LARGE INTESTINE

Large intestine terdiri atas: a. Cecum b. Appendix c. Ascending, transverse, descending, dan sigmoid colon d. Rectum e. Anal canal

Large intestine bisa dibedakan dengan small intestine oleh:

a. Teniae coli 3 pita otot yang menebal. Ada disemua longitudinal muscle di large intestine kecuali di rectum dan appendix. b. Haustra sacculation colon antara teniae c. Omental appendices penonjolan lemak kecil dari omentum d. Caliber diameter internalnya lebih besar

Cecum dan appendix Cecum adalah blind intestinal pouch ( 7.5 cm). Letak cecum di right lower quadrant

Cecum berada di dalam 2.5 cm inguinal ligament, dibungkus oleh peritoneum, dan tidak memiliki mesentery. Terminal ileum memasuki cecum secara oblique dan sedikit invaginasi kedalamnya, sehingga menghasilkan lipadan di superior dan inferior dari ileocecal orifice yang membentuk ileocecal valve.

Vermiform appendix merupakan blind intestinal diverticulum ( panjangnya 6-10 cm), berasal dari bagian posteromedial cecum di inferior ileocecal junction. Appendix mempunyai short triangular mesentery mesoappendix yang berasal dari posterior side mesentery terminal ileum. Posisi appendix bisa bermacam-macam tapi umumnya retrocecal.

Vaskularisasi: Terminal branch superior mesenteric artery (SMA) ileocolic artery cecum Ileocolic artery appendicular artery appendix Cecum dan appendix ileocolic vein superior mesenteric vein

Lympathic Lympathic vessels dari cecum dan appendix lymph nodes di mesoappendix ileocolic lymph nodes (disepanjang ileocolic artery) superior mesenteric lymph nodes.

Nerve supply: Berasal dari sympathetic dan parasympathetic nerves dari superior mesenteric plexus. Sympathetic nerve fibers berasal dari lower thoracic part of spinal cord. Parasympathetic nerve fibers berasal dari vagus nerves Afferent fibers dari appendix berjalan bersamaan dengan sympathetic nerves T10 segment spinal cord.

Fisiologi large intestine

1. Absorpsi 2. Storage 3. Sekresi 4. Haustral contraction 5. Mass movement 6. Defekasi

1. Absorpsi Yang diabsorpsi oleh usus besar adalah air dan elektrolit. Usus besar maksimal dapat mengabsorpsi 5-7 liter perhari Proses absorpsi ini paling banyak terjadi di bagian proximal colon Proses Haustral contraction Intestinal content contact with mucosal surface Terjadilah absorpsi

2. Storage Akibat dari pergerakan colon yang sangat lambat maka salah satu fungsi dari usus besar ini adalah penyimpanan Funsi ini paling banyak terjadi di bagian dari distal colon Proses pergerakan yang sangat lambat di colon di pengaruhi oleh: Non Adrenergic Non Colinergic Fibres, Nitric Oxyde, dan vasoactive intestine polypeptide

3. Sekresi Mucus Berfungsi untuk : Melindungi dinding usus, melumasi usus, dan melengketkan feces Air Berfungsi untuk : Memepercepat pergerakan usus besar jika terjadi iritasi. Sekresi air ini hanya terjadi ketika ada iritasi usus HCO3 Bersifat alkali yang berfungsi untuk melindungi dinding usus dari chymus yang asam

Sekresi ini dipengaruhi oleh : Stimulasi para simpatis maka sekresi akan meningkat Stimulasi simpatis maka sekresi akan diturunkan Jika tejadi iritasi usus maka sekresi akan ditingkatkan.

4. Haustral contraction Prosesnya dia wali dengan taenia coli yang berkontraksi sehingga terbentuk haustra, chymus teraduk dan terputar sehingga isi dari kolon tersebut bersentuhan dengan lapisan mucosa. Hal inilah yang terjadi juga pada proses absorpsi. Haustration ini sangat sdikit sekali jika dibandingkan dengan usus halus Prossnya terjadi selama 30 detik lalu 60 detik kemudian menghilang dan akan muncul kembali beberapa menit kemudia Proses haustration ini diinisisasi oleh asetilkolin dan substansi P Haustrasi ini paling sering terjadi dari ileoceccal valve hingga ke colon transversal. Dari ileocecal valve sampai ke colon transversal mambutuhkan waktu 8-15 jam

5. Mass movement

Merupakan gerakan peristaltic yang sangat kuat Jika terjadi pergerakan massa maka proses haustrasi di bagian distal colon akan berhenti lalu akan bekerja sebaga satu unit untuk proses mass movement ini. Bekerja sebagai satu unit untuk mendorong chymus kearah anus

Proses mass movement ini terjadi selama 10-30 menit lalu berhenti dan akan dilanjutkan setengah hari kemudian

Proses ini terjadi 1-3 kali perharinya Mass movement ini paling cepat terjadi pada saat 15 menit setelah sarapan pagi. Mass movement ini di pengaruhi oleh : 1. Gastro colic reflex Jiak makanan masuk ke lambung maka akan menstimulasi terjadinya mass movement di kolon 2. Duodenocolic reflex Jika makanan masuk ke duodenum maka akan menstimulasi terjadinya mass movement di kolon 3. Iri tasi usus akan mempercepat terjadinya mass movement 4. Stimulasi parasimpatis akan meningkatkan mass movement 5. Stimulasi simpatis akan menurunkan mass movement

6. Defekasi Reflex defeksi,. Biasanya defeksi ditimbulkan oleh reflex defeksi. Salah satu dari reflexrefleks ini adalah reflex intrinsic yang diperantarai oleh system saraf enteric setempat. Hal ini dapat dijelaskan sebagai berikut :

Bila fesces memasuki rectum, peregangan dinding rectum menyebabkan sinyal-sinyal aferen yang menyebar melalui fleksus mienterikus untuk menimbulkan gelombang peristaltic di dalam kolon desending, sigmoid, dan rectum, mendorong fesces kearah anus. Sewaktu gelombang peristaltic mendekati anus, sfingter ani internus direlaksasikan oleh sinyal-sinyal pengahambat dari pleksus meinterikus; jika sfingter ani eksternus secara sadar, secara volunteer berrelaksasi bila pada waktu yang bersamaan, akan terjadi defekasi.

Refleks defekasi intrinsic yang berfungsi sendirinya bersifat relative lemah. Agar menjadi efektif dalam menimbulkan defekasi, reflex biasanya harus diperkuat oleh reflex defekasi jenis lain, sebuah reflex defeksi parasimpatis yang melibatkan segmen sacral medulla spinalis.

Bila ujung-ujung saraf di rectum terstimulasi , impuls dihantarkan pertama ke medulla spinalis dan kemudian secara reflex kembali ke kolon desenden, sigmoid, rectum dan anus melalui saraf-saraf parasimpatis dalam nervus pelvikus. Impuls saraf ini

memperkuat g elombang peristaltic dan juga meralaksasikan sfingter ani internus, dengan demikian mengubah reflex defekasi intrinsic darai suatu gerakan yang lemah menjadi suatu proses defekasi yang kuat, yang kadang-kadang efektif dalam pengosongan usus besar secara sekaligus dari fleksura splenikus kolon sampai anus. Demikian pula impuls-impuls aferen yang masuk ke medulla spinalis menimbulkan efekefek lain, seperti mengambil nafas dalampenutupan glottis, dan kontraksi otot abdomen pada saat yang bersamaan menyebabkan dasar pelvis terdorong ke bawah dan menarik keluar cincin anus untuk mengeluarkan fesces.

HISTOLOGI LARGE INTESTINE Organ Part Cecum Epitel Simple columnar bermicrovilli. Colon ascending dan colon descending. Banyak terdapat selsel Colon goblet Cryptae Bagian luar terdapat tiga lapisan Adventitia yang Banyak terdapat limfonoduli sebut taenia coli di dan serosa Tidak ada circular folds Lamina propria Submucosa Muscularis externa Bagian dalam circular. Adventitia / serosa Serosa

penghasil Colon transversal dan sigmoid colon mucus

Semi Rectum Morgagnian rectal column Anorectal area Stratified squamous non keratin Anal Terdapat venous plexus Circular fold Anal sphincter : Interna smooth muscle Eksterna: skeletal muscle : Adventitia circular folds Serosa

Anocutaneous Stratified area squamous non keratin dan stratified squamous berkeratin Anal sphincter : stratified squamous berkeratin Interna Sweat glands Circular fold smooth muscle Eksterna: skeletal muscle : Adventitia

Anal

Cutaneous area

HEMORRHOID
Definisi Hemorrhoid adalah penyakit yang diakibatkan oleh dilatasi vena hemorrhoid baik yang superior maupun yang inferior. (Yamada) Hemorrhoid adalah dilatasi varicose vena dari pleksus hemorrhoidal inferior atau superior. (Dorland) Vena ini membentuk pleksus hemorrhoid atau cushion pada lapisan submukosa rectum bawah. Struktur pembuluh darah ini terdapat pada jaringan ini untuk mencegah kerusakan otot sphincter. Tiga kompleks hemoroid utama kanalis analis yaitu: lateral kiri, anterior kanan, dan posterior kanan.

Epidemiologi Karena hemoroidal cusion ini merupukan struktur anatomi normal, sehingga pada orang dewasa dapat berkembang menjadi hemoroid simtomatik. Di United States , prevalensi 4,4 % sampai 50 % pada populasi orang dewasa. Hemoroid simtomatik berpengaruh pada > 1 juta orang di western per tahun. Prevalensi hemoroid ini tidak selective pada umur atau jenis kelamin tertentu.

Faktor Resiko Constipasi Diare Pregnancy Diet: low fiber, high fat

Klasifikasi 1. Internal Hemorrhoid Hemoroid internal timbul dari hemoroid cusion superior diatas mucocutaneous junction anorectum atau dentate line.

2. External Hemorrhoid Hemoroid eksternal timbul dari pleksus vena hemoroid inferior dibawah mucocutaneous junction dan dilapisi epithelium squamous perianal.

Sign and Symptom

1. Internal Hemorrhoid Do not cause pain Bright red bleeding per rectum, mucous discharge, and sense of rectal fullness or discomfort. Infrequently: prolapse into the anal canal, incarcerate, thrombose and necrose pain. Inspecsi visual di perineum: normal-appearing perineum, prolapsed, edematous, gangrenous, incarcerated. Perineum dapat membesar apabila karena mucous discharge kronis, akibatnya lembab dan terjadi iritasi local. Anoscopy: chronic vascular dilatation, friability, motility and squamous metaplasia.

2. External Hemorrhoid Suddenly from acute intravascular thrombus Acute onset of extreme periananl pain Pain peak within 48 hour Thrombosis berulang: purplish, edematous, perianal mass pain. Thrombus ischemia necrosis bleeding

Lab & imaging studies Bleeding kronis jarang mengakibatkan anemia Anoscopy Defecography Sigmoidoscopy Colonoscopy Contrast enema

Differential Diagnosis Painless bleeding harus dibedakan dari colorectal malignancy, adenomatous polyps, inflammatory bowel disease atau diverticular disease. Painfull bleeding disertai bowel movements harus dibedakan dari ulcer atau fissure. Rectal prolapse Condylomata acuminate.

Komplikasi Bleeding Pain Necrosis Mucous discharge Moisture Perianal sepsis

Dan semuanya itu mengindikasikan untuk medical atau intervensi surgical.

Patogenesis

Constipation, diare, pregnancy, Hard stool selama defecation abdominal cavity Menekan ke pelvic floor Berlangsung lama Prolonged lack of support to the pelvic floor Bulging to lumen Supportive connective tissue weak Descent to perianal Prolapsed Incarcerated Thrombosed Gangrenous Bleeding

vascular engorgement pleksus hemorrhoid & dilatation strech cushion enlarge

squamous epithelium Pain (external)

HEMORRHOID

Hemorrhoid merupakan hasil dari suatu dilatasi dari superior dan inferior hemorrhoidal veins

INSIDENSI DAN EPIDEMIOLOGI Lebih dari 1 juta di orang-orang barat (western) Tidak selective untuk usia dan jenis kelamin, hanya akan muncul perbedaan komplikasinya Sedikit pada Negara tidak berkembang Di U.S 4.4-50 % dewasa

KLASIFIKASI Internal hemorrhoid merupakan bantalan vascular dan jaringan ikat yang berasal dari atas dari dentate line dan dilapisi oleh mukosa rectum atau transisional (superior hemorrhoidal cushion)

External hemorrhoid merupakan suatu jaringan vascular kompleks yang berada di bawah lapisan anoderm yang kaya akan persyarafan. (inferior hemorrhoidal venous pleksus)

Gambar hemorrhoid

Sumber Moore, K.L. Clinical Oriented Anatomy. Fifth edition 1999

Keadaan hemorrhoid keduanya.

dapat terjadi pada internal kompleks, eksternal kompleks atau

Internal hemorrhoid dapat menjadi symptomatic ketika kompleks internalnya menjadi engorged secara kronis atau jaringannya prolaps ke anal canal yang dikarenakan oleh lemahnya jaringan ikat yang ada di sekelilingnya dan dilatasi dari venous.

