P. 1
Juknis Puap

Juknis Puap

|Views: 395|Likes:
Dipublikasikan oleh Arsyadi

More info:

Published by: Arsyadi on Mar 25, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/04/2014

pdf

text

original

KATA PENGANTAR Puji Syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat

dan kekuatan sehingga telah tersusun Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi dan Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (BLM-PUAP) Tahun 2013. Petunjuk Teknis ini merupakan penjabaran dari Pedoman Umum yang telah ditetapkan oleh Menteri Pertanian melalui Peraturan Menteri Nomor 08/Permentan/OT.140/1/2013 tentang Pedoman Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) Tahun 2013. Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) merupakan salah satu program terobosan Kementerian Pertanian untuk mengurangi kemiskinan dan pengangguran melalui penumbuhan dan pengembangan usaha agribisnis di perdesaan. Sebagai salah satu kelompok program pemberdayaan, PUAP dilaksanakan secara terintegrasi dengan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri (PNPM Mandiri). Keberhasilan PUAP sangat ditentukan oleh kerjasama dan komitmen seluruh pemangku kepentingan, mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan dari tingkat pusat sampai daerah. Untuk itu kami mengucapkan terima kasih atas kerja Tim Pelaksana PUAP Pusat yang telah menyelesaikan Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi dan Penyaluran Dana BLM-PUAP tahun 2013 sebagai acuan dan pedoman bagi pemangku kepentingan dalam pelaksanaan PUAP tahun 2013. Jakarta, Januari 2013 Direktur Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Selaku Ketua Tim PUAP Pusat,

Sumarjo Gatot Irianto

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013

1

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................... ii DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................... iii DAFTAR GAMBAR .............................................................................. vi BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................... 1.1 Latar Belakang ................................................................... 1.2 Tujuan ................................................................................ 1.3 Sasaran .............................................................................. 1.4 Ruang Lingkup ................................................................... BAB II. KELEMBAGAAN GAPOKTAN SEBAGAI PELAKSANA PUAP 2.1 Kelompok Tani .................................................................... 2.2 Gapoktan ............................................................................ 2.3 Komite Pengarah ............................................................... 1 1 2 2 3 4 4 4 8

BAB III. PENYIAPAN DOKUMEN PENYALURAN DANA BLM-PUAP 10 3.1 Penetapan Desa, Gapoktan dan Pengurus Gapoktan Calon Penerima Dana BLM-PUAP ................................... 10 3.2 Penyusunan Rencana Usaha Bersama (RUB). ................... 10 3.3 Pengesahan Rencana Usaha bersama (RUB)..................... 11 3.4 Dokumen Administrasi Pendukung Penyaluran Dana BLMPUAP ............................................................................................ 12 3.5 Verifikasi Dokumen Gapoktan Penerima Dana BLM PUAP 14 BAB IV. PENYALURAN DANA BLM-PUAP ........................................ 19 4.1 Pejabat Pembuat Komitmen Mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) dana BLM-PUAP Kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) ……………………... ...... 19 BAB V. PEMANFAATAN DANA BLM-PUAP ...................................... 21 5.1 Prosedur Penarikan/Pencairan Dana BLM-PUAP ............. 21 5.2 Prosedur Pemanfaatan Dana BLM-PUAP ........................... 22 BAB VI. PENUTUP ............................................................................. 23 LAMPIRAN

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013

2

DAFTAR LAMPIRAN 1. Formulir 1. 2. 3. 4. 5. 6. Formulir 2 Formulir 2 A. Formulir 3. Formulir 5 Formulir 8. Usulan Gapoktan Menjadi Penerima PUAP Tahun 2013 Data Dasar Gapoktan PUAP Data Dasar Anggota Gapoktan Rencana Usaha Bersama (RUB) PUAP Data Dasar Penyelia Mitra Tani (PMT) PUAP Data Rekapitulasi Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan Tingkat Provinsi Data Rekapitulasi Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan Tingkat Kabupaten / Kota Berita Acara Verifikasi Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 di Tingkat Kabupaten / Kota Berita Acara Verifikasi Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 di Tingkat Provinsi Format Perjanjian Kerjasama (PK) Format Surat Perintah Kerja (SPK) Format Berita Acara (BA) Serah Terima Uang Dana BLM-PUAP Format Pakta Integritas (PI) Format Kuitansi / Bukti Pembayaran Nomenklatur Dokumen Perjanjian Kerjasama (PK) dan Berita Acara (BA) PUAP TA. 2013 Rekapitulasi Dokumen SPP-LS (Softcopy dan Hardcopy) Rekapitulasi RUB Berdasarkan Usaha Produktif Gapoktan per Kabupaten / Kota (Softcopy dan Hardcopy) Rekapitulasi RUB Berdasarkan Usaha Produktif Gapoktan per Provinsi (Softcopy dan Hardcopy)

7. Formulir 8 A. 8. Formulir 8 B. 9. Formulir 9. 10. Lampiran A. 11. Lampiran B. 12. Lampiran C. 13. Lampiran D. 14. Lampiran E. 15. Lampiran F. 16. Lampiran G. 17. Lampiran H. 18. Lampiran I.

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Mekanisme Penyampaian Dokumen, Verifikasi Dokumen dan Penyaluran Dana BLM PUAP 2013

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013

3

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Program Pemberdayaan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) dilaksanakan oleh petani (pemilik dan/atau penggarap), buruh tani dan rumah tangga tani miskin di perdesaan melalui koordinasi Gapoktan sebagai lembaga yang dimiliki dan dikelola oleh petani. Kementerian Pertanian sejak tahun 2008 telah melaksanakan program Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) dibawah koordinasi Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri (PNPM-Mandiri) dan berada dalam kelompok program pemberdayaan masyarakat. Pelaksanaan Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) tahun 2013 mengacu kepada pola dasar yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Pertanian Nomor 08/Permentan/OT.140/1/2013 tentang Pedoman Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) untuk meningkatkan keberhasilan penyaluran dana BLM-PUAP kepada Gapoktan dalam mengembangkan usaha produktif petani dalam mendukung 4 (empat) sukses Kementerian Pertanian yaitu (1) swasembada dan swasembada berkelanjutan, (2) diversifikasi pangan, (3) nilai tambah, daya saing, dan ekspor, dan (4) peningkatan kesejahteraan petani. Strategi dasar yang dilakukan melalui pemberdayaan masyarakat, optimalisasi potensi agribisnis, fasilitasi modal usaha petani kecil, penguatan dan pemberdayaan kelembagaan. Agar pelaksanaan Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan pengelolaan keuangan negara, diperlukan adanya Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi dan Penyaluran Dana
4

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013

Terlaksananya verifikasi dokumen penyaluran dana BLMPUAP. Mempercepat penyaluran dana BLM-PUAP. Tim Pembina PUAP Provinsi dan Tim PUAP Pusat. untuk : a. Tersalurnya dana BLM-PUAP. Penyelia Mitra Tani (PMT) Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota. 1. Penyuluh Pendamping. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 5 . c.2. Tersedianya data dan dokumen yang akurat sebagai dasar untuk penyaluran dana BLM-PUAP. Tersusunnya Rencana Usaha Bersama (RUB) dan dokumen administrasi lainnya sebagai syarat penyaluran dana BLM-PUAP. dan d. dalam penyiapan dokumen.BLM-PUAP tahun 2013 sebagai acuan bagi Gapoktan.3. b. b. Sasaran a. Memperlancar pelaksanaan verifikasi dokumen administrasi penyaluran dana BLM-PUAP. melaksanakan verifikasi dokumen dan penyaluran dana BLM-PUAP kepada Gapoktan. Tujuan Tujuan Petunjuk Teknis Verifikasi dan Penyaluran Dana BLM-PUAP adalah sebagai acuan. Diperolehnya data dan dokumen yang akurat sebagai dasar untuk penyaluran dana BLM-PUAP. c. dan d. 1. Menyusun Rencana Usaha Bersama (RUB) dan dokumen administrasi lainnya sebagai syarat penyaluran dana BLM-PUAP.

Pemanfaatan dana BLM-PUAP. dan e. Penyaluran dana BLM-PUAP.1. b. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 6 . d.4. Penyiapan dokumen penyaluran dana BLM-PUAP. Ruang Lingkup Ruang lingkup Petunjuk Teknis meliputi : a. Penutup. Kelembagaan Gapoktan sebagai pelaksana PUAP. c.

2. dan/atau 4. Sekretaris dan Bendahara. Mengkoordinasikan penyaluran dana BLM-PUAP yang diterima dari Gapoktan kepada anggota sesuai Rencana Usaha Anggota (RUA). Pengurus terdiri atas Ketua. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan usaha kelompok sesuai hasil keputusan musyawarah/rapat anggota Gapoktan.140/1/2013 tentang Pedoman Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 7 . Menyampaikan hasil keputusan musyawarah/rapat anggota Gapoktan kepada anggota kelompok tani. 3. Menyelenggarakan musyawarah/rapat anggota kelompok dalam penyusunan Rencana Usaha Kelompok (RUK) berdasarkan Rencana Usaha Anggota (RUA).2. penguatan kelompok tani menjadi organisasi petani yang kuat dan mandiri 2. Pengurus kelompok tani mempunyai tugas antara lain : 1. 2.BAB II KELEMBAGAAN GAPOKTAN SEBAGAI PELAKSANA PUAP Pengembangan Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan) diarahkan pada peningkatan kemampuan Gapoktan dalam melaksanakan fungsinya. peningkatan kemampuan para anggota dalam mengembangkan agribisnis. Gapoktan Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 08/Permentan/OT.1. Kelompok Tani Susunan keanggotaan kelompok tani terdiri atas pengurus dan anggota.

dan c) Pengurus Gapoktan adalah petani dan bukan Kepala Desa / Lurah dan Sekretaris Desa/Lurah atau yang setingkat dengan jabatan tersebut. pengesahan program Gapoktan terkait dengan penyaluran dana PUAP. peran aktif anggota melalui musyawarah/rapat anggota sebagai forum tertinggi dalam pengambilan keputusan. b) Mempunyai kepengurusan yang aktif dan dikelola oleh petani. Kriteria Gapoktan penerima bantuan modal usaha PUAP adalah antara lain: a) Memiliki Sumber Daya Manusia (SDM) untuk mengelola usaha agribisnis. Dalam pelaksanaan PUAP. permodalan. penambahan anggota. Hal-hal yang diputuskan pada musyawarah/rapat anggota. akan ditetapkan 1 (satu) Gapoktan penerima Dana BLM PUAP tahun 2013. evaluasi Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 8 . peningkatan atau perluasan usaha tani di sektor hulu dan hilir. dalam penyediaan sarana produksi pertanian.160/4/2007 adalah untuk menggalang kepentingan bersama secara kooperatif agar kelompok tani lebih berdaya guna dan berhasil guna. Gapoktan yang akan diusulkan sebagai calon penerima dana BLM-PUAP harus mengisi formulir usulan (Formulir-1) yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Kepala Balai Penyuluhan Pertanian (BPP)/Koordinator Penyuluh setempat. Pada setiap desa calon lokasi PUAP. Tujuan penggabungan kelompok menjadi Gapoktan dalam Peraturan Menteri Pertanian Republik Indonesia Nomor 273/Kpts/OT. merupakan kumpulan beberapa kelompok tani yang bergabung dan bekerjasama untuk meningkatkan skala ekonomi dan efisiensi usaha dalam satu kawasan desa. penetapan unit usaha otonom. pemasaran serta kerjasama dalam peningkatan posisi tawar. antara lain memilih dan memberhentikan pengurus.menetapkan bahwa Gapoktan sebagai pelaksana PUAP.

