BAB III TINJAUAN KASUS

3.1 PEBGKAJIAN DATA Pengkaji Tanggal Tempat : Retno Wualandari : 24 11- 2012 : BP/RB/BKIA NU Batu Jam No. Askeb :14.30WIB :1

A. Data subyektif : 1. Biodata Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Alasan Datang Tanggal 23 November 2012, ibu dating dengan keluhan kenceng kenceng sejak jam 03.00 pagi, belum mengeluarkan cairan ketuban usia kehamilan 9 bulan 3. Keluhan utama Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya dengan normal pada jam 20.20 wib hari jumat tanggal 23 november 2012, laki laki, BB 3200 gr, PB 50 cm. : Ny N : 21 tahun : Islam : SMA : Swasta Nama suami : Tn M Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : 24 tahun : Islam : SMA : Swasta

: Jl. Patimura No 56 Temas Batu

4. Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti paru paru, penyakit kuning,HIV,AIDS maupun penyakit menurun seperti kencing manis, asma, jantung dan tekanan darah tinggi dan ibu tidak pernah melakukan tindakan operasai. 5. Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan pada saat ini tidak sedang menderita penyakit menular seperti paru paru, penyakit kuning ,HIV, AIDS maupun penyakit menurun seperti kencing manis, asma, tekanan darah tinggi dan penyakit menahun jantung.

6. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan dari keluarga ibu dan keluarga suami mempunyai riwayat kehamilan kembar serta tidak ada yang menderita penyakit menular seperti paru paru, penyakit kuning, HIV, AIDS dan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti asma, kencing manis, dan tekanan darah tinggi. 7. Riwayat haid Menarche Siklus Jumlah Lama : 3 hari Keluhan : Nyeri perut (disminore) HPHT : 30 06 - 2012 8. Riwayat perkawinan Menikah : 1 kali : 15 tahun : 27 hari : 2- 3 softex/hari

Umur pertama kali menikah : 20 tahun Lama : 1 tahun

9.Riwayat kehamilan, persalinan danm nifas yang lalu Ibu mengatakan ini adalah persalinan pertamanya 10.Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yanag sekarang a. Kehamilan TM I : Tidak ada keluhan, priksa di bidan 2 kali, mendapat vitamin TM II: Tidak ada keluhan, priksa ke bidan 2 kali, mendapat vitamin dan tablet penambah darah. TM III : Tidak ada keluhan, priksa ke bidan 3 kali, mendapat vitamin dan tablet penambah darah b.Persalinan Ibu mengatakan melahirkan tanggal 23 November 2012 jam 20.20 WIB pada usia kehamilan 9 bulan, BBL 3200 gr, PBL 50 cm, berjenis kelamin laki laki c.Nifas Ibu mengatakan nifasnya berjalan normal dan tidak ada keluhan apa apa, TFU 1 jari di bawah pusat, terdapat luka episiotomi, lochea rubra, TD :110/70 mmHg,N :

80x/menit,RR : 24 x/menit, S : 36,5 C, BAB (+), kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik

11.Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB dan setelah melahirkan ibu masih belum punya rencana menggunakan KB apa. a. Pola kebiasaan sehari-hari Pola istirahat Selama Hamil : Tidur malam 8 jam, tidur siang 3 4 jam Di RS : Tidur malam 6 jam, ibu mengatakan sering terbangun dimalam hari untuk menyusui bayinya. Tidus siang 2 jam Pola nutrisi Selama Hamil: Makan 3 kali sehari porsi 1 piring dengan komposisi nasi, sayur, lauk (tempe, ikan, telur) tidak ada pantangan dan kadang ditambah buah, minum air putih kurang lebih 7-8 gelas/hari Minum susu kadang-kadang. Di RS : Ibu makan 3 x /hari dengan komposisi yang di berikan Rumah Sakit, nasi, tempe, tahu daging, dan sayur I mangkuk yang disediakan selalu habis Minum air putih 5-7 gelas/hari, minum susu 1 gelas / hari, pagi Pola eliminasi Selama Hamil : BAK kurang lebih 4 6 kali/hari warna kuning, BAB 2 kali/hari Di RS : BAK 3 5 kali/hari, warna kuning, BAB 1 kali/hari Pola aktivitas Selama Hamil :

Ibu melakukan aktivitas seperti biasa di rumah menyapu, mencuci piring dan memasak Di RS : Ibu sudah beraktifitas seperti merawat bayi dan ke kamar mandi Keadaan Psikososial dan Spiritual Ibu mengatakan sangat senang karena anak pertamanya sudah lahir dengan selamat dan sehat, hubungan ibu dengan suami dan keluarga sangat dekat begitu juga dengan bidan di BKIA NU Batu baik.

B. Data obyektif : 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan 2. Pemeriksaan khusus Inspeksi Kepala Muka Mata : Rambut lurus, hitam dan tidak rontok : Tidak pucat, tampak gembira, tidak tampak oedema : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih : baik : compos mentis : 110/70 mmHg : 36,50C : 80 X/menit : 24 x/menit

Hidung : Simetris, tidak tampak skret, tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga Leher Dada : bersih, Simetris, tidak terlihat polip, tidak ada skret : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis :Payudara simetris, tidak ada retraksi otot dada, putting susu sedikit menonjol, terlihat hiperpingmentasi areola mamae Abdoment : Tidak tampak bekas operasi, tidak tampak strie albicans Genetalia : Terlihat bersih, terlihat luka jahitan pada perineum, tidak terlihat oedema dan varises, tampak keluar lochea rubra, perdarahan 20 cc Ekstremitas: Tidak oedem, tidak ada varices.

