SPO KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
JL. PERDANA RAYA NO.22 KEDUANG BADAK TELP. (0251) 8316822 – FAX (0251) 8347139
Email = rsib_91@yahoo.co.id

PENGELOLAAN PELAPORAN

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : : 1/4

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012

DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD
PENGERTIAN

1. Laporan

Insiden RS (Internal) : Pelaporan secara tertulis setiap kejadian yang tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di RS..

2. Keselamatan pasien : Bebas dari bahaya atau Risiko (hazard). 3. Hazard/bahaya : Suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan Risiko pada pasien. Keadaan adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa keselamatan pasien/patient safety event, agent atau personal. Sedangkan Agent adalah substansi, objek atau system yang menyebabkan perubahan 4. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat menyebabkan berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi.

5. KTD

(kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

6. Kejadian Sentinel” (sentinel event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipake untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah).

7. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses

berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

2

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

PENGELOLAAN PELAPORAN
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id

NO.DOK : 02 / KM/I /12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : :2 / 4

PENGERTIAN

TUJUAN

Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi. 1. KTD dikelola secara terstruktur sehingga menjadi pembelajaran bagi setiap tenaga RSDS. 2. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien

8.

KEBIJAKAN

1. Setiap karyawan berkewajiban melaporkan bila terjadi KTD. 2. Rumah Sakit Islam Bogor mengembangkan budaya pelaporan keselamatan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit. 1. Tentukan bentuk investigasi sesuai dengan dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut : a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu. b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu. c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari 2. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS. 3. Tim KP di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regarding. 4. Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA). 5. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk/”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 6. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit

PROSEDUR

PENGELOLAAN PELAPORAN
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id

NO.DOK : 02 / KM/I /12 :

NO.REVISI :

HALAMAN : :3/ 4

3

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

7. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. 8. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerjanya masing-masing. 9. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. 10. Catatan; Laporan IKP jangan disimpan di dokumen Rekam medis, jangan di foto copy, hanya disimpan di Tim Keselamatan Pasien. 11. Dokumen pendukung a. S7P3 Instrumen Akreditasi Admen b. S7P4 Instrumen Akreditasi Yan Med

UNIT TERKAIT

1. Sub Komite Keselamatan Pasien 2. Semua Unit Kerja di Rumah Sakit Islam Bogor

4

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

(0251)8316822 / Fax. Djunaidi Ilyas. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp..id NO. Penilaian Probabilitas/frekuensi sesuai petunjuk teknis Probabilitas/Frekuensi (JK ………………………. Lakukan Analisa Grading Risiko menggunakan Tabel 3 sesuai petunjuk teknis analisa grading Risiko (JK …………………….PD PELAKSANA : Atasan langsung pelapor RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1.REVISI : HALAMAN : : 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. Lakukan analisa Dampak menggunakan Tabel 1.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Lakukan Analisa Grading Probabilitas/Frekuensi dengan table 2.) • • • • • REKAM MEDIS.M. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR PETUNJUK TEKNIS KPPRS PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR Dr. TIM KPPRS. PELAYAYAN MEDIS UNIT TERKAIT ANALISA GRADING DAMPAK RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.co. H.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Penilaian Dampak Klinis sesuai Petunjuk Teknis Penilaian Grading Dampak (JK ………….PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Sp.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.) 3. KOMITE MEDIK.REVISI : HALAMAN : : 1/1 5 SPO . KEPERAWATAN. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.(0251)8316822 / Fax.id NO.) 2.co.

Bila dampak cedera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan pertama . 4. Deskripsi mayor = Score 4 (warna kuning).PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR PELAKSANA : Atasan langsung pelapor RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Dari laporan KTD. Bila dampak cedera luas. deskripsi Moderat = score 3 (warna kuning). e. b. Bila dampak kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit .M. Table matrik grading Risiko pada juknis ( JK/…/ …/…. Bila dampak tidak ada cedera. Djunaidi Ilyas. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.id NO. Hasil analisis ini adalah score tingkat Risiko. c. H. lihat dampak yang terjadi.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. d. 5.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. Deskripsi tidak signifikan score 1 (warna biru).REVISI : HALAMAN : : 1/1 Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien UNIT TERKAIT 6 Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien SPO . Deskripsi minor = score 2 (warna hijau). Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Deskripsikan dan beri scoring tingkat Risiko menggunakan table 1 a. Masukkan score yang didapat pada table 3. 3. Deskripsi Katastropik = Score 5 (warna kuning).PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Bila dampak cedera sedang. Sp.(0251)8316822 / Fax. berkurang fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual. Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/severity 2. kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversible) . ANALISA GRADING DAMPAK RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.co. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr. Siapkan table 1.) kolom kanan atas. tidak berhubungan dengan penyakit .

PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .7 SPO .

Hitung score tingkat Risiko dengan table 2 sebagai berikut : a. Sp. Siapkan table 2.(0251)8316822 / Fax.REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Frekuensi sangat jarang (almost certain (tiap minggu/bulan)) . Warna Merah. e. c. Score Tingkat Risiko 4 . (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.M. H. Frekuensi sangat jarang/rate (>5 thn/kali) . d. Frekuensi mungkin/possible (1-2 thn/kali) . Djunaidi Ilyas. Warna Hijau. Penilaian Probabilitas/Frekuensi. Score Tingkat Risiko 1 . 2. Warna Kuning. Score Tingkat Risiko 3 . Score Tingkat Risiko 5 . TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr.PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1. RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Frekuensi jarang/unlikely (>2-5 thn/kali) .id NO. PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI 8 SPO . PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS 2. Warna Biru b.PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Lihat pada laporan frekuensi terjadinya KTD.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. 3. Warna Merah.co. Score Tingkat Risiko 2 . Frekuensi sering/likely (bbrp kali/thn) . Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.

Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien PROSEDUR UNIT TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ 9 SPO . Masukkan score pada table 3 untuk grading Risiko sesuai Petunjuk Teknis Analisa Grading Risiko (RSDS/juknis/ / ).REVISI : HALAMAN : : 2/2 4. Hasil analisis ini probabilitas/frekuensi.co.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.id NO.(0251)8316822 / Fax. adalah score 5.

5x3 adalah kuning (Risiko Tinggi). 5x4 . 2x4 . 1x5 . Tetapkan score dampak pada baris kanan hasil analisis. Siapkan table 3. dan 3x1 adalah biru (Risiko Rendah). 5x1 . 4x4 . 1x2 .REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. H. 3. 4x2 . 3x3 . 5x2 adalah hijau (Risiko Moderat). 2x3 . b. 1x4 . Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. 4x3 . 1x1 . Matrik Grading Risiko. 4x1 . 3x2 . 2x5 . 3x5 .PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ PELAKSANA Tim KKPRS : Atasan langsung dan atasan RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Sp. c. 1x3 . 5x5 adalah merah (Risiko Ekstrim).ANALISA GRADING RISIKO RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.co.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. 2x1 . 4x5 . 3x4 . 2x2 . 4. ANALISA GRADING RISIKO 10 SPO . TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr.M.id NO. Hitung hasil score dan tetapkan warna Risiko : a.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . d. Tetapkan score frekuensi pada kolom kiri hasil analisis grading Risiko.(0251)8316822 / Fax. Djunaidi Ilyas. 2.

DOK : 02 / KM/I/12 : NO.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .id NO.REVISI : HALAMAN : : 2/2 5. Lanjutkan langkah grading berdasarkan Hasil grading Risiko Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien PROSEDUR UNIT TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ LEVEL BANDS RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.REVISI : HALAMAN : : 1/2 11 SPO . (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co. hasil analisis ini adalah level/Bands. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. 6. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8316822 / Fax.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.id NO.co.

H.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .DOK : 02 / KM/I/12 : NO. LEVEL BANDS RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. Lihat level Bands hasil Analisis Grading Risiko.REVISI : HALAMAN : : 2/2 12 SPO .id NO. 5. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr. waktu maksimal 2 minggu. Siapkan table 4. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. waktu maksimal 45 hari.M. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko. Sp. waktu maksimal 45 hari. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.(0251)8316822 / Fax. waktu maksimal 1 minggu : Investigasi sederhana oleh atasan langsung.PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS RINCIAN INSTRUKSI KERJA 4. : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS. Lakukan tindakan berdasarkan bands Risiko sebagai berikut : Grade Biru Grade Grade kuning Grade merah : Investigasi sederhana oleh atasan langsung.co. : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS. 6. Djunaidi Ilyas.

SOP 2.Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien PROSEDUR UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ 1.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Buku pedoman keselamatan Pasien 13 SPO .

Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. H. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1.MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Hal ini termasuk : asesmen resiko. Sp. pelaporan dan analisis insiden.REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan tentang TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY 14 SPO . 1.co. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3.id NO.M. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr. identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien. Djunaidi Ilyas. kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.(0251)8316822 / Fax.PD PENGERTIAN Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis 2. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.

