Aurothiomalate 1
mg/kg sedmino, Auranofn 0,1-0,2 mg/kg na dan, Penicillamine 5-10 mg/kg na
dan). Od ove grupe lijekova najee se koristi methotrexat. Mogue je i kom-
binirati lijekove iz ove grupe ako nije postignuta zadovoljavajua remisija. Kod
212 ReadTerzi
rezistentnih formi JIA-e, kao i formi s prognostiki nepovoljnim indikatorima
(aktivna sistemska bolest, poliartikularna forma, pozitivan reumatoidni faktor
i antinuklearna antitijela, rana zahvaenost sitnih zglobova, subkutani nodu-
li, komplikacije visusa...) u zadnjih se petnaest godina koriste bioloki lijekovi
(Etanercept, Infiximab, Anakinra, Lefunomid), koji takoer spadaju u grupu
lijekova koji modifciraju bolest. Ranije esto koriteni kortikosteroidi danas se
primjenjuju samo kod sistemskog artritisa, iridiciklitira ili kao tzv. bridge te-
rapija za bre kliniko poboljanje dok supstance sa sporim djelovanjem ne pre-
uzmu svoju funkciju. Indicirano je intraartikularno davanje steroida, posebno
kod oligoartikularnih formi obljenja koji se na ovaj nain dugo mogu drati pod
kontrolom. Primjena svih antireumatika kao potencijalno toksinih lijekova za-
htijeva est laboratorijski monitoring, posebno krvne slike i jetrenih fermenata.
Farmakoterapija je samo jedan od vidova tretmana, koji podrazumijeva istovre-
menu primjenu ne manje vanog fzikalnog, hirurkog, radnog, psihosocijalnog
tretmana...
Tok i prognoza JIA-e su individualno visoko varijabilani. Neki pacijenti se
potpuno oporave, dok drugi dugo u ivotu imaju ozbiljne simptome i znaajne
funkcionalne ispade. Mada se esto navodi da 80% djece s JIA-om dosegne odra-
slu dob u remisiji, ti nalazi se nisu mogli potvrditi dostupnim podacima nakon
dugogodinjeg praenja takvih bolesnika. Uprkos tretmanu, oko 45% djece ima
aktivnu bolest, nekad s tekim funkcionalnim ogranienjima na poetku odrasle
dobi. Prognoza umnogome ovisi o tipu oboljenja i eventualnom postojanju indi-
katora loe prognoze. Oligoartritis, ako ne nastupe komplikacije na oima, ima
dobru prognozu. Kod seropozitivnog poliartritisa i sistemskog poetka bolesti s
poliartritisom ne moe se oekivati povoljan kliniki tok. Sistemski poetak bo-
lesti bez zglobnih manifestacija ili s oligoartritisom moe imati dobru prognozu
i ugodan kliniki tok.
Prognozu ine neizvjesnom i mogue ortopedske komplikacije, kao to je ne-
jednaka duina ekstremiteta, s posljedinom skoliozom, poplitealne ciste, feksi-
one kontrakture itd.
I uz najoptimalniji medikamentozni tretman ostaju problemi psihosocijalne
adaptacije, profesionalne orijentacije, zapoljavanja, a u budunosti i zdravstve-
nog osiguranja takvih pacijenata. JIA-u moramo promatrati kao hroninu i so-
cijalnu bolest.
Mukokutani limfonodularni sindrom
(Kawasakijeva bolest)
Kawasakijeva bolest je akutna, febrilna, egzantemska bolest od koje obolijeva-
ju veinom dojenad i predkolska djeca.
Predstavlja akutni vaskulitis malih i srednjih arterija nepoznate etiologije. Bo-
lest je multisistemska, zahvata kou, potkono tkivo, kardiovaskularni sistem,
Akutnareumatskagroznica 213
bubrege, centralni nervni sistem, zglobove, respiratorni sistem, a daje promjene
i u krvi.
Nema sigurnih podataka da se zasniva na autoimunoj reakciji, mada u pato-
genezi bolesti vanu ulogu imaju imunoloki faktori. Nije naen uzronik koji bi
bio odgovoran za razvoj ovog oboljenja, ali je mogue da odreenu ulogu imaju
bakterijski toksini.
Kliniki je prisutno tvrdokorno povienje tjelesne temperature preko 390C
najmanje osam dana, obostrani negnojni konjunktivitis, eritem, edem i ljutenje
koe dlanova i tabana, polimorfni ra ostalog dijela koe. Promjene na usnama
(suhe, crvene i ispucale) i sluznici usne upljine (malinast jezik i orofaringealni
eritem), kao i negnojni cervikalni limfadenitis. Ostali znaci bolesti su nespecif-
ni, poput artralgija, malaksalosti, slabog apetita...
U oko 10-40% sluajeva nau se promjene na koronarnim krvnim sudovima
(aneurizmatska dilatacija i tromboza), to moe dovesti do pankarditisa, infarkta
miokarda, aritmije, pa i srane insufcijencije.
Laboratorijski imamo pozitivne parametre upale, eventualno pleocitozu li-
kvora, patoloki nalaz urina u vidu proteinurije i leukociturije, uz poveanu akti-
vnost faktora koagulacije (VIII afaktor). Povien je serumski nivo fbrinogena
i beta tromboglobulina, pa i serumskog komplementa. U krvnoj slici nalazi se
leukocitoza, blaa anemija, uz tombocitozu, koja predstavlja najvei rizik nepo-
voljne prognoze.
Najvei prognostiki znaaj ima eventualno prisustvo aneurizmi koronarnih
krvnih sudova. Te promjene se mogu vizualizirati ehokardiografjom. Zahva-
enost srca se nekad prezentira samo promjenama na elektrokardiogramu, koji
onda treba esto ponavljati.
Zbog arolikosti simptomatologije dati su dijagnostiki kriteriji za postavlja-
nje dijagnoze. Uz povienu temperaturu potrebno je da budu prisutna etiri zna-
ka od nabrojanih ili tri ako je utvreno postojanje koronarnih aneurizmi. Zbog
ovoga je takve bolesnike potrebno stalno ehokardiografski pratiti.
Diferencijalno dijagnostiki moraju se iskljuiti mnogobrojna infektivna obo-
ljenja, prije svega skarlatina. Po konim manifestacija nekad je teko razlikovati
Stevens Jonhnsonov sindrom od ovog oboljenja.
U terapiji se koriste imunoglobulini 2 gr/kg tjelesne teine i.v., koji su posebno
efkasni u prvih deset dana bolesti, kada ne samo da dolazi do regresije simptoma
nego se spreavaju promjene na koronarnim krvnim sudovima. Uz imunoglo-
buline daje se acetilsalicilna kiselina 60-100 mg/kg tjelesne teine do smirenja
akutne faze bolesti. Nakon toga se preporuuju male antiagregatne doze salicilata
5 mg/kg tjelesne teine u trajanju 6-8 sedmica. Efekt kortikosteroida kod ovog
oboljenja je upitan.
214 ReadTerzi
Literatura
Cassidy TJ, Petty ER. Juvenile Rheumatoid Arthritis. In: Caassidy Petty Textbook of
Pediatric Rheumatology, 4
th
ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001: 218-22.
Petty ER, Cassidy TJ. Te Juvenile Idiopathic Arthritides. In: Caassidy Petty Textbo-
ok of Pediatric Rheumatology, 4
th
ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001:
214-18.
Martin K, Woo P. Te Juvenile Idiopathic Arthritides. In: Adolescent Rheumaatolo-
gy edited by Isenberg D, Miller JJ. Martin Dunitz, London, 1999: 71-94.
Mali I. Reumatske bolesti. U: Mardei D., i sur. Pedijatrija, esto, izmijenjeno i
dopunjeno izdanje. kolska knjiga, Zagreb, 2000: 559-71.
Ilowite TN. Current Treatment of Juvenile Rheumatoid Arthritis. J. Pediatr. 2002:
109.
Moreland LW, Schif MH, Baumgaartner SW, et al. Etanercept therapy in rheumatoid
arthritis: a randomized, controled trial. Am Intern Med. 1999; 130: 478-86.
Wallace CA: Te use of metothrexate in childhood rheumatic diseases. Arthritis
Rheum 1998, 41: 381-391.
Mardei D., Pedijatrija, sedmo, dopunjeno izdanje. kolska knjiga, Zagreb, 2003.
Nelson Text book of Pediatrix, 17
th
ed. Philadelphia, WB Saunders company, 2003
Zergollern Lj. i suradnici. Pedijatrija. Naprijed, Zagreb, 1994.
Senka Mesihovi-Dinarevi
KARDIOLOGIJA
Etiologija uroenih sranih anomalija
Kongenitalne uroene srane anomalije su najea grupa strukturelnih
malformacija kod djece. Incidenca uroenih sranih anomalija (USA) u optoj
populaciji iznosi 8 na 1000 ivoroenih od ega neke abnormalnosti kardiova-
skularnog sistema kao to je npr.bikuspidna aorta se javljaju kod 10-12 na 1000
ivoroenih. Osam najeih uroenih sranih anomalija koje ujedno ine 80%
svih sranih lezija kod djece su acijanotine: ventrikularni septalni defekt (VSD)
32%, perzistentni duktus arteriosus (PDA) 12%, pluna stenoza (PS) 8%, atrijal-
ni septalni defekt (ASD) 6%, koarktacija aorte (KoA) 6%, aortna stenoza (AS)
5%, a cijanotine: tetralogia Fallot (ToF) 6%, transpozicija velikih krvnih sudova
(TVKS) 5%. Oko 10-15% djece ima kompleksne uroene srane anomalije sa vie
od jednom sranom lezijom, a takodjer 10-15% ima i druge nekardijalne abnor-
malnosti. Pedijatrijska kardiologija koja je postala egzaktna znanost zahvaljuju-
i embriolokoj spoznaji, morfolokoj anatomiji i segmentalnoj analizi sa brzim
razvojem kardiohirurgije, naprecima u medicinskoj tehnologiji, daje danas ranu
antenatalnu ultrazvunu dijagnozu uroenih sranih anomalija.Veina struktu-
relnih defekta dijagnosticira se neinvazivno ultrazvuno. ak i kompleksne uro-
ene srane anomalije danas se mogu inicijalno kompletno korigovati (TVKS).
Veliki broj defekata se transkateternim tehnikama nehirurki tretira, npr. zatva-
ranje PDA i ASD. U razvijenim kardiohirurkim centrima u Evropi i Americi
ukupan kardiohirurki mortalitet se reducirao sa oko 20% u 1970.god na 5% i
manje 2000.godine.
Etioloki, mali procenat uroenih sranih anomalija odnosi se na vanjske te-
ratogene. Infekcije majke: rubeola (este srane malformacije su PDA i periferna
PS) u procentu od oko 30-35%; sistemski lupus erythematodes majke uzrokuje
kompletan srani blok kod djeteta (anti Rh antitijela) procenat 35%. Virusne in-
fekcije u ranoj trudnoi mogu biti teratogene kao i u kasnoj, kada su odgovorne
za miokarditis. Uzimanje lijekova od strane majke: amfetamini, antikonvulzivi,
progesteron i steroidi ocjenjeni su kao visoko teratogeni. Povean unos alkohola
216 SenkaMesihovi-Dinarevi
od strane majke moe uzrokovati fetalni alkoholni sindrom kod koga su: ASD,
VSD i ToF esti. Bolesti majke npr. dijabetes poveava incidencu uroenih sr-
anih anomalija kao to su: TVKS, VSD, PDA, kardiomiopatije. Anamneza koja
ukazuje da je majka imala uroenu sranu anomaliju poveava prevalencu uro-
enih sranih anomalija kod potomstva za vie od 10% u poreenju sa 1% uku-
pne populacije. Oko 8% sranih anomalija je udrueno sa selektivnim hromo-
somskim abnormalnostima.
Tabela1.
Nedavano je identifcirana abnormalnost hromosoma 22 kod interrupci-
je aortnog luka. Takoer malformacije drugih sistema mogu biti udruene sa
uroenim sranim anomalijama (npr.hydrocephalus: VSD, ToF kod 6%, Dandy
Walker sy: VSD kod 3%, traheoezofagealna fstula: VSD, ASD, TOF kod 21%,
Imperforirani anus: ToF, VSD kod 12% sluajeva itd.).
Fetalna cirkulacija i promjene na roenju
Kardiovaskularni sistem kod djece se bitno razlikuje od kardiovaskularnog
sistema odraslih po svojim anatomskim, fziolokim i patolokim osobinama.
Ove osobitosti jasno dolaze do izraaja u klinikim manifestacijama kako zdra-
vog tako i bolesnog djeteta. Intrauterini razvoj srca i krvotoka podrazumjeva
razvoj mezoderma i sranog grebena kao prekurzora srca, koji se deava od 18.
dana fetalnog ivota. Srce je u cijelosti formirano do 38. dana intrauterinog ivo-
ta. Histoloki srani mii novoroeneta nije izdiferenciran i taj proces traje do
10 godine kada je mii formiran kao kod odraslih. Teina srca novoroeneta
iznosi 23 gr te se postepeno do puberteta pribliava teini srca odraslih. Poznava-
nje fetalne i perinatalne cirkulacije integralni je dio razumjevanja patofziologije
uroenih sranih anomalija. Fetalna cirkulacije se bitno razlikuje od cirkulacije
odraslih. Osnovna razlika je mjesto izmjene gasova. Izmjena gasova kod odra-
slih se deava u pluima, a kod fetusa izmjena gasova i hranjivih materija se vri
u placenti.
Kardiologija 217
U fetalnoj cirkulaciji postoje etiri anta: placenta, duktus venozus, foramen ovale
i duktus arteriosus. Placenta prima najveu koliinu kombinovanog (desnog i
lijevog) ventrikularnog izbaaja (55%) i ima najniu vaskularnu rezsistencu.
Gornja uplja vena (GV) prazni se u gornji dio tijela, ukljuujui i mozak (15%
kombinovanog izbaaja), dok se donja uplja vena (DV) prazni u donji dio tijela
i placentu (70%). Obzirom da se oksigenira u placenti, saturacija u DV (70%)
vie je nego u GV (40%). Najvii pO2 naen je u umbilikalnoj veni (32mmHg).
Slika 1.
Slika 1. Dijagram fetalne cirkulacije koji prezentira etiri lokacije anta:
placenta, ductus venosus, foramen ovale i ductus arteriosus.
Iz Guntheroth WG et al:Phisiology of the circulation: fetus, neonate and child, in Kelly VC, ed:
Practice of paediactrics, vol. 8, Philadelphia, 1982, 1983, Harper J.Row.
Veina krvi iz GV ide u desni ventrikul (DV). Oko treine krvi DV sa vi-
om saturacijom kiseonikom, usmjerena je kristom dividens u lijevi atrij (LA)
kroz foramen ovale, dok preostale dvije treine ulaze u DV kroz glavnu plunu
arteriju. Stoga mozak i koronarna cirkulacija primaju krv sa viom saturacijom
kiseonika (pO2=28mmHg) u odnosu na donji dio tijela (pO2=24mmHg). Manje
oksigenirana krv u PA tee kroz iroko otvoren duktus arteriosus u desceden-
tnu aortu, a odatle u placentu radi oksigenacije. Obzirom da plua primaju samo
15% kombiniranog ventrikularnog izbaaja, grane plune arterije su male. Ovo
218 SenkaMesihovi-Dinarevi
je vana injenica u genezi pulmonalnog uma protoka kod novoroeneta. DV
je vei i dominantniji nego lijevi ventrikula (LV), jer njegov kapacitet ini 55%
kombiniranog ventrikularnog izbaaja, to se potvruje i elektrokardiogramom
(EKG) koji pokae dominantniju snagu DV. Primarna promjena u cirkulaciji na-
kon roenja jeste promjena krvnog protoka za izmjenu gasova iz placente u plu-
a. Placentalna cirkulacija nestaje, a uspostavlja se pluna cirkulacija. Klemova-
nje pupanika rezultira u poveanju sistemske vaskularne rezistence koja nastaje
zbog uklanjanja placente, zatvaranju duktusa venozusa usljed nedostatka povrat-
ka krvi iz placente. Ekspanzija plua rezultira u sljedeem: smanjenu plune va-
skularne rezistencije (PVR), poveanju plunog krvnog protoka i padu pritiska u
PA. Funkcionalno zatvaranje ovalnog foramena javlja se zbog poveanja pritiska
u LA. Poveanje pritiska u LA nastaje usljed poveanja plunog venoznog utoka
u LA, a pritisak u desnom atriju (DA) opada kao rezultat konstrikcije duktus ve-
nozusa. Zatvaranje perzistentnog duktus arteriosusa rezultat je poveanja arteri-
jalne saturacije kiseonikom kada su defnitivno odvojeni mali i veliki krvotok, pa
je cirkulacija u osnovi ista kao i kod odraslih. Ono se normalno se deava unutar
prvih nekoliko sati ili dana ivota. Kada se to desi kod djece sa kongenitalnim sr-
anim anomalijama koja zavise od protoka krvi kroz duktus, ona se dramatino
destabilizaraju i zahtijevaju hitan tretman. Slika 2 i 3.

Slika 2. Normalana fetalna cirkulacija Slika 3. Normalna postnatalna cirkulacija
Dijagnostike metode u pedijatrijskoj kardiologiji
Detaljna klinika evaluacija esencijalna je za procjenu pacijenata sa uroenim
sranim anomalijama. Iako su moderne slikovne tehnike revolucionirale ispiti-
vanja i pre mortem dijagnozu, tradicionalne vjetine uzimanja anamneze i kli-
niko ispitivanje daleko su od zastarjelih.
Poetna evaluacija djece sa moguim sranim problemima podrazumjeva: 1.
anamnezu, 2. fzikalni pregled, 3. elektrokardiografsku evaluaciju i 4. rentgensku
pretragu.
Kardiologija 219
Anamneza
Vana kardiovaskularna anamneza novoroeneta, dojeneta, predkolog i
kolskog djeteta ukljuuje prenatalanu, postnatalnu i porodinu anamnezu. In-
cijalna procjena podrazumjeva uz kompletan fzikalni nalaz, mjerenje visine i
teine djeteta u percentilima u odnosu na standarde za dob i pol ispitanika. Kli-
nika procjena moe biti signifkantno pojaana primjenom jednostavnih nein-
vazivnih testova kao to je procjena arterijske saturacije kiseonikom. Periferna
cijanoza (plavilo ruku i stopala) moe se javiti kada dijete plae, kada mu je hladno
ili iz nekog razloga nije dobro. Ona se mora razlikovati od centralne cijanoze (koja
se vidi na jeziku). Centralna cijanoza je indikacija arterijalne desaturacije i moe
biti uoena kada cirkulie vie od 5g/dl reduciranog hemoglobina. Perzistentna ar-
terijalna desaturacija kod djeteta koje je relativno dobro, uvijek je znak strukturelne
bolesti srca. Izuzetak ovom je pluna hipertenzija novoroeneta (perzistentna fe-
talna cirkulacija) kada moe postojati znaajna cijanoza zbog nemogunosti pada
plune vaskularne rezistence nakon roenja. Kod djece sa respiratornim distres
sindromom, cijanoza moe nastati zbog respiratorne bolesti ili policitemije.
U neonatalnom dobu cijanoza moe biti uzrokovana:
1. duktus zavisnom plunom cirkulacijom (ToF, PA, TA) i
2. abnormalnim mjeanjem (TVKS, totalni anomalni pluni venski utok-
TAPVU, univentrikularna srca-duplo ulazni lijevi ventrikul-DULV).
Reducirani pluni krvni protok-novoroene ima duktus zavisnu plunu cir-
kulaciju i oslanja se na protok krvi iz lijeva ka desno kroz duktus arteriosus. Ne-
posredno nakon roenja novoroene postaje izrazito cijanotino kada se zatvori
ductus. to je nii pluni krvni protok, vei je stepen cijanoze. Odravanje pro-
hodnosti ductusa je klju preivljavanja ove djece. Ono se postie intravenoznom
primjenom prostaglandina (E1 ili E2), doza od 5-20 ng/kg/min uz monitoring
nus efekata: apnea, poviene tjelesne temperature, konvulzija, crvenila /vazodila-
tacija/, hipotenzije, abdominalnih kolika ili dijaree.
Abnormalno mjeanje sistemske venske i plune venske krvi: veina djece se u
prvih dan dva prezentira sa cijanozom. Cijanoza ne mora uvijek biti jasna ako je
pluni protok povean sa velikim L-D antom i prisutnim sranim zatajenjem.
Dijagnoza cijanoze kongenitalnih sranih lezija se potvruje primjenom testa,
tako da se dijete izloi sredini sa 100% kiseonikom u trajanju od 10 minuta. Ako
je nakon tog perioda desni radijalni arterijalni pO2 manji od 15kPa (113mmHg),
moe se postaviti dijagnoza cijanotine kongenitalne srane anomalije, pred-
postavljajui da su iskljuene bolesti plua i pluna hipertenzija novoroeneta
(perzistentna fetalna cirkulacija). Alternativno, ako je saturacija kiseonikom na
puls oksimetru manja od 85%, mogue je da je u pitanju cijanotina kongenitalna
anomalija, ali ovaj test je manje senzitivan indikator.
Gestacija i prenatalna anamneza: vidi u poglavlju etiologije sranih uroe-
nih anomalija.
220 SenkaMesihovi-Dinarevi
Postnatalna i sadanja anamneza:
- slabo napredovanje u tjelesnoj teini i zaostatak u ra-
zvoju,
- cijanoza, uanje i cijanotini ataci (sugeriraju ToF
i druge cijanotine USA),
- tahikardija, tahipnea i edemi kapaka (kongestivno
srano zatajenje),
- este infekcije donjih respiratornih puteva mogu biti
udruene sa lezijama koje imaju znaajan L-D ant,
- slaba tolerancija napora (signifkantan defekt srca),
- um na srcu,
- bol u grudima u odnosu na aktivnost, trajanje, pri-
rodu i radijaciju; kardijalno porijeklo bola u grudima
je obino udrueno sa aktivnou odnosno naporom
i/ili anamnezom o poznatoj USA,
- palpitacije (obino uzrokovane paroksizmima tahi-
kardije ili pojaanim preranim udarima),
- bolovi u zglobovima (zahvaeni zglobovi, trajanje,
migrirajui ili lokalizovani, nedavne upale grla, osipi,
porodina anamneza o reumatskoj groznici),
- neuroloki simptomi: modani udari zbog embolizacije ili tromboze kao po-
sljedica infektivnog endokarditisa ili policitemije; glavobolje kod policitemije
ili hipertenzije (+/-); horeatini pokreta kod reumatske groznice, gubitak svi-
jesti ili sinkopa kao rezultat aritmije, produenog QT intervala ili prolapsa
mitralne valvule,
- lijekovi, kardijalni ili nekardijalni (ime, doza, aplikacija, trajanje),
- bolesti drugih sistema koji su udrueni sa abnormalnostima kardiovaskular-
nog sistema.
Porodina anamneza:
- izvjesne nasljednje bolesti mogu biti udruene sa razliitom frekventnou
sranih anomalija,
- USA u porodici: kada dijete ima USA, rizik pojave u drugih srodnika je 3%.
Lezije sa visokom prevalencom (npr.VSD) imaju tendencu visokog ponavljanja
rizika USA, a one sa niskom (npr.trikuspidna atrezija) imaju nii stepen rizika.
Mogunost ponovnog javljanja vea je kada majka ima USA prije nego otac.
Fizikalni pregled
Inspekcija
- opti utisak: pacijent je raspoloen ili uplaen, nutricioni status, respiratorni
status (tahipena, dispnea), bljedilo (vazokonstrikcija kao posljedica konge-
stivnog sranog zatajenja, cirkulatornog oka ili teke anemije), znojenje,
Slika 4. uei pola-
aj: Tetralgia Fallot
Kardiologija 221
- poznati sindromi i hromosomske abnormalnomosti- vidi poglavlje etiologiju
- Malformacije drugih sistema koji mogu biti udrueni sa USA- vidi poglavlje
etiologije.
- Cijanoza i batiasti prsti. Cijanoza je znak teke USA. Dugotrajna arterijalna
desaturacija obino vie od 6 mjeseci, ak i subklinikog stepena, rezultira u
batiastim prstima ruku i stopala.
Slika 5. Dijagramska ilustracija normalnih i batiastih prstiju
Palpacija
Prekordjium
Hiperaktivan prekordijum je karakteristian za oboljenja srca sa L-D antom
ili za teke regurgitacije. Tril (treperenje) je od stvarne dijagnostike vrije-
dnosti. Lokalizacija thrilla sugerira izvjesne srane anomalije:
gornja lijeva ivica sternuma (PS),
gornja desna ivica sternuma (AS),
lijeva donja ivica sternuma: VSD,
suprasternalna regija: AS, PDA, KoA;
karotidne arterije: AS i KoA.
Periferni pulsevi
Karakter i snaga pulseva moraju biti komparirani izmedu lijeve i desne ruke
kao i nogu i ruku. Provjeriti brzinu perifernih pulseva, iregularnost (aritmije) i
volumen (pulzirajui, puni ili slabi). Jaki pulsevi na rukama i slabi na nogama su-
geriraju KoA, jai puls desne brahijalne arterije nego lijeve moe sugerirati KoA
ili supravalvularnu AS. Pulzirajui pulsevi su karakteristini za PDA, AR, slabi
puput konia su prisutni kod kongestivnog sranog zatajenja i u cirkulatornom
oku. Pulsus paradoxus je prisutan kod pacijenata sa sranom tamponadom ili
222 SenkaMesihovi-Dinarevi
konstriktivnim perikarditisom. Kolabirajui pulsevi su uoeni kod AR, PDA,
kolateralnih arterija. Jugularni venski puls se registrije primjenom sonde preko
jugularne vene interne i znaajan je dio kardiolokog pregleda.
Krvni pritisak je potrebno da se mjeri na obje ruke i noge. Povien krvni priti-
sak moe se javiti kod: KoA, renalne arterijalne stenoze ili kod oboljenja renalnog
parenhima. Kontinuirani ambulantni 24 satni monitoring otkriva varijacije krv-
nog pritiska tokom dana, te moe biti od koristi kod suspektne hipertenzije. Upo-
treba adekvatne manete za mjerenje krvnog pritiska od velikog je znaaja. Uska
maneta moe dati poviene vrijednosti pritiska, a iroka daje smanjenje. Prema
preporuci Amerike kardijalne asocijacije (American Heart Association-AHA)
irina naduvnog dijela manete treba da iznosi 40-50% obima ruke ili noge na
kojoj se mjeri krvni pritisak. slika 6.
Slika 6. Metode selekcije adekvatne manete
Mjerenje krvnog pritiska na donjim ekstremitetima obavezno je kod djeteta
sa hipertenzijom na gornjim ekstremitetima. Metod mjerenja: pacijent lei na sto-
maku, maneta se aplicira na nadkoljenicu, a auskultacija se vri u fossi poplitei.
Normalni krvni pritisak defnie se kao sistolni i dijastolni krvni pritisak ma-
nji od 90-tog percentila za dob i pol; visok normalni krvni pritisak defnie se kao
prosjean krvni sistolni pritisak ili dijastolni krvni pritisak vei nego ili jednak
90-tom percentilu, ali manji nego 95-ti percentil. Hipertenzija se defnie kao
prosjean sistolni ili dijastolni krvni pritisak vei nego ili jednak 95-om percen-
tilu za dob i pol, mjeren najmanje 3 odvojena puta.
Kardiologija 223
Tabela 2.
Auskultacija
Sistemski pristup i znanje patofziologije uroenih sranih anomalija pove-
ava dijagnostiki uinak auskultacije. Posebna panja treba biti usmjerena ka
sranom ritmu i regularnosti, intenzitetu i kvalitetu sranih tonova, naroito
drugom sranom tonu; sistolnim i dijastolnim zvukovima (ejekcioni klik, mezo-
sistolni klik, opening snap), te sranim umovima.
Srani tonovi: Prvi srani ton koincidira sa zatvaranjem mitralne i trikuspi-
dne valvule, najbolje ujan na apexu srca ili lijevoj donjoj ivici sternuma, obino
se uje kao jednostruk ton. Drugi srani ton je produciran zatvaranjem aortne
i plune valvule, evaluira se u gornjoj lijevoj ivici sternuma, stepen udvojenosti
drugog sranog tona varira sa respiracijom. Abnormalno udvojen moe se pre-
zentovati kao iroko ili usko udvojen, jednostruk i paradoksno udvojen. Abnor-
malan intenzitet druge komponente drugog tona moe biti naglaen (PH), osla-
bljen (PS, ToF, TA). Trei srani ton se najbolje auskultitra na apexu ili donjoj ivici
sternuma (kod normalne djece i pacijenata sa dilatiranim ventrikulima i smanje-
nom snagom ventrikula). etvrti srani ton se auskultira na apeksu (smanjena
ventrikularna snaga, kongestivno srano zatajenje). Galopni ritam predstavlja
patoloko stanje, nastaje kombinacijom glasnog treeg i etvrtog tona (konge-
stivno srano zatajenje).
224 SenkaMesihovi-Dinarevi
Sistolni i dijastolni tonovi: ejekcioni klik-udruen sa stenozom semilunarnih
valvula i velikih krvnih sudova. Mezosistolni klik kod prolapsa mitralne valvule,
a dijastolni opening snap (zvuk otvaranja) audibilan na apeksu ili lijevoj donjoj
ivici sternuma kod MS.
Srani umovi treba da budu opisani u odnosu na trajanje (sistolni, dijastolni,
kontinuirani), lokaciju, radijaciju, intenzitet, punktum maksimum intenziteta i
kvalitet (muzikalni, vibratorni, duvajui). Intenzitet uma stepenuje se prema Le-
vinovoj skali od I do VI stepena. Auskultacija treba da bude provedena na stan-
dardnim takama (iktus, mezokardij, drugi interkostalni prostor lijevo i desno),
posteriorna strana grudnog koa, interskapularno, aksile, lijeva bona i sjedea
pozicija, po potrebi i stojea kao i na mjestima hirurki kreiranih antova ili ana-
stomoza. Potrebno je uoiti promjene uma u odnosu na respiratorni cikulus.
Srani umovi su najei nain prezentacije sranih bolesti.
Medutim, veliki broj djece sa umom ima normalno srce. Oni imaju funkci-
onalni, tkz. inocentni- neduni um koji se moe auskultirati kod 80% djece
uzrasta tree ili etvrte godine. Potrebno je razlikovati inocentni od patolokog
uma. Razlikujemo dva tipa inocentnih umova: ejekcioni-koji potiu iz izla-
znih traktova i velikih krvnih sudova usljed turbulentnog toka krvi i venozni
huk-intenzitet se mjenja sa rotacijom glave i kompresijom jugularnih vena.On je
kontinualni, niskotonski koji se auskultira supra i infraklavikularno. Moe da
se intenzivira sa inspirijem i glasniji je na napor. Nekada se zamjeni sa umom
PDA, ali se moe i razlikovati njegovim iseznuem kada pacijent lei ili prilikom
kompresije jugularnih vena. Karakteristike inocentog uma su:
- blagi duvajui karakter (obino sa desne strane plunog izlaznog trakta u 2. li-
jevom interkostalnom prostoru) ili karakter kratkog zujajueg uma (lijeva
strana srca-aortni krvni protok-u 4. interkostalnom prostoru),
- lokaliziran na lijevoj ivici sternuma,
- bez dijastolne komponetne,
- kratkotrajan (manje od 1/2 sistole),
- bez radijacije,
- vibratorna (muzikalna) komponenta,
- normalni srani tonovi bez dodatnih zvukova,
- bez parasternalnog thrilla,
- normalan EKG i Rtg snimak srca i plua,
- varira sa respiracijom (nestane tokom inspirija, mijenja intenzitet sa promje-
nom pozicije tijela),
- asimptomatski pacijent.
Mnoga novoroenad sa potencijalnim antovima su bez simptoma. Na ro-
enju, obzirom da je pluna vaskularna rezistenca jo visoka, nemaju um. Zbog
toga, bolesti kao to su VSD ili PDA mogu postati jasne u uzrastu od nekoliko
sedmica kada pluna vaskularna rezistenca opadne. Tokom febrilne bolesti e-
sto se uje inocentni um zbog poveanog sranog izbaaja kao i u stanjima sa
Kardiologija 225
povienim sranim izbaajem: anemija, uzbudenje, tokom vjebi. Razlikovanje
funkcionalnog od signifkatnog uma moe biti teko. Ako se smatra da je um
signifkantan ili ako postoji nesigurnost da je um funkcionalan, potrebno je ui-
niti Rtg snimak srca i plua i EKG.
Elektrokardiografja (EKG)
Prva informacija o snimljenom EKG kod djece datira iz 1908.godine. EKG
je jednostavna neinvazivna dijagnostika metoda, laka za upotrebu, senzitivna.
Njome se moe dijagnosticirati hipertrofja lijevog ili desnog ventrikula ili oba,
razne aritmije i promjene to ih uzrokuju neke smetnje metabolizma i druge.
Normalan srani cikuls predstavljen je postepenim talasima na EKG snimku:
- p talas
- QRS kompleks i
- T talas
Ovi talasi produciraju dva vana intervala PR i QT kao i dva segmenta PQ i ST.
Normalan pedijatrijski elektrokardiogram se razlikuje od onog kod odraslih
ljudi; dominantnost desnog ventrikula kod novoroeneta i dojeneta predstavlja
rezultat fetalne cirkulacije, postepeno se zamjenjuje sa dominantnou lijevog
ventrikula u kasnijem djetinjstvu i uzrastu odraslog ovjeka. Rutinska interpre-
tacija EKG podrazumjeva analizu:
- ritma (sinusni/nesinusni),
- srane frekvence,
- QRS osovine,
- intervala: PR, QRS, QT,
- amplituda i trajanje p talasa,
- amplituda QRS kompleksa i R/S odnos; uz uoavanje abnormalnih Q talasa,
- ST segmenta i abnormalnosti T talasa.
Srana frekvenca varira kod djece sa uzrastom, kao i statusom djeteta u mo-
mentu kada je EKG sniman (budno, spavanje, plakanje, anksioznost) i drugim
fzikalnim faktorima npr. poviena tjelesna temperatura.
Tabela 3.
Tahikardija je bri srani ritam nego je gornja granica normale.
Bradikardija je sporiji srani ritam nego je donja granica normale za dob.
226 SenkaMesihovi-Dinarevi
Primjeri:
Desna ventrikularna hipertrofja (DVH) Slika 7
Lijeva ventrikualrna hipertrofja, Slika 8
Blok desne grane slika 9
Wolf-Parkinson White sindrom (WPW) slika 10
Patoloki ST segment i promjene na T talasu: kod perikarditisa slika 11
kao i kod miokarditisa, infarkta miokarda.
EKG kod elektrolitnih promjena: kalcij: slika 12
Kalijum slika 13.
Slika 7. Elektrokariogram 6-mjesene djevojice sa ToF. Uoi desnu elektrinu osovinu
(+150 stepeni), R talas u III (22mm) i u aVR (9mm), a S talas u I (19mm) i V6 (8mm)
abnormalne veliine. Invertiran S u aVF..

Slika 8. Elektrokardiogram 3-godinje djevojice sa VSD-om umjerene veliine. LVH.
QRS osovina je 0 stepeni (lijeva elektrina osovina za dob),R talas u I (17mm), aVL(1-
2mm), V5 (44mm) i V6(27mm), su iznad gornje granice normale, ukuzujui na abnor-
malnu snagu LV.
Kardiologija 227
Slika 9.Elektrokradiogram kod 5-godinje djevojice nakon korekcije ToF. QRS osovina
je minimalno desno (oko+150 stepeni),ali je terminalna pozicija QRS jasno usmjerena
u desno. Prolongiran QRS (0.13sec). Abnormalno visoke voltae R talas u V4R, V1 i V2,
abnormalan R/S odnos;sve promjene su vjerovatno razlog bloka desne grane..
Slika 10. Elektrokardiografski primjer WPW sindroma, uz kratak PR interval, delta
talas, irok QRS kompleks.
Slika 11.Elektrokardiogram kod perikarditisa.
Slika 12.Elektrokardiografski nalaz hiperkalcemije i hipokalcemije.
228 SenkaMesihovi-Dinarevi
Slika 13. Elektrokardiografski nalaz hiperkalemije i hipokalemije.
Rentgenografja
Rutinska pretraga u evaluaciji kardiovaskularnog sistema. Putem ove pretra-
ge dobiju se slijedee informacije:
- veliina i kontura srca,
- uveanje sranih ventrikula,
- pluni krvni protok ili pluni vaskularni crte,
- druge informacije koje se tiu plunog parenhima, kime, kotanog sistema i
abdominalnog poloaja-situsa i drugih.
Snimak u AP poziciji mora biti u maksimalnom inspiriju tako da se vidi naj-
manje peto ili esto rebro, uz uvjet da su zadovoljeni svi kriteriji ispravnog Rtg
snimka srca i plua. Veliina srca-kardiotorakalni omjer (KT) dobije se djeljenjem
najveeg transverznog dijametra srca (A+B) sa najirim unutranjim dijametrom
grudnog koa (C) slika 14. KT vii od 0.50 indicira na kardiomegaliju. Meutim,
KT omjer se ne moe primjeniti sa tanou kod novoroenadi i male djece, jer
se kod njih rijetko moe dobiti ispravan inspiratorni snimak.
Slika 14. Mjerenje kardiotorakalnog omjera na rentgenogramu iz
posteroanteriorne pozicije.
Kardiologija 229
Slika 15. Posterioanteriorna i lateralna projekcija normalne srane siluete. GV-gornja
uplja vena, DV-donja uplja vena, DPA-donja pluna arterija, LAD-lijevi atrijalni
dodatak, LPA-lijeva pluna arterija, Ao-aorta, PA-pluna arterija, DV desni ventrikul,
LV-lijevi ventrikul.
Slika 16.ematski prikaz abnormalne srane siluete. A-oblika izme,
B-oblik jajeta, C-znak snjenog ovjeka
Slika 17. Dijagram abnormalnih velikih arterija, A-prominentan glavni segment,
B-konkavan segment PA; C-dilatacija ascedentne aorte (AA)
i prominencija aortnog dugmeta (AD)
Specijalne pretrage u pedijatrijskoj kardiologiji podrazumjevaju fetalnu eho-
kardiografju. etvoroupljinski presjek srca u sklopu antenatalne dijagnoze je
rutinski dio fetalnog skena koji se moe izvesti u dobi od 18 i 20 sedmice ge-
stacije. Njime je omoguena detekcija hipoplazije desne ili lijeve strane srca. In-
230 SenkaMesihovi-Dinarevi
terpretacija nalaza ovisi o izuzetno educiranom osoblju-specijalisti antenatane
kardijalne dijagnostike i opremi u sklopu tercijernih centara u svijetu. Mogua
je dijagnostika veine, ali ne i svih kompleksnih uroenih sranih anomalija.
Ovom pregledu se podvrgavaju trudnice sa visoko rizinom trudnoom (pozi-
tivna porodina anamneza, smrt fetusa u predhodnoj trudnoi, majke sa dija-
betesom, fenilketonurijom kao i majke na terapiji teratogenim lijekovima) ili fe-
tus sa aritmijama. Primjenom fetalne ehokardiografgije mogue je razlikovanje
kompletnog atrioventrikularnog (AV) bloka od fetalne bradikardije, detekovanje
aritmija, kardiomiopatija, uz mogunost transkateterne terapije pojednih lezija
(npr.AS). Detaljan abnormalan fetalni ehokardiografski nalaz zahtjeva pruanje
savjeta roditeljima o daljnjem ishodu trudnoe, a ukoliko se ona nastavi, plani-
ranju postnatalnog tretmana USA. Slika 18 i 19. Zadnja rije tehnike u fetalnoj
ehokardiografji predstavlja daljinjsko transtelefonsko fetalno skeniranje koje se
prvi put primjenilo 1998.godine u Engleskoj.

Slika 18: Poloaj fetusa tokom skeniranja (A) sa kimom usmjerenom gore, (B) ehogram
etvorokomornog presjeka dobijenog straga.

Slika 19.Normalna inferiorna vena cava (IVC) i superiorna vena cava (SVC) dreniraju se
u desni atrij (DA). (B) Ehogram.
Kardiologija 231
Transtorakalna ehokardiografja (TTE), koja je ostvarila san kardiologa da
sagledaju srce u ivo, primjenjuje jezik sekvencijalne segmentalne analize od
1976. godine. On se zasniva na poznavanju odnosa na tri nivoa: visceroatrijal-
ni odnos, meusobni odnos sranih upljina, odnos srca prema velikim krvnim
sudovima. Poznavanje ova tri srana segmenta nuno je u lokalizaciji: atrija, ven-
trikula i velikih krvnih sudova.
Tehnike ehokardiografje su: M mod (jednodimenzionalna) ehokardiograf-
ja koja se primjenjuje za odreivanje sranih struktura (dimenzija, prouavanje
pokreta valvula i funkcije lijevog ventrikula), B mod (dvodimenziona) ehokar-
diografja demonstrira prostorni odnos struktura, Doppler ehokardiografja ot-
kriva frekvencu promjene i odreuje pravac i brzinu krvnog protoka, dok Kolor
Doppler omoguava sliku pravca i distribucije protoka krvi. Trodimenziona i e-
tvorodimenziona ehokardiografja su zadnje rijei u ehokardiografji, precizne u
davanju morfohemodinamskih presjeka. Slika 20, 21, 22 i 23.
Slika 20. Presjek lijeve strane srca kroz parasternalno dugu i kratku os; a- dimenzije DV;
b-enddijastolne dimenzije LV; C-debljina ventrikualrnog septuma, D-debljina stranjeg
zida; e-dimenzija LA; f-dimenzija aorte; g-sistolne dimenzije LV;AMZ-anteriorni mitral-
ni zalistak; LV EV-LV ejekciono vrijeme, PEP-preejekcioni period.
232 SenkaMesihovi-Dinarevi
Slika 21. Dvodimenzioni ehokardiogram, apikalni etvorokomorni presjek u sistoli kod
pacijenta sa atrioventrikularnim septalnim defektom.
Slika 22. Kontinuiranim Kolor Dopler: protok kroz PA mjerei pik brzine do 3.27m/sec.
Protok je od sonde (to iznosi pik gradijenta pritisak PG 42mmHg).
Slika 23. Kolor Doppler: kratka os sistola popreno:
protok kroz glavnu plunu arteriju GPA).
Kardiologija 233
Portabilni ehokardiografski aparati sa mogunostima M, B, Kolor Dopplera
omoguavaju evaluaciju stanja pacijenta uz krevet.
Transezofagelana ehokardiografja (TEE)
Kvalitet transtorakalnog ehokardiograma
nekada je limitiran zbog razliitih uzroka npr.
udaljenost izmeu srca i sonde, smetnje zida
grudnog koa i plua. Kod TEE nema smetnji
od strane zida grudnog koa, a rezolucija je bo-
lja primjenom sondi visoke frekvence. TEE je
od neprocjenjive vanosti u salama za operaciju,
kateterizacionim laboratorijama, te jedinicama
intenzivne njege. TEE sonda je smjetena u ezo-
fagusnom feksibilnom vrhu gastroskopa. Slika
24. Indikacije za primjenu TEE su: kompletna
sekvencijalna anatomska dijagnoza, infektivni endokarditis, abnormalnosti atri-
ja i atrijalnih septuma, oboljenja aorte, perikardni izliv i druge.
Test optereenja (ergometrija)
Vaan je u evaluaciji sranih simptoma i aritmija, kvanitifkaciji teine sra-
nih abnormalnosti i utvrivanju efekata terapije. Tokom testa pacijent se konti-
nuirano monitorira (opte stanje pacijenta, puls, krvni pritisak, EKG, saturcija
kiseonikom). Parametri koji se prate prilikom testa su i: izmjene respiratornih
gasova, Doppler ehokardiografja, promjene u ST segmentu i aritmije. Ovaj test
smatra se korisnim u evaluaciji slijedeih sranih stanja kod djece: aortne steno-
ze (AS), aortne regurgitacije (AR), aritmije, AV bloka, postoperativne evaluacije
(ToF pacijenti), postkoraktacionih pacijenta, adolescenata sa bolom u grudima.
Tredmil protokoli su dobro standardizovani, a normalne vrijednosti za djecu se
dobiju iz Brusovog protokola.
Slika 26
Slika 24. Vrh ezofagusne sonde
234 SenkaMesihovi-Dinarevi
Holter monitoring (24 satni EKG)
Koristan je za dijagnozu aritmija koje se mogu javiti, a nisu otkrivene ru-
tinskim EKG-om. Elektrode su priljepljene na grudni ko i EKG ritam se kon-
tinuirano registruje tokom 24 sata ili due upotrebom malog, baterijskog kaset
rekordera tj. Holter monitora koja ima u sebi ugraen sat. Pacijent vodi dnevnik to
kasnije omoguava korelaciju pacijentovih simptoma i aktivnosti sa pojavom eventu-
lanih aritmija. Mogua je kompjuterska analiza registrovanog ritma. Slika 26.
Slika 26. Registrovana supraventrikularna paroksizmalna tahikardija (T) na Holter
snimku.
Najsavremeniji tip ambulantnog EKG-monitoringa je transtelefonski tran-
skompjuterski EKG monitoring koji se nalazi u Engleskoj, a nudi globalnu komu-
nikaciju sposobnu da obezbjedi EKG monitoring uslugu pacijentima, klinikama,
bilo gdje u svijetu. Slika 27.

Kardiologija 235

Slika 27. Transtelefonski, transkompjuterski EKG-i zapis.
Donji desni ugao: aparat, centralni dio slike: EKG-i zapis; donji lijevi dio slike:kompju-
terski monitoring EKG-a.
Magnetska rezonanca (MR) i kompujterizovana tomografja (CT)
Predstavljaju dio savremenih slikovnih tehnika u pedijatrijskoj kardiologiji
koji se primjenju u evaluaciji: torakalne aorte, volumena sranih upljina i masa,
236 SenkaMesihovi-Dinarevi
uroenih sranih anomalija, perikarda, tromba, anomalnog utoka plunih vena,
postoperativnih pacijenta. Njihova primjena je indicirana kod pacijenata sa sla-
bim akustinim prozorom. Slika 28 i 29.
Slika 28.Slika magnetne rezonance koja prikazuje normalne srane strukture u tran-
sveznom presjeku. KS-koronarni sinus,DV-desni ventrikul LV-lijevi ventrikul, DA-desni
atrij, AO-aorta.
Slika 29. CT-Selektirane slike demonstriraju sinus venosus ASD.
Kardiologija 237
Pozitron emisiona tomografja (PET)
Ova tehnika omoguava neinvazivne prikaze kvantifcirajueg regionalnog
miokardnog metabolizma i perfuzije. Primjena je i kod dilatirane ili hipertrofne
kardiomiopatije. Slika 30.
Slika 30. Pozitron emisiona tomografja kod dojeneta sa TVKS. Slike prikazuju regio-
nalnu perfuziju i metabolizam glukoze prije revaskularizacije A, i poslije revaskulariza-
cije B:
Iz:Moss and Adams Book:Heart Disease in Infants, Children and Adolescents including
Fetus and Young adult, First Edition, 1995, Williams and Wilkins.
Radioizotopske metode (RM)
RM-ma se ubrizgava radioaktivni indikator (tehnicij 99m) u perifernu ili sre-
dinju venu, te se gama kamerom scintigrafski mjerio protok tog radioizotopa
kroz srce i plua. Tri glavne metode koje se primjenjuju u pedijatrijskoj kardiologiji
su: angiokardiografja, ekvilibrijum ventrikulografja i miokardna scintigrafja koja
se posebno primjenjuje kod anomalnog isteka lijeve koronarne arterije, Kawasaki-
jeve bolesti i postoperativnih pacijenata nakon arterijalnog svia kod TVKS.
Invazivna kardiologija srana kateterizacija
Primjena srane kateterizacije danas je vie rezervirana za hemodinamska
mjerenja i terapiju nego dijagnozu uroenih sranih anomalija. Indikacije za pri-
mjenu su: cijanotina novoroenad koja e zbog kompleksnosti uroene srane
anomalije zahtijevati palijativni hirurki zahvat odnosno balon atrijalnu septo-
stomiju, potom pacijenti sa nezadovoljavajuim hirurkim rezultatom, te balon
angioplastike odnosno valvuloplastike, kao i zatvaranje lezija sa L-D antom:
ASD, PDA i VSD. Sastoji se od uvoenja katetera kroz perifernu venu i/ili arteriju
u srce(najee venu i/ili arteriju femoralis) i mjerenja pritiska u pojednim sra-
nim upljinama kako bi se utvrdilo zasienje kisoenikom.
238 SenkaMesihovi-Dinarevi
Acijanotine uroene srane anomalije
Atrijalni septalni defekt
Defekti atrijalnog septuma defnisani su nedostatkom dijela atrijalnog septu-
ma. Dva glavna tipa atrijalnog septalnog defekta (ASD) su:
- ostium secundum i
- ostium primum. Slika 31 i 32.
Slika 31. Sekundum septalni defekt
Slika 32. Dvodimenzionalni dijagram tri tipa ASD:A-sinus venosus, B-sekundum ASD,
C- primum ASD
Ostium sekundum javlja se u postotku od 70% sluajeva svih defekta ASD i
defnisan je nedostatkom septalnog tkiva regije fossa ovalis.
Ostium primum defekt predstavlja defcijenciju atrioventrikularnog septuma
karakteriziranu:
- abnormalnim atrioventrikularnim spojem,
- abnormalnim atrioventrikularnim valvulama (trivelarna lijeva atrioventri-
kularna valvula kao kljuni znak),
- interatrijalnom komunikacijom izmedu inferironog dijela septuma i atrio-
ventrikularnih valvula.
Kardiologija 239
Defekt sinis venosus lociran je u ustima SVK, visoko u atrijalnom septumu i
esto je udruen sa anomalnim utokom desnostrane plune vene.
Osnovna patofziologija podrazumjeva lijevo-desno (L-D) antiranje krvi.
Stepen anta zavisi od veliine defekta, relativne usaglaenosti desnog i lijevog
ventrikula i relativne plune i sistemske vaskularne rezistence.
Klinika slika
Simptomi
- pacijenti su bez simptoma, vitke konstitucije,
- este respiratorne infekcije,
- srano zatajenje,
- aritmije.
Fizikalni nalaz: auskultira se fksno iroko udvojen II ton (zbog desnog i lije-
vog atrijalnog pritiska i volumena koji su isti i u inspiriju i ekspiriju); ejekcioni
sistolni um najbolje ujan u 2.interkostalnom prostoru lijevo- zbog poveanog
protoka kroz izlazni trakt DV zbog L-D anta. Audibilna je i mezodijastolna
buka zbog trikuspidne regurgitacije uzrokovana L-D antom na atrijalnom ni-
vou.
Pretrage
Rtg snimak srca i plua: pokae kardiomegaliju (uveanje desnog atrija i de-
snog ventrikula), naznaen pluni vaskularni crte uz prominentnu glavnu plu-
nu arteriju, sa razvojem plune hipertenzije promjene su i na perifernoj plunoj
vaskulaturi. Slika 33.

Slika 33.Rentgenogram (PA i lateralni prsjek) desetogodinjeg djeteta sa ASD-om, srce je
blago uveano uz naglaenu konturu DA i DV. Pluni vaskularitet je povean, a segment
glave PA je lako prominentan.
240 SenkaMesihovi-Dinarevi
EKG: skretanje elektrine osovine u desno zbog uveanja desnog ventrikula.
est je parcijalni ili kompletan blok desne grane, ali se on moe javiti i kod nor-
malne djece. Slika 34. Kada je prisutan primum defekt najkarakteristiniji znak
je lijeva elektrina osovina srca ili tkz.superiorna QRS osovina.
Slika 34. EKG petogodinje djevojice sa ASD-om tip sekundum.
Ehokardiografja: jasno prikae anatomiju defekta, iako je kod neke starije
djece i adolescenata neophodna i transezofagealna ehokardiografja koja jasno
demonstrira atrijalni septum. Slika 35.
Slika 35. 2D ehokardiogram, subkostalni etvorokomorni presjek, prikazuje ostium se-
kundum ASD.
Kardiologija 241
Tretman: Svi pacijenti sa simptomima i oni
sa evidentnim uveanjem desnog atrija i desnog
ventrikula zahtjevaju hirurki tretman. To je
operacija na otvorenom srcu pod kardiopulmo-
nalnim bajpasom, niskog rizika, kada se lezija
zatvori suturama ili insercijom patcha (zakrpe)
perikarda. Izvodi se u dobi izmeu 3. i 5. godine
ivota sa intencijom prevencije oteenja desnog
srca i aritmija u kasnijem ivotu. Transkate-
terno zatvaranje sekundum atrijalnog septu-
ma provodi se od ranih 90.godina plasiranjem
okluzionih sredstava tkz. umbrela ili Asdos,
Angel Wing, Ampltaz koja su uvrtena u
klinika ispitivanja u Evropi i Americi. Slika 36.
Ukoliko je defekt u regiji fossa ovalis manji, po-
stoj, mogunost i spontanog zatvaranja, a kod ne-
kih pacijenata i signifkatnog smanjena dijametra
defekta.
Ventrikularni septalni defekt
Prevalenca: 20-25% svih uroenih sranih
malformacija.To je najea USA. Incidenca
izoliranog ventrikularnog septalnog defekta
(VSD) je 2 na 1000 ivoroenih, jedno distribuiran u oba pola, esto udruen sa
drugim sranim anomalijama npr.ToF, truncus arteriosus i drugim. Razlikujemo
dva glavna tipa: perimembranozni (blizu trikuspidne valvule) i muskularni
(kompletno okruen miinom masom) slika 37. Prezentacija je rana, sa
glasnim umom, koji se moe uti na rutinskom pregledu, ali i uz znake srane
insufcijencije. Veina defekta ventrikularnog septuma (VS) se spontano zatvori
tokom prvih nekoliko godina
ivota, a manje od 10%
zahtijeva hirurki tretman.
Kliniki znaci
- pacijenti su bez asimptoma,
- srano zatajenje/nenapredo-
vanje u tjelesnoj teini,
- este infekcije respiratornih
puteva,
- cijanoza (zbog plune vasku-
larne bolesti),
- endokarditis.
Slika 36. ematski prikaz tran-
skateternog zatvaranja sekun-
dum defekta interatrijalnog
septuma umbrelom.
Slika 37. Ventrikularni septalni defekt
242 SenkaMesihovi-Dinarevi
Fizikalni nalaz:
- parasternalno thrill,
- srani um na donjoj lijevoj ivici sternuma (glasan pansistolni kada je defekt
mali), neimpresivan ejekcioni um kada je defekt veliki,
- varijabilna pluna komponenta drugog sranog tona: normalna, kada je de-
fekt mali, a naglaena i glasna uz plunu hipertenziju,
- tahipnea, tahikardija, uveana jetra kod sranog zatajenja.
Pretrage
Rtg snimak srca i plua: varira od normalne srane silueta (mali defekt) do
kardiomegalije, uveanih plunih arterija i naznaenog plunog vaskularnog cr-
tea zbog plunog edema. Slika 38.

Slika 38. Rentgenogram (PA+lateralni snimak) VSD sa velikim antom i plunom hiper-
tenzijom. Srca je umjereno uveano, pluni vaskularni crte je naznaen, prominentan
segment glavne PA.
EKG: varira od normalnog do abnormalnog. Najvanija abnormalnost je
DVH koja zahtjeva daljnja ispitivanja. Slika 39.
Kardiologija 243
Slika 39. EKG-am tromjesenog dojeneta sa velikim VSD, PDA i plunom hipertenzijom.
Uoi biventrikualrnu hipertrofju, uz snimak V2 i V4 sa voltae.
Ehokardiografja: uvijek daje preciznu anatomiju defekta. Hemodinamski na-
laz se dobije primjenom Kolor Dopplera. Slika 40.
Slika 40. Dvodimenzioni ehokardiogram, parasternalno duga os,
veliki muskularni ventrikualrni septalni defekt.
Tretman
Medikamentozni tretman je potreban kod simptomatskih pacijenata. Neo-
phodna je dobra dentalna higijena i prevencija subakutnog bakterijskog endo-
karditisa. Primjenjuju se diuretici (furosemid ili thiazid) uz spironolactone kao i
angiotenzin konvertin enzim (ACE) inhibitori.
244 SenkaMesihovi-Dinarevi
Postoje dva glavna razloga za hirurki treman u toku prve godine ivota:
- izraeni simptomi uz nenapredovanje u tjelesnoj teini,
- pluna hipertenzija uz moguu progresiju ka plunoj vaskularnoj bolesti.
Kod djece sa velikim L-D antom, poveani pluni krvni protok i pluna hi-
pertenzija, neminovno vodi ka ireverzibilnim promjenama plunog kapilarnog
vaskularnog korita. Pluna vaskularna bolest obino postaje jasna u drugoj go-
dini ivota, ali Eisemengerov sindrom sa cijanozom zbog intrakardijalnog desno
lijevog antiranja, rijetko sa javi prije druge decenije ivota. Zbog toga je izuzetno
vano dijagnosticirati prisustvo plune hipertenzije tokom dojenakog perioda.
Kliniki kljuni znaci plune hipertenzije su: DVH na EKG-u i glasna pluna
komponenta II tona.
Inae, pacijenti sa glasnim i dugim pansistolnim umom i normalnom plunom
komponentom II tona, nee zahtijevati hirurki tretman, iako su simptomatini u
dojenakom periodu. Operacija e biti potreba kod djece sa nesignifkantnim u-
mom i bez simptoma, ali uz akcentuiranu plunu komponentu II tona koja ukazuje
na povien pluni arterijalni dijastolni pritisak. Transkateterno zatvaranje defekta
implantacijom okluzivnog sredstva tkz. umbrellae uz paljiv transezofagealni mo-
nitoring je naroito pogodan kod muskularnih defekata, ali ne i perimembrano-
znih zbog mogunosti produciranja neeljene trikuspidne regurgitacije.
Atrioventrikularni septalni defekt
Predstavlja specijalni oblik ventrikularnog septalnog defekta. Slika 41. koji se
najee vidi kod pacijenata sa Downovim sindromom. Postoje razliite forme
varirajui od jednostavnog primum atrijalnog septalnog defekta do kompletnog
atrioventrikularnog septalnog defekta (AVSD) sa koegzistirajuim velikim VSD i
jednom zajednikom atrioventrikularnom valvulom. Kod takvih pacijenata eva-
luacija i tretman je ista kao i kod VSD, iako je rana hirurka korekcija teka zbog
kompleksnosti intrakardijalne reparacije. Slika 42 i 42. Proflaksa bakterijskog
endokarditisa obino je indicirana ak i nakon hirurke korekcije USA.
Slika 41. Kompletan atrioventrikularni septalni defekt (AVSD)
Kardiologija 245
Slika 42. Elektrokardiogram petogodinjeg djeaka sa Downovim sindromom i komple-
tnim AVSD, uoi supeirornu osovinu QRS (-111 stepeni) i DVH:
Slika 43. Dvodimenzioni ehokardiogram, apikalni etvorokomorni presjeci, u sistoli (A) i
dijastoli (B) kod pacijenta sa kompletnim AVSD.
Duktus arteriosus persistens
Prevalenca 5% do 10% svih USA.
Anomalija je karakterisana perzistentnom komunikacijom normalne fetalne
strukture izmedu plune arterije i descedentne aorte. Slika 45. Nemogunost za-
tvaranja ductusa kratko nakon roenja, esto se desi kod prematurusa i bolesnih
neonatusa. Kod druge djece nastaje zbog defekta u miiu duktusa. Protok krvi
kroz otvoreni ductus arteriosus je sa lijeva na desno, praen padom plune va-
skularne rezistence nakon roenja.
246 SenkaMesihovi-Dinarevi
Slika 44. Duktus arteriosus persistens
Kliniki znaci
Kod prematurusa sumnja na PDA se postavi otkrivanjem kolabirajueg pulsa
i sistolnog uma na lijevoj ivici sternuma. Kada je prisutno teko srano poputa-
nje, postoji tekoa odvajanja djeteta sa artefcijalne ventilacije.
Veina druge djece sa PDA prisutnim u prvih nekoliko godina ivota, ima
auskultatorno kontinuirani (tipa lokomotive) um infraklavikularno lijevo i u
drugom interkostalnom prostoru lijevo. um se nastavlja u dijastolu zato jer je
pritisak u PA nii nego u aorti tokom sranog ciklusa. Pulsni pritisak je povean,
uzrokujui kolabirajui puls. Simptomi su rijetki, ali kada je duktus veliki postoji
povean pluni krvni protok uz srano zatajenje i ak sa plunom hipertenzijom.
Pretrage
EKG: slian nalaz kao kod VSD: obino je EKG normalan ili uz LVH kod
malih do umjerenih PDA; biventrikularna hipertrofja kod velikog DAP odnosno
DVH sa razvojem plune vaskularne obstruktivne bolesti.
Nalazi na rentgenogramu pacijenata sa velikim simptomatskim duktusom ne
mogu se razlikovati od onih kod velikog VSD. Duktus se jednostavno moe vi-
zuelizirati Kolor Doppler ehokardiografjom. Slika 45 i 46.
Kardiologija 247
Slika 45.2D ehokardiogram supasternalni presjek PDA,GPA-glavna pluna arterija,
DAO- descedentna aorta.
Slika 46. 2DKolor Doppler:kratka popreno PDA (crveno uti plamen koji je usmjeren sa
mjesta vieg pritisak tj.aorte, u mjesto nieg pritiska tj.plunu arteriju).
Tretman
Kod prematurusa duktus e se zatvoriti, ali ukoliko prematurus ima simpto-
me, tretman ide uz restrikciju tenosti, indomethacinom (inhibitor prostaglan-
248 SenkaMesihovi-Dinarevi
din sinteze) ili hirurkom ligacijom. Kod mlae djece sa asimptomatskim PDA
predlae se zatvaranje zbog rizika od bakterijskog endokarditisa. Hirurka liga-
cija je bio metod izbora, ali sada je mogue zatvoriti ductus transvenozno: um-
brela ili coil okluzijom. Slika 47, 48 i 49.
A B
Slika 47. Angio snimak implantacije coila (B) na mjestu DAP(A).

Slika 48 Rtg snimak Slika 49. Slika Jacksonovog coila.
transkateternog implantiranog
coila na mjestu DAP.
Kardiologija 249
Pluna valvularna stenoza
Prevalenca: iznosi 5% do 8% pacijenata sa USA. Etiologija plune valvularne
stenoze (PS) je nepoznata. Moe biti udruena sa razliitim genetskim, hromo-
zomskim ili okolinim faktorima. Slika 50. Mali broj neonatusa prezentira se sa
kritinom plunom stenozom i duktus zavsnom plunom cirkulacijom.
Slika 50. Pluna valvularna stenoza
Kliniki znaci
Veina djece sa plunom valvularnom stenozom su bez simptoma. Dijagnoza
je klinika. Fizikalni znaci su:
- ejekcioni sistolni um najbolje ujan u drugom i treem interkostalnom pro-
storu lijevo, sa iradijacijom u lea. to je glasniji i dui um, stenoza je veeg
stepena. Neonatusi sa kritinom PS mogu imati slabo ujan um, a nekada se
on i neauskultira;
- ejekcioni klik najbolje ujan u drugom i treem interkostalnom prostoru lijevo;
- kada je teka PS, auskultira se prolongiran impuls DV sa odgoenim zatvara-
njem plune valvule.
Pretrage
EKG je normalan kod blage PS, kod teke pokazuje znake hipertrofje DA i
DV. Neonatusi sa kritinom PS mogu imati LVH (zbog hipoplastinog DV i re-
lativno velikog LV).
250 SenkaMesihovi-Dinarevi
Rtg snimak srca i plua: pokazuje poststenotinu dilataciju plune arterije. Sli-
ka 51.

Slika 51. Rentgen snimak pacijenta sa plunom stenozom; A-umjerena do teka stenoza
(prominentna glavna PA, bez uveanja srane siluete), B-teka pluna stenoza (DV i DA
su dilatirani, plua oligemina).
Ehokardiografja: vizuelizacija zadebljane plune valvule uz poststenotinu
dilataciju glavne plune arterije. Doppler ehokardiografske studije mogu ustano-
viti gradijent pritiska.
Tretman
Veina djece je asimptomatska, kasnije se razvija progresivna DVH i sma-
njena tolerancija na napor. Kada gradijent pritiska preko plune valvule postane
znaajno uvean (vei nego 50mmHg), indicirana je intervencija. Transvenozna
balon dilatacija predstavlja metodu izbora za stariju djecu i to je najea inter-
vencijska proceduru kod djece. Slika 52. Kod bolesnog neonatusa sa kritinom
plunom valvularnom stenozom, ukoliko su hirurki rezultati nezadovoljavajui,
razmatra se transvenozna balon dilatacija kao metod izbora, nakon infuzije pro-
staglandina (PGE1) u cilju otvaranja dukutsa. Pacijentima sa gradijentom pritiska
u DV veim od 80 mmHg, kod kojih je balon valvuloplastika neuspjena, izvodi
se pod kardiopulmonalnim bajpasom pluna valvotomija. Kod infundibularne
PS indicirano je irenje izalznog trakta DV patchem (zakrpom) uz resekciju in-
fundibularnog miia. Displastina pluna valvula obino zahtjeva kompletnu
eksciziju valvule.
Kardiologija 251

Slika 52. Balon valvuloplastika izolirane plune stenoze, A-prije; B-poslije procedure.
Aortna valvularna stenoza
Aortna valvularna stenoza (AS) ima prevalencu od 5% svih USA, ea je kod
djeaka. Stenoza moe biti na valvularnom (najea), subvalvularnom ili supra-
valvularnom nivou. Biskupidna aortna valvula je najei oblik AS. Slika 53 i 54 .
esto je udruena sa stenozom mitralne valvule i koarktacijom aorte.
Slika 53. Stenoza aortne valvule
252 SenkaMesihovi-Dinarevi
Slika 54. Tipovi aortne obstrukcije: a do e, tipovi valvularne stenoze (a) trikuspidna (b)
bikuspidna (c) unikuspidna, (d) nekuspidna, e miksomatozna (f) supravalvularna steno-
za (g) diskretna subaortna stenoza (h) hipertrofna obstruktivna kardiomiopatija.
Kliniki znaci
Simptomi su ei nego kod plune valvularne stenoze. U neonatalnom dobu
moe postojati duktus zavisna sistemska cikulacija ili teko srano zatajenje. U
kasnijem ivotu, veina djece sa blagom ili umjerenom stenozom prezentira se
lijeniku uz asimptomatski um. Oni sa tekom stenozom imaju smanjenu tole-
ranciju na napor, bol u grudima na napor ili sinkopu. Fizikalni pregled: sistolni
thril prisutan na gornjoj desnoj ivici sternuma, u suprasternalnoj regiji ili nad
karotidnim arterijama. Pulsevi su malog volumena, a kod supravalvularne AS
sistolni pritisak vii je na desnoj ruci nego lijevoj. Apikalni ejekconi klik, od-
goen i mek aortni drugi ton, ejekcioni sistolni um, punktum maksimum u 2.
interkostalnom prostpru desno uz radijaciju u vrat .
Pretrage
Na Rtg snimku srca i plua uoi se prominentan LV sa poststenotinom dila-
tacijom ascedentne aorte uz LVH na EKG, (slika 55) Ehokardiografja je od veli-
ke dijagnostike vanosti. Kada Doppler studije otkriju Doppler gradijent manji
od 40 mmHg, smatra se da je prisutna blaga stenoza, gradijent izmeu 40 i 70
mmHg umjerena, a teka gradijent pritiska vii od 70 mmHg. slika 56 i 57.
Kardiologija 253
Slika 55.EKG-am teke AS kod 5-godinje djevojice, izraena LVH.

Slika 56.M mod ehokardiogram koji pokazuje ekscentrino zatvaranje ali normalno
otvaranje bikuspidne aortne valvule; AV-aortna valvula, LA-lijevi atrij, ITDV-izlazni
trakt desnog ventrikula.

Slika 57.Aortna valvularna stenoza:kontinuirani Doppler kroz ascedentnu aortu. Maksi-
malan gradijent izraunat je z maksimalnone brzine 3.23m/sec na kvadrat x4, to iznosi
41.76mmHg.
254 SenkaMesihovi-Dinarevi
Tretman: Balon valotomija izvodi se kod neonatusa, ali je manje prihvaena
od plune valvotomije. To je zbog bojazni od arterijalnog oteenja i okluzije na-
kon perkutane insercije velikog balona kroz femoralnu arteriju i rizika od teke
aortne inkompetencije zbog disrupcije aortne valvule. Kod starije djece neopho-
dno je redovno kliniko i ehokardiografsko praenje zbog planiranja intervenci-
ja. Djeca sa simptomima prilikom napora ili ona koja imaju visok pritisak gradi-
jenta u miru (vie od 50-60mmHg) preko aortne valvule, podvrgnut e se bilo
balon ili hirurkoj valvotomiji. Balon dilatacija u ovoj dobnoj skupini je sigurna i
bez komplikacija. Veina neonatusa i djece sa signifkantnom aortnom stenozom
zahtjeva tretman u prvih nekoliko godina ivota, oni e tokom evolucije USA
zahtijevati i zamjenu aortne valvule. Zato je rani tretman palijativan i usmjeren
ka odgaanju hirurkog zahvata to je mogue kasnije.
Koarktacija aorte
Koarktacija aorte (KoA) je najea abnormlanost luka aorte, ima prevalencu
od 8% do 10% svih USA sa predominacijom mukog pola. esto je udruena sa
dugim lezijama, najee sa bikuspidnom aortnom valvulom i VSD. Slika 58.
Slika 58. Koarktacija aorte
Kliniki znaci: u neonatalnom periodu, teka koarktacija se prezentira duktus
zavisnom sistemskom cirkulacijom i cirkulatornim kolapsom. Ako je manje te-
ka, izraeni su simptomi sranog zatajenja ili je prisutan intraskapularno si-
stolni srani um. Kod starije djece i adolescenata otkriva se hipertenzija. Klju
klinike dijagnoze je prepoznavanje slabog ili odsutnog femoralnog pulsa. Krvni
pritisak u gornjim ekstrermitetima je vii nego u donjim. Palpacija femoralnih
pulseva se more izvoditi kao dio rutinskog pregleda kardiovaskularog sistema
kod svakog djeteta.
Kardiologija 255
Pretrage
Rtg snimak srca i plua: obino je normalan ali moe pokazati i kardiomegali-
ju uz povean pluni vaskularni crte kod djece sa sranim zatajenjem. Kod sta-
rije djece uoava se nazubljenost rebara zbog efekta velikih kolateralnih arterija
koje protiu ispod rebara, posteriorno, da bi premostili obstrukciju. Slika 59.
Slika 59. Rentgenski snimak pacijenta sa KoA:
uvean LV uz nazubljenost rebara ( strelice).
EKG: kod neonatusa pokazuje DVH zato jer DV snabdjeva descedentnu aortu
u fetalnom ivotu. Slika 60. Kod starije djece postoji LVH.
Slika 60.Elektrokardiogram tromjesenog dojeneta sa KoA, Uoi znaajnu DVH.
256 SenkaMesihovi-Dinarevi
Dvodimenziona ehokardiografja prikae mjesto i veliinu KoA kao i udrue-
ne defekta, a Doppler studija utvrdi ubrzan protok i poveanu brzinu distalno od
mjesta koarktacije. Slika 61.
Slika 61. Dvodimenzioni ehokardiogram. Suprasternalni presjek koraktacije aorte. DPA-
desna pluna arterija, DESC. Ao-descedentna aorta
Tretman
Veina pacijenata zahtijeva hirurki tretman. Postoji nekoliko razliitih ope-
racija, ali najpoznatija je subklavijalni fap, gdje se lijeva subklavijalna arterija
rasjee i koristi kao fap da rjei koarktaciju distalno od tog mjesta. Ona se izvodi
kroz lijevu torakotomiju i iako su pulsevi lijeve ruke izgubljeni, ruka se razvija
normalno. Postoji mala incidenca (oko 5-10%) rekoarktacije nakon hirurkog za-
hvata, mortalitet je nizak (manje od 2%). Balon dilatacija aorte izvodi se u nekim
centrima, ali njena jasna uloga nije sigurna. Ako se javi restenoza nakon operaci-
je, tada je metod izbora balon dilatacija.
Kardiologija 257
Intrerupcija aortnog luka
Predstavlja ekstremnu formu koarktacije aorte bez postojanja veze izmeu
aorte proksimalno i distalno od arterijalnog duktusa. Obino s prisutni VSD i
DAP Prezentacija ove lezije u neonatalnom periodu ima znake duktus zavisne
cirkulacije. Slika 62. Auskultatorni nalaz je nespecifan. Rtg srca i plua prika-
e kardiomegaliju uz naznaen pluni vaskularni crte. EKG : znaci DVH. Eho
studije su od dijagnostikog znaaja. Tretman: medikamentozni se sastoji od in-
fuzije PGE1, intubacije i primjene kiseonika. Hirurki: kompletna korekcija sa za-
tvaranjem VSD i korekcijom aortnog luka izvodi se tokom nekoliko prvih dana
ivota. Rizik od smrti je vii nego kod jednostavne KoA i iznosi 20%.
Slika 62. Interrupcija aortnog luka.
Hipoplastino lijevo srce
Predstavlja uroenu sranu anomaliju kod koje je nerazvijena kompletna li-
jeva strana srca. Slika 63. Mitralna valvula je mala ili atretina, lijevi ventrikul je
smanjen, prisutna je atrezija aortne valvule. Ascedentna aorte je mala uz udrue-
nu KoA ili interrupciju aortnog luka, stoga je prisutna i duktus zavisna sistemska
cirkulacija. Kliniki znaci: neonatus je kritino bolestan u prvim satima i danima
ivota uz blagu cijanozu, tahipneu i pulmonalni nalaz. Ne postoji protok kroz
lijevu stranu srca, tako da duktalna konstrikcija vodi ka dubokoj acidozi i brzom
kardiovaskularnom kolapsu. Slabost ili nedostatak svih perifernih pulseva prije
nego samo gubitak femoralnih pulseva, razlikovati e ovu USA od KoA. Auskul-
258 SenkaMesihovi-Dinarevi
tatorni II srani ton je jednostruk i glasan, EKG pokae DVH, rijetko je prisutna
LVH jer se V5 i V6 odvodi snime preko dilatiranog DV. Rtg snimak srca i plua:
venska kongestija ili pluni edem, srce je blago uveano slika 64, Urgentne Eho
studije su od dijagnostikog znaaja Slika 66. u diferenciranju od drugih USA
sa duktus zavisnom sistemskom cirkulacijom. Tretman: ova USA do nedavno je
bila neoperabilna, dok se nisu u Sjevernoj Americi usvojila dva hirurka pristupa.
Neonatalna srana transplantacija je jedna opcija, a palijativni pristup sa serijom
tekih i zahtjevnih operacija je druga. Dugotrajan ishod oba pristupa nije jasan.
Slika 63. Sindrom hipoplastinog lijevog srca

Slika 64. Rtg snima srca i plua (AP) ( A ) i lateralni snimak aortograma (B) kod novoro-
eneta sa HLS u prvom danu ivota. Hipoplastina ascedentna aorta (strelica) sa ma-
lim koronarnim arterijama (tanke crtice) puni se retrogradno kontrastom kroz kateter u
umbilikalnoj arteriji, veliki DAP i PA-ije.
Kardiologija 259

Slima 65. Dvodimenzioni ehokardiogram:A-subkostalni presjek HLS, mali LV + LA, i ve-
liki DV+DA-suprasternalni presjek, veoma mali LV i uska ascedentna aorta. PVplune
vene, AA-ascedentna aorta, LV-lijevi ventrikul, LA-lijevi atrij, DA-desni atrij, DV-desni
ventrikul, IA-inominatna arterija.
Cijanotine uroene srane anomalije
Kod USA postoje dva uzroka cijanoze:
- smanjeni pluni krvni protok sa desno- lijevim antom npr.Tetralogia Fallot
- normalan ili povean pluni krvni protok sa abnormalnim mjeanjem ili
strujanjem sistemskog i plunog venskog utoka npr.transpozicija velikih kr-
vnig sudova, trikuspidna atrezija i duplo ulazni ventrikul.
Tetralogia Fallot
Tetralogia Fallot (ToF) predstavlja najeu cijanotinu USA koja se javlja u
dojenakom peirodu i jednu od prvih koje su uspjeno korigovane. Prevalenca
iznosi 10% svih USA. Slika 66.
260 SenkaMesihovi-Dinarevi
Slika 66. Tetralogia Fallot
etiri glavne anatomske karakteristike ToF su:
- veliki izlazni ventrikularni septalni defekt,
- jaua aorta,
- obstrukcija izlaznog trakta desnog ventrikula (infundibularna i valvularna
pluna stenoza),
- desna ventrikualrna hipertrofja.
Kliniki znaci: mali broj djece ima teku cijanozu u prvih nekoliko dana ivo-
ta uz duktus zavisnu plunu cirkulaciju. Veina pacijenata je dijagnosticirana u
prvih mjesec/dva ivota i to nakon identifkacije uma. U ovom stepenu bolesti
cijanoza ne mora biti evidentna. Klasian opis teke cijanoze, hipercijanotinih
ataka i uanja na napor, razvija se u kasnijem dobu. Zbog nerestriktivnog VSD
sistolni pritisak u oba ventrikula identian. Zavisno od obstrukcije izlaznog tra-
kta DV, prisutan je L-D ant, bidirekcioni ili D-L ant. Sa blagom PS prisutan je
L-D ant (acijanotini Fallot), sa teim stepenom plune stenoze predominantno
se javi D-L ant (cijanotini Fallot). Srani um koji se auskultira kod cijanotinog
Fallot potie od obstrukcije izlaznog trakta DV a ne od VSD. Meutim, veoma
je vano prepoznati hipercijanotine atake jer ukoliko su netretirani, oni mogu
voditi ka miokardnoj infarkciji, cerebrovaskularnim epizodama i ak smrti. Hi-
percijanotini ili hipoksini ataci karakterizirani su brzim poveanjem stepena
cijanoze zbog teke hipoksije i nedostatka zraka, uz bljedilo zbog tkivne acidoze.
Fizikalan nalaz: auskultatorno glasan, dug ejekcioni sistolni um koji se naj-
bolje uje u treem lijevom interkostalnom prostoru, obino uz jednostruk drugi
srani ton. Sa poveanjem stepena obstrukcije izlaznog trakta DV, koje je predo-
minantno muskularno i ispod plune valvule, um postaje krai, a cijanoza izra-
enija. Tokom hipercijanotinih ataka, um e bit krai ili neujan, obzirom da je
pritisak u oba ventrikula identian. Takoer se mogu razviti batiasti prsti aka i
Kardiologija 261
stopala. EKG: pokae desnu elektrinu osovinu uz DVH. Rtg snimak srca i plua:
relativno malo srce sa odignutim apeksom zbog DVH. Prikae se i desni aortni
luk uz konkavitet lijeve srane konture (normalno su proflirane konveksna gla-
vna pluna arterija i izlazni trakt DV). Prisutna je smanjena pluna vaskularna
rezistenca refektirajui reduciran pluni krvni protok. Slika 67. Ehokardiografja
demonstrira glavne karakteristike ToF, ali se obino zahtijeva i srana kateteriza-
cija zbog detaljnog prikazivanje anatomije plunih arterija, koji mogu biti male
ili stenozirane. Slika 68.

Slika 67.PA presjek rentgenograma Slika 68.2D ehokardiogram
Kod ToF. Veliina srca je normalna, parasternalno duga os, jaua
pluni vaskularni crte oskudan, hipopla- aorta kod ToF.
stini segment PA doprinosi obliku
srane siluete poput izme.
Tretman: Hipercijanotini ataci su obino ogranienog trajanja i praeni pe-
riodom sna. Ako su prolongirani, zahtjevaju promptan tretman sa: sedacijom i
rjeenjem bola (morfn sulfat u dozi od 0.1 do 0.2 mg/kg SC ili IM), propranolo-
lom (0.01 do 0.25 mg/kg), koji vjerovatno djeluje kao periferni vazokonstriktor i
rjeava subpulmonalni muskularni spazam koji je uzrokovam reduciranim plu-
nim krvnim protokom. Potom se ordiniraju bikarbonati za korekciju acidoze,
miina paraliza i vjetaka ventilacija s ciljem reduciranja potreba za kiseoni-
kom. Ako su nabrojani medikamenti neefkasni, potrebni su moniji vazodilata-
torni agensi (npr.noradrenalin) zbog poveanja sistemske vaskularne rezistence,
262 SenkaMesihovi-Dinarevi
znai poveanjem protoka u plune arterije radije nego u aortu. U ovom stepenu
bolesti neophodna je hitna hirurka intervencija. Korektivna hirurgija se izvo-
di u dobi od 4-6 mjeseci. Podrazumjeva zatvaranje VSD i rjeenje obstrukcije
izlaznog trakta DV artefcijalnim patchom koji se nekad protee i preko plune
valvue. Operativni rizik iznosi 2-5%. Nakon operacije veina djece su bez simp-
toma narednih 20 do 30 godina. Dojenad koja postaju simptomatina u prvih
nekoliko mjeseci ivota, zahtijevaju palijativnu hirurgiju zbog poveanja plu-
nog krvnog protoka; plasiranje arterijalne cjevice izmeu subklavijalne arterije i
plune arterije (modifciran Blalock-Taussing ant) ili balon dilatacijom izlaznog
trakta DV. Kompletna korekcija se izvodi kada je dojene starije i to pod kardio-
pulmonalnim bajpasom.
Transpozicija velikih krvnih sudova
Kod transpozicije velikih krvnih sudova (TVKS) postoje dvije paralelene
cirkulacije: sistemski venski utok prolazi iz DA u DV potom u aortu, te postoji
odvojena cirkulacija plune venske krv koja se vraa iz LA kroz LV u plunu ar-
teriju. Slika 69. Ukoliko nema mjeanja krvi izmeu dvije cirkulacije onda je ova
lezija inkompatibilna sa ivotom.Sreom, postoje udruene anomalije npr. VSD,
ASD i PDA kao i terapeutske intervencije koje mogu omoguiti antiranje.
Slika 69. Transpozicija velikih krvnih sudova
Kliniki znaci: Cijanoza je dominantan simptom. Moe biti izrazita i ivo-
tno ugroavajua. Ovi pacijenti se prezentiraju u prvom danu ivota kada se desi
sponatno zatvaranje ductus arteriosusa to vodi ka znaajnoj redukciji mjeanja
desaturirane i saturirane krvi oko aorte i plune arterije. Ukoliko postoji mjea-
nje krvi od prisutnih anomalija, tada je cijanoza manje izraena. Fizikalan nalaz:
uvijek je prisutan stepen cijanoze, drugi srani ton je jednostruk i glasan zbog
superponiranja velikih krvnih sudova. um se ne auskultira kod TVKS sa intak-
Kardiologija 263
tnim VS, a kada je pridruen VSD i PS onda se auskultira sistolni um ovih defe-
kata. Kod novoroeneta sa slabim mjeanjem krvi, prisutna je teka arterijalna
hipoksemija koja ne reaguje na oksigeno inhalaciju uz acidozu i povremeno hipo-
glikemija i hipokalcemija. Rtg snimak srca i plua: kardiomegalija sa naglaenim
plunim venskim crteom, srana silueta oblika jajeta (zbog anteroposterior-
nog odnosa velikih krvnih sudova i DVH) sa uskim gornjim medijastinumom
slika 7o. EKG: uveanje DV i DA, pozitivan T talas poslije treeg dana ivota
moe biti jedina abnormalnost koja sugerira DVH. Slika 71. Ehokardiografja je
esencijalna u prikazivanju abnormalnog odnosa arterijalnih veza i udruenih
anomalija i od pomoi je u evaluaciji stepena mjeanja sistemske i plune venske
krvi. Slika 72.
Slika 70. EKG kod 3-godinjeg djeaka sa TVKS (balon atrijalna septostomija raena u
dojenakom periodu). Hipertrofja DA+DV, DEO, q talas od V4R do V2 zbog uveanja
DA.
Slika 71. Rentgenski snimak pacijenta sa TVKS, uzak gornji medijastinum, srce oblika
jajeta, pluni vaskularitet lako naglaen.
264 SenkaMesihovi-Dinarevi
Slika 72. Dvodimenzioni ehokardiogram, parasternalno duga os, aorte je u anteriornoj
poziciji iz DV, paralelen tok dva velika krvna suda.
Tretman: Kod bolesnog neonatusa klju tretmana predstavlja poboljanje
mjeanja saturirane i nesaturirane krvi. Neophodno je odravanje prohodnosti
ductusa arteriosusa sa prostaglandinima. Balon atrijalna septostomija, kao ivo-
tno spasavajua procedura (sada se rutinski izvodi kod sve djece sa TVKS), Slika
73. prvi put je izvedana od strane Rashkinda u Americi 1966. godine i predstavlja
jedan od najznaajnijih napredaka u tretmanu kongenitalnih sranih anomali-
ja. Kateter, koji na vrhu ima expandibilni balon, se plasira kroz umbilikalnu ili
femoralnu venu i potom kroz DA i formen ovale. Balon se naduva unutar LA i
tada povue kroz atrijalni septum. Podere atrijalni septum i ostavi dio valvule
foramena ovale inkompetentnom, omoguavajui mjeanje sistemske i plune
venske krvi unutar atrija.
Kardiologija 265
Slika 73. Rentgenogram: Rashkindov kateter duplog-lumena, parcijalno naduvan u LA.
Svi pacijenti sa TVKS e neminovno zahtijevati jednu vrstu operacije. Do
1980-tih godina izvodila se korektivna operacija kreiranjem komunikacije unu-
tar atrija koja usmjerava sistemsku vensku krv prema LV i u PA, omoguavajui
da pluna venska krv prodire u DV i potom u aortu (Mustard ili Senning opera-
cija). Ova fzioloka korekcija se obino izvodi uzrasta 9 mjeseci i ima nizak rizik.
Dugotrajano praenje ovih pacijenata u odnosu na sposobnost DV da djeluje kao
sistemski, kao i kasni problemi vezani za stenozu interatrijalnog kanala i este
atrijalne disritmije, dovele su do uvoenja arterijalne svi operacije (Jatene ope-
racije) Slika 74. tkz.anatomske korekcije. Kod ove operacije, koja se izvodi u prve
2-3 sedmice ivota pluna arterija i aorta se transektuju iznad arterijalnih valvula
i premjeste na odgovarajua anatomska mjesta.Takoer, i koronarne arterije se
transferiraju na novu aortu, tako da LV radi kao sistemski, pumpajui potpuno
oksigeniranu krv u Ao, a DV vri svoju normalnu ulogu pumpanja krvi u plua.
Ovo je tehniki zahtjevna operacija sa ranim hirurkim rizikom koji je bio visok.
Meutim, sa sticanjem iskustva u kardiohirurkim centrima, rizik je smanjen,
tako da je dugotrajan ishod bolji nego kod atrijalne redirekcione operacije.
266 SenkaMesihovi-Dinarevi
Slika 74.Arterijalna svi opercija
Trikuspidna atrezija i Duplo ulazni ventrikul
Kod trikuspidne atrezije (TA) Slika 75, i duplo ulaznog ventrikula postoji
samo jedan funkcionalni ventrikul (obino lijevi) dok je drugi mali i nefunkci-
onalan.
Slika 75. ematski prikaz dva najea tipa trikuspidne atrezije
Kliniki znaci: kod svih sluajeva postoji mjeanje sistemskog i plunog ven-
skog utoka bilo u atrijum kod TA ili u ventrikul, kod duplo ulaznog ventrikula.
Stepen cijanoze e zavisiti od koliine plunog venskog protoka i plunog ven-
skog utoka. Ako postoji reduciran pluni venski protok kao kod TA, dijete e
biti cijanotino. Ako postoji veliki pluni krvni protok kao to je sluaj duplo
Kardiologija 267
ulaznog ventrikula, desaturuirana sistemska venska krv je razrjeena velikom
koliinom saturirane plune venske krvi i dijete e biti relativno ruiasto. Kod
TA drugi srani ton je jednostruk. EKG: pokae karakteristinu superiornu
QRS osovinu, hipertrofju DA ili kombinovanu atrijalnu hipertrofju uz LVH. To
je jedina cijanogena anomalija sa skretanjem elektrine osovine u lijevo. Slika 76.
Rtg snimak srca i plua prikae normalno ili lako uveano srca uz smanjen pluni
vaskularni crte. Slika 77.
Slika 76. EKG kod TA (4-mjeseni djeak) lijevi anterirorni hemiblok
(-30 stepeni), DAH+LVH.
Slika 77.Rentgenogram kod TA sa velikim krvnim sudovima normalne pozicije, srce je
minimalno uveano, pluni vaskularni crte smanjen, konkavan segment plune arterije.
Tretman: medikamentozni podrazumjeva infuziju PGE1 uz Rashkindovu se-
ptostomiju. Rana palijacija je neophodna: Blalock-Taussing ant kod veine djece
268 SenkaMesihovi-Dinarevi
sa TA, podvezivanje plune arterije zbog reduciranja plunog krvnog protoka
kod pacijenata sa duplo ulaznim ventrikulom. Kompletna korektivna operacija
nije mogua, obzirom da postoji jedan funkcionalni ventrikul. Zbog toga se ti
pacijenti podvrgnu fziolokoj korektivnoj operaciji. Fontan operacija spaja de-
sni atrij direktno sa plunim arterijama uz zatvaranje ASD. Ona producira vie
normalnu cirkulaciju sa LV koji pumpa oksigeniranu krv koja se vraa iz plua.
Postoje modifkacije ove operacije, ali je bazini koncept kod svih isti. Fontan
operacija rezultira u skoro idealnom funkcionalnom ishodu. Ima prednosti u
odstranjenu cijanoze i uklanjanju dugotrajnog optereenja volumenom funkci-
onalnog ventrikula. Mnogi od ovih pacijenta vode normalan ili skoro normalan
ivot. Ove operacije su se prvi put izvele 1970.godina tako da je krajnji ishod
neizvjestan.
Kardiovaskularne infekcije
Subakutni bakterijski endokarditis
Subakutni bakterijski endokarditis (SBE) ili infektivni endokarditis u vie od
90% sluajeva uzrokuju: streptococcus alfa haemlyticus (viridans), streptococcus
faecalis (enterococcus) i staphylococcus aureus. U patogenezi ove bolesti vana
su dva faktora: strukturelnu abnormalnost srca ili velikih krvnih sudova sa si-
gnifkantnim gradijentom pritiska ili turbulencija uz bakterijemiju. Sva djeca sa
USA, bilo kod uzrasta, imaju rizik od nastanka SBE. Rizik je vii kada posto-
ji turbulentan protok krvi, kao to je sluaj kod: VSD, KoA, PDA ili vjetakih
materijala inseriranih tokom operacije. Nekada je teko postaviti dijagnozu ove
bolesti, ali uvijek postoji mogunost da moe biti prisutna kod svakog djeteta ili
adulta sa povienom temperaturom, malaksalou, povienom SE i neobjanji-
vom anemijom ili hematurijom. Kliniki znaci: est je podatak o nedavnoj den-
talnoj proceduri ili tonzilektomiji. Poetak bolesti je podmukao sa povienom
temperaturom, bljedilom, umorom, gubitkom apetita. Sistolni um uz povienu
temperaturu je uvijek prisutan. Splenomegalija je esta kod 70% sluajeva. Kone
manifestacije mogu ukljuiti uz nekrotine kone lezije i petehije, Oslerove vo-
rie, splinter hemoragije (linearne hemorake pruge ispod noktiju). Embolini
fenomeni drugih organa su prisutni kod 50% sluajeva. Kljuni laboratorijski
nalazi su: pozitivna hemokultura, anemija, leukocitoza i poviena SE. Detaljna
ehokardiografja moe potvrditi dijagnozu identifkacijom vegetacija. Vegetacije
se sastoje od fbrina i trombocita i sadre infektivne organizme. Slika 78. Defni-
tivna dijagnoza se postavlja pozitivnom hemokulturom.
Kardiologija 269
Slika 78. Dvodimenzioni ehogram, A-parasternalno duga os, vegetacije na aortnoj val-
vuli, B-petokomorni presjek, transezofagealni ehokardiogram: vegetacije aortne valvule
jasnije prikazane.
Tretman: Finalna selekcija antibiotika zavisi od izloliranog organizma i rezul-
tata anitbiotskog senizitivnog testa. Bakterijalni endokarditis se tretira visokim
dozama penicillina u kombinaciji sa aminoglikozidima, tokom est sedmica in-
travenozne terapije, uz provjeru serumskog nivoa antibiotika na inhibiciju rasta
organizma. Pacijentima alerginim na peniclin ordinira se vankomycin u traja-
nju od 4-6 sedmica. Ako postoji vjetaki materijal npr. vjetaka valvula, VSD
paevi ili antovi, tada su manje anse za kompletnu eradikaciju, te je neopho-
dno hirurko odstranjenje. Najvaniji faktor u proflaksi endokarditisa je dobra
dentalna higijena, koju treba savjetovati kod svih pacijenata sa SBE. Antibiotska
proflaksa je neophodna tokom dentalnog tretmana, operacija koje su eventualno
udruene sa bakterijemijom (npr.apendektomija, tonzilektomija, hirurke proce-
dure respiratornih puteva, gastrointestinalne operacije). Ukupan postotak opo-
ravljanja iznosi 80% do 85%, a za streptokokni i enterokokni endokarditis 90%.
Miokarditis/Kardiomiopatija
U steena oboljenja srca se ubraja primarna miokarda bolest odnosno kar-
diomiopatija koja afcira srani mii i nije udruena sa uroenim valvularnim
ili koronarnim sranim bolestima ili sistemskim nepravilnostima. Miokarditis
je upalna bolest miokarda izazvana nizom uzronika. To su najee virusi, ali
mogu biti i bakterioloke infekcije, gljivine i parazitarne. Kliniki znaci su: in-
sufcijencija srca, bljedilo, dospnea, kaalj, uveana jetra. Uz tihe tonove na srcu,
aritmije uje se sistolni um zbog irenja mitrale valvule i disfunckje papilarnog
miia. Galopni ritam i perikardno trenje ako je upalom zahvaen i perikard.
270 SenkaMesihovi-Dinarevi
Rentgenoloki srce je proireno, slabih pulzacija. EKG: pokae sniene ampli-
tude QRS kompleksa, produeno AV provoenje, deformacije QRS kompleksa,
sputanje ST spojnice, razne aritmije. Enzimi CK (kreatin fosfokinaza) i LDH
(laktat dehrogenaza) su povieni. Potrebno jet otkriiti uzronika pomou labora-
torijskih testova. Lijeenje se sastoji od mirovanja u akutnoj fazi bolesti, lijeenja
dekompenzacije srca digitalisom, oksigenoterapije, a po potrebi i antibiotika. Ne-
kada tretman digitalisom traje vie mjeseci ak i vie i od godinu dana. Koritko-
sterodidi se preporuju kod reumatskog karditisa i drugih autoimunih bolesti.
Prema WHO defnicija i klasifkacija kardiomiopatija je na: dilatacijske, hi-
pertrofne (hipertrofja LV ili DV, esto asimetrina ukuljuuje VS), restrikcijske
(ograniena dijastolna funkcija kod smanjenje rastegljivosti miokarda uz proiren
LA), aritmogenu kardiomiopatiju DV (progresivno vezivno-masno pretvaranje
miokarda DV s aritmijama i iznenadnom smrti), neklasifcirane kardiomiopa-
tije (fbroelastoza, amiloidoza) i specifne (ishemine valvularne, infamacijske
i metabolike). Kako se miokarditis i dilatacijska kardiomiopatija u posljednje
vrijeme opisuju kao jedinstveni entiteti, imunohistoloke i imunohistohemijske
pretrage bioptiranog uzorka su od izuzetne vanosti. Diferenciranje primarane
dilatacijske kardiomiopatije moe se obaviti na osnovu istorije bolesti, imunolo-
ke serologije, imunoloke histologije i rezultata genske hibridizacije (postojanje
genoma u miokardu). Na osnovu rezultata ovih analiza dilatacijska kardiomi-
opatija etioloki je: hronini perzistitrajui miokarditis, hronini imunoloki
miokarditis, hronina virusna bolest, dilatacijska kardiomiopatija nepoznatog
uzroka.
Dilatirajua kardiomiopatija (veliko srce slabe kontraktilnosti) moe biti re-
zultat virusne infekcije miokarda. Slika 79. Ovo je rijetko obolenja ali sumnju
treba postaviti kod svog djeteta sa uveanim srcem i sranim zatajenjem. EKG:
sinusna tahikardija sa LVH, promjenama na ST segmentu. Rtg: kardiomegalija
sa znacima plune venske kongestije. Eho studije: dilatirani LV i DV sa reducira-
nom frakcijom skraenja uz ponekad intrakavitarni tromb i perikardni izliv, kao
i mitralnu regurgitciju (MR). Slika 80. Dijagnoza se postavlja ehokardiografski.
Sutina terapeutskog reima je podsticanje kontraktilnosti miokarda. Tretman je
simptomatski uz diuretike, digoxin, vazodilatatore, anitokoagulancija, antiari-
tmike. Eventualna uloga steroida i imunoglubulinskih infuzija je kontraverzna.
Stanje se obino pobolja spontano, ali neka djeca zahtjevaju i sranu transplan-
taciju. Druge kardiomiopatije (hipertrofne / restriktivne) su rijetke u djetinj-
stvu i obino se odnose na sistemske nepravilnosti (Hurler, Pompe-ova bolest ili
Noonov sindrom).
Kardiologija 271
Slika 79. Dilatirajua kardiomiopatija

Slika 80.Ehokardiogram i dijagram (sistola, parasternalno duga os): globularni LV preko
5cm u dijametru (normalno 1.5-2 cm za dob).
Perikarditis
Izoliran perikarditis je relativno rijedak u djeijoj dobi. Etioloki moe biti
reumatski, bakterijski, virusni ili tuberkulozni. Perikarditis se moe javiti kod
kolagenoza kao i nakon operacija na otvorenom srcu-postperkardijski sindrom.
Simptomi se oituju bolovima u prekordiju i epigastriju. Srani tonovi su tihi,
moe se auskultirati i perikardno trenje. EKG pokae povien ST segment, a na
rentgenogramu srce je uveano, osobito ako je izljev veliki. Na ehokardigramu ne
samo da se vizuelizira izljev nego se moe i izraunati njegova veliina. Ukoliko
je izliv veliki, a ope stanje teko, potrebno je punkcijom odstraniti tekuinu.
Bakterijski perikarditis tretira se anitbioticima, a ostali ovisno o uzroniku. Po-
seban oblik perikarditisa je konstriktivni koji je u pedijatrijskoj populaciji rije-
dak. Zbog kompresije srca zahtijeva hitan hirurki tretman.
272 SenkaMesihovi-Dinarevi
Slika 81. Elektrokardiogram kod perikarditisa, (A) akutna faza, (B) subakutna.
Uoi elevaciju ST segmenta u akutnoj fazi u svim standardnim odvodima.
Slika 82. Dvo-dimenzioni ehokardiogram, subkostalni 4-komorni presjek.
Perikardni izliv oko srca (zvjezdice).
Fibroelastoza
Predstavlja vrstu dilatirajue kardiomiopatije nepoznatog porijekla. Dovodi
se u vezu sa preboljelim prenatalnim endokarditisom uzrokovanim nepoznatim
virusom, a moda i virusom parotitisa. Karakterizirana je difuznim promjenam
endokarda sa bijelim, neprozirnim blistavim izgledom. Lijeva strana srca je dila-
tirana i hipertrofna, slabog kontraktiliteta. Klinike manifestacije: znaci konge-
stivnog sranog zatajenja se razvijaju u prvih 10 mjeseci. Kod veine pacijenata
sa ne auskultira srani um, ponekda se uje um MR, prisutan je galopni ritam.
Hepatomegalija je obino prisutna. EKG: LVH, povremeno infarkt miokarda i
aritmije. Rtg snimak srca i plua: znaajna kardiomegalija sa normalnim plunim
vaskularnim crteom ili plunom venskom kongestijom Slika 83. Tretman; di-
goxin, diuretik i ACE inhibitori. Adekvatnim tretmanom se treina pacijenata
oporavi, druga treina se ne pobolja, a trea postepeno pogora i umre.
Kardiologija 273

Slika 83.Rentgenogram djeteta sa endokardnom fbroelastozom; znaajno uveanje srca
u dobi od 10 mjeseci (A) i smanjenje veliine srca u uzrastu od 3 godine (B).
Srane aritmije
Poremeaj sranog ritma kod djece je est. On moe biti dobroudan ali i
predstavljati izraz oteenja miokarda odnosno provodnog sistema srca. Moe se
javiti u novoroenakoj dobi (kao posljedica intrauterinog preboljelog miokardi-
tisa) pa i do perioda adolescentne dobi.
Normalna srana frekvenca kod djece varira sa uzrastom; to je dijete mlae,
bra je srana frekvenca. Tabela 4:
Tabela 4
274 SenkaMesihovi-Dinarevi
Sinusna aritmija je vrlo esta kod normalne djece i otkriva se kao klinika
promjena sranog ritma sa respiracijom.Postoji usporavanje sa inspiracijom i
ubrzanje tokom ekspiracije (srani ritam se mjenja do 30 udara/ minuti) Slika 84.
Atrijalna fbrilacija, atrijalni fater, ektopina atrijalna tahikardija, ventrikularna
tahikardija i ventrikularna fbrilacija rijetko se javi kod djece. Najee su kod
djece koja su imala operacije na srcu zbog kompleksnih USA i njihov tretman je
slian tretmanu kod odraslih. Slika 85 i 86.
Slika 84. Normalan i abnormalan ritam koji potie iz sinusnog nodusa.
Slika 85. Aritmije koje potiu iz atrija
Kardiologija 275
Slika 86.Ventrikularne aritmije
Poremeaji atrioventrikularnog provoenja: atrioventrikularni blok je pore-
meaj provoenja normalnog impulsa sinusa i eventulanog odgovora ventrikula
slika 87. Kongenitalni kompletan srani blok je rijetko stanje koje godinama osta-
je asimptomatsko. Meutim, ono se uoava tokom fetalnog skeniranja i moe
uzrokovati fetalni hydrops i smrt in utero. U nekim sluajevima mogu postojati i
udruene kompleksne USA., ali u veini sluajeva ne postoje strukturne anoma-
lije srca. Kompletan srani kongenitalni blok se obino odnosi na prisustvo anti
RH antitijela u maternalnom serumu. Te majke e imati latentnu ili manifestnu
bolest vezivnog tkiva. Slijedea trudnoa je skoro uvijek afcirana. Ova antitijela
izgleda da se jave zbog prevencije normalnog razvoja srca sa atrofjom i fbrozom
atrioventrikularnog nodusa. Neki neonatusi razviju i srano zatajenje. Meutim,
veina ostane godinama bez simptoma, ali neki pacijenti ipak imaju simptome u
vidu pre sinkope ili sinkope. Sva djeca sa simptomima zahtijevaju inserciju endo-
kardnog ili epikardnog pejsmejkera (elektrinog stimulatora). Slika 88.