2. Penyuluh Pendamping. Dalam pengembangannya agar dibentuk Unit Usaha Otonom yang disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan berdasarkan musyawarah/rapat anggota. 2. penyusunan dan perubahan RUB. 3. yang dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut: 1.pengembangan pengelolaan unit usaha Gapoktan.2.PUAP. Rencana Usaha Bersama (RUB). c. tahapan penyaluran dan pemanfaatan dana BLM-PUAP. d. Pengesahan pertanggungjawaban pengurus. (b) Sekretaris dan (c) Bendahara. dan Komite Pengarah. e. Pola pengembangan usaha agribisnis anggota dan unit usaha otonom Gapoktan. Musyawarah/rapat anggota dihadiri paling kurang dua pertiga dari jumlah anggota. Pengurus Gapoktan Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 9 . Musyawarah/rapat anggota dilaksanakan secara periodik sesuai kesepakatan anggota. Tujuan musyawarah/rapat anggota untuk menetapkan : a.1.2. Musyawarah/Rapat Anggota Gapoktan Sebagai forum tertinggi dalam pelaksanaan PUAP yaitu musyawarah/rapat anggota. 2. Tata tertib rapat anggota. Gapoktan sebagai pengelola dana BLM PUAP paling kurang dilengkapi pengurus yang terdiri atas: (a) Ketua. Mekanisme penyaluran dan pemanfaatan dana BLM. b. 2.

4. antara lain : 1. penandatanganan surat menyurat dan dokumen pelaksanaan PUAP antara lain RUB dan dokumen yang terkait dengan pencairan dana BLM PUAP. dan/atau 6. pelaksanaan rapat pengurus yang dihadiri pengurus poktan. perwakilan Gapoktan dalam pertemuan dengan pihak lain. berita acara. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 10 . Untuk menjalankan fungsi organisasi PUAP. serta dokumen PUAP lainnya. pengorganisasian dan pengadministrasian Gapoktan PUAP. pelaksanaan hasil keputusan rapat anggota. masing-masing Pengurus Gapoktan penerima dana BLM-PUAP mempunyai tugas sebagai berikut : (a) Ketua Mengkoordinir.Pengurus Gapoktan terdiri atas Ketua. 3. pelaporan dan pertanggung jawaban dana BLMPUAP. antara lain: 1. 2. mengorganisir dan bertanggung jawab penuh terhadap kegiatan PUAP. komite pengarah dan penyuluh pendamping. penyelenggaraan surat-menyurat dan pengarsipan. 5. Sekretaris dan Bendahara adalah petani anggota yang dipilih dalam musyawarah/rapat anggota. pembuatan dan penyimpanan notulen rapat. 2. (b) Sekretaris Melaksanakan administrasi kegiatan Gapoktan PUAP.

pembukuan setiap penyaluran dana PUAP kepada anggota dan setoran dana dari anggota. 4.3. Komite Pengarah Kepala Desa/Lurah dapat membentuk Komite Pengarah dengan keanggotaan terdiri atas wakil tokoh masyarakat. pelaporan bulanan dan laporan tahunan kegiatan Gapoktan.3. RUK. 2. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 11 . Fungsi pembinaan antara lain : saran pertimbangan dalam penetapan RUB. antara lain : 1. dan/atau 5. 4. atas persetujuan ketua Gapoktan melaksanakan penarikan/pencairan dana sesuai dengan jadwal pemanfaatan dana oleh anggota. triwulan dan tahunan keuangan Gapoktan PUAP. dan penyuluh pendamping. Komite Pengarah menyelenggarakan fungsi pembinaan dan pengawasan. 2. RUK dan RUA. penyusunan laporan bulanan. penumbuhan dan pengembangan unit usaha otonom Gapoktan. penyimpanan dan pemeliharaan arsip pembukuan dana PUAP. (c) Bendahara Melaksanakan kegiatan administrasi keuangan Gapoktan. penyaluran dana BLM-PUAP sesuai dengan RUB. dan atau jadwal pemanfaatan dana yang diusulkan anggota. 3. RUA dan kegiatan organisasi lainnya. pengadministrasian dokumen RUB. wakil kelompok tani.

5. 3. pengesahan RUB. Pengawasan penarikan dana BLM-PUAP dan/atau pemanfaatan dana BLM-PUAP. 4. Pengawasan dalam tahapan penyusunan formulir RUB oleh Gapoktan.Fungsi pengawasan antara lain : pengawasan mulai tahap pengusulan. Pengawasan proses verifikasi dokumen dan pengajuan RUB.q Tim Pengawas. Pengawasan dalam pengesahan formulir RUB. penyaluran sampai pemanfaatan dana BLM-PUAP. maka segera dilaporkan kepada Kepala Desa/Lurah c. Dalam rangka fungsi pengawasan terhadap penyaluran dan pemanfaatan dana BLM-PUAP tersebut . pengesahan dokumen. BAB III PENYIAPAN DOKUMEN PENYALURAN DANA BLM-PUAP Penyiapan dokumen penyaluran dana BLM-PUAP dilakukan berdasarkan dan melalui tahapan sebagai berikut: Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 12 . maka Kepala Desa / Lurah dapat membentuk Tim Pengawas dengan tugas antara lain : 1. 2. verifikasi dokumen dan pengajuan RUB. Pengawasan penyaluran dana BLM-PUAP. Apabila diduga terjadi penyimpangan terhadap penyaluran dan pemanfaatan dana BLM-PUAP antara lain pada : tahapan penyusunan RUB.

Penyusunan Rencana Usaha Bersama (RUB). Penyusunan Rencana Usaha Bersama (RUB) 1.3. 2) Usaha non budidaya meliputi usaha industri rumah tangga pertanian. Berdasarkan daftar calon penerima dana BLM PUAP tersebut diatas. maka Tim PUAP Pusat menyusun daftar calon penerima dana BLM-PUAP sesuai dengan kriteria. 3. Penetapan Desa. 2. persyaratan dan kuota yang telah ditetapkan.1. Berdasarkan hasil identifikasi dan verifikasi Daftar Nominasi Sementara (DNS) usulan desa. dan 4) Peningkatan kesejahteraan petani. 2) Diversifikasi pangan. pemasaran skala kecil/bakulan. peternakan dan perkebunan. Rencana Usaha Bersama (RUB) disusun oleh Gapoktan berdasarkan hasil identifikasi potensi usaha agribisnis di desa PUAP yang dilakukan oleh Penyuluh Pendamping serta memperhatikan usaha yang dapat menunjang 4 (empat) sukses Kementerian Pertanian yaitu 1) Swasembada dan swasembada berkelanjutan. Gapoktan dan Pengurus Penerima Dana BLM. Daya saing dan ekspor. hortikultura.2. 3) Nilai tambah. Aspirasi Masyarakat dan Usulan Eselon I lingkup Kementerian Pertanian. 2.PUAP 1. Direktur Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian atas nama Menteri Pertanian menetapkan Desa. harus memperhatikan kelayakan usaha produktif petani yaitu: 1) Budidaya di sub sektor tanaman pangan. Gapoktan dan pengurus Gapoktan calon penerima dana BLM-PUAP yang berasal dari usulan Pemerintah Daerah. 13 Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 . dan usaha lain berbasis pertanian (tanaman pangan / hortikultura / perkebunan / peternakan). Gapoktan dan Pengurus Penerima Dana BLM-PUAP tahun 2013.

3.000. Rencana Usaha Bersama (RUB) selanjutnya ditandatangani oleh Ketua Gapoktan dan diverifikasi oleh Penyelia Mitra Tani untuk memperoleh persetujuan Ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota (Formulir 3) 3. (5) Berita Acara. d) nilai usaha dan ditandatangani petani anggota. b) usaha produktif sesuai dengan Pedum PUAP.3. dan (6) Pakta Integritas. Rencana Usaha Bersama (RUB) dan dokumen administrasi pendukung dibuat rangkap 2 (dua) asli. 2. RUB dan dokumen administrasi pendukung yang telah diverifikasi oleh Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota dan dinyatakan memenuhi syarat (lengkap dan benar) selanjutnya dibuat rekapitulasi dokumen (Formulir 9A) Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 14 .6.yang ditandatangani oleh ketua Gapoktan. sebagai dokumen PUAP. untuk Tim Pembina PUAP Provinsi 1( satu) dan Tim PUAP Pusat 1(satu) antara lain : (1) Perjanjian Kerjasama.000. RUK disusun kelompok tani anggota gapoktan berdasarkan RUA. Penyusunan RUB harus memperhatikan kelayakan usaha produktif dan kebutuhan petani anggota yang tergambar dalam RUK. RUB disusun oleh Gapoktan dengan dibantu Penyuluh Pendamping melalui Rapat Anggota (Formulir 3). Penyusunan RUA harus memperhatikan hasil identifikasi potensi agribisnis yang dilakukan oleh Penyuluh Pendamping. 4. c) volume usaha dan budidaya. Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan disetujui dan disahkan melalui musyawarah/rapat anggota.3.6. diverifikasi oleh Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota dengan dituangkan dalam Berita Acara Verifikasi (Formulir 8B).-. RUK diajukan oleh kelompok tani kepada pengurus Gapoktan meliputi: a) rincian nama petani anggota. (4) kuitansi bermatarai Rp. (PK). Pengesahan Rencana Usaha Bersama (RUB) 1. (2) Nama dan Nomor Rekening Gapoktan (3) Surat Perintah Kerja (SPK) bermaterai Rp.

Rekening Bank Gapoktan dibuka pada bank terdekat dan nama Gapoktan tersebut tidak menggunakan QQ (bila menggunakan QQ tidak dapat diproses). Perjanjian Kerjasama (PK) antara Gapoktan dengan Kementerian Pertanian yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dan ketua Gapoktan diatas materai Rp. Dokumen Administrasi Pendukung Penyaluran Dana BLMPUAP 3. Format BA Lampiran C.3. 4.4.000. Nomor Rekening Bank aktif atas nama Gapoktan yang ditandatangani Ketua dan Bendahara. Usulan menjadi pelaksana PUAP (Formulir 1) dan data dasar Gapoktan PUAP (Formulir 2 dan 2A). 3. 5. 6. Format Perjanjian Kerjasama Lampiran A.000.4. Berita Acara Serah Terima Uang dana BLM-PUAP yang ditandatangani oleh PPK Direktorat Pembiayaan Pertanian Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dan ketua Gapoktan. Pakta Integritas (PI) yang ditandatangani oleh PPK Direktorat Pembiayaan Pertanian Satuan Kerja Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 15 . Administrasi pendukung Penyaluran Dana BLM-PUAP yang disiapkan oleh Gapoktan calon penerima dana BLM-PUAP adalah : 1. 2. 6.-. Surat Perintah Kerja (SPK) dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian kepada Gapoktan penerima dana BLM-PUAP di atas materai Rp. 6.-. Format SPK Lampiran B. SPK ditandatangani PPK dan Ketua Gapoktan.1.

