Anda di halaman 1dari 58

PRESENTASI KASUS

LASERASI JALAN LAHIR POST VAKUM EKSTRAKSI ATAS INDIKASI PEB, GEMELLI (PRESKEP-PRESKEP), KPD 10 JAM POTENTIAL INFECTED PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL PRETERM DENGAN HIPOALBUMINEMIA

Oleh : Ayu Kusuma Dewi Erna Istanti R Giant Nita Yuliani Irma Putri Damayanti G0001004 G0001092 G0001099 G0002082

Pembimbing : Dr. Docang Tjiptosisworo, Sp.OG(K), MMR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

2007

LASERASI JALAN LAHIR POST VAKUM EKSTRAKSI ATAS INDIKASI PEB, GEMELLI (PRESKEP-PRESKEP), KPD 10 JAM POTENTIAL INFECTED PADA PRIMIGRAVID HAMIL PRETERM DENGAN HIPOALBUMINEMIA ABSTRAK Pre-eklampsia Berat adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema serta terdapat Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium, oedem paru dan sianosis, yang diakibatkan oleh kehamilan. Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. KPD dapat diartikan sebagai pecahnya ketuban pada saat kala I akhir atau kala II awal. Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu. Vakum ekstraksi sering menyebabkan laserasi jalan lahir berupa perlukaan vagina. Laserasi jalan lahir ini bila mengenai pembuluh darah dapat menimbulkan perdarahan yang hebat. Sebuah kasus PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam potensial infected pada primigravida hamil preterm dalam persalinan kala I fase laten persalinan berlangsung 2 jam dengan hipoalbuminemia.pada G1P0A0 32 tahun, hamil 34 + 5 minggu. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 2 jam yang lalu. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak 10 jam yang lalu. Lendir darah (+). Gerakan janin masih dirasakan.Riwayat obstetrik belum diketahui, janin ganda, intra uterin, memanjang, punggung di kedua sisi, preskep-preskep, kepala janin I masuk panggul < 1/3 bagian, TFU 33 cm. Indikasi vakum ekstraksi pada penderita ini adalah untuk memperingan kala II, karena pada penderita ini terdiagnosa preeklampsia berat. Pada penderita ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi Kata kunci : PEB , gemelli, KPD, hamil preterm, vakum ekstraksi, laserasi jalan lahir

BAB I PENDAHULUAN Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan, atau segera setelah persalinan.1,2 Faktor Risiko Pre-eklampsia; Usia ( pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun ), primigravid muda maupun tua, faktor keturunan, faktor, obesitas/overweight, iklim/musim, kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa.1,2 PEB yang terjadi disebabkan karena adanya kehamilan kembar ( gemelli ). Adanya uterus yang over distended pada gemelli akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri yag menyebabkan peningkatan tekanan darah. Hal ini menyebabkan risiko terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter. Pada kasus ini terjadi hipoalbuminemia, hal ini disebabkan pada PEB menyebabkan laju filtrasi glomerolus pada ginjal berkurang akibat spasme arteri renalis, sehingga penyerapan terhadap protein berkurang berakibat proteinuri, selanjutnya menyebabkan tekanan hipovolemik inravaskular berkurang dan berakibat albumin serum mengalami penurunan ( hipoalbuminemia ). Kehamilan disebut kehamilan kembar ( gemelli ) apabila apabila didapatkan kehamilan dengan dua janin.1,2 Pada kasus ini diagnosis kehamilan kembar ( gemelli ) ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan Ultrasonografi ( USG ). KPD adalah ketuban pecah sebelum persalinan mulai. Apabila terjadi sebelum kehamilan aterm maka lebih banyak terjadi masalah daripada bla terjadi pada saat kehamilan aterm. Masalah masalah yang dihadapi antara lain persalinan preterm, infeksi, koroamnionitis, sepsis pada janin.3,4 Faktor predisposisi terjadinya KPD pada kasus ini adalah adanya kehamilan kembar ( gemelli). Adanya gemelli menyebakan distensi sehingga menyebabkan selaput ketuban menjadi teregang, tipis, lemah, dan mudah pecah. Kurang lebih 80-90% pasien dengan KPD akan masuk persalinan dalam waktu 24-48 jam, seperti halnya pada kasus ini. 5

Risiko terjadinya infeksi meningkat 5 kali pada KPD tapi belum masuk persalinan. Pada kasus ini mempunyai potensi terjadinya infeksi hal ini dapat dilihat dengan dijumpainya peningkatan jumlah lekosit sebesar 23,3 x 103 /ul, namun belum dijumpai tanda tanda infeksi. Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi di antara usia gestasi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu.1,3,6,7 Predisposisi untuk persalinan preterm, misalnya : ruptura spontan selaput ketuban, infeksi cairan ketuban, anomali hasil pembuahan, persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjut, uterus yang overdistended (hidramnion, keberadaan dua janin atau lebih), kematian janin, inkompetensi serviks, anomali uterus, plasentasi yang salah (solusio plasenta atau plasenta previa), retensio IUD, kelainan maternal (kelainan sistemik, misalnya pre-eklampsia, penyakit diabetes mellitus), infeksi dalam kandungan / TORCH, induksi persalinan elektif, idiopatik atau tanpa kausa.1,8 Penyebab preterm pada kasus ini adalah adanya kelainan sistemik maternal yakni pre-eklampsia dan uterus yang overdistended dikarenakan keberadaan dua janin dalam ibu. Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa penderita PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan ekstraksi dengan vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah pecah, janin hidup, janin I presentasi belakang kepala, kepala janin I sudah turun di H III.9 Pada kasus ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi. Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. 1,10,11 Etiologi perdarahan postpartum dapat disebabkan oleh : 1,2,10,11 a. Atonia uteri b. Sisa plasenta dan selaput ketuban

c. Jalan lahir: robekan perineum, vagina serviks, forniks, dan rahim d. Penyakit darah Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai pada: perdarahan yang banyak ; solusio plasenta; kematian janin yang lama dalam kandungan preeklampsia dan eklampsia; infeksi, hepatitis dan septik syok. Pada penderita ini terjadi perdarahan post partum. Predisposisinya antara lain adalah pre-eklampsia berat, gemelli, dan penggunaan vakum ekstraksi. Gemelli akan menyebabkan uterus teregang berlebihan sehingga kontraksi uterus dapat menjadi kurang baik. Hipotonia uteri, uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik dan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan post partum. Vakum ekstraksi sering menyebabkan laserasi jalan lahir berupa perlukaan vagina. Laserasi jalan lahir ini bila mengenai pembuluh darah dapat menimbulkan perdarahan yang hebat. Seperti pada penderita ini, perlukaan vagina yang terjadi kemungkinan akibat penggunaan vakum ekstraksi sehingga timbul perdarahan. Tali pusat terkemuka adalah keadaan dimana tali pusat yang berada di samping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis. Tali pusat menumbung adalah bila teraba tali pusat keluar dan biasanya ketuban sudah pecah.1,10 Pada umumnya prolapsus funiculi terdapat pada keadaan dimana bagian terdepan janin tidak terfiksasi pada pintu atas panggul (p. a. p.), misalnya pada letak lintang, letak sungsang, panggul sempit, hidrosefalus dan anensefalus, hidramnion, dan plasenta previa dan plasenta letak rendah. 1,10 Predisposisi tali pusat menumbung pada kasus ini adalah kehamilan prematuritas dan kehamilan ganda. Pada kehamilan prematur, kepala janin yang kecil tidak dapat menutupi pintu atas panggul dengan sempurna, sehingga tali pusat dapat turun lebih dulu dan terjadi prolapsus funikuli, mengingat berat janin hanya 1800 gram. Pada kehamilan ganda dengan berat janin kecil seperti pada kasus ini setelah janin I lahir, janin II masuk panggul dalam waktu yang lebih singkat dengan tali pusat turun terlebih dahulu sehingga akhirnya terjadi tali pusat menumbung.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. PRE-EKLAMPSIA BERAT Definisi Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan, atau segera setelah persalinan.1,2 Definisi lain menyebutkan bahwa pre eklamsia adalah suatu sindroma klinik pada kehamilan viable (usia kehamilan > 20 minggu atau berat janin > 500 gram) yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dan oedema.2 Etiologi Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui pasti. Teori yang dewasa ini dapat dikemukakan sebagai penyebab preeklampsia ialah iskemia plasenta, yaitu Pembuluh darah yang mengalami dilatasi hanya artei spirales didecidua, sedangkan pembuluh darah di miometrium yaitu arteri. spirales dan arteria basalis tidak melebar. Pada Preeklamsi invasi sel-sel thropoblast ini tidak terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi vasokonsrtiksi.1,2 Faktor Risiko Pre-eklampsia 1,2 1. Usia : pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun 2. Paritas : insidens tinggi pada primigravid muda maupun tua 3. Faktor keturunan 4. Faktor gen : diduga bersifat resesif 5. Obesitas / overweight 6. Iklim / musim : di daerah tropis insidens lebih tinggi 7. Kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa

Patofisiologi Patofisiologi pre-eklampsia adalah :1,2,3 1. Penurunan kadar angiotensin II Penurunan angiotensia II menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap basan-basan vaso aktif. Pada kehamilan normal terjadi penigkatan yang progresif angiotensia II, sedangkan pada preeklamsi terjadi penurunan angiotensia II 2. Perubahan volume intravaskuler Pada kehamilan preeklamsi terjadi vasokontriksi menyeluruh pada sistem pembuluh darah astiole dan prakapiler pada hakekatnya merupakan kompensasi terhadap terjadinya hipovolemi. 3. Sistem kogulasi tidak normal Terjadinya gangguan sistem koagulasi bisa menyebabkan komplikasi hemologik seperti hellp syndrom (hemolytic anemia, elevated liver enzyme, low platelet) Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di uterus koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir kehamilan.1,2 1. Iskemia uteroplasenter Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi darah sirkulasi yang berkurang. 2. Hipoperfusi uterus Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat zat vasokonstriktor lain ( angiotensi dan aldosteron ) yang menyebabkan tonus pembuluh darah meningkat 3. Gangguan uteroplasenter Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan / hipoksia / janin mati

Skema patofisiologi Pre-eklampsia

Faktor Predisposisi Pre-eklampsia ( umur, paritas, genetik, dll )

Perubahan plasentasi

Obstruksi mekanik dan fungsi dari arteri spiralis

Menurunkan perfusi uteroplasenter

PGE2/PGI2

Renin/angiotensin II

Tromboksan

Disfungsi endotel endotelin, NO

Vasokonstriksi arteri

Kerusakan endotel

Aktivasi intravascular koagulasi

Hipertensi sistemik

DIC

Ginjal

SSP

Hati

Organ lainnya

Proteinuri GFR Edema

kejang koma

LFT abnormal

iskemi

Klasifikasi Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :2 a. Pre eklampsia ringan Tekanan darah diastolik 15 mmHg. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam. Oedem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan 1 kg per minggu. Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin kateter atau mid stream. b. Pre eklampsia berat Tekanan darah 160/110 mmHg. Proteinuria 5 gram/liter. Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam. Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium. Terdapat oedem paru dan sianosis. Thrombosytopenia berat Kerusakan hepatoseluler Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat Klasifikasi pre-eklampsia lain , yaitu :1,3 a. Genuine pre-eklampsia Gejala pre-eklampsia yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai dengan oedem (pitting) dan kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg sampai 160/90. Juga terdapat proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach) b. Super imposed pre-eklampsia 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang; atau kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan

10

Gejala pre-eklampsia yang terjadi kurang dari disertai hipertensi kronis sebelumnya. Komplikasi 2 HELLP syndrom Perdarahan otak Gagal ginjal Hipoalbuminemia Ablatio retina Edema paru Solusio plasenta Hipofibrinogenemia Hemolisis

20 minggu disertai

proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach), dan bisa disertai oedem. Biasanya

Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin

Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat 1. Penanganan aktif 1,2,3 Yaitu kehamilan diakhiri / terminasi bersama dengan pengobatan medisinal Bila terdapat 1 / lebih kriteria : - Terdapat tanda tanda impending eklampsia - HELLP syndrom - Kegagalan penanganan konservatif - Tanda gawat janin - Kehamilan > 35 minggu Penatalaksanaan : O2 nasal 4 6 liter/menit Obat anti kejang : Larutan MgSO4 40 % disuntikkan CPZ 50 mg I.M Diazepam 20 mg I.M intramuskular 4 gram bokong kanan dan 4 gram bokong kiri

11

Obat anti hipertensi : Nifedipin 3-4 x 10 mg sublingual ( dapat diulang 2 jam bila tensi belum turun )

2.

Penanganan konservatif 1,2,3 Kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal Kehamilan < 35 minggu tanpa tanda tanda impending eklampsia dan janin baik Pengobatan sama seperti penanganan aktif, MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda peeklampsia ringan selambat lambatnya dalam waktu 24 jam Bila tidak ada perbakan / > 6 jam tensi tetap naik maka dikatakan gagal dan dilakukan terminasi kehamilan B. KEHAMILAN KEMBAR Definisi Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.1,2 Gemelli : kehamilan dengan dua janin 2 Faktor predisposisi / etiologi Faktor distribusi ( bangsa, hereditas, paritas, umur ) hanya berpengaruh sedikit, hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Hampir tidak berbeda makna diantara populasi.1,2 Kehamilan berasal dari lebih satu telur pemakaian obat obatan induksi ovulasi ( chlomiphen, hormone ( umumnya dua telur ) biasanya terjadi pada : 1,2 gonadotropin ) menyebabkan terjadinya pematangan lebih dari satu folikel dalam setiap siklus

12

prosedur fertilisasi in vitro, dimana beberapa embrio yang dibuah

diimplantasikan dalam uterus, jika semua berkembang dengan baik maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu

pada :

Kehamilan berasal dari satu telur terjadi

Akibat adanya kerja faktor penghambat ( inhibiting factor ) pada masa awal pertumbuhan embrio intrauterine, mempengaruhi segmentasi selanjutnya pada berbagai tingkatan 2 Jenis kehamilan kembar 1. Kehamilan kembar monozigotik 2 Terjadi dari satu telur. Disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Insidens 30% dari seluruh kehamilan kembar Kedua anak jenis kelamin sama, ukuran anropologiknya sama, rupa mirip, sidik jari dan telapak angan sama. Mungkin satu kidal karena area dominan korteks serebrinya berlawanan dari saudaranya Plasenta dan selaput janin : tergantung pada saat terjadinya segmentasi Terjadi dari dua telur atau lebih yang dibuahi. Disebut juga kembar fraternal, heterolog, binovular / multiovular Insidens ( 2 telur ) 60% dari seluruh kehamilan kembar Anak anak jenis kelaminnya dapat sama atau berbeda, karakteristik fisik umumnya berbeda Plasenta dan selaput janin : masing masing janin memiliki korion dan amionnya sendiri, namun plasenta mungkin terpisah atau tumbuh menjadi satu Diagnosis Kehamilan kembar perlu dipikirkan bila didapatkan hal hal berikut : 2,3 2. Kehamilan kembar dizigotik / multizigotik 2

13

a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. -

besarnya uterus melebihi lamanya amenorea uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan banyak bagian terkecil teraba teraba 3 bagian besar janin teraba 2 balotemen terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu / dua punggung terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan USG Rontgen foto abdomen

berulang oleh edema atau obesitas

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan : 2

perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

Diagnosis banding : 2,3 Hidramnion Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar. USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamila kembar atau tidak Kehamilan dengan miomauteri atau kistoma ovarii

Masalah pada kehamilan kembar 2 1. risiko pre-eklampsia / eklampsia, partus prematurus, anemia 2. risiko atonia uteri, hidramnion 3. risiko plasenta prvia, solusio plaenta, ketuban pecah dini 4. risiko kelainan bawaan, gangguan pertumbuahn sampai kematian janin 5. risiko malpresentasi, prolaps tali pusat, distosia 6. risiko perdarahan paca persalinan 7. meningkatkan mortalitas / risiko materna atau perinatal Penanganan selama kehamilan 2,3

14

1. Pembesaran perut dapat ditahan dengan memakai korset, tetapi jangan terlalu kencang sampai menyulitkan ibu bernapas 2. Perjalanan jauh dan koitus dihindari dapat menjadi predisposisi partus preterm 3. Koresi anemia ibu dengan obat hematinik dan nutrisi tinggi protein / mineral, karena anemia ibu berpengaruh buruk pada osigeniasi janin, terlebih pada kehamilan kembar