Eksternal hemorrhoid menjadi symptomatic karena disertai dengan adanya thrombosis sehongga meyebabkan serangan nyeri akut pada daerah perianal

PATOPHYSIOLOGY Increase resting pressure in anal canal

Act of defecation Chronic straining with vascular engorgement and dilatation

Decrease venous return

Disrupting supporting tissue

Increasing venous engorgement Disrupting supporting tissue

CLINICAL FINDINGS Internal hemorrhoid Tidak ada nyeri. Nyeri akan muncul ketika terjadi incarcerate, thrombosis, atau necrosis Perdarahan menetes Anoscopy: chronic vascular dilatation. Friability, mobility, squamous metaplasia Eksternal hemorrhoid Acute onset pain Bisa terjadi perdarahan ketika terjadi thrombusiskeminekrosisbleeding Enlargement of underlying skin Terdapat thrombus yang berwarna ke unguan, edema, tense subcutan perianal mass that quite tender

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Rectal bleeding from colorectal malignancy Adenomatous polyp Inflammatory bowel disease Diverticular disease

KOMPLIKASI Bleeding Pain Necrosis Mucous discharge & moisture Perianal sepsis (jarang)

MALIGNANT AND PREMALIGNANT LESIONS OF COLON

Epidemiology Colorectal cancer merupakan penyebab kematian utama di US dan western countries. 135.000 new cases di US pada tahun 2001 57.000 meninggal. Frekuensi colorectal cancer di dunia : Highest rate : North America, Australia, Europe Lower rates : regions of Asia, South America, Sub-saharan Africa

Pathophysiology Colorectal cancer muncul akibat interaksi kompleks antara genetic dan environmental influences. Environmental influences

Risiko kanker muncul secara cepat pada populasi yang bermigrasi dari daerah yang low risk ke daerah yang high risk, faktor lingkungan yang paling berpengaruh adalah dietary differences. Faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi colorectal carcinogenesis : Probably related : High dietary fat consumption Low dietary fiber consumption Possibly related

Environmental carcinogen and mutagens : heterocyclic amine (from charboiled or fried food) product of bacterial metabolism Beer or ale consumption Low dietary selenium Probably protective Dietary fiber consumption Dietary calcium Aspirin and NSAIDs Physical activity/low body mass

Possibly protective Yellow-green cruciferous vegetables Foods rich in carotene (Vit.A) Vitamin C dan E Folic acid Cyclooxygenase (COX-2) inhibitors Hormone replacement therapy (estrogen)

Keterangan : Berdasarkan descriptive epidemiologic studies dan studies of experimental carcinogenesis, diet tinggi lemak merupakan predisposisi colorectal cancer terutama di descending dan sigmoid colon. Total dietary fat dari total caloric intake : - 40-45% high risk of colorectal cancer - 10-15% low risk of colorectal cancer Diet tinggi polyunsaturated dan saturated fats dapat meningkatkan carcinogen-induced colonic carcinoma dari pada low fat diets. Carcinogen dapat diakibatkan dari processing dan cooking makanan atau dari aksi colonic bacteria pada komponen makanan. Dietary fat Meningkatkan sintesis kolesterol dan bile acid oleh liver Diubah oleh colonic bacterial menjadi secondary bile acids, cholesterol metabolites dan other potentially toxic Damage colonic mucosa Increased cellular proliferation Actively proliferating cells mempunyai efek carcinogens dan other genotoxic influences Dimana dietary fat dapat merangsang carcinogenesis pada colon, dietary fiber mempunyai efek yang berlawanan. Fiber mengandung bahan tanaman yang tpersisten terhadap digestion, yang meliputi heterogenous mix of carbohydrate dan noncarbohydrate component. Cereal seperti bran cereal dapat meningkatkan stool bulk dengan cara melarutkan carcinogens dan tumor promoters, menurunkan kontaknya dengan mukosa dan

meningkatkan eliminasinya. Cellulose dan hemicellulose dapat menurunkan level bacterial enzymes dan mengurangi aktivitas carcinogens dan cocarcinogens.

Dietary calcium dapat mencegah colonic carcinogenesis. Epidemiologic studies : laki-laki yang mengkonsumsi seikit kalsium dan vitamin D, dua kali berisiko kanker. Kalsium dapat meningkatkan fecal excretion of bile acids da menurunkan rasio dehydroxy dan trihydroxy bile acids dalam duodenal bile. Suplemen kalsium dapat menurunkan proliferasi colonic mucosa. Diet tinggi folat atau dengan suplemen folat dapat menurunkan insidensi colorectal cancer. Folic acids danmetabolitnya berperan penting dalam DNA synthesis dan integrity serta DNA methylation.

High dietary intake of yellow-green cruciferous vegetable, micronutriens seperti selenium salt dan vitamin A, C dan E (antioxidant), dapat mengurangi colon cancer development tapi pengaruhnya dalam preventing colonic carcinoma masih controversial. Efek protektif untuk melawan colorectal cancer pada wanita yang menggunakan hormone (estrogen) replacement therapy. Peningkatan aktivitas fisik dan low body mass juga mempunyai efek protektif.

Risiko perkembangan menjadi colonic adenomas dan carcinomas mungkin berkurang hingga 40-50% dengan long-term users of aspirin dan others NSAIDs. Mekanismenya tidak

diketahui, tapi mungkin berhubungan dengan sintesis arachidonic acid metabolite (eicosanoids) yang meliputi : prostaglandin, thromboxanes, leucotrienes, dan

hydroxyeicosatetraenoic acids. Senyawa tersebut akan mengatur sejumlah pathway yang terlibat dalam signaling antara cell surface dan nuclease yang mempengaruhi cellular adhesion, growth, differentiation dan programmed cell death (apoptosis).

Cyclooxygenase merupakan enzim yang bertanggungjawab dalam produksi prostaglandin dan eicosanoid lainnya dan dihambat oleh NSAIDs. Salah satu bentuk enzim ini adalah COX-2 yang diinduksi oleh cytokines, mitogens, dan growth factors. Enzim ini meningkat pada colorectal tumor (adenomas dan carcinomas). COX-2 inhibition akan mencegah colorectal cancer development dan mengurangi polyp recurrence pada pasien familial adenomatous

polyposis (FAP). NSAIDs dan specific inhibitors of COX-2 sangat berguna dalam mencegah adenoma recurrence pada individu dengan sporadic adenomas dan carcinoma di colon.

Genetic influences Colorectal cancer diketegorikan sebagai : - Hereditary (familial) - Nonhereditary (sporadic)

Individu dengan familial adenomatous polyposis, hereditary nonpolyposis colorectal cancer dan familial syndromes lainnya, lahir dengan genetic alterations yang membuat orang tersebut rentan untuk berkembangnya colonic neoplasia. Kemudian terlibatnya faktor lingkungan (hits) yang mengarah untuk terjadinya malignant transformations. Pada kasus sporadic cancer, multiple somatic mutations yang dipengaruhi oleh faktor lingkungan.

Tiga klasifikasi utama perubahan genetic yang berperan dalam colorectal cencer development, yaitu :

1. Alteration in protooncogens Cellular protooncogenes human genes yang mengandung DNA sequence homologous pada acute transforming retroviruse. Berperan dalam regulasi normal pertumbuhan sel, dan perubahan expresinya berkontribusi dalam abnormal proliferasi dan menimbulkan carcinoma. Contohnya mutasi K-ras yang ditemukan pada 50% kasus sporadic colon cancers.

Genes altered in sporadic colorectal cancer Gene K-ras Chromosome 12 Tumors with Alteration (%) 50 Class Protooncogene Function Encodes guanine nucleotidebinding protein that regulates intracellular signaling Regulation of -catenin involved in activation of Wnt/Tcf signaling (activates c-myc,cyclin D1), regulation of proliferation,

APC

70

Tumor supressor

DCC

18

70

Tumor supressor Tumor supressor

SMAD4 (DPC4, MADH4)

18

p53

17

75

Tumor supressor

hMSH2 hMSH1 hMSH6 TGF-1 RII

2 3 2 3

? ? ? ?

DNA mismatch repair DNA mismatch repair DNA mismatch repair Tumor supressor

apoptosis, interaction with Ecadherin (?cell adhesion) Neutrin-1 receptor, caspase substrate in apoptosis, cell adhesion Nuclear transcription factor in TGF-1 signaling, regulation of angiogenesis, regulator of WAF1 promoter, downstream mediator of SMAD2 Transcription factor, regulator of cell cycle progression after cellular stress, of apoptosis, of gene expression, and of DNA repair Maintains fidelity of DNA replication Maintains fidelity of DNA replication Maintains fidelity of DNA replication Receptor for signaling in the TGF-1 pathway, inhihibitor of colonic epithelial proliferation, often mutated in tumors with MSI

2. Loss of tumor-supressor gene activity Allelic losses in chromosomes 5q, 18q, dan 17 p biasnya ditemukan pada colorectal cancer. Perubahan APC (adenomatous polyposis coli) gene pada kromosom 5 dapat ditemukan pada >70% kasus sporadic adenomas. APC sangat penting dalam mengatur extracellular signal yang ditransmisikan ke nucleus melalui cytoskeletalprotein -catenin. APC merupakan tumor suppressor yang berikatan dengan protein tersebut dan menyebabkan degradation. Kehilangan APC akan menyebabkan akumulasi -catenin translocated to the nucleus where it binds to transcription factors affecting cell cycling and growth. APC abnormalities juga menyebabkan disruption of normal cell-to-cell adhesion molecule E cadherin (perubahan genetic yang terjadi kemudian pada adenoma ke carcinoma sequence).

75% kasus kehilangan tumor suppressor activity terletak pada kromosom 18q. DCC (deleted in colon cancer) gene ditemukan pada kromosom 18q, sangat penting karena kehilangan gen ini berhubungan dengan prognosis yang buruk pada colon cancers. DPC4 (SMAD4) merupakan gen lain yang terdapat pada kromosom 18, apabila gen ini inaktif berperan dalam perkembangan colorectal cancer. Molekul ini berperan dalam cell signaling pathway yang aktif melalui transforming growth factor- (TGF-) family receptors. Mutasi SMAD4 dan related gene SMAD2 ditemukan pada beberapa kasus colorectal cancer. Delesi kromosom 17p ditemukan pada 75% kasus colorectal cancer, termasuk p53 gene yang normalnya mencegah sel dengan damage DNA dari progressing yang melebihi G1-S boundary in the cell cycle.

3. Abnormalities in genes involved in DNA repair Gen hMSH2 dan hMSH1 berperan dalam repairing base pair mismatches yang terjadi selama DNA replication. Perubahan gen tersebut (and in related genes, hPMS1 and hPMS2, hMSH3 and hMSH6) dapat menyebabkan DNA replication errors dan meningkatkan mutasi. Microsatellite instability (MSI) terlibat dalam mutasi atau instability in short repeated DNA sequence yang mempengaruhi DNA sequences yang ditemukan dalam beberapa keys genes yang penting untuk memelihara fungsi normal sel seperti reseptor untuk transforming growth factor- (TGF-1 RII). TGF- pathway merupakan important tumor suppressing pathway, dan perubahan pada pathway tersebut akan menyebabkan tumor development. Perubahan mismatch repair genes berperan dalam hereditary nonpolyposis colorectal cancer, tapi perubahan yang sama ditemukan pada 15% kasus sporadic cancer. Risk Factor for Development of Colorectal Cancer Age 90% cancer terjadi pada usia > 50 tahun, dengan puncak insiden pada decade ke-7. Adenomatous polyps Family history

- Sporadic cancer - Familial adenomatous polyposis (FAP) - Hereditary nonpolyposis colorectal cancer - Other hereditary syndromes : Inflammatory bowel disease - Ulcerative colitis - Crohns disease Peutz-Jeghers syndrome Familial juvenile polyposis syndrome (JPS) Torress syndrome (Muirs syndrome) Turcots syndrome

Pathologic Findings Gross features Colorectal cancer kebanyakan ada sebagai mass lasions. - Carcinoma pada cecum dan ascending colon polypoid dan dapat menjadi besar dan karena lingkaran atau diameter colon sebelah kanan lebih lebar. - Distal colon dan rectum dimana diameternya lebih kecil, tumor dapat meliputi seluruh lingkaran annular constrictor ring (napkin ring) lesion obstruksi lumen. Kadang flatte appearance yang menyebar secara intramural, feature tersebut lebih sering pada inflammatory bowel disease. Microscopic features Carcinoma pada colon dan rectum, biasanya berupa adenocarcinoma yang berbentuk glandular structures. Kebanyakan moderately well to well differentiated dan bermacam-macam jumlah sekret mucin. Poorly differentiated tumors gland formation is less prominent or absent. Mucinous atau colloid cancer terrsebar dimana-mana, terkumpul pada tumor cells floatin dalam lakes of mucin, sedangkan signet ring cell carninoma mengandung sel dengan large

vacuoles of mucin yang menggantikan nuclei. Poorly differentiated, colloid dan signetring cell carcinoma, prognosisnya lebih buruk dari pada well-differentiated cancer. Kebanyakan memiliki gambaran heterogenous dan mengandung multiple population of cells. < 5% bukan merupakan adenocarcinoma, < 0,1% colorectal neoplasma merupakan primary lymphomas dan carcinoid tumor. Tumor lain yang lebih jarang adalah squamous cell, cloacogenic dan transitional cell carcinoma serta melano carcinoma pada anorectal junction. Clinical Findings Adenocarcinoma pada colon dan rectum tumbuh secara lambat dan asymptomatic untuk periode waktu yang lama. Gejala muncul tergantung dari derajat lokasi tumor pada large intestine. - Cancer pada proximal colon dan cecum harus mencapai ukuran yang besar untuk menimbulkan gejala. Right-sides cancers ada dengan microcytic anemia secondary akibat chronic blood loss. Gejalnya berupa fatigue, shortness of breat, or even angina. Kadang terjadi acute bleeding yang mengakibatkan adanya dark red blood yang bercampur dengan stool. Vague abdominal discomfort dan palpable mass. - Cancer pada descending dan sigmoid colon, adanya tanda-tanda obstruksi seperti cramping, abdominal pain dan perubahan bowel habit. Konstipasi dengan postobstructive diarrhea. - Rectal cancer, terdapat gejala hematochezia (red blood per rectum) atau obtuksi. Tumor ini dapat menginvasi secara local meliputi struktur sekitarnya seperti bladder atau female genital tract. Apabila sampai ke sacral plexus maka akan muncul gejala nyeri (late occurence).

Diagnostic Studies Diagnostic procedure in symptomatic patients Colonoscopy Barium enema examination Screening procedure in asymptomatic patients Fecal occult blood testing Sigmoidoscopy Colonoscopy Air contrast barium enema Other screening methods, seprti CT-scan Laboratory Findings Microcytic anemia dan iron deficiency dengan low transferring saturation akibat dari chronic blood loss. Abnormalities in liver function test. Peningkatan serum levels of tumor-associated glycoprotein antigens seperti cacinoembryonic antigen.

Differential Diagnosis Diverticular disease Hemorrhoid

Complication Cachexia and death associated with metastatic disease. Akibat invasi local, bisa menyebabkan rectovesical or rectovaginal fistula, ureteral obstruction atau neurologic symptom apabila sudah menginvasi sacral plexus.

Figure 17-61 Carcinoma of the cecum. The fungating carcinoma projects into the lumen but has not caused obstruction.

Patogenesis Colorectal Carcinoma

lemak

serat

biosintesis kolesterol kadar bile acid usus diet kolesterol Secondary bile acids Steroid metabolites aktivitas metabolik dari fecal flora

Perubahan genetik: 1. Perubahan protoonkogen 2. Hilangnya aktivitas gen supresor tumor 3. Abnormalitas pada gen yang telibat dalam DNA repair

Kerusakan mukosa

ornithine decarboxylase Aktivasi protein kinase Pelepasan arakidonat Asam arakidonat PG

Aktivasi karsinogen dan pembentukan mutagen endogen

Proliferasi seluler

Colorectal carcinoma

37

PEMERIKSAAN Carnet Sign: Abdomen dipalpasi sementara pasien menegangkan otot abdomen anterior Otot yang tegang mencegah jari pemeriksa berkontak dengan organ dalam di bawahnya dan semua nyeri tekan yang timbul merupakan nyeri yang berasal dari parietal Nyeri tekan yang timbul pada waktu otot berelaksasi dapat berasal dari parietal atau intraabdomen Nyeri yang timbul bila otot berelaksasi dan menghilang dengan menegangkan otot merupakan akibat lesi subparietal dan penyebabnya berasal dari dalam abdomen Nyeri yg timbul saat menegangkan dan merelaksasikan otot merupakan akibat lesi parietal anterior dan penyebabnya berasal dari luar rongga abdomen Proctoscopy Suatu prosedur medis dengan menggunakan alat disebut protoscope (retroscope). Digunakan untuk memeriksa anal cavity, rectum atau sigmoid colon Protoscope berukuran pendek panjang 25 cm, lurus, keras, tabung metal, biasanya memiliki lampu pada ujungnya Protoscop diberi lubrikan dan dimasukan melalui rektum kemudian obturator dilepaskan menyebabkan pandangan yang tidak terhalang di dalam interior dari rectal cavity Prosedur ini dilakukan untuk memeriksa hemoroid atau rectal polyp Memberi rasa tidak nyaman Modern fibre optic protoscope menyebabkan observasi yang lebih luas dan sedikit tidak nyama

38

Definition of Tumor marker, CEA

Tumor marker, CEA: Carcinoembryonic antigen (CEA) merupakan protein yang ditemukan di berbagai type sel tetapi dihubungkan dengan tumors dan perkembangan fetus. CEA merupakan protein yg dihasilkan oleh fetal tissues, khususnya liver, intestinal, & pancreatic tissue. Menghilang setelah birth tapi sering timbul pada saat sel yang berasal dari jaringan tersebut menjadi cancerous. Fungsi utama CEA adalah sebagai tumor marker, khususnya untuk intestinal cancer. cancers utama yang meningkatkan CEA yaitu ca di colon dan rectum. CEA levels dapat meningkat in many types of cancer: a. b. c. d. e. f. g. h. i. gastrointestinal, liver, lung, pancreatic, liver, prostate, thyroid, breast. Ovarium

Levels > 20 ng/ml sblm therapy cancer mulai metastasized (spread). non-cancerous conditions yg dapat meningkatkan CEA yaitu a. cirrhosis b. peptic ulcer c. inflammatory intestinal ( colitis /diverticulitis ) d. Smoking e. infection, inflammatory bowel disease f. Pancreatitis g. some benign tumors (in the same organs which have cancers with increased CEA). CEA berfungsi juga dalam monitoring treatment untuk CEA-rich tumors. jika CEA tinggi sebelum treatment, it should fall to normal after successful therapy. peningkatan CEA level menandakan progression /recurrence of the cancer. Abnormal Results arti peningkatan level tumor marker tergantung pada: a. specific marker, b. the person's medical history, and c. why the test was done.

39

Barium Enema Adalah (medicine) suspensi barium sulfate yang diberikan secara

enema ke dalam lower bowel untuk mendapatkan radiopaque. Barium enema( lower GI (gastrointestinal) exam), merupakan test yg menggunakan x-ray examination untuk melihat large intestine. -

Terdapat 2 types test: 1. single-contrast technique barium sulfate diinjeksikan ke dalam rectum untuk memperoleh keadaan (a profile view) large intestine; 2. double-contrast (or "air contrast") technique Udara+barium dimasukankan ke dalam rectum.

- Prosedur patient berbaring with their back down on a tilting radiographic table untuk mendapatkan sinar X-ray abdomen.

well-lubricated rectal tube is inserted through the anus. (agar slowly pemberian barium ke dalam intestine).

Setelah masuk (closely monitored), patient tetap menjaga kontraktilitas anus melawan rectal tube untuk membantu menjaga position & mencegah keluar(bocor)nya barium. harus diperhatikan agar keakuratan diagnosisnya terjaga.

A rectal balloon dapat juga inflated untuk membantu menahan barium.

40

The table mungkin dimiringkan atau patient digerakan ke posisi yg berbeda untuk membantu proses pengisian.

Jika barium telah masuk ke intestine, x- rays abdomen dilakukan untuk melihat perbedaan yang signifikan.

Cara lain setelah perform a barium enema.

sesaat setelah barium enema dimasukan ke intestine

rectal tube di cabut

Pasien mengeluarkan barium sebanyak mungkin (patient expels as much of the barium as possible)

Lakukan X-ray

double-contrast enema mungkin dapat dilakukan

If this is done immediately

a thin film of barium akan tetap berada di intestine

udara diinjeksi slowly untuk mempeluas bowel lumen. (Sometimes no x rays will be taken until after the air is injected)

- Persiapan

Untuk keakuratan test barium enema, patient harus mengikutiprescribed diet and bowel preparation instructions sblm test.

41

 Persiapan tsb mencakup :

Pembatasan masukan diary products dan a liquid diet for 24 hours

prior to the test & to drinking large amounts of water or clear liquids 1224 hours before the test.

Patients mungkin diberikan: laxatives, dan diminta themselves a cleansing enema.

yang dirasakan selama barium enema:

Pasien akan dikenakan gown karena berada di meja X-ray yang miring. karena barium atau udara diinjectsi ke intestine, pasien akan merasakan cramping pains / urge to defekasi.

Patient diintruksikan untuk bernafas pelan dan dalam melalui mulut untuk mengurangi ketidaknyamanan.

Aftercare Patients hrs mengikuti bbrp tahap segera setelah dilakukan barium enema, termasuk:

Minum banyak cairan untuk membantu dikarenakan bowel preparation and the test.

menghilangkan effek dehidrasi

beristirahat. A barium enema and the bowel preparation dilakukan sebelum pasien kelelahan.

A cleansing enema dilakukan untuk mengeluarkan sisa barium. Lightly colored stools akan terlihat selama 2472jam setelah test.

kontra indikasi :

rapid heart rate, severe ulcerative colitis, severe toxic megacolon, 42

perkiraan perforation intestine blocked intestine, ulcerative colitis, diverticulitis, or severe bloody diarrhea.

Complications (a safe screening test scr rutin bisa menyebabkan komplikasi) : a. perforation of the colon, b. water intoxication, c. barium granulomas (inflamed nodules) terjadi d. allergic reaction. Jarang

Normal Results

single-contrast enemas, their intestines are steadily filled with barium to differentiate markings of the colon markings. Normal results display uniform filling of the colon. As the barium is expelled, the intestinal walls collapse. A normal result on the x ray after defecation will show the intestinal lining as having a standard, feathery appearance.

double-contrast enema expands the intestine, which is already lined with a thin layer of barium, using air to display a detailed image of the mucosal pattern. Varying positions taken by the patient allow the barium to collect on the dependent walls of the intestine by way of gravity.

Fungsi barium enema

abnormalities dapat terlihat on an x ray yg dapat mendiagnosis bbrp kondisi yang berbeda. Most colon cancers terjadi di rectosigmoid region / upper part of the 43

rectum diantara bagian sigmoid colon. Cancer tsb dpt juga didetectsi dengan proctosigmoidoscopy (sigmoidoscopy).

Identification of polyps, diverticulosis, and inflammatory disease (such as diverticulitis and ulcerative colitis. acute appendicitis &

FecalOccultBloodTest Neoplasm in the colon and rectum diketahui bleed early pd perkembangannya Murah dan mudah test menggunakan: peroxidase activity dari hemoglobin to cause a change in a reagent. Patients bbrp hari sblm test diminta a. mengconsume diets tinggi serat, b. membatasi : red meat consumption, vitamin C,

44

 NSAID drugs

Colonoscopy Colonoscopy dpt digunakan untuk examine seluruh colon dan dilakukan oleh a trained endoscopist. Sebelumnya, pasien liquid diet dan minum laxatives dan sedikit sedated. jika colonoscopic examination menunjukan negatif, mesti dilakukan screening yang lain untuk five years atau lebih Colonoscopy lebih sensitive & specific test untuk detecting cancer & large tapi lebih beresiko dibanding tes yang lain. Termasuk a small risk bleeding dan perforation, terutama dikarenakan pada saat removal of polyps or biopsies performed selama screening. Colonoscopy juga membutuhkan: a. b. c. d. more highly trained personnel, overnight bowel preparation, sedation, longer recovery time

Posisi pasien saat Colonoscopy

45

46

MANAJEMEN COLON CANCER & HEMORRHOID Treatment untuk Lower Gastrointestinal Bleding First Goal: Adequat Rescucitation o Airway o Breath o Circulation o Fluid (Crystaloid, Koloid, Blood Transfusion) Second Goal: o Identifikasi sumber perdarahan o Jika pasien stabil lakukan Colonoscopy o Jika perdarahan menetap, lakukan Colectomy

A. COLON CANCER 1. Surgery Treatment untuk colon cancer terutama adalah surgery, yang dilakukan memalui insisi abdomen. Lokasi dan jumlah colon resected tergantung pada tempat cancer. Resection dan anastomosis dapat dilakukan untuk cancer ascending, transverse, descending, atau sigmoid colon dan upper rectum. Bila tumor terletak di ujung proximal descending colon maka dilakukan insisi pada dinding abdomen & permanent colostomy. Terapi radiasi sering diberikan sebelum operasi yang bertujuan untuk: Mengerutkan/memperkecil tumor (Shrink the tumor) Merubah sel-sel keganasan (Alter malignant cells) Atau keduanya (both of them)

Adjuvant chemotherapy untuk treat metastatic disease dan kasus dengan resiko tinggi terjadinya kekambuhan/berulang (recurrences).

47

Prognosis setelah surgery tergantung pada stage dan lokasi tumor. Tindakan surgery yang dilakukan, yaitu : a. Celiotomy o Merupakan insisi bedah ke dalam rongga abdomen (= Laparotomy atau peritoneotomy) o Fungsinya: Kuratif Paliatif: contohnya dekompresi Diagnostik Pembuka jalan untuk tidakan selanjutnya b. Colectomy o Merupakan eksisi pada colon, sebagian atau seluruhnya. Tipe-tipe reseksi colorectal: Iliocecectomy: A C Ascending Colectomy: +A +B D Right Hemicolectomy: +A +B F Transverse Colectomy: +E +F G +H Left Hemicolectomy: G I Extended Left Hemicolectomy: F I Sigmoid Colectomy: J +K Subtotal Colectomy: +A +B J Total Colectomy: +A +B K Total Proctocolectomy: +A +B L

c. Colostomy o Merupakan kolokutaneus yang disebut juga anus preternaturalis sementara atau menetap o Indikasi: Dekompresi usus pada obstruksi Stroma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang atau perforasi

48

Sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal

Biasanya colostomy dilakukan di sebelah kiri

2. medicamentosa a. 5-FLUOROURASIL 5-Fluorourasil (5-FU) merupakan suatu analog pirimidin, mempunyai satu atom yang stabil pengganti atom hydrogen pada posisi 5 cincin urasil. Fluorin mengganggu konversi asam deoksiuridilat menjadi asam timidilat, mengakibatkan sel akan kekurangan precursor penting dalam sintesis DNA. MOA: 5-FU tidak memiliki aktivitas antinukleoplasma dan harus diubah menjadi deoksinukleotid yang sesuai (5-FdUMP), yang bersaing dengan

deoksiuridin monofosfat (dUMP) untuk timidilat sintetase. 5-FdUMP bekerja sebagai pseudosubstrat dan dipadukan dengan enzim dan ko-enzimnya, asam N5, N10-metilen tetrahidrofolat dalam suatu ternary complex yang tidak dapat diproses selanjutnya. Sintesis DNA berkurang karena tidak memiliki timidin, menimbulkan gangguan perkembangan sel dan akhirnya kematian sel. 5-FU juga dimasukkan dalam RNA dan dalam kadar rendah juga dijumpai dalam DNA.

49

Gambar: Mekanisme kerja sitotoksik 5-fluorourasil. 5-FU dikonversi menjadi 5FdUMP, yang bersaing dengan deoksiuridin monofosfat (dUMP) untuk sintetase timidilat enzim.

Penggunaan dlm terapi Fluorourasil digunakan terutama untuk pengobatan tumor padat yang tumbuh lambat, misalnya, kolorektal, payudara, ovarium, pancreas dan karsinoma lambung.

Farmakokinetik Karena toksisitasnya hebast untuk saluran pencernaan, 5-FU diberikan IV atau dalam kasus kanker kulit, secara topical. Obat dapat menembus ke dalam semua jaringan termasuk SSP. 5-FU dimetavbolisme di hati, terutama menjadi CO2, yang akan dikeluarkan memalui paru. Dosis harus disesuaikan jika terdapat gangguann fungsi hati.

Toksisitas Mual, muntah, diare dan alopesia, ulserasi hebat mukosa mulut dan pencernaan, depresi sumsum tulang (dengan suntikan bolus), dan anoreksia.

50

c. LEVAMIZOLE Levamizole adalah synthetic imidazothiazole derivative & L isomer dari D,L-tetramizole. Dipakai sebagai immunomodulating effect sebagai terapi tambahan dengan FU setelah surgery pada colon cancer untuk menurunkan kekambuhan (recurrences). Indikasi Highly effective untuk mengeradikasi Ascaris trichostrongylus. Moderate effective untuk hookworms.

B. HEMORRHOID Diterapi dengan menggunakan medikamentosa : 1. DIOSMIN Diosmin adalah obat semisynthetic phlebotropic, flavonoid family. Biasanya digunakan bersamaan dengan Hesperidin untuk mengontrol symptom haemorrhoid (piles). Penggunaan lainnya: untuk venous disease, CVI (Chronic Venous Insuffisiency), haemorrhoidal disease, acute atau chronic haemorrhoid. MOA: 1. Memperpanjang efek vasokonstriksi dari nonadrenalin pada dinding vena. Meningkatkan venous tone.

Menurunkan venous capacitance, distensibility. 2. Memperbaiki lymphatic drainage dengan cara meningkatkan

frekuensi dan intensitas kontaksi lymphatic. Meningkatkan jumlah fungsi lymphatic capillaries.

Menurunkan diameter lymphatic capillaries & tekanan intralymphatic.

51

2.HESPERIDIN Hesperidin biasanya ditemukan pada citrus (orange). Hesperidin merupakan supplement untuk memperbaiki aliran darah di dalam tubuh.

MOA: Hesperidin dapat berkerja sebagai antioxidant, antiinflamasi,

hypolipidemic, vasiprotective, anticarcinogebic, dan cholesterol lowering actions. Efek samping Itching/hives Swelling pada wajah Tingling pada mulut/tenggorokan Mual Muntah Abdominal (belly) cramp Diare (BB ) Chest tightness Trouble breathing Rash.

