Anda di halaman 1dari 1

(diisi Panitia) No.

Reg

Formasi

Pas Foto
(4 x 6)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


SELEKSI PENERIMAAN CPNS BSN
TAHUN ANGGARAN 2010
(isi dengan huruf cetak)

1. DATA PELAMAR
Nama Lengkap
:
(tidak disingkat)

Jenis Kelamin
Tempat Lahir

:
:

Tanggal Lahir
Agama
Status Perkawinan

:
:
:

Alamat (sesuai KTP)

Alamat Surat Menyurat

Telepon/ HP

...............................................................................
Laki laki
Perempuan
...........................................
Tanggal
Bulan
Tahun
Islam

Protestan

Menikah

Katholik

Hindu

Buddha

Belum Menikah

................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
............................... Kode Pos: .................
................................................................

2. PENDIDIKAN
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

........................................................................ Akreditasi : ........... *)

Fakultas

.................................. *)

Tahun Lulus

................... Indeks Prestasi Kumulatif :

No. dan tanggal ijazah

................... .....................................................................................

Keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya.


*)di isi oleh pelamar tk. Diploma/sarjana

Jurusan : ............................

............................., ......... .................. 2010

...............................................................
(Nama Lengkap)

Persyaratan/ Kelengkapan Lamaran (diisi Panitia)


1. Surat lamaran bermaterai Rp 6.000,2. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
3.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Fotokopi Ijazah Sarjana berikut transkrip yang sudah dilegalisir Dekan/Ketua Sekolah Tinggi
6. Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku
7. Toefl
Catatan (diisi Panitia)

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/136132258.doc

Ada

Penginput :

Tidak