Penanganan dalam persalinan 2 1. Persiapan resusitasi dan perawatan intensif neonatus, karena bayi yang akan lahir memilii berat badan lahir rendah dan kemungkinan juga prematur 2. Persiapan transfusi ibu 3. Penilaian letak / interposisi antara kedua anak intrauterin, untuk menentuan rencana persalinan dan prognosis 4. Jika anak pertama letak memanjang, persalinan pervaginam biasa. Setelah anak pertama lahir, dilakukan penilaian ulang untuk menilai letak dan keadaan anak kedua 5. Batas waktu kelahiran anak kedua antara 5 15 menit sesudah anak pertama Masalah yang mungin terjadi pada saat persalinan bayi kembar 2 1. Mungkin anak pertama lintang atau sungsang dan anak kedua memanjang ( terjadi posisi interlocking ) 2. Mungkin terjadi prolaps tali pusat ( risiko tinggi karena bayi kecil ) 3. Mungkin ada plasenta previa 4. Pada kembar monoamniotik, dapat terjadi saling melilit / kusut pada tali pusat janin

15

C. KETUBAN PECAH DINI Definisi Ketuban pecah dini (KPD) masih merupakan suatu teka-teki di bidang obstetrik, hal ini dapat dilihat dari etiologi yang belum jelas, kesulitan dalam mendiagnosis, berhubungan dengan resiko pada ibu dan janin dan juga karena panatalaksanaannya yang bermacam-macam dan masih merupakan kontroversi. KPD dapat diartikan sebagai pecahnya ketuban pada saat kala I akhir atau kala II awal. 3,4 KPD terjadi pada 10 % kehamilan, dimana sebagian besar terjadi pada usia kehamilan lebih dari 37 minggu dan juga terjadi spontan tanpa sebeb yang jelas.4 Etiologi Dan Patogenesis KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar penelitian menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan selaput ketuban. Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang merupakan flora normal vagina maupun servix. Mekanisme infeksi ini belum diketahui pasti. Namun diduga hal ini terjadi karena aktivitas uteri yang tidak diketahui yang menyebabkan perubahan servix yang dapat memfasilitasi terjadinya penyebaran infeksi. Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi adalah inkompetent servix, vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.4,5 Banyak teori yang menyebabkan KPD, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Namun sebagian besar kasus disebabkan oleh infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) danprostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerisasi

16

kolagen pada selaput korion/amnion yang menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.4,5 Faktor predisposisi KPD menurut Moegni, 1999 : 1,4,5 a. Kehamilan multiple b. Riwayat persalinan preterm sebelumnya c. Koitus, namun hal ini tidak merupakan predisposisi kecuali bila hygiene buruk d. Perdarahan pervaginam e. Bakteriuria f. pH vagina diatas 4,5 g. Servix yang tipis/kurang dari 39 mm h. Flora vagina abnormal i. Fibronectin > 50 ng/ml j. Kadar CRH (Corticotropin Releasing Hormone) maternal tinggi Diagnosis Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan beberapa cara : 2,4,5 a. Air ketuban yang keluar dari vagina Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan mudah ketika ada cairan ketuban yang keluar dari vagina. Jika air ketuban tidak ada, tekanan ringan pada uterus dan gerakan janin dapat mengakibatkan keluarnya air ketuban. b. Nitrazine test pH vagina normal adalah 4,5 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH 7,0 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru bila terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi vagina dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil nitrazine test positif palsu. c. Fern test Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis. d. Evaporation test

17

e. Intraamniotic fluorescein f. Amnioscopy g. Diamine oxidase test h. Fetal fibronectin i. Alfa-fetoprotein test

Komplikasi KPD dapat menyebabkan beberapa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin, diantaranya : 1,2,4,5 a. Infeksi Diagnosis korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam (37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau busuk, maupun leukositosis. b. Hyaline membrane disease Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline memnrane disease sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat hubungan antara umur kehamilan denganhyaline membrane disease dan chorioamnionitis yang terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, angka risiko hyaline mebran disease lebih banyak dibandingkan risiko infeksi. c. Hipoplasi pulmoner Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress respirasi yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan bantuan ventilator. d. Abruptio placenta

18

Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah perdarahan pervaginam. e. Fetal distress Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan kompresi tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga untuk mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan tingginya angka section cesaria pada pasien dengan KPD. f. Cacat pada janin g. Kelainan kongenital Terapi Manajemen pada pasien dengan ketuban pecah dini tergantung dari keadaan pasien. 2,4,5 a. Pasien yang sedang dalam persalinan Tidak ada usaha yang dapat dilakukan untuk menghentikan proses persalinan dan memperlama kehamilan jika sudah ada his yang teratur dan pada pemeriksaan dalam didapatkan pendataran servix 100 % dan dilatasi servix lebih dari 4 cm. Penggunaan tokolitik tidak efektif dan akan mengakibatkan oedem pulmo. b. Pasien dengan paru-paru janin yang matur Maturitas paru janin dapat diketahui dari rasio lesitin-spingomielin, phosphatidylglycerol dan rasio albumin-surfaktan. Maturitas paru janin diperlukan untuk amniosintesis pada evaluasi awal pasien dengan ketuban pecah dini. c. Pasien dengan cacat janin Terapi konservatif dengan risiko infeksi pada ibu tidak perlu dilakukan bila janin mempunyai kalainan yang membahayakan. Namun pada janin dengan kelainan yang tidak membahayakan harus diperlakukan sebagai janin normal, namun input yang tepat merupakan terapi yang sangat penting. d. Pasien dengan fetal distress

19

Kompresi tali pusat dan prolps tali pusat merupakan komplikasi tersering ketuban pecah dini, terutama padapresentasi bokong yang tidak maju (engaged), letak lintang dan oligohidramnion berat. Jika DJJ menunjukkan pola deselerasi sedang atau berat maka pasien harus cepat diterminasi. Jika janin dalam presentasi belakang kepala, maka dapat dilakukan amnioinfusion, induksi dan dapat dilakukan persalinan pervaginam. Namun bila janin tidak dalam presentasi kepala maka terapi yang dapat dilakukan adalh section cesaria. e. Pasien dengan infeksi Pasien dengan chorioamnionitis harus dilakukan induksi bila tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan persalinan pervaginam dan bila belum dalam persalinan. Bila ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam, maka dilakukan section cesaria setelah pemberian antibiotic yang dimaksudkan untuk menurunkan komplikasi pada ibu dan janin. Beberapa penelitian menyebutkan section cesaria sebaiknya dilakukan bila persalinan pervaginam tidak dapat terjadi setelah 12 jam diagnosis chorioamnionitis ditegakkan. Terapi ketuban pecah dini adalah : 4 a. Ketubaan pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit b. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya. Kalau perlu kepala janin didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin c. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik d. Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif yaitu tirah baring dan berikan sedative, antibiotic selama 5 hari, glukokortikosteroid dan tokolisis, namun bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan

20

e. Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan f. Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin persalinan dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan bishop score kuran dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan bishop score lebih dari 5, section cesaria bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan bishop score kurang dari 5.

Pendapat lain membagi terapi ketuban pecah dini menjadi : 5 a. Terapi konservatif rawat di Rumah sakit antibiotika jika ketuban pecah lebih dari 6 jam pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi Bila umur kehamilan sudah 32-34 minggu masih keluar, maka pada usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan Nilai tanda-tanda infeksi Pada umur kahamilan 32-34 minggu berikan steroid selama 7 hari untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan perikasa kadar lesitin dan spingomyelin tiap minggu b. Terapi Aktif kehamilan lebih dari 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi persalinan maka induksi dengan oksitosin, bila gagal lakukan section cesaria pada keadaan DKP, letak lintang terminasi kehamilan dengan section cesaria bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan terminasi persalinan

21

a. Bila bishop score kurang dari 5, akhiri persalinan dengan section cesaria b. Bila bishop score lebih dari 5, induksi persalinan dan partus pervaginam c. Bila ada infeksi berat maka lakukan section cesaria