Slika 87. Slika 88.
Prolongiran QT sindrom
Moe biti udruen sa iznenadnim gubitkom svijesti tokom vjebe ili stresa,
a javi se obino u kasnom djetinjstvu. Ponekad se pogreno dijagnosticira, kao
epilepsija. Ukoliko neprepoznat, mogua je iznenadna smrt zbog ventrikularne
276 SenkaMesihovi-Dinarevi
tahikardije. Produen QT sindrom moe bi autosomno dominantan ili autoso-
mno recesivan, praen gluhoom.
Supraventrikularna reentry (ponovo ulazna) tahikardija; to je najea aritmija
u djetinjstvu. Srani ritam je brz, izmeu 250 i 300 udara u minuti. Moe uzroko-
vati slab srani izbaaj, hipertenziju LA i pluni edem. Kod neonatusa ili mlaeg
dojeneta tipino se prezentira simptomima sranog zatajenja. Moe uzrokavati i
hidrops fetalis i intrauterinu smrt. Ova aritmija je poznata kao re-entry (ponovo
ulazna) tahikardija zato to je put provoenja podeen prematurnom aktivaci-
jom atrijuma akcesornim putem. Rijetko postoji strukturalni srani problem, ali
svim ovim pacijentma je potrebno uiniti ehokardiogram.
Pretrage: EKG pokazuje tahikardiju uskog QRS kompleksa od 250 do 300
udara u minuti. Mogue je razaznati P talas nakon QRS kompleksa zbog retro-
gradne aktivacije atrija putem akcesornog puta. Ako se javi teko srano zatajenje
mogu postojati promjene koje ukazuju na miokardnu ishemiju sa inverzijom T
talasa u lateralnim prekordijalnim odvodima. Kada je u sinusnom ritmu, uoava
se delta talas zbog rane antegradne aktivacije ventrikula putem aberancije i po-
sljedino skraenje PR intervala (Wolf Parkinson White sindrom, WPW).
Tretman:
Kod veoma teko bolesnog djeteta, uspostava sinusnog ritma je klju pobolj-
anja stanja. Ono se postie:
- cirkulatornom podrkom-korekcija tkivne acidoze, neophodna je ventilacija
pozitivnim pritiskom;
- manevri vagalne stimulacije-masaa karotidnog sinusa, pritisak na one ja-
buice, submerzija (naglo uranjanje dojeneta u posudu sa ledenom vodom
par sekundi). Iako teko bolesni neonatus rijetko odreaguje, manevre uvijek
treba pokuati testirati. Najefektniji od svih manevara kod manje bolesnog
djeteta je naglo uranjanje djeteta u ledenu vodu: ono zaustavi 80% supraven-
trikularnih tahikardija, teko se izvodi kod starije djece.
- Intravenozna aplikacija adenosina je tretman izbora. Adenozin ima negati-
vno hronotropno, dromotropno i inotropno dejstvo, vrlo je kratkog trajanja
(poluivot manje od 1.5 sekundi) sa minimalnim hemodinamskim promjena.
On ima i diferencijalno-dijagnostiko znaaj: nije efkasan kod atrijalne tahi-
kardije, atrijalnog fatera i ventrikularne tahikardije. Slika 89. Siguran je i ef-
kasan, inducira tranzitorni atrioventrikualrni blok nakon brze intravenozne
aplikacije tako da demaskira atrijalnu aktivnost usporavanjem ventrikularne
brzine i pomae u razjanjenju mehanizama odreene supraventrikularne ar-
timije. Adenozin znai terminira tahikardiju tako to prekida ponovo ulaznu
cirkulaciju koja je uspostavljena izmeu atrioventrikularnog noda i aberan-
tnog puta. Daje se u bolusu, brzo, praen bolusom fzioloke otopine, poevi
iv od 0.05mg/kg uz mogue poveanje doze svakih 1 od 2 minuta, maksimal-
no do 0.25mg/kg.
Kardiologija 277
Slika 89. Adenosin otkriva mehanizam SVT kod tromjesenog dojeneta, producira pro-
lazni AV blok i otkriva veoma brzu atrijalnu fbrilaciju (570 udara u minuti)
- Slijedei korak je: kardioverzija sa elektrookom 1-2 dula/kg /TT. Kada je
uspostavljen sinusni ritam, potrebno je ordiniarti terapiju odravanja. Moe
se primjeniti digoxin, on je efkasan kada nema preekscitacionog talasa (del-
ta talas) tokom EKG u miru. Alternativno, visoko efkasan je fekanaid, ali
se mora monitorirati nivo ovog lijeka u krvi. Iako EKG u miru moe ostati
abnormalan, 90% djece nee imati atake nakon dojenakog perioda. Tretman
se dakle prekida nakon navrene godine dana ivot, a hronian tretman je
rezerviran za one sa relapsom. Kod djece uzrasta iznad 8 godina sa WPW
sindrom, preferira se propranolol ili atenolol odnosno sotalol u odnosu na
digitalis. Kod nekih pacijenata sa WPW sindromom ukoliko medikamento-
zan tretman nije uspjean, razmotriti radiofrekventnu ablaciju kateterom ili
hirurku interrupcija akcesornog puta.
Ekstrasistolija se moe pojaviti u obliku pojedinanih ekstrasistola i u salva-
ma. EKG moe razluiti jesu li ekstrasistole supraventrikularnog ili ventrikular-
nog porijekla. Mogu biti bezazlene kod zdravog srca, ali ako su multifokalne (iz
raznih fokusa) tada su uzrokovane oteenjem miokarda. Terapija ekstrasistola
kod zdravog srca nije potrebna, a inae je etioloka. Terapija: antiaritmici.
Kliniki znaci i simptomi srane dekompenzacije
Kongestivno srano zatajenje moe biti rezultat 1.uroenih 2.steenih sranih
oboljenja odnosno 3. mjetovitih uzroka.
1. Uroene srane anomalije:
- na roenju: hipoplastino lijevo srce (HLS), trikuspidna regurgitacija, pluna
regurgitacija,
- prva sedmica: TVKS, DAP kod prematurusa, HLS, kritina AS, totalni ano-
malni pluni venski utok (TAPVU) posebno kod pulmonalne obstrukcije,
278 SenkaMesihovi-Dinarevi
- prva do 4. sedmica: KoA, AS, VSD, DAP kod prematurusa,
- 4-6 sedmica: neke lezije sa L-D antom kao toje AVSD,
- 6 sedmica do 4 mjeseca: veliki VSD, DAP; anomalna lijeva koronarna arterija
iz PA
2. Steena oboljenja srca takoer mogu biti uzrok kongestivne srane insufcije-
nije: MR i AR, virusni miokarditis, dilatirajua kardiomiopatija, akutna reu-
matska bolest, doxorubicin kardiomiopatija, endokardna fbrelastoza.
3. Mjetoviti uzroci ukljuuju stanja kao to je ekstremna tahikardija, komple-
tan AVB, akutna hipertenzija, akutni postreptokokni glomerulonefritis, teka
anemija, brohopulmonalna displazija kod prematurusa, akutno pluno srce
zbog obstrukcije dinih puteva.
Klinika slika: ne postoji specifan test za kongestivno srano zatajenje. Di-
jagnoza poiva na nekoliko izvora ukljuujui anamnezu (slab apetit, slabo na-
predovanje, tahipnea i hladan znoj kod dojenadi, a starije djece: kratak dah,
zamaranje, otok kapaka ili stopala) i fzikalan pregled.
Fizikalni pregled moe se podjeliti na patofzioloke subgrupe:
- kompenzatorni odgovor oteene srane funkcije (tahikardija, galopni ritam,
slabo punjen puls i kardiomegalija),
- znaci plune venske kongestije (zatajenje lijevog srca) ukljuujui tahipneu,
dispneu na napor (slabo uzimanje hrane kod male djece), ortopneu, whee-
zing,
- znaci sistemske venske kongestije: (zatajenje desnog srca) hepatomegalija i
otok kapaka.
Na rentgen snimku uoava se kardiomegalija. EKG: pomae u determinisanju
tipa defekta. Ultrazvuk moe povrditi da li su srane upljine uveane ili je fun-
kcija LV oteena, te utvrditi uzrok kongestivnog sranog zatajenja.
Tretman:opte mjere: srana stolica uz adiministraciju kisoenika sa adekva-
tnom vlanou i temperaturom sredine da bi se izbjegla metabolika acidoza.
Sedacija, restrikcija soli, dnevno mjerenje tjelesne teine, eliminacija ili korekci-
ja predisponirajuih faktora (anemija, infekcije, poviena tjelesna temperatura),
tretman vodeih uzroka (hipertenzija ili aritmije).
Medikamentozni tretman: kod djece sa kongestivnim sranim zatajenjem pri-
mjenju se tri glavne klase lijekova: inotropni agensi, diuretici i vazodilatatori
(captopril). Svako dijete sa kongestivnim sranim zatajenjem treba da primi di-
gitalis ukoliko njegova primjena nije kontraindicirana (hipertrofna kardiomi-
opatija, kompletan srani blok ili srana tamponada). Kod dojenadi sa tekim
kongestivnim sranim zatajenjem uz distress, pacijenata sa renalnom disfunk-
cijom ili onih sa postoperativnim sranim zatajenjem, prefraju se kateholamini
brzog djelovanja sa kratkim trajanjem akcije u odnosu na digoxin npr. dobuta-
min, dopamin.
Kardiologija 279
Literatura
Dinarevi-Mesihovi S: Djeija kardiologija (od fetusa do adolescenta), Medicinski
fakultet, Sarajevo 2000.
Fyler DC: Nadass pediatric cardiology, St Louis, 1992;Mosby.
Silverman NH: Pediatric echocardiograhy, Baltimore, 1992, Williams &Wilkins
Park MK; Guntheroth WG: How to read ECGs ed.3, St Louis, 1992, Mosby
Dinarevi S:A review of Moss and Adams Book: Heart Disease in Infants, Children
and Adolescents Including Fetus and young Adult, Fifh Edition; British Journal of
Cardiology, 1995, vol.2; 218-219.
Dinarevi-MesihoviS: Klinika pedijatrija u slici i rijei, SaVart, 2004.
Dinarevi-Mesihovi S:Djeija reumatologija, SaVart, 2004
Nelson textbook of pediatrics, 17th ed. Saunders, 2004.
Danka Milii-Pokrajac
NEFROLOGIJA
Bolesti mokranih i spolnih organa
Bubrezi su ekskretorni organi koji izluuju otpadne proizvode metabolizma,
viak vode i elektrolita i supstancije strane organizmu, pa tako omoguavaju odr-
avanje homeostaze. Pored ekskretorne funkcije, bubrezi imaju i veoma znaaj-
ne metabolike i endokrine funkcije. Ovako kompleksna i sofsticirana funkcija
bubrega pokazuje da bolest koja oteti makar i mali dio ovog fnog mehanizma
bubrega dovodi do itavog niza promjena u organizmu.
Poremeaji izluivanja mokrae
Bubrene bolesti mogu pratiti razliite tegobe pri mokrenju, poremeaji ri-
tma mokrenja ili promjene u zapremini urina. Diureza je volumen mokrae koji
se izlui za 24 sata. U novoroeneta iznosi 15-60 ml, u dojenadi 400-600 ml,
predkolskog djeteta 500-1000 ml i kolskog 700-1500 ml na dan. Smanjen vo-
lumen mokrae naziva se oligurijom (akutna bubrena insufcijencija). U novo-
roenadi i dojenadi ona se defnira diurezom manjom od 0,5 do 1 ml/kg/sat,
a u starije djece manjom od 300 ml/m
2
tjelesne povrine (TP). Ako se izlui ma-
nje od 50 ml/m
2
TP ili izluivanje mokrae prestane potpuno, govori se o anuriji
(opstrukcija mokranih puteva, infarkt bubrega, kortikalna nekroza). Obrnuto,
stanje s diurezom veom od normalne naziva se poliurijom (dijabetes melitus
i insipidus, habitualna polidipsija, hronina renalna insufcijencija). Normalno
dojene mokri i do 20 puta na dan, predkolska djeca 8-14, kolska 6-8, a djeca u
pubertetu i adolescenciji 3-5 puta na dan. Ako se dijete budi nou da urinira, to
se zove nokturija (prekomjerno uzimanje tenosti u veernjim satima, gubitak
koncentracijske sposobnosti bubrega). Retencija predstavlja zadravanje mokrae
(infravezikalna opstrukcija, jake upale mjehura i uretre). Kapanje mokrae kod
prepunog mjehura je ishuria paradoxa. Dizurija je izraz za sve tegobe pri mokre-
nju: uestalo, oteano mokrenje, peenje i bolovi kod mokrenja, to se javlja kod
urinarnih infekcija. Polakizurija je esto mokrenje manjih koliina urina. Simp-
Nefrologija 281
tom hitnosti (urgencije) predstavlja nezadrivu potrebu za mokrenjem. Vjeruje
se da je u novoroenadi i dojenadi mokrenje nesvjesno i refeksno. Meutim,
novija istraivanja koja prate obrazac urniranja i sve aktivnosti u vezi sa snom
dovela su do zakljuka da je kod veine dojenadi uriniranje povezano s kortikal-
nim razbuivanjem. Tokom druge i tree godine ivota postepeno se uspostavlja
kontrola mokrenja, najprije danju, a zatim i nou. Odsustvo voljne kontrole mo-
krenja naziva se inkontinencijom (uroene mane mokranog sistema, uroinfek-
cije, neurogena disfunkcija mokranog mjehura). Enureza je nevoljno putanje
mokrae nakon dobi kada bi kontrola mokrenja morala biti uspostavljena.
Dijagnostiki postupci kod bolesti mokranog sistema
Prikupljanje uzoraka urina
Ispitivanje urinarnog sistema zapoinje se najjednostavnijom metodom
pregleda urina, kojom se dobije niz podataka o bolestima mokranog sistema.
Osnovni uvjet za dobijanje validnog nalaza je pravilno prikupljanje uzoraka uri-
na. Prvi jutarnji urin je najbolji za pregled, jer je koncentriran i kiseo, pa su u nje-
mu dobro ouvani elijski elementi. Postupku uzimanja urina obavezno prethodi
paljivo pranje spolovila vodom i sapunom, zatim ispiranje fziolokom otopinom
i posuivanje. U dojenadi i djece do dvije godine na rubove spolovila se zalijepi
vreica za sakupljanje urina. Dojene treba drati u uspravnom poloaju dok ne
urinira, a zatim se odmah skine kesica i uzme se urin sterilnom iglom i pricom
za analizu. U teko bolesne, febrilne i ugroene dojenadi, gdje dijagnoza mora
biti hitna i sigurna, izvodi se suprapubina punkcija mokranog mjehura pod
kontrolom ultrazvuka. Kateterizacija se, kao nain uzimanja uzoraka mokrae,
danas naputa. U djece koja kontroliraju uriniranje, urin se dobija spontanim
mokrenjem na zahtjev. Za pretragu se uzima srednji mlaz, koji je sterilan, dok
prvi mlaz otplavi bakterije prisutne u mokranoj cijevi.
Pregled mokrae
Pregled urina obino poinje hemijskim skrining testovima pomou test-traka
impregniranih specifnim reagensima (slika 1). Nalaz dobiven test-trakama po-
tvruje se specifnim hemijskim analizama, mikroskopskim pregledom mokrae
i kulturom mokrae.
Fiziki pregled mokrae
Izgled mokrae Svje urin je normalno bistar. Mutan izgled se javlja kod pri-
sutnih uoblienih elemenata, bakterija i kristala.
Boja urina je normalno svijetlouta zbog prisutnosti pigmenta urohroma. U
tabeli 1 su navedeni uzroci promjene boje mokrae.
282 DankaMilii-Pokrajac
Miris mokrae Mokraa ima karakteristian miris. Stajanjem poprima amo-
nijakalni miris zbog razaranja ureje. Kod bakterijskih infekcija moe imati fetid-
ni miris. Miris voa karakteristian je za acetonuriju (dijabetes melitus). Svaki
neuobiajeni miris budu sumnju na metabolike poremeaje (npr. miris plijesni
kod fenilketonurije).
Reakcija mokrae (pH) Normalan pH urina varira od 4,5 do 8,5, obino je
oko 6,0. Kiseo urin vidi se u acidozi, povienoj temperaturi, gladovanju, proljevu,
dok e se alkalan urin nai pri uroinfekcijama bakterijama koje razlau ureju u
amonijak.
Specifnom teinom ili osmolalnou se ugrubo procjenjuje sposobnost
bubrega da koncentriraju i diluiraju urin. Specifna teina predstavlja relativni
omjer otopljenih estica u odreenom volumenu urina. Normalno se kree od 1,-
003 do 1,030. Osmolalnou se izraava broj osmotski aktivnih otopljenih estica
u otopini. Normalan raspon je od 50 do 1200 mOsm/kg.
Hemijski pregled mokrae
Proteini Mokraa normalno sadri vrlo male koliine proteina, koje su di-
jelom iz plazme (albumin), a dijelom ih secerniraju elije tubula (uromukoid,
Tamm-Horsfallov protein, sekretorni IgA). Normalne vrijednosti proteinurije u
sluajnom uzorku iznose ispod 20 mg/dl, a u 24-satnom urinu manje od 150
mg ili 20 mg/mmol kreatinina. Proteinurija moe predstavljati prisutnost ozbilj-
nog oteenja bubrega ili neke sistemske bolesti, ali i benigne pojave. Patoloka
proteinurija posljedica je pojaane propusnosti glomerularne bazalne membrane
(GBM) za proteine, pojaane tubularne ekskrecije proteina i njihove nedovoljne
tubularne reapsorpcije. Patoloka proteinurija moe biti prolazna i trajna. Pro-
Nefrologija 283
lazna proteinurija je esta i obino bez klinikog znaaja. Nae se kod akutnih
febrilnih bolesti, povraanja, proljeva, veeg napora, rashlaivanja tijela, nakon
transfuzije krvnih derivata, kod opekotina. Prilikom klinike evaluacije uvijek
treba iskljuiti tzv. ortostatsku, posturalnu (lordotiku) proteinuriju, koja se javlja
u uspravnom poloaju tijela, dok je u leeem nema. Obino se nae kod djece u
pubertetu i adolescenciji, koja su astenine konstitucije, vazolabilna i visokog ra-
sta. Smatra se da je njen uzrok promjena renalne hemodinamike zbog povienog
venskog pritiska u veni renalis u uspravnom poloaju tijela. Trajna proteinurija
zahtijeva temeljitu kliniku obradu, jer je najee znak bubrene bolesti. Kod
glomerularne proteinurije preovladavaju albumini, a kod tubularne globulini.
Ako se izluuju proteini male molekularne mase, rije je o selektivnoj proteinuriji,
to pokazuje da lezija nije tako teka. Obrnuto je kod neselektivne proteinurije.
eer u mokrai se javlja u dijabetes melitusu, oboljenjima hipofze i nadbu-
brega i tubulopatijama. Lano pozitivan nalaz nalazi se kod poveane koncentra-
cije askorbinske kiseline u urinu.
Ketonska tijela u mokrai se nalaze kod poremeaja metabolizma ugljikohi-
drata zbog poveane razgradnje masnih supstancija (eerna bolest, gladovanje,
povraanje, febrilnost).
Hemoglobin u urinu je prisutan s hematurijom, ali i u sluaju hemolize.
Bilirubin i urobilinogen u urinu su povieni kod utice. Hlorpromazin i fe-
nazopirin daju lano pozitivne rezultate na bilirubin, a sulfonamidi na urobili-
nogen.
Sediment mokrae se dobije centrifugiranjem urina. On potjee od elijskih
elemenata (organizirani sediment) i od razliitih kristala (neorganizirani sedi-
ment). Jedna kap sedimenta se stavi na predmetno staklo, koje se pokrije pokrov-
nim stakalcetom i promatra se pod mikroskopom.
Eritrociti se vide kao pljosnate, okrugle, dvostruko konturisane, ukasto
obojene ploice sa svijetlim centrom. Gornjom granicom normale smatra se na-
laz tri eritrocita po mikroskopskom polju pri velikom poveanju (40x) sedimenta
urina, odnosno do pet eritrocita u mm
3
.
Hematurija je naziv za prisustvo nenormalnog broja eritrocita u urinu, i to u
tri uzastopna urina u toku jedne sedmice.
Uzroci hematurije. Pojava krvi u urinu je jedan od najvanijih znakova bo-
lesti mokranog sistema, iako ne mora biti vezana iskljuivo za mokrani sistem
(tabela 2). Ona se javlja kod upala disajnog sistema, gastroenterokolitisa, nakon
fzikog napora mar hematurija, pri hemoglobinopatijama, poremeajima ko-
agulacije, alergiji, kongestivnoj sranoj insufcijenciji, upali vanjskog genitala,
menstruaciji.
Vrste hematurije. Hematurija moe biti vidljiva (makrohematurija, masivna
hematurija), ali i nevidljiva oku (mikrohematurija). Ona moe biti permanentna,
prisutna u svakom uzorku urina, ili intermitentna, kada se nae povremeno. Ako
je hematurija praena odreenim simptomima i znacima, rije je o simptomatskoj
284 DankaMilii-Pokrajac
hematuriji. Hematurija bez ikakvih simptoma i u odsustvu proteinurije naziva se
asimptomatska, idiopatska ili izolirana.
Porijeklo hematurije. Kliniko-laboratorijski nalazi mogu uputiti na porije-
klo hematurije. Suprapubina bol s dizurijom, uz pojavu svijetlocrvene mokrae,
posebno uz krvne ugruke, upuuje na hematuriju iz donjeg dijela mokranog
sistema. Bol u lumbalnoj regiji, sme urin poput koka-kole ili aja, uz prisutnost
eritrocitnih cilindara ili proteinurije, ukazuje na glomerularno porijeklo hema-
turije. Za jasnije razdvajanje moe se izvesti tzv. pokus s tri ae. U testu dijete
mokri u tri ae zaredom. Pojava krvi samo u prvoj ai upuuje na izvor krvi u
uretri, ona u zadnjoj na mokrani mjehur, dok hematurija u sve tri ae upuuje
na gornji dio mokranog sistema. Diferenciranje glomerularne od neglomerular-
ne hematurije mogue je pregledom sedimenta urina fazno kontrastnim mikro-
skopom. Hematurija se smatra glomerularnom ako je u sedimentu urina naeno
30% ili vie dismorfnih eritrocita (razliite veliine i oblika). Naprotiv, uniformni
eritrociti govore za neglomerularnu hematuriju.
Leukociti se u sedimentu vide kao okrugle, bezbojne elije nepravilnog je-
dra i zrnaste citoplazme. Normalan nalaz je do pet leukocita po vidnom polju
pri velikom poveanju sedimenta urina, odnosno do 10 u mm
3
. Leukociturija
se nae pri bakterijskim infekcijama mokranog sistema. Sterilna leukociturija
upuuje na Mycobacterium tuberculosis. Ponekad je leukociturija prisutna kod
glomerulonefritisa, viroza, fzikog napora, kontaminacije urina pri upali vanj-
skog genitala.
Cilindri predstavljaju proteinske odljevke distalih tubula, a osnovu im ini
precipitirani Tamm-Horsfallov mukoprotein. Hijalini cilindri nemaju patoloko
znaenje. Eritrocitni cilindri kod hematurije ukazuju na njezino glomerularno
porijeklo, dok leukocitni govore za pijelonefritis. Epitelni cilindri sadre deskva-
mirane elije tubularnog epitela. Raspadanjem elija, elijski cilindri vremenom
postaju grubo granulirani, zatim fno granulirani, i na kraju votani. Ovi cilindri
upuuju na hronino stanje. Granulirani cilindri se mogu javiti i kod akutnih fe-
brilnih stanja. Masni cilindri su tipini za nefrotski sindrom. Cilindri bubrene in-
sufcijencije puno su vei i iri od ostalih, jer potjeu iz proirenih sabirnih tubula.
Bakteriurija Normalno je mokraa u mokranom mjehuru sterilna. U do-
njem dijelu uretre nalazi se neto bakterija. Nalaz znaajne bakteriurije osnovni
je kriterij za dijagnozu infekcije mokranog sistema. Signifkantnom se smatra
bakteriurija s vie od 100.000 kolonija u 1 ml urina. Ovo vrijedi za uzorke urina
dobijene srednjim mlazom ili vreicom za sakupljanje urina. Kod uzoraka do-
bijenih suprapubinom punkcijom ili kateterizacijom signifkantan je svaki rast
bakterija. Za dokazivanje bakteriurije koristi se nitritni test. On se zasniva na
sposobnosti bakterija da u urinu beike vre konverziju nitrata u nitrite. U novije
vrijeme vrlo se praktinim, jefinim i pouzdanim pokazala semikvantitativna
metoda dip slide (Uriline, Uricult, Uricult-Trio), gdje se koriste plastine ste-
rilne posude sa epom na kome je privrena ploica na obje strane pokrivena
Nefrologija 285
gojilitem za bakterije (slika 2). Ovako uzeta mokraa moe se slati potom do
laboratorija. Rezultate je mogue itati nakon 18-24 sata.
Ispitivanje funkcije bubrega
U svakodnevnoj ambulantnoj praksi teko je provesti mjerenje klirensa, pa se
glomerularna fltracija moe grubo procijeniti prema koncentraciji ureje i krea-
tinina u plazmi.
Urea u krvi je nepouzdan parametar u procjeni veliine glomerularne fltra-
cije (GFR), jer zavisi od unosa proteina hranom, stanja hidracije i stepena kata-
bolikih procesa. U zdrave djece kree se od 5 1,8 mmol/l do jedne godine, pa
do 5,4 1,4 mmol/l od 18 do 20 godine ivota.
Serumski kreatinin nastaje pri metabolizmu miinih proteina enzimat-
skom degradacijom kreatin fosfata. Stvaranje kreatinina proporcionalno je mii-
noj masi odreene osobe. Iz toga razloga su i vrijednosti kreatinina za pojedini
uzrast i spol razliite.
Serumski cistatin C se pokazao kao taniji pokazatelj bubrene funkcije od
kreatinina. On je kationski neglikozilirajui, bazini protein niske molekularne
teine koji se nalazi u svim elijama i tjelesnim tenostima. Normalne vrijednosti
su mu od 0,7 do 1,38 mg/l.
Glomerularna fltracija predstavlja koliinu glomerularnog fltrata koji se
svake minute stvara u svim nefronima oba bubrega. Mjeri se metodom klirensa.
Renalni klirens neke tvari je predstavljen volumenom plazme (u ml) koji se u jedi-
nici vremena (minuti) oisti urinom od te tvari. Izraunava se prema formuli:
286 DankaMilii-Pokrajac
C = U x V x 1,73 m
2
,
P TP
gdje je C = klirens neke tvari, U = koncentracija neke tvari u djeteta urinu, V
= volumen urina za 24h, 1,73 m
2
= tjelesna povrina odrasle osobe, P = koncen-
tracija neke tvari u plazmi i TP djeteta = tjelesna povrina djeteta.
Za rutinsku kliniku praksu se koristi klirens endogenog kreatinina (Ccr).
Normalne vrijednosti glomerularne fltracije ovom metodom za djecu od 3 do 13
godina iznose 94 do 142 ml/min/1,73 m
2
. GFR se moe odrediti i radioizotopski
izraunavanjem iz krivulje nestajanja radiofarmaka (
99m
Tc-DTPA) iz krvi nakon
intravenske injekcije.
Tubularna reapsorpcija/sekrecija Klirens bilo koje tvari koja se fltrira u glo-
merulu i zatim reapsorbuje u tubulu moe se uporediti s klirensom kreatinina i
izraunati tzv. frakciono izluivanje (FE). Frakciono izluivanje je dio fltrirane
koliine koji se izlui mokraom prema formuli:
FEx = Ux X Pcr,
Px X Ucr
gdje je x = neka tvar, cr = kreatinin.
Zakiseljavanje urina Odravanje acidobazne ravnotee organizma bubre-
zi obavljaju na dva naina: 1) reapsorpcijom fltritranih bikarbonatnih jona u
proksimalnom tubulu i 2) izluivanjem kiselih produkata metabolizma u obli-
ku slobodnih vodikovih jona i titrabilnih kiselina i amonijevog jona (NH
4
koji
predstavlja spoj H i NH
3
) u distalnom tubulu. Renalni prag bikarbonata moe
se odrediti posmatrajui pH urina pri infuziji bikarbonata. On predstavlja onu
plazmatsku koncentraciju bikarbonata pri kojoj pH mokrae premauje 6,8. U
sluaju kada je primarno oteen proces acidifkacije u bubrezima, to dovodi do
acidoze organizma, govorimo o renalnoj tubularnoj acidozi (RTA). U pacijenata s
proksimalnom tubularnom acidozom (tip II) urin je kiseo onda kada su bikarbo-
nati u serumu niski (<20 mmol/l). Kod distalne tubularne acidoze (tip I) defekt je
prisutan ako je pH urina uprkos sistemskoj acidozi iznad 5,5. Kada se sumnja na
renalnu tubularnu acidozu tip I, izvodi se test optereenja amonijevim hloridom
(NH
4
Cl). Prije i poslije testa, svakog sata tokom 5 sati mjeri se pH krvi i mokrae,
titrabilni aciditet i amonijak.
Ispitivanje koncentracijske sposobnosti bubrega Grubo se procjenjuje jedno-
stavnim odreivanjem specifne teine i/ili osmolalnosti prve jutarnje mokrae.
Smanjena sposobnost koncentriranja mokrae jedan je od prvih znakova otee-
nja bubrene funkcije. Ako postoji sumnja na dijabetes inspidus, provodi se test
eanja. Djetetu se nakon normalnog ruka ne daje tenost niti tena hrana sve
do sljedeeg jutra. Cijeli noni urin i prvi jutranji urin sakupi se i u njemu odredi
Nefrologija 287
specifna teina ili osmolalnost. Ujutro se odredi i osmolalnost plazme. U zdra-
ve djece specifna teina nakon testa je >1,025, a osmolalnost >800 mOsm/kg.
Praktian i pouzdan je i DDAVP (1 deamino 8-D-arginin vasopresin) ili desmo-
presin test, kojim se ujedno omoguuje razdvajanje renalnog od centralnog dija-
betes insipidusa. Desmopresin je sintetski analog antidiuretskog hormona koji se
daje intranazalno (10 ug dojenadi i 20 ug starijoj djeci) i nakon toga se odreuje
specifna teina ili osmolalnost urina. Zdrava djeca i djeca s centralnim dijabe-
tes insipidusom postiu rezultate sline onim u pokusu eanja. Naprotiv, djeca
s nefrogenim dijabetes insipidusom ne daju odgovor.
Slikovne metode u djeijoj nefrologiji
Ultrazvune pretrage
Ultrazvuni pregled (UZ) Ultrazvuk je jednostavna, brza i sigurna metoda
prikazivanja urotrakta. Njime se odreuje veliina i oblik bubrega, osobine bu-
brenog parenhima, otkrivaju konkrementi, proirenje kanalnog sistema bubre-
ga i odvodnih puteva, prikazuje mokrani mjehur i uretra, izraunava koliina
rezidualnog urina nakon mikcije (slika 3). Koristi se i za odreivanje mjesta za
izvoenje biopsije bubrega.
Obojeni dvostruki doplerski ultrazvuk se upotrebljava za prikazivanje i
analizu protoka u krvnim sudovima bubrega, te neinvazivnu procjenu renalne
vaskularne rezistencije.
288 DankaMilii-Pokrajac
Ultrazvuna mikciona cistografja je zbog svoje nekodljivosti posebno po-
godna za praenje pacijenata s vezikoureteralnim refuksom (VUR).
Rendgenske pretrage
Nativnim snimkom abdomena dobijaju se informacije o poloaju, veliini i
konturi bubrega, prisustvu kalcifkata u tkivu bubrega, konkremenata u izvod-
nim mokranim putevima i promjenama na kostima (spina bifda i renalna oste-
odistrofja).
Eksureciona urografja Njome se pomou datog kontrastnog sredstva intra-
venskom injekcijom (intravenska urografja - IVU) ili u infuziji (infuziona uro-
grafja) prikazuje bubreni parenhim, pelvikalicealni sistem, ureteri i mokrani
mjehur. Ova pretraga daje odline informacije o anatomiji, a u neto manjoj mjeri
i funkciji mokanog sistema. Nedostaci su joj: relativno visoka doza zraenja,
posebno enskih gonada, alergijske reakcije, neophodnost venepunkcije, slab
prikaz kada je bubrena funkcija sniena (u novoroenadi i kod bubrene in-
sufcijencije) i potreba za pripremom prije snimanja (pranjenje crijeva). IVU je
u prolosti bila zlatni standard u dijagnostikoj obradi, posebno opstruktivnih
anomalija urotrakta. Iako je IVU, pojavom ultrazvuka i radioizotopskih metoda,
u velikoj mjeri izgubila na znaaju, ipak je mnogi urolozi i djeiji hirurzi esto
koriste poto daje vrlo precizne anatomske detalje.
Mikciona cistoureterografja (MCUG) prikazuje mokrani mjehur i uretru.
Njome se otkrivaju VUR i prepreke protoka mokrae kroz uretru. Indikacije za
ovu pretragu su uroinfekcije, asimptomatska bakteriurija, hematurija s dizuri-
jom, smetnje pri mokrenju, dnevna enureza, kada se na ultrazvuku nae proire-
nje uretera i pijelona, oiljci parenhima, bubrena insufcijencija nepoznata uzro-
ka. Postupak se sastoji od punjenja mjehura kontrastom preko katetera uvedenog
u mokrani mjehur, nakon ega dijete mokri. Snima se kod punog mjehura i pri
mokrenju. MCUG se nikada ne radi u vrijeme akutne uroinfekcije.
Selektivna renalna angiografja slui za prikaz sistema krvnih sudova bu-
brega. Izvodi se punkcijom femoralne arterije (u novoroenadi umbilikalne) i
uvoenjem specijalnog katetera u renalnu arteriju. Glavna indikacija za ovu pre-
tragu je sumnja na stenozu renalne arterije. U novije vrijeme se koristi digitalna
suptrakciona angiografja
Kompjuterizovana tomografja (CT) bubrega daje jasne informacije o po-
stojanju kongenitalnih anomalija, kalkuloze, renalnih neoplazma i apscesa, a
moe sluiti i kao vodi za perkutanu biopsiju. Nedostatak mu je visoka cijena i
velika doza zraenja, te potreba za sedacijom pacijenta.
Radioizotopske pretrage u ispitivanju bolesti bubrega pored morfolokih
daju i kvantitativne podatke o funkciji mokranog sistema koji nisu lako dostu-
pni radiolokim tehnikama. Prednosti ovih metoda su neinvazivnost, odsustvo
alergije, nepotrebna prethodna priprema, manje zraenje, primjena kod djece sa
Nefrologija 289
smanjenom bubrenom funkcijom i u svakoj ivotnoj dobi (za novoroene su
metoda izbora).
Dinamika scintigrafja temelji se na serijskom snimanju bubrega i mokra-
nih organa nakon intravenske aplikacije
99m
Tc-DTPA (dietilen-triamino-penta-
octena kiselina),
99m
Tc-MAG3 (mercaptoacetil triglicin) i
123-J
-hipuran (orto-jod-
hipurna kiselina), koji se izluuju bubregom. Dinamika scintigrafja bubrega
osigurava odreivanje renalne funkcije (ukupne i pojedinane), slikovni prikaz
morfolokih osobina bubrega i mokranih organa. Indicirana je kod djece s ano-
malijama urotrakta pri praenju nakon operacija i transplantacije bubrega.
Statika scintigrafja je metoda izbora za analizu parenhima bubrega, te se
koristi prvenstveno u dijagnostici akutnog pijelonefritisa i kortikalnih renalnih
oiljaka. Za ovakav prikaz primjenjuje se
99m
Tc-DMSA (dimerkapto-jantarna ki-
selina) koja se fksira za elije proksimalnih tubula (slika 4).
Diuretska renografja indicirana je u djece s opstruktivnim anomalijama
urotrakta, a najee kod hidronefroze. Svrha pretrage je razlikovanje prave op-
strukcije od neorganske dilatacije (staze) pomou intravenske primjene diuretika
(furosemid). Naime, ako na furosemid nastupi eliminacija radiofarmaka, u pita-
nju je neopstruktivna dilatacija (slika 5).
Direktna radioizotopska mikciona cistografja (RMCUG) je prihvaena
metoda za dijagnostiku VUR-a. Njena je glavna prednost znaajno manje zrae-
nje nego kod MCUG-a.
290 DankaMilii-Pokrajac
Nuklearna magnetna rezonanca Posebno je kliniki korisna u prikazu spi-
nalnih abnormalnosti kod neurogene disfunkcije mokranog sistema.
Endoskopija Cistoskopijom se promatra unutranjost mokranog mjehura da
bi se uoile upalne promjene sluznice mjehura, krvarenja, kamenci, divertikulu-
mi, tumori. Poseban znaaj ove metode je utvrivanje oblika, smjetaja i funkcije
ua uretera. Prilikom cistoskopije mogu se kateterizirati ureteri i sakupljati urin
iz svakog uretera posebno. Ureteroskopija se radi u sve muke djece sa sumnjom
na anomalije uretre (npr. valvula stranje uretre).
Urodinamsko ispitivanje donjeg urinarnog sistema Ovim se pretragama is-
pituje funkcija mokranog mjehura i uretre, te koordinacija njihovog rada u fazi
punjenja i pranjenja mokranog mjehura. Zbog svoje invazivnosti urodinam-
ske studije se izvode jedino kod sumnje na neuroloku leziju, kod estih recidiva
uroinfekta, nalaza na MCUG-u velikog mjehura s trabekulima, divertikulima,
ekcesivnog rezidualnog urina (>30 ml), VUR-a, dnevne i none enureze poslije
10. godine ivota i kod enureze udruene s enkoprezom.
Biopsija bubrega Biopsijom bubrega dobija se uzorak tkiva bubrega za pa-
tohistoloku analizu (svjetlosnom, imunofuorescentnom i elektronskom mikro-
skopijom). Najee se izvodi perkutana biopsija (slika 6) uz pomo rendgena ili
ultrazvuka, a tek kad ona nije mogua otvorena hirurka biopsija. Indicirana je
kod nerazjanjene hematurije ili proteinurije, nefrotskog sindroma, akutnog ne-
fritikog sindroma s brzim pogoravanjem bubrene funkcije, hroninog glome-
rulonefritisa, sistemskih bolesti u kojih je pogoen bubreg, hipertenzije, bubre-
ne insufcijencije nepoznata uzroka, transplantacije bubrega.
Nefrologija 291
Infekcije mokranog sistema
Pojam infekcije mokranog sistema (uroinfekcije) oznaava invaziju mikro-
organizama bilo gdje u podruju mokranog sistema. Poetkom prolog stoljea
mortalitet novoroenaadi i dojenadi zbog infekcije mokranog sistema bio je i
do 20%. Danas zahvaljujui otkriu mnogih efkasnih antimikrobnih lijekova i
agresivnoj dijagnostici i lijeenju praktino ga nema. Postoji vie podjela uroin-
fekcija. S obzirom na odsustvo ili prisustvo anatomskih abnormalnosti mokra-
nog sistema dijele se na primarne (nekomplicirane), gdje je normalna anatomija
i funkcija urotrakta, i na sekundarne (komplicirane), koje se deavaju na terenu
anatomskih abnormalnosti mokranog sistema, disfunkcija mokranog mjehu-
ra, kalkuloze, nakon kateterizacija i operativnih procedura i imunodefcijencije.
Kliniki, uroinfekcije mogu biti bez simptoma, mada se u urinokulturama ot-
kriva signifkantna bakteriurija (asimptomatska) i sa simptomima (simptomat-
ska). Prema mjestu infekcije unutar mokranog sistema o pijelonefritisu je rije
kada je upalom primarno pogoen bubreni parenhim i njegov kanalni sistem,
a o cistitisu i uretritisu mokrani mjehur i uretra. Obino je kod djece, posebno
one mlae, zahvaen cijeli urinarni trakt, dakle radi se o cistopijelonefritisu. Na
osnovu oteenja bubrenog parenhima pijelonefritisi se dijele na akutne i hro-
nine. Akutni pijelonefritis poinje naglo i upala zahvati kanalni sistem bubrega i
njegov parenhim, dok kod hroninog histolokim nalazom se konstatira hroni-
ni tubulointersticijalni nefritis, a radioloki i radioizotopski upalno oiljavanje
parenhima. Sklonost recidivima kod uroinfekcije prisutna je ak u vie od 50%
sluajeva. Kod ponavljanih infekcija koriste se dva termina: relaps i reinfekcija.
292 DankaMilii-Pokrajac
Relaps je ponovna infekcija izazvana istom vrstom ili istim serotipom bakterije
koja je prvobitno izolirana. On se javlja obino u toku est sedmica poslije preki-
da terapije. Reinfekcija je ponovljena infekcija s drugim mikroorganizmom, to
ukazuje na defekt odbrambenog mehanizma domaina.
Epidemiologija. Urinarne infekcije su po svojoj uestalosti odmah iza re-
spiratornih infekcija. Incidencija i prevalencija uroinfekta kod djece nije tano
poznata jer se ova esto ispoljava i nespecifnim simptomima, pa moe proi i
neprepoznato. Oko 5% febrilne dojenadi ima infekciju urinarnog trakta, dok
je kod djevojica prevalencija ak i 17%. Zastupljenost upale mokranog trakta
kod djevojica je 3-5%, a kod djeaka 1-2%. Treba naglasiti da je najvea uesta-
lost uroinfekta kod djeaka u prvoj godini ivota zbog vee pojave kongenitalnih
anomalija urotrakta u toj dobi. Djevojice obolijevaju od urinarne infekcije neto
kasnije. Dojenad i djeca do dvije godine ivota su visokorizina populacija jer
imaju vei rizik oteenja bubrega u uroinfekciji. Smatra se da novi oiljci rjee
nastaju poslije sedme godine ivota.
Etiologija U vie od 90% infekcije mokranih puteva su uzrokovane gram-
negativnim bakterijama (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter,
Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa), koje potjeu iz crijevne fore. U ma-
nje od 5% sluajeva uzronici su gram-pozitivne bakterije: grupe B Streptoco-
ccusa, Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus. Rijetki uzronici su Mycobac-
terium tuberculosis, mikoplazme, klamidije, kandida, ureoplazma urealitikum,
trihomonas vaginalis, virusi. Asimptomatska bakteriurija uzrokovana je manje
virulentnim oblicima bakterija - L-oblicima (protoplastima), odnosno bakterijama
koje su izgubile elijski zid pod utjecajem antibiotika pa su manje virulentne.
Patogeneza Kod infekcija mokranog sistema, kao i kod drugih infekcija, va-
nu ulogu igra odnos domaina i uzronika. Najei je put nastanka uroinfekcije
u svakoj ivotnoj dobi, osim novoroenadi, ascendentni. Bakterije koje uzro-
kuju uroinfekciju koloniziraju perineum i vanjsko ue uretre iz crijevne fore, a
zatim ascenzijom napadaju urinarni sistem. Prodor bakterija u urinarni sistem
spreavaju karakteristike urina (nizak pH, visoka koncentracija ureje, prisutnost
organskih kiselina i visoka osmolalnost), specifna svojstva mokranog mjehura
(imunoglobulini A, koji oblau bakterije i spreavaju njihovo vezivanje za uroe-
pitel), sistemski imunoloki odgovor (porast titra humoralnih antitijela IgG i IgA
na O antigen Escherichije coli) i normalno pranjenje mokranog mjehura. Na-
stanku uroinfekcije pogoduju uroene anomalije urinarnog sistema, kamenci i
metaboliki poremeaji (dijabetes melitus, tubulopatije). Za genezu urinarne in-
fekcije znaajne su i osobine uzronika infekcije: vrsta uzronika, broj, sposobnost
razmnoavanja i virulencija. Dosad je identifcirano 150 serotipova Escherichije
coli na osnovu karakteristika O-antigena. Samo neki od njih uzrokuju infekciju
bubrenog parenhima (2,6,75). Escherichije coli s kapsularnim antigenom K1, K2,
K3, K5, K12 i K13 ee izazivaju pijelonefritis, jer su rezistentne na fagocitozu.
Po najnovijim saznanjima za nastanak uroinfekcije od strane mikroorganizama
Nefrologija 293
najvanije je posjedovanje flamentoznih organela (fmbrija), kojima se bakterije
privruju na uroepitel (slika 7). Istovremeno na membrani uroepitelnih elija
domaina nalaze se receptori za fmbrije. Njihova gustoa i lokalizacija genet-
ski je determinirana, te je prema tome drukija kod razliitih individua, to je
razlogom da su neka djeca sklonija uroinfekcijama u odnosu na drugu. Ovim
otkriem je minimizaran ranije isticani znaaj u nastanku uroinfekcija faktora
kao to su kratkoa enske uretre, fekalno oneienje, lokalna iritacija, pothlai-
vanje, opstipacija.
Drugi, rjei put nastanka uroinfekcije je krvnim putem (hematogeno). Ovaj
nain najei je u novoroenadi. Uzrok mu lei u nezrelosti zida crijeva u vri-
jeme kolonizacije bakterija i slabe otpornosti organizma. Kod starije djece hema-
togeni put je u sklopu sistemskih bakterijskih infekcija. Razlog tome je to kroz
bubreg prolazi etvrtina kardijalnog volumena. Dvojbena je infekcija mokranog
sistema limfnim putem iz gastrointestinalnog sistema, jer nikada nije sigurno do-
kazana.
Patoanatomske promjene kod ascendentne infekcije su prvo upalne promje-
ne sluznice odvodnih puteva, a zatim upala bubrenog parenhima. U poetku je
prisutna kongestija i infltracija intersticija upalnim elijama, tubuli su ispunjeni
upalnim eksudatom, nekrotini. Kasnije tubuli atrofraju, javlja se fbroza. Po-
sljedica naznaenih procesa je stvaranje oiljaka parenhima. Kod hematogene
infekcije vide se multipli apscesi jednako razasuti po bubregu.
Klinika slika Kliniki simptomi uroinfekcije su aroliki jer ovise o mjestu
infekcije, uzroniku infekcije, dobi i spolu djeteta, prisutnosti anomalija mokra-
nog sistema i broju prethodnih infekcija. Upala donjeg mokranog sistema izaziva
dizuriju i polakizuriju, bez simptoma sistemske bolesti. Naprotiv, upala gornjeg
dijela mokranog trakta praena je izraenim sistemskim simptomima, kao to
su poviena tjelesna temperatura, zimica, tresavica i loe ope stanje. esto po-
stoji bol u lumbalnom dijelu i trbuhu. to je dijete manje, to su simptomi manje
294 DankaMilii-Pokrajac
tipini, ime je oteana dijagnoza i terapijski pristup. U novoroenadi to su ne-
napredovanje ili gubitak tjelesne teine, tekoe u hranjenju, konvulzije, letargija
ili iritabilnost, hipotonija, dispneja, cijanoza, utica, znaci sepse, temperatura ili
hipotermija, oligurija, azotemija. ak u 30% djece do treeg mjeseca ivota he-
mokulture budu prije pozitivne nego urinokulture (urosepsa). Od drugog mjeseca
ivota pa do kraja tree godine uroinfekcija je praena visokom tjelesnom tem-
peraturom, povraanjem, proljevom, nemirom, plaom, bolovima u abdomenu,
meteorizmom, neprijatnim mirisom urina. Kod starije djece prisutni su klasini
simptomi uroinfekcije kao to su dizurija, polakizurija, enureza, bol u trbuhu
i slabinama. U toj ivotnoj dobi, i to ee kod djevojica, karakteristian je i
cistouretralni sindrom obiljeen simptomima cistitisa sa sterilnim urinokultura-
ma. Uroinfekcije koje prate kongenitalne anomalije urinarnog sistema po pravilu
imaju znatno teu kliniku sliku bez obzira na ivotnu dob djeteta. Prva infekcija
ima najtee simptome, a uzronik je obino osjetljiv na veinu antimikrobnih
lijekova. Kod ponovljenih uroinfekcija simptomi su manje izraeni, jer se vreme-
nom razvija tolerancija na bakterijske endotoksine.
Dijagnoza se zasniva na dokazivanju znaajne bakteriurije urinokulturom. U
urinu se nae leukociturija, blaga do umjerena proteinurija i eritrociturija, te po-
zitivan test na nitrite. Postoje imunoseroloki testovi za odreivanje titra specif-
nih antitijela na Escherichiju coli, Tamm-Horsfallov protein, te u novije vrijeme
interleukini. Odreivanje specifnih enzima u urinu se moe koristiti za iden-
tifkovanje mjesta upale, ali zbog svoje neosjetljivosti nisu prihvaeni u svako-
dnevnom radu. Infekciju bubrenog parenhima karakterizira poviena tjelesna
temperatura (>38,5
0
C), ubrzana sedimentacija eritrocita (>35 mm/sat), povien
C-reaktivni protein (>25 mg/l), sniena koncentracijska sposobnost bubrega i pri-
sustvo leukocitnih cilindara u sedimentu urina. Porasta kreatinina i ureje u krvi
obino nema, osim, ponekad kod mlae dojenadi, to je rezultat funkcionalne
nezrelosti bubrega, i kod hroninog pijelonefritisa zbog ve nastalog oteenja
bubrenog parenhima.
Sva djeca ve nakon prve dokazane uroinfekcije podvrgavaju se ultrazvunom
pregledu kompletnog mokranog sistema. Obojenim i dvostrukim doplerskim ul-
trazvukom se pored morfolokih uoavaju i funkcionalne promjene i procjenjuje
vaskularizacija bubrega. Poslije toga, u djevojica mlaih od pet godina i svih
djeaka bez obzira na dob izvodi se MCUG ili RMCUG, odnosno UZ cistografja,
ovisno o tehnikim mogunostima i edukaciji medicinskog kadra za pojedine
procedure. Dobiveni rezultati navedenih pretraga usmjeravaju daljnju uro-ne-
froloku obradu, to ukljuuje, prije svega, radioizotopske pretrage, zatim IVU,
endoskopski pregled i urodinamsko ispitivanje.
Lijeenje Studije na ivotinjima pokazuju da se oteenje bubrega deava ve
unutar 72 sata ako nije zapoeta terapija. Cilj terapije je preveniranje progresiv-
nog oteenja bubrega, to znai da lijeenje treba zapoeti odmah. Najbolje bi
bilo prije poetka terapije identifcirati uzronika i odrediti antibiogram. Meu-
Nefrologija 295
tim, to nije uvijek mogue. Izbor lijeka i nain njegove aplikacije ovisi o uzrastu
djeteta, teini klinike slike, prisutnosti strukturalnih abnormalnosti urinarnog
sistema, kao i o tome je li infekcija prva ili recidivna, postoji li neurogena mo-
krana beika ili bubrena insufcijencija. U izboru antimikrobnog lijeka svakako
ne treba zanemariti ni lokalnu epidemioloku situaciju s obzirom na uestalost
pojedinih uzronika i njihovu senzitivnost, odnosno rezistenciju na antibiotike
u odreenim geografskim regijama. U lijeenju urinarnih infekcija postoji i-
tava paleta antimikrobnih lijekova, kao to su penicilinski preparati (ampicilin,
amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina), trimetoprim + sulfametoksa-
zol, cefalosporini, posebno tree generacije (cefotaxim, cefoperazon, cefazidim),
nitrofurantoin, aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, netilmicin). Lijeenje
akutne febrilne infekcije obino traje 10 dana. Kod izraenih opih simptoma
infekcije, posebno kod novoroenadi, dojenadi i male djece, lijek se daje pa-
renteralno i takva djeca se hospitaliziraju. Kod afebrilne uroinfekcije ili u starije
djece s febrilnom uroinfekcijom, ali bez toksinih simptoma, lijek se moe dati
i oralnim putem. U sluajevima bez febriliteta sa simptomima cistitisa lijeenje
moe biti i krae, do pet dana. Uz antimikrobnu terapiju vaan je i adekvatan hi-
gijensko-dijetetski reim ivota: mirovanje dok traje temperatura, lagana ishrana,
uzimanje vee koliine tenosti, pa ak i parenteralnim putem, esto uriniranje,
redovno pranjenje stolice i lijeenje opstipacije. Ope mjere u terapiji obuhvata-
ju upotrebu antipiretika, lijeenje febrilnih konvulzija, lijeenje oka i primjena
analgetika kod bola. Uspjenost terapije procjenjuje se pretragom urina i urino-
kulture treeg dana od poetka lijeenja i treeg dana po zavretku tretmana.
Ako se urinarne infekcije ponavljaju i ako dijete ima anomaliju mokranog siste-
ma, nakon izljeenja infekcije zapoinje se proflaksa daljnjih ataka uroinfekta,
koja se moe provoditi godinama. Najefkasnijim u uroproflaksi su se pokazali
nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoksazol i cefaleksin, koji se daju u 1/3 do
1/4 od terapijske doze u dvije ili u samo jednoj veernjoj porciji. Duina trajanja
proflakse je individualna i uglavnom se zasniva na principu pokuaj-pogreka.
Dakle, ako se urinarna infekcija brzo ponovi nakon prekida proflakse, sljedea
proflaksa e biti dua nego prethodna. Prave asimptomatske bakteriurije se ne
lijee. To je iz razloga to njihov tretman moe izazvati simptomatsku infekciju
virulentnim sojevima iz fekalnog rezervoara. Komplicirane urinarne infekcije se
lijee medikamentozno i hirurkom intervencijom.
Prognoza je povoljnija u djece bez strukturalnih anomalija mokranog siste-
ma, posebno onih koje se adekvatno i na vrijeme lijee. Naprotiv, kod komplici-
ranih uroinfekcija, zatim kod djece mlae od pet godina, posebno one u prvoj
godini ivota, kod zakasnjele terapije, vee virulencije bakterija i smanjenih od-
brambenih mehanizama oboljelih, vea su oteenja bubrenog parenhima i nje-
govo oiljavanje, ije su posljedice dugorone i u nekim sluajevima ak i pogu-
bne. Ovoj kategoriji djece u kasnijem ivotu prijeti razvoj arterijske hipertenzije,
bubrena insufcijencija i komplikacije u trudnoi kod enskih pacijenata.
296 DankaMilii-Pokrajac
Anomalije mokranog sistema
Sloeni embrionalni razvoj mokranog sistema je razlog estih anomalija tog
sistema. Od svih prenatalno otkrivenih abnormalnosti na anomalije urinarnog
sistema otpada 20-33%.
Oko polovine sluajeva hronine bubrene insufcijencije uzrokovano je kon-
genitalnim abnormalnostima urotrakta.
Poseban i najvei znaaj imaju anomalije koje dovode do opstrukcije uri-
narnog trakta, jer su najee uzroci hronine bubrene insufcijencije u prvoj
deceniji ivota, a istovremeno predstavljaju i glavnu grupu potencijalno preven-
tibilinih uzroka bubrenog zatajenja. Treba naglasiti da hidronefroza i hidroure-
teronefroza nisu sinonimi za opstrukciju.
Hidronefroza je stanje gdje je bubreni pelvis dilatiran. Opstrukcija se defnira
kao mehaniki i dinamiki poremeaj u otjecanju urina koji dovodi do porasta
pritiska u odvodnim mokranim putevima. Direktna posljedica toga je njihovo
irenje s retencijom urina, to stvara dobru podlogu za razvoj uroinfekcije. Naj-
ee mjesto opstrukcije u donjem dijelu urinarnog sistema je uretra, a u gornjem
vezikoureteralno ue i pijeloureterini vrat. Kod infravezikalne opstrukcije javlja-
ju se sljedei simptomi: napinjanje pri mokrenju, tanak trcajui mlaz mokrae,
kapanje mokrae, retencija mokrae s palpabilnim mokranim mjehurom i este
urinarne infekcije. Proirenje gornjeg dijela mokranog trakta je obostrano. Na-
protiv, kod supravezikalnih opstruktivnih anomalija proirenje se razvija samo na
pogoenoj strani. To je razlogom to nema simptoma oteanog mokrenje, ime je
odgoeno blagovremeno postavljanje dijagnoze. Glavni simptomi su ponavljane
uroinfekcije, nejasne lumbalne i paraumbilikalne boli, ponekad hematurija. Za
dijagnozu opstrukcije koriste se sljedee pretrage: ultrazvuk, mikcijska cistou-
reterografja, radionuklidna diurezna renografja, mjerenje indeksa renalne rezi-
stencije pomou dopler ultrasonografje, ekskretorna urografja.
U daljem tekstu izloit emo samo neke najvanije i najee anomalije mo-
kranog sistema na osnovu njihove lokalizacije.
Anomalije bubrega
Agenezija bubrega je potpuni nedostatak bubrega uslijed izostanka njegovog
embrionalnog razvoja. Jednostrana ageneza, koja kliniki nije znaajna, ako je
drugi bubreg normalan, nae se u 1:1.000 ivoroene djece, a obostrana, koja je
nespojiva sa ivotom, u 1:4.000.
Hipoplazija bubrega podrazumijeva redukciju volumena bubrene mase, iji
je parenhim normalne strukture. Ako je ova anomalija obostrana, to je ee,
ranije e se pojaviti znaci funkcionalne nedostatnosti.
Displazija bubrega je sporadini poremeaj s abnormalnom diferencijacijom
bubrenog parenhima. Takav bubreg posjeduje primitivne embrionalne struktu-
re i disontogenetsko tkivo: hrskavica, kost, glatka muskulatura, hematopoetsko
Nefrologija 297
tkivo. Defekt moe biti djelimian ili potpun, jednostran ili obostran. Razlikuje
se via vrsta multicistine displazije bubrega (MDK), to prikazuje tabela 3. U
klinikoj slici dominira palpabilna abdominalna masa, recidivi uroinfekcija, hi-
pertenzija i bubrena insufcijencija.
Ciste i cistini bubrezi predstavljaju heterogenu grupu razvojnih, nasljednih
i sporadinih poremeaja vrlo razliitih patogeneza. Podjela bubrenih cista je
data na u tabeli 3.
Opisat emo samo najee, a to su multicistini bubreg i policistina bolest
bubrega.
Multicistini bubreg (Multicistina displazija bubrega - MDK) je najea
cistina lezija bubrega kod djece i javlja se na 1:4.300 ivoroenadi. U ovoj ano-
maliji bubreg je pretvoren u masu cista razliite veliine, koje su povezane afunk-
cionalnom stromom. Uz ciste se nalaze i displastini elementi. Kod jednostrane
anomalije takav bubreg je afunkcionalan i postoji atrezija uretera. U 20%-70%
sluajeva kontralateralni bubreg ima stenozu pijeloureterinog vrata, megaureter
ili VUR. Bilateralni multicistini bubreg nespojiv je sa ivotom. Otkriva se palpa-
cijom ve u novoroeneta, a dokazuje ultrazvukom, kolor doplerom, dinami-
kom i statikom scintigrafjom bubrega.
Policistina bolest bubrega je nasljedna bolest gdje je znaajan dio bubrenog
parenhima obostrano pretvoren u ciste. Javlja se u dva oblika, i to:
a) rjei autosomno recesivno nasljedni oblik, ARPKD, (infantilni, rani) kod 1:1-
0.000 -14.000 poroda. Genski lokus za ARPKD se nalazi na kratkom kraku
hormozoma est. Tipino se javlja u novoroenadi i dojenadi, ali moe i
kod starije djece (juvenilni oblik). Kod ove bolesti bubrezi sadre bezbrojne
fuziformne ciste, obino manje od 2 mm, zrakasto postavljene. Histoloki ci-
ste predstavljaju dilatirane sabirne kanale. U sve djece zahvaena je i jetra,
gdje histoloki nalaz pokazuje kongenitalnu hepatalnu fbrozu. Kod infantil-
ne forme ARPKD dijete se rodi s velikim abdomenom i velikim palpabilnim
bubrezima, slabije vitalno, ponekad s Potterovim habitusom i sa smetnjama
disanja (atelektaza i hipoplazija plua). Kod ove forme ARPKD-a brzo se ra-
zvije bubrena insufcijencija. Naprotiv, u rjeem juvenilnom obliku primar-
no je pogoena jetra, to vodi razvoju ciroze jetre.
b) autosomno dominantno nasljedni oblik policistine bolesti bubrega, ADPKD
(adultni, kasni oblik) jedno je od najeih nasljednih bubrenih oboljenja (od
1:200 do 1:1.000). Zasad su identifcirana dva gena za ovu bolest, i to na kra-
tkom kraku hromozoma 16 i na dugom kraku 4 hromozoma. Najee se kli-
niki manifestuje u 4. ili 5. deceniji ivota. Meutim, mogu je poetak i kod
djece (early onset ADPKD). Ciste se nalaze u svim dijelovima nefrona. U oko
40-90% pacijenata nau se ciste na drugim organima, a u 10-36% cerebralne
aneurizme i prolaps mitralnih zalistaka. Za dijagnozu ovog oblika policisti-
ne bolesti u djece neophodna je pozitivna porodina anamneza u najmanje
tri generacije, poto su kliniki nalazi gotovo identini kao kod ARPKD-a.
298 DankaMilii-Pokrajac
Anomalije poloaja i oblika bubrega
Tokom embrionalnog razvoja bubreg se seli iz zdjelice u lumbalnu poziciju i
istovremeno rotira za 90 stepeni, ime se hilus okree prema medijalno. Razliiti
prenatalni inioci mogu omesti ovaj normalni embrionalni tok pozicioniranja
bubrega, zbog ega nastaju anomalije poloaja kao to je malrotacija bubrega,
koja ne pravi zdravstvene probleme. Kliniki je mnogo znaajnija ektopija bu-
brega, gdje bubreg u toku embrionalnog razvoja zaostane na svom putu prema
kranijalno. Obino je to u zdjelici (slika 8). Ektopini bubreg je neobinog oblika,
malrotiran s hidronefrozom ili VUR-om, a moe biti i potpuno afunkcionalan,
displastian ili multicistian. Simptomi su vezani uz pridruenu opstrukciju i
uroinfekciju. Moe se javiti i bol u donjem dijelu trbuha. Relativno esta ano-
malija je takozvani potkoviasti bubreg (ren arcuatus), gdje su bubrezi spojeni
donjim polovima ispred velikih krvnih sudova. Dijagnoza se postavlja pomou
UZ-a, IVU-a, statike scintigrafje bubrega. Samo ako je ova anomalija razlogom
opstrukcije u predjelu pijeloureterinog vrata, indiciran je hirurki zahvat.
Anomalije kaliksa, pijelona i uretera
Opstrukcija pijeloureterinog vrata je najei tip opstrukcije u gornjem
dijelu mokranog sistema. Razlogom je nastanka hidronefroze i opstrukcije, to
dovodi do propadanja bubrenog parenhima i gubitka njegove funkcije (slika 9).
Nefrologija 299
Gotovo uvijek je kongenitalne prirode. Po najnovijim studijama uzrok opstruk-
cije pijeloureterinog vrata je abnormalnost miinih snopova pijeloureterinog
prijelaza, koji nisu spiralni, ve longitudinalni i zamijenjeni fbroznim tkivom,
ime je onemoguen normalan prijenos peristaltikog talasa s pijelona na ure-
ter (aperistaltiki segment), to stvara funkcionalnu opstrukciju. Rijetki uzroci su
zalisci uretera, kompresija aberantnim krvnim sudovima, fbroznim trakom ili
priraslicama, koljenasto presavinue uretera, visoka insercija uretera. U klini-
koj slici dominira bol u trbuhu, otok, simptomi infekcije, hematurija. Dijagno-
za se postavlja ultrazvukom, radioizotopskim pretragama, IVU-om (slika 10),
MCUG-om.
Podvostruenje uretera je najea anomalija uretera (1:150). Moe biti kom-
pletno (ureter duplex) ili djelimino (ureter fssus) Kod pijelon fsusa spoj ure-
tera se moe nalaziti na bilo kojem nivou od pijelona do mjehura. Kod ureter du-
pleksa, prema Meyer-Weigertovom pravilu kranijalnije, ue uretera u mokrani
mjehur pripada donjem pijelonu, odnosno kaudalnije gornjem. Na gornjem uu
esto postoji VUR (70%), a na donjem ureterokela. Ue uretera gornjeg pijelo-
na moe biti smjeteno na vratu mjehura ili ak u uretri, ponekad u vagini kod
djevojica ili u vezikule seminales kod djeaka (ektopini ureter) Kod ekstrave-
zikalne ektopije uretera kod djevojica se javlja pseudoinkontinencija, jer se ue
nalazi ispod sfnktera (vagina). Naprotiv, kod djeaka je ektopino ue uretera
uvijek iznad sfnktera, pa nema inkontinencije. U oba spola ektopino ue je
esto stenotino, to dovodi do opstrukcije. Lijeenje ektopinog uretera je hi-
rurko.
300 DankaMilii-Pokrajac
Ureterokela je balonasto proirenje submukoznog dijela uretera koje promi-
nira u mokrani mjehur ili u mokranu cijev. Uzrokovana je suenjem ua urete-
ra. Najee je kongenitalne prirode, ije je porijeklo u disembriogenezi zavrnog
dijela uretera. Veinom se javlja kod ektopinog i dvostrukog uretera (slika 11).
Ako ureterokela izaziva opstrukciju ili refuks, javljaju se simptomi uroinfekcije.
Lijeenje je hirurko (klasino ili endoskopski).
Megaureter je svaki ureter iri od 1 cm u promjeru. Razlikuju se: 1) refuksni
megaureter, koji je posljedica VUR-a, 2) opstruktivni megaureter, koji je posljedica
opstrukcije terminalnog dijela uretera, 3) idiopatski megaureter, koji nastaje kao
posljedica poremeaja razvitka samog uretera, ali je uredne histoloke slike i uro-
dinamike, i 4) jatrogeni megaureter, kao posljedica postoperativnih komplikacija.
Kod ove anomalije ometena je normalna peristaltika, to dovodi do staze mokra-
e i pojave infekcije. Lijeenje je uvijek hirurko, osim u sluajevima idiopatskog
megauretera.
Nefrologija 301
Vezikoureteralni refuks je vraanje mokrae iz mokranog mjehura u gor-
nje dijelove mokranog sistema. Kod djece s urinoinfektom nae se u oko 30-50%
sluajeva.
Etiologija i patogeneza U nekim porodicama s VUR-om nala se vea ue-
stalost odreenih HLA tipova (HLA A9, B12, B8, BW15), ime se objanjava po-
rodina sklonost refuksu.
U normalnom mokranom sistemu postoji ventilni antirefuksni mehanizam,
ime se spreava povratak urina iz mokrane beike prema bubrezima. Njega
ine: 1) kosi tok uretera kroz miini sloj i submukozu mokranog mjehura; 2)
duina i irina submukoznog intravezikalnog segmenta uretera (intramuralni +
submukozni dio), koja treba da bude 5:1, a u novoroenadi i male djece on je
2,4:1, i 3) dobra fksacija uretera u zidu mokranog mjehura uz potporu miia
detrusora. Najee je VUR primaran, uslijed uroene anomalije vezikoureteral-
nog spoja, a kod normalnog funkcioniranja donjeg urinarnog sistema. Primarni
se refuks esto nae kod dvostrukog uretera, kongenitalnog paraureteralnog di-
vertikuluma,ureterokele, uretralne ektopije (slika 12). Sekundarni refuks nastaje
zbog poveanog intravezikalnog pritiska iz bilo kojih razloga. Po najnovijim na-
unim saznanjima disfunkcija donjeg mokranog sistema ima znaajnu ulogu u
nastanku VUR-a. ak se ovaj model u nastanku refuksa opisuje i kod dojenadi.
302 DankaMilii-Pokrajac
Refuks moe nastati i jatrogeno ako se nekim hirurkim zahvatima oteti ue
uretera.
Dvije su osnovne patoloke posljedice vraanja urina u gornji dio mokranog
sistema: 1) ometanje njegove normalne urodinamike, i 2) prijenos infekcije iz
mokrane beike prema bubregu. Posljedice navedenih zbivanja su trajno otee-
nje bubrega, tzv. refuksna nefropatija, koja predstavlja grubo, nepravilno oilja-
vanje bubrega, vezano uz VUR i infekciju. Refuksna nefropatija se javlja kod 30-
50% djece s VUR-om. Refuktiranom mokraom prenosi se pritisak iz mjehura u
ureter i pijelon, te uinkom vodenog ekia oteuje bubreni parenhim. Pored
toga, vraena mokraa uzrokuje urinarnu infekciju. Bakterije koje su stigle u pel-
vikalicealni sistem ire se dalje u bubreni parenhim, tzv. intrarenalni refuks.
Klinika slika VUR-a odgovara slici uroinfekcije razliitog intenziteta.
Dijagnoza Kako je VUR najznaajniji faktor u nastanku oiljaka na bubregu,
razumljivo je da svu djecu s uroinfekcijom treba ispitati u tom smislu. Tradicio-
nalna metoda za dijagnozu VUR-a je mikcijska cistoureterografja, gdje se prika-
zuje kako se kontrast iz mokranog mjehura vraa u gornje dijelove urinarnog
sistema (slika 13). Refuks se moe nai samo pri mokrenju (mikcijski, aktivni ili
VUR visokog pritiska) ili ve i pri punjenju mjehura (spontani, pasivni ili VUR
niskog pritiska). Postoje i druge metode za otkrivanje i praenje refuksa kao to
su RMCUG, UZ cistografja, prikaz kolor doplerom i videocistometrija. Sve nave-
dene metode imaju svoje prednosti i mane. Meutim, MCUG i dalje ostaje ne-
Nefrologija 303
prikosnovena metoda u stepenovanju VUR-a, detekciji intrarenalnog refuksa i
prikazu uretre, a mana joj je radijacijska doza.
Stepen refuksa se procjenjuje na osnovu veliine prodora kontrasta u gornje
dijelove mokranog sistema. Po internacionalnom klasifkacijskom sistemu za
refuks, VUR se dijeli u pet stepeni, prikazano na slici 14.
304 DankaMilii-Pokrajac
Da bi se procijenio patoloki utjecaj refuksa na bubrege i utvrdilo postoja-
nje dodatnih anomalija, opstrukcija, poremeaja inervacije, potrebne su dodatne
pretrage: scintigrafja, IVU, cistoskopija, urodinamska studija i neuroloko ispiti-
vanje, to utjee na izbor lijeenja.
Lijeenje je konzervativno ili operativno, ovisno o uzrocima i teini refuksa.
Konzervativno lijeenje nalazi svoje uporite u zapaanju da refuks blaeg do
umjerenog stepena (I i II, pa ak i III stepen) s vremenom spontano prolazi. Naj-
vjerovatnije je to vezano s promjenama koje su sastavni dio normalnog psihof-
zikog sazrijevanja djeteta. To su maturacija ureterovezikalnog spoja, opadanje
uestalosti urinarnih infekcija, sazrijevanje kontrole mokrenja i nestanak fun-
kcionalnih urodinamskih poremeaja. Lijeenje i proflaksa uroinfekcije antimi-
krobnim sredstvima (nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoksazol, amoxicil-
lin: od terapijske doze) i tretman funkcionalnih urodinamskih poremeaja je
esencijalan u nestanku refuksa. Nakon 12 mjeseci provjerava se da li refuks jo
uvijek postoji. Nestankom refuksa se smatra ako su barem dva nalaza MCUG-a
u razmaku od 12 mjeseci uredna. Indikacije za hirurko lijeenje su: 1) ponovlje-
ne febrilne urinarne infekcije uprkos adekvatnoj antibiotskoj proflaksi, 2) teki
refuks (IV i V stepen), 3) blagi ili umjereni refuks u djevojica koji perzistira
do puberteta, i 4) slab rast bubrega, sniena bubrena funkcija ili pojava novih
oiljaka.
Prognoza Ako se ne prepozna i ne lijei na vrijeme, VUR dovodi do stvaranja
oiljaka u bubrenom parenhimu, usporenog rasta bubrega, povienog arterij-
skog krvnog pritiska i u najteim sluajevima bubrene insufcijencije.
Anomalije mokranog mjehura i mokrane cijevi
Ekstrofja mokranog mjehura je teka i rijetka kongenitalna anomalija, gdje
je mokrani mjehur otvoren na prednjem trbunom zidu, a sluznica se direktno
nastavlja na okolnu kou. Rascjep se produava na uretru i vanjski genitalij s
prednje strane (epispadija). Lijeenje je hirurko i obavlja se u vie faza da bi se
rekonstruirao urinarni sistem i zdjelini obru. Najvaniji problem je postizanje
kontinencije, to je esto neuspjeno.
Divertikulum mokranog mjehura je izboenje sluznice mokranog mje-
hura kroz miine snopove detrusora. Pravi divertikulum je izboenje vee od
2 cm, a ona manja nazivaju se sakulima i celulama. Kongenitalni divertikulum
posljedica je uroene hipomuskularizacije mjehura, dok je sekundarni posljedica
hipertrofje detrusora i povienog intravezikalnog pritiska. Divertikuli se nalaze
obino u okolini ulaska uretera u mjehur, to dovodi do VUR-a. Slabo pranjenje
divertikuluma uzrokuje retenciju urina i ponovljene urinoinfekcije. Divertiku-
lum s uskim vratom i slabom drenaom urina treba ukloniti.
Stenoza vrata mjehura moe biti primarna, kao posljedica poveane koliine
elastinog tkiva i fbroze vrata mjehura, a puno ee je sekundarna, zbog neuro-
Nefrologija 305
genog mjehura, valvule uretre, ureterokele i funkcionalnih urodinamskih pore-
meaja. Dijagnoza se postavlja MCUG-om i cistoskopijom. Lijeenje je hirurko
proirenje vrata mjehura.
Valvula stranje uretre je najea anomalija donjeg dijela mokranog siste-
ma u mukog djeteta (1:5.000-8.000). Prezentirana je naborima sluznice koji se
od verumontanuma ire poput zalistaka obostrano prema lateralnom zidu urete-
ra. Za vrijeme mokrenja napne ih struja mokrae poput jedra na vjetru, tako da
je onemogueno uriniranje. U klinikoj slici dominira naprezanje pri mokrenju,
tanak mlaz, mokraa kaplje, palpira se distendiran mjehur, uremija, sepsa, uri-
nomi, ascites. Posljedica valvule stranje uretre je dilatacija dijelova mokranog
sistema smjetenih proksimalno od opstrukcije. Dijagnoza se utvruje MCUG-
om.Ureteroskopijom se valvule direktno vide. Lijeenje je hirurko.
Neurogena disfunkcija mokranog sistema
Neurogenu disfunkciju donjeg mokranog sistema (neurogeni mjehur) karak-
terizira pomanjkanje osjeaja punoe mjehura, nesposobnost njegovog periodi-
nog voljnog pranjenja i inkontinencija. Izazivaju je razliite bolesti, kao uroene
i steene lezije mozga, kimene modine, perifernih nerava i intramuralnih plek-
susa. Neke od njih su oite odmah po roenju, poput mijelodisplazije Suprotno
tome, druge bolesti su prikrivene i otkrivaju se samo paljivim promatranjem i
ispitivanjem.
Podjela Kao rezultat razliite etiopatogeneze i klinike slike bolesti nastalo
je vie naunih podjela neurogene disfunkcije mjehura. Jedne od njih za osno-
vu uzimaju etioloke faktore, a druge tip neuroloke lezije (lezija donjeg i gor-
njeg motornog neurona). Lezija donjeg motornog neurona dovodi do atoninog
mokranog mjehura. Oteenje gornjeg motornog neurona izaziva spastiku (re-
feksnu) neurogenu disfunkciju mjehura. U klinikoj praksi najprihvatljivija je
podjela zasnovana na aktuelnoj urodinamikoj situaciji donjeg mokranog siste-
ma. Na osnovu nalaza urodinamike studije funkcija mjehura i sfnktera uretre
oznaavaju se normalnim, prekomjernim (hiperrefeksija) i slabim ili odsutnim
(hipo-(a)refeksija). Meu njima mogue su razne kombinacije disfunkcije mje-
hura i uretre. Ako su detrusor i sfnkter uretre pogoeni na isti nain, govori se
o dissinergiji (nekoordinaciji). Kada su pogoeni razliito, tako da se arefeksija
jedne komponente kombinira s hiperrefeksijom druge komponente, radi se o
sinergiji (koordinaciji). Najveu opasnost za gornji mokrani sistem predstavlja
dissinergija. U tom sluaju se razvija funkcionalna intravezikalna opstrukcija s
poveanim intravezikalnim pritiskom. Pod utjecajem toga nastaje hidrouretro-
nefroza i VUR s progresivnim oteenjem bubrene funkcije.
Dijagnoza Dijete s neurogenom disfunkcijom mjehura je sloen kliniki pro-
blem. Pored disfunkcije donjeg urinarnog sistema, izvjestan broj afcirane djece
ima disfunkcije crijeva, genitalne probleme, neuroloki defcit, ortopedske defor-
306 DankaMilii-Pokrajac
mitete donjih ekstremiteta i intelektualni hendikep. Sloenost date problematike
iziskuje multidisciplinarni pristup u dijagnostici i lijeenju pacijenata (pedijatar
nefrolog, neurolog, hirurg, ortoped, psiholog i socijalni radnik).
Kada se posumnja na neurogenu disfunkciju mjehura kod djeteta - pacijen-
ta, neophodno je od roditelja uzeti detaljnu anamnezu, obaviti opi pedijatrijski
pregled, s posebnom panjom usmjerenom na inspekciju genitalija i koe lumbo-
sakralnog predjela, i iscrpan neuroloki status. Opservacija uriniranja je sastavni
dio pregleda.
Svako dijete sa sumnjom na neurogeni mjehur, nakon mikcije, podvrgava se
provjeri kateterom da li ima rezidualnog urina i u kojoj koliini. Od klinikih
pretraga radi se kompletna laboratorijska evaluacija hemizma krvi i urina radi
procjene trenutne bubrene funkcije i eventualne urinarne infekcije. Radioloka
obrada urinarnog sistema obuhvata UZ mokranog sistema, MCUG, IVU i radi-
oizotopske pretrage. Urodinamsko ispitivanje tano defnira neuroloku leziju i
odreuje racionalni plan za terapiju.
Lijeenje Ciljevi terapije neurogene disfunkcije mjehura su: 1) osigurati ba-
lansiranu vezikoureteralnu funkciju; 2) osigurati pranjenje mjehura 4-6 puta u
24 sata (ista intermitentna kateterizacija mokranog mjehura); 3) sprijeiti bu-
breno oteenje i urinarnu infekciju; 4) omoguiti socijalno prihvatljivu konti-
nenciju; i 5) izbjei koritenje katetera, lijekova i hirurkih procedura, posebno
urinarne diverzije, ako ne postoje jasne indikacije za njihovu upotrebu. etiri
najea tipa neurogene disfunkcije mjehura imaju razliitu kliniku sliku i tera-
pijski pristup, to je u domenu ljekara specijaliste.
Bolesti glomerula
Bolesti glomerula su grupe oboljenja bubrega u kojima je primarno dolo
do oteenja strukture i funkcije glomerula. One mogu biti primarne, kada je
glomerul jedino tkivo zahvaeno patolokim procesom, ili sekundarne, u koji-
ma je oteenje glomerula samo dio multisistemske, hereditarne ili biohemijski
uvjetovane bolesti. Saznanja o njima su se proirila zahvaljujui biopsiji bubre-
ga, razvoju imunologije i ekperimentalnih modela. Naalost, i pored uinjenog
napretka, patogeneza, a posebno etiologija, ostaje nerazrijeena, zato ni lijeenje
nije kauzalno. Ne postoji idealna klasifkacija glomerulonefritisa (GN). Prema
klasifkaciji Svjetske zdravstvene organizacije glomerulonefritisi su podijeljeni u
devet osnovnih histolokih tipova, to je navedeno u tabeli 4.
Etiologija i patogeneza Bolesti glomerula mogu nastati kao posljedica imu-
nolokih, metabolikih, koagulacijskih, toksinih i nasljednih biohemijskih
poremeaja. Najea glomerularna oteenja su imunoloka, koja dovode do
glomerulonefritisa, to je opi pojam za itav niz bolesti glomerula i takoer
patohistoloki pojam koji oznaava upalu glomerularnih kapilara. U osnovi imu-
nolokog oteenja glomerula nalazi se reakcija antigen-antitijelo, gdje se antige-
Nefrologija 307
ni ili nalaze u glomerulu i za njih se veu cirkulirajua antitijela ili se antigeni
nalaze u cirkulaciji i stvaraju s antitijelima cirkulirajue imune komplekse koji
se potom istaloe u glomerule. Reakcije u kojima uestvuje elijski imunitet su jo
uvijek predmet istraivanja. U oba sluaja aktiviraju se razliiti medijatori upale
koji dovode do neselektivnog oteenja tkiva, odnosno infamacije, a potom i do
skleroze. Moe biti pogoen svaki dio glomerula. Kada je patolokim procesom
pogoeno vie od 80% glomerula, lezija je difuzna, a kada su zahvaeni samo
neki glomeruli fokalna. Pojedinani glomerul moe biti promijenjen u cijelosti,
globalno, ili dijelom, segmentalno.
Patofziologija i klinika slika Klinike manifestacije bolesti glomerula po-
sljedica su: 1) smanjene glomerularne fltracijske povrine (pad GFR-a), 2) pro-
mjena propusnosti fltracijske povrine (proteinurija), 3) olakanog prolaza elij-
skih elemenata kroz oteeni zid iz krvi u lumen tubula, i 4) poremeaja regula-
cije vode i soli (cirkulatorna kongestija, edem i hipertenzija). Kombinacijom ovih
simptoma i nalaza nastaje nekoliko sindroma.
1. Akutni nefritiki sindrom ili akutni glomerulonefritis je kliniko stanje koje
karakterizira nagli nastup hematurije, umjerene proteinurije, oligurije, edema,
hipertenzije, smanjene glomerularne fltracije. Defnicija podrazumijeva odsu-
stvo prethodne bubrene bolesti, reverzibilnost i ogranieno trajanje bolesti.
2. Brzo progresivni nefritiki sindrom ili rapidno progresivni glomerulonefritis
(RPGN). Ima veoma slian kliniki poetak kao akutni nefritiki sindrom, samo
to u toku nekoliko sedmica ili mjeseci dolazi do ireverzibilnog bubrenog zata-
jenja.
3. Hronini glomerulonefritis ili hronini nefritiki sindrom je termin kojim se
oznaavaju brojni glomerulonefritisi koji dovode do progresivnog gubitka bubre-
ne funkcije, praeno hematurijom, proteinurijom i hipertenzijom.
4. Nefrotski sindrom je defniran masivnom proteinurijom (>40 mg/m
2
/h pre-
ma kriterijima International Study of Kidney Disease in Children - ISKDC, >
50 mg/kg/24h prema pariskoj grupi, odnosno proteini/kreatinin u urinu >2,0),
hipoalbuminemijom (<25g/l), edemima, hiperlipidemijom i lipidurijom. Pokre-
taki mehanizam je proteinurija. Ona je posljedica ili jasnih ultrastrukturalnih
promjena glomerularne bazalne membrane (GBM) ili poremeaja njenog elek-
trinog potencijala. Nefrotski sindrom moe biti primaran, kada je osnovni pore-
meaj smjeten u samom glomerularnom fltru, ili sekundaran, kada se pojavljuje
kao dio poznate sistemske bolesti, infekcije, upotrebe lijekova i toksina (tabela 5).
5. Asimptomatska hematurija ili proteinurija defnira se kao pojava hematurije
(makroskopske ili mikroskopske, rekurentne ili perzistentne) s proteinurijom ili
bez nje (nikada masivne), ili samo pojavom proteinurije. U oba sluaja bubrena
funkcija je uredna, nema edema i hipertenzije. Ovakve bolesnike treba komple-
tno ispitati, a zatim pratiti. Ne treba izgubiti iz vida da kao izolirana proteinurija
mogu poeti i teke glomerularne bolesti.
308 DankaMilii-Pokrajac
Dijagnoza bolesti glomerula postavlja se na osnovu jedne od navedenih kli-
nikih slika. Od laboratorijskih nalaza rade se sedimentacija eritrocita, kom-
pletna krvna slika, urea, kreatinin, status elektrolita, proteinogram, holesterol,
trigliceridi, anti-DNasa B, serumske komponente komplementa C
3
i C
4
, antineu-
troflna citoplazmatska antitijela, antitijela na antigene GBM, urin, urinokultura,
24-satna proteinurija, porijeklo eritrocita u urinu fazno kontrastnim mikrosko-
pom i UZ bubrega. U veini sluajeva za postavljanje tane dijagnoze neophodna
je biopsija bubrega i analiza dobivenog uzorka tkiva.
Lijeenje bolesti glomerula je simptomatsko (antihipertenzivi, diuretici, na-
doknada bjelanevina kod hipoproteinemije), uz primjenu antikoagulansa, kor-
tikosteroida, citotoksinih lijekova, odstranjivanja imunih kompleksa plazmafe-
rezom i drugim postupcima preiavanja krvi. Sekundarne bolesti glomerula
lijee se u sklopu osnovne bolesti.
Primarne bolesti glomerula
Akutni poststreptokokni glomerulonefritis (APSGN) To je najea bolest
glomerula. Incidencija APSGN-a nije poznata zbog velikog broja afektirane djece
s blagom ili ak neprepoznatom boleu. Obolijevaju djeca od 2. do 12. godine
ivota, i to vie djeaci nego djevojice, odnos 2:1.
Etiologija i patogeneza. Bolest nastaje jednu do tri sedmice nakon infekcije
gornjih disajnih puteva ili koe odreenim nefritogenim tipovima beta hemoli-
tikog streptokoka grupe A (najee serotipovi 12, 1, 4 prema M-proteinu e-
lijskog zida). Moe se javiti u epidemijama ili sporadino, i to u zimu i proljee
nakon respiratornih infekcija, odnosno u ljeto nakon piodermija. Patogeneza bo-
lesti nije potpuno jasna. Smatra se da se radi o bolesti imunih kompleksa, a dokazi
za to su latentni period izmeu streptokokne infekcije i pojave nefritisa, sniena
koncentracija komplementa, to govori za njegovo uee u imunim reakcijama i
nalaz imunoglobulina i komplementa u tkivu bubrega.
Histoloke promjene odgovaraju difuznom endokapilarnom GN-u s eksuda-
cijom. Imunohistoloki nau se odlaganja imunoglobulina IgG i komplementa C
3

du membrane i u mezangiju
Klinika slika Bolest moe biti vrlo blaga, ak asimptomatska, i vrlo teka,
opasna po ivot. Izmeu ova dva ekstrema nalaze se takozvani tipini sluajevi.
Tokom latentnog perioda dijete obino nema nikakve simptome. U klasinom
obliku bolest se manifestira akutnim nefritinim sindromom (edem, hematurija i
hipertenzija). Edem je najee prisutan simptom i najizraeniji je oko oiju, zbog
malog tkivnog otpora u ovom podruju. Makrohematurija se deava kod 30-50%
djece i obino traje nekoliko dana, dok mikrohematurija moe da se odrava i
due od godine dana. Patogeneza hipertenzije je multifaktorijalna. Dijelom je
vezana za volumnu ekspanziju i retenciju tenosti, a dijelom za supresiju sistema
renin-angiotenzin-aldosteron. Uz ove kardinalne simptome glomerulonefritisa
Nefrologija 309
javljaju se i opa slabost, gubitak apetita, glavobolja, oskudno mokrenje, muni-
na, povraanje, bol u trbuhu i lumbalno, dispneja kao odraz vaskularne konge-
stije plua, i bljedilo. Kad je volumno optereenje tenou veliko, dolazi do akut-
nog zatajivanja srca, plunog edema i hipertenzivne encefalopatije. Ima sluajeva
s pravom akutnom insufcijencijom bubrega. Svi ovi simptomi se obino povuku
za etiri sedmice. Normalizacija diureze najavljuje ozdravljenje.
Dijagnoza Za postavljanje dijagnoze u veini sluajeva dovoljna je klinika
slika i laboratorijski nalazi. U urinu dominira nizak pH, hematurija (dismorfni
eritrociti), proteinurija (<2g/m
2
/dan) i eritrocitni cilindri. U krvi je ubrzana se-
dimetacija eritrocita, povien broj leukocita i anemija. Od imunolokih testova
nau se cirkulirajui imuni kompleksi, snieni ukupni komplement i C
3
kompo-
nenta komplementa. Titar antitijela na razliite antigene streptokoka je povien.
Na rendgenogramu srca i plua se ponekad vidi kardiomegalija, pluni edem i
pleuralni izljev. EKG pokazuje elektrolitske poremeaje (hiperkalijemija). Biopsi-
ja bubrega se radi samo ako se bolest manifestira atipino.
Diferencijalna dijagnoza U obzir dolaze druge bubrene bolesti koje idu pod
klinikom slikom neftikog sindroma.
Lijeenje Bolesnici s blagom klinikom slikom mogu se lijeiti i kod kue.
Obavezna hospitalizacija je potrebna kod djece sa snienom bubrenom funkci-
jom, teom oligurijom, anurijom, simptomima hipertenzivne encefalopatije, kod
znaajnih edema i plune kongestije. Preporuuje se mirovanje dok traju makro-
hematurija, hipertenzija i edemi. Kod izraene azotemije potrebno je ograniiti
unos bjelanevina na 0,5 g/kg/dan, a energetski unos se zadovoljava davanjem
ugljikohidrata i masti. U djece s izraenom retencijom tenosti i njenim kompli-
kacijama ograniava se unos soli na 1-2 g/dan, a unos tenosti na koliinu jednaku
zbiru diureze i gubitaka nevidljivom perspiracijom (200-300 ml/m
2
/24h), te da-
vanjem diuretika i antihipertenziva. Kod teke hipertenzije (sistolni pritisak >180
mmHg, a dijastolni >110 mmHg) ili hipertenzije udruene sa znacima cerebralne
disfunkcije neophodan je hitni tretman. Najefkasini je Diazoxid 5 mg/kgTT brzo
intravenozno (i.v.), Hidralazin 0,15-0,3 mg/kg i.v., Reserpin 0,03-0,10 mg/kgTT
i.v., Furosemid 2 mg/kgTT i.v. Kod jako oligurinih ili anurinih bolesnika moe
biti indicirana i dijaliza. Antibiotska terapija se provodi 10 dana (penicilin, a kod
alergije na njega eritromicin) ak i kada su bakterioloki nalazi negativni. Dua
proflaksa antibioticima, kao kod reumatske bolesti, nije potrebna, jer je povratak
akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa izuzetno rijedak.
Tok bolesti i prognoza. U veine djece bolest se izlijei potpuno, bez ikakvih
oteenja. Smrtnost je manja od 1% i vezana je za septikemiju, insufcijenciju
srca i hipertenzivnu encefalopatiju. Izuzetno rijetko, u oko 1% djece, bolest moe
prei u RPGN i jednu od hroninih bolesti glomerula, najee membranoproli-
ferativni glomerulonefritis.
310 DankaMilii-Pokrajac
Nestreptokokni (post)infektivni akutni glomerulonefritis se javlja u toku
akutnih bakterijskih, virusnih ili parazitarnih infekcija. Radi se o bolesti imunih
kompleksa. Kliniki simptomi su blagi. Dijagnoza se postavlja na osnovu ekstra-
renalnih simptoma, te mikrobiolokih i serolokih nalaza. Nakon to antigen
nestane (spontano ili nakon lijeenja), GN prolazi. Dugorona prognoza ovog
oblika GN-a je nepoznata.
Brzo progresivni glomerulonefritis (ekstrakapilarni glomerulonefritis,
glomerulonefritis sa stvaranjem polumjeseca, subakutni, maligni GN) Bolest
se moe javiti idiopatski i sekundarno, superponirano na druge primarne ili se-
kundarne bolesti glomerula. Histoloku sliku karakterizira proliferacija epitelnih
elija Bowmanove ahure u karakteristine polumjeseaste formacije u vie od
75% glomerula. elijski polumjeseci brzo postaju fbrocelularni, zatim fbrozni, i
na kraju cijeli glomerul sklerozira. U djece je brzo progresivni glomerulonefritis
rijedak. U polovine oboljele djece bolesti prethodi infekcija dinih puteva. Bolest
poinje kao akutni nefritiki sindrom, ali brzo dolazi do progresivnog propada-
nja bubrene funkcije. Prirodni tok bolesti vrlo je nepovoljan. Prognoza je done-
kle poboljanja uvoenjem plazmafereze, kortikosteroidne i citostatske terapije.
Nefrotski sindrom minimalnih oteenja (MCNS)
Za ovu glomerulopatiju tipino je da nema znaajnih strukturalnih promjena
glomerula (eng. minimal change nephrotic syndrom), izraena je klinika slika
nefrotskog sindroma i dobro reagiranje na kortikosteroidnu terapiju uprkos e-
stim relapsima. Na nefrotski sindrom minimalnih lezija otpada 80% sluajeva
primarnog nefrotskog sindroma u djece.
Etiologija i patogeneza bolesti nisu dovoljno poznate. Vjeruje se da nefrotski
sindrom ima imunu patogenezu, ali priroda ovog imunog procesa nije defniti-
vno razjanjena. Zasad je prihvaeno miljenje da je bolest vezana s alteracijom
u broju i funkciji T-limfocita. Izgleda da infektivni ili alergini agensi podstiu
T-limfocite bolesnika na izluivanje neke tvari (limfokin) koja neutralizira nega-
tivan naboj glomerularne bazalne membrane. Time je izazvana njena poveana
propusnost za proteine. Uloga supresornih citokina, limfokina, interleukina-8,
interferona, faktora vaskularnog permeabiliteta i sistema kinina je jo uvijek pre-
dmet naunih istraivanja. Sasvim je izvjesno da postoji genetska predispozicija.
Dokaz za to je ea pojava ove bolesti kod djece sa sljedeim HLA-tipovima:
HLA B12, HLA DRW7. Mnoga djeca s MCNS-om su atopiari (40-50%). Veza
atopije i nefrotskog sindroma je nauna enigma.
Patologija Na svjetlosnom i imunofuorescentnom mikroskopu glomeruli
imaju normalan izgled. Elektronskom mikroskopijom uoava se fuzija prsta-
stih nastavaka (podocita), elija visceralnog epitela Bowmanove kapsule.
Nefrologija 311
Klinika slika Najee obolijevaju djeca u dobi od 2. do 6. godine ivota, i to
dva puta ee djeaci nego djevojice. Najkarakteristiniji nalaz nefrotskog sin-
droma su generalizirani edemi. Uz ascites se javlja umbilikalna hernija, proirene
vene na trbunom zidu. Patofziologija edema nije u potpunosti jasna. Djelimino
se objanjava teorijom snienog koloido-onkotskog pritiska, a dijelom stimulaci-
jom hormonskog sistema (renin, angiotenzin, aldosteron, antidiuretski hormon)
zbog smanjene renalne perfuzije. Neki eksperimentalni podaci dokazuju da plaz-
matski volumen nije uvijek smanjen, ve je, naprotiv, povean. Ovaj nalaz je ei
kod odraslih pacijenata. Djeca s nefrotskim sindromom su umorna, bez apetita,
rado polijeu. Ponekad se javi proljev zbog edema sluznice crijeva. Hepatomega-
lija je posljedica poveane sinteze albumina i edema. Krvni pritisak je norma-
lan ili ak snien zbog hipovolemije. Smanjen intravaskularni volumen dovodi
do oligurije, to vodi hipovolemijskom oku i akutnoj bubrenoj insufcijenciji.
Zbog hiperkoagulabilnosti krvi (gubitak antitrombina III, pojaana agregacija
trombocita) postoji sklonost ka arterijskim i venskim trombozama. Takoer su
ova djeca osjetljivija na infekcije, koje su ranije bile glavni uzrok smrti. Meu
njima se posebno izdvaja peritonitis.
Laboratorijski nalazi Glavna oznaka nefrotskog sindroma je masivna protei-
nurija (>40 mg/m
2
/h) selektivnog tipa. U nekih bolesnika moe se uz to nai i mi-
krohematurija. U sedimentu urina jo se nalaze karakteristini votani (lipoidni)
cilindri i ovalna masna tijela. U krvi je jako ubrzana sedimentacija eritrocita,
povean je broj leukocita, hemoglobin i hematokrit. Snieni su ukupni serumski
proteini, to se posebno odnosi na albumine (<25 g/l). Pored albumina snieni su
i gama-globulini, dok su alfa2 i beta-globulini povieni. Uvijek je prisutna hiper-
lipidemija, koja je mutlifaktorijalnog porijekla. Faktori koagulacije i fbrinolize
izmijenjenih su koncentracija. Pored ovih osnovnih nalaza u bolesnika postoje
brojni defekti humoralne i elijske imunosti. Snienje IgG-a stvara poveanu sklo-
nost infekcijama kod ove djece. Komponente komplementa su normalne, ali su
snieni faktori B i D alternativnog puta aktivacije komplementa, najvjerovatnije
zbog gubitka urinom. Posljedica toga je defekt u fagocitnom sistemu. U bole-
snika povien je IgE (atopiari).
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Dijagnoza nefrotskog sindroma se po-
stavlja na osnovu tipinih klinikih i laboratorijskih nalaza. U diferencijalnoj di-
jagnozi dolaze u obzir sve druge primarne i sekundarne bolesti glomerula koje se
kliniki ispoljavaju kao nefrotski sindrom.
Lijeenje Simptomatskim lijeenjem nastoje se smanjiti edemi i korigirati
hipovolemija, suzbiti infekcija i tromboembolike komplikacije, te odrati od-
govarajui unos kalorija i proteina (50-60% dnevnih eneregetskih potreba su
ugljikohidrati). U lijeenju edema primjenjuju se diuretici u kombinacji s huma-
nim albuminima, ime se korigira i hipovolemija. Specifno lijeenje se sastoji u
davanju kortikosteroida. Obino se poinje, po preporuci ISKDC-a, s dozom od
60 mg/m
2
/dan ili 2 mg/kg/dan (ne vie od 80 mg/dan), podijeljeno u 3-4 doze.
312 DankaMilii-Pokrajac
Ova doza lijeka uzima se 4-6 sedmica, a zatim se prelazi na tzv. diskontinuirano
davanje, koje moe biti intermitentno, 40 mg/m
2
/dan samo 3 dana u sedmici, ili
alternativno, 35 mg/m
2
/dan svaki drugi dan, to se pokazalo uspjenijim. S ta-
kvom diskontinuiranom terapijom nastavlja se jo 4-6 sedmica, a zatim se doza
brzo smanjuje i ukida nakon nekoliko sedmica. Ovim lijeenjem 95% djece po-
stie remisiju bolesti i oni se nazivaju responderi. Djeca koja ne daju odgovor na
kraju 8 sedmica terapije su neresponderi. Kortikosteroidi su lijekovi s velikim
brojem znaajnih sporednih efekata, kao to su kuingoidni izgled, ulkus duo-
deni, hipertenzija, osteoporoza, dijabetes melitus, tromboze, embolije, obezitas,
nefrolitijaza, katarakta, promjene ponaanja, hirzutizam, akne, zastoj rasta i dr.
Za defniciju uspjeha lijeenja kortikosteroidima koriste se sljedei kriteriji:
- remisija - proteini negativni ili u tragu u tri uzastopna uzorka jutarnjeg urina,
- kompletna remisija - kada pored prestanka proteinurije dolazi do normaliza-
cije albumina u serumu, sedimentacije eritrocita i lipida,
- relaps (recidiv) - ponovna pojava proteinurije kod djeteta koje je bilo u remisiji.
Oko 70% djece ima povratak bolesti. Recidivi se lijee na isti nain kao i prva
ataka bolesti,
- esti relapsi - najmanje etiri relapsa u periodu od 12 mjeseci, nakon inicijalne
remisije,
- ovisnost o kortikosteroidima - pojava relapsa u toku i neposredno nakon tera-
pije steroidima,
- rezistencija na kortikosteroide - izostanak remisije i etiri sedmice nakon tera-
pije kortikosterodima u punoj dozi.
Kod bolesnika koji su rezistentni na kortikosteroide, onih s estim recidivima
i s razvojem toksinih uinaka kortikosteroidne terapije, te onih koji postanu
ovisni o ovim lijekovima, u terapiju se ukljuuju citotoksini lijekovi, ali nakon
uraene biopsije bubrega. Najee se, uz kortikosteroide, daje ciklofosfamid, a u
novije vrijeme i ciklosporin. Pri upotrebi citostatika treba voditi rauna o njiho-
voj toksinosti (depresija kotane sri, sklonost infekcijama i drugo), kao i dugo-
trajnim posljedicama (sterilitet, rizik nastanka malignoma).
Prognoza bolesti je dobra. U oko 95% sluajeva nastupi potpuni oporavak
nakon prve ili, to je ee, nakon ponovljenih primjena kortikosteroida.

Fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) odnosi se na histoloki
nalaz obliterirajueg procesa (skleroze) koji zahvata glomerule fokalno ili se-
gmentalno. Etiologija i patogeneza bolesti je nepoznata. Neki autori je smatraju
samostalnim entitetom, dok drugi misle da su FSGS i MCNS jedna te ista bolest.
Osnovno oteenje su minimalne glomerularne promjene, na koje se kasnije,
zbog dugotrajne proteinurije, razvije fokalna i segmentalna skleroza glomerula.
Kliniki je karakterizirana nefrotskim sindromom rezistentnim na kortikostero-
ide i progresijom u bubrenu insufcijenciju. U terapiji se koriste kortikosteroidi,
ciklofosfamid i inhibitori angiotenzinske konvertaze (ACE inhibitori).
Nefrologija 313
Mezangioproliferativni glomerulonefritis je defniran nalazom difuznog
umnoavanja mezangijskih elija i matriksa. Ovakav histoloki nalaz nae se u
nizu primarnih i sekundarnih bolesti glomerula. Obino ovi pacijenti idu pod kli-
nikom slikom nefrotskog sindroma rezistentnog na kortikosteroidnu terapiju.
Tok bolesti je nepovoljan.
Membranoproliferativni glomerulonefritis (MPGN) Najee se radi o idi-
opatskoj primarnoj bolesti glomerula, a rjee sekundarnoj. Rijetko je kod dje-
ce mlae od pet godina. Karakterizira ga istovremena zahvaenost mezangija i
zidova glomerularnih kapilara. Urastanje mezangija izmeu endotela i bazalne
membrane dovodi do stvaranja novog sloja membrane, to joj daje karakteristi-
an izgled dvostruke konture, tzv. tramvajskih tranica. MPGN se klasifcira u
dva tipa. Kod tipa I dokau se cirkulirajui imunokompleksi u 69% sluajeva.
Patogeneza tipa II (bolesti gustih intramembranskih depozita, dense deposit dise-
ase) nije jasna. Neki autori defniraju tip III MPGN koji je histoloki slian tipu I.
Klinika slika je najee nefrotski sindrom s nefritikim elementima. Pokuava
se lijeenje kortikosteroidima, citostaticima, antikoagulancijama, plazmafere-
zom, nesteroidnim antifogisticima u razliitim kombinacijama, no bez trajnog
uinka. Oko 50% djece s MPGN-om razvije renalnu insufcijenciju 10 godina po
postavljanju dijagnoze. Najee preostaje samo dijaliza i transplantacija. Naa-
lost, esto se i u transplantiranom bubregu javi ista bolest.
Membranski glomerulonefritis (MGN) je obiljeen zadebljanjem zida glo-
merularnih kapilara nastalim zbog odlaganja imunokompleksa i reaktivnih pro-
mjena GBM. Najee je idiopatska bolest glomerula. Ponekad se javlja sekundar-
no, obino kod sistemskog eritemskog lupusa i hepatitis B infekcije. Kliniki se
obino ispoljava kao nefrotski sindrom. Prognoza bolesti je u veine bolesnika
povoljna. Kod jednog broja pacijenata postoji sklonost spontanoj remisiji, tako
da se postavlja pitanje opravdanosti lijeenja kortikosteroidima ili citotoksinim
lijekovima.
IgA nefropatija je najea bolest glomerula u svijetu s karakteristinim na-
lazom IgA depozita, najvie IgA
1
u glomerularnom mezangiju, koja se tipino
ispoljava intermitentnom makrohematurijom udruenom s infekcijom gornjeg
disajnog ili probavnog sistema. Naziva se jo i Bergerovom bolesti, prema francu-
skom patologu koji je prvi opisao patoloki nalaz kod ove bolesti 1968. godine.
Etiologija i patogeneza Uzrok i patogeneza IgA nefropatije nisu poznati. IgA
nefropatija je imunokompleksna bolest (IgA i komplement prisutni su u glome-
rulima i cirkulaciji) uzrokovana abnormalnou u IgA imunom sistemu. U novije
vrijeme iznesena je postavka da je IgA nefropatija monosimptomatski oblik He-
noch-Schonleinove purpure ograniene samo na bubreg. Skoranji rezultati nau-
nih istraivanja upuuju na to da slobodni radikali oksigena mogu imati ulogu u
314 DankaMilii-Pokrajac
razvoju IgA nefropatije. Porodina pojava IgA nefropatije istie znaaj genetskih
faktora. Genetske studije povezuju ovu bolest s hromozomom 6q22-23.
Patologija Tipian je nalaz umnoavanje mezangijskih elija i matriksa koji
pogaa samo pojedine glomerule ili dijelove glomerula (fokalni segmentni glo-
merulonefritis). Imunohistolokom analizom moe se dokazati prisutnost IgA
i C3, kao i properdina u mezangiju svih glomerula. Odlaganja IgA nalaze se i u
koi ovih bolesnika.
Klinika slika i laboratorijski nalazi. Bolest pogaa uglavnom stariju dje-
iju dob, ee djeake. Klinika slika je predstavljena rekurentnim epizodma
makrohematurije, s bolovima u trbuhu i leima, koje slijede 1-3 dana nakon in-
fekcije gornjih disajnih puteva, rjee proljeva. Izmeu epizoda makrohematurije
bolesnici su bez subjektivnih tegoba, no u mokrai se moe otkriti mikrohema-
turija. Karakteristini nalazi su poviena serumska koncentracija IgA i nalaz cir-
kulirajuih imunokompleksa koji sadre IgA.
Lijeenje i prognoza Kad je prvi put opisana IgA-nefropatija, mislilo se da je
to benigni GN. Meutim, dugotrajne studije praenja su jasno pokazale da 1/3
sluajeva progredira tokom 10-25 godina do hronine bubrene insufcijencije.
Zato je potreban stalni nadzor. Nema specifnog lijeenja. ini se razlonim
lijeiti infekciju koja provocira hematuriju i ukloniti fokuse (tonzilektomija). U
terapiji se koristi vitamin E (antioksidans), ACE inhibitori antikoagulancije, ri-
blje ulje. Pokuava se i lijeenje Fenitoinom, za koji se zna da sniava serumsku
razinu IgA. Bolesnici s progresivnim tokom bolesti lijee se kortikosteroidima,
citotoksinim lijekovima i plazmaferezom.
Sekundarne bolesti glomerula
Glomeruli mogu biti pogoeni u nizu bolesti koje zahvataju vie organa. U
djece se sekundarne bolesti glomerula najee vide u nasljednim bolestima i di-
fuznim bolestima vezivnog tkiva, kao to su sistemski eritemski lupus ili razliiti
vaskulitis sindromi, na prvom mjestu Henoch-Schonleinova purpura, a zatim
i koagulacionim poremeajima (hemolitiko-uremiki sindrom), hroninim in-
fekcijama (hepatitis B), tumorskim bolestima (limfomi). U daljnjem tekstu pri-
kazat emo samo najvanije nasljedne bolesti glomerula.
ALPORTOV SINDROM je najea nasljedna bolest glomerula. U svom kla-
sinom obliku prezentira se hroninim progresivnim nefritisom, bilateralnom
senzorioneuralnom gluhoom i tipinim promjenama na oima (prednji lenti-
konus, keratokonus, mikrosferofakija i drugo). Uz to se u nekim sluajevima
mogu nai ekstrarenalne nenormalnosti: megatrombocitopenija, mentalna retar-
dacija uz hiperprolinemiju, neuroloki poremeaji, ihtioza, distrofna bulozna
epidermoliza, ezofagealna i genitalna lejomiomatoza, fotomioklonus i dijabetes
melitus, tireoidne i paratireoidne abnormalnosti. Nasljeuje se X-vezano domi-
nantno, rijetko autosomno recesivno ili autosomno dominantno. Ova genetika
Nefrologija 315
heterogenost odgovorna je za aroliku kliniku sliku i razliitu teinu bolesti u
pojedinim porodicima. Dokazano je da je osnovni poremeaj na nivou GBM-a,
tanije u strukturi tipa IV kolagena i da je primarni biohemijski defekt u sintezi
novih alfa 3-5 lanaca. Izmijenjen alfa lanac i formiranje nefunkcionalnog kolage-
na IV uvjetuje malfunkciju GBM-a i pojavu bolesti.
Patologija Kod Alportovog sindroma samo se promjene vide na elektronskoj
mikroskopiji kao naizmjenina stanjenja i zadebljanja GBM-a s raslojavanjem,
retikuliranjem i fragmentiranjem lamine dense ( korpa od prua).
Klinika slika i laboratorijski nalazi Simptomi bolesti se u klasinim slua-
jevima javljaju vrlo rano, obino prije este godine ivota. Glavni simptom nefro-
patije je mikrohematurija koja se otkrije sluajno ili su to epizode makrohematu-
rije. Veina bolesnika uz to ima i blagu proteinuriju. Oteenje sluha prisutno je
ve u petoj godini ivota. Hipertenzija se javlja oko 15. godine ivota. Nisu opisa-
ne promjene na oima djece mlae od 12 godina, pa se mlaoj djeci i ne savjetuje
pregled ofalmologa, ve njihove roditelje treba uputiti na ovaj pregled.
Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu pozitivne porodine anamneze,
karakteristine klinike slike i biopsijom bubrega. Imunohistohemijska analiza
ekspresije alfa lanca tipa IV kolagena u bazalnoj membrani bubrega i koe moe
potvrditi dijagnozu Alport sindroma.
Tok bolesti u djeaka je progresivan i zavrava bubrenim zatajenjem prije
navrene 30. godine ivota. U djevojica je puno blai, a bubreno zatajenje se
javlja u oko 10% sluajeva.
Lijeenje. Specifnog lijeenja nema. Ono je samo simptomatsko. Transplan-
tacija bubrega je jedini uspjean nain lijeenja, za sada. Budunost lijeenja obo-
ljelih od ovog sindroma nalazi se u genskoj terapiji.
Kongenitalni nefrostki sindrom Nefrotski sindrom koji se ispolji u toku
prva tri mjeseca ivota naziva se kongenitalni, a poslije treeg mjeseca ivota in-
fantilni. Kongenitalni nefrotski sindrom moe biti primarni: fnski tip, difuzna
mezangijska skleroza (francuski tip) i idiopatski nefrotski sindrom. Sekundarni
nefrotski sindrom je uglavnom udruen s neonatalnim infekcijama (siflis, tok-
soplazmoza, rubeola, citomegalovirus) i trombozom renalnih vena. Kongenitalni
nefrotski sindrom nasljeuje se autosomno recesivno, a pojavljuje se najee u
skandinavskim zemljama, posebno u Finskoj, gdje je incidencija 1:8.000-10.000.
Gen odgovoran za ovu bolest mapiran je na hromozomu 19.
Patogeneza nije jasna. Najvjerovatnije se radi o nasljednoj greci biosinteze
adhezivnog molekula nefrina, na podocitima, to vodi proteinuriji.
Patohistoloka slika Na poetku bolesti glomeruli, koji su preteno fetalni,
pokazuju hipercelularnost mezangija, proliferaciju epitelnih elija i sraslost noi-
ca podocita. Proksimalni tubuli su dilatirani. Kasnije uslijedi uveanje mezangij-
skog matriksa, glomerularna skleroza i atrofja tubula. Bolest se moe otkriti ve
in utero, poslije 16. sedmice gestacije, na temelju poveane koncetracije alfa-feto-
316 DankaMilii-Pokrajac
proteina u amnionskoj tenosti i majinom serumu i na osnovu genskih proba,
to se radi u Finskoj.
Klinika slika Djeca se obino raaju prijevremeno, s malom poroajnom
teinom i sa znacima perinatalne asfksije. Fontanele su velike, kranijalne sutu-
re su iroko razmaknute, korijen nosa irok, prisutan je hipertelorizam i nisko
postavljene une koljke. Placenta je uveana i tea je od mase djeteta na roe-
nju. Kompletno ispoljen nefrotski sindrom moe da postoji ve na roenju. Dje-
ca imaju slab apetit, povraaju, zaostaje njihov psihomotorni razvoj. esto kod
dojeneta nastupi smrt uslijed infekcija. Ako dijete i preivi, najkasnije do druge
godine ivota razvije se terminalna bubrena insufcijencija.
Lijeenje Specifne terapije nema. Jedina je nada transplantacija bubrega u
dobi kada dijete dostigne masu od oko 10 kg. Prije toga se uradi unilateralna,
zatim bilateralna nefrektomija, nakon koje je dijete na peritonealnoj dijalizi do
transplantacije bubrega.
Tubulopatije
Tubulopatije su grupa bubrenih bolesti u kojima su primarno pogoeni tubu-
li, dok je funkcija glomerula, barem u poetku, ouvana. One mogu biti rezultat
primarne bolesti, gdje se radi o nasljednom defektu tubularne funkcije, ili sekun-
darne, uslijed sistemskih bolesti, komplikacija ili toksina. Defekti u tubularnoj
funkciji dovode do ekscesivnog gubitka elektrolita, minerala i vode urinom, izo-
stanka odgovora tubularnih elija na hormone i izostanka stvaranja hormona.
Tubulopatije se generalno klasifciraju kao proksimalne i distalne u odnosu na
boleu zahvaeni dio tubula (tabela 6).
Kliniki se manifestuju zastojem u rastu, rahitisom, poliurijom, polidipsijom,
dehidracijom, opstipacijom, hipotonijom, acidozom, glukozurijom, aminoaci-
durijom, fosfaturijom i nemogunou koncentriranja urina.Osnove lijeenja su
jednostavne i sastoje se u nadoknadi tvari izgubljenih urinom ili izbjegavanju
unosa odreenih tvari.
Proksimalne tubularne bolesti
Fanconijev sindrom Radi se o sloenom poremeaju reapsorpcije u proksi-
malnom tubulu, koji ukljuuje poliuriju, generaliziranu aminoaciduriju, gluko-
zuriju, fosfaturiju, hiperkalciuriju, hipermagnezijuriju, hiperkaliuriju, citraturi-
ju, renalnu tubularnu acidozu s bikarbonaturijom. U tabeli 7 su navedeni tipini
uzroci primarnog i sekundarnog Fanconijevog sindroma.
Uzrok proksimalne tubulopatije u primarnom Fanconijevom sindromu je in-
tracelularno taloenje toksinih metabolita, koji su endogeni, kao to su cistin u
cistinozi, galaktoza u galaktozemiji, bakar u Wilsonovoj bolesti, fruktozo-6-fo-
sfati u fruktozemiji ili razliiti metaboliti glikogena u glikogenozama. Kod mito-
hondrijalne miopatije, izvor energije za transport je poremeen, to dovodi do
Nefrologija 317
smanjenog transporta razliitih metabolita. Sekundarni Fanconijev sindrom je
rezultat oteenja tubula egzogenim toksinima (lijekovi, teki metali).
Klinika slika kod Fanconijevog sindroma uoljiva je ve u prvoj godini ivo-
ta. Djeca slabo napreduju, zaostaju u rastu, imaju rahitis, dehidraciju. Zbog gu-
bitka natrija moe nastati i hiperkalciurija s razvojem nefrokalcinoze. Hiperkal-
ciurija s hipokalemijom uzrokom je miine slabosti i povremene paralize, kao i
gubitka koncentracijske sposobnosti bubrega i pojave poliurije. Kod sekundarnih
oblika prisutni su i specifni simptomi osnovne bolesti.
Dijagnoza se postavlja na osnovu tipinih laboratorijskih nalaza krvi i mo-
krae. Uvijek treba tragati za osnovnom bolesti koja je dovela do tubularne di-
sfunkcije.
Lijeenje Kod sekundarnog Fanconijevog sindroma lijei se osnovna bolest. U
idiopatskom obliku preostaje samo simptomatsko lijeenje. Sastoji se u nadoknadi
tvari izgubljenih urinom. Fosfati i visoke doze vitamina D potrebni su u lijeenju
rahitisa. Acidoza se korigira davanjem alkalija, najbolje kalijevim citratom, koji
istovremeno korigira i hipokalemiju. U nekih bolesnika potrebna je nadoknada
soli. Svakako treba osigurati dovoljan unos tenosti. U novije vrijeme pokuava
se lijeenjem inhibitorima sinteze prostaglandina koji poveavaju reapsorpciju
natrija u proksimalnom tubulu, a time i drugih tvari koje su vezane uz njegovu
reapsorpciju (glukoze, aminokiselina, fosfata i bikarbonata).
Proksimalna renalna tubularna acidoza (Tip II) je poremeaj zakiseljavanja
mokrae u kojem bubreg ne moe odravati normalnu plazmatsku koncentraciju
bikarbonata zbog smanjene reapsorpcije bikarbonata u proksimalnom tubulu.
Obiljeena je hroninom hiperhloreminom metabolikom acidozom, povea-
nim bubrenim izluivanjem bikarbonata, smanjenim urinarnim izluivanjem
titrabilnih kiselina i amonija i tipino neodgovarajue visokim pH urina.
Etiologija i patogeneza U djece se ona obino pojavljuje kao dio globalne prok-
simalne tubulopatije, kao to je Fanconijev sindrom, ali moe biti i izolirana.
Klinika slika. Netretirani pacijenti pate od dehidracije i pokazuju zastoj u
rastu.
Dijagnoza Djeca s ovom boleu imaju odgovarajue kiseo urin (pH<5,5) u
spontanoj ili indukovanoj acidozi, jer funkcionira distalni mehanizam zakiselja-
vanja. Treba dokazati defekt reapsorpcije bikarbonata (snienje renalnog praga
bikarbonata).
Lijeenje Daju se velike koliine bikarbonata (5-15 mEq/kg/dan) ili njihovih
ekvivalenata (citrati). Obino je potrebna nadoknada kalija. Lijeenje treba zapo-
eti to ranije da bi se sprijeila nefrokalcinoza.
Hipofosfatemini rahitis je genetiki poremeaj obino vezan uz X-hromo-
zom. Ometena resorpcija fosfora u bubrenim tubulima i crijevima dovodi do
hiperfosfaturije i hipofosfatemije i pojave rahitisa u djece tokom druge godine
318 DankaMilii-Pokrajac
ivota, kao rezultat neadekvatne mineralizacije kostiju. Neki autori vjeruju da
postoji relativna redukcija u aktivnosti 1 delta-hidroksilaze u bubregu. To je ra-
zlogom nieg od oekivanog serumskog nivoa 1,25-dihidroksivitamina D
3
.
Klinika slika. Bolest se oituje deformacijom donjih ekstremiteta u obliku
O-nogu (genua vara), to oteava hod, i drugim kotanim znakovima rahitisa.
Netretirani odrasli su niskog rasta.
Dijagnoza se postavlja na osnovu hipofosfatemije, normalne koncentracije
kalcija u plazmi, poveane aktivnosti alkalne fosfataze, hiperfosfaturije i nor-
malnog nivoa parathormona.
Lijeenje ovog stanja zahtijeva trajno davanje fosfata. U crijevu se fosfati veu
za kalcij i tako redukuju njegovu apsorpciju. To je razlogom to mnogi strunjaci
ukljuuju kalcij i vitamin D supstituciju u obliku dihidrotahisterola ili kalcitriola
kao dio terapije. Meutim, upotreba kalcija, a posebno upotreba analoga vitami-
na D, kontroverzna je zbog mogunosti pojave nefrokalcinoze, kao i od male ko-
risti u dostizanju konane adultne visine. Skoranje studije sugeriraju da hormon
rasta moe poboljati rast.
Cistinurija Radi se o defektu u transporteru koji reapsorbuje bazine amino-
kiseline. Prevalencija bolesti je 1:7.000-15.000. Nasljeuje se autosomno recesiv-
no. Iako je transport drugih dibazinih aminokiselina (lizin, ornitin, arginin)
abnormalan, ova reducirana reapsorpcija nema kliniki znaaj. Meutim, cistin
je jako nerastvorljiv i kao rezultat reducirane reapsorpcije veina cistina ostaje
u lumenu tubula i u urinarnom traktu. Cistin se u kiselom i neutralnom urinu
kristalizira, to dovodi do urolitijaze.
Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza citinskih kristala u mokrai, te pozi-
tivnim nalazom Brandove reakcije s cijanid-nitroprusidom.
Lijeenje se primarno sastoji u spreavanju kristalizacije cistina poveanjem
diureze na vie od 4 litra/dan. Davanjem bikarbonata pH mokrae treba odrava-
ti > 7,5, ime se poboljava topivost cistina. Ako ove mjere nisu uspjene, dolazi u
obzir i davanje d-penicilamina koji s cistinom stvara dobro topiv disulfdni spoj.
Njegov nedostatak su brojni neeljeni efekti. Manje toksian je Tiola (merkapto-
propionilglicin), ali su iskustva s njim ograniena.
Distalne tubularne bolesti
BARTTER-GITELMANOV SINDROM Nasljedna autosomno recesivna,
hipokalijemina alkaloza s niskim ili normalnim krvnim pritiskom moe biti
podijeljena u dvije grupe. Bartterov sindrom (prenatalni i klasini) ukljuuje hi-
storiju retardacije rasta, poremeaja koncentracije urina i hiperkalciurije. Gitel-
manov sindrom ima blae manifestacije, hipokalciuriju i hipomagnezijemiju. Ove
bolesti su posljedica nekoliko mutacija razliitih prijenosnika i jonskih kanala u
epitelnim elijama uzlaznog kraka Henleove petlje. Krajnji rezultat je ometena
apsorpcija natrija, hlora i kalija.
Nefrologija 319
Klinika slika Simptomi su slabo napredovanje, lo apetit, povraanje, opsti-
pacija, poliurija, polidipsija, udnja za solju, sklonost dehidraciji. Djeca su mra-
va, sitnih kostiju, velikih oiju, ispupena ela, sputenih uglova usana.
Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza hipokalijemije, hipohloremije, al-
kaloze, hiperreninemije i hiperaldosteronizma, uz normalan krvni pritisak. Uz
navedeno nae se na biopsiji bubrega hipertrofja i hiperplazija jukstaglomeru-
larnog aparata.
Lijeenje Gitelmanovog sindroma ukljuuje trajnu nadoknadu kalija i magne-
zija. U tretmanu Bartterovog sindroma pored suplementacijske terapije, iji je cilj
reduciranje gubitka kalija i ogranienje gubitka tenosti, daju se sljedei lijekovi:
nesteroidni antiinfamatorni agensi (Indometacin), koji smanjuje sintezu prosta-
glandina i reducira diurezu, antialdosteronski agensi (Amiloride), koji reduciraju
gubitak kalija, i ACE-inhibitori, koji smanjuju aldosteron sekreciju prekidanjem
osovine renin-angiotenzin-aldosteron.
Uprkos raspoloivoj terapiji, pacijenti s Bartterovim sindromom ostaju alka-
lotini i pate od retardacije rasta. Skoro se poeo upotrebljavati hormon rasta kod
malog broja pacijenata s Bartterovim sindromom, te je ova terapija jo uvijek u
eksperimentalnoj fazi.
Hiperkalciurija se defnira kao pojaana ekskrecija kalcija urinom (>4mg/
kg/24h), to obino vremenom dovodi do kalcijeve urolitijaze. Poremeaj se na-
sljeuje autosomno dominantno. Posrijedi je defekt tubularne reapsorpcije kal-
cija ili se radi o prekomjernoj apsorpciji kalcija u crijevu, s posljedinom pro-
ljevnom hiperkalciurijom. Veina pacijenata nema specifne simptome, samo
mikrohematuriju, dok drugi imaju simptome od strane urinarnog sistema, kao
to su esto mokrenje, dizurija, enureza, bolovi u trbuhu. Terapija je usmjerena
ka redukciji formiranja kristala i redukciji ekskrecije kalcija unoenjem velike ko-
liine tenosti. Daju se tiazidski diuretici, to vodi poveanoj reapsorpciji kalcija u
distalnom tubulu. Dobri rezultati se postiu davanjem kalijevog citrata.
Nefrogeni dijabetes insipidus je djelimini ili potpuni defekt u kome distalni
i sabirni tubuli ne odgovaraju na antidiuretski hormon (ADH). Pod utjecajem
ovog hormona vri se koncentracija urina reapsorpcijom vode na nivou distalnih
i sabirnih tubula bubrega kao odgovor na varijacije u osmolalitetu i volumenu
krvi.
Etiologija i patogeneza Bolest je u rijetkim sluajevima nasljedna, a znatno
ee steena. Nasljedni oblik bolesti posljedica je primarne nereaktivnosti tubula
na hormonske podraaje. Skoranje studije su izolirale genetski defekt specif-
nih transmembranskih proteina propusnih za vodu akvaporina, to dovodi do
dijabetes inspidusa. Akvaporini utjeu na stvaranje pora u plazmatskoj membra-
ni, ime je olakana tranzicija vode kroz elijsku membranu. ADH i e rever-
zibilno poveavaju aktivnost akvaporina 2 (AQP
2
). Steena bolest posljedica je
320 DankaMilii-Pokrajac
metabolikih, farmakolokih, infltrativnih, upalnih i mehanikih oteenja sri
bubrega.
Klinika slika Nasljedni oblik manifestira se ve u prvim sedmicama ivota.
Tipini simptomi poliurija i jaka e rijetko se odmah prepoznaju. Tokom doje-
nakog perioda klinikom slikom dominira hronina dehidracija, razdraljivost,
opstipacija, slabo napredovanje, jer djeca radije piju nego jedu. Dehidracija po-
nekad izaziva povienu tjelesnu temperaturu, pa ak i konvulzije. Neprepoznata
hipernatrijemijska dehidracija moe dovesti do oteenja mozga i mentalne re-
tardacije. Starije dijete moe samo zadovoljiti e. Poliurija je velika, 6-10 l/m
2

TP/24h, javlja se nokturija i enureza. Vremenom dolazi do proirenja odvodnih
mokranih puteva. Kod steenih oblika uoljivi su simptomi osnovne bolesti.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Poliurija, dehidracija, visok serumski
natrij i poviena osmolalnost plazme dokaz su defekta koncentriranja mokrae.
Defnitivna dijagnoza i razlikovanje od centralnog dijabetes insipidusa se osigu-
rava izostankom odgovora na davanje ADH, to se potvruje desmopresinskim
testom. ADH je u plazmi djece s nefrogenim dijabetes insipidusom normalan ili
ak povien, dok je u djece s centralnim oblikom bolesti jako snien. Diferenci-
jalno dijagnostiki u obzir dolazi psihogena polidipsija i dijabetes melitus.
Lijeenje Zasad ne postoji terapija koja bi poboljala odgovor distalnog i sa-
birnog tubula na ADH. Najvanije je bolest rano prepoznati i omoguiti dovoljan
unos tenosti, uz redukciju diureze. To se postie smanjenim unosom soli (1mmol/
kg/24h) i, barem u poetku lijeenja, bjelanevina (<2 g/kg/24h), to dovodi do
smanjenja osmotskog optereenja bubrega i volumena mokrae. Istovremeno se
daju tiazidski diuretici, posebno djeci od 12 do 24 mjeseca ivota, ime se omogu-
uje normalan rast i psihomotorni razvoj. Poslije dijete regulira samo potrebu za
vodom, pa lijeenje nije potrebno. U novije vrijeme se pokazalo uspjenim lijee-
nje inhibitorima sinteze prostaglandina (Indometacin, Aspirin) i antidiureticima
koji tede kalij (Amilorid), u kombinaciji s tiazidskim diureticima.
Prognoza nasljednog oblika bolesti je dobra ako se dijagnoza postavi rano i
na vrijeme pone lijeenje. To je danas mogue jer je s identifkacijom genetske
osnove bolesti omoguena prenatalna dijaganoza. Prognoza steenih oblika ovisi
o osnovnoj bolesti.
Distalna renalna tubularna acidoza je acidoza koja je nastala zbog nedovolj-
nog izluivanja titrabilnih kiselina i amonija u distalnom tubulu. Kada je sekre-
cija vodikovih jona jedini defekt, onda se radi o klasinoj distalnoj renalnoj tu-
bularnoj acidozi (tip I). Ona je najee primarna, bilo sporadina ili porodina,
autosomno dominantno nasljedna. Ako su abnormalne sve funkcije distalnog
tubula, poremeaj se naziva generaliziranom distalnom renalnom tubularnom
acidozom (tip IV). Pored kompletno izraene renalne tubularne acidoze, postoje
i nepotpuni i mijeani oblici, ranije nazivani tip III renalne tubularne acidoze.
Nefrologija 321
Dijagnoza klasinog oblika postavlja se na osnovu neodgovarajue visokog
pH urina (>5,5) i smanjenog izluivanja titrabilnih kiselina i amonija uprkos aci-
dozi. Pored toga, nae se nemogunost snienja pH urina u toku testa opteree-
nja s NH
4
Cl. Kod tipa IV nalazi se hiperkalijemija. U ovom obliku bolesti ispituje
se aktivnost sistema renin-aldosteron, kako bi se razlikovalo pomanjkanje aldo-
sterona od hormonske nereaktivnosti izvrnih organa.
Klinika slika U ekstremnim sluajevima pacijenti imaju periodine para-
lize, nefrokalcinozu (slika 15) i/ili nefrolitijazu. Vana komplikacija ove bolesti
je retardacija rasta i pojava rahitisa. One su posljedice perzistentne acidemije i
upotrebe kosti kao puferskog sistema, to poveava mobilizaciju kalcijevih soli iz
skeleta, kao i njihovo luenje urinom.
Lijeenje Daju se bikarbonati u dozi 1-2 mEq/kg/24h ili citrati i kalij (Polyci-
tra).
Ovakav tretman dovodi do poboljanja rasta i mineralizacije kostiju, redukci-
je ekskrecije kalcija i normalizacije serumskog bikarbonata i kalija.
Renalna arterijska hipertenzija
Visoki arterijski krvni pritisak (hipertenzija), prema sjevernoamerikim pro-
pozicijama tzv. Second Task Force on Blood Pressure, prosjeni je sistolni i/ili
dijastolni pritisak, koji su jednaki ili vei od 95 percentila za dob, spol i tjelesnu
visinu djeteta, i to u najmanje dva mjerenja u tri odvojene seanse. Arterijska hi-
pertenzija spada u najee kardiovaskularne bolesti i vodei je uzrok rizika ate-
roskleroze, kao i jedna od njenih direktnih posljedica. Sreom, uestalost hiper-
tenzije u djece (oko 1-3%) i adolescenata (do 5%) nije tako visoka kao u odraslih.
322 DankaMilii-Pokrajac
Nunost mjerenja arterijskog krvnog pritiska i otkrivanja hipertenzije kod djece
temelji se na sljedeim razlozima: 1) ako je rije o sekundarnoj hipertenziji, da se
otklone njeni uzroci, i 2) da se ranim otkrivanjem esencijalne hipertenzije otpo-
ne lijeenje i sprijee njene pogubne posljedice u odrasloj dobi. Zbog toga svakom
djetetu iznad tri godine ivota treba izmjeriti krvni pritisak jedanput godinje.
Podjela hipertenzije Hipertenzija u djece moe biti primarna (esencijalna,
idiopatska) i sekundarna. U esencijalnoj hipertenziji ne moe se nai oit uzrok,
dok je sekundarna uzrokovana nekom osnovnom bolesti, renalnom, endokri-
nom, kardiovaskularnom ili neurogenom. Vjerovatnost sekundarne hipertenzije
je vea to je arterijski pritisak vei, a dob djeteta nia. Kod djece svih uzrasta
oboljenja bubrega se nalaze kao vodei uzrok (60-80%) trajno povienog krvnog
pritiska. Uzroci su mu vaskularne i parenhimske lezije bubrega.
Renovaskularna hipertenzija Kod djece nastaje kao posljedica oboljenja jed-
nog ili vie krvnih sudova, to remeti protok krvi kroz bubreg. Na ovaj uzrok ot-
pada 8-10% svih hipertenzija kod djece. Najei uzrok renovaskularne hiperten-
zije je stenoza renalne arterije ili njenih segmenata izazvana fbromuskularnom
displazijom zida arterije. Javlja se kao porodina bolest. Rjei uzroci su tromboza
ili embolija arterije renalis, aneurizma, arteriovenska fstula, kompresija arte-
rije izazvana tumorom, cistom ili hematomom, neurofbromatoza, poliarteritis,
Kawasakijeva bolest, Takayasnov arteritis.
Patofzioloki mehanizmi nastanka hipertenzije su razliiti, ovisno o tome je
li kontralateralni bubreg zdrav ili nije. Stenoza arterije izaziva smanjenu perfu-
ziju bubrega, to dovodi do oslobaanja renina i aktiviranja sistema renin-angio-
tenzin-aldosteron, ija je posljedica retencije natrija i vode. Kod jednostrane lezije
zdrav bubreg kompenzira ovo stanje, tako da e krvni pritisak biti normalan.
Ako je renovaskularna bolest bilateralna, onda nastaje hronina retencija natrija
i vode, to smanjuje sekrecija renina, a hipertenzija je hipervolemijska.
Klinika slika. to se tie renovaskularne hipertenzije, u klinikoj slici nema
nekog specifnog znaka koji bi upuivao na renovaskularno porijeklo hiperten-
zije. Samo ponekad se moe uti vaskularni um u slabinama ili abdomenu. Sim-
ptomi arterijske hipertenzije kod djece ovise o teini hipertenzije i uzrastu djete-
ta. Granina ili blaga hipertenzija se esto otkriva sluajno. Kod novoroenadi
se javlja razdraljivost, letargija, povraanje, srana insufcijencija, respiratorni
distres sindrom, cijanoza, konvulzije. Starija djeca imaju glavobolju, slabiji vid,
dvoslike, pa ak i sljepilo i umor. Najtea stanja arterijske hipertenzije se naziva-
ju hipertenzivne krize, u kojima je ugroen ivot bolesnika. Simptomi su srana
insufcijencija, hipertenzivna encefalopatija, akutna bubrena insufcijencija, he-
maturija, proteinurija i neuroloka simptomatologija.
Dijagnoza Sumnju na renovaskularno porijeklo hipertenzije budi nalaz vi-
soke aktivnosti renina u plazmi periferne krvi. U tom sluaju treba izvriti UZ
urinarnog sistema, kolor dopler krvnih sudova bubrega, radioizotopske (dinami-
ka scintigrafja bubrega ) i rendgenske pretrage (minutna IVU), koje daju sliku
Nefrologija 323
o proticanju krvi kroz bubreg i o njegovoj ekskrecijskoj aktivnosti. Izvodi se i
kaptopril test. Na dati kaptopril, nakon 60 minuta, uslijedi pad krvnog pritiska
(za 13,2+-3,9 mmHg) i porast plazmatske reninske aktivnosti. Defnitivan dokaz
renovaskularne patoloke promjene daje selektivna angiografja, odnosno digi-
talna suptrakcijska angiografja. Odreuje se renin iz renalnih vena i vene kave
inferior.
Lijeenje renovaskularne hipertenzije je hirurko, radi se rekonstruktivni hi-
rurki vaskularni zahvat ili nefrektomija. U novije vrijeme dobre rezultate daje
perkutana transluminalna angioplastika pri kojoj se arterija dilatira posebnim
kateterom.
Renoparenhimska hipertenzija Javlja se u vezi s razliitim patolokim pro-
cesima bubrenog parenhima. To su akutni i hronini GN, zatim hronini pi-
jelonefritis (refuksna nefropatija), hemolitiko-uremiki sindrom, kongenitalne
malformacije (hidronefroza, hipoplazija, cistina bolest i drugo).
Patogeneza ovog tipa renalne hipertenzije je kompleksna i nije dokraja jasna.
Tako, patofzioloki mehanizmi nastanka povienog krvnog pritiska kod hroni-
nog glomerulonefritisa ukljuuju u ranoj fazi retenciju soli i vode, a zatim je do-
minantno djelovanje vazokonstriktora (sistem renin-angiotenzin, endotelin, va-
zokonstriktorni prostaglandini) u odnosu na vazodilatatore. Razvojem hronine
bubrene insufcijencije dominantni mehanizmi ponovo postaju retencija vode i
soli. Kod refuksne nefropatije glavni patofzioloki mehanizam je poveana se-
krecija renina u oiljno izmijenjenim dijelovima bubrega. Zbog oteenja medule
bubrega smanjena je koncentracija vazodilatatornih hormona (prostaglandini E
2
i
renomedularni lipidi), to doprinosi porastu krvnog pritiska.
Lijeenje Manji broj ovih bolesnika moe se izlijeiti operativno. Svi ostali
zahtijevaju trajnu medikamentoznu terapiju (ACE-inhibitori). Poseban problem
su hipertenzivne krize, koje se lijee parenteralnim antihipertenzivima i diureti-
cima. Doze antihipertenziva i diuretika su date u poglavlju lijeenja akutne bu-
brene insufcijencije.
Prevencija Prvi korak u suzbijanju arterijske hipertenzije kod djece i adoles-
cenata je njena prevencija i rano otkrivanje.
Urolitijaza
Urolitijaza je bolest u kojoj se stvaraju kamenci u mokranom sistemu. Kod
djece je ea nego to se to obino misli. Uestalost se procjenjuje na 1:1.000-
8.000. Moe se javiti od dojenakog perioda do adolescencije. Dva puta je ea
kod djeaka. Evidentan je porast uestalosti urolitijaze u cijelom svijetu, za to
se okrivljuje porast ivotnog standarda i s tim u vezi povean unos animalnih
bjelanevina i rafniranih eera.
Etiologija i patogeneza Mokrani kamenci nastaju kristalizacijom potenci-
jalno netopivih sastojaka u urinu. Urinarni kamenci sastoje se od jedne ili vie
324 DankaMilii-Pokrajac
anorganskih ili organskih kristalinih komponenti uklopljenih u organski ma-
triks. Mokrani kristali se precipitiraju kada fzika i biohemijska stanja narue
ravnoteu izmeu promotornih i inhibitornih faktora u stvaranju kamenaca.
Potencijalno kalkulogeno djelovanje ima nepovoljan pH urina, mali volumen
urina, staza mokrae, uroinfekcija, prisustvo organskog matriksa i stranih tijela
u mokrai i pomanjkanje prirodnih inhibitora kristalizacije. Prirodni inhibitori
kristalizacije su na prvom mjestu citrati, pirofosfati, magnezij, sulfati, glikozami-
noglikani, glikoproteini, Tamm-Horsfallov mukoprotein, glutaminska i aspara-
ginska kiselina. Vie je razloga koji doprinose nastanku urolitijaze kod uroinfek-
cija: 1) bakterijska inhibicija peristaltike urotrakta, to dovodi do staze urina, 2)
cijepanje ureje i stvaranje amonijaka od strane bakterija, ime pH urina postaje
alkalan, i 3) ulazak stvorenog amonijaka u sastav kamenca. Urolitijaza ovog tipa
najee se nalazi uz anomalije urotrakta. U tabeli 8 su navedeni uzroci uroliti-
jaze u djece.
Oko 30% sluajeva urolitijaze uzrokovano je metabolikim poremeajima, od
kojih su najei idiopatska hiperkalciurija i hiperoksalurija. Ponekad je osnovni
uzrok urolitijaze nedostatak inhibitora kristalizacije, no mogue je da se i tu radi
o neprepoznatom metabolikom uzroku. Konano, urolitijaza u djece moe biti i
jatrogena, zbog upotrebe lijekova.
Klinika slika Urolitijaza kod djece obino je due vremena asimptomatska.
Najee se otkriva sasvim sluajno. U 33-90% sluajeva urolitijaza se moe ma-
nifestirati bezbolnom hematurijom. Bol tipa kolika s napadima bolova koji se ire
od slabine u donji dio abdomena, spolovilo i bedro, s muninom i povraanjem
vidi se kod starije djece. U dojenadi se takva bol pogreno tumai kao intesti-
nalna kolika, a kod starije djece kao apendikularna bol. Kamenci u mokranom
mjehuru ispoljavaju se znacima iritacije trigonuma.
Dijagnoza Evaluacija pacijenata s urolitijazom zapoinje detaljnom histori-
jom bolesti (vanost podataka o recidivima uroinfekta, navika u ishrani i unosu
tenosti i porodine historije nefrolitijaze, artritisa, gihta ili bubrenih bolesti).
Metaboliki poremeaji utvrdit e se biohemijskim pretragama krvi i mokrae.
U serumu i 24-satnom urinu potrebno je odrediti elektrolite (Na, K, Cl, P, Mg),
kreatinin, mokranu kiselinu, aminokiseline. Acidobazni status u krvi, pH uri-
na, amonija u mokrai, titrabilni aciditet i test optereenja s NH
4
Cl pomau u
postavljanju dijagnoze RTA. Brandova reakcija na cistin osigurava dijagnozu
cistinurije. Testiranje na oksalate i odreivanje inhibitora kristalizacije u urinu
je takoer vano. Treba uraditi urinokulture da bi se iskljuila ili potvrdila uri-
narna infekcija. Kod pacijenata s hiperkalciurijom, hiperkalcemijom i hipofos-
fatemijom odreuje se parathormon u serumu i vitamin D. Denzitometrija kosti
otkriva resorptivne uzroke urolitijaze. Za konanu dijagnozu tipa urolitijaze uvi-
jek je dobro izvriti analizu kamenaca (kristalografja, rendgenska difrakcija, in-
fracrvena spektrometrija). Od slikovnih pretraga mnogi kliniari koriste nativni
rendgenski snimak abdomena kao inicijalnu studiju. Meutim, na njemu nisu
Nefrologija 325
vidljivi organski kamenci, pa je za njihovo otkrivanje potreban ultrazvuni pre-
gled. Znaaj ultrazvunog pregleda je to se njim procjenjuje opstrukcija izazva-
na konkrementom, utvruje lezija bubrenog parenhima i postojanje anomalija
urosistema. Veina novijih studija sugerira da je kompjuterizirana tomografja
superiornija u odnosu na IVU u evaluaciji urolitijaze.
Lijeenje Urgentna terapija obino ukljuuje spazmolitike i analgetike (Bus-
copan, Baralgin). Pojaana diureza udar vodom uz analgetike i spazmolitike
potpomae spontani izlazak manjeg kamenca. Svakako treba odmah poeti li-
jeenje uroinfekcije. Ako je konkrement vei, a dijete ima izraenu opstrukciju,
bolove i infekciju koja ne reagira na lijeenje, treba razmotriti potrebu opera-
tivnog vaenja kamenca. Perkutana nefrostolitotomija se bazira na operativnom
prilazu kalkulusu kroz mali otvor u slabinskoj regiji. Mogue je ureterolit odstra-
niti i primjenom endoskopske ureteroskopije uz ultrazvuno razbijanje kamenca
ili upotrebom vantjelesne litotripsije pomou udarnih valova (eng. extracorporal
shock wave lithotripsy, ESWL). Metaboliki poremeaji lijee se specifnim mje-
rama.
Preporuke i savjeti nakon odstranjenog bubrenog kamenca ovise o uzroku
urolitijaze. Openito, djeci se savjetuje uzimanje veih koliina tenosti (ak i
nou), preferira se voda, raznovrsna ishrana i vri se proflaksa urinarnih infe-
kcija.
Prognoza nefrolitijaze ovisi o primarnoj dijagnozi i pristupanosti terapiji.
Sklonost recidivima je velika kod svih vrsta nefrolitijaze, ak i do 75% sluajeva.
Ako se kamenci ne tretiraju, ako je poznat njihov uzrok, mogu izazvati zastoj u
otjecanju urina, pojavu infekcije i oteenje bubrenog parenhima.
Enureza
Enureza je nevoljno, perzistentno umokravanje djeteta, vie od dva puta u
toku mjeseca, nakon dobi kada je uspostavljena normalna kontrola mokranog
mjehura (4-6 godina) u odsustvu kongenitalnih ili steenih defekata mokranog
mjehura.
Podjela enureze Postoji nona i dnevna enureza. Rjei su sluajevi urinarne
inkontinencije i danju i nou, to predstavlja mijeanu enurezu. Tradicionalna
podjela enureze poznaje primarnu i sekundarnu enurezu. Za primarnu enurezu
tipino je neuspostavljanje kontrole mokranog mjehura od roenja. Sekundar-
noj enurezi svojstven je poremeaj kontrole nakon kontinuirano suhog perioda
u trajanju duem od rst mjeseci. Prisutna je i klasifkacija na polisimptomatsku
i monosimptomatska nonu enurezu. Polisimptomatska enureza je umokravanje
praeno urgencijom, uestalou uriniranja, inkontinencijom, urinarnom in-
fekcijom. Monosimptomatska enureza je iskljuivo nona pojava, to znai da je
dnevno uriniranje normalno.
326 DankaMilii-Pokrajac
Prevalencija enureze varira meu razliitim populacijama. Javlja se u 15-20%
petogodinje djece, 5% desetogodinje i 1-2% petnaestogodinje djece. Karakte-
rizira je spontano iezavanje po stopi od 15% godinje. Od 15% do 20% djece s
nonom enurezom ima i dnevnu enurezu. Rezultati klinikih istraivanja sagla-
sni su da je vea prevalencija enureze kod djeaka, prvoroenadi i djece iz niih
socijalnih slojeva nego kod ostalih kategorija malodobne populacije.
Nona enureza je multifaktorijalno stanje. Sve njene forme imaju veliku po-
rodinu incidenciju. Ispitivanja pokazuju da mali funkcionalni kapacitet mo-
kranog mjehura i nestabilnost mokranog mjehura ne utjeu znatnije na pojavu
enureze. Stres i anksioznost u razvojnom periodu od 2,5 do 3,5 godina ivota
mogu generirati sekundarnu enurezu. Psihijatrijski poremeaji su ee prisut-
ni kod pacijenata s mijeanom enurezom. Sadanje sofsticirane studije sna no-
tiraju da se enuretini dogaaji deavaju u svim fazama sna proporcionalno s
vremenom koje se provede u svakoj fazi. Nije iskljueno da usporeno sazrije-
vanje centralnog nervnog sistema smanjuje sposobnost inhibiranja kontrakcija
mokranog mjehura nou. S tim u vezi indikativna je esta povezanost enureze s
drugim razvojnim poremeajima i njeno spontano iezavanje s godinama ivo-
ta. Meu organskim uzrocima enureze istiu se: infekcija, poliurija, anatomske
abnormalnosti urinarnog sistema i neuroloke afekcije. Enureza moe biti izraz
none epilepsije. Kod nekih pacijenata se nona enureza povezuje s nou niom
koncentracijom vazopresina.
Evaluacija pacijenata s enurezom Iako je veina djece s enurezom zdrava,
njihova evaluacija se izvodi kako bi se iskljuio bilo koji organski faktor ili bolest.
U primarnoj obradi pored dobro uzete anamneze i fzikalnog pregleda treba ura-
diti pretrage krvi i urina. U djece s polisimptomatskom nonom enurezom i se-
kundarnom nonom enurezom neophodno je izvriti daljnje radioloke pretrage.
Sumnje na psihike i psihijatrijske poremeaje pojedinih enuretiara ukljuuju i
nalaz djeijeg neuropsihijatra i psihologa.
Tretman none enureze zahtijeva primjenu nefarmakolokih i farmakolo-
kih mjera. U nefarmakoloke mjere spadaju motivacijska terapija, uz voenje
dnevnika o uriniranju, vjebe treninga mokranog mjehura, restrikciju tenosti
u veernjim satima, buenje i izmokravanje, nagraivanje i kanjavanje, psiho-
terapiju, dijetetsku terapiju, hipnoterapiju i kondicioniranu terapiju. Pokazalo se
da je upotreba alarm sistema najefkasnije sredstvo za blagovremeno buenje i
inhibiranje uriniranja s visokih 70% sluajeva izljeenja. Zajedniko je za medi-
kamente antidiuretike (desmopresin acetat, 1-deamino 8-D-arginin vasopresin,
DDAVP, Minirin), antiholinergike (oxybutynin chlorid) i tricikline antidepresi-
ve (imipramin, amitriptilin), koji se koriste u terapiji none enureze, da ne utjeu
odluujue na otklanjanje nedostatka podsvjesne sposobnosti inhibicije refeksa
detrusora kada je kapacitet mokranog mjehura prezasien. U odreenim slua-
jevima uputna je kombinirana primjena terapeutskih modaliteta.
Nefrologija 327
Dnevna enureza ograniena je na svega oko 3% djece sedmogodinjeg i 1%
desetogodinjeg uzrasta. Urodinamskim ispitivanjima utvreno je postojanje
dviju grupa pacijenata s dnevnom enurezom. Kod jednih je funkcija mjehura i
uretre normalna, s tim to se ee radi o djeacima asocijalnog ponaanja i s en-
koprezom. U drugoj grupi u pitanju je disfunkcija mokranog mjehura i uretre,
ee praena urinarnim infekcijama. Terapija se ograniava na poduavanje dje-
teta da ee mokri, eventualno korienje malog alarma i konsultaciju roditelja
i pacijenata s psihologom.
Akutna bubrena insufcijencija (ABI)
Akutna bubrena insufcijencija je kliniki sindrom koji nastaje kao poslje-
dica nagle i znatno smanjene bubrene ekskretorne funkcije. Posljedica toga je
poremeaj metabolizma vode i elektrolita, acidobazne ravnotee i eliminacije ot-
padnih produkata. Diureza je najee smanjena, no moe biti i normalna. Tada
se radi o neoligurinom akutnom ABI-ju.
Etilogija i patogeneza ABI je odraz kompleksnih zbivanja u svim struktu-
rama bubrega, kao odgovor na inzult hipoperfuzije i ishemije, zatim djelovanja
nefrotoksina ili preplavljivanja bubrega egzogenim ili endogenim supstancijama.
Nagla dezorganizacija glomerularne i tubularne funkcije obino je prolazna,
mada moe biti i ireverzibilna. Incidencija akutne bubrene insufcijencije kod
odraslih osoba je 2-5%, a kod djece je neto nia, osim u ranom dojenakom pe-
riodu, kada se kree oko 8%. Uzroci ABI-ja patofzioloki se mogu svrstati u tri
grupe: prerenalne, renalne i postrenalne (tabela 9).
Prerenalna akutna bubrena insufcijencija (prerenalna azotemija) nastaje
uslijed smanjene perfuzije inae zdravog bubrega. Ovaj vid ABI-ja je najei kod
novoroenadi i dojenadi zbog nezrelosti mehanizma autoregulacije protoka
krvi kroz bubreg u toj dobi. Iz toga razloga hipovolemija i hipotenzija vrlo brzo
uzrokuju hipoperfuziju bubrega. Ako hipoperfuzija traje due vrijeme, prerenal-
no zatajenje postaje renalno zbog ishemikog oteenja bubrega.
Renalna (intrinzika, prava) akutna bubrena insufcijencija razvija se zbog
opsenog oteenja bubrenog parenhima. Na ovij tip ABI-ja u zapadnoj Evropi
i Americi otpada 55%.
Postrenalna akutna bubrena insufcijencija (posterenalna azotemija) uzroko-
vana je opstrukcijom puteva mokranog sistema.
Klinika slika U klinikoj slici prisutni su simptomi osnovne bolesti koja je
dovela do bubrene insufcijencije i oni koji su odraz samog zatajenja. Bolesnici
su najee oligurini, pa ak i anurini. U sluaju kada nije kontroliran unos
tenosti nastaje edem, hipertenzija, pluni edem i srano zatajenje. ABI karakte-
riziraju promjene na brojnim organima i sistemima, kao to je pojava konvulzija,
pogoranje svijesti do kome, erozivni gastritis i ulceracije eluca i duodenuma,
328 DankaMilii-Pokrajac
depresija kotane sri, hemoliza, trombocitopenija i diseminirana intravasku-
larna koagulacija. Navedena zbivanja su razlogom za veu sklonost infekcijama,
koje su najei uzrok smrti. Trajanje oligurine faze moe biti od nekoliko sati
do est sedmica. Oporavak bubrene funkcije navjeuje progresivni porast di-
ureze.
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike, laboratorijskih nalaza i sli-
kovnih metoda pregleda urinarnog sistema, a u nekim sluajevima i na osnovu
biopsije bubrega. U laboratorijskim nalazima, pored azotemije, nae se acidoza
(nemogunost izluivanja kiselina), hiperkalijemija (smanjeno izluivanje kalija
preko bubrega, oslobaanje elijskog kalija, hipoksija i acidoza), hiponatremija,
hipokalcemija (ije je porijeklo nejasno, mogue je rezistencija na parathormon) i
hiperfosfatemija (uslijed kontinuiranog oslobaanja fosfora iz tkiva). Najopasnija
je hiperkalijemija, koja moe dovesti do sranih aritmija i zastoja srca u dijastoli.
to se tie slikovnih metoda, na prvom mjestu je ultrazvuk urotrakta, a zatim ra-
dioloke i izotopske pretrage. Biopsija bubrega korisna je u sluaju kada se iskljui
prerenalna i postrenalna akutna bubrena insufcijencija, odnosno kod renalnog
zatajenja.
Lijeenje U tabeli 10 dato je konzervativno lijeenje akutne bubrene insuf-
cijencije.
Prerenalni uzroci se koriguju tako da se kod dehidracije daje tenost iji sastav
ovisi o tipu dehidracije. Ako nema diureze na datu terapiju, daje se plazma, diu-
retik (furosemid), dopamin, koji ima specifan vazodilatorni uinak na bubrege.
U starije djece moe se dati i Manitol (0,5-1 g/kg, maksimalno 25 g u toku 20-30
minuta). Manitol je osmotski diuretik i moe sam ili u kombinaciji s furosemi-
dom pokrenuti diurezu. Ova terapija spreava kolaps tubula i njihovu blokadu s
elijskim detritusom.
Ako zakau ove mjere, vrlo je vjerovatno da se radi o parenhimskoj leziji i
pravom renalnom zatajenju. Lijeenje se nastavlja konzervativno, odravanjem
normalne hidracije i kalorijskog unosa, uz korekciju acidobazne ravnotee, hi-
pertenzije i drugih moguih komplikacija ili nekom od dijaliznih tehnika. Vana
je kontrola unosa tenosti, kako bi se odrala stabilnost tjelesne tenosti u odno-
su na gubitke. Kod teih sluajeva ABI-ja u jedinicama intenzivne njege prae-
nje stanja hidriranosti procjenjuje se odreivanjem centralnog venskog pritiska,
koji treba odravati izmeu 5 i 10 cm H20. Tenost se daje u koliini izgubljenoj
mokrenjem i putem nevidljive perspiracije. Suzbijanje azotemije i podmirivanje
dnevne potrebe se obavlja smanjenim unosom bjelanevina, a dodaju se ugljiko-
hidrati i masti da bi se sprijeila endogena razgradnja bjelanevina (parenteralno
20% glukoza, esencijalne aminokiseline, emulzije masti, a u starije djece i kuglice
maslaca, kandi-eera, esencijalne aminokiseline na usta Amin-Ade). U kritino
bolesne djece zapoinje se totalna parenteralna ishrana preko centralnog venskog
katetera. Unos natrija, kalija i fosfora se ograniava. Hiperkalijemija se korigira
davanjem Ca-glukonata, uz kontrolu elektrokardiograma. Ovaj lijek djeluje an-
Nefrologija 329
tagonistiki, direktno na elijsku membranu. Uinak je brz, ali kratak. Alkalini-
zacija bikarbonatima i davanje glukoze s kristalnim inzulinom dovodi do ulaska
kalija u elije. Uinak se postie za nekoliko minuta i traje satima. Ako ne postoji
vitalna ugroenost, daju se kationske izmjenjivake smole (natrij polistiren-sul-
fonat, Kayexalate). Zbog opasnosti od infekcije rutinski se uzimaju kulture. An-
tibiotike treba dati bez odgaanja, i to one koji pokrivaju gram-negativnu foru
i Staphylococcus aureus (cefalosporini), vodei rauna o ogranienoj bubrenoj
funkciji. Dijaliza je indicirana ako ABI traje vie od sedam dana ili u sluaju tvr-
dokornih komplikacija, kao to su preoptereenje tenou, kongestivna srana
insufcijencija s edemom plua, hipertenzija, teka hiperkalijemija, hiponatrije-
mija i acidoza, progresivna uremija.
Prognoza ovisi o prirodi i teini osnovne bolesti. Prerenalno i postrenalno
zatajenje ima dobru prognozu ako se na vrijeme koriguju njihovi uzroci. Pravo
renalno zatajenje ima znatno loiju prognozu.
Hronina bubrena insufcijencija (HBI)
Mnoge bolesti mogu zahvatiti bubreg. Dio bubrenih bolesti se izlijei u pot-
punosti i ne izaziva nikakvo trajno oteenje, dok jedan znaajan dio dovodi do
oteenja koja mogu progredirati i dovesti do trajnog zatajenja bubrene funkci-
je. HBI je stanje u kojem bubrezi postepeno i nepovratno gube svoju sposobnost
odravanja homeostaze organizma. Zavrni stadij renalne insufcijencije bez ob-
zira na uzrok koji je do toga doveo predstavlja uremija.
Etiologija Najei uzroci hronine bubrene insufcijencije u djece su konge-
nitalne anomalije bubrega i mokranog sistema (VUR s refuksnom nefropatijom,
displazija, hipoplazija bubrega), zatim slijede glomerularne nefropatije (MPGN,
FSGS, GN sistemskih bolesti - sistemski eritemski lupus, purpurni nefritis) i he-
reditarna bubrena oboljenja (Alportov sindrom, policistina bolest bubrega, ci-
stinoza, kongenitalni nefrotski sindrom).
Patogeneza Bubrezi mogu biti oteeni razliitim patogenetskim faktorima.
Oteenje se deava na samim nefronima, funkcionalnim jedinicama odgovor-
nim za stvaranje urina, iji se broj smanjuje. Bubrezi imaju veliku mo pojaane
funkcije preostalih nefrona sve dotle dok je 10% postojeih nefrona u funkciji. Na
taj nain moe se dugo odravati ravnotea organizma, ali samo u normalnim
uvjetima. U sluajevima kada se dogaaju bilo fziki bilo nutritivni ekcesi vrlo
brzo i lako moe doi do ispoljavanja bubrene insufcijencije. Kreatinin poraste
kada nastupi 50% pad glomerularne fltracije. Naprotiv, plazmatska koncentra-
cija elektrolita odrava se normalnom sve dok ukupna glomerularna fltracija ne
padne ispod 25% od normale. Za ovo je odgovorna njihova poveana sekrecija i
smanjena reapsorpcija na nivou tubula. Meutim, duga hiperperfuzija dovodi
do intraglomerularne hipertenzije, to pospjeuje daljnje oteenje i sklerozaciju
glomerula.
330 DankaMilii-Pokrajac
Patofziologija Gubitak bubrene funkcije prolazi kroz etiri stadija defnira-
na veliinom GFR-a:
1) blaga hronina bubrena insufcijencija: GFR 50-70 ml/min./1,73m
2
, bez kli-
nikih je znakova,
2) umjerena hronina bubrena insufcijencija: GFR 25-50 ml/min./1,73m
2
. Bo-
lesnici su jo relativno bez simptoma, ali bilo kakvo iznenadno optereenje
dovodi do manifestnog zatajenja,
3) teka hronina bubrena insufcijencija: GFR 10-25 ml/min./1,73m
2
. Jasni su
kliniki znakovi zatajenja,
4) zavrni stadij zatajenja bubrega - uremija (eng. end stage renal disease): GFR<
10ml/min./1,73m
2
. ivot bolesnika nije odriv bez dijalize i transplantacije
bubrega.
Padom bubrene funkcije dolazi do nakupljanja krajnjih produkata metaboli-
zma i poremeaja sastava tjelesnih tenosti. Meu njima kvantitativno je najva-
nija urea. Iako od nje potjee naziv uremija, za uremike simptome odgovorni
su drugi toksini (metilgvanidin, gvanidinosukcinika kiselina, mioinozitol, tzv.
srednje molekule i tvari nepoznata sastava molekularne teine 500-5000 dalto-
na).
Vodno-elektrolitna ravnotea. Ravnotea vode i natrija odrava se relativno
dugo. Najprije strada koncentracija mokrae, a zatim i dilucija, nastaje izostenu-
rija. Bolesnici teko podnose promjene u unosu vode i elektrolita.
Izluivanje kalija. Ravnotea kalija ostaje dugo odrana zahvaljujui pojaa-
nog sekreciji kalija u preostalim nefronima i kolonu pod utjecajem aldosterona.
Kada GFR padne ispod 5 ml/min., nastaje hiperkalijemija s posljedinim simpto-
mima.
Poremeaj metabolizma kalcija, fosfora i renalna osteodistrofja. Zbog smanje-
nja GFR-a u toku HBI-ja dolazi do retencije fosfora, a posljedica smanjenja hidro-
ksilacije 25-hidroksiholekalciferola je slabija crijevna resorpcija kalcija. Uz to se
retinirani fosfor vee za kalcij u krvi i tako nastaje hipokalcijemija, to stimulira
sekreciju parathormona. On sa svoje strane poveava izluivanje fosfora putem
bubrega i mobilizaciju kalcija iz kostiju, to dovodi do razvoja renalne osteodi-
strofje s tekim kotanim deformacijama.
Metabolika acidoza se javlja relativno rano, ve kada GFR padne ispod 50%
normale. U toj ranoj fazi nastaje zbog smanjenog stvaranja amonijum jona, ne-
dovoljnog za puferiranje vodikovih jona. Zato se oni puferiraju najvie iz skeleta,
to ide na tetu mineralizacije kostiju. Kasnije je acidoza posljedica retencije ne-
hlapljivih kiselina. Kliniki se ona manifestuje poveanjem dubine i frekvencije
disanja, anoreksijom, poremeajem svijesti do kome.
Poremeaj hormonskog statusa. Oteen bubreg ne moe proizvoditi eritro-
petina, to dovodi do razvoja anemije. Sniena je sinteza 1,25-dihidroksiholekal-
ciferola te nastaje renalna osteodistrofja. Pojaano izluivanje renina i sniena
sinteza vazodilatatornih prostaglandina su odgovorni za hipertenziju. Istaknuta
Nefrologija 331
komplikacija HBI-ja je i usporen rast djeteta. Uzroci su mu renalna osteodistrof-
ja, acidoza, neadekvatan unos eneregije, povean katabolizam, lo apetit, intole-
rancija glukoze, hronina anemija, hipertenzija i recidivi infekcije.
Klinika slika Samo dijelom klinika slika ovisi o osnovnoj bolesti, kao i
uzrastu u kome se javlja. Simptomi bubrene insufcijencije se postepeno razvi-
jaju, tako da su prvi umor, bljedilo i glavobolja. Kasnije se javljaju specifni zna-
kovi: poliurija, polidipsija, nokturija, enureza, zastoj u rastu, grevi i neuroloki
ispadi, tipino sivouta boja koe, koja je suha i svrbi. U teim sluajevima moe
se ispoljiti gubitak miine mase i znaci proteinske malnutricije. Ako bubrena
insufcijencija napreduje, javljaju se poremeaj stanja svijesti, povraanje, dijareja
i melena. Hipertenzija, acidoza, retencija vode i elektrolita dovode do srane in-
sufcijencije, cirkulatorne kongestije, tahipneje i dispneje. Pri smanjenju diureze
na 300 ml/m
2
dolazi do pojave edema. U fzikalnom nalazu pored karakteristi-
no sivoute boje koe, znakova malnutricije i zastoja u rastu mogu da postoje i
znaci renalne osteodistrofje. Ovi bolesnici redovno imaju karakteristian zadah
i obloen jezik.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Dijagnoza hronine bubrene insufci-
jencije se postavlja na osnovu skupa specifnih simptoma i znakova, karakteri-
stinih laboratorijskih nalaza i smanjene veliine bubrega na ultrazvuku i dina-
mikoj scintigrafji bubrega.
Kod djece s hroninom bubrenom insufcijencijom treba odrediti preostalu
bubrenu funkciju (GFR, pokus koncentracije i osmolalnosti urina) i ispitati bi-
ohemijske i metabolike posljedice gubitka funkcije (elektroliti, alkalna fosfata-
za, bjelanevine, lipidi, acidobazni status, krvna slika, serumsko eljezo, feritin,
sposobnost vezivanja eljeza, diureza, elektroliti u urinu), evaluirati rast i razvoj
(visina, teina, koni nabori, obim glave, kotani, spolni i intelektualni razvoj), te
identifcirati faktore koji mogu ubrzati daljnji pad preostale funkcije (hipertenzija,
uroinfekcija, opstrukcija mokranog sistema, nefrotoksini lijekovi).
Lijeenje Primarni cilj tretmana djece s HBI-jem je odravanje, koliko je to
mogue, homeostaze organizma i spreavanje daljnjeg propadanja bubrene
funkcije (tretmanom infekcija, kontrolom arterijskog krvnog pritiska, izbjega-
vanjem nefrotoksina). U postizanju navedenih ciljeva na raspolaganju su konzer-
vativne mjere, zatim dijaliza i transplantacija bubrega. Time se postie fzika i
emocionalna stabilnost, to je preduvjet za uestvovanje djece u svim ivotnim
aktivnostima. Konzervativni terapijski postupci podrazumijevaju pravilnu ishra-
nu, odravanje ravnotee vode, elektrolita i acidobaznog statusa, lijeenje renal-
ne osteodistrofje, hipertenzije, anemije, infekcija i svih drugih poremeaja.
Pravilna ishrana jedna je od najvanijih terapijskih mjera. Redukcija fosfora,
kalija i natrija u hrani je individualna za svakog pacijenta i regulira se na osnovu
laboratorijskih nalaza i balansa tenosti. Energetske potrebe zadovoljavaju se do
25% u obliku ugljikohidrata, oko 5% u obliku bjelanevina, a ostatak u masti-
ma. Osnovni princip u ishrani je redukcija bjelanevina na 0,5-0,8 g/kg/dan i
332 DankaMilii-Pokrajac
od toga 60-70% moraju biti bjelanevine animalnog porijekla. Mlijeko i mlijeni
proizvodi ograniavaju se zbog visokog sadraja fosfata. Postoje tvornike mje-
avine esencijalnih aminokiselina. Tako su za dojenad na raspolaganju Polycose
i Similac PM 60/4, a za stariju djecu i adolescente Boost. Ako je oralni kalorijski
unos neadekvatan, dijete se moe hraniti preko nazogastrine sonde, gastrosto-
me ili gastrojejunalne cijevi. Kako restrikcija hrane bogate fosforom sniava unos
kalcija, potrebna je nadoknada kalcija. Uz to se dodaju vitamini topivi u vodi, a
dojenadi i eljezo. Ponekad je potreban i bakar i cink.
Odravanje balansa vode i natrija. Uzimanje vode se regulira na osnovu osje-
aja ei. Unos soli se ograniava samo kod edema i hipertenzije.
Odravanje acidobazne ravnotee. Acidoza se ne koriguje ako je bolesnik bez
simptoma. Ako se moraju davati bikarbonati, onda se daju samo toliko da se nji-
hova vrijednost u krvi odrava izmeu 18-20 mmol/l. Koristi se soda bikarbona
ili citrati, kao gotovi preparati Polycitra, Polycitra-K i Bicitra.
Odravanje balansa kalcija i fosfora se postie davanjem kalcija, ogranie-
njem unosa fosfora (daje se Ca-karbonata i Ca-acetata uz jelo koji na sebe veu
fosfor), korekcijom acidoze, uzimanjem vitamina D (kalcitriola, 1,25-dihidroksi-
holekalciferol). Rijetko, ako zakau konzervativne mjere, potrebno je suptotalno
uklanjanje paratireoidnih lijezda.
Tretman anemije. Transfuzije eritrocita treba izbjei kod djece zbog opasnosti
od virusnih infekcija i aloimunizacije koja kasnije stvara tekoe u izboru donora
za transplantaciju bubrega. Anemija se lijei davanjem humanog rekombinan-
tnog eritropoetina (rHuEPO).
Tretman hipertenzije. Hipertenzija je kod hronine renalne insufcijencije
uzrokovana retencijom vode i soli, pa e od koristi biti restrikcija unosa natrija
i diuretici. Davanje antihipertenzivnih lijekova (vazodilatatori, beta-blokatori,
ACE inhibitori) potrebno je samo kod teke hipertenzije komplicirane kongesti-
vnom sranom insufcijencijom.
Tretman infekcija. Pri najmanjoj sumnji na infekciju treba uiniti pregled svih
kultura. Lijee se prema izoliranom uzroniku i dobivenom antibiogramu. Doza
antibiotika se prilagoava bubrenoj funkciji. Treba izbjegavati davanje cefalori-
dina, trimetoprima, nitrofurantoina, tiazida, imunosupresiva, kortikosteroida.
Lijeenje retardacije rasta se vri davanjem hormona rasta (rHuGH).
Imunizaciju treba obaviti kod sve djece s HBI-jem prema standardnom kalen-
daru imunizacije za zdravu djecu. Sva djeca trebaju svake godine primiti vakcinu
protiv gripe.
Kada zakau konzervativne mjere, a bubrena funkcija je tako niska da je
ugroen ivot bolesnika, primjenjuje se dijaliza ili transplantacija bubrega.
Nefrologija 333
Bolesti spolnih organa kod djece
Hipospadija je jedna od najeih anomalija u djeaka (1:300), gdje je vanjsko
ue uretre smjeteno s ventralne strane penisa na prostoru od vrha glansa penisa
do perineuma u medijalnoj liniji. Prema mjestu lokalizacije vanjskog meatusa
razlikuju se glandularne, koronalne, penilne, penoskrotalne i perinealne hipospa-
dije. U djevojica je rijetka. U tim sluajevima otvor mokrane cijevi nalazi se na
prednjem zidu vagine. Uzrok nije jasan. Uoena je i nasljednost. Hipospadino
ue je obino stenotino. Za hipospadiju je karakteristina ventralna zakriv-
ljenost penisa i nedostatak prepucija sprijeda, a suvie straga. Anomalija, pored
znaajnog kozmetskog defekta i psihikih tekoa, stvara smetnje pri mokrenju
zbog iskrivljenog penisa, a u kasnijem ivotu izaziva seksualne disfunkcije i one-
moguava oplodnju. Lijeenje se sastoji u hirurkoj korekciji anomalije. Opti-
malno vrijeme operacije je poslije tree godine ivota.
Fimoza je suenje otvora prepucija tako da se on ne moe retrahovati preko
glansa penisa. Na roenju fmoza je fzioloka. U dojeneta prepucij normalno
ima ui otvor, a njegov je unutranji list rahlo slijepljen s glansom. Na ovaj na-
in se titi njena koa glansa od nagrizajueg djelovanja mokrae. Vremenom
se adhezije izmeu prepucija i glansa gube, tako da fmoza spontano isezava
do druge godine ivota. Prava fmoza moe biti kongenitalna ili steena. Kon-
genitalna je rijetka, gdje je prepucij hipertrofan. Pri mokrenju se moe vidjeti
baloniranje prepucija zbog nakupljanja urina izmeu glansa i prepucija. Steene
fmoze se razvijaju kao posljedica infekcije ili ozljede prilikom nasilne retrakcije
prepucija. Fimoza izaziva retenciju smegme i sklonost infekcijama. U djeaka s
perzistentnom fziolokom ili patolokom fmozom lokalna aplikacija kortiko-
steroidne masti 3x dnevno u trajanju od 1 mjeseca dovodi do gubitka fmotikog
prstena u 2/3 pacijenata. Lijeenje prave fmoze (koja opstruira mokrenje i ne do-
puta prevlaenje prepucija preko glansa) je hirurko, postupkom cirkumcizije.
Parafmoza nastaje kada se kod fmoze prevueni prepucij preko glansa ne
moe vratiti nazad u normalnu poziciju. Dijete osjea jake bolove u predjelu
penisa, a glans i prepucij su intenzivno edematozni. U zaputenim sluajevima
moe nastupiti nekroza glansa zbog okluzije krvnih sudova. Potrebno je hitno
lijeenje da se ne razvije nekroza glansa. Veinom uspije manuelna repozicija
zahvatom u toploj kupci ili narkozi. U protivnom, pristupa se dorzalnoj inciziji
prepucija, a nakon to splasne edem uini se cirkumcizija.
Balanopostitis je upala glansa i prepucija. Nastaje zbog nedovoljne higijene
genitalija, infciranog regionalnog dermatitisa, nasilnih manipulacija prepucija,
masturbacije. Predisponirajui faktor je fmoza. Upalom zahvaeni glans i pre-
pucij su crveni, edematozni, bolni, javljaju se dizurine tegobe. Lijei se vlanim
334 DankaMilii-Pokrajac
oblogama i lokalnom primjenom antibiotskih otopina ili masti. Nakon saniranja
akutne upale uradi se cirkumcizija.
Hidrokela testisa nastaje uslijed nakupljanja tenosti u perzistentnom se-
gmentu procesus vaginalisa (ovojnici testisa), sa ili bez komunikacije s perito-
nealnom upljinom. Najee je uroena, posljedica nezatvaranja procesus va-
ginalisa, koji se normalno zatvara nakon sputanja testisa iz trbune upljine u
skrotum. Veina hidrokela se spontano zatvara do 18. mjeseca ivota. Otvoren
procesus vaginalis je razlog da je hidrokeli esto pridruena i hernija. Za razliku
od hernije, hidrokela nosi minimalan rizik inkarceracije ili strangulacije. Klini-
ki se hidrokela manifestuje bezbolnim otokom u skrotumu. Hidrokela je jasna
oteklina oko testisa, pokazuje fenomen fuktuacije i prozirnost pri prosvjetljava-
nju. Na ultrazvuku hidrokela se vidi kao anehogena zona oko testisa. Hidrokela
koja traje ili koja komunicira s trbunom upljinom ili je udruena s hernijom
zahtijeva hiruku korekciju. U starije djece i adolescenata hidrokela moe nastati
uslijed traume, epididimitisa, orhitisa, torzije ili tumora testisa. U ovim sluaje-
vima lijei se osnovni uzrok.
Torzija testisa je okretanje testisa oko svoje uzdune osovine. To je tipina
bolest djeije dobi. U ekstravaginalnoj torziji obrne se cijeli funikulus spermati-
kus i skrotalni sadraj u predjelu vanjskog ingvinalnog prstena. Razlog je nedo-
voljna fksacija testisa i tunike vaginalis u skrotumu. Mogua je torzija testisa i in
utero. Meutim, ovaj tip torzije najee se vidi u novoroenadi. Karakteriziran
je glatkom, tvrdom, bezbolnom masom u skrotumu. Kod intravaginalne torzije
testis se obrne unutar tunike vaginalis zbog nedovoljne fksacije na nju. Veinom
nastaje u predpubertetu. Manifestira se iznenadnom, jakom boli, muninom, po-
vraanjem. Pri pregledu se nae povean, bolan testis, edem i crvenilo skrotuma.
Testikularna torzija zahtijeva brzu dijagnozu i tretman. Ako se detorzija testisa
obavi unutar prvih 6 sati od torzije, vie od 90% gonada bude spaeno. Detorzija
testisa obavlja se hirurkim putem. Preporuuje se i proflaktina fksacija testisa
na drugoj strani.
Kriptorhizam podrazumijeva sve oblike nesputenog testisa, ali taj naziv se
najee koristi za intraabdominalno smjeten testis. U normalnim uvjetima
testis u sedmom lunarnom mjesecu trudnoe putuje pod utjecajem testostero-
na iz abdomena prema skrotumu. Razlikuju se dva osnovna tipa kriptorhizma:
retencija i ektopija. Kod retencije testis zaostaje negdje na normalnom putu od
abdomena do skrotuma. Kod ektopije testis u toku sputanja skrene i zaustavi se
na pogrenom mjestu (korijen penisa, bedro, mala zdjelica). Uestalost kriptor-
hizma je oko 4,5%. Uzroci kriptorhizma nisu jasni. Moglo bi se raditi o disgenezi
samog testisa, nedovoljnoj gonadotropnoj stimulaciji ili mehanikoj opstrukciji.
Uz kriptorhizam su ee ingvinalne hernije, hipospadija, anomalije testisa ili
Nefrologija 335
mokranog sistema. U veine djece nakon roenja dolazi do spontanog sputa-
nja testisa, tako da postotak nesputenih testisa s navrenom prvom godinom
iznosi 0,3-0,4%. Glavni problemi vezani uz retinirani testis su potencijalna opa-
snost steriliteta i maligniteta, vulnerabilnost kod povreda i psihiki poremeaji.
Pri pregledu treba ispitati ingvinalno podruje i izvriti pokus s uanjem. Ako
se nakon 10 unjeva, palpirajui u ueem poloaju bolesnika, napipa testis u
skrotumu, rije je o pseudokriptorhizmu (mobilni testis). U diferencijalnoj dija-
gnozi dolazi u obzir i ageneza testisa. Lijeenje retiniranih testisa treba zavriti
do poetka tree godine ivota. Tretman je hirurki i sastoji se u privrivanju
testisa u skrotalnoj vreici. Hormonska terapija s horionskim gonadotropinom
rezervirana je za sluajeve pseudokriptorhizma i supraskrotalne retencije.
Vulvovaginitis je upala vulve i vagine, a esto i uretre. Najea je u dobi
predkolskog djeteta jer je u toj dobi epitel vulve i vagine tanak, njean i sklon
oteenjima. Rekurentni vulvovaginitisi obino prestanu u pubertetu, kada je po-
vean nivo estrogena, a pH urina postane kiseliji. Uzroci vulvovaginitisa mogu
biti razliiti: slaba higijena, upotreba iritirajuih sapuna, iritacija fekalnim zaga-
enjem, kontaminacija parazitima, trauma, tijesna odjea, bakterijske, gljivine
i virusne infekcije, infekcija trihomonasom. Nae se i kod osipnih infektivnih
bolesti (skarlatina, ospice, variele). Simptomi su dizurija, svrbe, crvenilo vulve
i otok labija. esto se nae vaginalni iscjedak koji moe biti razliite boje i mirisa.
Vaginalni iscjedak treba ispitati mikroskopski i kulturom. Treba imati na umu
da je vaginalni iscjedak fzioloki u novoroenadi. On je produkt cervikalnih
lijezda koje su stimulirane estrogenima. Takoer je normalna leukoreja u svih
pubertetskih djevojica prije menarhe. Lijeenje je orijentirano prema izolira-
nom uzroniku. Bakterijske infekcije lijee se antibioticima lokalno, per os ili pa-
renteralno. Mikotine i trihomonadne infekcije tretiraju se nistatinom, odnosno
metronidazolom lokalno i peroralno. Kod vulvovaginitisa nedokazane etiologije
primjenjuju se sjedee kupke u rastvoru kamilice ili u blagoj otopini kalijevog
permanganata. Savjetuje se upotreba blagih sapuna, a ne ampona, upotreba
suhe toplote, adekvatno pranjenje mokranog mjehura i crijeva, izbjegavanje
koritenja obojenih i parfemiranih toalet papira i vlanih maramica i noenje
adekvatne odjee.

