TINGKAT KEPUASAN PASIEN

Nama Pasien (Inicial)

No. MR
Diagnosa
Tanggal Dirawat

:
:
:
:

Berilah tanda pada kolom yang ada dan sesuai pernyataan dibawah ini
Kriteria Penilaian
Perawat
1. Ramah terhadap pasien dan
keluarga
2. Cepat memberi
tanggapan/respons terhadap
kondisi pasien
3. Trampil
4. Informatif/ memberikan
informasi yang tepat
5. Memberikan dukungan yang
diperlukan agar pasien tetap aktif
sesuai dengan kondisinya.
6. Menghargai keinginan pasien
dan keluarga dalam mengambil
keputusan
7. Menyiapkan keluarga untuk
proses duka cita
Dokter
1. Ramah terhadap pasien dan
keluarga
2. Cepat memberi tanggapan/
respons terhadap kondisi pasien
3. Trampil
4. Informatif/ memberikan
informasi yang tepat
5. Memberikan dukungan yang
diperlukan agar pasien tetap aktif
sesuai dengan kondisinya.
6. Menghargai keinginan
pasien dan keluarga dalam
mengambil keputusan
7. Menyiapkan keluarga untuk
proses duka cita

Sangat Baik

Baik

Kurang Baik

Tidak Baik

Kritik dan saran yang di berikan kepada

A. Perawat
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................
B. Dokter
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................