 Palpasi Leher Payudara : tidak teraba pembesaran vena jugularis ataupun kelenjar thyroid : Lembek, tidak teraba benjolan, tidak nyeri tekan, tidak ada bendungan ASI, kolostrum sudah keluar Abdoment : TFU 1 jari bawah pusat Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras) Kandung kencing kosong Ekstremitas: Tidak oedem, tidak ada varices. Auscultasi Dada : tidak ada ronchi, tidak ada wezhing

3.2 Identifikasi Diangnosa dan masalah DX :Ny N PI00I Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan persalinan normal

DS:Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya pada tanggal 23 November 2012 dengan normal pada pukul 20.20 WIB DO : : baik : compos mentis : 110/70 mmHg : 36,50C : 80 x/menit : 24 x/menit

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Suhu

Nadi Pernafasan Inspeksi o Dada

:Payudara simetris, tidak ada retraksi otot dada, putting susu sedikit

menonjol, terlihat hiperpingmentasi areola mamae o Genetalia : Terlihat bersih, terlihat luka jahitan pada perineum, tidak terlihat oedema dan varises, tampak keluar lochea rubra, perdarahan 20 cc Palpasi o Payudara : Lembek, tidak teraba benjolan, tidak nyeri tekan, tidak ada

bendungan ASI, kolostrum sudah keluar

o Abdoment -

TFU 1 jari bawah pusat Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras) Kandung kencing kosong

3.3 Intervensi DX :Ny N PI00I Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan persalinan normal Tujuan : Post partum dapat berjalan dengan normal tanpa ada kompikasi KH :Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi : Baik

: compos mentis : 110/70 130/90 mm Hg : 60 100 x/ menit : 36 37,5 C : 16 24 x/menit

Kontraksi uterus baik Bayi lahir ->setinggi pusat -> 1000 gr Uri lahir -> 2 jari dibawah pusat -> 750 gr 1 minggu -> pertengahan simpisis pusat -> 500 gr 2 minggu -> tidak teraba di atas simpisis -> 300 gr 6 minggu -> Bertambah kecil -> 50 gr 8 minggu -> sebesar normal -> 30 gr Pengeluaran lochea sesuai dengan masa nifas Payudara ASI (+), bendungan ASI (-) Intervensi : a. Beri penjelasan pada ibu tentang keadaanya R/ Menambah pengetahuan ibu dan mengurangi kecemasan b. Pemeriksaan TTV dan keadaan umum tiap pagi dan sore R/ Parameter deteksi dini adanya komplikasi c. Pemeriksaan kontraksi, TFU dan lochea tiap pagi dan sore R/ Deteksi dini adanya kelainan dan komplikasi d. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI esklusif pada bayinya

R/ Isapan bayi akan mempercepat involusi e. Anjurkan ibu istirahat cukup 8 jam / hari R/ Membantu memulihkan kondisi ibu f. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi R/ Memenuhi nutrisi ibu nifas g. Jelaskan fisiologi nifas dan penyakit pada post partum R/ Pengetahuan ibu bertambah dan ibu lebih kooperatif h. Anjurkan ibu untuk perawatan payudara selama menyusui R/ Memperlancar laktasi i. KIE KB dan personal Hygiene R/ Pengetahuan ibu bertambah j. Anjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi dan bila ada keluhan R/ Nifas berjalan normal tanpa ada komplikasi

3.4 Implementasi Tanggal : 25 November 2012 Jam : 14.00

a. Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan saat ini adalah dalam kondisi normal b. Melakukan pemeriksaan TTV dan keadaan umum ibu tiap pagi dan sore c. Melakukan pemeriksaan TFU, kontraksi dan lochea tiap pagi dan sore d. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Esklusif sesering mungkin minimal 2 jam atau

setiap kali bayi menginginkan tanpa pemberian makanan lain selain ASI selama 6 bulan pada bayinya karena isapan bayi akan mempercepat proses infolusi
e. Menganjurkan ibu untuk beristirahat 8 jam setiap hari agar kondisi ibu cepat pulih f.

Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan bayinya dan banyak minum minimal 8 12 gelas / hari

g. Menjelaskan fisiologi nifas pada ibu yaitu darah nifas (lochea) rubra pada hari ke -1 yang

berwarna merah seperti darah haid, serta menjelaskan penyulit atau tanda bahaya nifas seperti infeksi, demam, bendungan ASI, dan perdarahan yang ditandai dengan pusing, lemas (tanda tanda anemia)
h. Menjelaskan pada ibu untuk perawatan payudara satu minggu 2 kali

i.

Menjelaskan macam macam KB yang meliputi hormonal dan non hormonal. Untuk hormonal meliputi pil, implant, suntik 1/3 bulan. Untuk non hormonal meliputi IUD/ spiral, kondom. Dan Menjelaskan personal hygiene yang benar seperti cara cebok yang benar dari depan kebelakang dan celana dalam harus diganti minimal 2x /hari

j.

Menganjurkan ibu untuk kontrol setiap 1 minggu dan bila ada keluhan supaya nifas ibu berjalan normal tanpa ada komplikasi

3.5 Evaluasi Tanggal : 25 November 2012 Dx S O jam 14.30 WIB

:Ny N PI00I Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan persalinan normal : Ibu mengatakan sudah lega dan senang atas kehadiran bayinya : Ibu tampak lega dan lebih tenang Ibu dapat mengulangi penjelasan dari petugas

A P

: PI00I Ab000 Post Partum hari ke 1 dengan persalinan normal : Lanjutkan semua intervensi Ingatkan ibu untuk control 1 minggu lagi dan bila ada keluhan