336 DankaMilii-Pokrajac
TABELE
Tabela 1. Sastojci koji uzrokuju promjenu boje mokrae
Mlijeno bijela
precipitovani fosfati
piurija
masne kapi
limfa
sperma
uta do boje jantara
biluribin
urobilin
dehidracija
ribofavin
nitrofurantoin
sulfasalazin
Smee-crvena
hemoglobin, mioglobin
eritrociti
cvekla, kupine
eozinske boje iz bonbona
sena
natrijum-fenitoin
Smea do crna
porfobilin
melanin
metildopa
metronidazol
kinin
homogentizinska kiselina
Plavo-zelena
infekcija Pseudomonasom
biliverdin
metilen-plavo
Nefrologija 337
Tabela 2. zroci hematurije kod djece
Glomerularna Neglomerularna
Izolovane bubrene bolesti
IgA nefropatija
Alportov sindrom
Glomerulonefritis tankih membrana
Postinfektivni glomerulonefritis (GN)
Membranski GN
Membranoproliferativni GN
Fokalna segmentna glomeruloskleroza
Multisistemske bolesti
Sistemski eritematosus lupus nefritis
Henoch-Schonlein purpura nefritis
Polyarteritis nodosa
Hemolitiko-uremiki sindrom
Gooodpasture sindrom
Wegenerova granulomatoza
Glomerulopatija anemije srpastih
elija

Gornji urinarni sistem
Tubulointersticijalni (pijelonefritis,
intersticijalni nefritis, akutna
tubularna nekroza, nefrokalcinoza)
Vaskularni (tromboze, aneurizme,
hemangiomi)
Kristalurija (kalcijum, oksalat,
acidum uricum)
Hemoglobinopatije
Anomalije (hidronefroza, cistina
bolest bubrega)
Tumor
Trauma
Donji urinarni sistem
Urinarne infekcije
Urolitijaza
Trauma
Koagulopatije
Naporne vjebe
Munchausen-by-proxy sindrom
338 DankaMilii-Pokrajac
Tabela 3. Podjela bubrenih cista
I. Multicistina displazija bubrega (MDK):
A. ista MDK
B. MDK s distalnim opstrukcijama
C. Segmentalna displazija (s ektopinom ureterokelom)
D. Difuzna cistina displazija
(udruena ili neudruena sa sindromima)
II. Policistina bolest bubrega:
A. Autosomno dominantna policistina
bolest bubrega (ADPKD)
B. Autosomno recesivna policistina
bolest bubrega (ARPKD)
C. Unilateralna cistina bolest bubrega
III. Glomerulocistina bolest bubrega
IV. Medularne bubrene ciste:
A. Kompleks nefronofiza-medularna cistina bolest
B. Medularno spuvasti bubreg
V. Jednostavne bubrene ciste i
multilokularni cistini nefron
VI. Steena bubrena cistina bolest
Tabela 4. Histoloki tipovi glomerulonefritisa
1.Minimalne glomerularne promjene
Fokalne segmentalne glomerularne lezije
2.Fokalna segmentalna glomeruloskleroza
3.Fokalni segmentalni GN
DIFUZNI GLOMERULONEFRITIS
4.Membranski GN
5.Mezangioproliferativni GN
6.Endokapilarni proliferativni GN
7.Membranoproliferativni GN
Tip I sa subendotelnim depozitima
Tip II sa gustim intramembranskim depozitima
8. Ekstrakapilarni GN s polumjesecima
9. Sklerozirajui GN
Nefrologija 339
Tabela 5. Podjela nefrotskog sindroma
Primarni
Nefrotski sindrom minimalnih promjena
Fokalna segmentalna glomeruloskleroza
Membranoproliferativni GN
Membranozni GN
Drugi (ukljuujui kongenitalni)
Sekundarni
Udruen sa drugim nefropatijama (Henoch-Schonlein purpura,
lupus nefritis, dijabetika nefropatija)
Infekcije (siflis, hepatitis, malarija, toxoplazmoza, citomegalovirus,
steeni sindrom imunodefcijencije)
Lijekovi (nesteroidni antiinfamatorni lijekovi, pecilamin, zlato, heroin)
Toksini i alergeni (ubod pele, vakcijanicija, alergija na hranu)
Tabela 6. Podjela renalnih tubulopatija
Primarne Sekundarne
Proksimalne tubularne bolesti
Fanconijev sindrom
Renalna tubularna acidoza
Hipofosfatemini rahitis
Cistinurija
Distalne tubularne bolesti
Bartter/Gitelman sindrom
Hiperkalciurija
Nefrogeni dijabetes insipidus
Renalna tubularna acidoza
Lijekovima indukovane (antibiotici,
antineoplastici, ciklosporin, amfotericin)
Opstrukcije
Imunouslovljene bolesti
Amiloidoza
Mijelom ili monoklonalne gamopatije
Bolest srpastih elija
340 DankaMilii-Pokrajac
Tabela 7. Uzroci Fanconijevog sindroma
Primarni Sekundarni
Cistinoza
Lowe sindrom
Intolerancija fruktoze
Galaktozemija
Wilsonova bolest
Glikogenoze
Mitohondrijalne miopatije
Idiopatski (porodini, sporadini)
Imunouslovljene tubulopatije
Hiperparatireoidizam
Intersticijalni nefritis
Bubrena venska tromboza
Amiloidoza
Multipli mijelom
Intoksikacija (teki metali, toksini,antibiotici)
Tabela 8. Uzroci nefrolitijaze kod djece
Urinarna infekcija
Hiperkalciurija
-renalna tubularna acidoza
-intoksikacija vitaminom D
-idiopatska
Hiperoksalurija
-primarna
-sekundarna
Nizak citrat
Hiperurikozurija
Cistinurija
Ksantinurija
2,8-dihidroksiadeninurija
Nefrologija 341
Tabela 9. Patofzioloka podjela akutne bubrene insufcijencije
Prerenalna ABI
-snien srani udarni volumen: srane aritmije, dekompenzacija srca, tamponada
srca, pluna embolija, vjetaka ventilacija s pozitivnim pritiskom;
-hipovolemija s hipotenzijom ili bez nje: smanjen unos tenosti, vanjski gubitci
tenosti (proliv, povraanje, opekotine), unutranji gubitci usljed redistribucije
tenosti u trei prostor (nefrotski sindrom, ciroza jetre, pankreatitis, intestinalna
opstrukcija)
-smanjenje efektivnog cirkulatornog volumena: ok, smanjenje ugljen dioksida
-renalna vazokonstrikcija: inhibitori prostaglandina A, ciklosporin A, drugi
vazokonstriktorni lijekovi, hepatorenalni sindrom.
Renalna ABI
-ishemijski uzroci: sindrom oka, respiratorni distres sindrom, teka srana
insufcijencija
-nefrotoksini: antibiotici, teki metali, organski rastvarai, salicilati, prostaglandin E
inhibitori, cisplatin, citotoksini lijekovi, radiokontrastna sredstva,
rabdomioliza, masivna hemoliza, toksini gljiva
-vaskularno-glomerulska oboljenja bubrega: okluzija renalne arterije,
bubrena venska i arterijska stenoza, inhibitori konvertaze angiotenzina, akutni
glomerulonefritis, brzo progresivni glomerulonefritis, mikrovaskularna oboljenja
(vaskulitisi, nefritis Henoch-Schonlein purpure, hemolitiko-uremiki sindrom,
maligna hipertenzija)
-ostali uzroci: akutni intersticijalni nefritis, fulminantni pijelonefritis, kongenitalne
nefropatije (obostrana ageneza, displazija, hipoplazija, cistina bolest)
Postrenalna ABI
-strukturalno-funkcionalne abnormalnosti urinarnog sistema: valvule, stenoza
pijeloureterinog vrata, neurogeni mokrani mjehur, fmoza-strikture, poveanje
prostate
-steene neopstruktivne abnormalnosti: ugruci, tumori, kamenci, lijekovi koji
uzrokuju urinarnu retenciju.
342 DankaMilii-Pokrajac
Tabela 10. Konzervativno lijeenje akutne bubrene insufcijencije
Stanje Tretman Doze
Cirkulatorni kolaps 0.9% NaCl ili
plazma
Dopamin
10-20 ml/kg i.v.
1-5 ug/kg/min i.v.
Hiperkalijemija 10% Kalcijum-
glukonat*
8.4% NaHCO3*
Insulin
Katjonski
izmjenjivai smole
(Ca Reosnium),
Kayexalate
Salbutamol
0.5-1 ml/kg/doza i.v. polako 10-15
1-2 ml/kg i.v. polako 5
0.1 U/kg/doza i.v. s.c.+glukoz
a
0.5 g/kg/doza
1 g/kg p.o.; rektalno,
nazogastrina sonda
4-5 ug/kg polako i.v.
Hiponatremija
(Na <120mmol/L)
3% NaCl
1.5% NaCl
Furosemid
5 ml/kg i.v.
20 ml/kg i.v.
2 mg/kg i.v.
Hipokalcemija 10% Ca-glukonat
Ca-karbonat
Calcitriol (1,25-
vitamin D)
0.5-1 ml/kg i.v.
300-400 mg/kg/dan p.o.
0.01-0.05 ug/kg/dan p.o.
Acidoza
(pH<7.2 ili
HCO3<12 mEq/L)
8.4% NaHCO3 2 mmol/kg i.v.
Konvulzije Diazepam 0.25 mg/kg/doza i.v.
Hipertenzija Hidralazin
Diazoksid
Na-nitroprusid
Labetalol
0.1-0.5 mg/kg/dan i.v.
1-5 mg/kg/doza i.v.svakih 5-15
0.3-10 ug/kg/min i.v. infuzija
1 mg/kg/doze i.v. svakih 10
Hipervolemija Furosemid 1-5 mg/kg/doza i.v.
Hiperfosfatemija Ca-karbonat 300-400 mg/kg/dan p.o. uz jelo
Unos tenosti Voda
Slatko pie od
umbira
300-400 ml/m2
0.7-1 ml/kg/h za novoroene
Nefrologija 343
Unos kalorija
Unos bjelanevina Bjelanevine
TT: 1-10 kg:100 kcal/kg/dan
plus za svaki kilogram od
11-20 kg: 50 kcal/kg/dan
plus za svaki kilogram od
>20 kg: 20 kcal/kg/dan
2g/100 kcal (1-2g/kg novoroenad)
Sepsa Gentamicin
Cefalosporini
Redukovane doze i.v.
Redukovane doze i.v.
Literatura
Batini D., Bolesti mokranih i spolnih organa. U: Mardei D. i suradnici. Pedijatri-
ja. Sedmo, izmijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: kolska knjiga, 2003; 901-954.
Behram RE, Kligman RM, Jenson HB. (eds) Nelson Textbook of Pediatrics (17th ed.).
Philadelphia: WB Saunders Company, 2004: 1731-1829.
Brenner BM. (ed) Te Kidney (5th ed.), Philadelphia, London, Toronto, Montreal,
Sydney, Tokyo: WB Saunders Company, 1996.
Burg FD, Ingelfnger JR, Wald ER, Polin RA. (eds) Gellis and Kagan s Current Pedia-
tric Terapy (16th ed.), Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB
Saunders Company, 1999: 825-913.
Chan JC, Gill JR. Kidney Electrolyte Disorders. New York, Edinburg, London, Mel-
bourne, Churchill Livingstone 1990.
emerli-Zeevi E. sa saradnicima. Djeija nefrologija u praksi. Sarajevo: Je,
2004.
ukanovi Lj., Otri V. Bolesti bubrega. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna
sredstva, 1999.
Edelmann CM. (ed.) Kidney Disease (2nd ed.), Boston, Toronto, London: Little,
Brown and Company, 1992.
Hansson S., Jodal U. Urinary Tract Infection. In: Barrtat MT, Avner ED, Harmon
WE. (eds) Pediatric Nephrology. Lippincott Williams and Wilkins, 1999: 835-958.
Popovi-Rolovi M., Toi Lj. Glomerulonefritis. Drugo, izmenjeno i dopunjemo iz-
danje. Beograd: Bodex, 1998.
Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED. (eds) Campbell s Urology (6th ed.),
New York: WB Saunders Company, 1992.
Ediba Saraevi
ALERGIJSKE BOLESTI/PULMOLOGIJA
Alergija
Izraz alergija uveo je u medicinu beki pedijatar Clemmens von Pirquet 1906.
godine od grke rjei allos ergon (drukije reagiranje). Izraz alergija je oznaa-
vao kliniki nepovoljan odgovor organizma, nasuprot korisnom odgovoru koji
je oznaavao imunitet.
Danas se izraz alergija koristi za reakcije izazvane imunim mehanizmima.
Godine 1923. Coca je terminom atopija oznaio poseban oblik preosjetljivosti
ovjeka na vanjske alergene koja je vezana za nasljednu sklonost pojave astme,
ekcema, alergijskog rinitisa, nekih oblika gastrointestinalne alergije i urtikarije.
Antigen podstie organizam na imunoloke reakcije, prilikom ponovljenog
kontakta izaziva sekundarni odgovor, koji je bri i jai, pa onda i efkasniji od
primarnog odgovora u odbrani od stranih materija. Prilikom ponovljenog susre-
ta s antigenom moe nastati i neuobiajena reakcija koja odskae od uobiajenog
imunolokog odgovora i umjesto zatite dovodi do oteenja organizma.
Ova neuobiajena reakcija preosjetljivosti naziva se alergija, mada termin pre-
osjetljivost znai poveanu reakciju organizma i nije sinonim s nazivom alergija.
Pod terminom alergija, ili preosjetljivost, podrazumijevamo pojavu oteenja
uzrokovanu imunolokim reakcijama.
Prema ovoj defniciji anaflaktini ok, atopijske bolesti i sve autoimune bole-
sti uzrokovane su alergijskim reakcijama.
Pojavu oteenja, ili bolesti, smijemo smatrati alergijskom kad smo dokazali
uzronu vezu izmeu kontakta s antigenom i pojavom oteenja, nakon to smo
mogli objasniti imunoloki mehanizam kojim je to oteenje uzrokovano.
Coombs i Gell su 1975. godine sve alergijske reakcije podijelili u etiri tipa,
prema imunolokom mehanizmu.
Tri tipa reakcije su uzrokovana antitijelima, tj. humoralnom imunou, a e-
tvrti tip, kasna preosjetljivost, uzrokovan je celularnom imunou.
Najee alergijske reakcije su uzrokovane istovremenom ili sukcesivnom po-
javom dvaju ili vie tipova alergijske reakcije.
Alergijske bolesti/Pulmologija 345
Alergijska reakcija tipa I (anaflaksija)
Alergoloka reakcija tipa I je rani, neposredni oblik reaginske preosjetljivosti.
Ovaj oblik reakcije nastaje spajanjem antigena sa specifnim reaginskim antitijeli-
ma (najee IgE) na povrini elija (bazofla i mast elija) koji injiciraju ove stanice
na oslobaanje medijatora upalne reakcije, to oznaavamo kao anaflaksija.
Za reakcije ranog tipa preosjetljivosti, koje nastaju samo kod hiperreaktivnih
osoba s predispozicijom - nasljednom sklonou za ovu reakciju, upotrebljava se
naziv atopija.
Tako termin atopija oznaava genetsku sklonost ka stvaranju visokog nivoa
IgE antitijela protiv alergena iz okoline, uz istovremenu pojavu bolesti uzrokova-
nu ovim antigenom.
Anaflaktine reakcije mogu biti sistemne - anaflaktini ok, i pojedinane,
koje zahvataju pojedina tkiva i organe, atopijske bolesti.
Pored predispozicije za nastajanje reakcije tipa I, znaajne su i priroda i veli-
ina antigena (alergena). Antigeni koji su velike molekulske teine slabo prolaze
sluznicu, pa su slabije alergogeni, veoma male molekularne teine, antigeni ne
mogu da se veu za dvije ili vie molekula IgE na povrini elije, to je nephodno
za degranulaciju mast elije i otputanje medijatora upale.
Sinteza IgE nastaje preteno u limfnom tkivu respiratornog i gastrointesti-
nalnog trakta, gdje ima dosta plazma elija koje lue IgE, a da bi se B-limfocit
diferencirao u plazma eliju koja lui IgE potreban je utjecaj T-limfocita.
IgE su esto poveani u serumu bolesnika s alerginim pojavama, ali se njiho-
va uloga ne odvija u krvi nego na mast elijama i bazoflima na koje se pripoje.
U sredinama gdje je populacija infestirana parazitima genetika sklonost za
poveanje IgE moe biti korisna u odbrani od parazita.
Antitijela IgE klase (reagini) su citoflna, veu se za receptor na mastocitu ili
na bazoflu na Fc dijelu tekog lanca IgE i vezivanje je reverzibilno. Oni nemaju
afnitet da se veu za druge elije u krvnoj cirkulaciji i u tkivima.
Vezivanjem antigena za dvije ili vie molekula IgE nastaje premoavanje,
spajaju se preko antigena molekule IgE meu sobom tako da se antigen vee pre-
ko receptora IgE s bazoflom i mastocitom. Ovim vezivanjem dolazi do osloba-
anja medijatora iz granula.
Histoloki je za reakciju prvog tipa karakteristina degranulacija mastocita,
kongestija kapilara, edem, promjena vaskularnog endotela, kontrakcija glatke
muskulature i eozinoflija.
Reakcije tipa I javljaju se kao alergijska astma, polenska groznica, proljetni
keratokonjunktivitis, neki gastrointestinalni poremeaj i atopijski dermatitis.
Osim IgE, i neka druga antitijela, non-IgE-antitijela, mogu izazvati antigen spe-
cifno oslobaanje medijatora iz mast elija i bazofla, a to je IgG4, potklasa IgG.
Oni imaju mali afnitet za elijske receptore, ali ako su prisutni u veoj kolii-
ni u plazmi mogu dati patoloki rezultat.
346 Ediba Saraevi
Alergijska reakcija tipa II
(citotoksina reakcija preosjetljivosti ovisna o antitijelima)
U ovom tipu reakcije antitijela su u serumu, a antigen je vezan za povrinu
elije ili membrane. Oteenja nastaju kada se antitijela spoje s antigenom i time
aktiviraju komplement, fagocitozu i K-elije. Aktiviranjem ovih sistema dolazi
do lize stanice.
Aktivirani komplementi (anaflatoksini) dovode do degranulacije mastocita i
bazofla s oslobaanjem medijatora reakcije tipa I.
U reakciji tipa II antigeni su vlastiti antigeni (autoimune bolesti) ili vanjski
antigeni (tui eritrociti, lijekovi). Antitijela su IgM ili IgG klase. U ovjeka rea-
kcije tipa II uzrokuju izoimunoreakcije i autoimunoreakcije. Najbolji primjeri za
ovu vrstu reakcije su autoimune hemolitine anemije, Goodpastureov sindrom i
alergija na lijekove.
Dijagnoza reakcije tipa II se temelji na testovima za prepoznavanje antitijela
klase IgM i IgG (aglutinacija i imunofuorescencija), testovima za detekciju akti-
vnosti elija ubica killer elija (npr. oslobaanje izotopa iz razorenih ciljnih
elija).
Terapija autoimunih bolesti je imunosupresija i ponekad plazmafereza (od-
stranjivanje antitijela).
Alergijska reakcija tipa III
(reakcija preosjetljivosti uzrokovana imunokompleksima)
Ovaj tip reakcije je uzrokovan stvaranjem imunokompleksa koji aktiviraju
komplement i izazivaju upalu.
Imunokompleks je spoj cirkulirajueg antitijela i otopljenog antigena. On
moe biti u cirkulaciji ili u ekstracelularnom prostoru.
Antigeni su obino vanjski, ali mogu potjecati i iz organizma bolesnika. Imu-
nokompleksi koji mogu uzrokovati oteenja tkiva sadre antitijela klase IgG i
IgM, jer ta antitijela mogu aktivirati komplement.
Aktivirani komplement uzrokuje upalu slinu onoj u reakciji tipa I (anaflato-
ksin), privlai i aktivira fagocite, razara elije i solubilizira imunokomplekse.
Za oteenja su najvaniji aktivirani neutroflni granulociti. Oteenja tkiva
izazivaju samo neki imunokompleksi, uglavnom oni srednje veliine. Prototip
bolesti su: Arthusova reakcija i serumska bolest.
Arthusova reakcija je lokalna hemoragina upala koja esto zavrava nekro-
zom, a nastaje kada su antitijela u viku u cirkulaciji u odnosu na antigene i gdje
se brzo nakon ubrizgavanja antigena deponuju vee koliine kompleksa antigen-
antitijelo u zidovima malih krvnih sudova.
Histoloki je to: vazodilatacija, staza, tromboza, jaka infltracija neutroflima,
razaranje stijenke krvnog suda, ekstravazacija eritrocita, te odlaganje fbrina.
Alergijske bolesti/Pulmologija 347
Serumska bolest ima lezije koje su generalizirane jer su imunokompleksi stvo-
reni u viku antigena koji se slabo taloe na mjestu ubrizgavanja. Ovi se imuno-
kompleksi taloe na endotele malih krvnih sudova raznih tkiva, naroito bubre-
ga, i oteeni su srce, arterije, zglobovi i bubrezi.
Imunokompleksi se nalaze kod niza bolesti: u zaraznim bolestima, akutnom
glomerulonefritisu, pemfgusu, celijakiji, reumatoidnom artritisu, leukozi, jatro-
genim bolestima.
Dijagnoza se odnosi na traenje imunokompleksa u serumu, tjelesnim teku-
inama i, neto rjee, u tkivu. Metode su nespecifne jer ne otkrivaju koji je
antigen u kompleksu. Cirkulirajui kompleksi se prepoznaju i identifciraju po
fziko-hemijskim svojstvima. U tkivima se najbolje prepoznaju imunofuore-
scentnom tehnikom.
Cilj lijeenja je smanjiti koliinu tetnih imunokompleksa, to ukljuuje eli-
minaciju antigena, odstranjivanje antitijela ili gotovih kompleksa i smanjenje
sinteze antitijela.
Alergijska reakcija tipa IV (reakcija kasne preosjetljivosti)
Alergijska reakcija tipa IV nije uzrokovana antitijelima. Ova reakcija je uzroko-
vana senzibilizacijom T-limfocita, koji stvaraju limfokine i postaju citotoksini.
Nakon kontakta s antigenom upalna reakcija se razvija polagano i dosee ma-
ksimum nakon 24 do 72 sata.
U ove reakcije se ubrajaju: preosjetljivost na bakterijske, virusne, gljivine i
parazitske antigene, preosjetljivost na ujed insekta, unesene proteine, kontaktna
preosjetljivost, granulomatozne bolesti, transplantacijska i tumorska imunost i
neki oblici autoimunosti.
Klasian prototip ove reakcije je tuberkulinska reakcija.
Reakcije tipa IV mogu biti lokalne ili sistemne. Antigeni koji ih uzrokuju su
proteini ili hapteni vezani za protein.
Upalnu reakciju, koja dovodi do tekih oteenja i nekroza tkiva, izazivaju
limfokini i citotoksini T-limfociti. Histoloki je karakteristina infltracija mo-
nonuklearima (limfociti, monociti, makrofagi) i proteinima iz plazme, a opaaju
se i promjene na mikrovaskulaturi, te taloenje fbrina.
Reakcije tipa IV se otkrivaju konim testom, testom inhibicije, migracije leu-
kocita, aktiviranjem limfocita mitogenima i antigenima, odreivanjem subtipo-
va T1 i T2 limfocita i odreivanjem aktivnosti citotoksinih T-limfocita i NK
elija (elija ubica).
Postoje tri mogunosti za manifestaciju alergijskih bolesti:
- kod populacije koja nema alergijsku predispoziciju za alergijske bolesti one se
nee ispoljiti bez obzira na prisustvo alergena i faktora koji favoriziraju aler-
gijske bolesti,
- kod postojee predispozicije za alergijske bolesti, kada nedostaju potrebni
vanjski utjecaji, nema klinike pojave alergije,
348 Ediba Saraevi
- kod sluaja postojanja predispozije za alergijske bolesti, uz mnotvo alergena
i drugih vanjskih utjecaja, kada dolazi do alergijskih pojava.
Atopijski neurodermitis
Javlja se u dobi od tri ili est mjeseci i predstavlja hroninu alergijsku upalu
koe s povremenim egzacerbacijama i remisijama.
Sinonimi za atopijski dermatis su: infantilni atopijski dermatitis, infantilni
egzem, dojenaki ekzem, eczema infantum, koji obino iezava tokom druge ili
tree godine.
Atopijski dermatitis koji se javlja krajem prve godine i koji ne iezava rano
nego ima hronian tok je juvenilni tip atopijskog dermatitisa i ima sinonime:
neurodermitis ili pruridermatitis allergica chronica.
Atopijski dermatitis se ispoljava razliitim eforescencama, papulama, vezi-
kulama, vlaenjem koe i jakim svrbeom.
Nastaje kod djece koja u porodici imaju pozitivnu anamnezu za alergijske bo-
lesti (astmu, alergijski rinitis) i koja i sama vrlo esto razvijaju astmu.
Upalne promjene su u korijumu, krvni sudovi su proireni, s perivaskularnim
edemom i infltracijom limfocitima, eozinoflima, histiocitima i neutroflima.
Kasnije koa postaje zadebljana, s hiperkeratozom, lihenfkacijom i pigmen-
tacijom.
Etioloki faktori nisu potpuno razjanjeni. esto su simptomi vezani s uvoe-
njem pojedine nove hrane, ali kod veine djece se teko dokazuje uloga nutritivne
alergije.
Kone probe su povezane kod samo 50% djece na alergen bjelance, mada di-
rektno unoenje bjelanca ne moe dovesti do pogoranja konih promjena.
Kod djece preko pet godina su esto pozitivne kone probe na kunu prainu
i dermatohagoideus, ali nije poznato kako inhalacijski alergeni djeluju, putem
inhalacije ili dodirom na povrini koe.
Klinika slika: Promjene poinju najprije na obrazima, na elu, bradi i kosi, na
vratu, pa se ire na donje dijelove, gdje se javljaju na prijevojima (koljeno i lakat),
a esto ostaju lokalizirane na unim koljkama i usnama.
Kod starije djece promjene su lokalizirane na feksornim stranama ekstremi-
teta, u poplitealnom predjelu, kao i iza unih koljki.
Dominantni simptom je svrbe. Promjene na koi su neograniene i polimor-
fne, javlja se eritem (rubrum eritematosum), zatim vezikule (stadij vesiculosum).
Vezikule pucaju i koa prolazi stadij madidans. Sekret se sui i stvaraju se kruste
(stadium crustosum).
Zbog eanja koa se vrlo brzo infcira. Recidivi su vrlo uestali te postepeno
dolazi do manje ili vee zadebljanosti koe, hiperpigmentacije ili suhe koe sa
sivkastom bojom vrhova lakata, ili postaje ihtioziformna.
U diferencijalnoj dijagnozi je deskvamativna eritrodermija - Leinerova bolest.
Njegova lokalizacija je perianalno, ingvinalno, perigenitalno (kao jahae panta-
Alergijske bolesti/Pulmologija 349
lone), kone promjene konfiraju u velike plohe i ire se na trup, ekstremitete i
glavu.
Seboroini dermatitis se javlja do 3 mjeseca i rano iezava, a odlikuje se ja-
kom deskvamacijom ukastosmeih naslaga koje se javljaju na pregibima i na
tjemenu.
Promjene su otro ograniene i ne svrbe.
Kandidijaza koe je gljivina infekcija na pregibima, genito-femoralnim pre-
djelima, a promjene su jako crvene boje s erozijama i vezikulama. Koa je vlana,
a brisom se izolira gljivica - kandida albikans.
Sline promjene se nalaze i kod imunoidefcijencije Wiskott-Aldrichovom
sindromu.
Komplikacije: najee su bakterijske infekcije sa staflokokom i pneumoko-
kom, od virusnih - herpes simpleks, variela.
Terapija: lijeenje je individualno, dugotrajno, a sastoji se od lokalnog i opeg
lijeenja.
U vlanom stadiju stavljaju se oblozi od fziolokog rastvora, kamilice, u su-
hom stadiju indeferentne masti, kortikosteroidi, i u novije vrijeme ung tacroli-
mus.
Antibiotici se ne indiciraju lokalno.
Ope lijeenje ukljuuje dijetalnu ishranu (iz hrane iskljuiti alergen), kod
alergije na inhalacijske alergene eliminirati ih iz okoline djeteta. Sedacija spada
u ope mjere, kao i antihistaminici, koji ublaavaju svrbe. U posljednje vrije-
me u literaturi se sreu i podaci o upotrebi antagonista leukotrijenskih receptora
(montelikast, zafrlukast).
Preventivne mjere: odjea koju dijete nosi treba biti pamuna (ne sintetika i
vuna).
Kupanje sapunima koji ne odmauju kou (neutralan pH), toaleta noktiju, i
ako je potrebno kartonske udlage na laktovima da se sprijei eanje koe.
Urtikarija
Urtikarija je alergijska bolest koja se na koi manifestira pojavom urtika.
Urtike su pojedinane ili generalizirane, izazivaju jak svrbe, okruene su eri-
tematoznim haloom. Najee su posljedica uzimanja odreene hrane (jagode,
riba, jaja, sir), lijekova (penicilin sulfonamidi), upotrebe kozmetikih sredstava,
uboda insekata, infekcije bakterijama i virusima. Psihogeni faktori mogu pogor-
ati urtikariju, ali je ne mogu izazvati.
Fizikalna urtikarija je uzrokovana djelovanjem vanjske sredine, i tu spada ur-
tikarija na hladno, izazvana vodom, sunevim zracima i urtikarija na toplotu.
Urtikarija pripada alergijskoj reakciji tipa I. Ulazna mjesta su koa, respirator-
ni trakt i digestivni trakt.
Akutna urtikarija: urtike su promjera od 2 cm do veliine dlana, svjetlije su
boje i brzo nastaju i nestaju. esto se ponovo jave za 2-3 sedmice.
350 Ediba Saraevi
Hronina urtikarija se javlja u malim eforescencama promjera do 1 cm, crve-
ne su, tvrde na dodir, urtike slie papulama i sporo nestaju.
Recidivirajua urtikarija javlja se u nepravilnim intervalima, urtike mogu biti
blijede ili crvene, s vezikulom, bulom, hemoragine i gigantske.
Dijagnoza se postavlja na osnovu detaljne anamneze, klinike slike, alergolo-
kog testiranja - prick testa, skarifkacijom, odreivanjem specifnih IgE, IgG.
Kod hronine urtikarije potrebno je potraiti fokuse. Kod akutne urtikarije treba
iskljuiti alergen, a ako je u pitanju alimentarni alergen treba dati laksativ (l kk
gorke soli magnezijevog surfurikuma), ordinirati dijetu u trajanju od 7 dana, a
prva tri dana uzimati aj i dvopek.
Preventivno je potrebno pronai uzrok i sprijeiti kontakt senzibilizirane oso-
be s alergenom, primijeniti eliminacijsku dijetu.
U terapji se daju antihistaminici (bez sedativnog djelovanja), per oralno ili in-
travenozno, u teim sluajevima sistemni kortikosteroidi per oralno, i.v., i adre-
nalin 0,2-0,5 ml vodene otopine adrenalina u razrjeenju 1:1000.
ANGIOEDEM (QUINCKEOV EDEM)
Angioedem je hiperalergijska reakcija tipa I na inhalacijske stvari, hranu, lije-
kove, ubod insekata, a karakterizira ga otok kapaka, usana, sluznice usne uplji-
ne, jezika, genitalija. Moe zahvatiti gornje respiratorne puteve, kada je izraen
laringospazam, stridor, promuklost, a u teim sluajevima cijanoza i dispneja.
Angioedem je esto udruen s urtikarijom koe.
Terapija je ista kao kod urtikarije kod edema farinksa i larinksa. Indiciran je
adrenalin, uz hidrokortizon, i traheotomija ako se disanje pogorava.
ALERGIJA NA LIJEKOVE
Skoro svaki lijek moe dovesti do alergijske preosjetljivosti. Mehanizam nasta-
janja medikamentozne alergije moe biti imunoloki (I i III tip alergijske reakci-
je), ali moe biti i neimunoloki - direktnim oteenjem membrane mastocita.
Penicilin i njemu slini medikamenti najee uzrokuju alergiju, slijede sulfo-
namidi, cefalosporini mogu dati alergiju ukrtenom reakcijom kod djece koja su
osjetljiva na penicilin, zatim aspirin, aminopirin, barbiturati.
Alergiju mogu izazvati i supstance koje sadre animalne bjelanevine a ko-
riste se u terapiji: ACTH, inzulin, ekstrakti tiroideje, parathormoni, antiserumi,
vakcine koje sadre ive ili mrtve mikroorganizme, jaje, ivotinjske bjelanevi-
ne. U toku provoenja specifne terapije hiposenzibilizacije polenom ili drugim
alergenom moe doi do pojave urtika.
Transfuzija krvi i krvnih derivata takoer moe dovesti do alergije.
U mehanizmu senzibilizacije na lijekove znaajnu ulogu ima nekoliko fakto-
ra, a to su: hemijska graa lijeka, frekvencija i nain davanja lijeka, nasljedne
osobine i funkcionalna sposobnost jetre i bubrega.
Alergijske bolesti/Pulmologija 351
Lijek ili njegovi produkti se ponaaju kao hapteni koji se u organizmu veu s
polipeptidima i tako formiraju kompletan antigen-alergen.
Klinika slika alergije na lijekove je razliita, u obliku raznih simptoma i sin-
droma.
NUTRITIVNA ALERGIJA
Nutritivna alergija je ea kod djece nego kod odraslih.
Pod nutritivnom alergijom oznaavaju se sve alergijske reakcije izazvane nu-
tritivnim alergenima, bez obzira na to da li se javljaju na digestivnom traktu ili
nekom drugom mjestu. Reakcija se moe javiti u tkivima koja sadre krvne su-
dove, glatke miie i ljezdani epitel, i zato je klinika slika raznolika, a ponekad
i netipina.
Simptomi nutritivne alergije mogu trajati od nekoliko sedmica do nekoliko
mjeseci, a mogu se ponavljati nakon mnogo godina.
Najei nutritivni alergeni su jaje, i to bjelance, kravlje mlijeko, bjelanevine
mesa, okolada, riba, orasi, paradajz, narande, jagode, maline, soja, sir.
Klinika slika: Na digestivnom traktu je bol u abdomenu, povraanje i proljev.
Proljev moe biti krvav. Zatim se moe manifestirati kao urtikarija, egzantemi,
Quinckeov edem, alergijski rinitis, astma i anaflatini ok.
Dijagnoza se postavlja na osnovu eliminacijske dijete, nakon toga provokati-
vne dijete, a koni testovi ovdje nemaju vanu dijagnostiku vrijednost.
Terapija: Eliminacijska dijeta je i terapijska i dijagnostika metoda. Kod aler-
gije na kravlje mlijeko ono se zamijeni hipoalergenim mlijekom ili sojinim mli-
jekom.
Eliminacijska dijeta se provodi oko tri sedmice, a onda se daju male koliine
hrane. Provokacijska dijeta se ne provodi kod teih oblika alergije, angioedema
anaflaktinog oka.
Prognoza je dobra. Preosjetljivost na hranu je prolazna, pa se za nekoliko mje-
seci moe postepeno uvesti u ishranu.
ALERGIJA NA UBOD INSEKTA
Otrov pele, ose, strljena i drugih insekata osim toksinih stvari ima i svoj-
stvo alergena, a antitijela pripadaju klasi imunoglobulina IgE i IgG.
Klinika slika moe ii po tipu generalizirane urtikarije, Quinckeova edema,
astmatskog napada, ili kao anaflaktini ok. Lokalne reakcije su varijabilne - od
blagog otoka na mjestu uboda do velikih i difuznih otoka koji zahvataju cijelo lice
ili ekstremitet.
Terapija: Kako svaki sljedei ubod insekta u senzibiliziranom oragnizmu
moe izazavati i fatalnu reakciju, specifna hiposenzibilizacija koja se provodi
tri ili vie godina bi bila metod lijeenja.
352 Ediba Saraevi
IMUNOLOKE BOLESTI
Imuni sistem u organizmu ovjeka obuhvata:
- limfoidna tkiva: timus, kotana sr, limfne lijezde, Peyerove ploe i slezena,
- limfoidne elije koje cirkuliraju i recirkuliraju, a to su:
- timus zavisni limfociti (Tly),
- timus nezavisni limfociti (Bly),
- monociti, makrofagi.
Osnovna i najvanija elija je limfocit. Potjee iz praelija u kotanoj sri, sa-
zrijeva u primarnim limfoidnim tkivima (timus), a nakon kontakta s antigenima
multiplicira se u sekundarnim limfoidnim tkivima (limfni vorovi i slezena).
Matine elije se diferenciraju u dvije grupe limfocita i dijelimo ih na T-lim-
focite i B-limfocite.
T-limfociti sazrijevaju pod utjecajem timusa i uzrokuju celularnu imunost.
B-limfociti sazrijevaju pod utjecajem koane sri i stvaraju imunoglobuline
(antitijela).
T- i B-limfociti sadre razliite subpopulacije elije.
Induktorski (helper) T-limfocit potie reakciju B-limfocita i drugih T-limfoci-
ta, supresorni T-limfocit smanjuje reakcije drugih limfocita. Citotoksini T-lim-
focit (ubica, killer K-elija) ubija druge elije.
Postoji i potklasa T-limfocita s ulogom imunoloke memorije, sjeanja, pam-
enja, koja ne funkcionira u prvom kontaktu nego ubrzava imunoloki odgovor
kasnije kod ponovnog kontakta s istim specifnim antigenom.
T-limfociti sintetiziraju limfokine koji uzrokuju i reguliraju upalnu reakciju i
mijenjaju aktivnost drugih elija.
B-limfociti se razvijaju iz matine elije hematopoeznog tkiva (umanjana
vrea, jetra, slezena i kotana sr). Nakon stimulacije B-limfocita nastaje plazma
elija koja lui Ig, a ona sintetizira i lui specifne imunoglobuline. Diferencija-
cija u plazma elije je pod kontrolom T-limfocita.
Imunoglobulini su glukoproteini rasporeeni intravaskularno, ekstravasku-
larno i u sekretima. Pripadaju gamaglobulinima kao i proteinima seruma koji
ulaze u sastav beta i alfa 2 elektroforetske frakcije. Veu specifan antigen, imaju
svojstva fksacije komplementa, privlaenja monocita i bazoflnih leukocita, akti-
vno prisustvo u sekreciji i prolaze kroz placentu.
Imunoglobulini sadre dva para lakih lanaca (2 lambda ili 2 kapa) i dva para
tekih lanaca (IgG sadre gama teke lance, IgM mu -teke lance, IgA alfa teke
lance, IgE epsilon teke lance, IgD delta teke lance).
IgG klasa je najobilnija u serumu ovjeka. Ima etiri potklase, i to najveu
koncentraciju ima IgG1 potklasa, a manje koncentracije su IgG2, IgG3, IgG4.
Koncentracija IgG za specifan antigen je poveana naroito poslije ponov-
ljenog kontakta s antigenom u sekundarnom imunolokom odgovoru. IgG ne
prolaze kroz placentu, kolostrum ga sadri.
Alergijske bolesti/Pulmologija 353
IgA antitijelo ima dvije potklase - IgA1 i IgA2, tako da u serumu od ukupnih
IgA 90% otpada na IgA1 a 10% na IgA2. Najznaajniji su sekretorni IgA (sIgA),
koji su sastavni dio sekreta respiratornog sistema, gastrointestinalnog, urinar-
nog sistema, kolostruma i suza. Fetus ga ne sintetizira, nakon roenja sinteza je
spora. Sekrecija IgA se postepeno poveava, da bi oko pete godine dostigla nivo
odraslih.
Sekretorni IgA u kolostrumu ima protektivnu ulogu na bakterijske i virusne
infekcije.
IgM se nalazi u manjim koliinama u sekretima sluzokoe, gdje ima vie IgA,
te kod defcijencije IgA vjerovatno preuzima neke uloge sekretornog IgA.
Ima antibakterijsko i antivirusno djelovanje, a tipian je primjer za primarni
imunoloki odgovor prilikom prvog kontakta s antigenom.
IgE se nalaze u vrlo malim koliinima u krvi. Stvaraju se u plazma eliji, koja
je nastala diferencijacijom B-limfocita. Ima dva laka lanca koji se cijepaju u fra-
gmente Fab i Fc. Fab fragment ima aktivnost antitijela, a Fc fragment se vee za
mast elije i bazoflne granulocite. IgE uestvuju u ranom tipu preosjetljivosti i
imaju znaajnu ulogu u pojavi alergijskih reakcija.
Antigen kao most povezujue dva ili vie imunoglobulina E, premouje ih,
te ovo povezivanje predstavlja podsticaj i poetak reakcije u kojoj se oslobaaju
medijatori upale koji dovode do alergijske reakcije.
IgE su anagairani i u reakciji nakon infestacije parazitima.
Na bolesti imunodefcijencije upuuju:
- hronine i ponavljane infekcije koje slabo reagiraju na uobiajeno lijeenje,
- infekcije neuobiajenim mikroorganizmina (Pneumocistis carinii, citomega-
lovirus),
- esti proljevi, s poremeajem rasta i razvoja,
- kandidijaza koe,
- sepsa,
- uestale gnojne infekcije, infekcije respiratornih organa, koe, meninga, lim-
fnih lijezda.
Imunodefcijencije se mogu podijeliti na primarne - uzrok bolesti je unutar
limfnog sistema, i sekundarne - izvan njega. One mogu biti vezane za poremeaj
funkcije T-limfocita, B-limfocita, ili zbog poremeaja oba sistema.
Poremeaji elijskog imuniteta
- DiGeorgeov sindrom
- hronina kandidijaza koe
- defcit enzima nukleozid fosforilaze
Poremeaj stvaranja antitijela
- agamaglobulinemija vezana za X hromozom
- CIVD (Common Variabile Immunodefciencia)
354 Ediba Saraevi
- tranzitorna hipogamaglobulinemija
- selektivna IgA imunodefcijencija
- izolirani IgM i IgG defcit
- hiper IgE sindrom (hiperimunoglobulinemija E)
Kombinirane imunodefcijencije
- teka kombinirana imunodefcijencija
- kombinirana imunodefcijencija s limfopenijom i stvaranjem specifnih an-
titijela (Nezelof sindrom)
- Ataksija - teleangiektazija
- imunodefcijencija s trombocitopenijom i ekcemom (Wiskott-Aldrich)
Poremeaj fagocita
- hronina granulomatozna bolest
- Chediak- Higashijeva bolest
Disfunkcija komplementa
- nasljedni angioneurotski edem
- Leinerova bolest (diseboroini dermatitis s proljevima - neki bolesnici)
Sekundarne imunodefcijencije
- izazvane infektivnim bolestima
- u toku neoplazmi i leukoza
- kod enteropatija s gubitkom proteina
- abnormalnosti limfnog sistema
- kod nefrotskog sindroma
- splenektomije
DiGeorgeov sindrom
(hipoplazija timusa s hipoparatireozom)
Ovaj sindrom nastaje u toku razvoja tree i etvrte krne vree, iz koje se ra-
zvija timus i paratireoidea, a genetska promjena je mikrodelecija specifne DNA
sekvence hromozoma 22q 11.2. Kod ovog sindroma timus je smanjen ili nedo-
staje, te je i broj T-limfocita defcitaran. Klinika slika se ispoljava odmah nakon
roenja - javljaju se tetanije i konvulzije, a na to se nadovezuju infekcije, recidivne
pneumonije, otitisi, proljevi, kandidijaza. U sklopu sindroma ponekad se viaju
anomalije u razvoju mandibule, unih koljki, luka aorte i srca.
Na RTG snimku plua sjena timusa se ne vidi. Broj limfocita u perifernoj krvi
moe biti normalan, a testovi celularne imunosti zbog poremeenog celularnog
imunolokog odgovora su negativni: negativne kone probe na tuberkulin, kan-
didin, streptokinaza-streptodornaza, tetanusni toksikoid i proba na DNCB (di-
nitroklobenzen).
Alergijske bolesti/Pulmologija 355
Testovi in vitro se zasnivaju na odreivanju limfocita testom blastne transfor-
macije, gdje ne dolazi do umnoavanja limfocita u prisustvu ftohemaglutinina,
testom citotoksinosti, gdje ne dolazi do propadanja ciljnih elija, i testom mi-
gracije leukocita, gdje se pojava imunoloke reakcije oituje u pojavi inhibicije
neusmjerenog kretanja leukocita.
Transplantacija timusa dovodi do privremenog uspostavljanja celularne imu-
nosti, ali ju je potrebno ponavljati nakon odbacivanja transplantata.
Dugorona prognoza nije dobra.
Agamaglobulinemija Brutonova bolest
To je X vezana nasljedna agamaglobulinemija je na q 22, a primarni poreme-
aj je i u funkciji i u broju B-limfocita.
Kliniki se pojavljuju recidivne teke bakterijske infekcije s hemoflus infu-
nece, pneumocistis karini, staflokokom, u obliku recidivnih otitisa, piodermija,
meningitisa i pneumonija. Bolest poinje sa 6 mjeseci ivota jer je djete do tada
bilo zatieno imunoglobulinima od majke. Ne postoji poveana sklonost ka vi-
rusnim niti gljivinim infekcijama.
Djeca imaju slabo razvijene tonzile, periferne limfne vorove, u kotanoj sri
nedostaju plazma elije, u hipoplastinim limfnim vorovima nema primarnih
folikula niti germinativnih centara.
Laboratorijski su vrlo sniene vrijednosti svih klasa imunoglobulina IgG,
ispod 1,0 g/l, a IgA i IgM su u tragu.
Terapija je doivotno lijeenje preparatima gamaglobulina jednom mjeseno
u dozi od 400 mg/kg.
CIVD Opa varijabilna imunodefcijencija
Slina je kliniki Brutonovoj imunodefcijenciji. Obolijevaju podjednako oba
spola, infekcije su preteno recidivirajue bakterijske. Javlja se u porodicama gdje
postoje patoloke vrijednosti koncentracija imunoglobulina, autoimune bolesti i
malignitet.
Promjene su na 6. hromozomu, a genetiku osnovu potvruje nalaz C4-A-
gena delecija, C2 aleli geni u III klasi HLA sistema.
Smanjeni su IgG, IgA i IgM, broj B-limfocita je smanjen, ali moe biti i nor-
malan.
IgE normalan nalaz.
Kliniki se nalaze uveane tonzile, uveani limfonodi, 25% bolesnika ima
splenomegaliju i uveanu jetru.
Terapija je intravenozni imunoglobulin 400 mg/kg/za mjesec. Prije terapije je
potrebno odrediti antitijela IgA koja se vrlo brzo pojavljuju, te ako postoje anti
IgA antitijela terapija je vrlo rizina.
Tranzitorna hipogamaglobulinemija
356 Ediba Saraevi
Prolazna hipogamaglobulinemija dojeneta nastaje zbog zakasnjelog poetka
sintetiziranja vlastitih imunoglobulina. Umjesto da sinteza pone oko 3.-5. mje-
seca, ona poinje s 9 ili 15 mjeseci. Obolijevaju i djeaci i djevojice. Ponekad se
pojavljuje kod vie lanova u porodici. IgG su sniene vrijednosti. Djeca su sklo-
na recidivirajuim respiratornim i konim infekcijama, ali tok bolesti nije teak,
nema zastoja u rastu i razvoju.
Terapija je simptomatska. Terapija intravenozmin gamaglobulinima nije po-
trebna.
Defcit IgA
Selektivni defcit IgA je defniran kao koncentracija IgA u serumu ispod 0,05
g/l, a uz to normalan ili povean IgG i IgM. Uporedo sa snienjem IgA u serumu
snien je i sekretorni IgA. Javlja se u odnosu 1:500 do 1:700 osoba.
Kliniki simtomi ne moraju biti ispoljeni, a ako su ispoljeni to je poveana
sklonost ka infekcijama, i to respiratornog i gastrointestinalnog sistema.
Terapija je simptomatska, a neka djeca oko etvrte ili pete godine dostignu
normalne vrijednosti IgA.
Hiperimunoglobulinemija E
Hiper IgE sindrom je realtivno rijedak sindrom. Jobova bolest je jedna va-
rijanta hiperimunoglobulinemije E. Karakteriziraju ga ponavljane teke bakte-
rijske infekcije, najee staflokokom. Staflokokni apscesi se javljaju na koi,
pluima, zglobovima i na CNS-u. IgE su povieni. Prognoza je loa. Terapija je
simptomatska.
Teka kombinirana imunodefcijencija
Ovaj oblik imunodefcijencije se nasljeuje autosomno recesivno ili preko X
hromozoma. Poremeaj je na nivou sazrijevanja i T- i B-limfocita. Timus je mali,
nedostaju plazma elije, u perifernoj krvnoj slici je leukopenija i limfopenija.
Simptomi poinju ve u prvom mjesecu ivota, to su simptomi tekih i generali-
ziranih infekcija na koi, respiratornom sistemu, gastrointestinalnom sistemu i
pojava sepse. esti uzronici su pneumocistis karini, citomegalovirus, variela,
morbili. Poviena temperatura je dugotrajna.
Generalizirani beseit ima smrtni ishod, nastaje poslije BCG vakcine kod dje-
ce koja imaju limfopeniju, agamaglobulinemiju, uz znake defcita T- i B-elije.
U klinikoj slici su promjene najprije lokalno u smislu supuracije na mjestu
apliciranja vakcine, a potom se ire na sve limfne vorove koji supuriraju i fstu-
liziraju.
Vrlo brzo dolazi do drugih bakterijskih infekcija i razvijanja apscesa na unu-
tranjim organima. Bolest je letalna. Veina djece umire do prve godine ivota.
Terapija je lijeenje antibioticima, prema antibiogramu, simptomatska. Dosad
jedini uspjean vid poboljanja imunosti koji traje do nekoliko godina je posti-
gnut transplantacijom kotane sri kompatibilne u HLA sistemu.
Alergijske bolesti/Pulmologija 357
Kombinirana imunodefcijencija s limfopenijom i defektnim
stvaranjem specifnih antitijela - Nezelofov sindrom
Ovaj je sindrom autosomno recesivno nasljedni defekt funkcije T-limfocita,
uz djelomino oteenu i funkciju B-limfocita. Ima trajnu limfopeniju, normal-
nu koncentraciju imunoglobulina u plazmi, ali uz defektnu sposobnost stvaranja
antitijela. Poinje u drugoj godini ivota, s poveanom sklonou infekcijama
kandidom (usta, jednjak, crijeva i koa) i poveanom sklonou virusnim infe-
kcijama.
Lijeenje je simptomatsko, uz pokuaje transplantacije timusa, koja nije dala
dobar rezultat, dok se od transplantacija kotane sri oekuju povoljni rezultati.
Ataksija - teleangiektazija
To je autosomno recesivna nasljedna bolest, s pojavom cerebralne ataksije i
teleangiektazija (na licu, konjunktivama, toraksu i dijelovima tijela izloenim
suncu) i imunodefcijencijom B- i T-limfocita. Bolest poinje krajem prve godine
miinom hipotonijom, hipomimijom, uz prekomjerno luenje sekreta u ustima
i nosu, i postepenim zaostajanjem u mentalnom razvoju.
Imunodefcijencija se odraava na recidivirajue infekcije sinusa bronha plua.
U laboratorijskim nalazima sniene su vrijednosti IgA i IgE. Oboljela djeca
umiru od limfosarkoma, leukemije ili nekog drugog malignog tumora.
Terapija je simptomatska.
Duncanov sindrom je kombinirana imunodefcijencija T- i B-elije vezana za
X hromozom, gen je na X q25 i ima neadekvatan odgovor na infekciju Ebstein-
Baar virusom.
Poslije infekcije EBV oko 5. godine ostaje oteenje i celularnog i humoralnog
sistema.
Wiskot-Aldrichov sindrom - imunodefcijencija s ekcemom
i trombocitopenijom
To je recesivni sindrom vezan za X hromozom, abnormalni gen X p 11.22-
11.23 blizu centromere. Oituje se trombocitopenijom i krvarenjem, hroninim
konim promjenama i recidivirajuim bakterijskim infekcijama. Moe se poja-
viti u novoroenakom dobu, s krvarenjem iz pupka, infekcije su gnojni otitisi,
meningitisi i pneumonije.
Laboratorijski nalazi: smanjen broj trombocita, vrijeme krvarenja produeno,
agregacija trombocita smanjena, IgM smanjeni, IgG normalni, IgA i IgE povieni.
Terapija je simptomatska, transplantacija kompatibilne kotane sri.
Prognoza je loa, veliki broj djece umire prije kolskog uzrasta.
358 Ediba Saraevi
Chediak-Higashijev sindrom disfunkcija fagocita
Fagociti (neutroflni granulociti i monociti) su odbrambeni sistem za suzbija-
nje bakterijskih infekcija. Chediakov sindrom je oznaen abnormalnim velikim
inkluzijama u citoplazmi neutroflnih leukocita, ali i drugih elija koje sadre
lizozome. U klinikoj slici postoji mukokutani albinizam, fotofobija i nistagmus.
Bolest karakterizira infekcija koe, gornjih disajnih puteva. Terapija je simpto-
matska, a ivotni vijek je skraen.
Oboljenja disajnih organa
Respiratorna oboljenja zauzimaju znaajno mjesto u strukturi morbiditeta i
mortaliteta kod djece. Po svom toku ona mogu biti akutna, subakutna, recidivna
i hronina.
Pod recidivnom boleu se podrazumijeva respiratorna bolest s veom ue-
stalou od etiri puta godinje, a hroninu bolest karakterizira ozbiljno anatom-
sko oeteenje plua u kojem nema remisija, s normalizacijom klinikog rendgen
i laboratorijskog nalaza.
Simptomi oboljenja su opi: poviena temperatura, bljedilo, malaksalost, gu-
bitak apetita.
Kaalj je najznaajniji simptom oboljenja respiratornih organa i predstavlja
protektivni refeks koji tei da oslobodi disajne puteva od iritirajuih supstanci,
upalnih produkata.
Na osnovu karakteristika kalja ponekad se moe zakljuiti lokalizacija i obo-
ljenje disajnih puteva.
Suhi kaalj nou upuuje na alergijsku ili virusnu etiologiju. Suhi kaalj u
salvama sa zvunim inspirijem na kraju upuuje na pertusis i esto se zavrava
povraanjem.
Slian kaalj ima i cistina fbroza, uz veoma gust i ljepljiv sekret.
Jutarnji kaalj s obilnim sekretom upuuje na bronhiektazije. Suho kaljucanje
se javlja kod faringealnog kalja, adenoidnih vegetacija, kod hroninog sinusitisa.
Laringalni kaalj, promukao kaalj do afonije javlja se kod stranog tijela (di-
ferije, danas rijetka bolest), a kaalj poput lavea psa se javlja kod krupoznog
sindroma. Kaalj u dva tona, bitonalan kaalj, od kojih je jedan ton dubok i pro-
mukao, a drugi visok i piskav, ukazuje na stenozu bronha ili zbog stranog tijela
ili zbog uveanih limfnih vorova.
Dispneja podrazumijeva subjektivni osjeaj oteanog disanja. Znakovi koji
je objektiviziraju su tahipneja, inspiratorne retrakcije (uvlaenje intrakostalnih
prostora, ksifoidnog podruja, rebarnih lukova, juguluma, supraklavikularnih
jama, kod manje djece klimanje glavicom, irenje nosnih krila) zbog aktiviranja
pomone disajne muskulature. Inspiratorna je posljedica opstrukcije disajnog
puta do bifurkacije traheje, a ekspiratorna dispneja je posljedica opstrukcije do-
njih disajnih puteva.
Alergijske bolesti/Pulmologija 359
Akutna dispneja je izazvana sranom insufcijencijom, pneumonijom, pleu-
ralnim izljevom, masivnom atelektazom. Intermitentne dispneje daje astma, a
hroninu dispneju cistina fbroza.
Vizing (wheesing - kripanje, zvidanje) upuuje na opstrukciju srenjih i ma-
lih disajnih puteva, ponekad se uje u okolini djeteta i uglavnom pripada ekspi-
riju, mada se moe uti i u inspiriju uslijed zaepljenja traheje i velikih bronha
mukoznim epovima. Najei simptom je kod astme.
Stridor je visokotonsko inspirijsko zvidanje, posljedica je opstrukcije larin-
ksa i traheje.
Perzistentni inspiratorni stridor se najee javlja u prvom mjesecu ivota
zbog nedovoljno razvijenog larinksa.
Hemoptizija je iskaljavanje krvi, kod djece je veoma rijetka, ali se javlja kod
apscesa plua, bronhiektazije, tuberkuloze, cistine fbroze, edema plua.
Bol u grudima kod djece je rjei. U alveolama nema receptora za bol, te se bol
u grudnom kou javlja kod oboljenja pleure i tada je otar i vezan je za disanje.
Duboki bol u grudima iza grudne kosti pripada bolu od jednjaka ili medijastinu-
mu, a bol supsternalno ili parasternalno pripada traheitisu i bronhitisu i obino
je u vidu arenja.
Za dijagnozu oboljenja disajnih puteva odreuju se laboratorijski testovi: kr-
vna slika SE, CRP (C-reaktivni protein), gasne analize, saturacija zasienje he-
moglobina kiseonikom, mikrobioloke pretrage, izolacija patogenih bakterija iz
sputuma bronholavae u toku bronhoskopije, hemokulturom, serolokim testo-
vima, naroito kod virusnih infekcija.
Znojni test treba uraditi svakom djetetu kod sumnje na cistinu fbrozu, kod
sumnje na alergijska oboljenja alergo testove, kod sumnje na tuberkulozu pretra-
iti sputum na Kohov bacil.
Rendgenski snimak plua predstavlja znaajan moment u dijagnostici i pravi
se u PA poziciji, i kod suspektnih lezija pojedinih regiona proflni lateralni ren-
dgenski snimak.
CT snimanje je metod izbora za kompliciranija ispitivanja u pulmologiji, ma-
gnetna rezonanca se ne koristi, a bronhografju je danas uspjeno i potpuno za-
mijenio spiralni CT plua. Bronhoskopija je terapija kod stranog tijela, a putem
bronhoskopije se moe dobiti materijal za citoloke i bakterioloke pretrage.
Testovi plune funkcije su takoer znaajan dijagnostiki metod, dostupni su
samo za djecu iznad pet godina ivota. Danas se u irokoj primjeni upotrebljava
pik-foumetar koji odreuje PEF - vrh ekspiratornog protoka, i koji ima veliku
primjenu kod djece koja boluju od astme.
Oboljenja gornjih disajnih puteva
Rhinitis acuta, Rhinopharyngitis acuta je akutna upala nazofaringealne slu-
znice, iji su uzronici najee virusi, i to rinovirusi (preko 100 razliitih seroti-
pova), Corona virusi i respiratorni sincicijelni virusi.
360 Ediba Saraevi
Klinika slika poinje peckanjem i arenjem u nosu i drijelu, sa seroznim
sekretom koji kasnije postaje mukopurulentan. Dojene ima smetnje kod disanja
i sisanja.
Komplikacije su irenje upale na ostale dijelove respiratornog trakta.
Terapija je simptomatska, dreniranje nosne upljine, leanje na trbuhu, vlae-
nje prostorije i ukapavanje fziolokog rastvora ili dekongestivnih vazokonstri-
ktivnih sredstava.
Antibiotici se na daju.
Rhinitis alergica
Rinitis alergika moe biti sezonski i cjelogodinji (perenijalni). Najei aler-
geni su poleni trave, korova i stabala, alergen kune praine i dermatofagoideus.
Alergijska reakcija pripada reakciji tipa I uzrokovanoj imunoglobulinom E. Pa-
tohistoloki nalazimo stalni nadraajni kalj, peckanje i svrbe mekog nepca, oi
su crvene, suze, i simptomi obino traju due od 7 dana. Kod sezonskog rinitisa
su povezani sa sezonom cvjetanja.
Terapija je lokalno antihistaminici, uz peroralni antihistaminik, a kod izrae-
nijih simptoma i kortikosteroid lokalno i per oralno. U sluaju neuspjeha nave-
dene terapije provodi se imunoterapija (desenzibilizacija).
Sinusitis
Etmoidalni, sfenoidalni, frontalni i maksilarni sinusi su pneumatine upljine
ispunjene zrakom. Pneumatizacija poinje krajem prve do druge godine ivota, a
kod novoroeneta su razvijeni samo etmoidalni i zaetak maksilarnog sinusa.
U oko 95% sluajeva oboljeli sinus je maksilarni sinus zbog anatomskog polo-
aja ostijuma koji se nalazi visoko iznad donje linije maksilarnog sinusa.
Najei uzronici akutnog sinusitisa su virusi u sklopu akutnog rinitisa i ri-
nofaringitisa, a sekundarni postaje kliniki znaajan kad se na virusnu infekciju
nadovee bakterijska infekcija iji su najei uzronici staflokok, streptokok,
pneumokok, hemoflus infuence.
Klinika slika akutnog sinusitisa je poviena temperatura, glavobolja, nos za-
puen, disanje oteano, sekrecija sluzavognojna, kaalj naroito nou u leeem
poloaju.
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike te RTG nalaza zasjenjenja
oboljelog sinusa.
Terapija: dekongestiva lokalno, analgetici, antipiretici i antibiotici po antibi-
ogramu.
Hroninom sinusitisu pogoduju anatomske anomalije nosa - devijacija septu-
ma, zadebljanje nosne sluznice zbog alergijskih manifestacija, polipoza nosa, ade-
noidne vegetacije, a klinika slika moe ii ili s malo simptoma ili sa suhim podra-
ajnim kaljem, gubitkom apetita, malaksalou i povremenim glavoboljama.
Alergijske bolesti/Pulmologija 361
Rendgenski snimak pokazuje zadebljanje sluznice po nekoliko milimetara ili
zasjenjenje sinusnih upljina.
Sindrom krupa
Krup sindrom karakterizira promuklost, kaalj poputa lavea psa, stridor i
simptomi raspiratorne insufcijencije razliitog stepena u ovisnosti o stepeni op-
strukcije.
U sklopu sindroma se moe izdiferencirati:
- akutni laringotraheobronhitis,
- akutni spastini laringitis,
- epiglotitis,
- bakterijski traheitis.
Akutni laringotraheobronhitis (pravi krup) je najei oblik virusnog krupa
(virusi parainfuence, respiratorni sincicijelni virus, mikoplazma pneumonije).
Klinika slika ima postepen tok, poinje simptomima prehlade i povienom tem-
peraturom, pa se javlja kaalj koji slii laveu psa, promuklost i inspiratorni stridor.
Akutni spastini laringitis (pseudokrup) je slian laringotraheobronhitisu.
Poetak je brz i iznenadan, obino nou, bez prodromalnih simptoma, nema
znakova infekcije. Promukao kaalj i inspiratorni stridor budi dijete iz sna, te-
gobe brzo jenjavaju (u kontaktu s hladnim zrakom ili zbog inhaliranja vodene
pare), pokazuje tendenciju recidiviranja. Etiologija je nejasna, a postoji izvjesna
predispozicija (ee se javlja kod djece koja boluju od astme i imaju hiperaktivne
disajne puteve).
Epiglotitis je akutna progresivna potencijalno letalna upala epiglotisa i ariepi-
glotinih nabora i predstavlja pravu pedijatrijsku urgenciju.
Oboljenje se javlja u bilo kojoj dobnoj grupi, vrhunac incidencije je od druge
do este godine, a kod imunokompetentnog djeteta skoro ga uvijek (98%) uzro-
kuju hemoflus infuence tip B.
Klinika slika ima brz tok, u manje od 12 sati se razvija jak stridor, oteano
gutanje, salivacija iz usta, znaci toksemije, dijete zauzima sjedei poloaj, nagnuto
je naprijed, s izduenim vratom da bi odralo otvorene disajne puteve, ne kalje,
glas je priguen, promukao. Komplikacije oboljenja su letalan ishod i neuroloke
komplikacije uslijed asfksije. Traheotomija je zahvat koji spaava ivot i osigu-
rava disajni put.
Bakterijski traheitis je akutna bakterijska infekcija subglotine regije, traheje
i glavnih bronha, pa nekad i samih plua. Uzronici su Staflokokus aureus, He-
moflus infuence, Streptokokus pneumonije i Moraxela kataralis.
Klinika slika je slina epiglotitisu, ponekad ih je teko razlikovati, ali kod
traheitisa nema hipersalivacije iz usta.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinike slike, direktna inspe-
kcija oralne upljine i drijela patulom u svim oblicima krupoznog sindroma
362 Ediba Saraevi
smatra se opasnim zbog nastupa kompletne refeksije opstrukcije, ali u uvjetima
tehnike i strune opremljenosti direktnom inspekcijom se moe potvrditi ote-
en i crven epiglotis (fenomen trenje) ili iskljuiti retrofaringealni apsces, peri-
tonzilarni apsces, uvulitis.
Radioloka dijagnoza je indicirana kod nejasnih sluajeva, radi se RTG ante-
riorno-posteriorni i lateralni snimak vrata, gdje se 1-2 cm ispod glotisa vidi si-
metrino suenje traheje, znak tornja, kod traheitisa, a kod epiglotitisa se moe
vidjeti oteen epiglotis. Zbog sumacije ostalih sjena na vratu radioloki znaci su
nepouzdani.
Promatrati dijete je vanije od pregleda orofarinksa. Dijete sjedi u krilu ro-
ditelja (ne odvaja se od roditelja) u toploj i dobro zagrijanoj prostoriji, tako da
imamo pregledan grudni ko i promatranjem odreujemo teinu krupa prema
Westleyjevom krup-skoru.
Skoriranje krup sindroma treba vriti ee.
ODREIVANJE TEINE KRUPA
moe se izraunati prema Westleyjevom KRUP-SKORU

Klinika slika Skor Skor
Stridor Udisanje zraka
Ne uje se 0 Normalno 0
ujan stetoskopom u mirovanju 1 Smanjeno 1
ujan bez stetoskopa u mirovanju 2 Jako smanjeno 2

Retrakcije Cijanoza

Nema 0 Nema 0
Blage 1 Pri nemiru 4
Umjerene 2 U mirovanju 5
Teke 3
Svijest
Normalna 0
Poremeena 5
Blagi krup <3, Umjereni krup 3-7, Teki krup >7
Terapija je danas uz potporne mjere u znaku primjene simpatikomimetika,
glukokortiokoida i antibiotika.
Potporne mjere su hidracija, antipiretici, oksigena terapija, ne provodi se se-
dacija, ne pomau ekspektoransi, bronhodilatatori, ni antihistaminici H1.
Blagi krup se moe lijeiti u kunim uvjetima, vei krup-skor zahtijeva nad-
zor ili hospitalizaciju.
Alergijske bolesti/Pulmologija 363
Kod akutnog laringotraheobronhitisa terapija je inhaliranje raceminog adre-
nalina (D i L izomeri) ili inhaliranje klasinim L adrenalinom u dozi 0,05 mg/kg,
koji vrlo brzo popravljaju krup-skor. Glukokortikoidi su vrlo efkasni, i to Dex-
ametason u dozi od 0,15 do 0,6 mg/ kg. Efkasan u dozi od 2 mg je inhalacioni
kortikosteroid Budesonid.
Antibiotici su indicirani kod epiglotitisa i traheitisa, i to cefalosporini tree
generacije u visokim dozama. Proflaksa Rifampicinima se provodi kod kontakt
osoba kada se nae hemoflus infuence.
Bolesti bronha
Traheja se rava u dva velika glavna bronha lijevo i desno, koji se granaju na
lobarne bronhe tri desno i dva lijevo, a oni se granaju u segmentne bronhe deset
na desnoj i devet na lijevoj strani, koji se dalje granaju do perifernih sitnih bronha
od 8 do 25 grananja.
Veliki bronhi sadre hrskavine prstenove, srednji bronhi hrskavine ploice,
a sitni bronhi su sastavljeni od vezivnog tkiva. Izmeu vezivnog omotaa i lume-
na bronha nalazi se sloj cirkularnih glatkih miia, a izmeu ovog sloja i epitela
nalazi se mrea elastinih vlakana te ove strukture predstavljaju submukozu u
kojoj se nalaze acinusne serozne i mukozne ljezde. S vanjske strane bronh je oba-
vijen rastresitim vezivnim tkivom, uz vaskularne, limfatine i nervne strukture.
Sluznica je obloena respiratornim epitelom s bazalnim, trepljastim i peharastim
(mucigenim) elijama. Na epitelu je sloj sluzi, a izmeu sluzi i epitela je serozni
sloj surfaktanta. Trepljaste epitelne elije pokreu sluz od periferije ka drijelu.
Sekrecija bronha sadri serum albumin, alfatripsin, 95,5% vode, 3,5 % mucina
i 1% mineralne soli. Ispod epitela sluzokoe nalaze se brojni limfociti koji ue-
stvuju u stvaranju IgA koji onda prelaze u bronhalni sekret.
Organi za disanje vre razmjenu gasova izmeu vanjske sredine i krvi. U arte-
rijskoj krvi pritisak kiseonika je PO
2
95 mm Hg, a pritisak PCO
2
40 mm Hg. Kod
poremeaja ventilacije PO
2
se smanjuje, a PCO
2
poveava.
Regulaciju disanja kontroliraju respiratorni neuroni u retikularnoj formaciji
mozga. U ovim neuronima se integriraju fziki i hemijski utjecaji koji refeksno
upravljaju disanjem preko impulsa koji idu putem kimene modine do respira-
tornih nerava i dospijevaju u respiratorne miie.
Kiseonik se u krvi vezuje na dva naina, u fzikom sastavu i u hemijskoj vezi
s hemoglobinom kao HbO
2
. Koliina rastvorenog O
2
je u direktnoj vezi s njegovim
pritiskom u arterijskoj krvi. Jedan gram Hb je sposoban da hemijski vee 1,34 ml O
2
.
Bronhalno stablo prati pokrete i promjene volumena plua. U inspiriju intra-
bronhalni pritisak je negativan, dok je u ekspiriju pozitivan u odnosu na atmo-
sferski pritisak.
364 Ediba Saraevi
Pomou ove razlike zrak struji ka pluima i iz plua. Ekstrabronhalni pritisak
je pritisak na vanjskoj strani bronha i ukljuuje zbir elastinih snaga plunog pa-
renhima i rezistenciju koja se suprotstavlja protoku zraka kroz bronhe.
U inspiriju intrabronhalni pritisak je nii od ekstrabronhijalnog, volumen
plua i dijametar bronha se poveavaju s elastinim silama plua. U ekspiriju se
elastine sile smanjuju, smanjuje se volumen plua i promjeri bronha.
Inspirij zahtijeva aktivni rad inspiratornih miia, ekspirij ne zahtijeva rad
disajnih miia, ve se odigrava pod utjecajem elastinih snaga plua i toraksa.
Akutni bronhitis
Oboljenje koje se esto dijagnosticira u praksi iako su dijagnostiki kriteriji i
termin bronhitis dosta nejasni.
Podrazumijeva virusnu infamaciju bronha (samo bronha, bez zahvaenosti
drugih dijelova disajnog puta, to je zaista rijetka pojava jer se skoro uvijek nala-
zi diseminacija virusnih promjena na drugim dijelovima respiratornog trakta),
bronhalnu sekreciju s krupnim pucketanjem, a to je klinika slika mnogih re-
spiratornih infekcija.
Klinike manifestacije su kaalj, koji moe perzistirati do dvije sedmice, povi-
ena temperatura, a antibiotici i ekspektoransi ne popravljaju kaalj.
Takoer postoji neslaganje oko upotrebe termina wheezy bronhitis. Mnogi
autori smatraju da je to prezentacija astme (bronhalni hiperreaktivitet), dok dru-
gi autori razmatraju bronhalnu infamaciju i spazam glatke muskulature bronha
kao efekt djelovanja infekcije. Recidivantni bronhitis s vizingom i hiperinfalci-
jom grudnog koa u djeijem uzrastu treba izdiferencirati, te ako je to astma
djecu treba u tom pravcu lijeiti.
Bronhiolitis
Akutni virusni bronhiolitis predstavlja infamaciju malih disajnih puteva
bronhiola, koja dovodi do opstrukcije perifernih disajnih puteva. Javlja se u
oko 90% sluajeva u uzrastu od jednog do devet mjeseci, a kasnije je rijedak,
i to u epidemijama (zima). Uzronik je respiratorni sincicijelni virus u 75-80%
sluajeva.
Klinika slika moe biti sa simptomima prehlade, bez poremeaja opeg sta-
nja, s kaljem, tahipnejom i bez poviene temperature. Klinika slika moe biti
tea, s dispnejom, s povremenim apnejama, s cijanozom ili s bljedilom, s upotre-
bom pomone muksulature, tahikardijom i s inspiratornim pucketanjem.
Dijagnoza se potvruje RTG snimkom plua, koji pokazuje hiperinfaciju, ni-
sko sputene dijafragme, na lateralnom snimku se pojavljuje zrak izmeu ster-
numa i srca.
Identifkacija respiratornosincicijelnog virusa se vri dokazivanjem virusa
fuorescentnim antitijelima u nazofaringealnoj sekreciji.
Terapija je suportivna, a najvanije je davanje kiseonika radi spreavanja
hipoksije (najbolje u inkubatoru ili pod haubom), uz stalne kontrole saturacije
Alergijske bolesti/Pulmologija 365
kiseonika i parcijalnog pritiska kiseonika, rehidracija (intravenozno ili nazoga-
stino), parenteralna prehrana, antibotici i steroidi ne pomau, bronhodilatatori
ne smanjuju teinu infamacije, antivirusni lijek ribavirin u posljednje vrijeme
smanjuje simptome i skrauje kliniku sliku i spominju se dobri rezultati s mo-
noklonalnim antitijelom palivizumab (Synagis), bolji od terapije s RSV specif-
nim imunoglobulinom G.
Mehanika ventilacija je potrebna u oko 2% oboljele djece.
Prognoza: mnoga djeca se oporavljaju od akutne infekcije za dvije sedmice.
Jedna treina djece razvije astmu, treina bronhopulmonalnu displaziju, rijetko
se razvija obliterirajui bronhiolitis, a moratlitet je oko 1%.
Pneumonije
Pneumonija oznaava fokalnu konsolidaciju plunog parenhima, vidljivu na
rendgenskom snimku plua, koja zahvata najmanje lobulus, a ako nemamo kon-
solidaciju onda govorimo o pneumonitisu, koji zahvata intersticij. Intersticij je obi-
no uzrokovan virusima mada se javlja i kao posljedica streptokokne infekcije.
Lobarna pneumonija zahvata cijeli lobus, a bronhopneumonija zahvata vie
lobulusa (bronhiola i alveola oko nje).
Etioloki uzroci su veoma razliiti i razliito utjeu na kliniku sliku, ovisno
o starosnoj dobi.
Novoroene se infcira iz genitalnog trakta majke, najee je to infekcija
grupom B beta-hemolitinim streptokokom, zatim E. coli i druge gram negati-
vne bakterije.
Chlamidia trachomatis je neuobiajena bakterija u ovom uzrastu, ali veoma
vana (neonatalni konjunktivitis).
U dojenakom periodu uzronici su virusi, i to respiratorni sincicijelni vi-
rus, zatim virus parainfence. Pneumonija se moe javiti u toku drugih virusnih
oboljenja (morbili, rubeola, variele), te zbog stvaranja velikih elija u pluima s
mnogobrojnim jedrima (naziva se gigantocelularna pneumonija). Od bakterij-
skih infekcija u ovom uzrastu su najee streptokokus pneumonija i hemoflus
infuenca. Staflokokus aureus je rjei, ali daje teke infekcije.
Kako je dijete starije, to su virusne infekcije rjee, a bakterijske infekcije ee.
U kolskom uzrastu est uzrok pneumonije je mikoplazma pneumonije i kla-
midija pnemonije. Infekcija s mikobakterijem tuberkuloze moe se pojaviti u
svim uzrastima.
Pneumonije izazavane gljivicama javljaju se kod djece s oslabljenim imunolo-
kim sistemom. Pseudamonas aeruginosa je est uzronik pneumonija kod djece
koja boluju od cistine fbroze.
Klinika slika: poviena temperatura, kaalj, oteano disanje, tahipneja, bol
pri disanju i bol u grudnom kou kod pleuralne afekcije, bol u vratu i abdomi-
nalna bol.
Auskultatorni nalaz moe biti oskudan, do pucketanja i neujnog disanja.
366 Ediba Saraevi
Dijagnozu je potrebno potvrditi rendgenskim nalazom plua, hemokulturom,
bris drijela i nosa ne ukazuje na uzronika, jer se moe nai ista fora i kod zdra-
ve djece, izolacija virusa u nazofaringealnom aspiratu, seroloke pretrage.
Terapija: S obzirom na to da je teko na osnovu klinikog i rendenskog nalaza
postaviti etioloku terapiju, jer je teko razlikovati bakterijske i virusne infekcije,
sva djeca s pneumonijom bi trebala dobiti antibiotike. Intravenozno antibiotike
treba dati kod pneumokoka, hemoflus infuence i staflokoka aureusa, i to cefa-
lospirine. Oralne antibitike, kao to su amoxiklav i trea generacija cefalosporina
kao to je ceclor, treba dati kod lakih infekcija. Kod sumnje na pneumonije uzro-
kovane mikoplazmom i hlamidijom treba dati eritromicin.
Suportivna terapija treba da koriguje fzioloke poremeaje, hipoksiju, febril-
nost, dehidraciju i sranu insufcijenciju.
Prognoza je dobra jer bakterijske pneumonije ne ostavljaju sekvele. Kompli-
kacije se mogu javiti u obliku pleuritisa, apscesa, meningitisa, artritisa itd.
Kod ponavljanih i rezistentnih pneumonija potrebno je ispitivanje usmjeriti
na dijagnozu cistine fbroze i imunodefcijentnih stanja.
Apsces plua
Apsces plua je rjetka ali veoma ozbiljna infekcija plua obiljeena gnojnom
kolikvacijom plua koja stvara upljine ispunjem zrakom i gnojem.
Nastaje nakon aspiracije stranog sadraja ili infekcije u atelektatinom podru-
ju, ili hematogeno u toku neke bakterijske pneumonije.
Etioloki uzronici su anaerobne bakterije, staflokok, klebsiela, gram negati-
vne bakterije, ponekad i gljivice.
Klinika slika je slina klinikoj slici akutnih pneumonija, na rendgenu se
vidi kavitacija, esto s nivoom tenosti, a okolo reaktivno upalno podruje.
Terapija je antibiotska (fukloksacilin, amikacin, vankomicin, cefalosporini
III generacija).
Terapija se daje najmanje 4-6 sedmica. Prognoza je dobra, upljina apscesa se
gubi u narednih nekoliko mjeseci.
Hronina oboljenja plua
Astma i bronhoopstrukcija
Astma je hronina infamatorna bolest disajnih puteva s elijskom infltra-
cijom mastocitima, eozinoflnim granulocitima i limfocitima T, s ponavljanim
epizodama oteanog disanja, vizinga, kalja, stezanja u grudima, koje su rever-
zibilne i prolaze spontano ili na terapiju, ovisno o veliini opstrukcije, a u ijoj
osnovi lei bronhalni hiperreaktivitet.
Bronhalni hiperreaktivitet je pojaan odgovor disajnih puteva koji su preosje-
tljivi, te na razliite stimuluse (fzike, hemijske, farmakoloke, alergene, viralne
Alergijske bolesti/Pulmologija 367
infekcije, hladan zrak, napor, razni iritansi vanjske okoline) reagiraju suava-
njem (bronhokonstrikcijom), neadekvatno jaini stimulacije u odnosu na zdrave
osobe.
Etioloki faktori
1. Atopija se defnira kao oblik imunoloke reaktivnosti pri kome antitijela
klase IgE (imunoglobulin - IgE) ulaze u reakciju s alergenima koji su irko ra-
sprostranjeni. Ona se provlai kroz porodicu, gen za IgE je lokaliziran na dugom
kraku 11. hromozoma i pod kotrolom je HLA sistema.
2. Specifni okidai
2.l. Alergeni: moemo ih podijeliti na alergene u kui: kuna praina, derma-
tofagoideusi, dlake i epitel ivotinja, gljivice, insekti, ohari, urin mieva; aler-
gene u atmosferi: poleni drvea, trave, korova, alergeni otrova insekata, pele
ose i strljena; alergene hrane: jaje, mlijeko, okoloda, kikiriki, lijekovi, aspirin i
paracetamol.
2.2. Virusi: oni su specifni okidai, virusni antigeni djeluju kao alergeni te
reagiraju s IgE, pojaavaju upalni proces na sluznici bronha i poveavaju nasta-
janje specifnih IgE.
2.3. Puenje: poveava nivo IgE, daje upalu disajnih puteva, smanjuje imuno-
loki odgovor smanjenjem nivoa IgA i IgG.
3. Nespecifni okidai
3.1. Aerozagaenje ima veliki utjecaj na nastajanje astme, sumporni dioksid
SO
2
i azotni dioksid NO
2
uzrokuju bronhoopstrukciju, ozon O
3
oteuje sluznicu,
poveava bronhalni hiperreaktivitet i poveano stvara IgE.
3.2. Meteoroloki faktori: atmosferska zahlaenja s padom pritiska (priblia-
vanje ciklone i hladnih fronti).
3.3. Uvjeti stanovanja: hladne i vlane prostorije.
3.4. Psiholoki faktori: strah, radost uzbuenja jaih razmjera.
3.5. Tjelesni napor, vjebe, hiperventilacija hladnog zraka, takoer su okida
u napadu astme.
Patogeneza bronhoopstrukcije
Bronhoopstrukcija nastaje uslijed razliitih promjena u disajnim putevima:
- bronhokonstrikcija je rezultat IgE odgovora i medijatora upale, kao to su
histamin, triptaze, leukotrijeni i prostaglandini, to dovodi do kontrakture
glatkih miia,
- edem disajnog puta nastaje zbog poveane mikrovaskularne permeabilnosti i
eksudacije nakon djelovanja medijatora upale,
- ulkusne formacije su posljedica hipersekrecije gustog ilavog sekreta,
368 Ediba Saraevi
- remodeling disajnog puta nastaje zbog promjene ekstracelularnog matriksa u
zidu disajnog puta.
Glavne elije u patogenezi astme su: limfociti T, eozinoflni granulociti i ma-
stociti, a pomone elije su neutroflni granulociti, makrofagi, epitelne elije i
trombociti.
Medijatori u upalnoj reakciji su:
- iz plazme: komplement (anaflatoksini C5,C3) i kinini (bradikinin),
- iz elija: citokini ostvaruju meuelijsko djelovanje, iz limfocita su limfokini,
iz monocita i makrofaga su monokini. Dosad su otkriveni interleukini (IL1-
IL11, G-CSF/granulocitni faktor stimulacije kolonizacije, M-CSF/monociti
faktor stimulacije kolonizacije, GM-CSF, IFN/interferoni alfa, beta i gama,
TNF-alfa/tumor nekrotizirajui faktor,
- lipoidni medijatori: leukotrijeni LTA4, LTB4, LTC4, LTD4 i LTE4, prosta-
glandini PGD2, PGF2, tromboksan A2 (TxA2), faktor aktivacije trombocita
(PAF-platelet activating factor),
- iz elijskih granula: histamin, bazini proteini, kation eozinoflni protein,
- iz nervnih elija: neuropeptidi (supstanca P).
Klinika slika je karakteristina klinika slika bronhoopstrukcije i mogua je
identifkacija precipitirajuih faktora (virusne infekcije, izlaganje inhalatornim
alergenima ili iritansima). Hiperekspanzija grudnog koa, upotreba pomone
muskulature, vizing, prolongiran ekspirij, uz popratne fenomene visokofrekven-
tnih piskavih muzikalnih zviduka u drugoj polovici ekspirija ili pri kraju ek-
spirija. U tekim oblicima dijete moe biti i cijanotino, a na pluima je kratak i
oslabljen inspirij, uz slab ekspirij, tzv nijemi toraks.
Uz nalaz na pluima postoji tahikardija, paradoksalni puls: u inspiriju su pul-
sni valovi oslabljeni, u ekspiriju pojaani.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze: pozitivna historija bolesti o ka-
lju, pogoranju kalja naroito nou, na osnovu recidivnog vizinga, recidivnih
tekoa u disanju, stezanja u grudnom kou, na osnovu pozitivne porodine ana-
mneze o postojanju astme u porodici ili neke druge alergijske bolesti.
Ako dobijemo odgovor sa da na jedno od sljedeih postavljenih pitanja,
onda se kod djeteta s velikom vjerovatnoom moe raditi o dijagnozi astme:
- Ima li dijete atak ili recidivirajue piskanje (visokofrekventno zvidanje kod
izdaha),
- Ima li dijete kaalj koji se naroito pogorava nou i u ranim jutarnjim satima,
- Budi li se dijete zbog kalja ili oteanog disanja,
- Da li dijete kalje ili oteano die nakon fzikog napora, tranja i drugih ak-
tivnosti,
- Ima li dijete potekoe disanja u odreenom vremenskom periodu (godinje
doba),
Alergijske bolesti/Pulmologija 369
- Da li dijete kalje, teko die i osjea stezanje u grudnom kou nakon izlaganja
alergenima i iritansima,
- Da li kod djeteta prehlada obino prelazi na plua i da li treba vie od l0 dana
da se izlijei,
- Prestaju li simptomi nakon uzimanja lijeka (bronhodilatatora),
- Uzima li dijete lijek kod pojave simptoma i kako esto.
Za dijagnozu su potrebni sljedei laboratorijski nalazi
Eozinofli u krvnoj slici i u sekretima, eozinoflni kation protein, imunoglo-
bulini E ukupni i specifni, koni test alergijske senzibilizacije, najpodesniji je
prik-metod.
Spirometrijski nalaz (kod djece starije od pet godina): Kod blage astme nalaz
je uredan. Kod teih bolesnika totalni pluni kapacitet, funkcionalni rezidualni
kapacitet i rezidualni volumen su poveani, kao posljedica napuhanosti plua,
vitalni kapacitet je smanjen.
Testovi protoka, kao to su forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspira-
torni volumen u prvoj sekundi (FEV1), vrni ekspiratorni protok (PEF) i maksi-
malni protok izmeu 25-75% vitalnog kapaciteta (FEF 25-75%), snieni su.
Provokacioni testovi bronhoopstrukcije se izvode histaminom, metilholinom,
primjenom bronhodilatatora i nakon tjelesnog napora. Porast PEF-a ili FEV1 na-
kon primjene bronhodilatatora za 10% ili vie upuuje na dijagnozu bronhoop-
strukcije.
Danas imamo na raspolaganju mjerae vrnog protoka (pik-foumetre) koji su
maleni, prikladni, lako se nose i mogu se koristiti u kui, u bolnici, a mjere vrh
forsiranog ekspirija nakon maksimalnog inspirija.
Rendgen plua kao segment dijagnostike ne treba raditi kod ponavljanih as-
tmatinih napada, radimo ga kod novootkrivene astme kod djeteta i kod sumnji
na postojanje komplikacija (pneumotoraks).
Diferencijalna dijagnoza
U diferencijalnoj dijagnozi astme dolaze ona oboljenja koja u klinikoj slici
imaju bronhoopstrukciju, a to su cistina fbroza, hemosideroza, bronhiektazije.
Terapija
Terapija astme ima za cilj kontrolu astme, to podrazumijeva minimum sim-
ptoma ili stanje bez simptoma, bez nonih simptoma, minimum ataka, bez hi-
tnih posjeta ljekaru, minimum potreba za uzimanjem beta dva agonista, to bolje
fziko stanje, bez ogranienja aktivnosti, normalni PEF, varijabilnost jutarnjeg i
nonog PEF-a unutar 20% i minimum nuspojave lijekova
Za to bolje rezultate terapije u lijeenje astme je ukljuen tim koji se sastoji
od pedijatra, psihologa, fzijatra, meteorologa. Nakon provedene edukacije dje-
ce starije i roditelja male djece, koja je danas obavezna, pacijenti ravnopravno s
370 Ediba Saraevi
ljekarom uestvuju u vlastitoj terapiji jer oni su prvi i najblii koji u akutnoj fazi
mogu sebi pruiti pomo.
Terapija astme je danas iskljuivo putem respiratornih organa, odnosno inha-
lacijom, nebulizacijom, aerosolom putem inhalatora s maskom za mlau djecu i
s usnim nastavkom za stariju djecu, s MDI (metered dose inhaler ili sprejevi) i s
MDI uz produiva prostora kao to su nebulhaleri, bebihaleri i volumatici.
Postoje dvije grupe lijekova koje se danas upotrebljavaju, a to su: osnovni lije-
kovi, antiinfamatorni, koji reduciraju infamaciju bronhalnog stabla i hiperrea-
ktivitet bronha.
Osnovni lijekovi su: adrenokortikalni glukortikoidi, i to inhalacijski kortiko-
steroidi: beclometason, budesonid, futicason, i per oralni u tabletama i sirupi-
ma - metilprednizolon, prednizolon i prednison, sodiumcromoglicati (cromolin,
cromones), zatim beta dva adrenergici s dugim djelovanjem (salmeterol, formo-
terol) i antileukotrijeni (montelukast, zafrlukast).
Simptomatski lijekovi, koji su spasonosni i brzo rjeavaju opstrukciju, jesu
kratkodjelujui beta dva agonisti: albuterol, fenoterol, salbutamol, terbutalin, i od
antiholinergika ipratropium bromid.
Proflaktina terapija se bazira na stepenovanju astme, ovisno o ishodu terapi-
je, nakon tri mjeseca se moe prelaziti u manji ili vei stepen, s napomenom da u
svakom stepenu kod pogoranja mogu biti potrebni oralni kortikosteroidi.
1. stepen (povremena astma)
Simptomi su povremeni, noni simptomi manje od dva puta mjeseno, PEF
ili FEV1 su jednaki ili vei od 80% od oekivane vrijednosti, a dnevne varijacije
PEF-a manje od 20%.
Terapija prvog stepena: povremeno, po potrebi, uzima se inhalacijski beta dva
agonist kratkog djelovanja.
2. stepen (blaga trajna astma)
Simptomi vie od jednom sedmino, ali ne voe od jednom dnevno, noni
simptomi vie od dva puta u mjesecu, PEF ili FEV1 isti ili vei od 80% od oeki-
vane vrijednosti, a dnevne varijacije PEF-a 20-30%.
Terapija drugog stepena: inhalacijski kortikosteroid u dozi 200-500 mcg, ili
kromoglikati, inhalacijski beta dva agonist dugog djelovanja kod nonih simpto-
ma kod starije djece, inhalacijski beta dva agonist kratkog djelovanja.
3 stepen (umjerena trajna astma)
Simptomi su svakodnevni, pogoranja ometaju fzike aktivnosti i spavanje,
noni simtomi su jednom sedmino, svakodnevno se posee za beta dva agoni-
stom, PEF ili FEV1 su 60-80% od oekivane vrijednosti. Dnevne varijacije PEF-a
su iznad 30%.
Terapija treeg stepena: svakodnevno inhalacijski kortikosteroidi u dozi od
500 mcg. Beta 2 agonist dugog djelovanja, povremeno beta dva agonist kratkog
djelovanja i razmotriti dodavanje antileukotrijena (kod vee djece).
4. stepen (teka trajna astma)
Alergijske bolesti/Pulmologija 371
Simptomi su trajni, esta pogoranja, esti noni simptomi, ograniena akti-
vnost, PEF ili FEV1 ispod 60% od oekivanog.
Dnevne varijacije vee od 30%.
Terapija etvrtog stepena je vie osnovnih lijekova dnevno, vee doze inhala-
cijskih kortikosteroida, 800-2000 mcg, beta 2 agonist dugog djelovanja, povreme-
no beta dva agonist kratkog djelovanja i peroralni kortikosteroidi dui period.
Pogoranja odnosno astmatski napadi mogu se zbrinuti u kunim uvjetima,
i to blagi i umjereni napad, mada ponekad i umjereni napad moe zahtijevati
bolniko lijeenje.
Jaki napadi se lijee u bolnici.
Napad je tei ako je bolesnik dispnoian u mirovanju, nagnut naprijed, govori
u rijeima, a ne u reenicama, agitiran, usporen ili konfuzan, a frekvencija disa-
nja vea od 30 puta u minuti, vizing je prisutan ili odsutan, puls je vii od 120 u
minuti, kod dojenadi 160 u minuti, PEF je ispod 60% oekivane vrijednosti.
Terapija astmatskog napada
Poetno lijeenje je inhalacijski beta dva agonist (Salbutamol - Ventolin) do
tri puta u jednom satu. Ako se simptomi povuku i olakanje se odri tokom e-
tiri sata, a PEF je vei od 80% od oekivanog, onda se nastavi lijeenje s beta dva
agonistima svaka 3-4 sata tokom 1-2 dana.
Ako se simptomi smanje, ali se ponove nakon tri sata od poetnog lijeenja, a PEF
je 60-80% od oekivanog, onda se ordiniraju kortikosteroidi u tabletama ili sirupu,
nastavlja se lijeenje beta dva agonistom, i potreban je hitan kontakt s ljekarom.
Ako je odgovor lo, simptomi traju ili se pogoravaju, PEF je manji od 60%
oekivanog, onda se ordiniraju kortikosteroidi u tabletama ili sirupu, ponavljaju
se beta dva agonisti i potrebna je hitna posjeta bolnikoj hitnoj slubi.
Terapija u bolnikim uvjetima ukljuuje kisik, beta dva agoniste inhalacij-
skim putem, obino inhalatorom, inhalacijski antiholinergik, parenteralne kor-
tikosteroide i beta dva agoniste, inhalacije adrenalina, intravenozno aminoflin,
vjetaka ventilacija.
Edukacija bolesnika je klju uspjeha za lijeenje astme u smislu izbjegavanja
faktora koji dovode do napada i lijeenja kako akutnog stanja tako i preventivnog
lijeenja.
Cistina fbroza
Cistina fbroza je nasljedno oboljenje autosomno recesivnog karaktera, koje
karakterizira stvaranje hiperviskoznog sekreta u egzokrinim lijezdama s domi-
nantnim manifestacijama na respiratornom sistemu i digestivnom traktu.
Smrtnost od ove bolesti u prolosti je bila visoka, a danas je zahvaljujui mo-
dernom lijeenju i kontinuiranom nadzoru preivljavanje due.
Danas se zna da je genski lokus kod cistine fboze 7q31. Gen za cistinu fbro-
zu je CFTR gen (cistine fbroze transmembranski regulator). Danas ima preko
372 Ediba Saraevi
1000 razliitih mutacija gena kod pacijenata irom svijeta, a najei su: F508,
R117H, G542X, R553X, N1303K, G551D, Q552X, R560T, E60X, R334W, R347P,
G853E, A455E, S1251N itd.
Da bi se jedno dijete razboljelo od cistine fbroze, ono nasljeuje oteen gen
od oba roditelja (roditelji su homozigoti).
Ovisno o mutacijama i kombinacijama mutacija gena imamo razliite klini-
ke i laboratorijske slike. Promjene kod cistine fbroze su posljedica opturacije
viskoznim sekretom:
- disajnih puteva,
- izvodnih kanalia pankreasa,
- unih vodova,
- lumena crijeva,
- znojnih lijezda,
- pljuvanih lijezda.
Gusti sekret u bronhalnom stablu dovodi do stagnacije sekreta, opstrukcije,
infekcije i destrukcije plunog tkiva. Djeca imaju este epizode bronhitisa, ote-
an kaalj, sekret gust, ljepljiv, razvijaju se este bronhopneumonije, pneumonije,
bronhiektazije i fbroza plua.
Dijagnoza se postavlja na osnovu porodine anamneze: podatka da u porodici
ima cistine fbroze, odreivanjem hlorida u znoju, odreivanjem fermenata u du-
odenalnom soku (tripsin, amilaza i lipaza su smanjeni) i genetikim testovima.
Na rendgenogramu se vide zadebljani bronhalni zidovi, sjene nodularne, ci-
stine promjene i fbroza, hiperinfacija, a u poodmaklom stadiju se viaju apsce-
si, pleuralni izljev i bronhiektazije (u gornjim dijelovima plua).
Pregledom sputuma mikrobioloki najee se izoluju Pseudamonas Aerogi-
nosa (83%), Haemophilus infuenze (68%), Staphilococcus aureus (60%).
Znojni test je standardna metoda za postavljanje dijagnoze cistine fbroze i
pozitivan je u 99% sluajeva. Normalne vrijednosti Cl u znoju su do 60 mmol/l,
a kod djece s cistinom fbrozom prelaze 60 mmol/l, odnosno dostiu vrijednosti
preko 100.
Kriteriji za postavljanje dijagnoze se mogu podijeliti u dvije grupe:
A - kliniki kriteriji
- tipina pluna klinika slika
- tipina probavna klinika slika
- pozitivna anamneza u uoj porodici
B - laboratorijski kriteriji
- Cl u znoju
- nalaz 2 CFTR mutacije
Za dijagnozu je potreban najmanje po jedan kriterij iz A i B grupe.
Terapija je simptomatska i potporna do genske terapije, koja bi ukljuila za-
mjenu bolesnog gena CFTR sa zdravim genom.
Alergijske bolesti/Pulmologija 373
Terapija se provodi antibioticima u akutnim egzacerbacijama, najbolje prema
antibiogramu. Preventivna antibiotska terapija se provodi inhalacionim putem
garamicinom i tobramicinom. Dalje se u terapiji ordiniraju mukolitici koji ra-
zvodnjavaju sekret, bronhodilatatori (salbutamol, fenoterol), inhalacijski kortikoste-
roidi, fzikalna terapija, uz upotrebu futtera, malog runog aparata izgleda lulice
kroz koji pacijent die, a aparat proizvodi snaan pritisak zraka u disajnim putevima
i odljepljuje gusti sekret sa zidova disajnih puteva i pokree ga prema vani.
U terapiji se koristi inhalacijskim putem Pulmozyme 2,5 mg 1x/dan (Dornase alfa),
koji je dobijen genetskim ininjeringom humane deoxyribonuklease (rh DNaze).
Ibuprofen (brufen) se koristi pod medicinskim nadzorom u cilju smanjenja
infamacije plua, a dozira se individualno i u duem periodu.
Ishrana kod cistine fbroze mora biti mjeovita i visokokalorina (25% vie
nego to odgovara teini djeteta), bogata proteinima (5-6 g/kg/24 sata). Potrebno
je osigurati unos vitamina koji su topivi u mastima - A, D, E i K vitamin.
Enzimskom terapijom se osigurava bolje varenje hrane, smanjuje se energetski
gubitak, a na raspolaganju su nam pankreatin, digestal, kreone i pankrelipaza.
Hirurka terapija se odnosi na operaciju mekonijalnog ileusa i transplantaciju
plua, koja se izvodi u visokosofsticiranim medicinskim centrima.
Strano tijelo
Strano tijelo moe biti uzrokom ponovljenih bronhoopstrukcija i ponovljenih
upala plua.
Aspiracije stranog tijela se deavaju najee u uzrastu 1-3 godine, ali i starijoj
djeci. Djeca stavljaju u usta sitne predmete, koji lako mogu dospjeti u disajne pu-
teve i ovisno o obliku, veliini i vrsti mogu dati razliite klinike slike.
Vee strano tijelo moe se zaglaviti u larinksu i ugroziti ivot. Manja strana
tijela se obino smjeste u disajne puteve i ako su metalna nee mnogo nadraivati
sluznicu, a ako su organskog porijekla onda e bubriti, jo vie zatvarati disajni
put i stvarati lokalnu upalnu reakciju.
Klinika slika ima nekoliko faza.
Prva faza je manifestna faza koja se javlja odmah nakon aspiracije i predstavlja
dramatinu sliku guenja, s kaljem, povraanjem, pa ak i gubitkom svijesti.
Traje kratko, simptomi se mogu smiriti ili ostati nezapaeni i mogu se zaboraviti,
ova faza traje nekoliko sati ili nekoliko dana.
Druga manifestna faza je faza raznih komplikacija, a to su edem sluznice,
kaalj, sukrviav ispljuvak, parcijalni emfzem (zrak ulazi u bronh, a tee izlazi),
atelektaza kod potpune opstrukcije disajnog puta. Kliniki imamo sliku pneu-
monije ili status astmatikusa. Bronhodilatatori, kortikosteroidi i antibiotici u
ovoj fazi mogu donekle popraviti kliniku sliku.
Bronhiektazije
Bronhiektazije su hronino oboljenje bronha. Oznaavaju proirenje, deforma-
ciju bronha s dubokim lezijama njihovih zidova i okolnog intersticijalnog tkiva.
374 Ediba Saraevi
Nastaju na tri naina:
1. nastaju poslije recidivirajuih bronhitisa i bronhiolitisa, naroito ako su djeca
pothranjena i oslabljenog imuniteta,
2. mogu nastati poslije akutne virusne ili bakterijske pneumonije,
3. nastaju poslije kolapsa bronha u sklopu akutnih respiratornih infekcija.
Danas se kod djece bronhiektazije viaju rjee. Incidencija bronhiektazija je
izrazito smanjena najvjerovatnije zbog este upotrebe antibiotika kod akutnih i
hroninih oboljenja respiratornih organa.
Patohistoloki nalaz: epitel sluzokoe bronha je oteen, bez trepljastih elija,
zadebljan, edematozan, miina vlakna istanjena, elastino tkivo je na mnogim
mjestima zamijenjeno sklerotinim. U sputumu se nalaze brojne deskvamirane
elije bronhalnog epitela, polimorfonukleari, bakterijska fora je sastavljena od
staflokoka i streptokoka.
Pri bronhoskopskom pregledu na upaljenoj sluznici se vidi edem, pojaano
luenje sluzi, stenoza izvjesnih bronha, a pokretljivost bronha je smanjena.
U klinikom smislu bronhiektazije se dijele na jednostavne i bronhiektatinu
bolest.
Jednostavne bronhiektazije imaju vretenasta proirenja bronha (ampularne
bronhiektazije) i mogu biti reverzibilne, ne traju dugo za razliku od bronhiekta-
zija kod bronhiektatine bolesti koje su u vidu vreica (sakularne) i imaju velike
deformitete.
Klinika slika: karakteristaan je simptom kaalj s iskaljavanjem purulen-
tnog sputuma. Iskaljavanje je pojaano ujutro i kod napora. Fiziki razvoj djete-
ta je oteen, diete se brzo zamara, blijedo je i ima izgled hroninog bolesnika.
Batiasti prsti se javljaju nakon godinu dana od poetka bolesti.
Auskultatorno: disanje je oslabljeno, bronhovezikularno s brojnim pukotima.
Radioloki na rendgenskom snimku plua se vidi pojaan bronhovaskularni
crte, s trakastim zasjenjenjima koja se pruaju od hilusa prema plunim baza-
ma, pojaana mrljasta zasjenjenja u segmentu gdje se razvijaju bronhiektazije.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze klinike slike auskultatornog
nalaza, a tana radioloka dijagnoza se postavlja na osnovu snimanja bronha s
kontrastnim sredstvom. Ova metoda je dosta teka za pacijenta, te je danas zami-
jenjena metodom spiralnom kompjuteriziranom tomografjom.
Terapija je medikamentozna, antibiotska u fazama egzacerbacije, fzikalna te-
rapija (poloajna drenaa, vibracijska masaa) i hirurka terapija kod tvrdokor-
nih sluajeva.
Tuberkuloza
Tuberkuloza je poznata od prahistorijskog doba, ali je jo uvijek bolest dana-
njice.
To je bolest ijem irenju i pikovima doprinose svjetski ratovi i ekonomske
krize.
Alergijske bolesti/Pulmologija 375
Godine 1882. Robert Koch je otkrio uzronik oboljenja, to je bilo epohalno
otkrie od kojeg se oekivala potpuna eradikacija oboljenja, koja, meutim, nije
postignuta ni do danas i na koju znatno utjee pojava HIV infekcije i promjena
imunolokog sistema.
Kochov bacil, Bacilus tuberculosis ima oblik tapia duine 1,2 do 3,5 mikro-
na, acidorezistentan je, boji se po Ziehl-Nilsenu, najbolje raste u prisustvu kisika,
osjetljiv je na sunevu svjetlost i ultravioletne zrake.
Glavni tipovi bacila tuberkuloze su: Mycobacterium hominis i Micobacteri-
um bovis.
Atipini bacili su: fotohromogeni, skotohromogeni, nehromogeni i brzorastui.
Infekcija se prenosi kapljino, preko kapi, najei oboljeli organ su plua, ali
to moe biti i koa i mjesto aplikacije injekcije. Bovin tip se prenosi mlijekom
od zaraenih krava i onda su ulazna vrata u usnoj upljini i gastrointestinalnom
traktu.
Imunoloka reakcija kod tuberkuloze moe biti jaka imunoloka reaktivnost
(hronine forme) do potpunog nedostatka imunolokog odgovora (generalizira-
na milijarna tuberkuloza). Ova reakcija se odvija u okviru humoralnog i celular-
nog imuniteta.
Kada bacil dospije u organizam, oko bacila se skupljaju makrofazi i polimor-
fonuklearni leukociti koji fagocitiraju i intracelularno razaraju bakterije.
Makrofagi stvaraju antigenu informaciju koja se prenosi na imunokompeten-
tne limfocite.
Na mjestu infekcije dolazi i mali T-limfocit, timus ovisni, koji postaje specif-
no orijentiran prema antigenu Mycobacterium tuberculosis.
Za stvaranje tuberkula i tuberkulinske preosjetljivosti su potrebne oko etiri
sedmice.
Na mjestu infekcije-inokulacije nastaje gomilanje leukocita i makrofaga.
Makrofagi se mijenjaju, postaju slini epitelnim elijama, i pojavljuju se Lan-
gahansove orijake elije i ova lezija ini granulom. Oko granuloma stiu mali
limfociti, oslobaaju limfokine koji stimuliraju limfocitozu, tako da se poveava
broj limfocita oko granuloma i tako nastaje tuberkul.
Tuberkul se moe resorbirati, kolikvirati, kalcifcirati, pa ak i osifcirati.
Primarna tuberkuloza ima primarni fokus ili arite, obino jedan, rjee ih
viamo u veem broju, limfangitis i regionalnu adenopatiju, to sve skupa ini
PRIMARNI KOMPLEKS.
Primarna lezija u parenhimu se dobro sanira, a ljezdane specifne promjene
imaju slabiju tendenciju izljeenja.
Postprimarna tuberkuloza nema regionalne adenopatije, a proces nastanka je
jako ubrzan.
Predisponirajui faktori su:
- genetska konstitucija, smatra se da ima izvjestan znaaj,
- socioekonomski uvjeti imaju presudan znaaj,
376 Ediba Saraevi
- stanje uhranjenosti,
- infektivne bolesti,
- fziki stresovi,
- uzrast.
Tuberkulinska preosjetljivost
Tuberkulinska preosjetljivost je reakcija celularnog imuniteta na prisustvo i-
vih bacila tuberkuloze u organizmu. U dijagnostike svrhe tuberkulin se koristi
od l891. godine, a dobiva se iz kulture bacila tuberkuloze i postoji alt tuberkujlin
i PPD (purifed protein derivat).
Tuberkulinski test se izvodio na volarnoj strani podlaktice intradermalno (3,
5, l0 jedinica) i rezultat se ita nakon 72 sata, mjeri se induracija.
0 nema induracije
sumnjiva 5 mm
+ 6- 9 mm
++ 10-14 mm
+++ 15-30 mm
++++ preko 30 mm ili nekroza
Tuberkulinski test se primjenjivao u dijagnostike svrhe, kontrolu uspjeha
BCG vakcinacije, depistane svrhe i epidemioloke svrhe.
Bakterioloko ispitivanje
To je rutinska dijagnostika metoda u otkrivanju bolesti, a danas jedan od
najvanijih segmenata u dijagnostici. Najee je dokazivanje BK u sputumu, a
kod male djece u lavai eluca jer ona gutaju sputum. Meutim, treba napome-
nuti da negativan nalaz ne znai da se ne radi o tuberkulozi, dijagnoza se moe
postaviti i terapija poeti na osnovu klinike slike i rendgenske dijagnostike.
Bakterioloko ispitivanje se zasniva na direktnom otkrivanju uzronika, pre-
gledom uzorka, zasijavanje na podlogama Levenstein-Jensen, i otkrivanjem se-
rumskih antitijela (rjee se koriste hemaglutini, opsonini kompleksi, antitijela).
Rendgenski nalazi
Najee upotrebljavani rendgenski nalaz je radiografja, a dopunske metode
su kompjuterizirana tomografja i scintigrafja plua. Bronhoskopija je neophod-
na kod sumnje na endobronhalne promjene.
Prevencija tuberkuloze se provodi BCG vakcinom (Bacille Calmette-Guerin).
BCG vakcinacija je najjednostavnija, najjefinija i najefkasnija preventivna
mjera.
U upotrebi je od 1921. godine, a svijetu su je dali Calmett i Guerin.
Ona u organizmu stvara ublaeni primoinfekt, daje se intradermalno na lije-
voj nadlaktici na granici gornje treine i dvije donje treine. Na mjestu aplikacije
stvara se oiljak nakon 6-8 sedmica, a prolazi evolutivne faze: eritem, makula,
papula, pustula i oiljak.
Alergijske bolesti/Pulmologija 377
Danas se vakcinisanje provodi po smjernicama Svjetske zdravstvene organi-
zacije. BCG vakcina je obavezna po roenju, a najkasnije do dvije godine. Ona
titi organizam od milijarne tuberkuloze i milijarnog meningitisa.
Revakcinacija se ne provodi jer ne spreava obolijevanje od ovih ekstenzivnih
formi.
Komplikacije BCG vakcinacije su: ope (subfebrilnost, malaksalost) i lokalne:
hladan apsces, vei ulcer i ekcematozni dermatitis, regionalni beseitis (jedna ili
vie lijezda) i diseminirana BCG infekcija s generaliziranim lezijama.
Klinika slika
Inkubacija tuberkuloze je u periodu 2-8 sedmica, najee 2-4 sedmice. Klini-
ka slika moe proticati kao latentni oblik, bez simptoma, otkriva se sluajno, ili
kao manifestni oblik, s povienom temperaturom, po tipu tifoidne temperature
(Landouzyjeva tifobaciloza), kao eritema nodozum i lymphadenitis hilli (medi-
asinalis).
Simptomi:
- febrilnost
- anoreksija
- kaalj
- znojenje
- bolovi u grudnom kou
- eritema nodozum
- malaksalost
- glavobolja
- gubitak tjelesne teine.
- emotivna povuenost djeteta
Fizikalni pregled
Moe biti normalan pluni nalaz, ali se moe nai i izmijenjen pluni zvuk.
Na koi se mogu nai nodozni eritemi i fuktenulozni konjunktivitis.
Na RTG nalazu se primarno arite vidi kao kruna homogena ili nehomoge-
na sjena veliine nekoliko milimetara.
Limfne lijezde se na rendgenu otkriju kao tumorozne, policikline, homoge-
ne, razliite veliine (bipolarna sjenka).
Kada se primarni kompleks kalcifcira, radioloki se vidi kao complexus pri-
marius obsoletus.
Primarna tuberkuloza moe biti progresivna, koja ide u bronh, i nastaje pri-
marna kaverna, ili pneumonina lezija ako ide u praenhim.
Tuberkuloza bronha: zbog djelomine opstrukcije bronha daje rendgensku
sliku zarobljenog zraka ili hiperinfaciju zbog totalne opstrukcije bronha, vide
se atelektaze.
378 Ediba Saraevi
Tuberkuloza pleure se ispoljava u tri klinika oblika:
- suhi ili plastini,
- serozni ili serofbrinozni,
- purulentni - empijem.
Postprimarna tuberkuloza
(sekundarna - milijarna tuberkuloza, i tercijarna tuberkuloza - fiza)
Osobe koje su u djetinjstvu preleale primarnu infekciju tuberkuloze mogu
kasnije oboljeti od hronine tuberkuloze, koja se jo naziva postprimarna, rein-
fekciona tuberkuloza, tercijerna tuberkuloza fiza, i tuberkuloza odraslih.
Nastaje uslijed egzacerbacije ognjita u toku primarne tuberkuloze.
Milijarna tuberkuloza
To je najtei oblik tuberkuloze u djeijem uzrastu, generalizirani oblik, i pred-
stavlja komplikaciju primarne tuberkuloze, najee hematogenim putem (4 mje-
seca poslije primoinfekta).
To je masivna diseminacija bacila po skoro svim organima, pri emu su naj-
vie zahvaena plua, pa meninge. Manifestira se poremeajem opeg stanja,
gubitkom na teini, povienom temperaturom, anoreksijom, hepatosplenomega-
lijom.
Tuberkulozni meningitis se razvija postepeno, s povienom temperaturom,
apatijom, povraanjem, poremeajem svijesti, a javljaju se i konvulzije.
Na rendgenu plua se vide promjene kao sitna manja ili vea arita (milium
- proso).
Sjene su obostrano od vrha do dna. Rendgenski snimak je pozitivan 7-21 dan
poslije poetka bolesti. Prije uvoenja antituberkulotika je bila smrtna.
Praktino se moe javiti na svim organima: kao tuberkuloza krajnika, sre-
dnjeg uha, trbunih organa, gastrointestinalna tuberkuloza, tuberkuloza slezene,
jetre, pankreasa, tuberkuloza koe, povrnih limfnih lijezda, CNS kostiju, endo-
krinih lijezda, bubrega, genitalija i dojke.
Primarna tuberkuloza usta ima fokus na sluznici usne upljine, a regionalni
limfni vor je na vratu (angularne i submandibularne lijezde). U anamnezi se
dobije podatak o traumi ili ekstrakciji zuba. Za dijagnozu je potrebno bakterio-
loko ispitivanje i patohistoloki nalaz (biopsija).
Terapija
Terapija je kompleksna i ona ukljuuje ope mjere, simptomatsku terapiju, hi-
rurku terapiju, klimatsko lijeenje, preventivnu terapiju. Cilj terapije je smanjiti
smrtnost, broj oboljelih i prenoenje bolesti.
Danas imamo terapiju koja je kanalisana smjernicama iz DOTS-a (direct ob-
served treatment - short course), i to estomjeseni i osmomjeseni reim.
ESTOMJESENI REIM:
Alergijske bolesti/Pulmologija 379
U prvoj, inicijalnoj fazi, koja traje dva mjeseca, imamo u terapiji etiri lijeka:
IZONIAZID, RIFAMPICIN, PIRAZINAMID i ETAMBUTOL.
Sljedea etiri mjeseca u terapiji idu dva lijeka, i to: IZONIAZID i RIFAMPICIN.
OSMOMJESENI REIM:
U inicijalnoj fazi, koja traje dva mjeseca, u terapiji se daje pet lijekova, i to:
IZONIAZID, RIFAMPICIN, PIRAZINAMID, ETAMBUTOL i STREPTOMI-
CIN.
Trei mjesec, u trajanju od jednog mjeseca, daju se etiri lijeka, i to : IZONI-
AZID, RIFAMPICIN, PIRAZINAMID i ETAMBUTOL.
Sljedeih pet mjeseci se daju tri lijeka, i to: IZONIAZID, RIFAMPICIN i
ETAMBUTOL.
U toku terapije se vodi rauna o dozama po kilogramima tjelesne teine i
obliku oboljenja (l0-l5 mg/kg).
Novootkrivenim sluajem tuberkuloze se smatra onaj koji je dijagnosticiran
u jednoj kalendarskoj godini kod osobe koja nikad ranije nije imala tuberkulozu,
ili je imala a nije primala antituberkulotike, ili je imala tuberkulozu a lijekove je
primala manje od etiri sedmice.
Novootkriveni sluaj se smatra kada je dokazan BK u sputumu, urinu, gastro-
intestinalnom lavatu, pleuralnom ili lumbalnom punktatu, ili patohistolokim
nalazom.
Zatim se smatraju novootkrivenom tuberkulozom i sluajevi bez dokazanog
BK, ali s postojeim parametrima za tuberkulozu (procjena kliniara i rendgen-
ski nalazi).
Literatura
Ahel V, Romani V, Banac S, Zubovi I. Astma djeije dobi. Pediatr Croat 2001; 45
(suppl 1): 69-74
GINA, based on Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHBLBI/
WHO, 2000.
Kljaji-Turkalj M, Lokar-Kolbas R, Raos M. Lijeenje djeije astme. Pediatr Croat
2000; 44: 33-44
Kuha Metal. Pediatrina alergologija. Kliniki center, Ljubljana, 2002
Nestorovi B. Deija astma. Deje novine, Beograd, 1990
Pavii F, Krsti-Buri M. Znaenje poduke oboljelih u lijeenju astme. Medicus
1997; 6(1): 81-85
Report of a Working Group. Asthma Programme in Finland 1994-2004. Clinical and
Experimental Allergy 1996; 2681: 1-24
Saraevi E. Astma kola, Oko, Sarajevo 2004
ievi S. Plune bolesti kod dece. V izdanje. Savremena administracija, Beograd,
1990
Smail Zubevi, Feriha atibui
Neuropedijatrija
Glavobolje
Glavobolja je est problem u djeijem dobu. Smatra se da oko 10% djece dobi
5-15 godina ima migrenoznu glavobolju, a da 1% ima hroninu, tenzionu glavo-
bolju.
Bol kod glavobolje potjee od:
intrakranijalnih ili ekstrakranijalnih arterija,
velikih intrakranijalnih vena ili venskih sinusa,
kranijalnih ili spinalnih nerava,
bazalnih meninga,
kranijalnih ili cervikalnih miia,
ekstrakranijalnih struktura: nazalne upljine i sinusi, zubi, mukozne mem-
brane, koa i subkutana tkiva.
Modani parenhim, ependim i meninge na konveksitetu mozga su neosjetljivi
na bol.
Glavobolja moe biti akutna, rekurentna (migrena), hronina neprogresivna
(tenziona glavobolja) i hronina progresivna (ekspanzivni proces).
Akutne glavobolje - Najei uzroci akutne glavobolje su virusne infekcije,
sinusitis. Spontano subarahnoidalno krvarenje ili intracerebralno krvarenje, te
akutno nastali hidrocefalus su rijetki uzroci. Akutna glavobolja moe biti inici-
jalna manifestacija arterijske hipertenzije, te je zbog toga neophodno mjerenje
arterijske tenzije. U adolescentnom dobu akutna glavobolja se moe javiti nakon
fzikog napora i benigne je prirode.
Rekurentne glavobolje - Detaljni anamnestiki podaci o simptomima prije, u
toku i nakon glavobolje su veoma bitni.
Osnovne komponente fzikalnog pregleda djeteta koje ima glavobolju su:
opi fzikalni pregled,
tjelesna masa i tjelesna visina hronina oboljenja, u okviru kojih se moe
javiti i glavobolja, mogu utjecati na rast,
obim glave,
neuroloki pregled,
pregled koe eventualni znaci traume ili neurokutanih sindroma,
krvni pritisak zbog mogunosti arterijske hipertenzije.
Neuropedijatrija 381
Migrena
Migrena je najea rekurentna glavobolja kod djece. Prije puberteta migrena je
neznatno ea kod djeaka, a nakon puberteta je 2-3 puta ea kod djevojica.
Glavobolja je najee unilateralna, pulzirajua, ali je u 50% sluajeva difu-
zna, kontinuirana. Ostali esti znaci i simptomi su: bljedilo, razdraljivost, ma-
laksalost, fotofobija i fonofobija. Munina, povraanje i abdominalni bolovi se
sreu u 90% sluajeva. Bol moe trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati.
Intenzitet simptoma je varijabilan. Najpouzdaniji pokazatelj teine simptoma je
njihov efekt na normalne dnevne aktivnosti djeteta. U 70% sluajeva je pozitivna
porodina anamneza za migrenu.
Za dijagnozu su potrebna najmanje tri elementa od navedenih:
bol u polovini glave,
pulsirajui karakter bola,
prisustvo munine, povraanja, abdominalnih bolova,
kompletan opravak nakon sna,
prisustvo vizuelne, senzorne ili motorne aure,
pozitivna porodina anamneza za migrenu kod srodnika prvog stepena (otac,
majka, brat, sestra).
Migrenozne glavobolje mogu biti provocirane nizom faktora. Potencijalni
okidaki faktori za nastanak migrene su:
emocionalni stres: glavobolja se javlja u toku stresa ili u periodu relaksacije
nakon perioda stresa,
izostavljanje obroka, hipoglikemija,
spavanje krae ili due od uobiajenog,
premenstrualni pad cirkulirajuih estrogena,
faktori okoline: jaka ili treptea svjetla, buka, promjena vremena,
hrana i neke hemijske supstance: okolada, ljenik, kikiriki puter, suho i fer-
mentirano meso, zaini, sir, alkohol, koka-kola i druga pia koja sadre kofe-
in, narande, banane, ljive, ananas,
lijekovi: atenolol, nifedipin, cimetidin, nitrofurantoin, oralni kontraceptivi.
U svakodnevnoj praksi se pokazalo da je stres najei precipitirajui faktor
za nastanak migrenozne glavobolje. Hrana je rjei trigger faktor za nastanak
glavobolje. Roditeljima i djeci se preporuuje da vode evidenciju o hrani koju su
unijeli u posljednjih 12 sati prije pojave migrene.
Migrena se kliniki klasifcira kao migrena s aurom, migrena bez aure i kom-
plicirana migrena.
Migrena s aurom - Aura se javlja neposredno pred nastanak glavobolje ili
unutar jednog sata, a moe trajati 5-20 minuta. Aura je najee vizuelna, ma-
nifestira se kao fotopsija (photopsia - bljetava svjetlost), hemianopsija, (hemi-
anospia - tamne mrlje, obojena svjetlost, ili, rjee, u vidu izmijenjene veliine
predmeta - mikropsija, makropsija).
382 SmailZubevi,Ferihaatibui
Migrena bez aure - arakterizira se pojavomtipine glavobolje, bez prisustva arakterizira se pojavom tipine glavobolje, bez prisustva
aure.
Komplicirana migrena arakterizira je pojava prolaznih, fokalnih neurolo-
kih abnormalnosti, najee su to hemipareza, hemianestezija, ispadi u vidnom
polju, paraliza kranijalnih ivaca (najee n. okulomotorius). Migrena je najei
uzrok paralize III kranijalnog ivca. Bazilarna migrena nastaje uslijed poremea-
ja stranje cirkulacije, a kliniki se manifestira vertigom, ataksijom, tinnitusom,
te vidnim poremeajima. Ovaj vid glavobolje se ee sree kod adolescenata.
Lijeenje migrene je kompleksno. San je efkasan u lijeenju najveeg broja
migrenoznih glavobolja. Dijete treba zaspati u zamraenoj prostoriji. Prometha-
zin dat oralno 1mg/kg izaziva pospanost i eliminira osjeaj munine. od teih
ataka glavobolje daje se chlorpromazin 1 mg/kg intramuskularno. Jednostavni
analgetici, poput ibuprofena, mogu biti efkasni ako su dati u adekvatnoj dozi, na
samom poetku glavobolje. Preporuena doza ibuprofena za djecu od jedne do 12
godina je 10 mg/kg per os, svakih 4-6 sati. Za djecu iznad 12 godina preporuena
doza je 200-400 mg per os, svaka 4 sata. ad se klinika slika ataka migrenozne
glavobolje razvije, smanjuje se gastrini motilitet i apsorbcija lijeka je smanjena,
to smanjuje efkasnost peroralno datih analgetika. Zbog toga je znaajno rano
zapoeti terapiju. Sumatriptan, selektivni agonist 5-hidroksitriptaminskih rece-
ptora, efkasan je lijek za akutne atake migrenozne glavobolje.
Proflaksa migrene, kada je rije o kolskom djetetu, dolazi u obzir ako ono
izostaje iz kole zbog glavobolje vie od jedanput mjeseno. Propranolol, u dozi
2 mg/kg podijeljen u 3 doze, pokazao se kao efkasan lijek u prevenciji ataka mi-
grene kod djece.
Tenziona glavobolja
od ovog tipa glavobolje bol je difuzan ili lociran straga, simetrine distri-
bucije, poput trake oko glave. ee se sree kod starijih djevojica. Glavobolja
je po pravilu stalno prisutna, mada moe biti perioda kada te glavobolje nema.
Munina je rijetko prisutna.
Gotovo kod svakog djeteta koje pati od svakodnevnih glavobolja, gdje je elimi-
niran organski uzrok, postoje neke emocionalne ili socijalne potekoe. Najee
su to potekoe u koli, odnosi u porodici ili s vrnjacima. Vano je u razgovoru
s djetetom doznati jesu li glavobolje manje izraene tokom vikenda i kolskog
raspusta. Meutim, esto je veoma teko identifcirati psiholoki stres, tako da je
neophodna pomo psihologa.
Hronina glavobolja zbog poveanog intrakranijalnog pritiska
Ekspanzivna intrakranijalna lezija moe uzrokovati progresivnu glavobolju,
bilo zbog ekspanzije same lezije bilo zbog sekundarne opstrukcije protoka cere-
brospinalnog likvora. Bol nastaje uslijed trakcije i pomjeranja intrakranijalnih
krvnih sudova. Glavobolja zbog poveanog intrakranijalnog pritiska se pogor-
Neuropedijatrija 383
ava pri leanju na ravnoj podlozi, te pri pokusima koji dovode do poveanja
venskog pritiska: kaljanje, kihanje, naprezanje pri defekaciji. Glavobolja moe
biti jedini znak poveanog intrakranijalnog pritiska.
384 SmailZubevi,Ferihaatibui