Berita acara verifikasi RUB Gapoktan dan dokumen administrasi pencairan dana BLM-PUAP di tingkat provinsi disiapkan oleh Tim Pembina PUAP Provinsi (Formulir 9). Format Kuitansi/Bukti Pembayaran Lampiran E. Data Rekapitulasi Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan Tingkat Provinsi (Formulir 8). 4.Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian selaku pengguna barang/jasa dengan ketua Gapoktan. Berita acara verifikasi dokumen administrasi pencairan dana BLM-PUAP di tingkat kabupaten/kota disiapkan oleh Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota (Formulir 8 B).senilai dana BLM-PUAP yang diterima dan diketahui oleh Tim Teknis Kabupaten/Kota serta disetujui oleh PPK Direktorat Pembiayaan Pertanian Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian. 5.4. Data Dasar Penyelia Mitra Tani (Formulir 5). Sekretaris dan Bendahara) yang masih berlaku. 6. 7.000. 3. 6.2. 8. Foto copy KTP Pengurus Gapoktan (Ketua. Rekapitulasi RUB berdasarkan usaha produktif Gapoktan per Kabupaten / Kota (Lampiran H) Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 16 . 2. 3.. tidak dibenarkan surat keterangan domisili dan atau surat keterangan sejenis. Format PI Lampiran D. Administrasi pendukung Penyaluran Dana BLM-PUAP yang disiapkan oleh Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota dan Tim Pembina PUAP Provinsi 1. Data Rekapitulasi Rencana Usaha Bersama (RUB) Gapoktan Tingkat Kabupaten/Kota (Formulir 8 A). Kuitansi / Bukti Pembayaran yang ditandatangani oleh ketua Gapoktan diatas materai Rp.

apabila Gapoktan tidak mempunyai stempel maka RUB dan dokumen lainnya tidak perlu distempel (harus konsisten dokumen dari awal) 2. 100. tetapi dapat dicoret ditempat (diatas / dibawah) yang salah kemudian ditulis perbaikan dan dibubuhi tandatangan dari Ketua Gapoktan.000. Nama rekening Gapoktan tidak dibenarkan dengan menggunakan QQ 3.7.(seratus juta rupiah). tip ex).1.000. Nomor dan Nama rekening harus atas nama Gapoktan dan dibuka bersama oleh ketua dan bendahara Gapoktan. Jumlah dana yang tertera/tertulis di dalam RUB yang akan diusulkan menjadi dana BLM-PUAP tidak melebihi total bantuan sebesar Rp. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 17 . 4.. Rekapitulasi RUB berdasarkan usaha produktif Gapoktan per Kabupaten/Kota Provinsi (Lampiran I) 3.5. Pembetulan tulisan dan/atau angka yang salah di dalam dokumen administrasi tidak dibenarkan dengan cara menghapus (penghapus. RUB dan dokumen lainnya ditandatangani ketua Gapoktan dan dilengkapi dengan stempel Gapoktan. Verifikasi di tingkat Kabupaten/Kota Verifikasi terhadap RUB dan dokumen administrasi / pendukung di tingkat kabupaten/kota dilakukan oleh Penyelia Mitra Tani (PMT) yang antara lain meliputi : 1. Penulisan Nomor dan Nama Rekening serta alamat kantor Bank (cabang dan unit bank) harus jelas dan tidak boleh salah.5. Verifikasi Dokumen Gapoktan Penerima Dana BLM-PUAP 3.

Kuitansi. Surat Perintah Kerja. Dokumen administrasi lainnya (Perjanjian Kerjasama. Berita Acara. dikembalikan oleh PMT kepada Gapoktan melalui Tim Teknis Kabupaten/Kota untuk diperbaiki dan dilengkapi. Penyelia Mitra Tani (PMT) dan Tim Teknis Kabupaten/Kota membuat rekapitulasi RUB Gapoktan (Formulir 8 A) dan berita acara pelaksanaan verifikasi (Formulir 8 B). 12.5. Pakta Integritas) diisi dan ditandatangani oleh Ketua Gapoktan. 11. (Lampiran G). RUB dan dokumen administrasi lainnya yang telah dinyatakan lengkap dan benar oleh Penyelia Mitra Tani (PMT) selanjutnya diajukan kepada Tim Teknis Kabupaten/Kota untuk memperoleh persetujuan 8. RUB dan dokumen administrasi pendukung yang belum memenuhi syarat. Penyelia Mitra Tani (PMT) dan Tim Teknis Kabupaten/Kota melakukan input data Gapoktan dengan benar ke dalam CD File SPP-LS. Rekapitulasi dokumen SPP-LS (Softcopy / CD dan hardcopy) dilengkapi dan disampaikan kepada Sekretariat Tim Pembina PUAP Provinsi (Lampiran G). 9. 6. 3.2. Khusus untuk RUB dan kuitansi pembayaran dana BLM-PUAP tidak diperkenankan ada kesalahan baik tulisan ataupun angka. 10. 7.5.q Sekretariat Pembina PUAP Provinsi. Verifikasi di tingkat Provinsi Verifikasi terhadap RUB dan dokumen administrasi / pendukung di tingkat Provinsi dilakukan oleh Tim Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 18 . RUB dan dokumen pendukung lainnya yang sudah disetujui oleh Tim Teknis Kabupaten/Kota dikirim oleh tim Kabupaten/Kota kepada Tim Pembina PUAP Provinsi c.

q Sekretariat Pembina PUAP Provinsi membuat berita acara verifikasi dokumen yang ditandatangani oleh Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 19 .) (Formulir 8). kecamatan. maka baris nomor urut Gapoktan tersebut diisi dengan tanda strip (-). nama desa. nama Gapoktan. nama pengurus.000. Bila RUB dan dokumen administrasi pendukung belum memenuhi syarat. nama bank cabang/unit.q Sekretariat Tim Pembina PUAP Provinsi meliputi : 1. nomor rekening. Apabila ada dokumen yang belum lengkap. maka Tim Pembina PUAP Provinsi c. maka dokumen tersebut dikembalikan kepada Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota untuk diperbaiki dan dilengkapi. Dan bila telah dilengkapi diteruskan kembali ke Tim Pembina PUAP Provinsi c.. Kuitansi. Kebenaran data-data yang diinput oleh PMT dan Tim Teknis Kabupaten/Kota dalam CD File SPP-LS meliputi : nomor urut sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pertanian penetapan desa dan Gapoktan. 3. 5. buku tabungan Gapoktan. 2. Berita Acara. Pakta Integritas. Surat Perintah Kerja. dan jumlah rupiah (Rp.(Seratus Juta Rupiah).Pembina PUAP Provinsi c. Apabila dokumen telah diverifikasi dengan lengkap dan benar.000. Penulisan nama Gapoktan dalam rekap Formulir 8 (format excel) harus sesuai dengan nomor urut dan nama Gapoktan pada Keputusan Menteri Pertanian tentang desa. 100.q Sekretariat Tim Pembina PUAP Provinsi. Kesesuaian nomor dan nomenklatur dokumen Perjanjian Kerjasama. 4. Memastikan bahwa penjumlahan dana dokumen RUB dan dana BLM-PUAP tidak melebihi Rp. 6. Gapoktan dan pengurus. Foto copy KTP pengurus Gapoktan.

Ketua dan atau Sekretaris Tim Pembina PUAP Provinsi (Formulir 9).5. Verifikasi di tingkat Pusat Dokumen RUB dan dokumen administrasi pendukung yang telah diverifikasi dan benar serta lengkap oleh Tim Pembina PUAP Provinsi c. Surat Perintah Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 20 . Rekapitulasi dokumen SPP-LS (Softcopy / CD dan hardcopy) dilengkapi dan disampaikan kepada Sekretariat Tim PUAP Pusat (Lampiran G) 3. 8. 3. dan bersama berita acara verifikasi (Formulir 9). dikirimkan kepada Tim PUAP Pusat c. RUB dan dokumen administrasi pendukung lainnya yang sudah dinyatakan memenuhi syarat.q.q Sekretariat Pembina PUAP Provinsi dikirimkan ke Sekretariat PUAP Pusat dan Sekretariat PUAP Pusat melakukan sebagai berikut: 1. seperti Perjanjian Kerjasama (PK). 7. Menerima dan mengadministrasikan dokumen PUAP yang telah dikirim oleh Tim Pembina PUAP Provinsi.3. Menyiapkan. Sekretariat Tim PUAP Pusat. selanjutnya dibuat rekapitulasi dokumen (soft copy dan hard copy) sesuai Formulir 8. melengkapi dan menanda tangani dokumen administrasi pendukung yang telah disiapkan oleh Gapoktan yang menjadi bagian tanggung jawab Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian. Melakukan pengecekan kelengkapan dan keabsahan dokumen (Fotocopy KTP pengurus Gapoktan dan buku rekening tabungan Gapoktan serta tujuh dokumen / formulir yang telah diisi) Gapoktan calon penerima dana BLM-PUAP dengan menggunakan formulir check-list. 2.

Pakta Integritas (PI) dan Kuitansi / Bukti Pembayaran. Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 21 . Berita acara serah terima uang.Kerja (SPK).

dengan melampirkan : 1. melalui tahapan : 4. 2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) yang ditanda tangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran dalam hal ini diwakili oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). Penyaluran Dana BLM-PUAP dilakukan dengan mekanisme Pembayaran Langsung (LS) ke rekening Gapoktan. Pejabat Pembuat Komitmen mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) dana BLMPUAP kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA). Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 22 . 3. Keputusan Menteri Pertanian tentang penetapan Desa. KPPN Jakarta V menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D). Rekapitulasi pembayaran kepada Gapoktan penerima dana BLM-PUAP tahun 2013 ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen.BAB IV PENYALURAN DANA BLM-PUAP Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) melalui Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Direktorat Pembiayaan Pertanian Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian melakukan proses penyaluran dana BLM-PUAP kepada Gapoktan yang memenuhi persyaratan dan kelengkapan dokumen yang telah ditetapkan. untuk selanjutnya diterbitkan dokumen SPM-LS oleh Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (SPM).1. Gapoktan dan Pengurus Gapoktan Penerima Dana BLMPUAP tahun 2013. 4. untuk diajukan kepada KPPN Jakarta V.

Mekanisme penyampaian dokumen. Mekanisme Penyampaian Dokumen. pendukung Pendamping Gapoktan Unit Bank Terdekat (tempat gapoktan membuka rekening) Gambar 1. pendukung Transfer dana PUAP ke rekening Tim Teknis Tidak PMT Pengesahan dokumen Kabupaten/Kota Penyul uh Usulan RUB & dok. Verifikasi Dokumen dan Penyaluran Dana BLM PUAP 2013 Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen Administrasi Dan Penyaluran Dana BLM-PUAP Tahun 2013 23 . Kementerian Pertanian (Selaku KPA) SPP + SPMLS Direktur Pembiayaan Pertanian (selaku PPK pada Ditjen PSP) KPPN Jakarta V Rekap dokumen SPPLS BPTP Sekretariat PUAP SP2 D Tim Pembina PUAP Provinsi Bank Operasi Verifi kasi Doku men Ya Usulan RUB dan dok. proses verifikasi dokumen dan penyaluran dana BLM-PUAP tahun 2013 dapat dilihat pada gambar 1 berikut : Direktur Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian.

BAB V PEMANFAATAN DANA BLM-PUAP Dana BLM-PUAP yang disalurkan dari Kementerian Pertanian kepada Gapoktan dimanfaatkan sebagai modal usaha. Prosedur penarikan dana BLM-PUAP dari Gapoktan kepada Kelompok Tani dan petani anggota serta pemanfaatannya sebagai berikut. 5. . 2. Pengurus Gapoktan meminta kepada seluruh Poktan untuk menentukan jadwal penarikan sesuai dengan Rencana Usaha Kelompok (RUK). Pengurus Poktan meminta kepada seluruh petani anggota untuk menentukan jadwal penarikan sesuai dengan Rencana Usaha Anggota (RUA).1. 4. Pengurus Gapoktan PUAP menginformasikan kepada seluruh petani anggota melalui Poktan bahwa dana BLMPUAP telah masuk ke rekening Gapoktan. 6. 5. Penarikan/Pencairan dana BLM PUAP dari Kantor Bank Cabang/Unit Bank Penyalur dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan jadwal pemanfaatan yang disepakati pada Rapat Anggota. Formulir penarikan dana BLM-PUAP harus ditandatangani oleh Ketua dan Bendahara Gapoktan serta dilaporkan kepada Tim Teknis Kabupaten/Kota. Dana BLM-PUAP dari Gapoktan disalurkan kepada kelompok tani sesuai Rencana Usaha Kelompok (RUK). Prosedur Penarikan/Pencairan Dana BLM-PUAP 1. 3. diharapkan dikelola dengan baik dan berkelanjutan oleh pengurus Gapoktan sesuai dengan Rencana Usaha Bersama (RUB) yang telah disusun Gapoktan.

3. Bilamana pemanfaatan Dana BLM-PUAP tidak sesuai dengan siklus dan peluang usaha yang terdapat dalam Rencana Usaha Bersama (RUB). 4. yang selanjutnya dikembangkan menjadi Lembaga Keuangan Mikro Agribisnis (LKM-A). Dana BLM-PUAP harus ditumbuhkembangkan secara berkelanjutan oleh Gapoktan sebagai modal dasar Unit Usaha Otonom simpan pinjam. BAB VI . 2. maka Gapoktan PUAP dapat melakukan perubahan rencana usaha yang telah diputuskan melalui musyawarah/ Rapat Anggota (RA) dengan Berita Acara yang ditandatangani oleh Ketua Gapoktan.7. Dana BLM-PUAP dimanfaatkan sebagai modal usaha produktif di sektor pertanian sesuai dengan RUB/RUK/RUA yang telah disepakati. Dana BLM-PUAP yang diterima oleh kelompok tani disalurkan kepada petani anggota sesuai Rencana Usaha Anggota (RUA) 5. dan diketahui oleh Penyelia Mitra Tani (PMT) dan Tim Teknis Kabupaten/Kota. Prosedur Pemanfaatan Dana BLM-PUAP 1. Setiap transaksi dilaksanakan secara transparan dan dibukukan serta bukti transaksi harus disimpan secara tertib oleh Bendahara Gapoktan.2.