52

MANAGEMENT FOR COLON CANCER

1. Surgical Surgical treatment preoperative bowel preparation Colorectal surgery memiliki komplikasi diantaranya yang paling sering adalah infeksi pada luka operasi dan intraabdominal abcess. Sumber utama terjadinya infeksi bacterial yang ada di intestine E.coli (aerob) & Bacterioidees fragilis (anaerob). Colorectal operation di klasifikasikan sebagai clean contaminated surgery,

karena large bowel tidak dapat di sterilisasi saat akan dilakukan operasi dan selama operasi large bowel dibuka dan lapang operasi akan selalu terpapar oleh colonic bacteria. Persiapan sebelum operasi secara umum termasuk 2 komponen siantaranya : a. Mechanical cleansing b. Antibiotics administration

a. Mechanical Cleansing Dilakukan pembersihan bowel dengan menggunakan larutan. Yang paling sering digunakan saat ini adalah isotonic lavage solution (terdiri dari monodan dibasic sodium phosphate) yang mengandung PEG (polyethylene glycol) dalam larutan garam yang seimbang. Pembersihan yang adekuat : diberikan sebanyak 4L PEG selama 4 jam, dan larutan mono- dan dibasic sodium phosphate yang bekerja sebagai purgative sebanyak 45 mL dan ditambah dengan larutan jernih (24 oz) 2 dosis (siang dan 6 p.m) sehari sebelum operasi untuk mencapai complete mechanical bowel preparation yang adekuat diberikan melalui oral (diminum) atau menggunakan NGT. Mechanical cleansing dapat mengurangi jumlah absolute bacteria namun konsentrasi bacteria masih dalam jumlah tetap, oleh karena itu harus diberikan antibiotic. Harus diperhatikan jika pasien memiliki :

53

- Renal failure dan hipertensi parah dengan retriksi sodium di pantau karena dapat menyebabkan hypocalemia, hyperphosphatemia,

hypernatremia, dan acidosis. - Pasien dengan congenital megacolon dapat terjadi hypernatremia dehydration. b. Antibiotic Administration Post-operative wound infection tanpa penggunaan antibiotic menigkat sekitar 30-60% Untuk mengurangi jumlah konsentrasi bacteria diberikan antibiotic baik peroral maupun intravena. Biasanya diberikan : - Kombinasi oral antibiotic (neomycine & erythromycin) 1 gram masing masing pada jam 1 pm, 2 pm dan 11 pm sehari sebelum ooperasi atau, - 0,5 gram neomycin instead of erythromycin & IV broad spectrum antibiotic administration immediately before operation Pemberian antibiotic ini dapat mengurangi rate infeksi postoperative sebanyak 10%.

Operative technique Tujuan : membuang segment yang mengandung jaringan cancerous, mesentery yang mengandung lymphatic drainage-nya dan organ-organ yang telah secara langsung di invasi oleh tumor. Panjang bowel yang di potong tergantung dari pembuluh darah yang mensuplai segment yang mengandung cancer-nya. Suplai arterial untuk jaringan yang tidak terkena cancer dijaga untuk mempertahankan kelanjutan intestinal setelah dilakukan anastomosis. Selama operasi : Peritoneal cavity dibuka, liver diperiksa untuk mengidentifikasi metastasis. Intestine dilingkari dengan ikatan pada bagian proksimal dan distal dari tumornya untuk mencegah penyebaran intraluminal selama operasi berlangsung.

54

Arteri segmental utama yang mensuplai segment cancer diligasi dan dipotong, untuk memotong mesentery yang berhubungan dengan bowel tersebut.

Carcinoma of right colon Dilakukan right hemicolectomy eksisi kurang lebih sebanyak 10 cm dari terminal ileum lalu arteri ileocolic dan right brances of middle colic artery di ligasi setelah itu dilakukan penyambungan (anastomosis) antara ileum dan left transverse colon. Carcinoma of hepatic flexure or right transverse colon Perluasan hemicolectomy sampai mencapai middle colic artery dan cabang kirinya di ligasi. Carcinoma of midtransverse colon Perluasan hemicolectomy dan lakukan anastomosis antara ileum dan proksimal descending colon untuk eksisi ascending dan transverse colon.Jika untuk melakukan eksisi seluruh bagian transverse colon Lakukan ligasi hanya di middle colic artery dan eksisi bagian transverse colon buat anastomosis antara ascending dan descensing colon. Carcinoma of left colon Similar fashion. Setelah dilakukan colectomy segment yang diangkat langsung diperiksa di lab PA Akan terjadi beberapa perubahan fungsional pada colon pasien yang dilakukan colectomy diantaranya : Right hemicolectomy stool lebih soft dari normal. Left hemicolectomy sedikit jumlah stool perhari tetapi volumenya sama seperti sebelum surgery. Total abdominal colectomy dengan ileoractal anastomosis 4-10 bowel movenet per hari segera setelah operasi dan dari 1000 mL ileal content semua masuk ke rectum selama periode 24 jam. Emergency dilakukan operasi emergency jika terdapat keadaan seperti berikut :

55

Obstruksi : jika cancer colon menyebabkan obstruksi, maka segera dilakukan operasi, tetapi jika kondisi pasien tidak stabil, maka di stabilkan terlebih dahulu lalu dilakukan surgery

Perforasi : merupakan keadaan menngancam jiwa , langsung dilakukan operasi. Untuk melakukan anstomosis, pembersihan dilakukan selagi dilakukan operasi untuk mencegah kontaminasi bowel yang akan di anastomosis.

PROGNOSIS 5 tahun survival rate Stage I : 90% Stage II : 60-80% Stage III : 20-50% Satge IV : < 5%

CHEMOTHERAPY Adjuvant chemotherapy diberikan setelah dilakukan operasi. Chemotherapy sangat efektif saat fase pertumbuhan malignant cell pada level paling tinggi. Agen yang digunakan adalah : Kombinasi 5 FU dan levamicol Kombinasi 5 FU dan leucovori

Kombinasi ini berhubungan dengan meningkatkan survival rate.postoperative. Kombinasi 5 FU dan levamisol menurunkan resiko pengulangan sebesar 39%, cancer related death 32% dan death rate 31%. pada stage II tidak terdapat keuntungan dengan chemotherapy. Kombinasi 5 FU dan leucovorin memperbaiki survival rate pada stage III colon cancer.

56

LAPORAN CASE 7 HEMORHOID DAN CANCER KOLON

Disusun oleh kelompok B :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Taupik Hidayat Mariska inggrida Candra lia pahdariesa Triadi utama Yanvatra bayu Ardian premata giezarda Devian nurul oktaviani anti dewi Medina

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN 2008

57

58