REVISI : HALAMAN : : 2/2 3. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga c. Buku pedoman keselamatan Pasien 15 SPO .id NO. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan e. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa g. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti d. jelas dan jujur b. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. SOP 2.(0251)8316822 / Fax.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah : a.RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati PROSEDUR UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1.co. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit f. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Memberi informasi yang benar.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .

PD PENGERTIAN Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. pelaporan dan analisis insiden.id NO. identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien. Sp. 4. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 16 SPO . H. 3.(0251)8316822 / Fax.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Hal ini termasuk : asesmen resiko. 5. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. 2. 1.co. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2.M. Djunaidi Ilyas. ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien Pimpin dan dukung staf anda Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko Kembangkan sistem pelaporan Libatkan dan komunikasi dengan pasien Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien tentang TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR 6. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr.

REVISI : HALAMAN : : 2/2 PROSEDUR UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT Cegah cedera melalui keselamatan pasien MENGUCAPKAN HAMDALLAH 7.co.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. SOP 2.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.id NO.(0251)8316822 / Fax. Buku pedoman keselamatan Pasien 17 SPO . imlementasi sistem ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit 1. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.

Other : gagal melakukan komunikasi.(0251)8316822 / Fax. pelaksanaan terapi 3.M. monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr.id NO. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS tentang KEBIJAKAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA) 18 SPO . Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Sp. gagal alat atau sistem lain TUJUAN 1. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien 4.REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Treatment : kesalahan pada operasi.PD PENGERTIAN Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya 5. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. H.co. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif. prosedur atau tes. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Djunaidi Ilyas.

Petakan kronologis kejadian a. perawat. Time person grid 5. dll ) 5.(0251)8316822 / Fax. Buku pedoman keselamatan Pasien DOKUMEN TERKAIT ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi 2.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Dokumentasi c. Brainwriting Analisis informasi a. Timeline c. penunjang. SOP 2. Analisis perubahan c. Interview 4.(0251)8316822 / Fax. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement MENGUCAPKAN HAMDALLAH PROSEDUR UNIT TERKAIT ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ Tim Investigator terdiri dari : 1. personalia. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing tempat terjadinya IKP 2. Brainstorming.id NO. 5 Why’s b. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Narrative Chronology b.RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Analisis penghalang d. Tabular timeline d. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP 3. Identifikasi CMP ( care management problem ) 6. Kumpulkan data dan informasi a. Analisis tulang ikan / fishbone 7. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi. manajemen. Tentukan Tim Investigator 3.REVISI : HALAMAN : : 2/2 PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1.id NO. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS 1. dll ) 4. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.co. Observasi b. penunjang.REVISI : HALAMAN : : 1/2 19 SPO .

Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.PD PENGERTIAN Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.REVISI : HALAMAN : : 2/2 3. Tentukan topik proses AMKD Bentuk tim tentang TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. prosedur atau tes.id NO. 20 . Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan “No Blame Culture” dan “Never Ending Process” 3.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien 2. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.M. H. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. gagal alat atau sistem lain 1.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN 4. Sp. Treatment : kesalahan pada operasi. Other : gagal melakukan komunikasi. pelaksanaan terapi 3. 2. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Djunaidi Ilyas. Gambarkan alur proses a Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku b Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses Analisis hazard score a Tingkat bahaya b Tingkat probabilitas c Skor hazard d Analisis pohon keputusan SPO . monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4.(0251)8316822 / Fax.co.

Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. manajemen. personalia. Ukuran outcome d. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr.REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. pelaporan dan analisis insiden. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. dll ) 4. Tipe tindakan b. H. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter. sakit membuat asuhan pasien lebih aman. kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Yang bertanggung jawab e. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak SPO .id NO. Buku pedoman keselamatan Pasien DOKUMEN TERKAIT MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.PD PENGERTIAN Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah .M.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN TUJUAN 21 . perawat. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi.(0251)8316822 / Fax. MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ Tim Investigator terdiri dari : 1.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. SOP 2. 1. Tindakan / alasan untuk mengakhiri c. Djunaidi Ilyas. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.5. penunjang. Tatalaksana dan pengukuran outcome a. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing tempat terjadinya IKP 2. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. dll ) 5. penunjang. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Manajemen tim PROSEDUR UNIT TERKAIT 6. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS 1. Sp. identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien. Hal ini termasuk : asesmen resiko.co.

Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk menyalahkan seseorang Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden : mencatat.(0251)8316822 / Fax. melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta pasien dan keluarganya. keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas. 8. 10. memperoleh feed back.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan Pembelajaran organisasi.KEBIJAKAN PROSEDUR diharapkan. Buku pedoman keselamatan Pasien SPO . Tanyakan apa yang bias mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan Lingkungan yang bebas menyalahkan. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan pasien. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. 11. belajar dan mencegah pengulangan PROSEDUR UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. 7. melapor. belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan 3. 5. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana ke staf yang terlibat.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN 22 . dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan 2.co.REVISI : HALAMAN : : 2/2 4.id NO. SOP 2. dianalisis. 9. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1. 6. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja Perubahan nilai. 12.

Sp. Semua instruksi dokter yang diterima harus diulang kembali oleh penerima telephone. 2. Adanya metode dan tatacara menerima instruksi dokter melalui telephone.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.IGD 23 SPO .PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .id NO. Djunaidi Ilyas. Semua instruksi dokter secara lisan atau lewat telephone harus ditulis ulang dalam berkas rekam medik pasien yang bersangkutan. MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1.MENERIMA INSTRUKSI SECARA LISAN (LEWAT TELEPHONE) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.Instalasi rawat inap .REVISI : HALAMAN : : 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.(0251)8316822 / Fax.M.Instalasi rawat jalan . TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr. H. MENGUCAPKAN HAMDALLAH PROSEDUR ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ UNIT TERKAIT .PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR Instruksi dokter telephone.co. yang diterima secara lisan lewat Agar instruksi dapat dilaksanakan dengan benar. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.

M.REVISI : HALAMAN : : 1/2 24 SPO . Adanya kewenangan bagi dokter untuk memberikan instruksi medis dan adanya kewenangan bagi pasien untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan. H.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. b. MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ UNIT TERKAIT - Komite Medik Unit Rawat Inap dan Rawat jalan DPJP PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.(0251)8316822 / Fax.co.co. Menetukan / harus ada dokter penanggung jawab.PD PENGERTIAN Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) a.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan KTD. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD. Djunaidi Ilyas. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di RS. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.id NO. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr.(0251)8316822 / Fax.HAK PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Sp. Meningkatnya akuntanbilitas RS terhadap pasien dan masyarakat. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. b. d.id NO. c.REVISI : HALAMAN : : 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. PROSEDUR Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan. MENGUCAPKAN BASMALLAH TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ a.

analisis dan tindak lanjut dari kejadian yang tidak diharapkan pada pasien. H. MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ a. Melaksanakan pengumpulan data kinerja pelayanan yang antara lain terkait dengan pelaporan insiden.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Melaksanakan pelayanan mengacu pada visi. manajemen resiko. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.id NO. akreditasi. agar kinerja pelayanan dan keselamatan pasien terjamin.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data. Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan evaluasi. misi dan tujuan RS. Djunaidi Ilyas. mutu pelayanan dan keuangan (yankesmasum).REVISI : HALAMAN : : 2/2 UNIT TERKAIT - - Direktur Rumah Sakit Tim KPRS Kabid YanMed Perawatan Anak Poliklinik Anak IGD 25 SPO . Menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan. kaidah klinis terkini. Sp. utilisasi. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. petugas kesehatan.co. c. b.(0251)8316822 / Fax. menganalisis secara intensif KTD. kebutuhan pasien. Mencegah dan menurunkan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan di Rumah Sakit Islam Bogor . praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi resiko bagi pasien. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR PROSEDUR PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.PD PENGERTIAN RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus resiko tinggi. dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.M.

PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .26 SPO .

Pastikan kunci roda terpasang dan berfungsi.Loistik maintanance TANDA PERINGATAN MASIH BASAH 27 SPO . TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr.co.id NO.Pastikan ban roda cukup angin . Kursi Roda : . Adanya metode dan tatacara penggunaan brancar dan kursi roda yang aman. Sp.KRITERIA BLANKAR. Blankar adalah alat evakuasi pasien yang dibaringkan. Menghindari terjadinya insiden pada pasien akibat penggunaan brancar dan kursi roda yang tidak sesuai dengan SPO.Harus ada pengaman samping dan ada standar infus.M. KURSI RODA YANG MEMENUHI STANDAR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Blankar : . . .Sesuaikan kursi roda dengan berat badan pasien.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.Perhatikan roda agar berjalan lancar. MENGUCAPKAN BASMALLAH .PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .DOK : 02 / KM/I/12 : NO. H.REVISI : HALAMAN : : 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL.‫م‬ ِ‫س‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1. Djunaidi Ilyas. .PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR Kursi roda adalah alat evakuasi bagi pasien yang dapat duduk.Pastikan kunci berfungsi baik PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ UNIT TERKAIT . Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. 2.