D. KEHAMILAN PRETERM Definisi Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. Persalinan yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan.1,3,6,7 Dalam literature yang digunakan adalah kriteria yang didasarkan pada berat badan kelahiran kurang bulan yakni bobot lahirnya kurang dari 2500 gram. Keuntungan dari parameter ini adalah kita mudah menentukan usia kehamilan, tetapi cara ini kurang tepat, dimana berat badan lahir denagn berat badan rendah dengan umur gestasi aterm.2,8 Etiologi Penyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak diketahui. Di bawah ini tercantum sebagian kejadian yang menjadi predisposisi untuk persalinan preterm :1,8 1. Ruptura spontan selaput ketuban Persalinan spontan yang jauh sebelum aterm umumnya didahului oleh ruptura spontan selaput ketuban. Penyebab ruptura selaput ketuban ini

22

jarang diketahui, tetapi infeksi setempat semakin sering terlibat dalam tahun-tahun belakangan ini. 2. Infeksi cairan ketuban Meskipun insiden yang tepat bagi terjadinya persalinan preterm tidak diketahui, terdapat semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa kemungkinan sepertiga darikasus-kasus persalinan preterm berkaitan infeksi membran koriamnion. Kasus-kasus ini mempunyai hubungan dengan ruptura preterm selaput ketuban di samping dengan persalinan idiopatik. 3. Anomali hasil pembuahan Malformasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan faktor predisposisi terjadinya retardasi pertumbuhan janin, tetapi juga meningkatkan kemungkinan persalinan preterm. 4. Persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjut Wanita yang pernah melahirkan jauh sebelum aterm, lebih besar kemungkinan untuk mengalami hal yang sama sekalipun tidak ditemukan faktor predisposisi lainnya. 5. Uterus yang overdistensi Hidramnion, khususnya kalau bersifat akut atau mencolok, atau keberadaan dua janin atau lebih, akan meningkatkan resiko persalinan preterm yang mungkin disebabkan oleh overdistensi uteri. 6. Kematian janin Kematian janin yang terjadi sebelum aterm umumnya, tapi tidak selalu diikuti oleh persalinan preterm spontan. 7. Inkompetensi serviks Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, serviks yang inlompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat dari peningkatan aktivitas uterus, melainkan akibat dari kelemahan intrinsik serviks. 8. Anomali uterus

23

Sangat jarang terjadi, anomali uterus ditemukan pada kasus-kasus persalinan preterm. 9. Plasentasi yang salah Solusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinan berkaitan dengan persalinan preterm. 10. Retensio IUD Kemungkinan persalinan preterm meningkat secara nyata kalau kehamilan terjadi sementara pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD). 11. Kelainan maternal yang serius Penyakit sistemik pada ibu kalau berat dapat menyebabkan persalinan preterm. 12. Induksi persalinan elektif Perkiraan usia gestasional yang keliru dapat menyebabkan kekhawatiran yang tidak semestinya mengenai kemungkinan kehamilan posterm, atau menimbulkan desakan yang cukup besar dari pasien agar melakukan tindakan. Induksi persalinan pada sebagian kasus terutama dilakukan demi kenyamanan ibu namun menggunakan oksitosin khusus. 13. Sebab-sebab yang tidak diketahui Sayangnya terlalu banyak penyebab yang harus digolongkan ke dalam kategori ini. Diagnosis Diagnosis persalian kurang bulan harus didasarkan pada adanya kontraksi rahim teratur pada kehamilan kurang bulan yang berkaitan dengan perubahan serviks akibat dilatasi atau pembukaan.3,7 Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga Indonesia tidaklah lazim untuk memeriksakan serviks pada kunjungan antenatal. Beberapa peneliti melaporkan manfaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan preterm. Papiernik menemukan untuk bahwa indikator yang paling sensitive ialah servik yang pendek < 2 cm dan pembukaan (tanda servik yang

24

matang) mempunyai resiko relatif persalinan preterm mencapai 3-4x. Meskipun masih terdapat kendala, yakni kuantifikasi penilaian dan perbedaan antar pemeriksa.1 Pencegahan Persalinan Preterm
1,3,7

1. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah. Masyarakat diharapkan untuk menghindari faktor resiko diantaranya ialah dengan menjarangkan kelahiran menjadi lebih dari 3 tahun, menunda usia hamil sampai 22-23 tahun. 2. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik. 3. Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan kekurangan gizi dan anemia. 4. Menghindarkan kerja berat selam hamil. Dalam hal ini diperlukan peraturan yang melindungi wanita hamil dari sangsi pemutusan hubungan kerja. Kriteria persalinan premature antara lain : 9 - kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam diikuti salah satu berikut ini - periksa dalam : pendataran 50-80% atau lebih pembukaan 2 cm atau lebih - mengukur panjang servik dengan vaginal probe USG panjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan premature Penanganan 8,9 Tujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya persalinan premature.

25

Ketika mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa keputusan penanganan perlu dilakukan tentang : - umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis dari berat janin - pemeriksaan dalam penilaian ini dilakukan bila tidak ada kontraindikasi seperti plasenta previa. Penilaian awal harus dilakukan untuk memastikan panjang dan dilatasi servikal serta kedudukan dan sifat dan bagian yang berpresentasi. - apakah ada demam atau tidak - kondisi janin (jumlahnya, letaknya, presentasi, taksiran berat badan janin, hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital dan sebagainya dari USG). - letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksaria - fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang neonatologi - pada pasien ini juga diperiksa untuk mencari ada tidaknya setiap masalah yang mendasari yang dapat dikoreksi, misalnya infeksi saluran kencing. Pasien harus ditempatkan pada posisi lateral dekubitus dipantau untuk mendeteksi adanya frekwensi aktifitas rahim, dan diperiksa ulang untuk mencari ada tidaknya perubahan servik setelah selang waktu yang tepat. Selama periode observasi hidrasi oral dan parental harus dilakukan. E. VAKUM EKSTRAKSI Sejak abad ke-17 diusahakan menciptakan alat yang dapat melahirkan kepala janin tanpa mengadakan tekanan kepadanya, dan tidak memerlukan begitu banyak tempat dalam rongga panggul, seperti halnya dengan cunam. Baru pada tahun 1957 Malstrom berhasil membuat alat yang dinamakan ekstraktor vakum, yang dapat dipakai dengan memuaskan, dan berdasar atas prinsip menyelenggarakan vakum antara kepala janin dan alat penarik sehingga kepala mengikuti gerakan alat tersebut.7 Alat tersebut terdiri atas : 7

26

a) Sejenis mangkok dari logam yang agak mendatar dalam berbagai ukuran (diameter 30 sampai dengan 60 mm) dengan lubang di tengah-tengahnya ; b) Pipa karet yang pada ujung satu dihubungkan dengan mangkok dan pada ujung yang lain dengan suatu alat penarik dari logam; c) Rantai dari logam yang berhubungan dengan alat bundar dan datar; alt tersebut dimasukkan ke dalam rongga mangkok sehingga dapat menutup lubangnya; selanjutnya rantai dimasukkan ke dalam pipa karet dan setelah ditarik kuat dikaitkan kepada alat penarik; d) Pipa karet yang pada ujung yang satu dihubungkan dengan alat penarik dan pada ujung yang lain dengan botol penampung cairan yang terisap (lendir, darah, air ketuban, dan sebagainya) e) Manometer dan pompa tangan untuk menghisap udara, yang berhubungan dengan botol penampung dan menyelenggarakan vakum antara mangkok dan kepala janin. Syarat dilakukan Vakum Ekstraksi : 7 presentasi belakang kepala janin hidup pembukaan lengkap kepala turun di Hodge III + kulit ketuban sudah pecah/dipecah ibu mampu mengejan

Indikasi Vakum Ekstraksi : 7 memperingan kala II (Pre-eklampsi/Eklampsia) Bekas bedah caesar Gawat janin yang ringan

Kontra Indikasi Vakum Ekstraksi : 7 panggul sempit / Disproporsi Kepala Panggul (DKP) malpresentasi (presentasi muka,presentasi dahi)

27

Komplikasi : 10 Pada Ibu : robekan pada serviks uteri robekan pada dinding vagina, perineum luka atau nekrosis pada jaringan di luar tengkorak anak pada tepat pemasangan mangkok perdarahan dalam otak kaput suksedaneum artifisialis, yang biasanya akan hilang sendiri setelah 24-48 jam F. PERDARAHAN POSTPARTUM Definisi Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. 1,10,11 Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. b.Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam, biasanya antara ke-5 sampai 15 postpartum. Frekuensi yang dilaporkan di R.S. Pringadi Medan (1965-1969) adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%.2,3 Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut : Atonia uteri Retensio plasenta Sisa plasenta Laserasi jalan lahir Kelainan darah 50-60% 16-17% 23-24% 4-5% 0,5-0,8%

