Pasfoto (3 x4 )

FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA SANATA DHARMA STUDENT FUND

PROGRAM STUDI NIM

: :

A. DATA MAHASISWA
1. : 2. : 3. : 4. : 5. :
6.

Nama Tempat Jenis Status Agama Alamat : & tanggal

lengkap lahir Kelamin

Asal

7.

Alamat :

Kost

8.

Telp & Email 9.

: _____________________________________________________ Besar DPP yang dibayarkan saat masuk____________________:

Besar UKT : _________________________ Pengeluaran Listrik orang tua bulan terakhir : ____________________________

B. PRESTASI MAHASISWA
1. IP yang dicapai selama belajar di Universitas Sanata Dharma adalah sbb Semester I II III IV V VI VII VIII Tahun Akademik SKS yang diambil : IP (tdk termasuk SP)

2. IPK yang dicapai sampai sekarang : __________ 3. Pernah / belum pernah cuti studi. Cuti tersebut saya ambil _____ semester

C.

KETERLIBATAN MAHASISWA DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI KAMPUS

(Kegiatan yang dilaksanakan Januari s.d. Desember 2012)

No.

Jabatan dalam Kepanitiaan/Organisasi

Waktu Kegiatan

Kepanitiaan/organisasi

D.

KETERLIBATAN MAHASISWA DALAM KEGIATAN DI LUAR KAMPUS

(Kegiatan yang dilaksanakan Januari s.d. Desember 2012)

No.

Jabatan dalam Kepanitiaan/Organisasi

Waktu Kegiatan

Kepanitiaan/organisasi

E.

PRESTASI / PENGHARGAAN (mohon disertakan salinan sertifikat/piagam)

No. Nama Kegiatan Waktu Kegiatan Prestasi

F. DATA KELUARGA
(Yang dimaksud orang tua di sini adalah orang yang menanggung sebagian besar biaya studi)

Keterangan 1. Nama lengkap 2. Tempat, tgl lahir / umur 3. Agama/kepercayaan

Bapak

Ibu

4. Kesehatan 5. Pekerjaan pokok Penghasilan/gaji (Rp/bln) 6. 7. Pekerjaan Sambilan Penghasilan/gaji (Rp/bln) sosial/kemasyarakatan Kegiatan Rp. Rp. Rp. Rp.

G.

TANGGUNGAN LAIN ORANG TUA

Apakah ada orang lain yang menjadi tanggungan orang tua ? (Nenek, cucu, dll), berapa orang ? Kesehatannya bagaimana ? Bila sekolah, sekolah di mana ?

H. LAIN-LAIN
1. BEASISWA Selama di Universitas Sanata Dharma pernah mengajukan permohonan Beasiswa Jenis Beasiswa Mengajukan Permohonan kali kali kali kali
2. LAMPIRAN-LAMPIRAN

Menerima kali kali kali kali

a) Salinan KHS 2 semester terakhir.. b) Surat Rekomendasi/Keterangan dari RT/RW/Rohaniwan/Rohaniwati/Instansi c) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa . d) Surat Keterangan Penghasilan/Daftar Gaji e) Salinan Kartu Keluarga. f) Surat Keterangan Keikutsertaan Organisasi/Unit Kegiatan g) Rekening listrik Mengatahui, Orang Tua / Wali Yogyakarta, _________________________ Yang mengajukan permohonan,

( ____________________________________ )

( ____________________________________ )

Menyetujui,
3

Pembimbing Akademik/Wakaprodi

(_________________________________)