EPILEPTINI NAPADI
Paroksizmalni poremeaji s epileptinim napadima su najei pojedinani
neuroloki poremeaj u djetinjstvu, s prevalencijom od oko 20 na 1000 za pojedi-
nani ili ponovljeni paroksizmalni napad. Ponovljeni epileptini napadi, karak-
terizirani stanjima u kojima dolazi do poremeaja svijesti, pokreta, osjeanja ili
ponaanja, nazivaju se epilepsijama.
Epileptini napadi su rezultat razliitih uzroka, s oteenjem mozga kao gla-
vnim etiolokim faktorom. Genetski faktori su vani za idiopatske epilepsije, ali
takoer mogu imati ulogu u epilepsijama s vidljivim oteenjem mozga.
Incidencija uzronih faktora udruenih s napadima u djetinjstvu je najee
vezana s dobi djeteta. Napadi su ei u prve dvije godine ivota nego u drugim
periodima djetinjstva. od vrlo male djece najei uzroci su poroajne povrede,
kao to su intrakranijalna trauma, hemoragija ili anoksija, te kongenitalna ote-
enja mozga. Akutne infekcije su est uzrok napada u kasnijoj dojenakoj dobi
i kod male djece, ali su rjee kod kolske djece. od djece iznad tri godine ei
faktor postaju idiopatske epilepsije.
Napadi su uzrokovani spontanim elektrikim pranjenjima grupa hipereksci-
tabilnih neurona, koje nazivamo epileptogeni fokus. Poveana elektrina eksci-
tabilnost moe biti odgovor na razliite stimuluse, kao to su dehidracija elije,
abnormalna glikemija, elektrolitni disbalans, zamor, emocionalni stres, endokri-
ne promjene. Oiljno tkivo u mozgu pokazuje takoer ovakve promjene. ad se
neuronalna ekscitacija iz epileptogenog fokusa proiri niz produenu modinu,
razvija se generalizirani napad. Napadi se na osnovu karakteristika neuronalnog
pranjenja razvijaju kao fokalni (lokalizirani), fokalni s brzom generalizacijom,
te generalizirani.
Klasifkacija epileptinih napada
Postoje razliiti tipovi epileptinih napada i svaki ima svoje jedinstvene kara-
kteristike. Poetak napada moe biti nagao, iznenadan (paroksizmalan), i njegovi
znaci su vrlo varijabilni, a napadu moe prethoditi I prodromalno stanje i aura.
Epizode se javljaju u bilo koje vrijeme dana ili noi, a interval izmeu epizoda se
mjeri u minutama, satima sedmicama, mjesecima, godinama.
Neuropedijatrija 385
Trenutni sistemi klasifkacije dijele napade u dvije glavne kategorije:
Parcijalni epileptini napadi su napadi uzrokovani abnormalnim elektrikim
pranjenjima iz epileptinog fokusa ogranienog na manje ili vie zaokru-
en dio cerebralnog korteksa. Najee su pogoeni temporalni, parijetalni,
frontalni lobus. linike manifestacije su direktna refeksija podruja koje je
zahvaeno. Parcijalni napadi se dijele na tri tipa.
(1) Jednostavni parcijalni napadi imaju elementarne ili jednostavne simpto-
me, bez alteracije svijesti. Ti simptomi su najee motorni, senzorni ili
vegetativni.
(2) ompleksni parcijalni napadi imaju kompleksne simptome i praeni su
alteracijom svijesti. Ovi napadi mogu poeti s aurom, jednostavnim parci-
jalnim napadom, koji je obino senzacija ili senzorni fenomen koji oslikava
komplicirane konekcije i integrativne funkcije tog dijela mozga. Aura je
dio napada i udruena je s EEG promjenama. esto slijede i automatizmi.
(3) Parcijalni napadi koji evoluiraju u sekundarno generalizirane napade. I je-
dnostavni i kompleksni napadi se sekundarno mogu generalizirati i razviti
u generalizirane napade, obino tonino-klonine.
Generalizirani epileptini napadi - Primarno generalizirani napadi bez fokal-
nog poetka vjerovatno polaze iz retikularne formacije, a kliniko posmatranje
govori u prilog tome da su od poetka ukljuene obje hemisfere. Najee je
gubitak svijesti inicijalna klinika manifestacija. Ne postoji aura. Dijele se na:
(1) tonino-klonine napade,
(2) absanse, tipini i atipini
(3) mioklone napade,
(4) klonike napade,
(5) tonikei napade,
(6) atonine napade, astatine napade.
Veina oboljelih osoba ima prve napade u djetinjstvu. od djece kod koje na-
padi poinju prije dobi od etiri godine postoji neto vea incidencija mentalne
retardacije ili problema u ponaanju i uenju.
Neki specifni epileptini sindromi koji se javljaju u djeijem uzrastu:
Benigni idiopatski neonatalni napadi (ffh day fts) Rijetko se radi o gene-
raliziranim napadima, ee o parcijalnim, u vidu klonizama koji ne mogu ukazati
na stranu oteenja. Poetak napada je izmeu treeg i desetog dana ivota. Napadi
traju 1-3 minute, esto su uestali. Etiologija je nepoznata. Terapeutska efkasnost je
dobra, napadi traju do sedmog dana ivota, ponekad prestaju spontano.
Benigne mioklonine epilepsije u dojenakom dobu i ranom djetinjstvu se
odlikuju manje ili vie masivnim, generaliziranim mioklonim trzajima trupa i
ekstremiteta, pri emu se ruke podiu prema gore i vani (ustranu), a noge su
privuene (skupljene). Ponekad postoje pokreti glavom prema nazad, te kimanje.
U teim sluajevima pacijenti mogu pasti ili ispustiti predmete iz ruku. Prvi na-
padi se javljaju u dobi od sedam mjeseci do dvije i po godine. Trajanje napada je
386 SmailZubevi,Ferihaatibui
1-3 sekunde, rjee i due. Ako se ne poduzima terapija, mogu se javiti grand mal
napadi. Vjerovatno je da su ovi napadi genetski uvjetovani.
Juvenilne mioklonine epilepsije (impulziv petit mal) - od ove forme se jav-
ljaju kompleksne, najee bilateralne i simetrine, pojedinane ili ponovljene,
povremeno u malim serijama, disritmine, esto grube, iregularne mioklonije.
Prognoza u pogledu terapijske reaktivnosti i razvoja linosti moe biti dobra.
Infantilni spazmi (Westov sindrom, salam -grevi) - Ova forma epilepsije se
ispoljava generaliziranim trzajima tijeIa. Nastupa feksija trupa, glave i nogu. Pri-
tom se ruke ire ustranu i ispruaju naprijed ili prema gore. Ove karakteristike
objanjavaju zato se zovu tic de salaam. U pogledu etiologije, ovaj vid epilepsije
je esto simptomatski i uvjetovan je prenatalnim, perinatalnim ili postnatalnim
oteenjem mozga, uroenim anomalijama, degenerativnim oboljenjima mozga,
odnosno heredodegenerativnim neurometabolinim oteenjima. Prognoza je
openito dosta loa, dok je u idiopatskim formama neto bolja.
Lennox-Gastautov sindrom - linika slika je raznolika, prognostiki se radi
o vrlo nepovoljnoj formi epileptinog sindroma. Najee se sreu tri tipa na-
pada, koji se mogu kombinirati: mioklonino-astatini, atipini apsansi, tonini
napadi. Etiologija je simptomatska. Dolaze u obzir prenatalne, perinatalne i pos-
tnatalne lezije mozga, neurometabolina heredodegenerativna oboljenja mozga,
nisu rijetka tuberozna skleroza mozga i druga genetski uvjetovana oboljenja.
Prognoza u pogledu razvoja je loa. Obino se javlja mentalna retardacija, esto
patoloki neuroloki nalaz.
Dijagnostika evaluacija djece s epileptinim napadima
Paljiva dijagnoza epilepsija se treba temeljiti na klinikom promatranju, he-
teroanamnestikim i anamnestikim podacima, a ne na bazi laboratorijskih na-
laza. Pogrena dijagnoza epilepsije je esta, ak do 30%.
ritina taka je postavljanje dijagnoze. Ovaj proces ima dva glavna fokusa:
da se utvrdi koji tip ili tipove napada dijete ima,
da se pokua otkriti uzrok napada.
Postavljanje precizne dijagnoze najvie poiva na vrlo detaljnoj heteroana-
mnezi i anamnezi, promatranju od strane iskusnog lijenika, te upotrebi razli-
itih dijagnostikih procedura. Za vrijeme ispitivanja djeteta obino nemamo
mogunost da promatramo napad, te se podaci moraju uzeti od kompetentnih
oevidaca. Heteroanamneza i anamneza ukljuuju prenatalni, perinatalni i ne-
onatalni period, te podatke o bilo kakvoj infekciji, apnejama, kolikama, slabom
apetitu, kao i o bilo kakvim prethodnim ozbiljnim bolestima ili povredama. Ako
je bilo napada i prije, potrebno ih je hronoloki opisati, ukljuujui tip napada,
opis ponaanja prije, za vrijeme i poslije napada, dobi kada se to deavalo, vre-
menu (rano ujutro, za vrijeme spavanja, u budnom stanju, prije obroka). Navesti
bilo kakve faktore koji su mogli precipitirati napad, povienu temperaturu, infe-
kciju, traumu glave, anksioznost, zamor, aktivnost, te faktore okoline (izloenost
Neuropedijatrija 387
jakim stimulusima kao to su jako treperavo svjetlo ili jaka buka). Ako dijete
opisuje neke senzorne fenomene, pribiljeiti ih. Vrijeme trajanja i progresiju na-
pada treba podrobno opisati, kao i ponaanje nakon napada, kao to je konfuzi-
ja, nemogunost govora, amnezija, glavobolja, pospanost. ompletan fzikalni i
neuroloki pregled, ukljuujui ispitivanje govora, uenja, ponaanja i motorike,
esto daje klju za otkrivanje neurolokih poremeaja. Porodina historija moe
dati odgovore na pitanja o postojanju drugih paroksizmalnih poremeaja, migre-
ne, afektivnih respiratornih kriza, febrilnih konvulzija, neurolokih poremeaja
koji mogu biti u vezi s epilepsijama. Od laboratorijskih nalaza potrebno je uiniti
kompletnu krvnu sliku (infekcija, mogue trovanje olovom), glukemiju, elektro-
lite u serumu, ureu, Ca, Mg. Lumbalna punkcija se vri ako postoji sumnja na
infekciju centralnog nervnog sistema. Elektroencefalografsko snimanje (EEG) i
monitoriranje moe pomoi u klasifkaciji epileptinih napada. EEG se izvodi u
razliitim uvjetima s djetetom koje spava, koje je budno, s provokacijama (foto-
stimulacija trepereim svjetlom, hiperventilacija, zvuk). Stimulacije provociraju
abnormalnu elektrinu aktivnost koja se snimi na EEG-u. Radiografje lobanje,
kompjuterizirana tomografja, nuklearna magnetna rezonanca, ultrazvuk mozga
kod novoroenadi i dojenadi od pomoi su u otkrivanju abnormalnosti loba-
nje, intrakranijalnih procesa, vaskularnih malformacija i dr.
U diferencijalnoj dijagnozi epileptinih napada kod djece treba misliti na:
refeksnu sinkopu
sranu sinkopu
migrenu
napade panike
vertigo
konfuzna stanja
ritualne radnje
none strahove
hipoglikemije
Najee je potrebno napraviti diferencijalnu dijagnozu izmeu sinkopa i epi-
leptinih napada. Za to nam moe pomoi sljedea tabela:
Epileptini napad Sinkopa
Precipitant Neobian Uobiajen (bol, emocionalni
stres)
Okolnosti Bilo koje Obino uspravan stav,
pretrpane tople sredine
Poetak esto iznenadan, ponekad
postoji kratka aura
Moe biti postepen, osjeaj
slabosti, munine, vruine,
crnilo pred oima, znojenje
388 SmailZubevi,Ferihaatibui
Motorni fenomeni esto tonini, tonino-
klonini. Klonini pokreti
esto prominentni s
karakteristinom amplitudom
i frekvencijom
Obino mlitav, bez pokreta.
Moe biti kratki tonini
spazam, mogu biti klonini
trzaji, ali obino kratki,
nekoordinirani i male
amplitude
Boja koe Blijeda ili crvena Obino blijeda
Disanje Slino hrkanju, sa salivacijom Povrno, sporo
Inkontinencija Uobiajena Rijetka (mokrenje)
Ujed za jezik Uobiajen Veoma rijedak
Povraanje Rijetko esto
Povreda Uobiajena Rijetka
Postiktalna faza esta pospanost, konfuzija,
spavanje
Obino brz oporavak bez
konfuzije ili drugih znakova
Trajanje esto nekoliko minuta Obino manje od 1 minute
Terapija epileptinih napada
Ciljevi terapije epileptinih poremeaja su da:
kontroliraju napade i smanje njihovu uestalost,
korigiraju uzrok, ako je to mogue,
pomognu djetetu koje ima ponavljane napade da ivi to normalniji ivot.
Ponavljani napadi se poinju lijeiti im se postavi dijagnoza. Ako je do na-
pada dolo zbog infekcije, traume, metabolikih procesa, lijeenje napada je dio
opeg terapijskog protokola tih stanja.
Primarna terapija epileptinih poremeaja je primjena odgovarajueg antie-
pileptinog lijeka ili kombinacije lijekova u najnioj dozi koja osigurava eljeni
efekt bez uzrokovanja neeljenih sporednih efekata i toksinih reakcija. Na tri-
tu su brojni lijekovi koji kontroliraju napade. Primarni lijek za parcijalne napade
i/ili generalizirane tonino-klonine napade je karbamazepin (Tegrebos, Tegre-
tol), a na drugom mjestu je Na-valproat (Apilepsin, Depakine). Lijek izbora za
mioklone napade je Na-valproat, a za absanse ethosuximide (Asamid, Zarontin)
i Na-valproat. Danas se infantilni spazmi najee lijee vigabatrinom, ACTH,
Na-valproatom. ompletna kontrola napada se postie kod 50-80% djece, ovi-
sno o tipu napada. Politerapija, davanje kombinacije antiepileptinih lijekova, ne
nudi bolji uspjeh kod 90% osoba s epilepsijama.
Neuropedijatrija 389
Doze nekih antiepileptika prvog i drugog reda koji se najee upotrebljavaju:
Antiepileptik Predviena dnevna doza mg/kg
Carbamazepin 10-25
Clonazepam 0,1-0,5
Ethosuximid 15-20
Phenobarbiton 4-6
Phenytoin 5-7
Valproat 20-40
Neki novi lijekovi su u posljednje vrijeme pokazali bolju kontrolu napada kod
manjeg broja djece, a tu spadaju vigabatrin, felbamat, topiramat, lamotrigin. ad
se uspostavi kontrola napada, lijeenje se nastavlja due vrijeme. Vane su peri-
odine kontrole za praenje efkasnosti terapije, te prepoznavanja eventualnih
neeljenih efekata terapije. Iskljuivanje antiepileptine terapije se izvodi po pro-
tokolu za svaki lijek, a obino poinje nakon to dijete dvije godine nema napada,
a dolo je do normalizacije EEG-a. Mora biti postepeno, iznenadno iskljuivanje
nekih antiepileptika moe provocirati napade, pa ak i epileptini status. Relapsi
su ovisni o vrsti napada, uzroku, te pozitivnoj porodinoj anamnezi za epilepsije.
Najei su unutar jedne godine po prestajanju terapije.
Hirurgija epilepsija dolazi u obzir kod pacijenata koji i pored terapije ima-
ju ponavljane epileptine napade koji su uzrokovani fokalnom promjenom na
mozgu ije uklanjanje ne bi uzrokovalo signifkantan gubitak vitalnih funkcija,
govora ili pokreta. Druga alternativa je stimulacija lijevog n. vagusa.
Status epilepticus
Epileptiki status je kontinuirani napad koji traje due od 30 minuta ili serija
napada u toku koje dijete ne dolazi svijesti. Terapija epileptinog napada i epile-
ptinog statusa je opisana u dijelu o ivotno ugroavajuim stanjima djeteta. Radi
se o stanju koje zahtijeva hitnu intervenciju da bi se preveniralo permanentno
oteenje mozga, iscrpljenje kardiorespiratornog sistema i smrt. Od iste vanosti
je i tana dijagnoza osnovnog oboljenja koje je i dovelo do epileptinog statusa.
Ishod epileptinog statusa je ovisan o etiologiji koja je dovela do produenog na-
pada i trajanju status epileptikusa.
Prognoza pacijenata s epilepsijama
Tok i prognoza djece s napadima ovisi o etiologiji, tipu napada, dobi na poe-
tku napada, porodinoj historiji. Pri postavljanju dijagnoze najbolji pokazatelji za
remisiju su dob mlaa od 12 godina pri prvom napadu, normalna inteligencija,
odsustvo neonatalnih napada, manje od 21 napada prije zapoinjanja tretmana.
390 SmailZubevi,Ferihaatibui
Febrilne konvulzije (fras)
Febrilne konvulzije su prolazni poremeaj kod djece koji se javlja udruen s
povienom temperaturom. One su jedan od najeih neurolokih poremeaja
kod djece, te pogaaju oko 4% sve djece.
Veina febrilnih konvulzija se deava u dobi od est mjeseci do tri godine, s
najveom frekvencijom oko dobi od 18 mjeseci. Nisu uobiajene nakon dobi od
pet godina. Muka djeca su ee pogoena nego enska, oko dva puta. Postoji
poveano javljanje u odreenim porodicama, to ukazuje na genetsku predispo-
ziciju.
Veina febrilnih konvulzija je generalizirana i traje manje od pet minuta. Oko
30-40% djece ima ponovljene konvulzije u febrilnom stanju.
Uzrok febrilnih konvulzija je jo nepoznat. od veine djece je primijeeno da
je visina temperature, a ne brzina porasta, odluujui faktor. Temperatura obino
prelazi 38,8
0
C, napad se javlja unutar 24 sata od poetka temperature, u vrijeme
kada temperatura raste. Nekada je sam napad dramatini prvi simptom bolesti.
Febrilne konvulzije obino prate infekciju gornjeg respiratornog trakta ili ga-
strointestinalnu infekciju. Iako je dokazano da vakcina za pertusis ne uzrokuje
febrilne konvulzije kod djece, ona moe biti precipitirajui faktor inicijalne fe-
brilne konvulzije kod djece koja imaju sklonost napadima.
Veina ovih napada je ve zavrila kada se dijete javi u medicinsku ustanovu.
Ako febrilna konvulzija jo uvijek traje, tretman je zaustavljanje napada diazepa-
mom te sniavanje poviene temperature antipireticima.
Antiepileptina proflaksa se treba izbjegavati, te se moe samo eventualno
razmotriti kod djece koja imaju:
fokalne ili prolongirane napade,
neuroloke abnormalnosti,
afebrilne napade kod prvog srodnika,
dob do jedne godine,
multipli napadi unutar 24 sata.
Tendencija ka febrilnim napadima moe biti znak nieg konvulzivnog praga
kod djeteta.
Sekvele febrilnih konvulzija praktino ne postoje. Neophodno je roditeljima
ukazati na benignu prirodu poremeaja, te da se kod vie od 95% djece s febril-
nim konvulzijama ne razvija epilepsija ili neuroloki poremeaj. Takoer treba
objasniti da kod djeteta praktino ne postoji rizik od smrti za vrijeme ponovljene
febrilne konvulzije.
Respiratorne afektivne krize
Respiratorne afektivne krize se najee javljaju kod djece izmeu est mjeseci
i est godina, 76% izmeu est i osamnaest mjeseci, i vrlo esto se pogreno dija-
gnosticiraju kao tonini epileptini napadi. Povezane su s frustracijom, ljutnjom
ili iznenadnom povredom. Dijete poinje jako da plae, zatim zadrava dah na
Neuropedijatrija 391
kraju izdisaja. Nakon par sekundi postaje cijanotino i gubi svijest. Najee je
mlitavo, ali se nekad javlja ukoenost i kloniki trzaji. Rjei oblik je kada je dijete
u toku krize blijedo, kod ovog oblika plakanje je esto vrlo kratko ili odsutno.
riza obino ne traje due od 2-3 minute. Za dijagnozu je neophodna dobra hete-
roanamneza, te podatak o provokativnom faktoru za svaku krizu. EEG registra-
cija interiktalno pokazuje normalan nalaz. Obino spontano iezavaju do pete
godine ivota, te ne zahtijevaju nikakav medikamentozni tretman. U teim slu-
ajevima bihejvioralna terapija je pokazala dobre rezultate. Primijeeno je da ova
djeca kada dou u adolescenciju i odraslo doba ee imaju sinkopalna stanja.
Sinkope
Sinkopa zajedno s epileptinim napadima predstavlja podgrupu nadreenom
zajednikom pojmu paroksizama. Sinkope ne predstavljaju etioloki jedinstve-
nu grupu. Incidencija kod djece i adolescenata je do 50%. Sinkopa predstavlja
kratkotrajni bezazleni poremeaj cerebralne cirkulacije s iznenadnim gubitkom
svijesti. Moemo ih podijeliti na refeksne, kardijalne i posturalne sinkope.
Refeksne sinkope (vazovagalne). Gubitak svijesti nastupa esto zbog prola-
znog cerebralnog defcita cirkulacije, koji je izazvan vazovagalnim reakcijama.
Ove vazovagalne reakcije mogu nastupiti nakon traume (primarni ok ili neu-
rogeni), kao okulovagalna sinkopa, kao mikcijska sinkopa, kao tzv. refeks ro-
njenja, kao sinkopa prilikom gutanja, kao tusivna sinkopa. Napad je postepen, s
osjeajem malaksalosti, muke, nesvjestice. Javlja se sivilo ili crnilo pred oima,
zatim gubitak svijesti, koji je obino kratak, a za vrijeme kojeg dolazi do gubitka
miinog tonusa. Moe se javiti nekoliko kratkih nekoordiniranih kloninih tr-
zaja, inkontinencija je rijetka, ako se javi obino, dolazi do umokravanja. Ugriz
za jezik je rijedak. Pacijent je blijed, oznojen, hladne koe, krvni pritisak je nizak,
a oporavak obino brz, bez konfuzije.
S druge strane, sinkopa moe biti samo simptom nekih oboljenja: kardiogene
sinkope (kod kongenitalne ili steene srane bolesti), u primarnoj ortostatskoj
hipotoniji Shy-Drager, u familijarnoj disautonomiji Riley-Day, kod preosjetljivo-
sti karotidnog sinusa (sindrom karotidnog sinusa, uska kragna, brijanje itd.), u
polineuropatijama (npr. amiloidna, hereditarne senzibilne polineuropatije, dija-
betina, dosta rijetko).
od posturalne sinkope pad se javlja nakon nekoliko sekundi ili minuta staja-
nja kod pacijenata iji se refeksi uspravljanja oteeni. Radi se obino o starijim
pacijentima, dijabetiarima, kao i onima s perifernom autonomnom neuropa-
tijom. Poznata je i sinkopa nakon nonog ustajanja na mokrenje, koja je kom-
binacija vazodilatacije za vrijeme spavanja, efekata naglog ustajanja, te gubitka
stimulusa pritiska punog mjehura.
392 SmailZubevi,Ferihaatibui
Jasno je da treba diferencirati vazovagalne i simptomatske sinkope analizom
svih moguih vanjskih i unutranjih faktora. Izvanredno arolike etioloke mo-
gunosti sinkopalnih stanja nameu veliku odgovornost pedijatru.
Sinkopu treba razlikovati od epileptine manifestacije iz medicinskih i soci-
jalnih razloga. Predisponirajui i precipitirajui faktori se mogu lako otkriti i za
njima treba tragati u anamnezi. esto sinkopalni napad odgovara trenutnoj situ-
aciji, dok to kod epilepsija nije sluaj. Pomou preciznih anamnestikih podata-
ka mogue je u velikom broju sluajeva izvriti diferencijalnu dijagnozu izmeu
sinkope i epilepsije, jer se one razlikuju u mehanizmu javljanja, kao i vanjskim
manifestacijama. Veoma dragocjene informacije mogu se dobiti kroz struktural-
ni intervju i koritenje naglaenih pitanja. EEG u intervalu izmeu dvije sinkope
obino je normalan. Meutim, ako EEG pokazuje samo granine promjene, ak
primjenom takvih aktivacija kao to su hiperventilacija, IFS, deprivacija spava-
nja, najvjerovatnije se radi o sinkopalnim stanjima, a ne epileptinim. U ovakvim
stanjima sljedea pitanja moda mogu ovo diferencirati: da li su trzaji miia bili
neznatni i sporedni u odnosu na druge manifestacije, da li je pacijent osjetljiva ili
hipersenzitivna osoba, ako su ranije doivljene epizode da li su bile povezane s
emocionalnim ili okom koji je izazvan drugim okolnostima, da li postoji poro-
dina historija ovih stanja.
Neuropedijatrija 393
OPI ASPEKTI HEREDITARNIH METABOLIKIH
OBOLJENJA CNS
Hereditarna metabolika oboljenja (HMO) predstavljaju veliki izazov za neu-
rologe, naroito neuropedijatre. Veina ovih oboljenja se manifestira za vrijeme
djetinjstva te pogaa nervni sistem ee nego druge sisteme organa. liniki
ih je teko meusobno razlikovati s obzirom na to da se isti simptomi i znakovi
javljaju kod razliitih bolesti. tavie, ista oboljenja mogu biti prezentirana na
razliit nain zbog razliite dobi u kojoj se javljaju te razliitog stepeba razvoja
djeijeg nervnog sistema. Zbog svega ovoga dijagnoza se najee ne moe posta-
viti samo na osnovu klinike slike.
Izvjetaji o novim oblicima HMO-a se javljaju sve ee u medicinskim aso-
pisima. Otkrivaju se nova oboljenja, dok se za neka dobro poznata hereditarna
oboljenja dokazuje da imaju metaboliku osnovu i nalazi se njihov suspstrat na
bazi molekularne biologije. Detalji njihove biohemijske i molekularno genetske
osnove su nekada teko shvatljivi, ali neuropedijatar ih mora poznavati da bi mo-
gao postaviti ispravnu dijagnozu te upotrijebiti racionalnu terapiju i ustanoviti
mogunosti prevencije. Ovo zahtijeva poznavanje mnogih laboratorijskih testova
koji su na raspolaganju u razvijenim zemljama, te kako izabrati one koji e naj-
vjerovatnije otkriti taan uzrok datog oboljenja.
Nae znanje o hereditarnim metabolinim encefalopatijama je evoluiralo u
nekoliko faza. Prvo, otkrivene su klinike i patoloke osobine. To je dozvolilo
njihovu klasifkaciju u kategorije kao to su bolesti odlaganja u neurone, leukodi-
strofje, poliodistrofje, subakutni nekrotizirajui encefalitis. U drugoj fazi iden-
tifcirana je priroda metabolita koji se akumuliraju u nervnim elijama, bijeloj
masi, visceralnim organima, tjelesnim tekuinama. U treoj fazi otkriveni su en-
zimski defekti koji dovode do abnormalne akumulacije, ili gubitka, metabolita.
U etvrtoj fazi mapirani su geni u specifnim regionima hromozoma. Peta faza
ukljuuje kloniranje pojedinanih gena i karakteriziranje mutacije koja uzrokuje
bolest.
Posljednji napreci u molekularnoj biologiji su imali veliki utjecaj na neuro-
logiju. ako se otkrivaju nove bolesti, postaje oigledna i izvanredna genetska
394 SmailZubevi,Ferihaatibui
i klinika heterogenost HMO-a. Dokazano je da je spektar njihovih klinikih
manifestacija mnogo raznovrsniji nego to se smatralo prije desetak godina. Sada
se kao nain njihovog ispoljavanja prepoznaju stanja kao progresivna mental-
na retardacija, jednostavna mentalna retardacija, akutna, po ivot opasna koma,
ili status epileptikus, iznenadna dojenaka smrt ili razvojni poremeaji. Vide se
alelne varijante s poetkom u kasnijem dobu, ak i kod odraslih, te ih i neurolozi
koji rade sa starijim pacijentima moraju poznavati. tavie, primjenom biohe-
mijskih testova dijagnoza je mogua i prije pojave prvih znakova i simptoma.
Tako se otvara mogunost da lijenik intervenira prije nego to pacijentov nervni
sistem bude ozbiljno oteen.
Uzroci ovih bolesti su genetski. Oni se pripisuju mutacijama gena odnosno
alteracija nuklearne ili mitohondrijalne DNA. U sluajevima HMO-a nervnog si-
stema cijela populacija neurona ili sistema koji su u funkcionalnoj vezi s njima ili
nekim dijelovima njihove strukture je pogoena mutacijom. Nervne elije mogu
biti zahvaene u cjelini ili djelomino, kao to su aksoni, mijelinski omota, oli-
godendrociti, astrociti, Schwannove elije, sinaptike veze, neurotransmiteri ili
neuromodulatori. Drugi organi mogu biti okultno ili manifestno zahvaeni kod
ovih oboljenja, a njihova afekcija i disfunkcija moe zauzvrat otetiti funkciju i
strukturu mozga.
od velikog broja hereditarnih metabolikih encefalopatija nauna otkria u
skorije vrijeme su rezultirala otkrivanjem primarnog uzronika (defektnog gena),
prirode produkta gena (obino enzima ili proteinskog aktivatora) te specifnih in-
termedijarnih metabolita (sfngolipida, masnih kiselina, aminokiselina, organskih
kiselina ili glikogena), koji se akumuliraju kao posljedica enzimskog bloka.
Pojednostavljivanje tehnike je danas omoguilo da se enzimski testovi mogu
uiniti u veini bolnica. Znatno se poveala mogunost otkrivanja metabolita
u tjelesnim tekuinama, to predstavlja klju u dijagnozi ovakvih pacijenata.
Metode kao to su gasna hromatografja, spektrometrija i druge su danas iroko
dostupne u laboratorijama. Nove i poboljane metode ispitivanja funkcije i mor-
fologije mozga, kao to su PET, SPECT, MRS, integralni su dio ispitivanja ovih
pacijenata.
Ipak, preostaje da se utvrdi kako primarna abnormalnost gena inducira gu-
bitak aktivnosti enzima, ili aktivatora proteina, te na koji nain enzimski defekt,
a naroito abnormalna akumulacija metabolita dovode do oteenja mozga. Efe-
ktivne terapeutske mjere se mogu postii samo kada razumijemo ove patogenet-
ske mehanizme. U ovom trenutku moe se tvrditi da nemamo kompletno znanje
o patogenezi nijednog HMO-a nervnog sistema (s moguom iznimkom pyrido-
xinske ovisnosti). ak i kod vrlo dobro poznatih bolesti kao to je npr. phenylke-
tonuria nije jasno kako suviak phenylalanina u mozgu postupno i nepovratno
oteuje nervne elije i mijelin. Jo manje znamo o patofziologiji poremeaja kod
kojih nije jasna funkcija normalnih produkata mutantnih gena, kao to je sluaj
kod Hungtingtonove bolesti i spinocerebelarne degeneracije.
Neuropedijatrija 395
Ovakva vienja nam predoavaju kompleksnu ovisnost unutranjih i vanj-
skih inilaca za vrijeme dugog perioda sazrijevanja mozga. Lezije mozga mogu
prethoditi klinikim znacima. Neki poremeaji pogaaju fetalni nervni sistem,
te se djeca raaju sa znatnim oteenjem mozga, kao to je kod peroksizmalnih
bolesti, poremeaja metabolizma piruvata, kao i nekih poremeaja organskih
kiselina. ao suprotnost ovome, kada se bolest ispoljava mnogo kasnije, kom-
binacija razliitih faktora moe objasniti odgaanje i varijabilnost klinikih ma-
nifestacija, koje imaju tendenciju da budu blae i ograniene na nervni sistem.
Relevantni faktori u ovome mogu biti stepen rezidualne enzimske aktivnosti, te
tip mutacije.
Postoje razliite podjele heredodegenerativnih bolesti:
Poremeaji metabolizma aminokiselina
Poremeaji transporta aminokiselina
Poremeaji metabolizma ugljikohidrata
Organske acidurije
Poremeaji metabolizma purina i pirimidina
Poremeaji odlaganja u lizozomima
Poremeaji metabolizma masti
Peroksizmalni poremeaji
Porodine mioklone epilepsije
Lipidoze nepoznatog porijekla
Poremeaji metabolizma metala
Kliniki kriteriji za postavljanje dijagnoze HMO
Tri glavna klinika kriterija za odreivanje postojanja HMO nervnog sistema
su dokaz o postojanju porodine koincidencije, progresivno propadanje funkcije
nervnog sistema i prisustvo i progresija nedvojbeno neurolokih znakova. ada
su ispunjena sva ova kriterija klinikom analizom, dijagnoza je prilino vjero-
vatna. Svaki kriterij ima svoju vrijednost i nekada ga moe biti teko ocijeniti.
HMO se prenose na razliite naine. Znanje o tipu prenoenja svake bolesti je
esencijalno za klinike svrhe.
od autosomalno recesivnih poremeaja nekoliko potomaka u porodici (dje-
aka i djevojica) moe biti pogoeno, dok su roditelji normalni. 25% djece obo-
stranih nosilaca je pogoeno, 50% su nosioci, a 25% nema mutantni gen. Svaki
roditelj ima 50% anse da prenese gen na svoje potomstvo.
od autosomno dominantnih oboljenja nekoliko generacija je pogoeno, mu-
karci i ene podjednako. Prenoenje s oca na sina se javlja. Djeca nosioca imaju
50% anse da budu pogoena. Roditelji nosioci mogu imati razliite stepene izra-
enosti bolesti.
od x-vezanih oboljenja samo mukarci su pogoeni, a samo majke preno-
se bolest. ene nosioci su obino normalne, a neke mogu imati i manifestacije
396 SmailZubevi,Ferihaatibui
pojedinih simptoma. Sinovi ena nosilaca imaju 50% anse da obole. Sve kerke
oboljelih mukaraca su nosioci.
U maternalnom (mitohondrijalnom) nasljeivanju postoji prenoenje s majke
na dijete (djeaka ili djevojicu), a ne postoji prenoenje s oca na dijete. enski
nosioci mogu biti pogoeni (neki poremeaji mitohondrija imaju mendelovski, a
ne maternalni nain nasljeivanja).
Pacijenti koji su suspektni na ova oboljenja imaju:
Neuroloke poremeaje koji se ponavljaju kod brae i sestara ili bliih roaka,
Rekurentne epizode poremeene svijesti, ili neobjanjeno povraanje kod do-
jeneta,
Rekurentne neobjanjene ataksije ili spasticitet,
Progresivnu degeneraciju CNS-a,
Mentalnu retardaciju kod brata, sestre ili blieg roaka,
Mentalnu retardaciju u odsustvu bitnih kongenitalnih anomalija
Najee abnormalnosti van nervnog sistema su:
neobjanjivi problemi hranjenja ili povraanje,
kardiomiopatija,
hepatomegalija ili splenomegalija,
policistini bubrezi,
dismorfne osobine lica,
skeletne promjene,
abnormalnosti koe ili kose.
Dokazi o porodinoj koincidenciji esto nedostaju, a ako su prisutni nije se
uvijek lako uvjeriti u njih. od autosomalno recesivnih poremeaja porodica ne
mora shvatiti da je prethodno dijete pogoeno istom boleu. Brat ili sestra je
moda umro od nepoznatog uzroka ili je moda postavljena pogrena dijagno-
za; ako su brat ili sestra ivi, klinika slika moe biti tako razliita da se veza sa
stanjem drugog djeteta ne prepozna. Takoer, roditelje moe biti stid, ili mogu
biti prestraeni, te da namjerno sakriju postojanje drugog pogoenog lana po-
rodice.
Blagi stepeni bolesti se mogu previdjeti ako se drugi lanovi porodice (rodi-
telji, njihovi roditelji i roaci) paljivo ne ispitaju. Npr. majka moe pokaziva-
ti suptilne ali signifkantne znake bolesti kod x-povezanih ili mitohondrijalnih
poremeaja s maternalnom transmisijom. Jedan od roditelja moe biti pogoen
stanjem koje na prvi pogled nema veze sa stanjem djeteta, ali koje je od velike
dijagnostike vanosti (npr. psiholoki poremeaji kod roditelja djeteta s juvenil-
nom formom Hungtingtonove bolesti).
U tretmanu HMO-a je napravljen veliki progres, ali trenutno najvee prepre-
ke predstavljaju pojava nepopravljivog oteenja mozga prije roenja, hemato-
encefalna barijera koja oteava terapiju enzimima, te nae nepoznavanje tane
patofziologije mehanizama koji dovode do disfunkcije mozga.
Neuropedijatrija 397
ee i poznatije HMO bolesti
Bolest koja je najpoznatija u grupi poremeaja metabolizma aminokiselina je
Phenylketonuria koja se javlja kod 1:10-15.000 roene djece. Autosomno recesiv-
no je oboljenje (12q22-24). Postoji nemogunost hidroksiliranja phenyalanina u
tirosin. Djeca izgledaju normalna na roenju, a povraanje i iritabilnost se javi u
prva dva mjeseca ivota. Netretirani sluajevi imaju teku mentalnu retardaciju,
IQ<50, este epileptine napade. Fenotipski dijete je obino plave kose i oiju,
ugodnog izgleda. Djeca kod koje je skriningom bolest otkrivena neposredno po
roenju i od tada su na posebnoj ishrani bez phenylalanina mogu imati norma-
lan razvoj. U ovu grupu spadaju i tirozinoza i tirozinemija, Maple syrup urine
bolest, defekti metabolizma ciklusa uree, neketotina hiperglicinemija, histidi-
nemija, defekti metabolizma sulfurinih aminokiselina. Bolesti iz grupe poreme-
aja transporta aminokiselina su cistinurija, Loweov sindrom, dikarboksilina
aminoacidurija, Hartnupova bolest, iminoglicinuria itd.
Najpoznatija bolest u grupi poremeaja transporta ugljikohidrata je galakto-
zemia koja se javlja s uestalou od 1:40-60.000. Autosomno recesivna je bolest
(9p13). Dolazi do akumulacije galaktoza-1-fosfata, uslijed nedostatka galaktoza-
1-fosfata uridiltransferaze. Prisutna je hepatomegalija, splenomegalija, slabo na-
predovanje na teini, rastu, mentalnom razvoju, katarakta. Tretman je prehrana
proizvodima bez laktoze, te dijeta s malo galaktoze. Druge bolesti iz ove grupe su
intolerancija fruktoze, nedostatak fruktoza 1,6-difosfataze, mellituria, laktozuri-
ja, fruktozurija, ribozuria.
Organske acidurije su pretstavljene glutarinom acidurijom koja se dijeli na
tip I neurodegenerativno stanje u drugoj polovici prve godine ivota, s distoni-
jom, hipotonijom, atetozom, makrocefalijom (defekt glutaril-CoA dehidrogena-
ze), te tip II fatalna metabolina acidoza s hipoglikemijom i kardiomiopatijom
(defekt favoproteina). U ovu grupu spadaju i propionska acidemia (ketotina
hiperglicinemia), metilmalonina acidurija, izovalerina aciduria, poremeaji
oksidacije masnih kiselina (srednji i dugi lanci masnih kiselina).
Poremeaji odlaganja u lizozomima su dosta velika grupa bolesti. Glikoge-
noze su poremeaji odlaganja glikogena s tipovima I-VIII (samo tip II je istinsko
odlaganje u lizozomima). Zahvaena je jetra, miii, bubrezi, eritrociti, mozak,
odnosno postoji opa zahvaenost organa. Tip II glikogenoze (Pompeova bo-
lest) je autosomno recesivna bolest (17q23). Postoji defekt kisele alfa-1,4-gluko-
zidaze. Razlikuje se infantilna, juvenilna i adultna forma. Djeca imaju slab tonus
muskulature, tekoe hranjenja, kardiomiopatiju, konvulzije, mentalnu retarda-
ciju. U ovu grupu spadaju i mukopolisaharidoze: Hurlerov sindrom, Hunterov
sindrom, Sanflippov sindrom, Morquiov sindrom, Scheieov sindrom, Marote-
aux-Lamyjev sindrom i Slyjev sindrom. Hurlerov sindrom ima incidenciju od
1:120-150000. Radi se o autosomno recesivnom oboljenju (22q11). Nalazimo de-
fekt enzima L-iduronidaze. Zahvaen je praktino svaki organ, postoji mentalna
398 SmailZubevi,Ferihaatibui
retardacija. Moderna terapija je transplatacija kotane sri. Sanflippov sindrom
je najea mukopolisaharidoza, s incidencijom 1:20-25.000. Postoji defekt hepa-
ran-N-sulfataze. Bolest se javlja najee izmeu druge i pete godine. U klinikoj
slici je prisutna mentalna deterioracija, spastinost, ataksija, zastoj rasta, te samo
umjerena hepatosplenomegalia. U poremeaja odlaganja u lizozomima spada-
ju i sfngolipidoze, kao to je gangliozidoza, GM2 gangliozidoza (Tay-Sachsov
sindrom), GM1 gangliozidoza (Pseudo-Hurler Sy), Gaucherova bolest, Fabryjeva
bolest, Niemann-Pickova bolest, Wolmanova bolest, ceramidoza itd. GM2 gan-
gliozidoza (Tay-Sachsova bolest) je autosomno recesivno oboljenje (15q23-24),
s frekvencijom gena od 1:27 meu jevrejima i 1:380 meu nejevrejima. Posto-
ji defekt heksozaaminidaze. Poetak bolesti je najee koncem prve godine, s
iritabilnou, deterioracijom, hipotonijom, cherry-red spot mrljama na retini.
Gaucherova bolest je autosomno recesivna bolest (1q), s defektom glukocere-
brozidaze. To je sporo progresivna bolest, zahvaeni su u prvom redu visceralni
organi, postoji hepatosplenomegalia, spasticitet, psihika deterioracija. Tretman
je transplantacija kotane sri. Fabryjeva bolest ima incidenciju oko 1:40.000.
Postoji spolno vezano nasljeivanje (xq21.33-q22). Nastaje zbog defekta alfa-
galaktozidaze. Nalazimo dermatoloke promjene, angiektazije, angiokeratoma,
kornealne opacifkacije, arei bol u stopalima. Tretman je karbamazepin i feni-
toin. Niemann-Pickova bolest je autosomno recesivna bolest (11p), s defektom
sfngomijelinaze. Simptomi se javljaju najee u toku prve godine, hepatosple-
nomegalija, slab fziki i psihiki razvoj, epileptini napadi. U ovu grupu spada-
ju i mukolipidoze, glikoproteinoze, fukozidoze, manozidoze, sialidoze, sialuria,
aspartilglikozaminurija itd.
Poremeaji metabolizma lipida se mogu predstaviti Refsumovom boleu
(Heredopathia ataktika polineuritiformis), cerebrotendinoznom ksantomato-
zom, Smith-Lemli-Opitz sindromom i bolestima odlaganja holesterola.
Najznaajnija bolest u grupi poremeaja peroksizoma je Zellwegerov sin-
drom, koji se nalazi kod 1:100.000. Autosomno recesivna je bolest (7q35). Postoji
defekt peroksizmalne membrane. Nalazimo migracijske anomalije mozga (ma-
krogirija, polimikrogirija, heterotopije), intrauterini zaostatak rasta, hipotoniju,
teki zaostatak u psihomotornom razvoju.
U grupu familijarnih mioklonih epilepsija spadaju sialidoze, MERRF (mio-
klona epilepsija s ragged crvenim vlaknima, neuronalna ceroidna lipofuscinoza,
Lafora bolest, Unverricht-Lundborgova bolest.
Lipidoze nepoznatog uzroka su relativno este, a najpoznatija je neuronalna
ceroidna lipofuscinoza, s uestalou od 1:10-15.000. Autosomno recesivna je
bolest (1p33-p35). Nepoznata je priroda metabolikog oboljenja. Javlja se infan-
tilna, kasna infantilna i juvenilna forma. Postoji difuzna kortikalna atrofja, psi-
homotorna deterioracija.
Najpoznatija bolest u grupi poremeaja metabolizma metala je Wilsonova bo-
lest, koja se prenosi autosomno recesivno (13q14.3). Poremeen je metabolizam
Neuropedijatrija 399
ceruloplazmina. Zahvaena je jetra, CNS, postoji tremor, nalazimo na oima a-
yser-Fleischerov prsten, te difuznu atrofju korteksa. Tretman je D-penicilamin.
Grupa poremeaja metabolizma purina i pirimidina se moe predstaviti
Lesch-Nyhanov sindromom, gdje postoji spolno vezano nasljeivanje
(xq26-q27.2), s hiperurikemijom, spasticitetom i horeoatetozom, te
porfrijom koja ima autosomno dominantno nasljeivanje (11q23-11q),
defekt porfobilinogen deaminaze, te je karakterizirana fotoosjetljivou i
polineuritisom.
SINDROM IZNENADNE DOJENAKE SMRTI (SIDS)
SIDS se defnira kao iznenadna smrt dojeneta u dobi do jedne godine koja
ostaje neobjanjena nakon kompletnog postmortalnog ispitivanja. Ona je vodei
uzrok smrti djece dojenake dobi u razvijenim zemljama.
Etiologija SIDS-a ostaje nepoznata. Postoje brojne teorije, jedna od najzastu-
pljenijih je da je SIDS u vezi s abnormalnou produene kimene modine koja
vri kontrolu kardiorespiratornog sistema. Ti poremeaji ukljuuju prolongirane
apneje u spavanju, poveanu frekvenciju kratkotrajnih pauza u disanju, izraeno
periodino disanje, poremeaj u mehanizmu buenja zbog poveanja koliine
ugljinog dioksida ili smanjenja koliine kisika. Velika veina djece s apnejama
ne umire, samo manji broj djece sa SIDS-om ima u anamnezi neki dogaaj koji
je ugroavao ivot. Teorije koje su naputene povezivale su SIDS sa DiTePer va-
kcinacijom. Uloga puenja majke ili izloenosti puenju neke druge osobe je e-
sto navoena, ali bez defnitivnog dokaza. Spavanje potrbuke moe uzrokovati
orofaringealnu opstrukciju, utjecati na termoregulaciju, te na mehanizam bue-
nja. Ipak, ostaje nepoznato je li takvo spavanje faktor rizika samo po sebi, ili su
tu udrueni neki drugi uzroci, npr. spavanje na mekanoj postelji. Druge teorije
razmatraju da li je ponovno udisanje izdahnutog zraka s poveanom koliinom
CO
2
, kada dijete spava potrbuke, uzrok SIDS-a. Iako etiologija ostaje nepoznata,
autopsije dosta konzistentno otkrivaju patoloke nalaze kao to su edem plua i
intratorakalne hemoragije. Svu djecu za koju se sumnja da su umrla od SIDS-a
treba obducirati, a nalaz treba predoiti roditeljima, to ranije nakon smrti.
Navedena razmatranja imaju vane implikacije za lijenika praktiara, koje
mogu smanjiti rizik SIDS-a, kao to su propagiranje spavanja na boku, ili na le-
ima, izbjegavanje mekanih madraca, jastuka, te izbjegavanje pretopljavanja za
vrijeme spavanja.
Odreene grupe djece na osnovu poznate statistike imaju povean rizik za
SIDS. To su:
Djeca s jednim ili vie ivotno ugroavajuih dogaaja koji su zahtijevali kar-
diopulmonalno oivljavanje ili snanu stimulaciju,
Preterminska djeca koja nastavljaju imati patoloke apneje u vrijeme otpusta
iz bolnice,
400 SmailZubevi,Ferihaatibui
Braa i sestre dvije ili vie rtava SIDS-a,
Djeca s odreenim bolestima ili stanjima, kao to je centralna hipoventilacija.
uni monitoring i/ili upotreba lijekova za stimuliranje disanja je preporue-
na kod ovih grupa. Ne postoji nikakav test koji bi predvidio koja e djeca ostati
iva ili umrijeti. uni monitoring nije garancija za preivljavanje. Smanjivanje
faktora rizika za koje se sumnja da uestvuju u etiologiji SIDS-a, kao to je ade-
kvatna prenatalna njega majke, izbjegavanje puenja, zloupotrebe droga, i dalje
su najbolji naini prevencije. Pridravanje preporuka o spavanju na boku ili le-
ima kod zdrave terminske djece je pozitivan korak u prevenciji SIDS-a. Ostaje i
dalje pitanje da li braa ili sestre rtava SIDS-a imaju vei rizik da i sami postanu
rtve. Ipak, ako takav rizik i postoji, porodice imaju 99% anse da im naredno
dijete nee umrijeti od SIDS-a.
Neuropedijatrija 401
NEUROMIINA OBOLJENJA
Neuromiina oboljenja su poremeaji na nivou motorne jedinice, koji isklju-
uju poremeaje na nivou gornjeg motornog neurona, kao to je cerebralna pa-
raliza. od cerebralne paralize tonus miia, njihova snaga i funkcija te duboki
tetivni refeksi su pod utjecajem cerebralnog oteenja.
Motornu jedinicu ine etiri komponente:
a. motorni neuron u modanom stablu ili prednjem rogu kimene modine,
b. akson motornog neurona, koji zajedno s drugim neuronima formira periferni
nerv,
c. neuromiina spojnica,
d. miina vlakna inervirana od jednog motornog neurona.
Veliina motorne jedinice je razliita meu razliitim miiima, ovisno o pre-
ciznosti miine funkcije. Tako je kod m.quadriceps femorisa stotine miinih
vlakana inervirano od strane jednog motornog neurona. S druge strane, kod
miia s veoma preciznom funkcijom, kao to su m.stapedius ili ekstraokularni
miii, jedan motorni neuron inervira jedno miino vlakno.
Motorna jedinica je pod kontrolom gornjeg motornog neurona, koji utjee na
miini tonus, inhibira antagonistike miie pri pokretima, kako bi se postigli
koordinirani pokreti.
Bolesti motorne jedinice su relativno este kod djece. Mogu biti genetski odre-
ene ili nenasljedne, kongenitalne ili steene, akutne ili hronine, progresivne ili
steene.
KLINIKA MANIFESTACIJA NEUROMIINIH OBOLJENJA
Miina trofka, tonus i snaga: linika procjena neuromiinog sistema obu-
hvata procjenu miine trofke, tonusa i snage. Miini tonus se opisuje kao za-
tegnutost zdravog, nekontrahovanog miia, poput zategnutosti ice muzikog
instrumenta. Normalni miii daju odreeni otpor na pasivno istezanje.
Promatramo dijete dok sjedi, stoji i hoda. Normalno dijete se iz ueeg polo-
aja moe uspraviti u stojei poloaj bez pomaganja rukama. Dijete sa slabou
402 SmailZubevi,Ferihaatibui
pelvine muskulature se pri uspravljanu pomae rukama, a s progresijom mii-
ne slabosti rukama se oslanja o noge i tako uspravlja. Ovaj znak se opisuje kao
Gowersov znak.
Tetivni refeksi su uglavnom odsutni kod neuropatija i bolesti donjeg motor-
nog neurona, dok su kod miopatija oslabljeni, ali prisutni.
Fascikulacija miia, koja se najbolje moe uoiti na miiima jezika, znak je
denervacije.
Slika 1: Gowersov znak
Fascikulacije miia ekstremiteta se teko mogu uoiti kod dojenadi zbog
potkonog masnog tkiva.
Senzorni poremeaji upuuju na neuropatiju.
Zamor miia upuuje na poremeaje neuromiine spojnice.
Miini bol ili myalgia se javlja kod akutnog oboljenja, miopatskog ili neuro-
genog porijekla.
Akutni dermatomiositis i akutna polineuropatija (Guillain-Bare) su praeni
bolovima u miiima. od miine distrofje i spinalne miine atrofje nema bo-
lova u miiima.
Kontrakture miia mogu biti prisutne na roenju ili se razvijaju kasnije, a
javljaju se i kod miopatskih i kod neurogenih oboljenja.
Nesputeni testisi se esto sreu kod muke djece s kongenitalnim neuromiinim
oboljenjima, kao to su spinalna miina atrofja, razne kongenitalne miopatije.
Testisi se sputaju u skrotum pod djelovanjem para vrpci sainjenih od gla-
tkih i prugastih miia, koje se zovu gubernaculum.
Neuropedijatrija 403
Toraks djece koja boluju od kongenitalnih neuromiinih oboljenja esto ima
ljevkast oblik, to ukazuje da prevalira snaga dijafragme u odnosu na interkostal-
ne miie. Rebra su esto tanka. Opisane promjene se sreu kod spinalne miine
atrofje. Zbog male miine mase poroajna teina kod ove djece moe biti mala
za gestacijsku dob.
Generalizirana hipotonija i zastoj u razvoju su najea klinika prezentaci-
ja neuromiinih oboljenja. od djece koja ispoljavaju simptome neuromiinog
oboljenja na roenju dobivaju se podaci o reduciranim fetalnim pokretima.
Dijagnostike pretrage kod neuromiinih oboljenja
Laboratorijske pretrage
Propadanjem ili oteenjem miinog vlakna oslobaa se vie lizozomalnih
enzima, ija se koncentracija moe odrediti u serumu. Odreivanje koncentracije
kreatin fosfokinaze (CP) u serumu treba obaviti prije realizacije elektromio-
grafje i biopsije miia, jer ove procedure mogu dovesti do prolaznog porasta
serumske koncentracije kreatin fosfokinaze.
reatin fosfokinaza se sree samo u tri organa: skeletnim miiima (izoenzim
CP-MM), sranom miiu (izoenzim CP-MB) i mozgu (izoenzim CP-BB).
Odreivanje serumske kreatin fosfokinaze je univerzalni screening test za ne-
uromiina oboljenja. Normalne vrijednosti koncentracije kreatin fosfokinaze u
serumu iskljuuju rapidno progresivnu miinu distrofju.
Brzina provodljivosti nerava
Brzina provodljivosti motornih i senzornih nerava se mjeri elektrofzioloki, uz
pomo povrinskih elektroda. od neuropatija je smanjena brzina provodljivosti.
Elektromiografja
Ova pretraga se realizira insercijom igle u trbuh miia, nakon ega se mje-
re elektrini potencijali u razliitim stadijima aktivnosti miia. EMG kod male
djece nije jednostavno realizirati jer su djeca zaplaena, to dovodi do izostanka
potrebne saradnje u toku pregleda.
Pomou elektromiografje se moe razdvojiti miopatski od neuropatskog procesa.
Miina biopsija
Miina biopsija je specifna dijagnostika procedura pomou koje se mogu
razlikovati neurogeni procesi od miopatskih, ali takoer i vrsta miopatije. Naje-
e se uzima uzorak iz vastus lateralisa (m.quadriceps femoris).
Biopsija nerva
Biopsija nerva se radi znatno rjee u odnosu na biopsiju miia. Za analizu se
uzima n.suralis, koji je isti senzorni nerv koji inervira vanjsku stranu stopala.
404 SmailZubevi,Ferihaatibui
Nakon biopsije nerv se regenerira u vie od 90% sluajeva, tako da ne dolazi do
trajnog oteenja senzibiliteta.
Tenzilonski test
Edrophonium chlorid (Tenzilon) je brzodjelujui antiholinesterazni agens,
koji privremeno eliminira miinu slabost kod pacijenata s miastenijom. Ptoza i
okulomotorna pareza su jedine funkcije koje se mogu pouzdano testirati. Samo u
rijetkim sluajevima se moe javiti pretjerana osjetljivost na edrophonium chlo-
rid, to moe dovesti do zastoja u disanju zbog depolarizacije na nervnim okraj-
cimna ili zbog abnormalne reakcije n.vagusa.
od izvoenja testa neophodno je da uvijek u neposrednoj blizini bude opre-
ma za mehaniku ventilaciju.
Evaluacija nalaza na srcu
Evaluacija nalaza na srcu je neophodna ako se sumnja na miopatiju. Srani
mii moe biti zahvaen kod miinih distrofja te infamatornih i metabolikih
miopatija.
Evaluacija nalaza na srcu obuhvata elektrokardiografju i ehokardiografju.
Pulmonalni funkcionalni testovi
Redovne kontrole pulmonalnih funkcionalnih testova predstavljaju sastavni
dio praenja pacijenata koji boluju od miine distrofje ili drugih hroninih ili
progresivnih oboljenja motorne jedinice.
RAZVOJNI POREMEAJI MIIA
ongenitalne miopatije su razvojni poremeaji skeletnih miia, najee ne-
progresivne prirode. Glavna klinika manifestacija je infantilna hipotonija, pri
emi su tetivni refeksi oslabljeni ili odsutni, a vrijednosti kreatin fosfokinaze u
serumu su normalne. Dijagnozu je mogue postaviti biopsijom miia.
Miotubularna miopatija
od ove vrste razvojnog poremeaja skeletnih miia prisutan je zastoj u fe-
talnoj morfogenezi miia, u miotubularnoj fazi, u periodu izmeu 8. i 15. sedmi-
ce gestacije.
Etiologija: Bolest je genetski uzrokovana, s razliitim oblicima nasljeivanja:
X-vezanim, autosomno dominantnim i autosomno recesivnim.
linika manifestacija: U drugoj polovini trudnoe majka moe uoiti sma-
njenje pokreta fetusa. Na roenju oboljela novoroenad imaju smanjenu mi-
inu masu, uz generaliziranu hipotoniju. Respiratorna muskulatura moe biti
veoma oslabljena, tako da se mora pristupiti mehanikoj ventilaciji. Zbog slabosti
miia moe biti oteano sisanje i gutanje, zbog ega se pristupa ishrani putem
nazogastrine sonde. Testisi najee nisu sputeni. Jezik je tanak, ali nema fasci-
Neuropedijatrija 405
kulacija. Tetivni refeksi su slabi ili odsutni. Miotubularna miopatija nije udrue-
na s kardiomiopatijom .
Dijagnoza: oncentracija kreatin fosfokinaze u serumu je normalna.
Elektromiografja pokazuje normalan nalaz ili tokom dojenakog perioda
minimalne miopatske karakteristike. Rendgenogram grudnog koa ne pokazuje
kardiomegaliju, ali rebra mogu biti tanka. Dijagnoza se postavlja pomou mii-
ne biopsije.
Prognoza: 75% novoroenadi koja su ozbiljno zahvaena boleu umire u
prvim sedmicama ili mjesecima bolesti. od onih koji preive bolest ne pokazuje
progresivan tok, ali su prisutni znaajni funkcionalni poremeaji.
Nemalinska miopatija
od ove vrste kongenitalne miopatije prisutne su abnormalne inkluzije u
obliku pruta, smjetene u miinim vlaknima. Na histolokim preparatima ove
inkluzije se ne mogu prikazati kod bojenja konvencionalnim hematoksilin-eo-
zinskim bojenjem, ali se mogu prikazati posebnim bojenjem.
Etiologija: Bolest je genetski uzrokovana, nasljeuje se autosomalno domi-
nantno, s varijabilnom penetracijom.
linika manifestacija: Hipotonija je obino blaga, ali su mogue teke for-
me, koje dovode do respiratorne insufcijencije i smrti u novoroenakom dobu.
Zbog slabosti muskulature lica prisutne su dismorfne crte: dolihocefalija (lice
dugo i usko), nepce visoko, gotsko. Zbog slabosti masetera usta su otvorena, ma-
seterni miii nemaju dovoljno snage da mandibulu podiu nasuprot djelovanju
sila gravitacije.
od juvenilne forme bolesti oboljeli pacijenti su pokretni.
Dijagnoza: Serumska koncentracija kreatin fosfokinaze je normalna ili blago
poveana. Elektromiografski nalaz moe biti normalan ili s neznatnim miopat-
skim promjenama. Meutim, za postavljanje dijagnoze najznaajnija je miina
biopsija.
Terapija: Ne postoji specifna terapija.
Central core bolest
od ove vrste razvojne anomalije miia postoji povean rizik za malignu
hipertermiju, te je potrebna posebna opreznost kod uvoenja u opu anesteziju.
Etiologija: Bolest je genetiki uvjetovana, nasljeuje se autosomalno domi-
nantno.
linika manifestacija: Blaga hipotonija je prisutna neposredno po roenju
ili tokom dojenakog perioda. Relativno esto se sree kongenitalna dislokacija
kukova. Slabost miia je izraenija u proksimalnoj grupi miia u odnosu na di-
stalne. Tetivni refeksi su oslabljeni ili odsutni. Ekstraokularni motilitet, facijalna
ekspresija i gutanje su normalni. od neke djece slabost ostaje blaga, dok je kod
druge djece izraenija, dovodi do kifoskolioze.
406 SmailZubevi,Ferihaatibui
Dijagnoza: oncentracija kreatin fosfokinaze u serumu je normalna. Nalaz
elektromiografje moe biti normalan, mada se ee sree miopatski obrazac.
Dijagnoza se postavlja miinom biopsijom.
Amyoplasia
ongenitalni nedostatak nekog miia se esto sree i obino je asimetrian.
Najei je nedostatak miia m.palmaris longus podlaktice, koji nedostaje ak
kod 1/3 inae zdravih ljudi, a njegov nedostatak kompenziraju drugi feksori
ruja.
Mogu je unilateralni nedostatak m.sternocleidomastoideusa, to uzrokuje
kongenitalni torticolis.
NEUROMUSKULARNE BOLESTI
Progresivna infantilna spinalna muskularna atrofja
Progresivna infantilna spinalna atrofja (Werdnig-Hofman) je karakterizira-
na progresivnom slabou i propadanjem skeletne muskulature. To je nasljedno
autosomalno recesivno oboljenje i najea je paralitika forma tzv. sindroma
mlitavog novoroeneta. Primarno su zahvaene elije prednjih korjenova kime-
ne modine i motorni nukleusi, a posljedica je atrofja skeletne muskulature.
Najei tipovi su:
1. Oboljenje je steeno in utero ili za vrijeme prva dva mjeseca ivota. Najpro-
minentnija osobina je neaktivnost, dijete lei u abljem poloaju s nogama
rotiranim prema vani, abduciranim i skupljenim u kukovima. Postoji slabost
s ogranienim pokretima ramena i ruku. Aktivni pokreti su uglavnom ogra-
nieni na pokrete prstiju ruku i nogu. Dijete ima dijafragmalno disanje s re-
trakcijom sternuma. Plakanje i kaalj su slabi. Senzacije i intelekt mogu biti
ouvani. Rana smrt, do tree godine ivota, najee je posljedica respirator-
nog zatajenja ili infekcije.
2. Oboljenje se manifestira izmeu dva i dvanaest mjeseci ivota. U poetku je
slabost ograniena na ruke i noge, kasnije slabost postaje generalizirana. Noge
su obino zahvaene vie nego ruke. Postoji prominentan pectus escavatum.
Neka djeca mogu sjediti ako ih se postavi u taj poloaj. ivotni vijek varira od
sedam mjeseci do sedam godina.
3. Poetak simptoma je u drugoj godini ivota. Dijete ima normalnu kontrolu
glave, moe samostalno sjediti u dobi 6-8 mjeseci, ali je muskulatura nogu
oslabljena. Ako dijete uspije prohodati, postoji lumbalna lordoza i gegav hod.
Duboki tetivni refeksi mogu biti prisutni u ranoj fazi bolesti, ali kasnije ne-
staju. Djeca obino postaju ovisna o invalidskim kolicima do druge decenije
ivota.
Neuropedijatrija 407
Dijagnoza se potvruje elektromiografjom, koja pokazuje denervaciju, te
biopsijom miia. Tretman je simptomatski i preventivni. Infekcije se trebaju
tretirati antibiotskom terapijom, a kod respiratornih infekcija treba ukljuiti i
fzikalni tretman. Ortopedski problemi, od kojih je najozbiljnija skolioza, trebaju
se tretirati. Neka djeca imaju koristi od kolica s motorom, lifova, specijalnih ma-
draca i drugih pomagala za onesposobljene osobe. Prognoza je uvijek nesigurna
i obino ovisi o dobi kada je bolest poela. od odreenog broja oboljelih nema
progresivnog gubitka snage i funkcije, dakle bolest je stacionarna.
Juvenilna spinalna muskularna atrofja
Juvenilna spinalna muskularna atrofja (ugelberg-Welanderova bolest, juve-
nilna proksimalna hereditarna muskularna atrofja) je rezultat degeneracije elija
prednjih rogova kimene modine i motornog nerva. Oboljenje je slino infan-
tilnoj spinalnoj atrofji. Postoji vie teorija o nainu nasljeivanja: autosomno
resecivno, autosomno dominantno, te spolno vezano. Bolest moe poeti u dobi
od manje od jedne godine do odrasle dobi. Simptomi bolesti su slini treoj grupi
spinalne infantilne muskularne atrofje. od oboljelih postoji slabost proksimal-
nih grupa miia, koja je naroito izraena na donjim ekstremitetima, te mu-
skularna atrofja. Bolest je sporo progredirajua. Neka djeca gube sposobnost da
hodaju, najee do osam godina nakon poetka bolesti, dok neka mogu hodati
i nakon 30 godina. Veina boleu pogoenih osoba ima normalnu oekivanu
ivotnu dob.
Tretman bolesti je prvenstveno simptomatski i suportivni. Najvanije je odr-
avati mobilnost pacijenta u to veoj mjeri, prevenirati komplikacije i osigurati
moralnu podrku.
Muskularne distrofje
Muskularne distrofje su najvea grupa muskularnih oboljenja u djeijoj dobi.
Sve su genetski uvjetovane. Postoji postepena degeneracija miinih vlakana.
liniki su karakterizirane progresivnom slabou i propadanjem simetrinih
grupa miia skeleta, s postepenim poveanjem onesposobljenosti i deformiteta.
Svi oblici su karakterizirani gubitkom snage, ali se tipovi razlikuju u ovisnosti o
tome koja grupa miia je zahvaena, kada je bolest poela, kakav je stepen pro-
gresije bolesti i koji je nain nasljeivanja.
Duchenneova muskularna distrofja (DND) je najea i najtea forma. X-
vezano nasljeivanje je identifcirano kod veine pacijenata, ali kod oko jedne
treine pacijenata se radi o novoj mutaciji. Iskljuivo su zahvaena muka djeca.
Incidencija obolijevanja je priblino 1:3500 roene muke djece. Znakovi miine
slabosti se najee javljaju u treoj godini ivota. Roditelji najee prvo primije-
te tekoe pri tranju, vonji bicikla i penjanju uz stepenice. Tekoe pri hodanju
po ravnoj povrini se javljaju kasnije. Postoji progresivna miina slabost i pro-
padanje miia. Najea komplikacija su kontrakture. Hipertrofja miia listo-
408 SmailZubevi,Ferihaatibui
va nogu se nalazi kod veine pacijenata. Poveanje miine mase je uzrokovano
masnom infltracijom miia i naziva se pseudohipertrofja. Teka muskularna
atrofja se javlja u kasnijem stadiju bolesti. Facijalna, orofaringealna i respirator-
na muskulatura je poteena do terminalnog stadija bolesti. U krajnjem stadiju
bolesti zahvaeni su dijafragma i pomona respiratorna muskulatura. ardiome-
galija je esta. Gubitak samostalnog hoda je obino izmeu 9 i 11 godina. Bolest
napreduje sporo, generalizirana slabost nastaje najee u adolescenciji. Uzrok
smrti je obino infekcija respiratornog trakta ili zatajenje srca.
Na bolest se posumnja na osnovu klinikih manifestacija. Dijagnoza se potvr-
uje mjerenjem serumskih enzima, miinom biopsijom i elektromiografjom.
Serumska kreatin-fosfokinaza, aldolaza, aspartat aminotransferaza su povieni
u prve dvije godine ivota, prije pojave prvih klinikih simptoma slabosti. Vri-
jednosti serumskih enzima se smanjuju kako miii propadaju, ali ne dostiu
normalan nivo dok ne doe do tekog gubitka miine mase i nepokretnosti.
Miina biopsija otkriva degeneraciju miinih vlakana, s fbrozom i masnom
infltacijom. EMG pokazuje smanjenje amplituda i trajanja potencijala motorne
jedinice.
Nema efkasnog tretmana bolesti. Nakon terapije kortikosteroidima primi-
jeeno je poveanje miine snage, ali ova terapija zahtijeva daljnju evaluaciju.
Primarni cilj terapije je ouvanje funkcije miia koji nisu zahvaeni boleu.
od djece koja dugo ostaju aktivna kasnije dolazi do vezanja za invalidska kolica.
Genetsko savjetovanje se preporuuje za roditelje, sestre, majine sestre i njihovo
potomstvo.
Facioskapulohumeralna muskularna distrofja (Landouzy-Dijerine) je au-
tosomalno dominantno nasljedno oboljenje, koje se javlja u ranoj adolescenciji i
karakterizirano je tekoama u dizanju ruku iznad glave, slabom pokretljivou
muskulature lica, padom ramena prema naprijed i sporijim napredovanjem.
Udno-pojasna (limb-girdle) muskularna distrofja je autosomalna resecivna
nasljedna bolest. Javlja se u kasnijem djetinjstvu ili adolescenciji. Oboljenje je
najee slabo progresivno, a karakterizirano je slabou proksimalnih miia
pelvisa i ramena.
Tretman miinih distrofja je suportivan i ukljuuje fzikalnu terapiju, orto-
pedske procedure i pomo oboljelom djetetu u zadovoljenju potreba svakodne-
vnog ivota.
Steene miopatije
Guilain-Barreov sindrom (GBS) je takoer poznat kao infektivni polineuri-
tis ili poliradikulitis. To je rijetka, akutna, demijelinizirajua poliradikulopatija s
progresivnim, obino ascendirajuim (rijetka descendirajua forma) fakcidnim
paralizama. Djeca su rjee pogoena nego odrasli, najee u dobi od jedne do
etiri godine ivota. Oba spola su podjednako pogoena.
Neuropedijatrija 409
GBS je imuna bolest esto udruena s virusnim i bakterijskim infekcijama, ili
s primjenom vakcina. Povezivana je s infekcijama, kao to su infektivna mononu-
kleoza, morbili, parotitis, borelioza, helicobacter pylori, micoplasma, pneumocy-
stis infekcije. Patoloke promjene u kimenoj modini i kranijalnim nervima se
sastoje od infamacije i edema sa segmentnom demijelinizacijom i kompresijom
nervnih korjenova. Nervna provodljivost je oteena, to dovodi do ascendiraju-
e parcijalne ili kompletne paralize miia koje inerviraju zahvaeni nervi.
Dijagnoza GBS-a se bazira na klinikim manifestacijama i EMG nalazu. Ana-
lizom likvora se otkriva poveena koncentracija proteina (albumino-citoloka
disocijacija). od ovog oboljenja su zahvaene simetrine grupe miia, za ra-
zliku od spinalnog paralitikog poliomijelitisa kod kojeg su nasumice zahvaeni
miii.
Tretman GBS-a je simptomatski. U nekim izvjetajima se korisnom pokazala
kortikosteroidna terapija u ranim fazama bolesti. U sluaju zahvaenosti respira-
torne i faringealne muskulature potrebna je asistirana ventilacija. Plazmafereza
moe biti od koristi u skraenju duine bolesti i u skraenju onesposobljenosti, a
isti efekt imaju i intravenski dani imunoglobulini. Bolja prognoza je kod mlae
dobi oboljelih, onih koji nisu zahtijevali respiratornu podrku, kod slabije pro-
gresije bolesti, normalne periferne funkcije nerva na elektromiografji, kao i kod
osoba koje su tretirane plazmaferezom. Miina funkcija se poinje normalizirati
dva dana do dvije sedmice nakon poetka simptoma, a oporavak je potpun kod
veine pacijenata.
POREMEAJ NEDOSTATKA PANJE S HIPERAKTIVNOU
(ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER,
ADHD) I PROBLEMI UENJA
ADHD je skraenica koja se danas upotrebljava za ovaj poremeaj u razliitim
jezicima. arakteriziran je nedostatkom panje, impulsivnou i hiperaktivno-
u, koji nisu u skladu s dobi djeteta. Ovi simptomi moraju biti prisutni prije
navrenih sedam godina djeteta. Nedostatak panje ne smije biti dio nekog dru-
gog poremeaja. Problemi uenja (PU) se sastoje od heterogene grupe poreme-
aja koji se manifestiraju tekoama u prijemu i procesiranju onoga to ujemo,
govorimo, itamo, piemo, rezonujemo, te u problemima na polju matematike i
socijalne integracije.
ADHD i PU utjeu na sve aspekte djetetovog svakodnevnog ivota. Rana
identifkacija djece s ADHD-om i PU-om je neophodna jer se ovi poremeaji
upliu u normalan emocionalni i psiholoki razvoj djeteta. Nekada u pokuaju da
izau nakraj sa svojom kognitivnom disfunkcijom ova djeca razvijaju poremea-
je ponaanja. To vodi do negativnog odgovora okoline, to utjee na samosvijest
djeteta.
410 SmailZubevi,Ferihaatibui
Dijagnoza: ponaanja djece s ADHD-om nisu neuobiajena za djecu, ali ovaj
nedostatak panje, impulsivnost i hiperaktivnost su dobno neprikladni. Manife-
stacije jako variraju, naroito s razvojem djeteta. Za dijagnozu je potrebno imati
sljedee:
A. Ili (1) ili (2)
1. est (ili vie) simptoma nepanje koji su prisutni due od est mjeseci u stepe-
nu koji nije u skladu s razvojnim nivoom djeteta
i. Nedostatak panje
a. Obino ne pridaje panju detaljima, pravi greke u kolskoj zadai, radu i dru-
gim aktivnostima,
b. Obino ima potekoe u odravanju panje pri zadacima ili igri,
c. Obino izgleda kao da ne slua kada mu se direktno obraa. Obino ne po-
tuje upute i proputa da zavri zadau ili zadatke na radnom mjestu (ne zbog
toga to misli suprotno ili nije razumio upute),
d. Obino ima problema da organizira rad ili zadatke,
e. Obino izbjegava, kae da mu se ne sviaju ili odbija zadatke koji zahtijevaju
odranje mentalnog napora (kao to je kolska ili domaa zadaa),
f. Obino gubi stvari neophodne za zadatke ili aktivnosti i esto mu neka druga
stvar odvue panju,
g. Obino je zaboravljiv u dnevnim aktivnostima.
2. est (ili vie) simptoma hiperaktivnosti-impulsivnosti koji su prisutni due
od est mjeseci u stepenu koji nije u skladu s razvojnim nivoom djeteta.
i. Hiperaktivnost
a. esto neto radi rukama ili se mekolji u stolici,
b. Obino ustaje sa stolice u razredu kada se oekuje da ostane sjediti,
c. esto trkara okolo ili se penje u situacijama kada je to neprikladno (kod ado-
lescenata ili odraslih to moe biti ogranieno na subjektivni osjeaj nemira),
d. Obino ima tekoa da se mirno igra ili upranjava slobodne aktivnosti,
e. Obino je u pokretu i izgleda kao navijen,
f. Obino prekomjerno pria.
ii. Impulsivnost
a. Obino izbaci odgovor prije nego to uje pitanje,
b. Obino ima problema da eka da doe red na njega,
c. esto prekida i ometa druge.
B. Neki od simptoma hiperaktivnosti-impulsivnosti su bili prisutni prije dobi od
sedam godina.
C. Neki od simptoma su prisutni u dvije ili vie razliitih situacija i okolina (ko-
la, posao, kua itd.).
D. Mora postojati jasan dokaz o kliniki signifkantnom poremeaju u socijal-
nom, akademskom ili radnom funkcioniranju.
E. Simptomi se ne javljaju kao dio nekog drugog mentalnog poremeaja.
Neuropedijatrija 411
Skupina testova (inteligencije, test koordinacije ruka-oi, mjerenje auditorne i
vizuelne percepcije, shvatanja, memorije) je potrebna da se potvrdi dijagnoza po-
remeaja uenja. Obino postoji razlika izmeu verbalnog i performans rezultata
na testiranju inteligencije.
Terapija poinje edukacijom porodice, a nastavlja se savjetima, lijekovima,
manipulacijom okoline, psihoterapijom. Do sada su upotrebljavani mnogi lije-
kovi, najee dextroamphetamine (Dexedrine) i methylphenidate (Ritalin). Po-
nekad djeca nemaju koristi od lijekova, te mogu kao nuspojave dobiti nesanicu,
nervozu, smanjenje apetita s gubitkom teine. Dugotrajna upotreba dextroam-
phetamina moe dovesti do zaostatka u rastu. Danas se uglavnom tretman bazi-
ra na psihoterapiji, a lijekovi se daju samo teim sluajevima.
Okolina djeteta treba biti jednostavna. Na taj nain se smanjuju vanjski sti-
mulusi i smanjuje broj alternativa. Roditelji trebaju imati vrsta ali razumna
ogranienja, a redovne rutine spavanja, jedenja, rada i igranja treba njegovati.
Aktivnosti u koli treba organizirati na taj nain da direktno utjeu na vizuelnu
i auditornu percepciju, te na integraciju i koordinaciju. Program za djecu s pose-
bnim poremeajima uenja treba pomoi u postizanju to boljeg uspjeha, linom
prilagoavanju i eventualnom ostanku u redovnom odjeljenju. od veine za-
hvaene djece poremeaj je relativno stabilan kroz ranu adolescenciju. Simptomi
se smanjuju u toku kasne adolescencije i u odrasloj dobi kod veine pacijenata,
iako se kod manjeg broja moe nai pun obim simptoma i u srednjoj ivotnoj
dobi.
MALIGNA HIPERTERMIJA
Maligna hipertermija je uroeni poremeaj miia, karakteriziran produe-
nom kontrakcijom miia, koja se moe javiti kao odgovor na odreene, uobia-
jene anestetike.
Maligna hipertermija je poremeaj regulacije kalcija u skeletnim miiima.
Vie inhalatornih anestetika i sukcinilholin izazivaju atake rigiditeta miia i
nekroze, uz rapidan rast tjelesne temperature. Javlja se kod osoba s genetskom,
naslijeenom predispozicijom, te kod osoba s odreenim miinim oboljenjima
(central core bolest, rijetko kod oboljelih od progresivne miine distrofje Duc-
henne, kao i kod nekih drugih miopatija).
Smatra se da je incidenca poremeaja 1 na 15000 djece koja su uvedena u ane-
steziju, pri emu je klinika slika varijabilna, od letalnih sluajeva ka manje te-
kim sluajevima.
Mnoge osobe nisu svjesne da imaju ovaj poremeaj. esto se samo u sluaju
kada one ili lanovi porodice doive ozbiljne reakcije u toku anestezije ustanovi
dijagnoza.
Sam naziv poremeaja maligna hipertermija potjee iz perioda od prije 20
godina, kada je stopa smrtnosti zbog ovog poremeaja bila visoka. U zemljama u
412 SmailZubevi,Ferihaatibui
razvoju smrtnost u toku epizoda maligne hipertermije je jo uvijek visoka i iznosi
oko 50%. U razvijenim zemljama danas je smrtnost manja od 10% zahvaljujui
dobrom monitoringu u toku anestezije i dostupnosti specifnog antidota.
Etiologija: Nasljeuje se autosomalno dominantno, s varijabilnom penetraci-
jom. Defektni gen je lociran na lokusu 19q13.1. Moe se javiti kao izolirani sin-
drom, koji nije udruen s bilo kojim miinim oboljenjem.
linika slika: Precipitirajui faktor za nastanak oboljenja je ekspozicija opoj
anesteziji, a ponekad ak samo izlaganje djelovanju lokalnih anestetika. Prvi
simptomi su tahikardija, tahipneja, fascikulacije miia. Tjelesna temperatura
dramatino raste. Dolazi do porasta tonusa miia, to se najprije manifestira
na maseterima i pterigoidnom miiu. od pacijenata se razvija metabolika
i respiratorna acidoza, hiperkalijemija, laktina acidoza. Serumske vrijednosti
kreatin fosfokinaze narastu do izrazito visokih vrijednosti, ak 10 puta iznad
gornje granice normalnih vrijednosti. U toku epizode maligne hipertermije do-
lazi do nekroze miinih vlakana, rabdomioloze i mioglobinurije. Mioglobinurija
moe dovesti do tubularne nekroze i akutne renalne insufcijencije. Ako izostane
promptna reakcija, mogua je pojava konvulzija i smrt.
Dijagnoza: Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike u toku izlaganja
odreenim anesteticima. Vrijednosti kreatin fosfokinaze su enormno poveane.
Veoma je znaajna porodina anamneza o komplikacijama tokom anestezije.
Identifkacija osoba koje su u riziku za nastanak maligne hipertermije je bitna,
jer se u tom sluaju koriste alternativni anestetici, koji omoguavaju sigurnu i
efkasnu anesteziju.
od djece ija su braa, sestre ili roaci imali epizode maligne hipertermije
radi se odreivanje kreatin fosfokinaze, koje su esto poveane. Pored toga, radi
se in vitro provokacioni kofeinski test. Uzorak skeletnog miia uzet biopsijom
miinog tkiva izlae se kofeinu. Abnormalan spazam je od dijagnostikog zna-
aja.
Terapija: Potrebno je odmah prekinuti anesteziju, hlaenje tijela, korekcija
metabolike acidoze, te davanje specifnog antidota (dantrolen) intravenski, u
dozi 1-2 mg/kg tjelesne teine, to se moe ponavljati svakih 5-10 minuta, do
konane doze od 10 mg/kg tjelesne teine.
POREMEAJI NEUROMIINE SPOJNICE
Myasthenia gravis
Myasthenia gravis je bolest koju karakterizira neuromiina blokada uzro-
kovana imunolokim procesom. Miastenija gravis je najei poremeaj neuro-
miine spojnice kod djece i adolescenata. U najveem broju sluajeva bolest nije
nasljedna, nego je autoimunog porijekla.
Etiologija: Oslobaanje acetil holina u sinaptiku pukotinu je normalno.
Neuropedijatrija 413
Na postsinaptikoj membrani veu se antitijela protiv acetilholinskih rece-
ptora, zbog ega je smanjen broj dostupnih acetilholinskih receptora. Taan me-
hanizam produkcije nije jasan. Smatra se da odreenu ulogu u patogenezi ima
timus. Uoena je povezanost miastenije gravis i tumora timusa, hiperplazije ti-
musa, te pozitivan efekat timektomije kod miastenije gravis.
linika slika: Simptomi bolesti se uvijek javljaju nakon prve godine ivota.
Poetak bolesti moe biti postepen ili nagao, nakon akutnog febrilnog stanja.
Najraniji i najei znaci bolesti su ptoza kapaka i slabost ekstraokularnih miia.
Starija djeca se mogu aliti na diplopije, a mlaa djeca mogu podizati prstima
kapke ako je ptoza toliko izraena da remeti vid.
Reakcija zjenica na svjetlost je sauvana. U daljnjem toku bolesti dolazi do
progresije bolesti, s proksimalnom slabou. Tetivni refeksi mogu biti oslabljeni,
ali su uvijek prisutni.
U blaem klinikom toku bolesti zahvatanje miia tijela se javlja nakon neko-
liko sedmica, mjeseci ili godina.
Pacijenti se u poetku mogu aliti na pojaano zamaranje. Pacijenti se osje-
aju dobro nakon buenja, a tokom dana se pojavljuje slabost i iscrpljenost, to
se pojaava kako dan napreduje. Naveer djeca mogu imati potekoe sa vaka-
njem. Dobar test je odravanje pogleda prema gore, u trajanju 30-90 sekundi,
pri emu kod oboljelog nastaje progresivna ptoza. Ako se ne lijei, bolest ima
progresivan tok
Dijagnoza: Dijagnoza bolesti se postavlja tenzilonskim testom, elektromio-
grafjom i odreivanjem antitijela protiv acetilholinskih receptora.
Miastenija gravis je jedno od rijetkih neuromiinih oboljenja gdje je elektro-
miografja vie specifna od miine biopsije.
Tenzilonski test se izvodi kratkodjelujuim antiholinesteraznim agensom
edrophonium hloridom, koji se daje intravenski. od oboljelih od miastenije gra-
vis se nakon nekoliko sekundi povlae ptoza kapaka i ofalmoplegija.
Elektromiografski se takoer moe potvrditi neuromiina blokada.
Antitijela protiv acetilholinskih receptora su pozitivna u serumu kod 60-80%
oboljelih.
S obzirom na to da uz miasteniju gravis moe biti pridruena hipotireoza,
obavezno je odreivanje hormonalnog statusa titne lijezde.
Terapija: Cilj terapije je popraviti neuromuskularnu transmisiju, upotrebom
antiholinesteraznih agenasa, te zaustaviti imunoloki proces propadanja acetil-
holinskih receptora, primjenom imunosupresivne terapije, plazmaferezom i ti-
mektomijom.
Antiholinesterazni lijekovi produavaju poluivot acetil holina
osloboenog u sinaptiku pukotinu, inhibirajui njegovu hidrolizu
holinesterazom.Time se poveava mogunost da molekule acetil
holina dospiju do reduciranog broja receptora. Najee koriteni
414 SmailZubevi,Ferihaatibui
antiholinesterazni lijekovi su piridostigmin i neostigmin.
S obzirom na to da je bolest autoimune prirode, u terapiji se koriste
kortikosteroidi. Ako se ne postigne odgovarajui odgovor, u terapiju se
ukljuuju citostatici.
Timektomija se poduzima nakon stabiliziranja bolesti. Obino dovodi do
znaajnog i dugotrajnog poboljanja.
Neuropedijatrija 415
NORMALAN NEURORAZVOJ DOJENETA
I MALOG DJETETA
Psihomotorni razvoj je proces koji se odvija sekvencijalno, korak po korak,
a direktno je povezan s procesom sazrijevanja centralnog nervnog sistema. Ne-
urorazvoj se odvija u kraniokaudalnom smjeru: dijete najprije postie kontrolu
dranja glave, zatim sjedi, pue, stoji, i na kraju hoda. Glavne komponente neu-
rorazvoja su: grube motorne vjetine, fne motorne vjetine, ekspresivni i recep-
tivni govor, te socijalno-adaptivne vjetine.
GRUBE MOTORNE VJETINE
Stjecanje grubih motornih vjetina omoguava odravanje poloaja tijela i
kretanje. Proces stjecanja grubih motornih vjetina se odvija sekvencijalno, u
vidu dostizanja tzv.miljokaza. Proces je programiran, o mijelinizaciji ovisan i
od faktora okoline neovisan. Utjecaj rase, spola i sociokulturnih faktora na stje-
canje grubih motornih vjetina je minimalan. Sljepilo takoer ima minimalan
utjecaj na stjecanje grubih motornih vjetina.
Hronina oboljenja koja nisu izazvana oteenjem centralnog nervnog siste-
ma utjeu na globalni razvoj slabljenjem motornog supstrata. U tom smislu se ispi-
tuje i utjecaj sideropenine anemije na zastoj u psihomotornom razvoju djeteta.

