FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM : Vincensia Priska Priscylla Babay : 10.2008.213 Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr. Lies Lutriana,Sp.PD

Nama : Tn. M Tempat /tanggal lahir : Ujung Pandang, 15 agustus 1946 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Alamat : Jalan Bugis no 2b RT/RW 006/006 Kel. Kebon Bawang

Jenis Kelamin: laki-laki Suku Bangsa : Bugis

Agama : Islam Pendidikan : D3

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal 20 Maret 2013, Pukul: 14.00 Keluhan Utama: Os datang dengan keluhan batuk 7 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Os mengeluh batuk 7 hari SMRS, batuk muncul setiap saat disertai dahak kental berwarna putih. Os batuk sampai mengganggu aktivitas sehari-harinya. Tidak ada batuk darah Os menkonsumsi obat warung, dan mengalami perbaikan namun batuk muncul kembali. Batuk kemudian disertai demam yang menetap sepanjang hari, demam tidak tinggi dan tidak menggigil. Os tidak mual, maupun muntah. Os juga menyangkal adanya nyeri menelan maupun sakit di daerah tenggorokan. Batuk kemudian disertai sesak nafas, sesak dirasakan sepanjang hari, tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi tidur. Sesak sangat

mengganggu aktivitas pasien dan tidak membaik walaupun dengan beristirahat. Tidak ada bunyi suara mengi. BAB biasa, dengan frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada lendir dan darah. BAK dengan frekuensi 4 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat berkemih. Sebelumnya Os mengaku batuk kambuh-kambuhan 1 tahun SMRS, batuk berdahak kental berwarna putih tidak ada darah. Os berobat ke puskesmas namun batuk tak kunjung kambuh. OS tidak tahu obat apa yang diberikan. Riwayat mengkonsumsi obat yang membuat kencing merah disangkal. Os mengatakan bahwa tubuhnya semakin lemas dan lemah, dan mengalami penurunan berat badan 3 bulan yang lalu. Os adalah perokok sejak umur 25 tahun, kira-kira 1 bungkus/hari. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( + ) Batuk rejan ( + ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam rematik akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Lain-lain: Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Umur (tahun) Jenis Kelamin Laki- laki Perempuan Laki-laki Perempuan Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui TBC Tidak diketahui ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu empedu ( + ) Operasi katarak ( - ) Kecelakaan ( - ) Batu ginjal/sal.kemih ( - ) Burut ( Hernia ) ( - ) Penyakit prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Perdarahan otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis

Saudara Anak-anak

60 35 33 27 25 19

Laki-laki Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan

Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan Anak

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( + ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan ( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Stranguria ( - ) Polliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 52 kg : 55 kg : 48 kg ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin

Ditolong oleh :

( ) Dokter ( ) Lain-lain

(-) Bidan

(+) Dukun

Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( - ) SD ( + ) Akademi Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ( - ) SLTP ( - ) Universitas ( - ) SLTA ( - ) Kursus ( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Tidak sekolah : 2 kali/hari : sedikit : bervariasi : menurun ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat Badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasn (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis : 165 cm : 45 kg : 120/80 mmHg : 88 x/ menit, reguler : 37,5 C : 34x/menit, reguler, thorako-abdominal : kurang baik : compos mentis : tidak ada

Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain : coklat : (-) : demam : umum : tipis :(-) : wajar : biasa : wajar

: tidak ada : astenicus : aktif : aktif

Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema

: (-) : merata : normal : kering : normal : (-) : (-)

Pertumbuhan rambut : merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah : biasa Rambut Mata Exophthalmus : ( - ) Kelopak Konjungtiva Sklera : normal : anemis - / : ikterik - / Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata :(-) : jernih : menurun : normal : putih Simetri muka Pembuluh darah temporal : simetris : teraba : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba Leher Ketiak : tidak teraba : tidak teraba

Lapangan penglihatan : normal Deviatio konjungae Telinga Tuli Lubang Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 2 cm H2O Kelenjar tiroid : tidak teraba Kelenjar limfe : tidak teraba Deviasi trachea : ( - ) Dada Bentuk Buah dada : simetris ` : simetris, tidak ada massa : merah muda, kering : normal : N, karies (-) : tidak hiperemis : kotor, tidak hiperemis Tonsil : (-) : normal, lapang :(-) : (-)

Tekanan bola mata Nystagmus

: normal :(-)

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Perdarahan :(-) :(-)

Serumen : ( + )

: T1- T1 tenang : tidak tercium bau busuk :(-) : normal

Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri simetris dalam statis, dinamis retraksi sela iga ( + ) Belakang simetris dalam statis, dinamis retraksi sela iga ( - )

Kanan simetris dalam statis, dinamis retraksi sela iga ( + ) Palpasi Perkusi Auskultasi Kiri Kiri Kiri Fremitus taktil simetris Kanan Fremitus taktil simetris Sonor pada seluruh paru Suara napas bronkhial Wheezing ( - ) Ronki kasar ( + ), Kanan Suara napas bronkhial Wheezing ( - ) Ronki kasar ( + ), Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi KananSonor pada seluruh paru

simetris dalam statis, dinamis retraksi sela iga ( - ) Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Sonor pada seluruh paru Sonor pada seluruh paru Suara napas bronkhial Wheezing ( - ) Ronki kasar ( + ), Suara napas bronkhial Wheezing ( - ) Ronki kasar ( + ),