Untuk itu diharapkan Petunjuk Teknis Verifikasi dan Penyaluran Dana BLMPUAP ini dapat menjadi acuan dalam melengkapi dokumen administrasi pelaksanaan PUAP tahun 2013.PENUTUP Keberhasilan Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) sangat ditentukan oleh kerjasama dan komitmen seluruh pelaksana PUAP mulai dari tingkat Pusat. . Dalam upaya meningkatkan keberhasilan PUAP. mulai dari tahap persiapan. maka proses penyelesaian dokumen diharapkan dapat dipahami oleh pelaksana di tingkat provinsi dan kabupaten/kota maupun Gapoktan. pelaksanaan sampai dengan dukungan Pemerintah Daerah dalam mendorong pelaksanaan dan pengembangan PUAP. Tim Pembina PUAP Provinsi maupun Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota.

LAMPIRAN .

. Pengurus Gapoktan Ketua Sekretaris Bendahara 3. Nama Gapoktan 2. Kelompok : : : : : : : : 6... Ttd + Stempel (……………………………. mengusulkan untuk dapat melaksanakan program Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) tahun 2013..Jumlah Ternak (sebutkan) : ………………………….. Alamat Gapoktan Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi 4.………………………………………………………………. Bersama ini kami Pengurus Gapoktan. Keanggotaan Jumlah Anggota Berasal dari : : ……… Orang Petani : ……….. .. Tanggal Pendirian 5. Ketua Gapoktan.……………………………………………………………….) Diketahui Kades/Lurah Ttd + Stempel Kepala Balai Penyuluh Pertanian/ Balai Penyuluh Kecamatan Ttd + Stempel (……………………………) (……………..….……………) .. Aset Usaha Gapoktan . Ha .FORMULIR 1 USULAN MENJADI PELAKSANA PUAP 1. dan seluruh data yang diisi dinyatakan benar apa adanya..Total luas lahan anggota : ………. .

Alamat Gapoktan Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa No. Ttd + Stempel (……………………………./………… Tahun RUB : ………. Sekretaris Bendahara Hp..) . Telp : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 3./………… Tanggal Pengukuhan : ………/………. Nama Gapoktan 2. Tanggal Pendirian/Pengukuhan Gapoktan Tanggal Pendirian : ………/………. Ketua Sekretaris Hp. Rekening Gapoktan Nomor Rekening Nama Cabang Bank Alamat Cabang Bank : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… ……. 2013 Ketua Gapoktan. Pengurus Gapoktan Ketua Hp. Bendahara 5. 4.………………………….FORMULIR 2 DATA DASAR GAPOKTAN PUAP Pas Foto (Ketua) 4x6 1.

(1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 s/d n Nama Poktan (2) ... Nama Gapoktan 2. No.FORMULIR 2A DATA DASAR ANGGOTA GAPOKTAN 1. :………………………………………………. Tahun RUB : ……………………………………………….

.2.) Ttd + Stempel (…………………. Tanaman Pangan 1. Ekor dll) 3 Nilai (Rp. Tahun RUB 2. Pemasaran Hasil Pertanian Skala Mikro (Bakulan dll) 2. Nama Gapoktan 3..1. Nomor Rekening Gapoktan 6... Industri Rumah Tangga Pertanian 2. Alamat Cabang Bank : : : : : : : : : : : : Satuan Volume (Ha.. Peternakan 1..3.3. Usaha Produktif 1 I. Pengurus Gapoktan Ketua Sekretaris Bendahara 5.... Hortikultura 1....) ..1...2..4.. Alamat Gapoktan 4.…...FORMULIR 3 Rencana Usaha Bersama (RUB) PUAP 1. Usaha Lain Berbasis Pertanian TOTAL . Tanggal Pendirian/ pengukuhan Gapoktan Tanggal Pendirian Tanggal Pengukuhan 5. Non Budidaya (off-farm) 2. 2 Budidaya (on-farm) 1.... Perkebunan II. 000) 4 No.2013 Disetujui Ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota Ketua Gapoktan Ttd + Stempel (…………………………….... Nama Cabang Bank 7..

: ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : Dipl 3/Dipl 4/S1/S2 *) : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… 7.. Nama PMT Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa Nomor Telepon/HP Nomor KTP : ………………………………………… : ………………………………………… : L/P *) : ………………………………………… : Belum Nikah/Nikah/Duda/Janda *) : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ……………….…/……….. 3.. Nomor Rekening 10.FORMULIR 5 DATA DASAR PENYELIA MITRA TANI (PMT) PUAP Pas Foto (Penyelia) 4x6 1. Wilayah Kerja Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan 8. Pendidikan Terakhir 9. 2013 Penyelia Mitra tani.…………………….…………. ttd (……………………………. 5.. 4. 2. Nama Cabang Bank 11. 6.) . Alamat Cabang Bank 12. Tahun Penerimaan *) Coret yang tidak perlu …….

....Formulir 8 DATA REKAPITULASI RENCANA USAHA BERSAMA (RUB) GAPOKTAN (Provinsi) Propinsi : Kabupate n NO: NAMA GAPOKTAN ALAMAT GAPOKTAN DESA KECAMATAN NAMA BANK BANK CABANG / UNIT NOMOR REKENING JUMLAH (Rp............) TOTAL RUPIAH ttd (...........) *) Ditandatangani oleh Ketua / Sekretaris Tim Pembina PUAP Propinsi .....................

....................) *) Ditandatangani oleh Ketua / Sekretaris Tim Pembina PUAP Propinsi ..…………………………….……….................. Tim Pembina PUAP Propinsi *) ttd (...2013 Menyetuju i........

....) 8 TOTAL RUPIAH ttd (....................) *) Ditandatangani oleh Ketua/Sekretaris Tim Teknis PUAP Kabupaten ..........Formulir 8A Kabupaten : Provinsi : NO NAMA GAPOKTAN 1 2 DATA REKAPITULASI RENCANA USAHA BERSAMA (RUB) GAPOKTAN (Kabupaten/Kota) ALAMAT GAPOKTAN DESA 3 BANK NAMA BANK 5 KECAMATAN 4 CABANG / UNIT 6 NOMOR REKENING 7 JUMLAH (Rp..............

....………....……............ Tim Teknis PUAP Kabupaten/kota *) ttd (.................…......…………………………....2013 Menyetuju i...) *) Ditandatangani oleh Ketua/Sekretaris Tim Teknis PUAP Kabupaten ....

8..... sudah diverifikasi oleh Penyelia Mitra Tani (PMT) untuk memenuhi persyaratan pencairan dana BLM-PUAP 2013. 13.. 16 17 18..... 1.. 14.Formulir 8 B BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUAP 2013 DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA Pada hari ini ………………... Jenis Dokumen Usulan Gapoktan Menjadi Penerima PUAP (Formulir 1) Data Dasar Gapoktan PUAP (Formulir 2) Data Dasar Anggota Gapoktan (Formulir 2 A) Rencana Usaha Bersama (Formulir 3) Data Dasar Penyelia Mitra Tani (PMT) PUAP (Formulir 5) Data Rekapitulasi RUB Gapoktan (Formulir 8 A) Berita Acara Verifikasi Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 di Tingkat Kabupaten/Kota (Formulir 8 B) Perjanjian Kerjasama (PK) (Lampiran A) Surat Perintah Kerja (SPK) (Lampiran B) Berita Acara (BA) Serah Terima Uang Dana BLM-PUAP (Lampiran C) Pakta Integritas (PI) (Lampiran D) Kuitansi/Bukti Pembayaran (Lampiran E) Rekapitulasi Dokumen SPP-LS (Softcopy dan Hardcopy) (Lampiran G) Rekapitulasi RUB Berdasarkan Usaha Produktif Gapoktan per Kabupaten/Kota (Softcopy dan Hardcopy) (Lampiran H) Foto copy KTP Pengurus Gapoktan Foto copy Buku Tabungan Gapoktan Validasi Nama dan Nomor Rekening Gapoktan Hasil Verifikasi (√) Lengkap & Benar Tidak Lengkap Demikian Berita Acara ini kami buat..Tahun DUA RIBU TIGA BELAS kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP. Penyelia Mitra Tani (PMT) Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota*) ( *) Ditandatangani Kabupaten/kota oleh ) Ketua Tim Teknis ( ) NIP.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kebenaran verifikasi dokumen tersebut dapat dipertanggungjawabkan.. PUAP .Provinsi ... Apabila terjadi kelalaian / kesalahan dalam pengisian dokumen administrasi pencairan dana BLMPUAP serta data pendukung lainnya yang menyebabkan dana BLM-PUAP tidak dapat terkirim ke rekening Gapoktan (retour).. 2.... 11. 12.. 4. Verifikator.Tanggal ………….. maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab mutlak kami selaku pihak yang melakukan verifikasi.. 5.. 3.. 15.. 6.. 7. Jabatan : (Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota) : : dengan ini menerangkan bahwa Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 Kabupaten ... 9. Jenis dokumen yang diverifikasi antara lain : No.

. yang berjumlah . Jabatan : : : dengan ini menerangkan bahwa Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUAP 2013 Provinsi ....Tanggal …………..Formulir 9 BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUAP 2013 DI TINGKAT PROVINSI Pada hari ini ……………….......Kabupaten (Kabupaten . Tim Pembina PUAP Provinsi **).. bila tidak disebutkan satu persatu Ditandatangani oleh Ketua/Sekretaris Tim Pembina PUAP Provinsi ........ *) **) Dilampirkan daftar Gapoktan per kabupaten/kota............ NIP.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kebenaran verifikasi dokumen tersebut dapat dipertanggungjawabkan...dst) *) sudah diverifikasi oleh Tim Pembina PUAP Provinsi untuk memenuhi persyaratan pencairan dana BLM-PUAP 2013.... Demikian Berita Acara ini kami buat....Tahun DUA RIBU TIGA BELAS kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP...

.. Tahun dua ribu tiga belas diadakan Perjanjian Kerjasama antara : 1... dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili GAPOKTAN ……………………........... 2013. . Kabupaten …………………........633656/2013 TA... Pasar Minggu.. b... yang diangkat berdasarkan kesepakatan dalam rapat anggota dan telah ditetapkan oleh Menteri Pertanian sesuai lokasi desa PUAP....... Bahwa PIHAK KEDUA adalah Ketua Gabungan Kelompok Tani ………………………….... 3../PSP/PK-PUAP/....... TENTANG BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) Nomor : ......... Berdasarkan hal-hal tersebut di atas...(Diisi nama ketua Gapoktan) selaku Ketua Gapoktan berkedudukan di Desa …………………… Kecamatan ………………………...... Propinsi ……………………….... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Selanjutnya PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: a.. Bahwa PIHAK KESATU adalah wakil Pemerintah Pusat sebagai pengelola dana BLM-PUAP Kementerian Pertanian Republik Indonesia yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Nomor 01/kpts/OT... Ir. MM. Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan yang selanjutnya disebut PUAP adalah bagian dari pelaksanaan program PNPM-Mandiri melalui bantuan modal usaha untuk menumbuhkembangkan usaha agribisnis sesuai dengan potensi pertanian desa sasaran..Tanggal.....1... selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian yang berkedudukan di Jalan Harsono RM No...Lampiran A : Formulir PK PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN DAN GAPOKTAN ../...bulan ........... Mulyadi Hendiawan......./2013 Nomor : (Diisi oleh Gapoktan) Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari keinginan bersama untuk memberdayakan dan meningkatkan akses petani terhadap sumber daya produktif dan permodalan melalui BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLMPUAP) untuk pengembangan usaha di sektor pertanian melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggaran 2013. Ragunan....08. tanggal 5 Desember 2012.... maka pada hari ini. …………………. .... PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut: KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan: 1.... Jakarta Selatan dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan demikian sah mewakili DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2......160/B/KPA/01/2013 tanggal 02 Januari 2013 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian yaitu Pejabat yang diberi kewenangan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk mengambil keputusan dan atau tindakan sesuai dengan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2013 dengan Nomor: 018.....

...... Maksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mengikat PARA PIHAK dalam penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka menumbuh kembangkan usaha agribisnis di perdesaan...... 9.. (terbilang... 6...............) yang bersumber dari DIPA Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian TA 2013................. musiman maupun tahunan.......... Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) adalah bantuan dana kepada petani/kelompok tani untuk pengembangan usaha agribisnis di perdesaan yang disalurkan melalui GAPOKTAN dalam bentuk bantuan modal usaha.......... Gabungan Kelompok tani (GAPOKTAN) PUAP adalah kumpulan beberapa Kelompok tani yang bergabung dan bekerja sama untuk meningkatkan skala ekonomi dan efisiensi usaha....... Rekening Gabungan Kelompok tani adalah nomor rekening Gabungan Kelompok tani yang ada di Bank..... MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 3 Maksud dan tujuan Perjanjian kerjasama ini adalah: a...... Cabang………………...................... c... 5. Rencana Usaha Bersama (RUB) adalah rencana usaha untuk pengembangan agribisnis yang disusun oleh GAPOKTAN berdasarkan kelayakan usaha dan potensi desa yang telah disepakati oleh seluruh anggota.. Perjanjian kerjasama adalah kesepakatan tertulis antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tentang pengembangan sistem pelayanan keuangan petani melalui BLM-PUAP untuk membiayai usaha produktif sektor pertanian dalam rangka Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan............ usaha tani.(alamat). PIHAK KESATU bersama Tim Teknis Kabupaten/Kota dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian di lingkup Gapoktan yang mendapatkan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti ..........…………………... 4.. b........ 8........................ Tujuan kerjasama ini adalah untuk meningkatkan kerjasama yang saling menguntungkan bagi PARA PIHAK atas pengembangan usaha agribisnis melalui Bantuan Langsung Masyarakat.. 7.. sumber daya) dan keakraban untuk meningkatkan dan mengembangkan usaha anggota. ekonomi...........) kepada PIHAK KEDUA........................... bulanan........ mingguan........... Pasal 2 Ruang lingkup perjanjian yang disepakati meliputi Perjanjian BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) untuk pengembangan usaha di sektor pertanian melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN)..... 3..... pemasaran dan jasa penunjang.............. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK Pasal 4 (1) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK KESATU adalah: a...................... kesamaan kondisi lingkungan (sosial............. sebagai bantuan usaha kepada petani anggota sebesar Rp...................... PIHAK KESATU selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian menyalurkan dana Bantuan langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan sejumlah Rp……………………………….. Usaha produktif adalah segala jenis usaha ekonomi yang dilakukan oleh petani/kelompok tani di perdesaan dalam bidang agribisnis yang mempunyai transaksi hasil usaha harian...... agroindustri.(terbilang.... atas nama………………… . sebagai Rekening Penerimaan dan Rekening Penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat oleh GAPOKTAN kepada Anggota.......... Kelompok tani (Poktan) adalah kumpulan petani/peternak yang dibentuk atas dasar kesamaan kepentingan.................. Petani adalah perorangan warga negara Indonesia beserta keluarganya atau korporasi yang mengelola usaha di bidang pertanian yang meliputi usaha hulu....... PIHAK KESATU menyerahkan dana BLM-PUAP kepada Gapoktan....... b...............2...

..... (4) Tiap Pihak akan membayar arbiter sendiri.. d. Cabang.. (2) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK KEDUA adalah: a......... (Alamat)...... atas nama Gapoktan .. pemberontakan di wilayah Republik Indonesia....... maka PARA PIHAK setuju untuk menyelesaikannya di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan............ f.... keributan... sesuai pedoman atau petunjuk teknis yang ada...................... dengan Nomor Rekening.. b...(dengan nomor rekening ..... dan penyalurannya kepada anggota...... PENYELESAIAN SENGKETA Pasal 7 (1) Apabila terjadi sengketa antara PARA PIHAK mengenai perjanjian ini akan diselesaikan dengan jalan musyawarah mufakat...... perubahan Keputusan dan Peraturan Pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN).... Melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan ke Gapoktan kepada petani anggota sesuai ketentuan yang berlaku.......... (3) Arbitrase yang akan dibentuk terdiri atas 3 (tiga) orang arbiter yang seorang ditunjuk oleh PIHAK KESATU dan seorang lagi ditunjuk oleh PIHAK KEDUA...... (2) Apabila tidak dicapai kata sepakat dalam musyawarah sengketa akan diselesaikan melalui Arbitrase...kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK KESATU tidak sesuai dengan RUB PUAP. TATA CARA PENYALURAN BLM-PUAP Pasal 5 Penyaluran dana BLM-PUAP dilaksanakan dengan cara PIHAK KEDUA membuka Rekening Penampungan di Bank ...... Cabang. melaporkan penyaluran. (5) Jika dengan cara musyawarah dan arbitrase tidak tercapai kesepakatan. dan kedua arbiter yang telah ditunjuk Para Pihak akan memilih arbiter yang ketiga yang akan menjadi Ketua Majelis Arbitrase tersebut.... Dana Bantuan Langsung disalurkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA menjadi bantuan modal usaha kepada Gabungan Kelompok tani dalam rangka pengembangan usaha agribisnis perdesaan. kebakaraan...... PIHAK KEDUA menolak dan mengembalikan dana BLM-PUAP pada PIHAK KESATU....... (Alamat) . kekacauan. berkewajiban melakukan penyaluran dana bantuan modal usaha yang dicairkan melalui Bank ... b......... c................... kekacauan wilayah............ e.... Melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas keuangan yang diterima........................ KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) Pasal 8 (1) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam............ dan huruhara..... timbul peperangan................. Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUAP sesuai ketentuan yang berlaku......... PIHAK KEDUA mengkoordinir kegiatan yang berkaitan BLM-PUAP... Menyalurkan dana bantuan modal usaha sesuai dengan usulan anggota yang dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB)...... PIHAK KEDUA berkewajiban menyalurkan dana kepada anggota sesuai Rencana Usaha Bersama (RUB).................... PELAPORAN Pasal 6 a...................................... . penggunaan serta perkembangan pelaksanaan PUAP kepada PIHAK KESATU......

.. PENUTUP Pasal 10 Hal-hal yang belum diatur di dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur lebih lanjut dalam ketentuan pelaksanaan. JANGKA WAKTU BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 9 Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan berakhir sampai 31 Desember 2013......... Perjanjian Kerjasama ini ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) oleh PARA PIHAK di atas materai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama..... Materai 6000 TTD + DI STEMPEL ... PIHAK KEDUA KESATU Gabungan Kelompok Tani ........ Ketua Gapoktan Ir..... MM NIP.. (2) Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure)............ 196006251985031003 ..... (3) Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure).salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya pada perjanjian ini. PIHAK Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian........ masingmasing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.. M uly a d i H e n d i a w a n...

...............140/……..............Lampiran B : Formulir SPK S URAT P E RINT A H KERJ A Nomor : ..................tentang Penetapan Desa.......160/B/KPA/01/2013 tanggal 2 Januari 2013 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian yaitu Pejabat yang diberi Kewenangan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk mengambil keputusan dan atau tindakan yang mengakibatkan pengeluaran Anggaran Belanja.........../Kpts/OT....................................... 8.... • Keputusan Menteri Pertanian Nomor .............1....................Jakarta Selatan 12550 selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Berdasarkan : • Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2013 dengan Nomor 018........140/1/2013 Tanggal 17 Januari 2013 tentang Pedoman Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP)./2013 tentang Penetapan Desa.. Ketua Gapoktan sesuai Keputusan Menteri Pertanian Nomor tanggal .. Kabupaten : ...................................... tanggal 5 Desember 2012 • Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Nomor: 01/Kpts/OT.............. MM : 196006251985031003 : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian : Jl..... • Peraturan Menteri Pertanian Nomor: 08/Permentan/OT.............. ../PSP/SPK-PUAP/........................................... 3 Gedung D Lt../2013 Tanggal : .................................... Nama Gapoktan : . Mulyadi Hendiawan............./2013 ……………..................../........140/……... Gapoktan dan Pengurus Penerima Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (BLMPUAP) tahun 2013.......................................................................... Yang bertanda Nama NIP Jabatan Alamat tangan di bawah ini : : Ir... dengan ini memberikan perintah kerja kepada: Nama Jabatan : : ......................./Kpts/OT.. Ragunan Pasar Minggu ....................................08. Harsono RM No................................... Kecamatan : .............. Gapoktan dan Pengurus Penerima Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (BLM-PUAP) tahun 2013..... Desa : .................... 2013..............633656/2013 TA..................... Provinsi : ........... Alamat : .........

.................. Cabang ..................... b........ Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUAP sesuai ketentuan yang berlaku.... ............ 2.. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini PIHAK KESATU memberikan perintah kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan Penguatan modal untuk Gabungan Kelompok Tani sebagai berikut: PELAKSANAAN PEKERJAAN PASAL 1 1. MEKANISME PELAKSANAAN PASAL 2 1. 2 . cabang ………………………(alamat)………………..........................................) yang bersumber dari DIPA Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian TA 2013................... Alamat .... (.................. pada Bank ...... pertanggungjawaban keuangan..................... .... dan penyalurannya kepada anggota...................... Menyalurkan dana bantuan modal usaha kepada anggota sesuai dengan usulan anggota yang dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB)............ PIHAK KESATU bersama Tim Teknis Kabupaten/Kota dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian di lingkup Gapoktan yang mendapatkan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK KESATU tidak sesuai RUB PUAP...... 2......... atas kegiatan yang dilakukan sesuai dengan butir (1) pada huruf (a) dan (b) pada pasal 2 (dua) ini............................... PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan penyaluran dana bantuan modal usaha yang dicairkan melalui Bank .......... PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK KESATU selaku Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian menyalurkan dana Bantuan Langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan sejumlah Rp........................................................... dengan nomor rekening: .... PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK KESATU untuk mengkoordinir kegiatan yang berkaitan BLM-PUAP antara lain: a......Nomor Rekening*) : .............. 3......... PIHAK KEDUA melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas keuangan yang diterima....

. b..... (8)... Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure)..... (Alamat).) atas nama Gabungan Kelompok tani .. sejumlah Rp ........... Cabang........ salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya pada perjanjian ini................ Perubahan Keputusan dan peraturaan pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN).. 2013............... 3 .................. c............. sesuai ketentuan yang berlaku......... kebakaran.. kekacauan wilayah.08.. dengan nomor rekening : .. pemberontakan di wilayah Republik Indonesia. tanggal 5 Desember 2012.... keributan. melalui Bank ... dan huru-hara..... Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure). PIHAK KEDUA melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan ke Gapoktan kepada petani anggota. Mekanisme pencairan dana dilaksanakan sekaligus secara langsung (LS) oleh KPPN Jakarta V (139).......... KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) PASAL 3 (1) (2) (3) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam... SANKSI Pasal 5 Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terjadi kondisi yang tidak sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan. (……...633656/2013 TA.. Segala biaya yang timbul atas transaksi perbankan serta biaya yang terkait dengan administrasi penarikan dana oleh Gapoktan ditanggung oleh PIHAK KEDUA... Biaya yang timbul atas pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada Anggaran DIPA Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Tahun Anggaran 2013 Nomor: 018...............4. timbul peperangan.....1.. maka: (1) PIHAK KESATU dapat menunda pencairan dana BLM-PUAP dan menghentikan sementara proses pencairan sampai permasalahan selesai......... kekacauan. PEMBEBANAN ANGGARAN PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN DANA PASAL 4 a....

Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. M uly a d i H e n d i a w a n. PIHAK KEDUA Yang Menerima.(2) PIHAK KESATU dapat meminta laporan dan pertanggungjawaban kepada PIHAK KEDUA dan apabila terdapat indikasi yang merugikan keuangan negara akan dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai peraturan yang berlaku. TTD + Stempel PIHAK KESATU Yang Menyerahkan. *) Jelas dan tidak boleh salah. 196006251985031003 Keterangan : Nomor yang sama diisi data yang sama. NIP. 4 . Materai 6000 N a ma Ketua Gapoktan Ir. MM.

.

........... Jakarta Selatan bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.. Kabupaten.............. MM NIP.................... Nama Jabatan Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang sejumlah Rp................ Nama 2...Kecamatan... cabang....../2013................ tanggal ........./PSP/PK-PUAP/................ MM : 196006251985031003 : Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian yang berkedudukan di Jalan Harsono RM No... Mulyadi Hendiawan. N I P Jabatan tangan dibawah ini: : Ir......... bulan .............Lampiran c : Formulir BA BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) Nomor : ……/………….Gedung D.. Ragunan.............. (dan PIHAK KEDUA telah menerima dana tersebut sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : .... .................................... berkedudukan di Jl................. Dengan telah diterimanya uang sejumlah Rp................. Propinsi. selanjutnya selanjutnya disebut PIHAK KEDUA./.....kepada PIHAK KEDUA yang ditransfer langsung melalui Bank... TTD + Stempel Nam a Ketua Gapoktan Ir....................(Terbilang : .. M uly a d i H e n d i a w a n......./.......……… (alamat)……............. : Ketua Gabungan Kelompok tani .. : . 3.. (Terbilang: . PIHAK KEDUA Yang Menerima.... dengan nomor.. tanggal ......... 196006251985031003 PIHAK KESATU Yang Menyerahkan....) oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama antara Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan Gapoktan .Desa.... Demikian Berita Acara Serah Terima Uang ini dibuat dan ditandatangani kedua belah PIHAK dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... tahun DUA RIBU TIGA BELAS kami yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertanda 1...8......... Lt............/PSP/SPK-PUAP/...../2013................. 2013.................... 3....…… dengan nomor rekening Gapoktan : .. 2013. tanggal .../PSP/BA-PUAP/……/2013 Tanggal : Pada hari ini ...........

.

.. Ketua Gapoktan : . MM 2. Mulyadi Hendiawan....... Pengguna Barang/jasa : .. transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam proses penyelenggaraan untuk kegiatan ini. Jakarta..Ir........ 3. Tidak akan melakukan praktek KKN........ sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . 2013 1. 2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini......Lampiran D: Formulir PI PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini. (1) (2) Keterangan : (1) Tanda tangan Ketua Gapoktan dan stempel Gapoktan (2) Nama Jelas Ketua Gapoktan .... 4........ Akan melaporkan kepada PIHAK yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses penyaluran dana BLMPUAP ini............................. berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih. saya bersedia dikenakan sanksi moral. dalam rangka penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaaan (BLM-PUAP) pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan ini menyatakan bahwa saya : 1.. Dalam proses bantuan pembiayaan langsung ini.....

. Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian.Mulyadi Hendiawan..... a................... (Ir.n Kuasa Pengguna Anggaran...............…………………2013 Mengetahui/Menyetujui..... 196006251985031003 ........................ Kecamatan...… Materai TTD + Stempel Rp.... 6000 TTD + Stempel (……………………………………………... ........) NIP.... Jumlah uang Terbilang Untuk pembayaran : Rp........................Lampiran E : Formulir kuitansi KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian....MM) NIP. Setuju dibayar.............Propinsi . : .........................di Desa.................................... Ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota Yang menerima....Kabupaten............. Jakarta......... : Dana Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) sesuai Rencana Usaha Bersama yang telah disyahkan dari Gapoktan.........) Nama jelas Ketua Gapoktan (..... Ketua Gapoktan …………………………..............

..../ 5 2013 ../ 22 2013 ........./ 3 2013 ./ 01 2013 01 23 ......./ 2013 PENOMORA N /PSP/PK-PUAP/ 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 15 /PSP/PK-PUAP/ 16 /PSP/PK-PUAP/ 17 /PSP/PK-PUAP/ 18 /PSP/PK-PUAP/ 19 /PSP/PK-PUAP/ 20 /PSP/PK-PUAP/ 21 /PSP/PK-PUAP/ 22 /PSP/PK-PUAP/ 23 1 H Aceh Barat Aceh Barat Daya Aceh Besar Aceh Jaya Aceh Selatan Aceh Singkil Aceh Tamiang Aceh Tengah Aceh Tenggara Aceh Timur Aceh Utara Bener Meriah Bireuen Gayo Lues Kota Banda Aceh Kota Langsa Kota Lhokseumawe Kota Sabang Kota Subulussalam Nagan Raya Pidie Pidie Jaya Simeulue .. .. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (. .......... .... ... ../ 15 2013 ........ ...../ 17 2013 ....../ 20 2013 . . .../ 01 2013 01 9 . ... ./ 01 2013 01 21 ... ./ 01 13 2013 ...../ 8 2013 ../ 01 2013 01 18 .....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ../ 01 2013 01 14 . ....../ 10 2013 .. ./ 2013 01 19 ../ 01 2013 01 16 ... ./ 01 6 2013 ......Lampiran F NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA...... . .../ 01 2013 01 7 . ...... ./ 01 2013 01 2 ... .../ 01 2013 01 4 ...../ 01 2013 01 11 ..../ 12 2013 .... ....... .... 2013 PROVIN SI ACE NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .

/ 2013 PENOMORA N /PSP/PK-PUAP/ 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 15 /PSP/PK-PUAP/ 16 /PSP/PK-PUAP/ 17 /PSP/PK-PUAP/ 18 /PSP/PK-PUAP/ 19 /PSP/PK-PUAP/ 20 /PSP/PK-PUAP/ 21 /PSP/PK-PUAP/ 22 /PSP/PK-PUAP/ 23 /PSP/PK-PUAP/ 24 /PSP/PK-PUAP/ 25 /PSP/PK-PUAP/ 26 /PSP/PK-PUAP/ 27 /PSP/PK-PUAP/ 28 /PSP/PK-PUAP/ 29 /PSP/PK-PUAP/ 30 /PSP/PK-PUAP/ 31 /PSP/PK-PUAP/ 32 /PSP/PK-PUAP/ 33 2 Asahan Batu Bara Dairi Deli Serdang Humbang Hasundutan Karo Kota Binjai Kota Gunungsitoli Kota Medan Kota Padang Sidempuan Kota Pematang Siantar Kota Sibolga Kota Tanjungbalai Kota Tebing Tinggi Labuhan Batu Labuhanbatu Selatan Labuhanbatu Utara Langkat Mandailing Natal Nias Nias Barat Nias Selatan Nias Utara Padang Lawas Padang Lawas Utara Pakpak Bharat Samosir Serdang Bedagai Simalu ngun Tapanuli Selatan Tapanuli Tengah Tapanuli Utara Toba Samosir ..... ....../ 02 2013 02 33 .../ 02 2013 02 23 .. ...../ 17 2013 ....... .. . ..... ............/ 24 2013 .... .../ 20 2013 ... ./ 02 13 2013 ../ 12 2013 ..... .........../ 02 25 2013 ../ 02 2013 02 9 ..... .../ 02 2013 02 14 ./ 02 2013 02 21 ... .. ./ 02 2013 02 7 ./ 3 2013 .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA......... .. .... ...../ 02 2013 02 30 ....../ 02 2013 02 11 .. ... ..../ 02 2013 02 28 ./ 31 2013 ./ 02 2013 02 26 ./ 10 2013 ../ 02 2013 02 18 .. ./ 22 2013 .. 2013 PROVIN SI SUMATERA UTARA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .... ..... .. . .../ 02 2013 02 16 ..../ 29 2013 .../ 27 2013 ./ 2013 02 19 ....../ 15 2013 ../ 02 2013 02 2 . ..... ..... .......... ./ 8 2013 ..... . .../ 02 6 2013 ....... ./ 5 2013 ..../ 02 2013 02 4 . ...... X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..... ./ 02 32 2013 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ... ...

/ 2013 03 19 . ./ 8 2013 ........../ 03 2013 03 16 ./ 15 2013 .... . ....... .../ 3 2013 .../ 2013 PENOMORA N /PSP/PK-PUAP/ 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 15 /PSP/PK-PUAP/ 16 /PSP/PK-PUAP/ 17 /PSP/PK-PUAP/ 18 /PSP/PK-PUAP/ 19 3 Agam Dharmasraya Kepulauan Mentawai Kota Bukit Tinggi Kota Padang Kota Padang Panjang Kota Pariaman Kota Payakumbuh Kota Sawahlunto Kota Solok Lima Puluh Kota Padang Pariaman Pasaman Pasaman Barat Pesisir Selatan Sijunjung Solok Solok Selatan Tanah Datar ......./ 12 2013 .....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA..... .. ..../ 03 2013 03 2 ./ 03 2013 03 18 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./ 03 6 2013 ./ 03 2013 03 14 ..... ..... ..... .../ 10 2013 . .../ 03 2013 03 11 .. .../ 03 2013 03 7 .. 2013 PROVIN SI SUMATERA BARAT NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ......... .. . . ....... .... X X X X X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (........ ....../ 03 2013 03 9 ..../ 03 2013 03 4 ./ 17 2013 .../ 5 2013 . ./ 03 13 2013 ..

... ..../ 04 6 2013 ./ 04 2013 04 9 ./ 04 2013 PENOMORA N /PSP/PK-PUAP/ 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 4 Bengkalis Indragiri Hilir Indragiri Hulu Kampar Kepulauan Meranti Kota Dumai Kota Pekanbaru Kuantan Singingi Pelalawan Rokan Hilir Rokan Hulu Siak .. .... . 2013 PROVIN RSI IA U NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ..... ..Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.. ../ 12 2013 ..... ./ 10 2013 ./ 5 2013 ............./ 04 2013 04 11 ./ 8 2013 ... ./ 04 2013 04 2 . ..../ 3 2013 .......... .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ....../ 04 2013 04 4 . ...../ 04 2013 04 7 .. .... X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..

......Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA../ 05 2013 05 4 .. ....../ 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 5 Batang Hari Bungo Kerinci Kota Jambi Kota Sungai Penuh Merangin Muaro Jambi Sarolangun Tanjung Jabung Barat Tanjung Jabung Timur Tebo .. 2013 PROVIN SI JAMBI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./ 05 2013 05 7 ./ 3 2013 . . .... . .../ 05 2013 05 2 ...../ 05 2013 05 11 . .. ../ 10 2013 . ...... X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ...../ 05 2013 05 9 .. ..../ 05 6 2013 ../ 8 2013 .......... ./ 5 2013 .......

...../ 06 13 2013 . ../ 3 2013 ./ 06 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 15 /PSP/PK-PUAP/ 6 Banyuasin Empat Lawang Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kota Palembang Kota Prabumulih Lahat Muara Enim Musi Banyuasin Musi Rawas Ogan Ilir Ogan Komering Ilir Ogan Komering Ulu Ogan Komering Ulu Selatan Ogan Komering Ulu Timur ../ 06 2013 06 2 .. ..... 2013 PROVIN SI SELATAN SUMATERA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ..Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.../ 8 2013 ...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..... .... .. ....... ../ 15 2013 ................/ 06 6 2013 .. . ..../ 06 2013 06 4 ......../ 06 2013 06 9 ../ 12 2013 .../ 06 2013 06 11 ./ 06 2013 06 7 .. . ./ 06 2013 06 14 .... ... .../ 5 2013 .../ 10 2013 ... .. X X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (. ...

............ ./ 07 2013 07 2 ... 2013 PROVIN SI BENGKUL U NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./ 07 2013 07 4 ......./ 07 6 2013 . ...... . ....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./ 5 2013 . X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.../ 3 2013 .. ./ 07 2013 07 7 ... ...... ..../ 07 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 7 Bengkulu Selatan Bengkulu Tengah Bengkulu Utara Kaur Kepahiang Kota Bengkulu Lebong Muko Muko Rejang Lebong Seluma .. ../ 07 2013 07 9 ..../ 10 2013 ..../ 8 2013 ..