Petugas kebersihan memasang rambu lantai masih basah ditempat yang mudah dilihat. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. Melindungi keselamatan pasien di RS Salak Bogor. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. 2. Bersihkan lantai dan keringkan lantai dengan segera. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.PD PENGERTIAN TUJUAN Suatu rambu yang menunjukkan bahwa lantai masih basah.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Tidak terjadi insiden kecelakaan/ Nyaris Cedera.M. H. 2. Djunaidi Ilyas.(0251)8316822 / Fax.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Sp. Mengingatkan pengunjung agar berhati-hati. MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ KEBIJAKAN PROSEDUR 1.co. Adanya metode dan cara yang digunakan untuk menghindari terjadi insiden pasien/petugas/pengunjung terpeleset atau jatuh. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr.co. 3. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. 1.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. 4.REVISI : HALAMAN : : 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL.id NO. Angkat rambu peringatan jika lantai sudah kering.(0251)8316822 / Fax.id NO. PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ UNIT TERKAIT - Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit CS PENGGUNAAN OBAT DI RUANGAN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.REVISI : HALAMAN : : 1/1 28 SPO .

co. Sebagai laporan tertulis ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) SPO . Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.M.Waktu penggunaan. Penggunaan obat diruangan lebih efektif dan efisien. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang : . (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.id NO.PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR Obat-obat yang sudah dibeli oleh pasien atau keluarga pasien.M.Jenis obat dan jumlahnya. cek obat tersebut dengan list di status. Sp. MENGUCAPKAN HAMDALLAH PROSEDUR ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ UNIT TERKAIT - Kabid Yanmed Kasi Rawat Inap Ruang rawat inap PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.REVISI : HALAMAN : : 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Dr. Djunaidi Ilyas. Obat diterima oleh perawat. Melindungi keselamatan pasien terhadap obat-obatan. KNC maupun kejadian Sentinel di seluruh bagian Rumah Sakit Islam Bogor . Djunaidi Ilyas.(0251)8316822 / Fax. Sp. H.PD Format pelaporan kejadian KTD.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN KPRS PENGERTIAN TUJUAN 29 . . tepat pasien. Perawat dan keluarga menandatangani buku expedisi obat. H.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. 3. tepat dosis dan tepat cara. MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. 2.

(0251)8316822 / Fax. kemungkinan tindakan pencegahan. PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ َ ‫مين‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ UNIT TERKAIT - Komite Medik Kabid Yanmed ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI RS ( INTERNAL) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .co. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.REVISI : HALAMAN : : 1/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. KaRu / petugas menerima laporan kejadian secara lisan. tanggal / waktu dan tempat kejadian. jam kejadian. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. KaRu / petugas mengisi format : identitas pasien. pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit dan dilaporkan ke tim KP Rumah Sakit internal. Sp. riwayat penyakit serta petugas yang bertanggung jawab di lokasi kejadian. faktor yang berpengaruh. data rumah sakit.PD PENGERTIAN Proses pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Nyaris Cidera (KNC) atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga. Mempermudah proses pelaporan KNC dan KTD di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor . Djunaidi Ilyas. TUJUAN 30 SPO .M.id NO. H.KEBIJAKAN PROSEDUR Adanya metode dan tatacara pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr. 2.

Setelah ditindak lanjuti.Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim Kpdi RS. investigasi. Paling lambat 2 x 24 jam. waktu maksimal 45 hari. 6. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1. jangan menunda laporan. 3. Segera setelah mengisi laporan.co.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Setelah selesai melakukan investigasi sederhana.Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS. 4. analisa.id NO. . waktu maksimal 2 minggu. 7. waktu maksimal 1 minggu.Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung. laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS.(0251)8316822 / Fax. .REVISI : HALAMAN : : 2/3 5. waktu maksimal 45 hari. . (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan 2.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI RS ( INTERNAL) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung. serahkan pada atasan langsung pelapor ( kepala bagian). 31 Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : .KEBIJAKAN Adanya metode dan cara pelaporan insiden keselamatan pasien mulai dari kejadian. tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan SPO . wajib segera ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di rumah sakit. tindak lanjut sampai umpan balik dari unit terkait.

REVISI : HALAMAN : : 3/3 PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ Rawat inap Rawat jalan IGD Tim KPRS Farmasi UNIT TERKAIT 32 SPO . Hasil RCA. 10.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .8. rekomendasi untuk ”Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. 9.co. tim KP di RS akan melakukan analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) Setelah melakukan RCA. 11. rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala rumah sakit. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing. 13.id NO. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS. Untuk grade kuning/merah. apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI RS ( INTERNAL) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. 12. Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta ”pembelajaran” berupa petunjuk /`”safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.(0251)8316822 / Fax.

