Anda di halaman 1dari 3

Tempel

di sini
Pasphoto
3x4
1 lembar

FORMULIR PENDAFTARAN

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda


Indonesia-Australia 2013
Formulir diisi dengan tinta hitam, diketik dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris dan disertai dengan kelengkapan dokumen.

...............................................................................................................
Nama Lengkap

..
...............................................................................................................

Nama Panggilan

:
:
:

..

Jenis kelamin
Status

Laki-laki

Perempuan

Menikah

Belum Menikah

...............................................................................................................
Pekerjaan
Tempat & tgl. lahir

Alamat Rumah

............................................
...............................................................................................................

..
...............................................................................................................

............................................
...............................................................................................................
............................................
...............................................................................................................

Alamat Kantor

...........................................
...............................................................................................................
............................................

E-mail untuk korespondensi


No telephone Rumah yang dapat dihubungi
No telephone Kantor yang dapat dihubungi
No fax yang dapat dihubungi
No handphone yang dapat dihubungi

:
:
:
:
:

.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2013

Hobby yang dilakukan untuk mengisi waktu luang:

Hobby yang dilakukan untuk mengisi waktu luang:

Organisasi Islam apa yang hingga kini anda ikuti?:

Apakah peran anda dalam organisasi tersebut?

Apakah anda pernah ke Australia?

...........................................................

Kapan tanggal terakhir perjalanan ke Australia?

...........................................................

Apabila anda terpilih, kapan tanggal keberangkatan ke Australia

...........................................................

yang anda usulkan?


Dengan ini saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isi formulir serta isi lampiran dokumen yang saya ajukan ini.
..................................,................. 20....

(........................................................)
Lampiran dokumen dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris: (Berikan tanda pada
kolom yang telah tersedia untuk menyatakan bahwa dokumen tersebut telah dilampirkan bersama
formulir ini)
1.Satu (1) lembar pasfoto ukuran 3x4 ditempel

2.Salinan/fotocopy KTP atau Paspor

3.Salinan Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir

4.

Satu (1) surat keterangan dari organisasi menjelaskan kedudukan pelamar


dalam organisasi tersebut

5.Dua (2) surat rekomendasi dari organisasi atau non organisasi menyatakan
alasan bahwa anda adalah kandidat yang tepat untuk mengikuti program ini

6.Salinan/fotocopy nilai score TOEFL


(international/institusional/prediction) minimal 450

7.Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2013

8.Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar

Panduan Penulisan Dokumen No. 7:


Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar
Bagian ini harus diketik pada halaman terpisah (jumlah halaman bebas) di kertas ukuran A4,
spasi 1,5 berisi informasi mengenai:
1. Pengalaman berorganisasi dan tahun
2. Pendidikan formal dan tahun
3. Pendidikan informal dan tahun
4. Karya tulis yang pernah dipublikasikan
5. Pengalaman menjadi narasumber kegiatan mengenai Islam dan topik lain
6. Prestasi yang pernah diperoleh
7. Hal-hal lain yang dapat menunjukkan keterkaitan antara tujuan Program ini dengan peran
anda dalam organisasi yang anda ikuti.
Seluruh data yang disampaikan pada dokumen ini ditulis berdasarkan urutan informasi yang
paling kini hingga yang terlama
Panduan Penulisan Dokumen No. 8:
Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar
Bagian ini harus diketik pada halaman terpisah, minimal satu halaman dan maksimal tiga
halaman di kertas ukuran A4, spasi 1,5 berwujud esai bebas yang didalamnya harus
mengandung informasi mengenai:
1. Alasan anda tertarik mengikuti Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia
2013.
2. Apabila anda terpilih, apa yang akan anda lakukan selama Program berlangsung?
3. Apabila anda terpilih, apa yang akan anda lakukan setelah Program berakhir?
4. Apabila anda terpilih, bagaimana cara anda membagi pengalaman mengikuti kegiatan ini
kepada masyarakat Indonesia?
5. Apakah anda telah memiliki gambaran organisasi atau orang yang ingin ditemui di
Australia? Apabila iya, sebutkan dan apabila tidak, jelaskan mengapa demikian.

******************

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2013