X X X X X X X X X X X X X X / / / / / / / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.. .. ./08 5 2013 ../08 2013 2 .... ..../08 2013 9 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA........ . ............./08 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 08 /PSP/PK-PUAP/ 09 /PSP/PK-PUAP/ 10 /PSP/PK-PUAP/ 11 /PSP/PK-PUAP/ 12 /PSP/PK-PUAP/ 13 /PSP/PK-PUAP/ 14 /PSP/PK-PUAP/ 8 Kota Bandar lampung Kota Metro Lampung Barat Lampung Selatan Lampung Tengah Lampung Timur Lampung Utara Mesuji Pesawaran Pringsewu Tanggamus Tulang Bawang Tulang Bawang Barat Way Kanan ../08 13 2013 . ..../08 2013 7 ./08 8 2013 ./08 2013 11 ../08 3 2013 .... 2013 PROVIN SI LAMPUN G NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./08 2013 14 .. ../08 10 2013 ... ........... ....../08 6 2013 .... ..../08 2013 4 .... ...... . .../08 12 2013 .

./ 09 2013 09 4 ....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .. 2013 PROVIN KEPULAUAN SI BANGKA BELITUNG NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./ 5 2013 .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA... ...... ../ 3 2013 ........ .. .. ./ 2013 PENOMORA N 01 /PSP/PK-PUAP/ 02 /PSP/PK-PUAP/ 03 /PSP/PK-PUAP/ 04 /PSP/PK-PUAP/ 05 /PSP/PK-PUAP/ 06 /PSP/PK-PUAP/ 07 /PSP/PK-PUAP/ 9 Bangka Bangka Barat Bangka Selatan Bangka Tengah Belitung Belitung Timur Kota Pangkal pinang ...../ 09 2013 09 2 .. ..../ 09 6 2013 ......./ 09 2013 09 7 . X X X X X X X / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.

... / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./ 10 2013 10 2 ./ 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 10 Bintan Karimun Kepulauan Anambas Kota Batam Kota Tanjung Pinang Lingga Natuna ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.. ../ 10 2013 10 7 ..... . ......../ 2013 10 4 ......) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..../ 2013 10 3 ..../ 6 2013 . . ... ..../ 2013 10 5 ... RIA U NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 . 2013 PROVIN SI KEP.

.../11 2013 4 ../11 2013 3 ...) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .I SI JAKARTA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .K.. 2013 PROVIN D. . / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (...../11 2 2013 ...../11 6 2013 ....../11 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 11 Jakarta Barat Jakarta Pusat Jakarta Selatan Jakarta Timur Jakarta Utara Kepulauan Seribu ..Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.... ../11 2013 5 .. .. .. ....

. ... ... ..../12 2013 26 ..... .........../12 2013 21 .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA..../12 20 2013 .../12 2013 10 ... ....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ...../12 2013 24 . 2013 PROVIN SIBARAT JAWA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ...../12 2013 5 . / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (... . .. ..... ./12 2013 17 ........ ./12 2013 23 . .../12 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 12 Bandung Bandung Barat Bekasi Bogor Ciamis Cianjur Cirebon Garut Indramayu Karawang Kota Bandung Kota Banjar Kota Bekasi Kota Bogor Kota Cimahi Kota Cirebon Kota Depok Kota Sukabumi Kota Tasikmalaya Kuningan Majalengka Purwakarta Subang Sukabumi Sumedang Tasikmalaya . .../12 6 2013 ..... ..... ....... . ./12 25 2013 ./12 2013 15 .. .... ...../12 2013 7 ./12 11 2013 ./12 2013 14 . . ./12 2013 16 ./12 2013 3 ......./12 2013 19 .../12 2 2013 ...../12 2013 22 ......../12 12 2013 ............/12 18 2013 ./12 2013 4 ../12 8 2013 ......./12 2013 9 . ... .. .../12 13 2013 ..... .. .....

.. ../13 2013 17 ./13 2013 5 ........ . ...../13 6 2013 ...../13 34 2013 ./13 2013 10 ..... ./13 2013 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (... ...../13 32 2013 ...... ... 35 ../13 2013 19 . ...... .../13 27 2013 ....../13 2013 31 ........ ./13 2013 22 ..../13 2013 29 . ../13 2013 24 ...... ./13 2013 23 ..../13 2013 28 ./13 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 13 Banjarnegara Banyumas Batang Blora Boyolali Brebes Cilacap Demak Grobogan Jepara Karanganyar Kebumen Kendal Klaten Kota Magelang Kota Pekalongan Kota Salatiga Kota Semarang Kota surakarta Kota Tegal Kudus Magelang Pati Pekalongan Pemalang Purbalin gga Purworejo Rembang Semarang Sragen Sukoharjo Tegal Temanggung Wonogiri Wonosobo ./13 2013 30 ... .. ..../13 2013 33 . ..... .. .../13 2013 14 ./13 25 2013 .. ...../13 8 2013 ...... ./13 2013 9 .. ......./13 2013 16 .../13 2013 4 ./13 20 2013 ....... .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ... 2013 ../13 2013 21 .. 2013 PROVIN JAWASI TENGAH NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./13 2013 3 . ... .. . ......../13 2013 7 . ........ ..... / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / .........../13 2013 15 ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.. ..... ...../13 12 2013 . .. ./13 2013 26 ... ......./13 11 2013 .../13 13 2013 ../13 2 2013 .. .../13 18 2013 ...........

../14 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 14 Bantul Gunung Kidul Kota Yogyakarta Kulon Progo Sleman .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./14 2013 4 ....... ... .. .. 2013 PROVIN SI D...... ......I../14 2013 3 ./14 2013 5 . YOGYAKARTA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ../14 2 2013 . / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA...

/15 2013 31 ... .. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./15 32 2013 ........./15 6 2013 ../15 11 2013 .../15 34 2013 ...... ... ...... ./15 2013 17 ...../15 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 15 Bangkalan Banyuwangi Blitar Bojonegoro Bondowos o Gresik Jember Jombang Kediri Kota Batu Kota Blitar Kota Kediri Kota Madiun Kota Malang Kota Mojokerto Kota Pasuruan Kota Probolinggo Kota Surabaya Lamongan Lumajang Madiun Magetan Malang Mojokerto Nganjuk Ngawi Pacitan Pamekasan Pasuruan Ponorogo Probolinggo Sampa ng Sidoarjo Situbondo Sumenep Trenggalek Tuban Tulungagung . ./15 2013 28 .../15 2013 24 .../15 12 2013 ... ..../15 2013 26 ..../15 2 2013 ./15 13 2013 ..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian . ....... ..... ... ./15 2013 38 .... .. .. .. 2013 PROVIN SI JAWA TIMUR NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .. ............../15 18 2013 ./15 2013 9 . ..../15 2013 22 ./15 2013 16 ...../15 2013 23 ./15 2013 3 ... ... ..../15 2013 15 . ..... ..../15 2013 10 ./15 27 2013 ..... . ... ./15 2013 19 ....... ../15 2013 21 ... .../15 2013 33 ... .. ...... ....../15 8 2013 .../15 2013 5 ........ .../15 2013 7 ...../15 2013 29 ......... ./15 2013 4 ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA../15 2013 36 .../15 2013 35 ......... .. ...../15 20 2013 ..../15 37 2013 ..../15 25 2013 .... ...../15 2013 30 . ... ... ... ..... ./15 2013 14 ..

. ....... ./16 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 16 Kota Cilegon Kota Serang Kota Tangerang Kota Tangerang Selatan Lebak Pandeglang Serang Tangerang .../16 2013 3 .. ../16 8 2013 ../16 2013 4 .. .../16 6 2013 ... .......... 2013 PROVIN SI BANTE N NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 . .....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian . / / / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.../16 2013 7 ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA......./16 2013 5 ./16 2 2013 . ..

.../17../17...... 8 2013 .../17.../17. 2013 PROVIN SI BALI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ...... 2013 7 ......./17... 6 2013 .. 2013 Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.. 2013 4 . 2013 3 ....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.. 2013 5 ./17....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 17 Badung Bangli Buleleng Gianyar Jembrana Karangasem Klungkung Kota Denpasar Tabanan / / / / / / / / 09 /PSP/PK-PUAP/ X / ./17....../17.... 2 2013 .../17.. 2013 9 .

./18.. 2013 7 .. 2013 PROVIN SI NTB NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ../18.....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ../18../18....... 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 18 Bima Dompu Kota Bima Kota Mataram Lombok Barat Lombok Tengah Lombok Timur Lombok Utara Sumba wa Sumbawa Barat / / / / / / / / 09 10 /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.../18....../18.. 2013 4 ... 8 2013 ../18... 6 2013 ... 2013 5 ..Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.......... 2013 10 .../18...../18. 2013 3 . 2 2013 . 2013 9 ../18....

... 2013 14 ..... 2013 19 ../19../19. 2013 4 ......../19. 8 2013 ............... 2 2013 . 12 2013 .. 2013 21 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .. 13 2013 ......./19....../19./19./19.... 20 2013 .../19....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.. 2013 17 ./19..... 2013 16 . 18 2013 .../19..../19.. 2013 PROVIN SI NTT NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .. 2013 5 ...... 2013 7 .. 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 19 Alor Belu Ende Flores Timur Kota Kupang Kupang Lembata Manggarai Manggarai Barat Manggarai Timur Nagekeo Ngada Rote Ndao Sabu Raijua Sikka Sumba Barat Sumba Barat Daya Sumba Tengah Sumba Timur Timor Tengah Selatan Timor Tengah Utara / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (./19..... 2013 15 ......../19..../19......... 2013 3 ..../19./19.. 11 2013 ./19... 2013 9 ../19... 6 2013 ..... 2013 10 ./19./19./19...

.. ./20 2013 4 ./20 8 2013 .. .... .../20 13 2013 ./20 11 2013 ...... 2013 PROVIN SI KALIMANTAN BARAT NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .............. ../20 2013 14 ..... ../20 2013 9 .. ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA..../20 2013 5 .. / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (....../20 2013 7 ./20 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 20 Bengkayang Kapuas Hulu Kayong Utara Ketapang Kota Pontianak Kota Singkawang Kubu Raya Landak Melawi Pontianak Sambas Sanggau Sekadau Sintang ... ./20 2 2013 ./20 2013 3 ..... ....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .... ../20 12 2013 ...... .. .../20 6 2013 . .... .../20 2013 10 ..

./21 2013 5 .. / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (....../21 6 2013 ..../21 13 2013 ../21 2013 10 ... ../21 2013 4 ............../21 2013 7 . .... .../21 2013 9 ... 2013 PROVIN SI KALIMANTAN TENGAH NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./21 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 21 Barito Selatan Barito Timur Barito Utara Gunung Mas Kapuas Katingan Kota Palangka Raya Kotawaringin Barat Kotawaringin Timur Lamandau Murung Raya Pulang Pisau Seruyan Sukamara ..... ..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.../21 2013 14 ... .. ./21 8 2013 ... ... .... .... .. ..... ../21 12 2013 ./21 2 2013 ../21 11 2013 ... ......./21 2013 3 .

../22 2013 9 ../22 2013 7 .. . . . ..../22 2013 4 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..../22 2013 3 ./22 2013 10 ./22 8 2013 .. ..Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA... ......... ....../22 2 2013 ..../22 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 22 Balangan Banjar Barito Kuala Hulu Sungai Selatan Hulu Sungai Tengah Hulu Sungai Utara Kota Banjarmasin Kota Banjarbaru Kotabaru Tabalong Tanah Bumbu Tanah Laut Tapin ......... 2013 PROVIN SI KALIMANTAN SELATAN NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .../22 12 2013 ............ / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..... ./22 13 2013 .../22 6 2013 ..... .../22 11 2013 .. ../22 2013 5 ... .