Tabela I. Vrijeme postizanja grubih motornih miljokaza
Miljokaz Prosjeno vrijeme stjecanja (mj)
Dri glavu 2
Prevre se (s trbuha na lea) 3.6
Prevre se (s lea na trbuh) 4.8
Sjedi (uz oslonac) 5.3
Sjedi (bez oslonca) 6.3
Dovodi se u sjedei poloaj 7.5
Pue etveronoke 7.8
Dovodi se u stojei poloaj 8.8
Stoji uz pridravanje 10
Hoda 14.3
Tri 14.8
Odreena dominantna ruka 18
Hoda uz i niz stepenice,
s oba stopala na svakoj stepenici
24
416 SmailZubevi,Ferihaatibui
FINE MOTORNE VJETINE
Fine motorne vjetine su odreene manipulativnim sposobnostima gornjih
ekstremiteta, te koordinacijom oko-aka.
Tabela II. Vrijeme postizanja fnih motornih miljokaza
Miljokaz Prosjeno vrijeme postizanja (mj)
ake vrsto stisnute 1
Otvara ake 3
Dovodi ake u medijalnu liniju 4
Prebacuje predmete iz jedne ake u drugu,
palmarno hvatanje predmeta
6
Radijalno hvatanje predmeta 8
Razvijen pincetni hvat 10
ara olovkom 18
EKSPRESIVNI I RECEPTIVNI GOVOR
Razvoj govora je najbolji prediktor budueg psihikog razvoja, ako nije prisu-
tno oteenje sluha ili poremeaj komunikacije.
Govor se sastoji od ekspresivnog i receptivnog govora. Receptivni govor se
odnosi na razumijevanje kazanog, a ekspresivni govor podrazumijeva izraava-
nje ideja u cilju kominiciranja s drugima. od denjaka se centar za ekspresivni
govor nalazi u lijevom frontalnom renju mozga, tzv. Broca area. Centar za rece-
ptivni govor se nalazi u lijevom temporalnom renju, tzv.Wernicke area. Ova dva
centra za govor su povezana asocijativnim putevima. Danas se smatra da pored
ova dva navedena centra za govor postoje dodatni centri za govor koji su smje-
teni u drugim dijelovima temporalnog i parijetalnog renja. Regije mozga koje
normalno nisu odgovorne za govor mogu preuzeti tu funkciju, npr. kod djece
nakon traume glave praene destrukcijom temporalnog renja. Ovaj fenomen se
oznaava kao plasticitet mozga. Njime se objanjava i izuzetna sposobnost male
djece za uenje stranog jezika. Morfoloki supstrat navedenim funkcijama ini
proliferacija sinaptikih veza.
U razvoju ekspresivnog i receptivnog govora takoer postoje miljokazi. (12,16)
Neuropedijatrija 417
Tabela III. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju govora
Miljokaz Prosjeno vrijeme postizanja (mj)
Gukanje 3
Glasno smijanje 4
Reagira na ime 7
Razumije ne 8
Izgovara odreeno ma-ma, ta-ta 10
Izgovara 2-3 odreene rijei 12
Ispunjava jednostavne komande,
poznaje jedan dio tijela
15
Koristi 10-ak rijei 18
Koristi ja, pokazuje rtiri dijela tijela 24
Slika 1. Shematski prikaz centara za govor:
centar za ekspresivni govor (area Broca)
i centar za receptivni govor (area Wernicke)
SOCIJALNO-ADAPTIVNE VJETINE
Postizanje socijalnih i adaptivnih vjetina u znaajnoj mjeri ovisi o faktorima
okoline, kao to su socijalni i ekonomski status roditelja, te kultura kojoj pripa-
daju.
418 SmailZubevi,Ferihaatibui
Tabela IV. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina IV. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina IV. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina . Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina u razvoju socijalno-adaptivnih vjetina razvoju socijalno-adaptivnih vjetina razvoju socijalno-adaptivnih vjetina socijalno-adaptivnih vjetina socijalno-adaptivnih vjetina -adaptivnih vjetina adaptivnih vjetina vjetina vjetina tina tina
Miljokaz Prosjeno vrijeme postizanja (mj)
Odreeno se smije 2
Prepoznaje majku 3
Igra se sa zvekom 4
Igra se s ogledalom 6
Pije iz ae 7
Zapoinje separaciona anksioznost 8
Stavlja predmete u usta 9
Pomae pri oblaenju 12
Koristi se kaikom pri jelu 15
Skida obuu 18
Koristi se viljukom pri jelu, ukazuje na
toaletne potrebe
24
Komponente neurorazvojne procjene
Osnovne komponente pedijatrijske evaluacije neurorazvoja su:
- detaljna razvojna historija,
- standardni fzikalni pregled s dodatnim fokusiranjem na identifciranje sin-
droma i prisustva minornih dismorfnih crta,
- detaljan neuroloki pregled, koji je usmjeren na otkrivanje diskretnih neuro-
lokih abnormalnosti,
- analiza fne motorike i hoda,
1. DETALJNA RAZVOJNA HISTORIJA
Detaljna razvojna historija, tj. anamneza, daje znaajan doprinos za konanu
dijagnozu.
Ona obuhvata podatke o trudnoi i porodu majke, postizanju razvojnih mi-
ljokaza, te druge podatke koji upuuju na mogui rizik za nastanak neurorazvoj-
nih poremeaja.
Prematuritet, mala poroajna teina, niska gestacijska starost, preboljeli me-
ningitis, teka trauma glave ili neurohirurka intervencija predstavljaju faktore
koji su asocirani s poveanim rizikom za nastanak neurorazvojnih poremeaja.
Nenapredovanje na teini u dojenakom periodu i periodu malog djeteta,
neovisno o etiologiji, takoer poveava rizik za nastanak neurorazvojnih
poremeaja.
Neuropedijatrija 419
2.STANDARDNI FIZIKALNI PREGLED
Fizikalni pregled je usmjeren na otkrivanje znakova zahvaenosti centralnog
nervnog sistema i traganje za eventualnim malformacijama organa. Major mal-
formacije su ivotno ugroavajue ili imaju ozbiljne medicinske ili kozmetske
komplikacije. Minor malformacije su strukturni defekti koji nemaju ozbiljne me-
dicinske ili kozmetske posljedice. Minor malformacije kombinirane s major mal-
formacijama organskih sistema upuuju na genetski uvjetovane ili kongenitalne
poremeaje. Incidenca major i minor malformacija kod oboljelih od cerebralne
paralize je znatno vea nego u opoj populaciji. Minorne malformacije na koi i
kosi se prate s posebnom panjom s obzirom na to da je centralni nervni sistem
ektodermalnog porijekla, kao i koa i kosa. Minor malformacije kose i koe kod
djece s neurorazvojnim poremeajima su znaajne, jer ukazuju na moguu ranu,
embrionalnu meupovezanost.
3.DETALJAN NEUROLOKI PREGLED
Neuroloki pregled je esencijalni dio neurorazvojne procjene.
Neuroloki pregled novoroeneta ukljuuje praenje stanja svijesti, procjenu
miinog tonusa, spontane motorike, tetivnih refeksa i primitivnih refeksa, te
funkcije kranijalnih nerava. Za dobru procjenu znaajno je ponoviti neuroloki
pregled u vie navrata. Neurolokim pregledom novoroeneta je mogue otkriti
neuroloke abnormalnosti kod prije vremena roene i terminske novoroenadi.
S napretkom tehnologije razvile su se sofsticirane tehnologije za vizuelizaciju
struktura mozga. Uprkos tome, jo uvijek nismo u stanju sa sigurnou predvi-
djeti budui neurorazvoj djeteta s neurolokim abnormalnostima i odreenim
strukturnim promjenama mozga. U stanju smo vizuelizirati strukturne abnor-
malnosti centralnog nervnog sistema novoroeneta ili paljivim pregledom
identifcirati neuroloke abnormalnosti, ali ne moemo sa sigurnou predvidjeti
neuroloki razvoj, koje e regije mozga preuzeti funkciju oteenih ili malformi-
ranih regija, te kako e centralni nervni sistem odgovoriti brojnim zahtjevima u
budunosti.
Znaaj neonatalnog neurolokog pregleda je uoavanje novoroenadi s ne-
urolokim abnormalnostima, koja se identifciraju kao visoko neurorizina, te
zahtijevaju paljiv razvojni follow up i mjere rane intervencije.
Neurolokim pregledom novoroeneta se ne moe dijagnosticirati razvojni
poremeaj u neonatalnom periodu. Ovim pregledom se identifciraju ona no-
voroenad koja pokazuju neuroloku disfunkciju i koja su u visokom riziku za
nastanak neurorazvojnog poremeaja. Ukoliko neuroloki pregled pokazuje vea
odstupanja od normale, utoliko je vei rizik od nastanka neurorazvojnog pore-
420 SmailZubevi,Ferihaatibui
meaja. Meutim, neka dojenad s izrazito abnormalnim neurolokim nalazom
postiu dobar neurorazvojni ishod, to je rezultat izuzetnog plasticiteta mozga
novoroeneta i dojeneta.
Neuroloki pregled dojeneta obuhvata procjenu stanja svijesti, tonusa i tro-
fke muskulature, spontane motorike, tetivnih refeksa, primitivnih refeksa, po-
sturalnih reakcija, te funkcije kranijalnih nerava.
Djeca s motornim oteenjem mogu imati ouvanu inteligenciju, ali je esto
motorno oteenje udrueno s mentalnom retardacijom, zbog ega prisustvo ka-
njenja u motornom razvoju zahtijeva kompletnu evaluaciju, ne samo motorike
nego i govora i kognitivnih sposobnosti.
Ciljevi neurorazvojne procjene
Ciljevi pedijatrijske evaluacije psihomotornog razvoja su otkrivanje neurora-
zvojnih poremeaja, identifciranje markera koji ukazuju na rizik kasnijih razvoj-
nih potekoa, te identifciranje asociranih defcita (epilepsija).
rajnji ishod procjene neurorazvoja je postavljanje dijagnoze.
Najvaniji cilj rane detekcije neurorazvojnih poremeaja je pravovremeno po-
duzimanje mjera rane intervencije. Aktivnosti rane intervencije prvenstveno uklju-
uju samo dijete s razvojnim poremeajem, ali ukljuuju i porodicu i drutvo.
Cilj rane identifkacije je olakati djetetu da postigne svoj potencijal umanju-
jui efekte oteenja i spreavajui sekundarno oteenje.
od bilo kakve sumnje u smislu senzornog oteenja dojene je neophodno
podvrgnuti detaljnoj evaluaciji. Senzorna oteenja mogu biti korektibilna, uz
primjenu korektivnih stakala ili slunih pomagala.
NEURORAZVOJNI POREMEAJI
Spektar neurorazvojnih poremeaja ine: cerebralna paraliza, mentalna re- neurorazvojnih poremeaja ine: cerebralna paraliza, mentalna re- neurorazvojnih poremeaja ine: cerebralna paraliza, mentalna re- poremeaja ine: cerebralna paraliza, mentalna re- poremeaja ine: cerebralna paraliza, mentalna re- aja ine: cerebralna paraliza, mentalna re- aja ine: cerebralna paraliza, mentalna re- ine: cerebralna paraliza, mentalna re- ine: cerebralna paraliza, mentalna re- : cerebralna paraliza, mentalna re- cerebralna paraliza, mentalna re- paraliza, mentalna re- paraliza, mentalna re- , mentalna re- mentalna re- re- re-
tardacija i poremeaji komunikacije. Poremeaji komunikacije se dijele na cen- i poremeaji komunikacije. Poremeaji komunikacije se dijele na cen- i poremeaji komunikacije. Poremeaji komunikacije se dijele na cen- poremeaji komunikacije. Poremeaji komunikacije se dijele na cen- poremeaji komunikacije. Poremeaji komunikacije se dijele na cen- aji komunikacije. Poremeaji komunikacije se dijele na cen- aji komunikacije. Poremeaji komunikacije se dijele na cen- komunikacije. Poremeaji komunikacije se dijele na cen- komunikacije. Poremeaji komunikacije se dijele na cen- . Poremeaji komunikacije se dijele na cen-
tralne, koji ukljuuju poremeaje govora, poremeaje uenja i infantilni autizam,
te periferne poremeaje komunikacije, koji ukljuuju oteenje sluha i vida.
Neuropedijatrija 421
Slika 2: Spektar neurorazvojnih poremeaja
ETIOLOGIJA NEURORAZVOJNIH POREMEAJA
1.Prematuritet
Nedonoad su u visokom riziku za nastanak neurorazvojnih poremeaja.
Zahvaljujui napretku opstetricije i savremene neonatalne intenzivne njege, po-
veana je stopa preivljavanja nedonoadi. Intrakranijalno krvarenje i periven-
trikularna leukomalacija su komplikacije prematuriteta koje mogu prouzroiti
neurorazvojne poremeaje.
U grupi nedonoadi ija je poroajna teina manja od 1500 gr 2-5% kasnije
boluje od cerebralne paralize. Potreban je paljiv razvojni follow up prijevremeno
roene djece, u cilju rane identifkacije neurorazvojnih poremeaja.
Prijevremeno roenje ima negativan uinak na kognitivne funkcije i nastanak
mentalne retardacije.
Nedonoad imaju nedovoljno razvijenu retinu, to ih ini sklonim retinopatiji.
Retinopatija prematuriteta nastaje zbog prekida normalnog razvoja krvnih
sudova retine. Nastaje patoloka vaskularizacija, to moe dovesti do odvajanja retine
i gubitka vida. Uzroci retinopatije su djelimino poznati. Znaajan uzrok je upotreba
koncentriranog kiseonika kod respiratornog distresa, to nije jedini uzrok.
Da bi se poetak retinopatije otkrio na vrijeme, znaajne su ofalmoloke
kontrole u 1. godini ivota. Ako se uoi nastanak abnormalne vaskularizacije,
laseroterapijom se moe sprijeiti odljutenje retine. Otkrivanjem retinopatije u
ranim stadijima i laseroterapijom znaajno je smanjena uestalost sljepila zbog
422 SmailZubevi,Ferihaatibui
retinopatije prematuriteta. Najea rezidualna komplikacija retinopatije prema-
turiteta je visoka miopija, koja se moe korigirati.
Prevencija retinopatije prematuriteta direktno je povezana s prevencijom sa-
mog prematuriteta. Prevencija respiratornog distresa upotrebom surfaktanta indi-
rektno prevenira retinopatiju prematuriteta smanjujui potrebu za kiseonikom.
Slika 4: Retinopatija prematuriteta
A.Proliferacija patoloke vaskularizacije
B.Fibrozni oiljak dovodi do odljutenja retine,
to uzrokuje sljepilo
Zbog toga se na neonatalnim intenzivnim njegama danas koristi najmanja
mogua koncentracija kiseonika.
Prijevremeno roenje je povezano i s poveanim rizikom oteenja sluha.
Zbog toga je neophodna rutinska kontrola sluha da bi se na vrijeme ustanovilo
eventualno oteenje sluha i pravovremeno interveniralo. Dojene koje dobije
sluni amplifkator na vrijeme govori znatno bolje od djeteta sa slinim oteenji-
ma sluha koje dobije amplifkator nakon 2. godine ivota.
2. Kongenitalne infekcije
ongenitalne infekcije su znaajan etioloki faktor neurorazvojnih poreme-
aja, osobito mentalne retardacije, oteenja sluha i oteenja vida. ongenitalne
infekcije su esto asimptomatske na roenju. ongenitalne infekcije obuhvataju
toxoplazmozu, varicelle, cytomegalovirus, herpes simplex, HIV, rubellu i syphilis.
Citomegalovirusna infekcija je najea intrauterine infekcija, a sree se kod
0.2-2.2% sve novoroenadi. asne posljedice kongenitalne citomegalovirusne
infekcije su zastoj u psihomotornom razvoju, oteenje sluha, mikrocefalija.
Neonatalna herpes simplex infekcija (HSV): Neonatalna herpes simplex virus
infekcija je rijetka, ali veoma ozbilja infekcija. U grupi novoroenadi koja prei-
ve herpetini encefalitis oko 40% kasnije ima razliita neuroloka oteenja.
Neuropedijatrija 423
Kongenitalna rubeola: S uvoenjem vakcinacije protiv rubeole kongenitalna
rubeola je postala rijedak uzronik neurorazvojnih poremeaja.
Aktivna imunizacija ivom virusnom vakcinom osigurava imunitet za vie
od 90% vakcinisanih. Imunitet traje 15 godina. U sluaju da majka oboli od ru-
beole u 1. ili 2. trimestru trudnoe, treba razmisliti o prekidu trudnoe.
Kongenitalni siflis: Prevalenca kongenitalnog siflisa je danas rijetka i iznosi
0.005% ivoroenih.
Kongenitalna toksoplazmoza: asne neuroloke manifestacije kongenitalne
toksoplazmoze su brojne: oteenja sluha, vida, motorna disfunkcija.
Fetalni varicella sindrom: Neuroloke manifestacije ove kongenitalne infekcije
su rezultat neurotropnosti virusa varicelle, koji moe uzrokovati atrofju mozga,
konvulzije, mentalnu retardaciju.
HIV infekcija djeteta moe uzrokovati niz neurorazvojnih poremeaja, od su-
ptilnih poremeaja do encefalopatije.
3. Kongenitalne malformacije centralnog nervnog sistema, hromozo-
mopatije
4. Poroajna asfksija
Poroajna asfksija je poremeaj u razmjeni O
2
i CO
2
u toku poroda, s poslje-
dinom hipoksijom. Savremene studije ukazuju na to da poroajna asfksija nije
est uzrok neurorazvojnih poremeaja. Acidobazni status (pH) krvi a.umbilica-
lisa predstavlja pouzdan parametar intrapartalne asfksije. Signifkantna acidoza
je prisutna ako je pH umbilikalne krvi ispod 7.15. Oteenje mozga nastupa u
sluajevima teke fetalne acidoze, gdje je pH krvi a.umbilicalisa ispod 7.0.
5. Trauma mozga
Trauma je vodei uzrok pedijatrijskog morbiditeta i mortaliteta, a povrede mo-
zga su najei uzrok mortaliteta u populaciji djece koja su preivjela traumu.
Traumatska povreda mozga se odnosi na bilo koju povredu glave kod koje su
prisutni znaci zahvaenosti mozga, to se manifestira izmijenjenim stanjem svi-
jesti (pospanost, letargija, konfuzija, koma) ili fokalnim neurolokim znacima.
Nakon traumatske povrede mozga esto se sreu poremeaji memorije.
6. Infekcije centralnog nervnog sistema
Infekcije centralnog nervnog sistema u neonatalnom i dojenakom periodu
mogu izazvati kasnije razliite neurorazvojne poremeaje.
7. Neurometabolike bolesti
Razliiti neurometaboliki poremeaji mogu uzrokovati zastoj u psihomotor-
nom razvoju.
424 SmailZubevi,Ferihaatibui
linika prezentacija neurometabolikih bolesti je varijabilna, od teke neo-
natalne forme bolesti do blage simptomatologije.
Simptomi i znaci neurometabolikih oboljenja su aroliki: progresivno neuro-
loko oteenje, hronina ili intermitentna ekstrapiramidalna disfunkcija (disto-
nija, atetoza), hipotonija, nenapredovanje na teini, hepatosplenomegalija, grube
crte lica.
8. Intrauterini zastoj u rastu
Intrauterini zastoj u rastu se odnosi na novoroenad ija je poroajna teina
ispod 3. percentila, tj. 2SD ispod srednje vrijednsoti za dob. Zastoj u intrauteri-
nom rastu moe biti proporcionalan, tj. simetrian i disproporcionalan, asime-
trian. od simetrinog zastoja u rastu podjednako su pogoeni tjelesna teina,
tjelesna duina i obim glave. Uzrok mogu biti hromozomske abnormalnosti ili
dismorfni sindromi fetusa.
od disproporcionalnog, asimetrinog zastoja u rastu vie je pogoen rast tje-
lesne teine u odnosu na tjelesnu duinu i obim glave, koji mogu biti kompletno
normalni. Ovakav oblik zastoja u rastu nastaje zbog eklampsije majke, vaskular-
nih uteroplacentarnih abnormalnosti.
Intrauterini zastoj u rastu predstavlja znaajan etioloki faktor neurorazvoj-
nih poremeaja.
9. Trovanje olovom
Trovanje olovom moe uzrokovati niz neurorazvojnih poremeaja. Olovo je
metal koji u malim koliinama, a koje mogu izazvati trovanje, nema primjetljiv
miris ili okus.
Trovanje olovom se sree u industrijaliziranim zemljama, ali i u zemljama u
razvoju. Ekspozicija olovu je ea u industrijaliziranim zemljama, mada se sree
svuda. Izvori olova su boje, zemlja, benzin, voda, novine. Subkliniko trovanje olo-
vom uzrokuje dugorone sekvele, s posebno izraenim neurotoksinim efektom.
U prve dvije godine ivota sinaptike veze se rapidno poveavaju. Dvogodi-
nje dijete ima dvostruko vei broj sinapsi u odnosu na odrasle. od djece koja
su izloena subklinikom trovanju olovom neurotoksinost olova je prisutna u
kritinom periodu razvoja mozga.
Djeca koja su tokom prvih godina ivota bila izloena hroninom, subklini-
kom trovanju olovom, imaju izraenije dugorone sekvele u odnosu na djecu
koja su imala kratkotrajnu ekspoziciju.
Zahvaljujui screening programu koji podrazumijeva odreivanje koncentra-
cije olova u krvi otkriveni su mnogi asimptomatski sluajevi trovanja olovom.
10. Ekspozicija teratogenima u toku trudnoe
(alkohol, kokain, heroin)
Neuropedijatrija 425
MENTALNA RETARDACIJA
Mentalna retardacija oznaava disfunkciju mozga, koju karakterizira intele-
ktualno funkcioniranje signifkantno ispod normalnog, nastalo prije 18 godina
ivota, kao rezultat povrede, bolesti ili nasljedno. Distribucija intelektualnog fun-
kcioniranja populacije moe se statistiki prikazati u obliku Gausove krivulje, iji
apeks ini dio populacije s prosjenim intelektualnim funkcioniranjem.
vocijent inteligencije se odreuje pomou standardiziranih psiholokih te-
stova. Srednja vrijednost kvocijenta inteligencije (IQ) je 100. vocijent inteligen-
cije (IQ) ispod 70, tj. 2 standardne devijacije ispod srednje vrijednosti, ukazuje
na mentalnu retardaciju. Unutar populacije s mentalnom retardacijom postoji
podgrupa koja obuhvata osobe s tekom mentalnom retardacijom koja je organ-
ski uzrokovana (perinatalne komplikacije, trauma, genetski uvjetovana obolje-
nja, infekcije).
Prema statistikoj analizi, oko 2% populacije ima mentalnu retardaciju, a go-
tovo isti postotak ima natprosjenu inteligenciju. Mentalna retardacija prevalira
meu mukarcima, odnos izmeu mukaraca i ena je 1,5:1.
Srednja vrijednost IQ je 100. IQ ispod 70 upuuje na mentalnu retardaciju.
Druga, manja krivulja se odnosi na osobe s mentalnom retardacijom zbog po-
roajne traume, infekcije, uroenih poremeaja metabolizma ili drugih organ-
skih razloga.
Slika 3. Bimodalna distribucija inteligencije
426 SmailZubevi,Ferihaatibui
Etiologija mentalne retardacije je arolika, kao i kod drugih neurorazvojnih
poremeaja.
Intrauterine infekcije su uzrok mentalne retardacije u 10% sluajeva, peri-
natalne komplikacije u 10% sluajeva, traume glave 6%, toksini okolia (olovo)
3%, postnatalne infekcije (meningitis, encephalitis) 6%, kongenitalne anomalije
20%, te genetski faktori 45% (od toga Downov sindrom 15%, sindrom fragilnog
X 10%, te drugi genetski faktori 20%).
linike manifestacije: Glavna karakteristika mentalne retardacije je uspore-
no stjecanje razvojnih miljokaza, pri emu je kanjenje u razvoju govora naroito
znaajno. od djece s mentalnom retardacijom iji je uzrok neki sindrom prisu-
tne su malformacije karakteristine za odreeni sindrom (npr. Downov sindrom
ili sindrom fragilnog X).
Terapijski pristup djeci s mentalnom retardacijom: Pristup djetetu s mental-
nom retardacijom je multidisciplinaran, usmjeren na vie aspekata njegovog i-
vota: edukaciju, socijalizaciju, te tretman asociranih defcita (cerebralna parali-
za, epilepsija, poremeaji vida, sluha, autizam).
Rana dijagnoza je uvjet za efkasnu intervenciju. Prijevremeno roena djeca,
djeca s intrauterinim zastojem u rastu, kao i djeca s perinatalnim komplikacija-
ma zahtijevaju paljivo praenje u okviru programa rane intervencije, jer su oni u
veem riziku za pojavu mentalne retardacije u odnosu na drugu djecu.
Mentalna retardacija moe imati statian karakter, s relativno fksnim, spo-
rim napretkom u intelektualnom razvoju. Pored toga, mentalna retardacija moe
ispoljavati regresivan tok, s propadanjem ranije steenih intelektualnih funkcija,
zbog progresivne lezije centralnog nervnog sistema. Ovakav regresivan tok men-
talne retardacije se sree kod metabolikih oboljenja, tumora mozga, progresi-
vnog hidrocefalusa).
Tabela V.
Prevalencija neurorazvojnih poremeaja i drugih hroninih oboljenja kod djece
Neurorazvojni
poremeaj

Broj sl.na
1000 ro.

Hronino oboljenje
Broj sl. na
1000 ro.
Cerebralna paraliza 2,0 Epilepsija 3,8
Mentalna retardacija 20,0 Asthma 29,3
Poremeaji govora 70,0 Oboljenje srca 0,7
Poremeaji uenja 75,0 Carcinom 0,6
A D H D 100,0 Cistina fibroza 0,3
Teko oteenje sluha 1,5
Oteenje vida 0,5

Neuropedijatrija 427
Prognoza za djecu s mentalnom retardacijom ovisi o stepenu mentalne retar-
dacije i o asociranim defcitima. Veina osoba s mentalnom retardacijom postie
socijalnu i ekonomsku neovisnost, a 80% osoba s lahkom mentalnom retardaci-
jom se zapoljava.
DISMORFOGENEZA
Dismorfne karakteristike kod djece s neurorazvojnim poremeajima upu-
uju na abnormalan prenatalni, intrauterini razvoj.
Malformacije su rezultat defekta u normalnom razvoju. Dijelimo ih na major Dijelimo ih na major
i minor malfromacije.
Major malformacije su ivotno ugroavajue ili imaju ozbiljne medicinske ili
kozmetske komplikacije. Izolirane major malformacije se javljaju u opoj popu-
laciji s incidencom 3%.
Meutim, kod djece s cerebralnom paralizom major malformacije su znatno
ee. U nekim studijama se navodi da 41% djece oboljele od cerebralne paralize
ima bar jednu major malformaciju. Major malformacije su: rascjep nepca, konge-
nitalne srane mane, meningomijelokele, malformacije mozga.
Minor malformacije su strukturni defekti bez ozbiljnih medicinskih i ko-
zmetskih komplikacija. U opoj populaciji su zastupljene oko 4%.
od djece s cerebralnom paralizom multiple minor malformacije se sreu
znatno ee, prema nekim studijama ak u 73% sluajeva.
Minor malformacije na koi i kosi kod djece s neurorazvojnim poremeajima
su signifkantne, s obzirom na to da je centralni nervni sistem ektodermalnog
porijekla, kao koa i kosa.
Prisustvo tri ili vie minor malformacija poveava rizik postojanja prikri-
vene major malformacije!
Slika 5: Minor malformacije: Hipertelorizam, epicantus,
heterohromia irisa, synophris (spojene obrve)
428 SmailZubevi,Ferihaatibui
Dismorfogenetski pregled zapoinje antropometrijskim mjerenjima.
Za djecu ispod 3 godine ivota odreuje se duina u supinaciji, a za djecu
iznad 3 godine visina u stojeem poloaju.
Mikrocefalija i makrocefalija se odreuju odgovarajuim mjerenjima.
Mikrocefalija se defnira obimom glave koji je ispod 2 standardne devijacije
od srednje vrijednosti za dob.
Makrocefalija se defnira frontookcipitalnim obimom glave koji je iznad 2
standardne devijacije od srednje vrijednosti za dob.
SINDROM DOWN
Downov sindrom je genetiki poremeaj ija je uestalost jedan na 800 ivo-
roenih.
Etiologija: Nastaje zbog poremeaja tokom elijske diobe. Najee se mani-
festira kao trisomija 21 (93-95% svih sluajeva Sy Down), gdje je na 21. paru hro-
mozoma prisutan prekomjerni trei hromozom. Pored trisomije, mogua je tran-
slokacija, gdje se jedan suvini dio hromozoma 21 vee za drugi hromozom.
Trisomija 21 mozaicizam se karakterizira kombinacijom elija s normalnim
brojem hromozoma i elija sa trisomijom 21. Djeca s Downovim sindromom
koja imaju mozaicizam mogu ispoljavati manje fenotipskih karakteristika i mogu
imati bolji psihomotorni razvoj.
Uestalost Downovog sindroma raste sa starou majke.
linika slika: Sindrom Down je skup minornih malformacija koje formiraju
tipian fenotip.
Promatrane izolirano, svaka pojedinana minor malformacija je beznaajna.
Ne postoji nijedna minor malformacija patognomonina za Downov sindrom.
Svaka od njih se moe sresti kod normalnih pojedinaca, u razliitom postotku,
ali ne vie od 4%.
Minor malformacije prisutne kod Downovog sindroma:
oso postavljeni rime oculi, epicanthus, jezik u protruziji, izraene fusure na
jeziku, kratak vrat, iroke i kratke ake i stopala, kratki prsti, klinodaktilija, bra-
zda 4 prsta, irok razmak izmeu 1. i 2. nonog prsta.
Major malformacije koje se sreu kod Downovog sindroma takoer nisu pa-
tognomonine za ovaj sindrom. ongenitalne srane mane se javljaju u oko 50%
sluajeva oboljelih od Downovog sindroma. Duodenalna atrezija je najei de-
fekt gastrointestinalnog trakta.
od djece s Downovim sindromom se ee sree novoroenaka utica. Po
nekim studijama, ak 71% djece s Downovim sindromom ima novoroenaku
uticu.
Druge major malformacije koje se kod Downovog sindroma ee sreu su
traheoezofagealna fstula, kongenitalna katarakta, kriptorhizam i atireoza.
Neuropedijatrija 429
Dijagnoza: linika sumnja na Downov sindrom se potvruje citogeneteskom
analizom.
Terapija: Terapija kod ove bolesti je simptomatska. U prvoj godini ivota zna-
ajna je kardioloka evaluacija s obzirom na uestalost uroenih sranih mana
kod djece s Downovim sindromom. Neophodna je precizna procjena sluha, kon-
trola hormonalnog statusa titne lijezde i ofalmoloka kontrola.
U periodu od kraja prve godine ivota do puberteta neophodni su godinja
kontrola hormonalnog statusa titne lijezde, praenje tjelesne teine i visine,
ofalmoloke kontrole.
Znaajno je praenje i uspjeha u koli, te kontinuirana podrka porodici.
Slika 6: Djevojica s Downovim sindromom
Slika 7: Dojene s Downovim sindromom
430 SmailZubevi,Ferihaatibui
Literatura:
Capute A, Accardo P. A Neurodevelopmental Perspective on the Continuum of De-
velopmental Disabilities. U:Capute A, Accardo P. Developmental Disabilities in In-
fancy and Childhood. 2
nd
ed. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing 1996:1-22.
Fooks J. Four key questions that identify severe disability. Arch Dis Child 1999;
80:67-68.
Allen M, Alexander G. Using motor milestones as a multistep process to screen pre-
term infants for cerebral palsy. Dev Med Chil Neurol 1997;39:12-16.
Palisano R, Rosenbaum P, Waller S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and
reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy.
Dev Med Chil Neurol 1997;39:214-223.
Montgomery T. Neurodevelopmental Assessment of School-Age Children. U:Capute
A, Accardo P. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2
nd
Baltimore:
Paul H. Brookes Publishing 1996:341-353 Vol I.
Shapiro B. Neurodevelopmental Assessment of Infants and Young Children. U:Ca-
pute A, AccardoP. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2
nd
Balti-
more:Paul H. Brookes Publishing 1996:311-322 Vol I.
Roizen N, Swisher C, Stein M et al. Neurologic and Developmental Outcome in Tre- Neurologic and Developmental Outcome in Tre-
taed Congenital Toxoplasmosis. Pediatrics 1995, 95:11-20.
Gray H, Callaghan M, Harvey M, Burke J, Payton D. Placental patholo-
gy and neurodevelopment of the infant with intrauterine growth restriction.
Dev Med Child Neurol 1999;41:16-20.
Williams M, OBrien W, Spellacy W. Cerebral palsy, perinatal depression and low
ponderal index. Dev Med Child Neurol 1996;38:661-667.
Weisglas-uperus N, Baerts W, Fetter W, Hempel M. et al. Minor neurological
dysfunction and quality of movement in relation to neonatal cerebral damage and
subsequent development. Dev Med Child Neurol 1994; 36:727-735.
Ottenbacher , Galveston B, Msall M. et al.. Measuring developmental and func- Measuring developmental and func-
tional status in children with disabilities. Dev Med Child Neurol 1999;41:186-194.
Snjeana Hasanbegovi
ENDOKRINOLOGIJA
Diabetes Mellitus (DM)
Defnicija
Diabetes mellitus (eerna bolest) je metaboliko-endokrini poremeaj mul-
tiple etiologije. Karakterizira ga hronina hiperglikemija uzrokovana defektom
sekrecije i/ili aktivnosti inzulina.
Klasifkacija
Procjenjuje se da 2% svjetske populacije ima neki oblik ove bolesti, a 5% svih
bolesnih su ovisni o inzulinu.
Svjetska zdravstvena organizacija i Amerika dijabetika asocijacija su od
1997. godine predloili etioloku klasifkaciju svih oblika dijabetesa u 4 grupe:
1.diabetes mellitus TIP 1 (DM TIP 1) - autoimuna bolest,
2. diabetes mellitus TIP 2 - sekretorni defcit inzulina koji varira od inzulinske
rezistencije do relativne inzulinske defcijencije,
3. gestacijski dijabetes - poetak bolesti u doba trudnoe,
4. ostali oblici dijabetesa - monogenski defekti beta elija (MODY - maturity on-
set diabetes of young) i drugi rijetki oblici dijabetesa koji ne spadaju u pret-
hodne tri grupe.
Epidemiologija
Diabetes mellitus je najee endokrino i jedno od vodeih hroninih obolje-
nja. Djeca i mladi u 97% sluajeva imaju DM TIP 1.
Incidencija DM TIP 1 (godinji broj novooboljelih na 10.000 djece dobi do 15
godina). Incidencija DM TIP 1 geografski varira, te je najvea u skandinavskim
zemljama (36,5), najmanja u Japanu (0,8) a kod nas se procjenjuje na oko 10. DM
TIP 1 jednako pogaa djecu oba spola. ee obolijevaju djeca u dobi 6-7 godina
te u periodu puberteta, a uestalost novootkrivenog DM TIP 1 je vea u jesensko-
zimskom periodu.
Etiologija
DM TIP 1 je klasino autoimuno oboljenje. Abnormalna prezentacija major-
nog histokompatibilnog kompleksa klase II (MHC klase II) na povrini beta elija
432 SnjeanaHasanbegovi
Langerhansovih otoia daje im antigene karakteristike. Autoantitijela (ICA,
ICSA) postepeno destruiraju ove izmijenjene beta elije mnogo prije klinike
manifestacije bolesti (predijabetes). Proces je kontinuiran i rezultira sve veim
defcitom inzulina.
Jedinstven uzrok prezentacije MHC klase II se ne zna, ali je od velike vanosti
prisustvo odreenih lokusa HLA sistema: HLA B8, HLA DR 3, HLA DR 4, HLA
BW 15. Meutim, prisustvo jo najmanje 11 lokusa na 9 razliitih hromosoma Meutim, prisustvo jo najmanje 11 lokusa na 9 razliitih hromosoma
dovodi do veeg rizika za nastanak DM TIP 1.
Potvrdu da su genetski faktori vani za nastanak DM TIP 1 daju sljedei po-
daci: jedno oboljelo dijete na 20-40 oeva s DM TIP 1, jedno oboljelo dijete na
40-80 majki s TIP 1 DM, svaki deseti pacijent ima brata ili sestru s TIP 1 DM,
uestalost TIP 1 DM kod jednojajnih blizanaca i do 50%.
Osim genetskih faktora, kao trigger faktori autoimunog procesa znaaj-
ni su: virusne infekcije (mumps, rubeola, coxackie), toksini i nutritivni faktori
(rano uvoenje kravljeg mlijeka).
Autoimuna osnova povezuje DM TIP 1 i Hashimotov tireoiditis, alopeciju,
Gravesovu bolest, hipoparatireoidizam, a nije rijetkost nai dvije ili vie ovih bo-
lesti u iste osobe.
Shema autoimunog oteenja beta elije
Diabetesmellitus 433
Patofziologija
Faza predijabetesa traje sve do momenta kada preostane svega 10-15% funk-
cionalnih beta elija. Defcit inzulina je apsolutan te poinje razvoj akutnog
metabolikog poremeaja. Zbog nedostatka glukoze kao osnovnog elijskog
energetskog supstrata poinje intenzivna lipoliza s beta oksidacijom masnih ki-
selina i proizvodnja toksinih ketonskih tijela (uzrokuju acidozu). Ketoni se lue
urinom. Hiperglikemija preko 10,0 mmol/l dovodi do probijanja bubrenog pra-
ga te se javi glikozurija i ekcesivan gubitak vode i elektrolita urinom. Dehidracija
i acidoza uzrok su dijabetine kome, koja ako se ne lijei dovodi do smrti.
Nakon korekcije akutnog poremeaja dolazi do stabilizacije glikemija te vei
broj djece ulazi u fazu remisije parcijalne ili totalne remisije bolesti (potrebe za
inzulinom < 0,5 i.j./kg TT). Autoimuni proces je kontinuiran te potrebe za inzu-
linom rastu. Zatim slijedi faza totalnog dijabetesa, kada nema endogene sekrecije
inzulina, te je pacijent potpuno ovisan o supstituciji inzulinom.
KIinika slika
Najei simptomi i znaci su polidipsija, poliurija (sekundarna enureza), pro-
mjenjiv apetit, gubitak teine, malaksalost, a jave se 2-4 sedmice prije hospitali-
zacije. Upadljivi su zaareni obrazi, upale one jabuice, te esto miris na aceton.
Tei metaboliki disbalans manifestuje se povraanjem, bolom u trbuhu, ubrza-
nim i produbljenim ubrzanim Kusmaulovim disanjem, pospanou i komom.
Oko treina novootkrivenih pacijenata doe u stanju teeg metabolikog pore-
meaja ranga od ketoacidoze do kome.
Diferencijalno-dijagnostiki OPREZ: abdominalni bol - appendicitis, hiper-
ventilacija-pneumonia.

434 SnjeanaHasanbegovi
Dijagnoza
Kod djeteta s jednim ili vie simptoma nivo glukoze u krvi (GUK) u sluajnom
uzorku
11,1 rnmol/l, uz glikozuriju s ili bez ketonurije, potvruje dijagnozu DM
TIP 1. Kod nejasnih sluajeva (rijetki su) znaajni su UK natate > 7,8 mmol/l i
povien HbA1c. Veoma rijetko je potreban oralni glukozo-tolerans test (OGTT).
Dijagnoza se dopuni nalazom ICA, ICSA, antiinzulinskih antitijela, C peptida,
te HLA genotipom.
Terapija
Cilj terapije DM TIP 1 je da osigura glikemiju to blie normalnim vrijednos-
tima GUK-a
(3,5-6,0 mmol/l), a najvie do 10 mmol/l. Tako se izbjegavaju akutne i izbjega-
vaju ili bar odgaaju hronine komplikacije dijabetesa.
Doivotna inzulinoterapija je uvjet za preivljavanje ovih pacijenata, ali su
jednako znaajni i ostali elementi terapije: edukacija, higijensko-dijetetski reim,
samokontrola i fzika aktivnost.
Inicijalni tretman ovisi o klinikom stanju djeteta.
Pacijenti u ketoacidozi (UK > 16,6 mmol/l; pH < 7,3; HCO
3
< 15) dobiju te-
rapijupo protokolu, koji predvia nekoliko osnovnih koraka: nadoknaditi tenost
(15 ml/kgTM u 1. satu, dalje 7 ml/kg TM/h), inzulinoterapija (kristalni inzulin
0,1-0,025 i.j./kgTM/h, ovisno o UK-u), korekcija pH bikarbonatima ako je pH <
7,10; korekcija kalija.
Sva terapija se aplicira intravenski.
Pacijenti bez metabolikog disbalansa poinju terapiju DM supkutanom apli-
kacijomkristalnog inzulina 4 puta na dan, uz peroralnu rehidraciju.
Inzulin: djeca i omladina koriste iskljuivo humani inzulin, i to uobiajeno:
brzodjelujui (kristalni) i srednjedugodjelujui (intermedijarni). Nekada se
razliitim kombinacijama ove dvije vrste inzulina ne uspije osigurati dobra kon-
trola bolesti, pa se daju inzulinski analozi veoma kratkog djelovanja (Aspart i
Lispro) 3-4 puta na dan, te dugodjelujui inzulinski analog Glargin, koji uspjeno
odrava bazalnu koncentraciju inzulina u toku 24 sata. Fiksne (mix) kombinacije
se u pedijatrijskoj praksi daju iznimno.
Vrste inzulina koji se koriste u pedijatrijskoj praksi i njihova farmakodina-
mika:
Vrsta inzulina Poetak
djelovanja
Maksimum
djelovanja
Ukupno djelovanje
kristalni 0,5 h 2-3 h 6h
NPH 2-3 h 6 h 10-16 h
lispro, aspart 15 min. 1-2 h 4 h
Glargin 1 min. / 24 h
Diabetesmellitus 435
Inzulin se injicira supkutano: u nadlaktice, natkoljenice i trbuh, iznimno
u glutealnu regiju, uz obavezno mijenjanje mjesta aplikacije. Pen aplikatori su
znaajno olakali viekratno dnevno injiciranje inzulina. Neravnine i zadebljanja
koe na mjestima davanja inzulina nalau odmah promjenu mjesta davanja zbog
loe apsorpcije inzulina.
Potreba za inzulinom se mijenja u odnosu na fazu bolesti, dijetu i fziku akti-
vnost. U poetku DNEVNA doza je manja od 0,5 IU/kg TT (parcijalna remisija),
kasnije raste na 0,8-1,0 IU/kg TT, a u pubertetu i do 1,5 IU/kg TT, da bi se sman-
jila na 0,8-1,0 IU/kg TT.
Djeci i omladini inzulin se daje po shemi klasine dvokratne inzulinotera-
pije: kombinacija kristalnog (1/3) i srednjedugodjelujueg inzulina (2/3), i to prije
doruka 2/3 ukupne doze i prije veere 1/3 ukupne doze. Radi izbjegavanja none
hipoglikemije esto se koristi shema od 3 injekcije dnevno: jutarnja kombina-
cija kristalnog i intermedijarnog inzulina; pred veeru samo kristalni inzulin;
pred spavanje samo intermedijarni. Kod vee djece i omladine primjenjuje se
shema intenzivne inzulinoterapije prema kojoj se kristalni inzulin daje u tri dne-
vne doze prije velikih obroka, a srednjedugodjelujui prije spavanja, da pokrije
none potrebe. Ovakva terapija omoguava veu slobodu u terminima obroka i
aktivnosti. Upotreba veoma brzo djelujuih i dugodjelujuih analoga proirila je
broj primijenjenih shema inzulinoterapije, te se one najee prave individualno,
potujui kolske obaveze te ostale aktivnosti djeteta.
Najsavremeniji nain apliciranja inzulina je kontinuirani supkutani dotok iz
rezervoara inzulinske pumpe. Pumpa omoguava programiranje bazalne i bo-
lusnih doza inzulina prema aktuelnim potrebama, plastini supkutani kateter se
mijenja svaka tri dana.
Edukacija Odmah po postavljanju dijagnoze neophodno je provesti inten-
zivan edukacioni program koji e omoguiti pravilnu primjenu svih elemenata
terapije u kunim uvjetima.
436 SnjeanaHasanbegovi
Dijetetski reim Primjenjuju se razliiti sistemi planiranja ishrane. Vana
je apsolutna restrikcija brzogoruih ugljenih hidrata i ivotinjskih masnoa, te
prema dobi i tjelesnoj teini djeteta odrediti optimalan broj potrebnih kalorija na
dan (50% ugljeni hidrati: 20% bjelanevine: 30% masti), koje e biti rasporeene u
4-6 obroka. Termini obroka e se poklapati s vremenom maksimalnog djelovanja
inzulina, a njihov broj i kalorijska vrijednost trebaju biti potpuno u skladu s pri-
mijenjenom shemom inzulinoterapije. Ishrana dijabetiara je potpuno u skladu s
principima zdrave ishrane, sadri sve nutritivne materije, vitamine i minerale, te
omoguava uredan rast i razvoj djeteta.
Samokontrola Da bi se uskladila doza inzulina s dijetom i fzikom aktivnou,
neophodna je svakodnevna samokontrola GUK-a u kunim uvjetima. Izvodi se
depnim glukometrom najmanje tri puta dnevno, a kod pacijenata na intenzi-
vnoj inzulinoterapiji poeljno je mjeriti GUK prije svake doze inzulina. Kontrola
glukoze u urinu ne radi se vie rutinski, ali je korisna kod tekoa pri kontroli
GUK-a i kod stanja s ketonurijom: hiperglikemija i/ili infekt.
Tjelesna aktivnost je vaan dio terapije i primjenjuje se svakodnevno, najbo-
lje planirano. Okolina mora biti upoznata s boleu djeteta i opasnou od hipo-
glikemije. Prije intenzivnog treninga treba uzeti 10-15 grama ugljenih hidrata,
koji se odbiju od ukupnog dnevnog kalorijskog unosa.
Higijenski reim S obzirom na veu osjetljivost prema infektu i vremenom
slabiju perfuziju okrajina, dijabetiar treba posebnu panju posvetiti linoj higi-
jeni, njezi stopala i njezi mjesta aplikacije inzulina.
Saradnja pacijenta na prvom mjestu, kao i njegove porodice, kljuna je, a od
znaaja je i saradnja kolskog osoblja i vrnjaka za uspjeno provoenje svih ele-
manata terapije DM TIP 1.
Akutne komplikacije eerne bolesti
Hipoglikemija je najea akutna komplikacija DM TIP 1. Predstavlja stanje
kada je GUK<3 mmol/l, ali se javlja individualno i kod viih vrijednosti GUK-a<4
mmol/l. Simptomatologija je raznolika, ovisno o teini hipoglikemije. Najee
se javljaju: znojenje, vrtoglavica, glad, osjeaj hladnoe, slabost muskulature, a
kod teke i netretirane hipoglikemije gubitak svijesti, konvulzije i koma. Idealno
je odmah izmjeriti GUK.
Treba brzo reagirati davanjem 10-15 grama ugljenih hidrata, najbolje u vidu
slatkog napitka, a ako doe do tee hipoglikemije aplicirati supkutano 1 mg Gluca-
gona. U nedostatku lijekova staviti izmeu bukalne sluznice i vilice kocku eera
i pacijenta drati u koma poloaju, uz hitan transport do medicinske ustanove.
Najbolji tretman za hipoglikemiju je njeno spreavanje. Ako se javi uz normogli-
kemiju, upuuje na neprepoznatu prethodnu hipoglikemiju. Kod djece mlae od
pet godina este hipoglikemije mogu rezultirati cerebralnim oteenjem.
Dijabetika ketoacidoza je esto i prva manifestacija bolesti, a moe se javiti
u stanju infekta; kod greaka u ishrani ili inzulinoterapiji pacijenta. U sluaju
Diabetesmellitus 437
interkurentne bolesti djeteta inzulinoterapija se NE SMIJE prekidati, osim to
se na osnovu eih mjerenja GUK-a mora korigirati doza u odnosu na trenutno
stanje djeteta.
Hronine komplikacije eerne bolesti
Kod pacijenata s dugorono loe reguliranim dijabetesom nastaje mikroan-
giopatija koja je osnov za razvoj retinopatije, nefropatije i neuropatije. Nefropa-
tija moe poeti ve nakon pet godina bolesti, a retinopatija nakon 10 godina.
Paralelno se deavaju promjene na velikim krvnim sudovima makroangiopa-
tija-ateroskleroza.
Nakon DCCT studije (Diabetes Complication and Control Trial) potvreno
je da se dobrom metabolikom regulacijom bolesti pojava komplikacija moe
smanjiti za 70%.
Pokazatelji dobre regulacije bolesti
Uredan rast i razvoj, dobar uspjeh u koli, glikozilirani hemoglobin -HbA1c<-
7,0% (1 x u 3 mjeseca); 24-satna glikozurija < 20 g, odsustvo teih hipoglikemija
i krvni pritisak u granicama referentnim za dob su osnovni pokazatelji dobre
regulacije dijabetesa.
Najmanje jednom godinje procjenjuju se status hormona titnjae, lipido-
gram, status funkcije bubrega, te nalaz onog dna.
Organizacija medicinske skrbi
Lijeenje TIP 1 DM kod pedijatrijskih pacijenata zahtijeva multidisciplinaran
pristup. Dijabetoloki tim treba da ine: ljekar pedijatar-dijabetolog, iskusna me-
dicinska sestra, psiholog, dijetetiar, a po potrebi i drugi specijalizirani strunjaci
potrebni za rjeavanje nekog konkretnog problema pacijenta.
HIPOGLIKEMIJA
Hipoglikemija se defnira kao stanje u kome je koncentracija glukoze u krvi
nia od 2,5 mmol/l, s izuzetkom novoroenadi do dobi do 72 sata koja su hipo-
glikemina s GUK-om manjim od 1,75 mmol/l, a prematurus iste dobi s GUK-
om manjim od 1,1 mmol/l.
Nivo glukoze u krvi je vana homeostaza, a njenim naruavanjem nastaje i-
tav niz poremeaja. Glukoza je osnovni energetski supstrat u elijama, te e njen
pad dovesti do energetskog kolapsa posebno u tkivima koja su veliki potroai
glukoze (mozak, miii).
Novoroenad i mlaa dojenad na hipoglikemiju najee reagiraju hipoto-
nijom, cijanozom, tremorom, iregularnou disanja i konvulzijama. Simptomi Simptomi
potjeu od poveane sekrecije adrenalina.
Starija dojenad na hipoglikemuju reagiraju epileptikim napadom razliitog
oblika.
438 SnjeanaHasanbegovi
Starija djeca su u stanju hipoglikemije nervozna, znoje se, imaju tremor i
osjeaju jaku glad, preplaena su, blijeda. Najtea reakcija su konvulzije i koma.
Uzroci hipoglikemije su brojni. Nerijetko se i pored kompliciranih laborato-
rijskih pretraga ne otkrije pravi uzrok hipoglikemije, te se govori o idiopatskoj
hipoglikemiji.
Najei poznati uzroci hipoglikemija su:
1. METABOLIKI
ketotina hipoglikemija
bolesti jetre
uroeni metaboliki defekti (glikogenoze, galaktozemija, tirozinemija, intole-
rancija fruktoze, defekt metabolizma masnih kiselina, acidemija)
2.HORMONSKI
defcijencija hormona: rasta, ACTH, glukokortikoida, mineralokortikoida
suviak hormona: inzulina
U svakodnevnoj praksi najea je ketotina hipoglikemija. Javlja se kod dje-
ce predkolskog uzrasta nakon kratkog perioda gladovanja, to je esto vezano
za neuzimanje hrane u stanju infekta. GUK je nizak, uz pojavu ketona u krvi i
urinu.
Smatra se da je uzrok ove hipoglikemije spora reakcija organizma na hipogli-
kemiju, tj. spora glukoneogeneza, glikogenoliza i male zalihe glikogena.
Regularni obroci i uine, kao i zaslaeni napici, posebno u fazama infekta i
slabog apetita, prevenirat e ovo stanje do njegovog konanog razrjeenja rastom
djeteta.
Hipoglikemija se uz navedene rijetke endokrine i metabolike sindrome moe
javiti u bilo koje doba djetinjstva. Paljivim fzikalnim pregledom (hepatomega-
lija!!!), uz opsenu laboratorijsku dijagnostiku, treba potvrditi ili iskljuiti ova
patoloka stanja. Terapija je etioloka i simptomatska. Za lijeenje hiperinzulins- Terapija je etioloka i simptomatska. Za lijeenje hiperinzulins-
ke i idiopatske hipoglikemije koristi se diazoksid u dozi 10 mg/kg TT na dan u
2 doze.
GUK se mora mjeriti kod sve teko bolesne djece (sepsa i slino), kod djece s
prolongiranim konvulzijama i kod djece s promijenjenim stanjem svijesti. Radi
se glukometrom, a svi niski rezultati se laboratorijski potvruju.
URGENTNA terapija hipoglikemije se provodi brzom i.v. infuzijom 10%
glukoze 2-4 ml/kg TT. Mora se voditi rauna o volumenu i osmolaritetu datog
rastvora. Ako se iz bilo kog razloga ne moe provesti i.v. terapija, dati i.m./s.c.
0,5-1,0 mg glukagona. Korekcija hipoglikemije se mora laboratorijski dokumen-
tirati. Terapija, kao i kontrahipoglikemijski odgovor organizma najee u sati-
ma nakon hipoglikemije rezultiraju hiperglikemijom, koja se spontano razrijei.
Potrebno je monitorirati GUK do postizanja stabilne normoglikemije.
Diabetesmellitus 439
Ponavljane hipoglikemije posebno kod mlae djece dovode do oteenja moz-
ga, zaostatka u psihomotornom razvoju, uz trajne neuroloke simptome i reci-
divne epileptike napade.
TITNJAA
U titnoj lijezdi se iz aminokiseline tirozina i joda sintetiziraju tiroksin (T4) i
trijod tironin (T3), te se pohranjuju u tireoglobulin u lumenu folikula. U plazmu
se lue djelovanjem proteaza. T3 etiri puta jae djeluje od T4, a ima ga 50 puta
manje u plazmi od T4. Samo 1% hormona su slobodni u plazmi i fzioloki aktiv-
ni. Sekreciju T3 i T4 regulira TSH prednjeg renja hipofze. Sistem funkcionira po
principu negativne feet back veze. Hormoni reguliraju oksidativne i procese u
elijama, sintezu proteina i rast, a ujedno ubrzavaju metabolizam masti i ugljenih
hidrata te proizvodnju topline Fetus je ovisan o vlastitim hormonima titnjae Fetus je ovisan o vlastitim hormonima titnjae
jer majini hormoni minimalno prolaze placentarnu barijeru. Fetalna titnjaa
proizvodi uglavnom slabo aktivni derivat T3, tzv. reverzni T3. Nakon roenja
nivo T3 i T4 raste zbog stimulacije titnjae TSH-om. Normalno, nivo TSH u
prvoj sedmici ivota opada na normalne adultne vrijednosti. Preterminska djeca
mogu imati nizak nivo T3 i T4 u prvoj sedmici ivota uz normalan TSH.
Dijagnoza bolesti titnjae
Radioimunolokom metodom mjere se slobodni i vezani T3, T4, te TSH i an-
titireoidna antitijela.
Ultrazvuno se procjenjuje lokacija, veliina i struktura titnjae. Scintigraf-
jom se uz pomo radioaktivnog tehnecija strukturno i fukcionalno ispituje titna
lijezda.
TRH test se radi u svrhu diferenciranja nivoa poremeaja: primarni - titna
lijezda, sekundarni hipofza, tercijarni - hipotalamus.
Hipotireoza
Uzrok jedne od najeih endokrinolokih bolesti kod djece je nedovoljna
produkcija hormona titnjae. U ovisnosti o tome da li se bolest manifestira na
roenju ili kasnije kod prethodno zdravog djeteta razlikuje se kongenitalna i ju-
venilna hipotireoza.
Kongenitalna hipotireoza
Otkrivanje ovog poremeaja je od velike vanosti zbog tekih posljedica kod
kasno tretirane djece. Incidencija je 1:4000 poroda. tretirane djece. Incidencija je 1:4000 poroda.
Uzroci kongenitalne hipotireoze su:
- atireoza - poremeaj u razvoju itnjae,
- izostanak sputanja titnjae - najei uzrok sporadine kongenitalne hi-
potireoze.
440 SnjeanaHasanbegovi
titnjaa se razvije primarno na bazi jezika, te se u ranom fetalnom ivotu
normalno spusti u poziciju ispred larinksa. Uz ovaj poremeaj se esto javljaju i
druge, udruene kongenitalne malformacije.
- dishormonogeneza - za sintezu i luenje hormona titnjae potrebno je djelova-
nje najmanje 8 enzima. Uroena greka u stvaranju i/ili funkciji jednog ili vie
enzima rezultira hipotireozom,
- defcijencija joda je najei uzrok kongenitalne hipotireoze u svijetu. Moe se
prevenirati jodinacijom pijae vode ili kuhinjske soli.
- defcit TSH je rijedak uzrok hipotireoze i obino se javi u sklopu panhipopitu-
itarizma.
Dijagnoza se ne postavi uvijek lako. Rijetko se posumnja na ovu bolest na
roenju. U danima nakon poroda postepeno se razvija klinika slika u vidu
tekoa hranjenja, konstipacije, uspavanosti novoroeneta. Pla je grub, esto
se vidi umbilikala hernija i veliki jezik. Lice je grubih crta, kosmatost na glavi
niska, a koa je blijeda i hladna. Jedan od estih razloga obraanja ljekaru je pro-
longirana novoroenaka utica. U narednim mjesecima uoi se psihomotorni
zaostatak djeteta. Nivo T3 i T4 je nizak a TSH je izrazito visok, nekada ak i
mjesecima nakon ukljuenja terapije. Na RTG kostiju primjetan je zaostatak u
kotanoj maturaciji.
Neonatalni screening je metoda sistematskog traganja za kongenitalnom hi-
potireozom kod sve novoroenadi. Na flter papir se izmeu 3. i 5. dana ivota
djeteta uzima kap krvi. Iz osuene kapi se rade T4 i TSH.
Rani tretman kongenitalne hipotireoze je kljuan za prevenciju psihomo-
torne retardacije. Ako se terapija otpone prije navrenog prvog mjeseca ivota,
dijete ima veoma dobru prognozu za normalan psihomotorni i fziki razvoj.
Supstituciona terapija je doivotna i vri se L-Tiroxinom, titrirajui da nivo hor-
mona bude na gornjoj granici normalnih vrijednosti.
Steena hipotireoza
Hipotireoza se moe javiti u bilo kojem dobu djeteta.
Najei uzroci steene hipotireoze su: autoimuni (Hashimoto) thyreoidis;
potpuno ili djelomino operativno odstranjena titnjaa; operativno odstranjen-
je tumora s hipofze ili hipotalamusa, te terapija tireostaticima ili J 131.
Simptomatologija je blaa nego kod kongenitalne hipotireoze i razvija se
postepeno. Najee je prisutna struma razliite veliine. Koa je suha, peruta-
va i hladna, razviju se miksedemi. Dijete se goji, tromo je, usporeno i pospano.
Uoava se zaostatak u rastu, kotanom sazrijevanju, denticiji i spolnom razvoju.
Ako se hipotireoza javi poslije navrene 2. godine ivota, NEE DOI DO
MENTALNE RETARDACIJE djeteta.
U hormonalnom statusu su T3 i T4 niski, uz povien TSH, holesterol je visok,
a pratea anemija refrakterna je na terapiju.
Diabetesmellitus 441
Supstituciona terapija L-thyroxinom daje se kontinuirano s prosjenom do-
zom od 4 mg/kg TT. Doza se korigira na osnovu nivoa hormona titnjae koji se
radi na 3-6 mjeseci.
Autoimuni thyreoiditis (Hashymoto) je najei uzrok steene hipotireoze.
Javlja se 5-6 puta ee kod djevojica nego kod djeaka.
Razvija se po tipu klasine autoimune bolesti, pri emu antitireoidna anauto-
antitijela vremenom potpuno razore sekretorno tkivo titnjae.
U klinikoj slici nerijetko poinje blagom hipertireozom ili tvrdom neve-
likom strumom koja smeta pri gutanju. Vremenom se kod svih pacijenata razvije
hipotireoza i esto struma, te je potrebna supstituciona terapija L-thyroxinom, uz
praenje statusa hormona.
Endemska guavost i kretenizam
Jod je neophodan za sintezu hormona titnjae. Ukoliko je njegov unos malen
zbog jod-defcitarnog podruja u kome osoba ivi, titnjaa ni pored hiperplazije
(strume) ne uspije sintetizirati dovoljno hormona. Posljedica je hipotireoza, koja
se javlja kod gotovo svog stanovnitva - od fetusa do odraslih.
Nedostatak joda u toku intrauterinog ivota dovodi do tekih oteenja cen-
tralnog nervnog sistema. Klinikom slikom dominiraju psihomotorna retardaci-
ja (kretenizam), uz uredan rast.
Defcit joda moe rezultirati i poremeajima u rastu i razvoju, uz izraziti mi-
ksedem. Za razliku od prethodnog stanja, nema psihomotorne retardacije.
Jodiranjem kuhinjske soli s 20-40 mg joda problem endemske guavosti i kre-
tenizma se rjeava bez obzira na jodni status podruja stanovanja.
Hipertireoza
Poveana produkcija i sekrecija hormona titnjae je rjei poremeaj u pedija-
trijskoj dobi. Kao posljedicu ima hipermetaboliko stanje. Javlja se 5-6 puta ee
kod djevojica.
Etioloki je autoimuna bolest u kojoj su autoantitijela poticaj za pojaanu se-
kreciju hormona. LATS (long active thyroid substance) i HTS (human thyroid
stimulator) su najpoznatija autoantitijela.
Klinika slika se prezentira nervozom, emocionalnom labilnou, tremorom,
znojenjem, gubitkom tjelesne teine. Pregledom se nae struma, uz tahikardiju,
hipertenziju i egzofalmus.
Dijagnoza se pored klinike slike postavlja na osnovu povienog nivoa hor-
mona titnjae, uz veoma nizak i suprimiran TSH. U veine bolesnika je povien
titar antitireoidnih antitijela.
U terapiji se koriste tireostatici (propiltiouracil i methimazol), uz ee kon-
trole krvne slike i transaminaza.
442 SnjeanaHasanbegovi
Akutni gnojni i subakutni negnojni tireoiditis
Ova dva patoloka stanja titnjae se rijetko javljaju. Uzrokuje ih infekt. Akut-
ni je povezan s teim infektom ili traumom, a ima dramatinu simptomatologiju
u vidu guenja, disfagije i temperature. Lijei se antibioticima. Subakutni je uzro-
kovan virusnim infekcijama i spontano prolazi.
Karcinom titnjae
Na karcinom titnjae treba sumnjati kada se nae solitarni vor u tkivu ti-
tnjae koji je razliite konzistencije od okoline. Rijetko se javlja. Predisponirajui
faktor mogu biti esta zraenja podruja vrata u ranoj djeijoj dobi.
Na scintigrafji se vidi hladni vor, a biopsijom se nae ee papilarni a rjee
medularni karcinom.
Terapija je operativna, uz primjenu radioaktivnog joda 131 za preostali tumor.
PARATIREOIDNE LIJEZDE
Paratireoidni hormon neposredno uestvuje u regulaciji homeostaze kalcija
i fosfora.
Mobilizacijom kalcija u kosti te ekskrecijom fosfata odrava se ravnotea ova
dva jona.
Hipoparatireoidizam
Javlja se u razliitim dobnim skupinama. Prema etiologiji se razlikuju sljedee
vrste hipoparatireoidizma:
1. tranzitorni neonatalni - kod novoroenadi hipoparatireoidnih majki,
2. kongenitalni trajni - aplazija ili hipoplazija paratireoide.
Uz ovaj defekt moe biti pridruena i aplazija timusa - Di Georgiev syndrom,
a uz simptome hipoparatireoidizma javlja se i teka imunodefcijencija,
3. jatrogeni - nakon tireoidektomije,
4. idiopatski - koji je klasina autoimuna bolest s udruenim autoimunim bo-
lestima.
Klinika slika je karakterizirana pojaanom neuromuskularnom osjetljivo-
u zbog hipokalcemije. Javljaju se konvulzije, posebno u stanjima infekta, to
oteava dijagnozu.
Caklina na zubima je insufcijentna, nokti krhki i izbrazdani, a esta je slika
mukokutane kandidijaze i alopecije areate, posebno kod idiopatskog hipopara-
tireoidizma.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinike slike i laboratorijskih
nalaza. Karakteristina je teka hipokalcemija i hiperfosfatemija, uz nii parat-
hormon i normalnu do lako snienu alkalnu fosfatazu.
Terapija se u hitnim sluajevima sastoji od Ca glukonata 5-10 ml i.v. u bolusu,
a nakon toga kontinuirano se daju analozi vitamina D
3
, najee calcitriol. Povre-
meno je potrebno dodati Ca i per os preparatima, a treba ograniiti uzimanje fosfa-
Diabetesmellitus 443
ta u hrani. Nivo Ca se mora esto kontrolirati i odravati na donjoj granici referen-
tnih vrijednosti zbog opasnosti akutnih i hroninih posljedica hiperkalcemija.
Pseudohipoparatireoidizam
Receptori za parathormon na bubrezima i kostima mogu biti defektni, te se i
pored parathormona u suviku javlja hipokalcemija i hiperfosfatemija. esto su
pridrueni i drugi defekti: mentalna retardacija i nizak rast.
Hiperparatireoidizam
Primarni se rijetko javlja u djece, a uzrokovan je hiperplazijom paratireoidee,
to najee nalazimo udrueno s drugim endokrinopatijama (MEN I i MEN I:
sindromi multiple endokrine neoplazije).
U laboratorijskim nalazima perzistiraju hiperkalcemija i hipofosfatemija, re-
frakterne ak i na kortikosteroide. Terapija je hirurka.
Sekundarni hipoparatireoidizam nastaje u sluaju hroninih bolesti bubre-
ga, kod rahitine djece i malapsorpcijskog sindroma. Terapija se provodi D-vita-
minom i kalcijem.
POREMEAJI FUNKCIJE KORE NADBUBRENE LIJEZDE
Sr nadbubrene lijezde je simpatiki ganglion, dok je kora endokrini organ
u kome se razlikuju tri zone:
- zona glomeruloza lui aldosteron - regulirana sistemom renin-angiotenzin,
- zona fascikulata i retikularis lue glukokortikoide i androgene - regulirana
preko ACTH.
Na roenju kora nadbubrega je u relativnim odnosima 20 puta vea nego kod
odraslog, a ve za 6 mjeseci involuira do uskog defnitivnog korteksa.
Aldosteron djeluje na distalni tubul bubrega tako to stimulira reapsorpciju na-
trija i vode u zamjenu za jone kalija i vodika. Stimulus za sekreciju aldosterona je
hipovolemija i hiponatremija, koji djeluju aktivirajui sistem renin-angiotenzin.
444 SnjeanaHasanbegovi
Kortizol je glavni glukokortikosteroid. Lui se u tipinom cirkadijanom ritmu
(ujutro najvie vrijednosti, a uveer najnie). U jetri su glukokortikoidi anabolici
jer stimuliraju nagomilavanje glikogena i proteina, a u drugim tkivima djeluju
kataboliki. U urinu se lui metabolit kortizola 17-hidroksi ketosteroidi, uz trag
slobodnog kortizola.
Dehidroepiandrosteron sulfat (DHAS) te njegov prekursor dehidroepian-
drosteron, uz androstendion i testosteron, su adrenalni androgeni. Ubrzavaju
rast u visinu kod oba spola. Kod ena uzrokuju pubinu i aksilarnu maljavost, a
kod mukaraca ine 2/3 ukupnih androgena. U urinu se lue njihovi metaboliti
17-ketosteroidi, iji se nivo spolnim sazrijevanjem poveava.
Osim mjerenja nivoa pojedinanih hormona, to se radi osjetljivom
radioimunolokom metodom, za procjenu funkcije nadbubrega vani su
dinamiki testovi. U rutinskoj upotrebi su:
deksametazonski supresioni test - zaustavljanje sekrecije ACTH deksameta-
zonom per os,
metopironski test - inhibicija 11 hidroksilaze nune za sintezu kortizola, po-
rast ACTH,
stimulacioni i.v. test aplikacijom ACTH - diferencijacija nivoa poremeaja na-
dbubrega.
Mjerenjem pojedinih hormona ili njihovih metabolita u uvjetima stimulacije
ili supresije postignutim testom odreuje se kapacitet luenja nadbubrega, kao i
diferencijalno dijagnostiki razluuje nivo poremeaja.
Insufcijencija kore nadbubrega
Nastaje zbog poremeaja na bilo kom nivou luenja ili kontrole sekrecije.
Najei uzroci adrenokortikalne insufcijencije su:
- aplazija nadbubrenih lijezda sa smrtnim ishodom novoroeneta,
- adrenalna hemoragija zbog tekog poroda i akutnog oka,
- akutna infekcija (Waterhouse-Friedricsonov sindrom), uglavnom meningo-
kokima, praena okom i toksemijom,
- Addisonova bolest kao klasina autoimuna bolest. Kliniki znaci su kaheksija,
slabost, dehidracija zbog povraanja i hiperpigmentacija. Nivo natrija i hlora
je nizak, uz hiperkalijemiju. Terapija je supstituciona gluko- i mineralokorti-
koidima,
- uzimanje terapije kortikosteroidima, zbog ega se suprimira luenje nadbu-
brega. Ako je neophodna dugotrajna terapija velikim dozama kortikosteroi-
da, primjenjujemo alternativnu terapiju (na drugi dan) i postepeno smanjenje
doze tokom vie sedmica.
Hiperfunkcija kore nadbubrega
Sekrecija bilo koga hormona kore nadbubrega moe biti poveana pojedinano
ili udrueno s hipersekrecijom ostalih hormona.
Diabetesmellitus 445
Kongenitalna adrenalna hiperplazija
Predstavlja autosomno recesivni poremeaj enzima koji uestvuju u biosinte-
zi adrenalnih steroida. Incidencija je 1:10.000 poroda. Preko 90% oboljelih ima
klasini oblik bolesti, tj. defcijenciju enzima 21-hidroksilaze, koji je neophodan
za sintezu kortizola i aldosterona.
Shema sinteze hormona nadbubrene lijezde:

ALDOSTERON
Kod fetusa ovakvo stanje rezultira stimulacijom adenohipofze i poveanom
sintezom ACTH. Povien ACTH dovodi do hipertrofje kore nadbubrega, ali zbog
enzimskog defcita sinteza kortizola i aldosterona se obavlja samo do intermedi-
jarnih metabolita koji se nagomilavaju i prelaze u androstendion. Androstendion
je prekursor testosterona ija konana sinteza nije kompromitirana postojeim
enzimskim defektom. Viak mukih spolnih hormona u djevojica uzrokuje vi-
rilizaciju razliitog stepena, kod djeaka rani pseudopubertet, a javljaju se sim-
ptomi uslijed defcita glukokortikoida i mineralokortikoida.
Klinika slika
djevojice - odmah po roenju uoljiva virilizacija enskih vanjskih genitalija
s klitoralnom hipertrofjom i varijabilnom fuzijom labija;
446 SnjeanaHasanbegovi
djeaci - uveanje penisa i skrotalna pigmenacija; ove promjene se odmah po
roenju rijetko vide;
kriza gubitka soli - kod 2/3 bolesnih, manifestira se u dobi 1-3 sedmice povra-
anjem, gubitkom tjelesne mase, mlitavou i cirkulatornim kolapsom;
neonatalna smrt - kod neprepoznatih sluajeva;
visok rast u prvih nekoliko godina ivota;
nerijetko se bolest manifestira u razliitim dobima djetinjstva znacima lanog
preuranjenog puberteta, a kod zrelijih djevojica odsustvom menarhe ili nje-
nim nestankom,uz maskulinizaciju.
Bolest se kod enske djece najee ve od roenja prepozna i tretira. Kod
djeaka esto stanje gubitka soli ostaje etioloki nerazjanjeno.
Dijagnoza
Osim anamneze i klinikog nalaza, vane su laboratorijske pretrage kojima se
otkrije povien nivo metabolita na ijem je nivou proces stao (defcit 21-hidroksi-
laze daje viak 17-hidroksiprogesterona).
Kod sindroma gubitka soli nalazi se: hiponatremija, hiperkalemija, metaboli-
ka acidoza i hipoglikemija.
Terapija
U krizi gubitka soli daje se intravenska terapija izotoninom otopinom NaCl-
a i glukoze, a hidrokortizon se venski supstituira.
Dugoroni tretman:
- kod djevojica esto je zbog jae virilizacije potrebna operativna redukcija kli-
torisa i ostali potrebni rekonstruktivni zahvati,
- doivotna supstitucija steroidima:
peroralno - hidrokortizon 10-15 mg/m
2
(kod starije djece dolaze u obzir pe-
roralno metil-prednisolon i dexamethason). U stanju infekta poveati dozu
hidrokortizona 2-5 puta,
peroralno - mineralokortikoidi (fuorocortisone) 0,06-0,1 mg/24h; nekada
dodamo NaCl peroralno ili i.v.,
- monitoriranje rasta, skeletnog sazrijavanja i nivoa 17-hidroksikortikosteroida;
zbog subdoziranja hidrokortizona androgeni budu povieni, te uzrokuju ubr-
zanje kotanog sazrijevanja.
Antenatalna dijagnoza i tretman su mogui kada u porodici ve postoji bole-
sno dijete.
Majci se, ako je zahvaeni fetus djevojica, daje dexamethason radi spreava-
nja virilizacije enskog djeteta. virilizacije enskog djeteta.
Drugi oblici kongenitalnog adrenalnog sindroma su rijetki. Najpoznatiji je
defcit 11-betahidroksilaze koji dovodi do dvosmislenih genitalija, retencije soli
i hipertenzije.
Diabetesmellitus 447
Cushingov sindrom
Kod djece najee nastaje kao posljedica lijeenja kortikosteroidima. Rijetko
je njegov uzrok benigna hipersekrecija kortizola ili tumor.
U klinikoj slici su karakteristini pretilost po tipu bufalo thoraxa i facies
lunata, uz tanke ekstremitete. Na koi su izraene akne, strije i petehije. Kosti su
krhke zbog osteoporoze. Javlja se zaostatak u rastu.
U laboratorijskim nalazima povien je kortizol, a rjee androgeni u plazmi,
uz obino nizak ACTH (ako se ne radi o tumoru hipotalamiko-hipofzarne re-
gije kada je ACTH ekstremno povien).
Dijagnozu razrjeavaju radioloke pretrage te dinamiki testovi: metopirons-
ki i deksametazonski test.
Adrenalni tumori
Virilizirajui adrenalni tumori se javljaju ee kod djevojica, ali rijetko u
prvoj godini. Klinika slika odgovara opisanoj u kongenitalnoj adrenalnoj hiper-
palziji s defektom 21-hidroksilaze
Feminizirajui adrenalni tumori su veoma rijetki. Kod djeaka se prezentiraju
ginekomastijom, a kod djevojica lanim ranim pubertetom.
Terapija svih tumora je operativna.
Hiperaldosteronizam
Primarni hiperaldosteronizam nastaje zbog adenoma ili hiperplazije zone
glomeruloze kore nadbubrega. U klinikoj slici dominiraju glavobolje, iscrplje-
nost, hipertenzija i nizak rast.
Sekundarni hiperaldosteronizam je uzrokovan smanjenjem volumena plazme
i elektrolitnim poremeajima (hiponatremija, hiperkalemija), a patoloki se javlja
uz edeme kao pratei dio hronine bolesti zbog koje su nastali edemi.
Barterov sindrom je poseban oblik hiperaldosteronizma nastao zbog defekta
renalnih receptora za aldosteron. Barterov sindrom karakteriziraju hipokalemi-
ja, hipomagnezijemija i alkaloza. Uz ovo su esti munina i povraanje. U terapiji
se daju velike koliine kalija te diuretici, koji tede kalij.
HIPOFIZA HIPOFIZA
Hipofza i hipotalamus anatomski i funkcionalno ine cjelinu. Najee se
poremeaji u hipotalamusu direktno odraavaju kao poremeena sekrecija hor-
mona hipofze.
Neuroendokrine elije hipotalamusa stvaraju hormone koji djeluju na adeno-
hipofzu u smislu stimulacije ili inhibicije sekrecije njenih hormona. Poznatiji su
nazivi za stimulirajue hormone releasing (oslobaajui) faktori, a za inhibirajue
inhibiting (zaustavljajui) faktori.
448 SnjeanaHasanbegovi
Hipotalamiki stimulirajui faktori za hormone prednjeg renja hipofze su:
GRH - stimulirajui faktor hormona rasta; TRH - stimulirajui faktor za tireo-
tropni hormon; CRF - stimulirajui faktor za adrenokortikotropni hormon; LRH
- stimulirajui faktor za gonadotropine, stimulirajui faktor za prolaktin; MSH
- stimulirajui faktor za melanocite.
Inhibitorni hipotalamiki hormoni su: somatostatin - inhibira luenje hor-
mona rasta i tireotropina; dopamin - inhibira sekreciju prolaktina i melanotro-
pni faktor inhibicije.
Hipotalamiki neurohormoni su polipeptidi, sintetizirani su metodom ge-
netskog injenjeringa, nakon njihove intravenske aplikacije dolazi do porasta
odgovarajueg hormona u cirkulaciji, to se laboratorijski moe potvrditi.
Prednji i stranji reanj hipofze se anatomski i funkcionalno razlikuju.
Hormoni prednje hipofze Hormoni prednje hipofze
Naziva se jo i adenohipofza i lui sljedee hormone:
1. hormon rasta (HR) ili somatotropni hormon (STH),
2. tireotropni hormon (TSH),
3. adrenokortikotropni hormon (ACTH),
4. gonadotropni hormon koji stimulira folikule jajnika (FSH),
hormon koji izaziva luteinizacijumu ena (LH), a kod mukaraca
isti hormon na intersticijske elije (ICSH),
5. prolaktin (PRL),
6. hormon koji stimulirae melanocite (MSH).
Svi ovi hormoni se u krvi nalaze u veoma niskoj koncentraciji. Mogu se kvan-
tifcirati radioimunolokim metodama, ali se realna procjena njihove sekrecije
moe napraviti tek nakon stimulacijskih testova. Njihova osnova je aplikacija
nekog stimulatora: stimulacijskog hormona hipotalamusa (TRH test, LH-RH
test, ACTH test) ili stimulacijske situacije (hipoglikemija, hipotenzija), kako se
odreuje hormon rasta. Najpoznatiji je test odreivanja hormona rasta metodom
stimulacije inzulinskom hipoglikemijom (inzulin i.v. 0,1 IU/kg TT, adekvatan
stimulus je pad glikemije na polovinu poetne), pri emu se napravi maksima-
lan stimulans za sekreciju hormona rasta, to je izuzetno bitno za rasvjetljavanje
uzroka niskog rasta u djece. Slian je princip praenja luenja ciljnih hormona na
stimulaciju hipotalamikim releasing faktorima.
Hormoni stranje hipofze
Lue se u hipotalamusu i pakuju u neurosekretorne granule te sputaju u
hipofzu, odakle se prema potrebi u slobodnom obliku lue u krv.
1. vazopresin - sinonimi: antidiuretski hormon, adiuretin (ADH). Stimulira re-
apsorpciju vode u Henleovoj petlji i sabirnim kanaliima tubula. Odreuje se
radioimunoloki.
Diabetesmellitus 449
2. oksitocin - dovodi do izluivanja mlijeka kontrakcijom mioepitela dojki, a pri
porodu stimulira miometrij.
Hipopituitarizam
Oznaava uroenu ili steenu nedovoljnu sekreciju jednog ili vie hormona
hipofze. Problem sekrecije je lociran u hipotalamusu ili u hipofzi.
Pacijenti s uroenim hipopituitarizmom mogu imati defcit u sekreciji svih
tropnih hormona ili samo pojedinih, a najei je hormon rasta. Poremeaj se
javlja porodino, a nasljeuje se autosomno recesivno, rjee dominantno.
Zaostatak u rastu javlja se ve nakon roenja. Djeca su okrugle glave, lica kao
u lutke, s pojasno nagomilanim masnim tkivom. Denticija kasni, a ake i stopala
su izrazito mali. Kotana maturacija veoma zaostaje za dobi. Ako nedostaju i go-
nadotropini, pacijenti ostaju infantili. este su hipoglikemije.
Steeni hipopituitarizam se javlja u zdravog djeteta koje je uredno raslo. Uz
zastoj u rastu i eventualne simptome defcita hormona titnjae, nadbubrega ili
spolne hormone, javljaju se neuroloki simptomi: glavobolja, povraanje, pore-
meaj vida, poliurija, konvulzije.
Uzrok su najee tumori hipotalamo-hipofzarnog podruja: kraniofarin-
geom, hromofobni adenom, karcinom, kao i druge tvorbe koje vre pritisak ili
razaranje ovog podruja.
U dijagnostici ovih stanja veoma je vana iscrpna anamneza, fzikalni pregled,
precizno odreivanje antropometrijskih paramatera, kotana dob, ciljani RTG
sellae turcicae, kompletna endokrinoloka obrada. esto je potreban kariogram i
upotreba preciznijih slikovnih metoda za prikazivanje hipotalamo-hipofzarnog
podruja (CT, MRI sa ili bez kontrasta).
Terapija je etioloka (hirurka) u sluaju sekundarnog poremeaja, a zatim
se kao i kod uroenih defcita hormona daje supstituciona terapija potrebnim
hormonima. Supstitucija se osim hormona rasta i antidiuretskog hormona vri
hormonima ciljnih lijezda (hormonima titnjae, nadbubrega, spolnim hormo-
nima).
Dijabetes insipidus
Centralni dijabetes insipidus nastaje zbog nedostatka antidiuretskog hor-
mona.
Opisuje se kao familijarno oboljenje, a nasljeuje se autonomno dominantno
i spolno vezano. Sekundarni dijabetes insipidus mogu prouzroiti svi faktori koji
se opisuju kao uzroci steenog hipopituitarizma.
U klinikoj slici dominiraju poliurija i polidipsija, koje prate zaostatak u rastu
i razvoju, povraanje, opstipacija, hronina dehidracija, a nerijetko je enureza
prvi simptom bolesti.
Ako je uzrok organska lezija hipotalamohipofzarnog podruja, dodatni
simptomi su od strane tog fokusa.
450 SnjeanaHasanbegovi
Koliina izluenog urina je 4-10 litara dnevno, a njegova specifna teina je
1001-1005.
Dijagnoza se zasniva na testovima koncentracije urina, a moe se raditi i pi-
tresinski test gdje se i.m. daje preparat vazopresina pa se prati njegovo smanjenje
volumena, uz poveanje specifne teine. Antidiuretski hormon se jo rutinski
ne mjeri u serumu.
Diferencijalno dijagnostiki treba iskljuiti dijabetes melitus, hroninu renal-
nu insufcijenciju te psihogenu polidipsiju.
Terapija je supstituciona. Daje se sintetski preparat vazopresina. S obzirom na
njegovu polipeptidnu strukturu, mora se zaobii peroralni put aplikacije. Prepa-
rat se dobro resorbuje sa sluznice nosa, te se daje u obliku kapi ili spreja intrana-
zalno. Rijetko se koriste preparati za i.m. aplikaciju.
Renalni dijabetes insipidus se javlja iskljuivo kod djeaka. Prenosi se znai
vezano za spol (X hromosom). Nivo antidiuretskog hormona je normalan ili
povien, a defekt se nalazi na nivou elija bubrenih tubula. Smatra se da je
poremeaj na receptornom nivou ili je u pitanju enzimski defekt u energetskom
ciklusu tubulocita.
Bolest se manifestira u ranom dojenakom dobu. Dijete je zbog poliurije dehidri-
rano, febrilno, razdraljivo, te usporeno napreduje. Hipertonika dehidracija pret-
hodni letalnom ishodu, ili ako dijete preivi nastaje esto mentalna retardacija.
Dijagnoza se ne postavi uvijek lako. Pitresinski test je negativan.
U terapiji se daje voda u dovoljnoj koliini, uz adekvatan unos proteina i elek-
trolita. Efkasan je i diuretik hidrohlortiazid u maloj dozi 0,1 g/m/24 h koji pa-
radoksno smanjuje poliuriju.
Sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona karakteristian je
za bolesti
mozga: meningitis, encefalitis, traume, te kod primjene barbiturata i citostati-
ka i u sluaju malignih tumora, posebno bronha (ektopina sekrecija ADH).
Zbog prekomjerne retencije vode u organizmu nastaje dilucijska hiponatre-
mija, a kada natrij padne ispod 110 mmol/l nastaju neuroloki simptomi i izmje-
na svijesti, koma i smrt. Lui se hiperosmolaran urin, pored hipoosmolarnosti
plazme.
Terapijski se rjeava prvo osnovna bolest, a unos tekuine se smanji, uz dava-
nje hipertonine slane otopine.
POREMEAJI DIFERENCIJACIJE SPOLA
U toku diferencijacije spola odvijaju se tri kljuna procesa koji slijede jedan
za drugim:
1. diferencijacija genetskog spola - odreena je vrstom i brojem spolnih hro-
mosoma - utvruje se u vrijeme oplodnje,
2. prevoenje genetskog spola u gonadni - primitivna gonada se diferencira u
testis ili ovarij.
Diabetesmellitus 451
Presudna je uloga H-Y antigena, koji usmjerava diferencijaciju primitivne go-
nade u testis.
Ako nema ovog antigena, primitivna gonada se pasivno uvijek diferencira u
ovarij.
3. prijelaz gonadnog u fenotipski spol - posljedica je djelovanja hormona iz ve
stvorenih gonada.
Greka u bilo kojoj od ovih faza dovodi do dvosmislenog spola, te se tako
stvaraju dvospolci - hermafroditi. Hermafroditizammoe biti: dvospolci - hermafroditi. Hermafroditizam moe biti:
- pravi - postoje ovariji i testisi u isto vrijeme, bez obzira na izgled vanjskih
genitalija i sekundarnih spolnih oznaka. Kariogram je najee 46 XX ili se
nau razni oblici mozaicizma 45X0/46 XY, 46 XX/46 XY, rijetko 46 XY.
- lani ili pseudohermafroditizam - postojanje prema genetskom spolu ade-
kvatnog kariotipa, dok je vanjsko spolovilo fenotipski slinije suprotnom spo-
lu od genetskog (maskulinizirane djevojice, feminizirani djeaci).
Najei uzrok enskog pseudohermafroditizma je kongenitalna adrenalna
hiperplazija, kod koje, zbog vika adrenalnih androgena, dolazi do virilizacije
djevojica (46 XX) razliitog stepena.
Inadekvatna virilizacija djeaka najee je uzrokovana nedostatkom enzima
koji pretvara testosteron u dihidrotestosteron (defcijencija 5-alfa-reduktaze) ili
defektom androgenskih receptora. Rezultat ovih zbivanja su veoma feminizirani
djeaci.
Dojene s penisom kraim od 19 mm treba se detaljno fzikalno pregledati i
evaluirati laboratorijski pod nadzdorom iskusnog djeijeg endokrinologa.
Ako je kod djeteta spolovilo dvosmisleno, pa se defnitivan spol odmah po
roenju ne moe odrediti, potrebno je uraditi kariogram, ultrazvuk unutranjih
genitala i status hormona nadbubrega. Prema dobivenim rezultatima moe se
utvrditi da li se radi o pravom ili pseudohermafroditizmu.
U najveem broju sluajeva, bez obzira na genetski spol, ova se djeca podiu
kao enska. Razlog tome je tehniki, jer ako ne postoji funkcionalan penis lake
je rekonstruirati vanjsko ensko spolovilo i vaginu (prije druge godine), te hor-
monalno izazvati enske sekundarne spolne oznake. Nefunkcionalne i atopine
spolne lijezde se odstranjuju radi prevencije njihove maligne alteracije.
Hipofunkcija testisa
Uzrok ovog poremeaja mogu biti promjene u samom testisu - primarni hi-
pogonadizam, ili ako nedostaju hormoni hipofze - sekundarni hipogonadizam.
Tercijarni hipogonadizam nastaje ako su nedostatni hipotalamiki releasing hor-
moni za gonadotropine.
Primarni hipogonadizam
Uredno virilizirani djeaci u toku intrauterinog razvoja imaju defcit spolnih
hormona, to se manifestira tek u pubertetu izostankom razvoja sekundarnih
452 SnjeanaHasanbegovi
spolnih oznaka. Istovremeno, gonadotropini su izrazito povieni. Defcit andro-
gena nastupio intrauterino manifestira se mukim pseudohermafroditizmom.
Najei uzroci promjena na testisima su:
- konatalna anorhija - nakon diferenciranja spola tetni faktor uniti testise,
- atrofja testisa - zbog prekida cirkulacije krvi prilikom torzije i manipulacije
testisom,
- akutni orhitis - najee zbog virusnih infekcija, npr. kod parotitisa
- citostatska terapija ciklofosfamid,
- aplazija germinativnog epitela - testosteron se uredno lui, nedostaju spermiji,
FSH je visok.
Jedan od primjera primarnog hipogonadizma uzrokovanog gonosomopati-
jom je Klinefelterov sindrom s kariotipom 47 XXY, s uestalosti 1:1000 ivo-
roenih djeaka. Testisi su atrofni, te su pacijenti najee sterilni, a javlja se i
visok rast, ginekomastija i povremeno mentalna zaostalost. U pubertetu su povi-
eni gonadotropini i obino se do tog doba i ne otkrije. est je uzrok sterilnosti.
Djeca starijih roditelja su pod veim rizikom za nastanak ovog sindroma.
Sekundarni hipogonadizam
Nastaje kao posljedica nedostatka hipofzarnih hormona, a esto i kombinira-
nog hipofzaro-hipotalaminog poremeaja.
Uzroci su najee: hipopituitarizam, Kalmanov sindrom (hipogonadotropni
hipogonadizam i anosmija), samostalni nedostatak LH (nema razvoja sekundar-
nih spolnih oznaka).
Kombinacija sekundarnog i tercijarnog hipogonadizma javlja se kod Prader-
Willeyjevog sinroma, Laurence-Moon-Biedlovog sindroma i Karpenterovog sin-
droma.
Dijagnoza svih ovih stanja je veoma kompleksna, te zahtijeva subspecijalisti-
ki nivo obrade.
Ginekomastija
Ginekomastija je est uzrok posjete endokrinologu, a javlja se u vie od po-
lovine zdravih djeaka pubertetskog uzrasta. Moe se javiti kao unilateralna,
bilateralna, asimetrino uveanje grudi, s bolnim senzacijama na palpaciju ili
bez njih. Njen uzrok se tano ne zna, ali je benignog toka i spontano nestaje za
nekoliko mjeseci do dvije godine. Rijetko zahtijeva korekciju hirurga. Diferenci-
jalno dijagnostiki treba iskljuiti: gojaznost, Klinefelterov sindrom i pseudoher-
mafroditizam.
Hipofunkcija ovarija
Poremeaj mogu uzrokovati promjene u samim ovarijima primarni, ili def-
cit luenja gonadotropina sekundarni, te defcit sekrecije hipotalamikih relea-
sing hormona za gonadotropine - tercijarni.
Diabetesmellitus 453
Primarni hipogonadizam etioloki moe biti uroeni i steeni. Najei i
najpoznatiji genetski uzrokovan primarni hipogonadizam je Turnerov sindrom
s genotipom 45 XO.
Ovo je jedini primjer monosomije s normalnim trajanjem ivota, mada veliki
broj trudnoa s ovim i slinim genotipima ploda zavri pobaajem.
Fenotipi su ovo enske osobe, manje poroajne duine, esto imaju unilate-
ralne limfedeme ekstremiteta na roenju. Maksimalno narastu do 150 cm, uz
izostanak razvoja sekundarnih spolnih oznaka. Nemaju ovarija (nekada fbrozni
traci), a u velikom postotku imaju stigmata kao to su: kratak vrat, uz pterigi-
jume na lateralnoj strani vrata, koarktaciju aorte, anomalije urinarnog sistema.
Postoje i pacijenti s mozaicizmom u genotipu 45 XO/46 XX - blaa klinika slika,
45 XO/46 XY - mijeana gonadna disgeneza.
Terapija citostaticima te autoimune bolesti mogu takoer uzrokovati primar-
ni hipogonadizam kod djevojica.
Uzroci sekundarnog hipogonadizma kod djevojica su isti kao kod djeaka.
Dijagnostika i terapija hipogonadizma
Pored iscrpne anamneze i detaljnog fzikalnog pregleda, treba uraditi RTG
doruja, hormonski status, te dinamike stimulacione testove LH-RH, kao i ka-
riogram.
Slikovne tehnike prikazivanja hipotalamohipofzarnog kompleksa te unutra-
njih spolnih organa su od velikog znaaja.
Treba otkloniti uzrok hipogonadizma ako je to mogue. Inae se doivotno
peroralno daje supstituciona terapija spolnim hormonima.
Djeacima se daju lingvalete testosterona 10-20 mg na dan ili ee testoste-
ron intramuskularno depo preparat svake 2-4 sedmice u dozi 200-400 mg.
Djevojicama se poinje supstitucija spolnim hormonima prvo etinilestradi-
olom 0,02-0,10 mg na dan 6 mjeseci kontinuirano, nakon ega se daju kombini-
rane tablete estrogena i progesterona (oralni kontraceptivi). Pacijenti su sterilni
(infertilni).
Kriptorhizam
Fizioloki, descensus testisa u skrotume odvija se u toku posljednjeg tromjese-
ja trudnoe. Za ovaj proces je potrebno i adekvatno funkcioniranje hipotalami-
ko-hipofzarne osovine. Ako ne postoji fzika barijera (anatomska opstrukcija)
za sputanje testisa, ostali uzroci nesputenosti testisa nisu do danas u cijelosti
razjanjeni.
Oko 4% muke novoroenadi nema sputene testise. U dobi 1 mjesec taj po-
stotak pada na 1,8%, a u dobi od godinu dana je svega 0,8% (1:125). Incidencija
ovog poremeaja je znatno vea u prematurusa, ak 1:3. U 75% sluajeva nespu-
teni testisi se spuste do kraja prve godine. Poslije navrene prve godine spontani
descensus je veoma rijedak.
454 SnjeanaHasanbegovi
Defnicija kriptorhizma je sakriveni testis, tj. bilo koja druga lokalizacija te-
stisa osim u fzioloke skrotumu. Kriptorhini testis moe biti lociran u abdome-
nu - 10%, u ingvinalnom kanalu 50%, a 25% na drugim ektopinim lokacijama.
ak 90% od svih kriptorhizama su unilateralni, a 55% od njih su desnostrani.
Diferencijalna dijagnoza izmeu kriptorhizma i obinog retraktilnog testisa
esto nije lagana, ali je bitna zbog terapije i prognoze. Nesputeni testis se vezu-
je za sterilnost. Osim toga, testis u abdomenu 20 puta ee maligno alterira u
odnosu na sputeni testis. Zato je interes za pravovremenu dijagnozu i terapiju
veliki.
Detaljan fzikalni pregled je od neprocjenjive vanosti za postavljanje dijagno-
ze. Mora se obaviti u toploj prostoriji, toplim rukama, uz maksimalnu saradnju
roditelja. Dijete treba postaviti u stojei poloaj, a zatim lagano od vrha skrotuma
prema dolje palpirati testise. Ako ih ne palpiramo, lagano palpirati dostupni dio
ingvinalnog kanala da se odredi pozicija testisa (ingvinalni kriptorhizam). Ako
ni ovako ne palpiramo testis, govorimo o abdominalnom testisu. Tana lokacija
kriptorhinog testisa potvrdi se ultrazvuno ili MRI tehnikom.
Prvi nivo terapije su preparati humanog horionskog gonadotropina hHC, koji
se apliciraju parenteralno 2 puta sedmino u trajanju od 5 sedmica. Uspjenost
ovog lijeenja je varijabilna i kree se 6-65%. Kura terapije se moe ponoviti jo
jednom nakon prve terapije.
Sprej hipotalamikog gonadotropin releasing faktora se daje za intranazalnu
upotrebu, to je jefinije i praktinije.
Hirurka terapija - orhidopeksija, radi se ako ne uspiju prethodne terapijske
metode, ali i kao prva terapijska metoda pod posebnim indikacijama. Optimalan
termin je oko prvog roendana.
Ako testis pri pregledu zbog jakog musculus cremastera eta gore-dolje, radi
se o pojavi koja ne iziskuje terapiju.
Literatura
Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000.
Mardei D i sar. Pedijatrija. Zagreb: kolska knjiga 2000.
Lifshitz F. Pediatric Endocrinology. New York: Marcel Dekker 1997.
Zergolen Lj. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Naprijed 1994.
Fabei-Sabadi V, Hajni T.M. i sur. Pedijatrija. Zagreb: kolska knjga 1999.
Edo Hasanbegovi
Hematologija
Anemije
Anemije su najei poremeaj krvnih loza i jedno od najeih patolokih
stanja openito. U najveem broju sluajeva anemija se ne shvata kao posebna
dijagnoza nego kao kliniki znak, evaluacija, koja vodi prema postavljanju dija-
gnoze osnovne bolesti.
Anemije je najbolje defnirati kao smanjenje volumena eritrocita ili koncen-
tracije hemoglobina ispod vrijednosti koje se nalaze kod zdrave djece, ovisno o
njihovoj dobi. Anemija bi u doslovnom prijevodu bila beskrvnost i predstavlja
veoma uestalu bolest koja moe biti hematolokog i nehematolokog porijekla.
Prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) dijete je anemi-
no ako je nivo:
Hb < 110 g/l za djecu do jedne godine, osim za drugi trimestar (3-6 mjeseci),
gdje se anemija dijagnosticira ako je Hb < 105 g/l,
Hb < 110 g/l za djecu uzrasta dvije do pet godina,
Hb < 120 g/l za djecu od est do dvanaest godina,
Za uzrast iznad 12 godina najee se spominje koncentracija izmeu 130 i
135 g/l, ovisno o tome je li rije o mukoj ili enskoj djeci.
Anemije mogu nastati kod neadekvatnog stvaranja crvenih krvnih zrnaca,
zbog defcita kotane sri, jakog gubitka, poveanog unitavanja crvenih krvnih
zrnaca, a mogua je i kombinacija svih ovih faktora.
Smanjena koncentracija hemoglobina onemoguava prenoenje adekvatne
koliine kiseonika putem krvi tkivima. Organizam se nastoji adaptirati na po-
stojee stanje brim radom srca, porastom minutnog volumena srca, preraspo-
djelom krvi u vitalne organe, ubrzanim disanjem. U eritrocitima raste koliina
difosfoglicerata (DFG), pa hemoglobin i pri parcijalnom pritisku kiseonika ni-
em od normalnog moe otpustiti vie kisika u tkiva.
Dugotrajna anemija iscrpljuje kardiovaskularne rezerve i dolazi do dilatacije
srca, perifernih edema, zastoja u pluima i drugih simptoma zatajivanja cirkula-
tornog sistema.
456 EdoHasanbegovi
Kliniki znaci anemije javljaju se kada koncentracija Hb padne ispod 70-80
g/l, a obino se manifestira bljedilom koe i vidljivih sluznica, javlja se bre za-
maranje, malaksalost, umovi na srcu, kardiomegalija i znaci srane dekompen-
zacije kod tekih formi anemija.
Klasifkacija anemija
Anemije se mogu klasifcirati prema etiolokim i patofziolokim mehanizmi-
ma ili prema morfologiji eritrocita.
Na temelju patofziolokih mehanizama anemije se mogu podijeliti u tri ve-
like skupine:
1. Anemije zbog nedovoljnog stvaranja eritrocita ili hemoglobina,
2. Anemije zbog pojaane razgradnje eritrocita (hemolitike anemije),
3. Anemije uslijed gubitka krvi kod akutnog ili hroninog krvarenja.
Prema prosjenom volumenu eritrocita (MCV prema engl. mean cell vo-
lume) u femtolitrima (f), razlikujemo:
mikrocitne anemije (MCV < 70 f),
makrocitne anemije (MCV > 100 f),
normocitne anemije (MCV 70-100 f).
Pritom je znaajna prosjena koliina hemoglobina u eritrocitima (MCH
prema engl. mean cell hemoglobin) i prosjena koncentracija hemoglobina u
eritrocitima (MCHC prema engl. mean cell hemoglobin concentration).
Prema tome, navedena klasifkacija proistie iz poremeaja stvaranja eritro-
cita i hemoglobina, koje moe biti poremeeno zbog defcita genetskih, humo-
ralnih ili nutricionih faktora potrebnih za njihovu sintezu. Defekt crvenih kr-
vnih zrnaca moe biti kongenitalni ili steeni, to, bez obzira na uzrok, rezultira
smanjenim brojem eritrocita, pod uvjetom da je njihovo razaranje vee i bre od
nastanka. Gubitak krvi je uzrokovan akutnom ili hroninom hemoragijom, koja
moe biti unutranja ili vanjska, ili ekscesivnom hemolizom zbog intrakorpu-
skularnih defekata ili ekstrakorpuskularnih faktora.
Klasifkacija anemija prema etiologiji
1. Gubitak krvi: akutan ili hronian
1.1. Unutranji
1.2. Vanjski
2. Intenzivna destrukcija (razaranje)
2.1. Unutarelijski ili unutranji defekt, obino hereditarni
2.1.1. Defekt membrane (sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza, xerocitoza)
2.1.2. Defekt hemoglobina
Hematologija,Onkologija 457
2.1.3. Strukturalne anomalije (sickle cell anaemia, HbC bolest, bolest nestabilnog
hemoglobina)
2.1.4. Defekt enzima (glukozo 6-fosfat dehidrogenaze, piruvat kinaze)
2.1.5. Anemija sinteze (talasemija sindrom)
2.2. Izvanelijski faktori
2.2.1. Imuni mehanizmi
AIHA uzrokovana toplim antitijelima
AIHA uzrokovana hladnim antitijelima
Aloimune
Hemolitika transfuzijska reakcija
Hemolitika bolest novoroenadi
Hemolize uzrokovane lijekovima
Alogena transplantacija kotane sri

2.2.2. Neimuni mehanizmi, mikroorganizmi (bakterije, paraziti, opekotine, ba-
kterijski toksini, hemolizini)
Hemijske i fzikalne tvari (teki metali)
Sindrom fragmentacije eritrocita (umjetni zalisci, arterijski graf, hemoliti-
ko-uremiki sindrom, DIK, TIP, meningokokna sepsa)
Sekundarne: udruene s akutnom ili hroninom infekcijom (bolesti bubrega
i jetre, maligne bolesti)
Splenomegalija i hipersplenizam
3. Smanjenje ili oteenje proizvodnje
3.1. Defcit supstanci potrebnih za stvaranje eritrocita i hemoglobina (eljezo, B
12
,
folna kiselina, askorbinska kiselina, piridoksin, bakar)
2.2 Smanjena funkcija ili inhibicija kotane sri (infekcije, hemikalije, fzikalni
agensi, metaboliki produkti, imuni mehanizmi)
2.3 Infltracija kotane sri abnormalnim elijama
2.4 Sekundarno oteenje kotane sri udrueno s infekcijom; bubrenim, jetre-
nim, endokrinim i hroninim upalnim bolestima
2.5 Diseritropoeza infektivne eritropoeze
1.1.1. Primarni tip I, II, III, IV
1.1.2. Sekundarna (nutricionalna, defekt sinteze hema i globina)
Fizioloka anemija dojeneta
To je fzioloka pojava koja se javlja izmeu drugog i treeg mjeseca ivota,
kada koncentracija hemoglobina padne ispod 105 g/l (10,5 g/dl), kod doneene
novoroenadi, a kod prematurusa ispod 9 g/l. Na vrijeme roeno novoroene
na svijet dolazi s vikom Hb i veim vrijednostima hematokrita u odnosu na
drugu djecu i odrasle. Ve poslije prve sedmice te vrijednosti poinju padati i to
458 EdoHasanbegovi
se nastavlja sve dok vrjednosti Hb ne dosegnu 9 g/l, a to se obino deava izmeu
drugog i treeg mjeseca novoroenakoga ivota. Ovaj pad se naziva fzioloka
anemija. Ako u tome periodu nedostaju neki dijetalni faktori (eljezo, folna ki-
selina, vitamin E), moe se razviti stvarna anemija.
Fizioloka anemija nastaje zbog sljedeih uzroka:
1. Krv je nakon poroda bogatija kiseonikom nego u fetalno doba, pa je i izluiva-
nje eritropoetina smanjeno, a time i dozrijevanje elija crvene loze u kotanoj
sri.
2. Skraen vijek fetalnih eritrocita, koji obino ive 60-70 dana.
3. U prvim mjesecima ivota naglo raste masa djeteta (tjelesna teina), koju vo-
lumen cirkulirajue krvi ne moe da prati.
Posebna terapija nije potrebna u doneene djece koja se adekvatno hrane i
unose dovoljne koliine eljeza hranom. U nedonoene djece indicirano je do-
punsko dodavanje eljeza i vitamina, a vrlo rijetko transfuzije koncentrovanih
eritrocita.
Defcitarne anemije
Sideropenijske anemije spadaju u grupu defcitarnih anemija zajedno s anemi-
jama uzrokovanim nedostatkom folne kiseline i/ili vitamina B
12
u ishrani. Iako je
uinjen znaajan napredak u ishrani dojenadi i male djece, sideropenijske ane-
mije predstavljaju najei oblik anemija irom svijeta.
Sideropenijske anemije (SPA)
Nastaje zbog nedostatka eljeza (Fe) za sintezu hemoglobina. Javlja se u dje-
ce svih uzrasta i predstavlja najee hematoloko oboljenje u pedijatriji. Poga-
a uglavnom djecu od 6. do 24. mjeseca ivota. To je period najbreg rastenja i
najveih potreba za Fe. SPA se ee javlja u porodicama s niskim ekonomskim
standardom.
Organizam novoroeneta sadri 0,5 g Fe, a odrasli imaju u prosjeku 5 g. Ra-
zliku od 4,5 g eljeza potrebno je nadoknaditi do 15. godine svakodnevnim uno-
som 0,8-1,5 mg Fe dnevno. Poto se resorbira samo 10% unijetog eljeza hranom,
dnevne potrebe bi bile 10 mg. Apsorpcija Fe iz gastrointestinalnog trakta (GIT)
ovisi o koliini Fe u hrani i obliku u kome se ono nalazi, gastrinim faktorima,
pankreasnim faktorima, ui, brzini rasta organizma i koliini depoa u organi-
zmu. Intestinalne elije resorbuju Fe u fero formi i transportuju ga do lamine
proprije. Jedan dio Fe nesmetano prelazi u plazmu, a jedan dio se vee za apo-
feritin prekursor feritina. Tako feritin djeluje kao blokirajui faktor resorpcije.
Najvei dio Fe nalazi se vezano za hemoglobin u eritrocitima (65%), u miiima
6% (u mioglobinu), a 25% je tkivna rezerva (feritin i hemosiderin). Najveu ulogu
u metabolizmu Fe imaju tri proteina: serumski transferin, feritin i hemosiderin.
Plazma sadri tek 1 promil ukupne koliine Fe u tijelu, i to je Fe vezano za gama-
Hematologija,Onkologija 459
globulin transferin. Normalna koncentracija Fe u plazmi odraslog ovjeka je oko
21,5 mol/l, a evidentan manjak nastaje kod vrijednosti Fe ispod 10,7 mol/l.
Samo je 35% transferina zasieno Fe, a ostatak od 65% je slobodan. Ukupni
kapacitet vezanog eljeza za transferin naziva se TIBC (prema engl. total iron
binding capacity), i on iznosi 59 mol/l. Slobodni kapacitet UIBC (prema engl.
unsaturated iron binding capacity) iznosi 37,5 mol/l i dobije se tako to se od
TIBC-a oduzme Fe koje se nalazi u plazmi. Ako postoji manjak Fe, poveavaju
se TIBC i UIBC, a manje od 15% transferina je zasieno s Fe. Tokom prvih est
mjeseci dojene iscrpi svoje rezerve Fe koje je dobilo transplacentarno od majke
i postaje ovisno o unosu hrane. Svakako da te rezerve bre potroe prematurna
djeca ili dojenad koja su na neki nain izgubila Fe (npr. krvarenjem).
Fetus prima eljezo preko placente iz majine cirkulacije. Koliina eljeza koje
majka daje fetusu direktno je ovisna o majinom unosu Fe.
Ljudsko i kravlje mlijeko sadre veoma malo Fe, ali je opepoznato da se Fe iz
majinog mlijeka mnogo bolje resorbuje. Zdravo doneeno novoroene nije ovi-
sno o unosu Fe u toku trimenonske redukcije Hb. Potrebe za Fe javljaju se kada se
iscrpe rezerve i pone intenzivna hematopoeza. To se obino deava oko estog
mjeseca ivota. eljezo se gubi svakodnevnom deskvamacijom epitela koe, pre-
ko gastroinestinalnog i urinarnog trakta. Organizam nastoji svim silama zadr-
ati Fe i ponovo ga vratiti u organizam, bilo u smislu nove hematopoeze crvene
loze, bilo da ga vraa u svoje depoe.
Uzroci SPA su:
1. Slaba opskrbljenost Fe u hrani, a uzrokovana je upotrebom preteno mlijene
i branate hrane, bez upotrebe animalne ishrane.
2. Intenzivna hematopoeza u periodu od estog do devetog mjeseca, koja se
nastavlja na fzioloku anemiju, kada su iscrpljene rezerve u Fe, a treba ih
obnavljati hranom bogatom Fe.
3. Slaba apsorpcija eljeza (npr. kod celijakija).
4. Gubitak Fe zbog krvarenja (peptiki ulkus, Meckelov divertikulum, polipi,
hemangiomi, varikoziteti ezofagusa, crijevni paraziti).
5. U toku infekcija Fe se fksira u elijama retikuloendotelnog sistema (RES) i
ometena je resorpcija iz crijeva.
6. Upotreba kortikosteroida raznih vrsta.
7. Upotreba svjeeg kravljeg mlijeka u prvim mjesecima ivota moe izazvati
gastrointestinalna krvarenja i defcit Fe.
Klinika slika SPA
U klinikoj slici glavni znak je bljedilo. U veine djece ispoljeni su opa sla-
bost, iritabilnost i anoreksija. Teke anemije su praene tahikardijom i dispnejom
pri naporu. Nekada se javlja glavobolja. Postepeno se razvija dilatacija srca i si-
460 EdoHasanbegovi
stolni um. Kako bolest napreduje, bolesnik postaje mirniji, slabo se kree i brzo
se zamara. Koa postaje suha, perutava, a kosa rijetka i krhka. Nokti su lomljivi.
Ponekada se vide ragade u uglovima usta. Jezik je crven i gladak, bez papila (lin-
gva glabra). Splenomegalija se otkrije u oko 15% sluajeva SPA, a katkad takva
djeca trpaju stvari u usta koja nisu za jelo (tzv. pika). Neka su djeca pretjerano
debela, a neka mrava. Zapaen je pad koncentracije, panje i intelektualnih fun-
kcija djece.
Laboratorijski nalazi
U ranoj fazi bolesti smanjena je koncentracija feritina u serumu, zatim se sma-
njuje koncentracija Fe u serumu, to predstavlja najstandardniji nalaz. Snieni su
Hb i hematokrit u perifernoj krvi. Eritrociti su mali i hipohromni, nejednakog
oblika i veliine (mikrocitoza, anizocitoza i poikilocitoza). TIBC i UIBC su po-
vieni. Smanjen je srednji volumen eritrocita (MCV) i smanjena je koncentracija
Hb. Broj retikulocita je normalan ili malo povean. Nekada se nae neutropenija
a trombociti mogu biti povieni ili snieni.

Slika 1. Izgled eritrocita u perifernom razmazu krvi
a) Normalan izgled eritrocita
b) Eritrociti kod anemija usljed nedostatka eljeza
U kotanoj sri javljaju se znaci feriprivne fore: eritroblastni elementi poka-
zuju asinhronizam sazrijevanja citoplazme i jedra. Jedro se zgunjava i postaje
piknotino, a citoplazma je oskudna, dosta bazoflna i na periferiji raseljana.
Diferencijalno dijagnostiki treba iskljuiti: trovanje olovom, talasemiju
minor, anemije, hronine bolesti, infekcije i druge infamatorne anemije. Treba
iskljuiti i prikrivena krvarenja koja se mogu javiti npr. kod polipa, Meckelova
divertikula itd.
Hematologija,Onkologija 461
Slika 2. Izgled kotane sri kod anemija usljed nedostatka eljeza
Terapija SPA
Savremena terapija SPA sastoji se od davanja preparata eljeza u vidu oralnih
preparata. Iako su doze Fe visoke, najvei broj djece dobro podnosi ovaj vid tera-
pije. Najbolje djelovanje imaju fero soli (sulfat, Cl, gluconat, fumarat), jer se lake
rastvaraju i dobro apsorbuju. Uobiajena dnevna doza je 3 mg/kg/dan elementar-
nog Fe podijeljeno u tri pojedinane doze, 4-6 mjeseci. Zbog bolje apsorpcije iz
GIT-a najbolje je Fe davati izmeu obroka. Dojenadi se daju solucije, maloj djeci
sirupi i eliksiri, a veoj djeci tablete. Uobiajeno je davati C-vitamin uz preparate
Fe zbog bolje apsorpcije. Za vrijeme davanja Fe stolice pocrne, na to treba upo-
zoriti roditelje. Prebojenost usta nikada nije trajna, a moe se izbjei stavljanjem
lijeka pod korijen jezika, pranjem i etkanjem zuba. Opasnost od predoziranja
skoro i da ne postoji, jer e organizam resorbirati onoliko Fe iz crijeva koliko mu
treba. Mogui neeljeni efekti su munina, opstipacija, abdominalani bol, proljev
i povraanje. Alergijske reakcije na Fe su izuzetno rijetke. Tada se doza lijeka
smanjuje i postepeno se poveava do optimalne.
Mogui uzroci neuspjenog lijeenja SPA oralnim preparatima Fe su: konti-
nuirana okultna krvarenja, neuzimanje lijeka, pogrena dijagnoza (npr. talase-
mija minor), udruena defcijencija povezana s nedostatkom vitamina B
12
ili fol-
ne kiseline, drugi uzroci kao malignomi i upale, malapsorpcija, uzimanje malih
doza Fe.
Parenteralna upotreba Fe koristi se izuzetno, i to kada postoje eluano-crije-
vne smetnje koje onemoguavaju oralnu upotrebu lijeka. Ovaj nain aplikacije Fe po-
vezan je s potencijalnim neeljenim efektima, pa su sreom indikacije za ovaj nain
aplikacije rijetke, a nemaju znaajnu prednost u odnosu na oralno davanje Fe.
462 EdoHasanbegovi
Duina lijeenja ovisi o vremenu korekcije klinike slike, krvnoj slici i vri-
jednosti serumskog Fe. Ukupna terapija traje 4-6 mjeseci, a Fe se daje jo dvije
sedmice poslije normalizacije krvne slike. Dobar pokazatelj uinka terapije su
retikulociti koji za prva 3-4 dana terapije znaju porasti ak na 50-100 promila.
Poslije treeg dana terapije poinje rasti koncentracija Hb, individualnom brzi-
nom (obino 2 g/dl svake tri sedmice). Od prvog mjeseca terapije postepeno se
popunjavaju rezerve Fe u organizmu.
Transfuzije deplazmatiranih Er rezervirane su za teke SPA, kada nivo Hb
padne ispod 7 g/dl, i to u malim dozama do 10 ml/kg tjelesne teine. Daju se
uvijek sporo zbog moguih neeljenih efekata u vidu srane dekompenzacije i hi-
pervolemije. Daljnja terapija se nastavlja oralnim eljezom u istim dozama koao
to je ve opisano.
Uz ovo lijeenje neophodno je otklanjanje uzroka anemije i adekvatna ishrana
bogata eljezom. Treba naglasiti znaaj dojenja u prvih est mjeseci ivota, a ako
dijete pije svjee kravlje mlijeko treba ga ograniiti na 750 ml. U ishrani se dodaje
hrana bogate eljezom (meso, jaja, itarice obogaene eljezom, voe i povre).
Poznato je da se eljezo iz hrane animalnog porijekla bolje resorbuje iz GIT-a
nego iz hrane biljnog porijekla. eljezo se najbolje apsorbuje iz jetre i slezene.
Prevencija SPA
Treba da bude rezervirana za nedonoad, djecu s niskom poroajnom tei-
nom, blizance i onu koja su krvarila u perinatalnom periodu.
Ovoj djeci preporuuje se davanje Fe 2 mg/kg od kraja drugog mjeseca do
kraja prve godine ivota. Maksimalna doza ne smije prelaziti 15 mg dnevno. Loi
socijalnoekonomski uvjeti mogu biti indikacija za proflaktiko davanje Fe i kod
nomalane dojenadi. Doneenoj djeci kojoj je ishrana adekvatna nije potrebna
proflaksa.
Zbog mogue hemolize Er u prvim sedmicama ivota zbog peroralnog dava-
nja Fe savjetuje se upotreba oralnih preparata Fe za nedoneenu djecu od etvrte
do osme sedmice, a za doneenu djecu od treeg mjeseca u odgovarajuim do-
zama.
Takoer se u svrhu proflakse savjetuje davanje fero sulfata kombiniranog s
folnom kiselinom trudnicama u vidu jednodnevnih tableta.
Megaloblastne anemije
Ove anemije imaju zajedniku karakteristiku da su im Er veliki (MCV > 90),
a prekursori eritocita su takoer velikog volumena, s izraenim asinhronizmom
sazrijevanja citoplazme i jezgra. Nastaju kao posljedica nedostatka folne kiseline
ili B
12
vitamina ili kombiniranog defcita.
Hematologija,Onkologija 463
Anemije uslijed nedostatka folne kiseline
Kao to je reeno, ova anemija je uzrokovana nedostatkomfolne kiseline koja tkom folne kiseline koja
je neophodna za normalan metabolizam i sintezu DNK i nukleoproteina. Def-
cit folne kiseline moe nastati zbog nedovoljnog unosa hranom ili poremeene
apsorpcije iz GIT-a (kao kod celijanog sindroma). Majino i kravlje mlijeko sa-
dre dovoljne koliine folne kiseline, dok kravlje mlijeko u prahu ne sadri. Kozi-
je mlijeko takoer sadri malo folne kiseline.
Klinika slika megaloblastne anemije ispoljava se obino izmeu etvrtog i
sedmog mjesca ivota bljedilom, apatijom, nesanicom, anoreksijom. Poslije se
ispoljavaju i svi ostali znaci anemije.
Laboratorijski se u perifernoj krvi nau megaloblasti, nizak broj retikulocita,
neutropenija s hipersegmentiranim granulocitima i trombocitopenija. U razma-
zu punktata kotane sri vidi se hiperplazija crvene loze koja pokazuje znake
megaloblastoze. Nau se gigantski metamijelociti i hipersegmentirana jezgra
megakariocita.
Terapijski se daje folna kiselina oralno 5 mg dnevno, 3-4 sedmice. Treba dava-
ti vone sokove ili C-vitamin, a korisno je davati i vitamin B
12.

Anemije uslijed nedostataka vitamina B
12
Nedostatak vitamina B
12
dovodi do megaloblastne anemije, a neophodan je za
sintezu nukleoproteina elija. Ima istu ulogu kao i folna kiselina u sintezi DNK
i RNK.
Nastaje zbog njegovog nedostataka u hrani, smanjene apsorpcije u terminal-
nom ileumu, nedostatnog luenja unutranjeg (intrinsing) faktora eluca ili po-
slije resekcije ileuma. Moe se javiti kod djece koja boluju od malapsorpcionog
sindroma ili uzimaju dugo antibiotike irokog spektra.
Poto je vitamin B
12
prisutan u svakoj hrani, rijetko nastaje ova nutriciona
anemija.
Klinika slika je identina kao i u bolesnika s nedostatkom folne kiseline, s
tim da se jo javljaju i neuroloki poremeaji. Zbog periferne neuuropatije rano
se javljaju parestezije i oteani hod.
Dijagnoza se postavlja na osnovu periferne krvne slike i punktata kotane
sri. Koncentracija vitamina B
12
je sniena, a dokazuje se Schillingovim testom
uz pomo radioaktivno obiljeenog vitamina B
12
.
Terapija se sastoji u parenteralnom davanju vitamina B
12
u dozi 15-30 g, 3-5
puta sedmino u toku 2-4 sedmice, a kod vee djece i do 100 g. Doza odravanja
je 100 g jedanput mjeseno.
Anemije u hroninim bolestima
Poslije SPA najei uzroci anemije su akutne i hronine bolesti. U akutnim
virusnim i bakterijskim infekcijama moe se javiti blaga anemija koja prolazi
spontano nakon izljeenja infekta. U hroninim bolestima bubrega i nekim en-
464 EdoHasanbegovi
dokrinim bolestima (hipotireoza) anemije su veoma izraene. Karakteristino
je da lijeenjem osnovne bolesti dolazi i do oporavka od anemije. To je najee
normocitna i normohromna anemija, ali moe biti i mikrocitna. Koncentracija
eljeza u serumu je sniena, no vrijednosti transferina u serumu UIBC i TIBC
obino su sniene ili normalne, za razliku od pravog nedostatka eljeza u kojem
su poviene. Postotak saturacije transferina eljezom ovdje je iznad 15%. Feritin
je obino povien.
Anemije hronine bolesti se ne lijee eljezom, ve lijeenjem osnovne bo-
lesti dolazi do oporavka od anemije.
Aplastine anemije
Pod aplastinim anemijama smatra se stanje u kome je pancitopenija u peri-
fernoj krvi rezultat smanjene ili odsutne produkcije elemenata krvi u kotanoj
sri. Prema klinikom toku aplastine anemije se dijele na teke i lake. O apla-
stinoj anemiji govorimo kad uz hipocelularnu kotanu sr imamo jo bar dva od
sljedeih kriterija: apsolutni broj granulocita ispod 500/mm
3
, trombocita ispod
20.000/mm
3
i retikulocita ispod 1%.
Aplastine anemije mogu biti uroene i steene.
Steene aplastine anemije
Javljaju se ee u odraslih nego u djece. esto uzrok ostaje nepoznat, ali se
ponekad manifestira nakon uzimanja nekih lijekova (sulfonamidi, hloramfeni-
kol, psihofarmaci, antireumatici) ili virusnih infekcija (hepatitis, Ebstain-Barr).
U vie od 50% bolesnika uzrok ostaje nepoznat. Klinika slika manifestira se
anemijom, infekcijom (zbog leukopenije) i hemoragijskim sindromom (zbog
trombocitopenije). Ako se ne lijei, bolest je progresivna i brzo zavrava letalno.
Najuspjeniji nain lijeenja je transplantacija kotane sri od srodnog davao-
ca. Ako nema srodnog davaoca, daje se Antilimfocitni globulin, Ciklosporin A
i kortikosteroidi. Vano je i provoenje suportivne terapije: transfuzije krvnih
derivata, antibiotici, antimikotici.
Uroene aplastine anemije
Najea je Fankonijeva anemija koja se nasljeuje autosomno recesivno.
Manifestira se izmeu tree i dvanaeste godine ivota modricama, petehijama,
koje su prvi simptom, a zatim anemijom i sklonou infekcijama. Prisutna je
hiperpigmentacija koe u obliku nepravilnih mrlja koje imaju boju bijele kafe
(franc. cafe-au-lait). Postoje i brojne anomalije u grai tijela: mikrocefalija, mi-
krofalmija, malformacije srca, bubrega, manjak palca na aci. Kotana sr je
hipocelularna, a vrijednosti HbF u serumu su poviene. U osnovi to je bolest
neadekvatne reparacije DNK, te je u ovih bolesnika primijeena visoka uestalost
Hematologija,Onkologija 465
malignih bolesti, prije svega leukemije. Citogenetskim metodama mogu se doka-
zati anomalije hromozoma, to omoguuje antenatalnu dijagnozu.
Bolest ima progresivan i lo ishod, te predstavlja jednu od indikacija za tran-
splantaciju kotane sri.
Priroena hipoplastina anemija (Diamond-Blackfan)
Ovo je dosta rijetka anemija, a javlja se sporadino ili familijarno u prva etir
mjeseca ivota. Matine elije crvene loze ne dozrijevaju mada je eritropoetin
povien u cirkulaciji. Etiologija je nepoznata a pretpostavlja se da se radi o genet-
skom poremeaju. Najee se oituje izmeu drugo I estog mjeseca ivota. Ve
od prvih dana ivota dijete je blijedo i slabo, s izraenom tahikardijom, i ako se
ne lijei dolazi do poputanja srca i brze smrti.
U perifernoj krvi bolesnika nalazimo normohromnu anemiju, niske retiku-
locite i normalan broj leukocita i trombocita. Razmaz punktata kotane sri po-
kazuje normocelularnost, ali je odnos bijele i crvene loze od 10:1 do 200:1.
Terapija se sastoji od davanja kotrikosteroida, kojima se kod pacijenata po-
stiu due ili krae remisije, a ponekad i trajne ako je lijeenje zapoelo u ranoj
fazi bolesti. Povremeno se daju transfuzije eritrocitnih koncentrata. Zbog kasnije
hemosideroze i znakova sekundarnog hipersplenizma prognoza je loa.
Hemolitike anemije
Hemolitike anemije karakterizira skraen ivotni vijek eritrocita, koji nor-
malno iznosi 120 dana. Kao posljedica toga u kotanoj sri intenzivira se eritro-
poeza, a u perifernoj krvi se poveava broj retikulocita.
U klinikoj slici karakteristian je trijas simptoma: ikterus, anemija i spleno-
megalija razliitog stepena. Zbog poveane razgradnje eritrocita dolazi do povi-
enih vrijednosti indirektnog bilirubina u krvi, LDH i serumskog eljeza. Uzrok
prijevremnenog raspada eritrocita moe biti korpuskularan i ekstrakorpusku-
laran. Korpuskularne hemolitike anemije javljaju se u sluajevima ako je pore-
meena struktura membrane eritrocita, kod nedostataka nekih intraeritrocitnih
enzima i prisustva abnormalnih hemoglobina. Ekstrakorpuskularne hemolitike
anemije nastaju ako su eritrociti uniteni faktorima izvan njega (imunim ili ne-
imunim faktorima).
Anemije vezane uz defekt membrane eritrocita
U ovoj grupi se nalazi vie vrsta anemija koje se karakteriziraju promijenje-
nom morfologijom eritrocita, zbog ega dolazi do prijevremene destrukcije eri-
trocita.
Nasljedni defekt pogaa ili strukturu membrane ili enzime koji je odravaju.
Defektni eritrociti se brzo troe i dolazi do njihove hemolize.
466 EdoHasanbegovi
Hereditarna sferocitoza je najea nasljedna hemolitika anemija koju ka-
rakteriziraju loptasti, mali eritrociti, bez centralnog prosvjetljenja. Membrana
eritrocita je smanjene gipkosti zbog manjka ili stvaranja nestabilnog spektrina,
bjelanevine opne eritrocita. Nasljeuje se autosomno dominantno u 75% slu-
ajeva. Djeca s ovom boleu mogu imati veoma jaku indirektnu hiperbilirubi-
nemiju na roenju, zbog ega se esto uradi eksangvinotransfuzija, a tek nakon
toga se postavi dijagnoza sferocitoze. ubovi hemolize izazivaju vie ili manje
izraenu uticu, tako da mogu nastupiti i aplastine krize hemolitikih anemija.
Dijagnoza se postavlja nalazom tipinih sferocita u perifernom razmazu krvi,
normohromne anemije, indirektne hiperbilirubinemije i retikulocitoze. Najkori-
sniji test za dijagnozu je sniena osmotska rezistencija eritrocita. Bolest se moe
ublaiti splenektomijom. Zbog opasnosti od septikemije u bolesnika bez slezene
ne preporuuje se splenektomija do navrenih pet godina ivota, uz prethodno
davanja pneumokokne, meningokokne i hemoflus infuence vakcine. Kod apla-
stinih kriza potrebna je terapija transfuzijama eritrocita, trombocita i leukocita.
Eliptocitoza, stomatocitoza i paroksizmalna nona hemoglobinopatija su rijetke
hemolitike anemije.
Enzimopatije
Metabolizam eritrocita je sveden na razgradnju glukoze, ime se osigurava
najvea koliina energije. Oko 90% glukoze razgrauje se anaerobnom glikoli-
zom, a oko 10% aerobno putem pentoza-fosfatnog anta.
Defcit nekog od enzima koji uestvuje u tim metabolikim putevima pro-
uzrokuje krize hemolize. Najei su defcit glukozo-6 fosfat-dehidrigenaze i
defcit piruvat kinaze. Najee se manifestira hemolitikim krizama nakon uzi-
manja nekih lijekova ili tvari kao to je bob, pa se iz tog razloga bolest naziva fa-
vizam. Ovi lijekovi i tvari izazivaju denaturaciju hemoglobina, tzv. oksidacijski
stres. Eritrociti brzo hemoliziraju s obzirom na to da su osjetljivi na oksidanse.
Hemoglobinopatije
Hemoglobinopatije su nasljedne abnormalnosti primarne aminokiselinske
strukture u globinskom lancu. Rezultiraju abnormalnim hemoglobinom, koji
nije stabilan, pa se eritrociti bre troe i bre propadaju nego normalni eritrociti.
Najea hemoglobinopatija je anemija srpastih elija, ali se ovaj poremeaj ne
via u naoj sredini, kao ni alfa talasemija. Hemoglobinopatije i talasemije se
nekad javljaju udrueno.
Talasemija
Kod talasemije je poremeena sinteza globinskog lanca u hemoglobinu. Dijeli
se na alfa i beta talasemiju. Javljaju se kod mediteranskih naroda, u crnaca i na
Dalekom istoku. Kod beta talasemije (Cooleyeva anemija) sinteza beta lanca
uope se ne deava ili tek u maloj mjeri. Razlikujemo tri vrste talasemija: major,
Hematologija,Onkologija 467
intermedia i minor. Talasemija major se pojavljuje u sluaju kada su oba roditelja
prenosioci bolesti. Prisutan je potpuni nedostatak ili se stvara samo mala koliina Prisutan je potpuni nedostatak ili se stvara samo mala koliina
beta lanca. Talasemija intermedia je srednje tekog stepena i ne zahtijeva lijeenje
transfuzijama. Talasemija minor je heterozigotna, obino je bez simptoma, s
minimalnim poremeajem crvene krvne slike. Umjesto normalnog adultnog
hemoglobina (HbA
1
) kod talasemije se sintetizira fetalni hemoglobin (HbF) i
drugi adultni hemoglobin (HbA
2
). Veliki broj eritrocita s ovim hemoglobinima
propadne u kotanoj sri i slezeni prije nego to dozriju, to moe razviti teku
hemoliznu krizu sa svim karakteristikama hemolitike anemije. Kompenzatorna
hiperplazija kotane sri s neefektivnom eritropoezom dovodi do zadebljanja
kostiju lica, to daje karakteristian izgled bolesnika (izboeni su frontalni tuberi,
jagodice i maksilarni lukovi). Jetra i slezena su poveani. U razmazu krvi mogu
se nai Er koji u sreditu centralnog prosvjetljenja imaju tamnu mrlju (tzv. target
Er, prema engl. Target - cilj, meta na strelitu), fragmentirane Er i mlae forme
eritrocitne loze. Dijagnoza se postavlja elektroforezom hemoglobina gdje se nae
90% HbF i 10% HbA
2
. Pacijenti su ovisni o transfuzijama, koje opet dovode do
prezasienosti eljezom i oteenja tkiva i organa, kardiomiopatije i dijabetesa.
Da bi se sprijeila hemohromatoza eljezom iz transfuzija, daje se deferoksamin
koji vezuje Fe i izluuje ga putem urina i ui. U bolesnika sa talasemijom major,
dakle s najteim oblikom bolesti, indicirana je transplantacija kotane sri.
Imune hemolitike anemije
Mogu biti izoimune ili autoimune. Izoimune hemolitike anemije nastaju
zbog neslaganja krvnih grupa (ABO, Rh). Primjer su hemolitika bolest novoro-
eneta i hemolitike reakcije koje nastaju nakon transfuzija krvi.
Autoimuna hemoliza klasifcira se u tri grupe na osnovu termalne reaktivno-
sti antitijela. Autoimune hemolitike anemije (AIHA) su uzrokovane imunoglo-
bulinima klase IgG i IgM, a rjee IgA. Ova antitijela uz pomo komplementa
oblau i oteuju membranu eritrocita. IgG antitijela ne aglutiniraju eritrocite
in vitro i njihov termalni optimum je oko 37
0
C. Nazivamo ih inkompletnim ili
toplim antitijelima i nalaze se kod 70% AIHA. Direktni Coombsov test je pozi-
tivan. Kliniki poetak je nagao: gaenje, povraanje i bol u trbuhu, uz bljedilo,
malaksalost, iritabilnost i esto uticu.
IgM obino uzrokuju in vitro aglutinaciju i veu se na temperaturi ispod 20
0
C.
Nazivamo ih kompletna ili hladna antitijela. Oteene eritrocite iz cirkulacije od-
stranjuje monocitno-makrofagni sistem. Simptomi bolesti mogu biti vrlo teki
ako vrijednosti hemoglobina brzo padaju.
esto bolesti prethodi respiratorna infekcija (infektivna mononukleoza ili
mikoplazma pneumonije kod atipine pneumonije). Tek ako je titar hladnih an-
titijela vrlo visok moe doi do imune hemolize.
468 EdoHasanbegovi
Bolesti leukocita
Leukociti ili bijele krvne elije predstavljaju raznorodnu skupinu elija peri-
ferne krvi. Ako je broj leukocita u perifernoj krvi ispod 4 x 10
9
/l postoji leukope-
nija. Leukopenija je rezultat smanjenja cirkulirajueg broja granulocita (neutro-
flni, eozinoflni, bazoflni) i zato se govori o neutropeniji.
Neutropenija oznaava ukupan broj neutrofla (granulocita) ispod 1,5 x 10
9
/l.
Ako je broj granulocita ispod 1x 10
9
/l i nie, onda se govori o agranulocitozi.
Kada je neutropenija istovremeno udruena s anemijom i trombocitopenijom,
onda se govori o pancitopeniji. Neutropenije mogu nastati uslijed smanjene pro-
dukcije neutrofla u kotanoj sri ili njihovog ubrzanog uklanjanja iz krvi. Tako-
er, neutropenije mogu biti nasljedne i steene.
U nasljedne neutropenije spadaju:
Infantilna genetska agranulocitoza (Kostmannov sindrom)
Ciklina neutropenija
Hronina benigna neutropenija
Retikularna disgeneza
Swachmanov sindrom
U steene neutropenije spadaju:
Nutritivne
Toksine
Izazvane lijekovima i zraenjem
Kod infekcija (virusne)
Autoimune neutropenije (Feltyjev sindrom, lupus eritematodes)
Neutropenije mogu nastati kao reakcija na lijekove i mogu ii i do agranu-
locitoze. Lijekovi koji mogu dovesti do ovih neeljenih efekata su: aminopirin,
fenotiazin, sulfonamidi, derivati tioureje.
Kod aminopirinskog tipa neutropenija se javlja ve kod primjene mimimal-
ne doze lijeka, a kod fenotiazinskog tipa nastaje tek nakon due primjene lijeka.
Kod aminopirinskog tipa poetak bolesti je silovit, uz bolnu ukoenost zglobova
i septike temperature, dok je kod fenotiazinskog tipa poetak bolesti postepen.
Bolesnici s agranulocitozom su veoma osjetljivi prema infekciji, tako da se i sitne
ranice u ustima ili rektumu brzo ire u bolne ulceracije. Javljaju se kone infe-
kcije, a mnogi bolesnici imaju ponovljene upale plua. Lokalne infekcije prelaze
u septino stanje koje se moe smrtno zavriti. U lijeenju se osim antibiotika
primjenjuje rekombinirani granulocitni faktor rasta (G-CSF). Ako bolesnik ne
podlegne u akutnoj fazi bolesti, granulocitna loza se postepeno oporavlja. U pe-
rifernoj krvi se ponovno pojavljuju neutroflni granulociti, a infekcije i ulceracije
postepeno zarastaju.
Hematologija,Onkologija 469
Poremeaji hemostaze - hemoragijske dijateze
Pod hemoragijskom dijatezom podrazumijeva se neadekvatno i prekomjerno
krvarenje nastalo spontano ili kao odgovor na traumu. To je jedan od najdrama-
tinijih simptoma u djeijoj dobi. Brojni uroeni i steeni poremeaji hemostaze
mogu dovestu do poveane sklonosti ka krvarenju u djeijem uzrastu. Osnov-
no je pravilo da se veina uzroka abnormalnog krvarenja moe otkriti paljivim
uzimanjem anamnestikih podataka, klinikim pregledom djeteta i relativno
jednostavnim laboratorijskim testovima. Lina anamneza omoguava razliko-
vanje kongenitalnih od steenih hemoragijskih oboljenja. Podaci o tipu krvare-
nja, udrueni s bazinim testovima hemostaze, ukazuju na pripadnost odreenoj
grupi hemoragijskih sindroma (vaskulitis, kvantitativni i kvalitativni poremeaji
trombocita). Normalni rezultati bazinih testova iskljuuju sve uroene i steene
poremeaje hemostaze, osim defcita XIII faktora, pa se koriste kao skrining te-
stovi u pripremi djece za hirurke intervencije.
BAZINI TESTOVI HEMOSTAZE NORMALNE VRIJEDNOSTI
Vrijeme krvarenja 1-3 min.
Broj trombocita 150-400 x 10
9
/l
Parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) 36-46 s
Protrombinsko vrijeme (PV) 12-16 s
Trombinsko vrijeme 16-20 s
Fibrinoliza Vie od 2 h
Sklonost krvarenju moe biti izraz poremeaja procesa koagulacije (koagulo-
patije), defekta ili nedostatka trombocita (trombocitopatije) ili oteenja krvnih
sudova (vazopatije).
Podjela hemoragijskih dijateza

Bolesti trombocita Trombocitopenije (ITP) i trombocitopatije Morbus
Von Willebrand, sekundarne (maligne bolesti)
Poremeaji koagulacionih
mehanizama
Uroeni (hemoflija A i B), steeni
(DIC i hemoraka bolest novoroeneta)
Bolesti krvnih sudova ili
vezivnog tkiva
Anaflaktoidna purpura, infektivne bolesti, defcit u
ishrani ili razno
470 EdoHasanbegovi
Bolesti trombocita
Trombociti ili krvne ploice su zaobljeni ili vretenasti odlomci citoplazme me-
gakariocita. Trombociti imaju vanu ulogu u procesu koagulacije. Oni uestvuju
u procesu adhezije i agregacije u kontaktu s oteenim endotelom krvnog suda ili
kolagena, te uestvuju u aktivaciji kaskadnog procesa koagulacije. Sadre faktore
koagulacije: histamin, serotonin prostaglandine, jone kalcija i dr. Normalno je
broj trombocita u krvi 150.000-400.000 x 10
9
/l, a ive prosjeno 7- 10 dana.
Hemoragijski sindrom moe nastati zbog nedovoljnog broja trombocita (trom-
bocitopenije) ili poremeene funkcije trombocita (trombocitopatije i trombasteni-
je). Krvarenja se oituju takastim (petehijalnim) krvarenjem u kou i sluznice (tzv.
purpure), epistaksom, a nekada i krvarenjem u CNS, probavni trakt ili plua.
Trombocitopenije
Broj trombocita se smanjuje zbog nedovoljnog stvaranja u kotanoj sri (na-
sljedni poremeaji, oteene kotane sri) ili zbog pojaane razgradnje trombo-
cita (imunoloki mehanizmi: ITP, lijekovi, lupus eritematodes itd.). Pojaana ra-
zgradnja trombocita moe nastati i zbog neimunolokih mehanizama, kao kod
konatalnih infekcija (citomegalovirus), DIK-a, hipersplenizma i dr.
Prema dobi djeteta razlikujemo trombocitopenije kod novoroenadi, dojen-
adi i vee djece. Kod novoroenadi se javljaju najee zbog konatalnih in-
fekcija i prijenosa trombocitnih antitijela kroz placentu. U dojenadi se javljaju
zbog nasljednih poremeaja hematopoeze i zbog hemangioma. Kod vee djece
najee se javljaju zbog idiopatske trombocitopenijske purpure (ITP), autoimu-
ne trombocitopenije i Fanconijeva sindroma.
Wiskott-Aldrichov sindrom je nasljedna trombocitopenija koja se manife-
stira najee u prvoj godini ivota. Uz trombocitopeniju prisutan je poremeaj
celularnog i humoralnog imuniteta. Bolest je vezana uz X hromozom, pa se ma- Bolest je vezana uz X hromozom, pa se ma- je vezana uz X hromozom, pa se ma- je vezana uz X hromozom, pa se ma- vezana uz X hromozom, pa se ma- vezana uz X hromozom, pa se ma- uz X hromozom, pa se ma- uz X hromozom, pa se ma- X hromozom, pa se ma- X hromozom, pa se ma- hromozom, pa se ma- hromozom, pa se ma- , pa se ma- pa se ma- se ma- se ma- ma- ma-
nifestira samo kod djeaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- samo kod djeaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- samo kod djeaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- kod djeaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- kod djeaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- djeaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- djeaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- aka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- aka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- . Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- Petehijalna krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- krvarenja javljaju se na koi lica i ekstre- javljaju se na koi lica i ekstre- javljaju se na koi lica i ekstre- se na koi lica i ekstre- se na koi lica i ekstre- na koi lica i ekstre- na koi lica i ekstre- koi lica i ekstre- koi lica i ekstre- i lica i ekstre- i lica i ekstre- lica i ekstre- lica i ekstre- i ekstre- ekstre-
miteta, uz egzematoidne promjene. Zbog estih infekcija takva djeca imaju leta- uz egzematoidne promjene. Zbog estih infekcija takva djeca imaju leta- uz egzematoidne promjene. Zbog estih infekcija takva djeca imaju leta- egzematoidne promjene. Zbog estih infekcija takva djeca imaju leta- egzematoidne promjene. Zbog estih infekcija takva djeca imaju leta- promjene. Zbog estih infekcija takva djeca imaju leta- promjene. Zbog estih infekcija takva djeca imaju leta- . Zbog estih infekcija takva djeca imaju leta-
lan zavretak. U posljednje vrijeme kod ove djece radi se alogena transplantacija
kotane sri.
Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP)
To je najea trombocitopenija kod djece. Prema svome toku dijele se na aku-
tne i hronine. Akutne su ee kod djece od druge do este godine ivota. U
50% oboljelih prethodi joj neka virusna infekcija, najee respiratorna. Smatra
se da nastaje zbog autoimune reakcije koju je pokrenula neka virusna infekcija.
Interval od infekcije do purpure je 1-6 sedmica. Uz petehijalna krvarenja po koi
mogu nastati i hematomi nakon male traume. esta su krvarenja iz nosa i desni,
a mogu se javiti iz gastrintestinalnog i urinarnog trakta. U 1% sluajeva mogu se
javiti krvarenje u mozak s letalnim ishodom. Sklonost krvarenju traje 1-2 sedmi-
ce, s tim da se mogu pojaviti u nekoliko navrata.
Hematologija,Onkologija 471
U laboratorijskim nalazima smanjen je broja trombocita (nekad ispod 10x10
9
/
l), produeno je vrijeme krvarenja, a moe biti prisutna anemija zbog krvarenja.
Imunolokim metodama mogu se dokazati antitrombocitna antitijela (slo-
bodna ili vezana na trombocitima). U punktatu kotane sri nau se brojni ali
nezreli megakariociti, koji slabo stvaraju trombocite.
Lijeenje akutne forme ITP-a u pravilu nije potrebno jer bolest proe sama
od sebe. U 85% sluajeva dolazi do potpunog ozdravljenja unutar tri mjeseca,
a u 15% sluajeva bolest prelazi u hroninu formu. Hronina forma nastaje ako
bolest perzistira due od est mjeseci i ee se javlja kod djevojica.
Ako postoje krvarenja koja ugroavaju ivot ili prijete trajnim oteenjima
(melena, hematurija, krvarenja u mozak), indicirana je primjena kortikostero-
ida 3-4 sedmice. Ako poslije kortikosteroidne terapije imamo niske trombocite
(trombociti <30.000/10
9
/l), uz simptomatske znake krvarenja daju se visoke doze
Imunoglobulina (400mg/kg/dan, 5 dana). Ukoliko i to ne pomogne, indicirana
je splenektomija. Izuzetno se pribjegava citostatskoj i imunosupresivnoj terapiji
(ciklofosfamid, ciklosporin).
Trombocitopatije i trombastenije
Kod ovih bolesti broj trombocita je normalan, ali je poremeena njihova fun-
kcija. Krvarenja su uestala iz nosa ili desni. Mogu se javiti krvarenja nakon va-
enja zuba, ili se javljaju hematomi nakon blagih udaraca.
Von Willebrandova bolest (peudohemoflija) je nasljedna trombocitopatija.
Nasljeuje se autosomno dominantno. Daje blaga ili umjerena krvarenja. Naje-
e su krvarenja u sluznicama (epistaksa), krvarenja iz GIT-a i menoragije koje
mogu predstavljati ozbiljan problem. Krvarenja poslije vaenja zuba ili neke hi-
rurke intervencije variraju u ovisnosti o nivou von Willebrandove bolesti. Po-
remeaj nastaje zbog smanjene vrijednosti komponenti faktora VIII (F VIII:c; F
VIII:RAG; vWb), to dovodi do smanjene adhezivnosti trombocita.
U laboratorijskim nalazima produeno je vrijeme krvarenja (vrijeme krva-
renja je u hemofliji normalno), a broj trombocita je normalan, uz snien nivo F
VIII i abnormalan ristocetinski test.
Steeni poremeaj funkcije trombocita vidi se u sklopu bolesti jetre ili bubrega
ili uslijed djelovanja nekih lijekova.
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) spreava agregaciju trombocita tako to inhi-
bira enzimski sistem ciklooksigenaze.
Koagulopatije
Poremeaji koagulacije krvi dijele se na: uroene, steene i potrone. Uroeni aji koagulacije krvi dijele se na: uroene, steene i potrone. Uroeni aji koagulacije krvi dijele se na: uroene, steene i potrone. Uroeni koagulacije krvi dijele se na: uroene, steene i potrone. Uroeni koagulacije krvi dijele se na: uroene, steene i potrone. Uroeni krvi dijele se na: uroene, steene i potrone. Uroeni krvi dijele se na: uroene, steene i potrone. Uroeni dijele se na: uroene, steene i potrone. Uroeni dijele se na: uroene, steene i potrone. Uroeni se na: uroene, steene i potrone. Uroeni se na: uroene, steene i potrone. Uroeni na: uroene, steene i potrone. Uroeni na: uroene, steene i potrone. Uroeni : uroene, steene i potrone. Uroeni uroene, steene i potrone. Uroeni ene, steene i potrone. Uroeni ene, steene i potrone. Uroeni , steene i potrone. Uroeni steene i potrone. Uroeni ene i potrone. Uroeni ene i potrone. Uroeni i potrone. Uroeni potrone. Uroeni ne. Uroeni ne. Uroeni . Uroeni Uroeni eni eni
defekt koagulacije najee pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih koagulacije najee pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih koagulacije najee pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih najee pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih najee pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih ee pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih ee pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih e pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih e pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih pogaa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih a prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih a prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih fazu koagulacije (manjak koagulacijskih fazu koagulacije (manjak koagulacijskih koagulacije (manjak koagulacijskih koagulacije (manjak koagulacijskih (manjak koagulacijskih manjak koagulacijskih koagulacijskih
faktora VIII, IX i XI). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija VIII, IX i XI). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija VIII, IX i XI). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija , IX i XI). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija IX i XI). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija i XI). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija i XI). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija XI). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija XI). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija ). To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija To su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija su tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija tzv. hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija . hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija hemoflije: hemoflija A ili klasina hemoflija : hemoflija A ili klasina hemoflija emoflija A ili klasina hemoflija A ili klasina hemoflija A ili klasina hemoflija ili klasina hemoflija ili klasina hemoflija klasina hemoflija klasina hemoflija na hemoflija na hemoflija hemoflija hemoflija
vezana za nedostatak faktora VIII, hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za za nedostatak faktora VIII, hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za za nedostatak faktora VIII, hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za nedostatak faktora VIII, hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za nedostatak faktora VIII, hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za faktora VIII, hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za faktora VIII, hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za VIII, hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za VIII, hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za , hemoflija B (Christmasova bolest), vezana za emoflija B (Christmasova bolest), vezana za B (Christmasova bolest), vezana za B (Christmasova bolest), vezana za (Christmasova bolest), vezana za Christmasova bolest), vezana za bolest), vezana za bolest), vezana za ), vezana za vezana za za za
472 EdoHasanbegovi
nedostatk faktora IX i hemoflija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti faktora IX i hemoflija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti faktora IX i hemoflija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti IX i hemoflija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti IX i hemoflija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti i hemoflija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti i hemoflija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti hemoflija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti emoflija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti za nedostatak faktora XI. Ove bolesti za nedostatak faktora XI. Ove bolesti nedostatak faktora XI. Ove bolesti nedostatak faktora XI. Ove bolesti faktora XI. Ove bolesti faktora XI. Ove bolesti XI. Ove bolesti XI. Ove bolesti . Ove bolesti Ove bolesti
se prenose vezano za spolni hromozom X, te obolijevaju samo mukarci, a ene
su prenosioci.
Hemoflija A
Hemoflija A javlja se u 80% svih leukemija i est puta je ea od hemoflije B.
Poremeaj se prenosi recesivno, vezano za X hromozom. Bolest se manifestira u
mukaraca, dok su ene asimptomatski prenosioci poremeaja. ene, heterozigo-
tni nosioci gena za hemofliju, u 50% sluajeva prenose poremeaj na svoju djecu.
U oko 30% oboljelih od hemoflije porodina anamneza je negativna, to ukazuje
na spontanu mutaciju recesivnog gena za F VIII ili na prenoenje patolokog gena
kroz vie generacija.
Klinika slika ovisi o stepenu defcita faktora, tako da nivo F VIII manji od 1%
oznaava teak poremeaj, gdje se javljaju spontana krvarenja koja nisu vezana za
traumu. Kod vrijednosti F VIII oko 5% krvarenja se javljaju kod udara ili pada,
a bolesnici s aktivnou F VIII 10-15% krvare samo poslije jaih trauma. Veina
novoroene djece ne ispoljava znake bolesti u novoroenakom periodu. Razvo-
jem motornih funkcija (puzanje, ustajanje na noge, hodanje) javljaju se krvarenja
u zglobove i miie u vidu velikih hematoma. Nicanje prvih zuba ili obrezivanje
(suneenje) u dojenakom periodu moe nekada biti prvo krvarenje kod djece
oboljele od hemoflije. Bolest ima tendenciju ponavljanih krvarenja u isti zglob,
zbog ega esto nastaju degenerativne promjene, ankiloze zglobova, te osteporo-
ze i atrofje miia. Rjea su krvarenja u CNS nakon traume glave, hematurija ili
krvarenja u gastrointestinalni trakt.
Dijagnoza se postavlja na osnovu line i porodine anamneze, klinike slike
i laboratorijskih nalaza. Kod hemoflije nii je nivo F VIII, produeno je vrijeme
koagulacije i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT). Broj trombocita je nor-
malan, a vrijeme krvarenja je uredno.
Lijeenje se zasniva na suspstitucionoj terapiji koncentrovanim preparatima
antihemoflnog faktora VIII (AHF VIII). Terapija treba biti blagovremena i do-
bro dozirana. Doziranje se vri u jedinicama preienog koncentrata AHF VIII
(jedna jedinica odgovara 1 ml svjee plazme). Potreban broj jedinica AHF VIII
izraunava se po formuli: eljeni porast aktivnosti F VIII (u %) x tjelesna tei-
na (TT) u kg x 0,6. Ako dijete treba vaditi zub, poeljna koncentracija F VIII je
najmanje 30-40% tokom te sedmice. Ukoliko krvari u zglob, poeljno je da akti-
vnost F VIII bude najmanje 40-50%. Ako treba uraditi hirurki zahvat, poeljna
aktivnost F VIII je 100% na dan operacije, a zatim oko 50% do zarastanja rane.
U sluaju krvarenja u zglobove supstitucijska terapija se kombinira s rehabilitaci-
jom oboljelog zgloba radi prevencije nastanka trajnih deformiteta.
Kod tekih formi hemoflije poeljno je provoenje proflaktike terapije F
VIII kako bi se sprijeila recidivirajua krvarenja u zglobove i nastanak trajnog
invaliditeta.
Hematologija,Onkologija 473
U manjeg broja bolesnika moe doi do stvaranja antitijela na faktor VIII, a
dugotrajna terapija nosi opasnost od serumskog hepatitisa i sindroma steene
imunodefcijencije (AIDS - SIDA).
Hemoflija B (Christmasova bolest) prenosi se spolno recesivno, vezano za
X hromozom. U 30% pacijenata porodina anamneza je uredna. Na ovu bolest
otpada 15% svih hemoflija. Za lijeenje se koristi svjea plazma i koncentrirani
faktor IX.
Hemoflija C je rijetka bolest, praena blagim krvarenjem, a nastaje zbog
nedostatka faktora XI. Krvarenja se lijee svjeom plazmom.
Hemoragijska bolest novoroeneta spada u steene koagulopatije.Moe se
javiti kao rani oblik u prvih 48 do 72 sata po porodu ili kao kasni oblik u etvrtoj
sedmici ivota. Posljedica je nedostatka faktora protrombinskog kompleksa (II, Posljedica je nedostatka faktora protrombinskog kompleksa (II,
VII, IX i X). Sinteza ovih faktora odvija se u jetri i ovisna je o vitaminu K. Vit-
amina K je malo u majinom mlijeku, a endogena proizvodnja poinje tek kada
crijevo nasele saproftne bakterije.
Klinika slika moe se manifestirati melenom, hematurijom, hematemezom,
krvarenjem na pupak, ili, rijetko, intrakranijalnim krvarenjem.
Proflaktina primjena vitamina K intramuskularno (1 mg) u porodilitima
znatno je smanjila incidenciju ove bolesti. Lijeenje podrazumijeva parenteralnu
primjenu K-vitamina i svjee smrznute plazme.
Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) spada u potrone koagu-
lopatije.
Predstavlja sekundarni poremeaj koji se ispoljava kao komplikacija mnogih
oboljenja. Teki poremeaji kao sepsa i ok praeni acidozom i hipoksemijom
mogu izazvati simultanu aktivaciju koagulacionog i fbrinolitikog mehanizma
s potronjom trombocita, fbrinogena, faktora I, II, V i VII (potrona koagulo-
patija). Kod DIK-a krv se zgruava u sitnim krvnim sudovima. Na diseminiranu
koagulaciju treba posumnjati kod teko bolesnog djeteta sa znacima oka i gene-
raliziranog krvarenja. U neonatalnom periodu uzrok DIK-a moe biti asfksija,
hipotermija, infekcija. U male djece DIK se moe javiti kao komplikacija menin-
gokokne sepse, infekcije hemoflusom ili kod hipertone dehidratacije.
Lijeenje se zasniva na lijeenju osnovnog uzroka bolesti (borba protiv infe-
kcije, hipoksemije i oka), uz istovremenu nadoknadu krvnih komponentni (trom-
bociti, svjee smrznuta plazma ili krioprecipitat). Davanje heparina moe biti opra-
vdano u cilju inhibicije procesa koagulacije i prevencije nastanka tromboze.
Literatura
Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000.
Nathan and Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 5th.ed.WB Saunders, 1998.
Borani M. Bolesti krvi i krvotvornih organa i solidni tumori djeije dobi. U: Mardei
D. i sar. Pedijatrija. Zagreb: kolska knjiga 2000; 645-647.
Edo Hasanbegovi
onkologija
Kancer kod malog djeteta - kada misliti na njega
Maligne bolesti kod djece su u stalnom porastu. est su uzrok smrtnosti u
dobi do 15. godine ivota, te zauzimaju drugo mjesto djeije smrtnosti, odmah
iza prometnih nesrea. Najee maligne bolesti u djece su: leukemije, tumori
mozga, limfomi i solidni tumori. Lijeenje djeteta s malignom boleu je dugo-
trajno i komplicirano. Lijeenje se provodi u visokospecijaliziranim ustanovama
i zahtijeva posebno educirane doktore, sestre i strunjake drugih profla. Dijete
oboljelo od maligne bolesti predstavlja veliko psiholoko, materijalno i organiza-
cijsko optereenje za cijelu porodicu.
Dijagnoza kancera u djeteta poinje anamnezom i klinikim pregledom. U
85% sluajeva se malignitet u djeteta pojavljuje s nekim od simptoma navedenih
u tabeli 1.
Tabela 1. Glavne tegobe koje navode roditelji a koje upuuju na mogunost
kancera u djeteta
Simptomi Suspektan tumor
Bljedoa i umor Leukemija, limfom, neuroblastom
Hronina sekrecija iz uha Rabdomiosarkom, histiocitoza Langerhans
Recidivirajua groznica s bolovima u
kostima
Ewingov sarkom, leukemija
epanje Osteosarkom, drugi kotani tumori
Jutarnja glavobolja i povraanje Tumori mozga
Oteklina na vratu koja ne reagira na
antibiotik
M. Hodgkin, non-Hodgkin limfom
Oteeno lice i vrat Non-Hodgkin limfom
Hematologija,Onkologija 475
Bijele pjege na u oku Retinoblastom
Palpatorna masa u abdomenu
Wilms tumor, neuroblastom, tumor jetre,
teratom, tumor ovarija
Krvarenje iz vagine Rabdomiosarkom
Hronini proljev Neuroblastom
Subkutani vorovi Neuroblastom
Periorbitlni hematomi Neuroblastom
Tvrda, bezbolna oteklina testisa Tumor zametnog epitela
Zadravanje ili potpuni prekid
mokrenja, hematurija
Rabdomiosarkom
Deformitet nosa sa sukrviavim
sekretom
Rabdomiosarkom

Leukemije djeije dobi
Leukemije su najee maligne bolesti u djece. Vie od 80% leukemija djeije
dobi u Evropi i SAD-u su akutne (nezrele) limfoblastne leukemije (ALL), ostatak
od 15-20% su akutne mijeloine leukemije (AML). Hronine leukemije u djece su
rijetke i gotovo uvijek su hronine mijeloine leukemije (CML).
Zahvaljujui dobroj dijagnostici i primjeni izrazito agresivnih protokola, e-
sto po ivot opasnih, dolo je do znaajnog napretka u izljeenju ove teke bolesti.
Danas se 70% akutnih limfoblastnih leukemija i oko 50% djece s akutnom mije-
loinom leukemijom moe izlijeiti.
Leukemije su sistemne maligne bolesti matinih hematopoetskih elija, koje
karakterizira klonalna proliferacija mijeloidnih i/ili limfoidnih prethodnih ne-
zrelih elija (leukemijski blasti). Zbog enormnog stvaranja leukemijskih, blastnih
elija onemogueno je obnavljanje normalnih elija krvi i rad vitalnih organa, te
ako se bolest ne lijei dolazi do smrti unutar nekoliko mjeseci.
Uestalost leukemija u djece
Na 100.000 djece u dobi do 15 godina oekuje se godinje 3,5 novih sluajeva
ALL-a. Najee se javlja u dobi od druge do este godine ivota. U SAD-u se go-
dinje otkrije 2.500 djece s ALL-om i 350-500 novih sluajeva s AML-om. Bolest
se ee javlja u djeaka nego u djevojica (1,2:1).
Etiologija leukemija
Etiologija leukemija je jo uvijek nerazjanjena. U nastanku leukemija znaaj-
nu ulogu imaju virusi, nasljedne i steene bolesti, ozraenje i hemijske tvari.
476 EdoHasanbegovi
Virusi koji mogu utjecati na nastanak leukemije su: CMV, EBV, HIV. RNA
retrovirusi su uzronici leukemija kod ivotinja.
Poznate su brojne nasljedne bolesti s poveanim rizikom za nastanak leuke-
mija, kao to su Downov, Turnerov, Klineferterov sindrom, neurofbromatoza
Von-Recklinghausen, Fanconijeva anemija i druge.
Nasljedna osnova za nastanak leukemija nije do danas objanjena, ali je po-
znata injenica da postoji genetska sklonost za nastanak leukemija, pogotovo
ako je udruena s drugim uzrokom, kao npr. s virusom ili nasljednom boleu.
Zraenje je poznati etioloki faktor u nastanku leukemija. Poznat je primjer Hi-
roime poslije eksplozije atomske bombe, gdje je bila 30 puta vea uestalost za
nastanak leukemija kod ozraenih osoba. Takoer je poznata visoka uestalost
leukemija kod djece kojoj je zraen timus, te bolesnika koja su lijeena zraenjem
zbog neke druge maligne bolesti
Klasifkacija djeijih leukemija
Akutne leukemije ine 97% svih leukemija djeije dobi i sastoje se od sljedeih
oblika:
1. Akutne limfoblastne leukemije (ALL) (75%).
2. Akutne mijeloine leukemije (AML), poznate kao akutne nelimfoblastne leu-
kemije (ANLL) (do 20%).
3. Akutne nediferencirane leukemije (ANL) (< 0,5%).
4. Bifenotipske (mjeovite) akutne leukemije (BAL) (< 5%).
Hronine leukemije (HL) u djece do 15 godina ivota su rijetke (do 3%), a ini
ih iskljuivo hronina mijeloina leukemija (CML). Razlikujemo dva osnovna
oblika CML:
1. Hronina mijeloina leukemija pozitivna na fladelfjski hromozom (Philadel-
phia Ph +), i
2. Juvenilna hronina mijeloina leukemija (JCML).
Iznimno se leukemija moe pojaviti pri roenju ili u prvim sedmicama ivota,
pa tada govorimo o kongenitalnoj leukemiji.
Citomorfologija
Citomorfoloka podjela ALL-a prema FAB-u (French-American-British Coo-
perative Study Group) vie nije toliko u upotrebi, najvie zbog toga to nije imala
prognostiki znaaj. Na osnovu veliine, morfologije i citohemijske reaktivnosti
blasta, FAB klasifkacija razlikuje tri osnovna oblika ALL: L
1
, L
2
i L
3.
Prema istoj klasifkaciji razlikuje se sedam citomorfolokih oblika AML-a: M
1
(mijeloblastna), M
2
(mijeloblastna s maturacijom), M
3
(promijelocitna), M
4
(mije-
lomonocitna), M
5
(monocitna), M
6
(eritroidna) i M
7
(megakariocitna).
Hematologija,Onkologija 477
ALL/L1
ALL/L3
ALL/L3
478 EdoHasanbegovi

AML/Mo AML/M1

AML/M2 AML/M3

AML/M4 AML/M5
Hematologija,Onkologija 479

AML/M6 AML/M7
Citohemija
Citohemijska klasifkacija temelji se na utvrivanju prisustva odreenih en-
zima i metabolita u leukemijskim elijama. Najee se koriste citohemijske rea-
kcije na peroksidazu, PAS, kiselu i alkalnu fosfatazu, Sudan black i na specifnu
esterazu.
Imunofenotipizacija
Savremena imunoloka fenotipizacija i dijagnostika leukemija zasniva se na
primjeni monoklonskih antitijela koja otkrivaju tzv. leukocitne diferencijacijske
antigene (LDA) u citoplazmi i na membrani krvotvornih elija (v. tabelu 2).
Nova podjela limfoidnih neoplazmi prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji
sve ALL dijeli u dvije osnovne grupe: ALL prekusora B-limfocita i ALL prekuso-
ra T-limfocita.
Akutne leukemije B-loze dijele se u pet grupa: Pro-B ili nula, common,
pred B i B-ALL.
Akutne leukemije T-loze razvrstane su prema stepenu diferencijacije limfocita
u etiri grupe: pro- T, pre- T, kortikalna T i zrela (modularna T ALL).
Utvreno je da u 15% bolesnika limfoblasti imaju antigenska obiljeja T-lim-
focita, 50% imaju karakteristike tzv. uobiajene (engl. common), 9% nula, 25%
pre-B i 1% B elijskog tipa.
Tabela 2. Imunoloka klasifkacija ALL (EGIL)
ALL B-loza (ekspresija CD79a i/ili CD22 i/ili Cd19 FAB f (%)
B I Pro-B (nula) ALL cit. CD79a i/ili cit. CD22 i/ili CD19 L1, L2 9
B II common ALL gornji biljezi + CD10 L1, L2 50
B III Pre-B ALL gornji biljezi + citoplazmatski IgM L1, L2 25
B IV zrela B ALL gornji biljezi + IgM L3 1
ALL T-loze (ekspresija citoplazmatskog ili membranskog CD3
480 EdoHasanbegovi
T I Pro-T ALL cit CD3 + CD7
T II Pre-T ALL Gornji biljezi + CD2 i/ili CD5 i/ili CD8 L1, L2 15
T III kortikalna T ALL gornji biljezi + Cd1a L1, L2
T IV zrela T ALL gornji biljezi izuzev Cd1a, CD4+
ili CD 8+ membranski CD3+
L1, L2
EGIL (European for the Immunological Characterization of leukemias )

Citogenetske promjene kod djeijih leukemija
Citogenetskim analizama utvruju se promjene na hromozomima, koje mogu
biti numerike i strukturne. Citogenetske promjene nau se u 80% akutnih leu-
kemija i mnoge od njih imaju bitan prognostiki znaaj.
Najee strukturne promjene ukljuuju translokacije hromozoma. Numeri-
ke promjene obuhvaaju viak (hiperploidija) ili manjak (hipoploidija) hromo-
zoma, pa se ovisno o broju hromozoma rastavljaju u podskupine. Danas se ovim
promjenama pridaje posebna vanost u dijagnostici i lijeenju ALL-a kod djece.
Obje kategorije poremeaja imaju prognostiki znaaj, pa je tako hiperploidija
obino povezana s boljom prognozom, dok je pseudodiploidija, hipoploidija, te
hromozomske translokacije izrazito nepovoljan znak.
Dijagnoza leukemija
Dijagnoza se u 90% sluajeva postavlja rutinskim pregledom krvnih elija u
perifernoj krvi i kotanoj sri. Odluujui nalaz za potvrdu dijagnoze je punktat
kotane sri. U 10% sluajeva potrebne su specifne dodatne pretrage, a u nekim
sluajevima biopsija kosti je presudna za dijagnozu.
Kliniki simptomi bolesti rezultat su infltracije leukemijskim (blastnim) e-
lijama kotane sri i drugih organa. Javljaju se obino unutar nekoliko sedmica
do postavljanja konane dijagnoze. Opi simptomi su: slabost, pomanjkanje ape-
tita i promjene ponaanja djeteta. Kao posljedica infltracija kotane sri javlja se
anemija (bljedilo i apatija), neutropenija (infekcije), trombocitopenija (modrice,
petehije, krvarenje iz nosa) i bolovi u kostima, infltracije retikulo-endotelijal-
nog sistema (hepatosplenomegalija i limfadenopatija). Mogu se javiti glavobolja,
povraanje i konvulzije zbog infltracije blastnih elija CNS-a. Poveani testisi
javljaju se u sluaju infltracije testisa (< 1%).
U perifernoj krvi karakteristian nalaz su anemija i trombocitopenija, dok
broj leukocita moe biti smanjen, normalan ili povean. Nalaz leukemijskih e-
lija (blasta) u perifernoj i/ili kotanoj sri potvruje dijagnozu. U oko 20% djece
s AML-om nalazi se povean broj bazofla. Medijastinalna masa na rendgenskoj
snimci grudnoga koa govori u prilog ALL (T elijskog tipa).
Hematologija,Onkologija 481
Punkcija kotane sri je neophodna da potvrdi dijagnozu, kao i za citomorfo-
loku, citohemijsku, imunoloku i citogenetsku analizu. Svi parametri dobiveni
na poetku vani su za kasnije praenje toka bolesti, prognozu i terapiju, a osobi-
to za praenje minimalne rezidualne bolesti.
Diferencijalna dijagnoza leukemija
U diferencijalnoj dijagnozi akutnih leukemija dolaze u obzir infektivna mo-
nonukleoza, infekcijska limfocitoza, idiopatska trombocitopenijska purpura,
juvenilni reumatoidni artritis, aplastina anemija, leishmaniaza, metastatski
neuroblastom, osteomijelitis, septikemije, non-Hodgkin limfom, mijeloprolife-
racijski sindrom itd.
Lijeenje akutnih leukemija
Savremeno lijeenje djeijih leukemija predvia udrueno davanje citostat-
skih lijekova (protokoli lijeenja). Protokolom lijeenja predviene su koliine i
intervali davanja citostatika, trajanje lijeenja i dodatne mjere (suportivna terapi-
ja, zatita i lijeenje od infekcija, te supstitucijsko davanje derivata krvi).
Citostatici se aktivno upliu u metabolike procese elija u sazrijevanju, te
dovode do bioloke smrti tumorskih elija. Neki citostatici djeluju na razne faze
razvoja i sazrijevanja elija, pa je to razlog da se daju udrueno.
Lijeenje ima za cilj brzo postizanje kompletne klinike i hematoloke remi-
sije, to due odravanje remisije i u krajnjoj liniji izljeenje pacijenta. U zadnjih
10 godina dolo je do znaajnog napretka u lijeenju ALL-a, tako da prosjeno u
70% pacijenata imamo preivljavanje preko pet godina, kada govorimo o izljee-
nju. Rezultati izljeenja od AML-a su znatno loiji i iznose oko 55%.
Bolesnici s akutnom leukemijom se prije poetka lijeenja svrstavaju prema
prognostikim faktorima u nekoliko skupina rizika, na osnovu ega se odreuje
stepen potrebnog intenziteta, kao i trajanje lijeenja. Bolesnici s ALL-om svrsta-
vaju se u skupinu standardnog, srednjeg i visokog rizika, a s AML-om u skupinu
standardnog i visokog rizika.
U kriterije za standardni rizik bolesnika s ALL-om ubraja se: broj leukemij-
skih elija < 1000 l u periferne krvi 8 dana terapije pronisonom (PRED-GR),
leukocita < 20.000 l, dob 1-6 godina, kompletna remisija 33 dana lijeenja, odsu-
tnost translokacije t(9;22) odnosno BCR/ABL rekombinacije, odsutnost translo-
kacije t(4;11), odnosno MLL/F4 rekombinacije i odsutnost T-imunologije.
Kriteriji za srednji rizik su: broj leukemijskih elija <1000 l u perifernoj krvi
osam dana terapije pronisonom (PRED-GR), kompletna remisija 33 dana lijee-
nja, odsutnost translokacije t(9;22) odnosno BCR/ABL rekombinacije, odsutnost
translokacije t(4;11), odnosno MLL/F4. Uz ispunjenje ovih kriterija potrebna je
prisutnost jednog od sljedeih: broj leukocita > 20.000, dob < 1 godine ili vea
od 6 godina.
482 EdoHasanbegovi
Kriteriji za grupu visokog rizika s ALL-om su: >1000 l leukocita u perifernoj
krvi osam dana terapije pronisonom (PRED-GR), odsutnost kompletna remisija
33 dana lijeenja, translokacija t(9;22) odnosno BCR/ABL rekombinacije, tran-
slokacija t(4;11), odnosno MLL/F4 rekombinacije. Dovoljan je jedan od nabroja-
nih faktora da bi se pacijent svrstao u grupu visokog rizika.
Kriteriji za grupu standardnog rizika u pacijenata s AML-om su: FAB M1,
M2 s pozitivnim Aureovim tapiima, FAB M3, FAB M4 s eozinoflima, 15 dana
lijeenja <5% blasta u kotanoj sri (osim M3). Svi ostali ubrajaju se u skupinu
visokog rizika.
Terapija ALL-a traje u prosjeku dvije godine i sastoji se od sljedeih faza: in-
dukcija remisije, konsolidacija postignute remisije, proflaksa leukemije CNS,
intenzifkacija remisije i na kraju faza odravanja postignute remisije (Purinetol
p.o. svakodnevno i Metotrexat p.o. 1x sedmino).
Najee primjenjivani lijekovi za lijeenje ALL-a su: pronison, deksameta-
zon, asparaginaza, ciklofosfamid, citozin arabinozid, daunorubicin, etoposid,
purinetol vinkristin, metotreksat. Za lijeenje AML-a su: pronison, tiogvanin,
adriamicin, citozid arabinozid, ciklofosfamid, etoposid, idarubicin, mitoksan-
tron, vinkristin.
Pored klinike i hematoloke remisije, sve vie se govori o remisiji bolesti na
nivou elije, tako se za procjena uspjenosti lijeenja AL-a odreuje tzv. minimal-
na ostatna bolest (engl. minimal residual disease - MRD). Nalaz visoke razine
MRD-a (>10
3
, tj. nalaz >1 leukemijske elije na 1.000 analiziranih elija u bilo
kojoj taki mjerenja tokom lijeenja povezano je s rizikom za relaps. Za odrei-
vanje MRD-a koriste se citogenetike i molekularne analize PCR (engl. polyme-
rase chain reaction). PCR je neizostavna metoda za otkrivanje MRD-a, jer moe
otkriti vrlo mali broj malignih elija u kotanoj sri, kada se bolesnik nalazi u
kompletnoj morfolokoj remisiji (manje od 5% malignih elija u kotanoj sri, uz
uredan nalaz periferne krvi).
Budui da citostatici nisu selektivni, oni djeluju mijelosupresivno na ostale
krvne loze i izazivaju rane i kasne neeljene efekte po organizam.
U rane spadaju: munina, povraanje, umor, gubitak kose, promjene raspo-
loenja, ulceracije usta, zatvor, povraanje, poveanje temperature, gubitak ili
poveanje apetita.
Kasni efekti citoterapije su: promjene na CNS-u, neuroendokrine abnormal-
nosti, hepatotoksinost, oteenje srca, hemoragini cistitis, sekundarni mali-
gnom (npr. gliom glave).
Ako se bolest ponovno pojavi, govorimo o relapsu, koji moe biti rani i kasni.
Rani relaps se javlja tokom lijeenja, odnosno do est mjeseci nakon zavretka
lijeenja, i prognoza mu je loa. Kasni relaps ALL-a nastupa nakon est mjesci od
zavretka lijeenja i prognostiki je bolji. Relaps moe biti sistemski ili izolirani
(CNS ili relaps testisa). Kod relapsa se kombinuju intenzivni protokoli s alogeni-
nom transplantacijom krvotvornih matinih elija.
Hematologija,Onkologija 483
Hronina mijeloina leukemija (CML)
Hronina mijeloina leukemija (CML) javlja se u 3% svih leukemija i moe se
pojaviti kao juvenilni i adultni tip. U starije djece i adolescenata vidi se adultni tip
CML-a, ije su osnovne karakteristike izrazita leukocitoza (nekada vie od 100
x 10
9
/l i splenomegalija. U perifernom razmazu krvi nalazimo veliki broj zrelih
granulocita i mladih elija bijele loze, nekada i crvene. Patognemonian je nalaz
fladelfjskog (Ph +) hromozoma u granulocitima, a to je t(9; 22).
Juvenilni tip CML-a javlja se kod dojenadi i male djece, gdje je pH hromozo-
ma negativan, a koncentracija HbF je poviena. Bolest od poetka ide s trombo-
citopenijom, hemoragijskom dijatezom i sklonou infekciji.
Najbolji rezultati u lijeenju se postiu alogenom transplantacijom krvotvor-
nih matinih elija. U sluaju da bolesnik nema kompatibilnog davaoca kotane
sri daje se busulfan, hidroksiurea ili interferon, u posljednje vrijeme inhibitor me inhibitor
tirozin kinaze Abl-Glivec.
Limfomi
Limfomi se mogu podijeliti na Hodgkinovu bolest i non-Hodgkinove limfo-
me (NHL). NHL su najei u djetinjstvu, a Hodgkinova bolest se vidi mnogo
ee u adolescenciji.
Non-Hodgkin limfomi (NHL)
NHL su heterogena skupina malignih proliferacija limfoidnog tkiva. Velika
razlika izmeu solidnih i hematolokih limfatikih maligniteta je donekle vje-
taka, tako se neki tipovi ALL-a i NHL-a mogu predstaviti kao nastavak iste
bolesti. U najveem broju sluajeva u djetinjstvu NHL imaju kliniku sliku i te-
rapiju koja je ovisna o munolokom porijeklu tumorskih elija, odnosno od T- ili
B-limfocita ukljuenih u te limfome (tabela 2).
T elijski malignom moe biti prestavljen kao ALL ili kao NHL, a oba daju
u klinikoj slici medijastinalnu masu s razliitim stepenom infltracije kotane
sri.
B elijski maligniteti prestavljaju se najee kao NHL.
Tabela 1. Osnovna prezentacija, tretman i prognoza za NHL
Mjesto Tip Terapija Prognoza
Lokalizirani -
najee na glavi i
vratu (npr. cervikalni
noduli, orofarngsu)
Obino B el.iskog
porijekla
Kratka ili
srednje jaka
multihemoterapija
Dobra
484 EdoHasanbegovi
Intratorakalni
prednja
medijastinalna masa
pleuralna efuzija
Tipina T elijska
bolest
Kao za ALL Pribliava se ALL
Intraabdominalna
bolest na crijevima
ili kao masa limfnih
vorova
Tipina
uznapredovala B
elijska bolest
Veoma intenzivna
hemoterapija
Ranije loa, sada
mnogo bolja
Hodgkinov limfom
Hodgkinova limfomija je najei maligni limfom koji karakterizira poljia hi-
perplazije limfnog tkiva u kome se nalaze Reed-Sternbergove (RS) elije. Obino
poinje kao bezbolna limfadenopatija, najee na vratu. Limfni vorovi su mno-
go vei i vri nego kod benigne limfadenopatije, koja se obino via kod djece.
Opi simptomi, kao to su znojenje, pruritus, gubitak teine i groznica, koji se
nazivaju B simptomi, nisu tako esti kod djece. Na osnovu dijagnostike biopsije i
anatomske rasprostranjenosti odreuje se stadij bolesti da bi se odredio tretman.
Intraabdominalna bolest se uobiajeno dijagnosticira radioloki (UZ, CT, MRI).
Uloga staging laparatomije, koja se obino izvodi s biopsijama i splenektomi-
jom, kontroverzna je kod djece, i u Evropi se obino ne izvodi. Limfografja je
vrlo korisna, ali je tehniki teka pretraga kod male djece.
Patohistoloki razlikujemo etiri tipa Hodgkinova limfoma: limfocitna pre-
dominacija, nodularna skleroza, mijeana celularnost i limfocitna deplecija.
Najpovoljnija je prognoza kod limfocitne predominacije, a najnepovoljnija kod
limfocitne deplecije. Limfocitna deplecija je kod djece rijetka. Nodularna skle-
roza i mijeana celularnost su kod djece prisutne u priblino jednakom odnosu.
Histoloki podtipovi do neke mjere koreliraju s klininom slikom. Limfocitna
predominanca je ee povezana s cervikalnom i ingvinalnom prezentacijom,
nodularna skleroza s medijastinalnom.
Trenutno je za utvrivanje stadija bolesti najvie rairen klasifkacijski sistem
po Ann Arbor.
Tabela 2. Ann Arbor klasifkacija stadija Hodgkinova limfoma
Stadij I Zahvaenost jednog limfnog vora ili jednog ekstranodalnog organa
Stadij II Zahvaenost limfnih vorova dvije ili vie regija na istoj strani
dijafragme ili jednog ekstranodalnog organa i/ili vie limfnih vorova
na istoj strani diafragme
Stadij III Zahvaenost limfnih vorova na obje strane dijafragme
Stadij IV Difuzno-diseminirano oboljenje jednog ili vie ekstralnodalnih organa
(jetra, plua, kosti) ili tkiva, sa ili bez oboljenja limfnih vorova
Hematologija,Onkologija 485
Terapija Hodgkinove bolesti se u zadnjih 40 godina dramatino popravila.
S kombiniranom terapijom, koja ukljuuje hemoterapiju i radioterapiju, trajno
izljeenje postie se u oko 80% pacijenata. Petnaest godina poslije zavrenog lje-
enja vea je mogunost da e pacijent umrijeti zbog komplikacija ljeenja nego
zbog HB-a. Terapeutski protokoli lijeenja HB-a kod djece su ili multimodalne
(hemoterapija i radioterapija), to omoguava znatno snienje doza radioterapije
i kumulativnih doza citostatika, ili sadre samo hemoterapiju. Najee primje-
njivani protokoli za lijeenje HB-a kod djece su: ABVD (Adryamicin, Bleomycin,
Vincristin, DTIC), ChlVPP (Chlorambucil, Vinblastin, Procarbasid, Pronison),
COPP (Ciclofosfamid, Oncovin, Procarbazin, Pronison).
Lijekovi se ordiniraju u odreenim dozama u petnaestodnevnim ciklusima s pet-
naestodnevnim pauzama nakon svakog ciklusa i dodatnom radioterapijom u toku ili
na kraju tretmana, uz praenje svih neophodnih hematolokih parametara.
Tumori mozga
Najei tumori mozga kod djece su: astrocitom (40%), meduloblastom (20%),
ependimom (8%), stem gliomi (6%) i kraniofaringeomi (4%).
Nasuprot odraslima, tumori mozga su skoro uvijek primarni i u 60% sluajeva
su intratentorijalni. Znakovi i simptomi su obino plod povienog intrakrani-
jalnog pritiska: glavobolja, povraanje (posebno ujutro), papiloedem, nistagmus,
ataksija, poremeaji linosti i ponaanja, razrokost zbog paralize VI kranijalnog
nerva. Tumori se identifciraju putem CT-a ili MRI-ja. Lumbalna punkcija se ne
mora izvesti ako je povean intrakranijalni pritisak, a ukoliko to nije preporu-
io neurohirurg. Tumori mozga mogu predstavljati dijagnostike potekoe zbog
toga to njihova histoloka slika ne mora biti reprezentativna za ponaanje tumo-
ra, a biopsija je esto nesigurna. Na ishod terapije bitno utjee anatomska pozicija
tumora, kao i patohistoloki nalaz. Utjecaj mjesta tumora, rizik od operacije i
upotreba velikih doza zraenja su faktori koji stavljaju oboljelu djecu na veliki
rizik za budui rast, endokrine i neuropsiholoke probleme.
Neuroblastom om
Neuroblastom (NB) je najei embrionalni tumor deijeg doba, zastupljen
je s 8-10% u odnosu na sva maligna oboljenja dece. U grupi solidnih tumora
nalazi se na treem mjestu, poslije tumora centralnog nervnog sistema i limfo-
ma. Potjeu od primitivnih elija simpatikog nervnog sistema te zahvaaju sr
nadbubrene lijezde ili ganglije simpatikog lanca u retroperitoneumu (oko 70%
bolesnika) ili medijastinumu (30%). Najee se javlja u dobi prije pet godina, s
tim da je etvrtina od ukupnog broja oboljelih mlaa od jedne godine. Prosjena
dob obolijevanja je dvije godine.
Klinike manifestacije iroko variraju, ovisno o lokaciji primarnog tumora.
Najee je to masa u trbuhu koja moe leati bilo gdje du simpatikog lanca
od vrata do pelvisa. Klasina abdominalna primarna lokacija je adrenalnog po-
486 EdoHasanbegovi
rijekla, obino je velika, prelazi sredinju liniju i obuhvata velike krvne sudove i
limfne vorove. Paravertebralni tumori mogu invagirati kroz susjedne interver-
tebralne foramnene i dovesti do kompresije kimene modine. Neuroblastom
stranjeg medijastinuma moe uzrokovati dispneju ili pulmonalnu infekciju
zbog opstrukcije respiratornog puta. Hornerov sindrom (mioza, ptoza, enofal-
mus i anidroza) ukazuje na tumorsku zahvaenost cervikalnog simpatikog gan-
gliona. Poslije dobi od dvije godine kliniki simptomi su uglavnom posljedica
metastastaza. Najee metastazira u jetru, kosti i potkono tkivo, vrlo rijetko u
plua, a praktino nikada u mozak.
Dijagnoza se najee postavlja na osnovu karakteristine klinike i radiolo-
ke slike te povienih vrijednosti urinarnih kateholamina (vanilin-mandelina i
homovanilinska kiselina). Biopsija sve ovo potvruje, a potvrda metastaske bo-
lesti se dobije uzorcima kotane sri, snimcima kostiju i MIBG (metajodbenzil-
gvanidin) snimka. MIBG je radiooznaeni tumor, specifni agent koji omogu-
uje osjetljiv radioizotopski snimak da se odredi rasprostranjenost bolesti i da se
monitorira odgovor na terapiju. Njegova terapeutska uloga se takoer ispituje.
Najznaajnije prognostike karakteristike su dob i stadij bolesti u trenutku dija-
gnoze. Na nesreu, najvei broj djece preko jedne godine pojavljuje se s uznapre-
dovalom boleu i ima lou prognozu.
Tabela 1. Klinika klasifkacija NB (International neuroblastoma staging system - INSS)
Stadij 1: Lokalno ogranieni tumori s kompletnom resekcijom
Stadij 2A:
Unilateralni tumor bez kompletne resekcije, s negativnim
limfnim lijezdama
Stadij 2B:
Unilateralni tumor sa ili bez kompletne resekcije, sa pozitivnim
ipsilateralnim limfnim lijezdama
Stadij 3:
Tumori koji prelaze srednju liniju
Unilateralni tumori s pozitivnim kontralteralnim limfnim
lijezdama
Tumor srednje linije s pozitivnim obostranim lijezdama
Stadij 4: Metastaze u kotanoj sri, kostima, jetri i limfnim lijezdama
Stadij 4S:
Za djecu uzrasta do godinu dana koja imaju metastaze u kotanoj
sri i jetri, ali bez zahvaenosti kostiju
Histoloka klasifkacija NB: Stepen diferencijacije tkiva, koliina strome i
odnos mitoza i kariorekse (MKI)
Bioloke karakteristike neuroblastoma se koriste kao vodi u terapiji i progno-
zi. Ekspresija N-myc onkogena i potvrda delecije u hromozomskom materijalu u
1 (del 1 p) u tumorskim elijama su dva primjera povezana s loijom prognozom.
Neka djeca s lokaliziranim tumorom bez metastaza mogu esto biti izlijeena
Hematologija,Onkologija 487
samo operativnim zahvatom. Za najvei broj djece s napredovalom boleu he-
moterapija ima centralnu ulogu. Djeca pokazuju dobar inicijalni odgovor, koji
potjee iz konsolidacije s visokim dozama hemoterapije i autologne transplanta-
cije kotane sri. Na nesreu, rizik od relapsa je velik i izgledi za lijeenje djece s
metastazama su manji od 30%.
Skrining s asimptomatskom boleu djece tokom prve godine ivota je mogu
odreivanjem povienih vrijednosti urinarnih kateholamina.
Wilmsov tumor (Nephroblastom)
Wilmsov tumor je najei primarni maligni tumor bubrega djeije dobi.
Godinja incidencija iznosi oko 10 sluajeva na milion djece uzrasta do 15
godina. Wilmsov tumor ini 6-7% svih malignih tumora djece s podjednakom
zastupljenou oba spola. Wilmsov tumor potjee iz embrionalnog renalnog tkiva.
Preko 80% tumora se javlja u prvih pet godina ivota. Rijetko se via nakon 10
godina ivota. Citogenetskom analizom su identifcirani geni za Wilmsov tumor,
od kojih se dva nalaze na 11. a jedan na 16. hromozomu.
Kod najveeg broja inae zdravog djeteta nae se sluajno velika abdominalna
masa. Ponekad dijete ima hronine simptome kao to su slab apetit i loe napre-
dovanje na teini. Hemoragija u tumorskoj masi moe prouzroiti abdominalni
bol i bljedilo. Makroskopska hematurija i hipertenzija su rijetke, ali znaajne.
Oko 5% djece ima obostranu bolest, koja je obino vidljiva u trenutku dijagnoze.
Radioloka dijagnoza na osnovu UZ-a i CT-a je obino karakteristina i pokazu-
ju unutranju renalnu masu koja naruava normalne strukture. Veoma su bitne
informacije o udaljenim metastazama (plua, jetra), resektibilnosti tumora u po-
etnoj fazi i funkciji kontralateralnog bubrega.
Odreivanje klinikog stadija bolesti predstavlja najznaajniji terapijski i pro-
gnostiki kriterij u tumorima bubrega. Podjela na klinike stadije I, II, III, IV
i V zasniva se na ogranienosti tumora na bubreno tkivo sa ili bez infltracije
kapsule, zahvaenosti renalnog sinusa, krvnih i limfnih sudova, okolnih tkiva,
vene kave i regionalnih limfnih vorova.
Stadij I je ako je tumor inkapsuliran i ogranien na bubreg. U II stadiju tu-
mor je probio ahuru i proirio se u okolinu, ali se hirurkim zahvatom moe
cio odstraniti. U III stadiju tumor se proirio po trbuhu te se ne moe radikalno
odstraniti, ali vidljivih hematogenih metastaza jo nema. U IV stadiju postoje
hematogene metastaze, a najee su zahvaeni: plua, jetra, kosti i/ili kotana
sr. Bilateralni tumor oznaava se kao V stadij.
Zahvaljujui napretku polihemioterapije i naporima kooperativnih pedijatrij-
skih interdisciplinarnih grupa koje provode velike randomizirane strogo kon-
trolirane klinike studije, dolo je do dramatinog poboljanja rezultata lijeenja
djece s Wilmsovim tumorom u posljednjih 20 godina, tako da je danas izljee-
nje mogue u oko 80% bolesnika. Danas se najee primjenjuje preoperativna
hemioterapija (dactinomycine, vincristine), koja ima za cilj smanjenje tumorske
488 EdoHasanbegovi
mase i stvaranje povoljnijih uvjeta za hirurku intervenciju. Osnovni princip hi-
rurke terapije je potpuno uklanjanje tumora, pri emu je vano izbjei rupturu,
lokalno i hematogeno rasijavanje tumorskih elija. Odluka o primjeni postopera-
tivne hemioterapije i radioterapije donosi se na osnovu klinike i patohistoloke
klasifkacije oboljenja. Prognostiki povoljni oblici Wilmsovog tumora lijee se
kratkotrajnom hemioterapijom (dactinomycine, vincristine). Odmakli III i IV
kliniki stadiji zahtijevaju intenzivniju polihemioterapiju s primjenom: doxoru-
bicina, ciklofosfamida i etopozida, sa ili bez lokalne radioterapije i terapije uda-
ljenih metastaza.
Prognoza djece s relapsom osnovne bolesti obino je loa.
Rabdomiosarkom
Rabdomiosarkomi (rhabdomiosarcom) potjee iz primitivnog mezenhimal-
nog tkiva. Postoji iroka lepeza primarnih mjesta koja daju razliitu kliniku sli-
ku i prognozu.
Prezentacija na glavi i vratu
To su najea mjesta javljanja koja uzrokuju npr. proptozu, nazalnu opstru-
kcija i krvlju obojeni sekret iz nosa.
Genitourinarni tumori
To je sljedea najea lokacija, a dovode do dizurije, urinarne opstrukcije i
krvlju obojenog vaginalnog iscjetka.
Metastatska bolest (plua, jetra, kosti i kotana sr)
Javlja se u oko 15% pacijenata u trenutku dijagnoze i povezana je uglavnom s
loom prognozom.
Tretman ovisi o mjestu, veliini i rasprostranjenosti bolesti. Oko 15% s kom-
pletno reseciranim tumorom zahtijeva jo kratki kurs hemoterapije da se tre-
tiraju mogue mikrometastaze i ne zahtijeva radioterapiju. Kod najveeg broja
pacijenata primjenjuje se agresivna terapija, a to je kombinacija hemoterapije i
radioterapije.
Tumori kostiju
Maligni tumori kostiju su rijetki prije puberteta. Ostesarkom je ei nego
Ewingov (Juingov) sarkom i najee se javlja izmeu 10 i 20 godine. Ewingov
sarkom se ee via u mlae djece, najee izmeu 5. i 10. godine ivota. Tu-
mori kostiju ee se javljaju kod muke djece. Ekstremiteti su najee mjesto
javljanja. Najee se javljaju na femuru, humerusu, tibiji, ali mogu krenuti s pljo-
snatih ili malih kostiju. Rastu iz unutranjosti kosti prema van, probijaju periost
te urastaju u okolinu i metastaziraju.
Klinikom slikom dominira perzistentni lokalizirani bol u kostima, oteklina,
ograniena pokretljivost zahvaenog ekstremiteta. U trenutku dijagnoze najvei
Hematologija,Onkologija 489
broj pacijenata se dobro osjea, ak i kod metastaza. Najee metastazira u plua
ili u duge kosti.
Diferencijalno dijagnostiki dolazi u obzir osteomijelitis.
Rendgenska snimka kostiju pokazuje destrukciju i razliitu periostalnu for-
maciju nove kosti. Kod Ewingovog sarkoma esto se javlja supstancijalna me-
kotkivna masa. Poetna evaluacija mora ukljuiti paljivu procjenu primarnog
mjesta tumora, posebno ako se razmilja o operativnom spaavanju ekstremiteta.
Oba tumora su teki za tretman, ali je prognoza poboljana zadnjih godina. Kod
oba tumora lijeenje zahtijeva kombinaciju hemoterapeutika koji se daju prije
operacije. Postoji rastue iskustvo o izbjegavanju amputacije putem sve uspjenije
resekcije tumora do u zdravo tkivo s potedom okrajine, pod uvjetom da tumor
nije jako uznapredovao. Osteosarkom nije osjetljiv na jonizantno zraenje.
Kod Ewingovog sarkoma radioterapija ima svoje mjesto u tretmanu lokalne
bolesti, posebno kada je hirurka resekcija nemogua ili inkompletna, npr. ako se
radi o pelvisu ili skeletu trupa.
Retinoblastom
Iako veoma rijedak, retinoblastom izaziva oko 5% tekih vizuelnih poreme-
aja u djece. On moe zahvatiti jedno ili oba oka. Svi bilateralni tumori se sma-
traju nasljednim, kao i 20% onih koji su na jednoj strani. Osjetljiv gen za retino-
blastom je identifciran na 13. hromozomu. Nain nasljeivanja je dominantan,
ali s inkompletnom penetracijom. Najvei broj sluajeva javlja se unutar prve tri
godine ivota. Djeca iz porodica s hereditarnom formom bolesti morala bi se
podvri skriningu odmah po roenju. Dvije najee prezentacije kada se ne su-
mnja na bolest su bijeli pupilarni refeks koji se uoi da zamijeni normalni crveni
ili s razrokou. Cilj terapije je da se sauva ostatak vida. Enukleacija se radi kod
uznapredovale bolesti, ali tretman sa zraenjem ili mnogo rjee s lokalnom foto-
koagulacijom moe biti uspjean samo za male tumore. Uloga hemoterapije jo je
nejasna. Mnogi pacijenti koji su izlijeeni imaju oteenje vida. Postoji znaajan
rizik od sekundarnog maligniteta, posebno osteogenog sarkoma, meu preivje-
lim od hereditarnog retinoblastoma.
Tumori jetre
Tumori jetre su rijetki. Primarni tumori jetre u novoroeneta su najee
benigni (hemangiomi). Primarni maligni tumori jetre su najee hepatoblasto-
mi (65%) ili hepatocelularni karcinomi (25%). Hepatocelularni karcinom moe
se javiti kod djece s prethodnom boleu jetre. Poetna prezentacija je distenzija
abdomena s masom ili bez, dok su bol i utica rijetki. Dijagnostika UZ-om ili CT-
om moe potvrditi veliku masu unutar jetre esto s kalcifkacijom. Povien nivo
fetoproteina (AFP) se nalazi u gotovo svim sluajevima hepatoblastoma i hepa-
tocelularnog karcinoma. Najvei broj hepatoblastoma pokazuje dobar odgovor
na hemoterapiju (Cisplatin i Doxorubicin), nakon ega se radi hirurka resekcija.
490 EdoHasanbegovi
Transplantacija jetre je mogua za mali broj pacijenata s neresektibilnim tumo-
rom. Najvei broj djece sa hepatoblastomom moe se izlijeiti. Nade s hepatoce-
lularnim karcinomom su mnogo manje.
Langerhans cell histiocitoza (LCH)
LCH je ranije bio poznat kao histiocitoza X. To je rijedak poremeaj karakte-
riziran abnormalnom proliferacijom histiocita. Vie se ne vjeruje da je to potpu-
no maligno stanje, meutim ono se nekad agresivno ponaa i njegov odgovor na
hemoterpiju stavlja ga unutar prakse za onkologe.
Solitarne lezije na kostima (eozinoflni granulom)
Mogu se pojaviti u svakom uzrastu, s bolom, otokom i frakturom. Rendgen-
ski snimak pokazuje karakteristine litike lezije s dobro defniranim rubovi-
ma. Biopsija je obino potrebna, a kompletna skeletna pretraga je potrebna da se
identifciraju multiple lezije. Kiretaa, intrakavitetna steroidna injekcija (to se
davalo u prolosti) ili niskodozana radioterapija su uspjene forme tretmana.
Asimptomatske lezije ne zahtijevaju nikakav tretman.
Multiple kotane lezije
Mogu se pojaviti na svakom mjestu. Ako ukljuuju lobanju i ako su povezane
s proptozom i infltracijom hipotalamusa, mogu prouzroiti dijabetes insipidus,
a ranije se to poznavalo kao Hand-Schller-Christianova bolest. Nakon to se je-
dnom ustanovi dijabetes insipidus, koristi se dugotrajna supstitucionalna terapija
s desmopresionom.
Sistemski LCH
Najagresivnija forma LCH (od ranije se zna kao Letterer-Siweova bolest).
Najee se prezentira u dojenakoj dobi sa seboroinim raom i mekotkivnim
infltracijama gingiva, uiju, plua, jetre, slezene, limfnih vorova i kotane sri.
Klinika prezentacija moe biti karakteristina, ali dijagnoza bi se trebala posta-
viti biopsijom, obino iz koe i limfnog vora. Organska disfunkcija je od loeg
prognostikog znaaja. Ova forma bolesti je obino progresivna i zahtijeva he-
moterapiju iako je mogua spontana regresija. Izgledi su razliiti, ali se veina
pacijenata izlijei.
Literatura
Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000.
Nathan and Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 5
th
.ed.WB Saunders, 1998.
Borani M. Bolesti krvi i krvotvornih organa i solidni tumori djeije dobi. U: Marde-
i D. i sur. Pedijatrija. Zagreb: kolska knjiga 2000; 645-647.
Pizzo PA, Poplack DG, Principles and practice pediatric oncology. 3 rd. ed. Phila-
delphia: New York, Lippincott- Raven 1997; 409-463.
Meliha Saki
INTERVENTNA PEDIJATRIJA
Uvod
Interventna pedijatrija je vrlo znaajna oblast jer prodire u sve segmente pe-
dijatrije i slui za dijagnostike i u terapijske svrhe. Koristi se mnogim interven-
tnim procedurama za to bre rjeavanje problema.
Pedijatrijska intervencija se razvijala kao posebna disciplina u prethodnih 20
godina.
Pedijatri koji se bave interventnom pedijatrijom sarauju s hirurzima i dru-
gim ljekarima da bi to bre dijagnosticirali raznolikosti u bolestima.
U veini sluajeva u interventnoj pedijatriji se koristi sedacija za intervencije
kao to su: drenae, dilatacije striktura, biopsije, punkcije i aspiracije kotane
sri, lumbalne punkcije, intubacije i druge interventne procedure koje e biti na-
vedene u tekstu. Uz sedaciju neophodno je sve raditi u aseptinim uvjetima, te se
za veinu interventnih procedura koriste sterilne rukavice.
Sterilnost u interventnoj pedijatriji
Kao to se vidi na slici, kad se rukuje predmetima, da bismo ostali sterilni u
radnom procesu, upotrebljavaju se sterilne rukavice.
Sl.1. Sterilne rukavice
492 MelihaSaki
Primjena koseonika kao intervencija
Primjena kiseonika je metoda koja se koristi u terapijske svrhe, za poboljanje
oksigenacije tkiva u stanju hipoksije, a koja se javlja kao rezultat hipoksemije. U
zdravstvenim ustanovama koristi se kiseonik iz posebnih elinih boca (punje-
nih pod pritiskom), iji se dovod regulira posebnim manometrom unutar kojeg
je ovlaiva (posuda s destiliranom vodom), ili centralni kiseonik, koji se iz po-
sebnih sistema cijevi dovodi do kreveta pacijenta.
Sl. 2. Regulator dovoda kiseonika
Metode primjene kiseonika
Kad laboratorijski nalazi i kliniko stanje djeteta pokazuju potrebu za veim
koliinama kiseonika, moe se primijeniti na vie naina:
- Kod blaih respiratornih poremeaja kiseonik se distribuira:
a) preko haube. Dovod kiseonika moe biti i vei (6-8 l), bez straha da e
ugroziti dijete, jer je povrina iz koje se kiseonik plasira prema djetetu vea i di-
rektno je koncentrirana prema disajnim putevima djeteta.