Pada Anak :

28

Etiologi 1,2,10,11 a. Atonia uteri Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah : - Umur: umur yang terlalu muda atau tua - Paritas: sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara - Partus lama dan partus terlantar - Obstetri operatif dan narkosa - Uterus terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion, atau janin besar - Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta - Faktor sosio ekonomi, yaitu malnutrisi b. Sisa plasenta dan selaput ketuban c. Jalan lahir: robekan perineum, vagina serviks, forniks, dan rahim d. Penyakit darah Kelainan pembekuan darah misalnya a atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai pada : (1) Perdarahan yang banyak (2) Solusio plasenta (3) Kematian janin yang lama dalam kandungan (4) Pre-eklamsi dan eklamsi (5) Infeksi, hepatitis dan septik syok. Diagnosis Pada tiap-tiap perdarahan postpartum harus dicari apa penyebabnya. Secara ringkas langkah-langkah membuat diagnosis adalah sebagai berikut : a. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri. b. Memeriksa plasenta dan ketuban: apakah lengkap atau tidak. c. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : - sisa plasenta dan ketuban
1,2,10

29

- robekan rahim - plasenta suksenturiata. d. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah. e. Pemeriksaan laboratorium: periksa darah, Hb, clot observation test (COT), dan lain-lain. Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh ke dalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terusterusan yang juga berbahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam subsyok atau syok. Karena itu adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin; serta pengawasan tekanan darah, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus dan perdarahan selama 1 jam.13 Penatalaksanaan
1,2,10

1. Pencegahan perdarahan postpartum - Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasusyang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan perawatan antenatal yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. - Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim (uterotonika). Setelah ketuban pecah kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan 1 ampul methergin atau kombinasi dengan 5 satuan sintosinon. Hasilnya biasanya memuaskan. 2. Pengobatan perdarahan kala uri - Sikap dalam menghadapi perdarahan kala uri ialah :

30

a. Berikan oksitosin b. Cobalah mengeluarkan plasenta menurut cara Crede (1-2 kali) c. Keluarkan plasenta dengan tangan. - Pengeluaran plasenta dengan tangan segera sesudah janin lahir dilakukan jika ada sangkaan akan terjadi perdarahan postpartum, ada perdarahan yang banyak (lebih dari 500cc), terjadi retensio plasenta, dilakukan tindakan obstetri dalam narkosa, atau ada riwayat perdarahan postpartum pada persalinan yang lalu. - Jika masih ada sisa-sisa plasenta yang agak melekat dan masih terdapat perdarahan, segera lakukan utero-vaginal tamponade selama 24 jam, diikuti pemberian uterotonika dan antibiotika selama 3 hari berturut-turut, dan pada hari keempat baru lakukan kuretase untuk membersihkannya. - Jika disebabkan oleh luka-luka jalan lahir, luka segera dijahit dan perdarahan akan berhenti. 3. Pengobatan perdarahan postpartum pada atonia uteri Tergantung pada banyaknya perdarahan dan derjat atonia uteri, dibagi dalam 3 tahap: Tahap I. Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika, mengurut rahim (massage), dan memasang gurita. Tahap II. Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan infus dan transfusi darah dan dapat dilakukan perasat Zangemeister, perasat Fritch, kompresi bimanual, kompresi aorta, tamponade utero-vagina, atau jepitan arteri uterina dengan cara Henkel. Tahap III. Bila semua upaya di atas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara, yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi. Prognosis

31

Pada perdarahan postpartum dilaporkan angka kematian ibu sebesar 7,9% dan peneliti lain melaporkan sebesar 1,8%-4,5%. Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong.2

G. TALI PUSAT MENUMBUNG


Definisi Tali pusat terkemuka adalah keadaan dimana tali pusat yang berada di samping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis. Tali pusat menumbung adalah bila teraba tali pusat keluar dan biasanya ketuban sudah pecah.1,10 Etiologi Pada umumnya prolapsus funiculi terdapat pada keadaan dimana bagian terdepan janin tidak terfiksasi pada pintu atas panggul (p. a. p.), misalnya pada :1,10 a. letak lintang b. letak sungsang c. panggul sempit d. hidrosefalus dan anensefalus e. hidramnion f. plasenta previa dan plasenta letak rendah. Diagnosis Ketuban sudah pecah dan kepala masih goyang, pada pemeriksaan dalam teraba tali pusat. Raba juga bagaimana pulsasi tali pusat.2,10 Penanganan 2,10,11 a. Tali pusat terkemuka (1) Usahakan ketuban jangan pecah

32

(2) Ibu dalam posisi Trendelenberg berbaring miring dengan arah bertentangan dengan tempat tali pusat. (3) Lakukan reposisi dan dorong kepala ke dalam p. a. p. b. Tali pusat menumbung (1) Letak kepala - Bila pembukaan masih kecil lakukan seksio sesaria - Bila pembukaan sudah lengkap: Kepala dengan ukuran terbesar sudah melewati p. a. p. ekstraksi vakum atau forsep. Kepala goyang versi dan ekstraksi atau seksio sesaria. (2) Letak lintang : seksio sesaria (3) Letak sungsang - tunggu, bila pembukaan lengkap - ekstraksi kaki Pada prolapsus funiculi dengan anak yang sudah meninggal, tunggu saja partus spontan.1,10 Prognosis Tali pusat menumbung tidak membahayakan si ibu dan tidak menyulitkan persalinan. Bahaya yang mengancam adalah bagi si janin, terutama pada letak kepala. 1,10

33

BAB III STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS Tanggal 26 Januari 2007 jam 11.30 WIB 1. Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan HPMT HPL UK Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan 2. Identitas Penderita : Ny. Sumini : 32 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Genengan RT 03 RW XII Mojosongo Surakarta : Kawin 1 kali dengan suami 1 tahun : 28 Mei 2006 : 4 Februari 2007 : 34 +5 minggu : 26 Januari 2007 : 823934 : 78 Kg : 150 cm

Keluhan Utama

Ingin melahirkan 3. Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang G1P0A0, 32 tahun, merasa hamil 8 bulan lebih,. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 2 jam yang lalu. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak 10 jam yang lalu. Lendir darah (+). Gerakan janin masih dirasakan. Nyeri ulu hati (-), pusing (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), kejang (-).

34

4.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan 6. Baik 7. 8. 9. 10. 11. (-) Riwayat Perkawinan Riwayat Keluarga Berencana Riwayat Obstetri Riwayat Ante Natal Care (ANC) Riwayat Haid Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi : 14 tahun : 6 hari : 28 hari Belum diketahui Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan. Riwayat Fertilitas : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Menikah 1 kali ( umur 31 tahun )

35

B.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna : : 170/120 mmHg : 82 x / menit : 36,5 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+) Cor : : IC tidak tampak : IC tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar Inspeksi Palpasi Perkusi Keadaan Umum : Sedang, CM, Gizi cukup Tanda Vital Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher Thorax

Respiratory Rate : 22 x/menit

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding perut > dinding dada Stria gravidarum (+) : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus : Pengembangan dada ka = ki : Fremitus raba dada ka = ki : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

36

Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genital Ekstremitas : : Lendir darah (+) ,air ketuban (+) Oedema + +

Akral dingin 2. Status Obstetri Kepala Mata Wajah Thorax Abdomen : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (+) : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin ganda, intra uterin, memanjang, punggung di kedua sisi, preskep-preskep, kepala janin I masuk panggul < 1/3 bagian, TFU 33 cm, HIS (+) 2x/10/20-30/sedang. Pemeriksaan Leopold I II : TFU setinggi 33 cm, Teraba bagian lunak kesan bokong janin II : teraba punggung dan bagian bagian kecil di kedua sisi III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I IV : kepala janin I masuk panggul < 1/3 bagian -

Inspeksi

37

Perkusi

: Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus

Auskultasi : DJJ (+) I 12-13-12/13-12-13/12-13-12/reguler II 12-13-13/ 12-12-13/12-13-13/reguler Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema + +

akral dingin -

Pemeriksaan Dalam : VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar =2cm, preskep, kepala jain I turun di HI penunjuk belum dapat dinilai, KK (-), AK (+) jernih, tidak berbau, STLD (+) UPD : promontorium tidak teraba linea terminalis teraba , 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjol arcus pubis > 90 kesan : panggul normal C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 26 Januari 2007 Hb Hct Eritrosit : 11,1 gr/dl : 33,4 % : 4,69 x 106/uL GDS Ureum Creatinin : 84mg/dL : 27 mg/dL : 1,3 mg/dL

38

Leukosit Trombosit Golongan Darah CT BT HbS Ag Nitrazin Test 2.

: 8,3 x 103/uL : 184x 103/uL :B : 400 : 230 : negatif : (+) positif

Na K Ion Ca Albumin Prot. Total SGOT SGPT

: 129 mmol/L : 4,1 mmol/L : 1,27 : 1,6 : 5,8 : 29 : 17

Ultrasonografi (USG) tanggal 26 Januari 2007: Tampak janin ganda, intrauterin, preskep-preskep, DJJ (+),dengan biometri: I. BPD FL AC EFBW : 82 : 65 : 278 : 2147 II. BPD FL AC EFBW : 83 : 65 : 280 :1927

Plasenta berinsersi di fundus Grade II Air ketuban kesan cukup Tak tampak kelainan kongenital mayor Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik D. KESIMPULAN Seorang G1P0A0, 32 tahun, UK 34 preskep-preskep, kepala janin I
+5

minggu, riwayat obstetri belum panggul < 1/3 bagian.

diketahui, riwayat fertilitas baik, teraba janin ganda, intra uterin memanjang, masuk Nitrazin Test (+), USG EFBW I: 2147, EFBW II:1927,DJJ (+), regular,

his (+) dalam persalinan kala I fase laten dengan hipoalbuminemia.

E.

DIAGNOSA AWAL

39

PEB, Gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam potensial infected pada primigravida hamil preterm dalam persalinan kala I fase laten persalinan berlangsung 2 jam dengan hipoalbuminemia. F. PROGNOSA Dubia G. TERAPI Mondok VK O2 4-5 L/menit Infus RL 20 tpm Pasang DC balance cairan Injeksi MgSO4 40% 8 gr 4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri selanjutnya 4 gr/6 jam bila syarat terpenuhi Injeksi Vicillin 1gr/8jam skin test Transfusi albumin Nifedipin 10 mg oral jika T 180 / 110 Observasi 10 (awasi ketat tanda-tanda persalinan) NST (CST) rusak Usul Kala II diperingan dengan episiotomi lebar Konsul neurologi Didapatkan HT, defisit neurologis belum jelas Evaluasi 4 jam lagi (15.30) lapor konsulan advis : vakum tanpa tekanan penuh pada kala II Evaluasi tanggal 26 Januari 2007 pukul 15.30 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital : sedang, CM, Gizi cukup : Kenceng-kenceng : T : 160/110 N: 88x/menit Rr: 22x/menit T : 37OC

40

Mata Thorax Abdomen

: Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) His (+) 2-3 x /10 menit/40-50 detik/kuat DJJ (+) I DJJ (+) II :12-12-11/11-12-12/reg : 11-11-12/11-11-12/reg

VT

: V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal , portio lunak, mendatar, diameter 5 cm, KK(-) , preskep-preskep, kepala janin I turun di H II-III, UUK di jam 3, AK (+) jernih tidak berbau, STLD (+).

Dx

: PEB, Gemelli, preskep-preskep, KPD.10 jam potensial infected. Pada primigravida h.preterm dp kala I fase laten p.b 6 jam + hipoalbuminemia.

Tx

: eklampsi Obs. 10 O2 4-5 L/ menit Infus RL 20 tpm Tranfusi plasbumin Nifedipin oral 10 mg bila T > 180/110 Balance cairan Observasi ketat tanda-tanda impending

Evaluasi tanggal 26 Januari 2007 pukul 17.45 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital Mata Thorax : Sedang, CM, Gizi cukup : Kenceng-kenceng : T : 170/100 N: 88x/menit Rr: 22x/menit T : 37OC

: Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal

41

Pulmo: dalam batas normal Abdomen : Supel, nyeri tekan(-) His (+) 2-3 x /10 menit/40-50 detik/kuat DJJ (+) I DJJ (+) II VT :12-12-11/11-12-12/reg : 11-11-12/11-11-12/reg

: V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal , portio tidak teraba, lengkap, KK(-), preskep, kepala janin I turun di H III, UUK di jam 12, AK (+) jernih, STLD (+)

Dx

: Kala II, PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD10 jam pot. infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia

Tx

: - siapkan VE - siapkan resusitasi bayi

Evaluasi tanggal 26 Januari 2007 pukul 17.55 Lahir bayi I : Jenis kelamin Laki-laki, 1800 g, PB : 45cm AS : 7-8-9 Identifikasi janin II VT : janin II,preskep, dengan tali pusat menumbung DJJ 7-8-8/7-7-6/Fetal distress Pukul 18.05 - Lahir bayi II : Laki-laki 1800 gr, PB: 45 cm AS: 3-4-5 Pukul 18.35 Plasenta lahir spontan, lengkap bentuk cakram, tipe monoamnion, monoplasenta, ukuran 20x20x3 cm PTP : 50 cm,insersi : parasentral Lama persalinan Kala I : 8 jam 15 menit KalaII : 20 menit Kala III: 30 menit Kala II : 100 cc Kala III : 80 cc Kala IV : 50 cc

42

Total : 9 Jam 5 menit Pukul 20.00 rembes dari jalan lahir Evaluasi Pukul 20.30 Keadaan Umum Tanda vital

Total

230 cc

Selesai jahit episiotomi Identifikasi perdarahan perdarahan

: lemah, somnolen, gizi cukup : T : 90/70 N: 120x/menit Rr: 20x/menit T : 36,8OC

Mata Thorax Abdomen

: Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) TFU 2 jari dari bawah pusat , lembek , kontraksi kurang baik

Genital Dx Tx

: Perdarahan pervaginam (+) : Syok hipovolemik e/c susp. perdarahan post partum dini : - O2 5L/menit Pasang IV 2 jalur RL 1fl + RL 1fl + oksitosin drip 20 tpm - Injeksi Metergin 1 ampul (IM) - Massage uterus - Mesoprostol 3 tablet perektal ( 600 mcg ) - Sedia darah 2 kolf WB

Lab Cito : Hb : 4,8 gr/dL Hct : 15,3 % AL : 23,3x103

43

AT : 193x 103 Evaluasi Pukul 21.00 Keadaan Umum Tanda vital : jelek, gelisah : T : 90/60 N: 120x/menit Rr: 24x/menit T : 36,8OC Mata Thorax Abdomen : Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) : cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) TFU teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus mulai membaik Genital Dx Tx : Perdarahan pervaginam (+) belum berkurang ( rembes ) : Syok hipovolemik e/c susp. perdarahan post partum dini : - Infus 3 Jalur - Transfusi 2 kolf WB - Siapkan darah 4 kolf WB Konsul Sp.OG, advis : Evaluasi Pukul 21.15 Eksplorasi jalan lahir Inspekulo : V/U tampak keluar darah dari introitus vagina, dinding vagina tampak perdrahan di dinding anterior dan posterior, portio utuh mecucu, tak tampak robekan, dinding vagina tampak laserasi pada 1/3 distal depan dan dinding belakang vagina. Dx : Syok, perdarahan postpartum dini e/c laserasi jalan lahir dengan hipotonia uteri teratasi, post VE a/i PEB, gemelli, preskep- atasi perdarahan - pasang tampon padat pervaginam

44

preskep, KPD 10 jam pot. infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia Tx : - Reparasi jalan lahir - O2 %5 L/mnt - Resusitasi cairan IV 3 jalur - Siapkan darah - Balance cairan Evaluasi pukul 00.00 Keadaan Umum Tanda vital : jelek, gelisah : T : 90/60 N: 120x/menit Rr: 24x/menit T : 36,7OC Mata Thorax Abdomen : Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) TFU teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus membaik Genital : Perdarahan masih rembes Oleh karena pasien tidak kooperatif konsul konsulen jaga untuk dilakukan eksplorasi di OK UGD. Acc : konsul anestesi : prinsip setuju pengelolaan anestesi ASA IIe pada pasien tersebut dan perawatan post OP di ICU dengan ventilator. Pukul 01.15 Penderita dibawa ke OK IGD Dilakukan repair jalan lahir atas indikasi laserasi jalan lahir post VE a/i PEB gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam pot. infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia

45

H. LAPORAN OPERASI Diagnosa post operasi : Post repair jalan lahir a/i laserasi jalan lahir post VE a/i PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam pot. infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia I. FOLLOW UP Tanggal 27 Januari 2007 ICU Keadaan umum : sedang, somnolen Tanda vital Mata Thorax : T = 90/60 mmHg N = 108x/menit : Cor : dalam batas normal Rr = 28x/menit ventilator Suhu = 36,4 0C

: Conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-) Pulmo : dalam batas normal

Abdomen Genital Diagnosa

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik : Perdarahan (-) : Post repair jalan lahir a/i laserasi jalan lahir post VE a/i PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam post infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia

Terapi

: 1. Awasi KU dan VS 2. Awasi tanda tanda perdarahan 3. Balance cairan 4. IVFD RL:D5 = 1:1 (16 tpm) 5. Injeksi Cefotaxim 1 gr/12jam 6. Infus drip Metronidazole 500 mg/8 jam 7. Injeksi Gentamycin 80 mg/8 jam

46

8. Injeksi Tramadol 1 ampul / 8 jam 9. Injeksi Alinamin F 1 ampul/ 8 jam 10. Injeksi Transamin 1 ampul/8 jam 11. Injeksi Vit C 1 ampul / 8 jam 12. Injeksi Vit B compleks 2 cc/ 24jam 13. Tranfusi albumin 2 fl Pukul 12.30 Keadaan umum : sedang, CM Keluhan Tanda vital Mata Thorax : perdarahan banyak dari jalan lahir, tampon lepas : T = 100/70mmHg N = 122x/menit : Cor : dalam batas normal Rr = 16x/menit ventilator Suhu = 36,5 0C

: Conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-) Pulmo : dalam batas normal

Abdomen Genital Diagnosa

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik (+) : Perdarahan (+) banyak 500 cc darah segar ( 150 cc ) + stolsel ( 350 cc ) :Post repair jalan lahir a/i laserasi jalan lahir post VE a/i PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam post infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia

Terapi

: - lanjutkan terapi - drip oksitosin dalam RL 30 tpm

Lapor dr., SpOG advis : observasi ketat dengan terpasang pembalut Tanggal 28 Januari 2007 Keadaan umum : sedang, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Mata Thorax : T = 110/60 mmHg N = 94x/menit : Cor : dalam batas normal Rr = 24x/menit Suhu = 36,80C

: Conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

47

Pulmo : dalam batas normal Abdomen Genital Diagnosa : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik : Perdarahan (-) Lochia (+) : Post repair jalan lahir a/i laserasi jalan lahir post VE a/i PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam post infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia Lab (28/1/07) Hb Hct : 8,2 gr/dl : 23,8 % GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT Na K Ion Ca Bilirubin total : 0,5 : 86mg/dL : 48 mg/dL : 1,6 mg/dL : 191 : 90 : 129 mmol/L : 4,1 mmol/L : 1,27 : 0,63

Leukosit : 11,5 x 103/uL Trombosit : 74x 103/uL Prot total Globulin Albumin : 4,1 : 2,0 : 2,1

Conjugated bilirubin : 0,13 Indirek bilirubin Terapi : 1. Awasi KU dan VS

2. Awasi tanda tanda perdarahan 3. Balance cairan 4. Tranfusi albumin 2 fl 5. Tranfusi PRC 6. Terapi lanjut Tanggal 29 Januari 2007 Keadaan umum : sedang, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Mata Thorax : T = 120/80 mmHg N = 88x/menit : Cor : dalam batas normal Rr = 24x/menit Suhu = 36,5 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

48

Pulmo : dalam batas normal Abdomen Genital Diagnosa : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba di pertengahan pusatSOP, kontraksi baik (+) : Perdarahan (-) Lochia (+) : Post repair jalan lahir a/i laserasi jalan lahir post VE a/i PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam pot. infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia Lab : Hb : 11,1 gr/dl Hct : 31,2 % AL : 11,3x103 AT : 73x 103 Terapi : 1. Awasi KU dan VS 2. Awasi tanda tanda perdarahan 3. Balance cairan 4. Terapi lanjut Tanggal 30 Januari 2007 Keadaan umum : Sedang, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Mata Thorax Abdomen Genital : T = 140/90 mmHg N = 88x/menit : Cor : dalam batas normal Rr = 32x/menit Suhu = 36,3 0C Albumin : 2,8

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Pulmo : dalam batas normal : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba di pertengahan pusatSOP, kontraksi baik (+) : Perdarahan (-) Lochia (+)

49

Diagnosa

: Post repair jalan lahir a/i laserasi jalan lahir post VE a/i PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam post infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia

Terapi

: 1.Amoxicillin 3x1 2.Metronidazole 3x1 3. Metergin 3x1 4.Vit C 3x1 5.Ferobion 1x1

Tanggal 31 Januari 2007 Keadaan umum : sedang, cm, gizi kesan cukup Tanda vital Mata Thorax Abdomen Genital Diagnosa : T = 140/90 mmHg N = 80x/menit : Cor : dalam batas normal Rr = 24x/menit Suhu = 36,5 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Pulmo : dalam batas normal : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba di pertengahan pusatSOP, kontraksi baik (+) : Perdarahan (-) Lochia (+) : Post repair jalan lahir a/i laserasi jalan lahir post VE a/i PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam post infected pada primigravida h.preterm dengan hipoalbuminemia

Lab : Hb : 13,7 gr/dl Hct : 40,0 % AL : 11,5x103 Terapi : 1.Amoxicillin 3x1 2.Metronidazole 3x1 CT : 400 BT : 130 AT : 105x 103

50

3. Metergin 3x1 4.Vit C 3x1 5.Ferobion 1x1 BAB IV ANALISA KASUS A. Analisa Kasus 1. Pre-eklampsia Berat Tanda tanda dari pre-eklampsia berat adalah: Tekanan darah 160/110 mmHg Proteinuria 5 gram/liter. Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam. Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium. Terdapat oedem paru dan sianosis Pada kasus ini kriteria yang mendukung ke arah pre-eklampsia berat ( PEB ) yaitu : a) Pemeriksaan fisik, vital sign Tensi : 170/120 mmHg b) Pemeriksaan laboratorium proteinuria ( Ewitz ) +3 PEB yang terjadi disebabkan karena adanya kehamilan kembar ( gemelli ). Adanya uterus yang over distended pada gemelli akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri yag menyebabkan peningkatan tekanan darah. Hal ini menyebabkan risiko terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter. Pada kasus ini terjadi hipoalbuminemia, hal ini disebabkan pada PEB menyebabkan laju filtrasi glomerolus pada ginjal berkurang akibat spasme arteri renalis, sehingga penyerapan terhadap protein berkurang berakibat proteinuri, selanjutnya menyebabkan tekanan hipovolemik inravaskular berkurang dan berakibat albumin penurunan ( hipoalbuminemia ). serum mengalami

51

2. Gemelli Kehamilan disebut kehamilan kembar ( gemelli ) apabila apabila didapatkan kehamilan dengan dua janin Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari : Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin ganda, intra uterin, memanjang, punggung di kedua sisi, preskep-preskep, kepala janin I masuk panggul < 1/3 bagian, TFU 33 cm, HIS (+) 2x/10/20-30/sedang. Pemeriksaan Leopold I II III IV Perkusi : TFU setinggi 33 cm, Teraba bagian lunak kesan bokong janin II : Teraba punggung dan bagian bagian kecil di kedua sisi : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I : kepala janin I masuk panggul < 1/3 bagian :Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ (+) I 12-13-12/13-12-13/12-13-12/reguler II 12-13-13/ 12-12-13/12-13-13/reguler Ultrasonografi (USG) : Tampak janin ganda, intrauterin, preskep-preskep, DJJ (+),dengan biometri: I. BPD : 82 II. BPD : 83

52

FL AC EFBW

: 65 : 278 : 2147

FL AC EFBW

: 65 : 280 :1927

Plasenta berinsersi di fundus Grade II Air ketuban kesan cukup Tak tampak kelainan kongenital mayor Faktor predisposisi terjadinya gemelli pada kasus ini masih belum jelas. Permasalahan kehamilan kembar ( gemelli ) pada kasus ini berupa : terjadinya pre-eklampsia berat pada ibu adanya ketuban pecah dini partus prematurus prolaps funikuli setelah janin I lahir

3. Ketuban Pecah Dini Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari : a. Anamnesis : Penderita merasa air kawah dirasakan keluar sejak 10 jam yang lalu b. Pemeriksaan Dalam : Vulva / uretra tenang, dinding dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar =2cm, preskep, kepala turun di HI penunjuk belum dapat dinilai, KK (-), AK (+) jernih, tidak berbau, STLD (+) c. Pemeriksaan Peunjang: Nitrazin test (+) KPD adalah ketuban pecah sebelum persalinan mulai. Apabila terjadi sebelum kehamilan aterm maka lebih banyak terjadi masalah daripada bla terjadi pada saat kehamilan aterm. Masalah masalah yang dihadapi antara lain persalinan preterm, infeksi, koroamnionitis, sepsis pada janin.