.. ./23 2013 14 ....../23 2013 4 .../23 2013 10 ... ... ../23 2 2013 ... / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..../23 8 2013 .... ..Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA....../23 2013 7 . .... .. .../23 2013 9 ...../23 12 2013 ..../23 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 23 Berau Bulungan Kota Balikpapan Kota Bontang Kota Samarinda kota Tarakan Kutai Barat Kutai Kartanegara Kutai Timur Malinau Nunukan Paser Penajam Paser Utara Tana Tidung ./23 13 2013 ./23 6 2013 ....... .. .....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .. ./23 2013 3 ./23 11 2013 . ....... 2013 PROVIN SI KALIMANTAN TIMUR NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 .......... . .../23 2013 5 ..

. 2013 PROVIN SI UTARA SULAWESI NOMOR PROVINSI 24 KABUPATEN/KOTA NO 1 ......... / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.../24 2013 14 ... . ...... ...../24 6 2013 ..../24 2013 15 .../24 8 2013 . .. ..../24 2013 5 ............... .... .../24 12 2013 ../24 11 2013 . .... ./24 13 2013 ./24 2013 10 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ./24 2 2013 .. ../24 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X Bolaang Mongondow Bolaang Mongondow Selatan Bolaang Mongondow Timur Bolaang Mongondow Utara Kepulauan Sangihe Kepulauan Siau Tagulandang Biaro Kepulauan Talaud Kota Bitung Kota Manado Kota Tomohon Kotamobagu Minahasa Minahasa Selatan Minahasa Tenggara Minahasa Utara .... .. ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA../24 2013 3 ../24 2013 7 .../24 2013 4 .. ......... ../24 2013 9 .

2013 09 10 11 /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..... / / / / / / / / . ./25 11 2013 . ./25 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 25 Banggai Banggai Kepulauan Buol Donggala Kota Palu Morowali Parigi Moutong Poso Sigi Tojo Una-Una Toli-Toli ./25 2013 9 ./25 2013 7 ../25 . ./25 8 2013 ../25 6 2013 .. .. 10 ..../25 2013 3 ...Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA....) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ................... ./25 2013 5 . ........ ..../25 2013 4 ........ 2013 ..../25 2 2013 . 2013 PROVIN SI TENGAH SULAWESI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ...

.../26.../26./26.. 2013 PROVIN SI SELATAN SULAWESI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ........ 2013 4 . 2013 17 . 2013 24 .../26...... 2013 16 ./26...... 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 26 Bantaeng Barru Bone Bulukumba Enrekang Gowa Jeneponto Kepulauan Selayar Kota Makasar Kota Palopo Kota Parepare Luwu Luwu Timur Luwu Utara Maros Pangkajene Kepulauan Pinrang Sidenreng Rappang Sinjai Soppeng Takalar Tana Toraja Toraja Utara Wajo / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X X X X X X X X X X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (....../26.) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ... 13 2013 ... 2013 5 ../26........../26......./26..../26.. 2013 3 ../26./26.. 2013 14 ............. 2013 22 ../26.. 11 2013 ... 2013 21 .../26...... 2013 19 .. 6 2013 ./26.. 2013 23 ..... 8 2013 .....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA../26./26./26. 12 2013 ........... 2 2013 .../26./26. 2013 10 ../26...../26......... 20 2013 ...../26./26. 18 2013 .. 2013 15 . 2013 7 .. 2013 9 .

.........) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian . .. / / / / / / / / / / / / . ./27 6 2013 ...../27 11 2013 . 12 2013 ......./27 2013 5 . ...../27 2013 4 . 2013 . ../27 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 27 Bombana Buton Buton Utara Kolaka Kolaka Utara Konawe Konawe Selatan Konawe Utara Kota Bau-Bau Kota Kendari Muna Wakatobi ....Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA./27 2013 9 ...../27 8 2013 . .... ..../27 2 2013 .. 2013 PROVIN SI SULAWESI TENGGARA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ... 10 ./27 .... ...../27 2013 7 ..../27 2013 3 ..../27 .... 2013 09 10 11 12 /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ X X X X Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.....

.../28 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 28 Boalemo Bone Bolango Gorontalo Gorontalo Utara Kota Gorontalo Pohuwato .. .. 2013 PROVIN SI GORONTALO NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ./28 6 2013 ../28 2013 3 .... .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ..../28 2013 4 ./28 2013 5 ..... ........Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA.... ./28 2 2013 ... .. / / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (...

. ./29 2 2013 ......... .Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. / / / / / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.../29 2013 4 ./29 2013 5 .../29 2013 3 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian ... 2013 PROVIN SI BARAT SULAWESI NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ..... ./29 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 29 Majene Mamasa Mamuju Mamuju Utara Polewali Mandar .... .....

./30. 2013 ./30. 2013 .... 2013 ......../30.. 2013 . 2013 . 2013 ./30...../30...... 2013 ../30. 2013 / / / / / / / / 09 10 11 /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (.../30....... 2013 .) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian .... 2013 PROVIN SI MALUK U NOMOR KABUPATEN/KOTA NO PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X 30 Maluku Tenggara Barat Buru Buru Selatan Kepulauan Aru Kota Ambon Kota Tual Maluku Barat Daya Maluku Tengah Maluku Tenggara Seram Bagian Barat Seram Bagian Timur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 ...... 2013 ..../30............Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA../30./30. 2013 ./30....

Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. 2013 PROVIN SI UTARA MALUKU NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ....../31. 2 2013 ....../31. 2013 3 ....../31. 2013 4 ....../31. 2013 5 ....../31. 6 2013 ....../31. 2013 7 ....../31. 8 2013 ....../31. 2013 9 ....../31. 2013 Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X

31

Halmahera Barat Halmahera Selatan Halmahera Tengah Halmahera Timur Halmahera Utara Kepulauan Sula Kota Ternate Kota Tidore Kepulauan Pulau Morontai

/ / / / / / / /

09

/PSP/PK-PUAP/ X /

Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. 2013 PROVIN SI BARAT PAPUA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ....../32. 2 2013 ....../32. 2013 3 ....../32. 2013 4 ....../32. 2013 5 ....../32. 6 2013 ....../32. 2013 7 ....../32. 8 2013 ....../32. 2013 9 ....../32. 2013 10 ....../32. 11 2013 ....../32. 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X

32

Fak-Fak Kaima na Kota Sorong Manokwari Maybrat Raja Ampat Sorong Sorong Selatan Tambrauw Teluk Bintuni Teluk Wondama

/ / / / / / / /

09 10 11

/PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X / /PSP/PK-PUAP/ X /

Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian

Lanjuta n NOMENKLATUR DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA (PK) DAN BERITA ACARA (BA) PUAP TA. 2013 PROVIN SI PAPUA NOMOR KABUPATEN/KOTA NO 1 ....../33. 2 2013 ....../33. 2013 3 ....../33. 2013 4 ....../33. 2013 5 ....../33. 6 2013 ....../33. 2013 7 ....../33. 8 2013 ....../33. 2013 9 ....../33. 2013 10 ....../33. 11 2013 ....../33. 12 2013 ....../33. 13 2013 ....../33. 2013 14 ....../33. 2013 15 ....../33. 2013 16 ....../33. 2013 17 ....../33. 18 2013 ....../33. 2013 19 ....../33. 20 2013 ....../33. 2013 21 ....../33. 2013 22 ....../33. 2013 23 ....../33. 2013 24 ....../33. 25 2013 ....../33. 2013 26 ....../33. 27 2013 ....../33. 2013 28 ....../33. 2013 29 ....../33. 2013 PENOMORA 01 N/PSP/PK-PUAP/ X 02 /PSP/PK-PUAP/ X 03 /PSP/PK-PUAP/ X 04 /PSP/PK-PUAP/ X 05 /PSP/PK-PUAP/ X 06 /PSP/PK-PUAP/ X 07 /PSP/PK-PUAP/ X 08 /PSP/PK-PUAP/ X

33

Asmat Biak Numfor Boven Digoel Deiyai Dogiyai Intan Jaya Jayapura Jayawijaya Keerom Kepulauan Yapen Kota Jayapura Lanny Jaya Mamberamo Raya Mamberamo Tengah Mappi Merauke Mimika Nabire Nduga Paniai Pegunungan Bintang Puncak Puncak Jaya Sarmi Supiori Tolikara Waropen Yahukimo Yalimo

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

/PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/ /PSP/PK-PUAP/

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Ket : (X) Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK (..) Di isi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Desa Gapoktan oleh Menteri Pertanian

Lam piran G REKAPITULASI DOKUMEN SPP-LS (LANJUTAN LAMPIRAN G) G) (LANJUTAN LAMPIRAN (LANJUTAN LAMPIRAN G)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 NO. REKENING

13 JUMLAH BANTUAN

14 BANK

15 CABANG BANK

16 MA 573111 573111 573111 573111 573111 573111 573111 573111 573111 573111

17 URAIAN DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP DANA BLM-PUAP TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013 TA.2013

18

19

20

21

22

23

24

25 SPP-LS NOMOR /SPP-LS/…….../PSP/…../2013

26

27 MAX GAPOKTAN

NO PENGURUS PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA NAMA GAPOKTAN URUT KETUA SEKRETARIS BENDAHARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan : 1 Nomor Urut (Kolom 1) diisi sesuai dengan urutan pada SK Mentan 2 Nama Provinsi dan Kabupaten (Kolom 1 dan 2) diisi lengkap semua baris 3 Nomor PK dan BA (Kolom 19 dan 22) diisi sesuai dengan daftar Nomenklatur pada Lampiran F 4 Tanggal PK dan BA diisi oleh Kantor Pusat (Kolom 20 dan 23) 5 Max Gapoktan (Kolom 27), diisi sesuai dengan jumlah Gapoktan yang akan diproses 6 Disampaikan dalam bentuk softcopy dan hardcopy

NOMOR SK GAPOKTAN (MENTERI) NOMOR TANGGAL SK

KOD 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

NOMOR & TANGGAL PK NOMOR & TANGGAL BA NOMOR SPTJB NOMOR TANGGAL KOD NOMOR TANGGAL ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 01 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 /SPTJB/……../PSP/…./2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 02 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 03 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 04 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 05 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 06 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 07 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 08 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 09 …../PSP/BA-PUAP/.../2013 ……/PSP/PK-PUAP/.../2013 10 …../PSP/BA-PUAP/.../2013

TANGGAL ………… 2013

……………………………… 2013 Ketua Tim Teknis Kabupaten / Kota (.... dll.............. Kecamatan Desa Nama Gapoktan Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan Total On Farm Pemasaran Hasil Pertanian Skala Mikro (Bakulan...... ) Keterangan : Disampaikan dalam bentuk softcopy dan hardcopy ..Lampiran H REKAPITULASI RUB BERDASARKAN USAHA PRODUKTIF GAPOKTAN PER KABUPATEN / KOTA : : : RUB (Rupiah 000) Budidaya (On-Farm) Non Budidaya (Off-Farm) Industri Rumah Tangga Pertanian (10) TAHUN PROPINSI KABUPATEN No...) (11) Usaha Lain Berbasis Pertanian (12) Total Off Farm TOTAL On Farm + Off Farm (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (13) (14) 1 2 3 4 5 dst TOTAL ………….......

.... …………………………....……… 2013 Ketua Tim Pembina Propinsi/Sekretaris (........................…........... ) Keterangan : Disampaikan dalam bentuk softcopy dan hardcopy .Lampira n I REKAPITULASI RUB BERDASARKAN USAHA PRODUKTIF GAPOKTAN PER PROVINSI : : TAHUN PROPINSI KABUPATEN : RUB (Rupiah 000) No......... Kabupaten/ Kota Jumlah Gapoktan Budidaya (On-Farm) Tanaman Pangan (8) Non Budidaya (Off-Farm) Total On Farm (12) Hortikultura Perkebunan Peternakan Industri Rumah Tangga Pertanian (13) Pemasaran Hasil Pertanian Skala Mikro (14) Usaha Lain Berbasis Pertanian (15) Total Off Farm (16) TOTAL On Farm + Off Farm (1) (2) (3) (9) (10) (11) (17) 1 2 3 4 5 dst TOTAL …………......

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->