Sl. 3. Plasiranje kiseonika preko haube
Interventnapedijatrija 493
b) preko maski koje su povezane sa sistemom dotoka kiseonika

Sl. 4 . Maska
Veliina maske se prilagoava uzrastu djeteta i maska se postavlja preko dje-
ijeg lica. Koliina kiseonika koja se daje u poetku je 4-5 litara, da bi se to pri-
je postigla oksigenacija tkiva, te se postepeno smanjuje po smirivanju klinikih
znakova, smanjenju uznemirenosti djeteta.
c) preko nazalnih kanila

Sl. 5. nazalna kanila Sl. 6. postavljena kanila
Nazalna kanila se spaja s izlaznom cijevi kroz koju se dovodi kiseonik i fksira
se na odjeu djeteta. Koliina kiseonika koju dijete moe dobiti na ovaj nain je
1-2 litra.
d) endotrahealna intubacija i mehanika ventilacija, respiratori
Kiseonika potpora je veoma vaan segment intenzivne njege, u kojoj se lijee
djeca koja su najee ivotno ugroena. Radi spaavanja zdravlja i ivota akutno
i vitalno oboljelog djeteta, intenzivno lijeenje ukljuuje neophodne dijagnosti-
ke i neodgodive terapijske intervencije. Intervencije u intenzivnoj njezi zahtijevju
494 MelihaSaki
ovladavanje mnogim vjetinama, a jedna od
tih vjetina je endotrahealna intubacija. To
je postupak uvoenja plastine cijevi, tzv. tu-
busa, u dunik, kroz grkljan, kako se i vidi na
sl. 7. Svrha tog postupka je oksigenacija di-
nog puta i mogunost mehanike ventilacije
putem ambu maske, sl. 8., ili strojno priklju-
enjem na respirator. Sl. 9, kod djece koja ne
mogu zadovoljiti potrebe za kiseonikom na
nain kako je prethodno opisano.
Veliina tubusa odabire se prema dobi
bolesnog djeteta. Broj tubusa odgovara unu-
tranjem promjeru u mm.
Prilikom intubacije djeteta glava je de-
fektirana.
Laringoskop se uvodi u nosnu upljinu i
potisne jezik ravnomjerno cijelom duinom
patule laringoskopa.
Tubus se uvodi kroz jednu ili drugu
nozdrvu ili usta.
Pravilno postavljen tubus dopire do bifurkacije traheja, tako da se kiseonik
ravomjerno ubacuje u oba plua.
Postavljen tubus se mora fksirati.
Rendgenskom dijagnostikom se provjerava pravilno plasiran tubus.

Sl. 8. Ambu balon
Umjetno disanje putem ambu balona primjenjuje se i kod djece koja nisu in-
tubirana i koja imaju potrebu za kiseonikom zbog trenutne insufcijencije respi-
ratornog trakta.
Sl. 7. Intubirano dijete u inkubatoru
Interventnapedijatrija 495
Indikacija mehanike ventilacije
Indikacija za primjenu mehanike ventilacije je akutna respiracijska insuf-
cijencija, tj. zatajenje dinog sistema i preuzimanje kisika i otputanje ugljinog
dioksida.
Mehanikom ventilacijom se podeava frekvencija disanja prema uzrastu dje-
teta, te volumen disanja.
Pored klinike slike, za parametre disanja se uzimaju i gasne analize krvi.
Respiratori sa sl. 9. su strojevi koji primjenjuju mehaniku ventilaciju i pod
pozitivnim pritiskom ubacuju zrak ili kiseonik u plua preko endotrahealnog
tubusa uvedenog kroz nos ili usta.
Sl .9. Respirator
ivotno ugroena novoroenad i nedonoad koja, zbog nezrelosti ili dru-
gih klinikih parametara, zahtijevaju fziku zatitu od infekcija te kontinuirano
praenje opeg stanja (koa, motorika,disanje) smjetaju se u inkubatore.
Inkubatori osiguravaju mikroklimu koja omoguava stalnu i odreenu tem-
peraturu, vlanost i oksigenoterapiju, ovisno o zrelosti novoroeneta.
Monitoriranje ivotno ugroene djece
ezdesetih godina prolog stoljea napreduje kardiohirurgija sloenih sra-
nih mana i razvija se tehnologija monitoriranja i podravanja kardiovaskularne
i respiratorne funkcije. Monitor sistem postaje sastavni dio praenja djece s tra-
umama, te hirurkih bolesnika, djece nakon intervencije reanimacije, djece koja
su na mehanikoj ventilaciji.
Dakle, preko monitor sistema se cijelo vrijeme prate parametri: puls, respi-
racija, saturacija kiseonika, pritisak bolesnog djeteta. Monitor je pokazatelj ade-
kvatne intervencije kod djeteta, kako preko kardijalnih tako i preko respiratornih
funkcija.
496 MelihaSaki
Kardijalna funkcija prati se preko EKG
krivulje, koja predstavlja grafku sliku
elektrinih pojava koje proizvodi srce svo-
jim radom i preko vie odvoda s povrine
tijela prenosi se na monitor sistem.
Kardiorespiracijski monitor je sastavni
dio svakog kreveta u intenzivnoj njezi.
Svaka intervencija u intenzivnoj njezi
je timska (ljekar-sestra).
Aspiracija (sukcija)
Sukcija dinih puteva je bitan postu-
pak bolesne djece s pojaanom sekreci-
jom dinih puteva, a pogotovo kod dje-
ce na mehanikoj ventilaciji. Toaleta se
obavlja aspiracijom nakupljenog sekreta
iz dinih puteva.
Sonda se uvodi u gornje respiratorne
puteve ili u tubus, kod djece na mehani-
koj ventilaciji ini se naizmjenice insti-
lacija 1-2 ml fzioloke otopine, uz runo
prodisavanje ambu balonom.
Aspiriranje se izvodi pomou aspiratora .
Metoda rada
Kateter za aspiriranje mora biti sterilan.
Upotrebljava se samo jednokratno.
Kateter se dri rukom u sterilnoj rukavici.
Kateter i rukavica ne smiju dotaknuti nita
nesterilno.
Vrste katetera
Kateteri se razlikuju po otvorima. Kateteri
s veim otvorom slue za sukciju vee koliine
sekreta i veih dijelova, kao to su strana tijela
ili komadi hrane u respiratornom traktu. Tre-
ba voditi rauna da se ne oteti sluznica.
U nekim sobama postoji centralni vakum-
ski sistem s provodom do kreveta. Ako takvog
sistema nema, postoje pokretni aparati aspi-
ratori, koji se dovoze do bolesnog djeteta, sl. 11.
Sl. 10. Monitor sistem
Sl.11. Aspirator
Interventnapedijatrija 497
Najbolji poloaj pri aspiraciji je postranini, ali se sukcija moe izvoditi i kroz
nos i kroz usta. Sve vrijeme dok se obavlja sukcija treba kontrolirati puls i srani
ritam, ako je mogue na monitoru. Ako se sukcija izvodi kroz usta, jezik bole-
snog djeteta se potiskuje drvenom patulom prema dolje i kateter se uvodi prema
korijenu jezika, do mjesta gdje se nalazi sekret. Tek tada se ukljui aspirator blago
rotirajuim pokretima i polagano izvlai kateter kroz nekoliko sekundi.
Bronhoskopija
Bronhoskopija je dijagno-
stika i terapijska invazivna
procedura za eksploraciju
traheobronhalnog stabla, uo-
avanje anomalija, fstula, te
pomjeranje mukoznih epova
koji opstruiraju bronh inei
atelektazu. Bronhoskopijom
se izvodi lavaa te se instali-
raju antibiotici na mjesto iz-
mijenjene sluznice. Izvodi se
u opoj anesteziji, uz timski
rad ljekara, anesteziologa i
drugog medicinskog osoblja.
Inhalacije
Kod opstruktivnih bronhitisa ili nekih
alergijski prateih pojava koje izazivaju
guenje veoma vana intervencija su inha- veoma vana intervencija su inha-
lacije.
Inhalacijska terapija je najdjelotvorni-
ji oblik terapije jer dovodi lijek direktno u
plua, izbjegavajui uinak lijeka na ostale
organe.
Najprecizniji nain primjene je putem
inhalatora, uz odgovarajue doze lijeka.
Mogue je primijeniti manju dozu lije-
kova a da se postigne terapijski uinak.
Fototerapija
Zbog poveanih vrijednosti bilirubina
novoroenad se moraju stavljati na fotote-
Sl. 12. Bronhoskopija
Sl. 13. Primjena inhalatora
498 MelihaSaki
rapiju. Primjena svjetlosti talasne duine 450-460 Nm, koju proizvode fotolam-
pe, reducira koliinu nekonjugiranog bilirubina u plazmi i na taj nain djeluje
terapijski.
Kateterizacija
Evakuacija urina iz mokra-
nog mjehura pomou katetera
naziva se kateterizacija. Kateter
se uvodi u svrhu istjecanja mo-
krae i zbog ispiranja mjehura,
davanjem lijekova i uzimanjem
urina na pretrage. Kod svakog
postupka kateterizacije treba vo-
diti rauna da svako uvoenje
katetera moe dovesti do infek-
cije mokranog mjehura, pa i
bubrega, a to moe predstavljati
ozbiljan problem.
Samim uvoenjem katetera
mikroorganizmi se premjetaju
iz prednjeg dijela uretre prema
mjehuru, a moe doi i do otee-
nja mukozne membrane uretre.
Kateteri se razlikuju po:
a) veliini lumena i duini katete-
ra, to ovisi o uzrastu djeteta,
b) svrsi u koje ih se eli upotrijebiti
(za jednokratno pranjenje urina
kateter bez balona) ili za evakua-
ciju urina na due vrijeme, i tada
kateter treba biti uvren (Fo-
leyjev kateter).
Pribor za kateterizaciju
sterilni smotuljci vate ili gaze,
dezinfekcijsko sredstvo (za sluznicu),
sterilne rukavice,
prica sa sterilnom vodom (za punjenje balona Foleyjevog katetera),
sredstvo za ovlaivanje katetera (Xilocain gel ili sterilno ulje, najee glice-
rinsko),
posuda za pretragu urina ili vreica za otjecanje urina.
Sl. 14. Pribor za kateterizaciju
Sl.15. Plasiranje katetera
Interventnapedijatrija 499
Nakon ienja spolovila (mukog ili enskog) uvlai se kateter, koji se fksira
vodom iz price 2-3 cm
3
.
Plasiranjem Foleyjevih katetera prati se dnevna diureza, koja je veoma vana
za mnoge bolesti kod djece.
Zahvat kateterizacije kod muke djece je kompliciraniji (dulja je uretra, sue-
nja uretre i mogue povrede).
Za obavljanje kateterizacije potreban je timski rad dviju osoba (sestra, lije-
nik).
Intervencije u gastroenterologiji
Multidisciplinarni tim stru-
njaka i medicinskog osoblja sje-
dinjuje pedijatre svih specijal-
nosti, djeije hirurge, radiologe i
druge dijagnostiare, psihijatre i
psihologe, niz sestrinskih struka,
te fzioterapeute i druge. Poseban
vid intervencije na gastroente-
rolokom odjeljenju su uspjesi s
totalnom parenteralnom prehra-
nom (TPN). Totalna parenteralna
ishrana primjenjuje se kod djece
kojoj je zbog bolesti ili nekih hi-
rurkih zahvata onemoguen pe-
roralni unos hrane.
Totalna parenteralna prehra-
na se odvija preko infuzionih
pumpi i perfuzomata kako bi se
strogo kontrolirao unos kristaloida, koloida i hranjivih otopina koje su potrebne
u dnevnom unosu.
Endoskopska dijagnostika (ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija) i
interventna endoskopija, biopsija raznih dijelova probavnog sistema i perkutana
gastrostomija (PEG) samo su neke od rutinskih aktivnosti odjela na Pedijatrijskoj
klinici u Sarajevu. Sve naprijed navedene intervencije su invazivne procedure te
zahtijevaju timski rad .
Nazogastrina sonda
Upotreba nazogastrine sonde je neinvazivna metoda i provodi se iz vie ra-
zloga:
hranjenje, davanje tekuine i lijekova bolesniku koji ne moe gutati,
uzimanje eluanog sadraja na pretragu,
Sl. 16. Totalna parenteralna prehrana
500 MelihaSaki
prije ili nakon hirurkih zahvata (eliminiranje zraka i sadraja iz eluca), te u
stanjima kada je potrebno osigurati otjecanje sadraja iz eluca (akutna pato-
loka stanja u trbunoj upljini),
Nazogastrina sonda se plasira i kod ispiranja eluca bolesne djece, kod trova-
nja hranom, trovanja hemikalijama (lijekovi),
Prije pretraga eluca ako nije mogue prirodno pranjenje njegovog sadraja.
Uvoenje sonde je rutinski
posao, ali uvijek kod djece izaziva
nelagodu i strah. Sonda se razli-
kuje po irini lumena i po mate-
rijalu od kojeg je izraena (plasti-
ka, guma, silikon). Promjer i du-
ina sonde su prilagoeni uzrastu
djeteta.
Sve imaju zaobljen vrak s
vie otvora, drugi kraj sonde ima
otvor neto iri od lumena.
Prilikom plasiranja sonde bo-
lesno dijete je nabolje postaviti u
sjedei poloaj, a kod manje djece
to se moe obavljati i u leeem
poloaju. Prethodno se izmjeri
duina sonde za dijete, zabaci glava prema nazad, te uvlai sonda preko nosnice,
drvenom patulom se potiskuje jezik i olaka put kretanja sonde u dijelove ga-
strointestinalnog trakta.
Pravilno postavljena sonde u elucu se moe provjeriti na vie naina:
aspiriranjem eluanog sadraja pricom (jedino je u eludcu taj sadraj),
brzim ubacivanjem oko 10 ml zraka sluati stetoskopom u podruju eluca
(ut e se um ulaska zraka),
vanjski dio sonde se moe staviti u au vode, ako nema mjehuria, sonda je u
elucu (ovo je nesigurna metoda),
plasiranu sondu privrstiti za nos.
Klizma
Ulijevanje tekuine u debelo crijevo naziva se klizmom. Najea primjena
klizme je u svrhu ienja debelog crijeva od fekalnih masa, a radi se u terapijske
i dijagnostike svrhe, pretrage kod opstipacija djece ili kod neophodne pretrage
debelog crijeva koja zahtijeva istu sluznicu. Kao tekuina najee se primjenju-
ju voda ili fzioloka otopina. Ne tako esto upotrebljavaju se otopine specijalnog
sapuna (ne preporuuju se zbog iritacije crijeva) te hipertonina otopina. Klizme
se ee primjenjuju i prije davanja otopina lijekova.
Sl. 17. Pribor za nazogastrinu sondu
Interventnapedijatrija 501
Vrste klizmi:
obina voda: defekacija se postie poveanjem volumena debelog crijeva,
kombinacije mineralnih ulja i vode, prednost uinka se postie malom koli-
inom tekuine jer ulje omekava stolicu te olakava defekaciju. Primjenjuje se
kod bolesne djece koja ne smiju dobiti vee koliine tekuine u debelo crijevo,
hipertonina otopina, defekacija se postie tako da se osmozom poveava sa-
draj debelog crijeva pa je potrebno manje tekuine. Obino se tekuina tvor-
niki priprema.
Za uspjenu primjenu klizme potrebno je pripremiti:
irigator sa zagrijanom tekuinom,
nastavke za davanje klizme, vazelin.
Postupak se izvodi u rukavicama koje ne moraju biti sterilne.
Klizme plasiraju sestre uz nadzor ljekara.
Sternalna punkcija, specijalni nain intervencije
Sternalna punkcija se koristi u
evaluaciji pacijenata s razliitim
hematopoetskim i nehematopo-
etskim bolestima. Kod pacijenata
sa splenomegalijom,disproteine
mijom, sumnjom na lizozomske
bolesti, zatim kod pacijenata s
poveanim ili ekstremno sma-
njenim vrijednostima leukocita
ili trombocita u perifernoj krvi.
Anemini pacijenti koji ne reagu-
ju na terapiju su takoer subjekti
kod kojih se primjenjuje sternal-
na punkcija u dijagnostike svrhe.
Punkcijom sternuma i analizom
dobivenog sadraja se dijagnosticira poviena temperatura nepoznatog uzroka,
razne vrste infekcija reumatoidne ili neke druge etiologije. Efkasnost lijeenja
malignih bolesti hemoterapijom ili transplantacijom kotane sri dokazuje se
analizom aspirata kotane sri.
Najee se vri punkcija sternuma ili ilijane kosti. Punkcija se vri specijal-
nim iglama snabdjevenim mandremom. Za ovu intervenciju je neophodna bar
lokalna anestezija, mada se u veim centrima ovaj tip intervencije radi u opoj
anesteziji jer je bol prilikom aspiracije kotane sri veoma jak.
Prilikom punkcije bolesno dijete lei na leima zabaene glave, tako da je ster-
num pristupaan ljekaru koji vri punkciju. Koa se dezinfcira jodnom tinktu-
rom. Punkcija se vri najee u predjelu manubrijuma ili u drugom ili treem
Sl. 18. Sternalna punkcija
502 MelihaSaki
meurebarnom prostoru, na srednjoj liniji sternuma. Iglom se prodire upravo
na sternum. Kada se osjeti otpornost kosti, povea se pritisak na iglu i prodire u
sr.
Mandrem se izvlai, a igla se spaja s brizgalicom, koja dobro aspirira i izvue
sadraj kotane sri. U tom asu dijete osjeti jak bol. Dobiveni sadraj se razmae
po staklenoj ploici, boji metodom May-Grunwald Giemsa i posmatra pod mi-
kroskopom.
Punkcija ilijane kosti
Koa u predjelu grebena (cristae) ilijane kosti se dezinfcira, a potom se punk-
cija vri distalno od grebena i neto pozadi od spine iliace anterior superior, ili u
predjelu spinae iliacae posterior.
Lumbalna punkcija (LP)
U punkcijskim dijagnostikim zahvatima danas se najvie upotrebljava lum-
balna punkcija.
Lumbalna punkcija je klinika intervencija koja se radi s ciljem laboratorijskih
ispitivanja cerebrospinalnog likvora, direktno ubrizgavanjem terapijskog sred-
stva ili kontrasta za prikazivanje spinalnog ili ventrikularnog prostora. Likvor
dobiven lumbalnom punkcijom se koristi za citoloku, hemijsku i bakterioloku
analizu kod upalnih procesa mozga i kimene modine.

Sl. 19. Nain vrenja lumbalne punkcije Sl. 20. Istjecanje likvora
Interventnapedijatrija 503
Najee se izvodi u sjedeem poloaju.
Igla se uvodi u L4-L5 ili L3-L4 intervertebralni prostor u visini krista iliaka.
Komplikacija LP-a se moe manifestirati glavoboljom, apnejom, bolom u lei-
ma, krvarenjem iz kime i infekcijom.
Oprez kod istjecanja likvora: nikada vie od 3 cmmm, zbog mogunosti uklje-
tenja modanih vijuga.
Venepunkcije
Najei vid intervencija na
klinici su venepunkcije, sl. 21.
To je postupak kojim se iglom
ulazi u vene zbog uzimanja uzor-
ka krvi za laboratorijske pretrage
u svrhu dijagnostike ili se tim
putem ukljuuje terapija. Meu
venskim intervencijama posebno
je znaajno plasiranje centralnog
venskog puta, to predstavlja in-
vazivnu metodu. Postavlja se u
venu jugularis, internu ili ekster-
nu, venu subklaviju ili femoralis. Ovaj
venski put se plasira i kod nedostatka od-
govarajuih perifernih vena kao dio pre-
operativne pripreme u hitnim stanjima
reanimacije, kada je potrebno osigurati
trajni venski put.
Slinu namjenu ima i plasiranje long-
lajna, sl. 22., tzv. trajna dugaka linija,
koja se primjenjuje na Pedijatrijskoj kli-
nici u Sarajevu.
Long-lajn se plasira kod djece koja
su dugo na terapiji (TPN, hemoterapija...).
Ovim putem se mogu uzimati i uzorci krvi
za dijagnostike pretrage. Pravilno plasira-
ni long-lajn potvruje rendgenski nalaz.
Literatura
Towbin R. Interventional procedures in pediatrics. Semin Pediatr Surg.1992
Nov;1(4):296-307.
Armin E, MD, Gerard A., David J. Interventional pulmonary procedures.
Chest.2003;123:1693-1717
Sl. 21. Venepunkcija
Sl. 22. Postavljen long-lajn
504 MelihaSaki
Acunas B, Poyanli A, Rozanes I. Intervention in gastrointestinal tract :the treatment
of esophageal,gastroduodenal and colorectal obstructionwith metalic stents.EurJ
Rad 2002;42:240-248.
Hernandez-Garcia, M.T.Hernandez-Nieto L. et al. Bone marrow trephine biopsy:
anterior superior iliac spine versus posterior superior iliac spine. Clin .Lab. haema-
tol.15(1).15-19,1993.
Rogi M.Prirunik za osnovne medicinske postupke u sestrinsktvu. Zagreb 2002 .
Luis O.Toro-Figuerao.r Philip Barton et all. Mechanical ventilation and oxygensup-
port systems in Daniel. Levin M.D et all.Pediatric intensive care. Second ed.Churchill
Livingstone Inc.1997.;1416-1451.
Judith F.M, David G.P.Acute lymphoblastic leukemia in Philip A.Pizzo, David g.P
Pediatric oncology.Tird ed 1997 by Lippincott-Raven, Philadelphia.
Aja Meholji
REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI
UVOD
Rehabilitacija oteene djece predstavlja njihovo osposobljavanje sve do pune
fzike, psihike, drutvene i radne zrelosti koje, zahvaljujui svojim objektivnim
sposobnostima i mogunostima, mogu da dostignu.
U djeijem uzrastu pored rehabilitacije postoji i habilitacija koja predstavlja
proces buenja i aktiviranja sposobnosti, odnosno funkcija koje nikada nisu bile
razvijene, ili su postojale u rudimentarnom stepenu svog razvitka i to kod djece
koja nose nasljedno, uroeno, ili u najranijem periodu steeno oteenje.
Rehabilitacija se javlja kao jedinstven proces od momenta nastupanja povrede
ili oboljenja pa do vraanja oteene osobe u svakodnevni ivot. Poto ona treba
da se bavi ne samo posljedicama nego i uzrocima oteenja kod onesposobljenog
lica, rehabilitacija se moe podijeliti na tri oblasti:
1. Preventivna (primarna) rehabilitacija, koja obuhvata unaprijeenje zdra-
vlja, specifnu zatitu i preventivu nastanka onesposobljenja
2. Kurativna (sekundarna) rehabilitacija, koja obuhvata ranu dijagnozu i
promptno lijeenje
3. Rehabilitacija u uem smislu (tercijerna), koja obuhvata sve aspekte habili-
tacije i rehabilitacije, kako medicinske, tako i psihike, socijalne i profesional-
ne.
Sve tri oblasti se meusobno prepliu, dopunjuju i nadgrauju.
Preventivna rehabilitacija obuhvata mjere koje se sprovode u tri vremenska
perioda ivota djeteta: prenatalni, perinatalni i postnatalni.
U prenatalnom periodu preventiva je povezana i isprepletena sa nizom metoda
rane dijagnostike pomou kojih se moe verifkovati odstupanje od normalnog
razvoja ploda, kao i njihova eventualna oteenja. Od dijagnostikih metoda u
ovom periodu koriste se: ultrazvuk, odreivanje alfa-feto-proteina (AFP) iz krvi
majke, amniocenteza, reakcija vezivanja komplementa (RVK) itd.
Pravilnom i blagovremenom primjenom svih ovih preventivno-dijagnosti-
kih metoda moe se sprijeiti raanje oteenog djeteta.
506 AjaMeholji
U perinatalnom periodu sve preventivne mjere usmjerene su na smanjenje
dejstva faktora rizika kao to su anoksija, hipoksija, intrakranijalna hemoragija,
hiperbilirubinemija, hipoglikemija, poroajna trauma i drugo. Nosioci preventi-
ve u ovom periodu su akuer i neonatalog.
U postnatalnu preventivu spadaju mjere koje se sprovode radi sprjeavanja
raznih infekcija, poremeaja elektrolita, neodgovarajue ishrane, povrede itd. U
postnatalnom periodu ukljuuju se neuropedijatri i fzijatri koji dalje preuzimaju
brigu i nadzor nad rizinim djetetom.
Etiologija onesposobljenja kod djece
Uzroci oteenja, odnosno onesposobljenja kod djece i omladine su brojni i
javljaju se u svim razvojnim periodima, od zaea do kasne adolescencije. Postoje
uzroci koji su prisutni i djeluju prije zaea i mogu dovesti do tekih oteenja
ploda. U ove etioloke faktore ubrajamo nasljedne faktore.
Uzroke oteenja dijelimo u tri skupine: prenatalne, perinatalne i postnatalne.
Prenatalni faktori oteenja
A. Prenatalni faktori sa najeim genetskim poremeajima:
1. Poremeaji broja hromozoma (Down sindrom, Tarnerov sindrom, Klinefel-
terov sindrom)
2. Poremeaji strukture hromozoma (Prader-Wiliev sindrom)
3. Genske mutacije (cistina fbroza, spinalne miine atrofje, progresivna mii-
na distrofja)
B. Ostali prenatalni faktori
1. Infekcije majke u prvih 16 nedjelja trudnoe (rubeola, citomegalo virus, to-
ksoplazmoza, infuenca, variela, herpes simpleks, HIV virus itd)
2. Druge bolesti majke (npr.tireotoksikoza i dijabetes)
3. Starost majke (mlae od 16 i starije od 35 godina zbog rizika od nerazdvajanja
hromozoma)
4. esti spontani i nestruno izvedeni abortusi
5. Lijekovi, puenje, alkohol i opojne droge
Lijekovi postoje brojni lijekovi, ije nekontrolisano uzimanje, naroito u
prvih 16 nedjelja trudnoe, moe da izazove poremeaje u razvoju ploda. Zbog
toga je potrebno da se svaka trudnica, koja osjeti simptome neke bolesti, odmah
javi u savjetovalite kod svog ljekara
Puenje moe izazvati komplikacije u trudnoi kao to su pobaaj, prijevre-
meni poroaj; u neonatalnom periodu poveava mortalitet, dovodi do male po-
roajne teine, i neurolokih komplikacija; u djetinjstvu moe dovesti do uspore-
nog rasta, potekoa u uenju, problema ponaanja, estih respiratornih infekcija
u prvih pet godina ivota.
Rehabilitacijaupedijatriji 507
Alkohol komplikacije u trudnoi su slabo napredovanje u teini ploda, po-
baaj; Neopnatalne komolikacije su mala poroajna teina, razdraljivost djeteta,
slabo sisanje, poremeaj budnosti i sna;
U djetinjstvu moe dovesti do kasnih manifestacija fetalnog alkoholnog sin-
droma mikrocefalija, poremeaji uenja, hiperaktivnost djeteta, defekti vida,
sluha, srane mane i neuroloke smetnje.
Veoma je teko utvrditi rizinu dozu alkohola koja izaziva teratogeni efekat
jer jo ne postoji generalni odgovor o monimalnoj sigurnosnoj dozi. Aproksi-
mativno se navodi da su tetna dva estoka pia dnevno, a po nekim autorima
vie od deset pia nedjeljno. Alkohol se preko placente prenosi na plod i njegova
eliminacija, ovim putem je znatno sporija od eliminacije alkohola iz krvi maj-
ke. Zbog toga je fetus u duem vremenskom periodu izloen dejstvu alkohola.
Djeca, sa posljedicama fetalnog alkoholnog sindroma, imaju viestruke razvojne
probleme i pored navedenih mogu se javiti: hipotonija, rani poremeaji ishrane,
usporen motorni razvoj u prvoj godini sa poremeajima koordinacije u starijem
uzrastu, poremeaj preciznih motorikih funkcija, vea uestalost skolioza, de-
formiteta prednjeg zida grudnog koa, kongenitane dislokacije kukova, ravnog
stopala, kao i psihijatrijski poremeaji.
Narkotici komplikacija u trudnoi je toksemija, hipertenzija, tahikardija
majke, zastoj u intrauterinom razvoju, abrupcija placente, prijevremeni poroaj.
Majka narkoman raa dijete iji pla je sa visokim tonovima, razdraljivo je,
ima poremeen san. Mogue su dijareje,tremor, slabo sisanje, povraanje, hi-
perrefeksija, mikrocefalija.
U dojenakoj dobi primjeuje se usporen psihomotorni razvoj, hiperaktiv-
nost, a kasnije u djeijoj dobi poremeaj uenja i kognitivnih sposobnosti, ote-
enje vida i sluha.
Perinatalni faktori oteenja
1. Nepravilan poloaj ploda, placente i pupanika
2. Uzani poroajni putevi i konfguracija materice
3. Nestruno voenje poroda
4. Teak, dugotrajan i indukovan poroaj
5. Poroaj sa upotrebom pomagala
6. Carski rez
7. Vieplodna trudnoa
8. Teinska (ispod 2500 gr) i vremenska nedonesenost
9. Due prenesena trudnoa
10. Fetalni distres
11. Asfksija, anoksija, hipoksija
12. Poroajna trauma (npr. intrakranijalno krvarenje)

508 AjaMeholji
Postnatalni faktori oteenja
1. Respiratorni distres sindrom
2. Konvulzije (najee febrilne)
3. Ataci apnoe i cijanoze
4. Hipoglikemija
5. Hiperbilirubinemija
6. Infekcije centralnog nervnog sistema (meningitisi, encefalitisi)
7. Druge infektivne bolesti
8. Maligna oboljenja
9. Psihiki poremeaji
10. Traumatizam
Dijagnostika funkcionalnih poremeaja
Kada je u pitanju dijagnostika poremeenih funkcija kod jednog oteenog
djeteta, sigurno je najvanija rana dijagnostika. Ona predstavlja ogromnu
pomo koju ljekar i zdravstvena sluba mogu ovakvom djetetu, njegovim
roditeljima, pa i itavom drutvu da prue. Treba poeti sa iscrpnom
anamnezom, nastaviti sa klinikim pregledom i zavriti sa potrebnim
dopunskim procedurama.
Anamneza obuhvata:
- anamnezu sadanje bolesti
- anamnezu trudnoe (prenatalna anamneza)
- anamnezu poroaja
- perinatalnu anamnezu
- postnatalnu anamnezu
- porodinu anamnezu
- socijalnu anamnezu
U zavisnosti od prirode bolesti, pristup anamnezi sadanje bolesti je razliit.
Kod djece sa rizinim razvojem posebno se insistira na anamnezi trudnoe iz
koje se dobivaju podaci o tome, da li je trudnoa bila planirana ili ne, da li je
odravana i kojim lijekovima, da li je u trudnoi majka doivjela neku traumu,
preleala neku bolest, puila, konzumirala alkohol, narkotike itd.
Iz anamneze poroaja saznaje se da li je bio terminski, prijevremen ili na-
kon termina, da li je poeo spontano ili je indukovan, da li je zavren nekom od
akuerskih intervencija, kao i o postojanju kefalo-pelvine disproporcije, poli-
hidroamniona i dr. Iz anamneze poroaja dobijaju se i podaci o traumi (npr.
intrakranijalno krvarenje kao posljedica) kao i prvi podaci o novoroenetu: da
li je odmah zaplakalo, da li je roeno u hipoksiji, da li je reanimirano, da li je bilo
acido-baznog disbalansa (hiponatremija, hipokalijemija, hipoglikemije itd.)
Rehabilitacijaupedijatriji 509
Perinatalna anamneza obuhvata prvih mjesec dana ivota novoroeneta
kada se obraa panja na postojanje utice (koliko je trajala, da li je lijeena i
kako), na pojavu infekcije, ABO inkopatibilije, na pojavu hematolokih oboljenja
(anemija, poremeaji koagulacije). U ovom periodu bitno je zapaanje roditelja
o neuobiajenom ponaanju novoroeneta (zabacivanje glave, izraena opute-
nost, suvie vrsto dijete).
U prinatalnoj i postnatalnoj anamnezi poseban akcenat se stavlja na psiho-
motoriki razvoj, odnosno posturalni razvoj reakcija uspravljanja i ravnotee i
odstupanja od normalnog razvoja
Fizijatrijski kliniki pregled djeteta
U zavisnosti od uzrasta, vrste oboljenja ili povrede, fzijatrijski pregled sadr-
i elemente pedijatrijskog, neurolokog i ortopedsko-traumatolokog pregleda.
Fizijatrijski pregled obuhvata i analizu aktivnosti dnevnog ivota, uz povremenu
evaluaciju i objektivizaciju postignutih habilitacionih i rehabilitacionih rezultata.
Jedna od specifnosti dijagnostike oteene djece je poznavanje, odnosno
pregled psihomotorikih funkcija, tj. posturalnog razvoja.
Pregled dojeneta
Kliniki pregled dojeneta obuhvata:
1. Posmatranje dojeneta u spontanim aktivnostima dojene posmatramo u
supinacionom i pronacionom poloaju, procjenjujemo stepen posturalnog ra-
zvoja. Posmatramo spontanu budnost i aktivnost, poloaj u miru, ponaanje
tokom pregleda, izraz lica i oiju, pla.
2. Ispitivanje neonatalnih refeksa ispituje se prisustvo ili odsustvo primarnih
refeksnih odgovora i pojedinih refeksa u odgovarajuim periodima razvoja
(refeks sisanja, refeks hvatanja, Galantov refeks, Moroo refeks, automatski
hod, tonini vratni refeks itd)
3. Ispitivanje miinog tonusa miini tonus se procjenjuje na osnovu aktivne
i pasivne pokretljivosti.
4. Ispitivanje ula
5. Primjena Vojtine metode procjene motorike zrelosti (poloajne reakcije)
koja obuhvata : trakcijski pokus modifciran po Vojti, Landau reakciju, probu
potpazunog visenja, Vojta reakciju, horizontalni Collisov pokus, vertikalni
Collisov pokus i Peiper-Isbert-ovu probu.
Pregled djeteta
Kliniki pregled djeteta u starijem uzrastu obuhvata:
1. Inspekciju posmatramo dijete u stojeem stavu (u mirovanju) i u pokretu (u
hodu, kao i pokretljivost pojedinih dijelova tijela)
2. Palpaciju koja se vri po slojevima. Ispituje se tonus muskulature, spazam,
edem, bolnost.
510 AjaMeholji
3. Miini test za evaluaciju miine snage najee se koristi manuelni mii-
ni test.
4. Mjerenje obima pokreta zglobova evaluacija obima pokreta u zglobovima
izraava se u stepenima i mjeri se uglomjerom ili goniometrom
5. Test aktivnosti svakodnevnog ivota slui za to taniju procjenu naina
na koji pacijent obavlja funkcije dnevnog ivota, drugim rijeima, koji broj i
koliko uspjeno svakodnevnih poslova moe samostalno da izvri. Testira-
nje obuhvata aktivnosti u postelji, u invalidskim kolicima, samozbrinjavanje,
aktivnosti kretanja itd.
Dopunska dijagnostika
Odluujui se za pojedine dopunske dijagnostike procedure, osnovni princip
treba da bude da se djetetu ne nakodi. Zbog toga bi trebalo dati prioritet meto-
dama koje su bezbolne, aplikabilne u odnosu na uzrast pacijenta, a istovremeno
da pruaju pouzdane rezultate. Neke od njih su: Rtg, elektroencefalografja, ul-
trazvuk, elektromiografja, kompjuterizirana tomografja, magnetna rezonanca.
Terapija oteene djece
Terapija oteene djece obuhvata itav niz procedura, prije svega medicinske
habilitacije i rehabilitacije, ali i psihike, socijalne i profesionalne rehabilitacije.
Proces habilitacije i rehabilitacije oteene djece treba da pone to ranije, kod
nekih oteenja ve u porodilitu.
Timski rad je osnova u rehabilitaciji. On povezuje strunjake razliitih prof-
la u zdravstvenoj struci, kao druge strunjake razliitih zanimanja. Pored svih
ostalih komponenti, glavna karakteristika timskog rada mora da bude jedinstve-
na doktrina o svim pitanjima u pogledu onesposobljenosti kod djece.
Svaki sluaj tretira se timski i individualno. Tretman se kreira kombinacijom
svih dostupnih metoda i terapijskih procedura i uklapa se u specifnosti pojedi-
nog sluaja.
lanovi tima koji uestvuju u habilitaciji i rehabilitaciji oteene djece su: spe-
cijalista fzijatar, fzioterapeut, defektolog, logoped, medicinska sestra, ortotiar,
protetiar, inenjer, psiholog, radni terapeut, socijalni radnik i vaspita-pedagog.
Izuzetni lanovi tima su roditelji ili blia rodbina. Proireni tim obuhvata stru-
njake konzilijarnih i konsultativnih slubi i raznih specijalnosti.
Fizikalna terapija
Fizikalna medicina sa sva tri svoja dijela: proflaksa, dijagnostika i terapija,
predstavlja jedan od najvanijih aspekata medicinske rehabilitacije. Ona je po-
sebna medicinska disciplina koja se zasniva na primjeni prirodnih i vjetaki
dobijenih fzikih agenasa u cilju lijeenja i osposobljavanja oboljelih. Fizikalna
terapija ne predstavlja kauzalnu terapiju, a njen cilj je identian ciljevima cjelo-
Rehabilitacijaupedijatriji 511
kupne kurative: restitutio ad integrum u anatomsko-fziolokom smislu, tj ou-
vanje ili ponovno uspostavljanje funkcija lokomotornog aparata.
Fizikalna terapija se dijeli na dvije velike oblasti:
A. Bezaparaturnu (koristi sve dostupne prirodne agense kao to su pokret, sun-
eva svjetlost, voda, zagrijani pijesak, ljekovito blato, manuelna masaa itd)
B. Aparaturnu (koristi sve fzike faktore dobijene vjetakim putem, prije svega
putem elektrine energije)
Fizikalna terapija se, u zavisnosti od agenasa koje koristi, dijeli na sljedee
oblasti:
- Kineziterapija
- Elektroterapija
- Hidroterapija
- Termoterapija
- Krioterapija
- Fototerapija
- Mehanoterapija
- Helioterapija
- Elektromagnetna terapija
U svakoj od ovih oblasti fzikalne terapije postoje standardne, kombinovane
i novije procedure. Neke od njih kao to su ultrazvuk i visokofrekventne struje
kod djece se u terapijskom pogledu ne primijenjuju zbog negativnog uticaja na
osifkacione jezgre rasta.
Medikamentna terapija
Koristi se itav niz kauzalnih i simptomatskih lijekova. U djeijem uzrastu u
okviru rehabilitacije najee se koriste spazmolitici.
Hipoterapija
Hipoterapija je fzioterapijska metoda koja se koristi prvenstveno trodimen-
zionalnim pkretima konja pri hodu. Preko proprioreceptora jahaa (djeteta), ovi
pokreti proizvode u centralnom nervnom sistemu impulse najslinije onima
kod normalne eme hoda, to je veoma vano za pacijente koji nisu hodali ili
imaju uroene poremeaje. Poboljava se balans, refeksi, koordinacija, koriguju
abnormalne eme pokreta, normalizuje miini tonus, smanjuje spazam miia
(tjelesna temperatura konja je 37,5 stepeni to utie na relaksaciju miia), jaa
miina snaga, poveava se obim pokretljivosti zglobova, poboljava se opte sta-
nje pacijenta (pozitivan uticaj na kardiorespiratorni i probavni sistem). Sva ula
su stimulisana uz stalan feed-back.
Muzikoterapija
Postoji receptivna i aktivna muzikoterapija.
Receptivna: u stanjima razdraljivosti, anksioznosti, hiperpokretljivosti kori-
sti se lagana umirujua muzika u cilju uspostavljanja relaksacije. U stanjima de-
512 AjaMeholji
presije, melanholije, tuge koristi se iva, vesela muzika u cilju postizanja boljeg
psihikog tonusa.
Aktivna: primjenjuje se kod djece oboljele od cerebralne paralize i drugih
neurolokih poremeaja. Praktino bi muzikoterapiju trebalo koristiti kod svih
hendikepiranih osoba razliitog uzrasta.
Terapija igrom
Najuspjenije podstie psihofziki razvoj djeteta. Koriste se istraivake igre,
igre druenja, aktivne energetske igre, igre vjetina, igre mate, zagonetki i pro-
blema.
Paralysis cerebralis (Cerebralna paraliza)
Defnicija
Cerebralna paraliza predstavlja skup simptoma koji su nastali kao rezultat ab-
normalnog modanog razvoja ili oteenja mozga. Ti simptomi su: oteena mo-
torna funkcija, nefzioloko povienje ili snienje i distribucija miinog tonusa,
poremeena senzorika i senzibilitet, mentalni defcit, govorne smetnje, neurove-
getativne smetnje. To je skup klinikih neprogresivnih sindroma sa kmpleksnom
etiopatogenezom.
Etiologija
U etiologiji se spominje veliki broj faktora. Ponekad vie uzroka djeluju isto-
vremeno, a u znatnom broju sluajeva uzrok ostaje nepoznat.
1. Prenatalni faktori: konsangvinitet, traumatizam i infekcije majke (naroito
u prvim mjesecima trudnoe, kao to su rubeola, toksoplazmoza, citomegalo
virus), hormonalni poremeaji, intoksikacije, Rtg i druga zraenja, nekontro-
lisano uzimanje lijekova, puenje, alkohol, droga, pokuaji abortusa, raniji
nestruni abortusi i drugi faktori.
2. Perinatalni faktori: prematuritet (terminski i teinski), dugotrajan, teak i ne-
struno voen poroaj, asfksija, anoksija, hipoksija, poroajna trauma (npr.
intrakranijalno krvarenje), hiperbilirubinemija, hipoglikemija i drugi faktori
koji djeluju u toku poroaja i prvih sedam dana ivota novoroeneta.
3. Postnatalni faktori: encefalitis, meningitis, hidrocefalus, tumori, kranioste-
noza, mikrocefalus, metaboliki poremeaji, traumatizam i drugi faktori.
Meu uzrocima cerebralne paralize spominju se i familijarna predispozicija
(npr. kod spastine diplegije), genetski poremeaji, (hromozomske aberacije) i
autoimune reakcije (na bazi toksoalergijskih procesa).
Patologija i patofziologija
Priroda, obim i lokalizacija patoloko-anatomskih promjena u zavisnosti je
od prirode i vremena djelovanja etiolokih faktora. Promjene nastaju u bijeloj i
Rehabilitacijaupedijatriji 513
sivoj masi velikog mozga, bazalnim ganglijama, malom mozgu i modanom sta-
blu. Karakteriu ih: propadanje ganglijskih elija uz proliferaciju glije atrofja
centralnog nervnog sistema, periventrikularna hemoragija ili perfuzija, periven-
trikularna leukomalacija idr.
Etipatogenetski faktori izazivaju tea oteenja kod mlaih elija, odnosno u
periodu rane ontogeneze. Javlja se disontogeneza, odnosno zadravanje mozga
na ranim etapama njegovog razvoja pri emu dolazi do pojaane aktivnosti niih
dijelova modanog stabla.
Klinika slika
Kliniku sliku cerebralne paralize (CP)karakterie simptomatologija osvijet-
ljena sa raznih aspekata.
A. Sobzirom na patofziologiju dijeli se na:
1. Piramidalna - spastina CP (najeese javlja poslije etvrtog mjeseca ivota)
2. Ekstrapiramidna CP(atetozna, ataksina, distonika)
3. Kombinovana CP
B. Sobzirom na promjenu miinog tonusa dijeli se na:
1. Hipertonu
2. Hipotonu
3. Rigiditetnu
C. Sobzirom na distribuciju promjena dijeli se na:
1. Kvadriplegiju
2. Triplegiju
3. Diplegiju
4. Hemiplegiju
5. Monoplegiju
D. Sobzirom na teinu bolesti dijeli se na :
1. Laki oblik
2. Srednje teki oblik
3. Teki oblik
A-1. Spastina cerebralna paraliza
Oteenje piramidnog puta kliniki se manifestuje pojavom spastinosti.
Spastinost se u toku miinog istezanja, karakterie pojavom fenomena pe-
roreza koji se manifestuje iznenadnim oputanjem poslije poetnog otpora i
najizraeniji je na feksorima ruku i ekstenzorima nogu. Spastinost se javlja
kod pacijenata koji imaju polimorfne lezije: senzomotorna oteenja korteksa,
silaznih puteva, centara motornog stabla i kimene modine.
514 AjaMeholji
Spastinost moe biti:
- statika (u miiu koji miruje)
- dinamika (u miiu koji je u aktivnosti)
Stepeni spastinosti:
Za procjenu stanja pacijenta u odnosu na spastinost u upotrbi je niz metoda
evaluacije stepena spstinosti. Najee primjenjivana je Avortova skala.
TABELA 1 Avortova skala
Stepen Miini tonus
1 Nema povienja tonusa
2 Lako povienje tonusa
3 Izrazitije povienje tonusa, ali se zahvaeni dio tijela lake pokree
4 Znaajno povienje tonusa
5 Spastinost bez mogunosti pasivne pokretljivosti
Zbog spastinosti miia javlja se ogranienje pokretljivosti u zglobovima pri
pokuaju pasivne mobilizacije. Stepeni ogranienosti defniu se prema sljedeoj
tabeli:
TABELA 2 Stepeni ogranienosti pokreta
Stepeni Kriterij
0 Normalna pokretljivost
1 Fleksija manja od 30
2 Fleksija izmeu 30 i 60
3 Fleksija izmeu 60 i 90
4 Fleksija vea od 90
Spastina kvadriplegija (kvadripareza)
Zahvaena su sva etiri ekstremiteta. Tonus muskulature generalizirano po-
vien (ali uz centralnu hipotoniju). Gotovo uvijek prisutni motoriki poremeaji
vrata i lica. esto su prisutni: oteenje vida, respiratorne smetnje, EPI napa-
di (50%), ortopedske komplikacije. 23% oboljelih iziskuje potpunu njegu, 33%
moe nauiti da hoda sa pomagalima.
Spastina diplegija (dipareza)
Karakterie je povien tonus muskulature na donjim ekstremitetima. Zbog
spastinosti adduktorne musculature izraena su genua valga (X noge), a zbog
Rehabilitacijaupedijatriji 515
spazma Achilovih tetiva dijete hoda na prstima. Ova djeca esto imaju strabizam
(43%).
Najea komplikacija su kontrakture na zglobovima donjih ekstremiteta
(skoni zglobovi). Inteligencija kod veine sluajeva ouvana. Vie od 50% naui
da hoda uz koritenje pomagala kao to su hodalice ili trononi tapovi.
Spastina hemiplegija (hemipareza)
Kod ovog oblika cerebralne paralize zahvaena je jedna strana tijela. Kod do-
jenadi uoava se manje koritenje jedne ruke a zahvaena aka stisnuta u pe-
snicu. Kod blage hemiplegije komponenta donjih ekstremiteta moe proi ne-
zapaeno do 8-9 mjeseca kada se dijete pone dizati u stojei poloaj. Tek tada
dolazi do izraaja slabost i spastinost donjeg ekstremiteta. Mogu bti prisutni EPI
napadi (33%). to se tie intelekta moe ii od statusa normalne inteligencije, pre-
ko onesposobljenja uenja do mentalne retardacije. U 66% sluajeva evidentira se
desna hemiplegija.
Ako nemaju drugih problema ova djeca obino prohodaju do druge godine
ivota i mogu postii samostalnost u svakodnevnim ivotnim aktivnostima.
A-2. Ekstrapiramidna cerebralna paraliza
Atetozni oblik
Atetoza je kontinuirani nastavak sporih nekontrolisanih pokreta uzrokova-
nih spazmima miia usljed ega se javljaju nekontrolisani grevi distalnih di-
jelova ekstremiteta. Karakterie je pretjerani periferni pokret koji se deava bez
proksimalne stabilnosti. Obino je sekundarna posljedica kernikterusa (visoke
vrijednosti bilirubina u krvi a slijede nakon icterus gravis neonatorum), ABO
nekompatibilnosti, dehidriranosti itd.
esto je udruena sa dizartrijom, senzorsko-neuronskim gubitkom sluha i
parezom pogleda na gore.
Ataksini oblik
Ataksija je nesposobnost kordinacije voljnih pokreta miia. Karakteriu je
nesigurni pokreti i teturav hod, a posljedica je oteenja cerebeluma.
Distoni oblik
Distonija je poremeaj pokreta u kojem produene kontrakcije miia izazi-
vaju uvrtanje i repetitivne pokrete ili abnormalnu posturu. Javljaju se prilikom
pokuaja izvoenja ciljanog pokreta.
516 AjaMeholji
A-3. Kombinovana cerebralna paraliza
Ovaj oblik cerebralne paralize moe da sadri elemente svih oblika cerebralne
paralize tj: spazam muskulature, ekstrapiramidnu simptomatologiju kao i sim-
ptome oteenja malog mozga. To je najtei oblik cerebralne paralize.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze, klinikog pregleda (po-
trebno je dobro poznavanje normalnog posturalnog razvoja) i dopunskih dija-
gnostikih metoda.
Dijagnozu nije lako postaviti u prvim nedjeljama i mjesecima ivota dojen-
eta. Dok se ne iskristalie simptomatologija i ne izvre sve potrebne dijagno-
stike pretrage, a i zbog taktikog pristupa roditeljima, u prvim mjesecima se
dijete vodi kao: Simptomatski rizino dojene ili Usporen posturalni razvoj ili
Usporen psiho-motorni razvoj. Svaka od ovih dijagnoza je klinika slika za sebe
i mogu da ostaju oboljenja sama za sebe koja uz odgovarajuu terapiju zavravaju
poboljanjem, odnosno ozdravljenjem ili da prerastu u cerebralnu paralizu.
Anamnezu i kliniki pregled nadopunjuju sljedee dijagnostike procedure:
ehoencefalografja, elektroencefalografja, kompjuterizirana tomografja, cew-
rebralna angiografja, elektromiografja, ofalmoloki i otorinolaringoloki pre-
gled, pregled, pregled likvora.
Terapija
Osnovni cilj terapije kod cerebralne paralize je da se stimulie razvoj otee-
nih psiho-motorikih funkcija, da se razviju preostale sposobnosti i mogunosti
do maksimuma i sprijee mogue komplikacije.
Plastinost infantilnog mozga u prvih 18 mjeseci ivota doputa stimulaciju
razvoja normalnih posturalnih refeksnih mehanizama, a suzbijanje aktiviranja
i izgradnje pogrene, odnosno patoloke eme dranja tijela i pokreta.
Bazini principi u tretmanu polaze od injenice da izvoenje osnovnih po-
kreta iziskuje vrlo kompleksne i selektivne oblike miine kontrakcije. Oteenje
centralnog nervnog sistema ne dovodi samo do paralyze miia ve i do abnor-
malne koordinacije miinih akcija. Nefzioloki oblici stava i pokreta moraju biti
prvo zaustavljeni, a rani i osnovni motoriki oblici pokreti treba da se razvijaju
prije uenja djeteta komplikovanijim funkcijama.
Opti principi tretmana:
1. Timski pristup
2. to raniji poetak
3. Koritenje sinteze raznih metoda za svaki pojedinani sluaj
4. Aktivna saradnja majke djeteta
5. Motivacija i saradnja samog pacijenta
Rehabilitacijaupedijatriji 517
Specifni principi tretmana:
1. Vjebe razvoja
2. Terapija abnormalnog miinog tonusa
3. Vjebe za stimulaciju ema pokreta
4. Aferentna stimulacija
5. Proprioceptivna facilitacija
6. Stimulacija aktivnih pokreta
7. Prevencija deformiteta
Osnova tretmana je rana habilitacija gdje se koriste razliite metode a neke od
njih su: Bobath metod, Vojtin metod, Kabatova proprioceptivna neuromiina
facilitacija itd. Osnovu u procesu habilitacije oboljelih od cerebralne paralyze,
ini kombinovanje metoda u okviru kineziterapije i koritenje svih ostalih pro-
cedura fzikalne i radne terapije, jahanja (hipoterapije), muzikoterapije, razliitih
ortotskih i ortopedskih pomagala i medikamenata.
Literatura
Goldstein M. Te treatment of cerebral palsy: What we know, what we dont know. J
Pediatr.2004 Aug;145(2 Suppl)
Palmer FB. Strategies for the early diagnosis of cerebral palsy. J Pediatr. 2004
Aug;145(2 Suppl):S8-S11.
Aneja S Evaluation of a child with cerebral palsy. Indian J Pediatr. 2004 Jul;71(7):627-34.
Gorter JW, Rosenbaum PL, Hanna SE, Palisano RJ, Bartlett DJ, Russell DJ, Walter
SD, Raina P, Galuppi BE, Wood E. Limb distribution, motor impairment, and functi-
onal classifcation of cerebral palsy.Dev Med Child Neurol. 2004 Jul;46(7):461-7.
OShea TM. Cerebral palsy in very preterm infants: new epidemiological insights.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(3):135-45.
Nelson KB. Te epidemiology of cerebral palsy in term infants. Ment Retard Dev
Disabil Res Rev. 2002;8(3):146-50.
Jevti M. Fizikalna medicina i rehabilitacija: rehabilitacija neurolokih bolesnika.
Medicinski fakultet Kragujevac,1999. str.537-570.
A
Ablaktacija 75
Abnormalnosti koe ili kose 396
Absansi, tipini i atipini 388
ABVD 485
ACE inhibitori 243, 272, 312, 314, 319,
323, 332
Acijanotine anomalije 215, 238, 260
ACTH 144, 350, 388, 438, 443-445, 447,
448
Adenosin 276, 277
ADHD 409, 410
Afektivne respiratorne krize 387, 390
AGA- odgovarajua teina za gestacijsku
dob 119
Akutna leukemija 476, 479-481
Akutne glavobolje 380
Albumino-citoloka disocijacija 409
Aldolaza 408
Alfa feto protein 90, 92, 188, 315, 505
Alkohol 22, 103, 147, 215, 216, 381, 424,
506-508, 512
Alpha-1,4-glukozidaza 397
Alpha-galaktozidaza 398
Amiloidna polineuropatija 391
Amniocenteza 89, 91, 104, 505
Amyoplasia 406
Anamneza 28, 29, 30, 70, 157, 163, 210,
216, 219, 220, 230, 297, 372, 381, 386,
412, 418, 449, 469, 472, 473, 508, 509
Anemija novoroenaka 124
Angiektazije 398
Angiokeratoma 398
Anomalije CNS-a 90, 147
Antenatalna dijagnostika 104, 139,
215229, 446, 465
Antiaritmici 277
Antibiotska proflaksa 158, 269
Antidiuretski hormon 311, 319, 448, 450
Antikoagulansi 308, 313, 314
Aorta 215, 229, 236, 247, 256, 258-261, 265
Aparaturna FT 511
Apgar score 29
Aplastine anemije 464
Apnea 132, 219
Aritmije 200, 213, 220, 221, 225, 233,
239, 269, 270, 272-275, 278, 341
Arterijalna svi operacija 266
Arthritis septini novor. 153
Aspartat aminotransferaza 408
Aspartilglikozaminuria 398
Asphyxia perinatalis 135, 316
Aspiracija mekonija 109, 126, 129-131
Astatini napadi 385, 386
Avortova skala 514
Ataksini oblik CP 513, 515
Ataksija 354, 357, 398, 485, 515
Atenolol 277, 381
Atetozni oblik CP 513, 515
Atonini napadi 385
ATP (Autoumuna trombocitopenina
purpura) majke 124
Atrezija ezofagusa 159, 160
Atrij 90, 217, 218, 230, 231, 233, 236, 239,
241, 253, 259, 264, 265, 268, 274, 276
Atrijalna fbrilacija 274
Indeks
Atrijalna tahikardija 274
Atrijalni septalni defekt 215, 238
Atrioventrikularni blok 275
Auskultacija 222-224
Autosomalno recesivni poremeaji 395,
396, 406
Autosomalno dominantni poremeaji
405, 408, 412
B
Bakterijski endokarditis 268
Balon angioplastka 237
Balon atrijalna septostomija 237, 263, 264
Barlow-manevar 117
Bazilarna migrena 382
Benigne mioklonine epilepsije u dojena-
kom dobu 385
Benigni idiopatski neonatalni napadi 385
Bezaparaturna FT 511
Bilirubin 74, 104, 114, 135-141, 183-185,
187, 188, 190, 194, 283, 465, 497, 498,
515
Bolesti leukocita 468
Bolesti odlaganja 393
BPD - Bronhopulmonalna displazija 26,
133, 162
Bradikardija 132, 146, 152, 225
Bruce protokol 233
Brzina rasta 35, 36, 42, 43
C
Captopril 278
Caput succedaneum 124
Central core bolest 405, 411
Ceramidoza 398
Ceruloplazmin 193, 399
Cherry-red spot mrlja 398
Chlorpromazine 382
Cijanotini ataci 220
Cijanoza 86, 114, 123, 126, 127, 130, 132,
143, 144, 219-221, 241, 260, 262, 294,
322, 350, 362
Citogenetika 482
Citohemija 476, 479, 481
Citomorfologija 476
Clonazepam 148, 389
Conjuctivitis 87, 154, 155, 365

uanje 220, 335

D
Dandy Walker sindrom 216
DDM - Dijete diabetine majke 144
Defekt peroksizmalne membrane 398
Defekti metabolizma ciklusa uree 397
Defekti metabolizma sulfurinih aminoki-
selina 397
Defcijencija G6PD 137
Delta talas 227, 276, 277
Demijelinizirajua poliradikulopatija 408
Desna ventrikularna hipertrofja 226
Dextroamphetamine 411
Digitalis
Dijabetes insipidus 50, 287, 319, 320, 339,
449, 450, 490
Dijabetes mellitus 431
Dijastolni um 34
Dilatirajua kardiomiopatoja 270, 271,
278
Diplegija 514
Diseminirana intravaskularna koagulacija
142, 156, 328, 377, 473
Dismorfne osobine lica 396
Distoni oblik CP 515
Distrofja 80, 81, 95, 104, 402-404, 407,
408, 411, 506
Diuretici 133, 145, 243, 278, 308, 311,
319, 320, 323, 332, 447
Dobutamin 278
Dopamin 278, 328, 342, 448
Doppler ehokardiografja 231, 233, 246,
250
Down sindrom 33, 34, 43, 90, 92, 102, 104,
117, 244, 245, 426, 428, 429, 476, 506
D-penicilamin 318, 399
Ductus arteriosus persistens 106, 107,
114, 120, 130, 217, 245, 262
Ductus omphalomesentericus 149
Dvo dimenziona ehokardiografja 272
Dystrophia musculorum progressiva Du-
chenne 104, 407, 411
520 Indeks
E
Ehokardiografja 201, 231, 233, 240, 243,
250, 252, 256, 261, 263, 268
Ejekcioni klik 223, 224, 249
Eksangvinotransfuzija 140-142, 144-146,
152, 466
Ekstrapiramidna CP 513, 515
Ekstrasistolija 277
ELBW - ekstremno niska poroajna teina
119
Elektroencefalografja 510, 516
Elektrokardiografja 225, 404,
Elektromiografja (EMG) 403, 405, 413,
510, 516
Endemska guavost 87, 441
Enzimski blok 394
Epileptini fokus 385
Epileptini napad 384, 385, 387, 390, 398
Ergometrija 233
Erythema toxicum 114, 115
Ethosuximide 388, 389
F
Fabryeva bolest 398
Facioskapulohumeralna muskularna dis-
trofja (Landouzy-Dijerine) 408
Familijarna disautonomija Riley-Day 391
Fascikulacija miia 402
Febrilne konvulzije 390
Felbamat 389
Feritin 331, 458, 460, 464
Fetalna cirkulacija 216, 218, 219
Fetalna ehokardiografja 230
Fibroelastoza 270, 272, 273
FISH 93
Fizioloka anemija dojeneta 457
Flakcidna paraliza 125, 408
Flavoprotein 397
Flekanaid 277
Folna kiselina 457, 458, 463
Fontan operacija 268
Foramen ovale 107, 130, 217
Fotoosjetljivost 399
Fruktozurija 397
Fukozidoze 398
Furosemid 243, 289, 309, 328, 342
G
Galaktoza-1-fosfat 397
Galaktoza-1-fosfat uridiltransferaza 397
Galaktozemija 74, 93, 118, 138, 140, 146,
316, 340, 438
Galopni ritam 223, 269, 272, 278
Gangliozidoza 94, 398,
Gasna hromatografja 394
Gastroshisis 160
Gaucherova bolest 94, 398,
Generalizirani epileptini napadi 385
Genetska savjetovalita 95
Genopatija 93
Genski lokus 93, 297, 371
Gestacijski diabetes 89, 105, 147, 431
Ginekomastija 38, 447, 452
Glavobolje 220, 309, 322, 331, 360, 377,
380-383, 387, 447, 449, 459, 474, 480,
485, 503
Glikogenoza 83, 211, 316
Glikogenoza tip II (Pompeova bolest) 397
Glikoproteinoze 398
Glukocerebrozidaza 398
Glutarina acidurija 397
Glutaril-CoA dehidrogenaza 397
GM1 gangliozidoza (Pseudo-Hurler sin-
drom) 398
GM2 gangliozidoza (Tay-Sachs sindrom)
398
Gojaznost 22, 82, 83, 104, 452
Grasp plantarni 117
Guillain-Barre sindrom (GBS) 402
H
Habilitacija 20, 505, 517
Harlequin coloration 114
Hemianestezije 382
Hemiplegija 513, 515
Hemodinamika 283
Hemoflija A 469, 471, 472
Hemolitika bolest novoroeneta 138,
139, 143, 457, 467
Hemolitike anemije 139, 456, 465-467
Hemoragina bolest novoroeneta 118,
142
Hemoragija plua kod novoroeneta 132
Indeks 521
Hemoragijske dijateze 174, 469
Heparan-N-sulfataza 398
Hepatomegalija 147, 190, 194, 272, 278,
311, 396, 397, 438
Hereditarna metabolika oboljenja 393
Hereditarna senzitivna polineuropatija 391
Hernia diaphragmalis 158, 159, 162
Heterotopija 398
Hiperaktivnosti-impulsivnosti 410
Hiperekscitabilni neuron 384
Hipertenzija 82, 83, 104, 126, 130, 188,
197, 219, 222, 244, 254, 278, 297, 307-
309, 312, 315, 321-323, 327, 329, 331,
332, 341, 342, 347, 487, 507
Hipertermija 146, 411
Hipertireoza 441
Hipertrofna kadiomiopatija 237, 278
Hiperurikemija 399
Hiperventilacija 52, 57, 60, 93, 130, 367,
387, 392, 433
Hipofza 38, 40, 71, 439, 447-449, 452, 453
Hipoglikemija 54, 83, 120, 130, 137, 143,
144, 146-148, 183, 263, 381, 387, 397,
435-439, 446, 448, 449, 506, 508, 512
Hipogonadizam 451-453
Hipokalcemija 120, 145-148, 227, 263,
328, 342, 442, 443
Hipoksino-ishemina encefalopatija
107, 108, 122, 124, 130, 148
Hipoparatireoidizam 59, 145, 432, 442, 443
Hipopituitarizam 42, 43, 440, 449, 452
Hipoplastino lijevo srce 257, 277
Hipoterapija 511, 517
Hipotermija 120, 128, 144, 146, 151, 294,
473
Hipotonija 83, 123, 124, 137, 143, 144, 149,
172, 173, 186, 294, 316, 357, 391, 397,
398, 403, 403-405, 424, 437, 507, 514
Hipovitaminoza A 85, 174
Hipovitaminoza B1 (Beri-beri) 86
Hipovitaminoza B2 86
Hipovitaminoza B6 87
Hipovitaminoza C (Infantilni skorbut,
Moler-Barlowljeva bolest) 86
Hipovitaminoza E 86
Hipovitaminoza K 86, 174
Hipovitaminoza D (Rachitis) 84, 174
Hipovitaminoza B12 (Perniciozna anemi-
ja) 87
Hipovitaminoza niacina (Pelagra) 87
Hirurgija epilepsija 389
Histidinemia 94, 397
Hodgkinova bolest 483-485
Holter 234
Horeoatetoza 399
Horion frondozum 91, 92
Hormon rasta 44, 144, 165, 318, 319, 448,
449
Hromosom 216, 221, 432, 450
Hronina glavobolja 382
Hunter sindrom 397
Hurler sindrom 397, 398
Hydrops foetalis
I
Ibuprofena 211, 373, 382
Idiopatske epilepsije 384
Indomethacin 247
Infantilni spazmi 386, 388
Infekcije novoroeneta 150, 189
Inferiorna vena cava 230
Inocentni srani um 224
Inspekcija 220, 361
Insulin 342
Intermitentna fotostimulacija (IFS) 392
Interrupcija aortnog luka 257
Intertrigo 153
Intolerancija fruktoze 340, 397, 438
Intrakranijalna trauma 384
Ishrana, dvovrsna 76
Ishrana, prirodna 66, 85, 87, 136, 139,
140, 171
Ishrana, vjetaka 29, 61, 76, 78, 171
IVH- intraventrikularna hemoragija 122
Izovalerina acidurija 397
J
Jajnici 448
Jednostavni parcijalni napadi 385
Juvenilna proksimalna hereditarna mu-
skularna atrofja 407
Juvenilna spinalna muskularna atrofja 407
522 Indeks
Juvenilne mioklonine epilepsije 386
K
Kalcijum 58, 59, 61, 337, 342
Kalijum 226
Kardiogena sinkopa 391
Kardiohirurgija 215, 495
Kardiomiopatija 216, 230, 237, 252, 269-
272, 278, 396, 397, 405, 467
Kardiotorakalni omjer 228
Karte rasta 36
Kawasakijeva bolest 202, 205, 212, 237, 322
Kayser-Fleischerov prsten 399
Kephalhematom 122
Kernikterus 137, 139-141, 515
Kloniki napadi 385
Koarktacija aorte 215, 254
Kolostrum 67, 69, 71, 73, 352, 353
Kombinovana CP 513
Kompjuterizirana tomografja (CT) 123,
325, 376, 387, 510, 516
Kompleksni parcijalni napadi 385
Konfuzna stanja 387
Kongenitalna adrenalna hiperplazija 41,
95, 441, 451
Kongenitalna hipotireoza 97, 118, 439
Kongenitalne infekcije 105, 137, 139, 157,
422, 423
Konvulzije, neonatalne 148
Kordocenteza 104
Kornealne opacifkacije 398
Kotana sr 352, 464, 487, 488
Kreatin-fosfokinaza 408
Kriptorhizam 334, 428, 453, 454
Krvni pritisak 31, 170, 222, 223, 254, 311,
319, 321, 322, 380, 391, 437
Kugelberg-Welander bolest 407
Kvadriplegija 513, 514
Kvaiorkor 81
L
Lafora bolest 398
Laktacijska utica 74, 138, 140
Laktozurija 397
Lamotrigin 389
LBW niska poroajna teina 119
Lennox-Gastaut sindrom 386
Lesch-Nyhan sindrom 94, 399
Leukemije 70, 357, 465, 474-476, 479, 482
Leukociti 69, 166, 284, 375, 468
Leukodistrofje 393
Levinova skala 224
LGA veliko za gestacijsku dob 113, 119
L-iduronidaza 397
Lijeva ventrikularna hipertrofja 226
Limfomi 314, 474, 483, 484
Lipidoze nepoznatog porijekla 395, 398
Lumbalna punkcija 387, 485, 502
M
M mod ehokardiografja 253
Magnetna rezonanca 89, 123, 290, 359,
387, 510
Magnusov refeks 117
Makrogirija 398
Makropsia 381
Makularni hemangion 115
Maligna hipertermija 341, 411
Malnutricija 79-81, 86, 196, 197, 331
Manozidoze 398
Maple syrup urine bolest 397
Marazam (vidi pod malnutricija) 80
Maroteaux-Lamy sindrom 397
Maternalno (mitohondrijalno) nasljeiva-
nje 275, 396
Melliturija 397
Meningitis 32, 115, 150-153, 355, 357,
366, 377, 378, 418, 426, 450, 508, 512
Mentalna deterioracija 398
Mentalna retardacija 137, 155, 314, 386,
394, 425, 426, 443, 450
MERRF (mioklona epilepsija sa ragged
crvenim vlaknima) 398
Metabolike miopatije 404
Methylenterohydrofolat reduktaza 90
Methylphenidate 411
Metilmalonina aciduria 397
Miastenija gravis 105, 412, 413
Migrena 380-382
Migrena bez aure 381, 382
Migrena sa aurom 381
Miokarditis 202, 215, 226, 269, 270, 273, 278
Indeks 523
Miokloni napadi 388
Miotubularna miopatija 404, 405
Miina biopsija 403, 405, 408
Miina trofka 401
Miini test 510
Mitohondrijalne DNA 394
Mitohondrijalne miopatije 316, 340
Mongolska mrlja 115
Moro refeks 117, 123, 125, 137
Morquio sindrom 397
Mortalitet 19, 21, 24, 25, 79, 96, 97, 103,
129, 141, 147, 156, 156, 190, 207, 215,
256, 291, 358, 423, 506
Motorna jedinica 401
MRS 394
Mukolipidoza 94, 398
Mukopolisaharidoza 44, 94, 397, 398
Muzikoterapija 511
Myasthenia gravis 412
N
Nadbubrena lijezda 126, 443-445, 485
Napadi panike 387
Na-valproat 148, 388
NEC Nekrotizirajui enterokolitis 134,
135, 142
Nedostatak fruktoza 1,6-difosfataze 397
Neinvanzivna metoda 89
Neketotina hiperglicinemia 397
Nemalinska miopatija 405
Neobjanjivi problemi hranjenja ili povra-
anje 396
Neonatus 112, 162, 245, 249, 250, 254,
255, 257, 264, 275, 276
Neonatus praetemporarius 112
Nephroblastom 487
Neuroblastom 474, 475, 481, 485, 486
Neuronalna ceroidna lipofuscinoza 398
Niemann-Pick-ova bolest 94, 398
Nizak rast 36, 42, 43, 44
Noonov sindrom 270
Nuklearna magnetna rezonanca (MRI)
290, 387
Nuklearne DNA 394
O
Omphalocoella 121, 149, 161
Organske acidurije 395, 397
Ortolani-manevar 117
Osteopenija prematuriteta 145
Ostium primum ASD 238
Ostium secundum ASD 238, 240
P
Palpacija 221, 254, 509
Paratireoidna lijezda 442
Parcijalni epileptini napadi 385
Paroksizmalni napad 384
Periferna cijanoza 219
Perikarditis 271
Perinatalni mortalitet 97, 103
Perinatalni period 103
Peroksizmalni poremeaji 395
PET 237, 394
Phenobarbiton 108, 142, 148, 389
Phenyalanin 397
Phenylketonuria 394, 397
Phenytoin 142, 148, 389
Placenta 26, 43, 93, 105, 106, 119, 138,
139, 143, 147, 186, 216-218, 316, 352,
459, 470, 507
Pluna valvula 250
Pluna valvularna stenoza 249
Pluni vaskularni crte 228, 239, 242,
255, 257, 261, 267
Policistini bubrezi 396
Policitemija 114, 130, 135, 138, 139, 143,
144, 147, 219, 220
Polimikrogirija 398
Polineuritis 86, 399, 408
Poliodistrofje 393
Politerapija 388
Pompeova bolest 270
Poremeaj metabolizma aminokiselina 395
Poremeaj metabolizma masti 395
Poremeaj metabolizma metala 395
Poremeaj metabolizma purina i pirimi-
dina 395
Poremeaj metabolizma ugljikohidrata 93,
395
Poremeaj nedostatka panje sa hiperak-
tivnou 409
Poremeaj odlaganja u lizozomima 395
524 Indeks
Poremeaj oksidacije masnih kiselina (sred-
nji i dugi lanci masnih kiselina) 395
Poremeaj transporta aminokiselina 395
Porfrija 399
Porfobilinogen deaminaza 399
Porodine mioklone epilepsije 395
Poroajne traume 26, 43, 114-116, 122,
139, 425
Pozitron emisiona tomografja 237
PPHN- perzistentna pluna hipertenzija
130
PR interval 201, 227, 276
Pregresivna degeneracija CNS 396
Prekoncepcijski nadzor 103
Prematurne pubarhe 42
Prematurne telarhe 42
Prenatalna zatita 89
Preventivna pedijatrija 88
Primarna ortostatskoj hipotonija Shy-Dra-
ger 391
Primitivni refeksi 117
Primum ASD 238
Problemi uenja 409
Progesteron 71, 215, 453
Progresivna infantilna spinalna muskular-
na atrofja 406
Prolongirane apnee u spavanju 399
Promethazin 382
Propionska acidemia (ketotina hiperglici-
nemia) 94, 397
Propranolol 144, 261, 277, 382
Prostaglandin E1 219, 250, 341
Pseudohipertrofja miia 408
Pulsevi 221, 222, 252, 256
PVL Periventrikularna leukomalacija 124
Q
Q talas 225, 263
QRS kompleks 225, 227, 270, 276
QT interval 60, 220
R
R talas 226, 227
Radiografja 135, 201, 204, 207, 376, 387
Radioizotopske metode 237
Rahitina tetanija 85
Ranula 116
Rashkind 264, 265, 267
Rast 20, 24, 26, 35, 36, 37-40, 42, 43, 44,
47, 62-64, 67, 68, 70, 71, 78-81, 83, 84,
88-90, 99, 104-106, 111-113, 119, 120,
135, 137, 140, 141, 144, 147, 148, 165,
181, 284, 318-321, 331, 332, 353, 356,
380, 397, 398, 411, 424, 426, 428, 436-
441, 443, 444, 446-449, 485, 506
Razvojna dob 19, 20, 37
RDS - Respiratorni distres sindom 127,
128, 147, 151
Reanimacija 29, 107-110, 120, 123, 126,
129, 495, 503
Reed Sternbergove elije 484
Refeksna sinkopa 387
Refeksna sinkopa (vazovagalna) 391
Refsumova bolest (Heredopathia ataktika
polineuritiformis) 98, 394
Rentgenografja 228
Retinopatija 86, 120, 157, 421, 422, 437
Ribozuria 397
Ritualne radnje 387
S
Salam-grevi 386
Sanflippo sindrom 397, 398
Scheie sindrom 397
Sekundum ASD 238
Sepsa 130, 135, 145, 150, 151, 205, 305,
343, 353, 438, 457, 473
Sfngolipidoza 64, 394, 398
Sfngomijelinaza 64, 398
SGA- malo za gestacijsku dob 113, 119
Sialidoza 398
Sialuria 398
Sideropenijska anemija 98, 458
Sindrom mlitavog novoroeneta 406
Sindrom iznenadne dojenake smrti 399
Sindrom karotidnog sinusa 391
Sinkopa 220, 252, 275, 387, 391, 392
Sinus venosus ASD 236, 238
Sinusna aritmija 274
Sistolni pritisak 222, 252, 260, 309
Sistolni um 239, 249, 252, 260, 263, 268,
269
Indeks 525
Skeletne promjene 396
Skrining neonatalni 118
SLE (Sistemski Lupus erythematodus)
majke 105, 202, 215
Smith-Lemli-Opitz sindrom 398
Sotalol 277
Spastina CP 513
SPECT 394
Spektrometrija 324, 394
Spina bifda 158
Spinalna miina atrofja 402
Spironolactone 243
Splenomegalija 186, 190, 193, 202, 268,
355, 396, 397, 457, 460, 465, 483, 501
Srana kateterizacija 237, 261
Srani um 224, 242, 254, 260, 272
Srani ton 223, 224, 258, 260, 262, 267, 271
Status epilepticus 389
Stimulacija n. vagusa 389
Subakutni bakterijski endokarditis 268
Subakutni nekrotizirajui encephalitis 393
Subarahnoidalna hemoragija 123
Subduralna hemoragija 123
Subklavijan fap 256
Sumatriptan 382
Superiorna vena cava 230
Surfaktant 106, 120, 127, 128, 147, 363, 422

titna lijezda 439

T
Tahikardija 143, 220, 225, 234, 242, 270,
274, 276, 278, 368, 412, 507
Talasemija 94, 95, 457, 461, 466, 467
Tamponada 278, 341
Tannerova kriterija 39
Tehnicij 237
Tenziona glavobolja 380, 382
Terapija igrom 512
Testisi 34, 40, 99, 116, 119, 402, 404, 451-
453, 480
Tetralogia Fallot 215, 220, 259, 260
TIBC 459, 460, 464
Tinnitus 382
Tireoiditis 432, 442
Tirosin 397
Tirozinemija 397, 438
Tirozinoza 397
Toniki napadi 385
Tonino klonini napadi 385
Topiramat 389
TORCH infekcije 155
Totalni anomalni pluni venski utok 219,
277
Transplatacija kotane sri 398
Transpozicija velikih krvnih sudova 215,
259, 262
Tranzitorna tahipnea 126, 128
Trikuspidna atrezija 220, 259, 266
Trisomija 43, 90, 428
Trodimenziona ehokardiografja 231
Trombociti 368, 460, 470, 471, 473
Trombocitopenije 105, 106, 143, 156,
204, 210, 211, 314, 328, 354, 357, 463,
464, 468-470, 480, 481, 483
U
Udno-pojasna (LimbGirdle) muskularna
distofja 408
Ultrazvuk mozga 387
Umbilicalis 150, 423
Univentrikularno srce 219
Unverricht-Lundborg-ova bolest 398
Urachus 149
V
Valvularna aortna stenoza 251, 253
Vazodilatatori 130, 261, 270, 278, 323,
330, 332
Vegetacija 268, 269, 358, 360
Ventrikul 90, 217-219, 223, 225, 228, 229,
231, 236, 239-241, 253, 257, 259, 260,
266-268, 275, 276
Ventrikularna fbrilacija 274
Ventrikularna hipertrofja 226, 246
Ventrikularna tahikardija 274
Vernix caseosa 114
Vertigo 382, 387
Vibratorni inocentni um 224
Vigabatrin 388, 389
Visok rast 44, 283, 446, 452
526 Indeks
Vitamin B
12
87, 463
VLBW veoma niska poroajna teina 119
Von Willebrandova bolest 469
Vrijeme krvarenja 357, 469, 471, 472
W
Werdnig Hofmanova bolest 406
Westov sindrom 386
Wilson Mikity sy 133
Wilsonova bolest 193, 194, 316, 340, 398
Wolfe Parkinson White sindrom 226, 276
Wolmanova bolest 94, 398
Z
Zellwegerov syndrom 398

eljezo 65, 68, 76, 77, 87, 143, 174, 331,

332, 457-459, 462, 464, 467
utica novoroenaka 184, 187
Indeks 527
skRAenICe
99m Tc-DMSA statika scintigrafja (dimerkapto-jantarna kiselina)
99m Tc-DTPA dinamika scintigrafja (dietilen-triamino-pentaoctena kiselina)
99m Tc-MAG3 merkaptoacetil triglicin
ABI akutna bubrena insufcijencija
ACE-inhibitori inhibitori angiotenzinske konvertaze
ADH antidiuretski hormon
ADPKD autosomno dominantna policistina bolest bubrega
AIHA autoimuna hemolitika anemija
ALL akutna limfoblastna leukemija
AML akutna mijeloina leukemija
APSGN akutni poststreptokokni glomeruloneftis
AQP2 akvaporin 2
ARG akutna reumatska groznica
ARPKD autosomno recesivna policistina bolest bubrega
AS Aktivnosti svakodnevnog ivota
Ccr klirens endogenog kreatinina
CP Cerebralna paraliza
CT kompjuterizirana tomografja
DDAVP 1-deamino 8-D-arginin vazopresin
EN eritema nodozum
Er eritrociti
ESWL vantjelesna litotripsija, extracorporal shock wave lithotripsy
FE frakciono izluivanje
Fe eljezo
FSGS fokalna segmentalna glomeruloskleroza
FT Fizikalna terapija
GBM glomerularna bazalna membrana
GFR glomerularna fltracija
GIT gastroinestinalni trakt
GN glomerulonefritis
Hb hemoglobin
HBI hronina bubrena insufcijencija
HL Hodgkinov limfom
i.v. intravenozno
ISKDS International Study of Kidney Disease in Children
ITP idiopatska trombocitopenijska purpura
IVU intravenska urografja, ekskretorna urografja
JDM juvenilni dermatomiozitis
JIA juvenilni idiopatski artritis
KKS kompletna krvna slika
Le leukociti
MCH mean corpuscular hemoglobin srednji elijski hemoglobin
MCHC mean corpuscular hemoglobin concentration
MCNS nefrotski sindrom minimalnih oteenja
MCUG mikcijska cistoureterografja
MCV mean corpuscular volume srednji elijski volumen
MDK multicistina displazija bubrega
MGN membranski glomerulonefritis
MPGN membranoproliferativni glomerulonefritis
NB neuroblastom
RES retikuloendotelni sistem
Ret retikulociti
rHuEPO humani rekombinantni eritropoetin
rHuGH humani rekombinantni hormon rasta
RMCUG radioizotopska mikcijska cistografja
RPGN rapidno progresivni glomerulonefritis
RTA renalna tubularna acidoza
SPA sideropenijska anemija
TIBC total iron binding capacity ukupni kapacitet vezivanja eljeza
TP tjelesna povrina
Tro trombociti
UIBC unsaturated iron binding capacity nesaturirani kapacitet vezivanja
eljeza
UZ ultrazvuk
VUR refuks vezikoureteralis
CIP - Katalogizacija u publikaciji
Nacionalna i univerzitetska biblioteka
Bosne i Hercegovine, Sarajevo
616-053.2(075.8)
MESIHOVI-Dinarevi, Senka
Pedijatrija za studente medicine / Senka
Mesihovi-Dinarevi i saradnici. - Sarajevo :
SaVart, 2005. - 530 str. : ilustr. ; 24 cm
Bibliografja uz pojedina poglavlja
ISBN 9958-9198-0-X
I. Dinarevi, Senka Mesihovi - vidi
Mesihovi-Dinarevi, Senka
COBISS.BH-ID 14546182
Miljenjem Federalnog ministarstva obrazovanja i nauke broj 04-15-5192/05 od 06.12.2005. go-
dine univerzitetski udbenik Pedijatrija za studente medicine je proizvod iz lana 13. taka
13. Zakona o porezu na promet proizvoda i usluga na iji se promet na plaa porez na promet
proizvoda.