: Ictus cordis tampak pada sela iga V midclavicularis kiri : Ictus cordis teraba pada sela iga V midclavicularis kiri : Batas atas Batas kiri : Pada sela iga III garis parasternal kiri : Pada sela iga V garis midclavicularis kiri

Batas kanan : Pada sela iga IV garis sternalis kanan Auskultasi : BJ I, II, murni, reguler Murmur ( - ), gallop ( - ) Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi : Datar, pembuluh darah ( - ) , caput medusa (- ), spider navi (-). : Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi :: supel, nyeri tekan ( - ) : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba, ballotement ( - ), CVA - / -

: Timpani, shifting dullness ( -), nyeri tekan ( - ) : Bising usus ( + ) , normal

Refleks dinding perut : ( + ) Normal Alat kelamin (atas indikasi) Alat Kelamin Laki-laki Penis Skrotum Testis : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Anggota gerak Lengan Kanan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : Normotonus Normal Normal Aktif +5 (-) (-) Normotonus Normal Normal Aktif +5 (-) (-) Kiri

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises : : (-) (-) Kiri (-) (-)

Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Refleks patologis Colok dubur (atas indikasi) Tidak diperiksa

: : : : : :

Normal Normal aktif +5 (-) (-)

Normal Normal aktif +5 (-) (-)

Kanan (+) (+) (+) (+) (+) (-)

Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (-)

LABORATORIUM (Tanggal 20 Maret 2013, Pukul 08:00) Hematologi Hb Leukosit Ht Trombosit Mikrobiologi Kultur BTA Ringkasan Tn.M laki-laki, berusia 65 tahun datang dengan keluhan batuk sejak 7 hari SMRS. Batuk disertai dahak putih kental tidak ada darah dan cukup mengganggu aktivitas sehari-harinya. Batuk disertai demam yang menetap sepanjang hari, demam tidak tinggi dan tidak menggigil. Batuk kemudian disertai sesak nafas. Sesak dirasakan sepanjang hari, tidak dipengaruhi aktifitas dan pada posisi tidur. Namun sesak ini sangat menggangu aktivitas dan tidak : negatif : 11 g/ dl : 13.400/uL : 35 % : 486.000/uL

mengalami perbaikan walaupun saat beristirahat. Os mengatakan bahwa tubuhnya terasa lemas dan mengalami penuruan nafsu makan dan penurunan berat badan sejak 3 bulan yang lalu. Os mengaku batuk kembuh-kambuhan 1 tahun SMRS, batuk berdahak putih kental tidak ada darah. Os berobat ke puskesmas namun batuk sering kambuh. OS adalah perokok sejak berumur 25 tahun, sebanyak 1 bungkus rokok sehari. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan retraksi sela iga di bagian depan dan terdapat suara ronki kasar di kedua lapangan paru. Pernafasan 34 kali/menit dan suhu 37,5C. Pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan Hb: 11 g/dL Leukosit: 13.400/ul Hematokrit: 35 % dan Trombosit : 486.000/uL. Pemeriksaan mikrobiologi kultur BTA (1x): negatif. MASALAH 1. Pneumonia PENJAKIAN DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Pneumonia Dipikirkan pneumonia bakterial berdasarkan adanya demam, batuk sesak dan ronki kasar di kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan fisik, serta leukositosis pada hasil laboratorium. Namun kelainan paru ini masih mungkin juga tuberkulosis paru. Rencana diagnostik: foto toraks, BTA sputum 3x, kultur sputum Rencana pengobatan: O2 2-4 L/menit IVFD NaCl 0,9 % 12 tetes per menit Ambroxol tablet 3x30 mg OBH 3x1 sdm Cefotaxime 3x 1gr IV

Rencana edukasi: dijelaskan mengapa harus tutup mulut saat batuk. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Laki-laki 65 tahun, dengan keluhan batuk sesak dan disertai demam menderita pneumonia bakterialis yang didukung dari hasil pemeriksaan lab yang menunjukkan adanya leukositosis. PROGNOSIS Ad vitam Ad funsgionam : ad bonam : ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

CACATAN PERKEMBANGAN Tanggal 21 Maret 2013 Pukul 09.00 S O Sesak, batuk, sakit kepala, demam berkurang PF; suhu 37C, RR 30x/menit, auskultasi paru ronki basah masih ada. Hasil foto thorax: kesan bronkopneumonia dupleks. BTA sputum II negatif. Lain-lain belum ada hasil A P sesuai dengan hasil foto thorax, maka masalah pneumonia semakin kuat, dan tuberkulosis kemungkinan tersingkir. Tunggu hasil BTA 3 Untuk evaluasi infeksinya, direncanakan pemeriksaan darah rutin, hitung jenis, dan LED sesudah 5 hari terapi antibiotik Sementara terapi dilanjutkan Edukasi: hasil foto thorax dijelaskan kepada pasien.