Sp.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Setiap penunggu pasien baru diberi contoh cara pemasangan pengaman tempat tidur. 2. dokter yang memeriksa menuliskan perintah di blangko rawat inap rekam medis. 4.(0251)8316822 / Fax.PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR Adalah penempatan pasien anak usia 1 hari sampai 12 tahun yang telah mendapat perintah dari dokter untuk rawat inap (mondok) diruang perawatan anak. Dokter poliklinik atau IGD memeriksa pasien tersebut kemudian mendiagnose. Pasien anak yang berobat di Rumah Sakit Islam Bogor diterima di IGD atau poliklinik anak.id NO. Mengurangi resiko timbulnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yakni jatuh dari tempat tidur. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr. harus ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman pada tempat tidurnya. Saat perawat ruang anak menerima pasien. Selanjutnya pasien dirawat sesuai kelas yang diminta. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. pasien dibawah usia 10 tahun ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman. 6. Khusus kelas III. 3. Semua pasien anak dibawah usia 10 tahun.REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. Setiap petugas/perawat jaga turut mengawasi penggunaan pengaman tempat tidur.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Apabila pasien harus di opname / rawat inap. 7. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.PENEMPATAN PASIEN ANAK DIRUANG PERAWATAN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. 5. H.M. MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1. PENEMPATAN PASIEN ANAK DIRUANG PERAWATAN 33 SPO . Djunaidi Ilyas. sosialisasikan cara penggunaan pengaman tempat tidur pada keluarga/wali pasien.co.

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.REVISI : HALAMAN : : 2/2 PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ Dirtektur RSIB Tim KPRS Kabid Keperawatan Perawatan Anak Poliklinik Anak .(0251)8316822 / Fax.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.id NO.co. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .IGD UNIT TERKAIT - 34 SPO . (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.

Djunaidi Ilyas. MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1.PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN TERPELESET DI RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. 7. dasar atau perabotan atau secara tidak terkontrol. Mengunci roda pada tempat tidur/kursi roda/lemari pasien atau brankar. tidak dipersiapkan. tidak licin. Mengedukasi pasien dan keluarga seperti faktor resiko pasien fall.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Mengorientasi pasien dan keluarga terhadap kondisi lingkungan tempat dirawat. Sp.(0251)8316822 / Fax. 9. Mengatur tempat tidur pasien dalam posisi rendah. 10. Memasang pagar pengaman tempat tidur. 4. Segera membersihkan tumpahan. 2. Memastikan alas kaki pasien layak. 6. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.id NO.PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR Fall atau pasien jatuh dapat diartikan sebagai hilangnya posisi tegak yang mengakibatkan jatuh kelantai. melapor bila pasien jatuh. Lakukan penilaian resiko jatuh pada pasien (lihat tabel Assesment resiko Pasien Jatuh). Bila MFS < 45 lakukan point 2-11. Memastikan penerangan yang cukup.M. Memastikan adanya perlengkapan bel pasien dikamar dan berfungsi PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN TERPELESET DI RUMAH SAKIT 35 SPO .REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. tiba-tiba badan menukik ke bawah ke arah lantai dan lain-lain. Adanya metode dan tatacara mencegah pasien jatuh atau terpeleset. bila MFS ≥ 45 lakukan point 1215. kondisi yang memungkinkan terjadi jatuh. tidak disengaja. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr. H. Menurunkan angka KTD akibat pasien jatuh atau terpeleset.co. 3. 8. 5.

PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.(0251)8316822 / Fax. 14. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. perpindahan dan aktivitas berjalan. Diskusikan dengan dokter dan buat rencana perawatan untuk mencegah pasien jatuh dan bila perlu rekomendasikan untuk dikonsultasikan sesuai problem pasien kepada : Farmasi Fisioterapi PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ . Menempatkan pasien di ruangan yang dekat nurse station (bila memungkinkan). Mengorientasi dan mengedukasi pasien dan keluarganya sesering mungkin tentang waktu.id NO.co. lingkungan dan petugas.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Menjaga ruangan tetap rapi. Kruk.REVISI : HALAMAN : : 1/2 11. 12. tongkat. tempat. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.Kabid Yan Med UNIT TERKAIT - Komite Medik Personalia CS TABEL ASSESMENT RESIKO PASIEN JATUH ( MORSE FALL SCALE) VARIABEL Riwayat jatuh ( jatuh akibat penyakit akut. walker SKOR 0 25 0 15 0 15 36 SPO . 13. 15. atau pembedahan) dalam 3 bulan Diagnosa sekunder (lebih dari 1 diagnosa) Alat bantu berjalan Tidak Ya Tidak Ya Tdk pakai/bedrest/ selalu dibantu perawat. Jamin pengawasan dan bantuan saat eliminasi.