53

Faktor predisposisi terjadinya KPD pada kasus ini adalah adanya kehamilan kembar ( gemelli). Adanya gemelli menyebakan distensi sehingga menyebabkan selaput ketuban menjadi teregang, tipis, lemah, dan mudah pecah. Kurang lebih 80-90% pasien dengan KPD akan masuk persalinan dalam waktu 24-48 jam, seperti halnya pada kasus ini. Risiko terjadinya infeksi meningkat 5 kali pada KPD tapi belum masuk persalinan. Pada kasus ini mempunyai potensi terjadinya infeksi hal ini dapat dilihat dengan dijumpainya peningkatan jumlah lekosit sebesar 23,3 x 103 /ul, namun belum dijumpai tanda tanda infeksi. 4. Hamil Preterm Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi di antara usia gestasi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu.3,7 Penentuan usia kehamilan dapat dibantu dengan pemeriksaan Ultrasonografi. Diameter biparietal merupakan parameter umum yang digunakan untuk menentukan usia kehamilan terutama pada kehamilan trimester II. Panjang femur juga dapat digunakan untuk menentukan usia kehamilan. Femur merupakan tulang panjang yang bentuknya kompak sehingga mudah diidentifikasi dan tidak mengalami deformasi oleh kompresi. Lingkar perut tidak akurat bila dipakai untuk menentukan usia kehamilan karena bentuk abdomen sangat mudah berubah dan untuk kehamilan tertentu variasi ukuran lingkar perut cukup besar. 7 Diagnosa preterm pada kasus ini ditegakkan berdasarkan : Anamnesis : HPMT 28 Mei 2006 umur kehamilan 34+5 minggu USG :

54

Diameter biparietal Janin I : 82 mm minggu Janin II : 83 mm Panjang femur minggu Janin II : 65 mm Janin I : 65 mm

umur kehamilan 33

umur kehamilan 33

Penyebab preterm pada kasus ini adalah adanya kelainan sistemik maternal yakni pre-eklampsia dan uterus yang overdistended dikarenakan keberadaan dua janin dalam ibu. B. Analisa Kasus Penatalaksanaan Eksraksi dengan vakum adalah salah satu tindakan obstetri untuk membantu mengakhiri persalinan pada keadaan dimana ibu atau janin memerlukan penyelesaian dalam waktu singkat. Penatalaksanaan untuk kasus ini dengan diagnosa PEB, gemelli, preskep-preskep, KPD 10 jam potential infected pada primigravida h.preterm adalah vakum ekstraksi. Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa penderita PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan ekstraksi dengan vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah pecah, janin hidup, janin I presentasi belakang kepala, kepala janin I sudah turun di H III. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi. 2. Tali Pusat Menumbung Saat kelahiran janin II pada penderita ini didapatkan adanya tali pusat menumbung. Predisposisi tali pusat menumbung pada kasus ini adalah kehamilan prematuritas dan kehamilan ganda. Pada kehamilan prematur,

1. Vakum Ekstraksi

55

kepala janin yang kecil tidak dapat menutupi pintu atas panggul dengan sempurna, sehingga tali pusat dapat turun lebih dulu dan terjadi prolapsus funikuli, mengingat berat janin hanya 1800 gram. Pada kehamilan ganda dengan berat janin kecil seperti pada kasus ini setelah janin I lahir, janin II masuk panggul dalam waktu yang lebih singkat dengan tali pusat turun terlebih dahulu sehingga akhirnya terjadi tali pusat menumbung. Kemungkinan karena his terlalu kuat dan janin masuk panggul dengan cepat maka reposisi tali pusat sulit untuk dilakukan. Dengan terjadinya tali pusat menumbung, tali pusat terjepit antara bagian yang terendah janin dan jalan lahir. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi uteroplasenter yang menyebabkan janin mengalami hipoksia, sehingga janin II akhirnya mengalami fetal distress. 3. Perdarahan Post Partum Pada penderita ini terjadi perdarahan post partum. Predisposisinya antara lain adalah pre-eklampsia berat, gemelli, dan penggunaan vakum ekstraksi. Pada ibu dengan pre-eklampsia berat dapat terjadi trombositopeni dan DIC yang akan mengganggu proses hemostasis, tapi pada kasus ini hal tersebut tidak terjadi. Gemelli akan menyebabkan uterus teregang berlebihan sehingga kontraksi uterus dapat menjadi kurang baik. Hipotonia uteri, uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik dan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan post partum. Vakum ekstraksi sering menyebabkan laserasi jalan lahir berupa perlukaan vagina. Laserasi jalan lahir ini bila mengenai pembuluh darah dapat menimbulkan perdarahan yang hebat. Seperti pada penderita ini, perlukaan vagina yang terjadi kemungkinan akibat penggunaan vakum ekstraksi sehingga timbul perdarahan. Hemoglobin yang awalnya 11,1 gr/dL turun menjadi 4 gr/dL kurang-lebih 2 jam setelah plasenta lahir. Penderita jatuh dalam keadaan syok, yang ditandai dengan penderita nampak gelisah, pucat, kulit teraba dingin dan lembab, akral dingin, hipotensi, dan takikardi. Hal ini tidak seharusnya terjadi bila dilakukan eksplorasi jalan lahir dengan cermat setelah penggunaan vakum ekstraksi.

56

Kontraksi uterus yang awalnya baik menjadi kurang baik, uterus teraba lembek. Hipotonia uteri ini mungkin disebabkan karena dalam keadaan syok, aliran darah pada darah splangnikus, uterus, ginjal, otot dan kulit berkurang untuk mempertahankan aliran darah pada alat-alat vital. Aliran darah yang menurun ini dapat menimbulkan anoksia pada otot uterus sehingga uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik. Hal ini diperkuat dengan membaiknya kontraksi uterus setelah dilakukannya resusiasi cairan, massase uterus dan pemberian uterotonika. Resusitasi dilakukan dengan pemasangan intra vena line 3 jalur dan pemberian transfusi whole blood. Pada keadaan di mana plasenta lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir. Sementara dilakukan resusitasi, pemeriksa kembali melakukan eksplorasi dan reparasi laserasi jalan lahir. Reparasi laserasi jalan lahir ini dilanjutkan dalam pengelolaan anestesi karena penderita tidak kooperatif. Pasca reparasi jalan lahir ini, perdarahan teratasi dan kondisi penderita membaik.

57

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion & Lange, 1998 : 881-903. 2. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 100-10, 213-223. 3. Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309. 4. Svigos John, 1996. Premature Rupture of The Membranes. Dalam : James (ed). High Risk Pregnancy Management Options. WB Saunders Company. Philadelphia. pp :163-70. 5. Anonim, 1995. Ketuban Pecah Dini. Kumpulan Protokol Penanganan Kasus Obstetri dan Ginekologi di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNS/RSUD dr. Moewardi Surakarta. Surakarta. pp : 12-4. 6. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya, 2004 : 364-382, 392-393, 426-443. 7. Wiknyosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1991. 281301, 386-400,675-688. 8. Buku acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Masalah yang berhubungan dengan lamanya kehamilan. Yayasan BP Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001, 300-304. 9. Robert K Creasy, Preterm Labor and Delivery, Maternal Fetal Medicine Principles and Practice, WB Saunder Company, Philadelpia, 1994 : 494-515. 10. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC, Jakarta, 1998: 63-67. 11. Wiknyosastro H. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2000 : 80-87, 170-197.

58