Anda di halaman 1dari 1

PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Nomor Pengajuan A. Jenis PIB B. Jenis Impor : :

: : 1. Biasa 2. Berkala 3. Penyelesaian 3. Reimpor

11100

Halaman 1 dari 1

1. Untuk Dipakai 2. Sementara

4. Tempat Penimbunan Berikat (TPB)

C. Cara Pembayaran : 1. Biasa 2. Berkala D. DATA PEMBERITAHUAN 1. Nama, Alamat Negara Pemasok : SINAR JAYA ABADI SDN BHD NO. 5A TKT 1 LORONG BEREMBANG OFF JALAN KEM KAW PERINDSUTRIAN TMN SRI BEREMBANG 42000 PORT KLANG. SELANGOR

3. Dengan Jaminan F. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI No. & Tgl. Penerimaan : No. & Tgl. Pendaftaran : Nama Kantor : PELAYANAN T. NIBUNG Tgl. : Tgl. : O.P.KLG.01/2008(83) Tgl. : Tgl. :

2. Identitas Importir

NPWP/Paspor/KTP/Lainnya 01.880.300.7-112.000 3. Nama, Alamat Importir: CV. REZEKI KITA JL.KAPT.R SULIAN KP.SALAM SEJAHTERA NO.14 MEDAN 4. Status : IU 6. Identitas Pemberitahu : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya 1.139.086.1-115 PT. SINAR JAYA ABADI JL. ASAHAN NO.24 TG. BALAI

15. No. Invoice : 16. NO. LC :

22/SJA/I/2008

17. NO. BL/AWB: 18. NO. BC1.1/. : 19. Skep Fasilitas :

7. Nama, Alamat Pemberitahu:

20. Tempat Penimbunan : GD. PELABUHAN TELUK NIBUNG 8. No. & Tgl. Surat Izin PPJK :
9. Cara Pengangkutan 3. Jalan Raya : 1. Laut 2. Kereta Api

10. Perkiraan Tgl. Tiba 21. Valuta :

22. NDPBM 24. Freight 26. Nilai CIF 29. Berat Kotor 30. Berat Bersih

4. Udara: ... 9. Lainnya 17 01 2008

11. Nama Sarana Pengangkut/No. Voy/Flight : 12. Pel. Muat. 23. FOB KM. KURNIAYU P. KLANG 13. Pel. Bongkar : 14. Pel. Transit : 25. Asuransi : TELUK NIBUNG 27. Merek dan Nomor Kemasan / No. Peti Kemas : 28. Jumlah dan Jenis Pengemasan :

31. 32. No.

- Pos Tarif / HS - Uraian Jenis dan Jumlah Barang secara lengkap - Refferensi Tarif / Harga

33. Negara Asal

34. Tarif & Fasilitas 35. Jumlah - BM - PPN - PPh& Jenis - Cukai - PPnBM Satuan

36.

Nilai CIF Persatuan

Jumlah Nilai

Dibayar (Rp.) Ditanggung Pemerintah (Rp.) Ditangguhkan (Rp.) Dibebaskan (Rp.) BM Cukai PPN PPnBM PPh Total Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal H. UNTUK PEMBAYARAN / JAMINAN yang dianggap diberitahukan dalam dokumen ini. a. Pembayaran 1. Bank Devisa 2. KPBC b. Jaminan 1. Tunai 2. Bank garasi 3. Custom Bond 4. Lainnya Tanjung Balai, 17 JANUARI 2008 Jns.Pen. Kd.Pend.No. Tanda Pembayaran/Jaminan Tgl. Pemberitahu BM 412111 Cukai PPN 411212 H. A. WAHAB SITOROES PPnBM PPh 411123 G. UNTUK PEJABAT BC Pejabat Penerima Nama/Stempel Instansi 37. 38. 39. 40. 41. 42. E.

SK. MENKEU No. : 101/KMK.05/1997 Tanggal 10 Maret 1997

Lembar ke - 1 / 2 / 3 / untuk Kantor Pabean / BPS / B.I