c. H. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr.Penggunaan Intravenous (IV) cateter Kemampuan Berjalan Status Mental Furniture Tidak Ya Normal/bedrest/kursi roda Lemah (menggunakan pegangan untuk keseimbangan) Terganggu (sulit berdiri) Sadar akan kemampuannya Tidak sadar akan kemampuannya 30 0 20 0 10 20 0 15 TOTAL PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Kepala RS menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiki keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Kepala RS mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit” b. a.REVISI : HALAMAN : : 1/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. Kepala RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang Keselamatan Pasien. Kepala RS mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja RS dan Keselamatan Pasien. mengkaji dan meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan Keselamatan Pasien. SPO . Memperlihatkan bahwa Keselamatan Pasien menjadi prioritas utama bagi pimpinan RS.id NO. Djunaidi Ilyas. Meningkatkan kepedulian akan masalah-masalah Patient Safety. Kepala RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur.M. Sp.co.(0251)8316822 / Fax.PD PENGERTIAN a.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN TUJUAN 37 . d. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. b. e.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.

membatasi resiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis. Ditetapkan sistem pencatatan. misalnya menangani kejadian sentinel atau kegiatan proaktif untuk memperkecil resiko. termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut. d.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam RS dengan pendekatan antar disiplin. pelaporan data KTD. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatn dan program meminimalkan insiden. f. termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah. 2.REVISI : HALAMAN : : 2/3 PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH a. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.KEBIJAKAN c. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. mulai dari ”Kejadian Nyaris Cedera (KNC)” sampai dengan ”Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)” Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari RS terintegrasi dan berpartisipasi dalam program Keselamatan Pasien. e. c. ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien. Tersedia prosedur ” cepat tanggap ” terhadap insiden. d. Membantu mendorong budaya adil dan terbuka dengan mendorong staf membicarakan insiden secara terbuka.id NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden. termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian sentinel. e. 1. yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian. Cara untuk berbagi informasi yang diperoleh dari berbagai unit di RS. b.(0251)8316822 / Fax.co. pengumpulan. 38 SPO . h. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) KTD dan Kejadian Sentinel pada saat program Keselamatan Pasien mulai dilaksanakan. Suatu cara untuk mengumpulkan informasi dan pendapat dari staf agar pelayanan pasien lebih aman. Kepala RS unit kerja bertanggung jawab untuk mengelola program keselamatan pasien RS. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan perbaikan keselamatan pasien.

co.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .REVISI : HALAMAN : : 3/3 i.id NO. PROSEDUR UNIT TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ Direktur Seluruh staf rumah Sakit 39 SPO .DOK : 02 / KM/I/12 : NO.PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya. j. Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja RS dan keselamatan pasien.

co.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .(0251)8316822 / Fax. c. pemeriksaan. H. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.REVISI : HALAMAN : : 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. pelayanan keperawatan. Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. a. Terdapat koordinasi pelayanan sesuai kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar. Djunaidi Ilyas. b. b. Adanya transfer informasi dan koordinasi antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi kesehatan. pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN 40 SPO . perencanaan pelayanan. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga.M. konsultasi dan rujukan. rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit. tindakan pengobatan. diagnosis. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr. Sp. Adanya juklak dan SOP yang ditetapkan tertulis oleh kepala RS untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit. MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ a. Terdapat koordinasi pelayanan menyeluruh mulai dari saat pasien masuk mendaftar ditempat pendaftaran. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. pelayanan sosial.PD PENGERTIAN RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.id NO.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.

DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. aman dan efektif.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . ROSEDUR Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan.RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.id NO.REVISI : HALAMAN : : 2/2 d. MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ UNIT TERKAIT - Direktur Tim KPRS Kabid Yanmed Komite Medik 41 SPO .(0251)8316822 / Fax.co.

PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .Ka Bid Yan Med .REVISI : HALAMAN : : 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR KPRS PENGERTIAN TGL.DOK : 02 / KM/I/12 : NO.(0251)8316822 / Fax. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.REVISI : HALAMAN : : 1/1 42 SPO . RS merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi Keselamatan Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.co.(0251)8316822 / Fax.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ a. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co. Sebagai pembelajaran dan digunakan untuk melakukan perubahan system pelayanan.Direktur Rumah Sakit Islam . Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. Djunaidi Ilyas.M. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Dr.KOMUNIKASI STAF UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.PD a. H. Tersedia mekanisme identifikasi kendala komunikasi hal-hal terkait manajemen informasi yang ada.id NO.Komite Medik TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR PROSEDUR UNIT TERKAIT DIKLAT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.id NO. Sp. Tersedia proses untuk memperoleh informasi tentang hal-hal terkait dengan Keselamatan Pasien dalam perencanaan anggaran. b. MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ .

TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPPRS Dr. 7. Ketua TKPRS membuat proposal yang diajukan ke Direktur Rumah Sakit 4.ka Diklat . Agar seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor lebih memahami tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit. Djunaidi Ilyas. Program diklat Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh Tim KPRS 2. 6.co.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1.M. TERBIT : 1 JANUARI 2012 DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR KPRS Dr.M. Batasan nilai lulusan adalah 60 (enam puluh). Penilaian peserta diklat dilakukan melalui pre test dan post test. Peserta diklat Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor yang dibagi dalam beberapa periode. bila nilai kurang dari 60 (enam puluh).STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. 5. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. peserta wajib mengikuti diklat berikutnya. H. Tim KPRS membuat laporan pelaksanaan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ّ ّ ‫رب‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ .PD 43 SPO . Sebagai acuan dalam pelaksanaan sosialisasi program Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor . Narasumber ditentukan oleh tim KPRS. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Djunaidi Ilyas.PD PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR PROSEDUR UNIT TERKAIT Diklat Keselamatan Pasien adalah suatu kegiatan pendidikan dan pelatihan pada seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor sebagai proses pemahaman program keselamatan Pasien rumah sakit yang diterapkan di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .tim KPRS Salak TATA CARA / PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. H.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .kepala rumah sakit .(0251)8316822 / Fax.REVISI : HALAMAN : : 1/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TGL. Sp. Sp.id NO. 3.

id NO. pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif.REVISI : HALAMAN : : 2/3 PROSEDUR MENGUCAPKAN BASMALLAH ِ‫س‬ ‫م‬ ْ‫ب‬ ِ ‫ل‬ ِ ‫ما‬ ّ َ‫ح‬ ْ‫ر‬ ّ ‫ن ال‬ ِ ‫م‬ ِ ‫حي‬ ِ‫ر‬ ّ ‫ال‬ 1. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien 4.(0251)8316822 / Fax. gagal alat atau sistem lain 1. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ). Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya 5.co. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam 3. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi. kejadian sentinel dan lain – lain 4. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien 2. kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ). Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1.PENGERTIAN Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan segera secara angsung memberitahukan ke dokter penanggung jawab pelayanan 5. prosedur atau tes.PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN 44 . (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. Laporan tertulis ditujukan ke Tim SPO . Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS TUJUAN KEBIJAKAN TATA CARA / PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl. Other : gagal melakukan komunikasi. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4.

Alamat Sekretariat Jl. kejadian yang terkait dengan darah. Farmasi 4. kejadian yang terkait dengan pembedahan.id NO. Unit Peristi 1. 2. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor dan No telp yang bisa dihubungi 0251 8316822 6. lain – lain kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera MENGUCAPKAN HAMDALLAH ُ‫م‬ ‫د‬ ْ‫ح‬ َ‫ل‬ ْ‫ل ا‬ ِ ‫ب‬ ّ ّ ‫ر‬ َ ‫ن‬ َ ‫مي‬ ِ‫ل‬ َ ‫عا‬ َ‫ل‬ ْ‫ا‬ TATA CARA / PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR Jl.PROSEDUR Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor .PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN . Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau di status pasien 7. Unit Nosokomial 7. benda asing yang tertinggal di tubuh pasien. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo. pasien jatuh. kejadian yang terkait pengobatan dan rosedur. Unit Kesling 6.DOK : 02 / KM/I/12 : NO. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien. SOP Buku pedoman keselamatan Pasien DOKUMEN TERKAIT 45 SPO . Laboratorium 3.REVISI : HALAMAN : 3 / 3 UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. follow up yang tidak memadai.(0251)8316822 / Fax.co. IGD 5. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan dikantor Sekretariat Tim Keselamatan asien. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp. Rawat Inap 2. kejadian yang terkait dengan IV.

PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .46 SPO .

47 SPO .PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN .