Anda di halaman 1dari 1088

Created by AGUS PUJI MA

Daftar Isi
BIOSINTESIS HORMON, METABOLISME, DAN MEKANISME KERJANYA............4 MEKANISME KERJA........................................................................................................30 Ringkasan Tahapan dalam Mekanisme Reseptor-Hormon Steroid..................................38 Ringkasan Faktor-faktor yang Menentukan Aktivitas Biologis........................................39 PERBEDAAN PERANAN ER- DAN ER-.....................................................................39 RESEPTOR PROGESTERON............................................................................................41 RESEPTOR ANDROGEN...................................................................................................43 KERJA NONGENOMIK DARI HORMON STEROID......................................................45 AGONIS DAN ANTAGONIS.............................................................................................46 ANTAGONIS SHORT-ACTING........................................................................................46 ANTAGONIS LONG-ACTING..........................................................................................47 ANTAGONIS FISIOLOGIS................................................................................................47 ANTIESTROGEN................................................................................................................49 Tamoksifen Antiestrogen.....................................................................................................50 Mekanisme KerjaTamoksifen..............................................................................................52 Tamoksifen Sebagai Terapi Kanker Payudara.....................................................................55 ANTIESTROGEN MURNI.................................................................................................58 ANTIPROGESTIN RU486..................................................................................................60 ANTAGONIS ANDROGEN...............................................................................................61 MEKANISME KERJA HORMON TROPIK......................................................................62 MEKANISME SIKLIK AMP..............................................................................................62 Sistem Messenger Kalsium..................................................................................................67 Reseptor Kinase....................................................................................................................69 REGULASI HORMON TROPIK........................................................................................70 FAKTOR-FAKTOR REGULASI AUTOKRIN DAN PARAKRIN...................................70 Insulin-Like Growth Factor..................................................................................................73 ORPHAN RECEPTOR YANG TERLIBAT DALAM STEROIDOGENESIS..................74 HETEROGENITAS HORMON TROPIK...........................................................................75 Variasi dalam Karbohidrat...................................................................................................80 Heterogenitas Prolaktin........................................................................................................83 UP- DAN DOWN-REGULASI...........................................................................................84 Coupling dan Uncoupling, Desensitisasi..............................................................................90 The Ovary Embryology and Development.......................................................................92 THE UTERUS....................................................................................................................118 PERKEMBANGAN SISTEM MLLERI.....................................................................119 VASKULATUR UTERUS............................................................................................123 ........................................................................................................................................125 ENDOMETRIUM MENSTRUASI...............................................................................125 FASE PROLIFERATIF.................................................................................................127 FASE SEKRETORIK....................................................................................................130 FASE IMPLANTASI.....................................................................................................132 FASE PELURUHAN ENDOMETRIUM......................................................................134 MENSTRUASI NORMAL............................................................................................142 TEORI TELEOLOGIS DARI KEJADIAN ENDOMETRIUM-MENSTRUASI.........143 UTERUS ADALAH ORGAN ENDOKRIN.................................................................144 PRODUK-PRODUK ENDOMETRIUM.......................................................................145 DESIDUA......................................................................................................................154 RINGKASAN: UTERUS ADALAH ORGAN ENDOKRIN........................................159 KELAINAN ANATOMIS UTERUS.............................................................................159 Uterus Unikornuata........................................................................................................161

Created by AGUS PUJI MA

Uterus Bikornuata...........................................................................................................163 Uterus Septata.................................................................................................................163 Kegagalan parsial dalam resorpsi septum midline antara kedua duktus mlleri menyebabkan terjadinya defek yang berkisar dari septum midline ringan (kavum uteri arkuata berbentuk hati) sampai pemisahan kavum endometrium bermakna pada bagian midline. Kegagalan total dalam resorpsi dapat meninggalkan septum vagina longitudinal (vagina ganda). Defek ini bukan merupakan kausa infertilitas, tetapi setelah hamil, semakin besar septum semakin besar resiko abortus spontan rekuren, terutama pada trimester kedua. Uterus septata komplit dikaitkan dengan resiko tinggi persalinan preterm dan presentasi sungsang. Outcome-nya baik dengan menggunakan terapi histeroskopi. Angka abortus pasca terapi kurang lebih sebesar 10% berlawanan dengan angka 90% sebelum terapi. Septum vagina longitudinal biasanya tidak perlu dieksisi (kecuali terdapat masalah dispareuni). Pada beberapa laporan, uterus arkuata tidak memiliki dampak negatif pada outcome reproduktif...........................................................................................................163 Kelainan yang Sangat Langka........................................................................................164 Kelainan yang Dikaitkan dengan Dietilstilbestrol..........................................................164 Diagnosis Kelainan yang Akurat....................................................................................164 FUNGSI REPRODUKTIF DAN LEIOMIOMA...............................................................171 TERAPI MEDIS UNTUK LEIOMIOMA.....................................................................172 Terapi Dengan Agonis GnRH........................................................................................174 Efek Samping Penggunaan Agonis GnRH.....................................................................175 Agonis GnRH dan Add-Back Steroid............................................................................177 Terapi dengan Antagonis GnRH....................................................................................178 Terapi dengan Mifepriston.............................................................................................179 Terapi dengan Sistem Intrauteri Pelepas Levonorgestrel...............................................179 Terapi dengan Embolisasi Arteri Uterina.......................................................................180 NEUROENDOKRINOLOGI.............................................................................................181 NEUROENDOKRINOLOGI.............................................................................................181 SIRKULASI PORTA HIPOTALAMIK-HIPOFISEAL................................................182 KONSEP NEUROHORMON........................................................................................183 SEKRESI PROLAKTIN................................................................................................187 HIPOTALAMUS DAN SEKRESI GnRH.....................................................................190 SEKRESI GnRH............................................................................................................193 Penentuan Waktu Pulsasi GnRH....................................................................................195 Kontrol Pulsasi GnRH....................................................................................................197 SEKRESI GONADOTROPIN OLEH PITUITARI.......................................................200 SISTEM AUTOKRIN-PARAKRIN INTRAPITUITARI.............................................203 AKTIVIN, INHIBIN, DAN FOLISTATIN.......................................................................203 OPIAT ENDOGEN........................................................................................................206 TANSIT..........................................................................................................................218 JALUR PITUITARI POSTERIOR................................................................................218 FASE FOLIKULER.......................................................................................................248 FOLIKEL PRIMORDIAL.............................................................................................249 FOLIKEL PREANTRAL...............................................................................................255 Rangkuman Kejadian-kejadian Kunci dalam Folikel Preantral.........................................259 FOLIKEL ANTRAL......................................................................................................259 Sistem Dua-Sel, Dua-Gonadotropin...............................................................................260 Agonis Dopamin Lainnya..................................................................................................633 Ringkasan: Terapi Adenoma Hipofise yang Mensekresi Prolaktin...................................634 Makroadenoma...................................................................................................................634 Kehamilan dan Adenoma Prolaktin...................................................................................639 Patogenesis Anovulasi ...............................................................................................689

Created by AGUS PUJI MA

Sinyal-Sinyal Umpan Balik Abnormal.......................................................................694 Hilangnya stimulasi FSH....................................................................................................694 Hilangnya stimulasi LH......................................................................................................695 Kondisi-Kondisi Ovarium Lokal................................................................................696 Peran Penting Konsentrasi Androgen Pada Folikel Ovarium............................................698 Pemikiran-Pemikiran Genetik....................................................................................711 Disregulasi P450c17...................................................................................................712 Mana yang Lebih Dulu, Hiperinsulinemia atau Hiperandrogenisme?.......................720 Bagaimana Hiperinsulinemia Menimbulkan Hiperandrogenisme?...........................721 Dapatkah Hiperandrogenisme Ovarium Diterapi dengan Obat-Obat Diabetes?........725 Konsekuensi - Konsekuensi Klinis Dari Anovulasi Persisten........................................728

Created by AGUS PUJI MA

BIOSINTESIS HORMON, METABOLISME, DAN MEKANISME KERJANYA

Secara

klasik

hormon didefinisikan sebagai suatu substansi yang

diproduksi pada suatu jaringan khusus, yang kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah, dan kemudian menuju ke sel yang responsif yang jaraknya cukup jauh, dimana hormon tersebut mengeluarkan efeknya yang khas. Pada mulanya dianggap perjalanan tersebut sederhana ternyata merupakan suatu petualangan untuk menjadi lebih kompleks dan kemudian menjadi suatu bentuk baru merupakan peneltian laboratorium yang tidak selesai-selesainya di seluruh dunia. Sesungguhnya, anggapan bahwa hormon merupakan produk dari jaringan khusus, telah berubah. Kompleks hormon dan reseptor hormon telah ditemukan pada

organisme bersel tunggal yang primitif, menunjukkan bahwa kelenjar endokrin merupakan perkembangan evolusi yang lambat. Kemampuan sel yang secara luas dapat memproduksi hormon menjelaskan teka-teki ditemukannya hormon di tempat-tempat yang aneh, seperti hormon gastrointestinal ditemukan di otak, hormon reproduksi di sekresi intestinal, dan kemampuan sel kanker yang secara tak terduga mampu memproduksi hormon. Dari dulu hingga sekarang ini hormon dan

Created by AGUS PUJI MA

neurotransmitter dianggap sebagai suatu sarana komunikasi. Hanya jika hewan berevolusi ke tingkat organisme yang kompleks yang menyebabkan kelenjar kelenjar khusus berkembang hingga mampu memproduksi hormon hingga bisa digunakan pada bentuk yang lebih canggih. Selanjutnya, hormon harus telah muncul meskipun sebelum terjadinya pemisahan antara tumbuhan dan hewan karena banyak substansi tumbuhan sama seperti hormon dan reseptor hormon. Oleh karena itu, tidaklah mengherankan bahwa karena setiap sel mengandung gen-gen yang penting untuk ekspresi hormonal, maka sel kanker, karena hilangnya diferensiasi, mengakibatkan ia tidak mampu mentup ekspresi gen, sehingga memproduksi hormon pada lokasi, dan waktu yang tidak sesuai. Komunikasi Parakrin Komunikasi interseluler yang meliputi difusi lokal substansi regulasi dari satu sel ke sel-sel yang terdekat. Komunikasi Parakrin Komunikasi intraseluler sel dimana satu sel tunggal memproduksi substansi regulasi yang berinteraksi ke reseptor atau ke dalam sel yang sama. Komunikasi Intrakrin Merupakan bentuk komunikasi intraseluler yang terjadi jika substansi yang tidak disekresi berikatan dengan reseptor intraseluler. Mari sekarang kita mengikuti satu molekul estradiol dalam hal riwayat kerjanya dan untuk mendapatkan gambaran menyeluruh bagaimana hormon dibentuk, bekerja, dan dimetabolisme. Estradiol memulai masa hidupnya dengan disintesis di dalam satu sel khususnya sel yang sesuai dengan tugasnya. Agar biosintesis ini dapat terlaksana haruslah terdapat enzim yang sesuai dan mampu bersama dengan prekursor yang sesuai pula. Pada wanita dewasa, sumber dasar dari estradiol adalah sel granulosa dari folikel yang sedang berkembang dan korpus luteum. Sel-sel ini mempunyai kemampuan untuk memulai steroidogenesis sebagai respon terhadap stimulus spesifik. Agen yang

Created by AGUS PUJI MA

menstimulus adalah gonadotropin, follicle-stimulating

hormone (FSH)

dan luteinizing hormne (LH). Langkah awal proses ini yang akan meningkatkan kadar estradiol adalah transmisi pesan dari agen stimuli kepada mekanisme produksi steroid di dalam sel. Pesan-pesan yang menstimulir steroidogenesis haruslah ditransmisi melalui membran sel. Hal ini penting karena gonadotropin, menjadi glikopeptida yang besar sekali, tidak seperti biasanya memasuki sel, tetapi harus berkomunikasi dengan sel tersebut dengan bergabung dengan reseptor spesifik di permukaan membran sel. Dengan mengaktifkan serangkaian tahap komunikasi. Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk mengetahui metode komunikasi ini. E.W Sutherland, Jr., menerima Hadiah Nobel pada tahun 1971 karena mengajukan konsep second messenger. Gonadotropin, messenger pertama, mengaktifkan suatu enzim di dalam membran sel yang disebut adenylate cyclase. Enzim ini mengirimkan pesan dengan cara mengkatalisir produksi suatu messenger kedua di dalam sel, cyclic adenosine 3.5-monophosphat (cyclic AMP), lebih menyerupai tongkat kecil pada lomba estafet. Cyclic AMP, messenger kedua, mengawali proses steroidogenesis, yang mengakibatkan sintesis dan sekresi hormon estradiol. Gagasan transmisi pesan ini semakin berkembang menjadi lebih kompleks dengan memperhatikan aspek fisiologis, seperti heterogenisitas hormon peptida, regulasi up-and-down membran sel reseptor, aktivitas regulasi adenylate cyclase, dan jalur penting untuk faktor regulasi autokrin dan parakrin. Sekresi estradiol ke dalam aliran darah langsung setelah disintesis. Begitu berada di dalam aliran darah, estradiol bentuk, terikat dan bebas. bertahan dalam dua Sebagian besar dalam bentuk berikatan

dengan protein pembawa, yaitu albumin dan sex steroid hormonebinding globulin. Aktivitas biologik suatu hormon terbatas karena dalam bentuk berikatan di dalam darah, hal ini dapat mencegah terjadinya efek yang ekstrim secara tiba-tiba. Sebagai tambahan, bentuk berikatan

Created by AGUS PUJI MA

ini mencegah agar tidak cepat dimetabolisme, sehingga memungkin hormon untuk berada dalam jangka waktu yang lama untuk dapat mengeluarkan efek biologisnya. Mekanisme yang menyerupai reservoar ini mencegah kelebihan atau kekurangan kadar hormon hingga memungkinkan kadar dan efek hormon selalu stabil. Efek biologik metabolik hormon tergantung pada kemampuan sel untuk mensintesis dan mempertahankan hormon. Estradiol yang telah berikatan dengan protein, tetapi berada secara bebas di aliran darah segera akan masuk ke dalam sel secara difusi yang cepat untuk bisa mengeluarkan efeknya,bagaimanapun juga estradiol harus berikatan dengan reseptor dalam sel. Pekerjaan reseptor adalah untuk membantu transmisi pesan dari hormon menuju transkripsi inti gen. Hasilnya adalah diproduksinya messenger RNA yang mengakibatkan sintesis protein dengan respon seluler sesuai dengan karakteristik hormon. Begitu estradiol telah menyelesaikan misinya, ia dilepaskan lagi kedalam aliran darah. Estradiol dapat melakukan tugasnya beberapa kali sebelum hilang dari sirkulasi akibat dimetabolisme. Sebaliknya, banyak molekul yang dimetabolisme tanpa sempat mengeluarkan efeknya. Tidak seperti estradiol, hormon lain seperti testosteron, dimetabolisme dan dirubah didalam sel setelah mengeluarkan efek hormonnya.Pada kasus terakhir, suatu steroid dilepas kedalam aliran darah, sebagai suatu komponen yang aktif. Clearens steroid dari darah bervariasi tergantung pada struktur molekulnya. Sel yang mampu melakukan clearing estradiol yang dari sirkulasi

menyelesaikan tugas ini secara biokimiawi, dirubah ke estroal dan estriol, masing-masing merupakan estrogen efektivitasnya moderat dan yang sangat lemah ( dan melakukan konjugasi untuk memproduksinya menjadi fraksi yang larut air dan diekskresikan kedalam urin dan empedu (sulfo dan glukoro kunjugates). Oleh karena itu hormon steroid memiliki riwayat hidup yang berbeda dalam waktu yang singkat. Sekarang kita bersiap siap untuk mereview segmen penting dari masa hidup hormon-hormon ini secara lebih detail.

Created by AGUS PUJI MA

Nomenklatur Seluruh hormon steroid pada dasarnya memiliki struktur yang sama meskipun secara relatif terdapat sedikit perbedaan kimiawi yang mengakibatkan perbedaan aktivitas biokimiawi yang nyata. Struktur dasarnya adalah molekul perhidrosiklopentane-phenanthrene. Molekul ini terdiri dari tiga 6- rantai karbon dan dan satu 5-rantai karbon , 1 rantai adalah benzene, 2 rantai nephtalene dan 3 rantai phenanthrene ditambah 1 siklopentane ( 5-rantai karbon ) dan pada inti steroid terdapat struktur perhidro-siklopentanephenanthrene. Steroid sex dibagi dalam 3 kelompok besar berdasarkan jumlah atom karbon yang mereka miliki yang memiliki 21 rantai karbon termasuk kortikosteroid dan progestin. Struktur dasarnya inti pregnane yang memiliki 19 rantai karbon termasuk seluruh androgen dan struktur dasarnya adalah androstane, sedangkan yang memiliki 18 rantai karbon berdasarkan inti entrane.

Terdapat 6 pusat asimetri pada struktur rantai dasar, dan ada bagian isomer yang mungkin. Hampir kesemuanya terjadi secara alamiah dan steroid yang aktif hampir datar, dan pergantian dibawah dan diatas plane dari cincin ditandai sebagai ( garis putus-putus) dan (garis lurus). Perubahan posisi meskipun tidak satu aktif. substituen Seperti dapat 17mengakibatkan isomer menjadi contoh,

Created by AGUS PUJI MA

epitestosterone lebih lemah daripada testosteron yang hanya berbeda kelompok hidroksil diposisi pada atom C-17 lebih baik didalam posisi .

Konversi untuk penamaan steroid menggunakan nomor atom untuk membentuk nama dasar ( contohnya preguane, androstane, estrane ) Nama dasar diawali nomor yang menunjukkan posisi rantai ganda, dan namanya bisa berubah untuk menunjukkan satu, dua, atau tiga rantai ganda : -ene,-diene, -triene. Mengikuti nama dasar, kelompok hidroksil ditunjukkan oleh nomor pelengkan karbon, dan satu, dua atau tiga kelompok hidroksil ditandai dengan : -ol, -diol, -triol. Kelompok keton diurutkan berdasarkan nomor pelengkap karbon dan satu, dua, atau tiga kelompok ditandai dengan one, -dione, -trione. Istilah khusus seperti dehidro, eliminasi 2 hidrogen ; deoksi, eliminasi oksigenasi ; nor, eliminasi karbon ; atau lokasi rantai ganda.

Created by AGUS PUJI MA

10

Lipoprotein dan kolesterol Kolesterol adalah bahan dasar untuk steroidogenesis. Seluruh organ yang memproduksi steroid kecuali plasenta dapat membentuk kolesterol dari asetat. Progestin, androgen, dan estrogen dapat

disintesis insitu diberbagai jaringan kompartemen ovarium dari dua molekul asetat karbon melalui kolesterol sebagai prekursor steroid yang umum. Meskipun demikian, sintesis insitu tidak bisa memenuhi kebutuhan dan oleh sebab itu sumber utama adalah kolesterol darah yang memasuki sel-sel ovarium dan dapat dimasukkan kedalam rangkaian biosintesis atau disimpan dalam bentuk ester untuk dipakai kemudian hari. Masuknya kolesterol ke dalam sel dimediasi melalui reseptor membran sel untuk lowdensity lipoprotein ( LDL ) yang merupakan pembawa kolesterol dalam aliran darah. Lipoprotein adalah molekul yang besar yang memfasilitasi transport lemak nonpolar di dalam cairan solvent polar, yaitu plasma darah. Terdapat lima kategori mayor lipoprotein berdasarkan nilai dan densitasnya ( flotasi saat di ultrasentrifugasi ).

Created by AGUS PUJI MA

11

Chylomicrons Molekul besar, kholesterol (10 %) dan trigliserida (90 %) mengangkut partikel yang terbentuk di usus setelah makan makanan berlemak. Very Low-Desity Lipoprotein (VLDL) Juga mengangkut kolesterol, tetapi terutama trigliserida, lebih padat dibanding chylomicrons. Intermediate-Density Lipoprotein (IDL) Produk akhir dari dari katabolisme VLDL, terbentuk setelah pelepasan trigliserida menyisakan 50 % kholesterol; pengangkut kholesterol utama (2/3) di dalam plasma sehingga ada hubungan yang kuat antara peningkatan kadar LDL dan penyakit kardiovaskular. High-Density Lipoprotein (HDL) Lipoprotein yang paling kecil dan paling tebal dan mengandung protein dan fosfolipid yang paling tinggi; kadar HDL berhubungan terbalik dengan aterosklerosis (kadar yang tinggi bersifat protektif). HDL, selanjutnya dibagi atas fraksi yang lebih tipis (HDL2) dan fraksi yang lebih tebal (HDL3). HDL2 berhubungan kuat dengan penyakit kardiovaskular. Lipoprotein terdiri dari 4 unsur: 1. Kolesterol dalam 2 bentuk: Kolesterol bebas di atas permukaan spheris molekul lipoprotein, dan kolesterol diesterifikasi di bagian dalam molekul ; 2. Trigliserida di bagian dalam bagian spheris 3. Fosfolipid 4. Protein: Substansi elektris di atas permukaan spheris dan bertanggung jawab terhadap missibilitas (Miscibility) dengan plasma dan air. Permukaan protein, yang di sebut apoprotein, merupakan tempat berikatan ke reseptor lipoprotein molekul di permukaan sel. Permukaan

Created by AGUS PUJI MA

12

protein yang prinsipil dari LDL adalah apoprotein B, dan apoprotein A-1 adalah apoprotein prinsipil dari HDL. Lemak untuk jaringan perifer diperoleh dari sekresi VLDL oleh hepar. Trigliserida dilepaskan dari VLDL oleh lipoprotein lipase yang terdapat di dalam sel endotel kapiler juga oleh enzim lipase yang terdapat di sel endotel sinusoid hepar. Dalam proses ini, komponen permukaan (kolesterol bebas, fosfolipid, apoprotein) dirubah ke HDL. Akhirnya, VLDL dikonversi ke LDL yang memegang peranan penting dalam hal transportasi kolesterol ke sel-sel seluruh tubuh. Enzim lipase hepar sensitif terhadap perubahan, steroid seks; mengalami supresi oleh estrogen dan stimulasi oleh androgen.

LDL dilepaskan dari darah oleh reseptor seluler yang mengenali salah satu apoprotein permukaan. Lipoprotein berikatan ke reseptor membran sel mengalami internalisasi dan degradasi. Kadar kolesterol intraseluler sebagian diatur oleh Up-and Down-Regulation dari reseptor LDL di membran sel. Jika reseptor ldl ini mengalami saturasi atau defisiensi, LDL diambil oleh scavenger cells (sangat menyerupai derivat makrofag) di dalam jaringan lain, terutama tunika intima arteria. Oleh karena itu, sel-sel ini bisa menjadi nidus plak aterosklerotik. HDL disekresi oleh hepar dan usus atau merupakan produk dari degradasi VLDL. Molekul cholesteryl esther bergerak untuk membentuk suatu inti di dalam sebuah partikel spheris yang kecil yaitu partikel

Created by AGUS PUJI MA

13

HDL3. Partikel ini menerima kolesterol bebas, mungkin diperantarai oleh reseptor yang mengenal apoprotein A-1. dengan mengambil kolesterol, ukuran partikel meningkat, untuk kemudian membentuk HDL2, fraksi tersebut merfleksikan perubahan diet dan hormon. Kadar HDL3 masih relatif stabil. Bagian protein dari partikel lipoprotein kuat hubungannya dengan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular, dan abnormalitas genetik saat sintesisnya atau strukturnya dapat mengakibatkan keadaan yang atherogenik. Lipoprotein merupakan alasan utama terhadap resiko atherosklerosis antara pria dan wanita. Bila orang dewasa, kadar kolesterol HDL adalh sekitar 10 mg/dL lebih tinggi daripada wanita, dan perbedaan ini berlanjut hingga usia post-menopause. Kolesterol dan HDL kadarnya lebih rendah pada wanita pre-menopause daripada pria, namun setelah menopause kadarnya meningkat dengan cepat. Sifat protektif alamiah dari HDL adalah karena kemampuannya

mengambil kolesterol bebas dari sel atau dari lipoprotein di sirkulasi. Lemak yang kaya dengan HDL dikenal sebagai HDL3, yang kemudian berubah menjadi partikel yang lebih besar namun rendah densitasnya, yaitu HDL2. Oleh karena itu, HDL yang berubah menjadi sel scavenger yang kaya lemak (residu makrofag di dinding arteri) kembali ke keadaan rendah lemak dan membawa kelebihan kolesterol ke tempat yang bisa memetabolisme (utamanya di hati). Metode lain bagaimana HDL membuang kolesterol dari tubuh terfokus pada Up-take kolesterol bebas dari membran sel. Kolesterol bebas ini teresterifikasi dan bergerak ke bagian inti partikel HDL oleh karena itu, HDL bisa membuang kolesterol dengan cara membawa kolesterol ke tempat yang bisa menggunakannya (sel-sel yang memproduksi steroid) atau yang bisa memetabolisme dan ekskresi (hepar). Agar keadaan kardiovaskular tetap sehat, konsentrasi kolesterol darah haruslah tetap rendah dan pelepasannya dari aliran darah haruslah dicegah. Problem transport elektron dipecahkan dengan cara esterifikasi kolesterol dan membungkus ester tersebut ke dalam bagian inti lipoprotein plasma. Pengiriman kolesterol ke sel adalah melalui reseptor

Created by AGUS PUJI MA

14

lipoprotein. Setelah mengikat lipoprotein dengan pembungkusnya yang terdiri dari kolesterol teresterifikasi, kompleks tersebut dibawa ke dalam sel secara receptor-mediated endocytosis (akan dibicarakan lebih lanjut), di aman nantinya lisosom akan membebaskan kolesterol untuk digunakan oleh sel. Perlindungan utama terhadap atherosklerosis tergantung pada tinggi afinitas reseptor terhadap LDL dan berapa kali kemampuan reseptor untuk bersiklus, sehingga memungkinkan sejumlah besar kolesterol bisa diangkut sementara tetap mempertahankan kadar LDL darah dalam keadaan rendah (sehat). Sel-sel dapat mengontrol ambilan kolesterol mereka dengan cara meningkatkan atau menurunkan jumlah reseptor LDL sesuai dengan kadar kolesterol intraselluler. Oleh karena itu diet tinggi kolesterol mempengaruhi hepar untuk mengurangi jumlah reseptor LDL di dalam selnya, karena peningkatan kadar LDL darah. Steroidogenesis Seluruh jalur biosintesis steroid yang diperlihatkan pada gambar berdasarkan temuan Kenneth J. Ryan dan rekan kerjanya. Jalur ini mengikuti pola dasar yang ditunjukkan oleh semua organ endokrin yang memproduksi steroid. Dengan demikian, tidaklah mengherankan bahwa ovarium manusia normal memproduksi seluruh tiga kelas steroid sex ; estrogen, progestin, dan androgen. Pentingnya androgen ovarium perlulah diperhatikan, tidak hanya sebagai prekursor obligat untuk estrogen, tetapi juga penting secara klinis. Ovarium berbeda dengan testis dalam hal komplemen dasar enzim khusus dan juga distribusi produk sekresinya. Ovarium dibedakan dari kelenjar adrenal karena tidak adanya reaksi 21-hydroxylase dan 11-hydroxylase. Sehingga glukokortikoid dan mineralokortikoid tidak diproduksi oleh jaringan ovarium normal. Selama steroidogenesis, nomor atom karbon didalam kolesterol atau didalam molekul steroid lainnya, bisa dikurangi, tetapi tidak bisa bertambah. Reaksi berikut ini memegang peranan :

Created by AGUS PUJI MA

15

1. 2. 3. 4. 5.

Pemisahan sebuah rantai samping ( reaksi desmolase ) Konversi kelompok hydroxyl ke keton atau kelompok keton ke Penambahan kelompok OH ( reaksi hidroksilasi ) Pembentukan ikatan ganda ( pelepasan hidrogen ) Penambahan hidrogen untuk mengurangi ikatan ganda

kelompok hydroxyl.

( saturasi ) Pandangan tradisional tentang steroidogenesis bahwa setiap tahap dimediasi oleh banyak enzim, yang berbeda dari satu jaringan ke jaringan lain. Dasar kesederhanaan sistem ini muncul jika komplemen DNA dan gen yang bertanggung jawab dikloning. Enzim steroidogenik selain dehydrogenase juga anggota dari kelompok oksidase cytochrome P450. Cytochrome P450 adalah istilah generik untuk keluarga enzim oksidatif, disebut 450 karena suatu pigmen absorben ( 450 ) akan bergeser/ berubah jika direduksi. Enzim P450 bisa memetabolis banyak substrat ; antara lain, di hepar enzim P450 memetabolisme toksin dan polutan dari lingkungan. Enzim P450 berikut ini diidentifikasi dengan steroidogenesis ; P450 scc adalah enzim dari pelepasan rantai samping kolesterol ; P450 C11 memediasi 11hydroxylase, 18 hydroxylase dan 19-methyl oxidase ; P450 C17 memediasi 17 hydroxilase dan 17, 20-lyase; P450 c21 memediasi 21hydroxylase ; dan P450 arom memediasi aromatisasi androgen menjadi estrogen. Perbedaan dalam hal organisasi exon-intron gen P450 ditandai oleh kecocokan dengan asalnya yang primitif; oleh karena itu superfamily gen P450 menyimpang lebih dari 1,5 juta tahun yang lalu.

Created by AGUS PUJI MA

16

Pengetahuan tentang struktur enzim P450 yang diperoleh dari studi tentang asam amino dan nucleotide frequencing menunjukkan bahwa seluruh tahap antara kolesterol dan pregnolon dimediasi oleh suatu protein tunggal, P450 scc, berikatan dengan membran mitokrondia bagian dalam. Data kloning menunjukkan adanya suatu gen P450 tunggal yang unik pada kromosom 15. Eksperimen ini menunjukkan bahwa tahap yang multipel tidak memerlukan enzim yang multiple. Perbedaan aktivitas menunjukkan adanya modifikasi post translational.

Created by AGUS PUJI MA

17

Gen ini mengandung rangkaian promoter jaringan spesifik, dimana sekurang-kurangnya ada satu alasan bahwa mekanisme regulasi bisa berbeda pada jaringan yang berbeda ( misalnya plasenta dan ovarium ). Konversi dari kolesterol ke pregnenolon melalui hidroksilasi pada posisi karbon 20 dan 22, dilanjutkan dengan pelepasan rantai samping. Konversi kolesterol ke pregnenolon oleh P450 scc berlangsung di dalam mitokondria. Hal ini merupakan efek penting dari stimulasi hormon tropik, yang juga menyebabkan uptake substrat kolesterol untuk langkah ini. Hormon tropik dari hipofisis anterior berikatan ke permukaan sel reseptor dari sistem protein G, activate adenylase cyclase, dan meningkatkan siklik AMP intra seluler. Aktivitas siklik AMP menyebabkan transkripsi gen yang menyediakan enzim steroidogenik dengan protein asesoris. Lebih cepat lagi cyclic AMP menstimulasi hidrolisis cholesteryl ester dan transportasi kolesterol bebas ke mitokondria. Sistem Dua-Sel Sistem Dua-sel adalah penjelasan logis tentang proses steroidogenesis. Penjelasan ini, pada mulanya dikemukakan oleh Fallek pada 1959, sekaligus membawa informasi tentang tempat produksi steroid secara spesifik, bersama dengan munculnya dan pentingnya reseptor hormon. Fakta-fakta berikut ini adalah penting ; 1. Reseptor FSH terdapat di sel-sel granulosa 2. Reseptor FSH diinduksi oleh FSH 3. Reseptor LH terdapat di sel-sel theca dan pada mulanya tidak terdapat granulosa. 4. FSH memacu aktivitas enzim aromatase di dalam sel-sel granulosa 5. Mekanisme kerja diatas dimodulasi oleh faktor autokrin dan parakrin yang disekresi oleh sel-sel theca dan granulosa. di sel-sel granulosa, tetapi bersamaan dengan perkembangan folikel, FSH memacu munculnya reseptor LH di sel-sel

Created by AGUS PUJI MA

18

Transport steroid di dalam darah


Selama bersirkulasi di dalam darah, sebagian besar steroid sex yang penting, estradiol dan testosteron, berikatan dengan protein pembawa, yang dikenal dengan sex hormone- binding globulin ( SHBG ) yang diproduksi di hepar. 30 % lain berikatan longgar dengan albumin, sisanya hanya 1 persen yang tidak berikatan dan bebas. Sejumlah sangat kecil juga berikatan dengan corticosteroid-binding globulin. Hipertiroidism, kehamilan, dan pemberian estrogen meningkatkan kadar SHBG, sedangkan kortikosteroid, androgen, progestin, growth hormone, insulin, dan IGF-I menurunkan SHBG

Metabolisme Estrogen

Created by AGUS PUJI MA

19

Androgen adalah prekursor yang umum untuk estrogen. 17 Hidroksi steroid dehidrogenase aktivitasnya adalah merubah androstenedion menjadi testoteron, yang bukan merupakan produk utama dari ovarium yang normal. Terjadi proses demetilasi yang cepat pada C-9 dan aromatisasi menjadi estradiol, yang merupakan produk utama dari ovarium manusia. Estradiol juga meningkat dalam jumlah besar yang berasal dari androstenedion melalui estron, sedangkan estron sendiri disekresi dalam jumlah yang bermakna setiap harinya. Estriol adalah metabolit perifer dari estron dan estradiol bukan merupakan produk utama dari ovarium. Susunan estriol secara khas merupakan hasil metabolik detoksifikasi, yang merupakan konversi dari bahan biologis aktif menjadi bentuk yang kurang aktif .

Konversi steroid di jaringan perifer tidak selalu berupa produk inaktifasi. Androgen bebas di perifer di konversi menjadi estrogen bebas sebagai contoh di kulit dan sel-sel lemak. Lokasi sel lemak mempengaruhi aktivitasnya. Wanita dengan obesitas sentral ( didaerah abdomen ) memproduksi lebih banyak androgen. Siiteri dan MacDonald kadar estrogen yang cukup bisa diperoleh dari androgen sirkulasi untuk mengakibatkan perdarahan pada wanita post menopause. Pada wanita kelenjar adrenal tetap merupakan sumber utama androgen sirkulasi, terutama androstenedion. Pada laki laki, hampir semua estrogen sirkulasi berasal dari konversi androgen diperifer. Dengan demikian bisa dilihat bahwa pola steroid sirkulasi pada wanita dipengaruhi oleh

Created by AGUS PUJI MA

20

aktivitas berbagai proses di luar ovarium. Karena keadaan diperifer berperan terhadap kadar steroid maka istilah secretion rate menunjukan sekresi langsung dari organ, sedangkan production rate adalah sekresi langsung dari organ ditambah hasil dari konversi prekursor di perifer. Metabolic clearance rate ( MCR ) adalah jumlah volume darah yang dibersihkan oleh hormon per unit waktu . Blood production rate (PR ) jumlah dari MCR dikali dengan konsentrasi hormon di dalam darah.

Pada wanita normal yang tidak hamil, estradiol diproduksi 100 300 mg / hari. Produksi androstenedion sekitar 3 mg / hari dan konversi di perifer ( sekitar 1 % ) dari androstenedion menjadi estron jumlahnya sekitar 20 30 % dari produksi estron perhari. Karena androstenedion disekresi dalam jumlah miligram, meskipun konversinya dalam persentase yang kecil menjadi estrogen namun hasil ini bermakna untuk estrogen, yang berada dan bisa berfungsi dalam jumlah mikrogram. Oleh karena itu estrogen sirkulasi pada wanita merupakan jumlah dari sekresi ovarium berupa estradiol dan estron ditambah prekursor C-19 di perifer .

Created by AGUS PUJI MA

21

Metabolisme Progesteron
Konversi steroid menjadi progesteron di perifer tidak tampak pada wanita yang tidak hamil ; sehingga progesterone production ratenya merupakan kombinasi dari sekresi adrenal dan ovarium. Produksinya dari adrenal sedikit, production rate progesteron di darah pada fase pre ovulatory kurang dari 1 mg/hari. Selama fase luteal produksinya meningkat 20 - 30 mg / hari. Metabolisme progesteron, karena adanya banyak produk ekskresi menjadi lebih kompleks daripada estrogen tetapi 10 20 % dari progesteron di ekskresi dalam bentuk pregnanadiol. Pregnanadiol glukoronid di jumpai di urin dengan konsentrasi kurang dari 1 mg/hari sampai ovulasi. Pasca ovulasi eksresi pregnenediol mencapai puncaknya 3 6 mg / hari. Yang menetap sampai dengan 2 hari sebelum menstruasi. Pemeriksaan pregnanadiol di urin sekarang ini sedikit manfaatnya kecuali test kits yang bisa dilakukan sendiri di rumah untuk mengetahui ovulasi . Pada fase preovulasi pada wanita dewasa, pada semua wanita prapubertas dan pada laki-laki normal, kadar progesteron darah berada pada batas minimal sensitivitas pemeriksaan imuno essay : kurang dari

Created by AGUS PUJI MA

22

1 ng/ml. Setelah ovulasi, yaitu selama fase luteal, kadar progesteron berkisar 3 15 ng/ml. Pada hiperplasia adrenal kongenital, kadar progesteron darah bisa meningkat 50 kali jumlah normal. Pregnanetriol adalah metabolit urine yang utama dari 17 hidroksi progesteron dan secara klinis bermakna pada sindroma adrenogenital, dimana terjadi akumulasi enzim 17 hidroksi progesteron 17 dan peningkatan ekskresi pregnanetriol. Pemeriksaan hidroksi

progesteron plasma dan serum lebih sensitif dan lebih aurat untuk mengetahui defisiensi enzim daripada mengukur kadar pregnanetriol dalam keadaan normal kadar 17 hidroksi progesteron kurang dari 100 ng/dL, meskipun setelah ovulasi dan selama fase luteal pada siklus menstruasi normal, puncaknya bisa mencapai 200 ng/dL. Pada sindroma hiperplasia adrenal, jumlahnya bisa mencapai 10-40x jumlah normal.

Ekskresi Steroid
Steroid aktif dan metabolitnya diekskresikan sebagai sulfo dan glukuro konjugat. Konjugasi steroid merubah ikatan hidrofobik menjadi hidrofilik yang secara umum mengurangi atau membatasi aktifitas steroid. Hal ini tidak seluruhnya benar, karena hidrolisis ikatan ester dapat terjadi pada jaringan target dan disimpan dalam bentuk aktif. Selanjutnya, estrogen

Created by AGUS PUJI MA

23

konjugat bisa mempunyai aktifitas biologis, dan telah diketahui bahwa konjugat sulfat disekresi secara aktif dan bisa berperan sebagai prekursor, dijumpai di sirkulasi dalam konsentrasi dalam konsentrasi yang relatif tinggi karena berikatan dengan protein serum. Meskipun demikian biasanya konjugasi oleh hepar dan mukosa intestinal merupakan suatu tahap untuk deaktivasi sebelum diekskresi ke urin dan kandung empedu.

Mekanisme Kerja Seluler Di dalam sirkulasi hormon berada dengan konsentrasi yang sangat rendah, hal ini bertujuan untuk memberikan respon yang spesifik dan kerja yang efektif, sel target memerlukan adanya mekanisme yang spesifik. Ada 2 tipe utama kerja hormon di jaringan target.Pertama sebagai mediator kerja hormon tropik ( peptida dan hormon glikoprotein ) dengan reseptornya pada sel membran. Sebaliknya, kadar hormon steroid yang lebih sedikit siap memasuki sel, dan dasar mekanisme kerjanya adalah berikatan dengan reseptor spesifik didalam sel. Afinitas, spesifitas, dan aktivitas reseptor, bersama dengan konsentrasi reseptor yang banyak didalam sel, sehingga memungkinkan hormon dalam jumlah yang kecil bisa mengghasilkan respon biologis. Banyak tipe reseptor yang berbeda yang bisa dikenal sebagaimana kategori berikut ini :

Created by AGUS PUJI MA

24

Reseptor intraselular Reseptor ini berada di nukleus menyebabkan proses transkripsi. Sebagai contoh reseptor untuk hormon estrogen dan tiroid. Reseptor protein G Reseptor ini terdiri atas suatu rantai polipeptida tunggal di membran sel. Berikatan dengan hormon spesifik menyebabkan interaksi dengan protein G. Sehingga mengaktivasi second mesenger contohnya reseptor untuk hormon tropik, prostaglandin, bau bauan. Second messenger antara lain enzim adenilat siklase, sistem fosfolipase dan perubahan ion kalsium. Ion Gate Channels Reseptor dipermukaan sel ini terdiri dari berbagai unit, yang jika telah berikatan akan membuka saluran ion. Masuknya ion merubah aktivitas listrik sel. Contoh paling baik untuk tipe ini adalah asetil kolin . Reseptor dengan aktivitas enzim intrinsik Reseptor transmembrabn ini mempunyai komponen intraseluler dengan aktivitas tirosin kinase atau serin kinase. Jika berikatan akan memyebabkan autofosforilasi dan menjadi aktif. Contohnya reseptor untuk insulin dan growth factor dan reseptor untuk aktivin dan inhibin ( serin kinase ). Reseptor lain Reseptor yang tidak memenuhi kategori diatas seperti reseptor untuk LDL, Prolaktin , Growth hormon dan beberapa growth hormon .
MEKANISME KERJA HORMON STEROID

Reaksi spesifik jaringan terhadap hormon steroid seks karena adanya reseptor protein intraseluler. Pada jaringan lain yang berbeda seperti hepar, ginjal, dan uterus, memberikan respon dengan cara yang sama. Mekanismenya antara lain : (1) Homon steroid berdifusi melalui

Created by AGUS PUJI MA

25

membran sel. (2) Hormon steroid berikatan ke reseptor protein, (3) Interaksi kompleks hormon reseptor dengan DNA intisel, (4) Sintesis mRNA, (5) Transportasi mRNA ke Ribosom, dan akhirnya (6) Sintesis protein didalam sitoplasma yang menghasilkan aktivitas seluler yang spesifik. Reseptor hormon steroid pada mulanya mempengaruhi transkripsi gen, juga mengatur peristiwa pasca transkripsi dan proses non genomik. Reseptor steroid mengatur transkripsi gen melalui berbagai mekanisme, dan tidak semuanya membutuhkan interaksi secara langsung dengan DNA .

Masing-masing kelompok mayor dari hormon steroid seks termasuk estrogen, progestin, dan androgen telah didemonstrasikan bekerja berdasarkan mekanisme umum. Glukokortikoid, mineralokortikoid, dan kemungkinan reseptor androgen, ketika tidak berikatan terletak di sitoplasma dan berpindah ke dalam inti setelah hormon-reseptor berikatan. Estrogen dan progestin berpindah melewati membran inti dan berikatan dengan reseptornya di dalam nukleus. Hormon steroid dengan cepat berpindah melewati membran sel secara difusi sederhana. Faktor-faktor yang berperan untuk transfer ini belum diketahui, tetapi konsentrasi hormon bebas di dalam aliran darah tampaknya merupakan hal penting dan sebagai penentu fungsi seluler. Begitu masuk ke dalam sel, hormon steroid seks berikatan dengan

Created by AGUS PUJI MA

26

reseptornya

masing-masing.

Selama

proses

ini,

terjadi

proses

transformasi atau aktivasi reseptor. Transformasi berhubungan dengan perubahan kompleks hormon-reseptor yang menghasilkan tempat pengikatan yang diperlukan oleh kompleks tersebut untuk berikatan dengan kromatin. oleh Pada heat dan saat shock tidak protein berikatan, yang reseptor tersebut reseptor, dipengaruhi membuatnya Aktivasi melindungi bentuk

stabil,

mempertahankan oleh

penyesuaian yang

sehingga daerah pengikatan dari DNA berada dalam keadaan inaktif. reseptor dikendalikan pengikatan hormon menyebabkan disosiasi kompleks the receptor-heat shock proteins. Kompleks hormon-reseptor berikatan dengan DNA spesifik (elemen responsif terhadap hormon) yang berlokasi di pangkal gen. Pengikatan spesifik dari hormon-reseptor dengan DNA menghasilkan proses inisiasi transkripsi dari polymerase RNA. Transkripsi mengarah pada translasi, suatu proses sintesis protein yang dimediasi oleh mRNA pada ribosom. Prinsip dari peran hormon steroid adalah regulasi sintesis protein intraseluler yang dipengaruhi oleh mekanisme reseptor. Aktivitas biologis hanya dipertahankan saat tempat nukleus ditempati oleh kompleks hormon-reseptor. Nilai disosiasi rata-rata hormon dan reseptornya serta waktu paruh kompleks ikatan kromatin nukleus merupakan faktor dalam respon biologis, sebab elmen respon hormonal banyak sekali dan dalam kondisi normal, hanya dibutuhkan sangat sedikit. Oleh karena itu, prinsip klinis penting adalah sebagai berikut : durasi paparan terhadap hormon adalah penting sebagai dosis. Satusatunya alasan bahwa hanya sedikit strogen yang ada di dalam sirkulasi adalah panjangnya waktu paruh kompleks hormon-reseptor estrogen. Tentu saja, faktor penentu dalam potensi yang bervariasi di antara estrogen (estradiol, estron, estriol) adalah lamanya waktu kompleks estrogen-reseptor menempati nukleus. Tingginya nilai disosiasi rata-rata dengan suatu estrogen lemah (estriol) dapat diperoleh dengan perlekatan yang lama untuk memperpanjang aktivitas dan pengikatan nukleus. Kortisol dan progesteron harus bersirkulasi dalam jumlah besar

Created by AGUS PUJI MA

27

oleh karena mereka memiliki kompleks reseptor yang waktu paruhnya pendek di dalam nukleus. Peran penting estrogen adalah memodifikasi dirinya sendiri dan aktivitas hormon steroid lainnya dengan cara mempengaruhi konsentrasi reseptor. Estrogen meningkatkan respons jaringan target terhadap dirinya, progestin, dan androgen dengan meningkatkan konsentrasi reseptornya sendiri dan reseptor progestin dan androgen intraseluler. Progesteron dan klomifem di sisi lain- membatasi respon jaringan dengan menghalangi mekanisme tersebut, serta menurunkan konsentrasi reseptor estrogen. Sejumlah kecil deplesi reseptor dan sedikit steroid dalam darah dapat mengaktifkan mekanisme ini. Sintesis reseptor steroid seks, berlangsung di dalam sitoplasma, tapi dengan reseptor estrogen dan progestin, suatu hormon sintesis, harus cepat diikuti dengan transportasi ke dalam nukleus. Terdapat lalu lintas nuklear yang ekstensif. Membran nuklear mengandung 3.000 4.000 pori-pori. Satu sel yang mensintesis DNA mengimpor 1.000.000 histon dari sitoplasma setiap 3 menit. Jika sel tumbuh dengan cepat, sekitar 3 ribosom lain diangkut tiap menit ke jurusan lain. Sel tipikal dapat mensintesis 10.000 20.000 protein yang berbeda. Bagaimana mereka tahu ke mana mereka harus pergi? Jawabannya adalah protein ini memiliki sinyal lokalisasi. Dalam hal protein reseptor hormon steroid, sinyal berada dalam bagian hinge. Reseptor estrogen dan progestin keluar secara kontinyu dari nukleus ke sitoplasma dan ditransfor balik ke nukleus secara aktif. Siklus tetap ini; difusi tetap ke dalam sitoplasma secara seimbang dengan transpor aktif ke dalam nukleus. Kejadian ini memungkinkan terjadinya beberapa penyakit oleh karena kontrol lalu lintas yang buruk. Hal ini benar untuk beberapa penyakit misalnya sindroma Reyes, suatu penyakit didapat yang disebabkan oleh adanya gangguan fungsi enzim mitokondrial. Proses pada kompleks hormon-reseptor setelah terjadi aktivasi gen disebut sebagai hormone-receptors processing. Pada kasus ini reseptor estrogen, termasuk di dalamnya proses degradasi cepat dari reseptorreseptor yang tidak terikat dengan est6rogen dan sebuah proses

Created by AGUS PUJI MA

28

degradasi lambat dari reseptor-reseptor yang terikat setelah transkripsi gen. Penurunan cepat reseptor-reseptor estrogen sesuai dengan klinis bahwa estrogen muncul secara kontinyu adalah sebuah faktor penting untuk respon yang kontinyu. Contoh yang sangat penting dari faktor ini, berbeda antara estradiol dan estriol. Estriol hanya memiliki 20% 30% daya ikat dengan reseptor estrogen dibanding estrsdiol. Oleh karena itu, hilang dari sel dengan lebih cepat, tetapi konsentrasi efektif tetap sama dengan estradiol dan dapat menghasilkan respon biologis yang mirip. Pada kehamilan, konsentrasi estriol sangat tinggi. Hal ini dapat menjadi hormon yang penting, tidak hanya sebagai metabolit. Penurunan reseptor-reseptor estrogen dalam endometrium oleh agen progestasional adalah dasar mendasar untuk penambahan progestin dalam program pengobatan estrogen. peningkatan dan penurunan progestin pada reseptor yang sebelumnya sudah ada, dan ini diikuti dengan inhibisi estrogen dan menginduksi sintesis reseptor estrogen. Penggunaan antibodi monoklonal Immunositokimia, aksi ini telah me njadi tirtik efek interupsi. Androgen tidak mengikuti deplesi reseptor estrogen tetapi pada beberapa penurunan estrogen memacu pengaktifan RNA pada sitoplasma.

Created by AGUS PUJI MA

29

Reseptor Superfamily Teknik DNA rekombinan telah memungkinkan penelitian tentang sekuensi gen yang mengkode sintesis reseptor nukleus. Reseptor hormon steroid memiliki struktur yang hampir sama dengan reseptor hormon thyroid, 1.25-dihydroxyvitamine D3 dan asam retinoat; sehingga reseptor-reseptor tadi disebut sebagai superfamily. Tiap reseptor memiliki domain khusus yang sama dan bisa saling dipertukarkan. Sehingga tidaklah mengherankan bahwa hormon spesifik bisa berinteraksi dengan lebih dari satu reseptor di kelompok ini. Analisa reseptor ini menunjukkan suatu riwayat evolusi kompleks selama duplikasi gen dan pertukaran antar domain dari asal yang berbeda. Kelompok ini sekarang termasuk sekitar 150 protein, praktis dijumpai pada semua spesies, dari cacing, serangga, hingga manusia. Sebagian besar disebut sebagai orphan receptors karena ligan spesifik untuk protein ini belum diidentifikasi. Telah menjadi hal yang diperdebatkan bahwa 6 reseptor steroid berasal dari gen reseptor asal yang sama.

Created by AGUS PUJI MA

30

Identifikasi reseptor steroid di lamprey dates laut yang berasal lebih dari 450 juta tahun yang lalu, dan ciri khas reseptor yang berfungsi seperti reseptor estrogen pada moluska menunjukkan bahwa awal dari reseptor steroid seks adalah suatu reseptor estrogen.

MEKANISME KERJA Reseptor keluarga steroid banyak terdapat dalam inti bahkan juga ketika tidak berikatan dengan ligan, kecuali untuk reseptor androgen, mineralokortikoid, dan glukokortikoid dimana uptake inti bergantung pada pengikatan hormon. Tetapi reseptor estrogen mengalami apa yang disebut nucleocytoplasmic shutting. Jika shutting ini mengalami gangguan, maka reseptor-reseptor akan mengalami degradasi lebih cepat dalam sitoplasma. Agen-agen yang menghambat dimerisasi (misalnya antagonis estrogen murni) menghambat translokasi inti dan karenanya meningkatkan degradasi sitoplasmik.

Created by AGUS PUJI MA

31

Sebelum berikatan, reseptor estrogen merupakan sebuah kompleks inaktif yang mencakup berbagai macam protein, termasuk protein heat shock. Protein heat shock 90 tampaknya merupakan protein yang sangat penting, dan banyak protein lain yang terkait dengan protein ini. Protein heat shock ini tidak hanya penting untuk mempertahankan keadaan inaktif, tetapi juga untuk menyebabkan pelipatan yang tepat untuk transpor melewati membran. Aktivasi atau transformasi adalah disosiasi dari protein heat shock 90.

Bayangkan reseptor steroid yang bebas sebagai protein mobil yang tertata longgar yang membentuk kompleks dengan protein heat shock. Reseptor keluarga steroid terdapat dalam kompleks ini dan tidak dapat berikatan dengan DNA sampai union dengan hormon steroid membebaskan protein heat shock dan memungkinkan dimerisasi.

Created by AGUS PUJI MA

32

Perubahan konformasi yang diinduksi oleh pengikatan hormon ini melibatkan sebuah proses disosiasi untuk membentuk tatanan reseptor yang lebih erat. Domain pengikat hormon mengandung heliks-heliks yang membentuk sebuah kantung (juga disebut sebagai lipatan sandwich). Setelah berikatan dengan hormon, kantung ini mengalami perubahan konformasi yang menyebabkan terbentuknya permukaan baru yang memiliki potensi berinteraksi dengan protein ko-aktivator dan ko-represor. Bentuk konformasi merupakan faktor penting dalam menentukan pesan yang dikirimkan kepada gen dengan tepat. Bentuk konformasi menunjukkan perbedaan kecil yang bermakna dengan tiap ligan; estradiol, tamoksifen, dan raloksifen masing-masing menginduksi konformasi yang berbeda yang ikut berperan dalam pesan akhir agonisme atau antagonisme. Aktivitas estrogen lemah dari estriol ini disebabkan oleh perubahan bentuk konformasinya jika dikombinasikan dengan reseptor estrogen dibandingkan dengan estradiol. Domain pengikat hormon pada reseptor estrogen mengandung sebuah kavitas yang dikelilingi oleh struktur-struktur berbentuk baji, dan ketepatan ke dalam kavitas inilah yang sangat mempengaruhi pesan genetik. Ukuran kavitas pada reseptor estrogen ini relatif besar, lebih besar daripada volume sebuah molekul estradiol, hal ini menjelaskan penerimaan berbagai macam ligan. Karena itu, estradiol, tamoksifen, dan raloksifen masing-masing berikatan pada daerah yang sama dalam domain pengikat hormon, tetapi bentuk konformasi masing-masing tidak sama. Bentuk konformasi merupakan faktor mayor dalam menentukan

kemampuan ligan reseptornya untuk berinteraksi dengan koaktivator dan korepresor. Bentuk konformasi tidak hanya sekedar on atau off, tetapi mungkin saja terdapat konformasi intermediet sehingga menyediakan suatu spektrum aktivitas agonis/antagonistik. Anggota-anggota subkeluarga reseptor tiroid dan asam retinoat tidak terdapat dalam kompleks inaktif dengan protein heat shock. Anggotaanggota subkeluarga reseptor tiroid dan asam retinoat dapat membentuk dimer dan berikatan dengan elemen respon pada DNA,

Created by AGUS PUJI MA

33

tetapi tanpa ligan, anggota-anggota subkeluarga reseptor tiroid dan asam retinoat ini akan bertindak sebagai penekan transkripsi. Dapat terbentuk mutan reseptor estrogen yang tidak dapat mengikat estradiol. Mutan-mutan ini dapat membentuk dimer dengan reseptor estrogen alami (wild type), dan kemudian berikatan dengan elemen respon estrogen, tetapi tidak dapat mengaktivasi transkripsi. Hal ini menunjukkan bahwa transkripsi bergantung pada hasil pengikatan estradiol pada reseptor estrogen, perubahan struktural yang tergantung pada estrogen. Dimerisasi oleh diri sendiri tidak cukup untuk menyebabkan transkripsi; demikian juga pengikatan dimer pada DNA tidaklah cukup. Model molekuler dan kalkulasi energi fisik menunjukkan bahwa

pengikatan estrogen dengan reseptornya bukan merupakan mekanisme key and lock sederhana. Pengikatan ini melibatkan konversi kompleks estrogen-reseptor menjadi geometri yang diinginkan yang banyak ditentukan oleh daerah pengikatan reseptor spesifik. Respon estrogenik tergantung pada konformasi ikatan akhir dan karakter elektronik kelompok-kelompok fungsional yang menyumbangkan energi. Fungsi transaktivasi akhir bergantung pada variabel-variabel ini. Reseptor-reseptor estrogen, progesteron, androgen, dan glukokortikoid berikatan dengan elemen-elemen responnya sebagai dimer, sebuah molekul hormon untuk tiap dua unit pada dimer. Reseptor-alfa estrogen dapat membentuk dimer dengan reseptor alfa lainnya (homodimer) atau dengan reseptor-beta estrogen (heterodimer). Serupa dengan hal ini, reseptor-beta estrogen dapat membentuk homodimer atau heterodimer dengan reseptor alfa. Hal ini memungkinkan adanya banyak jalur sinyalisasi estrogen, alternatif-alternatif yang lebih lanjut ditingkatkan oleh kemungkinan penggunaan berbagai elemen respon dalam gen-gen target. Sel-sel yang mengekspresikan hanya satu dari reseptor-reseptor estrogen akan merespon kepada homodimer ; sel-sel yang mengekspresikan keduanya dapat merespon kepada homodimer dan heterodimer.

Created by AGUS PUJI MA

34

Sekuens asam amino dari domain pengikat DNA yang serupa dalam keluarga reseptor ini menunjukkan konservasi evolusioner dari segmensegmen homolog. Sebuah bagian penting dari pola konformasi terdiri dari unit-unit pengulang sistim multipel yang ditemukan dalam dua struktur, masing-masing diikat dalam bentuk menyerupai jari oleh ion seng, sehingga disebut zinc fingers. Zinc fingers pada berbagai reseptor hormon tidaklah identik. Jari-jari asam amino ini dianggap berinteraksi dengan pola-pola komplementer sistin serupa adalah dalam penting DNA. Perubahanaktivitas perubahan yang bertujuan (mutasi eksperimental) menunjukkan bahwa konservasi residu-residu untuk pengikatan, demikian juga dengan penggunaan seng. Domain pengikat DNA bersifat spesifik untuk daerah enhancer (disebut sebagai elemen yang responsif terhadap hormon) dalam promoter gen, terletak pada regio flanking 5. Aktivitas elemen yang responsif terhadap hormon memerlukan adanya kompleks hormon-reseptor. Karena itu, regio ini merupakan bagian dari gen dimana domain pengikat DNA pada reseptor akan berikatan. Terdapat setidaknya empat elemen responsif hormon yang berbeda, satu untuk glukokortikoid/ progesteron/androgen, satu untuk estrogen, satu untuk vitamin D3, dan satu untuk tiroid/asam retinoat. Daerah-daerah ini menunjukkan perbedaan bermakna dalam jumlah nukelotida antara. Pengikatan kompleks hormon-reseptor pada elemen responsif

hormonnya menyebabkan banyak perubahan, hanya satu diantaranya yang merupakan perubahan konformasi dalam DNA. Walaupun elemen responsif hormon untuk glukokortikoid, progesteron, dan androgen memediasi semua respon hormonal ini, terdapat perbedaan halus dalam daerah-daerah pengikatan, dan terdapat sekuens-sekuens tambahan diluar daerah pengikat DNA yang mempengaruhi aktivasi oleh ketiga hormon yang berbeda ini. Cloning dari DNA komplementer untuk reseptor steroid telah menunjukkan sejumlah besar struktur yang serupa yang memiliki fungsi yang tidak diketahui. Diyakini bahwa produk-produk protein dari sekuens-sekuens ini terlibat dalam pengaturan dimulainya transkripsi yang terjadi dalam kotak TATA.

Created by AGUS PUJI MA

35

Terdapat 3 RNA polimerasi berbeda (disebut sebagai I, II, dan III), masing-masing bekerja dalam transkripsi satu set gen yang berbeda dengan promoter spesifik (daerah inisiasi transkripsi polimerase). Faktor-faktor transkripsi merupakan polipeptida, yang membentuk kompleks dengan enzim polimerase, yang memodulasi transkripsi pada daerah promoter atau pada sebuah sekuens lebih lanjut pada DNA. Karena itu, reseptor hormon steroid merupakan faktor transkripsi. Kompleks faktor transkripsi polimerase dapat dikembangkan secara sekuensial dengan menyertakan polipeptida-polipeptida individual, atau transkripsi dapat terjadi akibat interaksi dengan kompleks lengkap yang telah terbentuk sebelumnya. Efek yang terjadi dapat bersifat positif atau negatif, aktivasi atau represi. Pada kebanyakan dengan kasus, reseptor sama hormon dengan steroid mengaktivasi kelompok

transkripsi polipeptida.

bekerja

beberapa

1. Faktor-faktor transkripsi lain peptida-peptida yang berinteraksi dengan enzim polimerase dan DNA. 2. Koaktivator dan korepresor peptida-peptida yang berinteraksi dengan daerah TAF pada reseptor, disebut juga sebagai protein adapter. 3. Faktor-faktor kromatin perubahan-perubahan organisasi struktural yang memungkinkan terbentuknya suatu struktur yang tepat untuk respon transkripsi. Kompleks steroid-reseptor mengatur jumlah transkrip mRNA yang berasal dari gen-gen target. Reseptor yang telah diduduki oleh estrogen akan berikatan dengan elemen respon estrogen pada region flanking 5 pada gen-gen yang diregulasi oleh estrogen, sehingga memungkinkan induksi transkripsi RNA yang efisien. Hal ini dapat terjadi melalui pengikatan langsung dengan DNA dan interaksi dengan elemen respon estrogen atau melalui interaksi protein dengan koaktivator antara reseptor estrogen dan daerah-daerah DNA. Koaktivator dan korepresor merupakan protein intraseluler (disebut protein adaptor) yang mengaktivasi atau menekan daerah TAF, baik dengan bekerja pada

Created by AGUS PUJI MA

36

reseptor atau pada DNA. Kebanyakan gen yang diregulasi oleh estrogen merespon dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian estrogen. Hanya sedikit yang merespon dalam hitungan menit. Kebutuhan waktu ini mungkin mencerminkan perlunya untuk mensintesis protein-protein peregulasi. Salah satu aspek aktivitas, misalnya dengan reseptor estrogen, adalah peningkatan afinitas untuk estrogen. Ini merupakan aksi estrogen, dan paling besar dijumpai pada estradiol dan paling kecil pada estriol. Aksi estradiol ini, yaitu kemampuan berikatan pada satu daerah untuk mempengaruhi daerah lain, disebut kooperativitas. Peningkatan afinitas disebut kooperativitas positif. Keuntungan biologis dari kooperativitas positif adalah bahwa kooperativitas positif ini meningkatkan kemampuan reseptor untuk merespon kepada perubahan-perubahan kecil dalam konsentrasi hormon. Salah satu aksi antiestrogen dari klomifen adalah karakteristik kooperativitas negatifnya, inhibisi transisi dari keadaan berafinitas rendah menjadi keadaan berafinitas tinggi. Relatif lamanya durasi kerja ekstradiol disebabkan oleh keadaan berafinitas tinggi yang dicapai reseptor. TAF (fungsi aktivitas transkripsional) merupakan bagian reseptor yang mengaktivasi transkripsi gen setelah berikatan dengan DNA. Pengikatan ligan memproduksi konformasi yang memungkinkan TAF untuk melakukan tugasnya. TAF-1 dapat merangsang transkripsi pada tidak adanya hormon jika dilakukan fusi TAF-1 kepada DNA; namun, TAF-1 juga mendorong pengikatan DNA pada reseptor yang intak. TAF-2 dipengaruhi oleh ligan yang terikat tersebut, dan reseptor estrogen bergantung pada pengikatan estrogen untuk dapat melakukan aktivitas penuh. TAF-2 terdiri dari sejumlah elemen terdispersi yang disatukan setelah pengikatan estrogen. Aktivitas TAF-1 dan TAF-2 bervariasi sesuai dengan promoter dalam sel-sel target. Daerah-daerah ini dapat bekerja secara bebas atau satu sama lain. Karenanya perbedaan aktivitas TAF menyebabkan perbedaan aktivitas dalam sel-sel yang berbeda. Disamping pengikatan reseptor steroid yang telah mengalami dimerisasi kepada elemen respon DNA, aktivitas

Created by AGUS PUJI MA

37

hormon steroid dimodulasi oleh jalur-jalur lain (faktor-faktor transkripsi protein dan koaktivator/korepresor lain) yang mempengaruhi aktivasi transkripsi. Hal ini merupakan konsep yang penting: konsep konteks seluler. Hormon yang sama dapat menimbulkan respon yang berbeda pada sel-sel yang berbeda sesuai dengan konteks seluler dari regulator protein. Konsentrasi koaktivator/korepresor dapat mempengaruhi respon seluler, dan hal ini merupakan penjelasan lain untuk adanya respon yang kuat dari jumlah hormon yang sedikit. Sejumlah kecil reseptor tetapi dengan sejumlah besar koaktivator/korepresor maka sel dapat menjadi sangat responsif terhadap sinyal yang lemah.

Fosforilasi daerah reseptor spesifik merupakan metode regulasi yang penting, demikian juga dengan fosforilasi peptida-peptida lain yang mempengaruhi transkripsi gen. Fosforilasi dapat diregulasi oleh reseptor membran sel dan pengikatan ligan, sehingga tercipta metode untuk ligan yang terikat pada membran sel untuk berkomunikasi dengan gengen reseptor steroid. Jalur siklik AMP dan protein kinase A meningkatkan aktivitas

transkripsional dari reseptor estrogen dengan melakukan fosforilasi. Pada beberapa kasus fosforilasi memodulasi aktivitas peptida spesifik atau koaktivator/korepresor yang, sebaliknya, memodulasi reseptor. Anggota-anggota superkeluarga reseptor steroid merupakan

Created by AGUS PUJI MA

38

fosfoprotein. Fosforilasi terjadi mengikuti pengikatan steroid dan terjadi dalam sitoplasma maupun inti. Fosforilasi ini diyakini dapat memperbaiki aktivitas kompleks reseptor steroid. Fosforilasi reseptor meningkatkan potensi molekul untuk meregulasi transkripsi. Growth factor dapat merangsang fosforilasi protein kinase yang kemudian dapat menimbulkan aktivasi sinergistik dari gen-gen atau bahkan aktivitas yang tidak bergantung pada ligan. Epidermal growth factor (EGF), IGF-1, dan TGF- dapat mengaktivasi reseptor estrogen pada tidak adanya estrogen. Respon terhadap growth factor ini dapat diblokade oleh antiestrogen murni (hal ini menunjukkan bahwa antagonis kuat akan mengunci reseptor dalam konformasi yang akan menolak jalur yang tidak tergantung pada ligan). Mekanisme aktivasi growth factor yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi diketahui bahwa reseptor steroid dapat diaktivasi melalui sinyal kimiawi (kaskade fosforilasi) yang berasal dari membran plasma. Penarikan aktivitas kinase bersifat spesifik untuk ligan yang spesifik; karena itu tidak semua ligan dapat merangsang fosforilasi. Sebuah penjelasan lain untuk kuatnya respon dari steroid dalam jumlah kecil adalah hubungan umpan balik positif. Estrogen mengaktivasi reseptornya, ekspresi gen merangsang growth factor (EFG, IGF-1, TGF-, FGF), dan growth factor bekerja dalam kapasitas autokrin akan mengaktivasi reseptor estrogen lebih lanjut. Ringkasan Steroid 1. Pengikatan hormon kepada domain pengikat hormon yang telah dibiarkan dalam keadaan inaktif oleh berbagai protein heat shock. 2. Aktivasi kompleks hormon-reseptor, oleh perubahan korformasi, mengikuti disosiasi protein heat shock. 3. Dimerisasi kompleks hormon-reseptor. 4. Pengikatan dimer kepada elemen responsif hormon pada DNA pada daerah zinc finger pada domain pengikat DNA. Tahapan dalam Mekanisme Reseptor-Hormon

Created by AGUS PUJI MA

39

5. Stimulasi transkripsi, dimediasi oleh fungsi aktivasi transkripsi (TAF), dan dipengaruhi oleh protein (faktor-faktor transkripsi dan koaktivator/korepresor lain) konteks dari sel, dan oleh fosforilasi. Ringkasan Faktor-faktor yang Menentukan Aktivitas Biologis 1. Afinitas hormon untuk domain pengikat hormon pada reseptor. 2. Diferensial ekspresi subtipe reseptor (misalnya ER- dan ER-) jaringan target. 3. Bentuk konformasi dari kompleks ligan-reseptor, dengan dampak pada dua aktivitas penting: dimerisasi dan modulasi protein adapter. 4. Diferensial ekspresi protein adaptor jaringan target dan fosforilasi. PERBEDAAN PERANAN ER- DAN ER- Telah dibuat tikus jantan dan tikus betina yang homozigot untuk disrupsi gen reseptor estrogen alfa, tikus knockout reseptor estrogen alfa. Baik tikus jantan maupun tikus betina dengan sifat knockout ini infertil. Spermatogenesis pada tikus jantan mengalami penurunan dan testis mengalami atrofi progresif, akibat dari peranan testikuler untuk estrogen, karena kadar gonadotropin dan steroidogenesis testikuler tetap normal. Perilaku seksual tidak mengalami perubahan, tetapi intromission (insersi), ejakulasi, dan perilaku agresif berkurang. Tikus betina dengan gen reseptor estrogen alfa yang rusak tidak mengalami ovulasi, dan ovariumnya Hewan-hewan tidak betina merespon ini kepada kadar stimulasi estradiol, gonadotropin. memiliki

testosteron, dan LH yang tinggi. Sintesis FSH subunit- meningkat, tetapi sekresi FSH berada pada tingkat normal, ini menunjukkan adanya daerah-daerah kerja yang berbeda untuk estrogen dan inhibin. Perkembangan uterus normal (dikarenakan tidak adanya testosteron pada awal-awal masa kehidupan), tetapi pertumbuhan mengalami gangguan. Perkembangan duktus dan alveolus kelenjar mammaria tidak ada. Tikus betina tanpa aktivitas reseptor estrogen alfa tidak menunjukkan perilaku seksual reseptif. Jenis tikus hasil rekayasa genetik ini menunjukkan aktivitas esensial untuk reseptor estrogen alfa. Perkembangan pada masa janin dan perkembangan dini yang relatif normal menunjukkan bahwa reseptor estrogen beta memegang

Created by AGUS PUJI MA

40

peranan primer dalam fungsi-fungsi tersebut. Sebagai contoh, kerja nongenomik dari estrogen juga mungkin dan dapat menerangkan sebagian dari respon estrogen pada model knockout. Diferensial ekspresi dari reseptor alfa dan beta dapat terjadi pada berbagai jaringan (misalnya ER- merupakan reseptor estrogen yang paling banyak dijumpai pada daerah-daerah tertentu pada otak dan sistem kardiovaskuler) sehingga menyebabkan adanya respon yang berbeda dan selektif terhadap estrogen-estrogen spesifik. Sel-sel granulosa manusia dari folikel ovarium hanya mengandung mRNA ER-; payudara manusia mengekspresikan ER- maupun ER-. Beberapa bagian pada otak tikus hanya mengandung ER-, bagian-bagian lain hanya mengandung ER-, dan beberapa daerah mengandung kedua reseptor tersebut. Cerita tentang estrogen lebih lanjut dipersulit oleh kenyataan bahwa pengikatan estrogen yang sama kepada reseptor alfa dan beta dapat menimbulkan efek yang berlawanan. Sebagai contoh, estradiol dapat merangsang transkripsi gen dengan ER- dan daerah tertentu pada elemen respon estrogen; namun estradiol dan ER- pada sistem yang sama akan menghambat transkripsi gen. Karena itu, pesan-pesan yang berbeda dan unik dapat ditentukan oleh kombinasi (1) estrogen tertentu, (2) reseptor alfa atau beta, dan (3) elemen respon yang ditargetkan. Sampai tingkat tertentu, perbedaan-perbedaan dengan ER dan ER- dipengaruhi oleh aktivasi TAF-1 dan TAF-2; agen-agen yang mampu mencampur agonisme dan antagonisme estrogen memproduksi pesan-pesan agonis melalui TAF-1 dengan ER-, tetapi karena ER- tidak memiliki TAF-1 yang sama, agen-agen demikian dapat menjadi antagonis murni dalam sel-sel yang merespon hanya kepada ER-. ER- dan ER- memiliki pengaruh berbeda pada konteks peptida sel, terutama koaktivator dan korepresor.

Created by AGUS PUJI MA

41

RESEPTOR PROGESTERON Reseptor progesteron diinduksi oleh estrogen pada tingkat transkripsi dan diturunkan oleh progestin pada tingkat transkripsi maupun translasi (mungkin melalui fosforilasi reseptor). Reseptor progesteron (dengan cara yang sama seperti reseptor estrogen) memiliki dua bentuk utama, disebut sebagai reseptor A dan B. Kedua bentuk reseptor ini diekspresikan oleh satu gen tunggal; kedua bentuk reseptor ini merupakan hasil dari transkripsi dari promoter-promoter yang berbeda, dalam sebuah sistem regulasi transkripsi yang kompleks. Tiap bentuk reseptor dikaitkan dengan protein-protein tambahan, yang penting untuk pelipatan polipeptida menjadi sebuah struktur yang memungkinkan terjadinya pengikatan hormon dan aktivitas reseptor. Berat molekul A adalah 94.000 dan berat molekul B adalah 114.000 dengan 933 asam amino, 164 buah lebih banyak daripada A. Reseptor B memiliki segmen upstream unik (164 asam amino) yang disebut sebagai segmen upstream B (BUS).

Pada reseptor progesteron, TAF-1 terletak pada segmen asam amino-91 tepat dibagian upstream dari domain pengikat DNA. TAF-2 terletak pada domain pengikat hormon. Sebuah fragmen yang tidak memiliki domain pengikat hormon akan mengaktivasi transkripsi sampai tingkat yang sebanding dengan reseptor B full-length yang diaktivasi oleh hormon, dan lebih tinggi daripada yang terjadi dengan reseptor A, sehingga lebih jauh daripada TAF-1 saja. Karena itu, pada sel-sel yang tepat BUS mengandung sepertiga domain aktivasi, TAF-3, dan secara otonom

Created by AGUS PUJI MA

42

dapat mengaktivasi transkripsi atau dapat bersinergi dengan TAF lain. Pada tidak adanya pengikatan hormon, regio C-terminal pada reseptor progesteron akan mengeluarkan efek inhibitorik pada transkripsi. Agonis progesteron akan menginduksi perubahan konformasi yang dapat mengatasi fungsi inhibitorik inheren dalam ekor karboksi pada reseptor. Pengikatan inhibitorik. Agen-agen progestasional dapat menunjukkan berbagai respon yang ditentukan oleh produksi jaringan target dan aktivitas kedua bentuk reseptor dengan dimerisasi sebagai AA dan BB (homodimer) atau AB (heterodimer). Reseptor-reseptor progesteron berfungsi dalam mekanisme yang dimiliki bersama oleh superkeluarga reseptor ini: sebuah kompleks tak terikat dengan protein heat shock, pengikatan hormon, protein. A dan B diekspresikan dalam jumlah yang kurang lebih seimbang pada sel kanker payudara dan sel kanker endometrium. Studi-studi menunjukkan bahwa kedua reseptor ini dapat diatur dengan bebas; misalnya kadar relatifnya berbeda dalam endometrium selama siklus menstruasi. Spesifitas jaringan dengan reseptor progesteron dipengaruhi oleh reseptor dan dimer mana yang aktif, dan disamping itu, aktivitas transkripsional A dan B bergantung pada perbedaanperbedaan sel target, terutama dalam konteks promoter. Namun, pada kebanyakan sel, B merupakan regulator positif untuk gen-gen yang responsif terhadap progesteron, dan A menghambat aktivitas B. Mutasi dalam terminus karboksi B akan mempengaruhi aktivitas transkripsional B. Tetapi mutasi pada A tidak memiliki dampak pada aktivitas inhibitorik transkripsional-nya. Hal ini menunjukkan adanya dua jalur yang berbeda untuk aktivasi dan represi transkripsi oleh reseptor progesteron. Karena itu, represi aktivitas transkripsional reseptor estrogen manusia dan (demikian juga transkripsi glukokortikoid, mineralokortikoid, dimerisasi, pengikatan DNA kepada elemen respon progesteron, dan modulasi transkripsi oleh fosforilasi dan berbagai dengan antagonis progesteron akan menimbulkan perubahan struktural yang memungkinkan dipertahankannya aksi

androgen) bergantung pada ekspresi A.

Created by AGUS PUJI MA

43

Luasnya aktivitas A sehubungan dengan semua steroid menunjukkan bahwa A mengatur kerja hormon steroid dimanapun A diekspresikan. A tidak membentuk heterodimer dengan reseptor estrogen. A tidak mencegah reseptor estrogen untuk berikatan dengan DNA. A tidak menyebabkan perubahan struktur reseptor estrogen. Karena itu, A mungkin berkompetisi dengan reseptor estrogen untuk sebuah protein yang penting; dalam hal ini A akan menghambat reseptor estrogen hanya pada sel-sel yang mengandung faktor yang sangat penting tersebut. Atau jika target merupakan protein yang sangat penting, maka sekali lagi merupakan aktivator transkripsi yang esensial. RESEPTOR ANDROGEN Mekanisme seluler untuk androgen lebih kompleks. Androgen dapat bekerja pada salah satu dari ketiga cara berikut. 1. Melalui konversi intraseluler testosteron menjadi dihidrotestosteron (DHT), aktivitas intrakrin. 2. Melalui testosteron itu sendiri, aktivitas endokrin. 3. Melalui konversi intraseluler testosteron menjadi estradiol (aromatisasi), aktivitas intrakrin.

Jaringan-jaringan yang secara eksklusif bekerja melalui jalur testosteron merupakan derivat duktus Wolffii, sedangkan folikel rambuh dan derivat-derivat sinus urogenitalis dan tuberkel urogenitalis memerlukan konversi testosteron menjadi DHT. Hipotalamus secara aktif mengubah

Created by AGUS PUJI MA

44

androgen menjadi estrogen; akibatnya, mungkin diperlukan aromatisasi untuk pesan-pesan umpan balik androgen tertentu dalam otak. Pada sel-sel yang hanya merespon kepada DHT, hanya DHT yang akan ditemukan dalam inti yang mengaktivasi produksi messenger RNA. Karena testosteron dan DHT berikatan dengan reseptor androgen afinitas tinggi yang sama, mengapa perlu adanya mekanisme DHT?. Sebuah penjelasan adalah bahwa hal ini merupakan mekanisme untuk memperkuat kerja androgen, karena reseptor androgen akan lebih cenderung berikatan dengan DHT (afinitasnya lebih besar). Antiandrogen, termasuk siproteron asetat dan spironolakton, berikatan dengan reseptor androgen dengan kurang lebih 20% dari afinitas testosteron. Afinitas lemah ini ditandai oleh pengikatan tanpa aktivasi respon biologis.

Reseptor androgen, seperti reseptor progesteron, terdapat dalam bentuk B full-length dan bentuk A yang lebih pendek. Mungkin saja bahwa bentuk A dan B dari reseptor androgen ini memiliki perbedaan fungsional; namun, hal ini masih harus ditentukan. Sekuens asam amino dari reseptor androgen pada domain pengikat DNA menyerupai sekuens asam amino reseptor untuk progesteron, mineralokortikoid, dan glukokortikoid tetapi paling mirip dengan reseptor progesteron. Dapat terjadi reaksi silang untuk reseptor-reseptor androgen dan progestin tetapi hanya jika kedua hormon ini terdapat dalam konsentrasi farmakologis. Progestin tidak hanya berkompetisi untuk reseptor androgen tetapi juga berkompetisi untuk penggunaan enzim 5reduktase untuk metabolisme. Dihidroprogesteron yang dihasilkan juga berkompetisi dengan testosteron dan DHT untuk reseptor androgen. Karena itu, suatu progestin dapat bertindak sebagai antiandrogen

Created by AGUS PUJI MA

45

maupun sebagai antiestrogen. Eskpresi gen responsif androgen dapat juga dimodifikasi oleh estrogen; telah bertahun-tahun diketahui bahwa androgen dan estrogen dapat melakukan kerja melawan respon biologis satu sama lain. Respon jaringan target ini ditentukan oleh interaksi gen dengan kompleks hormon-reseptor, androgen dengan reseptornya dan estrogen dengan reseptornya. Respon biologis akhir mencerminkan keseimbangan kerja hormon-hormon yang berbeda dengan reseptorreseptornya, yang dimodofikasi oleh berbagai regulator transkripsi. Sindrom feminisasi testikuler (insensitivitas androgen) merupakan suatu kelainan kongenital dalam reseptor androgen intraseluler (kurang lebih 200 mutasi unik telah diidentifikasikan). Gen reseptor androgen terletak pada kromosom X manusia pada Xq11-12, merupakan satu-satunya reseptor hormon steroid yang terletak pada kromosom X. karena itu, feminisasi testikuler merupakan kelainan X-linked. Studi-studi molekuler pada pasien-pasien dengan feminisasi testikuler telah menunjukan bahwa delesi asam amino dari domain pengikat steroid disebabkan oleh perubahan nukleotida dalam gen yang mengkode reseptor androgen. Apa yang dahulu membingungkan sekarang mudah dipahami sebagai peningkatan progresif dalam kerja reseptor androgen. Pada satu ujung, sama sekali tidak ada pengikatan androgen - feminisasi testikuler komplit. Bagian tengah merupakan suatu spektrum gambaran klinis yang mencerminkan berbagai derajat reseptor dan pengikatan yang tidak normal. Pada ujung yang lain, pernah dikatakan bahwa sekitar 25% dari semua pria infertil dengan genitalia normal dan riwayat keluarga normal mengalami azoospermia akibat kelainan reseptor. Reseptor androgen juga memegang peranan dalam fisiologi neuron motoril, karena suatu mutasi suatu spesifik keadaan dalam yang reseptor dikaitkan androgen dengan bertanggung jawab untuk terjadinya penyakit Kennedy (atrofi muskuler spinobulbaris X-linked), degenerasi neuron motorik. KERJA NONGENOMIK DARI HORMON STEROID Efek genomik hormon steroid ditandai oleh relatif lambatnya waktu respon yaitu 1 jam atau lebih. Namun, beberapa efek hormon steroid

Created by AGUS PUJI MA

46

dapat segera terjadi, dalam hitungan beberapa detik, dan untuk mencapai respon yang cepat ini maka mekanisme nongenomik harus bekerja. Respon yang cepat ini juga tidak terpengaruh oleh inhibitor transkripsi gen atau sintesis protein. Aksi cepat pernah dilaporkan terjadi pada semua hormon steroid dan termasuk transpor kalsium dan sodium melalui membran, efek neural, dan reaksi oosit dan sperma tertentu. Sistem messenger dan efektor yang digunakan bervariasi dari sel ke sel dan dari steroid ke steroid. Telah diidentifikasikan reseptor membran sel spesifik untuk berbagai steroid; namun, selama ini sulit untuk menunjukkan peranan fisiologis untuk daerah-daerah pengikat ini. Namun demikian, penelitian sejauh ini menunjukkan bahwa hormon steroid dapat berikatan dengan reseptor membran dan memicu perubahan cepat dalam sistem transpor elektrolit. Vasodilatasi yang diinduksi estrogen yang terjadi dalam arteri koroner dianggap dimediasi, setidaknya sebagian, melalui mekanisme fluks kalsium nongenomik. AGONIS DAN ANTAGONIS Agonis adalah sebuah substansi yang merangsang respon. Antagonis jelas menyebabkan hambatan komplit terhadap kerja agonis. Aktivitas agonistik terjadi mengikuti pengikatan reseptor yang kemudian akan menyebabkan stimulasi pesan yang dikaitkan dengan reseptor tersebut. Aktivitas antagonistik terjadi mengikuti pengikatan reseptor dan ditandai oleh blokade pesan reseptor atau tidak terkirimnya pesan. Kebanyakan senyawa yang digunakan dalam cara ini dan yang berikatan dengan reseptor inti hormon memiliki campuran respon agonis dan antagonis, bergantung pada jaringan dan lingkungan hormonal. Contoh-contoh antagonis mencakup tamoksifen, RU486, dan antagonis reseptor histamin. ANTAGONIS SHORT-ACTING Antagonis short-acting, seperti estriol, sebenarnya merupakan

kombinasi agonisme dan antagonisme bergantung pada waktunya. Respon estrogen jangka pendek dapat timbul karena estriol berikatan

Created by AGUS PUJI MA

47

dengan reseptor inti, tetapi respon jangka panjang tidak terjadi karena pengikatan ini berlangsung untuk waktu pendek. Antagonisme timbul bila estriol berkompetisi dengan estradiol untuk reseptor. Namun, jika keberadaan hormon lemah, estriol, dapat dipertahankan secara konstan, maka pengikatan jangka panjang mungkin terjadi, dan dapat timbul respon estrogen yang poten. ANTAGONIS LONG-ACTING Klomifen dan tamoksifen merupakan campuran agonis dan antagonis estrogen. Endometrium sangat sensitif terhadap respon agonistik, sedangkan payudara lebih sensitif terhadap respon antagonistik. Kerja antagonistik merupakan akibat dari pengikatan reseptor inti dengan perubahan dalam pemrosesan DNA reseptor normal dan kegagalan memenuhi reseptor hormon, sehingga akhirnya menyebabkan deplesi. Perubahan molukel GnRH menimbulkan kerja agonis maupun antagonis. GnRH merupakan dekapeptida; antagonis menunjukkan substitusi pada beberapa posisi, sedangkan agonis menunjukkan substitusi pada pada posisi 6 atau 10. Molekul agonis GnRH pertama-tama akan merangsang kelenjar pituitari untuk mensekresi gonadotropin, kemudian karena adanya stimulasi konstan ini, terjadilah down-regulasi dan desensitisasi reseptor membran sel, dan sekresi gonadotropin akan terhenti. Molekul antagonis berikatan dengan reseptor membran sel dan gagal mengirimkan pesan dan karenanya merupakan inhibitor kompetitif. Berbagai agonis GnRH digunakan untuk terapi endometriosis, leiomioma uteri, pubertas prekoks, kanker kelenjar prostat, hiperandrogenisme ovarium, dan sindrom pramenstruasi. ANTAGONIS FISIOLOGIS Secara tegas dikatakan, progestin bukan antagonis estrogen. Progestin dapat memodifikasi kerja estrogen dengan menyebabkan deplesi reseptor estrogen. Juga terdapat bukti bahwa progestin dapat menghambat aktivasi transkripsi oleh reseptor estrogen. Disamping itu, progestin dapat menginduksi aktivitas enzim yang mengubah estradiol poten menjadi estron sulfat yang tidak poten, yang kemudian

Created by AGUS PUJI MA

48

disekresikan dari sel. androgen memang memblokade kerja estrogen, tetapi mekanismenya tidak sepenuhnya jelas. Daripada berupa dampak langsung pada kadar reseptor estrogen, kerja androgen lebih diarahkan kepada aktivitas gen setelah terjadinya pengikatan reseptor estrogen. Tingginya kadar androgen dapat menimbulkan dampak estrogen dan progestasional progesteron. dengan berikatan dengan reseptor estrogen dan

Created by AGUS PUJI MA

49

ANTIESTROGEN Saat ini, terdapat dua kelompok antiestrogen: antiestrogen murni dan senyawa dengan aktivitas agonistik maupun antagonistik. Senyawa campuran agonis-antagonis meliputi derivat-derivat trifeniletilen (keluarga estrogen nonsteroid seperti klomifen dan tamoksifen) dan

Created by AGUS PUJI MA

50

agen-agen nonsteroid yang mengandung sulfur (benzotiopren, seperti raloksifen). Antiestrogen murni memiliki rantai samping tebal yang, hanya dengan sedikit imajinasi, dapat digambarkan sebagai obstruksi terhadap perubahan-perubahan konformasi yang tepat. Suatu antiestrogen yang ideal akan memiliki sifat-sifat sebagai berikut: 1. Suatu senyawa yang merupakan antagonis murni pada sel-sel arsinoma payudara yang sedang berproliferasi. 2. Perkembangan resistensi jarang terjadi atau memerlukan paparan dalam waktu lama. 3. Afinitas tinggi untuk reseptor estrogen sehingga dosis terapeutik mudah dicapai. 4. Tidak mengganggu kerja estrogen yang menguntungkan. 5. Tidak memiliki efek toksik atau karsinogenik. Tamoksifen Antiestrogen Tamoksifen sangat menyerupai klomifen (dalam struktur dan kerjanya), keduanya merupakan senyawa nonsteroid yang secara struktural berkaitan dengan dietilstilbestrol. Tamoksifen, dengan berikatan dengan reseptor estrogen, secara kompetitif menghambat pengikatan estrogen. In vitro, afinitas pengikatan estrogen untuk reseptornya adalah 1001000 kali lebih besar daripada tamoksifen. Karena itu, tamoksifen harus terdapat dalam konsentrasi 100-1000 kali lebih besar daripada estrogen agar dapat mempertahankan inhibisi sel-sel kanker payudara. Studistudi in vitro menunjukkan bahwa mekanisme kerja ini tidak berisifat sitosidal, tetapi lebih bersifat sitostatik (dan karenanya harus digunakan untuk jangka atau panjang). pesan Kompleks tamoksifen-reseptor antagonistik estrogen lebih berikatan dengan DNA, tetapi apakah merupakan pesan estrogenik agonistik antiestrogenik yang mendominasi akan ditentukan oleh elemen promoter apa yang terdapat dalam tipe-tipe sel spesifik. Telah banyak uji klinis dengan tamoksifen sebagai terapi ajuvan untuk kanker payudara, dan banyak yang masih berlangsung. Secara umum, dampak terapi tamoksifen pada kanker payudara dapat diringkas

Created by AGUS PUJI MA

51

sebagai berikut: survival bebas penyakit bertambah panjang. Terdapat peningkatan survival 5 tahun sekitar 20%, kebanyakan dijumpai pada wanita berusia lebih dari 50 tahun. Angka respon pada kanker payudara lanjut adalah 30-35%, paling jelas tampak pada pasien-pasien dengan tumor yang positif untuk reseptor estrogen, mencapai 75% pada tumortumor yang sangat positif untuk reseptor estrogen. Perubahan protein serum mencerminkan kerja estrogenik (agonistik) tamoksifen. Ini mencakup penurunan antitrombin III, kolesterol, dan kolesterol-LDL, sedangkan kadar kolesterol-HDL dan globulin pengikat hormon seks (SHBG) meningkat (demikian juga dengan globulin-globulin pengikat lain). Aktivitas estrogenik tamoksifen, 20 mg setiap hari, hampir sama potennya dengan 2 mg estradiol dalam menurunkan kadar FSH pada wanita-wanita pasca menopause, 26% banding 34% dengan estradiol. Kerja estrogenik tamoksifen mencakup stimulasi sintesis reseptor progesteron, penjagaan tulang seperti apa yang dilakukan estrogen, dan efek estrogenik pada mukosa vagina dan endometrium. Tamoksifen meningkatkan frekuensi karsinoma hepar pada tikus jika diberikan dalam dosis besar. Hal ini konsisten dengan kerja estrogenik agonistiknya, tetapi efek ini kecil kemungkinannya menjadi masalah klinis (dan hal ini belum pernah dijumpai) pada dosis yang digunakan saat ini. Tamoksifen menyebabkan penurunan antitrombin III, dan terdapat dijumpai sedikit pada peningkatan pasien-pasien dalam yang insiden trombo-emboli terapi yang mendapat tamoksifen

dibandingkan dengan kontrol. Namun, dari sudut pandang uji klinis acak, tidak dijumpai peningkatan bermakna dalam mortalitas jantung atau vaskuler pada wanita-wanita yang mendapat terapi dengan tamoksifen. Terlalu sering dilakukan pembahasan kerja antiestrogenik antagonistik tamoksifen sedangkan kerja estrogenik agonistiknya tidak disinggungsinggung. Pada tahun 1980-an, dilaporkan bahwa kanker endometrium manusia yang ditanamkan pada tikus akan bertumbuh lebih cepat selama terapi tamoksifen walaupun pertumbuhan sel-sel kanker payudara akan dihambat. Pertumbuhan sebagai respon terhadap

Created by AGUS PUJI MA

52

tamoksifen ini dapat ditimbulkan kembali pada preparat kultur sel-sel kanker endometrium dalam laboratorium. Sekarang terjadi telah terdapat banyak yang laporan mengenai terapi hiperplasia tamoksifen. endometrium, polip endometrium, dan kanker endometrium yang pada wanita-wanita mendapat Disamping itu, tamoksifen telah dikaitkan dengan kejadian akut endometriosis. Karena itu, tamoksifen memiliki berbagai efek samping yang menunjukkan adanya aktivitas estrogenik maupun aktivitas antiestrogenik. Bagaimana tamoksifen dapat menjadi agonis estrogen sekaligus antagonis estrogen? Mekanisme KerjaTamoksifen Daerah TAF-1 dan TAF-2 dapat mengaktivasi transkripsi, tetapi TAF-2 hanya mengaktivasi transkripsi jika diikat oleh estrogen. Kemampuan transaktivasi individual yang dimiliki TAF-1 dan TAF-2 bergantung pada promoter dan konteks sel. Kemampuan agonistik tamoksifen disebabkan oleh aktivasi TAF-2; aktivitas antagonistiknya disebabkan oleh inhibisi kompetitif terhadap aktivasi TAF-2 yang tergantung pada estrogen.

Sebuah protein terkait estrogen akan berikatan dengan sisi kanan TAF2. Pengikatan estrogen akan menginduksi pengikatan protein ini, yang kemudian konformasi mengaktivasi reseptor transkripsi. yang Protein telah ini hanya mengenali hasil dari estrogen teraktivasi,

pengikatan estrogen. Pengikatan tamoksifen kepada daerah TAF-2 tidak mengaktivasi domain ini karena, dalam setidaknya sebuah penjelasan, perubahan konformasi tidak memungkinkan pengikatan protein terkait estrogen, faktor pengaktivasi. Aktivitas TAF-2 dapat diabaikan pada adanya tamoksifen. Pada sel-sel dimana fungsi TAF-1 dan TAF-2 bebas dari pengaruh satu sama lain, tamoksifen terutama akan bersifat antagonis dalam sel-sel dimana TAF2 mendominasi dan bersifat agonis dimana TAF-1 mendominasi, dan pada sejumlah sel mungkin saja terdapat aktivitas campuran.

Created by AGUS PUJI MA

53

Daerah kontak estrogen dan antiestrogen dengan reseptor estrogen tidak identik. Jika antiestrogen berikatan dengan reseptor estrogen, perubahan konformasi yang terjadi akan mengubah kemampuan kompleks reseptor estrogen-antiestrogen untuk memodulasi aktivitas transkripsi. Aktivitas agonis-antagonis relatif ditentukan oleh konformasi spesifik yang dicapai oleh antiestrogen spesifik. Bahkan walaupun tamoksifen dapat memblokade transkripsi banyak gen yang terjadi akibat stimulasi estrogen, derajat aktivitas antagonistiknya bervariasi diantara hewan-hewan yang berbeda, tipetipe sel yang berbeda, dan dengan promoter-promoter yang berbeda dalam sel-sel tunggal. Perbedaan-perbedaan ini disebabkan oleh perbedaan dalam aktivitas relatif TAF. Karenanya, sejauh mana antiestrogen menghambat respon yang dimediasi estrogen bergantung pada sejauh mana respon tersebut dimediasi oleh aktivitas TAF-2 bukan oleh aktivitas TAF-1, atau aktivitas campuran. Pada sejumlah lini sel TAF-1 lebih dominan, pada sel-sel yang lain, diperlukan keduanya. Belum diidentifikasikan sel yang didominasi oleh TAF-2. Pada kebanyakan tipe sel, TAF-1 terlalu lemah untuk mengaktivasi transkripsi sendirian, tetapi, tentu saja, saat ini terdapat perkecualianperkecualian : endometrium, tulang, dan hepar. Dalam jaringan-jaringan ini, konteks promoternya benar. Tamoksifen merupakan activator bermakna untuk induksi promoter yang dimediasi reseptor estrogen yang diatur oleh daerah TAF-1. Antiestrogen tidak memiliki dampak pada transkripsi dependen TAF-1 yang terjadi dalam sel-sel payudara.

Created by AGUS PUJI MA

54

Penjelasan ini mungkin tidak sama untuk campuran agonis dan antagonis lain. Raloksifen dapat mengaktivasi gen responsif estrogen melalui elemen respon yang terpisah dari elemen respon estrogen, sebuah mekanisme kerja yang memerlukan peptida pengaktivasi spesifik. Metabolit-metabolit estrogen juga dapat berinteraksi dengan elemen respon selain elemen respon estrogen klasik. Intinya adalah bahwa terdapat banyak jalur untuk aktivasi gen. Reseptor estrogen, bergantung pada ligan, dapat mengatur lebih dari satu elemen respon. Karena itu, kerja estrogen dan antiestrogen dalam berbagai jaringan dapat mencerminkan adanya elemen respon yang berbeda. Ringkasan Respon Sel Terhadap Estrogen dan Antiestrogen

Bergantung pada: 1. Sifat reseptor estrogen. 2. Elemen respon estrogen dan promoter yang berdekatan. 3. Konteks sel dari koaktivator dan korepresor protein. 4. Karakteristik ligan.

Created by AGUS PUJI MA

55

5. Modulasi oleh growth factor dan agen-agen yang mempengaruhi protein kinase dan fosforilasi. Tamoksifen Sebagai Terapi Kanker Payudara Terapi tamoksifen mencapai efek terbesarnya (penurunan penyakit rekuren sebesar 50%) pada tumor-tumor dengan reseptor estrogen, tetapi juga efektif pada tumor-tumor tanpa reseptor estrogen. Yang paling penting, saat ini diketahui bahwa resistensi akuisita akhirnya dapat terjadi. Karena itu, terdapat dua pertanyaan penting. Mengapa terapi tamoksifen efektif pada tumor-tumor tanpa reseptor estrogen? Bagaimana timbulnya resistensi terhadap tamoksifen?

Efikasi Tamoksifen pada Tumor tanpa Reseptor Estrogen. Disamping berikatan dengan reseptor estrogen dan memberikan inhibisi kompetitif, tamoksifen memiliki kerja berikut ini: 1. Tamoksifen dan klomifen menghambat aktivitas protein kinase C (fosforilasi). 2. Tamoksifen menghambat fosfodiesterase siklik AMP dependen kalmodulin, dengan berikatan dengan kalmodulin. 3. Tamoksifen dan estrogen memiliki efek berlawanan pada growth factor: Tamoksifen merangsang sekresi TGF- pada kanker payudara maupun dalam fibroblas dan sel-sel stroma, dan TGF- menghambat

Created by AGUS PUJI MA

56

pertumbuhan sel-sel kanker payudara, sedangkan estrogen dan insulin menurunkan sekresi TGF- pada sel-sel kanker. Tamoksifen menurunkan dan estrogen menaikkan produksi IGF-1 dan IGF-II dalam fibroblas-fibroblas stroma. Beberapa diantara mekanisme kerja ini (terutama inhibisi aktivitas protein kinase dan stimulasi produksi TGF-) terjadi bebas dari pengikatan tamoksifen pada reseptor estrogen, dan karena itu, tumortumor tanpa reseptor estrogen dapat dipengaruhi oleh mekanisme kerja ini. Mekanisme Terjadinya Resistensi Terhadap Tamoksifen. Hasil uji klinis-uji klinis acak telah menunjukkan bahwa hanya ada sedikit alasan untuk memperpanjang terapi tamoksifen pada pasienpasien dengan kanker payudara lebih dari 5 tahun. Memang, data-data menunjukkan bahwa survival dan angka rekurensi memburuk dengan terapi yang lebih panjang, mungkin disebabkan oleh tumbuhnya tumortumor yang resisten terhadap tamoksifen. Terdapat beberapa penjelasan yang mungkin untuk resistensi ini, dan penjelasan manapun yang operatif, diyakini bahwa terdapat suatu subpopulasi yang memang sejak awal resisten terhadap tamoksifen, dan seiring dengan waktu resistensi ini menjadi tampak secara klinis. 1. Hilangnya reseptor estrogen Umumnya diyakini bahwa ekspresi reseptor estrogen bukan merupakan fenotipe permanen pada sel-sel kanker payudara; karena itu, tumor dapat berubah dari reseptor-positif menjadi reseptornegatif. Tetapi lebih dari 50% tumor yang resisten tetap memiliki reseptor estrogen. Pendapat konvensional adalah bahwa progresivitas berkaitan dengan hilangnya kontrol seluler dan hilangnya ekspresi reseptor estrogen. Namun, korelasi antara penyakit metastatik dan keadaan reseptor estrogen-negatif tidaklah kuat. Memang, pernah dilaporkan penyakit metastatik dan sel-sel reseptor estrogen-positif pada lesi primer dengan reseptor estrogen-negatif. Disamping itu, angka ekspresi reseptor estrogen pada penyakit in situ kurang lebih

Created by AGUS PUJI MA

57

sama dengan pada penyakif invasif. Kebanyakan sel-sel payudara normal bersifat reseptor estrogen-negatif, dan in vitro, lapisan sel mempertahankan keadaannya. Arti penting hal ini adalah bahwa resistensi bukan merupakan dediferensiasi yang acak dan yang mungkin tidak dapat dikontrol. 2. Varian dan reseptor estrogen mutan Mutasi pada tumor-tumor payudara yang resisten jarang terjadi dan kecil kemungkinannya menyebabkan resistensi. Studi-studi mengenai tumor payudara pada pasien-pasien yang resisten terhadap tamoksifen menunjukkan bahwa kebanyakan tumor mengekspresikan reseptor estrogen normal wild type; sangat sedikit reseptor estrogen yang mengalami mutasi yang pernah dijelaskan. 3. Perubahan dalam koaktivator Jika sebuah sel kanker payudara akan mulai mengekspresikan faktorfaktor ini dengan cara yang sama dengan endometrium atau tulang, maka akan terjadi kerja agonistik. 4. Komunikasi silang antar jalur-jalur pengiriman sinyal Karena sinergisme antara reseptor estrogen dan jalur protein kinase, stimulasi jalur protein kinase dapat mengubah pesan antagonis menjadi agonisme. Mekanisme ini bekerja melalui fosforilasi reseptor estrogen atau protein yang terlibat dalam transkripsi yang dimediasi oleh reseptor estrogen. Stimulasi fosforilasi protein kinase ini akan mengaktivasi aktivitas agonis dari antiestrogen yang menyerupai tamoksifen. Lebih lanjut, tidak adanya respon antiestrogen murni terhadap fosforilasi ini mungkin merupakan sebagian alasan untuk respon tumor-tumor yang resisten terhadap antiestrogen murni. 5. Pengikatan pada protein lain Sebuah kemungkinan yang sangat kecil adalah dicegahnya mekanisme kerja dengan pengikatan dengan protein lain, seperti daerah pengikat antiestrogen, protein mikrosom yang berikatan dengan tamoksifen dengan afinitas tinggi tetapi tidak mengikat estrogen.

Created by AGUS PUJI MA

58

6. Transpor seluler diferensial Ekspresi berlebihan dari pompa efluks transmembran yang mengekskresikan senyawa-senyawa dari sel-sel dapat menurunkan jumlah tamoksifen yang terdapat intraseluler. 7. Metabolisme diferensial Perubahan farmakolgi dan metabolisme tamoksifen dapat terjadi sehingga sel akan memperoleh kemampuan untuk memetabolisasi antagonis menjadi aktivitas agonis yang lebih besar. Sejumlah pasien kanker payudara memiliki tumor yang mengalami regresi jika tamoksifen dihentikan. Namun, metabolit-metabolit estrogen dari tamoksifen hanya pernah dilaporkan dalam satu studi mengenai pasien-pasien dengan tumor resisten. ANTIESTROGEN MURNI Antiestrogen murni merupakan derivat dari estradiol dengan rantai samping hidrofobik panjang pada posisi 7. Pengikatan dengan antiestrogen murni mencegah pengikatan DNA. Karena daerah yang bertanggung-jawab untuk dimerisasi bertumpang tindih dengan daerah pengikatan hormon, diyakini bahwa antiestrogen murni dapat mengganggu dimerisasi, dan karenanya menghambat pengikatan DNA. Disamping itu, senyawa-senyawa ini meningkatkan turnover seluler dari reseptor estrogen, dan mekanisme kerja ini ikut berperan dalam efektivitas antiestrogennya. Reseptor estrogen dan progesteron keluar dari inti tetapi segera dikirim kembali kedalam inti. Jika mekanisme shuttling ini terganggu, reseptor akan mengalami degradasi lebih cepat dalam sitoplasma. Agen-agen yang menghambat dimerisasi juga menghambat translokasi inti dan karenanya meningkatkan degradasi sitoplasmik. Waktu paruh reseptor estrogen jika diduduki oleh estradiol adalah sekitar 5 jam, dan jika diduduki oleh antiestrogen murni, kurang dari 1 jam. Mekanisme ini mungkin disebabkan oleh gangguan pada lokalisasi inti yang ditimbulkan oleh regio engsel (hinge). Karena itu, reseptor-reseptor yang baru saja disintesis tidak dapat ditranspor

Created by AGUS PUJI MA

59

secara efisien kedalam inti dan reseptor-reseptor yang berada dalam inti akan mengalami kebocoran kembali kedalam sitoplasma.

Sebuah kanker

kemungkinan payudara, ICI

mekanisme 182,780 gen

lain

untuk

antiestrogen pertumbuhan memiliki

murni dan efek

melibatkan protein pengikta untuk insulin-like growth factor. Pada sel menghambat IGFBP-3. meningkatkan transkripsi Estradiol

sebaliknya. Pada uterus, tamoksifen dan estrogen menekan produksi IGFBP-3, sedangkan antagonis ICI menyebabkan peningkatan menonjol IGFBP-3 dan menyebabkan involusi uterus. Karena agen-agen ini berfungsi dengan cara yang berbeda dengan tamoksifen, tidak mengherankan jika tumor-tumor yang resisten terhadap tamoksifen memberi respon kepada agen-agen ini.

AGONIS/ANTAGONIS

ESTROGEN

SELEKTIF

(MODULATOR

RESEPTOR ESTROGEN SELEKTIF) Agen-agen seperti raloksifen dan droloksifen memiliki aktivitas

antiestrogenik dalam uterus maupun pada payudara, dan pada saat yang sama juga mengeluarkan efek agonistik pada jaringan-jaringan target Dengan tertentu. adanya Raloksifen berbagai menghambat resorpsi tulang dan memperbaiki lipid (namun tidak memiliki efek pada kolesterol-HDL). perubahan konformasi dalam komplek

Created by AGUS PUJI MA

60

reseptor-obat dan konteks seluler dari jaringan-jaringan spesifik, dapat dikembangkan obat-obatan seperti ini untuk menimbulkan efek menguntungkan pada sistem-sistem target tertentu (seperti tulang) dan untuk menghindari mekanisme kerja yang tidak diinginkan (seperti stimulasi endometrium). ANTIPROGESTIN RU486 Baik progesteron dan antiprogestin, RU486 (mifepriston) dan ZK98299 (onapriston), membentuk komplek elemen responsif hormon-reseptor yang serupa, tetapi kompleks antiprogestin memiliki perubahan konformasi yang sedikit berbeda (dalam domain pengikat hormon) yang mencegah aktivasi gen secara penuh. RU486 memiliki sejumlah aktivitas agonistik karena kemampuannya untuk mengaktivasi fungsifungsi aktivasi transkripsi tertentu, walaupun tidak semua, pada reseptor progesteron. Saat ini sedang dikembangkan antiprogestinantiprogestin baru yang dapat berikatan dengan reseptor progesteron dan mencegah pengikatan reseptor ini kepada elemen respon gen. Pencarian inhibitor pengikatan progesteron dimulai bertahun-tahun yang lalu, pada akhir tahun 1960-an, tetapi baru pada awal tahun 1980an-lah bahwa RU486, antiprogestin pertama yang berhasil diproduksi oleh para ilmuwan di Roussel Uclaf, sebuah perusahaan farmasi di Paris. RU486 merupakan derivat dari 19-noretisteron. Rantai samping dimetil (dimetilaminofenil) pada karbon 11 merupakan faktor utama dalam kerja antiprogesteronnya. Terdapat tiga karakteristik utama yang penting dari kerja RU486: waktu paruh yang panjang, afinitas yang tinggi untuk reseptor progesteron, dan metabolit aktif. Afinitas RU486 untuk reseptor progesteron adalah 5 kali lebih besar daripada afinitas hormon alami. Pada tidak adanya progesteron, RU486 dapat menimbulkan efek agonistik (progesteron), RU486 tidak berikatan dengan reseptor estrogen, tetapi dapat bekerja sebagai antiandrogen lemah karena pengikatan lebih berafinitas untuk rendahnya menimbulkan pada efek. reseptor Afinitas androgen. RU486 juga berikatan pada reseptor glukokortikoid, tetapi diperlukan dosis tinggi

Created by AGUS PUJI MA

61

pengikatan RU486 dan metabolitnya untuk reseptor glukokortikoid sangat tinggi. Alasan mengapa diperlukan dosis yang tinggi untuk menimbulkan efek adalah karena kadar kortisol dalam sirkulasi sangat tinggi, dosis. Baik progesteron maupun RU486 menginduksi perubahan-perubahan konformasi dengan reseptor progesteron, terutama pada domain pengikat hormon. Karena itu, antiprogestin tidak hanya berkompetisi dengan progesteron untuk reseptor progesteron, tetapi setelah berikatan pada domain pengikat hormon, struktur reseptor mengalami perubahan dengan cara sedemikian rupa hingga aktivitas transkripsi dari reseptor progesteron B dihambat. Pada sel-sel yang mengekspresikan reseptor progesteron A, pengikatan antiprogestin merangsang inhibisi transkripsi yang diinduksi oleh reseptor A untuk semua reseptor hormon steroid (hal ini akan menjelaskan aktivitas antiestrogen dari RU486). RU486 paling terkenal untuk aktivitas abortivumnya dan kontroversi politis yang melingkupinya. Namun, kombinasi kerja agonistik dan antagonistiknya Cushing, dan dapat dieksploitasi terapi untuk berbagai banyak hal, termasuk kontrasepsi, terapi endometriosis, induksi persalinan, terapi sindrom mungkin, kanker. Diharapkan, antiprogestin baru dapat bebas dari batasan politis dan emosional, dan banyaknya potensi aplikasi RU486 terus dikembangkan. ANTAGONIS ANDROGEN Dua antagonis androgen yang paling sering digunakan adalah 1000 kali lebih tinggi daripada progesteron. Hal ini memungkinkan dilakukannya titrasi efek klinis dengan penyesuaian

siproteron asetat dan spironolakton. Siproteron dan spironolakton berikatan dengan reseptor androgen dan menunjukkan efek campuran agonisme-antagonisme. Pada adanya kadar androgen yang bermakna, antagonisme akan mendominasi, dan agen-agen ini efektif untuk terapi hirsutisme. Flutamid merupakan antiandrogen murni nonsteroid, efektif

Created by AGUS PUJI MA

62

untuk memblokade kerja androgenik pada daerah-daerah target melalui mekanisme inhibisi kompetitif. MEKANISME KERJA HORMON TROPIK Hormon-hormon tropik meliputi releasing hormon yang berasal dari hipotalamus dan berbagai peptida dan glikoprotein yang dilepaskan oleh kelenjar pituitari anterior dan plasenta. Spesifitas hormon tropik bergantung pada adanya reseptor dalam membran sel dari jaringan target. Hormon-hormon tropik tidak memasuki sel untuk merangsang kejadian-kejadian fisiologis tetapi bersatu dengan sebuah reseptor pada permukaan sel. Protein reseptor pada membran sel dapat bertindak sebagai agen aktif dan setelah berikatan, bekerja sebagai channel ion atau berfungsi sebagai enzim. Alternatifnya, protein reseptor mengalami coupling menjadi agen aktif, suatu messenger intraseluler. Molekul-molekul messenger intraseluler mayor adalah siklik AMP, inositol 1,4,5-trifosfat (IP3), 1,2-diasilgliserol (1,2-DG), ion kalsium, dan siklik GMP. Reseptor-reseptor dari keluarga membran ini juga dijumpai pada membran lisosom, retikulum endoplasma, kompleks Golgi, dan dalam inti. Pengaturan reseptor-reseptor organel intraseluler ini berbeda dari pengaturan reseptor-reseptor pada membran permukaan sel. MEKANISME SIKLIK AMP Siklik AMP merupakan messenger intraseluler untuk FSH, LH, human chorionic gonadotropin (HCG), thyroid-stimulating hormone (TSH), dan ACTH. Penyatuan hormon tropik dengan reseptor membran selnya akan mengaktivasi ensim adenilat siklase dalam dinding membran dan menyebabkan perubahan adenosin 5-trifosfat (ATP) dalam sel menjadi siklik AMP. Spesifitas kerja dan/atau intensitas stimulasi dapat diubah dengan perubahan-perubahan dalam struktur atau konsentrasi reseptor pada daerah pengikatan pada dinding sel. Disamping perubahanperubahan dalam aktivitas biologis akibat perubahan sel target,

Created by AGUS PUJI MA

63

perubahan-perubahan dalam struktur molekuler hormon tropik dapat menganggu pengikatan seluler dan aktivitas fisiologis. Mekanisme sel untuk merasakan rendahnya konsentrasi hormon tropik dalam sirkulasi adalah untuk memiliki sejumlah besar reseptor tetapi hanya memerlukan sejumlah kecil (sesedikit 1%) reseptor yang diduduk oleh hormon tropik. Siklik AMP yang dilepaskan secara spesifik berikatan dengan protein reseptor sitoplasma, dan komplek siklik AMPprotein reseptor ini mengaktivasi protein kinase. Protein kinase terdapat dalam bentuk inaktif sebagai suatu tetramer yang mengandung 2 subunit regulatorik dan 2 subunik katalitik. Pengikatan siklik AMP kepada unit regulatorik akan melepaskan unit-unit katalitik, dan unitunit regulatorik akan tetap terdapat sebagai dimer. Unit-unit katalitik akan mengkatalisasi fosforilasi residu serin dan treonin dari protein seluler seperti enzim dan protein mitokondria, mikrosom, dan kromatin. Kejadian fisiologis akan mengikuti produksi energi yang dimediasi oleh siklik AMP ini. Siklik AMP kemudian akan didegradasi oleh enzim fosfodiesterase menjadi senyawa inaktifnya, 5-AMP.

Created by AGUS PUJI MA

64

Created by AGUS PUJI MA

65

Yang perlu diperhatikan, DNA mengandung elemen responsif yang mengikat protein yang telah mengalami fosforilasi oleh unit-unit katalitik tersebut, sehingga menyebabkan aktivasi transkripsi gen. Elemen responsif siklik AMP (CRE) berfungsi sebagai elemen enhancer upstream transkripsi sejak awal transkripsi. dengan Sebuah CRE, keluarga besar sebuah faktor unit berinteraksi membentuk

regulatorik penting untuk transkripsi gen. Siklik AMP mengaktivasi faktor transkripsi spesifik, protein pengikat elemen regulatorik siklik

Created by AGUS PUJI MA

66

AMP (CREB); pengikatan CREB pada CRE akan mengaktivasi banyak gen. Sistem ini juga dapat melibatkan sekuens DNA upstream dari daerah CRE. Karena LH dapat merangsang steroidogenesis tanpa menyebabkan perubahan jelas dalam siklik AMP (pada konsentrasi hormon rendah), mungkin saja terdapat jalur yang independen; yaitu sebuah mekanisme yang tidak bergantung pada siklik AMP. Mekanisme yang tidak bergantung pada siklik AMP dapat meliputi aliran ion, distribusi kalsium, dan perubahan-perubahan dalam metabolisme fosfolipid. Reseptor-reseptor siklik AMP dapat dipandang sebagai contoh

konservasi evolusioner. Daripada mengembangkan sistem regulatorik baru, regulator-regulator penting tertentu telah diawetkan dari bakteri sampai mamalia. Bagaimana caranya bahwa sebuah mediator intraseluler tunggal dapat mengatur kejadian-kejadian yang berbeda? Hal ini tercapai dengan menimbulkan kejadian-kejadian biokimiawi yang diatur oleh ekspresi gen yang berbeda pada sel-sel individual. Disamping itu, enzim adenilat siklase terdapat dalam beberapa isoform, yang memberikan respon pada stimulasi atau inhibisi berbagai sistem dan agen. Sistem siklik AMP memberikan metode amplifikasi sinyal hormon lemah yang beredar dalam aliran darah. Tiap molekul siklase memproduksi banyak siklik AMP; protein kinase mengaktivasi sejumlah besar molekul yang kemudian menyebabkan jumlah produk yang bahkan lebih besar. Ini merupakan bagian penting dari sensitivitas sistem endokrin. Ini merupakan alasan utama mengapa hanya sejumlah kecil reseptor membran sel yang perlu ditempati untuk menimbulkan respon. Prostaglandin merangsang aktivitas adenilat siklase dan akumulasi siklik AMP. Walaupun memiliki efek pada adenilat siklase, prostaglandin tampaknya disintesis setelah kerja siklik AMP. Ini menunjukkan bahwa stimulasi siklik AMP oleh hormon tropik terjadi pertama kali; siklik AMP kemudian mengaktivasi sintesis prostaglandin dan akhirnya prostaglandin intraseluler akan bergerak menuju dinding sel untuk

Created by AGUS PUJI MA

67

memfasilitasi respon terhadap hormon tropik. Disamping mekanisme kerja yang dimediasi oleh siklik AMP, prostaglandin juga dapat bekerja melalui perubahan-perubahan dalam konsentrasi kalsium intraseluler. Prostaglandin dan siklik GMP (siklik guanosin 35-monofosfat) dapat berpartisipasi dalam mekanisme umpan balik negatif intraseluler yang mengatur derajat, atau arah, aktivitas seluler (misalnya sejauh mana steroidogenesis atau shutting off steroidogenesis terjadi setelah puncak aktivitas tercapai). Dengan kata lain, tingkat fungsi seluler dapat ditentukan oleh interaksi antara prostaglandin, siklik AMP, dan siklik GMP. Ada perbedaan diantara hormon-hormon tropik. Oksitosin, insulin, growth hormone, prolaktin, dan human placental lactogen (HPL) tidak menggunakan mekanisme adenilat siklase. Reseptor-reseptor untuk prolaktin, growth hormone, dan sejumlah sitokin (termasuk eritropoietin dan interleukin) termasuk dalam keluarga reseptor domain transmembran tunggal. Studi-studi terhadap keluarga reseptor ini menunjukkan bahwa prolaktin bekerja melalui berbagai mekanisme transduksi sinyal, termasuk channel ion dan aktivasi kinase inti. Gonadotropin releasing hormone (GnRH) bergantung pada kalsium dalam mekanisme kerjanya dan menggunakan IP3 dan 1,2-DG sebagai messenger kedua untuk merangsang aktivitas protein kinase. Responrespon ini memerlukan sebuah protein G dan dikaitkan dengan pelepasan siklik ion kalsium dari penyimpanan intraseluler dan pembukaan channel membran sel untuk memungkinkan masuknya kalsium ekstraseluler. Sistem Messenger Kalsium Konsentrasi kalsium intraseluler merupakan regulator kadar siklik AMP maupun siklik GMP. Aktivasi reseptor permukaan akan membuka channel dalam membran sel yang akan membiarkan ion-ion kalsium masuk kedalam sel, atau kalsium akan dilepaskan dari penyimpanan internal (yang belakangan ini terutama terjadi pada otot). Fluks kalsium

Created by AGUS PUJI MA

68

ini merupakan mediator intraseluler penting dari respon terhadap hormon, memfungsikan dirinya sendiri sebagai messenger kedua pada sistem saraf dan otot. Sistem messenger kalsium dihubungkan dengan fungsi hormon-reseptor oleh sebuah enzim yang spesifik, fosfolipase C, yang mengkatalisasi hidrolisis fosfatidilinositol, fosfolipid spesifik dalam membran sel. Aktivasi enzim ini oleh pengikatan hormon pada reseptornya menyebabkan pembentukan 2 messenger intraseluler, inositol trifosfat (IP3) dan diasil gliserol (DAG), yang akan menyebabkan inisiasi fungsi ke-2 bagian sistem kalsium. Bagian pertama adalah protein kinase yang diaktivasi oleh kalsium bertanggung-jawab untuk dipertahankannya respon seluler, dan bagian kedua melibatkan sebuah regulator yang disebut kalmodulin yang bertanggung-jawab untuk respon-respon akut. Respon-respon ini sekunder terhadap perubahan aktivitas enzim dan faktor-faktor transkripsi.

Kalmodulin telah diidentifikasikan pada semua sel hewan dan tumbuhan yang telah diteliti. Kalmodulin merupakan sebuah rantai polipeptida tunggal yang terdiri dari 148 residu asam amino dimana sekuens serta karakteristik struktural dan fungsionalnya sama dengan troponin C, substansi yang mengikat kalsium selama kontraksi otot, sehingga memfasilitasi interaksi antara aktin dan miosin. Molekul kalmodulin memiliki 4 daerah pengikat kalsium, dan pengikatan dengan kalsium

Created by AGUS PUJI MA

69

menimbulkan

konformasi

heliks

yang

diperlukan

untuk

aktivitas

biologis. Sebuah sel hewan tipikal mengandung lebih dari 10 juta molekul kalmodulin, sehingga merupakan sekitar 1% dari protein sel total. Sebagai protein regulatorik kalsium, kalmodulin bekerja sebagai reseptor kalsium intraseluler dan memodifikasi transpor kalsium, aktivitas enzim, regulasi kalsium terhadap siklik nukleosida dan metabolisme glikogen, dan proses-proses seperti sekresi dan motilitas sel. karena itu, kalmodulin memiliki peranan analog seperti peranan troponin C, memediasi kerja kalsium dalam jaringan nonkontraktil, dan siklik AMP bekerja bersama dengan kalsium dan kalmodulin dalam regulasi aktivitas metabolik intraseluler. Reseptor Kinase Reseptor membran sel untuk insulin, insulin-like growth factor,

epidermal growth factor, platelet-derived growth factor, dan fibroblast growth factor adalah tirosin kinase. Semua reseptor tirosin kinase memiliki struktur serupa: sebuah domain ekstraseluler untuk pengikatan ligan, sebuah domain transmembran tunggal, dan sebuah domain sitoplasmik. Sekuens asam amino yang unik menentukan konformasi 3dimensi yang memberikan spesifitas pada ligan. Domain transmembran tidaklah sangat konstan (karenanya berbeda dalam komposisi). Domain sitoplasmik meresponkepada pengikatan ligan dengan mengalami perubahan konformasi dan autofosforilasi. Struktur reseptor untuk insulin dan insulin-like growth factor lebih rumit, dengan dua subunit alfa dan dua subunit beta, membentuk dua domain transmembran yang terhubungkan di bagian ekstraseluler oleh jembatan disulfida. Reseptor untuk faktor-faktor autokrin dan parakrin penting, aktivin dan inhibin, berfungsi sebagai protein kinase serin-spesifik.

Created by AGUS PUJI MA

70

Aktivasi kinase memerlukan sekuens yang jelas; karena itu terdapat homologi yang cukup besar diantara reseptor-reseptor kinase dalam domain sitoplasmik. Banyak diantara substrat-substrat untuk kinase ini merupakan enzim dan protein dalam sistem messenger lain; misalnya sistem messenger kalsium. Karena itu, reseptor kinase dapat melakukan komunikasi silang dengan sistem-sistem lain yang diregulasi oleh reseptor yang melibatkan protein G. REGULASI HORMON TROPIK Modulasi mekanisme hormon peptida merupakan sistem biologis yang penting untuk memperbaiki atau mengurangi respon jaringan target. Regulasi kerja hormon tropik dapat dibagi menjadi 4 komponen mayor : 1. Faktor-faktor regulasi autokrin dan parakrin. 2. Heterogenitas hormon. 3. Up- dan down-regulasi reseptor. 4. Regulasi adenilat siklase. FAKTOR-FAKTOR REGULASI AUTOKRIN DAN PARAKRIN Growth factor adalah polipeptida yang memodulasi aktivitas dalam sel dimana growth factor tersebut diproduksi atau dalam sel-sel yang

Created by AGUS PUJI MA

71

berdekatan; akibatnya, growth factor merupakan regulator autokrin dan parakrin. Faktor-faktor regulasi dari tipe ini (juga sebuah keluarga biologis lain) diproduksi oleh ekspresi gen lokal dan translasi protein, dan regulator-regulator ini bekerja dengan berikatan dengan reseptorreseptor membran sel R biasanya mengandung komponen intraseluler dengan aktivitas tirosin kinase yang mendapat energi dari perubahan konformasi akibat pengikatan beberapa yang faktor selanjutnya bekerja menginduksi sistem autofosforilasi. Namun, melalui

messenger kedua lain, seperti siklik AMP atau IP3. Growth factor terlibat dalam berbagai fungsi jaringan, termasuk mitogenesis, diferensiasi jaringan dan seluler, kerja kemotaktik, dan angiogenesis. Growth factor yang terlibat dalam fisiologi reproduksi meliputi aktivin, inhibin, insulinlike growth factor-1 (IGF-1), insulin-like growth factor-II (IGF-II), transforming growth factor- (TGF-), dan epidermal growth factor (EGF). Disamping growth factor, berbagai faktor imun, terutama sitokin, memodulasi steroidogenesis dalam ovarium. Faktor-faktor ini, termasuk interleukin-1, faktor nekrosis tumor, dan interferon, ditemukan dalam cairan folikuler manusia dan, pada umumnya, menghambat stimulasi steroidogenesis oleh gonadotropin. Agar mitogenesis dapat terjadi, sel-sel mungkin memerlukan paparan terhadap sebuah sekuens growth factor, dengan durasi dan konsentrasi yang terbatas. Growth factor penting untuk mengarahkan pertumbuhan dan perkembangan embrionik dan janin. Dalam diferensiasi seluler, growth factor dapat bekerja dalam cara kooperatif, kompetitif, atau sinergistik dengan hormon-hormon lain. Sebagai contoh, IGF-I dan FSH, tetapi tidak IGF-I saja, meningkatkan jumlah reseptor LH, sintesis progesteron, dan aktivitas aromatase dalam sel-sel granulosa. Aktivin dan inhibin merupakan dimer yang dihubungkan oleh disulfida yang terdiri dari sub unit-sub unit peptida (satu sub unit alfa dan dua sub unit beta) sebagai berikut : Ke-3 Bentuk Aktivin: fibroblast growth factor (FGF),

Created by AGUS PUJI MA

72

Aktivin A Aktivin B Inhibin A Inhibin B

: : : :

BetaA-BetaA BetaA-BetaB BetaB-BetaB Alfa-BetaA Alfa-BetaB

Aktivin AB : Ke-2 Bentuk Inhibin:

Tiap sub unit dikode oleh gen berbeda yang memproduksi protein prekursor yang mengalami pembelahan untuk membentuk subunit tersebut. Disamping itu, subunit bebas dan produk-produk monomerik terkait dapat disekresikan. Walaupun terdapat kesamaan struktural antara aktivin dan inhibin, keduanya berfungsi sebagai antagonis dalam beberapa sistem (misalnya, aktivin merangsang sedangkan inhibin menghambat sekresi FSH). Aktivin, inhibin, dan TGF- datang dari keluarga gen yang sama, yang juga mencakup hormon antimulleri, dan protein-protein yang aktif selama embriogenesis serangga dan katak. Aktivitas aktivin diatur oleh pengikatan protein, secara spesifik kepada folistatin. Folistatin adalah peptida terglikosilasi rantai tunggal, yang secara struktural tidak berkaitan dengan inhibin dan aktivin, yang mengatur sistem aktivin-inhibin. Sinyalisasi oleh keluarga peptida ini dilakukan oleh beberapa isoform reseptor yang merupakan serin kinase transmembran. TGF- dapat merangsang maupun menghambat pertumbuhan dan diferensiasi, tergantung pada sel target dan ada atau tidaknya growth factor lain. Dalam ovarium, TGF- mendorong diferensiasi sel-sel granulosa dengan memperbaiki kerja FSH (terutama dalam ekspresi reseptor FSH dan LH) dan mengantagonisasi down-regulasi reseptor FSH. TGF- dan insulin-like massa tulang growth normal. factor EGF diperlukan merupakan untuk analog mempertahankan

struktural TGF- dan terlibat dalam mitogenesis. Dalam ovarium, EGF, disekresi oleh sel-sel teka, penting untuk proliferasi sel-sel granulosa, suatu mekanisme yang berlawanan dengan TGF- yang juga disekresi oleh sel-sel teka. Mitogen yang paling poten adalah kedua bentuk FGF. Peranan tambahan FGF, yang disekresi oleh granulosa, mencakup

Created by AGUS PUJI MA

73

modulasi aktivitas enzim yang terlibat dalam mekanisme fisik ovulasi dan fungsi angiogenik selama perkembangan korpus luteum. Insulin-Like Growth Factor Insulin-like growth factor (juga disebut somatomedin) merupakan polipeptida rantai tunggal yang menyerupai insulin dalam hal struktur dan fungsinya. Faktor-faktor ini tersebar luas dan terlibat dalam pertumbuhan dan diferensiasi sebagai respon terhadap growth hormone, dan sebagai regulator lokal untuk metabolisme sel. IGF-II lebih menonjol selama embriogenesis, sedangkan IGF-I lebih aktif pasca kelahiran. Hanya hepar yang memproduksi IGF-I lebih banyak daripada ovarium. Sesuai dengan studi-studi pada hewan coba, baik IGF-I maupun IGF-II disekresi oleh sel-sel granulosa. IGF-I melipatgandakan kerja gonadotropin dan mengkoordinasi fungsi sel-sel teka dan sel-sel granulosa. Reseptor IGF-I pada granulosa akan mengalami peningkatan oleh FSH dan LH dan akan diaugmentasi oleh estrogen. Dalam sel-sel teka, IGF-I meningkatkan steroidogenesis. Dalam sel-sel granulosa, IGF-I penting untuk pembentukan dan peningkatan jumlah reseptor FSH dan LH, steroidogenesis, sekresi inhibin, dan maturasi oosit. Harus dicatat bahwa insulin-like growth factor endogen pada folikel ovarium manusia baik dalam sel-sel granulose maupun sel-sel teka adalah IGF-II. Studistudi menggunakan jaringan ovarium manusia yang menunjukkan aktivitas IGF-I dapat dijelaskan dengan kenyataan bahwa baik aktivitas IGF-I maupun IGF-II dapat dimediasi oleh reseptor IGF tipe I yang memiliki struktur sama dengan reseptor insulin. Sel-sel granulosa juga mengandung reseptor untuk insulin, dan insulin dapat berikatan dengan reseptor IGF-I. Reseptor IGF-I adalah heterotetramer dengan dua subunit alfa dan dua subunit beta dalam struktur yang sama dengan struktur reseptor insulin. Insulin dapat berikatan dengan domain pengikat ligan subunit alfa dan mengaktivasi subunit beta, yang merupakan protein kinase. Karena itu, insulin dapat memodulasi fungsi seluler ovarium baik melalui reseptornya sendiri maupun melalui reseptor IGF-I.

Created by AGUS PUJI MA

74

Potensi dan ketersediaan biologis dari insulin-like growth factor lebih lanjut dimodulasi oleh kumpulan protein pengikat IGF yang mengikat insulin-like growth factor dalam sirkulasi dan juga mengubah responsivitas seluler. Enam protein pengikat insulin-like growth factor (IGFBP-1 sampai IGFBP-6) telah dideteksi dalam serum dan berbagai jaringan. IGF-I dan IGF-II bersirkulasi dalam darah dalam konsentrasi 1000 kali lebih besar daripada insulin; namun, sebagian besar IGF dalam sirkulasi berikatan dengan IGFBP. IGFBP multipel dan proteasenya memberikan mekanisme bagi aktivitas IGF yang bersifat spesifik untuk jaringan tertentu. Berbagai IGFBP tersebut berbeda dalam kerja dan ekspresi individualnya, tergantung pada tipe sel dan jaringan spesifik. IGFBP utama yang mengatur ketersediaan biologis IGF dapat bervariasi sesuai perubahan metabolik. Terdapat banyak kemungkinan permutasi karena IGFBP bukan hanya sekedar protein transpor; ada IGFBP inhibitorik dan stimulatorik yang menghambat atau mempotensiasi kerja IGF. Regulasi spesifik-jaringan dari aktivitas protease IGFBP dapat mengubah bioavailabilitas IGF pada daerahdaerah spesifik. Disamping itu, IGFBP telah terbukti memiliki efek langsung sendiri, terlepas dari IGF. Karena itu, sistem ini merupakan sistem regulatorik kompleks yang memberikan sinyal endokrin maupun fungsi autokrin dan parakrin. ORPHAN RECEPTOR YANG TERLIBAT DALAM STEROIDOGENESIS Faktor steroidogenik-1 (SF-1) dan DAX-1 (nama yang melambangkan Dosage-sensitive sex reversal-Adrenal hypoplasia congenita critical region on the X chromosome) adalah reseptor inti untuk ligan spesifik yang belum diidentifikasikan (orphan receptor). SF-1 mempengaruhi ekspresi gen yang mengkode enzim-enzim steroidogenik, dan pada tikus, jika ekspresi genetik SF-1 mengalami gangguan, maka gonad dan kelenjar adrenal gagal berkembang. Disamping itu, SF-1 mengatur transkripsi gen StAR. Mutasi pada gen DAX-1 menyebabkan hipoplasi adrenal, dan DAX-1 dianggap bekerja bersama SF-1 dalam mengatur perkembangan dan fungsi jaringan-jaringan yang memproduksi steroid. SF-1 juga mengatur gen-gen yang mengkode subunit-subunit gonadotropin, maupun reseptor GnRH. Karena itu, SF-1 terlibat pada

Created by AGUS PUJI MA

75

semua

tingkat:

hipotalamus,

pituitari,

dan

organ-organ

yang

memproduksi steroid. Protein-protein ini berfungsi sebagai faktor transkripsi (demikian juga reseptor hormon inti tradisional seperti reseptor estrogen) dalam mekanisme kompleks yang diteliti oleh para ahli biologi molekuler. HETEROGENITAS HORMON TROPIK Glikoprotein, seperti FSH dan LH, bukan merupakan protein tunggal tetapi harus dipandang sebagai sebuah keluarga bentuk-bentuk heterogen dari berbagai aktivitas imunologis dan biologis. Berbagai bentuk (isoform) terjadi melalui berbagai cara, termasuk kerja promoter DNA yang berbeda, perubahan dalam pembelahan RNA, mutasi titik, dan perubahan-perubahan karbohidrat pasca translasi. Dampak adanya variasi ini adalah perubahan struktur dan klirens metabolik, sehingga mempengaruhi pengikatan dan aktivitas. Isoform-isoform tersebut memiliki berat molekuler, waktu paruh dalam sirkulasi, dan aktivitas biologis yang berbeda-beda. Selama siklus menstruasi, setidaknya 2030 isoform dari FSH maupun LH terdapat dalam aliran darah. Karena itu, aktivitas rata-rata suatu glikoprotein disebabkan oleh efek campuran bentuk yang mencapai dan berikatan dengan jaringan target. Prekursor subunit nonglikosilasi dari hormon glikoprotein disintesis dalam retikulum endoplasma, diikuti oleh glikosilasi. Subunit-subunit glikosilasi akan berkombinasi dan kemudian dikirim menuju aparatus Golgi untuk pemrosesan komponen karbohidrat lebih lanjut. Unit-unit tersebut akan berkombinasi untuk membentuk sebuah heterodimer kompak. Moietas protein berikatan dengan reseptor jaringan target spesifik, sedangkan moietas karbohidrat memegang peranan penting dalam menyebabkan coupling kompleks hormon-reseptor pada adenilat siklase (mungkin dengan menentukan struktur konformasi yang diperlukan). Ketepatan make up kimiawi hormon tropik merupakan elemen esensial dalam menentukan kemampuan hormon untuk berikatan dengan reseptornya. Glikoprotein (FSH, LH, TSH, dan HCG) merupakan dimer

Created by AGUS PUJI MA

76

yang terdiri dari dua subunit polipeptida glikosilasi, yaitu subunit dan subunit . Subunit dan subunit saling berikatan erat dalam ikatan nonkovalen. Struktur tiga-dimensi dan konformasi aktif dari subunitsubunit ini dipertahankan oleh ikatan disulfida internal. Semua glikopeptida dari spesies manusia (FSH, LH, TSH, dan HCG) memiliki rantai yang sama, suatu struktur identik yang mengantung 92 asam amino. Rantai (atau subunit ) berbeda dalam hal asam amino dan kandungan karbohidratnya, sehingga menimbulkan spesifitas yang inheren dalam hubungan antara hormon dan reseptornya. Karena itu, aktivitas biologis spesifik dari suatu hormon glikopeptida ditentukan oleh subunit ; pernah dilaporkan hipogonadisme terjadi akibat substitusi satu asam amino dalam subunit LH. -HCG merupakan subunit terbesar, mengandung moietas karbohidrat yang lebih besar dan 145 residu asam amino, termasuk sebuah ekor terminal karboksil yang unik yang terdiri dari 24 kelompok asam amino. Bagian struktur HCG yang unik inilah yang memungkinkan produksi antibodi-antibodi yang sangat spesifik dan penggunaan assay-assay imunologis yang sangat spesifik. Perluasan sekuens dalam regio karboksi-terminal dari -HCG mengandung 4 daerah untuk glikosilasi, alasan mengapa HCG mengalami glikosilasi lebih besar daripada LH, suatu perbedaan yang bertanggung-jawab untuk lebih lamanya waktu paruh HCG dalam sirkulasi. Perbedaan-perbedaan struktur ini dikaitkan dengan perbedaan

promoter dan daerah transkripsi yang terletak upstream pada gen subunit dibandingkan dengan daerah transkripsi pada gen subunit LH. Daerah subunit HCG tidak mengandung elemen respon hormon, ini memungkinkan sekresi HCG lepas dari regulasi umpan balik oleh steroid seks, berlawanan dengan FSH dan LH. Tahap pembatasan jumlah dalam sintesis gonadotropin dan TSH adalah ketersediaan subunit , karena kelebihan subunit dapat dijumpai dalam darah dan jaringan. Lebih lanjut, struktur tiga dimensi dari subunit , yang terbentuk akibat pelipatan subunit oleh pembentukan

Created by AGUS PUJI MA

77

ikatan disulfida, merupakan langkah konformasi yang penting yang esensial untuk penyatuan dengan subunit . Perubahan konformasi ini tidak akan selesai sampai subunit-subunit tersebut menyatu membentuk keseluruhan hormon akhir. Waktu paruh -HCG adalah 6-8 menit, waktu paruh keseluruhan HCG dari plasenta adalah sekitar 24 jam. Semua jaringan manusia tampaknya memproduksi HCG sebagai molekul menyeluruh, tetapi plasenta berbeda yaitu dalam hal plasenta memiliki kemampuan untuk menyebabkan glikosilasi protein tersebut, sehingga menurunkan kecepatan metabolismenya dan mengeluarkan aktivitas biologisnya melalui waktu paruh yang lama. Komponen karbohidrat dari glikoprotein terdiri dari fruktosa, galaktosa, manosa, galaktosamin, glukosamin, dan asam sialat. Walaupun gula lain diperlukan untuk fungsi hormonal, asam sialat merupakan determinan penting untuk waktu paruh biologis. Pembuangan residu asam sialat dalam HCG, FSH, dan LH menyebabkan eliminasi yang sangat cepat dari sirkulasi.

FSH terdiri dari subunit dari 92 asam amino dan subunit dari 118 asam amino. FSH memiliki empat rantai samping karbohidrat, dua pada setiap subunit. Subunit LH terdiri dari 121 asam amino. LH memiliki 3

Created by AGUS PUJI MA

78

rantai samping karbohidrat dengan satu daerah glikosilasi (dengan kurang dari separuh asam sialat dalam FSH). Waktu paruh awal untuk LH adalah sekitar 20 menit, dibandingkan dengan waktu paruh awal untuk FHS yaitu 3-4 jam. Gen-gen untuk hormon tropik mengandung daerah-daerah promoter dan enhancer atau inhibitor yang terletak pada regio 5-flanking upstream dari daerah transkripsi. Daerah-daerah ini merespon kepada messenger kedua (siklik AMP) maupun steroid dan regulator-regulator lain yang belum diketahui. Inti protein dari kedua subunit glikoprotein merupakan produk dari gen-gen yang berbeda. Dengan menggunakan tehnologi DNA rekombinan, telah ditunjukkan bahwa ada satu gen manusia tunggal untuk ekspresi subunit . Gen untuk subunit yang dimiliki oleh FSH, LH, HCG, dan TSH terletak pada kromosom 6p21.1-23. Sebuah daerah promoter tunggal yang dapat menerima banyak sinyal dan hormon mengatur transkripsi gen baik dalam plasenta maupun pituitari. Gen subunit diekspresikan dalam sejumlah tipe sel yang berbeda, tetapi gen subunit terbatas dalam tipe selnya. Gen TSH hanya diekspresikan dalam tirotrop-tirotrop yang diregulasi oleh hormon tiroid; gen FSH diekspresikan dalam gonadotrop-gonadotrop yang diregulasi oleh GnRH, aktivin, inhibin, dan steroid gonad; gen LH, yang juga diekspresikan dalam gonadotrop, diatur oleh GnRH tetapi tidak dipengaruhi oleh aktivin dan inhibin. Gen subunit memerlukan aktivasi elemen-elemen regulatorik khas dalam sel-sel tirotrop dan gonadotrop, maupun dalam plasenta. Aktivasi elemen-elemen sel spesifik inilah yang menimbulkan spesifitas jaringan untuk ekspresi gen . Dalam gonadotrop, jalur sinyalisasi GnRH untuk transkripsi gen menggunakan stimulasi diasil gliserol (DAG) dan inositol trifosfat (IP3) oleh fosforilase yang menyebabkan pelepasan simpanan kalsium intraseluler. GnRH juga merangsang influks kalsium pada membran sel. DAG, IP3, dan kalsium bekerja bersama-sama untuk merangsang aktivitas protein kinase C. Regulasi promoter oleh protein kinase merupakan bagian utama dari mekanisme umum. Proses pituitari ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk growth factor dan steroid

Created by AGUS PUJI MA

79

gonad. Dalam plasenta, mekanisme ini juga menggunakan elemenelemen regulatorik spesifik, tetapi sinyal primer dimediasi oleh jalur siklik AMP-protein kinase A. Gen untuk subunit FSH terletak pada kromosom 11p13, dan di dalam pituitari, gen ini dangat dipengaruhi olek aktivin. Walaupun baik FSH maupun LH memerlukan stimulasi GnRH, gen FSH unik dalam hal responnya terhadap GnRH bergantung pada aktivin. Dengan meningkatnya stimulasi GnRH, peranan aktivin semakin tertekan oleh protein pengikatnya, folistatin, yang sekresinya juga dirangsang oleh GnRH dan aktivin. Aktivin kemudian diantagonisasi oleh inhibin, faktor pertama dari faktor-faktor ini diketahui dapat menekan sekresi FSH. Gen-gen yang mengkode subunit LH, HCG, dan TSH terletak dalam sebuah kluster pada kromosom 19q13.3. Terdapat 6 gen untuk subunit HCG, dan hanya satu untuk -LH. Transkripsi untuk ke-6 gen HCG tersebut, masing-masing dengan aktivitas promoter yang berbeda, bervariasi, dan tidak dapat dipastikan mengapa HCG memerlukan ekspresi multigen (mungkin hal ini diperlukan untuk mencapai sangat tingginya kadar produksi HCG pada masa-masa awal kehamilan). Diperkirakan bahwa -HCG merupakan evolusi yang relatif baru dari LH, dan ekstensi asam amino terminal -HCG yang unik terjadi akibat mutasi read through dari kodon stop translasi dalam gen -LH; sekuens DNA dari gen -HCG dan gen -LH 96% identik. Hanya primata dan kuda yang telah terbukti memiliki gen untuk subunit dari chorionic gonadotropin. Berlawanan dengan chorionic gonadotropin manusia, chorionic gonadotropin kuda memiliki aktivitas LH dan FSH pada banyak spesies mamalia karena mengandung sekuens peptida dalam subunit nya yang homolog dengan sekuens peptida dalam gonadotropin pituitarispesies-spesies lain. Gen -chorionic gonadotropin kuda identik dengan gen -LH kuda, dan walaupun gen -HCG primata merupakan hasil evolusi dari sumber gen -LH yang sama, chorionic gonadotropin kuda mengalami evolusi dengan cara yang berbeda. Gen -LH tidak diekspresikan dalam plasenta.

Created by AGUS PUJI MA

80

Sebuah varian LH imunologis spesifik relatif sering dijumpai. Varian ini disebabkan oleh dua mutasi titik dalam gen subunit LH dan lebih sering dijumpai pada orang-orang keturunan Eropa Utara, mencapai frekuensi karier sebesar 41,9% di Lapps di Finlandia Utara. Arti klinis mutasi ini tidak diketahui; namun, immunoassay rutin dapat memberikan pembacaan rendah yang menyesatkan karena varian ini tidak terdeteksi. Ekspresi plasenta-spesifik dari -HCG disebabkan oleh sejumlah

perbedaan dalam sekuens DNA antara gen -HCG dan gen -LH. Perbaikan promoter -HCG yang dimediasi oleh siklik AMP dipengaruhi oleh sejumlah protein regulatorik. Studi mengenai gen subunit mendapat gangguan akibat sulitnya mempertahankan lini sel yang memproduksi glikoprotein. Namun. ketersediaan lini sel-sel koriokarsinoma telah memungkinkan dilakukannya penelitian lebih besar mengenai gen-gen -HCG. Walaupun subunit menentukan aktivitas biologis glikoprotein

individual, diperlukan kombinasi subunit dan untuk ekspresi hormonal penuh. Lebih lanjut, subunit juga memegang peranan penting dalam mencapai pengikatan dan aktivasi reseptor normal. Salah satu subunit saja tidak dapat berikatan dengan efektif pada reseptor dengan afinitas tinggi dan tidak dapat mengeluarkan efek biologis. Dengan kata lain, pengikatan dan aktivasi hanya terjadi jika hormon berada dalam kombinasi bentuk -.

Variasi dalam Karbohidrat Hormon-hormon glikopeptida dapat dijumpai dalam pituitari dalam berbagai bentuk, berbeda dalam dari komposisi karbohidratnya dipengaruhi (oligosakarida). Campuran isoform gonadotropin

secara kuantitatif maupun kualitatif oleh GnRH dan umpan balik hormon steroid, sehingga menyebabkan modifikasi karbohidrat pasca translasi. Heterogenitas struktur ini (yang juga dikaitkan dengan heterogenitas

Created by AGUS PUJI MA

81

muatan) merupakan suatu mekanise dibawah kontrol endokrin yang memodulasi waktu paruh dan bioavailabilitas. Keadaan-keadaan klinis tertentu dapat dikaitkan dengan perubahan struktur kimiawi umum glikopeptida, sehingga menyebabkan gangguan pada kemampuan untuk berikatan dengan reseptor dan merangsang aktivitas biologis. Disamping dapat deglikosilasi diproduksi dan pembentukan kandungan antihormon, gonadotropin dengan

karbohidrat lebih tinggi. Sebagai contoh, lingkungan rendah estrogen dalam kelenjar pituitari akan mendorong produksi gonadotropin besar, gonadotropin dengan peningkatan komponen karbohidrat dan, akibatnya, penurunan aktivitas biologis. Immunoassay dalam situasisituasi ini mungkin tidak menunjukkan keadaan biologis sebenarnya: suatu immunoassay hanya melihat suatu sel molekul tertentu tetapi tidak semua. Karena itu, hasil imunologis tidak selalu menunjukkan situasi biologisnya). Kadar bioaktif FSH dan LH sangat rendah pada wanita-wanita yang mendapat kontrasepsi oral dan selama fase luteal dan fase folikuler lanjut. Nilai tertinggi dijumpai pada peningkatan tajam pada pertengahan siklus dan pada wanita-wanita postmenopause (termasuk wanita-wanita dengan kegagalan ovarium prematur). Kadar bioaktif FSH sejajar dengan kadar FSH imunoaktif dengan rasio yang konstan selama siklus. Bioaktivitas FSH yang lebih besar pada pertengahan siklus dikaitkan dengan lebih sedikitnya isoform sialyted dengan masa hidup lebih pendek. Perubahan-perubahan ini merupakan efek dari GnRH maupun estrogen. Karena itu, komponen karbohidrat ini mempengaruhi respon jaringan target dengan dua cara: 1) klirens metabolik dan waktu paruh dan 2) aktivitas biologis. Aktivitas biologis terfokus pada dua fungsi untuk kompleks hormon-reseptor: pengikatan dan aktivasi. Satu domain struktural penting untuk pengikatan dan satu domain lain untuk memicu respon biologis. Residu karbohidrat, khususnya residu asam sialat, tidak terlalu penting dalam pengikatan. Memang, data-data eksperimental menunjukkan bahwa rantai karbohidrat tidak memiliki peranan dalam

Created by AGUS PUJI MA

82

pengikatan pembuangan

gonadotropin moietas

pada

reseptornya. dari salah

Namun satu

demikian, akan

karbohidrat

subunit

menurunkan aktivitas gonadotropik. Karena itu, komponen karbohidrat mempengaruhi aktivitas biologis kompleks hormon-reseptor setelah pengikatan. Studi-studi spesifik menunjukkan bahwa komponen karbohidrat memegang peranan penting dalam aktivasi (coupling) sistem adenilat siklase. Waktu paruh gonadotropin dalam sirkulasi terutama proporsional terhadap jumlah asam sialat yang ada. Lebih tingginya kandungan asam sialat dalam FSH dibandingkan dengan LH dapat menjelaskan lebih cepatnya klirens LH dari sirkulasi (waktu paruh FSH adalah beberapa jam; waktu paruh LH adalah sekitar 20 menit). HCG sangat mengalami sialisasi (sialyated), dan karenanya, memiliki waktu paruh berjam-jam lamanya. Namun, klirens gonadotropin seperti yang diukur menggunakan waktu paruh tidak dapat dijelaskan semuanya oleh perbedaan karbohidrat. Perbedaan dalam sekuens asam animo juga berperan, dan yang paling penting, stabilitas hormon komplit (melawan disosiasi menjadi subunit-subunit yang dapat dibuang dengan cepat) merupakan faktor yang memiliki pengaruh besar.

Created by AGUS PUJI MA

83

Heterogenitas Prolaktin Pada kebanyakan spesies mamalia, prolaktin merupakan polipeptida rantai tunggal dengan 199 asam amino, memiliki kemiripan struktur sebesar 40% dengan growth hormone dan laktogen plasenta. Ketiga hormon ini diyakini berasal dari protein induk yang sama sekitar 400 juta tahun yang lalu. Banyak hormon, growth factor, dan neurotransmiter mempengaruhi gen prolaktin. Pengukuran prolaktin secara simultan menggunakan bioassay dan immunoassay menunjukkan perbedaan. Pada awalnya, perbedaan dalam prolaktin didasarkan pada ukuran, sehingga menyebabkan penggunaan istilah seperti kecil, besar, dan istilah yang lain yang sangat kompleks yaitu prolaktin yang sangat besar (big big prolactin). Studi-studi kimiawi lebih lanjut telah menunjukkan modifikasi struktural yang meliputi glikosilasi, fosforilasi, dan variasi dalam pengikatan dan muatan. Heterogenitas ini merupakan akibat dari banyak pengaruh pada banyak tingkat: transkripsi, translasi, dan metabolisme perifer. Prolaktin dikode oleh sebuah gen tunggal pada kromosom 6, yang memproduksi sebuah molekul yang dalam bentuk mayornya dipertahankan dalam bentuk 3 loop oleh ikatan disulfida. Kebanyakan, jika tidak semua, varian prolaktin terbentuk akibat modifikasi pasca translasi. Prolaktin kecil mungkin merupakan varian pembelahan akibat delesi proteolitik asam amino. Prolaktin besar dapat terjadi akibat kegagalan pembuangan intron; prolaktin ini memiliki aktivitas biologis kecil dan tidak melakukan reaksi silang dengan antibodi terhadap bentuk mayor prolaktin. Varian big big prolactin terjadi akibat molekul yang terpisah dari pengikatan prolaktin satu sama lain, baik dalam ikatan nonkovalen atau dengan ikatan antar-rantai disulfida. Sejumlah prolaktin yang lebih besar merupakan molekul prolaktin yang membentuk kompleks dengan protein pengikat. Terdapat variasi-variasi lain. Pemisahan enzimatik dari molekul prolaktin menghasilkan fragmen-fragmen yang mungkin memiliki aktivitas biologs, prolaktin yang telah mengalami glikosilasi terus mengeluarkan

Created by AGUS PUJI MA

84

aktivitasnya; perbedaan-perbedaan dalam moietas karbohidrat dapat menyebabkan perbedaan aktivitas biologis dan imunoreaktivitas. Namun, bentuk-bentuk prolaktin yang tidak mengalami glikosilasi adalah bentuk prolaktin yang paling banyak disekresi kedalam sirkulasi. Modifikasi prolaktin juga meliputi fosforilasi, deamidasi, dan sulfasi. Reseptor prolaktin dikode oleh sebuah gen pada kromoson 5 yang terletak didekat gen untuk reseptor growth hormone. Namun, ada bukti terdapat lebih dari satu reseptor, bergantung pada daerah kerjanya (misalnya desidua dan plasenta). Reseptor prolaktin termasuk dalam keluarga reseptor yang meliputi banyak sitokin dan sejumlah growth hormone, hal ini mendukung peranan ganda prolaktin sebagai hormon klasik dan sebagai sitokin. Sinyal prolaktin dimediasi melalui jalur tirosin kinase sitoplasmik. Pada suatu saat, bioaktivitas (misalnya galaktore) dan imunoaktivitas (kadar dalam sirkulasi menurut immunoassay) prolaktin akan merupakan efek kumulatif dari keluarga varian-varian struktural. Perlu diingat, immunoassay tidak selalu mencerminkan keadaan biologis (misalnya galaktore). UP- DAN DOWN-REGULASI Modulasi positif atau negatif terhadap reseptor oleh hormon-hormon homolog dikenal sebagai up- dan down-regulasi. Hanya sedikit yang diketahui mengenai mekanisme up-regulasi; namun, hormon-hormon seperti prolaktin dan GnRH dapat meningkatkan konsentrasi reseptornya sendiri dalam membran sel. Secara teoritis, deaktivasi kompleks hormon-reseptor dapat dicapai melalui disosiasi kompleks tersebut atau melalui hilangnya reseptor dari sel, baik melalui shedding (eksternal) atau internalisasi reseptor kedalam sel. Proses internalisasi-lah yang merupakan mekanisme biologis utama bagaimana hormon-hormon polipeptida melakukan down-regulasi reseptor mereka sendiri dan karenanya membatasi kadar prolaktin normal pada seorang wanita dengan

Created by AGUS PUJI MA

85

aktivitas hormonal. Sebagai pegangan umum, konsentrasi hormon tropik, seperti LH atau GnRH, yang berlebihan akan merangsang proses internalisasi, dan menyebabkan hilangnya reseptor dalam membran sel disertai dengan penurunan respon biologis. Sekarang kami mengerti bahwa alasan mendasar untuk sekresi hormon secara episodik (pulsatil) adalah untuk menghindari down-regulasi dan mempertahankan, jika tidak untuk melakukan up-regulasi, reseptornya. Karena itu, frekuensi pulsasi merupakan faktor kunci dalam mengatur jumlah reseptor; namun, efek lebih lanjut pada respon jaringan target juga terjadi pada daerah-daerah di bagian distal reseptor.

Diyakini bahwa reseptor diinsersikan secara acak kedalam membran sel setelah sintesis intraseluler. Reseptor dapat dianggap memiliki 3 segmen penting, sebuah daerah pengikat eksternal yang spesifik untuk sebuah hormon polipeptida, regio transmembran, dan daerah internal yang memegang peranan dalam proses internalisasi. Jika reseptor berikatan dengan hormon polipeptida dan jika hormon terdapat dalam konsentrasi tinggi dalam sirkulasi, kompleks hormon-reseptor bergerak melalui membran sel dalam suatu proses yang disebut migrasi lateral. Migrasi lateral membawa kompleks tersebut menuju suatu regio khusus dari membran sel, coated pit. Tiap sel dalam jaringan target mengandung 500 sampai 1500 coated pit. Karena itu, migrasi lateral mengkonsentrasikan kompleks hormon-reseptor dalam coated pit

Created by AGUS PUJI MA

86

(klusterisasi),

memungkinkan

peningkatan

internalisasi

komplek

tersebut melalui mekanisme khusus endositosis yang dimediasi oleh reseptor. Waktu yang dibutuhkan untuk proses ini (dalam hitungan menit, bukan detik) terlalu lambat untuk menerangkan respon segera yang diinduksi oleh hormon, namun kejadian-kejadian seluler lain mungkin saja dimediasi oleh mekanisme yang mengatasi messenger intraseluler, siklik AMP. Coated pit adalah vesikel lipid yang bergantung pada sekumpulan protein spesifik, disebut clathrin (dari bahasa Latin clathra yang berarti lattice (struktur saling menyilang)). Unit adalah sebuah jaringan heksagon dan pentagon, sehingga tampak seperti bola sepak. Pada batas internal pit terdapat brush border, karena itulah disebut coated pit. Jaringan internal pada reseptor. protein clathrin bertindak untuk melokalisir kompleks hormon-reseptor dengan berikatan dengan daerah pengikat

Jika terduduki, coated pit akan mengalami invaginasi, pinch off, dan masuk kedalam sel sebagai vesicle berlapis yang juga disebut reseptosom. Vesikel berlapis ini dikirim menuju lisosom dimana struktur ini kemudian mengalami degradasi, melepaskan substansi (misalnya hormon polipeptida) dan reseptor. Reseptor dapat didaur-ulang; artinya dapat diinsersikan kembali kedalam membran sel dan digunakan lagi.

Created by AGUS PUJI MA

87

Pada sisi lain, reseptor dan hormon dapat dimetabolisasi, sehingga menurunkan aktivitas biologis hormon tersebut. Hormon-hormon yang telah diinternalisasi juga dapat memediasi respon biologis dengan mempengaruhi organel-organel seluler seperti aparatus Golgi, retikulum endoplasma, dan bahkan inti. Sebagai contoh, membran inti dari ovarium manusia mengikat HCG dan LH dan kemudian diikuti oleh respon enzim yang terlibat dalam transfer mRNA dari inti menuju sitoplasma. Proses serupa, disebut potositosis, menggunakan invaginasi membran kaya kolesterol yang disebut caveolae (jumlahnya jauh lebih sedikit dan strukturnya jauh lebih kecil daripada clathrin coated pit) untuk internalisasi molekul-molekul kecil dan ion. Ini merupakan sebuah metode lain untuk sinyalisasi intraseluler sebagai respon terhadap hormon, dan banyak protein yang terlibat dalam sinyalisasi sel telah dideteksi dalam caveolae; misalnya protein G, kinase, dan reseptor growth factor. Caveolin merupakan komponen struktural protein utama dari caveolae. Nitrit oksida, mediator penting dalam kejadian-kejadian vaskuler, menetap dalam caveolae dan diregulasi oleh fosforilasi tirosin dan interaksi dengan caveolin. Caveolae juga memfasilitasi endositosis dan eksositosis substansi, dengan cara mendaur ulang caveolin antara permukaan sel dan jaringan Golgi. Disamping down-regulaasi reseptor hormon polipeptida, proses

internalisasi dapat digunakan untuk kejadian metabolik seluler lain, termasuk transfer substansi-substansi vital seperti besi atau vitamin kedalam sel. Reseptor membran sel dapat didistribusikan acak dalam sel membran dan mengirimkan informasi untuk memodifikasi perilaku sel. Untuk reseptor-reseptor ini, internalisasi merupakan metode down-regulasi dengan melakukan degradasi lisosom. Karena degradasi ini, daur ulang biasanya bukan merupakan gambaran reseptor kelas ini. Hormonhormon yang menggunakan kelompok reseptor ini mencakup FSH, LH, HCG, GnRH, TSH, TRH, dan insulin. Untuk hormon-hormon ini, coated pit dapat dianggap sebagai perangkat untuk menyebabkan imobilisasi

Created by AGUS PUJI MA

88

kompleks hormon-reseptor. Namun, nasib hormon dapat bervariasi dari jaringan ke jaringan. Pada beberapa jaringan target, HCG mengalami internalisasi dan komplek HCG-reseptor dikirim dalam keadaan intak dari vesikel berlapis kedalam lisosom untuk disosiasi dan degradasi. Pada jaringan lain, khususnya plasenta, diperkirakan bahwa kompleks HCG-reseptor mengalami daur ulang kembali ke permukaan sel sebagai sarana untuk transpor HCG melalui plasenta kedalam sirkulasi ibu maupun sirkulasi janin. Reseptor membran sel, terletak dalam coated pit, jika berikatan dengan ligan akan menyebabkan internalisasi, sehingga menyediakan faktorfaktor yang diperlukan sel, pembuangan agen-agen toksik dari cairan biologis yang membasahi sel, atau transfer substansi melalui sel (transendositosis). Reseptor-reseptor ini tidak mengalami degradasi dan dapat didaur-ulang. Contoh kelompok reseptor ini mencakup lipoprotein densitas rendah (LDL), yang memberi asupan kolesterol untuk sel-sel yang memproduksi steroid, kobalamin, yang memberi asupan vitamin b12, janin. Pengamatan lebih dekat LDL dan reseptornya dapat memberikan informasi. Partikel lipoprotein densitas rendah ini berbentuk sferis. LDL mengandung sekitar 1500 molekul kolesterol pada bagian tengahnya yang terdapat dalam bentuk ester sampai asam lemak. Inti ini terdapat dalam membran lipid dua lapis. Protein-protein pengikat protein (apoprotein) menunjukkan penonjolan pada permukaan membran ini, dan protein-protein inilah yang harus dikenali oleh reseptor. Ingat, ini merupakan hal yang penting, karena semua sel yang memproduksi steroid harus menggunakan kolesterol sebagai building block. Sel-sel demikian tidak dapat mensintesis cukup kolesterol dan, karenanya, harus mengambil kolesterol kedalam sel dari aliran darah. LDL merupakan messenger utama yang mengirim kolesterol. Namun, bukti eksperimental menunjukkan bahwa kolesterol HDL maupun LDL dapat memberikan kolesterol bagi sel-sel yang memproduksi steroid. dan transferin, yang memberi asupan besi, dan transfer imunoglobulin melalui plasenta untuk memberikan imunitas kepada

Created by AGUS PUJI MA

89

Memang, sel-sel granulosa ovarium manusia menggunakan kolesterol HDL dalam suatu sistem yang berbeda dari jalur kolesterol LDL: lipoprotein tidak mengalami internalisasi, namun sebaliknya, ester kolesteril diekstraksikan dari lipoprotein pada permukaan sel dan kemudian dikirim kedalam sel. Reseptor-reseptor dan protein-protein yang berbeda pada permukaan sel mengandung bagian-bagian struktural yang serupa. Sebagai contoh, reseptor untuk LDL mengandung sebuah regio yang homolog terhadap prekursor epidermal growth factor dan sebuah regio lain yang homolog terhadap sebuah komponen komplemen. Reseptor LDL merupakan protein mosaik. Terdapat regio-regio protein derivat dari ekson dari keluarga-keluarga gen yang berbeda. Ini adalah contoh dari protein yang mengalami evolusi sebagai sebuah kombinasi baru unit-unit fungsional yang telah ada sebelumnya dari protein-protein lain.

Reseptor LDL disintesis sebagai prekursor yang terdiri dari 860 asam amino. Prekursor tersebut meliputi 21 asam amino yang merupakan sekuens sinyal hidrofobik yang mengalami pembelahan sebelum insersinya kedalam permukaan sel. Sekuens sinyal ini kemungkinan

Created by AGUS PUJI MA

90

besar mengarahkan kemana protein harus pergi dalam sel. Ini akan menyisakan 839 protein asam amino yang memiliki 5 domain yang dapat dikenali: 1. NH2-terminal dari 292 asam amino, terdiri dari sebuah sekuens 40 asam amino berulang dengan sejumlah variasi 7 kali. Domain ini merupakan daerah pengikat untuk LDL dan terletak pada permukaan eksternal membran sel. 2. Kurang lebih 400 asam amino bersifat 35% homolog terhadap prekursor epidermal growth factor. 3. Daerah yang dihubungkan dengan gula (sugar-linked). 4. 22 asam amino hidrofobik yang dapat menyeberangi membran sel. delesi sekuens sinyal transmembran (ditemukan pada mutasi yang terjadi secara alami) menghasilkan reseptor LDL yang disekresikan dari sel bukan diinsersikan kedalam membran. 5. Ekor sitoplasmik yang terdiri dari 50 asam amino yang terletak internal dan bertindak untuk mengkelompokkan reseptor-reseptor LDL dalam coated pit. Coupling dan Uncoupling, Desensitisasi Sebuah cara lain untuk menerangkan mekanisme stimulasi dan inhibisi pada tingkat adenilat siklase memfokuskan pada mekanisme coupling. LH merangsang steroidogenesis dalam korpus luteum dan bekerja melalui coupling unit-unit regulatorik stimulatorik dengan unit-unit kataltik dari adenilat siklase. Prostaglandin F2 bersifat luteolitik direk, menghambat steroidogenesis luteal melalui suatu mekanisme yang mengikuti pengikatan pada reseptor spesifik. Mekanisme luteolitik ini dapat dilakukan melalui unit regulatorik inhibitorik yang menyebabkan uncoupling dengan unit katalitik, sehingga mengganggu kerja gonadotropin. Peningkatan konsentrasi hormon tropik, seperti gonadotropin, berkaitan langsung dengan desensitisasi adenilat siklase terlepas dari internalisasi reseptor. Desensitisasi merupakan perubahan cepat dan akut tanpa hilangnya reseptor berlawanan dengan proses internalisasi dan

Created by AGUS PUJI MA

91

kehilangan reseptor yang lebih lambat. Proses desensitisasi setelah paparan agonis berkepanjangan melibatkan fosforilasi reseptor (yang menyebabkan uncoupling reseptor dari protein G). Reseptor LH/HCG, anggota dari keluarga protein G, akan mengalami desensitisasi/uncoupling sebagai respon terhadap LH atau HCG dalam suatu proses yang melibatkan fosforilasi ekor sitoplasmik C-terminal dari reseptor tersebut. Penurunan sekresi gonadotropin pada adanya stimulasi GnRH kontinyu berkepanjangan merupakan respon desensitisasi yang dapat terjadi diikuti oleh perbaikan dalam kerangka waktu pulsasi sekretorik GnRH endogen normal.
Sejumlah Penyakit Genetik Akibat Mutasi Sistem Protein G Spesifik Mutasi Aktivasi reseptor LH Inaktivasi reseptor LH Inaktivasi reseptor FSH Gs (stimulatorik) Gi ( inhibitorik) Rhodopsin Vasopresin Kelainan Pubertas prekoks pada anak laki-laki Pseudohermaproditisme pria Kegagalan ovarium prematur Sindrom McCune-Albright Hipotiroidisme Retinitis pigmentosa Diabetes insipidus

Ringkasan Down-Regulasi Down-regulasi merupakan penurunan respon pada adanya stimulasi kontinyu. Down-regulasi melibatkan ke-3 mekanisme berikut ini: 1. Desensitisasi oleh autofosforilasi segmen sitoplasmik reseptor. 2. Hilangnya reseptor akibat internalisasi, suatu mekanisme yang relatif lambat. 3. Uncoupling subunit-subunit regulatorik dan katalitik dari enzim adenilat siklase.

Created by AGUS PUJI MA

92

The Ovary Embryology and Development

Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility 7th edition Leon Speroff, MD, Marc A. Fritz, MD Lippincott Williams & Wilkin, USA, 2005, halaman 107 -120

Created by AGUS PUJI MA

93

Diterjemahkan oleh : dr. Julian Dewantiningrum

Pembimbing : Prof. dr. Noor Pramono, MMedSc, SpOG (K) dr. Fadjar Siswanto, SpOG (K) dr. Syarief Thaufik Hidayat, SpOG

Sub Bagian Fertilitas, Endokrinologi and Reproduksi Bagian / SMF Obstetri ginekologi FK. Undip / RS. dr. Kariadi Semarang 2005

Created by AGUS PUJI MA

94

Ahli kedokteran kenamaan pada awal abad kedokteran timur adalah Hipocrates, Soranus dan Gallen. Meskipun Aristoteles ( 384 322 sebelum masehi ) yang menemukan kastrasi sebagai suatu hal yang umum dikerjakan dalam pertanian, namun Soranus yang pertama kali menyampaikan deskripsi anatomi ovarium. Soranus berasal dari Ephesus ( salah satu kota di tepian pantai Yunani yang sekarang dikenal sebagai Turki ) yang hidup dari tahun 98 138 AD dan dianggap sebagai ahli ginekologi yang besar pada jaman sebelum masehi. Beliau belajar di Alexandria dan praktek di Roma. Karya ilmiahnya hilang selama beberapa abad dan tidak dipublikasikan sampai tahun 1838. Galen dilahirkan di Pergamum, sebuah kota di Yunani yang terletak di sebelah timur Turki, dan belajar di Alexandria, kemudian menjadi ahli kedokteran yang terkenal dan menjadi guru kedokteran di Roma. Dia meninggal pada umur 70 tahun dan menulis lebih dari 400 karya ilmiah yang panjang, dimana 80 buah diantaranya masih digunakan sampai sekarang. Banyak tulisan Galen mengenai reproduksi yang telah dideskripsikan oleh Aristoteles. Dia merupakan orang yang sangat ahli di bidang anatomi dan fisiologi sampai abad ke-16. Galen menyatakan perdarahan sebagai terapi untuk semua kelainan. Meskipun banyak kesimpulan ratus tahun. dan kuliah beliau yang kemudian diketahui banyak kesalahan, tapi banyak orang yang menggunakannya selama beberapa

Created by AGUS PUJI MA

95

Setelah Galen, tidak ada penelitian lebih lanjut yang dipublikasikan selama lebih dari 1000 tahun yang kemudian dianggap sebagai masa kegelapan dalam era pertengahan yang berlanjut sampai era kebudayaan barat. Selama era pertengahan, cara Galen ini dianggap aman meskipun bila ditinjau dari literur saat ini, cara tersebut berbahaya. Pada era pertengahan, para ahli berpendapat bahwa tidak mungkin cara Galen akan berkembang mengikuti perkembangan jaman. Cara Galen kemudian tidak dipakai lagi sampai hasil penemuan Galen dicetak dan digunakan oleh para ahli. Meskipun Leonardo da Vinci ( 1452 1519 ) menggambarkan dengan benar anatomi uterus dan ovarium, pengetahuan anatomi secara mendalam dapat ditemukan di Universitas Padma, salah satu universitas terkenal di Itali, dimana universitas tersebut banyak menyumbangkan ilmu anatomi. Andreas Vesalius ( 1514 1564 ) pada umur 20 tahun melakukan pembedahan anatomi pada manusia, dimana berbeda dengan Galen yang melakukan pembedahan pada binatang. Ketika diangkat sebagai profesor ilmu bedah dan anatomi di Universitas Padma pada umur 23 tahun. Pada umur 29 tahun ( tahun 1543 ) Andreas Vesalius mengeluarkan buku yang berjudul De Humanis Corporis Fabrica, sebuah buku mengenai ilustrasi anatomi manusia. Vesalius banyak menentang ilmu kedokteran yang ada dan satu tahun setelah publikasi bulu tersebut, dia meninggalkan Padma dan menjadi dokter yang terkenal di Spanyol. Vesalius yang pertama kali mendeskripsikan folikel ovarium dan mungkin korpus luteum. Fallopius ( 1534 1562 ) yang namanya diabadikan karena penemuan tuba fallopii, merupakan murid Vesalius dan kemudian menjadi guru anatomi yang terkenal dan sukses di Padma. Fabricius ( Girolimo Fabrici dAcquapendente, 1533 1619 ) yang merupakan murid Fallopius yang mensukseskan Fallopius sebagai ketua guru anatomi di Padma dan menyumbangkan ilmu embriologi. Belajar dari organ pada burung yang berisi telur, Fabricius menamainya

Created by AGUS PUJI MA

96

ovarium. Selama periode ini, nama ovarium mulai terkenal, namun fungsinya masih merupakan misteri. William Harvey mempublikasikan buku dalam bahasa inggris mengenai anatomi reproduksi dan fisiologi pada tahun 1651, ketika berumur 69 tahun, dalam jangka waktu 35 tahun setelah penemuannya mengenai sirkulasi yang darah. Beliau menyelesaikan bekal pendidikan untuk kedokteran di Universitas Padma dimana dia belajar menggambarkan dengan akurat, kemudian merupakan melanjutkan Aristoteles hasil yang penemuannya dan merupakan titik kulminasi dalam penulisannya. Sayangnya, beliau mendukung pernyataan menyatakan bahwa telur merupakan hasil konsepsi penyatuan antara semen dan darah menstruasi. Pandangan ini diralat oleh Bishop Niels Stensen dari Denmark pada tahun 1667 dan tahun 1672, ketika berumur 31 tahun, yang dipublikasikan oleh dokter dari Perancis, Regnier de Graaf mengenai organ reproduksi wanita, De Mulierum Organis Generationi Inservientibus Tractatus Novas ( A New Treatise on The Female Reproductive Organs ) , yang menyatakan ovarium sebagai sumber ovum. Folikel ovarium dideskripsikan oleh Vesalius dan Fallopius, namun karena menghormati de Graaf yang pertama kali mengenali folikel ovarium maka kemudian diberi nama folikel de Graaf meskipun de Graaf menyatakan folikel sebagai sel telur. De Graaf pula yang pertama kali menggambarkan corpus luteum dengan benar, meskipun Malphigi yang mempublikasikan pada tahun 1697, yang kemudian memberi nama corpus luteum. Dengan penemuan spermatozoa oleh Van Leeuwenhoek pada tahun 1667, maka semakin mendukung kesimpulan bahwa fertilisasi merupakan kombinasi antara spermatozoa dan folikel Graaf. Seratus lima puluh tahun kemudian ditemukan oosit di dalam folikel ( yang ditemukan oleh Carl Ernst von Baer pada tahun 1827 ) dan ada hubungan antara ovarium dan menstruasi. Proses pembuahan ditemukan oleh Newport ( 1853 54 ) yang kemudian memberikan

Created by AGUS PUJI MA

97

banyak deskripsi anatomi ovarium dan mengawali penelitian mengenai fisiologi dan endokrinologi. Ovarium manusia Secara fisiologi ovarium akan melepaskan gamet ( telur ) ( oosit ) secara periodik dan menghasilkan hormon steroid, estradiol dan progesteron. Kedua aktivitas ini berintegrasi dalam proses berkesinambungan yang terus menerus dalam proses maturasi folikel, kemudian ovulasi dan pembentukan corpus luteum dan regresi. Ovarium tidak bisa dianggap sebagai organ endokrin yang statis baik mengenai ukuran, fungsi dan bentuknya, sebagai respon terhadap rangsangan hormon tropik yang kuat. Organ genitalia wanita akan mengalami perubahan jaringan sesuai siklus yang bisa diukur setiap minggu. Ovarium berisi 3 bagian yaitu korteks luar, medulla di sentral dan pintu ovarium ( hillus ). Hillus merupakan tempat pada ovarium dimana merupakan tempat perlekatan dengan mesovarium. Di hillus berisi pembuluh syaraf, pembuluh darah dan sel hillus yang menjadi aktif dalam proses steroidogenesis atau mampu membentuk tumor. Sel ini sangat mirip dengan sel leydig di testis yang memproduksi testosteron. Bagian korteks yang paling luar disebut tunika albuginea, yang bagian atasnya ditutupi oleh satu lapis sel kuboid. Oosit berhubungan dengan kompleks yang disebut folikel. Bagian dalam korteks tertanam dekat dengan jaringan stroma. Jaringan stroma terdiri atas jaringan penunjang dan sel interstitial yang berasal dari sel mesenkim dan mempunyai kemampuan untuk berespon terhadap luteinizing hormone ( LH ) atau human chorionic gonadotropin ( hCG ) dan produksi androgen. Daerah tengah medulla dari ovarium sebagian besar berasal dari sel mesonefrik. Ovarium fetus Selama kehidupan fetus, pembentukan ovarium manusia terdiri dari 4 stadium : stadium gonad indifferent

Created by AGUS PUJI MA

98

stadium differensia stadium multiplikasi oogonium dan pembentukan oosit stadium pembentukan folikel

Stadium gonad indifferent Kurang lebih pada saat umur kehamilan 5 minggu, sepasang gonad terbentuk dari konsolidasi coelomic yang menutupi mesonephron, kemudian membentuk rigi gonad. Pada saat ini gonad secara morfologi tidak dapat dibedakan sebagai testis atau ovarium primordial. Gonad terbentuk dari sel germ primitif, bercampur dengan sel epitel pada permukaan coelomic dan pusat jaringan mesenkim. Di bawah saluran ini terdapat duktus mesonephrik. Stadium ini akan berlangsung selama 7 10 hari. Saluran genital dan mesonephrik disebut saluran urogenital yang menggambarkan adanya hubungan yang erat antara traktus urinarius dan sistem reproduksi. Asal dari sel somatik gonad belum diketahui. Seperti diketahui sebelumnya, pada awal ditemukannya gonad, gonad terdiri dari sel somatik dan sel germ. Sel somatik berasal dari 3 jaringan yang berbeda yaitu epitel coelomic, mesenkim dan jaringan mesonephrik. Salah satu teori menyebutkan bahwa gonad dibentuk dari invasi epitel germinal, yang merupakan bagian dari epitel coelomic yang tumbuh masuk ke jaringan gonad. Sel yang berinvasi tersebut akan membentuk alat genital primer yang berisi sel germ yang dikelilingi oleh sel somatik ( sel yang akan membentuk jaringan yang akan melingkari sel germ ). Kemudian muncul dan teori bukan bahwa berasal sel somatik epitel gonad berasal dari mesonephrik dari coeloem. Penelitian

ultrastruktur menemukan bahwa epitel coeloem dan sel mesonephrik akan membentuk sel somatik yang akan menjadi sel folikel. Sel germ primordial berasal dari ektoderm primitif, tapi asal dari sel spesifik ini tidak diketahui darimana. Sel germ pertama kali diketahui pada minggu ketiga. Setelah fertilisasi pada endoderm primitif pada dinding dorsocaudal yolk sac dan kemudian akan nampak pada mesoderm splanchnicus pada hind gut. Rigi gonad merupakan satu

Created by AGUS PUJI MA

99

satunya tempat dimana sel germ dapat hidup. Karena pertumbuhan embrio dan juga pergerakan amuba yang aktif sepanjang mesenterium dorsal pada saluran genital, sel germ pindah dari yolk sac melewati hind gut kearah gonad pada umur kehamilan 4 6 minggu. Faktor yang memulai dan menggerakkan perpindahan sel germ tidak diketahui, meskipun zat kemotaksis dan zat adhesif ikut terlibat. Pada tikus, pergerakan sel germ melibatkan faktor sel stem dan ekspresi reseptor yang dikodekan oleh protoonkogen C. Pada gonad yang didapatkan kelainan intersex yang mempunyai resiko tinggi untuk pertumbuhan tumor testis, maka ekspresi protein pengkode tersebut bisa dideteksi pada umur kehamilan lanjut daripada kelompok germ kontrol, kemudian yang dan menyebabkan perubahan pergerakan sel

perubahan ekspresi onkogen. Sel germ akan memulai proliferasi selama proses migrasi. Sel germ merupakan prekursor langsung terbentuknya sperma dan sel telur, pada umur kehamilan 6 minggu, dan untuk mengakhiri stadium ini maka sel germ primordial akan bermultiplikasi secara mitosis sehingga total berjumlah 10.000. Pada umur kehamilan 6 minggu ini, sel gonad indifferent berisi sel germ dan sel penyokong yang berasal dari epitel coelomic dan mesenkim dari saluran gonad. Stadium differensiasi Jika gonad indifferent akan berubah menjadi testis, maka perubahan sepanjang proses ini akan terjadi pada umur kehamilan 6 9 minggu. Bila tidak ada perubahan testis ( yaitu adanya pembentukan medulla primer sex cord, tubulus primer dan penyatuan dengan sel germ ) maka akan terbentuk sel primitif yang dalam waktu singkat akan terdiam dan akan terbentuk ovarium. Kebalikannya dengan laki laki, differensiasi alat genital interna dan eksterna wanita akan mengawali maturasi gonad. Kejadian ini berhubungan dengan konstitusi genetik dan kemampuan reseptor mesenkim. Jika kedua faktor ini berkurang atau rusak, maka pembentukan yang tidak sesuai akan terjadi. Seperti yang telah diketahui, sel germ primitif tidak mampu untuk bertahan hidup

Created by AGUS PUJI MA

100

bila diluar saluran gonad. Jika hanya separuh jaringan gonad yang terbentuk tidak sempurna maka akan menghasilkan ketidaknormalan morfologi, reproduksi dan pengaruh behavior yang berhubungan dengan steroid maupun non steroid.

Testis Faktor yang menentukan apakah gonad indifferent akan menjadi testis adalah testis determining factor ( TDF ) yaitu produk yang dihasilkan oleh gen yang terletak pada kromosom Y. Saat ini, gen TDF diduga kuat berada pada region SRY yang terletak pada kromosom Y. Protein yang dihasilkan oleh gen SRY berisi DNA binding domain yang mengaktifkan transkripsi gen. Pembentukan testis normal tidak hanya membutuhkan gen SRY namun memerlukan interaksi dengan gen lain ( gen yang sama dengan SRY adalah gen SOX yang terletak pada lokasi yang sama dan berisi DNA binding sequence). Ekspresi gen SRY tidak hanya terletak pada saluran genital selama kehidupan fetus tapi gen ini juga aktif pada sel aktif proses germ dan pada manusia yang mungkin testis berperan yang pasif, penting maka pada akan setiap spermatogenesis. Dahulu dikemukakan bahwa adanya kontrol gen yang ekspresi differensiasi membutuhkan menyebabkan terjadi pembentukan ovarium. Bagaimanapun, setiap differensiasi ekspresi gen sehingga pembentukan ovarium harus melibatkan gen dan produk gen. Bila kromosom Y berisi testis determining region, maka gonad akan berkembang menjadi testis. Fenotipe laki laki akan tergantung pada produk ( hormon anti mullerian dan testosteron ) pada testis fetus, sementara fenotipe wanita akan terbentuk bila produk produk tersebut tidak ditemukan. Anti mullerian hormone ( AMH ) akan menghambat pembentukan duktus muller, dikeluarkan pada saat differensiasi sel sertoli pada awal umur kehamilan 7 minggu. Perubahan ekspresi AMH disebabkan karena mutasi gen AMH. Regresi duktus muller tergantung adanya jumlah sel sertoli yang adekuat dan mungkin pengaturan reseptor AMH. Setelah involusi sistim muller, AMH terus dikeluarkan,

Created by AGUS PUJI MA

101

tapi

fungsinya

masih

belum

diketahui.

Bagaimanapun,

adanya

penemuan pada tikus menunjukkan transformasi awal sel germ selama spermatogenesis. Pada ovarium, sejumlah kecil AMH mRNA akan muncul lebih awal dan berperan sedikit atau bahkan tidak berpebgaruh pada pembentukan organ genitalia wanita, namun produksi hormon tersebut dalam oleh sel granulosa dan pada kehidupan pada selanjutnya oosit akan dan berpengaruh karena disekresikan oleh sel granulosa yang berperan aksi autokrin parakrin pematangan pembentukan folikel. Testis mulai berdifferensiasi pada umur kehamilan 6 7 minggu dengan adanya agregasi sel sertoli yang menyebabkan terbentuknya testicular cords. Sel germ primordial tertanam pada testicular cords yang akan membentuk sel sertoli dan spermatogonia. Sel sertoli yang matang adalah tempat diproduksinya ABP ( androgen binding protein, yang berperan menjaga lingkungan lokal tinggi androgen yang penting untuk proses spermatogenesis ) dan inhibin. Differensiasi sel leydig ( pada awal umur kehamilan 8 minggu ) dari sel mesenkim pada komponen interstitial di sekitar testicular cords. Oleh karena itu, sekresi AMH memulai proses steroidogenesis pada sel leydig. Segera setelah nampak sel leydig, sekresi testosteron akan dimulai. Peningkatan sekresi androgen berhubungan dengan peningkatan jumlah sel leydig sampai mencapai puncaknya pada umur kehamilan 15 18 minggu. Pada saat ini, sel leydig akan segera mengalami regresi dan pada saat lahir hanya tampak jumlah sel leydig sedikit.

Created by AGUS PUJI MA

102

Siklus sel leydig fetus mengikuti peningkatan dan penurunan hCG fetus selama kehamilan. Hal ini ditunjukkan oleh adanya reseptor hCG pada testis fetus menunjukkan pengaturan oleh hCG. Kadar hCG fetus seiring dengan kadar hCG pada ibu, mencapai puncaknya pada umur kehamilan 10 minggu dan turun mencapai kadar seimbang pada umur kehamilan 20 minggu, tapi konsentrasinya hanya 5 % dari konsentrasi ibu.

Created by AGUS PUJI MA

103

Sntesis testosteron pada testis fetus manusia dimulai pada umur kehamilan 8 minggu, dan mencapai puncaknya pada umur kehamilan 15 18 minggu dan kemudian mengalami penurunan. Fungsi testikuler pada fetus berhubungan dengan kadar hormon fetus. Meskipun produksi testosteron awal dan differensiasi seks terjadi sebagai respon terhadap kadar hCG fetus, namun kemudian produksi testosteron dan differensiasi maskulin diatur oleh gonadotropin dari hipofisis fetus. Penurunan kadar testosteron pada kehamilan akhir menggambarkan terjadi penurunan kadar gonadotropin. Penurunan kadar testosteron pada kehamilan akhir berhubungan dengan menurunnya kadar gonadotropin. Sel leydig fetus, melalui mekanisme yang tidak diketahui, akan menghindari down regulation yaitu melalui respon terhadap kadar hCG yang tinggi dan LH akan meningkatan steroidogenesis dan multiplikasi sel. Proses generasi sel ini akan diubah menjadi sel leydig matang ( yang akan berfungsi pada masa pubertas ) yang akan berespon terhadap kadar hCG yang tinggi dan LH melalui proses down regulation sehingga prose stroidogenesis akan menurun. Bagaimanapun sel leydig terdiri dari dua kelompok populasi sel, yaitu yang pertama aktif pada masa kehidupan fetus dan yang kedua akan aktif pada masa dewasa. Adanya regresi sel leydig fetus dan adanya perubahan morfologi menjadi sel dewasa pada masa peripubertas, masih menimbulkan banyak pertanyaan : apa hubungan yang terjadi pada 2 tipe sel tersebut, mekanisme apa yang menyebabkan terjadinya regresi dan timbal morfologi yang baru dan sel dewasa berasal dari apa. Spermatogonia fetus, berasal dari sel germ primordial, terletak pada testicular cords, dikelilingi oleh sel sertoli. Kebalikannya pada wanita, sel germ laki laki tidak memulai proses meiosis sebelum pubertas. Differensiasi sistem wolffian diawali dengan produksi testosteron testes. Eksperimen klasik oleh Jost menyatakan bahwa efek testosteron beraksi lokal, yang mungkin menjelaskan bahwa alat genitalia internal laki laki pada true hermaprodites hanya terletak pada sisi testis. Tidak semua jaringan yang sensitif terhadap androgen membutuhkan konversi

Created by AGUS PUJI MA

104

testosteron differensiasi

menjadi

dihydrotestosterone pembentukan

DHT

).

Pada

proses wollfian

maskulin,

stuktur

duktus

( epididimis, vas deferens, dan vesikula seminalis ) tergantung pada testosterone sebagai mediator intrasel, dimana pembentukan sinus urogenital dan tuberkel urogenital pada genitalia eksterna laki laki, uretra dan prostat membutuhkan konversi testosteron menjadi DHT. Pada wanita, hilangnya sistem wolffian terjadi akibat tidak diproduksinnya testosteron lokal. Stadium multiplikasi ooganium dan pembentukan oosit Pada umur kehamilan 6 8 minggu, tanda awal terjadinya differensiasi ovarium adalah adanya multiplikasi sel germ melalui proses mitosis, yang mencapai jumlah 6 7 juta oogonia pada umur kehamilan 16 20 minggu yang merupakan jumlah oogonia maksimal pada gonad. Pada titik ini, isi sel germ akan mengalami penurunan selama 50 tahun kemudian, dimana simpanan oosit akan habis. Melalui proses mitosis, sel germ tumbuh menjadi oogonia. Oogonia berkembang menjadi oosit yang kemudian memasuki divisi meiosis pertama dan akan terhenti pada fase prophase. Proses ini dimulai pada umur kehamilan 11 12 minggu yang merupakan respon terhadap satu atau banyak faktor yang diproduksi oleh rete ovarii. Proses meiosis sampai stadium diplotene terjadi pada akhir kehamilan sampai kelahiran. Terhentinya proses meiosis pada akhir stadium pertama disebabkan karena dihambat oleh substansi yang dihasilkan oleh sel granulosa. Sebuah ovum terbentuk melalui proses meiosis oosit 2 kali, yang pertama terjadi sebelum ovulasi dan yang kedua ( membentuk ovum yang haploid ) pada saat penetrasi sperma. Adanya materi genetik yang berlebihan akan menyebabkan terbentuknya satu badan polar pada setiap proses meiosis. Gonadotropin dan growth factor yang beraneka ragam ( namun bukan hormon sex steroid ) yang dapat merangsang proses meiosis in vitro, tapi hanya terjadi pada oosit yang dibatasi oleh sel kumulus granulosa. Kelompok steroid akan nampak

Created by AGUS PUJI MA

105

pada

cairan

folikel,

yang

dikeluarkan

oleh

sel

kumulus

yang

mengaktifkan oleh meiosis oosit.

Created by AGUS PUJI MA

106

Hilangnya sel germ selama proses tersebut yaitu selama proses mitosis, selama proses meiosis, yang akhirnya diganti dengan adanya folikel. Hilangnya oosit yang banyak selama paruh kedua pada kehamilan melibatkan banyak mekanisme. Disamping pertumbuhan folikel dan atresia, sejumlah oosit akan mengalami regresi selama proses meiosis dan oogonia yang gagal dilingkupi oleh sel granulosa akan mengalami

Created by AGUS PUJI MA

107

degenerasi. Proses ini dipengaruhi oleh gen yang akan mengontrol kematian sel germ. Sebagai tambahan, sel germ ( pada area korteks ) akan berpindah pada permukaan sel gonad dan menjadi satu pada permukaan epitel atau hilang ke dalam kavum peritoneum. Kebalikannya, salah satu sel oosit akan berubah menjadi folikel ( segera setelah lahir ), maka hilangnya oosit disebabkan karena proses pertumbuhan folikel dan atresia. Kelainan kromosom dapat merangsang peningkatan hilangnya sel germ. Pada sindrom Turner hilangnya fibrous. Stadium pembentukan folikel Pada umur kehamilan 18 20 minggu, korteks seluler yang tebal lambat laun akan berlubang akibat perforasi pembuluh darah yang berasal dari medulla yang lebih dalam dan ini menandai awal pembentukan folikel. Berbentuk seperti jari, pembuluh darah akan memasuki korteks dan ini akan nampak pada sex cords sekunder. Akibat pembuluh darah yang berpenetrasi tersebut, maka area solid korteks akan terbagi dalam daerah daerah yang kecil kecil. Sel sel yang terletak pada perivaskuler berasal dari mesenkim atau epitel. Sel ini akan mengelilingi oosit yang akan nampak pada akhir meiosis pertama. Hasilnya akan terbentuk folikel primordial yaitu oosit yang berhenti pada fase prophase meiosis, yang dilingkupi oleh selapis sel pregranulosa yang berbentuk spindel yang disekitarnya terdapat membrana basalis. Terkadang semua oosit akan ditutupi oleh lapisan tersebut. Sisa mesenkim yang tidak digunakan dalam pembentukan folikel primordial akan membentuk stroma ovarium primitif yang terletak diantara folikel. Sel granulosa yang berasal dari epitel coeloem atau prekursor mesenkim ( asalnya yang spesifik masih diperdebatkan ). Proses pembentukan folikel primordial ini akan berlanjut sampai semua oosit oosit ( 45 X ) akan nampak migrasi dan mitosis sel cepat yang meninggalkan gonad tanpa germ yang normal, tapi oogonia tidak menjalani proses meiosis dan dengan pembentukan folikel pada saat kelahiran dan nampak sebagai jaringan

Created by AGUS PUJI MA

108

berada pada stadium diplotene dapat ditemukan dalam folikel yang segera terbentuk setelah lahir. Segera setelah oosit dilingkupi oleh sel pregranulosa yang berbentuk seperti rosette, keseluruhan folikel akan mengalami beberapa derajat maturasi sebelum berhenti dan mengalami atresia. Pembentukan folikel primer ditandai oleh perubahan lapisan pregranulosa menjadi selapis sel granulosa yang berbentuk sel kuboid. Differensiasi selanjutnya ke dalam folikel pre antral menunjukkan proliferasi granulosa lebih lengkap. Pembentukan cell exner body ( bersama membentuk antrum ) dan terkadang akan terlihat satu lapis sistem teka minor yang berdifferensiasi dari sel mesenkim sekitarnya. Folikel preantral dapat ditemukan pada usia kehamilan 6 bulan dan folikel antral ( folikel de graaf yang ditandai oleh adanya cairan di dalam folikel ) yang nampak pada akhir kehamilan tapi tidak dalam jumlah besar. Hanya selama trimester ketiga kehamilan sel teka akan ditemukan di sekitar folikel. Pada pembentukan folikel selama siklus kehidupan fetus akan banyak terjadi proses pematangan dan atresia. Meskipun proses ini akan terjadi selama kehidupan reproduksi masa dewasa, maturitas penuh seperti yang nampak pada proses ovulasi tidak akan terjadi. Produksi estrogen tidak terjadi sampai akhir kehamilan ketika pembentukan folikel terjadi dan proses steroidogenesis tidak signifikan. Tidak seperti laki laki, produksi steroid gonad tidak dibutuhkan untuk pembentukan fenotipe yang normal. Pembentukan duktus muller ke dalam tuba fallopii, uterus dan sepertiga atas vagina tidak berhubungan dengan pembentukan ovarium. Pada saat lahir dan satu tahun kehidupan, ovarium berisi folikel kistik dalam berbagai ukuran, yang dirangsang yang terjadi oleh peningkatan dengan gonadotropin secara mendadak bersamaan

lepasnya hipotalamus dan pituitari neonatus dari umpan balik negatif terhadap steroid fetoplasental. Kista ovarium terkadang dapat dideteksi pada fetus dengan pemeriksaan ultrasonografi.

Created by AGUS PUJI MA

109

Pituitari anterior akan mulai berkembang pada umur kehamilan 4 sampai 5 minggu. Eminence medial akan muncul pada umur kehamilan 9 minggu dan sirkulasi portal hipotalamus pituitari akan terjadi pada minggu ke 12. Di hipofisis kadar FSH akan mencapai puncaknya pada umur kehamilan 20 23 minggu dan puncak sirkulasi akan terjadi pada umur kehamilan 28 minggu. Kadar pada fetus wanita lebih tinggi daripada laki laki sampai akhir minggu ke 6. Pada fetus anencephal, maka tidak akan terbentuk GnRH dan tidak terjadi sekresi gonadotropin pada folikel antral dan lebih kecil, namun perkembangan melalui proses meiosis dan pembentukan folikel primordial terjadi, nampaknya tidak tergantung pada gonadotropin. Pembentukan reseptor gonadotropin pada ovarium hanya terjadi pada pertengahan kedua pada masa kehamilan. Oleh karena itu, kehilangan oosit selama kehidupan fetus tidak hanya bisa kedua diterangkan kehamilan oleh penurunan pada gonadotropin. gonadotropin. Pertumbuhan folikel dan perkembangan yang bisa diamati pada pertengahan oosit. Ovarium neonatus Keseluruhan jumlah sel germ pada korteks akan turun menjadi 1 2 juta pada saat lahir sebagai hasil deplesi oosit prenatal. Keseluruhan deplesi massa sel germ ( mendekati 4 5 juta ) yang terjadi yang terjadi pada umur kehamilan 20 minggu. Tidak akan terjadi lagi deplesi dalam jumlah yang sama pada proses berikutnya. Karena sel germ awal berjumlah tetap, bayi wanita saat akan memasuki kehidupan mempunyai oosit yang masih sangat jauh dari potensi reproduksi, dan jumlah kehilangan meliputi 80 % dari jumlah oositnya. Anatomi ovarium mempunyai diameter 1 cm dan berat 250 350 mg pada saat lahir , meskipun ukuran folikel yang besar dapat memperbesar ukuran ovarium. Sangat menarik untuk diamati, bahwa gonad pada sisi kanan tubuh baik pada wanita maupun laki laki adalah lebih besar, berat dan jumlah protein dan DNA lebih banyak bila bergantung Hipofisektomi pada fetus monyet diikuti dengan peningkatan atresia

Created by AGUS PUJI MA

110

dibandingkan pada gonad sebelah kiri. Ovarium terbagi dalam korteks dan sejumlah kecil medulla telah terbentuk, meskipun semua oosit berbentuk folikel primordial. Berbagai derajat maturasi folikel tersebut dapat terlihat pada masa fetus. Ditemukan differensiasi sex pada kadar gonadotropin fetus. Kadar FSH pada pituitari dan sirkulasi serta kadar LH pada pituitari lebih tinggi pada fetus wanita. Kadar yang rendah pada laki laki disebabkan karena produksi testosteron testes dan inhibin. Pada masa infant, kadar FSH post natal akan meningkat dan pada fetus wanita penurunannya terjadi lebih lambat, namun kadar LH tidak sama tingginya. Kadar FSH lebih tinggi bila dibandingkan selama siklus mentruasi dewasa, dan akan mengalami penurunan pada kadar terendah setelah 1 tahun kemudian, namun bisa juga terjadi penurunan lebih dari umur 1 tahun. Kadar LH lebih rendah bila dibandingakan pada masa dewasa. Aktivitas awal ini bersamaan dengan kadar inhibin yang rendah bila dibandingkan kadarnya yang rendah selama fase folicular pada siklus menstruasi. Respon folikel pada stadium antrum terjadi pada neonatos berumur 6 bulan sebagai respon terhadap peningkatan kadar gonadotropin. Penyebab tersering massa abdomen pada fetus dan bayi baru lahir adalah kista ovarium yang disebabkan karena stimulasi gonadotropin. Yang mengganggu peningkatan gonadotropin pada monyet adalah gangguan fungsi hipotalamus pituitari pada masa pubertas. Pada monyet laki laki, pemberian GnRH analog pada masa neonatos akan mempengaruhi fungsi imunologi dan behaviour pada masa reproduksi normal. Setelah peningkatan pada masa postnatal ini, kadar gonadotropin akan mencapai nadir selama masa anak anak awal ( pada laki laki berumur 6 bulan dan pada wanita berumur 1- 2 tahun ) yang kemudian akan meningkat lagi setelah 4 10 tahun kemudian. Ovarium pada masa anak anak Pada masa anak anak ditandai dengan kadar gonadotropin yang rendah pada pituitari maupun darah, karena respon pituitari terhadap kadar GnRH yang rendah dan merupakan supresi maksimal terhadap

Created by AGUS PUJI MA

111

hipotalamus. Ovarium tidak diam pada masa anak anak. Folikel akan terus tumbuh dan mencapai stadium antrum. Ultrasonografi akan memberikan gambaran ukuran folikel sebesar 2 15 mm pada masa ini. Kista ovarium unilokular secara klinik tidak bermakna. Proses atresia akan membantu meningkatkan sisa folikel yang membentuk stroma sehingga pembesaran ovarium mencapai 10 kali lipat berat sebelumnya. Tidak adanya sekresi gonadotropin akan menghalangi fungsi dan pembentukan folikel. Fungsi ovarium ini tidak dibutuhkan sampai masa pubertas. Oosit pada masa ini aktif mensintesis mRNA dan protein. Ooforektomi pada monyet prepubertas akan menimbulkan supresi GnRH prepubertas dan gonadotropin bergantung pada adanya ovarium, sehingga memberikan gambaran fungsi ovarium pada masa anak anak.

Ovarium pada masa dewasa Pada awal pubertas, sel germ akan berkurang 300.000 500.000 unit. Selama 35 40 taun kemudian pada masa kehidupan reproduksi, 400 500 akan mencapai proses ovulasi dan folikel primer terkadang mengalami deplesi sampai pada titik menopause ketika hanya tersisa beberapa ratus sel germ. Pada rentang 10 15 tahun sebelum

Created by AGUS PUJI MA

112

menopause, terjadi peningkatan kehilangan folikel. Kehilangan ini berhubungan dengan peningkatan FSH dan penurunan inhibin B dan insulin-like growth factor 1 ( IGF-1 ). Peningkatan kehilangan kemungkinan disebabkan karena peningkatan stimulasi FSH. Seiring dengan bertambahnya usia, semakin sedikit folikel yang tumbuh per siklus dan pada awal usia semakin cepat pertumbuhan folikel menjelang ovulasi ( karena peningkatan kadar FSH ) dan kemudian terjadi fase anovulasi. Perubahan ini melibatkan peningkatan FSH ( diduga karena penurunan inhibin B ), yang kesemuanya menunjukkan kualitas dan proses penuaan folikel. Bagaimanapun peningkatan FSH mengacu pada penurunan inhibin B sebagai konsekuensi penurunan jumlah folikel pada setiap proses pembentukan folikel yang aktif. Kehilangan oosit ( dan folikel ) akibat mengalami atresia sebagai respon terhadap perubahan banyak faktor. Stimulasi gonadotropin dan withdrawal adalah penting, namun steroid ovarium dan faktor autokrin maupun parakrin juga terlibat. Sebagai konsekuensinya, atresia, merupakan proses apoptosis, programmed cell death. Proses ini disebabkan karena perubahan mRNA yang dibutuhkan sel untuk menjaga integritasnya. Selain itu, proses ini disebabkan karena terekspreinya produk gen tertentu yang akan mendukung atau menghambat proses apoptosis. Tidak seperti spesies nonprimata, ovarium manusia dan ovarium primata bukan manusia disarafi oleh saraf sensorik dan simpatis. Sistem persarafan ini bekerjasama dengan pembuluh darah ovarium, jaringan interstitial dan pembentukan folikel. Sel neuron akan memproduksi katekolamin dan faktor pertumbuhan syaraf. Fungsi sistem syaraf pada ovarium primata secara pasti belum diketahui. Bagaimanapun pembuluh syaraf ( bukan jaringan saraf yang terorganisasi ) nampak pada ovarium non primata. Peptida vasoaktif intestinal berasal dari pembuluh syaraf ini akan menekan proses atresia folikel ( apoptosis ) yang merupakan mekanisme yang melibatkan IGF-1. Selama masa reproduksi, maturasi folikel yang khas, termasuk ovulasi dan pembentukan corpus luteum akan terjadi. Proses ini terjadi akibat interaksi hipotalamus-pituitari-gonad dimana melibatkan folikel dan

Created by AGUS PUJI MA

113

korpus luteum, hormon steroid, gonadotropin pituitari dan faktor autokrin maupun parakrin bersatu untuk menimbulkan ovulasi. Proses secara detail akan diterangkan pada bab 5 dan 6. Bab ini hanya menjelaskan proses pembentukan gonad sampai akhir dan pembentukan sel germ. Yang menjadi perhatian utama pada masa reproduksi ini adalah maturasi sempurna folikel hingga ovulasi dan pembentukan korpus luteum yang terjadi bersamaan dengan pembentukan steroid, yaitu hormon estrogen dan progesteron. Pada setiap folikel yang mengalami ovulasi, kurang lebih 1000 akan mengalami kegagalan pertumbuhan. Pertumbuhan folikel Seperti pada masa pubertas, pada ovarium dewasa terjadi stadium pembentukan folikel yang akan terus akan berulang. Pada awalnya oosit akan membesar dan sel granulosa berproliferasi. Pada sat ini oosit berbentuk masa bulat yang solid. Pada saat ini, teka interna akan terbentuk pada stadium awal. Zona pellucida mulai terbentuk. Sekarang diketahui bahwa proses pembentukan folikel primer sampai ovulasi berlangsung selama 85 hari. Pada masa ini tidak tergantung gonadotropin sehingga kemudian mencapau keadaan yang siap untuk berespon terhadap rangsangan FSH untuk pertumbuhan folikel. Bila terjadi peningkatan gonadotropin seperti yang terlihat pada awal siklus haid, akan terlihat pematangan folikel yang tergantung pada FSH. Jumlah folikel yang matur tergantung pada jumlah FSH dan sensitifitas folikel terhadap gonadotropin. Ekspresi reseptor FSH paling banyak pada sel granulosa, namun bisa juga dijumpai pada epitel di permukaan ovarium dan epitel tuba fallopii, yang fungsinya belum diketahui, tapi diduga berperan pada tumor epitelial. Pertama kali antrum terlihat sebagai sejumlah kavum intragranulosa yang disebut badan cell exner yang digambarkan oleh Emma Call dan Siegmund Exner di Vienna pada tahun 1875. Emma Call merupakan dokter wanita pertama di Amerika Serikat. Setelah mendapat gelar

Created by AGUS PUJI MA

114

dokter dari Universitas Michigan pada tahun 1873, dia pergi ke Vienna sebagai mahasiwa postgraduate Exner. Dia kembali ke boston dan praktek sebagai ahli kebidanan selama 40 tahun. Emma Call merupakan wanita pertama kali yang terpilih sebagai anggota Massachusetts Medical Society ( pada tahun 1884 ). Deskripsi mengenai badan CallExner hanya disinggung olehnya. Namun belum diketahui apakah pembentukan badan Call-Exner

disebabkan karena proses likuefaksi atau sekresi sel granulosa. Pertama kali, kavum ini terisi koagulum akibat debris seluler. Setelah cairan terkumpul, yang terjadi akibat transudasi darah melewati granulosa avaskuler dari pembuluh darah teka. Seiring dengan pembentukan antrum, teka interna terbentuk sempurna, yang menggambarkan peningkatan massa sel, meningkatkan vaskularitas dan pembentukan vakuola sitoplasma yang kaya akan lipid di dalam sel teka. Akibat pembesaran folikel, stroma di sekitarnya akan terkompresi dan disebut teka eksterna. Sel granulosa yang berada di sekitar oosit adalah avaskuler dan terpisah dari stroma disekitarnya dengan adanya membrana basalis. Karena tidak adanya pembuluh darah sampai setelah ovulasi, sel granulosa merupakan penghubung komunikasi antara sel yang terlibat dan komunikasi antar oosit untuk pertukaran metabolik dan transpor molekul signal. Sehingga memungkinkan perangsangan dan mengontrol waktu yang tepat untuk ovulasi. Sel granulosa mempunyai aktifitas dan fungsi yang berbeda, contohnya konsentrasi reseptor LH sangat tinggi pada sel yang paling dekat dengan membrana basalis dan paling rendah pada oosit di sekitarnya. Pada satu titik saat pembentukan ini, folikel akan terhenti dan mengalami proses apoptosis yang dikenal sebagai atresia. Pada awalnya, komponen sel granulosa mulai mengalami perpecahan. Kavum antral akan diserap dan kavum akan kolaps dan mengalami obliterasi. Oosit akan berdegenerasi in situ. Akhirnya, jaringan parut yang berbentuk pita yang berada disekitar sel teka akan terlihat. Terkadang

Created by AGUS PUJI MA

115

masa sel teka akan mengalami kehilangan lipid dan sulit dibedakan dengan massa stroma yang sedang tumbuh. Oleh karena itu, proses apoptosis akan berlanjut pada granulosa dan lapisan teka merupakan bagian terbesar dari jaringan interstitial. Sebelum mengalami regresi, folikel kistik akan berada di korteks untuk beberapa saat. Ovulasi Jika stimulasi gonadotropin adekuat, salah satu dari banyak folikel pada berbagai derajat maturitas akan berlanjut sampai ovulasi. Secara morfologi, akan terjadi pembesaran antrum akibat penambahan cairan antrum dan menekan granulosa akibat membran disekitarnya tidak bertambah besar yang memisahkan granulosa avaskuler dan luteinized, yaitu teka interna dengan vaskularisasinya. Penambahan cairan antrum secara bertahap akan menekan cumulus oophorus, sekumpulan kecil sel granulosa yang membungkus oosit. Mekanisme yang menyebabkan penipisan teka yang kemudian menonjol, membesarkan folikel, pembentukan daerah avaskuler akan memperlemah kapsul ovarium dan akhirnya antrum akan pecah dan mengeluarkan oosit dari kumulusnya, adalah sangat kompleks ( didiskusikan di bab 6 ). Evaluasi ulangan pada tekanan intrafolikel gagal untuk menemukan faktor yang menyebabkan ledakan tersebut. Seperti yang nampak pada beberapa binatang coba, pengeluaran oosit tergantung pada peningkatan prostaglandin preovulasi dalam folikel. Penghambatan sintesis prostaglandin ini akan menghasilkan corpus luteum dengan oosit didalamnya. dan Baik prostaglandin lokal Hasilnya protease akan maupun seperti peningkatan gonadotropin pada pertengahan siklus akan menyebabkan peningkatan plasminogen konsentrasi berubah aktifitas plasmin. menjadi terbentuk

jaringan yang lemah ( kehilangan integritas gap junction interseluler dan disrupsi jaringan elastis ), terdapat pengumpulan cairan antrum yang diikuti lemahnya jaringan yang melingkupi folikel disekitarnya.

Created by AGUS PUJI MA

116

Corpus Luteum Segera setelah ovulasi, perubahan seluler akan terjadi pada folikel yang pecah yang akan membaik dengan cara sederhana. Setelah integritas dan kesinambungan jaringan terjadi, sel granulosa akan mengalami hipertrofi, pembentukan massa kistik dan terkadang perdarahan pada kavum corpus luteum awal. Untuk pertama kalinya, sel granulosa menjadi luteinized akibat terbentuknya vakuola yang kaya lipid pada sitoplasmanya. Pada saat ini, teka korpus luteum akan kehilangan kegunaannya, sejumlah kecil akan nampak pada interstitial pada bagian luar corpus luteum yang matang. Sebagai hasilnya, akan terbentuk badan kuning yang baru saja terbentuk akan digantikan oleh massa yang kaya akan lemak dan granulosa dipenuhi pembuluh darah. Pada hari ke 14, terkandung pada kadar LH yang rendah pada fase luteal yang akan menghasilkan estrogen dan progesteron. Gagalnya memperbesar sumber LH-like human chorionic gonadotropin dari implantasi, corpus luteum akan segera menjadi tua. Vaskularisasinya dan lipid di dalamnya akan menyebabkan terbentuknya jaringan parut ( albicantia ). Fungsi modulasi

Created by AGUS PUJI MA

117

Proses

yang

menyiapkan

ovum

untuk

proses

fertilisasi

dan

pembentukan struktur ovarium yang siap untuk menyediakan hormon memerlukan mekanisme pangaturan. Termasuk di dalamnya adalah signal endokril klasik, pengaturan autokrin dan parakrin / intrakrin, masukan neuron dan sistim imun. Banyak sel darah putih yang mengisi stroma ovarium. Makrofag mungkin berperan melalui sekresi sitokin. Selama siklus ovarium pada masa dewasa, terjadi infiltrasi sel darah putih yang ditandai dengan peningkatan jumlah sel mast yang mengalami degranulasi dan melepaskan histamin yang berhubungan dengan terjadinya hiperemia pada saat ovulasi. Corpus luteum akan menarik eosinofil dan limfosit T, yang merupakan signal untuk mengaktivasi monosit dan makrofag yang berperan pada proses luteolisis, tapi juga berperan pada sistem pengaturan ( melibatkan sekresi sitokin dan faktor pertumbuhan ) untuk fungsi ovarium.

118

THE UTERUS
Pengetahuan anatomis mengenai uterus berkembang dengan lambat. Tulisan-tulisan pada kertas papirus dari tahun 2500 SM menunjukkan bahwa bangsa Mesir kuno membedakan antara vagina dan uterus. Karena orang mati harus dibalsam, maka diseksi tidak dilakukan, tetapi prolaps dapat dikenali karena penting untuk mengembalikan uterus kepada posisinya yang benar sebelum mumifikasi. Disamping tulisan-tulisan pada kertas papirus antik dari bangsa Mesir terdapat juga tulisan-tulisan Hindi dimana deskripsi mengenai uterus, tuba, dan vagina menunjukkan pengetahuan yang diperoleh dari diseksi. Hal ini mungkin merupakan gambaran yang paling awal mengenai tuba falopi. Terdapat sedikit informasi dalam tulisan-tulisan Yunani mengenai anatomi wanita; namun, Herophilus (abad keempat SM), ahli anatomi kenamaan di Aleksandria dan penemu diseksi, mencatat perbedaan letak uterus. Soranus dari Efesus (Tahun 98-138 M) secara akurat menggambarkan uterus (mungkin yang pertama kali melakukan hal ini), jelas dari diseksi multipel pada kadaver. Ia mengenali mengetahui bahwa uterus tidaklah penting dan untuk kehidupan, prolaps adanya leiomioma, menangani

menggunakan pesarium. Herophilus dan Soranus tidak yakin mengenai fungsi tuba falopi, tetapi Galen, Rufus, dan Aetisu dengan tepat menebak fungsi tuba falopi. Galen mendukung praktek perdarahan untuk terapi hampir semua kelainan. Menurut pendapatnya bahwa alam mencegah penyakit dengan mengeluarkan darah yang berlebihan, Galen mempertahankan bahwa wanita lebih sehat karena darah yang

The Uterus

118

119

berlebihan dieliminasi melalui menstruasi. Tulisan-tulisan Galen (tahun 130-200) mencerminkan pengetahuan kedokteran selama 1000 tahun sampai akhir Jaman Kegelapan abad pertengahan. Deskripsi Galen mengenai uterus dan tuba menunjukkan bahwa ia hanya pernah melihat uterus dengan kornu pada binatang. Pada abad ke-16, Berengarius, Vesalius, Eustachius, dan Fallopius memberi sumbangan besar pada studi anatomis genitalia wanita. Berengarius (Giacomo Berengario da Carpi) adalah ahli anatomi pertama yang bekerja dengan seorang artis. Teks anatomisnya, yang dipublikasikan pada tahun 1514, menampilkan subyek-subyek yang telah didiseksi seperti jika mereka masih hidup. Gabriele Fallopio (atau Fallopius) mempublikasikan hasil kerjanya, Observationes Anatomicae, di Venezia pada tahun 1561, satu tahun sebelum ia meninggal akibat pleurisi pada usia 40 tahun. Ia memberikan gambaran pertama mengenai klitoris dan hymen dan gambaran tepat yang pertama kali mengenai ovarium dan tuba. Ia memberi nama vagina dan plasenta dan menyebut tuba sebagi uteri tuba (trompet dari uterus), tetapi dengan cepat tuba dikenal secara universal sebagai tuba falopi. Namun, adalah dosen dan mentornya di Universitas Padua, Andreas Vesalius, yang pertama kali menunjukkan adanya kavum endometrium dengan akurat.

PERKEMBANGAN SISTEM MLLERI


Duktus terdapat wolffii (mesonefrikus) dalam semua dan duktus selama mlleri masa (paramesonefrikus) merupakan primordium diskrit yang sementara bersamaan embrio ambiseksual perkembangan (sampai 8 minggu). Setelah itu, salah satu tipe sistem duktus akan menetap dengan normal dan

The Uterus

119

120

menyebabkan

berkembangnya

duktus

dan

kelenjar

khusus,

sedangkan sistem duktus yang lain akan menghilang selama bulan ketiga janin, kecuali untuk vestigium-vestigium yang nonfungsional. Kontrol hormonal terhadap diferensiasi seks somatik mamalia ditunjukkan oleh percobaan klasik oleh Alfred Jost. Dalam studi Jost yang sangat terkenal, peranan aktif faktor-faktor penentu seks pria, bukan sifat konstitutif dari diferensiasi wanita, didefinisikan sebagai hal yang menunjukkan arah diferensiasi seks. Prinsip ini berlaku tidak hanya pada duktus internal tetapi juga pada gonad, genitalia eksterna, dan bahkan otak. Faktor-faktor penting dalam menentukan struktur duktus mana yang akan mengalami stabilisasi atau regresi adalah sekresi-sekresi dari testis: AMH (hormon antimlleri), juga dikenal sebagai substansi penghambat mlleri atau faktor penghambat mlleri dan testosteron. AMH adalah anggota keluarga transforming growth factor- dari faktor-faktor diferensiasi glikoprotein yang mencakup inhibin dan aktivin. Gen untuk AMH telah dipetakan pada kromosom 19. AMH disintesis oleh sel-sel Sertoli segera setelah diferensiasi testikuler dan bertanggung-jawab untuk regresi duktus mlleri ipsilateral pada minggu 8. Walaupun terdapat dalam serum sampai mencapai pubertas, tidak terjadinya regresi uterus dan tuba adalah satusatunya ekspresi konsisten dari mutasi gen AMH. Pada tidak adanya AMH, janin akan memiliki tuba falopi, uterus, dan bagian atas vagina dari duktus paramesonefrikus (duktus mlleri). Perkembangan ini memerlukan adanya duktud mesonefrikus lebih dahulu, dan untuk alasan ini, kelainan dalam perkembangan tuba, uterus, dan bagian atas vagina dikaitkan dengan kelainan sistem ginjal.

The Uterus

120

121

Genitalia

interna

memiliki

kecenderungan

intrinsik

untuk

mengalami feminisasi. Pada tidak adanya kromosom Y dan testis fungsional, tidak adanya AMH memungkinkan retensi sistem mlleri dan perkembangan tuba falopi, uterus, dan bagian atas vagina. Pada tidak adanya testosteron, sistem wolffii akan mengalami regresi. Pada adanya ovarium normal atau pada tidak adanya gonad, maka akan terjadi perkembangan duktus mlleri. Duktus paramesonefrikus akan mengalami kontak pada garis tengah untuk membentuk suatu struktur berbentuk Y, primordium untuk uterus, tuba, dan sepertiga atas vagina. Tuba falopi, uterus, dan bagian atas vagina terbentuk oleh fusi duktus mlleri pada minggu kesepuluh kehamilan. Kanalisasi untuk membentuk kavum uteri, kanalis servikalis, dan vagina selesai pada minggu ke-22 kehamilan. Dibawah epitel terdapat jaringan mesenkim yang akan menjadi asal dari stroma uterus dan sel-sel otot polos uterus. Pada

The Uterus

121

122

minggu

ke-20

kehamilan,

mukosa

uterus

telah

mengalami

diferensiasi penuh menjadi endometrium.

Endometrium, derivat dari lapisan mukosa dari duktus mlleri yang mengalami fusi, penting untuk reproduksi dan mungkin merupakan salah satu dari jaringan yang paling kompleks dalam tubuh manusia. Endometrium selalu berubah, merespon kepada pola siklik estrogen dan progesteron dari siklus menstruasi ovarium dan kepada interaksi kompleks antar faktor-faktor autokrin dan parakrinnya. PERUBAHAN-PERUBAHAN HISTOLOGIS PADA ENDOMETRIUM

SELAMA SIKLUS OVULATORIK Urutan perubahan-perubahan endometrium yang dikaitkan dengan siklus ovulatorik telah dipelajari dengan seksama oleh Noyes pada manusia dan Bartlemez dan Markee pada primata dibawah manusia. Dari data-data ini telah dibuat suatu gambaran mengenai fisiologi menstruasi berdasarkan perubahan-perubahan anatomis

The Uterus

122

123

dan fungsional spesifik dalam komponen kelenjar, vaskuler, dan stroma endometrium. Perubahan-perubahan ini akan dibahas dalam lima fase: (1) endometrium menstruasi, (2) fase proliferatif, (3) fase sekretorik, (4) persiapan implantasi, dan akhirnya (5) fase peluruhan endometrium. Walaupun perbedaan ini tidak sepenuhnya bersifat arbiter, harus diingat bahwa keseluruhan proses adalah siklus evolusioner terintegrasi dari pertumbuhan dan regresi endometrium, yang diulang sekitar 400 kali selama masa kehidupan dewasa seorang wanita. Secara morfologis endometrium dapat dibagi menjadi lapisan fungsionalis dua pertiga atas dan lapisan basalis sepertiga bawah. Tujuan lapisan fungsionalis adalah untuk mempersiapkan endometrium untuk implantasi blastosit, sehingga lapisan ini menjadi tempat terjadinya proliferasi, sekresi, dan degenerasi. Tujuan lapisan basalin adalah untuk menyediakan endometrium regeneratif setelah hilangnya lapisan fungsionalis saat menstruasi.

VASKULATUR UTERUS
Kedua arteri uterina yang memberi asupan darah bagi uterus adalah cabang dari arteri iliaka interna. Pada uterus bagian bawah, arteri uterina memisah menjadi arteri vaginalis dan cabang asenden yang terpecah menjadi arteri arkuata. Arteri arkuata berjalan sejajar dengan kavum uteri dan beranastomosis satu dengan yang lain, membentuk cincin vaskuler disekeliling kavum. Cabang-cabang kecil sentrifugal (arteri radialis) meninggalkan vasa arkuata, tegak lurus terhadap kavum endometrium, untuk memberi asupan darah pada miometrium. Saat arteri-arteri ini memasuki endometrium, cabang-cabang kecil (arteri basalis) meluas ke lateral untuk memberi asupan darah bagi lapisan basalis. Arteri-arteri

The Uterus

123

124

basalis

ini

tidak

menunjukkan

respon

terhadap

perubahanke arah

perubahan

hormonal.

Arteri-arteri

radialis

melanjut

permukaan endometrium, dimana pada saat tersebut menunjukkan gambaran corkscrew (dan sekarang disebut sebagai arteri spiralis), untuk memberi asupan darah pada lapisan fungsionalis endometrium. Adalah segmen arteri spiralis (suatu end artery) yang sangat sensitif terhadap perubahan-perubahan hormonal. Satu alasan mengapa lapisan fungsional lebih rentan terjadap permutasi vaskuler adalah bahwa tidak ada anastomosis antara arteri-arteri spiralis. Kelenjar dan jaringan stroma endometrium diberi asupan darah oleh kapiler-kapiler yang keluar dari arteri-arteri spiralis pada semua tingkat endometrium. Kapiler-kapiler ini memiliki drainase kedalam suatu pleksus venosus dan akhirnya kedalam vena arkuata miometrium dan kedalam vena uterina. Arsitektur vaskuler yang unik ini penting dalam memungkinkan berulangnya sekuens pertumbuhan dan deskuamasi endometrium.

The Uterus

124

125

ENDOMETRIUM MENSTRUASI
Endometrium menstruasi adalah jaringan yang relatif tipis namun padat. Jaringan ini terdiri dari komponen basalis yang stabil dan nonfungsional serta sejumlah kecil residu stratum spongiosum. Pada saat menstruasi, jaringan terkahir ini menunjukkan berbagai status fungsional termasuk disorganisasi dan pemecahan kelenjar, fragmentasi vasa dan stroma disertai dengan bukti persisten adanya nekrosis, infiltrasi sel putih, dan diapedesis interstisial sel merah. semua Bahkan komponen dan saat remnan dari peluruhan dideteksi. dramatis menstruasi Endometrium dari siklus mendominasi gambaran umum jaringan ini, bukti perbaikan pada jaringan dapat menstruasi adalah keadaan transisi yang menjembatani fase proliferatif eksfoliatif yang lebih endometrium. Densitasnya mengimplikasikan bahwa rendahnya

The Uterus

125

126

ketinggian

tidak

sepenuhnya

disebabkan

oleh

deskuamasi.

Kolapsnya matriks penyangga juga memberi sumbangan besar pada kedangkalannya. Pengecatan retikuler pada endometrium rhesus mengkonfirmasi keadaan kempis ini. Namun demikian, sebanyak dua pertiga endometrium yang fungsional hilang selama menstruasi. Semakin cepat kehilangan jaringan terjadi, semakin pendek durasi aliran menstruasi. Peluruhan yang tertunda atau inkomplit dikaitkan dengan aliran darah yang lebih banyak dan kehilangan darah yang lebih besar.

Sintesis DNA terjad pada daerah-daerah pada lapisan basalis yang telah benar-benar hilang pada hari 2-3 siklus menstruasi (endometrium pada daerah ismus, daerah sempit antara serviks dan korpus, dan endometrium dalam resesus kornualis pada ostium tuba tetap intak). Permukaan epitel yang baru muncul dari sisi-sisi tonjolan kelenjar dalam lapisan basalis yang tertinggal setelah deskuamasi menstruasi. Reepitelisasi cepat terjadi mengikuti proliferasi sel-sel pada lapisan basalis dan epitel permukaan pada endometrium ismus dan ostium tuba. Perbaikan epitel ini didukung oleh fibroblas yang berada dibawahnya. Lapisan fibroblas stroma membentuk suatu massa padat dimana epitelium yang naik ke permukaan dapat bermigrasi. Disamping itu, kemungkinan besar

The Uterus

126

127

lapisan stroma ikut menyumbangkan faktor-faktor autokrin dan parakrin yang penting untuk pertumbuhan dan migrasi. Karena kadar hormon berada pada posisi nadir pada fase perbaikan ini, respon mungkin disebabkan oleh trauma dan tidak dimediasi oleh hormon. Namun, lapisan basalis kaya akan reseptor estrogen. Perbaikan ini berlangsung cepat; pada hari 4 siklus, lebih dari dua pertiga kavum dilapisi oleh epitel baru. Pada hari 5-6, seluruh kavum telah mengalami reepitelisasi, dan pertumbuhan stroma dimulai.

FASE PROLIFERATIF
Fase proliferatif dikaitkan dengan pertumbuhan folikel ovarium dan peningkatan sekresi estrogen. Tidak diragukan lagi akibat kerja steroid ini, terjadilan rekonstruksi dan pertumbuhan endometrium. Kelenjar-kelenjar tampak paling menonjol dalam respon ini. Pertama-tama kelenjar tampak sempit dan tubuler, dilapisi oleh selsel epiel kolumner rendah. Mitosis menjadi nyata dan dijumpai pseudostratifikasi. Akibatnya, epitel kelenjar meluas ke perifer dan mengkaitkan satu segmen kelenjar dengan kelenjar yang bersebelahan. Terbentuk lapisan epitel kontinyu yang menghadap kearah kavum endometrium. Komponen stroma berevolusi dari keadaan seluler padat pada fase menstruasi melalui masa edema singkat menjadi keadaan akhir menyerupai sinsisial longgar. Berjalan melalui stroma, vasa spiralis meluas (tanpa membentuk percabangan maupun coil pada fase proliferatif dini) mencapai suatu titik tepat dibawah membran pengikat epitel. Disini vasa spiralis akan membentuk jaringan kapiler longgar. Semua komponen jaringan (kelenjar, sel-sel stroma, dan sel-sel endotel) menunjukkan proliferasi, yang mencapai puncaknya pada hari 8-10 siklus, sesuai dengan puncak kadar estradiol dalam sirkulasi dan

The Uterus

127

128

konsentrasi maksimal reseptor estrogen dalam endometrium. Proliferasi ditandai sintesis oleh DNA peningkatan inti dan aktivitas RNA mitotik dan yang peningkatan sitoplasmik,

menunjukkan intensitas tertinggi pada lapisan fungsionalis pada dua pertiga atas uterus, tempat dimana implantasi blastosit biasanya terjadi. Selama proliferasi, endometrium bertumbuh dari tinggi sekitar 0,5 mm sampai 3,5-5,0 mm. Proliferasi ini terutama terjadi pada lapisan fungsionalis. Perbaikan kandungan jaringan telah tercapai melalui pertumbuhan baru yang diinduksi oleh estrogen maupun penanaman ion, air, dan asam amino. Substansi dasar stroma telah mengalami perluasan kembali dari keadaan kolapsnya pada fase menstruasi. Walaupun pertumbuhan jaringan telah terjadi, elemen mayor dalam mencapai tinggi endometrium adalah pengembangan kembali stroma. Suatu gambaran penting dari fase pertumbuhan endometrium yang didominasi estrogen ini adalah peningkatan sel-sel bersilia dan selsel mikrovilosa. Siliogenesis dimulai pada hari 7-8 siklus. Respon terhadap estrogen ini meningkat pada endometrium hiperplastik yang merupakan akibat dari hiperestrogenisme. Konsentrasi sel-sel bersilia ini disekitar pembukaan kelenjar dan pola pulsasi siliaris ini mempengaruhi selama fase merupakan mobilisasi sekretorik. respon dan distribusi pada estradiol, sekresi endometrium sel, juga perluasan Mikrovili permukaan merupakan

terhadap

sitoplasmik dan bertindak untuk meningkatkan permukaan aktif sel.

The Uterus

128

129

Pada semua saat, dalam endometrium terdapat sejumlah besar sel yang berasal dari sumsum tulang. Sel-sel ini meliputi limfosit dan makrofag, yang terdistribusi secara difus dalam stroma.

The Uterus

129

130

FASE SEKRETORIK
Setelah ovulasi, endometrium menunjukkan reaksi kombinasi terhadap aktivitas estrogen dan progesteron. Yang paling menonjol adalah bahwa tinggi total endometrium menetap pada kurang lebih tingginya sebelum ovluasi (5-6 mm) walaupun estrogen terus tersedia. Proliferasi epitel berhenti 3 hari setelah ovulasi. Pembatasan atau inhibisi ini dianggap diinduksi oleh progesteron. Keterbatasan pertumbuhan ini dikaitkan dengan penurunan dalam mitosis dan sintesis DNA, terutama disebabkan oleh gangguan progesteron pada ekspresi reseptor estrogan dan stimulasi 17hidroksisteroid dehidrogenase dan sulfotransferase oleh progesteron, yang akan mengubah estradiol menjadi estron sulfat (yang dengan cepat akan diekskresikan dari sel). Disamping itu, estrogen merangsang banyak onkogen yang mungkin memediasi pertumbuhan yang diinduksi oleh estrogen. Progesteron mengantagonisasi kerja ini dengan menekan transkripsi mRNA onkogen yang dimediasi oleh estrogen. Komponen-komponen individual dari jaringan terus menunjukkan pertumbuhan, tetapi keterbatasan dalam suatu struktur yang terfiksasi menyebabkan kelenjar menjadi berkelok-kelok progresif dan vasa spiralis menunjukkan coil intensif. Kejadian sekretorik dalam sel-sel kelenjar, disertai dengan berlanjutnya vakuol-vakuol dari gambaran intraseluler menjadi intraluminer, telah diketahui dengan baik dan terjadi selama interval 7 hari pasca ovulasi. Pada akhir kejadian ini, kelenjar tampak kosong, lumen yang berkelokkelok mengalami distensi, dan permukaan sel individual mengalami fragmentasi seperti permukaan gigi gergaji. Stroma semakin edematosa, dan vasa spiralis tampak menonjol dan sangat terpilinpilin.

The Uterus

130

131

Tanda histologis pertama bahwa ovulasi telah terjadi adalah tampaknya vakuol-vakuol glikogen intrasitoplasmik subnuklir dalam epitel kelenjar pada hari 17-18. Mitokondria raksasa dan sistem jalus nukleoler tampak dalam sel-sel kelenjar. Sistem jalur nukleoler memiliki gambaran unik karena progesterone, yaitu melipatnya membran ini kedalam. Komponen-komponen individual dari jaringan terus menunjukkan pertumbuhan, tetapi keterbatasan dalam suatu struktur yang terfiksasi menyebabkan kelenjar menjadi berkelok-kelok progresif dan vasa spiralis menunjukkan coil intensif. Perubahan-perubahan struktural ini segera diikuti oleh sekresi aktif glikoprotein dan peptida kedalam kavum endometrium. Transudasi plasma juga berperan dalam sekresi endometrium. Imunoglobulinimunoglobulin yang penting diperoleh dari sirkulasi dan dikirim ke kavum endometrium oleh protein-protein pengikat yang diproduksi oleh sel-sel epitel. Kadar sekretorik puncak tercapai 7 hari setelah peningkatan cepat gonadotropin pada pertengahan siklus, bersamaan dengan saat terjadinya implantasi blastosit.

The Uterus

131

132

FASE IMPLANTASI
Perubahan-perubahan bermakna terjadi dalam endometrium sejak hari ke-7 sampai ke-13 pasca ovulasi (hari 21-27 siklus). Pada onset masa periode ini, kelenjar-kelenjar sekretorik yang berkelok-kelok dan mengalami distensi sangat menonjol disertai dengan stroma diantaranya. 13 hari pasca ovulasi, endometrium telah mengalami diferensiasi menjadi tiga zona yang berbeda. Kurang dari seperempat jaringan adalah lapisan basalis yang tidak mengalami perubahan yang mendapat asupan dan vasanya yang lurus dan dikelilingi oleh stroma berbentuk spindle yang tidak menonjol. Bagian tengah endometrium (sekitar 50% dari endometrium total) adalah stratum spongiosum yang menyerupai renda, terdiri dari stroma edematosa longgar dengan vasa spiralis yang sangat terpilin-pilin dan ditemukan dimana-mana dan pita kelenjar kosong yang mengalami dilatasi. Diatas stratum spongiosum terdapat lapisan superfisial endometrium (sekitar 25% dari tinggi endometrium) disebut stratum kompaktum. Disini gambaran histologis yang menonjol adalah sel stroma, yang telah membesar dan berbentuk polyhedral. Dalam perluasan sitoplasmiknya, selnya saling bersentuhan satu sama lain, membentuk sebuah lapisan yang kompak dengan struktur yang solid. Leher kelenjar yang melalui segmen ini mengalami kompresi dan kurang menonjol. Kapiler-kapiler subepitel dan vasa spiralis membengkak. Pada saat implantasi, pada hari 21-22 siklus, gambaran morfologis yang dominan adalah edema stroma endometrium. Perubahan ini mungkin bersifat sekunder terhadap peningkatan produksi prostaglandin oleh endometrium yang dimediasi oleh estrogen dan progesteron. Peningkatan permeabilitas kapiler merupakan akibat dari peningkatan lokal dalam jumlah prostaglandin ini. Reseptorreseptor untuk steroid seks terdapat dalam dinding muskuler

The Uterus

132

133

pembuluh darah endometrium, dan sistem enzim untuk sintesis prostaglandin terdapat dalam dinding muskuler maupun endotel arteriol-arteriol endometrium. Mitosis pertama kali tampak dalam sel-sel endotel pada hari 22 siklus. Proliferasi vaskuler menyebabkan terpilinnya vasa spiralis, suatu respon kepada steroid seks, prostaglandin, dan faktor-faktor autokrin dan parakrin yang diproduksi sebagai respon terhadap estrogen dan progesteron. Selama fase sekretorik, tampak sel-sel yang disebut sebagai sel K (Krnchenzellen), mencapai konsentrasi puncak pada trimester pertama kehamilan. Sel-sel ini adalah granulosit yang memiliki peranan imunoprotektif dalam implantasi dan plasentasi. Sel-sel terletak di perivaskuler dan dianggap berasal dari darah. Pada hari 26-27, stroma endometrium diinfiltrasi oleh lekosit-lekosit polimorfonuklir yang mengalami ekstravasasi. Sel-sel stroma endometrium merespon kepada sinyal-sinyal

hormonal, mensintesis prostaglandin, dan jika diubah menjadi selsel desidua, memproduksi berbagai macam substansi, dimana beberapa diantaranya adalah prolaktin, relaksin, renin, insulin-like growth factor (IGF), dan protein pengikat insulin-like growth factor (IGFBP). Sel-sel stroma endometrium, progenitor dari sel-sel desidua, awalnya diyakini berasal dari sumsum tulang (dari sel-sel yang menginvasi endometrium), tetapi saat ini sel-sel tersebut dianggap berasal dari sel stem mesenkim uterus primitif. Proses desidualisasi dimulai pada fase luteal dibawah pengaruh progesteron dan dimediasi oleh faktor-faktor autokrin dan parakrin. Pada hari 22-23 siklus, dapat dijumpai sel-sel pradesidua, awalnya sel-sel ini mengelilingi pembuluh darah, ditandai oleh pembesaran

The Uterus

133

134

sitonuklir,

peningkatan

aktivitas

mitotik,

dan

pembentukan

membran basement. Desidua, berasal dari sel-sel stroma, menjadi jaringan struktural dan biokimiawi penting dalam kehamilan. Sel-sel desidua mengontrol sifat invasif trofoblas, dan produk-produk dari desidua memegang peranan autokrin dan parakrin penting dalam jaringan janin dan jaringan ibu. Lockwood menunjukkan adanya peranan kunci sel-sel desidua dalam proses perdarahan endometrium proses hemostasis endometrium terhadap (menstruasi) maupun dan plasentasi). perdarahan (implantasi invasi.

Implantasi memerlukan hemostasis endometrium dan uterus ibu memerlukan resistensi Inhibisi endometrium dapat dikaitkan, sampai tingkat tertentu, dengan perubahan-perubahan yang tepat dalam faktor-faktor penting sebagai akibat dari desidualisasi; misalnya, lebih rendahnya kadar aktivator plasminogen, matriks menurunnya ekspresi enzim yang (seperti mendegradasi ekstraseluler stroma

metaloproteinase), dan meningkatnya kadar inhibitor aktivator plasminogen-1. Withdrawal estrogen dan dukungan progesteron menyebabkan perubahan kearah yang berlawanan, konsisten dengan peluruhan endometrium.

FASE PELURUHAN ENDOMETRIUM


Transformasi pradesidua telah membentuk lapisan kompakta pada bagian atas lapisan fungsional pada hari 25 (3 hari sebelum menstruasi). Pada tidak adanya fertilisasi, implantasi, dan tidak adanya human chorionic gonadotropin pemelihara dari trofoblas sebagai akibatnya, maka masa hidup korpus luteum telah selesai, dan kadar estrogen serta progesteron menurun.

The Uterus

134

135

Withdrawal

estrogen

serta

progesteron

mengawali

kejadian-

kejadian endometrium penting: reaksi vasomotor, proses apoptosis, kehilangan jaringan, dan, akhirnya, menstruasi. Dampak segera yang paling menonjol dari withdrawal hormon ini adalah pengerutan sedang tinggi jaringan dan respon vasomotor arteriol spiralis yang menonjol. Sekuens vaskuler berikut ini dikonstruksikan dari pengamatan langsung terhadap endometrium rhesus. Dengan mengerutnya tinggi, aliran darah dalam vasa spiralis berkurang, drainase venosa menurun, dan terjadi vasodilatasi. Selanjutnya, arteriol spiralis mengalami vasokonstriksi dan relaksasi ritmis. Tiap spasme semakin lama dan dalam, akhirnya menyebabkan endometrium memucat. Dalam waktu 24 jam sebelum menstruasi, reaksi-reaksi ini menyebabkan iskemi dan stasis endometrium. Selsel putih bermigrasi melalui dinding kapiler, pertama-tama tetap bersebelahan dengan vasa tetapi kemudian meluas sepanjang stroma. Selama terjadi perubahan vasomotor arteriol, sel-sel darah merah keluar kedalam ruang interstisial. Plug trombin-platelet juga tampak pada vasa superfisialis. Kandungan prostaglandin (PGF2 dan PGE2) dalam endometrium sekretorik mencapai kadar tertinggi pada saat menstruasi. Vasokonstriksi dan kontraksi miometrium yang dikaitkan oleh dengan kejadian menstruasi sel-sel diyakini sangat dan dimediasi stroma. Pada sebagian pertama fase sekretorik, asam fosfatase dan enzimenzim litik poten terbatas pada lisosom. Pelepasannya dihambat oleh stabilisasi membran lisosom oleh progesteron. Dengan kadar estrogen dan progesteron, membran lisosom tidak dapat dipertahankan, dan enzim-enzim dilepaskan kedalam sitoplasma prostaglandin dari perivaskuler

vasokonstriktor endotelin-1 poten, derivat dari sel-sel desidua

The Uterus

135

136

sel-sel epitel, stroma, dan endotel dan akhirnya kedalam ruang antarsel. Enzim-enzim aktif ini akan mencerna pembatas seluler mereka, sehingga menyebabkan pelepasan prostaglandin, ekstravasasi sel darah merah, nekrosis jaringan, dan trombosis vaskuler. Proses ini merupakan suatu proses apoptosis, (kematian sel terprogram, ditandai oleh sel pola morfologis spesifik kromatin yang yang melibatkan pengerutan dan kondensasi

berpuncak sebagai fragmentasi sel) dimediasi oleh sitokin. Suatu langkah penting dalam proses peluruhan ini adalah disolusi adhesi sel-dengan-sel oleh protein-protein kunci. Pengikatan sel-sel epitel endometrium mempergunakan protein transmembran, kaderin, yang saling terkait satu sama lain antarsel dan intraseluler dengan katenin yang terikat pada filamen-filamen aktin.

Peluruhan jaringan endometrium juga melibatkan suatu keluarga enzim, matriks metaloproteinase, yang mendegradasi komponenkomponen (termasuk kolagen, gelatin, fibronektin, dan laminin) matriks ekstraseluler dan membran basement. Metaloproteinase ini meliputi kolagenase yang mendegradasi kolagen interstisial dan

The Uterus

136

137

membran basement; gelatinase yang mendegradasi kolagen lebih lanjutl dan stromelisin yang mendegradasi fibronektin, laminin, dan glikoprotein. Ekspresi metaloproteinase pada sel-sel stroma endometrium manusia mengikuti suatu pola yang berkorelasi dengan siklus menstruasi, ini menunjukkan adanya respon steroid seks sebagai bagian disertai dari pertumbuhan peningkatan dan remodeling dalam endometrium dengan nyata

endometrium sekretorik lanjut dan endometrium menstruasi dini. Withdrawal progesteron dari sel-sel endometrium menginduksi sekresi matriks metaloproteinase, yang diikuti oleh peluruhan membran sel dan disolusi matriks ekstraseluler. Akibatnya, ekspresi enzim ini meningkat dalam endometrium yang mengalami desidualisasi pada fase sekretorik lanjut, saat terjadi penurunan kadar progesteron. Dengan berlanjutnya sekresi progesteron pada tahap awal kehamilan, desidua akan dipertahankan dan eskpresi metaloproteinase dapat ditekan, dalam suatu mekanisme yang dimediasi oleh transforming growth factor-beta (TGF-). Pada siklus dimana tidak terjadi kehamilan, ekspresi metaloproteinase akan ditekan setelah menstruasi, mungkin oleh meningkatkan kadar estrogen. Aktivitas metaloproteinase dibatasi oleh inhibitor jaringan spesifik yang disebut sebagai TIMP. Keseimbangan aktivitas metaloproteinase dan TIMP merupakan kejadian penting untuk keberhasilan implantasi. Karena itu, withdrawal progesteron dapat menyebabkan peluruhan endometrium melalui mekanisme yang terbebas dari kejadian-kejadian vaskuler (khususnya iskemi), suatu mekanisme yang melibatkan sitokin. Selama terjadi perdarahan, baik normal maupun abnormal, terdapat bukti yang menunjukkan bahwa gen-gen spesifik mengalami aktivasi dalam endometrium;

The Uterus

137

138

salah satu gen tersebut memiliki gambaran struktural dari keluarga TGF-.

Terdapat cukup banyak bukti untuk mendukung pendapat bahwa sitokin, tumor necrosis factor- (TNF-), memiliki peranan penting dalam menstruasi. TNF- adalah protein transmembran yang reseptornya termasuk dalam keluarga nerve growth factor/TNF untuk menginduksi sinyal-sinyal apoptosis. Perubahan kuncinya adalah peningkatan dalam sekresinya karena sekresi TNF- oleh sel-sel endometrium mencapai puncaknya pada saat menstruasi, tetapi tidak ada perubahan siklus dalam kandungan reseptor. TNF- menghambat proliferasi endometrium dan menginduksi apoptosis; sitokin ini menyebabkan hilangnya protein adhesi (kompleks

The Uterus

138

139

kaderin-katenin-aktin)

dan

menginduksi

disolusi

sel-ke-sel.

Disamping terhadap sel-sel endometrium, TNF- juga menyebabkan kerusakan terhadap endotel vaskuler. Withdrawal progesteron juga dikaitkan dengan peningkatan

konsentrasi reseptor vascular endothelial growth factor dalam selsel stroma pada lapisan-lapisan endometrium yang nantinya akan meluruh. Walaupun sistem vascular endothelial growth factor biasanya terlibat dengan angiogenesis, dalam kasus ini faktor-faktor ini terlibat dalam persiapan untuk perdarahan menstruasi, mungkin mempengaruhi ekspresi matriks metaloproteinase. Gen-gen endometrium tanpa elemen-elemen respon steroid klasik dapat merespon terhadap steroid seks dengan mempergunakan suatu keluarga protein (keluarga Sp) yang memediasi aktivitas steroid pada tingkat transkripsi (bekerja dengan cara yang serupa dengan reseptor steroid). Protein-protein ini, yang diinduksi oleh progesteron dalam sel-sel stroma (desidua) dan sel-sel epitel, dapat mengaktibasi faktor jaringan, inhibitor aktivator plasminogen-1, protein pengikat IGF-I, uteroglobin, dan uteroferin. Faktor jaringan terlibat berukuran dalam kecil mekanisme yang pembekuan dalam darah sel-sel untuk epitel mempertahankan hemostasis. Uteroglobin adalah sebuah protein diekspresikan endometrium. Fungsi fisiologis uteroglobin tidak jelas. Uteroglobin, dengan afinitas tinggi, mengikat progestin dan mungkin memegang peranan dalam imunosupresi. Ekxpresi gen uteroglobin dirangsang oleh estrogen, dan respon ini diperbaiki mensekresi oleh progesteron. juga Endometrium manusia dapat -endorfin,

merupakan kandidat untuk terlibat dalam kejadian imunologis pada endometrium, dan pelepasannya dihambat oleh estrogen maupun glukokortikoid.

The Uterus

139

140

Akhirnya, terjadi kebocoran yang cukup besar akibat diapedesis, dan akhirnya, terjadi perdarahan interstisial akibat pecahnya arteriol-arteriol dan kapiler-kapiler superfisial. Dengan berlanjutnya iskemi dan pelunakan, membran pengikat kontinyu mengalami fragmentasi, dan darah ekstraseluler akan menonjol kedalam kavum endometrium. Plug trombin-platelet baru terbentuk intravaskuler dibagian upstream pada permukaan yang meluruh, sehingga membatasi hilangnya darah. Meningkatnya kehilangan darah merupakan konsekuensi dari menurunnya jumlah platelet dan tidak adekuatnya pembentukan plug hemostatik. Perdarahan menstruasi dipengaruhi oleh aktivasi pembekuan darah dan fibrinolisis. Fibrinolisis terutama merupakan konsekuensi dari enzim plasmin yang poten, yang terbentuk dari prekursornya yang tidak aktif yaitu plasminogen. Faktor jaringan (TF) sel stroma endometrium serta aktivator dan inhibitor plasminogen terlibat dalam mencapai keseimbangan proses tersebut. TF merangsang koagulasi, awalnya berikatan dengan faktor VII. TF dan ekspresi inhibitor aktivator plasminogen-1 (PAI-1) menyertai desidualisasi, dan kadar faktor-faktor ini mungkin menentukan jumlah perdarahan. PAI-1, khususnya, menunjukkan kerja membatasi yang penting pada fibrinolisis dan aktivitas proteolitik. Kehilangan darah juga dikontrol oleh konstriksi arteri spiralis, dimediasi oleh sel-sel perivaskuler, miofibroblas yang mengelilingi arteri spiralis. Sel-sel ini merespon kepada withdrawal dan progesteron sitokin, dengan sehingga mengekspresikan prostaglandin

menyebabkan tidak hanya siklus vasokonstriksi dan vasodilatasi tetapi juga memodulasi masuknya lekosit (suatu sumber tambahan penting yang menyediakan metaloproteinase) kedalam endometrium. Ketidakteraturan pertumbuhan dan fungsi sel-sel

The Uterus

140

141

perivaskuler besar kemungkinannya merupakan faktor yang ikut menyumbang menstruasi. bagi terjadinya masalah-masalah perdarahan

Dengan disorganisasi jaringan lebih lanjut, endometrium akan semakin mengerut dan arteriol-arteriol yang terpilin akan menekuk. Terjadi peluruhan iskemik tambahan disertai dengan nekrosis sel dan defek pada pembuluh darah sehingga menambah efluvium menstruasi. Terdapat titik pemisahan alami antara stroma basalis dan stroma spongiosum, dan, setelah terpecah, stroma spongiosum yang longgar, vaskuler, dan edematosa akan mengalami deskuamasi dan kolaps. Proses ini dimulai pada fundus dan meluas keseluruh uterus tanpa dapat dicegah. Pada akhirnya, terbentuk endometrium menstruasi tipikal yang mengempis, dangkal, dan padat. Dalam waktu 13 jam, tinggi endometrium mengerut dari 4 mm menjadi 1,25 mm. Aliran menstruasi berhenti sebagai akibat dari kombinasi efek vasokonstriksi berkepanjangan arteri radialis dan arteri spiralis dalam lapisan basalia, kolaps jaringan, stasis vaskuler, dan penyembuhan yang diinduksi oleh estrogen. Berlawanan dengan perdarahan postpartum, kontraksi miometrium tidaklah penting untuk mengontrol perdarahan menstruasi. Pembentukan trombin pada endometrium basal sebagai respon

The Uterus

141

142

terhadap ekstravasasi darah penting untuk hemostasis. Trombin mendorong pembentukan fibrin, aktivasi platelet dan kofaktor pembekuan darah, dan angiogenesis. Endometrium basalis menetap selama menstruasi, dan perbaikan terjadi mulai dari lapisan ini. Endometrium ini dilindungi dari enzimenzim litik dalam cairan menstruasi oleh sebuah lapisan musinosa berupa produk-produk karbohidrat yang dikeluarkan dari sel-sel kelenjar dan sel-sel stroma.

MENSTRUASI NORMAL
Sekitar 50% 24 detritus jam menstruasi dikeluarkan dalam terdiri aliran dari menstruasi enzim-enzim plasmin, terbentuk). pertama. Cairan menstruasi salah saat yang satu tinggi

fungsionalis autolisis, eksudat inflamatorik, sel darah merah, dan proteolitik melisis Aktivitas (setidaknya bekuan fibrinolitik diantaranya, tersebut mendorong akan fibrin bekuan

pengosongan uterus melalui likuifaksi jaringan dan fibrin. Jika kecepatan aliran cepat, maka pembekuan darah dapat dan memang terjadi. Kebanyakan wanita (90%) memiliki siklus menstruasi dengan interval 24 sampai 35 hari (Bab 6). Menarche diikuti oleh regularitas yang semakin meningkat selama kurang lebih 5-7 tahun dengan memendeknya siklus untuk mencapai pola siklus pada usia reproduktif. Pada usia 40-an, siklus mulai memanjang lagi. Lamanya aliran menstruasi biasanya 4-6 hari, tetapi banyak wanita mengalami aliran menstruasi sependek 2 hari dan selama 8 hari. Volume normal darah yang hilang pada menstruasi adalah 30 mL; lebih dari 80 mL dianggap tidak normal (Bab 15).

The Uterus

142

143

TEORI TELEOLOGIS DARI KEJADIAN ENDOMETRIUMMENSTRUASI


Menstruasi adalah fenomena baru dalam urutan waktu evolusioner. Menstruasi terjadi pada sejumlah kecil spesies, bahkan diantara hewan-hewan vivipar. Sebuah pandangan teleologis mengenai kejadian menstruasi diajukan oleh Rock dan kawan-kawan. Premis dasar dari tesis ini adalah bahwa semua siklus endometrium memiliki, sebagai satu-satunya tujuannya, dukungan gizi bagi embrio pada tahap awal. Kegagalan mencapai tujuan ini diikuti oleh eliminasi teratur jaringan yang tidak dipergunakan dan pembaharuan segera untuk mencapai siklus yang lebih berhasil. Ovum harus difertilisasi dalam waktu 12-24 jam setelah ovulasi. Selama 2 hari berikutnya, ovum menetap dalam lumen tuba dalam keadaan bebas dengan menggunakan cairan tuba dan sel-sel kumulus residual untuk mempertahankan nutrisi dan energi untuk pemisahan seluler dini. Setelah fase ini, bola sel solid (morula), yang merupakan embrio, meninggalkan tuba dan masuk kedalam kavum uteri. Disini embrio akan mengalami 2-3 hari fase keadaan bebas tetapi aktif. Untungnya, pada saat ini sekresi kelenjar endometrium telah memenuhi kavum uteri dan memberi nutrisi bagi embrio. Ini adalah kejadian pertama dari banyak kejadian yang mengalami sinkronisasi dengan teratur yang menandai hubungan hasil konsepsi-endometrium. Pada hari 6 pasca ovulasi, embrio (saat ini disebut blastosit) siap untuk melekat dan mengalami implantasi. Pada cukup untuk saat ini, embrio akan menemukan lapisan dari endometrium dengan kedalaman, vaskularitas, dan nutrisi yang mempertahankan kejadian-kejadian penting plasentasi awal yang akan terjadi selanjutnya. Tepat dibawah

The Uterus

143

144

lapisan epitel, pleksus kapiler kaya telah terbentuk dan tersedia untuk pembentukan antarmuka trofoblas-darah ibu. Kemudian, zona kompakta disekitanya, yang semakin banyak menempati endometrium, akan memberikan penahan solid untuk terjadi mempertahankan arsitektur endometrium walaupun

serangan invasif trofoblas yang bertumbuh dengan cepat. Kegagalan munculnya human chorionic gonadotropin, walaupun telah terjadi reaksi jaringan yang tepat, akan menyebabkan perubahan-perubahan withdrawal apapun, yang vasomotor yang dan dikaitkan dengan estrogen-progesteron terdapat lapisan deskuamasi menstruasi. sehingga

Namun, tidak semua jaringan akan hilang, dan, pada kejadian selalu basalis residual, pertumbuhan kembali menggunakan estrogen merupakan proses relatif cepat. Memang, bahkan dengan menetapnya menstruasi, regenerasi dini dapat terlihat. Segera setelah terjadi maturasi folikel (dalam waktu sependek 10 hari), endometrium sekali lagi siap untuk melakukan fungsi reproduktifnya.

UTERUS ADALAH ORGAN ENDOKRIN


Uterus bersifat dinamis. Uterus tidak hanya memberi respon dan mengalami perubahan-perubahan yang sensitif terhadap sinyalsinyal hormonal klasik (kejadian endokrin dalam siklus menstruasi) tetapi juga terdiri dari jaringan yang kompleks, dengan fungsi autokrin dan parakrin penting yang melayani tidak hanya uterus tetapi jika jaringan kontinyu uterus dari unit fetoplasenter dinamis selama adalah kehamilan. Komponen yang paling

endometrium.

The Uterus

144

145

PRODUK-PRODUK ENDOMETRIUM
Endometrium mensekresi banya substansi, dimana fungsi (dan hubungannya) bergizi dan substansi-substansi mednukung untuk ini merupakan pada tantangan awal, penelitian yang besar. Disamping menciptakan lingkungan yang embrio tahap endometrium memegang peranan penting dalam menekan respon imun dalam uterus yang hamil. Mekanisme yang mengontrol respon imun dalam sel-sel desidua tidak dipahami, tetapi tidak diragukan lagi bahwa hormon memiliki pengaruh penting. Adanya keluarga sitokin, yang terlibat dalam inflamasi dan respon imun, dalam suatu jaringan yang mengalami degenerasi siklik tidaklah mengherankan. maupun Interleukin merangsang lain. produksi prostaglandin sitokin-sitokin Colony-stimulating

factor-1 adalah sitokin yang mempengaruhi proliferasi seluler dan adanya makrofag. Interferon- diproduksi oleh limfosit T teraktivasi dan menghambat proliferasi epitel endometrium. Leukemiainhibiting factor (LIF) diekspresikan sebagai respon terhadap berbagai sitokin dan growth factor lain. Seperti interleukin, LIF paling banyak dijumpai selama fase sekretorik yang didominasi oleh progesteron dan pada desidua awal dan mungkin memegang peranan dalam implantasi embrio. Ekspresi gen tumor necrosis factor- (TNF-) terdapat dalam endometrium, dan aktivitasnya meningkat selama fase proliferatif, menurun pada fase sekretorik awal, dan meningkat lagi pada pertengahan fase sekretorik. TNF- memiliki pengaruh ganda pada pertumbuhan seluler.

The Uterus

145

146

Growth factor adalah peptida yang berikatan dengan reseptor membran sel spesifik dan memulai jalur sinyalisasi intraseluler. Karena growth factor merupakan mitogen poten, juga tidak mengherankan bahwa fase folikuler siklus, dikaitkan dengan aktivitas proliferatif endometrium, ditandai oleh perubahan growth factor yang dramatis. Estrogen merangsang ekspresi gen untuk produksi epidermal growth factor (EGF) (dan reseptornya) dan insulin-like growth factor (IGF). Selanjutnya, EGF menunjukkan kerja menyerupa estrogen dengan berinteraksi dengan mekanisme reseptor estrogen. EGF, suatu mitogen yang poten, terdapat dalam sel-sel stroma dan epitel endometrium selama fase folikuler siklus dan dalam sel-sel stroma selama fase luteal. Transforming growth factor- (TGF-) dan EGF bekerja melalui reseptor yang sama dan

The Uterus

146

147

merupakan mediator-mediator yang penting untuk pertumbuhan endometrium yang diinduksi oleh estrogen. Kadar TGF- mencapai puncak pada pertengahan siklus, berlawanan dengan kadar EGF, yang relatif stabil dan nonsiklik. Platelet-derived growth factor merupakan mitogen poten yang terletak dalam sel-sel stroma.

Insulin-like growth factor mendorong mitosis dan diferensiasi seluler. Growth factor ini diekspresikan dalam suatu pola yang dikontrol oleh estrogen dan progesteron. IGF-I terutama dominan pada endometrium proliferatif dan endometrium sekretorik dini, dan IGF-II muncul pada pertengahan fase sekretorik sampai fase sekretorik lanjut dan menetap pada desidua kehamilan awal.

The Uterus

147

148

Ekspresi IGF-I dalam endometrium berkorelasi dengan kadar estrogen memediasi dalam sirkulasi selama siklus menstruasi. yang Hal ini oleh menunjukkan bahwa sintesis IGF-I diregulasi oleh estrogen dan pertumbuhan endometrium diinduksi estrogen, dan bahwa IGF-II terlibat dalam diferensiasi sebagai respon terhadap progesteron. Bukti pada monyet menunjukkan bahwa IGF-I adalah regulator primer pertumbuhan miometrium sebagai respon terhadap estrogen maupun terhadap estrogen ditambah dengan progesteron. Seperti pada bagian tubuh manapun, aktivitas IGF miometrium dimodulasi oleh protein pengikat IGF, yang merespon kepada steroid seks dengan cara diferensial; IGFBP-2 sejajar dengan respon IGF-I, sedangkan IGFBP-3 mengalami penurunan dalam otot tetapi mengalami peningkatan dalam endotel vaskuler oleh estrogen. IGFBP-4 dan IGFBP-5 merespon kepada estrogen tetapi tidak terpengaruh oleh penambahan progesteron. IGFBP-1, seperti yang akan dibahas nanti, merupakn porduk mayor dari endometrium yang mengalami desidualisasi. Hormon pelepas gonadotropin (GnRH) terdapat dalam endometrium dan terdapat dalam jumlah yang meningkat pada endometrium sekretorik dan desidua. Pada sel-sel desidua manusia, GnRH meningkatkan ekspresi matriks metaloproteinase, ini menunjukkan adanya peranan GnRH dalam regulasi enzim-enzim yang terlibat dalam implantasi. Otot polos miometrium dan sel-sel stroma endometrium manusia mengkspresikan mRNA untuk protein yang menyerupai hormon paratiroid, yang fungsinya tidak diketahui. Transforming gowth

The Uterus

148

149

factor- (TGF-) merangsang produksi protein yang menerupakan hormon para tiroid. Produksi TGF- paling banyak adalah pada fase sekretorik dam dapat menghambat proliferasi seluler dengan meningkatkan sintesis IGFBP-3. Prostaglandin diproduksi oleh sel-sel epitel maupun sel-sel stroma, dan kandungan prostaglandin dalam endometrium mencapai kadar puncak pada endometrium sekretorik lanjut. Prostaglandin yang paling banyak diproduksi oleh endometrium adalah prostaglandin F2, suatu stimulus poten untuk kontraksi miometrium. Produksi prostaglandin oleh endometrium menurun drastis setelah implantasi, ini menunjukkan adanya mekanisme supresi aktif. Produksi prostaglandin memerlukan dukungan estrogen, tetapi peningkatan produksi pada fase endometrium sekretorik menunjukkan adanya perbaikan oleh progesteron, dan withdrawal progesteron akut mendorong peningkatan produksi lebih lanjut. Selsel stroma endometrium memproduksi prostasiklin dan tromboksan sebagai respon terhadap estrogen, suatu respon yang dapat diblokade oleh progestin. Miometrium terutama memproduksi prostasiklin, mempergunakan prekursor yang berasal dari endometrium. Namun, reseptor-reseptor untuk semua anggota keluarga prostaglandin dapat dijumpai pada sel-sel miometrium manusia, dan kontraksi miometrium merupakan akibat utama dari prostaglandin F2. Tromboksan disintesis oleh jaringan uterus. Ekspresi gen untuk tromboksan sintase dan untuk reseptor tromboksan dapat diidentifikasikan pada kelenja endometriu, sel-sel stroma, otot polos miometrium, dan pembuluh darah uterina. Tromboksan A2 adalah suatu vasokonstriktor poten dan stimulator sel-sel otot polos.

The Uterus

149

150

Karena metabolismenya yang cepat, maka tromboksan ini hanya terbatas pada aktivitas autokrin dan parakrin. Wanita-wanita dengan perdarahan menstruasi berlebihan

mengalami perubahan kecepatan produksi prostaglandin yang normal. Untuk alasan ini, penurunan efektif dalam kehilangan darah menstruasi dapat dicapai dengan terapi mempergunakan salah satu agen antiinflamatorik nonsteroid yang menghambat sintesis prostaglandin. Agen-agen ini juga merupakan terapi yang efektif untuk dismenore yang dimediasi oleh prostaglandin. Fibronektin dan laminin merupakan substansi matriks ekstraseluler yang disekresi oleh sel-sel stroma endometrium sebagai respon terhadap progesteron. Protein-protein ini merupakan molekul adhesi penting selama implantasi. Integrin adalah suatu keluarga glikoprotein yang berfungsi sebagai reseptor untuk protein seperti kolagen, fibronektin, dan laminin. Integrin diekspresikan dalam jumlah besar dalam endometrium dan penting bagi interaksi seldengan-sel dan sel-dengan-matriks. Ekspresi integrin diregulasi oleh sitokin dan growth factor, bukan oleh estrogen dan progesteron. Endotelin adalah vasokonstriktor poten yang diproduksi dalam selsel endotel vaskuler. Aktivitas vasokonstriktor dari endotelin-1, yang terdapat dalam endometrium, diseimbangkan dengan kenyataan bahwa endotelin-1 mendorong sintesis vasodilator nitrit oksida dan prostasiklin. Endotelin-1 disintesis dalam sel-sel stroma endometrium dan epitel kelenjar, dirangsang oleh TGF- maupun interleukin-1. Endotelin-1 setidaknya merupakan salah satu agen yang bertanggung jawab untuk vasokonstriksi yang menghentikan perdarahan menstruasi. Endotelin-1 juga merupakan stimulator

The Uterus

150

151

poten

kontraksi dan

miometrium

dan

dapat

ikut

menyebabkan penyembuhan

terjadinya dismenore. Akhirnya, endotelin-1 merupakan suatu mitogen dapat mendorong reepitelisasi endometrium. Sel-sel desidua manusia juga mensintesis dan mensekresikan endotelin-1, dimana dari sel-sel ini endotelin-1 dapat dikirim kedalam cairan amnion. Angiogenesis, pembentukan pembuluh darah baru, merupakan proses penting dalam pertumbuhan dan perkembangan jaringan. Angiogenesis diperlukan untuk pertumbuhan tumor, dan, pada jaringan normal, angiogenesis biasanya dibatasi oleh faktor-faktor peregulasi. Namun, jaringan reproduktif wanita (khususnya folikelfolikel ovarium, trofoblas, dan endometrium) harus mengalami pertumbuhan dan regresi periodik dan cepat. Dalam jaringanjaringan ini, angiogenesis adalah bagian dari serangkain kejadian normal. Endometrium merupakan sumber utama untuk faktor-faktor angiogenik selama siklus mesntruasi dan selama kehamilan. Vascular endothelial growth factor (VEGF), suatu kumpulan mitogen-mitogen spesifik untuk sel-sel endotel, diekspresikan

dalam jumlah banyak pada endometrium manusia, mencapai kadar puncak yang berkorelasi dengan angiogenesis maksimal yang tercapai selama fase sekretorik. Keluarga VEGF mengandung enam growth factor dan mempergunakan tiga reseptor yang berbeda. Selama fase proliferatif, estrogen merangsang sintesis VEGF.

The Uterus

151

152

Angiogenesis juga dipengaruhi oleh banyak growth factor lain dan substansi lain seperti fibronektin dan prostaglandin. Keluarga growth factor fibroblas, pada khususnya, sangat mitogenik untuk sel-sel endotel dan sel-sel stroma endometrium. Angiopoietin mempertahankan apoptosis. endometrium juga dengan mencegah terjadinya Endometrium memproduksi protein-protein

inhibitorik, dan pertumbuhan akhir pembuluh darah-pembuluh darah mencerminkan keseimbangan antara faktor-faktor inhibitorik dan stimulatorik.

The Uterus

152

153

Pada semua tipe sel endometrium dan miometrium, ekspresi reseptor estrigen mencapai maksimal pada fase folikuler lanjut. Konsentrasinya paling besar pada epitel kelenjar. Selama fase luteal awal, ekspresi reseptor estrogen menurun, diikuti oleh peningkatan ekspresi reseptor estrogen pada pertengahan fase luteal dan pada fase luteal lanjut. Perubahan-perubahan ini mencerminkan perubahan-perubahan siklik pada estradiol (yang menyebabkan peningkatan eksrepsi reseptor estrogen) dan progesteron (yang menurunkan estrogen-beta ekspresi dapat reseptor dijumpai estrogen). dalam Walaupun reseptor manusia, endometrium

reseptor ini kurang menonjol dibandingkan reseptor estrogen-alfa dan menunjukkan lebih sedikit perubahan selama siklus, kecuali saat reseptor ini menjadi reseptor estrogen yang dominan dalam vaskulatur endometrium pada fase sekretorik lanjut. Ekspresi reseptor progesteron dalam epitel kelenjar endometrium mencapai maksimal pada fase folikuler lanjut dan fase luteal awal (mencerminkan adanya induksi reseptor progesteron oleh estrogen) dan kemudian menurun sampai kadar yang hampir tidak terdeteksi pada pertengahan selama fase siklus sekretorik. menstruasi. menunjukkan Sel-sel Sel-sel stroma stroma dalam yang endometrium hanya menunjukkan fluktuasi minor dalam reseptor progesteron mengalami desidualisasi ekspresi reseptor

progesteron yang kuat, namun reseptor progesteron tidak dijumpai dalam sel-sel epitel desidua. Sel-sel otot polos uterus menunjukkan ekspresi reseptor progesteron yang kuat selama siklus menstruasi. Banyak diantara kejadian dalam pertumbuhan dan fungsi uterus yang diatur oleh interaksi antara estrogen dan progesteron. Secara umum, progesteron mengantagonisasi prolifrasi dan metabolisme

The Uterus

153

154

yang dirangsang oleh estrogen. Antagonisme ini dapat dijelaskan dengan efek progestin pada reseptor estrogen (penurunan kadar reseptor estrogen) dan pada enzim-enzim yang menyebabkan eksresi estrogen dari sel dan oleh supresi yang disebabkan oleh progesteron pada transkripsi onkogen yang dimediasi estrogen. Reseptor androgen terdapat dalam endometrium pada semua tahap dalam siklus menstruasi, pada endometrium pasca menopause, dan dalam desidua pada kehamilan. Yang mengejutkan, konsentrasi reseptor androgen tetap konstan selama siklus.

DESIDUA
Desidua adalah endometrium yang mengalami spesialisasi pada kehamilan. Komunikasi biokimiawi antara unit feto-plasenter dan ibu harus berlangsung timbal balik melalui desisua. Pandangan klasik mengenai desidua menggambarkan desidua sebagai lapisan tipis dalam diagram anatomis, suatu komponen struktural minor yang inaktif. Sekarang kita tahu bahwa desidua adalah jaringan yang sangat aktif. Sel-sel desidua berasal dari sel-sel stroma endometrium, dibawah stimulasi progesteron. Karena itu, sel-sel desidua muncul selama fase luteal dan terus berproliferasi selama masa-masa awal kehamilan, dan akhirnya melapisi keseluruhan uterus termasuk daerah implantasi. Sel desidua ditandai oleh akumulasi glikogen dan droplet lipid serta ekspresi baru suatu host substansi, termasuk prolaktin, relaksin, renin, insulin-like growth factor (IGF), dan protein pengikat insulin-like growth factor (IGFBP). Tidak ada bukti bahwa protein-protein ini disekresikan kedalam sirkulasi; karena itu,

The Uterus

154

155

protein-protein ini bertindak sebagai agen-agen autokrin dan parakrin. Riddick adalah yang pertama kali mendeteksi prolaktin dalm endometrium yang mengalami desidualisas pada fase luteal lanjut. Sekuens asam amino dan sifat kimiawi serta sifat biologis prolaktin dalam desidua identik dengan prolaktin pada pituitari. Sintesis dan pelepasan prolaktin desidua dikontrol oleh plasenta, membran janin, dan faktor-faktor desidua. Dopamin, bromokriptin, dan thyrotropin-releasing hormone (TRH), berlawanan dengan kerja mereka dalam pituitari, tidak memiliki efek pada sintesis dan pelepasan prolaktin. Suatu protein yang disebut decidual prolactinreleasing factor telah dimurnikan dari plasenta dan suatu protein penghambat, yang memblokade aktivitas stimulatorik releasing factor tersebut, telah dimurnikan dari desidua. IGF-I, relaksin, dan insulin semuanya merangsang sintesis dan pelepasan prolaktin desidua, masing-masing melalui reseptornya sendiri. Sel-sel desidua yang sama memproduksi prolaktin maupun relaksin. Lipokortin-1 terdapat adalah protein pengikat dan kalsium yang dan fosfolipid,

dalam

plasenta

desidua,

menghambat melalui

fosfolipase A2 dan merespon kepada glukokortikoid. Lipokortin-1 menghambat pelepasan prolaktin desidua tetapi mekanisme yang terlepas dari kerja fosfolipase dan terlepas dari glukokortikoid. Sistem prostaglandin tidak terlibat dalam produksi prolaktin desidua, dan steroid kortikoid tidak mempengaruhi pelepasan prolaktin desidua. Terdapat sebuah alasan yang baik untuk meyakini bahwa prolaktin cairan amnion berasal dari desidua. Penelitian-penelitian in vitro

The Uterus

155

156

menunjukkan bahwa pasase prolaktin melalui membran janin adalah menuju arah kavum amnion. Konsentrasi cairan amnion berkorelasi dengan kandungan desidua, bukan dengan kadarnya dalam sirkulasi ibu. Prolaktin cairan amnion mencapai kadar puncak pada separuh pertama kehamilan (sekitar 4.000 ng/mL) saat kadarnya dalam plasma ibu adalah sekitar 50 ng/mL dan kadarnya dalam janin adalah sekitar 10 ng/mL. Prolaktin dalam sirkulasi ibu mencapai kadar puncak mendekati kehamilan aterm. Akhirnya, prolaktin cairan amnion tidak dipengaruhi oleh terapi bromokriptin (yang menurunkan kadar prolaktin dalam sirkulasi janin maupun ibu sampai mencapai kadar baseline). Diyakini bahwa prolaktin desidua mengatur volume dan konsentrasi elektrolit cairan amnion. Dapat ditunjukkan bahwa prolaktin mengatur transpor air dan ion pada hewan-hewan yang lebih rendah, dan prolaktin berikatan dengan membran amnion. Kelainan kehamilan manusia yang dikaitkan dengan kelainan volume cairan amnion dapat dijelaskan dengan mekanisme ini, terutama polihidramnion idiopatik (yang dikaitkan dengan penurunan jumlah reseptor prolaktin dalam membran). Prolaktin mungkin terlibat dalam regulasi sintesis surfaktan pada janin, dan prolaktin dapat menghambat kontraksi otot uterus. Prolaktin menekan respon imun dan berperan dalam pencegahan penolakan imunologis terhadap hasil konsepsi. Prolaktin juga dapat berfungsi sebagai growth factor autokrin dan parakrin dalam uterus. Growth factor fibroblas, derivat dari desidua, merangsang

pertumbuhan pembuluh darah pada masa awal kehamilan. Sebuah faktor lain, endothelial-cell-stimulating angiogenesis factor (sebuah mitogen nonpoten), juga berasal dari desidua dan ikut berperan

The Uterus

156

157

dalam vaskularisasi desidua selama trimester pertama kehamilan. Ekspresi corticotropin-releasing hormone (CRH) telah ditunjukkan pada desidua manusia, dan terdapat banyak kemungkinan aksi CRH: aktivasi prostaglandin, merangsang kontraksi miometrium, dan berperan dalam respon stress ibu maupun janin selama kehamilan dan persalinan. Prorenin (prekurson inaktif dari renin) diproduksi dalam desidua sebagai respon terhadap IGF-I, insulin, endotelin, dan relaksin. Peranan renin dalam uterus belum dipastikan. Protein pengikat insulin-like growth factor, IGFBP-1, -2, -3, dan 4, diproduksi oleh sel-sel stroma endometrium. Sejumlah besar IGFBP-1 terdapat dalam cairan amnion. IGFBP tampaknya diregulasi oleh insulin, IGF, dan relaksin. Relaksin memiliki kaitan struktural dengan insulin dan IGF. Namun, berlawanan dengan insulin dan IGF-I, relaksin merangsang produksi IGFBP-1 dalam sel-sel stroma endometrium. IGFBP-1 mulai tampak pada endometrium pertengahan fase luteal dan mencapai kadar produksi besar pada desidua pada akhir trimester pertama kehamilan. IGFBP-1, saat pertama kali diidentifikasikan, dikenal sebagai protein plasenta 12 dan kemudian sebagai -globulin yang terkait dengan kehamilan. Pada trimester kedua kehamilan, terdapat IGFBP-1 dalam kadar tinggi dalam cairan amnion dan sirkulasi, yang kemudian menurun jauh selama trimester ketiga. Produksi IGFBP-1 dalam desidua berkorelasi dengan perubahan morfologis dan histologis yang diinduksi oleh progesteron dan diregulasi oleh progesteron, relaksin, insulin, IGF-I, dan IGF-II. Pengikatan insulin-like growth factor pada IGFBP akan membatasi aktivitas mitogenik lebih lanjut pada endometrium pada

The Uterus

157

158

fase sekretorik dan selama kehamilan. Disamping itu, IGFBP-1 desidua mungkin berperan dalam pembatasan invasi trofoblas. Rangsangan terus menerus produksi IGFBP-1 oleh endometrium manusia dapat dipertahankan pada para wanita selama mereka tetap menggunakan suatu alat intrauteri yang melepaskan progestin kedalam kavum endometrium. Pada sampel-sampel endometrium dari para wanita tersebut, daerah-daerah atrofi endometrium berkorelasi dengan pengecatan intensif untuk IGFBP1. Ini menjadi argumen kuat bagi pentingnya insulin-like growth factor untuk pertumbuhan endometrium dan bagi potensi untuk mencegah pertumbuhan endometrium dengan menyediakan IGFBP1. Subunit glikoprotein , dimiliki oleh follicle-stimulating hormone (FSH), hormon luteinisasi (LH), thyroid-stimulating hormone (TSH), dan hCG, disekresikan kedalam sirkulasi oleh pituitari dan plasenta. Peranan spesifik untuk subunit ini belum jelas; namun, reseptorreseptor gonadotropin terdapat dalam endometrium dan in vitro, subunit bekerja secara sinergis dengan progesteron untuk menginduksi desidualisasi sel-sel endometrium. Disamping itu, subunit ini menrangsang sekresi prolaktin desidua. Chorion leave, trofoblas vilosa, dan desidua semuanya merupakan tempat dari produksi TGF-. TGF- dapat memberi TGF- sinyal bagi produksinya sendiri; karena itu, TGF- dapat menjadi messenger jaringan janin menuju desidua. juga dianggap memegang peranan dalam membatasi invasi trofoblas. Hal ini dapat dicapai dengan merangsang produksi inhibitor aktivator

The Uterus

158

159

plasminogen

dan

faktor

yang

menyebabkan

inhibisi

metaloproteinase dalam jaringan.

RINGKASAN: UTERUS ADALAH ORGAN ENDOKRIN


Seseorang tidak dapat menyangkal kenyataan bahwa uterus adalah suatu organ endokrin, namun banyaknya substansi aktif dapat menimbulkan kebingungan. Adalah bermanfaat untuk mengingat suatu deskripsi dasar dan relatif sederhana: endometrium diperlukan untuk reproduksi, dan siklus kejadian yang sinkron dan kompleks bergantung pada panduan dimodulasi endokrin dan oleh estradiol oleh dan berbagai progesteron, agen-agen dimediasi

biokimiawi yang diproduksi secara lokal. Masing-masing dan setiap substansi pemberi sinyal mempergunakan salah satu jalur yang telah dibahas dalam Bab 2 dan memberi sumbangan bagi sekuens dinamis dari kejadian-kejadian morfologis dan biokimiawi yang berulang-ulang ditujukan untuk menyediakan nutrisi dan lingkungan yang mendukung bagi embrio pada tahap awal.

KELAINAN ANATOMIS UTERUS


Kelainan kongenital dari duktus mlleri relatif sering terjadi dan menyumbang bagi terjadinya permasalahan infertilitas, abortus rekuren, dan outcome buruk kehamilan yang terjadi pada kurang lebih 25% wanita dengan kelainan uterus. Kelainan mayor kurang lebih tiga kali lebih sering dijumpai pada wanita-wanita dengan abortus rekuren. Masalah yang dihadapi dalam kehamilan meliputi persalinan preterm, presentasi sungsang, dan komplikasikomplikasi yang menyebabkan dilakukannya intervensi dan lebih

The Uterus

159

160

besarnya

mortalitas untuk

perinatal. pencegahan

Cerclage persalinan

serviks

seringkali karena

diindikasikan

preterm

kelainan-kelainan ini. Disamping itu, kelainan-kelainan ini dapat menimbulkan gejala-gejala seperti dismenore dan dispareuni dan bahkan amenore. Karena asal embriologis ovarium terpisah dan berbeda dari asal embriologis struktur mlleri, pasien-pasien dengan kelainan mlleri memiliki ovarium dan fungsi ovarium yang normal. Insidens Defects Mlleri Wanita fertil dan infertil Wanita dengan keguguran berulang 10% Wanita dengan keguguran dan persalinan preterm >25% Kelainan dapat berasal dari kegagalan duktus mlleri untuk berfusi pada midline, untuk mengadakan hubungan dengan sinus urogenitalis, atau untuk menciptakan lumen yang tepat pada vagina bagian atas dan uterus melalui resorpso sel-sel vagina sentral dan septum diantara duktus mlleri yang mengalami fusi. Karena fusi dimulai dari midline dan meluas ke kaudal dan sefalad, kelainan dapat terjadi pada kedua ujung. Pembentukan kavum uteri dimulai pada polus bawah dan meluas ke sefalad dengan disolusi jaringan pada midline; karenanya, resorpsi jaringan yang inkomplit sering menyebabkan persistensi dinding uterus midline yang menonjol kedalam kavum uteri. lain Patofisiologi molekuler dari kelainan-kelainan ini belum cukup dipelajari; namun, kaitan dengan kelainan-kelainan somatik dan laporan-laporan mengenai pewarisan familial menunjukkan adanya kaitan genetik. 3-4% 5-

The Uterus

160

161

Obstruksi traktus outflow vaginal dapat bersifat minimal dengan septum transversal atau bersifat komplit karena agenesis. Septum terjadi akibat defek hubungan duktus mlleri yang mengalami fusi dengan sinus urogenitalis atau kegagalan kanalisasi vagina. Lokasi septum bervariasi, namun biasanya pada bagian atas atau sepertiga tengah vagina. Agenesis vagina adalah akibat dari kegagalan kanalisasi komplit; pasien-pasien ini datang dengan amenore atau nyeri akibaty effluvium menstruasi yang terakumulasi. Koreksi bedah seringkali diperlukan untuk mengatasi konstriksi relatif (dan obstruksi) pada kanalis vaginalis. Tidak adanya vagina biasanya disertai dengan tidak adanya uterus dan tuba, disebut sebagai sindrom agenesis mlleri klasik MayerRokitansky-Kuster-Hauser (dibahas dalam Bab 11). Kelainan uterus dapat diorganisasi kedalam kategori-kategori

berikut ini. Masing-masing kategori ini dapat dikaitkan dengan obstruksi yang terdapat selama masa dewasa muda yang disertai dengan amenore dan nyeri siklik. Pembagian Kelainan Spesifik Uterus septata Uterus bikornu Uterus arcuata Uterus unikornuata Uterus didelphys 8% 26% 18% 10% 35%

Uterus Unikornuata
Kelainan yang bersifat unilateral jelas disebabkan oleh kegagalan perkembangan satu duktus mlleri (mungkin kegagalan satu duktus

The Uterus

161

162

untuk bermigrasi ke tempat yang tepat). Perubahan konfigurasi uterus dikaitkan dengan peningkatan komplikasi obstetrik (abortus spontan dini, kehamilan ektopik, presentasi abnormal, retardasi pertumbuhan intrauteri, dan persalinan prematur). Mungkin terdapat kornu rudimenter, dan implantasi pada kornu ini diikuti oleh tingginya insiden wastage kehamilan atau kehamilan tuba. Kornu rudimenter juga dapat menjadi kausa nyeri kronik, dan eksisi bedah akan bermanfaat. Namun, kebanyakan kornu rudimenter bersifat asimtomatik karena kornu tersebut bersifat nonkomunikata, dan endometrium tidak fungsional. Karena terdapat potensi untuk timbul permasalahan, pengangkatan profilaktik kornu rudimenter tersebut direkomendasikan jika kornu tersebut dijumpai saat melakukan tindakan bedah. Kurang lebih 40% pasien dengan uterus unikornuata akan memiliki kelainan traktus urinarius (biasanya pada ginjal). Uterus Didelphus (Uterus Ganda) Tidak adanya fusi kedua duktus mlleri menyebabkan duplikasi korpus dan serviks. Pasien-pasien ini biasanya tidak mengalami kesulitan dengan menstruasi dan koitus. Kadang-kadang, satu sisi mengalami obstruksi dan menimbulkan gejala. Disamping itu, uterus ganda kadang-kadang dikaitkan dengan hemivagina yang mengalami obstruksi (seringkali disertai dengan agenesis ginjal ipsilateral); diagnosis dini dan eksisi septum vagina yang menyebabkan obstruksi akan mempertahankan fertilitas. Kehamilan dikaitkan dengan peningkatan resiko abortus, kelainan presentasi, dan persalinan prematur, namun banyak pasien tidak mengalami kesulitan reproduktif.

The Uterus

162

163

Uterus Bikornuata
Kegagalan parsial dalam fusi kedua duktus mlleri menyebabkan terjadinya satu serviks dengan berbagai derajat pemisahan pada kedua kornu uterus. Kelainan ini relatif sering dijumpai, dan outcome kehamilan biasanya dilaporkan hampir normal. Namun, beberapa preterm, menemukan dan tingginya insiden abortus, persalinan riwayat presentasi sungsang. Dengan adanya

outcome buruk kehamilan yang berulang, metroplasti bedah dapat dipertimbangkan.

Uterus Septata
Kegagalan parsial dalam resorpsi septum midline antara kedua duktus mlleri menyebabkan terjadinya defek yang berkisar dari septum midline ringan (kavum uteri arkuata berbentuk hati) sampai pemisahan kavum endometrium bermakna pada bagian midline. Kegagalan total dalam resorpsi dapat meninggalkan septum vagina longitudinal (vagina ganda). Defek ini bukan merupakan kausa infertilitas, tetapi setelah hamil, semakin besar septum semakin besar resiko abortus spontan rekuren, terutama pada trimester kedua. Uterus septata komplit dikaitkan dengan resiko tinggi persalinan preterm dan presentasi sungsang. Outcome-nya baik dengan menggunakan terapi histeroskopi. Angka abortus pasca terapi kurang lebih sebesar 10% berlawanan dengan angka 90% sebelum terapi. Septum vagina longitudinal biasanya tidak perlu dieksisi (kecuali terdapat masalah dispareuni). Pada beberapa laporan, uterus arkuata tidak memiliki dampak negatif pada outcome reproduktif.

The Uterus

163

164

Kelainan yang Sangat Langka


Agenesis terisolir dari serviks atau endometrium sangat jarang terjadi. Tidak adanya serviks dapat menyebabkan nyeri dan obstruksi berat sehingga histerektomi merupakan terapi yang paling baik. Usaha untuk mempertahankan fertilitas dengan membuat hubungan fistulosa antara uterus dan vagina telah mencapai keberhasilan kecil, dan operasi ulang karena terjadinya obstruksi untuk 32). sering dilakukan. Pada pasien-pasien dapat asimtomatik, dengan pertimbangan harus diberikan kepada dipertahankannya struktur kemungkinan kehamilan yang dicapai menggunakan salah satu tehnik reproduksi dengan bantuan (Bab

Kelainan yang Dikaitkan dengan Dietilstilbestrol


Kami masih menemukan wanita-wanita dengan ibu yang mendapat terapi estrogen dosis tinggi selama kehamilannya. Paparan terhadap estrogen dosis tinggi ini selama perkembangan mlleri menyebabkan berbagai kelainan, berkisar dari uterus hipoplastik berbentuk T sampai kavum uteri ireguler yang disertai dengan adhesi. Wanita-wanita dengan kelainan uterus biasanya juga mengalami defek serviks. Pada individu-individu ini, kemungkinan terjadinya kehamilan aterm menurun karena lebih tingginya resiko kehamilan ektopik, abortus spontan, dan persalinan prematur. Serviks inkompeten sering dijumpai. Outcome yang buruk berkorelasi dengan uterus yang abnormal pada histerosalpingografi. Tidak ada terapi lain diluar cerclage serviks.

Diagnosis Kelainan yang Akurat


Dahulu, diagnosis penuh memerlukan intervensi bedah, pertama laparotomi dan kemudian, baru-baru ini, laparoskopi. Saat ini,

The Uterus

164

165

ultrasonografi dan magnetic resonance imaging vagina sangat akurat, dan inervensi bedah biasanya saja. tidak diperlukan. Histerosalpingografi relatif tidak akurat, dan keputusan tidak boleh didasarkan pada histerosalpingografi Kelainan-kelainan kongenital pada duktus mlleri sering disertai dengan kelainankelainan pada traktus urinarius. Agenesis ginjal dapat terjadi pada sisi yang sama dengan defek mlleri.

The Uterus

165

166

LEIOMIOMA (FIBROID UTERUS) Leiomioma uteri adalah neoplasma jinak yang timbul dari otot polos uterus. Diajukan hipotesis bahwa leiomioma berasal dari mutasi somatik hilangnya yang dalam sel-sel miometrium, sehingga menyebabkan Tumor mutasi regulasi dari pertumbuhan sel progenitor secara tunggal progresif. (dimana

bertumbuh sebagai klon yang secara genetis abnormal dari sel-sel berasal sebenarnya terjadi). Studi-studi menunjukkan bahwa leiomioma bersifat monoklonal. Kecepatan pertumbuhan yang berbeda dapat mencerminkan kelainan sitogenetik berbeda yang terdapat pada tumor-tumor individual. Mioma multipel dalam uterus yang sama tidak memiliki hubungan klonal; tiap mioma terjadi secara

The Uterus

166

167

independen. rekurensi

Adanya tinggi

mioma

multipel

(yang

memiliki

angka

lebih

daripada

mioma

tunggal)

mendukung

pendapat adanya predisposisi genetik untuk terjadinya mioma; namun, pewarisan familial mioma uteri belum dipelajari dengan baik. Tidak jelas apakah leiomiosarkoma timbul secara independen atau berasal dari leiomioma. Namun, insiden leiomiosarkoma pada pasien-pasien dengan leiomioma sangat rendah (kurang dari 1%). Jika spesimen bedah diperoleh dari irisan serial, maka sekitar 77% wanita yang menjalani histerektomi memiliki mioma, dan banyak diantaranya yang bersifat okult. Di Amerika, sekitar 40% histerektomi abdominal dan 17% histerektomi vaginal dilakukan untuk leiomioma. Insiden pucnak untuk mioma yang memerlukan pembedahan terjadi pada sekitar usia 45 tahun, kurang lebih 8 kasus tiap 1.000 wanita tiap tahun. Di Amerika, sekitar 10-15% wanita memerlukan histerektomi untuk mioma. Untuk alasan yang tidak diketahui, leiomioma uteri 2-3 kali lebih sering terjadi pada wanita-wanita berkulit hitam daripada wanita-wanita berkulit putih, Hispanik, dan Asia dan merupakan 75% dari seluruh histerektomi yang dilakukan pada wanita-wanita berkulit hitam. Gejala-gejala mayor yang dikaitkan dengan mioma adalah menoragi dan dampak fisik yang disebabkan oleh mioma berukuran besar. Mioma terdapat (didiagnosis menggunakan ultrasonografi) pada sekitar 1-2% kehamilan. Resiko mioma menurun dengan meningkatnya paritas dan meningkatnya usia pada kelahiran aterm terakhir. Wanita-wanita dengan setidaknya dua kehamilan aterm memiliki separuh resiko untuk mengalami mioma. Merokok menurunkan resiko (mungkin dengan menurunkan kadar estrogen), dan obesitas meningkatkan resiko (mungkin dengan meningkatkan

The Uterus

167

168

kadar estrogen). Walaupun lebih rendahnya resiko mioma dikaitkan dengan faktor-faktor yang menurunkan kadar estrogen, termasuk tubuh langsing, merokok, dan olah raga, penggunaan kontrasepsi oral tidak berkaitan dengan peningkatan resiko mioma ueri, namun Nurses Health Study melaporkan sedikit peningkatan resiko jika kontrasepsi oral pertama kali digunakan pada awal-awal masa remaja.

Sensitivitas

leiomioma

terhadap

hormon

ditunjukkan

oleh

pengamatan klinis berikut ini. Leiomioma terjadi selama masa reproduktif (aktif secara hormonal) dan mengalami regresi setelah menopause. agonis Kadang-kadang, leiomioma hormone bertumbuh (GnRH) selama seringkali kehamilan, dan keadaan hipogonadal yang diinduksi oleh terapi gonadotropin-releasing menyebabkan penyusutan mioma. Lingkungan dalam leiomioma bersifat hiperestrogenik. Konsentrasi estradiol meningkat, dan leiomioma mengandung lebih banyak

The Uterus

168

169

reseptor estrogen dan progesteron. Ekspresi gen dan enzim aromatase dapat dijumpai dalam jumlah besar dalam leiomioma. Memang, jaringan leiomioma bersifat hipersensitif terhadap estrogen dan tampaknya telah kehilangan pengaruh regulatorik yang membatasi respon estrogen. Hiperplasi endometrium sering dijumpai pada batas-batas mioma submukosa. Pada miometrium dan pada leiomioma, puncak aktivitas mitotik terjadi selama fase luteal, dan aktivitas mitotik semakin meningkat dengan pemberian agen-agen progestasional dosis tinggi. Kenyataan-kenyataan ini menunjukkan bahwa progesteron merangsang aktivitas mitotik dalam leiomioma, tetapi studi-studi menggunakan hewan coba menunjukkan stimulasi maupun inhibisi pertumbuhan miometrium. Serupa dengan ini, para klinisi telah melaporkan regresi maupun pertumbuhan memiliki dengan pemberian terapi progesteron. (kaitan Namun dengan demikian, kebanyakan bukti mendukung pendapat bahwa progestin peranan mendorong pertumbuhan estrogen dapat dijelaskan dengan terjadinya perbaikan ekspresi reseptor progesteron oleh estrogen). Terapi dengan mifepriston, antagonis leiomioma. Proto-onkogen memproduksi mendorong peningkatan sebagai miometrium bcl-2, suatu replikasi dalam normal mungkin protein sel. merupakan protein ges survival apoptosis sel, dan progesteron, dikaitkan dengan penurunan ukuran

yang

mencegah

Ekspresi

bcl-2

mengalami sel-sel estrogen

sel-sel leiomioma tidak memberi

dan sangat meningkat sebaliknya, kepada respon

respon

terhadap

progesteron.

maupun progesteron dengan ekspresi protein bcl-2, dan tidak terjadi perubahan siklik selama siklus menstruasi. Hal ini lebih lanjut

The Uterus

169

170

mendukung pendapat bahwa progestin memiliki peranan kunci dalam pertumbuhan leiomioma. Seperti pada uterus normal, efek estrogen dan progestin pada leiomioma dimediasi oleh growth factor. EGF diekspresikan secara berlebihan pada mioma, reseptor EGF dijumpai pada leiomioma, dan terapi agonis GnRH (dan hipogonadisme) menurunkan konsentrasi EGF pada mioma (tetapi tidak pada miometrium normal). IGF-I dan IGF-II dan reseptor-reseptornya dapat dijumpai dalam jumlah besar secara dalam miometrium pada dan secara aktif diekspresikan berlebihan leiomioma. Leiomioma

mengekspresikan lebih banyak IGF-II dan lebih sedikit IGFBP-3 daripada miometrium, suatu keadaan yang akan memperbaiki ketersediaan dan aktivitas growth factor dalam tumor. Sel-sel leiomioma mengekspresikan lebih banyak protein yang terkait dengan hormon paratiroid (suatu growth factor lain) daripada miometrium normal. Seperti endometrium dan miometrium, leiomioma mensekresi prolaktin, dan prolaktin berfungsi dalam uterus sebagai growth factor. Bahkan hematopoiesis mungkin terjadi pada leiomioma. Salah satu akibat perubahan ekspresi growth factor pada mioma adalah vaskulatur yang abnormal, ditandai dengan pleksus venosus yang mengalami dilatasi. Gambaran morfologis ini mungkin merupakan akibat dari regulator vaskuler spesifik dari angiogenesis, seperti basic fibroblast growth factor dan vascular endothelial growth factor. Perubahan-perubahan ini mungkin ikut berperan dalam beratnya perdarahan menstruasi yang dikaitkan dengan mioma submukosa.

The Uterus

170

171

FUNGSI REPRODUKTIF DAN LEIOMIOMA Leiomioma merupakan kausa infertilitas yang jarang, baik melalui obstruksi mekanis atau distorsi (dan gangguan implantasi). Jika terdapat obstruksi mekanis pada tuba fallopi, kanalis servikalis, atau kavum endometrium dan tidak ada kausa infertilitas atau abortus rekuren lain yang dapat diidentifikasikan, miomektomi biasanya segera diikuti oleh terjadinya kehamilan pada persentase tinggi pasien (biasanya dalam tahun pertama). Mioma submukosa paling baik ditangani dengan reseksi histeroskopik. Visualisasi praoperatif penting, dan pemetaan mioma menggunakan magnetic resonance imaging (MRI) lebih baik daripada ultrasonografi (yang relatif tidak akurat). Adalah sulit untuk membedakan antara mioma submukosa dan polip endometrium menggunakan ultrasonografi. Mioma yang sangat besar (lebih besar daripada 4-5 cm) dan mioma yang tidak menunjukkan penonjolan lebih dari 50% kedalam kavum bukan merupakan kandidat yang baik untuk pengangkatan histeroskopik. Angka rekurensi 5-tahun seelah miomektomi abdominal adalah sekitar 10%, disertai dengan perlunya histerektomi lebih lanjut pada sepertiga pasien dengan rekurensi. Dalam sebuah seri studi dengan follow-up jangka panjang, angka rekurensi setelah 10 tahun mencapai 27%. Wanita-wanita yang melahirkan setelah miomektomi memiliki angka rekurensi (rekurensi setelah 10 tahun) sebesar 16%, dibandingkan dengan angka rekurensi sebesar 28% pada mereka yang tidak melahirkan. Dalam sebuah studi di Italia mengenai rekurensi, angka rekurensi 5 tahun mencapai 55% pada mereka yang melahirkan setelah operasi dan 42% pada mereka yang tidak melahirkan. Perbedaan ini mungkin mencerminkan ketepatan dan sensitivitas pemeriksaan ultrasonografi.

The Uterus

171

172

Peningkatan

insiden

abortus

spontan

karena

mioma

belum

didokumentasikan dengan pasti dalam literatur. Miomektomi untuk infertilitas atau abortus rekuren memerlukan keputusan yang seksama dan hati-hati setelah semua faktor dipertimbangkan. Namun, mioma intrakaviter biasanya memerlukan operasi. Karena cepatnya pertumbuhan kembali mioma setelah berhentinya terapi agonis GnRH, terapi medis untuk infertilitas tidak dianjurkan. Kebanyakan mioma tidak bertumbuh selama kehamilan. Jika hal ini terjadi, kebanyakan Ukuran pertumbuhannya mioma tidak terjadi dapat pada trimester pertama, dan kebanyakan mioma mengalami regresi setelah kehamilan. memprediksikan perjalanannya; mioma berukuran besar tidak selalu menunjukkan pertumbuhan lebih daripada mioma berukuran kecil. Karena itu, kebanyakan kehamilan, pada adanya mioma, akan berlangsung tanpa komplikasi (namun pernah dijumpai insiden seksio sesarea yang lebih tinggi). Degenerasi merah pada mioma kadang-kadang dijumpai selama tahap lanjut kehamilan, ini adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh infarksi hemoragik sentral pada mioma. Nyeri adalah tanda khas pada keadaan ini, kadang-kadang dikaitkan dengan rebound tenderness, demam ringan, lekositosis, mual, dan muntah. Biasanya nyeri merupakan satu-satunya gejala dan akan terjadi resolusi setelah istirahat dan terapi analgesik. Pembedahan harus menjadi pilihan terakhir. Semakin besar mioma, semakin besar resiko persalinan prematur.

TERAPI MEDIS UNTUK LEIOMIOMA


Tujuan terapi medis untuk leiomioma adalah untuk mengurangi gejala secara sementara dan memperkecil ukuran mioma, dan pilihan terapinya adalah terapi dengan agonis GnRH. Regimen

The Uterus

172

173

medis

berkepanjangan

mahal

dan

rumit.

Dengan

sedikit

perkecualian, terapi bedah dilakukan untuk leiomioma uteri yang simtomatik. Pendeknya waktu paruh GnRH disebabkan oleh pemecahan cepat ikatan antara asam amino 5-6, 6-7, dan 9-10. Dengan mengubah asam amino pada posisi ini, analog GnRH dapat disintesis dengan sifat-sifat yang berbeda. Substitusi asam amino pada posisi 6 atau penggantuan glisin-amida pada C-terminal (menghambat degradasi) akan membentuk agonis GnRH. Kerja agonistk awal (yang disebut sebagai flare effect) dikaitkan dengan peningkatan kadar follicle-stimulating hormone (FSH) dan hormon luteinisasi (LH) dalam sirkulasi. Respon ini paling besar terjadi pada fase folikuler awal dimana GnRH dan estradiol telah berkombinasi menciptakan pool penyimpanan gonadotropin yang berukuran besar. Setelah 1-3 minggu, desensitisasi dan down-regulasi pituitari menyebabkan terjadinya keadaan hipogonadotropik, hipogonadal. Respon awal disebabkan oleh desensitisasi, uncoupling reseptor dari sistem efektornya, sedangkan respon yang dipertahankan disebabkan oleh hilangnya reseptor akibat down-regulasi dan internalisasi. Lebih lanjut, mekanisme postreseptor menyebabkan sekresi gonadotropin yang secara biologis tidak aktif, namun yang masih dapat dideteksi oleh immunoassay. Analog GnRH tidak dapat terhindari dari destruksi jika diberikan per oral. Dosis lebih tinggi yang diberikan subkutan dapat mencapai efek yang hampir sama dengan efek yang dijumpai pada terapi intravena; namun, kadar puncak dalam darah yang lebih kecil tercapai lebih lambat dan memerlukan waktu lebih lama untuk kembali kepada kadar baseline. Bentuk-bentuk pemberian lain

The Uterus

173

174

meliputi semprotan hidung, implant sustained-release, dan injeksi intramuskuler mikrosfer yang bersifat biodegradable.

Terapi Dengan Agonis GnRH


Untuk merangkum pengalaman terapi leiomioma menggunakan agonis GnRH, rata-rata ukuran uterus menurun 30-64% setelah terapi selama 3-6 bulan. Respon maksimal biasanya dicapai setelah 3 bulan. Penurunan ukuran berkorelasi dengan kada estradiol dan berat badan. Menoragi, anemia, tekanan pada panggul, dan frekuensi urinarius semuanya menunjukkan respon yang baik kepada terapi agonis GnRH. Penurunan hilangnya darah pada pembedahan dapat dicapai jika uterus praterapi berukuran sebesar uterus pada kehamilan 16 minggu atau lebih. Mengapa terdapat variasi respon? Jika seseorang mempertimbangkan banyaknya faktor yang terlibat dalam pertumbuhan mioma (estrogen, progesteron, growth factor, dan reseptor), maka masuk akal jika tidak semua mioma adalah sama. Setelah dihentikannya terapi agonis GnRH, menstruasi terjadi kembali dalam 4-10 minggu, dan ukuran mioma serta ukuran uterus kembali kepada ukuran praterapi dalam 3-4 bulan. Pertumbuhan kembali yang cepat konsisten dengan fakta bahwa berkurangnya ukuran tidak disebabkan oleh efek sitotoksik. Terapi agonis GnRH praoperasi memberi beberapa keuntungan untuk pengangkatan tumor-tumor submukosa secara histerokopis. Disamping penurunan ukuran mioma, atrofi endometrium akan memperbaiki visualisasi, dan penurunan vaskularitas akan mengurangi kehilangan darah.

The Uterus

174

175

Leiomiomatosis Peritonealis Diseminata adalah suatu keadaan dimana nodul-nodul kecil multipel dari otot polos jinak dijumpai sepanjang kavum abdomen dan kadang-kadang dalam kavum pulmoner. Keadaan ini tampaknya sensitif terhadap estrogen karena keadaan ini memburuk dengan terapi estrogen pasca menopause, dan regresi telah dicapai dengan terapi agonis GnRH. Adenomiosis adalah keberadaan kelenjar endometrium ektopik dalam miometrium. Diagnosis ini dapat ditegakkan menggunakan magnetic resonance imaging, dan keberhasilan terapi menggunakan agonis GnRH pernah dilaporkan.

Efek Samping Penggunaan Agonis GnRH


Hot flush dialami oleh lebih dari 75% pasien, biasanya dalam waktu 3-4 minggu setelah terapi dimulai. Kurang lebih 5-15% pasien akan mengeluhkan nyeri kepala, perubahan suasana hati, vagina kering, kekakuan sendi dan otot, dan depresi. Sekitar 30% pasien akan terus mengalami perdarahan per vaginam yang ireguler (namun ringan). Adalah bermanfaat untuk mengukur kadar estradiol dalam sirkulasi. Jika kadar estradiol dalam sirkulasi lebih dari 30 pg/mL, maka supresi tidak adekuat. Pada sisi lain, Friedman dan para koleganya telah mengatakan bahwa mempertahankan kadar estradiol pada kisaran kadar estradiol fase folikuler awal (30-50 pg/mL) dapat memberi perlindungan terhadap osteoporosis dan mengurangi hot flush tetapi tidak memungkinkan pertumbuhan mioma. Efikasi respon titrasi ini memerlukan validasi melalui studistudi klinis. Sejumlah kecil pasien (10%) akan mengalami reaksi alergik lokalisata pada daerah injeksi analog GnRH bentuk depot. Reaksi

The Uterus

175

176

yang lebih berat jarang terjadi, tetapi anafilaksais segera dan tertunda dapat terjadi, dan memerlukan dukungan serta penatalaksanaan intensif. Kehilangan tulang dapat terjadi dengan terapi GnRH, tetapi tidak pada semua orang, dan keadaan ini bersifat reversibel (namun tidak dapat dipastikan apakah keadaan ini benar-benar reversibel pada semua pasien). Perdarahan per vaginam bermakna 5-10 minggu setelah terapi dimulai dijumpai pada sekitar 2% pasien yang diterapi, hal ini disebabkan karena degenerasi dan nekrosis mioma submukosa. Kerugian terapi agonis adalah tertundanya diagnosis leiomiosarkoma. Perlu diingat bahwa hampir semua leiomiosarkoma tampak sebagai massa uterus yang paling besar atau satu-satunya. Pengawasan ketat perlu dilakukan dan operasi merupakan anjuran yang biasanya diberikan jika terjadi pembesaran atau tidak terjadi penyusutan mioma selama terapi agois GnRH. Penggunaan ultrasonografi Doppler atau magnetic resonance imaging menawarkan akurasi evaluasi yang lebih besar. Namun, insiden leiomiosarkoma, bahkan pada pasien-pasien dengan leiomioma yang bertumbuh cepat, sangat rendah (kurang dari 0,5%) dan hampir tidak pernah terjadi pada wanita-wanita pasca menopause. Pada wanita-wanita pasca menopause, dilakukan pendekatan konservatif. Gagalnya supresi dapat menyebabkan kehamilan yang tidak diharapkan. Belum pernah dilaporkan adanya efek samping akibat terpaparnya janin terjadap agonis GnRH, bahka jika paparan tersebut menetap selama minggu-minggu pertama kehamilan.

The Uterus

176

177

Agonis GnRH dan Add-Back Steroid


Terapi menggunakan agonis GnRH dengan add-back steroid telah dipelajari untuk memungkinkan terapi jangka panjang tanpa kehilangan tulang. Dua strategi telah digunakan: terapi agonis dan add-back steroid secara simultan atau regimen sekuensial dimana agonis digunakan sebagai agen tunggal selama 3 bulan, diikuti oleh kombinasi agonis dan add-back steroid. Terapi jangka panjang ini disukai oleh wanita-wanita pada usia perimenopause, dan mungkin dapat menghindari dilakukannnya operasi. Disamping itu, terapi jangka panjang akan bermanfaat untuk wanita-wanita dengan koagulopati, dan pada wanita-wanita dengan masalah medis yang perlu menunda operasi. Terapi simultan dengan agonis dan medroksiprogesteron asetat (20 mg setiap hari) atau noretindron (10 mg setiap hari) efektif mengurangi hot flush tetapi kurang efektif (konsisten dengan adanya peranan suportif mayor progestin pada mioma) dalam mengurangi ukuran uterus. Suatu program sekuensial, dengan menambahkan regimen hormon pasca menopause tradisional (0,625 mg estrogen terkonjugasi pada hari 1-25 dan 10 mg medroksiprogesteron asetat pada hari 16-25) efektif mengurangi ukuran uterus dan dapat mempertahankan ukuran uterus yang telah berkurang tersebut selama 2 tahun (dan dapat menghindari hilangnya densitas tulang). Dosis harian tibolon sebesar 2,5 mg juga mencegah kehilangan tulang dan menghambat gejala-gejala vasomotor tanpa mengurangi efikasi terapeutik terapi agonis GnRH. Penambahan raloksifen terhadap terapi agonis GnRH tampaknya menyebabkan penurunan lebih besar dalam ukuran leiomioma, tetapi efeknya tidak menunjukkan perbedaan bermakna. Terapi raloksifen sendiri, bahkan dalam dosis besar, gagal mengurangi ukuran leiomioma pada wanita-wanita pramenopause, namun pada

The Uterus

177

178

wanita-wanita postmenopause, raloksifen menyebabkan penurunan ukuran sebesar 30-40% setelah 1 tahun. Terapi menggunakan raloksifen, alendronat, atau tibolon mencegah kehilangan tulang yang dikaitkan dengan terapi agonis, tetapi hanya tibolon yang juga mencegah terjadinya hot flush. Kami menganjurkan terapi GnRH agonis selama 1 bulan diikuti oleh terapi agonis yang dikombinasi dengan estrogen dan progestin addback harian berkelanjutan menggunakn salag satu regimen harian pasca menopause yang ada. Dengan mengingat sensitivitas jaringan leiomioma terhadap agen-agen progestasional, masuk akal untuk menjaga agar dosis progestis relatif rendah. Terapi agonis GnRH praoperasi tidak diindikasikan pada semua pasien dengan leiomioma uteri. Kandidat terbaik untuk terapi ini adalah wanitawanita dengan perdarahan dan anemia untuk memberi waktu bagi terjadinya respon kepada suplementasi besi dan jika pertimbangan ahli bedah menunjukkan bahwa pengurangan ukuran akan mempengaruhi pilihan tehnik (misalnya histerektomi laparoskopik atau vaginal dan bukan laparotomi).

Terapi dengan Antagonis GnRH


Terapi antagonis GnRH dapat menekan fungsi pituitari-gonad tanpa menimbulkan respon stimulatorik awal (flare) yang dijumpai pada terapi agonis GnRH. Hasil yang diperoleh pada penggunaan terapi Cetroreliks depot praoperasi untuk fibroid uterus serupa dengan hasil terapi agonis GnRH; namun, responnya terjadi lebih cepat (terjadi penurunan ukuran maksimal dalam waktu 14 hari), mungkin karena tidak ada respon flare awal.

The Uterus

178

179

Terapi dengan Mifepriston


Mifepriston, antagonis progestin, efektif menurunkan ukuran leiomioma uteri. Studi awal relatif berjangka pendek (12 minggu), dan penyusutan fibroid dijumpai dengan penggunaan dosis 25 mg dan 50 mg setiap hari. Dosis yang lebih rendah efektif tanpa tingginya angka hot flush yang dijumpai pada dosis yang lebih tinggi. Dalam sebuah studi selama 6 bulan, mifepriston harian dengan dosis 5 mg dikaitkan dengan penurunan volume uterus sebesar 48%, penurunan tekanan dan nyeri, peningkatan kadar hemoglobin, dan peningkatan hot flush yang tidak bermakna. Namun, terapi mifepriston jangka panjang dapat menyebabkan hiperplasia antiprogestin endometrium, dari obat suatu ini. Efek konsekuensi pada dari kerja ini endometrium

menyebabkan mifepriston tidak diterima sebagai pilihan terapi untuk leiomioma kecuali jika uji klinis-uji klinis berukuran besar telah dilakukan untuk memastikan keamanan obat ini.

Terapi dengan Sistem Intrauteri Pelepas Levonorgestrel


Jika pembesaran uerus karena leiomioma tidak lebih besar daripada ukuran uterus pada kehamilan 12 minggu, pemasangan alat intrauteri pelepas levonorgestrel akan diikuti oleh penurunan ukuran uterus dan penurunan dramatis darah menstruasi yang hilang, dengan 40% pasien mencapai amenore. Metode terapi ini tidak dianjurkan jika terdapat distorsi kavum uterus nyata pada pemeriksaan levonorgesterol ultrasonografi. yang Efek menguntungkan lokal tidak dari dapat diaplikasikan secara

dijelaskan, berlawanan dengan studi-studi yang menunjukkan terdorongnya pertumbuhan mioma oleh progestin.

The Uterus

179

180

Terapi dengan Embolisasi Arteri Uterina


Embolisasi arteri uterina efektif mengurangi perdarahan, nyeri, dan ukuran fibroid. Dibawah anestesi lokal, sebuah kateter dimasukkan dari arteri femoralis kedalam arteri uterina untuk memungkinkan injeksi langsung partikel-partikel polivinil. Tindakan ini tidak dianjurkan untuk fibroid berukuran besar. Angka kegagalannya adalah sekitar 10% sampai 15%. Kebanyakan pasien mengalami rasa nyeri, mual, dan demam derajat rendah disertai dengan hitung sel darah putih yang sangat tinggi selama 1 sampai 2 hari setelah tindakan dilakukan. Dampak jangka panjang dari radiasi yang terabsorbsi selama tindakan ini tidak diketahui. Disamping itu, terjadi komplikasi berat, termasuk histerektomi yang terkait dengan komplikasi, amenore, menopause prematur, septikemi, obstruksi usus, dan emboli paru. Embolisasi tidak boleh dilakukan pada wanita-wanita yang ingin mempertahankan fertilitasnya.

The Uterus

180

181

NEUROENDOKRINOLOGI Terdapat dua tempat kerja utama dalam otak yang penting dalam regulasi fungsi reproduktif hipotalamus dan kelenjar pituitari. Dahulu, kelenjar pituitari dianggap sebagai kelenjar utama. Kemudian muncullah suatu konsep baru dimana pituitari diberi peranan lebih rendah sebagai bagian dari suatu orkestra, dengan hipotalamus sebagai konduktornya, dan merespon kepada pesan-pesan dari sistem saraf perifer maupun pusat dan menunjukkan pengaruhnya dengan melalui neurotransmiter yang dikirimkan menuju pituitari oleh jaringan vasa porta. Tanpa melihat daerah mana yang dominan, tesis konvesionalnya adalah bahwa kompleks sistem saraf pusat-pituitari menentukan perkembangan dan mengarahkan ovarium kronologi yang kejadian-kejadian Namun, dalam responsif.

perkembangan selama 2 dekade terakhir ini menujukkan bahwa sekuens kejadian yang kompleks tersebut yang dikenal sebagai siklus menstruasi dikontrol oleh steroid seks dan peptida yang diproduksi dalam folikel yang nantinya akan mengalami ovulasi. Hipotalamus dan pengarahannya, serta pituitari, adalah penting untuk bekerjanya keseluruhan mekanisme, tetapi fungsi endokrin yang menyebabkan ovulasi ditimbulkan oleh umpan balik endoktrin pada pituitari anterior. Suatu pemahaman ini akan menyeluruh memberi mengenai keuntungan gambaran bagi klinisi biologi yang

reproduktif

menghadapi permasalahan dalam endokrinologi ginekologis. Dengan pemahaman ini, klinisi dapat memahami efek misterius dari stress, diet, olah raga, dan pengaruh-pengaruh lain pada aksis pituitarigonad. Lebih lanjut, kita akan siap untuk mempergunakan berbagai agen farmakologis yang merupakan bagian dari penelitian neuroendokrin. Sampai saat ini, bab ini memberikan tinjauan

NEUROENDOKRINOLOGI

182

berorientasi klinis mengenai status neuroendokrinologi reproduktif saat ini.

SIRKULASI PORTA HIPOTALAMIK-HIPOFISEAL


Hipotalamus terletak pada dasar otak tepat diatas junction nervus optikus. Untuk mempengaruhi kelenjar pituitari anterior, otak memerlukan suatu cara untuk mengadakan transmisi atau hubungan. Hubungan saraf langsung tidak ada. Namun, asupan darah untuk pituitari anterior berasal dari kapiler-kapiler yang banyak melapisi daerah eminensia median dari hipotalamus. Arteri hipofisialis superior membentuk suatu jaringan kapiler padat dalam eminensia median tersebut, yang kemudian mengalami drainase kedalam vasa porta yang menurun sepanjang batang pituitari sampai ke pituitari anterior. Arah aliran darah dalam sirkulasi porta hipofisialis ini adalah dari otak menuju pituitari. Bagian batang neural, yang mengganggu sirkulasi porta ini, menyebabkan inaktivitas dan atrofi gonad, bersama dengan penurunan aktivitas adrenal dan tiroid mencapai tingkat basal. Dengan pengaruh regenerasi vasa porta, fungsi pituitari anterior dapat yang dikembalikan. Karena itu, kelenjar pituitari anterior berada dibawah hipotalamus melalui neurohormon-neurohormon dilepaskan kedalam sirkulasi porta ini. Terdapat juga aliran retrograd sehingga hormon-hormon pituitari dapat dikirimkan langsung ke hipotalamus, dan menciptakan kesempatan untuk terjadinya umpan balik pituitari pada hipotalamus. Asupan darah tambahan disediakan oleh vasa-vasa pendek yang berasal dari pituitari posterior yang kemudian mendapat asupan arterialnya dari arteri-arteri hipofisialis inferior.

NEUROENDOKRINOLOGI

183

KONSEP NEUROHORMON
Sejumlah besar bukti menunjukkan bahwa pengaruh hipotalamus pada pituitari dicapai melalui bahan-bahan yang disekresikan dalam sel-sel dari hipotalamus dan dikirimkan ke pituitari oleh sistem vasa porta. Memang, proliferasi sel dan ekspresi gen pituitari dikontrol oleh peptida-peptida hipotalamik dan reseptornya. Disamping percobaan menggunakan kapsul ginjal) bagian batang yang telah dikutip sebelumnya, Dengan transplantasi pituitari pada daerah-daerah ektopik (misalnya dibawah menyebabkan kegagalan fungsi gonad. transplantasi ulang pada daerah anatomis dibawah eminensia

median, diikuti oleh regenerasi sistem porta, maka fungsi pituitari normal dapat diperoleh kembali. Kembalinya fungsi gonad ini tidak dapat tercapai jika pituitari ditransplantasikan ke daerah-daerah lain pada otak. Karenanya, ada sesuatu yang sangat khusus mengenai darah yang men-drainase hipotalamus basal. Sebuah perkecualian terhadap pola umum pengaruh positif ini adalah kontrol sekresi prolaktin. Sekresi dan transplantasi batang pituitari menyebabkan pelepasan prolaktin dari pituitari anterior, ini mengimplikasikan kontrol inhibitorik negatif oleh hipotalamus. Lebih lanjut, kultur jaringan pituitari anterior melepaskan prolaktin pada tidak adanya jaringan hipotalamus atau ekstraknya.

NEUROENDOKRINOLOGI

184

Agen-agen neuroendokrin yang berasal dari dalam hipotalamus memiliki efek stimulatorik positif pada hormon pertumbuhan, thyroidstimulating hormone (TSH), hormon adrenokortikotropin (ACTH), maupun gonadotropin, dan merupakan neurohormon-neurohormon individual dari hipotalamus. Neurohormon yang mengontrol (GnRH). gonadotropin disebut gonadotropin-releasing hormone

Neurohormon yang mengontrol prolaktin disebut prolactin-inhibiting hormone dan berupa dopamin. Corticotropin-releasing hormone (CRH) manusia adalah suatu peptida asam amino 41 yang merupakan regulator utama sekresi ACTH, dan yang juga mengaktivasi sistem saraf simpatis. Seperti yang akan kita lihat, CRH dapat menekan sekresi gonadotropin, suatu aksi yang sebagian dimediasi oleh inhibisi GnRH oleh endorfin.

Disamping efeknya pada pituitari, efek perilaku dalam otak telah dijumpai untuk beberapa diantara hormon-hormon pelepas tersebut. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) mengantagonisasi kerja sedatif dari sejumlah obat dan juga memiliki efek antidepresan direk pada manusia. GnRH memicu perilaku hubungan kawin pada hewan-hewan jantan dan betina. Awalnya, diyakini bahwa ada dua hormon pelepas yang berbeda, satu untuk follicle-stimulating hormone (FSH) dan satu lagi untuk hormon luteinisasi (LH). Saat ini telah diterima bahwa terdapat satu neurohormon (GnRH) untuk kedua gonadotropin. GnRH adalah peptida kecil dengan 10 asam amino dengan sejumlah variasi dalam sekuens asam amino diantara berbagai mamalia. GnRH yang dimurnikan atau disintesis akan merangsang sekresi FSH dan LH. Pola divergen FSH dan LH dalam responnya terhadap GnRH tunggal

NEUROENDOKRINOLOGI

185

disebabkan

oleh

pengaruh modulasi dari lingkungan endokrin,

terutama efek umpan balik steroid pada kelenjar pituitari anterior. Neurotransmiter-neurotransmiter klasik disekresikan pada akhiran saraf. Peptida-peptida otak memerlukan pemrosesan transkripsi gen, translasi, dan pasca translasi, semua dalam badan sel neuron, produk akhirnya akan dikirimkan melalui akson menuju ujung akhir saraf untuk disekresi. Peptida-peptida neuroendokrin kecil memiliki polipeptida-polipeptida prekursor besar yang sama, disebut peptida poliprotein atau polifungsional. Protein-protein ini dapat bertindak sebagai prekursor untuk lebih dari satu peptida yang aktif secara biologis. Gen yang mengkode protein prekursor asam amino 92 untuk GnRH terletak pada lengan pendek kromosom 8. Protein prekursor untuk GnRH mengandung (dengan urutan sebagai berikut ini) suatu sekuens sinyal asam amino 23, dekapeptida GnRH, daerah pemrosesan proteolitik asam amino 3, dan sekuens asam amino 56 yang disebut GAP (peptida terkait GnRH). GAP adalah inhibitor sekresi prolaktin yang poten maupun stimulator gonadotropin; namun, peranan fisiologis GAP belum dipastikan. Peranan primernya mungkin adalah menyediakan dukungan konformasi yang tepat bagi GnRH. Sekarang telah jelas bahwa GnRH memiliki fungsi autokrin-parakrin diseluruh tubuh. GnRH terdapat jaringan neural maupun jaringan nonneural, dan reseptor terdapat dalam banyak jaringan ekstrapituitari (misalnya folikel ovarium dan plasenta). Walaupun GnRH pada semua mamalia adalah identik, terdapat bentuk-bentuk nonmamalia lain, menunjukkan bahwa molekul GnRH telah ada setidaknya selama 500 juta tahun. Sekuens sentral, Tyr-Gly-Leu-Arg, adalah segmen GnRH yang tidak dipertahankan, segmen dengan

NEUROENDOKRINOLOGI

186

variabilitas yang paling besar pada spesies-spesies lain. Sesuai dengan ini, substitusi segmen ini dapat ditoleransi dengan baik. Bentuk GnRH kedua, dikenal sebagai GnRH-II, telah diketahui terdapat pada banyak spesies lain. GnRH-II terdiri dari sekuens berikut ini: pGln-His-Trp-Ser-His-Gly-Trp-Tyr-Pro-Gly. Diawali karena keberadaannya pada spesies-spesies lain, pencarian keberadaan GnRH-II pada manusia akhirnya memberi hasil. Sebuah gen yang mengkode GnRH-II terletak pada kromosom 20p13 manusia, jelas berbeda dari gen GnRH-I yang terletak pada 8p11.2-p21. Kedua gen ini memproduksi suatu peptida dengan suatu sekuens sinyal, sebuah dekapeptida GnRH, sebuah daerah proteolitik, dan sebuah GAP. Ekspresi GnRH-II manusia yang paling tinggi adalah diluar otak. Sebuah analisis mengenai evolusi GnRH menunjukkan 3 bentuk mayor: GnRH yang terlokalisir pada hipotalamus (GnRH-I), terbentuk pada inti pertengahan otak dan diluar otak (GnRH-II), dan terbentuk pada sejumlah spesies ikan (GnRH-III), dan karenanya menunjukkan gambaran dari berbagai bentuk GnRH sebelum munculnya vertebra. Mungkin anggapan bahwa pituitari adalah kelenjar utama tidak boleh dilupakan. Walaupun pituitari diatur oleh input dari daerah-daerah lain, fungsinya penting dan untuk mempertahankan berada kehidupan. kontrol Perkembangan aktivitas pituitari dibawah

hipotalamus (dengan input dari daerah-daerah sistem saraf pusat lainnya), dan respon pituitari diatur dengan baik oleh pesan-pesan hormonal dari jaringan yang menjadi target hormon-hormon trofik pituitari. Disamping itu, pituitari memiliki sistem autokrin-parakrinnya sendiri untuk perbaikan dan supresi pertumbuhan dan fungsi. Tetapi kelenjar pituitari merupakan fokus untuk semua aktivitas ini, dan peran koordinasi sentral ini penting untuk kehidupan normal.

NEUROENDOKRINOLOGI

187

SEKRESI PROLAKTIN
Ekspresi gen prolaktin terjadi dalam laktotrof dari kelenjar pituitari anterior, dalam endometrium yang mengalami desidualisasi, dan dalam miometrium. Prolaktin yang disekresikan dalam berbagai tempat ini bersifat identik, tetapi terdapat perbedaan dalam mRNA yang menunjukkan perbedaan dalam regulasi gen prolaktin. Transkripsi gen prolaktin diatur oleh suatu faktor transkripsi (sebuah protein yang disebut Pit-1) yang berikatan dengan regio promoter 5 dan yang juga diperlukan untuk sekresi hormon pertumbuhan dan TSH. Disamping itu, transkripsi gen prolaktin diatur oleh interaksi estrogen dan reseptor-reseptor glukokortioid dengan sekuens 5 flanking. Mutasi dalam sekuens regio flanking ini atau dalam gen untuk protein Pit-1 dapat menyebabkan kegagalan sekresi prolaktin. Gen Pit-1 juga terlibat dalam diferensiasi dan pertumbuhan sel-sel pituitari anterior; karenanya, mutasi pada gen ini dapat menyebabkan tidak hanya tidak adanya sekresi hormon pertumbuhan, prolaktin, dan TSH tetapi juga tidak adanya sel-sel trofik hormon-hormon tersebut bermakna. dalam pituitari akibatnya terjadi hipopituitarisme bahwa Pit-1 Studi-studi molekuler menunjukkan

NEUROENDOKRINOLOGI

188

berpartisipasi dalam memediasi sinyal-sinyal hormon stimulatorik maupun inhibitorik untuk transkripsi gen prolaktin. Namun, perubahan ekspresi gen Pit-1 tidak terlibat dalam pembentukan tumor pituitari. Fungsi utama prolaktin pada mamalia adalah laktogenesis,

sedangkan pada ikan, prolaktin penting untuk osmoregulasi. Gen prolaktin dari salmon Chinook mengandung sekuens pengkode yang mirip dengan sekuens pengkode pada mamalia, dan gen tersebut diregulasi dengan cara yang sama dalam pituitari. Karena itu, Pit-1, faktor transkripsi spesifik pituitari, tampaknya memiliki kesamaan antar spesies. Bangkitnya nafsu seksual dan orgasme pada pria dan wanita menyebabkan peningkatan nyata kadar prolaktin dalam sirkulasi dan peningkatan ini akan menetap selama setidaknya 1 jam, mungkin berperan dalam supresi seksualitas segera setelah bangkitnya nafsu seksual dan orgasme. Ekspresi gen prolaktin diregulasi lebih lanjut oleh faktor-faktor spesies-spesifik lain. Transkripsi gen prolaktin dirangsang oleh estrogen dan dimediasi oleh reseptor estrogen yang berikatan dengan elemen-elemen estrogen-responsif. Aktivasi oleh estrogen ini memerlukan interaksi dengan Pit-1, dimana cara interaksi tersebut belum diketahui. Sekuens promoter proksimal juga diaktivasi oleh hormon-hormon peptida yang berikatan dengan reseptor permukaan sel, misalnya TRH dan growth factor. Disamping itu, berbagai agen yang mengontrol siklik AMP dan channel kalsium dapat merangsang atau menghambat aktivitas promoter prolaktin. Sekresi prolaktin oleh pituitari terutama, jika tidak semua, dibawah kontrol inhibitorik dopamin hipotalamik yang dilepaskan kedalam sirkulasi porta, suatu inhibisi tonik yang memerlukan output tinggi dopamin. Kerja dopamin dalam pituitari dimediasi oleh reseptor-

NEUROENDOKRINOLOGI

189

reseptor yang mengalami coupling terhadap inhibisi aktivitas adenilat siklase. Terdapat 5 bentuk reseptor dopamin yang dibagi kedalam 2 kelompok fungsional, D1 dan D2, yang dikode oleh sebuah gen tunggal pada kromosom 5 dekat dengan gen reseptor growth hormone. Tipe D2 adalah reseptor yang dominan dalam kelenjar pituitari anterior. Struktur dan fungsi reseptor dopamin adalah seperti sistem protein G yang dijelaskan dalam Bab 2. Pengikatan dopamin kepada reseptornya menyebabkan supresi dipertahankannya transkripsi gen prolaktin oleh adenilat siklase dan siklik AMP dan sekresi prolaktin. Mekanisme-mekanisme lain juga teraktivasi, termasuk supresi kadar kalsium intraseluler. Tempat-tempat pengikatan Pit-1 terlibat dalam respon dopamin ini. disamping inhibisi langsung terhadap ekspresi gen prolaksin, pengikatan dopamin kepada reseptor D2 juga menghambat perkembangan dan pertumbuhan laktotrof. Efek ganda dari dopamin ini menjelaskan kemampuan agonis dopamin untuk menekan sekresi prolaktin dan pertumbuhan adenoma pituitari yang mensekresi prolaktin. Belum pernah dilaporkan adanya mutasi aktivasi atau inaktivasi pada reseptor dopamin. Beberapa faktor menunjukkan efek stimulatorik pada sekresi prolaktin (faktor-faktor pelepas prolaktin), terutama TRH, peptida usus vasoaktif (VIP), epidermal growth factor, dan mungkin GnRH. Faktorfaktor ini saling berinteraksi, mempengaruhi responsivitas umum laktotrof. Namun, homeostasis prolaktin diregulasi terutama oleh prolaktin sendiri, dengan umpan balik pada neuron-neuron pelepas dopamin. Mekanisme dopaminergik ini sangat dipengaruhi oleh estrogen, baik secara langsung maupun melalui neurotransmiter. Sekresi prolaktin dapat dipahami dengan memandang dopamin yang diterima melalui sistem porta sebagai hal yang bertanggung-jawab untuk terjadinya inhibisi tonik, dan sistem dopaminergik dirangsang oleh prolaktin (menurunkan sekresi) dan dihambat oleh estrogen (meningkatkan sekresi). Pengaruh-pengaruh modulasi meliputi

NEUROENDOKRINOLOGI

190

aktivitas inhibitorik opioid endogen dan stimulasi oleh berbagai substansi, termasuk serotonin dan neuropeptida Y.

HIPOTALAMUS DAN SEKRESI GnRH


Hipotalamus adalah bagian dari diensefalon yang terletak pada dasar otak yang membentuk lantai dan sebagian dari dinding lateral ventrikel ketiga. yang Dalam hipotalamus terdapat sel-sel pelepas neural dan peptidergik mensekresi hormon-hormon

penghambat. Sel-sel ini memiliki karakteristik neuron maupun sel-sel kelenjar endokrin. Sel-sel ini memberi respon kepada sinyal-sinyal dalam aliran darah, maupun kepada neurotransmiter dalam otak dalam suatu proses yang dikenal sebagai neurosekresi. Dalam neurosekresi, suatu neurohormon atau neurotransmiter disintesis pada ribosom dalam sitoplasma neuron, dikirimkan kedalam sebuah granula dalam aparatus Golgi, dan kemudian oleh aliran akson aktif dikirim ke ujung akhir neuron untuk disekresikan kedalam pembuluh darah atau melewati sinaps. Sel-sel yang memproduksi GnRH berasal dari daerah olfaktorius. Melalui migrasi selama embriogenesis, sel-sel tersebut bergerak sepanjang saraf kranialis yang menghubungkan hidung dan forebrain ke lokasi primernya, dimana akhirnya dapat ditemukan 1.000-3.000 sel yang memproduksi GnRH dalam inti arkuata hipotalamus. Neuron GnRH muncul pada placode (lempeng ektoderm yang menebal tempat berkembangnya organ indera) olfaktorius medial dan memasuki otak bersama dengan nervus terminalis, suatu saraf kranialis yang menonjok dari hidung ke inti septal-praoptikus dalam otak. Perjalanan yang mengagumkan ini bertanggung-jawab untuk terjadinya sindrom Kallmann, dimana terjadi kaitan antara tidak adanya GnRH dan defek penciuman (kegagalan migrasi akson olfaktorius dan neuron GnRH dari placode olfaktorius). Terdapat tiga cara transmisi yang telah didokumentasikan: X-linked, autosom
NEUROENDOKRINOLOGI

191

dominan, dan autosom resesif. Meningkatnya frekuensi 3-5 kali lipat pada pria menunjukkan bahwa pewarisan X-linked adalah cara transmisi yang paling sering terjadi. Mutasi yang bertanggung-jawab untuk terjadinya sindrom ini terjadi akibat kegagalan memproduksi protein yang silia. (homolog dengan untuk asalnya anggota keluarga fibronektin) sel-sel dan yang epitel bertanggung-jawab untuk adhesi sel dan inhibisi protease, fungsi diperlukan Kesamaan migrasi yang neuron. dari Seperti olfaktorius dalam kavum nasi, neuron-neuron GnRH juga memiliki olfaktorius sel-sel kesamaan hidung struktural feromon. neuron-neuron GnRH dan epitel

menunjukkan adanya evolusi dari reproduksi yang dikontrol oleh

Feromon adalah bahan kimiawi yang dapat terbawa udara yang dilepaskan oleh seorang individu yang dapat mempengaruhi anggotaanggota lain dari spesies yang sama. Senyawa tanpa bau yang diperoleh dari aksila wanita-wanita pada fase folikuler lanjut dalam siklus mereka mempercepat peningkatan LH dan memperpendek siklus wanita-wanita resipien, dan senyawan-senyawa dari fase luteal memiliki efek yang berlawanan. Ini mungkin merupakan salah satu mekanisme bagaimana para wanita yang sering bersama-sama sering menunjukkan waktu siklus menstruasi yang sinkron.

NEUROENDOKRINOLOGI

192

Pada primata, jaringan primer dari badan sel GnRH terletak didalam hipotalamus basal medial. Kebanyakan dari badan sel ini dapat terlihat didalam inti arkuata dimana GnRH disintesis dalam neuronneuron GnRH. Neuron GnRH terdapat dalam jaringan yang kompleks dan saling berhubungan satu sama lain dan dengan banyak neuron lain. Pengaturan fisik ini memungkinkan interaksi ganda dengan neurotransmiter, hormon, dan growth factor untuk memodulasi pelepasan GnRH. Pengiriman GnRH menuju sirkulasi porta dilakukan melalui jalur aksonal, yaitu traktus GnRH tuberoinfundibuler. Serabut-serabut, yang diidentifikasikan dengan tehnik

imunositokimiawi menggunakan antibodi terhadap GnRH, juga dapat divisualisasikan dalam hipotalamus posterior, turun kedalam pituitari posterior, dan pada daerah hipotalamus anterior menonjol kedalam daerah-daerah dalam sistim limbik. Dengan menggunakan tehnik hibridisasi, RNA messenger untuk GnRH telah dilokalisir pada daerah yang sama seperti yang sebelumnya telah diidentifikasikan dengan imunoreaktivitas. Namun, lesi-lesi yang mengganggu neuron-neuron GnRH menonjol kedalam daerah-daerah selain eminensia median tidak mempengaruhi pelepasan gonadotropin. Hanya lesi pada inti arkuata pada monyet yang menyebabkan atrofi gonad dan amenore. Karena itu, inti arkuata dapat dipandang sebagai suatu unit dengan eminensia median, lokus kunci dalam hipotalamus untuk sekresi GnRH kedalam sirkulasi porta. Neuron-neuron GnRH lain mungkin penting untuk berbagai respon perilaku.

NEUROENDOKRINOLOGI

193

SEKRESI GnRH
Waktu paruh GnRH hanya 2-4 menit. Karena degradasi cepat ini, dikombinasi dengan banyaknya dilusi pada saat masuk kedalam sirkulasi perifer, jumlah GnRH yang aktif secara biologis tidak dapat lepas dari sistem porta. Karena itu, kontrol siklus reproduktif bergantung pada pelepasan GnRH secara konstan. Sebaliknya, fungsi ini bergantung pada interaksi kompleks dan terkoordinasi antara hormon pelepas ini, neurohormon-neurohormon lain, gonadotropin pituitari, dan steroid gonad. Interaksi antara substansi-substansi ini diatur oleh efek umpan balik, baik stimulatorik positif maupun inhibitorik negatif. Loop umpan balik panjang mengacu pada efek umpan balik dari kadar hormon kelenjar target dalam sirkulasi, dan ini terjadi dalam hipotalamus maupun pituitari. Loop umpan balik pendek menunjukkan umpan balik negatif dari hormon pituitari pada sekresinya sendiri, mungkin melalui efek inhibitorik pada hormonhormon pelepas dalam hipotalamus. Umpan balik ultrapendek mengacu pada inhibisi oleh hormon-hormon pelepas terhadap sintesisnya sendiri. Sinyal-sinyal ini maupun sinyal-sinyal dari pusatpusat yang lebih tinggi dalam sistem saraf pusat dapat memodifikasi sekresi dopamin, GnRH melalui sekelompok dan endofrin neurotransmiter, dan juga terutama dan norepinefrin, serotonin

melatonin. Dopamin dan norepinefrin disintesis dalam akhiran-akhiran


NEUROENDOKRINOLOGI

194

saraf melalui dekarboksilasi dihidrofenilalanin (DOPA), yang kemudian disintesis oleh hidroksilasi tirosin. Dopamin adalah prekursor intermediet dari norepinefrin dan epinefrin, tetapi dopamin sendiri berfungsi sebagai neurotransmitter kunci dalam hipotalamus dan pituitari. Suatu konsep yang paling bermanfaat adalah untuk melihat inti arkuata sebagai pusat aksi, dengan melepaskan GnRH kedalam sirkulasi porta secara pulsatil. Dalam suatu seri percobaan klasik, telah ditunjukkan bahwa sekresi normal gonadotropin memerlukan pelepasan GnRH secara pulsatil dengan kisaran kecil dalam frekuensi dan amplitudo. Bahkan transkripsi gen hormon pituitari sensitif terhadap sifat pulsatil dari pelepasan GnRH.

Manipulasi eksperimental telah menunjukkan bahwa kisaran kritis sekresi GnRH secara pulsatil cukup sempit. Pemberian (kepada monyet) 1 g GnRH per menit selama 6 menit setiap jam (satu pulsasi per jam) menyebabkan konsentrasi darah porta yang sama dengan konsentrasi puncak GnRH pada darah porta manusia, sekitar 2 ng/mL. Penurunan serupa dalam sekresi gonadotropin dapat dicapai dengan meningkatkan dosis GnRH. Menurunkan frekuensi pulsasi akan menurunkan sekresi LH tetapi meningkatkan sekresi FSH.

NEUROENDOKRINOLOGI

195

Seperti GnRH, gonadotropin juga disekresikan secara pulsatil, dan, memang, pola pulsatil dari pelepasan gonadotropin mencerminkan pola pulsatil GnRH. Sekresi GnRH dan gonadotropin selalu bersifat pulsatil, tetapi perbaikan pola pulsatil dari sekresi gonadotropin terjadi sesaat sebelum pubertas disertai dengan peningkatan LH pada malam hari. setelah pubertas, perbaikan arkuata sekresi dimulai pulsatil dengan dipertahankan selama masa 24 jam, tetapi amplitudo dan sekresinya bervariasi. Pada pubertas, aktivitas pelepasan GnRH berfrekuensi rendah dan berlanjut melalui suatu siklus percepatan frekuensi, yang ditandai oleh pasase dari inaktivitas relatif, menjadi aktivasi nokturnal, menjadi pola dewasa penuh. Perubahan progresif dalam FSH dan LH mencerminkan aktivasi sekresi pulsatil GnRH ini. Pelepasan steroid ovarium juga bersifat pulsatil, berkoordinasi dengan pulsasi LH, stimulator utama steroidogenesis dalam ovarium. Pada tidak adanya regulasi ovarium, frekuensi pulsasi GnRH kurang lebih adalah satu pulsasi tiap jamnya.

Penentuan Waktu Pulsasi GnRH


Pengukuran pulsasi LH digunakan sebagai indikasi sekresi pulsatil GnRH (waktu paruh FSH yang panjang tidak memungkinkan

NEUROENDOKRINOLOGI

196

penggunaan FSH untuk tujuan ini). Karakteristik pulsasi LH (dan mungkin juga karakteristik pulsasi GnRH) selama siklus menstruasi adalah sebagai berikut: Amplitudo Rata-rata Pulsasi LH: Fase folikuler awal Pertengahan fase folikuler Fase folikuler lanjut Fase luteal awal Fase luteal lanjut Fase folikuler awal Fase folikuler lanjut Fase luteal awal Fase luteal lanjut 6,5 IU/L. 5,0 IU/L 7,2 IU/L 15,0 IU/L 8,0 IU/L 90 menit. 60-70 menit. 100 menit. 200 menit.

Pertengahan fase luteal12,2 IU/L Frekuensi Rata-rata Pulsasi LH:

Sekresi pulsatil lebih sering terjadi selama fase folikuler tetapi amplitudonya Melambatnya lebih rendah dibandingkan GnRH dengan fase fase luteal luteal. lanjut frekuensi pulsasi pada

merupakan suatu perubahan yang penting, yang mendorong sintesis dan sekresi FSH; dan karena itu, memungkinkan peningkatan FSH yang penting untuk siklus berikutnya. Harus ditekankan bahwa angka-angka ini bukan tidak dapat berubah. Terdapat variabilias yang cukup besar antar dan intra individu, dan terdapat kisaran normal yang luas. Walaupun terdapat kerugian karena waktu paruhnya yang panjang, telah dipastikan bahwa sekresi FSH berkorelasi dengan sekresi LH. Perubahan dalam amplitudo relatif kecil; karena itu, meningkat dan menurunnya kadar gonadotropin dalam sirkulasi kebanyakan dipengaruhi oleh perubahan frekuensi pulsasi. Selama transisi fase luteal-folikuler, frekuensi pulsasi meningkat kurang lebih 4-5 kali lipat.

NEUROENDOKRINOLOGI

197

Kelenjar pituitari anterior tampaknya juga memiliki pola pulsatilnya sendiri. Walaupun pulsasi dengan amplitudo yang bermakna dikaitkan dengan GnRH, pulsasi amplitudo kecil dengan frekuensi tinggi menunjukkan sekresi spontan (setidaknya seperti yang ditunjukkan pada kelenjar pituitari terisolasi in vitro). Tidak diketahui apakah hal ini memiliki arti penting secara fisiologis, dan, pada saat ini, pola sekretorik pituitari dianggap mencermikan GnRH.

Kontrol Pulsasi GnRH


Siklus menstruasi normal memerlukan dipertahankannya pelepasan GnRH secara pulsatil dalam kisaran frekuensi dan amplitudo yang kritis. Aktivitas pulsatil dan ritmis merupakan sifat intrinsik neuronneuron GnRH, dan efek berbagai hormon dan neurotransmitter harus dipandang sebagai kerja memodulasi. Traktus Dopamin. Badan sel untuk sintesis dopamin dapat

ditemukan dalam inti arkuata dan inti periventrikuler. Traktus dopamin tuberoinfundibuler timbul dalam hipotalamus basal medial dan akson-akson pendeknya berakhir dalam eminensia median; traktus ini memberikan efek dopaminergik mayor pada pituitari. Pemberian dopamin melalui infus intravena kepada pria dan wanita dikaitkan dengan supresi kadar prolaktin dan gonadotropin dalam sirkulasi. Dopamin tidak memilik efek langsung pada sekresi

NEUROENDOKRINOLOGI

198

gonadotropin oleh pituitari anterior; karenanya, efek ini dimediasi melalui pelepasan GnRH dalam hipotalamus. Dopamin langsung disekresikan kedalam darah porta, sehingga akan berperilaku seperti neurohormon. Karena itu, dopamin dapat langsung menekan aktivitas GnRH arkuata dan juga dapat dikirim melalui sistem porta untuk secara langsung dan spesifik menekan sekresi prolaktin oleh pituitari. Jalur dopamin tuberoinfundibuler hiporalamikus bukanlah satusatunya jalur dopamine dalam SSP, dan jalur ini hanyalah satu dari dua jalur dopamin utama dalam hipotalamus. Tetapi jalur inilah yang langsung berperan dalam reulasi sekresi prolaktin. Disamping itu, prolaktin yang dikirim ke lobus intermediet pituitari menekan pelepasan melanocyte-stimulating hormone.

Traktus Norepinefrin. Kebanyakan badan sel yang mensintesis norepinefrin terletak dalam mesensefalon dan batang otak bagian bawah. Sel-sel ini juga mensintesis serotonin. Akson-akson untuk transpor amin naik kedalam jaringan forebrain medial untuk berakhir dalam berbagai struktur otak termasuk hipotalamus. Konsep yang ada saat ini adalah bahwa katekolamin biogenik memodulasi pelepasn pulsatil GnRH. Norepinefrin dianggap memiliki efek stimulatorik pada GnRH, sedangkan dopamin dan serotonin

NEUROENDOKRINOLOGI

199

memiliki efek inhibitorik. Untuk memahami permasalahan klinis, paling baik adalah memandang dopamin sebagai inhibitor GnRH dan prolaktin. Namun, masih sedikit yang diketahui mengenai peranan serotonin. Karena itu, Kemungkinan faktor-faktor kerja katekolamin atau adalah fisiologis dengan yang mempengaruhi frekuensi (dan mungkin amplitudo) pelepasan GnRH. farmakologis mempengaruhi fungsi pituitari mungkin mempengaruhi pituitary dengan mengubah sintesis atau metabolisme katekolamin dan, karenanya, mengubah juga pelepasan GnRH secara pulsatil. Neuropeptida Y. Sekresi dan ekspresi gen neuropeptida Y dalam neuron-neuron hipotalamus diatur oleh steroid gonad. Neuropeptida Y merangsang pelepasan GnRH secara pulsatil dan dalam pituitari akan mempotensiasi respon gonadotropin terhadap GnRH. Karenanya, neuropeptida Y dapat memfasilitasi sekresi pulsatil GnRH dan gonadotropin. menghambat Pada sekresi tidak adanya estrogen, Karena neuropeptida Y gonadotropin. kekurangan nutrisi

dikaitkan dengan peningkatan neuropeptida Y (lihat Bab 19) dan peningkatan jumlah neuropeptida Y pernah dijumpai dalam cairan serebrospinal wanita-wanita dengan anoreksia dan bulimia nervosa, neuropeptida Y dipandang sebagai setidaknya suatu rantai penghubung antara nutrisi dan fungsi reproduktif.

NEUROENDOKRINOLOGI

200

SEKRESI GONADOTROPIN OLEH PITUITARI


Gen untuk subunit dari gonadotropin diekspresikan dalam pituitari maupun plasenta. Subunit untuk human chorionic gonadotropin (hCG) diekspresikan dalam plasenta tetapi hanya diekspresikan secara minimal (dan dengan perubahan dalam strukturnya) dalam pituitari, plasenta. sedangkan Studi-studi subunit LH, seperti yang gen diharapkan, gonadotropin diekspresikan dalam pituitari tetapi tidak banyak diekspresikan dalam mengenai ekspresi memastikan hubungan yang ditemukan pada studi-studi terdahulu. Steroid seks akan menurunkan dan kastrasi akan meningkatkan kecepatan transkripsi gen gonadotropin seperti yang ditunjukkan oleh kadar RNA messenger spesifik. Disamping itu, steroid seks dapat bekerja pada tingkat membran, mempengaruhi interaksi GnRH dengan reseptornya. Baik LH maupun FSH disekresikan oleh sel yang sama, yaitu gonadotrop, yang terutama terletak pada bagian lateral kelenjar

NEUROENDOKRINOLOGI

201

pituitari dan responsif terhadap stimulasi pulsatil oleh GnRH. GnRH bergantung pada kalsium dalam mekanisme kerjanya dan menggunakan inositol 1,4,5-trifosfat (IP3) dan 1,2-diasilgliserol (1,2DG) sebagai messenger kedua untuk merangsang aktivitas protein kinase dan siklik AMP (Bab 2). Respon-respon ini memerlukan sebuah reseptor protein G dan dikaitkan dengan pelepasan ion kalsium secara siklik dari simpanan intraseluler dan pembukaan channel membran sel untuk memungkinkan masuknya kalsium ekstraseluler. Karena itu, kalmodulin, protein kinase, dan siklik amp merupakan mediator-mediator kerja GnRH. Reseptor GnRH tipe I, anggota dari keluarga protein G, dikode oleh sebuah gen pada kromosom 14q21.1. Lokasi reseptor tipe II tidak dapat dipastikan; pada marmoset (sejenis monyet), reseptor tipe II terdapat dalam kromosom 1q. Peranan sebenarnya dari GnRH dan kedua reseptor GnRH pada mansuia masih harus ditentukan. Reseptor-reseptor GnRH diatur oleh banyak agen, termasuk GnRH itu sendiri, inhibin, aktivin, dan steroid seks. Penurunan respon gonadotropin terhadap terus berlanjutnya stimulasi GnRH berlebihan dan berkepanjangan GnRH saja tidak disebabkan juga oleh hilangnya reseptor-reseptor tetapi meliputi

desensitisasi dan uncoupling reseptor (dibahasa dalam Bab 3). Sintesis gonadotropin terjadi pda retikulum endoplasma yang kasar. Hormon ini dikirim kedalam granula-garanula sekretorik oleh sisterna Golgi dari aparat Golgi dan kemudian disimpan sebagai granulagranula sekretorik. Sekresi memerlukan migrasi (aktivasi) granulagaranula sekretorik matur menuju membran sel dimana perubahan permeabilitas membran menyebabkan penonjolan granula-garanula sekretorik sebagai respon terhadap GnRH. Langkah pembatasan kadar gonadotropin dalam sintesis gonadotropin adalah ketersediaan subunit beta dimana ketersediaan ini bergantung pada GnRH.

NEUROENDOKRINOLOGI

202

Pengikatan GnRH pada reseptornya dalam pituitari mengaktivasi berbagai messenger dan respon. Hal yang segera terjadi adalah pelepasan sekretorik gonadotropin, sedangkan respon lambat mengadakan persiapan untuk pelepasan sekretorik berikutnya. Salah satu dari respon lambat ini adalah kerja GnRH mematangkan diri sendiri yang menyebabkan timbulnya respon yang lebih besar terhadap pulsasi GnRH selanjutnya karena suatu seri kejadian biokimiawi dan biofisik intraseluler kompleks. Kerja mematangkan diri sendiri ini penting untuk mencapai peningkatan tinggi pada pertengahan siklus; ini memerlukan paparan estrogen, dan dapat diperbaiki oleh progesteron. Kerja progesteron yang penting ini bergantung pada paparan estrogen (untuk meningkatkan jumlah reseptor progesteron) dan aktivasi reseptor progesteron oleh fosforilasi yang dirangsang oleh GnRH. Kerja yang terakhir ini merupakan contoh komunikasi silang antara peptida dan reseptor hormon steroid.

Lima tipe sel sekretorik yang berbeda terdapat bersama-sama dalam kelenjar pituitari anterior: gonadotrop, laktotrop, tirotrop, somatotrop, dan kortikotrop. Interaksi autokrin dan parakrin berkombinasi untuk menyebabkan kontrol yang lebih kompleks terhadap sekresi pituitari daripada sekedar reaksi terhadap faktor-faktor pelepas dari

NEUROENDOKRINOLOGI

203

hipotalamus dan modulasi oleh sinyal-sinyal umpan balik. Terdapat cukup banyak bukti eksperimental untuk menunjukkan adanya pengaruh stimulatorik dan inhibitorik dari berbagai substansi pada sel-sel sekretorik pituitari. Walaupun sistem GnRH merupakan lain dapat mekanisme primer, peptida-peptida hipotalamus

mempengaruhi sekresi GnRH. Peptida dapat berinteraksi dengan GnRH pada pituitari; peptida dapat dikirim ke kelenjar pituitari dimana peptida tersebut akan langsung mempengaruhi gonadotropin (misalnya oksitosin, CRF, dan neuropeptida Y) atau secara tidak langsung memiliki efek pada sekresi FSH dan LH dengan merangsang pelepasan subsansi-substansi aktif dalam pituitari (misalnya glalanin, interleukin); dan aktivitas autokrin-parakrin melibatkan peptidapeptida yang disintesis oleh sel-sel pituitari.

SISTEM AUTOKRIN-PARAKRIN INTRAPITUITARI


Sitokin dan growth factor intrapituitari menyediakan suatu sistem autokrin-parakrin untuk mengatur perkembangan dan replikasi sel pituitari maupun sintesis dan sekresi hormon pituitari. Pituitari mengandung berbagai substansi yang biasa dijumpai dalam organorgan di seluruh tubuh, termasuk interleukin, epidermal growth factor, fibroblast growth factor, insulin-like growth factor, nerve growth factor, aktivin, inhibin, endotelin, dan lain-lain. Seperti pada kebanyakan jaringan, interaksi antar substansi-substansi ini merupakan sesuatu yang kompleks, tetapi mekanisme aktivin-inhibin perlu mendapat perhatian khusus. AKTIVIN, INHIBIN, DAN FOLISTATIN Aktivin dan inhibin adalah anggota-anggota peptida dari keluarga transforming growth factor-. Inhibin terdiri dari dua peptida yang berbeda (dikenal sebagai subunit alfa da beta) yang dikaitkan oleh ikatan disulfida. Dua bentuk inhibin (inhibin-A dan inhibin-B) telah dimurnikan, masing-masing mengandung sebuah subunit alfa yang
NEUROENDOKRINOLOGI

204

identik dan subunit beta yang berbeda tapi berkaitan. Karena itu, terdapat tiga subunit untuk inhibin: alfa, beta-A, dan beta-B. Tiap subunit adalah produk dari RNA messenger yang berbeda; karena itu, masing-masing subunit merupakan derivat dari molekul prekursornya masing-masing yang berukuran besar. Inhibin disekresikan oleh sel-sel granulosa, tetapi RNA messenger untuk rantai alfa dan beta juga telah dijumpai dalam gonadotrop pituitari. Inhibin secara selektif menghambat sekresi FSH namun tidak menghambat sekresi LH. Sel-sel yang aktif mensintesis LH akan merespon kepada inhibin dengan meningkatkan jumlah reseptor GnRH; sel-sel FSH dominan akan ditekan oleh inhibin. Inhibin memiliki efek kecil atau bahkan tidak memiliki efek pada produksi hormon pertumbuhan, ACTH, dan prolaktin. Aktivin, juga berasal dari sel-sel granulosa, tetapi juga terdapat dalam gonadotrop pituitari, mengandung dua subunit yang identik dengan subunit beta A dan B inhibin. Disamping itu, aktivin telah diidentifikasikan dengan varian-varian subunit beta, disebut sebagai beta-C, beta-D, dan beta-E. Gen beta-C dan beta-E aktivin telah terbukti tidak esensial pada model tikus knockout. Aktivin memperbaiki sekresi FSH dan menghambat respon prolaktin, ACTH, dan hormon pertumbuhan. Aktivin meningkatkan respon pituitari terhadap GnRH dengan memperbaiki pembentukan reseptor GnRH. Efek aktivin dapat diblokade oleh inhibin dan folistatin. Peranan inhibin dan aktivin dalam mengatur kejadian-kejadian dalam siklus menstruasi dibahas dalam Bab 6. Berlawanan dengan peranan utama inhibin dalam menekan sekresi FSH, aktivin memiliki berbagai aktivitas, yang melibatkan tulang, neuron, penyembuhan luka, dan fungsi autokrin-parakrin pada banyak organ. Bentuk-bentuk Inhibin:

NEUROENDOKRINOLOGI

205

Inhibin-A: Inhibin-B:

Alfa-BetaA Alfa-BetaB

Bentuk-bentuk Aktivin: Aktivin-A: Aktivin-B: Aktivin-C: Aktivin-E: BetaA-BetaA BetaB-BetaB BetaC-BetaC BetaE-BetaE Aktivin-AB: BetaA-BetaB

Aktivin-AC: BetaA-BetaC

Folistatin adalah suatu peptida yang disekresi oleh berbagai sel pituitari, termasuk gonadotrop. Peptida ini juga telah disebut sebagai protein penekan FSH karena kerja utamanya: inhibisi sintesis dan sekresi FSH serta respon FSH terhadap GnRH, mungkin dengan berikatan dengan aktivin dan dengan demikian menurunkan aktivitas aktivin. Aktivin merangsang produksi folistatin, dan inhibin mencegah respon ini.

NEUROENDOKRINOLOGI

206

Ringkasnya, GnRH merangsang sintesis dan sekresi gonadotropin maupun aktivin, inhibin, dan folistatin. Aktivin memperbaiki aktivitas GnRH sedangkan folistatin menekan aktivitas GnRH. Bukti in vivo dan in vitro menunjukkan bahwa respon gonadotropin terhadap GnRH memerlukan aktivitas aktivin, dan respon gonadotropin dapat diblokade oleh folistatin. Hubungan ini berperan dalam down-regulasi sekresi gonadotropin pituitary oleh stimulasi GnRH berkepanjangan. Peningkatan frekuensi pulsatil GnRH pertama-tama akan meningkatkan produksi FSH, dan, kemudian dengan stimulasi GnRH frekuensi tinggi atau kontinyu, produksi folistatin akan meningkat.

OPIAT ENDOGEN
Kelompok peptida yang paling mengagumkan adalah keluarga peptida opiod endogen. -Lipotropin adalah suatu molekul asam amino 91 yang pertama kali diisolasi dari pituitari pada tahun 1964. Fungsinya merupakan misteri selama lebih dari 10 tahun sampai reseptor untuk senyawa-senyawa opioid teridentifikasi, dan, karena
NEUROENDOKRINOLOGI

207

keberadaannya, maka diajukan sebuah postulat bahwa senyawasenyawa opioid endogen pasti ada dan memiliki peranan fisiologis penting. Endorfin adalah sebuah kata yang digunakan untuk menunjukkan kerja yang menyerupai morfin dan asalnya yang bersifat endogen dari otak. Produksi opiat diatur oleh transkripsi gen dan sintesis peptida-peptida prekursor dan pada tingkat pasca translasi dimana prekursor tersebut diproses menjadi berbagai peptida bioaktif yang lebih kecil. Semua opiat berasal dari salah satu dari 3 prekursor peptida. Proopiomelanokortin (POMC) sumber endorfin. Proenkefalin A dan B sumber beberapa enkefalin. Prodinorfin menghasilkan dinorfin. POMC adalah yang prekursor peptida yang pertama kali

diidentifikasikan. POMC dibuat di lobus anterior dan intermediet pituitari; dalam hipotalamus dan daerah-daerah lain pada otak; dalam sistem saraf simpatis; dan jaringan-jaringan lain termasuk gonad, plasenta, traktus gastrointestinal, dan paru. Konsentrasi POMC tertinggi terdapat dapat kelenjar pituitari. Proopiomelanokortin dipisah menjadi dua fragmen, sebuah fragment intermediet ACTH dan -lipotropin. -Lipotropin tidak memiliki aktivitas opioid tetapi dipecah dalam beberapa langkah menjadi melanocyte-stimulating hormone (-MSH), enkefalin; dan -, -, dan -endorfin. Melanocyte-stimulating hormone bekerja pada hewanhewan yang lebih rendah untuk merangsang granula-granula dalam sel, menyebabkan penggelapan warna kulit. Pada manusia, tidak ada fungsi yang diketahui.

NEUROENDOKRINOLOGI

208

Enkefalin serta - dan -endorfin sama aktifnya dengan morfin pada basis molar, sedangkan -endorfin 5-10 kali lebih poten. Pada kelenjar pituitari orang dewasa, produk-produk utamanya adalah ACTH dan lipotropin, disertai dengan sejumlah kecil endorfin. Karena itu, kadar ACTH dan -lipotropin dalam darah menunjukkan perjalanan yang serupa, dan keduanya merupakan sekresi utama dari pituitari anterior sebagai respon terhadap stress. Pada lobus intermediet pituitari (yang hanya menonjol selama masa janin), ACTH dipecah menjadi CLP (peptida lobus intermediet yang menyerupai kortikotropin) dan MSH. Dalam plasenta dan medulla adrenalis, pemrosesan POMC menghasilkan peptida-peptida yang menyerupai -MSH dan peptidapeptida -endorfin. -Endorfin juga pernah terdeteksi dalam ovarium dan testis. Dalam otak, produk utamanya adalah opiat, dengan sedikit ACTH. Dalam hipotalamus produk utamannya adalah -endorfin dan -MSH pada daerah inti arkuata dan inti ventromedial. Sistem opiat pituitari adalah suatu sistem untuk sekresi kedalam sirkulasi sedangkan sistem opiat hipotalamus memungkinkan distribusi melalui aksonakson untuk mengatur daerah-daerah otak yang lain dan kelenjar pituitari. -Endorfin dengan tepat dianggap sebagai suatu neurotransmiter, neurohormon, dan neuromodulator. -Endorfin mempengaruhi berbagai fungsi hipotalamus, termasuk regulasi reproduksi, suhu, serta fungsi kardiovaskuler dan respiratorik, maupun fungsi-fungsi ekstrahipotalamus seperti persepsi nyeri dan mood. Ekspresi gen POMC dalam pituitari anterior dikontrol terutama oleh corticotropinreleasing hormone dan dipengaruhi oleh efek umpan balik glukokortikoid. Dalam hipotalamus, regulasi ekspresi gen POMC adalah melalui steroid seks. Pada tidak adanya steroid seks, maka hanya terjadi sedikit sekresi, jika ada.

NEUROENDOKRINOLOGI

209

Proenkefalin A diproduksi dalam medulla adrenalis, otak, pituitari posterior, korda spinalis, dan traktus gastrointestinal. Proenkefalin A akan menghasilkan beberapa enkefalin: metionin-enkefalin, leusinenkefalin, dan varian-varian lain. Enkefalin adalah peptida opioid endogen yang terdistribusi paling luas dalam otak dan mungkin terutama terlibat sebagai neurotransmiter inhibitorik dalam modulasi sistem saraf otonom. Prodinorfin, ditemukan dalam otak (terkonsentrasi dalam hipotalamus) dan traktus gastrointestinal, menghasilkan dinorfin, suatu peptida opioid dengan potensi analgesik tinggi dan efek perilaku, maupun -neoendorfin, -neoendorfin, dan leumorfin. Asam amino 13 terakhir dari leumorfin merupakan suatu peptida lain, rimorfin. Produk-produk prodinorfin mungkin memiliki fungsi yang serupa dengan endorfin.

Lebih sederhana untuk mengatakan bahwa terdapat 3 kelas opiat: enkefalin, endorfin, dan dinorfin. Peptida opioid dapat bekerja melalui reseptor-reseptor yang berbeda, namun opiat-opiat yang spesifik terutama akan berikatan dengan salah satu dari berbagai tipe reseptor. Nalokson, digunakan pada kebanyakan studi pada manusia, tidak berikatan secara eksklusif

NEUROENDOKRINOLOGI

210

dengan salah satu tipe reseptor, dan, karenanya, hasil studi menggunakan antagonis ini tidaklah benar-benar spesifik. Lokalisasi reseptor opioid menjelaskan banyak dari kerja farmakologi opiat. Reseptor opioid ditemukan dalam akhiran-akhiran saraf neuronneuron sensorik, dalam sistem limbik (tempat emosi euforik), dalam batang otak dipusat refleks seperti respirasi, dan terdistribusi luas dalam otak dan korda spinalis. Peptida Opioid dan Siklus Menstruasi Tonus opioid merupakan bagian penting dari fungsi dan sifat siklik menstruasi. Walaupun estradiol saja sudah meningkatkan sekresi endorfin, kadar tertinggi endorfin terjadi pada terapi sekuensial menggunakan estradiol dan progesteron (pada monyet-monyet yang telah menjalani ovariektomi). Karena itu, kadar endorfin endogen mengalami peningkatan selama siklus dari kadar nadir selama menstruasi sampai kadar tertinggi selama fase luteal. Karenanya, sifat siklik normal memerlukan periode sekuensial aktivitas opioid hipotalamus menstruasi). Penurunan frekuensi pulsasi LH dikaitkan dengan peningkatan pelepasane endorfin. Nalokson meningkatkan frekuensi maupun amplitudo pulsasi LH. Karenanya, opioid endogen menghambat sekresi gonadotropin dengan menekan pelepasan GnRH oleh hipotalamus. Opiat tidak memiliki efek pada respon pituitari terhadap GnRH. Steroid dari gonad memodifikasi aktivitas opioid endogen, dan umpan balik negatif dari steroid pada gonadotropin tampaknya dimediasi oleh opiat endogen. Karena berfluktuasinya kadar opiat endogen dalam siklus menstruasi berkaitan dengan perubahan kadar estradiol dan progesteron, maka menarik untuk menganggap bahwa steroid seks secara langsung merangsang aktivitas reseptor opioid endogen. Tidak ada efek opioid pada kadar yang tinggi (fase luteal) dan rendah (selama

NEUROENDOKRINOLOGI

211

gonadotropin

postmenopause

atau

yang

telah

menjalani

ooforektomisasi, dan respon terhadap opiat dapat dikembalikan dengan pemberian estrogen, progesteron, atau keduanya. Baik estrogen maupun progesteron saja dapat meningkatkan opiat endogen, tetapi estrogen memperbaiki kerja progesteron, hal ini dapat menjelaskan supresi maksimal terhadap GnRH dan frekuensi pulsasi gonadotropin selama fase luteal. Namun, pada anak laki-laki dan anak perempuan pada masa pubertas, nalokson tidak dapat mencegah supresi LH oleh pemberian estradiol, ini menunjukkan bahwa dalam hal ini estradiol mungkin secara langsung menghambat sekresi GnRH. Namun demikian, bukti umum menunjukkan bahwa opiat endogen memiliki pengaruh inhibitorik pada sekresi GnRH. Umpan balik negatif dari progesteron pada sekresi GnRH (mekanisme utama untuk inhibisi ovulasi yang dikaitkan dengan kontrasepsi progestin) jelas sebagian dimediasi oleh opiat endogen namun juga dimediasi oleh mekanisme neural lain yang belum diketahui. Tonus inhibitorik opiat endogen akan berkurang pada saat terjadinya peningkatan spesifik ovulatorik, sehingga memungkinkan reseptor dihentikannya opioid dan supresi. Ini mungkin merupakan respon terhadap estrogen, secara terhadap penurunan pengikatan pelepasan opioid yang diinduksi oleh estrogen. Percobaan-percobaan dengan pemberian nalokson menunjukkan bahwa supresi gonadotropin selama kehamilan dan kembalinya gonadotropin selama masa postpartum mencerminkan inhibisi opioid yang diinduksi oleh steroid, diikuti oleh pelepasan dari supresi opioid sentral. Opiat endogen utama yang mempengaruhi pelepasan GnRH adalah -endorfin dan dinorfin, dan mungkin saja bahwa efek utamanya berupa modulasi jalur katekolamuin, terutama norepinefrin. Mekanisme kerja ini tidak melibatkan reseptor dopamin, reseptor

NEUROENDOKRINOLOGI

212

asetilkolin, atau reseptor alfa-adrenergik. Disisi lain, endorfin dapat mempengaruhi pelepasan GnRH secara langsung, tanpa keterlibatan neuroamin intermediet manapun. Karena -MSH melawan efek -endorfin, pemrosesn POMC pasca translasi dapat mempengaruhi fungsi hipotalamus-pituitari dengan mengubah jumlah -MSH atau -endorfin. Hal ini akan menghasilkan suatu daerah potensial lain untuk regulasi neuroendokrin terhadap fungsi balik. Implikasi Klinis Perubahan dalam tonus inhibitorik opioid tidak penting dalam perubahan-perubahan pubertas karena responsivitas terhadap nalokson tidak berkembang sampai setelah pubertas. Perubahan tonus opioid tampaknya memediasi keadaan hipogonadotropik yang dijumpai pada peningkatan kadar prolaktin, olah raga, dan keadaankeadaan amenore hipotalamikus lain, sedangkan inhibisi opioid endogen tampaknya tidak memiliki peranan kausal dalam pubertas tertunda atau masalah-masalah herediter seperti sindrom Kallmann. Terapi pasien dengan amenore hipotalamikus (sekresi pulsatil GnRH tertekan) dengan obat (naltrekson) yang memblokade reseptor opioid akan mengembalikan fungsi normal (ovulasi dan kehamilan). Karena itu, penurunan sekresi GnRH yang dikaitkan dengan amenore hipotalamikus dimediasi oleh peningkatan tonus inhibitorik opioid endogen. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa corticotropin-releasing reproduktif. Hormon-hormon dari gonad besar kemungkinannya memiliki lokasi ganda untuk sinyal-sinyal umpan

hormone (CRH) menghambat sekresi GnRH oleh hipotalamus, baik secara langsung dan dengan memperbaiki sekresi opioid endogen. Wanita-wanita dengan amenore hipotalamikus menunjukkan

NEUROENDOKRINOLOGI

213

hiperkortisolisme, menunjukkan bahwa ini adalah jalur bagaimana stress mengganggu fungsi reproduktif. Analisis matematis terhadap kaitan-kaitan antara pulsasi FSH, LH, -endorfin dan kortisol mendukung adanya coupling fungsional yang bermakna antara sistem-sistem neuroregulatorik yang mengontrol aksis-aksis gonad dan adrenal. Gen CRH mengandung dua segmen yang serupa dengan elemen respon estrogen, sehingga memungkinkan perbaikan aktivitas CRH oleh estrogen, dan mungkin menjelaskan lebih

besarnya kerentanan aksis reproduktif terhadap stress pada wanita. Cumming menyimpulkan bahwa kebanyakan studi menunjukkan peningkatan opiat endogen yang diinduksi oleh olah raga, tetapi dampat bermakna pada mood masih harus disubstansialisasikan. Ia melihat bahwa runners high lebih sering dijumpai di California daripada di Canada (euphoria sulit terjadi jika seseorang berlari dibawah suhu beku!). Pemberian morfin, analog enkefalin, dan -endorfin menyebabkan pelepasan prolaktin. Efek ini dimediasi oleh inhibisi sekresi dopamin dalam neuron-neuron tuberoinfundibuler pada eminensia median. Kebanyakan studi telah melaporkan tidak adanya efek nalokson pada kadar prolaktin dalam keadaan basal, terinduksi oleh stress, atau dalam keadaan hamil maupun pada sekresinya oleh prolatinoma. Karena itu, peranan fisiologis opioid endogen untuk meregulasi prolaktin pada prian adan wanita tampaknya tidak ada. Namun, supresi sekresi GnRH yang dikaitkan dengan hiperprolaktinemi tampaknya memang dimediasi oleh opiat endogen. Semua hormon pituitari tampaknya dimodulasi oleh opiat. Efek fisiologi adalah penting dengan ACTH, gonadotropin, dan mungkin vasopresin. Senyawa-senyawa opioid tidak memiliki kerja langsung

NEUROENDOKRINOLOGI

214

pada pituitari dan juga tidak mengubat kerja hormon pelepas pada pituitari. mRNA yang menyerupai POMC terdapat dalam ovarium dan plasenta. Ekspresinya diatur oleh gonadotropin dalam ovarium tetapi tidak dalam plasenta. Alasan untuk keberadaan endorfin dalam jaringanjaringan ini belum jelas. Tingginya konsentrasi semua anggota keluarga POMC dijumpai pada cairan folikuler ovarium manusia, tetapi hanya -endorfin yang menunjukkan perubahan-perubahan bermakna selama siklus menstruasi, dan mencapai kadar tertinggi sesaat sebelum ovulasi. KATEKOLESTROGEN Enzim yang mengubah estrogen menjadi yang katekolestrogen tinggi (2hidroksilase) sangat terkonsentrasi dalam hipotalamus; karenanya terdapat konsentrasi katekolamin lebih daripada konsentrasi estron dan estradiol dalam hipotalamus dan kelenjar pituitari. Katekolestrogen memiliki dua sisi, sisi katekol dan sisi estrogen. Karena katekolestrogen memiliki dua sisi, katekolestrogen memiliki potensi berinteraksi dengan sistem-sistem yang dimediasi oleh katekolamin dan estrogen. Untuk lebih spesifik, katakolestrogen dapat menghambat tirosin hidroksilase (yang akan menurunkan katekolamin) dan bersaing untuk katekol--metil-transferase (yang akan meningkatkan katekolamin). Karena GnRH, estrogen, dan katekolestrogen terletak dalam daerah yang sama, mungkin saja bahwa katekolestrogen dapat bertindak menyebabkan interaksi antaraa katekolamin dan sekresi GnRH. Namun, fungsi-fungsi ini masih bersifat spekulatif karena peranan pasti katekosteroid belum jelas.

NEUROENDOKRINOLOGI

215

RINGKASAN: KONTROL PULSASI GnRH Konsep kunci adalah bahwa fungsi menstruasi normal memerlukan sekresi pulsatil GnRH dalam suatu kisaran frekuensi dan amplitudo yang kritis. Fisiologi normal dan patofisiologi siklus menstruasi, setidaknya dalam kaitannya dengan kontrol pusat, dapat dijelaskan melalui mekanisme yang mempengaruhi sekresi pulsatil GnRH. Pulsasi GnRH langsung berada dibawah pengaruh dua sistem katekolaminergik: norepinefrin fasilitatorik dan dopamin inhibitorik. Sebaliknya, sistem katekolamin dapat dipengaruhi oleh aktivitas opioid endogen. Efek umpan balik steroid dapat dimediasi melalui sistem ini melalui messenger katekosteroid atau secara langsung dengan memperngaruhi berbagai neurotransmiter. AGONIS DAN ANTAGONIS GnRH Pendeknya waktu paruh GnRH disebabkan oleh pemisahan cepat ikatan antara asam amino 5-6, 6-7, dam 9-10. Dengan mengubah asam amino pada posisi ini, dapat disintesis analog GnRH dengan sifat-sifat yang berbeda. Penggantian asam amino pada posisi 6 atau penggantian glisin-amid pada C-terminal (menghambat degradasi) akan menghasilkan agonis. Agonis GnRH diberikan intramuskuler atau
NEUROENDOKRINOLOGI

216

subkutan atau melalui absorbsi intranasal. Kerja agonistik awal (yang disebut sebagai flare effect) dikaitkan dengan peningkatan kadar FSH dan LH dalam sirkulasi. Respon ini paling besar terjadi pada fase folikuler awal dimana GnRH dan estradiol telah berkombinasi menciptakan pool penyimpanan gonadotropin yang berukuran besar. Setelah 1-3 minggu, desensitisasi dan down-regulasi pituitari menyebabkan terjadinya keadaan hipogonadotropik, hipogonadal. Respon awal disebabkan oleh desensitisasi, uncoupling reseptor dari sistem efektornya, sedangkan respon yang dipertahankan disebabkan oleh hilangnya reseptor akibat down-regulasi dan internalisasi. Lebih lanjut, mekanisme postreseptor menyebabkan sekresi gonadotropin yang secara biologis tidak aktif, namun yang masih dapat dideteksi oleh immunoassay. Supresi sekresi gonadotropin pituitari oleh agonis GnRH dapat digunakan untuk terapi endometriosis, leiomioma uteri, pubertas prekoks, atau pencegahan perdarahan menstruasi pada keadaan klinis khusus (misalnya pada pasien-pasien trombositopenik). Berbagai tumor mengandung reseptor untuk GnRH, seperti tumor payudara, tumor pankreas, dan tumor ovarium; karena itu, terdapat adanya potensi untuk terapi. Antagonis GnRH disintesis dengan substitusi asam amino ganda. Antagonis GnRH berikatan dengan reseptor GnRH dan menyediakan inhibisi kompetitif terhadap GnRH yang terjadi secara alami. Karena itu, antagonis GnRH menyebabkan penurunan segera dalam kadar gonadotropin disertai dengan efek terapeutik segera dalam waktu 2472 jam. Produk-produk awal tidak memiliki potensi atau dikaitkan dengan efek samping yang tidak diinginkan karena pelepasan histamin. Saat ini tersedia produk-produk baru untuk digunakan dalam terapi endometriosis, kanker prostat, pubertas prekoks, dan infertilitas pada wanita.

NEUROENDOKRINOLOGI

217

Analog GnRH tidak dapat menghindari destruksi jika diberikan per oral. Dosis lebih tinggi yang diberikan subkutan dapat mencapai efek yang hampir sama dengan efek yang dijumpai pada terapi intravena dan intramuskuler; namun, kadar puncak dalam darah yang lebih kecil tercapai lebih lambat dan memerlukan waktu lebih lama untuk kembali kepada kadar baseline. Bentuk-bentuk pemberian lain meliputi semprotan hidung, implant sustained-release, dan injeksi intramuskuler mikrosfer yang bersifat biodegradable.

NEUROENDOKRINOLOGI

218

Dengan pemberian melalui jalur nasal, enhancer absorbsi harus ditambahkan untuk meningkatan bioavailabilitas; agen-agen ini menimbulkan iritasi hidung yang cukup bermakna. Formulasi depot agonis GnRH diberikan intramuskuler dengan frekuensi bulanan.

TANSIT
Suatu jalur bermakna bagi pengaruh hipotalamus mungkin melalui cairan serebrospinal (CSF). Tansit adalah sel-sel ependim khusus yang badan sel bersilianya melapisi ventrikel ketiga pada eminensia median. Sel-sel ini berakhir pada vasa porta, dan dapat mengirim bahan dari CSF ventrikuler menuju sistem porta, misalnya substansisubstansi dari kelenjar pineal, atau vasopresin, atau oksitosin. Tansit mengalami perubahan morfologis sebagai respon terhadap steroid dan menunjukkan perubahan morfologis selama siklus ovarium.

JALUR PITUITARI POSTERIOR


Pituitari posterior adalah perpanjangan langsung dari hipotalamus melalui batang pituitari, sedangkan pituitari anterior timbul dan epitel faring yang bermigrasi ke posisinya bersama dengan pituitari posterior. Sel-sel neurosekretorik terpisah dalam inti supraoptik maupun inti paraventrikuler menjadikan vasopresin dan oksitosin
NEUROENDOKRINOLOGI

219

sebagai bagian dari molekul prekursor besar yang juga mengandung peptida transpor, neurofisin. Baik oksitosin maupun vasopresin terdiri dari 9 residu asam amino, dua diantaranya adanya separuh sistin yang membentuk jembatan antara posisi 1 dan 6. pada manusia, vasopresin mengandung arginin, berlawanan dengan hewan yang memiliki vasopresin lisin. Neurofisin adalah polipeptida dengan berat molekuler sekitar 10.000. Terdapat dua neurofisin yang berbeda, neurofisin yang dirangsang oleh estrogen yang dikenal sebagai neurofisin I dan neurofisin yang dirangsang oleh nikotin, dikenal sebagai neurofisin II. Gen-gen untuk oksitosin dan vasopresin terkait erat pada kromosom 20, berasal dari asal yang sama sekitar 400 juta tahun yang lalu. Aktivitas transkripsional dari gen-gen ini diatur oleh faktor-faktor endokrin, seperti steroid seks dan hormon tiroid, melalui elemenelemen respon hormon yang terletak upstream. Neuron-neuronnya mensekresi dua molekul protein

besar, yang

sebuah disebut

prekursor pro-oksifisin,

yang yang

disebut

pro-presofisin, oksitosin

yang dan

mengandung vasopresin dan neurofisinnya, dan sebuah prekursor mengandung neurofisinnya. Neurofisin I secara spesifik berkaitan dengan oksitosin, dan neurofisin II menyertai vasopresin. Karena paket unit ini, hormon

NEUROENDOKRINOLOGI

220

dan neurofisinnya disimpan bersama dan dilepaskan pada saat yang bersamaan kedalam sirkulasi. Neurofisin dipisahkan dari neurohormonnya selama transpor aksonal dari badan sel neuron dalam inti supraoptik dan inti paraventrikuler ke pituitari posterior. Satu-satunya fungsi yang diketahui untuk neurofisin adalah transpor aksonal untuk oksitosin dan vasopresin. Mutasi pada gen yang mengkode perubahan untuk protein prohormon prekurson menyebabkan bentuk neurofisin, sehingga mencegah terjadinya

konformasi yang diperlukan untuk transpor vasopresin ke kelenjar pituitari dan menyebabkan diabetes insipidus. Jalur posterior bersifat kompleks dan tidak terbatas pada transmisi vasopresin dan oksitorin ke pituitari posterior. Transportasi vasopresin dan oksitorin ke pituitari posterior terjadi melalui traktus saraf yang muncul dari inti supraoptik dan inti paraventrikuler dan turun melalui eminensia median untuk berakhir dalam pituitari posterior. Namun, hormon-hormon ini juga disekresikan kedalam cairan serebrospinal dan langsung kedalam sistem porta. Karena itu, vasopresin dan oksitosin dapat mencapai pituitari anterior dan mempengaruhi sekresi ACTH (dalam hal vasopresin), dan sekresi gonadotropin (dalam hal oksitosin). Vasopresin bekerja sama dengan corticotropin-releasing hormone untuk menyebabkan peningkatan jumlah ACTH. Vasopresin dan bahan-bahan yang menyerupai oksitosin juga dijumpai dalam ovarium, oviduk, testis, dan kelenjar adrenal, ini menujukkan bahwa peptida-peptida neurohipofisis ini memiliki peranan sebagai hormon parakrin atau autokrin. Konsentrasi substansi-substansi ini dalam cairan serebrospinal menunjukkan irama sirkadian (dengan kadar puncak terjadi pada siang hari), dan menunjukkan adanya mekanisme yang berbeda untuk sekresi dalam CSF dibandingkan dengan pelepasan pituitari posterior.

NEUROENDOKRINOLOGI

221

Neurofisin II disebut neurofisin nikotin karena pemberian nikotin atau perdarahan meningkatkan kadarnya dalam sirkulasi. Neurofisin I disebut neurofisin estrogen karena pemberian estrogen meningkatkan kadarnya dalam darah perifer, dan kadar puncak neurofisin I maupun oksitosin dijumpai pada peningkatan LH. Neuron oksitosin dan neuron vasopresin telah dibukti pada tikus memiliki reseptor estrogen beta. Peningkatan neurofisin estrogen dimulasi 10 jam setelah peningkatan estrogen dan mendahului peningkatan LH, dan peningkatan neurofisin berlangsung lebih lama daripada peningkatan LH. Karena GnRH dan oksitosin merupakan substrat kompetitif untuk enzim-enzim degradasi hipotalamus, telah diajukan hipotesis bahwa oksitosin dalam darah porta pada pertengahan siklus dapat menghambat metabolisme GnRH, dan karenanya meningkatkan jumlah GnRH yang tersedia. Lebih lanjut, oksitosin mungkin memiliki kerja langsung pada pituitari, ovarium, uterus, dan tuba falopi selama ovulasi. Jalur-jalur yang mengandung neurofisin telah ditelusuri dari inti hipotalamus ke berbagai pusat dalam batang otak dan korda spinalis. Disamping itu, studi-studi perilaku menunjukkan adanya peranan untuk vasopresin dalam pembelajaran dan memori. Pemberian vasopresin telah dikaitkan dengan perbaikan memori pada subyeksubyek manusia dengan kerusakan otak dan memperbaiki respon kognitif (pembelajaran dan memori) pada individu-individu normal berusia muda maupun pada pasien-pasien dengan depresi. Baik oksitosin maupun vasopresin bersirkulasi sebagai peptida bebas dengan waktu paruh cepat (komponen awal kurang dari 1 menit, komponen kedua 2-3 menit). Tiga stimulus utama untuk sekresi vasopresin adalah perubahan dalam osmolalitas darah, perubahan volume darah, dan stimulus psikogenik seperti nyeri dan rasa takut. Osmoreseptornya terletak dalam hipotalamus; reseptor volume

NEUROENDOKRINOLOGI

222

terletak pada atrium kiri, arkus aorta, dan sinus karotis. Angiotensin II juga menyebabkan pelepasan vasopresin, ini menunjukkan adalah mekanisme lain untuk kaitan antra keseimbangan cairan dan vasopresin. Kortisol dapat memodifikasi ambang batas osmotik untuk pelepasan vasopresin. Fungsi utama vasopresin melibatkan regulasi osmolalitas dan volume darah. Vasopresin adalah vasokonstriktor dan hormon antidiuretik kuat. Pelepasan vasopresin meningkat jika osmolalitas plasma meningkat yang dan dihambat hilangnya dengan air pemberian tidak beban adanya air kerja (menyebabkan diuresis). Diabetes insipidus adalah suatu keadaan ditandai oleh karena vasopresin pada tubulus ginjal, sekunder terhadap defek dalam sintesis atau sekresi vasopresin. Keadaan yang berlawanan adalah sekresi vasopresin kontinyu dan otonom, sindrom sekresi ADH (hormon antidiuretik) yang tidak tepat. Sindrom ini, dengan retensi air sebagai akibatnya, dikaitkan dengan berbagai kelainan otak dan dengan produksi vasopresin dan prekursornya oleh tumor ganas. Oksitosin merangsang kontraksi otot dalam uterus dan kontraksi mioepitel dalam payudara. Karena itu, oksitosin terlibat dalam parturisi dan refleks letdown ASI. Pelepasan oksitosin sangat episodik sehingga digambarkan sebagai ledakan-ledakan. Awalnya, terdapat 3 ledakan setiap 10 menit. Oksitosin dilepaskan selama koitus, mungkin oleh refleks Ferguson (stimulasi vaginal dan servikal) namun juga oleh jalur olfaktorius, visual, dan auditorik. Mungkin oksitosin memiliki peranan dalam kontraksi otot selama orgasme. Pada pria, pelepasan oksitosin selama koitus mungkin berperan dalam transpor sperma selama ejakulasi. Dengan menggunakan assay yang sensitif, peningkatan kadar oksitosin ibu dapat dideteksi sebelum parturisi, terjadi pertama kali

NEUROENDOKRINOLOGI

223

hanya pada malam hari. Setelah persalinan dimulai, kadar oksitosin meningkat tinggi, terutama selama kala dua. Karena itu, oksitosin mungkin penting untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih intensif. Konsentrasi oksitosin yang sangat tinggi dapat diukur dalam darah korda pada saat melahirkan, dan pelepasan oksitosin dari pituitari janin mungkin juga terlibat dalam parturisi. Namun, hal ini masih kontroversial, dan studi-studi pada monyet gagal menunjukkan adanya peranan oksitosin janin dalam parturisi. Sebagian sumbangan oksitosin pada parturisi adalah stimulasi sintesis prostaglandin dalam desidua dan miometrium. Dilatasi serviks tampaknya bergantung pada stimulasi produksi prostaglandin oleh oksitosin, mungkin dalam desidua. Lebih besarnya frekuensi persalinan dan melahirkan pada malam hari mungkin disebabkan oleh lebih besarnya sekresi oksitosin nokturnal. Disamping itu, oksitosin disintesis dalam amnion, korion, dan, terutama, dalam desidua. Oksitosin yang diproduksi secara lokal ini mungkin merupakan stimulus bermakna untuk produksi prostaglandin oleh miometrium dan ketuban. Mungkin saja bahwa kerja oksitosin pada tahap-tahap awal persalinan bergantung disamping pada terhadap sensitivitas kadar miometrium dalam terhadap darah. oksitosin oksitosin Konsentrasi

reseptor oksitosin dalam miometrium pada keadaan tidak hamil adalah rendah dan meningkat bertahap selama gestasi (peningkatan sebanyak 80 kali lipat), dan, selama persalinan, konsentrasinya berlipat jumlah ganda. reseptor Konsentrasi ini tidak reseptor diketahui, ini tetapi berkorelasi kemungkin dengan besar sensitivitas uterus terhadap oksitosin. Mekanisme untuk peningkatan disebabkan oleh perubahan prostaglandin dan lingkungan hormonal uterus. Produki dan efek lokal oksitosin, estrogen, dan progesteron berkombinasi dalam suatu proses kerja autokrin, parakrin, dan endokrin yang rumit untuk menyebabkan parturisi.

NEUROENDOKRINOLOGI

224

Oksitosin dilepaskan sebagai respon terhadap gerakan menghisap. Yang dimediasi melalui impuls-impuls yang diciptkan pada puting payudara dan ditransmisikan kelima ke melalui saraf toraksikus ketiga, keempat, dan korda spinalis dan ke hipotalamus.

Disamping menyebabkan ejeksi ASI, refleks ini bertanggung-jawab untuk kontraksi uterus yang dikaitkan dengan tindakan menyusui. Peptida opioid menghambat pelepasan oksitosin, dan mungkin ini cara bagaimana stress, rasa takut, dan kemarahan menghambat output ASI pada wanita-wanita menyusui. Oksitosin juga diekspresikan dalam banyak jaringan dimana oksitosin memiliki efek autokrin-parakrin pada jaringan-jaringan tersebut. OTAK DAN OVULASI Studi-studi klasik dalam berbagai rodent menunjukkan adanya pusat umpan balik dalam hipotalamus yang memberi respon kepada steroid dengan pelepasan GnRH. Pelepasan GnRH adalah akibat dari hubungan kompleks namun terkoordinasi antara neurohormon, gonadotropin pituitari, dan steroid gonad yang ditunjukkan oleh istilah umpan balik positif dan negatif. Kadar FSH dianggap sangat diregulasi oleh hubungan umpan balik inhibitorik negatif dengan estradiol. Untuk LH, baik hubungan umpan balik inhibitorik negatif dengan estradiol maupun umpan balik stimulatorik positif dengan tingginya kadar estradiol telah dibuktikan. Pusat-pusat umpan balik terletak dalam hipotalamus dan disebut sebagai pusat tonik dan siklik. Pusat tonik mengatur kadar basal harian gonadotropin dan responsif terhadap efek umpan balik negatif steroid. Pusat siklik pada otak wanita bertanggung-jawab untuk peningkatan gonadotropin pada pertengahan siklus, suatu respon yang dimediasi oleh umpan balik positif estrogen. Secara spesifik, peningkatan gonadotropin pada pertengahan siklus dianggap

NEUROENDOKRINOLOGI

225

disebabkan oleh berlebihannya GnRH sebagai respon kepada kerja umpan balik positif estradiol pada pusat sikluk hipotalamus. Konsep klasik ini tidak tepat. Masalahnya adalah bahwa konsep ini secara tidak akurat menggambarkan kejadian pada rodent, tetapi mekanismenya pada primata berbeda. Pada primata, pusat peningkatan gonadotropin pada pertengahan siklus bergeser dari hipotalamus ke pituitari. Percobaan-percobaan pada monyet menunjukkan bahwa GnRH, yang berasal dari hipotalamus, memgang peranan permisif dan suportif. Sekresi pulsatilnya merupakan syarat penting bagi fungsi pituitari normal, tetapi respon umpan balik yang mengatur kadar gonadotropin dikontrol oleh umpan balik steroid ovarium pada sel-sel pituitari anterior. Konsep yang ada saat ini berasal dari percobaan-percobaan dimana hipotalamus basal medial mengalami kerusakan atau dipisahkan dari pituitari melalui pembedahan. Dalam suatu percobaan tipikal (sekarang klasik), lesi hipotalamus basal medial akibat gelombang radiofrekuensi diikuti oleh hilangnya kadar LH saat sumber GnRH hilang. Pemberian GnRH secara pulsatil melalui pompa intravena mengembalikan sekresi LH. Pemberian estradiol kemudian dapat menyebabkan respon umpan balik negatif dan positif, suatu mekanisme kerja yang jelas harus langsung terjadi pada pituitari anterior karena hipotalamus tidak ada dan GnRH diberikan dalam frekuensi dan dosis yang tetap dan tidak berubah.

NEUROENDOKRINOLOGI

226

Pemberian GnRH intravena sebagai bolus menyebabkan peningkatan kadar LH dan FSH dalam darah dalam waktu 5 menit, mencapai puncak dalam waktu sekitar 20-30 menit untuk LH dan 45 menit untuk FSH. Kadar LH dan FSH kembali pada kadar praterapi setelah beberapa jam. Jika diberikan melalui infus konstan pada dosis submaksimal, pertama-tama terjadi peningkatan cepat dan mencapai pucak dalam waktu 30 menit, diikuti oleh pendataran atau penurunan antara 45 dan 90 menit, dan kemudian terjadi peningkatan kedua yang dapat dipertahankan setelah 225-240 menit. Respon bifasik ini menunjukkan adanya dua pool fungsional dari gonadotropin pituitari. Pool yang siap dilepaskan (sekresi) menimbulkan respon awal, dan respon yang lebih lambat bergantung pada pool simpanan gonadotropin yang kedua. Terdapat tiga kerja positif utama GnRH pada elaborasi gonadotropin: 1. Sintesis dan penyimpanan (pool penyimpanan) gonadotropin. 2. Aktivasi pergerakan gonadotropin dari pool penyimpanan ke pool yang siap untuk sekresi langsung, suatu mekanisme kerja pematangan diri sendiri. 3. Pelepasan segera (sekresi langsung) gonadotropin.

NEUROENDOKRINOLOGI

227

Sekresi, sintesis, dan penyimpanan mengalami perubahan selama siklus. Pada awal siklus, saat kadar estrogen rendah, baik kadar sekresi maupun penyimpanan juga rendah. Dengan meningkatnya kadar estradiol, terjadi peningkatan dalam penyimpanan, disertai dengan sedikit perubahan pada sekresi. Karena itu, pada fase folikuler awal, estrogen memiliki efek positif pada respon sintesis dan penyimpanan, sehingga menciptakan asupan gonadotropin yang memenuhi syarat untuk terjadinya peningkatan pada pertengahan siklus. Pelepasan gonadotropin yang prematur dicegah dengan kerja negatif (inhibitorik) estradiol pada respon sekretorik pituitari terhadap GnRH. Semakin mendekati pertengahan siklus, respon selanjutnya terhadap GnRH lebih besar daripada respon awal, menunjukkan bahwa tiap respon tidak hanya menginduksi pelepasan gonadotropin tetapi juga mengaktivasi pool penyimpanan untuk respon berikutnya. Kerja sensitisasi atau pematangan oleh GnRH ini juga melibatkan peningkatan jumlah reseptornya sendiri dan memerluan adanya estrogen. Estrogen sendiri mampu meningkatkan jumlah reseptor GnRH. Peningkatan estrogen pada pertengahan siklus

NEUROENDOKRINOLOGI

228

mempersiapkan gonadotrop untuk merespon lebih lanjut terhadap GnRH. Karena peningkatan LH pada pertengahan siklus dapat ditimbulkan pada monyet eksperimental pada tidak adanya hipotalamus dan pada adanya GnRH yang tidak mengalami perubahan, peningkatan LH pada masa ovulatorik diyakini merupakan respon terhadap kerja umpan balik positif estradiol pada pituitari anterior. Jika kadar estradiol dalam sirkulasi mencapai konsentrasi kriitis dan konsentrasi ini dipertahankan selama jangka waktu kritis, kerja inhibitorik pada sekresi LH akan berubah menjadi kerja stimulatorik. Mekanisme kerja steroid ini tidak diketahui pasti, tetapi bukti eksperimental menunjukkan bahwa kerja umpan balik positif melibatkan banyak mekanisme, termasuk peningkatan konsentrasi reseptor GnRH dan peningkatan sensitivitas pituitari terhadap GnRH. Umpan balik negatif reseptor estrogen bekerja melalui sistem-sistem yang berbeda; pada tingkat pituitari, inhibisi sekresi FSH oleh estrogen dikaitkan dengan penurunan ekspresi aktivin oleh pituitari. Disamping itu, estradiol secara langsung menghambat gen subunit beta FSH dengan mempengaruhi protein korepreson (protein adapter) untuk berikatan dengan gen dan menekan transkripsi. Suatu mekanisme yang logis! Peningkatan pada pertengahan siklus harus terjadi pada waktu yang tepat dalam siklus untuk menyebabkan ovulasi folikel matur yang telah siap. Cara apa yang lebih baik untuk mencapai tingkat koordinasi dan penentuan waktu yang sangat baik ini daripada oleh folikel itu sendiri, melalui efek umpan balik steroid seks yang berasal dari folikel yang akan mengalami ovulasi. Adanya GnRH jelas perlu; pemberian antagnois GnRH pada wanitawanita pada pertengahan siklus akan mencegah peningkatan LH. GnRH mengalami peningkatan dalam darah perifer wanita dan darah

NEUROENDOKRINOLOGI

229

porta monyet pada pertengahan siklus. Walaupun peningkatan ini mungkin tidak benar-benar perlu (seperti yang ditunjukkan pada percobaan menggunakan monyet), studi-studi menunjukkan bahwa terjadi aktivitas dalam hipotalamus maupun pituitari. Karena itu, walaupun sistem ini dapat bekerja hanya dengan kerja GnRH yang permisif dan tetap, fine-tuning mungkin terjadi melalui efek simultan pada sekresi pulsatil GnRH dan respon pituitari terhadap GnRH. Hal ini didukung oleh studi-studi ekspresi gen GnRH, yang menunjukkan adanya efek steroid pada hipotalamus maupun pituitari. Regio upstream dari gen -subunit LH mengikat reseptor estrogen, sehingga menyediakan cara untuk terjadinya modulasi hormon steroid secara langsung dalam pituitari. Efek estrogen pada pelepasan GnRH dari hipotalamus pada awalnya membingungkan karena studi-studi awal gagal mendeteksi adanya reseptor estrogen pada neuron-neuron GnRH. Studi-studi selanjutnya mengidentifikasi reseptor estrogen-beta yang baru-baru ini saja diketahui, dan percobaan-percobaan menggunakan tikus knockout menunjukkan bahwa reseptor estrogen-beta memediasi efek estrogen pada neuron-neuron GnRH. Akhirnya, metode-metode yang lebih baik dan model knockout menunjukkan bahwa baik reseptor estrogen alfa dan beta terdapat dalam neuron-neuron GnRH dan terlibat dalam perubahan siklik dalam pelepasan GnRH. Gen GnRH manusia mengandung elemen responsif hormon yang mengikat estrogen dan reseptornya. Dalam studi-studi molekuler, estrogen menurunkan RNA messenger untuk GnRH-II tetapi meningkatkan RNA messenger untuk GnRH-I. Studi-studi in vivo pada domba menunjukkan bahwa estradiol memiliki efek umpan balik negatif maupun positif pada sekresi GnRH dari hipotalamus dan bahwa peningkatan GnRH terlibat dalam peningkatan LH praovulatorik. Pada monyet, terapi estrogen menurunkan ekspresi gen GnRH. Tidak ada

NEUROENDOKRINOLOGI

230

lagi keraguan bahwa estrogen dapat mengatur aktivitas neuronneuron GnRH dalam hipotalamus. Mempengaruhi frekuensi sekresi GnRH dari hipotalamus akan

mempengaruhi respon pituitari terhadap GnRH. Frekuensi pulsasi GnRH yang lebih cepat atau lebih lambat akan menyebabkan lebih sedikitnya jumlah reseptor GnRH dalam pituitari. Karena itu, frekuensi puncak kritis diperlukan untuk jumlah puncak reseptor GnRH dan respon puncak pada pertengahan siklus. Disinilah metode untuk finetuning pada hipotalamus (frekuensi pulsasi) maupun pituitari (jumlah reseptor). Memang, menghentikan peningkatan mungkin melibatkan down-regulasi karena adanya GnRH yang berlebihan. Studi-studi pada domba menunjukkan bahwa peningkatan GnRH pada saat terjadinya peningkatan LH dikaitkan dengan perubahan dari sekresi episodik menjadi sekresi kontinyu kedalam sirkulasi yang porta, sehingga akan menyebabkan terjadinya paparan tinggi diketahui

menyebabkan down-regulasi. Sebuah aspek lain dari sekresi gonadotropin memiliki arti klinis penting. Terdapat perbedaan antara kuantitas gonadotropin yang diukur selama pertengahan sikluus seperti yang ditentukan melalui immunoassay dan bioassay. Lebih banyak FSH dan LH yang disekresikan pada pertengahan siklus dalam bentuk molekuler dengan aktivitas biologis lebih besar. Terdapat hubungan yang telah diketahui dengan baik antara aktivitas dan waktu paruh hormonhormon glikoprotein dan komposisi molekuler (lihat Bab 2, dibawah Heterogenitas Hormon Tropik). Pengaruh estrogen pada sintesis gonadotropin adalah sebuah metode tambahan untuk memaksimalisasi efek biologis peningkatan pada pertengahan siklus. Bioaktivitas juga sangat bergantung pada stimulasi pulsatil oleh GnRH. Disamping perubahan pada pertengahan siklus yang mendorong aktivitas gonadotropin pada folikel ovarium, isoform-

NEUROENDOKRINOLOGI

231

isoform FSH dengan aktivitas biologis

yang lebih besar juga

meningkat selama fase luteal lanjut, suatu perubahan yang jelas ditujukan kearah pendorongan pertumbuhan folikel ovarium baru untuk siklus berikutnya. Peningkatan FSH pada pertengahan siklus memiliki tujuan klinis penting. Korpus luteum normal memerlukan induksi jumlah reseptor LH yang adekuat pada sel-sel granulosa, suatu kerja FSH yang spesifik. Disamping itu, FSH menimbulkan perubahan-perubahan intrafolikuler penitng yang diperlukan untuk ekspulsi fisik ovum. Karena itu, peningkatan FSH pada pertengahan siklus memegang peranan penting dalam memastikan ovulasi dan korpus luteum normal. Sekresi progesteron yang mulai terjadi, segera sebelum ovulasi, adalah kuncinya. Progesteron, pada kadar rendah dan pada adanya estrogen,

memperbaiki sekresi LH dari pituitari dan bertanggung-jawab untuk peningkatan FSH sebagai respon terhadap GnRH. Seiring dengan terjadinya perubahan morfologis luteinisasi dalam folikel yang berovulasi yang ditimbulkan oleh peningkatan LH, lapisan granulosa mulai mensekresi progesteron langsung kedalam aliran darah. Proses luteinisasi dihambat oleh adanya oosit; karena itu, sekresi progesteron relatif tertekan, sehingga memastkan bahwa hanya sedikit progesteron yang mencapai otak. Setelah ovulasi, luteinisasi cepat dan penuh disertai oleh peningkatan nyata kadar progesteron, yang, pada adanya estrogen, akan menyebabkan kerja umpan balik negatif besar untuk menekan sekresi gonadotropin. Kerja progesteron ini terjadi pada dua tempat, hipotalamus dan pituitari. Jelas ada kerja pusat untuk menurunkan GnRH. Sebuah peranan penting utnuk progesteron adalah untuk memediasi perlambatan pulsasi GnRH pada fase luteal lanjut, dan

NEUROENDOKRINOLOGI

232

mendorong peningkatan FSH yang diperlukan untuk memulai siklus berikutnya. Progesteron gagal memblokade pelepasan gonadotropin yang diinduksi oleh estradiol pada monyet dengan lesi hipotalamus jika diberikan penggantian GnRH pulsatil. Karena itu, kadar progesteron yang tinggi akan menghambat ovulasi pada tingkat hipotalamus. Sebaliknya, kerja fasilitatorik progesteron kadar rendah hanya bekerja pada pituitary sebagai respon terhadap GnRH.

RINGKASAN: HAL-HAL KUNCI 1. Sekresi GnRH pulsatil harus berada dalam kisaran kritis untuk frekuensi dan konsentrasi (amplitudo). Hal ini benar-benar perlu untuk fungsi reproduktif normal. 2. GnRH sekresi hanya memiliki dan kerja positif pada pituitari dan anterior: sintesis penyimpanan, Gonadotropin aktivasi,

gonadotropin.

disekresikan

dengan cara pulsatil sebagai respon terhadap pelepasan GnRH yang juga bersifat pulsatil.

NEUROENDOKRINOLOGI

233

3. Frekuensi pulsasi GnRH yang lebih rendah mendorong sekresi FSH, dan frekuensi pulsasi GnRH yang lebih tinggi mendorong sekresi LH. 4. Estrogen kadar rendah memperbaiki sintesis dan penyimpanan FSH dan LH, memiliki sedikit efek pada sekresi LH, dan menghambat sekresi FSH.

5. Estrogen kadar tinggi menginduksi peningkatan LH pada pertengahan siklus, dan estrogen dengan kadar tinggi dan teratur menyebabkan dipertahankannya peningkatan sekresi LH. 6. Progesteron kadar rendah yang bekerjada pada tingkat kelenjar pituitari memperbaiki respon LH terhadap GnRH dan bertanggung jawab untuk peningkatan FSH pada pertengahan siklus. 7. Progesteron GnRH pada kadar tingkat tinggi menghambat sekresi itu, gonadotropin dari pituitari dengan menghambat pulsasi hipotalamus. Disamping

NEUROENDOKRINOLOGI

234

progesteron

kadar

tinggi

dapat

mengantagonisasi

respon pituitari terhadap GnRH dengan mengganggu kerja estrogen.

KELENJAR PINEAL Walaupun tidak ada peranan fisiologis yang telah ditentukan pada manusia, fungsi reproduktif hipotalamus mungkin juga berada dibawah kontrol inhibitorik otak melalui kelenjar pineal. Kelenjar pineal timbul sebagai pertumbuhan berlebih dari atap ventrikel ketiga, tetapi segera setelah dilahirkan kelenjar tersebut kehilangan semua hubungan neural aferen dan eferen dengan otak. Sebaliknya, sel-sel parenkim mendapat inervasi simpatis yang baru dan tidak umum yang memungkinkan kelenjar pineal menjadi organ neuroendokrin aktif yang memberi respon terjadap stimulus cahaya dan hormonal dan menunjukkan irama sirkadian. Jalur neural dimulai dalam retina dan berjalan melalui inti

suprakiasmatik dan inti paraventrikuler dalam hipotalamus menuju ke traktus optikus aksesorius inferior dan jaringan forebrain medial sampai korda spinali bagian atas. Serabut-serabut praganglionik berakhir pada ganglion servikalis superior, dan saraf simpatis postganglion berakhir langsung pada sel-sel pineal. Gangguan pada jalur ini memberi efek yang sama dengan kegelapan, yaitu peningkatan aktivitas biosintetik pineal. Hidroksiindol-o-metiltransferase (HIOMT), suatu enzim yang penting utnuk sintesis melatoni, ditemukan terutama dalam sel-sel parenkim pineal, dan produk-produknya unik untuk kelenjar pineal. Norepinefrin merangsang masuknya triptofan kedalam sel pineal dan juga aktivitas adenilat siklase dalam membran. Peningkatan siklik AMP

NEUROENDOKRINOLOGI

235

yang terjadi akan menyebabkan aktivitas N-asetiltransferase, langkah rate-limiting pada sintesis melatonin. Triptofan dikonversi oleh kombinasi kerja N-asetiltransferase dan HIOM menjadi melatonin. Karena itu, sintesis melatonin diatur oleh stimulasi adenilat siklase oleh norepinefrin, dan norepinefrin dilepaskan akibat stimulasi simpatis karena tidak adanya cahaya. HIOMT juga ditemukan dalam retina dimana melatonin mungkin bertindak mengatur pigmen dalam sel-sel retina dan dalam intestinum. Namun, pinealektomi akan mengeliminasi semua kadar melatonin yang dapat terdeteksi dalam sirkulasi. Kalsifikasi kelenjar pineal sering dijumpai. Hal ini sering terjadi pada anak-anak usia muda, dan hampir semua orang berusia lanjut mengalami kalsifikasi pineal. Kaitan antara tumor pineal hiperplastik dengan penurunan fungsi godan dan tumor destruktif dengan pubertas prekoks menunjukkan bahwa pineal adalah sumber substansi-substansi penghambat gonad. Namun, mekanisme pineal tidak seluruhnya penting bagi fungsi gonad. Fungsi reproduktif normal pada tikus yang telah menjalani pinealiektomi dilakukan; pubertas. KEGELAPAN PENINGKATAN MELATONIN PENURUNAN GnRH Seekor tikus yang selalu mendapat cahaya menunjukkan pineal kecil dengan penurunan HIOMT dan melatonin, sedangkan berat ovariumnya meningkat. Seekor tikus yang selalu berada dalam kegelapan menunjukkan hasil sebaliknya, peningkatan ukuran pineal, HIOMT, dan melatonin, dengan penurunan berat ovarium dan fungsi pituitari. Telah ditentukan suatu irama dalam aktivitas HIOMT pineal kembali beberapa buta minggu memiliki setelah fertilitas pinealektomi normal, dan wanita-wanita

pinealektomi pada primata tidak mempengaruhi perkembangan

NEUROENDOKRINOLOGI

236

berdasarkan ada atau tidak adanya cahaya. Siang hari yang pendek dan malam hari yang panjang menyebabkan atrofi gonad, dan ini adalah mekanisme utama yang mengatur adanya musim kawin. Pada manusia, sekresi melatonin meningkat setelah gelap, mencapai puncak pada tengah malam, dan kemudian menurun. Irama ini bersifat endogen, berasarl dari inti suprekiasmatik. Cahaya tidak menyebabkan irama ini, tetapi mempengaruhi waktunya. Peranan-peranan yang mungkin pada manusia adalah untuk

memberikan irama sirkadian bagi fungsi-fungsi lain seperti suhu dan tidur. Pada semua vertebra yang telah diuji sejauh ini, terdapat irama harian dan musiman dalam sekresi melatonin: nilai tinggi saat gelap dan rendah saat terang, sekresi lebih besar selama musim dingin dibandingkan dengan musim panas. Desinkronisasi dengan perjalanan melewati zona waktu mungkin berperan dalam kompleks gejala yang dikenal sebagai jet lag. Ingesti melatonin memperbaiki durasi dan kualitas tidur, tetapi penentuan waktu optiman untuk pemberian melatonin tidak diketahui. Karena itu, pineal bertindak sebagai antarmuka antara lingkungan dan fungsi hipotalamus-pituitari. Untuk menginterpretasikan panjang hari dengan tepat, hewan memerlukan irama harian dalam sekresi melatonin. Koordinasi informasi lingkungan dan temporal ini terutama penting pada pembiak musiman. Irama pineal ini tampaknya memerlukan inti suprakiasmatik, mungkin tempat dimana fungsi pineal dan perubahan cahaya dikoordinasikan. Melatonin disintesis dan disekresi oleh kelenjar pineal dan bersirkulasi dalam darah seperti suatu hormon klasik. Melatonin mempengaruhi organ target, terutama pusat-pusat neuroendokrin pada sistem saraf pusat. Apakah melatonin disekresi terutama kedalam CSF atau darah masih diperdebatkan, tetapi kebanyakan bukti mengarah kepada

NEUROENDOKRINOLOGI

237

darah. Melatonin dapat mencapai hipotalamus dari CSF melalui transpor tansit. Perubahan-perubahan dimediasi melalui gonad yang dan dikaitkan dengan melatonin efek

hipotalamus

menunjukkan

adanya

supresif umum pada sekresi pulsatil GnRH dan fungsi reproduktif. Pada manusia, kadar melatonin dalam darah yang paling tinggi adalah pada tahun pertama kehidaupan (dengan kadar tertinggi pada malam hari), dan kemudian kadar ini akan menurun seiring dengan usia, dan akhirnya melepaskan, menurut beberapa orang, supresi GnRH sebelum pubertas. Hipotesis ini ditantang oleh kaitan antara kebutaan pada wanita dengan usia menarche yang lebih dini daripada normal. Lebih lanjut, pinealektomi pada monyet tidak mempengaruhi pubertas. Para peneliti lain gagal menemukan penurunan kadar melatonin pada penuaan. Aktivitas pineal dapat dipandang sebagai keseimbangan bersih antara reseptor pengaruh-pengaruh untuk hormon yang seks dimediasi aktif, oleh hormon dan pengaruh-pengaruh yang dimediasi oleh neuron. Pineal mengandung estradiol, tertosteron, dihidrotestosteron, progesteron, dan prolaktin. Lebih lanjut, pineal mengubah testosteron dan progesterone menjadi metabolit-metabolit aktif 5-tereduksi, dan androgen mengalami aromatisasi menjadi estrogen. Pineal tampaknya juga unik dalam hal bahwa suatu neurotransmiter katekolamin (norepinefrin), yang berinteraksi dengan reseptor membran sel, merangsang sintesis reseptor estrogen dan androgen seluler. Namun, secara umum, aktivitas simpatis yang menimbulkan irama sirkadian mendahului efek hormonal. Walaupun terdapat berbagai hal yang sugestif, tidak ada bukti definitif untuk adanya peranan pineal pada manusia. Namun demikian hubungan penting antara paparan cahaya dan irama sirkadian terus memfokuskan perhatian pada kelenjar pineal sebagai

NEUROENDOKRINOLOGI

238

koordinator. Terdapat distribusi musiman dalam konsepsi manusia di negara-negara bagian utara disertai dengan penurunan aktivitas ovarium dan angka konsepsi selama bulan-bulan musim dingin yang gelap. Disamping itu, pineal dapat mengganggu fungsi normal gonad. Pernah dijelaskan mengenai seorang pria dengan pubertas tertunda karena hipogonadotropisme dan pembesaran kelenjar pineal yang hiperfungsional. Dengan berlalunya waktu, kadar melatonin pria tersebut akan menurun spontan, dan terjadilah fungsi pituitari-gonad yang dan normal. pada Peningkatan kadar dengan melatonin anoreksia nokturnal nervosa, pernah tetapi dilaporkan terjadi pada pasien-pasien dengan amenore hipotalamik wanita-wanita peningkatan ini mungkin merupakan konsekuensi dari rendahnya kadar estrogen, dan tidak bersifat etiologis. Suatu pengaruh yang mungkin dimiliki kelenjar pineal adalah sinkronisasi siklus menstruasi yang dijumpai diantara wanita-wanita yang menghabiskan waktu bersama-sama. Suatu peningkatan bermakna dalam sinkronisasi siklus pertama kali dilaporkan pada tahun 1971 diantara rekan-rekan serumah dan diantara sahabatsahabat dekat pada 4 bulan pertama tinggal di suatu asrama di kolese untuk wanita. Peningkatan serupa dalam sinkronisitas pernah dijumpai pada rekan-rekan kerja wanita dalam pekerjaan yang ditandai oleh kadar interdependensi yang sama dengan atau lebih besar daripada kadar stress pekerjaan yang dihadapi dan pada keluarga-keluarga Bedouin dimana para wanita tinggal bersamasama untuk bertahun-tahun tersebut lamanya. tidak Namun, usaha untuk mereplikasi hasil-hasil selalu berhasil. Terdapat

sejumlah bukti bahwa penentuan waktu ovulasi dapat dipengaruhi oleh feromon aksiler manusia. Melatonin tersedia dalam dosis 1 dan 5 mg yang menimbulkan kadar melatonin dalam darah sebesar 10 sampai 100 kali lebih tinggi

NEUROENDOKRINOLOGI

239

daripada kadar puncak normal pada malam hari. Efeknya meliputi peningkatan rasa mengantuk dan penurunan kewaspadaan. Tidak ada data mengenai konsekuensi jangka panjang pada fungsi reproduktif. Sejumlah indol lain (juga derivat dari triptofan) telah diidentifikasikan dalam kelenjar pineal. Peranan biologis untuk indol-indol ini masih belum jelas, tetapi terdapat satu indol khususnya yang telah dipelajari secara ekstensif. Vasotosin arginin berbeda dari oksitosin pada satu asam amino pada posisi 8 dan dari vasopresin pada satu asam amino pada posisi 3. Secara umum, vasotosin arginin memiliki kerja inhibitorik pada sekresi prolaktin dan LH dalam gonad dan pituitari. Namun demikian, peranan pastinya masih belum jelas/ SEKRESI GONADOTROPIN SELAMA MASA JANIN, ANAK-ANAK, DAN PUBERTAS Kami sering mempertimbangkan kejadian-kejadian endokrin selama pubertas sebagai suatu penyadaran, suatu awal. Namun, secara endokrinologis, pubertas bukanlah suatu awal tetap hanya suatu tahapan lain dalam perkembangan yang dimulai pada saat konsepsi. Perkembangan pituitari anterior pada manusia dimulai antara minggu keempat dan kelima masa janin, dan pada minggu ke 12 gestasi hubungan vaskuler antara hipotalamus dan pituitari telah fungsional. Produksi gonadotropin pernah dicatat sepanjang masa janin, masa anak-anak, dan selama masa dewasa. Kadar FSH dan LH yang menonjol, serupa dengan kadar pasca menopause, dapat ditemukan pada janin. GnRH dapat dideteksi dalam hipotalamus pada minggu ke-10 gestasi, dan pada minggu 10-13 saat hubungan vaskuler sudah sempurna, FSH dan LH diproduksi dalam pituitari. Konsentrasi puncak FSH dan LH dalam pituitari terjadi pada sekitar 20-23 minggu kehidupan intrauteri, dan kadar puncak dalam sirkulasi tercapai pada minggu ke-28.

NEUROENDOKRINOLOGI

240

Meningkatnya kecepatan produksi gonadotropin sampai pertengahan gestasi mencerminkan pertumbuhan kemampuan aksis hipotalamuspituitari untuk bekerja dengan kapasitas penuh. Dimulai pada pertengahan gestasi, terdapat peningkatan sensitivitas terhadap inhibisi oleh steroid dan penurunan sekresi gonadotropin sebagai akibatnya. Sensitivitas penuh terhadap steroid tidak tercapai sampai akhir masa bayi. Peningkatan gonadotropin setelah dilahirkan mencerminkan hilangnya sejumlah besar steroid plasenta. Karena itu, pada tahun pertama kehidupan terdapat aktivitas folikuler yang cukup besar dalam ovarium, berlawanan dengan tahap lanjut masa anak-anak saat sekresi gonadotropin tertekan. Lebih lanjut, peningkatan gonadotropin setelah lahir bahkan lebih besar pada bayibayi yang dilahirkan prematur. Fungsi testikuler pada janin dapat dikorelasikan dengan pola hormon janin. Produksi testosteron awal dan diferensiasi seksual terjadi sebagai respon terhadap kadar hCG janin, sedangkan produksi testosteron lebih lanjut dan diferensiasi maskulin dipertahankan oleh gonadotropin dalam pituitari janin. Penurunan kadar testosteron pada masa gestasi lanjut mencerminkan penurunan kadar gonadotropin. Pertumbuhan sel-sel Leydig janin dapat menghindari down-regulasi dan memberi respon kepada hCG dan LH kadar tinggi dengan peningkatan steroidogenesis dan multiplikasi sel. Pembentukan selsel ini digantikan oleh pembentukan sel-sel dewasa yang menjadi fungsional pada pubertas dan memberi respon kepada hCG dan LH kadar tinggi disertai dengan down-regulasi dan penurunan steroidogenesis. Terdapat perbedaan seks dalam kadar gonadotropin janin. Terdapat kadar FSH dan LH dalam pituitari dan sirkulasi yang lebih tinggi pada janin wanita. Kadarnya yang lebih rendah pada janin pria disebabkan

NEUROENDOKRINOLOGI

241

oleh produksi testosteron testikuler dan inhibin. Pada masa bayi, peningkatan FSH setelah lahir lebih nyata dan lebih dipertahankan pada wanita, sedangkan nilai LH tidak terlalu tinggi. Aktivitas dini ini disertai oleh kadar inhibin yang sebanding dengan kisaran rendah yang dijumpai selama fase folikuler siklus menstruasi. Setelah peningkatan pasca kelahiran, kadar gonadotropin mencapai nadir selama awal masa anak-anak (sekitar usia 6 bulan pada pria dan 1-2 tahun pada wanita) dan kemudian meningkat sedikit antara usia 4 dan 10 tahun. Masa anak-anak ini ditandai oleh rendahnya kadar gonadotropin dalam pituitari dan dalam darah, kecilnya respon pituitari terhadap GnRH, dan supresi hipotalamus maksimal. Aktivitas kadar rendah ini tidak dipertahankan oleh ovarium atau testis karena pengangkatan gonad hanya menyebabkan perubahan kecil. Anakanak tanpa gonad mengalami aktivitas kadar rendah yang sama. Harus terdapat tekanan inhibitorik pusat yang bekerja dalam otak, menunggu sinyal untuk memulai masa pubertas.

Sinyal yang tepat yang menyebabkan dimulainya kejadian pubertas tidak diketahui. Pada anak-anak perempuan, steroid yang pertama kali meningkat dalam darah adalah dehidroepiandrosteron (DHA) dan sulfatnya (DHAS) dimulai pada usia 6-8 tahun, tidak lama sebelum FSH mulai meningkat. Kadar estrogen, maupun kadar LH, tidak menunjukkan peningkatan sampai usia 9-12 tahun. Jika onset pubertas dipicu oleh hormon yang pertama kali mengalami peningkatan dalam sirkulasi, maka sebuah peranan untuk steroid
NEUROENDOKRINOLOGI

242

adrenal harus dipertimbangkan. Namun, tidak ada bukti untuk menunjukkan bahwa steroid adrenal diperlukan untuk penentuan waktu pubertas yang tepat, dan adrenarche merupakan kejadian yang independen; adrenarche tidak dikontrol oleh mekanisme yang sama yang mengaktivasi gonad. Memang, sebuah studi longitudinal menyimpulkan disertai dengan bahwa meningkatnya mendadak aktivitas yang steroid dikaitkan adrenal dengan mencerminkan peningkatan bertahap seiring dengan penuaan, tanpa perubahan pubertas. Juga tidak terdapat bukti adanya hubungan antara sekresi melatonin dan pubertas. Karena studi-studi ini telah memfokuskan pada jumlah melatonin yang disekresi dan bukan irama sekresinya, pertanyaan ini masih belum terjawab. Status gizi mempengaruhi fungsi reproduktif, dan sistem komunikasi leptin mungkin ikut menyumbang bagi onset pubertas, tetapi kecil kemungkinannya bahwa sistem ini merupakan sinyal primer (dibahas dalam Bab 19). Memang, sebuah konsep yang lebih logis adalah untuk memandang pubertas sebagai kerja sama berbagai sistem dan pengaruh, termasuk faktor-faktor genetik, metabolik, dan hormonal. Sebelum pubertas, kadar gonadotropin adalah rendah tetapi masih dikaitkan dengan pulsasi (walaupun cukup ireguler). Keterbatasa prapubertas ini melibatkan peptida-peptida otak, terutama asam aminobutirat (GABA) dan neuropeptida Y. onset klinis pubertas didahului oleh peningkatan frekuensi, amplitudo, dan regularitas pulsasi, terutama pada malam hari. Pada saat terlihatnya tandatanda seks sekunder, rata-rata kadar LH adalah 2 sampai 4 kali lebih tnggi selama tidur daripada saat terjaga. Pola ini tidak dijumpai sebelum maupun setelah pubertas dan merupakan tanda awal dari perubahan-perubahan terdapat peningkatan yang yang terjadi dalam hipotalamus, GnRH dan dimana dengan koordinasi mengalami neuron-neuron peningkatan

peningkatan sekresi pulsatil GnRH. Pola ini dapat dideteksi pada individu-individu penurunan

NEUROENDOKRINOLOGI

243

derajat supresi hipotalamus (misalnya pada individu-individu dengan anoreksia nervosa yang membaik dan memburuk). Kadar FSH menunjukkan pendataran pada pertengahan pubertas, sedangkan kadar LH dan estradiol tetap meningkat sampai masa pubertas lanjut. LH yang aktif secara biologis telah terbukti mengalami peningkatan lebih besar daripada LH imunoreaktif dengan adanya onset pubertas. Peningkatan gonadotropin pada pubertas jelas terlepas dari gonad karena respon yang sama dapat dijumpai pada pasien-pasien dengan disgenesis gonad (yang tidak memiliki jaringan gonad yang muda memproduksi steroid fungsional). Anak-anak perempuan

dengan sindrom Turner (45,X) juga menunjukkan perbaikan sekresi gonadotropin selama tidur. Karena itu, maturasi pada masa pubertas pasti melibatkan perubahan-perubahan dalam hipotalamus yang terlepas dari steroid ovarium. Perubahan-perubahan maturasi dalam hipotalamus diikuti oleh suatu urutan kejadian yang teratur dan dapat diperkirakan. Peningkatan sekresi GnRH menyebabkan peningkatan responsivitas pituitari terhadap GnRH (kombinasi pengaruh steroid pada pituitari dan efek frekuensi pulsasi GnRH pada jumlah reseptor GnRH), sehingga menyebabkan peningkatan produksii dan sekresi gonadotropin. Peningkatan gonadotropin bertanggung-jawab untuk pertumbuhan dan perkembangan folikuler dalam ovarium dan peningkatan kadar steroid seks. Peningkatan esterogen berperan dalam mencapai pola dewasa sekresi GnRH pulsatil, dan akhirnya menyebabkan pola menstruasi siklik. Kecenderungan kearah menurunkan usia menarche dan masa akselerasi pertumbuhan telah berhenti. Dalam suatu studi prospektif selama 10 tahun pada anak-anak perempuan Amerika kontemporer kelas menengah, rata-rata usia menarche adalah 12,83. Sebuah analisis yang dilakukan U.S. Third National Health and Nutrition

NEUROENDOKRINOLOGI

244

Examination Survey dari tahun 1988 sampai 1994 mencatat hal berikut:
Kelompok Etnis Anak perempuan kulit hitam Anak perempuan MeksikoAmerika Anak perempuan kulit putih Rata-rata usia menarche 12,1 tahun 12,2 tahun 12,7 tahun

Usia onset pubertas bervariasi dan dipengaruhi oleh faktor-faktor genetic, keadaan sosioekonomi, dan kesehatan umum. Lebih dininya menarche pada saat ini disbandingkan dahulu tidak diragukan lagi disebabkan oleh perbaikan nutrisi dan kesehatan. Pernah dikatakan bahwa inisiasi pertumbuhan dan menarche terjadi pada berat bada tertentu (48 kg) dan persen lemak tubuh tertentu (17%). Diperkirakan bahwa hubungan ini mencerminkan tahap metabolisme yang diperlukan. Walaupun hipotesis berat kritis ini merupakan konsep yang bermanfaat, variabilitas besar dalam onset menarche menunjukkan bahwa tidak ada usia atau ukuran tertentu kapan seorang anak perempuan dapat diharapkan mengalami menarche. Pada wanita, sekuens kejadian tipikal adalah inisiasi pertumbuhan, telarche, pubarche, dan akhirnya menarche. Hal ini umumnya dimulai suatu saat antara usia 8 dan 14 tahun. Lamanya waktu yang terlibat dalam evolusi ini biasanya 2-4 tahun. Selama jangka waktu ini, dikatakan terjadi pubertas. Variasi individual dalam urutan sekuens tersebut adalah besar. Sebagai contoh, pertumbuhan rambut pubis dan perkembangan payudara tidak selalu berkorelasi. Pubertas disebabkan oleh reaktivasi aksis hipotalamus-piuitari, aktif sekali selama masa janin tetapi mengalami supresi selama masa anak-anak. Jika sistem tersebut potensial responsif, apa yang menahannya untuk berfungsi sampai terjadinya pubertas? Sistem hipotalamus-pituitari-gonad telah bersifat operatif sebelum pubertas namun sangat sensitif terhadap steroid seks dan, karenanya,
NEUROENDOKRINOLOGI

245

mengalami supresi. Karena tidak dijumpai pebedaan pada anak-anak tanpa gonad, steroid seks dalam sirkulasi yang berasal dari prekursor adrenal pasti cukup unuk mempertahankan supresi ini. perubahanperubahan pada pubertas disebabkan oleh peningkatan sekresi gonadotropin secara bertahap yang terjadi karena penurunan sensitivitas pusat-pusat hipotalamis terhadap kerja inhibitorik negatif dari steroid gonad. Hal ini dapat digambarkan sebagai set-point produksi gonadotropin dan stimulasi ovarium yang perlahan-lahan meningkat, dan akhirnya menyebabkan peningkatan kadar estrogen. Alasan bahwa FSH adalah gonadotropin yang pertama kali meningkat pada pubertas adalah bahwa aktivitas arkuata dimulai dengan pulsasi GnRH frekuensi rendah. Hal ini dikaitkan dengan peningkatan FSH dan perubahan kecil dalam LH. Dengan percepatan frekuensi, FSH dan LH akan mencapai kadar dewasa. Disamping itu, terdapat perubahan kualitatif karena terjadi peningkatan lebih besar dalam bentuk-bentuk bioaktif gonadotropin. Namun, umpan balik negatif steroid tidak dapat menjadi satu-satunya penjelasan untuk rendahnya kadar gonadotropin pada anak-anak. Anak-anak yang tidak memiliki gonad menunjukkan penurunan yang sama dalam kadar gonadotropin sejak usia 2 sampai 6 tahun seperti anak-anak normal. Hal ini menunjukkan adanya mekanisme inhibitorik SSP intrinsik yang terlepas dari steroid gonad. Karena itu, pembatasan pada masa pubertas dapat dipandang sebagai akibat dari dua kekuatan: 1. Kekuatan inhibitorik SSP, suatu mekanisme penekanan sekresi pulsatil GnRH. 2. Umpan balik negatif yang sangat sensitif dari steroid gonad (615 kali lebih sensitif sebelum pubertas). Karena anak-anak yang tidak memiliki gonad menunjukkan

peningkatan kadar gonadotropin pada usia pubertas setelah supresi

NEUROENDOKRINOLOGI

246

sampai titik nadir selama masa anak-anak, mekanisme yang dominan pastilah kekuatan inhibitorik SSP. Perubahan maturasi awal dalam hipotalamus berarti adalah penurunan dari pengaruh inhibitorik ini. Masih terus dilakukan pencarian untuk memahami mekanisme ini. Beberapa peneliti berpendapat bahwa, daripada suatu keadaan inhibisi kronik sebelum pubertas, neuron-neuron GnRH terdapat dalam pola aktivitas yang tidak terbatas namun tidak terkoordinasi yang mencegah sekresi yang adekuat. Perkembangan respon umpan balik positif terhadap estrogen terjadi kemudian. Hal ini menjelaskan ditemukannya anovulasi pada bulanbulan pertama (selama 18 bulan) mensruasi. Namun, sering terjadi perkecualian dan ovulasi dapat terjadi bahkan pada saat menarche. Jangan memikirkan pubertas sebagai suatu kejadian yang diaktivasi oleh suatu pusat pengontrol dalam otak tetapi lebih sebagai suatu gabungan fungsional dari semua faktor. Ini lebih merupakan konsep daripada tempat aksi sebenarnya. Hasil umum perubahan dalam hipotalamus ini adalah perkembangan tanda-tanda seks sekunder, tercapainya melakukan kadar set-point dewasa, dan kemampuan dan vaskuler untuk yang reproduksi. Kelainan neoplastik

mengubah sensitivitas hipotalamus dapat membalikkan batasan ambang batas prapubertas dan menyebabkan pubertas prekoks.

NEUROENDOKRINOLOGI

247

Neuroendocrinology
Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility 7 th Edition Leon Speroff, MD, Marc A. Fritz, MD Lippincott Williams & Wilkin, USA, 2005, halaman 145-185

NEUROENDOKRINOLOGI

248

Sepanjang sejarah banyak kepercayaan tidak berdasar mengelilingi menstruasi. Memang, pandangan dan pendapat mengenai aspek fisiologi wanita ini mengalami perubahan perlahan-lahan. Diharapkan, kemajuan ilmiah selama beberapa dekade terakhir ini, yang telah menunjukkan hubungan dinamis antara pituitari dan hormon gonad serta sifat siklik dari proses reproduktif normal, akan menghasilkan pemahaman baru. Perubahan-perubahan hormon, berkorelasi dengan kejadian morfologis dan kejadian autokrinparakrin dalam ovarium, menempatkan koordinasi sistem ini sebagai salah satu kejadian yang paling menakjubkan dalam biologi. Diagnosis dan penatalaksanaan fungsi menstruasi abnormal harus didasarkan pada pemahaman mekanisme-mekanisme fisiologis yang terlibat dalam regulasi siklus normal. Untuk memahami siklus menstruasi normal, adalah bermanfaat untuk membagi siklus kedalam tiga fase: fase folikuler, ovulasi, dan fase luteal. Kami mempelajari masing-masing fase ini, mengkonsentrasikan pada perubahan-perubahan dalam hormon-hormon ovarium dan pituitari, apa yang mengatur pola perubahan hormon, dan dampak hormonhormon ini pada ovarium, pituitari, dan hipotalamus dalam mengatur siklus menstruasi.

FASE FOLIKULER
Selama fase folikuler terjadi rangkaian kejadian yang teratur yang memastikan terdapat folikel dalam jumlah yang tepat yang siap mengalami ovulasi. Dalam ovarium manusia hasil akhir dari perkembangan folikel ini (biasanya) adalah satu folikel matur. Proses yang terjadi selama 10-14 hari ini menunjukkan gambaran serangkaian kerja hormon dan peptida autokrin-parakrin pada

Regulation of the Menstrual Cycle

249

folikel,

menyebabkan

folikel

yang

akan

mengalami

ovulasi

mengalami masa pertumbuhan awal dari suatu folikel primordial melalui berbagai tahap folikel preantral, antral, dan preovulatorik.

FOLIKEL PRIMORDIAL
Sel-sel germ primordial berasal dari dalam endodermis yolk sac, alantois, dan hindgut embrio, dan pada masa gestasi 5-6 minggu, sel-sel tersebut telah bermigrasi ke rigi genitalia. Pembelahan mitotik cepat dari sel-sel germ dimulai pada kehamilan 6-8 minggu, dan pada kehamilan 16-20 minggu, tercapai jumlah oosit yang maksimal: total 6-7 juta pada kedua ovarium. Pembentukan folikel primordial dimulai pada pertengahan masa kehamilan dan selesai segere setelah melahirkan. Folikel primordial tidak bertumbuh dan terdiri dari sebuah oosit, yang berhenti pada tahap diploten dari profase miotik, dikelilingi oleh sebuah lapisan sel-sel granulosa berbentuk batang. Sampai jumlahnya habis, folikel-folikel primordial mulai bertumbuh dan mengalami atresia dibawah semua keadaan fisiologis. Pertumbuhan dan atresia tidak dihentikan oleh kehamilan, ovulasi, atau masa anovulasi. Proses dinamis ini berlanjut pada semua usia, termasuk pada masa bayi dan sekitar menopause. Dari jumlah maksimalnya pada kehamilan 16-20 minggu, jumlah oosit akan menurun tanpa bisa dihentikan. Kecepatan penurunan proporsional dengan jumlah total yang ada; karena itu, penurunan yang paling cepat terjadi sebelum melahirkan, menyebabkan penurunan dari 67 juta menjadi 1-2 juta pada saat melahirkan dan menjadi 300.000 sampai 500.000 pada masa pubertas. Dari reservoir besar ini, sekitar 400 sampai 500 folikel akan mengalami ovulasi selama masa reproduktif seorang wanita.

Regulation of the Menstrual Cycle

250

Mekanisme untuk menentukan folikel yang mana dan berapa banyak yang akan bertumbuh pada suatu hari tertentu tidak diketahui. Jumlah folikel dalam tiap kohort yang bertumbuh tampaknya bergantung pada ukuran pool residual dari folikel-folikel primordial inaktif. Mengurangi ukuran pool (misalnya dengan ooforektomi unilateral) menyebabkan folikel yang tersisa akan mengalami redistribusi availabilitasnya dengan berlalunya waktu, namun hilangnya oosit dalam jumlah yang cukup besar pada masa reproduktif lanjut saat jumlah total sudah berkurang dapat menyebabkan menopause dini. Mungkin saja bahwa folikel yang terpisah untuk memegang peranan penting dalam suatu siklus tertentu mendapat keuntungan dari pemasangan kesiapan folikel yang tepat waktu (mungkin dipersiapkan oleh kerja autokrinparakrin dalam lingkungan mikro-nya) dan stimulasi hormon tropik yang tepat. Folikel pertama yang dapat memberi respon terhadap rangsang dapat memimpin sehingga tidak akan pernah habis. Namun demikian, tiap kohort folikel yang mulai bertumbuh terlibat dalam kompetisi ketat yang berakhir dengan selamatnya satu folikel. Selamat dari Atresia (Apoptosis) Folikel yang akan mengalami ovulasi ditarik pada beberapa hari pertama siklus. Perkembangan dini folikel terjadi selama beberapa siklus menstruasi, tetapi folikel ovulatorik adalah salah satu kohort yang ditarik pada saat transisi fase luteal-fase folikuler. Total lamanya waktu untuk mencapai status praovulatorik kurang lebih 85 hari. Sebagian besar waktu ini (sampai tahap lanjut) melibatkan respon-respon yang bebas dari regulasi hormonal. Akhirnya, kohort folikel ini mencapai tahap dimana, kecuali jika ditarik

Regulation of the Menstrual Cycle

251

(diselamatkan) oleh follicle-stimulating hormone (FSH), langkah berikutnya adalah atresia. Karena itu, folikel-folikel terus tersedia (berukuran 2-5 mm) untuk respon terhadap FSH. Peningkatan FSH merupakan hal penting dalam menyelamatkan sebuah kohort folikel dari atresia, hal yang biasanya dialami kebanyakan folikel, dan akhirnya memungkinkan sebuah folikel dominan untuk tampil dan masuk kedalam jalur untuk mengalami ovulasi. Disampping itu, dipertahankannya peningkatan FSH ini untuk waktu yang tertentu adalah penting. Tanpa ada dan persistensi peningkatan kadar FSH dalam sirkulasi, kohort akan mengalami proses apoptosis, kematian sel fisiologis terprogram untuk mengeliminasi kelebihan sel. Apoptosis berasal dari bahasa Yunani dan berarti jatuh, seperti daun gugur dari pohon. Penarikan secara tradisional digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan kontinyu folikel-folikel antral sebagai respon terhadap FSH. Konsep yang lebih bermanfaat adalah bahwa kohort folikel yang memberi respon terhadap FSH pada awal suatu siklus diselamatkan dari apoptosis. Ingat bahwa perkembangan sangat dini dari folikel dimulai secara kontinyu dan bebas dari pengaruh gonadotropin. Hampir semua folikel ini mengalami apoptosis; hanya folikel-folikel yang terpapar pada peningkatan stimulasi FSH karena kesiapan folikel-folikel tersebut untuk memberi respon dan peningkatan FSH selama masa transisi fase luteal-fase folikuler yang memiliki nasib baik untuk berkompetisi untuk dipilih sebagai sebuah folikel yang dominan.

Regulation of the Menstrual Cycle

252

Tanda-tanda

nyata

pertama

perkembangan

folikuler

adalah

peningkatan ukuran oosit, dan sel-sel granulosa menjadi berbentuk lebih kuboid dan bukan skuamous. Perubahan-perubahan ini mungkin lebih baik dipandang sebagai suatu proses maturasi dan bukan pertumbuhan. Pada saat yang bersamaan ini, terjadi gap junction kecil antara sel-sel granulosa dan oosit. Gap junction adalah saluran yang jika terbuka akan memungkinkan pertukaran zat gizi, ion, dan molekul-molekul regulatorik. Karena itu, gap junction bertindak sebagai jalur untuk pertukaran zat gizi, metabolit, dan sinyal antara sel-sel granulosa dan oosit. Pada satu arah, inhibisi maturasi akhir oosit (sampai peningkatan tajam LH) dipertahankan oleh faktor-faktor derivat dari sel-sel granulosa. Pada arah yang lain, proses pertumbuhan folikuler dipengaruhi oleh faktor-faktor regulatorik yang berasal dari dalam oosit. Tikus yang secara genetik mengalami defisiensi faktor diferensiasi

Regulation of the Menstrual Cycle

253

pertumbuhan-9 (GDF-9), suatu peptida yang hanya disintesis dalam oosit setelah folikel primordial menjadi folikel preantral, adalah infertil karena perkembangan faktor folikuler tidak dapat berjalan sindrom melebihi tahap folikel primordial. Mutasi dalam FOXL2, gen yang mengkode yang sebuah transkripsi, mata dan menyebabkan menyebabkan blefarofimosis/ptosis/epikantus inversus yang merupakan kelainan mengenai kelopak kegagalan ovarium prematur. Faktor transkripsi ini telah terbukti sangat penting untuk diferensiasi sel-sel granulos; memang, mutasi dikaitkan dengan tidak adanya tanda yang paling pertama muncul akan adanya perkembangan folikuler, yaitu perubahan sel-sel granulosa menjadi berbentuk kuboid. Komunikasi diantara sel-sel granulosa dan antara oosit dan sel-sel granulosa bergantung pada pertukaran molekul-molekul kecil melalui gap junction. Gap junction terdiri dari saluran-saluran yang dibentuk dari pengaturan protein-protein yang dikenal sebagai koneksin. Gap junction koneksin sangat penting untuk pertumbuhan dan multiplikasi sel-sel granulosa, dan untuk nutrisi dan regulasi perkembangan oosit. Ekspresi koneksin dalam folikelfolikel ovarium mengalami up-regulasi oleh FSH dan down-regulasi oleh LH. Disamping itu, FSH mempertahankan satu saluran terbuka dalam gap junction, jalur yang ditutup oleh LH. Setelah ovulasi, gap junction sekali lain memiliki peranan penting dalam korpus luteum, dimana fungsi gap junction diregulasi oleh oksitosin yang diproduksi secara lokal. Dengan multiplikasi sel-sel granulosa kuboidal (sampai kurang lebih 15 sel), folikel primordial menjadi folikel primer. Lapisan granulosa dipisahkan dari sel-sel stroma oleh suatu membran basement yang

Regulation of the Menstrual Cycle

254

disebut

lamina

basalis.

Sel-sel

stroma

disekitarnya

akan

berdiferensiasi menjadi lapisan-lapisan konsentrik yang disebut teka interna (paling dekat dengan lamina basalis) dan teka eksterna (bagian luar). Lapisan teka tampak jika proliferasi granulosa memproduksi 3-6 lapisan sel-sel granulosa. Keyakinan bahwa dimulainya pertumbuhan folikuler bebas dari stimulasi gonadotropin didukung oleh persistensi pertumbuhan awal ini pada tikus mutan yang mengalami defisiensi gonadotropin dan pada janin-janin anensefalik. Pada sebagian besar keadaan pertumbuhan ini dibatasi dan segera diikuti oleh atresia. Dalam studi-studi folikel ovarium manusia, ekspresi gen untuk reseptor FSH tidak dapat dideteksi sampai folikel primordial telah mulai bertumbuh. Lebih lanjut, pada seorang wanita dengan mutasi inaktivasi pada gen subunit beta FSH, terdapat aktivitas folikuler antral tetapi pertumbuhan kontinyu dan ovulasi tidak mungkin terjadi. Terapi untuk wanita yang mengalami defisiensi FSH dengan menggunakan FSH eksogen menyebabkan pertumbuhan folikuler, ovulasi, dan kehamilan, ini menunjukkan bahwa oosit dan pertumbuhan folikuler sampai munculnya FSH adalah normal. Pola umum pertumbuhan gangguan yang terbatas siklus dan atresia cepat dimana

mengalami

pada

awal

menstruasi

sekelompok folikel (setelah kurang lebih 70 hari mengalami perkembangan) memberi respon kepada perubahan hormonal dan didorong untuk bertumbuh. Pada wanita-wanita muda, kohort ini berjumlah 3-11 tiap ovariumnya. Penurunan steroidogenesis dan sekresi inhibin-A selama fase luteal memungkinkan peningkatan FSH, dimulai beberapa hari sebelum menstruasi. Penentuan waktu kejadian yang penting ini didasarkan pada data-data yang

Regulation of the Menstrual Cycle

255

diperoleh

dari

immunoassay

FSH.

Dengan

menggunakan

pengukuran bioaktivitas FSH yang sensitif, pernah dikatakan bahwa peningkatan bioaktivitas FSH dimulai pada pertengahan fase luteal sampai fase luteal lanjut.

FOLIKEL PREANTRAL
Setelah pertumbuhan mengalami percepatan, folikel akan masuk kedalam tahap preantral bersamaan dengan membesarnya oosit dan akan dikelilingi oleh sebuah membran, yaitu zona pelusida. Selsel granulosa akan mengalami proliferasi multilapis bersama dengan organisasi lapisan teka dari stroma disekitrnya. Pertumbuhan ini bergantung pada gonadotropin dan berkorelasi dengan peningkatan produksi estrogen. Studi-studi molekuler menunjukkan bahwa semua sel granulosa dalam folikel matur merupakan derivat dari 3 sel prekursor saja. Sel-sel granulosa dari folikel preantral memiliki kemampuan mensintesis ke-3 kelas steroid; namun, diproduksi jauh lebih banyak estrogen daripada andogren ataupun progestin. Suatu sistem enzim aromatase bekerja mengubah androgen menjadi estrogen dan merupakan sebuah faktor yang membatasi produksi estrogen oleh ovarium. Aromatisasi diinduksi atau diaktivasi melalui kerja FSH. Pengikatan FSH pada reseptornya dan aktivasi sinyal yang dimediasi oleh adenilat siklase diikuti oleh ekspresi mRNA multipel yang mengkode protein yang bertanggung-jawab untuk proliferasi, diferensiasi, dan fungsi sel. Karena itu, FSH menginisiasi steroidogenesis (produksi estrogen) dalam sel-sel granulosa granulosa. dan merangsang pertumbuhan dan proliferasi sel

Regulation of the Menstrual Cycle

256

Reseptor-reseptor spesifik untuk FSH tidak terdeteksi dalam sel-sel granulosa sampai mencapai tahap preantral, dan folikel preantral memerlukan adanya FSH untuk melakukan aromatisasi androgen dan memproduksi lingkungan mikro-nya sendiri yang bersifat estrogenik. Karena itu, produksi estrogen dibatasi oleh kandungan reseptor FSH. Pemberian FSH akan meningkatkan dan menurunkan konsentrasi reseptornya sendiri yang terdapat pada sel-sel granulosa (up- dan down-regulasi) baik in vivo maupun in vitro. Kerja FSH ini dimodulasi oleh growth factor. Reseptor-reseptor FSH segera mencapai konsentrasi sekitar 1500 reseptor dalam tiap sel granulosa. FSH bekerja melalui protein G, sistem adenilat siklase (dijelaskan dalam Bab 2), yang akan mengalami down-regulasi dan modulasi oleh berbagai faktor, termasuk intermedier kalsium-kalmodulin. Walaupun steroidogenesis dalam folikel ovarium terutama diatur oleh gonadotropin, terlibat pula jalur-jalur sinyalisasi multipel yang merespon kepada banyak faktor selain gonadotropin. Disamping sistem enzim adenilat siklase, jalur-jalur ini meliputi ion gate channel, reseptor tirosin kinase, dan sistem fosfolipase dari messenger kedua. Jalur-jalur ini diregulasi oleh berbagai faktor, termasuk growth factor, nitrit oksida, prostaglandin, dan peptida seperti gonadotropin-releasing hormone (GnRH), angiotensin II, faktor nekrosis jaringan-, dan peptida pada intestinal vasoaktif. dalam Pengikatan hormon luteinisasi (LH) reseptornya

ovarium juga diikuti oleh aktvasi jalur adenilat siklase-siklik AMP melalui mekanisme protein G. FSH bekerjasama sinergis dengan estrogen untuk menyebabkan kerja mitogenik pada sel-sel granulosa untuk merangsang

Regulation of the Menstrual Cycle

257

proliferasi sel-sel tersebut. Bersama-sama, FSH dan estrogen mendorong akumulasi cepat reseptor FSH, mencerminkan sebagian peningkatan dalam jumlah sel granulosa. Terdapatnya estrogen dini dalam folikel memungkinkan folikel memberi respon kepada konsentrasi FSH yang relatif rendah, hal ini merupakan fungsi autokrin untuk estrogen dalam folikel. Seiring dengan berlanjutnya pertumbuhan, sel-sel granulosa berdiferensiasi menjadi beberapa sub kelompok populasi sel yang berbeda. Ini tampaknya ditentukan oleh letak sel relatif terhadap oosit. Terdapat suatu sistem komunikasi dalam folikel. Tidak semua sel harus mengandung reseptor untuk gonadotropin. Sel-sel dengan reseptor dapat mengirimkan sebuah sinyal (oleh gap junction), yang menyebabkan aktivasi protein kinase dalam sel-sel yang tidak memiliki reseptor. Karena itu, kerja yang diinisiasi oleh normon dapat dikirim sepanjang folikel walaupun sebenarnya hanya ada sebuah sub kelompok sel yang mengikat hormon tersebut. Sistem komunikasi ini mendorong terjadinya performa yang terkoordinasi dan sikron sepanjang folikel, suatu sistem yang terus bekerja dalam korpus luteum. Peranan androgen dalam perkembangan folikuler dini merupakan sesuatu yang kompleks. Reseptor-reseptor androgen spesifik terdapat dalam sel-sel granulosa. Androgen tidak hanya bekerja sebagai substrat untuk aromatisasi yang diinduksi oleh FSH, tetapi dalam konsentrasi rendah, dapat semakin memperbaiki aktivitas aromatase. Jika terpapar pada lingkungan yang kaya androgen, selsel granulosa preantral akan mendukung konversi androgen menjadi androgen terreduksi-5 yang lebih poten dan bukan menjadi estrogen. Andorgen-androgen ini tidak dapat diubah

Regulation of the Menstrual Cycle

258

menjadi

estrogen

dan,

sebenarnya, ini

menghambat

aktivitas indusi

aromatase.

Androgen-androgen

juga

menghambat

pembentukan reseptor LH oleh FSH, suatu langkah penting lain dalam perkembangan folikuler.

Nasib folikel preantral berada dalam keseimbangan yang sangat baik. Pada konsentrasi rendah, androgen memperbaiki aromatisasinya sendiri dan menyumbang bagi produksi estrogen. Pada kadar yang lebih tinggi, terbatasnya kapasitas aromatisasi mengalami kelebihan, dan folikel menjadi androgenik dan akhirnya atretik. Folikel-folikel akan melanjutkan perkembangan hanya jika folikel-folikel tersebut muncul saat FSH meningkat dan LH berada dalam konsentrasi rendah. Folikel-folikel yang muncul pada akhir masa luteal atau awal siklus berikutnya akan didukung oleh suatu lingkungan dimana aromatisasi dalam sel granulosa dapat terjadi. Keberhasilan sebuah folikel bergantung pada kemampuannya untuk mengubah lingkungan mikro yang didominasi oleh androgen menjadi lingkungan mikro yang didominasi oleh estrogen.

Regulation of the Menstrual Cycle

259

Rangkuman Kejadian-kejadian Kunci dalam Folikel Preantral 1. Perkembangan folikuler awal terjadi lepas dari pengaruh hormon. 2. Stimulasi FSH menyelamatkan sebuah kohort folikel dari apoptosis, mendorong kohort folikel tersebut menuju tahap preantral. 3. Aromatisasi androgen yang diinduksi oleh FSH dalam granulosa menyebabkan produksi estrogen. 4. Bersama-sama, FSH dan estrogen meningkatkan kandungan reseptor FSH dalam folikel dan merangsang proliferasi sel-sel granulosa.

FOLIKEL ANTRAL
Dibawah pengaruh sinergistik estrogen dan FSH terjadilah peningkatan produksi cairan folikuler yang terakumulasi dalam ruang antarsel granulosa, dan akhirnya berkoalesensi membentuk suatu kavitas, bersamaan dengan transisi folikel kedalam tahap antral. Akumulasi cairan folikuler memberi cara dengan mana oosit dan sel-sel granulosa disekitarnya dapat diperlihara dalam suatu lingkungan endokrin spesifik. Sel-sel granulosa yang mengelilingi oosit saat ini disebut sebagai kumulus ooforus. Diferensiasi selsel kumulus diyakini merupakan respon terhadap sinyal-sinyal yang berasal dari dalam oosit. Pada adanya FSH, estrogen menjadi substansi yang dominan dalam cairan folikuler. Sebaliknya, pada tidak adanya FSH, androgen menjadi dominan. LH tidak biasanya dijumpai dalam cairan folikuler sampai pertengahan siklus. Jika terjadi peningkatan LH sebelum waktunya dalam sirkulasi dan cairan folikuler, aktivitas mitotik dalam granulosa akan menurun, perubahan-perubahan degeneratif

Regulation of the Menstrual Cycle

260

akan terjadi, dan kadar androgen intrafolikuler akan meningkat. Karena itu, dominansi estrogen dan FSH penting untuk mempertahankan akumulasi sel-sel granulosa dan pertumbuhan folikuler yang kontinyu. Folikel-folikel antral dengan proliferasi granulosa terbesar mengandung konsentrasi estrogen tertinggi dan rasio androgen/estrogen terendah, dan merupakan yang paling besar kemungkinannya memproduksi oosit yang sehat. Lingkungan yang androgenik akan mengantagonisasi proliferasi granulosa yang diinduksi oosit. Steroid yang terdapat dalam cairan folikuler dapat ditemukan dalam konsentrasi beberapa kali lipat lebih tinggi daripada steroid dalam sirkulasi dan mencerminkan kapasitas fungsional sel-sel granulosa dan sel-sel teka disekitarnya. Sintesis hormon steroid secara fungsional ditempatkan dalam folikel apa yang dikenal sebagai sistem dua sel. oleh estrogen dan, jika berlangsung lama, akan mendorong terjadinya perubahan-perubahan degeneratif dalam

Sistem Dua-Sel, Dua-Gonadotropin


Aktivitas aromatase granulosa jauh melebihi apa yang dijumpai dalam teka. Dalam folikel-folikel preantral dan antral manusia, reseptor-reseptor LH hanya terdapat dalam sel-sel teka dan reseptor-reseptor FSH hanya terdapat dalam sel-sel granulosa. Selsel interstisial tekal, terletak dalam teka interna, memiliki kurang lebih 20000 reseptor LH dalam membran selnya. Sebagai respon terhadap LH, jaringan teka akan dirangsang untuk memproduksi androgen yang kemudian dapat diubah, melaui aromatisasi yang diinduksi oleh FSH, menjadi estrogen dalam sel-sel granulosa.

Regulation of the Menstrual Cycle

261

Interaksi antara kompartemen granulosa dan teka, dan percepatan produksi estrogen sebagai akibatnya, tidak benar-benar fungsional sampai tahap lanjut perkembangan antral. Seperti sel-sel granulosa preantral, granulosa dari folikel-folikel antral kecil menunjukkan kecenderungan in vitro untuk mengubah sejumlah besar androgen menjadi bentuk 5-tereduksi yang lebih poten. Sebaliknya, sel-sel granulosa yang diisolasi dari folikel-folikel antral besar segera dan lebih cenderung memetabolisasi androgen menjadi estrogen. Konversi dari lingkungan mikro androgen menjadi lingkungan mikro estrogen (konversi yang penting untuk pertumbuhan dan perkembangan lebih lanjut) bergantung pada sensitivitas yang semakin bertambah terhadap FSH yang disebabkan oleh kerja FSH dan pengaruh estrogen. Seiring dengan berkembangnya folikel, sel-sel teka mulai

mengekspresikan gen-gen untuk reseptor LH, P450scc, dan 3hidroksisteroid dehidrogenase. Pemasukan kolesterol kedalam mitokondria yang diatur terpisah kolesterol (oleh LDL, LH), penting dengan untuk Sel-sel dan mempergunakan bergantung granulosa internalisasi LH

steroidogenesis. Karena itu, steroidogenesis dalam ovarium pada sampai tingkat tertentu. dalam ovarium manusia, setelah luteinisasi

vaskularisasi yang terjadi setelah ovulasi, dapat menggunakan kolesterol HDL dalam suatu sistem yang berbeda dari jalur kolesterol LDL. Lipoprotein tidak mengalami internalisasi, tetapi ester kolesteril akan diekstraksikan dari lipoprotein pada permukaan sel dan kemudian dikirim kedalam sel. Seiring dengan munculnya folikel, sel-sel teka ditandai oleh ekspresi P450c17 oleh sel-sel teka tersebut, suatu langkah enzim

Regulation of the Menstrual Cycle

262

yang membatas kecepatan konversi substrat karbon-21 menjadi androgen. Sel-sel granulosa tidak mengeskpresikan enzim ini dan karenanya bergantung pada androgen dari teka untuk membuat estrogen. Peningkatan ekspresi sistem aromatisasi (P450arom) merupakan penanda meningkatnya maturitas sel-sel granulosa. Adanya P450c17 hanya dalam sel-sel teka dan P450arom hanya dalam sel-sel granulosa penjelasan merupakan dua-sel, bukti nyata yang untuk membenarkan dua-gonadotropin

produksi estrogen. Pentingnya sistem dua-sel, dua-gonadotropin dalam primata

didukung oleh respon para wanita dengan defisiensi gonadotropin terhadap terapi dengan FSH rekombinan (murni). Folikel-folikel berkembang (memastikan adanya peranan penting FSH, dan peranan LH yang kurang penting, dalam pertumbuhan awal), namun produksi estradiol dibatasi. Terjadi sejumlah aromatisasi, mungkin menggunakan androgen yang berasal dari dalam kelenjar adrenal, sehingga tercapai kadar estradiol fase folikuler dini, tetapi steroidogenesis kuat yang biasanya terjadi tidak dapat terjadi tanpa adanya LH untuk menyediakan produksi teka dari substrat androgen. Respon yang sama pernah dijumpai dalam eksperimeneksperimen pemberian yang FSH menggunakan murni antagonis rekombinan. yang GnRH untuk ini menghasilkan monyet-monyet dengan defisiensi LH diikuti oleh manusia Hasil-hasil menunjukkan bahwa hanya FHS diperlukan untuk

folikulogenesis dini, dan bahwa pada primata, peptida-peptida autokrin-parakrin telah mengambil peranan intraovarium penting untuk memodulasi respon gonadotropin. Namun, tahap-tahap akhir maturasi dioptimalisasi oleh LH, meningkatkan jumlah substrat androgen untuk produksi estrogen dan mendorong pertumbuhan

Regulation of the Menstrual Cycle

263

folikel yang dominan dan secara simultan mempercepat regresi folikel-folikel yang lebih kecil.

Regulation of the Menstrual Cycle

264

Regulation of the Menstrual Cycle

265

Pemilihan Folikel yang Dominan Keberhasilan konversi menjadi folikel yang dominan estrogen menandai pemilihan suatu folikel yang ditakdirkan untuk mengalami ovulasi, dimana dalam proses ini, dengan perkecualian yang sangat jarang, hanya satu folikel saja yang berhasil. Proses pemilihan ini sampai tingkat tertentu merupakan hasil dari dua kerja estrogen: (1) interaksi lokal antara estrogen dan FSH dalam folikel, dan (2) efek estrogen pada sekresi FSH oleh pituitari. Mespikun estogen memberi pengaruh positif pada kerja FSH dalam folikel yang mengalami FSH maturasi, pada hubungan umpan balik negatifnya folikel lain dengan yang tingkat hipotalamus-pituitari Penurunan FSH

menyebabkan penarikkan dukungan gonadotropin dari folikelkurang berkembang. menyebabkan penurunan aktivitas aromatase yang bergantung pada FSH, membatasi produksi estrogen dalam folikel-folikel yang kurang matur. Bahkan jika suatu folikel yang kurang matur berhasil mencapai lingkungan mikro estrogen, penurunan dukungan FSH akan mengganggu proliferasi dan fungsi granulosa, mendorong konversi menjadi lingkungan mikro androgenik, dan karenanya mendinduksi perubahan atretik yang ireversibel. Memang, kejadian pertama dalam proses atresia adalah berkurangnya reseptor FSH dalam lapisan granulosa. Hilangnya oosit (dan folikel-folikel) melalui atresia merupakan respon terhadap perubahan-perubahan dalam berbagai faktor. Jelas bahwa stimulasi dan withdrawal gonadotropin adalah penting, tetapi steroid ovarium dan faktor-faktor autokrin-parakrin juga terlibat. Akibat dari perubahan-perubahan yang tidak diinginkan ini, yaitu atresia, adalah suatu proses yang disebut apoptosis, kematian sel terprogram. Proses ini ditandai oleh perubahan dalam

Regulation of the Menstrual Cycle

266

mRNA yang diperlukan untuk protein sel, yang mempertahankan integritas folikel. Jenis kematian alami ini merupakan suatu proses fisiologis, berlawanan dengan kematian sel patologis berupa nekrosis. Setelah sel memasuki proses apoptosis, respon sel terhadap FSH dimodulasi oleh growth factor lokal. Faktor nekrosis tumor (TNF), yang diproduksi dalam sel-sel granulosa, menghambat stimulasi sekresi estradiol oleh FSH, kecuali dalam folikel yang dominan. Terdapat hubungan terbalik antara ekspresi TNF dan stimulasi selsel granulosa oleh gonadotropin. Karenanya, seiring dengan meningkatnya respon folikel dominan terhadap gonadotropin, produksi TNF-nya menurun. Folikel-folikel yang gagal merespon terhadap gonadotropin akan meningkatkan produksi TNF-nya, sehingga mempercepat perusakan folikel-folikel tersebut. Walaupun fungsi utama hormon anti-mlleri (AMH) adalah untuk menyebabkan regresi duktus mleri selama diferensiasi seksual pria, AMH terdeteksi dalam sel-sel granulosa dari folikel-folikel primordial dini dan mencapai konsentrasi puncak dalam folikelfolikel antral. Studi-studi menggunakan tikus model knockout telah menunjukkan bahwa AMH menghambat pertumbuhan folikel-folikel primordial. Disamping itu, aktivitas parakrin AMH menghambat pertumbuhan Karena folikel yang dirangsang ini, kadar yang oleh AMH FSH, dalam sehingga sirkulasi dan menyumbang terhadap munculnya sebuah folikel yang dominan. aktivitas-aktivitas jumlah mencerminkan folikel sedang bertumbuh,

konsentrasi AMH dalam darah dapat menjadi ukuran penuaan ovarium dan prognosis untuk fertilitas.

Regulation of the Menstrual Cycle

267

Sebuah asimetri dalam produksi estrogen ovarium, ekspresi munculnya folikel yang dominan, dapat dideteksi dalam efluen vena ovarium pada hari 5 siklus, bersesuaian dengan penurunan kadar FSH berangsur-angsur yang dijumpai pada fase midfolikuler dan mendahului peningkatan diameter yang menandai kemunculan fisik folikel yang dominan. Ini adalah waktu yang sangat penting dalam siklus. Estrogen eksogen, yang diberikan bahkan setelah pemilihan folikel dominan, mengganggu perkembangan praovulatorik dan menginduksi atresia dengan menurunkan kadar FSH dibawah kadar yang dipertahankan. Karena folikel-folikel yang kurang berkembang memasuki proses atresia, hilangnya folikel dominan selama masa waktu ini memerlukan awal yang bru, dengan penarikan sebuah set lain folikel-folikel preantral. Umpan balik negatif estrogen pada FSH bekerja menghambat perkembangan semua folikel kecuali folikel dominan. Folikel yang terpilih tetap bergantung pada FSH dan harus menyelesaikan perkembangan praovulatoriknya walaupun terjadi penurunan kadar FSH. Karena itu, folikel yang dominan harus lepas dari akibat supresi FSH yang diinduksi oleh percepatan produksi estrogennya sendiri. Folikel yang dominan memiliki dua keunggulan bermakna, diperolehnya jumlah reseptor FSH yang lebih besar karena kecepatan proliferasi granulosa yang melebihi kecepatan proliferasi granulosa kohort-nya dan perbaikan kerja FSH karena tingginya konsentrasi estrogen intrafolikuler dan karena peptida-peptida autokrin-parakrin lokal. Karenanya, folikel yang dominan lebih sensitif terhadap FSH, dan selama terdapat durasi penting paparan FSH pada awalnya, folikel yang dominan terus berkembang. Akibatnya, stimulus untuk aromatisasi, FSH, dapat dipertahankan, sementara pada waktu yang sama juga ditarik dari antara folikel-

Regulation of the Menstrual Cycle

268

folikel yang kurang berkembang. Karena itu, gelombang atresia diantara folikel-folikel yang kurang berkembang tampaknya sejajar dengan peningkatan estrogen.

Akumulasi massa sel-sel granulosa yang lebih besar disertai dengan kemajuan perkembangan vaskulatur tekal. Padahari 9, vaskularitas tekal dalam folikel dominan adalah dua kali lebih banyak daripada vaskularitasnya dalam folikel-folikel antral lainnya. Ini memungkinkan pengiriman preferensial gonadotropin menuju folikel, suatu mekanisme lain dengan mana folikel yang dominan mempertahankan responsivitas FSH dan terus menhalami perkembangan dan berfungsi walaupun terjadi penurunan kadar gonadotropin. Folikel ovarium mengekspresikan sebuah growth factor poten (vascular endothelial growth factor) yang menginduksi angiogenesis, perkembangan dan saat eskpresi proliferasi ini dijumpai pada dua hal titik yang kapiler merupakan

Regulation of the Menstrual Cycle

269

penting: saat munculnya folikel yang dominan dan korpus luteum dini. Untuk merespon kepada peningkatan tajam ovulatorik dan menjadi korpus luteum yang berhasil, sel-sel granulosa harus memperoleh reseptor LH. FSH menginduksi perkembangan reseptor LH pada selsel granulose folikel-folikel antral besar. disini sekali lagi estrogen dan peptida-peptida autokrin-parakrin lokal bertindak sebagai koordinator utama. Dengan peningkatan konsentrasi estrogen dalam folikel, FSH mengubah titik berat kerjanya, dari up-regulasi reseptornya sendiri menjadi memproduksi reseptor LH. Kombinasi kapasitas untuk respon kontinyu walaupun terjadi penurunan kadar FSH dan tingginya lingkungan estrogen lokal dalam folikel yang dominan menciptakan kondisi yang optimal untuk perkembangan reseptor LH. LH dapat menginduksi pembentukan reseptornya sendiri dalam sel-sel granulosa yang telah dimatangkan oleh FSH, namun mekanisme primernya mempergunakan stimulasi FSH dan perbaikan estrogen. Bukti dari stimulasi ovarium untuk fertilisasi in vitro menunjukkan bahwa LH memegang peranan penting dalam tahap lanjut perkembangan folikel, memberi dukungan untuk maturasi akhir dan fungsi folikel yang dominan. Karena itu, adanya LH dalam folikel sebelum ovulasi merupakan kontributor penting bagi perkembangan folikuler yang optimal yang akhirnya menghasilkan sebuah oosit yang sehat. Kerja lokal estrogen dalam folikel ovarium dipertanyakan saat studi-studi awal gagal mendeteksi reseptor estrogen dalam kompartemen ovarium yang bermakna manapun. Selanjutnya

Regulation of the Menstrual Cycle

270

ditemukan bahwa sel-sel granulosa manusia hanya mengandung mRNA untuk reseptor-beta estrogen. Eskpresi dinamis reseptorbeta estrogen konsisten dengan peranan lokal penting bagi estrogen dalam folikel ovarium serta pertumbuhan dan fungsi korpus luteum. Walaupun prolaktin selalu terdapat dalam cairan folikuler, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa prolaktin penting selama siklus ovulatorik normal pada primata. Sistem Umpan Balik Melalui produksi estrogen dan peptidanya sendiri, folikel yang dominan memegang kontrol atas nasibnya sendiri. Dengan mengubah sekresi gonadotropin melalui mekanisme umpan balik folikel yang dominan mengoptimalisasi lingkungannya sendiri sampai terjadi kerusakan folikel-folikel yang kurang berkembang. Seperti yang telah dibahas dalam Bab 5, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) memegang peranan obligatorik dalam kontrol sekresi gonadotropin, tetapi pola sekresi gonadotropin yang dijumpai dalam siklus menstruasi merupakan hasil dari modulasi umpan balik steroid dan peptida yang berasal dari folikel dominan, yang bekerja langsung pada hipotalamus dan pituitari anterior. Disamping itu, peningkatan GnRH menyertai peningkatan tajam LH, menunjukkan bahwa umpan balik positif estrogen bekerja pada pituitari maupun hipotalamus. Estrogen juga menunjukkan efek inhibitoriknya dalam hipotalamus maupun pituitari anterior, menurunkan sekresi pulsatil GnRH maupun respon GnRH pituitari. Progesteron bekerja pada dua tempat. Kerja inhibitoriknya terjadi

Regulation of the Menstrual Cycle

271

pada tingkat hipotalamus, dan, seperti estrogen, kerja positifnya terjadi langsung pada pituitari. Sekresi FSH sangat sensitif terhadap efek inhibitorik negatif estrogen bahkan pada kadar rendah. Pada kadar yang lebih tinggi, estrogen peranan berkombinasi estrogen dengan inhibin LH untuk menyebabkan dengan penekanan besar yang berlangsung lama pada FSH. Sebaliknya, pada pelepasan bervariasi konsentrasi dan durasi paparan. Pada kadar rendah, estrogen menunjukkan hubungan umpan balik negatif dengan LH. Namun, pada kadar yang lebih tinggi, estrogen mampu memberikan umpan balik stimulatorik positif pada pelepasan LH. Transisi dari supresi menjadi stimulasi pelepasan LH terjadi seiring dengan peningkatan estradiol selama fase midfolikuler. Terdapat dua hal penting dalam mekanisme ini: (1) konsentrasi estradiol, dan (2) lamanya peningkatan estradiol dapat dipertahankan. Pada wanita, konsentrasi estradiol yang diperlukan untuk mencapai umpan balik positif adalah lebih dari 200 pg/mL, dan konsentrasi ini harus dipertahankan selama kurang lebih 50 jam. Kadar estrogen ini pada dasarnya tidak pernah tercapai sampai folikel dominan telah mencapai diameter 15 mm. Rangsang estrogen harus dipertahankan melewati inisiasi peningkatan tajam LH sampai peningkatan tersebut benar-benar terjadi. Seandainya tidak, maka peningkatan tajam LH akan berlangsung lebih pendek atau bahkan gagal terjadi. Dalam pola bulanan yang sudah tetap, gonadotropin disekresikan secara pulsatil dengan frekuensi dan magnitud yang bervariasi sesuai fase siklus. Pola pulsatil ini langsung disebabkan oleh

Regulation of the Menstrual Cycle

272

sekresi pulsatil serupa dari GnRH, tetapi modulasi amplitudo dan frekuensinya merupakan akibat umpan balik steroid pada hipotalamus dan pituitari anterior. Sekresi pulsatil memiliki frekuensi lebih sering tetapi dengan amplitudo lebih kecil selama fase folikuler dibandingkan dengan fase luteal, dengan dijumpai sedikit peningkatan frekuensi saat fase folikuler berlanjut ke tahap ovulasi. Pola pulsatil FSH tidak mudah dibedakan karena waktu paruhnya yang relatif lebih panjang dibandingkan dengan LH, tetapi datadata eksperimental menunjukkan bahwa FSH dan LH disekresikan secara simultan dan bahwa GnRH merangsang sekresi kedua gonadotropin tersebut. Bahkan selambat 36-48 jam sebelum menstruasi, sekresi gonadotropin masih ditandai oleh kejarangan pulsasi LH dan kadar FSH rendah yang khas merupakan gambaran fase luteal lanjut. Selama transisi dari fase luteal sebelumnya menuju fase folikuler berikutnya, GnRH dan gonadotropin dibebaskan dari efek inhibitorik estradiol, progesteron, dan inhibin. Peningkatan progresif dan cepat dalan sekresi pulsasi GnRH dikaitkan dengan sekresi preferensial FSH dibandingkan dengan LH. Frekuensi pulsasi GnRH dan LH meningkat 4-5 kali lipat selama masa ini, disertai dengan peningkatan kadar FSH dalam sirkulasi 35 kali lipat, dan peningkatan kadar LH 2 kali lipat. Perubahan-perubahan frekuensi pulsasi GnRH dalam fase luteal berkorelasi dengan lamanya paparan terhadap progesteron, sedangkan perubahan-perubahan amplitudo pulsasi tampaknya dipengaruhi oleh perubahan kadar progesteron. Baik estradiol dan progesteron diperlukan untuk mencapai pola sekretotik GnRH yang rendah dan tersupresi selama fase luteal. Studi-studi menunjukkan bahwa steroid mempengaruhi perubahan frekuensi pelepasan

Regulation of the Menstrual Cycle

273

GnRH oleh hipotalamus dan kerja pituitari pada amplitudo pulsasi gonadotropin. dimediasi oleh Kerja inhibitorik steroid fase opioid luteal sebagian dalam peningkatan peptida endogen

hipotalamus. Baik estrogen dan progesteron dapat meningkatkan opiat endogen, dan pemberian klomifen (suatu antagonis estrogen) selama fase luteal meningkatkan frekuensi pulsasi LH tanpa mempengaruhi amplitudo. Karenanya, estrogen memperbaiki kerja stimulatorik progesteron pada peptida opioid endogen, sehingga menyebabkan terjadinya kadar opiat endogen yang relatif tinggi selama fase luteal. Endorfin plasma mulai meningkat dalam 2 hari sebelum LH mencapai puncak, bersamaan dengan peningkatan tajan gonadotropin pada pertengahan siklus. Kadar maksimal tercapai segera sebelum LH mencapai puncak, bersamaan dengan ovulasi. Kadarnya kemudian berangsur-angsur menurun sampai tercapai nadir selama menstruasi dan fase folikuler dini. Monyet normal menunjukkan kadar beta-endorfin tertinggi dalam darah porta hipofiseal pada pertengahan siklus. Siklisitas memerlukan periode-periode sekuensial aktivitas opioid hipotalamus yang tinggi (pertengahan siklus dan fase luteal) dan rendah (selama menstruasi). Masih ada satu lagi kerja estrogen yang penting. Terdapat perbedaan antara pola sekresi FSH dan LH seperti yang ditentukan oleh immunoassay dan bioassay, mnunjukkan bahwa gonadotropin yang secara biologis lebih aktif disekresikan pada pertengahan siklus dan bukan pada masa-masa lain selama siklus berlangsung. Kualitas ini, bioaktivitas banding imunoreaktivitas, ditentukan oleh struktur molekuler molekul gonadotropin, suatu konsep yang

Regulation of the Menstrual Cycle

274

dalam Bab 2 disebut sebagai heterogenitas hormon-hormon tropik. Terdapat hubungan jelas antara aktivitas dan waktu paruh hormonhormon glikoprotein dan kandungan asam sialatnya. Efek umpan balik estrogen meliputi modulasi sialilasi serta ukuran dan aktivitas gonadotropin dirangsang yang oleh kemudian GnRH. dilepaskan, jelas maupun perbaikan untuk pelepasan sekretorik gonadotropin yang secara biologis aktif yang Maka beralasan mengintensifkan efek gonadotropin pada pertengahan siklus. Karena itu, kerja umpan balik positif estrogen meningkatkan kuantitas maupun kualitas (bioaktivitas) FSH dan LH. Disamping perubahan pada pertengahan siklus yang mendukung aktivitas gonadotropin pada folikel ovarium, isoform-isoform FSh dengan aktivitas biologis lebih besar juga meningkat selama fase luteal lanjut, perubahan yang dengan tepat diarahkan untuk mendorong pertumbuhan folikel ovarium baru untuk siklus berikutnya. Terdapat ritme diurnal dalam sekresi FSH dan LH. Berlawanan dengan growth peningkatan hormone, nokturnal yang FSH dijumpai dan LH pada hormon adrenokortikotropik (ACTH), thyroid-stimulating hormone (TSH), dan prolaktin, menunjukkan penurunan nokturnal, yang mungkin dimediasi oleh opiat endogen. Ritme diurnal untuk LH ini hanya dijumpai pada fase folikuler dini, sedangkan FSH mempertahankan ritme sirkadian sepanjang siklus menstruasi (dan karenanya tidak dipengarugi oleh umpan balik hormon steroid) dan bahkan pada masa postmenopause. Inhibin, Aktivin, dan Folistatin Keluarga peptida ini disintesis oleh sel-sel granulosa sebagai respon terhadap FSH dan disekresikan kedalam cairan folikuler dan efluen vena ovarium. Ekspresi peptida-peptida ini tidak terbatas

Regulation of the Menstrual Cycle

275

pada ovarium; peptida-peptida ini terdapat dalam banyak jaringan diseluruh tubuh dan bertindak sebagai regulator autokrin-parakrin. Inhibin merupakan inhibitor penting dari sekresi FSH. Aktvin merangsang pelepasan FSH dalam pituitari dan memperbaiki kerja FSH dalam ovarium. Folistatin menekan akitivitas FSH dengan mengikat aktivin. Inhibin terdiri dari dua peptida yang berbeda (dikenal sebagai subunit alfa dan beta) yang dikaitkan oleh ikatan disulfida. Dua bentuk inhibin (inhibin-A dan inhibin-B) telah dimurnikan, masingmasing mengandung sebuah subunit alfa identik dan subunitsubunit beta yang berbeda namun berkaitan. Karenanya, terdapat 3 subunit unuk inhibin: alfa, beta-A, dan beta-B. Tiap subunit merupakan produk dari RNA messenger yang berbeda, masingmasing berasal dari molekul prekursornya sendiri. Bentuk-bentuk Inhibin: Inhibin-A: Alfa-BetaA Inhibin-B: Alfa-BetaB FSH merangsang sekresi inhibin dari sel-sel granulosa dan, sebaliknya, disupresi oleh inhibin suatu hubungan resiprokal. Perbaikan tehnik-tehnik assay telah menunjukkan bahwa inhibin-B merupakan bentuk inhibin yang terutama disekresikan oleh sel-sel granulose pada fase folikuler siklus. Sekresi inhibin lebih lanjut diatur oleh kontrol autokrin-parakrin lokal. GnRH dan epidermal growth factor menurunkan stimulasi sekresi inhibin oleh FSH, sedangkan insulin-like growth factor-1 memperbaiki produksi inhibin. Efek inhibitorik GnRH dan growth factor konsisten dengan kemampuannya menurunkan produksi estrogen dan pembentukan

Regulation of the Menstrual Cycle

276

reseptor LH yang dirangsang oleh FSH. Kedua bentuk GnRH (GnRHI dan GnRH-II) bersama dengan reseptornya diekspresikan dalam sel-sel granulosa. Sekresi inhibin-B kedalam sirkulasi lebih lanjut

mengamplifikasi withdrawal FSH dari folikel-folikel lain, suatu mekanisme mayor dengan mana folikel yang muncul mendapat kemampuan dominansinya. Inhibin-B meningkat perlahan-lahan tetapi teratur, dengan cara pulsatil (periodisitas 6070 menit) mencapai kadar puncak pada fase folikuler dini dan fase midfolikuler, dan kemudian menurun pada fase folikuler lanjut sebelum ovulasi untuk mencapai nadir pada fase midluteal. Memuncaknya inhibin-B pada hari setelah ovulasi mungkin merupakan akibat dari lepasnya inhibin-B dari folikel yang pecah. Hubungan inhibin-B dan FSH ini didukung dengan ditunjukkannya bahwa kadar inhibin-B lebih rendah dan kadar FSH lebih tinggi pada fase folikuler pada wanita-wanita berusia 45-49 tahun dibandingkan dengan wanita-wanita yang lebih muda. Suatu fibrotekoma ovarium yang mensekresi inhibin-B berkaitan dengan amenore sekunder dan infertilitas akibat supresi sekresi FSH.

Regulation of the Menstrual Cycle

277

Dengan adanya reseptor-reseptor LH pada sel-sel granulosa folikel yang dominan dan perkembangan folikel berikutnya menjadi korpus luteum, ekspresi inhibin berada dibawah kontrol LH, dan ekspresi berubah dari inhibin-B menjadi inhibin-A. kadar inhibin-A dalam sirkulasi meningkat pada fase folikuler lanjut untuk mencapai kadar puncak pada fase midluteal. Karena itu, inhibin-A menyumbang bagi supresi FSH sampai tingkat nadir selama fase luteal, dan bagi perubahan-perubahan transisi luteal-folikuler. Inhibin memiliki efek inhibitorik yang luas dan multiple pada sekresi gonadtropin. Inhibin dapat memblokade sintesis dan

Regulation of the Menstrual Cycle

278

sekresi FSH, mencegah up-regulasi reseptor-reseptor GnRH oleh GnRH, menurunkan jumlah reseptor GnRH yang ada, dan, pada konsentrasi tinggi, mendorong degradasi intraseluler gonadotropin. Aktivin, derivat dari sel-sel granulosa, namun juga dapat dijumpai dalam gonadotrop pituitari, mengandung 2 subunit yang identik dengan subunit beta inhibin A dan B. Disamping itu, aktivin telah diidentifikasikan dengan varian-varian subunit beta, disebut sebagai beta-C, beta-D, dan beta-E. Gen aktivin beta-C dan beta-E telah dibuktikan tidak memiliki kegunaan pada model tikus knockout. Aktivin memperbaiki sekresi FSH dan menghambat respron prolaktin, ACTH, dan growth terhadap hormone. GnRH Aktivin dengan meningkatkan respon pituitari

memperbaiki pembentukan reseptor GnRH. Efek aktivin diblokade oleh inhibin dan folistatin. Struktur gen aktivin homolog terhadap gen transforming growth factor-, menunjukkan bahwa produkproduk ini semua berasal dari keluarga gen yang sama. Sebuah anggota lain yang juga penting dari keluarga ini adalah hormon anti-mlleri, demikian juga sebuah protein yang aktif selama embriogenesis insekta, dan sebuah protein yang aktif dalam embrio katak. Bentuk-bentuk Aktivin Aktivin-A: BetaA-BetaA Aktivin-AB: BetaA-BetaB Aktivin-B: BetaB-BetaB Aktivin-C: BetaC-BetaC Aktivin-AC: BetaA-BetaC Aktivin-E: BetaE-BetaE

Regulation of the Menstrual Cycle

279

Aktivin terdapat dalam banyak tipe sel, mengatur pertumbuhan dan diferensiasi. Dalam folikel ovarium, aktivin meningkatkan pengikatan FSH dalam sel-sel granulosa (dengan mengatur jumlah reseptor) dan memperbaiki stimulasi aromatisasi oleh FSH dan produksi inhibin. Terdapat bukti yang cukup yang diperoleh dari sel-sel manusia untuk menunjukkan bahwa inhibin dan aktivin bekerja langsung pada sel-sel teka untuk mengatur sintesis androgen. Inhibin mendorong kerja stimulatorik LH dan/atau IGF-I, sedangkan aktivin menghambat kerja ini. Inhibin dalam dosis yang semakin meningkat dapat mengatasi kerja inhibitorik aktivin. Sebelum ovulasi, aktivin menekan produksi progesteron dalam granulosa, mungkin mencegah luteinisasi prematur. Terdapat repertoire reseptor kinase transmembran sel untuk aktivin, dengan afinitas dan struktur domain yang berbeda. Heterogenitas reseptor ini memungkinkan ditimbulkannya berbagai respon yang berbeda oleh sebuah peptida. Baik aktivin-A maupun inhibin-A telah terbukti sangat poten dalam merangsang maturasi oosit in vitro yang kemudian akan menghasilkan angka fertilisasi yang tinggi. Pada pria, aktivin menghambat dan inhibin memfasilitasi stimulasi biosintesis androgen dalam sel-sel Leydig oleh LH. Disamping itu, aktivin merangsang dan inhibin menurunkan proliferasi spermatogonial; inhibin diproduksi dalam sel Sertoli, lokus yang memiliki peranan utama dalam memodulasi spermatogenesis. Karenanya, aktivin dan inhibin memegang peranan autokrinparakrin serupa dalam gonad pria maupun gonad wanita. Pituitari anterior mengekspresikan subunit-subunit inhibin/aktivin, dan aktivin yang diproduksi secara lokal memperbaiki sekresi FSH. Aktivin-A telah terbukti langsung merangsang sintesis reseptor

Regulation of the Menstrual Cycle

280

GnRH dalam sel-sel pituitari. Folistatin merupakan suatu peptida yang disekresikan oleh berbagai sel pituitari, termasuk gonadotrop. Peptida ini juga telah disebut sebagai FSH-supressing protein karena kerja utamanya: inhibisi sintesis dan sekresi FSH serta respon FSh terhadap GnRH dengan berikatan dengan aktivin dan dengan cara itu menurunkan aktivitas aktivin. Aktivin merangsang produksi folistatin, dan inhibin mencegah respon ini. Folistatin juga diekspresikan oleh sel-sel granulosa sebagai respon terhadap FSH, dan, karenanya, folistatin, seperti inhibin dan aktivin, berfungsi secara lokal dalam folikel dan pituitari. Kadar aktivin dalam sirkulasi meningkat pada fase luteal lanjut; namun, aktivin sangat terikat dalam sirkulasi, dan tidak jelas apakah aktivin memiliki peranan endokrin. Namun demikian, penentuan waktunya tepat bagi aktivin untuk berperan dalam peningkatan FSH selama transisi fase luteal-fase folikuler. Secara ringkas, sekresi FSH oleh pituitari dapat diatur oleh keseimbangan aktivin dan inhibin, dengan folistatin memegang peranan menghambat aktivin dan mendorong aktivitas inhibin. Dalam folikel ovarium, aktivin dan inhibin mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan dengan memodulasi respon teka dan granulosa terhadap gonadotropin. Keluarga peptida inhibin-aktivin (juga termasuk hormon antimlleri dan transforming growth factor-) menghambat pertumbuhan sel dan dapat dianggap sebagai sebuah kelas tumorsupressor protein. Telah dihasilkan tikus-tikus yang tidak memiliki gen subunit-alfa inhibin. Tikus-tikus yang homozigot dan tidak memiliki inhibin rentan terhadap perkembangan tumor stroma gonad yang tampak setelah diferensiasi dan perkembangan

Regulation of the Menstrual Cycle

281

seksual normal. karenanya, gen inhibin-alfa merupakan tumorsupressor gene spesifik untuk gonad. Sebuah faktor yang ikut berperan dalam perkembangan tumor ini mungkin adalah tingginya kadar FSH yang dikaitkan dengan defisiensi inhibin. Growth Factor Growth factor merupakan polipeptida yang memodulasi proliferasi dan diferensiasi sel, bekerja melalui pengikatan dengan reseptorreseptor membran sel spesifik. Growth factor bukan merupakan substansi endokrin klasik; growth factor bekerja secara lokal dan memiliki fungsi parakrin dan autokrin. Terdapat berbagai growth factor, dan kebanyakan sel mengandung berbagai reseptor untuk berbagai growth factor. Insulin-like kesamaan Growth struktural Factor. dan Insulin-like growth insulin factor dan

(sebelumnya disebut somatomedin) adalah peptida yang memiliki fungsional terhadap memediasi kerja growth hormone. Insulin-like growth factor-I (IGF-I) dan insulin-like growth factor-II (IGF-II) merupakan polipeptida rantai tunggal yang mengandung tiga ikatan disulfida. IGF-I dikode pada lengan panjang kromosom 12 dan IGF-II pada lengan pendek kromosom 11 (yang juga mengandung gen insulin). Gen-gen tersebut dipengaruhi oleh berbagai promoter, dan karenanya regulasi yang berbeda dapat menentukan kerja akhirnya. IGF-I memediasi kerja growth IGF-I hormone dalam untuk mendorong berasal dari pertumbuhan. Mayoritas sirkulasi

sintesisnya yang bergantung pada growth hormone dalam hepar. Namun, IGF-I disintesis dalam banyak jaringan dimana produksinya dapat diatur bersamaan dengan growth hormone atau secara bebas oleh faktor-faktor lain.

Regulation of the Menstrual Cycle

282

IGF-II memiliki ketergantungan yang kecil pada growth hormone. Diyakini bahwa IGF-II penting dalam pertumbuhan dan perkembangan janin. Kedua IGF ini menginduksi ekspresi gen-gen seluler yang bertanggung-jawab untuk proliferasi dan diferensiasi seluler. Protein Pengikat Insulin-Like Growth Factor. Terdapat enam peptida nonglikosilasi yang berfungsi sebagai protein pengikat IGF, IGFBP-1 sampai IGFBP-6. Protein-protein pengikat ini bertindak membawa IGF dalam serum, memperpanjang waktu paruh, dan mengatur efek IGF pada jaringan. Kerjanya sebagai pengatur terjadi karena pengikatan dan sekuesterisasi IGF, mencegah akses IGF menuju reseptor permukaan membran sel, dan, karenanya, tidak memungkinkan kerja sinergistik yang terjadi jika gonadotropin dan growth factor berkombinasi. IGFBP juga dapat menunjukkan kerja langsung pada fungsi seluler, terlepas dari fungsi growth factor. IGFBP-1 adalah BP utama dalam cairan amnion; IGFBP-3 adalah BP utama dalam serum dan sintesisnya, yang terutama terjadi dalam hepar, bergantung pada growth hormone. Kadar IGFBP-3 dalam sirkulasi mencerminkan konsentrasi IGF total (IGF-I ditambah IGF-II) dan membawa setidaknya 90% dari IGF dalam sirkulasi. BP-BP ini tidak mengikat insulin. BP mengalami perubahan dengan pertambahan usia (kadar IGFBP-3 menurun) dan selama kehamilan (penurunan kadar IGFBP-3 karena adanya protease yang unik untuk kehamilan dalam sirkulasi). Reseptor IGF. Reseptor tipe I secara preferensial mengikat IGF-1 dan dapat disebut sebagai reseptor IGF-1. Reseptor tipe II dengan cara yang sama dapat disebut sebagai reseptor IGF-II. IGF-I juga

Regulation of the Menstrual Cycle

283

berikatan dengan reseptor insulin tetapi dengan afinitas rendah. Nsulit berikatan dengan reseptor IGF-I dengan afinitas sedang. Reseptor IGF-I dan reseptor insulin memiliki struktur yang mirip: tetramer yang terdiri dari dua subunit dan dua subunit yang dihubungkan dengan ikatan disulfida. Komponen intraseluler dari subunit adalah suatu tirosin kinase yang diaktivasi oleh autofosforilasi. Reseptor IGF-II tidak mengikat insulin. Reseptor IGFII adalah suatu glikoprotein rantai tunggal, dengan 90% strukturnya meluas ke ekstraseluler. Reseptor ini benfungi sebagai reseptor yang berikatan dengan protein G. Efek fisiologis IGF-I dimediasi oleh reseptornya sendiri, tetapi IGF-II dapat bekerja melalui kedua reseptor. Memang, reseptor IGF-I mengikat IGF-I dan IGF-II dengan afinitas yang sama. Pada sel-sel manusia, reseptor IGF-I dan reseptor IGF-II terdapat dalam sel-sel teka dan sel-sel granulosa serta sel-sel granulosa yang telah mengalam luteinisasi. Jaringan stroma ovarium mengandung reseptor IGF-I. Kerja IGF Pada Ovarium. IGF-I telah terbukti merangsang kejadian-kejadian berikut ini dalam sel-sel teka dan granulosa ovarium: sintesis DNA, steroidogenesis, aktivitas aromatase, sintesis reseptor LH, dan sekresi inhibin. IGF-II merangsang mitosis granulosa. Dalam sel-sel ovarium manusia, IGF-I, dalam sinergi dengan FSH, merangsang sintesis protein dan steroidogenesis. Setelah reseptor LH muncul, IGF-I memperbaiki sintesis progesteron yang diinduksi oleh LH dan merangsang proliferasi selsel granulos-luteal. IGF-I, dalam sinergi dengan FSH, sangat aktif merangsang folikel-folikel praovulatorik. Karenanya, IGF-I dapat terlibat dalam sintesis estradiol maupun sintesis progesteron.

Regulation of the Menstrual Cycle

284

Dalam percobaan binatang, sintesis IGF-I oleh sel-sel granulosa bergantung pada FSH tetapi didorong oleh estradiol. Growth hormone juga bekerja secara sinergis dengan FSH dan estradiol untuk meningkatkan jika karena sintesis berbagai efek IGF. growth Cerita factor ini dan dan menjadi regulator inhibitorik membingungkan dipelajari,

berbagai

stimulatorik

mereka. Pada tikus, sel granulosa adalah tempat utama untuk

Regulation of the Menstrual Cycle

285

ekspresi gen IGF-I, yang aktif hanya sebelum ovulasi. Hal ini tidak terdeteksi dalam folikel-folikel atretik atau dalam korpus luteum. Sekali lagi pada tikus, ekspresi gen IGF-II tampaknya terbatas pada sel-sel teka dan sel-sel interstisial. Namun, tempat ekspresi IGF berbeda pada primata. Dalam studi-studi dengan jaringan ovarium, IGF-II diekspresikan dalam jumlah tinggi dalam sel-sel teka maupun sel-sel granulosa; namun, kadarnya paling tinggi dalam granulosa dan meningkat dengan bertumbuhnya folikel. IGF-II juga disintesis oleh granulose luteinisasi dan tampaknya memiliki fungsi autokrin lokal. Temuantemuan ini menunjukkan bahwa IGF-II adalah IGF primer dalam ovarium manusia. Namun demikian, IGF-I masih merupakan produk bermakna dari sel-sel teka manusia. Sel-sel teka manusia mengekspresikan transkrip mRNA, yang mengkode reseptor-reseptor untuk IGF-I dan insulin. Karena insulin dan IGF-II dapat mengaktivasi reseptor untuk IGF-I, jalur ini menyediakan metode untuk mengeluarkan pengaruh parakrin pada sel-sel granulosa dan aktivitas autokrin dalam teka (memperbaiki stimulasi produksi androgen oleh LH). Studi-studi in vitro ini memastikan bahwa IGF-II mampu merangsang steroidogenesis dan proliferasi dalam sel-sel teka dan granulosa manusia. Kerja diperbaiki oleh growth hormone, yang meningkatkan produksi IGF dan, karenanya, secara tidak langsung memperbaiki stimulasi folikel-folikel ovarium oleh gonadotropin. Skenario pada primata ini didukung oleh ditemukannya kadar IGF-II yang lebih tinggi, tetapi IGF-I tidak, dalam cairan folikuler folikelfolikel yang sedang berkembang, dengan kadar tertinggi terdapat

Regulation of the Menstrual Cycle

286

dalam folikel yang dominan. Kadar IGF dalam cairan folikuler berkorelasi dengan kadar estradiol dan mengalami peningkatan pendek lebih lanjut setelah peningkatan tajam LH. Tidak ada perubahan siklus menstruasi dalam kadar IGF-I, IGF-II, IGFBP-1, atau IGFBP-3 dalam sirkulasi; kadar tinggi dalam folikel dominan tidak berkaitan dengan peningkatan kadar dalam sirkulasi.

Regulation of the Menstrual Cycle

287

Dalam

studi-studi sel-sel

menggunakan granulosa

jaringan

manusia,

IGFBP-1 oleh

menghambat steroidogenesis yang dimediasi oleh IGF-I dan proliferasi luteinisasi. Sintesis IGFBP granulosa manusia dihambat oleh FSH, IGF-I, dan IGF-II. Temuantemuan ini sesuai dengan gambara umum bahwa BP melawan hasil sinergistik gonadotropin dan growth factor. Secara umum, ekspresi IGFBP-1 dijumpai dalam sel-sel granulosa dari folikel-folikel yang bertumbuh; IGFBP-3 dalam sel-sel teka dan granulosa dari folikel dominan; IGFBP-2, -4, dan -5 dalam teka dan granulosa dari folikelfolikel antral dan atretik; dan IGFBP-6 belum dijumpai dalam ovarium. Protein pengikat yang dominan dalam folikel-folikel praovulatorik adalah IGFBP-2 dalam granulosa dan IGFBP-3 dalam teka, yang meningkat secara progresif dalam folikel yang muncul sebagai folikel yang dominan, dan kemudian menurun dalam fase folikuler lanjut. Ini menunjukkan bahwa 1, -2, dan 3 memegang peranan dalam folikel-folikel yang bertumbuh; -2, -4, dan 5 dalam folikel-folikel yang atretik dan kurang berkembang. Ekspresi IGFBP dalam ovarium polikistik serupa dengan ekspresinya yang dijumpai dalam folikel-folikel atretik. Penurunan IGFBP-3 yang terjadi dalam folikel dominan akan memungkinkan peningkatan kadar dan aktivitas IGF. Peningkatan IGFBP-2 dalam folikel-folikel yang kurang berkembang menyebabkan mungkin folikel berkorelasi kehilangan dengan sekuesterisasi penting IGF, dorongan dalam

perbaikan gonadotropin.

Regulation of the Menstrual Cycle

288

Kadar IGFBP-1 dalam sirkulasi menurun sebagai respon terhadap insulin, dan karenanya kadar dalam sirkulasi menurun pada wanitawanita dengan anovulasi dan ovarium polikistik yang mengalami peningkatan kadar insulin. Pasien-pasien ini juga mengalami peningkatan kadar IGF-1 dalam sirkulasi, mungkin akibat sintesis dam sekresi yang dirangsang oleh LH dalam sel-sel teka. Kadar IGFBP-1 dalam cairan folikuler dari ovarium polikistik menurun; karenanya BP ini tidak memegang peranan menghambat kerja IGFI dalam ovarium polikistik. Kadar IGFBP-2 dan 4 dalam cairan folikuler dari pasien-pasien anovulatorik meningkat (seperti pada folikel-folikel atretik). Bahkan walaupun perubahan-perubahan ini mungkin berperan dalam patofisiologi anovulatorik, perubahanperubahan ini konsisten dengan kegagalan perkembangan dan karenanya mungkin bukan merupakan faktor etiologis. Aktivitas IGF dapat juga dimodulasi oleh protease yang mengatur aktivitas protein pengikat IGF. Cairan folikuler yang didominasi estrogen mengandung IGFBP-4 dalam kadar sangat rendah,

Regulation of the Menstrual Cycle

289

berlawanan dengan kadar tinggi IGFBP-4 yang terdapat dalam cairan folikuler yang didominasi androgen. Rendahnya kadar IGFBP-4 dalam cairan folikuler yang didominasi estrogen dikaitkan dengan adanya protease spesifik untuk IGFBP-4. Protease ini akan menurunkan aktivitas IGFBP dan mendorong aktivitas IGF, suatu mekanisme lain untuk memastikan keberhasilan folikel dominan. Cerita mengenai insulin-like growth factor adalah kompleks, menakjubkan, sekaligus menarik. Namun kontribusinya mungkin bersifat fasilitatorik dan tidak esensial. Dwarfisme tipe Laron ditandai oleh defisiensi IGF-I akibat kelainan dalam reseptor growth hormone. Walaupun IGF-I terdapat dalam kadar rendah dan IGFBP terdapat dalam kadar tinggi, seorang wanita dengan dwarfisme tipe Laron akan merespon terhadap stimulasi gonadotropin eksogen dengan produksi banyak folikel matur disertai dengan produksi estrogen yang baik dan oosit yang dapat difertilisasi. Sebuah penjelasan lain untuk temuan ini adalah bahwa IGF-II, dan bukan IGF-I, adalah faktor yang penting dalam folikel dominan manusia. Kemungkinan ini didukung oleh bukti yang menunjukkan bahwa IGF-II adalah IGF yang paling banyak dalam folikel-folikel ovarium pada manusia. Sebuah kemungkinan IGF ovarium lain adalah bahwa dwarfisme tipe Laron hanya tidak memiliki IGF-I yang bergantung growth hormone, dan tidak benar-benar bergantung pada growth hormone.

Rangkuman Ovarium

Kerja

Insulin-Like

Growth

Factor

dalam

Regulation of the Menstrual Cycle

290

1. IGF yang paling banyak dalam folikel manusia adalah IGF-II, diproduksi dalam sel-sel teka, sel-sel granulosa, dan sel-sel granulosa luteinisasi. 2. IGF-II mendorong kerja gonadotropin, sehingga merangsang proliferasi sel granulosa, aktivitas aromatase, dan sintesis progesteron. 3. Gonadotropin merangsang produksi IGF, dan pada percobaan binatang rangsangan ini diperbaiki oleh estradiol dan growth hormone. 4. Reseptor-resepor IGF-I terdapat dalam sel-sel teka dan granulosa, dan hanya reseptor IGF-II yang terdapat dalam granulosa luteinisasi. IGF-II mengaktivasi reseptor IGF-I maupun IGF-II. 5. FSH menghambat sintesis protein pengikat, dan karenanya memaksimalisasi ketersediaan growth factor. Epidermal Growth Factor. Epidermal growth factor merupakan mitogen untuk berbagai sel, dan kerjanya dipotensiasi oleh growth factor lain. Sel-sel granulosa, khususnya, merespon kepada growth factor ini dalam berbagai cara yang berkaitan dengan stimulasi gonadotropin, termasuk proliferasi. Epidermal growth factor menekan up-regulasi FSH pada reseptornya sendiri. Transforming Growth Factor. TGF- adalah suatu analog

struktural dari epidermal growth factor dan dapat berikatan dengan reseptor epidermal growth factor. TGF- mempergunakan reseptor yang berbeda dari reseptor epidermal growth factor. Faktor-faktor ini dianggap merupakan growth regulator autokrin. Inhibin dan aktivin berasal dari keluarga gen yang sama. TGF-, disekresi oleh sel-sel teka, memperbaiki induksi reseptor-reseptor LH oleh FSH

Regulation of the Menstrual Cycle

291

pada sel-sel granulosa, suatu aksi yang berlawanan dengan kerja epidermal growth factor. Walaupun mekanisme kerja tersebut dapat dianggap memiliki dampak positif pada sel-sel granulosa, pada teka, TGF- emiliki dampat negatif, menghambat produksi androgen. Growth differentiation factor 9 (GDF-9) adalah anggota dari keluarga TGF- yang berasal dari dalam oosit dan penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal folikel ovarium. Fibroblast Growth Factor. Faktor ini merupakan mitogen untuk berbagai sel dan terdapat dalam semua jaringan yang memproduksi steroid. Peranan pentingnya dalam folikel ovarium meliputi stimulasi mitosis dalam sel-sel granulosa, stimulasi angiogenesis, stimulai aktivator plasminogen, inhibisi up-regulasi FSH terhadap reseptornya sendiri, dan inhibisi ekspresi reseptor LH yang diinduksi oleh FSH dan produksi estrogen. Aksi-aksi ini berlawanan dengan kerja transforming growth factor-. Platelet-Derived Growth Factor. Growth factor ini memodifikasi jalur siklik AMP yang merespon kepada FSH, terutama jalur-jalur yang terlibat dalam diferensiasi sel granulosa. Baik platelet-derived growth factor maupun epidermal growth factor juga dapat memodifikasi produksi prostaglandin dalam folikel. Angiogenic Growth Factor. Vaskularisasi folikel dipengaruhi oleh peptida-peptida dalam cairan folikuler, terutama vascular endothelial growth factor (VEGF), suatu sitokin yang diproduksi dalam sel-sel granulosa sebagai respon terhadap LH. Interferensi dengan VEGF menyebabkan supresi angogenesis teka dan inhibisi pertumbuhan dan perkembangan folikuler. Sel-sel luteal merespon kepada human chorionic gonadotropin (hCG) dengan output VEGF yang lebih besar, suatu mekanisme yang mungkin ikut berperan

Regulation of the Menstrual Cycle

292

dalam peningkatan permeabilitas vaskuler yang dikaitkan dengan hiperstimulasi ovarium yang dapat terjadi pada pemberian gonadotropin eksogen (Bab 31). Angiopoietin berikatan dengan sebuah reseptor endotel (Tie-2) dan memberi pengaruh inhibitorik pada angiogenesis. Angiopoietin-1 adalah agen aktifnya, dilawan oleh angiopoietin-2, yang berkompetisi untuk reseptor Tie-2 pada sel-sel endotel. Ekspresi diferensial faktor-faktor angiogenesis ini terlibat dalam pertumbuhan dan regresi folikel dan korpus luteum yang terkoordinasi. Sistem Interleukin-1. Interleukin-1 sitokin. sintesis Lekosit merupakan anggota manusia ovarium komponen dari memiliki dan yang menonjol dari folikel ovarium dan merupakan sumber utama interleukin. adalah Ovarium keluarga sistem mungkin imunomediator merangsang

interleukin-1 lengkap (ligan dan reseptor). Pada tikus, interleukin-1 prostaglandin memegang peranan dalam ovulasi. Faktor Nekrosis Tumor- (TNF-). TNF- juga merupakan produk dari lekosit (makrofag). Kemungkinan besar TNF- juga merupakan pemain kunci dalam proses apoptosis, suatu gambaran dari atresia folikuler maupun luteolisis korpus luteum. Peptida-peptida Lain. Cairan folikuler benar-benar merupakan sup protein. Cairan tersebut terdiri dari eksudat-eksudat dari plasma dan sekresi-sekresi dari sel-sel folikuler. Berbagai hormon dapat dijumpai dalam cairan folikuler, demikian juga enzim dan peptida, yang memegang peranan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan folikuler, ovulasi, dan modulasi respon-respon hormonal.

Regulation of the Menstrual Cycle

293

Cairan folikuler mengandung prorenin, prekursor inaktif dari renin, dalam konsentrasi yang kurang lebih 12 kali lebih tinggi daripada konsentrasinya dalam plasma. Tampaknya LH merangsang sintesis prorenin dalam folikel, dan terdapat pemuncakan kadar prorenin plasma pada pertengahan siklus. Kadar prorenin dalam sirkulasi juha meningkat (10 kali lipat) selama tahanp-tahap awal kehamilan, akibat dari stimulasi ovarium yang disebabkan oleh peningkatan human chorionic gonbadotropin (hCG). Peningkatan prorenin dari ovarium ini tidak bertanggung-jawab untuk perubahan-perubahan bermakna apapun dalam kadar bentuk aktifnya, renin, dalam plasma. Peran yang mungkin dimiliki oleh sistem prorenin-renin ovarium ini meliputi stimulasi steroidogenesis untuk menyediakan substrat androgen bagi produksi estrogen, regulasi metabolisme kalsium dan prostaglandin, dan stimulasi angiogenesis. Sistem ini dapat mempengaruhi fungsi vaskuler dan jaringan didalam maupun diluar ovarium. Anggota-anggota dari keluarga pro-opiomelanokortin ditemukan dalam cairan folikuler. Kadar ACTH dan -lipotropin dalam folikel tetap konstan sepanjang siklus, tetapi kadar -endorfin memuncak sesaat sebelum ovulasi. Disamping itu, enkefalin terdapat dalam konsentrasi yang relatif tidak berubah. Sistem corticotropin-releasing hormon (CRH) terdapat dalam sel-sel teka, tetapi tidak dalam sel-sel granulosa, lengkah dengan CRH, reseptor CRH, dan protein pengikat CRH. CRH menghambat produksi androgen yang dirangsang oleh LH dalam sel-sel teka, tampaknya dengan menekan ekspresi gen P450c17. Hormon Anti-mlleri diproduksi oleh sel-sel granulose dan mungkin ikut berperan dalam maturasi oosit (hormon ini

Regulation of the Menstrual Cycle

294

menghambat miosis oosit) dan perkembangan folikuler. Hormon anti-mlleri secara langsung menghambat proliferasi sel-sel granulosa dan sel-sel luteal, maupun proliferasi yang dirangsang oleh epidermal growth factor. Cairan folikuler menghambat LH berlanjutnya dapat miosis sampai atau

peningkatan

tajam

praovulatorik

mengatasi

menghilangkan hambatan ini. Aksi ini disebabkan oleh inhibitor maturasi oosit (OMI). Protein plasma A yang terkait dengan kehamilan, yang dijumpai dalam plasenta, juga terdapat dalam cairan folikuler. Protein plasma ini dapat menghambat aktivitas proteolitik dalam folikel sebelum ovulasi. Endotelin-1 adalah suatu peptida, yang diproduksi dalam sel-sel endotel vaskuler, yang mungkin merupakan substansi yang sebelumnya dikenal sebagai inhibitor luteinisasi; ekspresi gen endotelin diinduksi oleh hipoksia yang dikaitkan dengan granulosa avaskuler, dan hal ini menghambat produksi progesteron yang diinduksi oleh LH. Oksitosin dijumpai dalam folikel-folikel praovulatorik dan korpis luteum. Protein pengikat growth hormone terdapat dalam cairan folikuler dan memiliki karakter mirip dengan protein pengikat dalam serum. Ringkasan Kejadian-kejadian Kunci dalam Folikel Antral 1. Produksi estrogen fase folikuler dijelaskan oleh mekanisme dua-sel, 2. Seleksi dua-gonadotropin, folikel dominan memungkinkan selama mulai pembentukan hari 5-7, dan penting lingkungan mikro yang didominasi oleh estrogen. terjadi akibatnya, kadar estradio perifer menunjukkan

peningkatan bermakna pada hari 7 siklus.

Regulation of the Menstrual Cycle

295

3. Kadar estradiol, derivat dari folikel dominan, meningkat tetap dan, melalui efek umpan balik negatif, memberikan pengaruh supresif yang semakin besar pada pelepasan FSH. 4. Bersamaan dengan menyebabkan penurunan kadar FSH, peningkatan estradiol pada fase midfolikuler memberi pengaruh umpan balik positif pada sekresi LH. 5. Kerja positif estrogen juga meliputi modifikasi molekul gonadotropin, (bioaktivitas) menyebabkan maupun kuantitas peningkatan FSH dan kualitas LH pada

pertengahan siklus. 6. Kadar LH meningkat tetap selama fase folikuler lanjut, sehingga merangsang produksi androgen dalam teka dan mengoptimalisasi maturasi akhir dan fungsi folikel yang dominan. 7. Suatu responsivitas unik terhadap FSH memungkinkan folikel dominan untuk mempergunakan androgen sebagai substrat dan lebih lanjut mempercepat produksi estrogen. 8. FSH menginduksi tampilnya reseptor-reseptor LH pada sel-sel granulosa. 9. Respon folikuler terhadap gonadotropin dimodulasi oleh berbagai growth factor dan peptida autokrin-parakrin. 10. Inhibin-B, yang disekresi oleh sel-sel granulosa sebagai respon terhadap FSH, secara langsung menekan sekresi FSH pituitari. 11. 12. Aktivin, yang berasal dari pituitari maupun granuloa, IGF mendorong semua kerja FSH dan LH. memperbaiki sekresi dan kerja FSH.

Pertumbuhan dan Perkembangan Folikuler pada Ovarium Primata: Formulasi suatu Mekanime.

Regulation of the Menstrual Cycle

296

Bukti

sangat

menunjukkan

bahwa

peptida-peptida

autokrin-

parakrin-lah, dan bukan estrogen, yang memegang peranan utama dalam mengatur pertumbuhan dan perkembang folikuler pada primata. Pada percobaab menggunakan monyet, tidak terjadi penurunan jumlah total atau pengurangan ukuran jika produksi estradiol secara efektif dapat ditekan oleh terapi dengan inhibitor sistem enzim aromatase atau dengan inhibitor 3-hidroksisteroid dehidrogenase. Perkembangan oosit tidak mengalami perubahan, namun angka fertilisasi selanjutnya menurun akibat terapi ini. Sebuah argumen lain yang menentang adanya peranan penting estrogen dalam keberhasilan stimulasi pertumbuhan dan perkembang folikuler normal menggunakan gonadotropin pada wanita-wanita dengan defisiensi 17-hidroksilase (suatu kelainan yang diturunkan yang mencegah diproduksinya androgen dan estrogen). Adanya peranan estrogen yang lebih kecil lebih lanjut didukung oleh respon wanita-wanita mungkin dengan defisiensi gonadotropin yang terhadap terapi dengan FSH rekombinan (murni). Terjadi sejumlah aromatisasi, dengan menggunakan androgen berasal dari kelenjar adrenal, sehingga menyebabkan tercapainya kadar estradiol fase folikuler dini, tetapi steroidogenesis kuat yang biasanya terjadi tidak mungkin terjadi tanpa adanya LH untuk menyediakan substrat androgen yang diproduksi oleh teka. Namun demikian, oosit dapat diperoleh kembali, dan dengan fertilisasi in vitro, kehamilan dapat tercapai. Respon yang sama ini dijumpai dalam percobaan-percobaan yang menggunakan antagonis GnRH untuk menghasilkan monyet yang tidak memiliki LH yang diikuti oleh pemberian FSH manusia murni, rekombinan.

Regulation of the Menstrual Cycle

297

Hasil-hasil ini menunjukkan bahwa hanya FSH yang diperlukan untuk folikulogenesis dini, dan bahwa pada primata, peptidapeptida autokrin-parakrin memperoleh peranan penting memodulasi respon gonadotropin. Perhatikan aksi-aksi yang telah didokumentasikan pada ovarium primata berikut ini: 1. Inhibin dan aktivin mengatur sintesis androgen dalam sel-sel teka manusia. Inhibin memperbaiki dan aktivin menekan kerja stimulatorik LH dan/atau IGF-1, dan inhibin dapat mengatasi kerja inhibitorik aktivin pada sel-sel teka. 2. Pada sel-sel granulosa imatur, aktivin memperbaiki semua aktivitas estrogen). 3. Dalam sel-sel granulosa luteinisasi, aktivin memiliki aktivitas mitogenik langsung dan menekan steroidogenesis sebagai respon terhadap LH, sedangkan inhibin tidak memiliki efek pada aromatase yang bergantung pada LH dalam sel-sel granulosa matur. 4. Pada fase folikuler, produksi inhibin dalam granulosa berada dibawah kontrol FSH, tetapi selama fase folikuler lanjut terjadi suatu perubahan, yang memuncak sebagai kontrol LH terjadap sintesis inhibin luteal. 5. Seiring dengan pertumbuhan folikel, produksi aktivin menurun dan produksi inhibin meningkat. Disamping itu, kadar folistatin dalam cairan folikuler meningkat dengan meningkatnya pertumbuhan folikel, suatu mekanisme untuk menurunkan aktivitas aktivin. Pada fase folikuler dini, FSH dan estradiol memperbaiki sekresi inhibin-B, mungkin secara tidak langsung dengan meningkatkan jumlah sel granulosa, sedangkan pada fase folikuler lanjut, saat kadar LH meningkat, terjadilah sekresi inhibin-A. FSH, terutama aktivitas aromatase (produksi

Regulation of the Menstrual Cycle

298

Aksi-aksi ini terjadi bersama dalam formulasi berikut: Pada fase folikuler dini, aktivin yang diproduksi oleh granulosa dalam folikelfolikel imatur memperbaiki kerja FSH pada aktivitas aromatase dan pembentukan reseptor FSH dan LH, dan secara simultan menekan sintesis androgen teka. Pada fase folikuler lanjut, peningkatan produksi inhibin (secara spesifik inhibin-B) oleh granulosa (dan penurunan aktivin) mendorong sintesis androgen dalam teka sebagai respon terhadap LH dan IGF-II untuk memberikan substrat bagi produksi estrogen yang lebih besar dalam granulosa. Dalam granulosa matur dari folikel praovulatorik yang dominan, aktivin bertindak progesteron. Folikel yang berhasil adalah folikel yang mendapatkan tingkat aktivitas aromatase dan reseptor LH tertinggi sebagai respon terhadap FSH. Folikel yang berhasil ditandai oleh estrogen yang tertinggi (untuk aksi umpan balik sentral) dan produksi inhibin terbesar (untuk kerja lokal maupun sentral). Hal ini terjadi dalam sinkronisasi dengan ekspresi aktivin yang tepat. Kadar aktivitas gen tertinggi yang mengkode aktivin dijumpai dalam folikel-folikel antral imatur dan kadar yang terendah dalam folikel-folikel praovulatorik. Karenanya protein aktivin (yang memperbaiki kerja FSH) diproduksi dalam jumlah yang paling besar pada awal-awal perkembangan folikuler untuk memperbaiki reseptivitas folikel terhadap FSH. Sedangkan mengenai kadar inhibin dalam sirkulasi, inhibin-B merupakan inhibin yang mendominasi cairan folikuler dari folikel-folikel preantral dan inhibin-A meningkat jika folikel-folikel menjadi besar dan matur. Sintesis dan sekresi inhibin selama fase folikuler diatur oleh FSH dan growth factor. mencegah luteinisasi prematur dan produksi

Regulation of the Menstrual Cycle

299

Konsentrasi mendorong

androgen aktivitas

yang

tepat

dalam

sel-sel

granulose dan,

aromatase

dan

produksi

inhibin

sebaliknya, inhibin mendorong stimulasi sintesis androgen oleh LH dalam teka. Dengan perkembangan folikel, ekspresi inhibin (secara spesifik inhibin-A) berada dibawah kontrol LH. Sebuah kunci untuk keberhasilan ovulasi dan fungsi luteal adalah konversi produksi

Regulation of the Menstrual Cycle

300

inhibin menjadi resposivitas LH untuk mempertahankan supresi FSH secara sentral dan perbaikan kerja LH secara lokal. Memang, respon-respon folikel-folikel ovarium terhadap stimulasi FSH dan LH eksogen untuk fertilisasi in vitro menunjukkan bahwa maturasi akhir dan fungsi folikel dominan sebelum ovulasi sangat dipengaruhi oleh LH. Maturasi akhir folikel dominan dan kesehatan oosit dioptimalisasi dengan adanya LH. Peranan yang lebih kecil diberikan kepada insulin-like growth factor dengan melihat keberhasilan produksi berbagai folikel yang memproduksi estrogen yang menghasilkan oosit-oosit yang dapat difertilisasi pada seorang wanita dengan defisiensi IGF-I yang mendapat terapi gonadotropin. Growth factor tersebut memegang peranan penting, tetapi mungkin tidak esensial, sebagai agen fasilitator. Namun, terjadinya kehamilan pada seorang wanita dengan defisiensi IGF-I mungkin menunjukkan bahwa IGF-II memiliki arti penting yang lebih besar.

Regulation of the Menstrual Cycle

301

Regulation of the Menstrual Cycle

302

Ringkasan Kejadian-kejadian Kunci dalam Folikel Ovarium Primata 1. FSH memiliki aktivitas ganda dalam sel granulose, yaitu merangsang aromatisasi androgen menjadi estrogen, meningkatkan kandungan reseptor FSH dan LH dalam sel granulosa, merangsang proliferasi sel-sel granulosa, dan memproduksi faktor-faktor autokrin-parakrin, terutama aktivin dan inhibin. 2. Dalam granulosa dari fase folikuler dini, aktivin memperbaiki aktivitas FSH: ekspresi reseptor FSH, aromatisasi, produksi inhibin/aktivin, dan ekspresi reseptor LH. Dalam teka, aktivin menekan produksi andrgen, sehingga memungkinkan terciptanya lingkungan mikro estrogen. 3. Pada fase folikuler lanjut, inhibin memperbaiki stimulasi sintesis androgen oleh LH dalam teka untuk menyediakan substrat bagi aromatisasi menjadi estrogen dalam granulosa, sehingga akan tersedia sejumlah besar estrogen yang

Regulation of the Menstrual Cycle

303

diperlukan untuk kerja folikuler lokal dan untuk memicu peningkatan tajam LH. 4. Inhibin-B disekresi oleh sel-sel granulosa kedalam sirkulasi, dimana inhibin tersebut akan bekerja dengan cara endokrin klasik untuk menekan sekresi FSH oleh kelenjar pituitari, sebuah metode pnting untuk memastikan adanya dominasi sebuah folikel tunggal. 5. Dengan munculnya reseptor-reseptor LH, produksi inhibin dapat dipertahankan seiring dengan beralihan produksi inhibin menjadi dibawah kontrol LH. 6. Pada fase folikuler lanjut, maturasi akhir folikel untuk menghasilkan tingkat steroidogenesis yang diinginkan dan sebuah oosit dengan viabilitas terbaik memerlukan adanya LH. 7. Semua fungsi dimodulasi oleh sekelompok growth factor, dan IGF-II, khususnya, mungkin penting. FOLIKEL PRAOVULATORIK Sel-sel granulosa dalam folikel praovulatorik membesar dan memperoleh inklusi lipid sedangkan teka mengalami vakuolisasi dan sangat granuler, sehingga folikem praovulatorik tampak hiperemik. Oosit melanjut mengalami miosis, mendekati akhir pembelahan reduksinya. Mendekati maturitas, folikel praovulatorik memproduksi jumlah estrogen yang semakin banyak. Selam fase folikuler lanjut, pertama-tama estrogen meningkat perlahan-lahan, dan kemudian dengan cepat, mencapai pundak sekitar 24-36 jam sebelum ovulasi. Onset peningkatan tajam LH terjadi saat kadar puncak estradiol tercapai. Dalam menyediakan stimulus ovulatorik untuk

Regulation of the Menstrual Cycle

304

folikel terpilih, peningkatan tajam LH menutup nasib folikel-folikel yang tersisa, dengan kadar estrogen dan FSH-nya yang lebih rendah, dengan semakin meningkatkan superioritas androgen. Dengan bekerja melalui reseptornya folikel progesteron. sendiri, yang Reseptor LH mendorong dan LH, setelah

luteinisasi

granulosa produksi

dalam

dominan

menyebabkan

diekspresikan, menghambat pertumbuhan sel lebih lanjut dan memfokuskan energi sel pada steroidogenesis (aksi yang diperbaiki oleh IGF). Peningkatan dalam progesteron dalam dideteksi dalam efluen venosa ovarium yang membawa folikel praovulatorik sedini hari 10 siklus. Peningkatan kecil namun bermakna dalam produksi progesteron pada masa praovulatorik ini memiliki arti fisologis yang sangat penting. Sebelumnya munculnya progesteron folikuler ini, kadar progesteron dalam sirkulasi diperoleh dari kelenjar adrenal. Reseptor-reseptor tradisonal adalah progesteron bahwa mulai tampak dalam sel-sel

granulose folikel dominan pada masa periovulatorik. Pandangan reseptor-reseptor progesteron diekspresikan sebagai respon terhadap estrogen melalui suatu mekanisme yang dimediasi oleh estrogen-reseptor. Hal ini tidaklah demikian dengan folikel ovarium primata. Data-data eksperimental pada monyet memberi bukti yang baik bahwa LH merangsang ekspresi reseptor-reseptor progesteron dalam sel-sel granulosa. Data-data in vitro menggunakan sel-sel manusia menunjukkan bahwa progesteron praovulatorik dan ekspresi reseptor-reseptor progesteron secara langsung menghambat mitosis sel granulosa, mungkin menjelaskan keterbatasan proliferasi sel granulosa saat sel-sel ini memperoleh reseptor LH.

Regulation of the Menstrual Cycle

305

Progesteron mempengaruhi respon umpan balik positif terhadap estrogen dengan cara yang bergantung pada waktu dan dosis. Jika diberikan setelah pematangan estrogen yang adekua, progesteron memfasilitasi respon umpan balik positif, dalam aksi langsung pada pituitari, dan pada adaya kadar estradiol dibawah ambang batas dapat menginduksi peningkatan tajam LH yang khas. Karena itu, onset ovulasi yang mengejutkan kadang-kadang dapat dijumpai pada wanita amenorik anovulatorik yang mendapat tes progestin. Jika diberikan sebelum stimulus estrogen, atau dalam dosis tinggi (mencapai kadar dalam darah lebih dari 2 ng/mL), progesteron memblokade peningkatan tajam LH pada pertengahan siklus. Progesteron dalam kadar rendah yang sesuai yang diperoleh dari folikel yang mengalami maturasi ikut berperan bagi ketepatan sinkronisasi Disamping peningkatan kerja tajam pada pada pertengahan LH, progesteron siklus. pada fasilitatoriknya

pertengahan siklus sangat bertanggung-jawab untuk peningkatan tajam LH. Aksi progesteron ini dapat dipandang sebagai satu langkah lebih lanjut dalam memastikan selesainya kerja FSH pada folikel, terutama memastikan bahwa sebuah komplemen penuh reseptor-reseptor LH terdapa dalam lapisan granulosa. Dalam situasi-situasi eksperimental tertentu, peningkatan estradiol secara bertahap saja dapat memicu peningkatan tajam LH dan FSH yang simultan, menunjukkan bahwa progesteron memang memperbaiki efek estradiol tetapi tidak bersifat obligatorik. Namun demikian, blokade sintesis atau aktivitas progesteron pada pertengahan siklus pada monyet mengganggu proses ovulatorik dan luteinisasi. Kerja estrogen dan progesteron ini memerlukan adanya kerja GnRH yang kontinyu.

Regulation of the Menstrual Cycle

306

Masa praovulatorik dikaitkan dengan peningkatan kadar 17hidroksiprogesteron dalam plasma. Steroid ini tampaknya tidak memiliki peranan dalam regulasi siklus, dan keberadaannya dalam darah hanya menggambarkan adanya sekresi suatu produk intermediet. Namun demikian, steroid ini memberi sinyal bagi stimulasi P450scc dan P450c17 oleh LH, aktivitas enzim yang penting bagi produksi androgen teka, substrat untuk estrogen granulosa. Setelah ovulasi, beberapa sel teka mengalami luteinisasi sebagai bagian dari korpus luteum dan kehilangan kemampuan untuk memproduksi androgen untuk aromatisasi menjadi estrogen. Jika folikel yang kurang berkembang gagal mencapai maturitas penuh dan menjalani atresia, sel-sel teka kembali kepada asalnya sebagai komponen dari jaringan stroma, namun mempertahankan kemampuan untuk merespon kepada LH dengan aktivitas P450 dan produksi steroid. Karena produk dari jaringan teka adalah androgen, peningkatan jaringan stroma pada fase folikuler lanjut dikaitkan dengan peningkatan kadar androgen dalam plasma perifer pada pertengahan siklus. Terdapat peningkatan androstenedion sebesar 15% dan testosteron sebesar 20%. Respon ini ditingkatkan oleh peningkatan inhibin, yang diketahui akan memperbaiki stimulasi produksi androgen oleh LH dalam sel-sel teka. Produksi androgen pada tahapan siklus ini mungkin memiliki dua tujuan: (1) peranan lokal dalam ovarium untuk memperbaiki proses atresia pada folikel-folikel yang kurang berkembang, dan (2) efek sistemik untuk merangsang libido.

Regulation of the Menstrual Cycle

307

Androgen intraovarium mempercepat kematian sel granulosa dan atresia folikuler. Mekanisme spesifik untuk hal ini tidak jelas, namun adalah menarik untuk mencurigai adanya interferensi dengan estrogen dan faktor-faktor FSH. Karena autokrin-parakrn itu, androgen dalam memperbaiki aktivitas mungkin

memegang peranan regulatorik dalam memastikan bahwa hanya folikel yang dominan saja yang mencapai ovulasi. Telah diketahui dengan baik bahwa libido dapat dirangsang oleh androgen. Jika peningkatan androgen pada pertengahan siklus mempengaruhi libido, maka peningkatan aktivitas seksual harus terjadi bersamaan dengan hal ini. Studi-studi awal gagal menunjukkan pola konsisten dalam frekuensi koitus pada wanita karena adanya efek inisiasi pasangan pria. Jika hanya perilaku seksual yang diinisiasi oleh wanita yang dipelajari, dijumpai puncak aktivitas seksual yang diinisiasi oleh wanita selama fase ovulatorik siklus. Frekuensi koitus pasangan-pasangan yang telah menikah juga tampak meningkat pada saat ovulasi. Karena itu, peningkatan androgen pada pertengahan siklus dapat meningkatkan aktivitas seksual pada saat dimana kemungkinan terjadinya kehamilan paling besar. Ringkasan Praovulatorik 1. Produksi estrogen menjadi cukup untuk mencapai dan mempertahankan konsentrasi ambang batas perifer estradiol yang diperlukan untuk menginduksi peningkatan tajam LH. Kejadian-kejadian Kunci dalam Folikel

Regulation of the Menstrual Cycle

308

2. Dengan luteinisasi

bekerja dan

melalui produksi

reseptornya, progesteron

LH

menginisiasi lapisan

dalam

granulosa. 3. Peningkatan progesteron praovulatorik memfasilitasi kerja umpan balik positif estrogen dan mungkin diperlukan untuk menginduksi pemuncakan FSH pada pertengahan siklus. 4. Terjadi peningkatan androgen lokal dan perifer pada pertengahan siklus, derivat dari jaringan teka dari folikelfolikel yang gagal dan kurang berkembang. OVULASI Folikel praovulatorik, melalui kerjasama estradiol, menyediakan stimulus ovulatoriknya sendiri. Terdapat variasi yang cukup besar dalam penentuan waktu dari siklus ke siklus, bahkan pada wanita yang sama. Perkiraan yang masuk akal dan akurat menempatkan ovulasi kurang lebih 10-12 jam setelah LH mencapai puncak dan 24-36 jam setelah kadar puncak estradiol tercapai. Onset peningkatan tajam LH merupakan indikator yang paling dapat diandalkan sebagai tanda adanya ovulasi yang akan segera terjadi, yang terjadi 34-36 jam sebelum rupturnya folikel. Sebuah ambang batas konsentrasi LH harus dipertahankan selama setidaknya 1427 jam agar maturasi penuh oosit dapat terjadi. Biasanya peningkatan tajam LH berlangsung 48-50 jam. Karena keseksamaan penentuan waktu yang terlibat dalam

program-program fertilisasi in vitro, kami memiliki sejumlah data yang menarik. Peningkatan tajam LH cenderung terjadi pada sekitar jam 3.00 pagi, dimulai antara tengah malam dan ja, 8.00 pagi, pada lebih dari dua pertiga wanita. Ovulasi terjadi terutama pada pagi hari selama Musing Semi, dan tertuama pada malam

Regulation of the Menstrual Cycle

309

hari selama Musim Gugur dan Musin Dingin. Dari bulan Juli sampai Februai di Belahan Bumi Utara, sekitar 90% wanita mengalami ovulasi antara jam 4.00 dan jam 7.00 malam; selama Musim Semi, 50% wanita mengalami ovulasi antara tengah malah dan jam 11.00 pagi. Kebanyakan studi telah menyimpulkan bahwa ovulasi terjadi lebih sering (hampir 55%) pada ovarium kanan dibandingkan ovarium kiri, dan oosit dari ovarium kanan memiliki potensi kehamilan lebih tinggi. Sisi mana yang mengalami ovulasi tidak mempengaruhi karakteristik siklus, tetapi siklus dengan fase folikuler pendek cenderung diikuti oleh ovulasi kontralateral, dan ovulasi terjadi secara acak setelah siklus dengan fase folikuler panjang. Ovulasi yang terjadi bergantian antara kedua ovarium merupakan hal yang mendominasi siklus pada wanita-wanita yang lebih muda, tetapi setelah usia 30 tahun ovulasi terjadi lebih sering dari ovarium yang sama; namun, selama masa reproduktif lebih banyak ovulasi yang terjadi dari ovarium kanan. Kehamilan lebih besar kemungkinannya terjadi pada ovulasi kontralateral daripada ovulasi ipsilateral, dan ovuilasi ipsilateral meningkat dengan pertambahan usia dan berkurangnya fertilitas.

Regulation of the Menstrual Cycle

310

Peningkatan tajam gonadotropin merangsang sejumlah kejadian yang akhirnya menyebabkan ovulasi, pelepasn fisik oosit dan massa kumulus sel-sel granulosanya. Ini bukan merupakan kejadian yang eksplosif; karena itu, harus terjadi suatu seri perubahan kompleks yang menyebabkan maturasi akhir oosit dan dekomposisi lapiran kolagenosa dari dinding folikuler. Peningkatan tajam LH menginisiasi myosin dalam oosit (miosis tidaklah selesai dampai sperma telah masuk dan badan polar kedua dilepaskan), luteinisasi sel-sel granulosa, ekspansi kumulus, dan sintesis prostaglandin dan eikosanoid-eikosanoid lain yang penting untuk ruptur folikel. Maturasi oosit dan luteinisasi yang prematur dicegah oleh faktor-faktor lokal. Aktivitas siklik AMP yang diinduksi oleh LH dapat mengatasi kerja inhibitorik lokal dari inhibitor maturasi oosit (OMI) dan inhibitor luteinisasi (LI). LI dapat berupa endotelin-1, suatu produk dari sel-sel endotel vaskuler. OMI berasal dari sel-sel granulosa, dan aktivitasnya bergantung pada

Regulation of the Menstrual Cycle

311

kumulus ooforus yang intak. Aktivin juga menekan produksi progesteron oleh sel-sel luteal, memberikan sebuah cara lain untuk mencegah luteinisasi prematur. Terdapat banyak sekali bukti bahwa oosit memiliki kontrol terhadap fungsi granulosa. Kumulus ooforus berbeda dari sel-sel granulosa lain, yaitu tidak memiliki reseptor LH dan tidak memproduksi progesteron. Ekspresi reseptor LH yang diinduksi oleh FSH dalam sel-sel granulosa yang saling berkaitan mengalami supresi oleh oosit. Oosit memungkinkan sel-sel kumulus untuk merespon kepada perubahan-perubahan fisik dan biokimiawi yang diinduksi oleh gonadotropin tidak lama sebelum ovulasi. Faktorfaktor lokal yang menceagh maturasi oosit dan luteinisasi premature mungkin berada dibawah kontrol oosit. Dengan peningkatan tajam LH, kadar progesteron dalam folikel terus meningkat sampai terjadi ovulasi. Peningkatan progresif dalam kadar progesteron ini dapat bertindak menghentikan peningkatan tajam LH saat dikeluarkannya efek umpan balik negatif pada konsentrasi yang lebih tinggi. Disamping efek sentralnya, progesteron meningkatkan distensibilitas dinding folikel. Perubahan sifat elastis dinding folikel diperlukan untuk menjelaskan peningkatan cepat volume cairan folikuler, yang terjadi segera sebelum ovulasi, tanpa disertai oleh perubahan bermakna dalam tekanan intrafolikuler. Lepasnya ovum dikaitkan dengan perubahan-perubahan degeneratif kolagen dalam dinding folikuler sehingga tidak lama sebelum ovulasi dinding folikel menjadi tipis dan teregang. FSH, LH, dan progesteron merangsang aktivitas enzim-enzim proteolitik, mengakibatkan digesti kolagen dalam dinding folikuler dan meningkatkan distensibilitas dinding folikuler. Peningkatan tajam gonadotropin juga melepaskan

Regulation of the Menstrual Cycle

312

histamin, dan histamin saja dapat menginduksi ovulasi pada beberapa model percobaan. Enzim-enzim proteolitik diaktivasi dalam urutan yang teratur. Selsel granulosa dan teka memproduksi aktivator plasminogen sebagai respon terhadap oleh peningkatan salah satu tajam dari gonadotropin. dua aktivator Plasminogen diaktivasi

plasminogen: aktivator plasminogen tipe jaringan dan aktivator plasminogen tipe urokinase. Aktivator-aktivator ini dikode oleh gengen yang terpisah dan diatur juga oleh inhibitor. Aktivator plasminogen yang diproduksi oleh sel-sel granulosa mengaktivasi memproduksi plasminogen plasmin. dalam cairan folikuler untuk Selanjutnya, plasmin memproduksi

kolagenase aktif untuk memecah dinding folikuler. Pada model hewan coba tikus, sintesis aktivator plasminogen dipicu oleh stimulasi LH (maupun growth factor dan FSH), sedangkan sintesis inhibitor plasminogen menurun. Karenanya, sebelum dan setelah ovulasi, aktivitas inhibitor tinggi, tetapi pada saat ovulasi, aktivitas aktivator tinggi dan inhibitor berada pada nadirnya. Regulasi molekuler koordinasi dari yang faktor-faktor ini diperlukan ovulasi. untuk Sintesis terjadinya aktivator menyebabkan

plasminogen dalm sel-sel granulosa diekspresikan hanya pada tahap praovulatorik yang tepat sebagai respon terhadap LH. Sistem inhibitor, yang sangat aktif dalam sel-sel teka dan sel-sel interstisial, mencegah tidak tepatnya aktivasi plasminogen dan disrupsi folikel-folikel yang sedang bertumbuh. Sistem inhibitor telah terbukti terdapat dalam sel-sel granulosa manusia dan cairan folikuler praovulatorik dan responsif terhadap substansi-substansi parakrin, epidermal growth factor, dan interleukin-1. Pergerakan

Regulation of the Menstrual Cycle

313

folikel yang akan mengalami ovulasi menuju ke permukaan ovarium penting dalam hal bahwa permukaan folikel yang terpapar sekarang rentan terhadap ruptur karena terpisah dari sel-sel yang kaya akan sistem inhibitor plasminogen. Ovulasi terjadi akibat digesti proteolitik apeks folikuler, sebuah daerah yang disebut stigma. Pada tikus, gen yang mengkode aktivator plasminogen

mengandung sebuah regio promoter yang memiliki beberapa sekuens untuk faktor-faktor transkripsi yang elah diketahui, seperti elemen responsif siklik AMP (CRE). Aktivasi CRE ini (yang melibatkan protein pengikat CRE) memerlukan stimulasi FSH. Karenanya, kedua gonadotropin tersebut tampaknya terlibat dalam proses ini. Prostaglandin seri E dan F dan eikosanoid-eikosanoid lain (terutama HETE, ester metil asam hidroksieikotetraenoat) menunjukkan peningkatan nyata dalam cairan folikuler praovulatorik, mencapai konsentrasi puncak saat ovulasi. Sintesis prostaglandin dirangsang oleh interleukin-1, sehingga mengimplikasikan sitokin ini dalam ovulasi. Inhibisi sintesis produk-produk ini dari asam arakidonat memblokade rupturnya folikel tanpa mempengaruhi proses-proses lain yang diinduksi oleh LH yaitu luteinisasi, steroidogenesis, dan maturasi oosit. Prostaglandin dapat bekerja membebaskan enzimenzim proteolitik dalam dinding dan folikuler, dan HETE respon dapat yang mendorong angiogenesis hiperemi (suatu

menyerupai inflamasi). Prostaglandin juga dapat menyebabkan kontraksi otot polos yang pernah diidentifikasikan dalam ovarium, sehingga membantu penonjolan massa oosit-sel kumulus. Peranan prostaglandin ini telah diketahui dengan sangat baik

Regulation of the Menstrual Cycle

314

sehingga pasien-pasien dengan infertilias harus disarankan untuk menghindari penggunaan obat-obatan yang menghambat sintesis prostaglandin.

Sejumlah besar lekosit masuk kedalam folikel sebelum ovulasi. Netrofil merupakan gambaran menonjol dalam kompartemen teka dari folikel-folikel sehat maupun folikel-folikel antral atretik. Akumulasi lekosit dimediasi oleh mekanisme kemotaktik dari sistem interleukin. Sel-sel imun ini mungkin ikut menyumbang untuk terjadinya perubahan-perubahan seluler yang dikaitkan dengan ovulasi, fungsi korpus luteum, dan apoptosis. Kadar estradiol menurun saat LH mencapai puncaknya. Ini mungkin merupakan akibat dari down-regulasi LH terhadap reseptorreseptornya sendiri pada folikel. Jaringan teka yang berasal dari folikel-folikel kadar tinggi, antral yang sehat menunjukkan supresi steroidogenesis yang nyata saat dipaparkan terhadap LH dalam sedangkan pemaparan terhadap kadar rendah merangsang produksi steroid. Rendahnya kadar progesteron pada pertengahan siklus menyebabkan aksi inhibitorik pada multiplikasi

Regulation of the Menstrual Cycle

315

sel granulosa lebih lanjut, dan penurunan estrogen mungkin juga mencerminkan peranan folikuler lokal dari progesteron ini. Akhirnya, estrogen dapat menyebabkan efek inhibitorik pada P450c17, sebuah aksi langsung pada gen yang tidak dimediasi oleh reseptor. Sel-sel granulosa yang melekat pada membran basement dan mengelilingi metabolik folikel berkaitan menjadi dengan sel-sel oosit luteal. dan Sel-sel merespon granulosa kepada kumulus melekat pada oosit. Pada tikus, sel-sel kumulus secara peningkatan tajam FSH dengan mensekresi asam hialuronat, yang menyebabkan dispersi sel-sel kumulus sebelum ovulasi. Respon asam hialuronat ini bergantung pada dipertahankannya kaitan dengan oosit, menunjukkan sel adanya sekresi dan suatu faktor pendukung. Oosit lebih lanjut mensekresi faktor-faktor yang mendorong proliferasi granulosa mempertahankan organisasi struktural folikel. Proliferasi sel-sel kumulus ditekan oleh FSH, sebaliknya FSH merangsang proliferasi sel granulosa mural, didukung oleh faktor atau faktor-faktor oosit. Pemuncakan FSH, sebagian dan mungkin benar-benar bergantung pada peningkatan progesteron praovulatorik, memiliki beberapa fungsi. Produksi aktivator plasminogen sensitif terhadap FSH maupun LH. Ekspansi dan dispersi sel-sel kumulus memungkinkan massa oosit-sel kumulus berenang bebas dalam cairan antral tepat sebelum folikel pecah. Proses ini melibatkan deposisi matriks asam hialuronat, yang sintesisnya dirangsang oleh FSH. Akhirnya, pemuncakan FSH yang adekuat memastikan adanya komplemen reseptor LH yang adekuat pada lapisan granulosa. Harus dicatat bahwa fase luteal yang memendek atau inadekuat dijumpai pada

Regulation of the Menstrual Cycle

316

siklus-siklus dimana FSH terdapat dalam kadar rendah atau mengalami supresi selektif kapanpun selama fase folikuler. Mekanisme yang menghentikan peningkatan tajam LH tidak diketahui. Dalam beberapa jam setelah peningkatan LH, terdapat penurunan mendadak kadar estrogen dalam sirkulasi. Penurunan LH dapat disebabkan oleh hilangnya kerja stimulatorik positif dari estradiol atau oleh peningkatan umpan balik negatif dari progesteron. Penurunan kadar LH secara mendadak juga dapat mencerminkan deplesi kandungan LH dalam pituitari karena downregulasi reseptor-reseptor GnRH, baik karena perubahan dalam frekuensi pulsasi GnRH atau karena perubahan dalam kadar steroid. LH negatif mungkin lebih lanjut dikontrol oleh umpan balik pendek dari LH pada hipotalamus. Supresi langsung

yang disebabkan oleh LH pada produksi hypothalamic-releasing hormone pernah ditunjukkan. Namun, pada domba, peningkatan tajam LH berakhir sebelum sinyal-sinyal GnRH mulai menurun. Sebuah kemungkinan lain telah diajukan, yaitu suatu faktor penghambat peningkatan tajam gonadotropin (GnSIF) yang berasal dari ovarium. GnSIF diproduksi dalam sel-sel granulosa dibawah kontrol FSH dan mencapai kadar puncak dalam sirkulasi pada fase midfolikuler. Peranan utamanya dianggap adalah untuk mencegah luteinisasi prematur. Besar kemungkinannya bahwa kombinasi semua pengaruh ini menyebabkan penurunan cepat dalam sekresi gonadotropin. Banyaknya kontribusi progesteron bagi ovulasi ditonjolkan oleh hasil-hasil percobaan-percobaan pada monyet. Supresi steroidogenesis pada pertengahan siklus mencegah ovulasi, tetapi tidak mencegah berlanjutnya kembali miosis oosit. Pemberian

Regulation of the Menstrual Cycle

317

agonis progestin pada model eksperimental ini mengembalikan ovulasi. Peningkatan tajam gonadotropin yang adekuat tidak memastikan terjadinya ovulasi. Folikel harus berada pada tahap kematangan yang tepat agar dapat merespon kepada rangsang ovulatorik. Dalam siklus normal, pelepasan gonadotropin dan maturasi akhir folikel terjadi bersamaan karena penentuan waktu peningkatan tajam gonadotropin dikontrol oleh kadar estradiol, yang sebaliknya merupakan fungsi dari pertumbuhan dan maturasi folikuler. Karena itu, pelepasan gonadotropin dan maturasi morfologis biasanya terkoordinasi dan terjadi bersamaan. Pada mayoritas siklus manusia, hubungan umpan balik yang diperlukan dalam sistem ini hanya memungkinkan satu folikel mencapai titik ovulasi. Kelahiran multipel nonidentik dapat, sebagian, mencerminkan kemungkinan statistik acak dari adanya lebih dari satu folikel yang memenuhi persyaratan untuk ovulasi. Ringkasan Kejadian-kejadian Ovulatorik Kunci 1. Peningkatan tajam LH menginisiasi berlanjutnya dan prostaglandin dalam folikel. 2. Progesteron memperbaiki aktivitas enzim-enzim proteolitik yang, bersama dengan prostaglandin, bertanggung-jawab untuk digesti dan ruptur dinding folikuler. 3. Peningkatan FSH pada pertengahan siklus yang dipengaruhi oleh progesteron bertindak membebaskan oosit dari perlekatan folikuler, untuk mengubah plasminogen menjadi enzim proteolitik, plasmin, dan untuk memastikan adanya miosis dalam oosit, luteinisasi granulosa, dan sintesis progesteron

Regulation of the Menstrual Cycle

318

cukup reseptor LH untuk memungkinkan terjadinya fase luteal normal yang adekuat. FASE LUTEAL Sebelum terjadinya ruptur folikel dan pelepasan ovum, sel-sel granulosa mulai bertambah besar dan memiliki gambaran bervakuolisasi yang dikaitkan dengan akumulasi pigmen kuning, lutein, yang mendapatkan namanya dari proses luteinisasi dan subunit anatomis, korpus luteum. Selama 3 hari pertama setelah ovulasi, sel-sel granulosa terus membesar. Disamping itu, sel-sel teka lutein dapat berdiferensiasi dari teka dan stroma disekitarnya untuk menjadi bagian dari korpus luteum. Disolusi lamina basalis dan vaskularisasi dan luteinisasi cepat menyebabkan sulitnya membedakan asal sel-sel spesifik. Kapiler-kapiler mulai menembus kedalam lapisan granulosa setelah berhentinya peningkatan tajam LH, mencapai kavitas sentral, dan seringkali mengisi ruang tersebut dengan darah. Angiogenesis merupakan gambaran penting dari proses luteinisasi, suatu respon terhadap LH yang dimediasi oleh growth factor seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan angiopoietin yang diproduksi dalam dengan sel-sel granulosa menyertai luteinisasi. peningkatan Pada fase luteal darah dini, yang angiogenesis ekspresi pembuluh VEGF, disertai

stabilisasi

pertumbuhan

dipertahankan oleh angiopoietin-1 yang berikatan dengan reseptor Tie-2 endotel. Dengan regresi korpus luteum, ekspresi VEGF dan angiopoietin-1 menurun sehingga memungkinkan lebih besarnya pendudukan reseptor Tie-2 oleh angiopoietin-2, menyebabkan peluruhan vaskuler yang menyertai luteolisis.

Regulation of the Menstrual Cycle

319

Pada hari 8 atau 9 setelah ovulasi, tercapai puncak vaskularisasi, dikaitkan dengan kadar puncak progesteron dan estradiol dalam darah. Korpus luteum merupakan salah satu struktur dengan aliran darah tertinggi tiap unit massa dalam tubuh. Kadang-kadang, pertumbuhan pembuluh darah kedalam dan perdarahan ini menyebabkan perdarahany yang tidak diketahui dan menjadi kedaruratan bedah akut yang dapat terjadi kapan saja selama fase luteal. Memang, ini merupakan resiko klinis yang bermakna pada wanita-wanita yang mendapat antikoagulan; wanita-wanita demikian harus mendapat medikasi untuk mencegah ovulasi.

Fungsi

luteal

normal

memerlukan

perkembangan

folikuler

praovulatorik yang optimal. Supresi FSH selama fase folikuler dikaitkan dengan kadar estradiol praovulatorik yang lebih rendah, penekanan produksi progesteron pada fase midluteal, dan penurunan massa sel luteal. Bukti eksperimental mendukung pendapat bahwa akumulasi reseptor LH selama fase folikuler telah menentukan terlebih dahulu sejauh mana luteinisasi dan kapasitas fungsional selanjutnya dari korpus luteum. Keberhasilan konversi granulosa avaskuler fase folikuler menjadi jaringan luteal tervaskularisasi juga memiliki arti penting. Karena produksi steroid bergantung pada transpor kolesterol oleh lipoprotein densitas

Regulation of the Menstrual Cycle

320

rendah (LDL), vaskularisasi lapisan granulosa penting untuk memungkinkan LDL-kolesterol mencapai sel-sel luteal untuk menyediakan cukup substrat bagi produksi progesteron. Salah satu tugas penting LH adalah untuk mengatur pengikatan reseptor LDL, internalisasi, dan pemrosesan pasca reseptor; induksi ekspresi reseptor LDL terjadi dalam sel-sel granulosa selama tahap dini luteinisasi sebagai respon terhadap peningkatan tajam LH pada pertengahan siklus. Mekanisme ini menyediakan kolesterol bagi mitokondria untuk dipergunakan sebagai blok pembangun dasar dalam steroidogenesis. Waktu hidup dan yang kapasitas telah steroidogenik menjalani korpus luteum telah

bergantung pada sekresi LH tonik yang kontinyu. Studi-studi pada wanita-wanita hipofisektomi menunjukkan bahwa fungsi korpus luteum normal memerlukan keberadaan sejumlah kecil LH secara kontinyu. Ketergantungan korpus luteum pada LH lebih lanjut didukung oleh luteolisis yang segera terjadi setelah pemberian agonis atau antagonis GnRH atau withdrawal GnRH saat ovulasi telah diinduksi oleh pemberian GnRH pulsatil. Tidak ada bukti bhwa hormon-hormon luteotropik lain, seperti prolaktin, memegang peranan selama siklus menstruasi pada primata. Korpus luteum tidaklah homogen. Disamping besar sel-sel luteal, dari

terdapat juga sel-sel endotel, lekosit, dan fibroblas. Sel-sel nonsteroidogenik membentuk sebagian (70-85%) seluruh populasi sel. Sel-sel imun lekosit memproduksi beberapa sitokin, termasuk interleukon-1 dan faktor nekrosis tumor-. Banyaknya lekosit yang berbeda dalam korpus luteum juga merupakan sumber yang kaya untuk enzim-enzim sitolitik,

Regulation of the Menstrual Cycle

321

prostaglandin, dan growth factor yang terlibat dalam angiogenesis, steroidogenesis, dan luteolisis. Korpus luteum merupakan salah satu contoh terbaik dari

komunikasi dan komunikasi silang dalam biologi. Sebagai contoh, sel-sel endotel menyumbangkan senyawa-senyawa vasoaktif, dan, sebaliknya, sel-sel steroidogenik menyumbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi angiogenesis. Fungsi harmonis sistem ini menunjukkan proporsi yang berkebalikan dengan kompleksitasnya. Sel-sel endotel merupakan sekitar 50% sel dalam sebuah korpus luteum matur. Seperti pada bagian tubuh manapun, sel-sel endotel berpartisipasi dalam reaksi imun dan fungsi endokrin. Sel-sel endotel sebagai merupakan respon sumber endotelin-1, yang diekspresikan dalam aliran terhadap perubahan-perubahan

darah, tekanan darah, dan tekanan oksigen. Studi-studi telah menunjukkan bahwa endotelin-1 mungkin merupakan mediator luteolisis. Bahkan populasi sel luteal tidaklah homogen, terdiri dari

setidaknya dua tipe sel yang berbeda, sel-sel besar dan kecil. Beberapa ahli percaya bahwa sel-sel besar berasal dari sel-sel granulosa dan sel-sel kecil berasal dari sel-sel teka. Sel-sel kecil merupakan sel yang paling banyak. Walaupun terdapat fakta bahwa steroidogenesis yang lebih besar terjadi pada sel-sel besar, adalah sel-sel kecil yang mengandung reseptor LH dan hCG. Tidak adanya reseptor LH/hCG pada sel-sel besar, yang diperkirakan berasal dari sel-sel granulosa yang memperoleh reseptor LH pada fase folikuler lanjut, memerlukan penjelasan. Mungkin sel-sel besar berfungsi maksimal dengan reseptor benar-benar terduduki dan fungsional, atau karena komunikasi antarsel melalui gap junction,

Regulation of the Menstrual Cycle

322

sel-sel besar tidak memerlukan dukungan gonadotropin langsung. Karenanya, sel-sel besar dapat berfungsi pada kadar tinggi, dibawah kontrol faktor-faktor regulatorik yang berasal dari sel-sel kecil sebagai respon terhadap gonadotropin. Disamping itu, fungsi secara umumnya dipengaruhi oleh sinyal-sinyal autokrin-parakrin dari sel-sel endotel dan sel-sel imun. Sel-sel luteal besar memproduksi peptoda (oksitosin, relaksin, inhibin, banyak dan growth factor lain) dan lebih sel-sel aktif kecil. dalam Sel-sel steroidogenesis, dengan aktivitas aromatase lebih besar dan lebih sintesis progesteron daripada granulosa manusia (telah mengalami luteinisasi saat diperoleh dari pasien-pasien yang menjalani fertilisasi in vitro) mengandung mRNA P450c17 dalam jumlah minimal. Hal ini konsisten dengan penjelasan dua-sel, yang menugaskan produksi androgen (dan P450c17) pada sel-sel yang berasal dari sel-sel teka. Dengan luteinisasi, ekspresi P450scc dan 3-hidroksisteroid dehidrogenase mengalami peningkatan nyata seperti yang diperkirakan, untuk menjelaskan peningkatan produksi progesteron, dan terus diekspresikannya mRNA untuk enzim-enzim ini memerlukan LH. Tentu saja sistem aromatase (P450arom) tetap aktif dalam sel-sel granulosa luteinisasi.

Regulation of the Menstrual Cycle

323

Kadar progesteron normalnya meningkat tajam setelah ovulasi, mencapai puncak sekitar 8 hari setelah peningkatan tajam LH. Inisiasi pertumbuhan folikuler baru selama fase luteal dihambat oleh rendahnya kadar gonadotropin akibat aksi umpan balik negatif estrogen, progesteron, dan inhibin-A. Dengan muncuilnya reseptorreseptor LH pada se-sel granulosa dari folikel yang dominan dan perkembangan folikel selanjutnya menjadi korpus luteum, ekspresi inhibin akan berada dibawah kontrol LH, dan ekspresi akan berubah dari inhibin-B menjadi inhibin-A. kadar inhibin-A dalam sirkulasi mengalami peningkatan pada fase folikuler lanjut untuk

Regulation of the Menstrual Cycle

324

mencapai kadar puncak pada fase midluteal. Karena itu, inhibin-A ikut menyumbang untuk terjadinya supresi FSH mencapai kadar nadir selama fase luteal, dan untuk terjadinya perubahanperubahan pada saat transisi fase luteal-fase folikuler. Sekresi progesteron dan estradiol selama fase luteal bersifat episodik, dan perubahan-perubahan yang terjadi berkorelasi erat dengan pulsasi LH. Karena sekresi episodik inilah, kadar progesteron yang relatif rendah pada fase midluteal, yang oleh beberapa ahli dianggap menunjukkan fase luteal yang inadekuat, dapat dijumpai dalam perjalanan fase luteal yang benar-benar normal. Dalam siklus normal jangka waktu dari peningkatan tajam LH pada pertengahan siklus sampai terjadinya menstruasi selalu kurang lebih 14 hari. Untuk tujuan praktis, fase luteal yang berlangsung antara 11 dan 17 hari dapat dianggap normal. Insiden fase luteal pendek adalah sekitar 5-6%. Telah diketahui dengan baik bahwa variabiltas besar dalam panjang siklus antar wanita disebabkan oleh bervariasinya jumlah hari yang diperlukan untuk pertumbuhan dan maturasi folikuler pada fase folikuler. Fase luteal tidak dapat diperpanjang tanpa batas tertentu bahkan dengan terus menambah paparan LH, ini menunjukkan bahwa kerusakan korpus luteum disebabkan oleh mekanisme luteolitik aktif. Korpus luteum segera menurun 9-11 hari setelah ovulasi, dan mekanisme denegerasinya masih belum diketahui. Pada spesiesspesies mamalia nonprimata tertentu, sebuah faktor luteolitik yang berasal dari dalam uterus (prostaglandin F2) mengatur masa hidup korpus luteum. Belum ada faktor luteolitik pasti yang telah

Regulation of the Menstrual Cycle

325

diidentifikasi dalam siklus menstruasi primata, dan pengangkatan uterus pada primata tidak mempengaruhi siklus ovarium. Regresi morfologis sel-sel luteal dapat diinduksi oleh estradiol yang diproduksi oleh korpus luteum. Peningkatan prematur kadar estradiol dalam sirkulasi pada fase luteal dini menyebabkan penurunan estradiol segera kedalam konsentrasi ovarium progesteron. membawa Injeksi korpus langsung luteum yang

menginduksi luteolisis sementara perlakuan yang sama pada ovarium kontralateral tidak menimbulkan efek apapun. Aksi estrogen ini mungkin dimediasi oleh nitrit oksida. Nitrit oksida merangsang sintesis prostaglandin luteal dan menurunkan produksi progesteron. Nitrit oksida dan hCG memilki kerja yang berlawan dalam korpus luteum manusia; nitrit oksida dikaitkan dengan apoptosis sel-sel luteal. Namun, sinyal akhir untuk luteolisis adalah prostaglandin F2, yang diproduksi dalam ovarium sebagai respon terhadap estrogen luteal disintesis secara lokal. Ada satu kemungkinan lain mengenai peranan estrogen yang diproduksi oleh korpus luteum. Dengan melihat kebutuhan estrogen untuk sintesis reseptor progesteron dalam endometrium, estrogen fase luteal mungkin diperlukan untuk memungkinkan terjadinya perubahan-perubahan yang diinduksi oleh progesteron dalam endometrium setelah ovulasi. Kandungan reseptor progesteron yang inadekuat karena pematangan estrogen yang inadekuat merupakan suatu kemungkinan mekanisme lain untuk terjadinya infertilitas atau abortus ini, suatu bentuk lain defisiensi fase luteal. Bukti eksperimental F2 F2 menunjukkan sebagian merangsang bahwa dampak oleh luteolitik

prostaglandin Prostaglandin

dimediasi sintesis

endotelin-1. endotelin-1

endotelin;

menghambat steroidogenesis luteal, dan sebaliknya, endotelin-1

Regulation of the Menstrual Cycle

326

merangsang produksi prostaglandin dalam sel-sel luteal. Disamping itu, endotelin-1 merangsang pelepasan faktor nekrosis tumor-, suatu growth factor yang diketahui menginduksi apoptosis. Korpus luteum melibatkan interaksi seluler yang memerlukan kontak sel-dengan-sel. Gap junction merupakan gambaran menonjol dari sel-sel luteal, seperti juga dalam folikel sebelum ovulasi. Jika berbagai tipe sel korpus luteum dipelajari bersamasama, performanya berbeda dibandingkan dengan studi-studi tipetipe sel tunggal, steroidogenesis yang lebih besar lebih mendekati fungsi total korpus luteum. Diyakini bahwa komunikasi dan pertukaran hCG, sinyal terjadi melalui struktur gap junction, ini menjelaskan bagaimana sel-sel kecil merespon kepada LH dan tetapi sel-sel besar merupakan tempat utama steroidogenesis. Regulasi sistem gap junction dipengaruhi oleh oksitosin, ini merupakan peranan parakrin oksitosin dalam korpus luteum. Jika ovulasi diinduksi dengan pemberian GnRH, kerusakan fase luteal normal tetap erjadi walaupun tidak ada perubahan pelakukan, hal ini membantah pendapat mengenai perubahan LH sebagai mekanisme luteolitik. Disamping itu, afinitas pengikatan reseptor LH tidak mengalami perubahan sepanjang fase luteal; karenanya penurunan steroidogenesis pasti mencerminkan deaktivasi sistem (sehingga menyebabkan korpus luteum refrakter terhadap LH), mungkin melalui uncoupling sistem adenilat siklase protein G. Hal ini didukung oleh studi-studi pada monyet dimana perubahan frekuensi atau amplitudo pulsasi LH tidak menyebabkan luteolisis.

Regulation of the Menstrual Cycle

327

Proses luteolisis melibatkan enzim-enzim proteolitik, terutama matriks metaloproteinase (MMP). Enzim-enzim ini berada dibawah kontrol inhibitorik oleh inhibitor jaringan metaloproteinase (TIMP) yang disekresi oleh sel-sel luteal steroidogenik, dan karena kadar TIMP tidak mengalami perubahan dalam jaringan luteal sampai akhir fase luteal, luteolisis dianggap melibatkan penigkatan langsung ekspresi MMP. Sebuah bagian penting dari misi human chorionic gonadotropin (hCG) (salah satu cara penghindaran apoptosis) adalah untuk mencegah peningkatan ekspresi MMP ini. para peneliti lain telah mengindikasikan bahwa hCG dapat meningkatkan produksi TIMP, dan hal ini akan menghambat aktivitas MMP dan luteolisis. Disamping itu, ovarium manusia mengandung sistem interleukin-1 lengkap, sehingga menyediakan sebuah sumber lain untuk enzim-enzim sitolitik. Survival korpus luteum dapat diperpanjang dengan munculnya suatu stimulus baru dengan intensitas yang meningkat cengan cepat, yaitu hCG. Stimulus baru ini pertama kali muncul pada puncak perkembangan korpus luteum (9-13 hari setelah ovulasi), tepat pada waktunya untuk mencegah regresi luteal. hCG bertindak mempertahankan steroidogenesis vital korpus luteum sampai kurang lebih minggu kesembilan atau kesepuluh masa gestasi, pada saat mana steroidogenesis plasenta telah terjadi. Pada sejumlah kehamilan steroidogenesis plasenta telah terjadi pada minggu ketujuh. Disamping itu, penyelamatan korpus luteum oleh kehamilan dini dengan hCG dikaitkan dengan pemeliharaan sistem vaskuler (bukan pertumbuhan pembuluh darah baru), suatu proses yang bergantung pada faktor-faktor angiogenik VEGF dan angiopoietin-2.

Regulation of the Menstrual Cycle

328

Berlainan dengan pola bifasik yang ditunjukkan oleh kadar progesteron dalam sirkulasi (penurunan setelah ovulasi dan kemudian puncak baru yang lebih tinggi pada fase midluteal), kadar mRNA untuk kedua enzim utama yang terlibat dalam sintesis progesteron (pembelahan rantai samping kolesterol dan 3hidroksisteroid dehidrogenase) mencapai maksimal pada saat ovulasi dan menurun sepanjang fase luteal. Hal ini menunjukkan bahwa masa hidup korpus luteum ditentukan pada saat ovulasi, dan regresi luteal tidak dapat dihindari kecuali korpus luteum diselamatkan oleh hCG kehamilan. Karena itu, primata telah

Regulation of the Menstrual Cycle

329

mengembangkan

sebuah

sistem

yang

memerlukan

penyelamatan korpus luteum, berlawanan dengan binatangbinatang yang lebih rendah yang menggunakan mekanisme yang secara aktif menyebabkan kerusakan korpus luteum (luteolisis). Ringkasan Kejadian-kejadian Kunci pada Fase Luteal 1. Fungsi luteal normal memerlukan perkembangan folikuler praovulatorik yang optimal (terutama stimulasi FSH yang adekuat) dan adanya dukungan FSH tonik secara kontinyu. 2. Fase luteal dini ditandai oleh angiogenesis aktif yang dimediasi oleh VEGF. Pertumbuhan pembuluh darah baru diatur oleh angiopoietin-1 yang bekerja melalui reseptornya yaitu Tie-2 pada sel-sel endotel. Regresi korpus luteum dikaitkan dengan penurunan ekspresi VEGF dan angiopoietin1 dan peningkatan aktivitas angiopoietin-2. 3. Progesteron, estradiol, dan inhibin-A bekerja secara sentral untuk menekan gonadotropin dan pertumbuhan folikuler baru. 4. Regresi korpus luteum dapat melibatkan kerja luteolitik dari produksi estrogennya sendiri, dimediasi oleh perubahan dalam konsentrasi prostaglandin lokal dan melibatkan nitrit oksida, endotelin, dan faktor-faktor lain. 5. Pada masa-masa awal kehamilan, hCG menyelamatkan korpus luteum, mempertahankan fungsi luteal sampai steroidogenesis plasenta telah terjadi. TRANSISI LUTEAL-FOLIKULER Intveral antara penurunan produksi estradiol dan progesteron pada fase luteal lanjut sampai seleksi folikel yang dominan merupakan

Regulation of the Menstrual Cycle

330

waktu yang penting dan menentukan, ditandai oleh terjadinya menstruasi, tetapi yang tidak terlalu jelas dan sangat penting adalah perubahan-perubahan hormon yang menginisiasi siklus berikutnya. Faktor-faktor yang penting itu mencakup GnRH, FSH, LH, estradiol, progesteron, dan inhibin. Dengan mengingat pentingnya peranan aksi yang dimediasi oleh FSH pada sel-sel granulosa, adalah tepat bahwa penarikan folikel baru yang sedang mengalami ovulasi diatur oleh peningkatan selektif FSH yang dimulai sekitar 2 hari sebelum onset menstruasi. Dengan menggunakan bioassay FSH yang sensitif, peningkatan bioaktivitas FSH dapat diukur sejak sedini fase midluteal. Terdapat setidaknya dua perubahan yang berpengaruh yang menyebabkan peningkatan FSH yang penting ini: penurunan steroid dan inhibin luteal dan perubahan sekresi GnRH pulsatil.

Inhibn-B, berasal dari sel-sel granulosa korpus luteum dan saat ini dibawah regulasi LH, mencapai nadir dalam sirkulasi pada masa midluteal. Inhibin-A mencapai puncak pada fase lutea, dan, karenanya, dapat membantu menekan sekresi FSH oleh pituitari untuk mencapai kadar terendah yang dapat dicapai selama siklus menstruasi. Proses luteolisis, apapun mekanismenya, yang disertai

Regulation of the Menstrual Cycle

331

dengan rusaknya korpus luteum, mempengaruhi sekresi inhibin-A maupun steroidogenesis. Pemberian inhibin-A pada monyet efektif menekan FSH dalam sirkulasi. Karenanya, sebuah pengaruh supresif penting pada sekresi FSH dibuang dari pituitari anterior selama beberapa hari terakhir fase luteal. Kerja selektif inhibin pada FSH (dan bukan LH) bertanggung-jawab sebagian untuk lebih tingginya peningkatan FSH yang dijumpai selama transisi lutealfolikuler, dibandingkan dengan perubahan LH. Pemberian FSh rekombinan (murni) pada wanita-wanita dengan defisiensi gonadotropin telah menunjukkan bahwa pertumbuhan dini folikel memerlukan FSH, dan bahwa LH tidaklah esensial selama tahapan siklus ini. Kadar inhibin-B mulai meningkat perlahan-lahan setelah

peningkatan FSH (sebagai akibat dari stimulasi FSh pada sekresi inhibin oleh sel-sel granulosa) dan mencapai kadar puncak sekitar 4 hari setelah terjadi peningkatan maksimal FSH. Karenanya, supresi sekresi FSH selama fase folikuler merupakan aksi yang ditunjukkan oleh inhibin-B, sedangkan lolosnya inhibisi FSH selama transisi luteal-folikuler sebagian merupakan respon terhadap menurunnya sekresi inhibin-A oleh korpus luteum. Kadar aktivin dalam sirkulasi mengalami peningkatan pada fase luteal lanjut dan mencapai puncak pada saat menstruasi; namun, aktivin berada dalam keadaan sangat terikat dalam sirkulasi, dan tidak jelas apakah aktivin memiliki peranan endokrin. Namun demikian, waktunya adalah tepat bagi aktivin untuk ikut berperan dalam peningkatan FSH selama transisi luteal-folikuler. Aktivin memperbaiki dan folistatin menekan aktivitas GnRH. Bukti in vivo

Regulation of the Menstrual Cycle

332

dan in vitro menunjukkanbahwa respon gonadotropin terhadap GnRH memerlukan aktivitas aktivin. Peningkatan selektif FSH juga sangat dipengaruhi oleh perubahan dalam sekresi GnRH pulsatil, yang sebelumnya sangat ditekan oleh tingginya kadar estradiol dan progesteron fase luteal yang memberikan efek umpan balik negatif pada hipotalamus. Peningkatan pulsasi GnRH secara progresif dan cepat (seperti yang dinilai melalui pengukuran pulsasi LH) terjadi selama transisi lutealfolikuler. Dari fase midluteal sampai terjadinya menstruasi, terdapat 4,5 kali lipat peningkatan frekuensi pulsasi LH (dan mungkin juga GnRH) dari sekitar 3 pulsasi setiap 24 jam menjadi 14 pulsasi setiap 24 jam. Selama masa ini, rata-rata kadar LH meningkat kurang lebih 2 kali lipat, dari sekitar rata-rata 4,8 IU.L menjadi 8 IU/L. Peningkatan FSH, seperti yang terlihat, lebih besar daripada peningkatan LH. Frekuensi pulsasi FSH meningkat 3,5 kali lipat dari fase midluteal sampai saat terjadinya menstruasi, dan kadar FSH meningkat dari rata-rata sekitar 4 IU/L menjadi 15 IU/L. Peningkatan frekuensi pulsasi GnRH dari sekresi kadar rendah telah dikaitkan dengan peningkatan selektif awal FSH pada beberapa model eksperimental, termasuk monyet yang telah menjalani ovariektomi disertai dengan perusakan hipotalamus. Terapi wanitawanita hipogonad dengan GnRH pulsatil pertama-tama menyebabkan dominansi sekresi FSH (dibandingkan LH). Respon eksperimental ini serta perubahan-perubahan yang terjadi selama transisi luteal-folikuler mirip dengan apa yang dijumpai selama pubertas, yaitu predominasi sekresi FSH seiring dengan mulai meningkatnya sekresi GnRH pulsatil.

Regulation of the Menstrual Cycle

333

Respon pituitari terhadap GnRH juga merupakan faktor. Estradiol menekan sekresi FSH melalui hubungan umpan balik negatif klasiknya pada tingkat pituitari. Penurunan estradiol pada fase luteal lanjut mengembalikan kemampuan pituitari untuk merespon dengan peningkatan sekresi FSH. Rangkuman Kejadian-kejadian Kunci pada Transisi LutealFolikuler 1. Kerusakan korpus luteum menyebabkan terjadinya kadar nadir estradiol, progesteron, dan inhibin dalam sirkulasi. 2. Penurunan inhibin-A menghilangkan suatu pengaruh supresif pada sekresi FSH dalam pituitari. 3. Penurunan estradiol dan progesteron memungkinkan peningkatan progresif dan cepat frekuensi sekresi GnRH pulsatil dan penyingkiran pituitari dari supresi umpan balik negatif. 4. Pembuanga inhibin-A dan estradiol dan peningkatan pulsasi GnRH bekerja sama memungkinkan sekresi FSH yang lebih besar dibandingkan dengan LH, disertai dengan peningkatan frekuensi sekresi episodik. 5. Peningkatan FSH bersifat instrumental dalam menyelamatkan kurang lebih satu kelompok folikel yang sudah siap yang berumur 70 hari dari atresia, sehingga memungkinkan kemunculannya. sebuah folikel yang dominan memulai

Regulation of the Menstrual Cycle

334

SIKLUS MENSTRUASI NORMAL Lama siklus menstruasi ditentukan oleh kecepatan dan kualitas pertumbuhan dan perkembangan folikuler, dan variasi siklus pada wanita individual adalah normal. lama siklus adalah yang paling pendek (dengan variabilitas paling kecil) pada usia akhir 30an, saat dimana terjadi peningkatan FSH yang samar-samar tetapi nyata dan penurunan inhibin. Hal ini dapat digambarkan sebagai percepatan pertumbuhan folikuler (karena adanya perubahanperubahan dalam FSH dan inhibin-B). Pada saat yang sama, lebih sedikit folikel yang bertumbuh tiap siklusnya seiring dengan bertambahnya usia seorang wanita. Kurang lebih 2-4 tahun (6-8 tahun menurut Trelolar) sebelum menopause, folikuler. siklus akan yang memanjang lagi. Dalam 10-15 tahun terakhir sebelum menopause, terdapat percepatan kehilangan Kehilangan dipercepat ini dimulai saat jumlah total folikel mencapai kurang lebih 25000, suatu jumlah yang pada wanita normal dicapai pada usia 37-38 tahun. Akhirnya terjadi menopause karena asupan folikel telah mengalami deplesi.

Regulation of the Menstrual Cycle

335

Perubahan-perubahan dalam tahun-tahun akhir masa reproduktif mencerminkan kompetensi folikuler lebih rendah karena folikelfolikel primordial yang lebih yang baik merespon lebih dini, atau meninggalkan folikel-folikel kurang berkembang,

kenyataan bahwa total pool folikuler berkurang jumlahnya (atau kedua faktor). Hal yang mendukung adanya peranan bagi pool folikuler berkurang adalah pengamatan bahwa cairan folikuler yang diperoleh dari folikel-folikel praovulatorik wanita-wanita yang lebih tua mengandung jumlah inhibin-A dan B yang serupa dengan apa yang diukur dalam cairan folikuler dari wanita-wanita muda. Variasi aliran dan lama siklus menstruasi sering terjadi pada masamasa ekstrim dari masa reproduktif, selama awal-awal masa remaja, dan beberapa tahun sebelum menopause. Prevalensi siklus

Regulation of the Menstrual Cycle

336

anovulatorik paling tinggi pada wanita-wanita dibawah usia 20 tahun dan diatas usia 40 tahun. Menarche biasanya diikuti oleh kurang lebih 5-7 tahun siklus yang relatif panjang yang berangsurangsur memendek siklus dan menjadi lebih teratur. tidak Walaupun menunjukka karakteristik menstruasi umumnya

perubahan besar selama masa reproduktif, rata-rata panjang siklus dan variabilitas perlahan-lahan berkurang. Rata-rata, panjang siklus rata-rata dan variabilitas mencapai tingkat yang rendah pada usia sekitar 40-42 tahun. Selama 8-10 tahun selanjutnya sebelum menopause, kecenderungan ini berbalik; baik rata-rata panjang siklus dan variabilitas mengalami peningkatan tetap sejalan dengan berkurangnya keteraturan dan frekuensi ovulasi. Rata-rata panjang siklus paling besar pada wanita-wanita dengan massa dan komposisi tubuh yang ekstrim; baik indeks massa tubuh yang tinggi dan rendah dikaitkan dengan peningkatan panjang siklus rata-rata. Secara umum, variasi dalam panjang siklus mencerminkan

perbedaan-perbedaan dalam lamanya fase folikuler dari siklus ovarium. Wanita-wanita dengan siklus 25 hari mengalami ovulasi pada atau sekitar hari 10-12 siklus, dan mereka dengan siklus 35 hari mengalami ovulasi kurang lebih 10 hari kemudian. Dalam beberapa tahun setelah menarche, fase luteal menjadi sangat konsisten (13-15 hari) dan tetap demikian sampai memasuki masa perimenopause. Pada usia 25, lebih dari 40% siklus panjangnya adalah antara 25 dan 28 hari; sejak usia 25 sampai 35 tahun, lebih dari 60% siklus panjangnya adalah antara 25 dan 28 hari. Walaupun merupakan interval menstruasi yang paling sering dilaporkan, hanya sekitar 15% dari siklus pada wanita-wanita usia reproduktif yang benar-benar berlangsung 28 hari. Kurang dari 1%

Regulation of the Menstrual Cycle

337

wanita mengalami siklus teratur yang berlangsung kurang dari 21 hari atau lebih dari 25 hari. Kebanyakan wanita mengalami siklus yang berlangsung selama 24 sampai 35 hari, tetapi setidaknya 20% wanita mengalami siklus ireguler.

Regulation of the Menstrual Cycle

338

Transport Sel Telur dan Sperma, Fertilisasi, dan Implantasi

Di antara sejumlah pencapaiannya, pada tahun 1609 Galileo Galilei menyumbangkan dua instrumen penting untuk dunia pengetahuan yaitu teleskop dan mikroskop. Anton van Leeuwenhoek dari Delft, Belanda terkesan dengan mikroskop Galileo. Leeuwenhoek adalah seorang tukang hias dan tidak memiliki gelar medis maupun ilmiah, tapi kemudian ia menjadi anggota Royal Society of London, tempat ia mendaftarkan 375 tulisan ilmiahnya. Pada tahun 1677, Leeuwenhoek menjelaskan (cukup akurat) mengenai hewan kecil sperma. Hal tersebut terjadi 198 tahun sebelum Wilhelm August Oscar Hertwig di Jerman menjelaskan penyatuan antara sperma dan sel telur, fertilisasi di lautan urchin.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

339

Berkumpulnya sperma dan sel telur merupakan salah satu bagian terpenting dari reproduksi; bagaimanapun, lokasinya yang tersembunyi dan asalnya yang tidak diketahui menyebabkan fertilisasi menjadi subjek studi yang sulit. Hal tersebut berubah sejalan dengan ditemukannya fertilisasi in vitro. Pemahaman yang lebih baik mengenai perkembangan sperma dan sel telur dan penyatuannya bermanfaat sangat besar terhadap aplikasi klinis tehnik bantuan reproduksi. Bab ini meneliti mengenai mekanisme yang terlibat dalam transport sperma dan sel telur, fertilisasi, dan implantasi. Transport Sperma Evolusi skrotum mamalia dan adopsi fertilisasi internal dihubungkan dengan maturasi sperma yang terjadi di luar testis, termasuk maturasi epididimis dan kapasitasi pada wanita sebelum terjadinya fertilisasi. Kebutuhan kapasitasi (langkah terakhir yang dibutuhkan untuk mendapatkan kemampuan fertilisasi) mungkin sebuah konsekuensi evolusi perkembangan sistem penyimpanan untuk sperma yang tidak aktif di epididimis kaudal. Sperma mencapai epididimis kaudal kurang lebih 72 hari setelah dimulainya spermatogenesis. Pada saat ini, kepala sperma terdiri dari nukleus yang terikat membran yang tertutup oleh akrosom, sebuah vesikel besar enzim proteolitik. Membran akrosom bagian dalam berada dekat dengan membran inti, dan membran akrosom bagian luar berada di sebelah membran plasma permukaan. Flagellum merupakan struktur kompleks mikrotubulus dan serat-serat, dikelilingi di ujung proksimal oleh mitokondria. Motilitas dan kemampuan fertilisasi didapatkan secara bertahap saat sperma memasuki epididimis.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

340

Epididimis kaudal menyimpan sperma yang disiapkan untuk ejakulasi. Kemampuan untuk menyimpan sperma fungsional memberikan kapasitas untuk ejakulasi fertil berulang. Untuk menjaga fungsi sperma yang optimal selama periode penyimpanan ini membutuhkan kadar testosteron yang cukup di dalam sirkulasi dan terjaganya temperatur normal skrotum. Pentingnya temperatur ditekankan oleh korelasi antara berkurangnya jumlah sperma yang berhubungan dengan episode demam.

Peran epididimis terbatas pada penyimpanan karena sperma yang tidak pernah melalui epididimis dan sperma yang didapat dari vasa eferen pada laki-laki dengan kelainan kongenital berupa absennya vas deferens

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

341

dapat membuahi oosit manusia in vitro dan menyebabkan kehamilan dengan kelahiran hidup. Memang, injeksi satu sperma langsung ke dalam oosit (injeksi sperma intra sitoplasma) dengan sperma yang didapatkan dari biopsi testis (pada laki-laki yang tidak memiliki epididimis) berhasil mencapai fertilisasi dan kehamilan. Bagaimanapun, penggunaan sperma dari laki-laki dengan abnormalitas sperma dan khususnya penggunaan sel germ imatur untuk injeksi intra sitoplasma sebaiknya dilakukan dengan sangat hati-hati. Outcome generasi berikutnya harus dinilai dan skrining genetik yang tepat harus dilakukan untuk menghindari transmisi perubahan genetik yang kecil tapi sangat penting. Semen membentuk suatu gel yang segera mengikuti ejakulasi tapi kemudian mengalami likuefaksi dalam 20-30 menit oleh enzim yang berasal dari kelenjar prostat. pH basa dari semen memberikan perlindungan untuk sperma dari lingkungan asam vagina. Perlindungan tersebut bersifat sementara, dan sebagian besar sperma yang tertinggal di dalam vagina dibekukan dalam 2 jam. Sperma yang lebih beruntung, karena motilitasnya sendiri, berhasil masuk ke dalam lidah mukus serviks yang membungkus ektoserviks. Sperma tersebut adalah sperma yang memasuki uterus; plasma seminalis tertinggal dalam vagina. Proses masuknya sangat cepat, dan sperma ditemukan di mukus dalam waktu 90 detik setelah ejakulasi. Destruksi semua sperma di dalam vagina 5 menit setelah ejakulasi tidak mempengaruhi fertilisasi pada kelinci, yang membuktikan kecepatan transportnya.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

342

Kontraksi traktus reproduksi wanita terjadi selama koitus, dan kontraksi tersebut bisa jadi memiliki kepentingan dalam masuknya sperma ke dalam mukus serviks dan transportnya lebih lanjut. Kemungkinannya, proses masuk yang sukses adalah hasil dari gabungan kekuatan wanita dan pria (aktivitas flagel dari sperma). Kesuksesan inseminasi terapeutik, bagaimanapun, menunjukkan bahwa koitus dan orgasme wanita tidak penting untuk transport sperma. Sperma berenang dan bermigrasi melalui pori-pori dalam mikrostruktur mukus yang lebih kecil dari kepala sperma; karenanya, sperma harus secara aktif mendorong diri mereka melalui mukus. Satu penyebab infertilitas, mungkin, adalah gangguan gerakan sperma yang mencegah transport tersebut melalui mukus. Gerakan tesebut kemungkinan juga

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

343

dipengaruhi oleh interaksi antara mukus dan permukaan kepala sperma; contohnya antibodi sperma pada kepala sperma menghambat gerakan sperma dalam mukus. Abnormalitas morfologi kepala sperma seringkali dihubungkan dengan gangguan fungsi flagel; bagaimanapun, morfologi kepala yang abnormal saja dapat menjadi penyebab penetrasi mukus yang buruk. Secara umum dipercaya bahwa mukus serviks memiliki aksi filter (penyaringan); sperma yang abnormal dan kurang punya kemampuan akan mengalami kesulitan melaluinya. Kontraksi uterus dan motilitas sperma mendorong sperma ke atas, dan pada manusia sperma dapat ditemukan di tuba dalam waktu 5 menit setelah inseminasi. Labeled albumin terdapat di tuba dalam waktu 30 detik setelah pemberian intra uterus. Sangat mungkin bahwa sperma pertama yang memasuki tuba akan dirugikan. Pada kelinci, sperma awal tersebut memiliki motilitas yang buruk, dan seringkali terdapat gangguan pada membran kepala. Sperma di barisan depan tersebut kecil kemungkinannya mencapai fertilisasi. Sperma lain yang telah mengkolonisasi mukus serviks dan kripte serviks kemudian berjalan lebih pelan ke arah ampula tuba untuk bertemu dengan sel telur. Jumlah sperma dalam mukus serviks relatif konstan selama 24 jam setelah koitus, dan setelah 48 jam hanya beberapa yang tersisa di dalam mukus. Walaupun regio istmus dari fungsi tuba adalah sebagai reservoir sperma pada banyak spesies, tapi hal tersebut tidak berlaku untuk tuba fallopii manusia. Sperma manusia ditemukan dalam tuba fallopii paling lama 80 jam setelah hubungan seksual, dan sperma tersebut dapat bekerja secara normal dengan zona-free hamster oosit. Pada hewan-hewan, waktu

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

344

hidup yang memungkinkan fertilisasi biasanya satu setengah kali waktu hidup motilnya. Pengurangan jumlah sperma dari vagina ke dalam tuba ternyata sangat nyata. Dari rata-rata 200 sampai 300 juta sperma yang tersimpan dalam vagina, paling banyak hanya beberapa ratus (jarang mencapai 1000), dan seringkali lebih sedikit yang mendekati sel telur. Jumlah yang lebih besar ditemukan dalam ampula tuba saat ovulasi. Kehilangan terbesar terjadi di dalam vagina, dengan ekspulsi semen dari introitus yang memainkan peran penting. Penyebab lain kehilangan tersebut adalah digesti sperma oleh enzim vagina dan fagositosis sperma sepanjang traktus reproduksi. Terdapat pula laporan bahwa sperma tersimpan di dalam atau dikelilingi oleh sel endometrium. Sperma yang disimpan dalam tuba fallopii, dan memang banyak sperma yang terus melewati oosit akan hilang ke dalam cavum peritonium. Bagaimanapun, serviks tidak bekerja sebagai reservoir, memberikan suplai sperma hanya sampai 72 jam. Di dalam tuba fallopii, sperma yang belum terkapasitasi terikat dengan sel epitel. Saat sel tersebut dilepas dan mengalami kapasitasi, mereka memperlihatkan pola gerakan baru yang disebut motilitas hiperaktif. Motilitas tersebut mungkin dipengaruhi oleh interaksi dengan epitel tuba yang menghasilkan kecepatan yang lebih tinggi dan arah yang lebih baik begitu pula pencegahan terjadinya perlekatan dan jebakan.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

345

Struktur Mukus Serviks Mukus serviks merupakan struktur kompleks yang tidak homogen. Mukus tersebut disekresi dalam bentuk granuler, dan struktur network mukus terbentuk di dalam kanalis servikalis. Karenanya, tidak semua area mukus serviks terpenetrasi secara merata oleh sperma. Telah dikatakan, berdasarkan studi pada hewan, bahwa aliran keluar mukus serviks menciptakan serabut paralel linear yang mengarahkan sperma ke atas. Penekanan mukus oleh kontraksi uterus lebih jauh membantu alignment tersebut dan mungkin ikut andil pula dalam hal kecepatan transport sperma. Merespon terhadap puncak estrogen pada tengah siklus, produksi mukus serviks, kandungan air, dan ruang antara glikoproteinnya yang lebar mencapai kadar maksimal pada periode pra

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

346

ovulasi. Proses kapasitasi dimulai, dan mungkin selesai selama pasase sperma melalui serviks.

Kapasitasi Temuan pada tahun 1951 bahwa sperma kelinci dan tikus harus menghabiskan waktu beberapa jam di dalam traktus reproduksi yang betina sebelum mendapatkan kemampuan penetrasi sel telurnya menimbulkan usaha penelitian yang besar untuk mengungkap kondisi lingkungan yang dibutuhkan untuk sperma tersebut berubah. Proses transformasi sperma disebut kapasitasi, perubahan seluler yang harus dialami oleh sperma yang diejakulasikan untuk fertilisasi. Perhatian difokuskan pada hormon dan waktu yang dibutuhkan serta potensi untuk kapasitasi in vitro.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

347

Kapasitasi digambarkan dengan tiga pencapaian di bawah ini: 1. kemampuan menjalani reaksi akrosom 2. kemampuan berikatan dengan zona pelusida 3. hipermotilitas Kapasitasi mengubah karakteristik permukaan sperma, seperti yang ditunjukkan melalui lepasnya faktor plasma seminalis yang melapisi permukaan sperma, perubahan permukaannya, dan pembatasan mobilitas reseptor. Perubahan kapasitasi tersebut berhubungan dengan perubahan sterol, lipid, dan gikoprotein membran sel sperma yang menyebabkan berkurangnya stabilitas membran plasma dan membran yang berada tepat di bawahnya, membran akrosom bagian luar. Membran mengalami perubahan lebih lanjut dan lebih besar, saat

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

348

sperma yang telah mengalami kapasitasi berada di sekeliling oosit atau saat mereka diinkubasi dalam cairan folikuler. Terjadi pemecahan dan penyatuan antara membran plasma dan membran akrosom bagian luar yang disebut reaksi akrosom. Reaksi tersebut menyebabkan keluarnya kandungan enzim dari akrosom, suatu struktur yang seperti topi yang menutupi nukleus sperma. Enzim tersebut, termasuk hyaluronidase, neuraminidase-like factor, enzim pelarut kumulus, dan suatu protease yang disebut akrosin, kesemuanya diperkirakan memiliki peran dalam penetrasi sperma. Perubahan pada membran kepala sperma juga mempersiapkan sperma untuk fusi dengan membran sel telur. Membran akrosom bagian dalamlah yang mengalami fusi dengan membran plasma oosit. Reaksi akrosom dapat diinduksi oleh protein zona pelusida oosit dan oleh cairan folikuler manusia pada percobaan in vitro. Selain itu, kapasitasi membentuk sperma dengan hipermotilitas, dan bertambahnya kecepatan sperma merupakan faktor penting untuk penetrasi zona pelusida. Hal-hal yang berperan dalam proses kapasitasi diatur oleh status redox sel sperma. Reaksi redox menginduksi fosforilasi tirosin, suatu hal yang sangat dibutuhkan untuk kapasitasi. Reaksi tersebut tergantung pada peningkatan konsentrasi kalsium intra sel karena influks kalsium ekstra sel, yang diyakini diinduksi oleh progesteron. Walaupun kapasitasi secara klasik diartikan sebagai perubahan sperma yang terjadi dalam traktus reproduksi wanita, tapi tampaknya sperma beberapa spesies termasuk pada manusia bisa mendapatkan kemampuan fertilisasinya setelah inkubasi singkat pada suatu media dan tanpa harus tinggal dalam traktus reproduksi wanita. Karenanya,

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

349

kesuksesan dengan tehnik reproduksi bantuan sangatlah mungkin. Kapasitasi in vitro membutuhkan medium kultur dengan larutan garam seimbang yang berisi substrat energi seperti laktat, piruvat, dan glukosa dan protein seperti albumin, atau cairan biologis seperti serum atau cairan folikuler. Prosedur pencucian sperma mungkin menyingkirkan faktor yang menutupi membran sperma, yang merupakan salah satu langkah penting untuk kapasitasi. Disingkirkannya kolesterol dari membran sperma diyakini

mempersiapkan membran plasma untuk reaksi akrosom. Hilangnya kolesterol mengatur ekspresi lektin permukaan membran sel sperma yang terlibat dalam reseptor permukaan sperma untuk zona pelusida. Waktu yang dibutuhkan untuk kapasitasi in vitro kurang lebih 2 jam. Proses masuk ke dalam oosit dibantu oleh meningkatnya motilitas karena status hiperaktivitas. Perubahan motilitas tersebut dapat diukur dengan bertambahnya kecepatan dan amplitudo irama flagel. Mungkin peningkatan kekuatan yang didapat dari hiperaktivitas tersebut penting untuk mencegah perlekatan ke epitel tuba dan mencapai penetrasi kumulus dan zona pelusida. Langkah kunci dalam transport sperma 1. Kurang lebih 72 jam dibutuhkan waktu untuk memproduksi dengan spermatozoa, periode yang diikuti

penyimpanan di dalam epididimis sebelum ejakulasi. 2. Sperma memasuki mukus serviks dan kemudian ke dalam tuba fallopii dalam hitungan menit, tapi hanya beberapa

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

350

ratus sperma atau kurang yang mencapai oosit. Serviks bekerja sebagai reservoir sperma sampai 72 jam. 3. Kapasitasi, suatu proses yang dimulai selama pasase sperma melalui serviks atau selama inkubasi in vitro dalam medium yang tepat, digambarkan dengan kemapuan sperma menjalani reaksi akrosom untuk berikatan dengan zona pelusida dan memperoleh motilitas hiperaktifnya. 4. Reaksi sperma akrosom diikuti dan disebabkan dengan oleh perubahan membran luar enzim dan sel yang dan pemecahan, memberikan penyatuan

membran kesempatan

akrosom untuk

bagian

keluarnya

berubahnya membran akrosom bagian dalam, yang penting untuk fusi dengan membran sel oosit. Transport Sel Telur Oosit, pada saat terjadi ovulasi, dikelilingi oleh sel granulosa (kumulus ooforus) yang melekatkan oosit ke dinding folikel. Zona pelusida, lapisan glikoprotein nonseluler berpori yang disekresikan oleh oosit, memisahkan oosit dari sel granulosa. Sel granulosa secara metabolik berkomunikasi dengan oosit melalui gap junction antara membran plasma oosit dan sel kumulus. Karena lonjakan luteinizing hormone (LH) di tengah siklus, maturasi oosit berlanjut dengan berlangsungnya meiosis setelah oosit menyelesaikan meiosis pertamanya, memasuki meiosis kedua, dan beristirahat pada metafase kedua. Sesaat sebelum ovulasi, sel kumulus menarik kontak selnya dari oosit. Gangguan pada gap junction menginduksi maturasi dan migrasi granula korteks ke korteks bagian luar dari oosit. Sebelum ovulasi, oosit dan massa sel

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

351

kumulusnya bersiap meninggalkan tempat tinggalnya dengan mulai lepasnya mereka dari dinding folikel.

di ovarium

Transport sel telur berarti periode waktu dari mulai ovulasi sampai masuknya morula ke dalam uterus. Sel telur hanya dapat mengalami fertilisasi selama masa awal berhentinya di tuba fallopii. Dalam 2-3 menit waktu terjadinya ovulasi, kumulus dan oosit berada di ampulla tuba fallopii. Pada tikus (rats, mice) ovarium dan bagian distal tuba dilapisi oleh kantong yang berisi cairan biasa. Telur yang diovulasikan dibawa oleh cairan tersebut ke ujung tuba yang berfimbria. Sebaliknya, pada primata termasuk manusia, sel telur yang diovulasikan menempel dengan massa kumulus sel folikelnya ke permukaan ovarium. Ujung tuba yang berfimbria menyapu ovarium untuk mengambil telur tersebut. Proses masuknya ke tuba difasilitasi oleh gerakan otot yang menyebabkan fimbria kontak dengan permukaan ovarium. Jelas terdapat variasi dalam pola ini, seperti yang terjadi pada wanita yang dapat mengalami kehamilan walaupun hanya memiliki satu ovarium dan satu tuba yang berada di sisi kontralateral. Lebih jauh lagi, sel telur yang disimpan dalam cul-de-sac melalui injeksi transvaginal ternyata diambil oleh tuba. Walaupun bisa jadi terdapat sedikit tekanan negatif di tuba dalam hubungannya tersebut. dengan tuba kontraksi di bagian otot, pengambilan dari oosit fimbria tidak tidak tergantung pada efek suction yang disebabkan oleh tekanan negatif Ligasi proksimal mempengaruhi pengambilan sel telur.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

352

Tuba fallopii dilapisi epitel yang mengalami perubahan siklus seperti yang terjadi pada endometrium karena perubahan hormonal dari siklus menstruasi. Epitel tersebut tersusun atas sel bersilia dan tidak bersilia. Sel yang tidak bersilia memiliki aktivitas sekresi selama fase folikuler dari siklus, menghentikan lepasnya komponen sitoplasma selama pasase sel telur, mungkin menyediakan faktor metabolik yang penting untuk transport dan implantasi. Silia di permukaan fimbria (dimana mereka terdapat dalam konsentrasi yang lebih besar) memberikan sisi adhesi, dan tampaknya memiliki tanggungjawab utama untuk gerakan awal sel telur menuju tuba. Gerakan tersebut tergantung pada keberadaan sel kumulus yang mengelilingi sel telur, karena menyingkirkan sel tersebut sebelum sel telur diambil mengurangi transport sel telur yang efektif. Di ampulla tuba, silia bergerak secara sinkron ke arah uterus, dan di fimbria gerakan silia lebih cepat pada fase sekresi siklus menstruasi. Pada wanita dan monyet, gerakan satu arah tersebut juga ditemukan dalam istmus tuba. Kontribusi spesifik silia terhadap transport sel telur di ampulla dan istmus merupakan pertanyaan yang belum dapat terjawab. Sebagian besar peneliti menempatkan kontraksi otot tuba sebagai kekuatan utama untuk menggerakkan sel telur. Bagaimanapun, gangguan kontraktilitas otot pada kelinci tidak menghentikan transport sel telur. Membalikkan satu segmen ampulla tuba sehingga silia pada segmen tersebut bergerak ke arah ovarium mengganggu kehamilan pada kelinci tanpa menghalangi fertilisasi. Ovum yang telah mengalami fertilisasi diistirahatkan saat mereka kontak dengan area berseberangan. Hal tersebut menunjukkan bahwa gerakan silia sangat penting untuk transport sel telur. Terdapat wanita fertil yang menderita

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

353

sindrom Kartagener dimana terdapat kelainan kongenital berupa tidak adanya lengan dynein (struktur protein yang berhubungan dengan motilitas) pada seluruh korpus silia, dan karenanya silia tidak bergerak. Bagaimanapun, motilitas silia dalam tuba mungkin terganggu tapi tidak seluruhnya absen. Pengamatan endoskopik transvaginal terhadap pengambilan ovum dan kumulus ooforus pada wanita menunjukkan bahwa prosesnya relatif lambat (lebih dari 15 menit), fimbria pada sisi yang mengalami ovulasi terlihat berdiri/kaku (mungkin disebabkan oleh pembuluh darah yang tertahan dan menunjukkan pengaruh ovarium lokal), dan satu-satunya mekanisme aktif yang dapat diamati adalah gerakan silia. Karenanya, mungkin pada keadaan normal kontraksi otot polos dan aliran cairan sekresi karena adanya aktivitas silia bekerja sama untuk transport sel telur. Pada sebagian besar spesies, transport ovum (oosit yang telah mengalami fertilisasi) melalui tuba membutuhkan kurang lebih 3 hari. Waktu yang dihabiskan di berbagai bagian tuba bervariasi antara satu spesies dengan spesies lainnya. Transport melalui ampulla sangat cepat pada kelinci, sedangkan pada wanita sel telur menghabiskan waktu 80 jam di dalam tuba, 90% nya di ampulla pada perbatasan antara ampulla dengan istmus. Di lokasi inilah terjadi fertilisasi dan larutnya sel kumulus. Usaha untuk memodifikasi fungsi tuba sebagai sebuah metode untuk memahami fisiologinya telah melibatkan tiga pendekatan farmakologi utama: 1) mengubah kadar hormon steroid, 2) mengubah atau

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

354

suplementasi

stimulus

adrenergik,

dan

3)

pengobatan

dengan

prostaglandin. Walaupun terdapat literatur mengenai efek estrogen dan progesteron terhadap fungsi tuba, tapi ternyata masih dikaburkan dengan penggunaan hormon yang berbeda, dosis yang berbeda, dan waktu injeksi yang berbeda. Karena berbagai variasi tersebut, sangat sulit untuk mendapatkan gambaran yang koheren dan untuk menghubungkan hasil eksperimen dengan situasi in vivo. Secara umum, dosis farmakologis estrogen menyebabkan retensi sel telur di dalam tuba. Efek tube-locking dari estrogen tersebut dapat diatasi sebagian melalui pengobatan dengan progesteron.

Istmus tuba memiliki inervasi adrenergik yang luas. Denervasi bedah pada tuba, bagaimanapun, seri E tidak menggangu otot tuba, tranport ovum. seri F Prostaglanding merelaksasi sedangkan

menstimulasi aktivitas otot tuba. Walaupun PGF2 menstimulasi motilitas oviduktus manusia pada percobaan in vivo, tapi tidak menyebabkan akselerasi transport ovum.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

355

Apakah terdapat suatu segmen anatomik tuba yang penting? Eksisi perbatasan ampulla-istmus pada kelinci tidak menghalangi fertilitas. Sama halnya jika segmen kecil dari ampulla disingkirkan, dan kehamilan dapat terjadi bahkan jika seluruh istmus dan perbatasan uterotuba dieksisi. Walaupun fimbria diperkirakan memiliki peran penting dalam fertilitas, telah dilaporkan terjadinya kehamilan spontan setelah dilakukan sterilisasi dengan fimbriektomi atau setelah repair tuba pada pasien yang ujung fimbrianya telah dieksisi. Tuba fallopii tampaknya siap beradaptasi dengan perubahan dan pembatasan kondisi anatomis. Pada sebagian besar spesies, periode tinggal di dalam tuba tampaknya merupakan persyaratan untuk perkembangan yang sempurna. Sel telur kelinci dapat dibuahi di dalam uterus, tapi mereka tidak akan berkembang kecuali dipindahkan ke tuba dalam 3 jam masa fertilisasi. Hal tersebut berarti bahwa mungkin terdapat komponen dalam cairan uterus selama 48 jam pertama setelah ovulasi yang toksik terhadap sel telur. Bukti tidak langsung dari lingkungan yang tidak bersahabat juga diperlihatkan oleh studi-studi yang mengindikasikan bahwa harus terdapat sinkronisasi antara perkembangan endometrium dan sel telur untuk keberhasilan suatu kehamilan. Jika endometrium berada pada stadium perkembangan yang sangat kurang atau terlalu tinggi dibandingkan sel telur, maka fertilitas terganggu. Tambahan pula, blastosit harus mengalami pembelahan dan perkembangan untuk bisa berimplantasi di dalam uterus. Karenanya, sebagai mekanisme transport aktif, secara konseptual sebuah sangat berguna untuk menggambarkan tuba fallopii bukan tapi sebagai struktur yang memberikan aksi yang penting. Fungsi tersebut

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

356

diatur oleh berubahnya kadar estrogen dan progesteron setelah ovulasi, walaupun sinyal embrionik lokal mungkin pula terlibat. Keberhasilan kehamilan tercapai pada manusia setelah dilakukan prosedur Estes, dimana ovarium ditransposisi ke kornu uterus. Sel telur diovulasikan langsung ke uterus, sama sekali tidak melewati tuba. Terlebih lagi, saat sel telur donor yang sudah dibuahi dipindahkan ke wanita yang mendapatkan suplementasi hormon, maka terdapat beberapa hari selama siklus pengobatan saat blastosit mengalami implantasi. Perbedaan penting antara fisiologi hewan dan manusia ini lebih dari sekedar kepentingan akademis. Telah terdapat spekulasi mengenai penggunaan obat yang dapat mengakselerasi transport tuba sebagai suatu cara kontrasepsi dengan memastikan bahwa sel telur mencapai uterus saat uterus berada pada status tidak reseptif (tidak siap menerima). Walaupun hal tersebut dapat terjadi pada hewan, tapi masih diragukan kepentingannya pada manusia karena sinkronisasi yang sempurna tidak terlalu dibutuhkan. Reproduksi hewan dan manusia juga berbeda dalam hal terjadinya kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik jarang terjadi pada hewan, dan pada tikus tidak terjadi bahkan jika perbatasan uterotuba ditutup segera setelah fertilisasi. Embrio mencapai stadium blastosit dan kemudian mengalami degenerasi. Langkah Kunci dalam Transport Sel Telur 1. Setelah ovulasi, oosit dan kumulus di sekelilingnya sampai di ampulla tuba fallopii dalam waktu 2-3 menit.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

357

2. Transport tuba tergantung pada kontraksi otot polos dan aliran cairan sekresi yang diinduksi oleh silia. 3. Tuba fallopii memberikan aksi penahanan yang penting, memberikan waktu endometrium menjadi reseptif dan blastosit menjadi lebih mampu berimplantasi, periode waktu yang kurang lebih 80 jam, 90% nya di ampulla.

Maturasi Oosit Maturasi oosit diatur oleh hormon seks, dan pada spesies non mamalia aksi non genom progesteron menyebabkan peningkatan konsentrasi kalsium intra sel. Pada oosit manusia, influks kalsium ekstra sel terjadi

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

358

karena

memberikan

respon

terhadap

estradiol,

diikuti

dengan

peningkatan ion kalsium dari simpanan intra sel, dan peningkatan sementara kalsium intra sel memperbaiki kualitas oosit dan ikut andil memberikan kemampuan untuk fertilisasi. Osilasi kalsium merupakan kejadian yang umum pada oosit manusia dan juga merupakan reaksi awal terhadap spermatozoa yang membuahi. Keberadaan estradiol maupun osilasi kalsium tidak dibutuhkan oosit untuk menyelesaikan meiosis. Meskipun begitu, fertilisasi yang membaik setelah peningkatan kalsium yang diinduksi estradiol mengindikasikan suatu peran penting estradiol intrafolikuler pada keseluruhan maturasi oosit. Fertilisasi Waktu hidup yang memungkinkan fertilisasi untuk oosit manusia tidak diketahui, tapi sebagian besar memperkirakan rentang waktu antara 12 sampai 24 jam. Bagaimanapun, sel telur manusia imatur yang pulih kembali untuk fertilisasi in vitro dapat mengalami fertilisasi bahkan setelah 36 jam inkubasi. Yang tidak diketahui pula adalah pengetahuan mengenai fertilisasi. Estimasi paling umum adalah 48-72 jam, walaupun motilitas dapat tetap dijaga setelah sperma kehilangan kemampuan fertilisasinya. Interval ekstrim yang telah berhasil mencapai kehamilan yang tercatat setelah satu kali koitus adalah 6 hari sebelum dan 3 hari setelah ovulasi. Sebagian besar kehamilan terjadi jika dilakukan koitus pada interval 3 hari sebelum ovulasi. rentang waktu sperma manusia yang memungkinkan

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

359

Kontak sperma dengan sel telur yang terjadi di ampulla tuba, mungkin tidaklah acak; terdapat beberapa bukti komunikasi sperma-sel telur yang menarik sperma ke arah oosit. Respon kemotaktis sperma tersebut membutuhkan perubahan yang terjadi pada proses kapasitasi. Karenanya, mungkin ini merupakan suatu sistem untuk memilih sperma yang mempunyai kemampuan penuh melakukan fertilisasi. Kumulus ooforus mengalami perluasan preovulatorik yang mungkin memiliki dua peran penting. Ruang ampulla tuba fallopii manusia relatif luas (dibandingkan dengan oosit), dan kumulus yang membesar dapat membantu meningkatkan peluang satu atau beberapa sperma yang telah mencapai ujung dari tuba. Tambahan pula, perubahan tersebut dapat memfasilitasi pasase sperma melalui kumulus. Sperma melalui kumulus tanpa melepaskan enzim akrosom. Telah dikatakan, berdasarkan eksperimen in vitro, bahwa kumulus penting untuk pengembangan kemampuan fertilisasi dari sperma; bagaimanapun juga penyingkiran kumulus tidak mencegah penetrasi sperma dan fertilisasi. Selain evolusi dari fertilisasi eksternal menjadi internal selama kurang lebih 100 juta tahun, banyak mekanisme yang masih tetap sama. Zona pelusida aseluler yang mengelilingi sel telur saat ovulasi dan tetap di tempatnya sampai saat implantasi memiliki dua fungsi utama dalam proses fertilisasi: 1. zona pelusida berisi ligand untuk sperma, dimana untuk beberapa perkecualian relatif spesies-spesifik. 2. zona pelusida mengalami reaksi zona dimana zona tersebut menjadi tidak dapat ditembus oleh sperma lain jika satu sperma

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

360

telah melakukan penetrasi, dan karenanya menghalangi terjadinya poliploidi. Penetrasi melalui zona terjadi sangat cepat dan dimediasi oleh akrosin, suatu trypsine-like proteinase yang terikat dengan membran akrosom bagian dalam dari sperma. Peran pivot akrosin cukup banyak dipertanyakan. Contohnya, manipulasi yang meningkatkan resistensi zona pelusida terhadap akrosin tidak mengganggu penetrasi sprema, dan karenanya motilitas sperma mungkin merupakan faktor yang penting. Zona pelusida merupakan suatu struktur berpori karena mengandung banyak glikoprotein yang tersusun menjadi filamen yang panjang dan saling berhubungan. Bagaimanapun, suatu bukti kuat menunjukkan bahwa ikatan yang persisten dari sperma mempunyai kemampuan terhadap zona pelusida merupakan syarat untuk penetrasi, walaupun telah sangat jelas bahwa penetrasi membutuhkan motilitas aktif tidak hanya dari ekor tapi juga kepalanya. Memang, kepala sperma mengalami osilasi lateral yang cepat kira-kira di fulcrum perbatasan kepala-ekor, menunjukkan gerakan seperti memotong terhadap zona pelusida. Akrosom merupakan organel seperti lisosom yang berada di regio anterior kepala sperma, tepat di bawah membran plasma seperti sebuah tutup untuk nukleus. Bagian bawah dari kedua lengan disebut segmen ekuator. Akrosom berisi banyak enzim yang terpapar reaksi akrosom, yaitu hilangnya akrosom segera sebelum fertilisasi. Reaksi tersebut merupakan salah satu eksositosis, suatu fusi antara vesikel simpanan intra sel dengan permukaan bagian dalam dari membran sel, diikuti dengan lepasnya isi vesikel. Reaksi tersebut membutuhkan influks ion kalsium, keluarnya ion hidrogen, peningkatan

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

361

pH, dan fusi membran plasma dengan membran akrosom bagian luar, menyebabkan membran terpaparnya bagian dan lepasnya Ikatan enzim yang ada pada akrosom dalam. dengan zona pelusida

dibutuhkan untuk memberikan jalan komponen zona menginduksi reaksi akrosom. Komponen tersebut dipercaya merupakan reseptor sperma glikoprotein, yang memberikan dua fungsi: mengikat sperma dan menginduksi reaksi akrosom. Kontak awal antara sperma dan oosit merupakan proses yang dimediasi oleh reseptor. Zona pelusida tersusun atas glikoprotein yang disekresi oleh oosit, disebut sebagai ZP1, ZP2, dan ZP3, dengan ZP3 yang jumlahnya paling banyak. ZP3 merupakan ligand utama untuk sperma dan ikatan ZP2 terjadi setelah reaksi akrosom, ikut andil dalam reaksi zona untuk mencegah polispermia. Perubahan struktur glikoprotein tersebut menyebabkan hilangnya aktivitas; inaktivasi ligand-ligand tersebut setelah fertilisasi kemungkinan dicapai oleh satu enzim granula korteks atau lebih. Gen ZP3 hanya diekspresikan pada oosit yang sedang tumbuh. Kemiripan sekuens DNA dari gen ZP3 pada berbagai mamalia mengindikasikan bahwa gen ini secara evolusioner terjaga dan bahwa interaksi sperma-ligand merupakan mekanisme yang umum pada mamalia. Tikus dengan gen ZP3 yang terganggu memproduksi oosit yang kekurangan zona pelusida dan tidak mampu menjadi hamil. Sebuah vaksin untuk melawan protein zona pelusida dari babi digunakan untuk mengontrol reproduksi pada gajah dan rusa betina.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

362

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

363

Ikatan awal antara sperma dan zona pelusida membutuhkan pengenalan bagian sperma komponen karbohidrat molekul ligand glikoprotein yang spesies-spesifik. Setelah terbentuk ikatan, reaksi akrosom dipicu oleh komponen rantai peptida reseptor glikoprotein. Setidaknya satu reseptor pada kepala sperma adalah tirosinkinase, yang diaktivasi karena ikatannya dengan glikoprotein ZP3 dan merupakan inisiator untuk reaksi akrosom. Interaksi tersebut dapat dianalogikan dengan prinsip umum pola ikatan dan aktivitas hormon-reseptor. Dalam kasus sperma dan oosit, pengenalan permukaan Terbentuknya ligand zona yang oosit melibatkan suatu enzim terpapar selama karenanya, tidak di sperma menjadi ZP3-enzim, kapasitasi. hanya

kompleks

menghasilkan ikatan tapi juga menginduksi reaksi akrosom. Sistem sinyal protein G juga terdapat pada kepala sperma, dan aktivasi pada saat tersebut membuka kanal kalsium untuk menambah kadar ion kalsium intra sel, suatu persyaratan untuk reaksi akrosom. Karenanya, interaksi sperma-zona awal tergantung pada ikatan spermatozoa kontak

akrosom, diikuti dengan proses yang dimediasi oleh enzim yang

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

364

dilepaskan oleh reaksi akrosom yang diinduksi oleh zona pelusida. Aktivasi proteinkinase C merupakan suatu langkah penting dalam reaksi akrosom, menyebabkan terjadinya fosforilasi protein sperma yang terlibat dalam proses tersebut. Spermatozoa memasuki ruang perivitelline dengan membentuk sudut. Oosit merupakan sel sferis yang ditutupi mikrovili. Kepala sperma seperti piring ceper, dan ketebalan kepalanya sedikit lebih kecil dari jarak antar mikrivili oosit. Regio segmen ekuator kepala sperma, bagian distal dari akrosom, melakukan kontak awal dengan membran vitelline (membran plasma sel telur atau oolemma). Awalnya, membran sel telur menelan kepala sperma, dan selanjutnya terjadi fusi antara sel telur dan membran sperma. Fusi tersebut dimediasi oleh protein yang spesifik. Dua protein membran dari kepala sperma telah berhasil didapatkan sekuensnya; satu (PH-20) terlibat dalam ikatan terhadap zona pelusida, dan yang lain (PH-30, juga disebut fertilin) terlibat dalam fusi dengan oosit. PH-20 dengan aktivitas hyaluronidase, juga aktif menghilangkan kumulus. Membran sel oosit yang tidak dibuahi berisi adhesi integrin/molekul fusi yang mengenali protein seperti fibronektin, laminin, dan kolagen. Fibronektin tampak pada spermatozoa, tapi diragukan apakah ia muncul saat maturasi ekor atau setelah kapasitasi. Vitronektin merupakan protein sperma yang teraktivasi setelah kapasitasi dan reaksi akrosom dan kemungkinan merupakan peptida kunci yang berinterkasi dengan integrin membran sel oosit. Langkah-langkah dalam proses fusi tersebut hanya akan terjadi pada sperma yang telah mengalami reaksi akrosom. Beberapa protein yang berhubungan dengan sperma terlibat dalam ikatan terhadap membran oosit, tapi

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

365

belum ada peptida tunggal manapun yang telah teridentifikasi sebagai yang sangat penting untuk fertilisasi, menunjukkan tidak adanya fungsi. Fusi antara sperma dan membran oosit diikuti oleh reaksi korteks dan aktivasi metabolik oosit. Peningkatan kalsium bebas intra sel dalam sebuah pola osilasi yang periodik selalu mengikuti reaksi korteks dan aktivasi oosit saat fertilisasi, dan ini diyakini merupakan mekanisme perkembangan yang dipicu oleh spermatozoa. Protein sperma yang mudah larut, disebut oscillin, dapat diidentifikasi di segmen ekuator kepala sperma yang mungkin merupakan pemberi sinyal untuk osilasi kalsium. Dimulainya proses blokade terhadap penetrasi ke dalam zona pelusida (dan vitellus) oleh sperma lainnya dimediasi oleh reaksi korteks, sebuah contoh lain eksositosis dengan lepasnya material dari granula korteks, organel seperti lisosom yang ditemukan tepat di bawah permukaan sel telur. Layaknya organel seperti lisosom lain, meterial ini termasuk pula enzim hidrolitik. Perubahan yang dibawa oleh enzim tersebut menyebabkan reaksi zona, mengerasnya lapisan ekstra sel dengan terhubung-nya protein strusktural, dan inaktivasi ligand reseptor sperma. Karenanya terjadi blokade zona pelusida terhadap polispermia. Perubahan awal pada blokade zona tersebut merupakan depolarisasi cepat membran oosit yang berhubungan dengan lepasnya ion kalsium dari kalmodulin. Peningkatan kalsium intra sel berkerja sebagai sebuah sinyal atau pemicu untuk mengaktivasi sintesis protein di oosit. Depolarisasi membran hanya menyebabkan blokade sementara masuknya sperma. Blokade permanen merupakan

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

366

konsekuensi dari reaksi korteks dan lepasnya enzim, tampaknya juga dipicu oleh peningkatan kalsium. Kurang lebih 3 jam setelah inseminasi, selesailah proses meiosis. Badan kutub kedua dilepaskan dan meninggalkan sel telur dengan komplemen kromosom Material haploid. kromatin dari Penambahan kepala kromosom dari sperma dan mengembalikan jumlah diploidnya menjadi sel telur yang telah dibuahi. sperma melebar/meregang, terbentuklah pronukleus jantan. Pronukleus jantan dan betina pindah satu sama lain, dan setelah mereka mendekat, membran yang membatasi kemudian luruh dan terbentuklah spindle dimana kemudian kromosom tersusun. Stadium tersebut diatur untuk pembagian sel pertama kali. Aktivitas genom embrionik pada manusia dimulai dini; aktivitas sintesis DNA dapat dideteksi 9-10 jam setelah inseminasi. Ekspresi gen manusia (transkripsi) dimulai antara stadium 4 dan 8 sel pembelahan preimplantasi, 2-3 hari setelah fertilisasi. Sinyal embrionik awal mungkin berasal dari simpanan RNA messenger maternal, yang disebut maternal legacy. Berhentinya perkembangan pada stadium pembelahan preblastosit ini telah sangat diketahui. Dokter-dokter tidak hanya tertarik pada bagaimana terjadinya fertilisasi normal tapi juga terjadinya fetus abnormal yang dapat mengganggu kehamilan. Karenanya sangat berguna untuk mempertimbangkan kegagalan yang terjadi yang berhubungan dengan fertilisasi in vivo. Studi pada primata selain manusia telah melibatkan monyet dan baboon. Metode bedah digunakan untuk menyemprot uterus monyet

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

367

rhesus yang siklusnya reguler, dan 9 embrio preimplantasi dan 2 sel telur yang tidak dibuahi pulih kembali setelah 22 semprotan. Dua dari 9 embrio morfologinya abnormal dan kemungkinan tidak dapat berimplantasi. Hendrickx dan Kraemer menggunakan tehnik yang serupa pada baboon dan memulihkan 23 embrio, 10 diantaranya morfologinya abnormal. Hal ini menunjukkan bahwa pada primata selain manusia, beberapa sel telur yang diovulasikan tidak dibuahi dan bahwa banyak dari embrio awal tersebut abnormal dan besar kemungkinannya akan dikeluarkan. Temuan yang serupa telah pula dilaporkan pada manusia dalam studi klasik Hertig dkk. Mereka meneliti 34 embrio awal yang pulih kembali dengan semprotan dan pemeriksaan organ reproduksi yang diambil saat operasi. Sepuluh dari embrio tersebut morfologinya abnormal, termasuk 4 dari 8 embrio preimplantasi. Karena hilangnya 4 embrio preimplantasi tersebut tidak dapat dilihat secara klinis, maka seharusnya tercatat 6 yang hilang dalam 30 kehamilan sisanya. Dengan menggunakan uji kehamilan yang sensitif, dikatakan bahwa keseluruhan angka keguguran setelah implantasi kurang lebih 30%. Jika hilangnya oosit yang telah dibuahi sebelum implantasi diikutkan, maka kurang lebih 46% dari seluruh kehamilan berakhir sebelum kehamilan dapat dilihat secara klinis. Dalam periode paska implantasi, jika hanya kehamilan yang terdiagnosis secara klinis yang dianggap, maka gambaran umum keguguran spontan trimester pertama pada wanita muda adalah 15%. Kurang lebih 50-60% keguguran tersebut mengalami abnormalitas kromosom. Hal tersebut menunjukkan bahwa minimal 7,5% dari seluruh konsepsi manusia kromosomnya abnormal. Fakta bahwa hanya 1 dari 200 bayi baru lahir

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

368

yang

mengalami

abnormalitas

kromosom

menunjukkan

adanya

mekanisme seleksi yang baik pada masa gestasi awal manusia. Dalam tiap siklus ovulatorik, hanya 20-30% pasangan fertil yang normal dapat mencapai kehamilan. Jika konsepsi telah terjadi, hanya 30% yang selamat sampai lahir. Langkah Kunci Fertilisasi 1. penetrasi sperma ke dalam zona pelusida tergantung pada kombinasi 2. Ikatan motilitas sperma, proteinase dan akrosom, ligand dan zona ikatan reseptor kepala sperma dengan ligand zona. reseptor kepala sperma menghasilkan suatu kompleks enzim yang menginduksi reaksi akrosom, melepaskan enzim yang penting untuk fusi antara sperma dan membran oosit. 3. fusi antara sperma dan membran oosit memicu reaksi korteks, lepasnya substansi dari granula korteks, organel yang terdapat tepat di bawah membran sel telur. 4. Reaksi korteks menyebabkan reaksi zona yang diinduksi enzim, berupa pengerasan zona pelusida dan inaktivasi ligand untuk reseptor sperma, menghasilkan sebuah penghalang terhadap terjadinya polispermia. 5. Pembagian sel dimulai segera setelah fertilisasi; ekspresi gen manusia dimulai antara stadium 4 dan 8 sel.

Implantasi dan Plasentasi Kehamilan normal tentu saja tidak mungkin terjadi tanpa implantasi dan plasentasi yang berhasil. Karena terdapat perbedaan-perbedaan diantara berbagai spesies, kami akan memfokuskan pada kejadian fisik

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

369

dan biokimia yang relevan dengan reproduksi manusia. Segera setelah morula 8 sel memasuki cavum uteri sekitar 4 hari setelah lonjakan gonadotropin dan 3 hari setelah ovulasi, terbentuklah blastosit (embrio preimplantasi dengan berbagai jumlah sel, dari 30 sampai 200). Implantasi (tertanamnya blastosit dalam stroma endemetrium) dimulai dengan hilangnya zona pelusida (hatching) sekitar 1-3 hari setelah morula memasuki cavum uteri.

Persiapan Implantasi Perubahan dari endometrium fase proliferasi menjadi fase sekresi, dijelaskan mendetil dalam Bab 4, merupakan bagian penting untuk mencapai kondisi reseptif yang dibutuhkan untuk implantasi. Persyaratan endokrin yang utama adalah adanya progesteron; pada monyet implantasi dan kehamilan dapat dicapai tanpa adanya estrogen fase luteal. Perubahan tersebut merupakan ekspresi histologis, berbagai kejadian biokimia dan molekuler. Ketebalan endometrium mencapai 1014 mm saat terjadi implantasi pada fase midluteal. Pada saat itu, aktivitas sekresi telah mencapai puncaknya, dan sel endometrium kaya akan glikogen dan lipid. Memang, asupan gizi fetus manusia tergantung pada kontribusi kelenjar endometrium sampai akhir trimester pertama kehamilan, saat aliran darah maternal yang signifikan mulai ada di dalam plasenta. Pemahaman terhadap pola endokrin dinamis dari endometrium (Bab 4) meningkatkan pemahaman terhadap partisipasi aktifnya dalam proses implantasi. Jendela reseptivitas (penerimaan) endometrium terbatas

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

370

sampai

hari

ke

20-24

dari

28

hari

siklus

normal.

Reseptivitas

endometrium disebabkan oleh terbentuknya pinopoda yang diinduksi oleh progesteron, sel epitel permukaan yang kehilangan mikrovili dan mengalami protusi halus, muncul dan berkurang selama jendela reseptivitas. Pinopoda dapat bekerja mengabsorbsi cairan dari cavum uteri dan memaksa blastosit kontak dengan epitel endometrium. Blastosit lebih memilih melekat pada sisi pinopoda. Pinopoda muncul sekitar hari ke-21 dan hanya ada beberapa hari selama masa implantasi, mengikuti puncak kadar progesteron dan ditandai dengan turunnya reseptor B progesteron dalam endometrium.

Bahkan sebelum blastosit menempel pada epitel permukaan, tapi setelah hilangnya zona pelusida, telah terjadi dialog antara ibu dan embrio awal. Early pregnany factor (EPF) dapat dideteksi di sirkulasi maternal dalam 1-2 hari setelah fertilisasi. EPF sebelum implantasi diproduksi oleh ovarium merespon terhadap sinyal dari embrio. Setelah implantasi, EPF tidak lagi disekresi oleh ovarium tapi berasal dari embrio. Embrio memiliki kemampuan imunosupresi dan berhubungan

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

371

dengan proliferasi dan pertumbuhan sel. Memang, terdapat alasan yang harus diyakini bahwa reseptivitas endometrium untuk implantasi membutuhkan sinyal yang tepat dari embrio. Sinyal tersebut adalah human chorionic gonadotropin (hCG). Blastosit yang tumbuh dalam kultur memproduksi dan mensekresi hCG, mulai dari hari ke 7-8 setelah fertilisasi. RNA mesenger untuk hCG dapat ditemukan pada embrio manusia 6-8 sel. Karena stadium 8-12 sel tercapai sekitar 3 hari setelah fertilisasi, dipercaya bahwa embrio manusia mulai memproduksi hCG sebelum implantasi saat mulai dapat terdeteksi pada ibu (sekitar 6-7 hari setelah ovulasi). Embrio tersebut mampu memberikan sinyal preimplantasi dan kadar estradiol dan progesteron yang lebih tinggi dapat diukur dalam sirkulasi maternal bahkan sebelum hCG maternal terdeteksi, mungkin disebabkan oleh stimulasi korpus luteum oleh hCG yang diarahkan langsung dari cavum uteri ke dalam ovarium. Fungsi korpus luteum sangat penting selama 79 minggu pertama kehamilan, dan luteektomi pada awal kehamilan dapat memicu aborsi. Begitu pula, keguguran di awal kehamilan pada primata dapat diinduksi dengan injeksi serum anti hCG. Substansi yang disekresi saat awal oleh embrio preimplantasi adalah faktor aktivasi platelet, mungkin merupakan bagian dari aktivasi imunosupresi yang dibutuhkan untuk menginduksi toleransi maternal dari embrio. Tidak mengejutkan bahwa berbagai faktor pertumbuhan diproduksi oleh embrio awal. Pada tikus dan kelinci, implantasi dapat dihentikan dengan injeksi inhibitor prostaglandin. Indometasin mencegah peningkatan permeabilitas vaskuler endometrium yang biasanya terlihat sesaat

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

372

sebelum implantasi. Bukti tambahan mengenai peran prostaglandin pada stadium awal implantasi adalah temuan meningkatnya konsentrasi pada lokasi implantasi, serupa dengan respon inflamasi manapun. Blastosit tikus, kelinci, kambing, dan sapi memproduksi prostaglandin, dan diperlihatkan pula prostaglandin E2 yang dilepas dari blastosit dan embrio manusia. Sel epitel endometrium fase sekresi juga merupakan sumber prostaglandin E2 (tapi bukan prostaglandin F2) dan sintesisnya dapat distimulasi oleh respon jaringan yang menyertai implantasi. Bagaimanapun, sintesis desidua prostaglandin secara signifikan berkurang dibandingkan dengan endometrium fase proliferasi dan sekresi, tampaknya efek langsung aktivitas progesteron dan mungkin dibutuhkan untuk menjaga kehamilan. Bagaimanapun juga, sintesis prostaglandin E2 meningkat pada lokasi implantasi, mungkin merespon terhadap faktor blastosit, misal faktor aktivasi platelet, dan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas vaskuler. Pada kelinci, faktor aktivasi platelet juga termasuk produksi faktor kehamilan awal (telah didiskusikan di atas). Seperti yang telah dibahas pada Bab 4, berbagai sitokin, peptida dan lipid yang disekresi oleh endometrium saling berhubungan melalui aksi stimulasi dan inhibisi estrogen dan progesteron, begitu pula aktivitas autokrin/parakrin dari substansi-substansi tersebut satu sama lain. Respon terhadap implantasi pasti melibatkan berbagai faktor pertumbuhan dan sitokin. Angiogenesis, pertumbuhan pembuluh darah dari vasa yang telah ada sebelumnya merupakan gambaran kunci siklus endometrium dan implantasi. Proses tersebut diatur secara tidak langsung oleh steroid

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

373

seks

dan

secara

langsung

oleh

faktor

pertumbuhan,

khususnya

kelompok faktor pertumbuhan fibroblas dan faktor pertumbuhan sel endotel vaskuler. Pertumbuhan yang terkontrol dan regresi yang tepat menggambarkan keseimbangan antara jumlah faktor stimulasi dan inhibisi yang meningkat yang ditemukan oleh peneliti untuk bahasan tersebut. Lipids Prostaglandins Thromboxane Cytokines Interleukin-1 Interleukin-1 Interleukin-6 Interferon- Colony-stimulatingGrowth Factors Epidermal growth factor family EGF Heparin-binding EGF TGF- Insulin-like growth

factor-1 factor family Tumor necrosis FactorIGF-I Leukemia-Inhibiting Factor IGFBPs 1-6 Platelet-derived growth factor Transforming growth factor- Transforming growth factor- Fibroblast factor Vascular Implantasi growth endothelial IGF-II

growth factor

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

374

Implantasi diartikan sebagai proses perlekatan embrio ke dinding uterus dan penetrasi pertama ke epitel kemudian sistem sirkulasi ibu untuk membentuk plasenta. Implantasi merupakan proses yang dibatasi baik waktu maupun ruang. Implantasi dimulai 2-3 hari setelah telur yang mengalami fertilisasi memasuki uterus; proses masuk tersebut terjadi pada hari ke 18 atau 19 dari siklus. Karenanya, implantasi terjadi 5-7 hari setelah fertilisasi. Suatu studi dari wanita yang berusaha melakukan konsepsi mencatat bahwa bukti hormon implantasi pertama (tampaknya hCG) terlihat pada hari ke-8, 9 atau 10 setelah ovulasi; yang paling awal adalah hari ke-6 dan yang paling akhir adalah hari ke-12. Resiko keguguran spontan dini sangat meningkat pada implantasi akhir (lebih dari 9 hari setelah ovulasi). Implantasi terdiri dari 3 stadium: aposisi, adhesi, dan invasi (disebut juga migrasi untuk menjelaskan asalnya yang jinak). Aposisi dan Adhesi Blastosit menusia tetap dalam sekresi uterus selama 1 sampai 3 hari dan kemudian lepas dari zona pelusida sebagai persiapan perlekatannya. Lokasi implantasi pada uterus manusia biasanya di dinding atas, posterior bidang midsagital. Implantasi ditandai awal oleh aposisi blastosit ke epitel uterus, biasanya sekitar 2-4 hari setelah morula memasuki cavum uteri. Syarat terjadinya kontak tersebut adalah hilangnya zona pelusida, dimana secara in vitro dapat diluruhkan dengan kontraksi dan perluasan blastosit. Pada percobaan in vivo, aktivitas tersebut kurang penting, karena zona tersebut dapat dihancurkan oleh komponen cairan uterus. Bagaimanapun juga, gerakan blastosit dan keluarnya dari zona pelusida tampaknya terlibat dalam proyeksi sitoplasma (menyebabkan penetrasi zona oleh tropektoderm

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

375

sebelum hilangnya zona). Saat itu, blastosit telah berdiferensiasi menjadi massa inner cell (embrio) dan tropektoderm (plasenta), kaduanya penting untuk implantasi. Endometrium memproduksi setidaknya 3 sitokin yang terlibat dalam implantasi, yaitu colony-stimulating factor-1 (CSF-1), leukemia-inhibitory factor (LIF) dan interleukin-1 (IL-1). Ekspresi CSF-1 dan reseptor untuk CSF-1 ditemukan baik di endometrium manusia (paling tinggi di dalam desidua) dan di embrio preimplantasi. Tikus dengan mutasi inaktivasi gen CSF-1 merupakan tikus infertil karena rendahnya keberhasilan implantasi dan viabilitas fetus. LIF memperlihatkan pola ekspresi yang sama seperti CSF-1, dan tikus dengan mutasi gen LIF mengalami kegagalan implantasi blastosit. Blokade reseptor IL-1 pada tikus juga mencegah implantasi. Bagaimanapun juga, peran IL-1 kurang jelas karena tikus yang kekurangan reseptor interleukin memiliki reproduksi yang normal. Mungkin perubahan maternal pertama dalam proses implantasi, meningkatnya permeabilitas kapiler didekat perlekatan blastosit, disebabkan oleh perubahan ekspresi faktor pertumbuhan epidermis yang berikatan dengan heparin (HB-EGF) yang dibawa oleh blastosit pada epitel permukaan. Tambahan pula, blastosit berisi faktor pertumbuhan epidermis yang memberikan respon terhadap HB-EGF dan mendukung pertumbuhan dan hilangnya zona. Proses adhesi selanjutnya melibatkan terkumpulnya seluruh molekul adhesi, termasuk integrin dan selektin. Endometrium desidua dan embrio awal mengekspresikan komponen matriks ekstra sel, khususnya laminin dan fibronektin, yang memediasi adhesi sel via molekul adhesi. Sel difiksasi dan didukung oleh matriks ekstra sel menggunakan komponen seperti laminin dan fibronektin melalui penempelan terhadap

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

376

komponen-komponen

ini

via

reseptor

permukaan

sel,

khususnya

integrin. Peningkatan isoform laminin spesifik di desidua pada saat terjadi implantasi menunjukkan interaksi yang penting dengan trofoblas yang menginvasi. Kemudian implantasi dimulai dengan adhesi yang disebabkan oleh ikatan dengan integrin endometrium, diikuti dengan invasi (migrasi) trofoblas oleh proteinase degradasi matriks ekstra sel. Integrin merupakan kelompok reseptor permukaan sel transmembran untuk kolagen, fibronektin, dan laminin. Integrin digunakan dalam interaksi sel-sel dan sel-matriks, ikut andil dalam migrasi sel, diferensiasi sel dan struktur jaringan. Perubahan siklik ekspresi integrin dalam sel epitel endometrium menunjukkan ekspresi puncak pada saat implantasi. Telah disebutkan bahwa kekurangan ekspresi integrin selama jendela implantasi dapat menjadi penyebab infertilitas. Blastosit juga mengekspresikan integrin dalam suatu sekuens waktu dan pada lokasi (sel trofoblas yang tumbuh keluar) yang tepat untuk aktivitas inti selama implantasi. Integrin merupakan sekumpulan reseptor, menggambarkan berbagai kombinasi subunit dan pada struktur reseptor, begitu pula variasi domain sitoplasma dalam subunit. Stimulasi dan inhibisi proliferasi seluler di endometrium dan desidua dipengaruhi oleh ekspresi spesifik subunit yang tepat. Mekanisme yang mengontrol variasi struktur melalui proses penggabungan mempunyai arti untuk ekspresi varian integrin yang tepat untuk proliferasi pada awal siklus endometrium dan pencegahan proliferasi dalam desidua, dan mungkin pencegahan invasi trofoblas. Efrin merupakan peptida yang berikatan dengan reseptor membran sel tirosinkinase. Ekspresi efrin dapat dideteksi dalam sel epitel

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

377

endometrium dan dalam blastosit. Ini merupakan sistem lain komunikasi sel-sel yang terlibat dalam migrasi trofoblas. Proses gangguan jaringan diikuti oleh peningkatan limfosit, sumber lain untuk sitokin dan faktor pertumbuhan selain trofoblas dan sel endometrium. Perbedaan antara sitokin dan faktor pertumbuhan tidak selalu jelas, tapi limfosit T dan makrofag merupakan sekretor sitokin yang signifikan.

Secara umum, sitokin, faktor pertumbuhan dan reseptornya telah dapat diidentifikasi pada sebagian besar jaringan yang berhubungan dengan implantasi. Manyusun katalognya cukup lama dan membingungkan. Sangat membantu hanya dengan melihat berbagai substansi sebagai alat biokimia dimana proses fisik adhesi trofoblas dan invasi terjadi.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

378

Bahkan jika kondisi hormonal dan komposisi protein cairan uterus bersahabat terhadap implantasi, mungkin tidak terjadi jika embrio tidak berada pada stadium perkembangan yang tepat. Dapat dirangkum dari informasi ini bahwa harus terdapat maturasi permukaan embrio sebelum ia mampu menempel dan mengalami implantasi.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

379

Laporan mengenai perubahan permukaan embrio preimplantasi berbeda temuannya, seluruhnya dan kecil kemungkinannya terhadap perubahan permukaan blastosit ke bertanggungjawab penempelan

permukaan sel epitel. Ikatan lektin konkavalin A dengan blastosit berubah selama periode preimplantasi, indikasi bahwa glikoprotein permukaan blastosit berada dalam masa transisi. Sangat beralasan untuk berasumsi bahwa perubahan-perubahan susunan pada permukaan terjadi dengan tujuan meningkatkn kemampuan embrio awal untuk menempel ke permukaan ibu. Sel blastosit kontak dekat dengan endometrium, mikrovili di permukaan mendatar dan saling berhubungan dengan yang ada di permukaan lumen sel epitel. Tercapai suatu stadium saat membran sel berada sangat dekat dan terbentuk kompleks junction. Embrio awal tidak dapat lagi disingkirkan dari permukaan sel epitel melalui pembilasan uterus dengan larutan fisiologis. Untungnya, karakter endometrium yang biasanya reseptif terhadap implantasi memberikan kesempatan untuk intervensi medis. Bukan tidak mungkin untuk mempertimbangkan manipulasi terapeutik yang dapat memperbaiki keberhasilan implantasi maupun menjadi suatu alat kontrasepsi. Invasi dan Plasentasi Pada minggu kedua setelah ovulasi terbentuk plasenta. Pada saat ini, trofoblas pada lokasi implantasi telah membentuk massa sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas, dan invasi pembuluh darah maternal telah dimulai.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

380

Dinding arteri spiralis dihancurkan saat kantung sinusoid terbentuk yang dilapisi oleh trofoblas endovaskuler. Tujuan invasi plasenta adalah untuk membentuk kembali vaskularisasi uterus, menyusun suatu struktur yang dapat memberikan kesempatan terjadinya pertukaran antara ibu dan fetus. Telah dijelaskan mengenai tiga tipe interaksi antara trofoblas yang berimplantasi dan epitel uterus. Pertama, sel trofoblas menyusup di antara sel epitel uterus pada saat menuju membrana basalis. Tipe interaksi yang kedua, sel epitel mengangkat membrana basalis, suatu aksi yang menyebabkan si trofoblas memposisikan dirinya sendiri di bawah epitel. Terakhir, fusi trofoblas dengan tiap sel epitel uterus telah dapat diidentifikasi dengan mikroskop elektron pada kelinci. Metode terakhir untuk masuk ke dalam lapisan epitel ini menimbulkan sejumlah pertanyaan mengenai konsekuensi imunologis campuran embrio dan sitoplasma maternal. Trofoblas mempunyai kemampuan memfagosit berbagai sel, tapi in vivo aktivitas ini tampaknya tergantung pada penyingkiran sel endometrium yang mati, atau sel yang telah disingkirkan dari dinding uterus. Begitu pula, walaupun terdapat kemampuan invasif dari trofoblas, penghancuran sel maternal oleh enzim yang disekresi embrio tidak memainkan peran yang besar dalam implantasi; hampir tidak ada nekrosis. Embrio awal memang mensekresi berbagai enzim (misal kolagenase dan aktivator plasminogen), dan ini penting untuk digesti matriks intra sel yang menjaga sel epitel tetap menyatu. Studi ini vitro telah menunjukkan adanya aktivator plasminogen pada embrio tikus dan pada trofoblas manusia, dan aktivitas penting untuk perlekatan dan stadium pertumbuhan keluar awal dari implantasi. Urokinase dan

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

381

protease, enzim trofoblastik yang mengubah plasminogen menjadi plasmin dihambat oleh hCG, menunjukkan adanya regulasi proses ini oleh embrio. Trofoblas pada stadium implantasi akhir dapat memakan (in vitro) matriks komlpeks yang tersusun atas glikoprotein, elastin, dan kolagen, yang kesemuanya merupakan komponen matriks intra sel normal. Studi tambahan in vitro memperlihatkan bahwa sel bergerak menjauhi trofoblas dalam sebuah proses yang disebut inhibisi kontak. Trofoblas kemudian menyebar mengisi ruang yang dipenuhi oleh sel kokultur. Saat matriks intra sel telah dilisiskan, gerakan sel epitel menjauhi trofoblas memberikan ruang untuk embrio bergerak melalui lapisan epitel. Gerakan trofoblas dibantu oleh fakta bahwa hanya sebagian dari permukaannya yang adhesif dan sebagian besar permukaannya non adhesif terhadap sel lain. Fase jaringan trofoblas yang sangat proliferatif selama masa awal embriogenesis diatur oleh berbagai faktor pertumbuhan dan sitokin yang dihasilkan oleh jaringan fetus dan maternal. Invasi trofoblas awal membutuhkan ekspresi integrin, distimulasi oleh insulin-like growth factor II yang berasal dari trofoblas dan IGF-binding protein-1 yang berasal dari desidua, dan dihambat oleh TGF- yang berasal dari desidua. Sel trofoblas yang migrasi secara aktif memiliki profil integrin yang berbeda dibanding sel yang tidak bermigrasi, khususnya reseptor permukaan sel yang lebih memilih berikatan dengan laminin. Mekanisme kontrol (belum diketahui) untuk perubahan ekspresi intergrin

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

382

tersebut dapat menentukan ikatan terhadap komponen matriks, syarat yang dibutuhkan untuk migrasi. Ikatan permukaan sel intergrin untuk komponen matriks dapat pula diatur dengan mengaktivasi dan menginaktivasi integrin. Hal tersebut dapat memberikan kesempatan pada sel trofoblas berubah dari status adhesif menjadi non-adhesif, kemudian menjadi migrasi sel direksional. Peran reseptor permukaan sel integrin tidak hanya berikatan dengan suatu komponen struktural. Ikatan tersebut mengaktivasi jalur sinyal seluler (serupa dengan jalur reseptor membran sel-hormon tropik endokrin klasik) yang mengaktivasi enzim yang menyebabkan adhesi begitu pula transkripsi gen seluler. IGF-binding protein-1 dapat menstimulasi migrasi sel trofoblastik independen dari sistem IGF dengan berikatan terhadap reseptor integrin dan mengaktivasi jalur kinase. Arteriol spiralis uterus diinvasi oleh sitotrofoblas, dan endotel maternal digantikan oleh jaringan sitotrofoblas sampai sepertiga luar miometrium. Invasi vaskuler maternal oleh sel trofoblas dan digantinya endotel vaskuler dengan trofoblas

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

383

endovaskuler mungkin menggunakan kelas molekul permukaan yang berbeda, golongan selektin. Selektin tampak pada sel sendotel vaskuler desidua, tapi hanya pada lokasi implantasi. Selektin sangat responsif terhadap mediator inflamasi, termasuk sitokin. Saat sel trofoblas menggantikan endotel maternal, profil reseptor untuk peptida adhesi trofoblas berubah menyerupai sel endotel. Telah lama diketahui bahwa proses invasi tersebut pada preeklampsia digambarkan dengan tidak memadainya perubahan reseptor adhesi endotel juga rendahnya kadar IGF-binding protein-1.

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

384

Matriks metalloproteinase, secara signifikan terlibat dalam proses menstruasi (Bab 4) juga merupakan pemeran utama degradasi matriks selama proses invasi trofoblas. Metalloproteinase termasuk kolagenase, gelatinase, dan stromelisin. Adhesi yang dimediasi oleh integrin dapat mengaktivasi golongan enzim proteolitik tersebut, yang kemudian menyelesaikan degradasi protein matriks yang penting supaya dapat terjadi migrasi trofoblas. Produksi metalloproteinase diatur oleh aksi gabungan aktivator plasminogen, sitokin dan inhibitor jaringan (TIMPs). Invasi trofoblas awal didukung oleh GnRH ynag berasal dari trofoblas yang menekan ekspresi TIMP, inhibitor matriks metalloproteinase. Penetrasi berikutnya dan kemampuan bertahan tergantung pada faktorfaktor yang mampu menekan respon imun maternal terhadap antigen paternal. Jaringan endometrium memberikan andil yang signifikan terhadap aktivitas faktor pertumbuhan dan penekanan imun dengan mensintesis protein yang memberikan merespon terhadap blastosit bahkan sebelum proses implantasi. Salah satu dari misteri besar yang berhubungan dengan implantasi adalah mekanisme ibu yang menolak embrio atau fetus yang secara genetik abnormal. Sangat mungkin bahwa embrio yang abnormal tidak dapat memhasilkan sinyal pada awal kehamilan yang dapat dikenali oleh si ibu. Sinyal-sinyal embrionik hanya akan efektif bila berada dalam kondisi hormon yang tepat. Sebagian besar pengetahuan mengenai kebutuhan hormon untuk implantasi pada hewan didapat dari studi hewan dengan implantasi yang tertunda. Pada sejumlah spesies, embrio preimplantasi biasanya berada dalam kondisi dormant di uterus selama beberapa

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

385

waktu, yang dapat berlanjut sampai 15 bulan sebelum dimulainya implantasi. Pada spesies lain, implantasi yang tertunda dapat terjadi karena suckling post partum atau karena dilakukan ovariektomi pada hari ketiga kehamilan. Hal ini menyebabkan penurunan sintesis DNA dan protein oleh blastosit yang sangat nyata. Embrio dapat tetap dijaga pada stadium blastosit dengan menyuntik ibu menggunakan progesteron. Dengan model ini, kebutuhan hormon untuk implantasi telah dapat ditentukan. Pada tikus, terdapat kebutuhan untuk estrogen dan progesteron. Pada spesies lain termasuk primata, stimulus nidasi dari estrogen tidak dibutuhkan, dan progesteron saja sudah mencukupi. Walaupun telah diketahui bahwa kondisi hormon pada implantasi yang tertunda menyebabkan embrio inaktif, tapi tidak diketahui apakah hal tersebut menggambarkan efek langsung terhadap embrio ataukah terdapat inhibitor metabolik dalam sekresi uterus yang bekerja pada embrio. Memindahkan embrio dari uterus ke dalam memberikan produk uterus. Pembatasan Invasi Invasi kompartemen stroma endometrium, penetrasi membrana basalis, dan penetrasi pembuluh darah maternal dimediasi oleh protease serine dan metalloprotease. Protease serine tersebut merupakan aktivator plasminogen yang menyediakan plasmin untuk degradasi proteolitik matriks ekstra sel. Plasmin mengaktivasi golongan metalloproteinase. Sel trofoblas berisi reseptor aktivator plasminogen. Ikatan aktivator plasminogen dengan reseptor tersebut dipercaya merupakan metode kesempatan terjadinya metabolisme cawan kultur yang normal,

menunjukkan bahwa ternyata terdapat pelepasan dari efek inhibisi suatu

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

386

pengeluaran proteolisis plasmin dalam sebuah lokasi yang terkontrol dan terbatas. Berbagai macam komponen respon inflamasi memiliki peran dalam proses implantasi. Sekresi sitokin dari infiltrat limfosit dalam endometrium mengaktivasi lisis seluler trofoblas, mungkin merupakan proses yang penting untuk membatasi invasi. Desidua pada saat terjadi implantasi berisi sejumlah besar sel natural killer (limfosit granuler besar). Dikatakan bahwa interaksi antara sel-sel tersebut dan antigen leukosit manusia yang secara unik terdapat pada trofoblas yang menginvasi, ternyata membatasi invasi tersebut dengan menghasilkan sitokin yang tepat. Invasi trofoblas dibatasi oleh terbentuknya lapisan sel desidua dalam uterus. Sel yang seperti fibroblas dalam stroma dirubah menjadi glikogen dan sel yang kaya lemak. Pada manusia, sel desidua mengelilingi pembuluh darah pada siklus non-hamil akhir, tapi desidualisai yang luas tidak terjadi sampai terjadi kehamilan. Steroid ovarium mengatur desidualisasi, dan pada manusia kombinasi estrogen dan progesteron sangat penting. Histamin dapat memulai respon desidua. Antihistamin yang diberikan secara sistemik atau secara langsung ke dalam uterus mencegah terjadinya respon desidua pada tikus. Temuan tersebut diragukan ketika peneliti lain menemukan bahwa antihistamin sistemik tidak efektif untuk mencegah respon desidua. Bagaimanapun juga, terdapat dua reseptor histamin yang berbeda, H1 dan H2. Keduanya tidak diblokade oleh agen yang sama, dan percobaan awal memperlihatkan bahwa kurang

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

387

terlihatnya efek antihistamin dapat terjadi karena hanya terjadi blokade pada satu reseptor saja. Blokade kedua reseptor pada tikus diikuti dengan turunnya jumlah lokasi implantasi. Sel mast dalam uterus merupakan sumber utama histamin, tapi mungkin embrio dapat pula mensintesis histamin. Pembatasan invasi trofoblas disebabkan oleh seimbangnya pemicuan dan pembatasan faktor pertumbuhan, sitokin dan enzim. Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) merupakan produk utama sel desidua, menghambat terjadinya perdarahan berlebihan selama menstruasi dan membatasi invasi trofoblas pada awal kehamilan. PAI-1 mengikat aktivator plasminogen dengan afinitas yang tinggi dan diatur oleh sitokin dan faktor pertumbuhan. Metalloproteinase yang mendegradasi komponen matriks ekstra sel seperti kolagen, gelatin, fibronektin, dan laminin dibatasi oleh tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs). Selain itu, degradasi metalloproteinase dapat ditekan dengan menghambat produksi enzim tersebut oleh trofoblas dan dengan mencegah pengubahan dari bentuk inaktif menjadi aktif. TGF- desidua merupakan faktor pertumbuhan utama yang terlibat dalam pembatasan invasi trofoblas dengan menginduksi ekspresi baik TIMP maupun PAI-1. Tambahan pula, TGF- dapat menghambat ekspresi integrin dan mempengaruhi sitotrofoblas untuk berdiferensiasi menjadi sinsitiotrofoblas non invasif. Bahkan human chorionic gonadotropin (hCG) dapat ikut berperan dengan menghambat aktivitas protease. Langkah Kunci Implantasi

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

388

1. Embrio awal memasuki cavum uteri sebagai morula 8 sel dan menjadi blastosit 30 sampai 200 sel sebelum implantasi. 2. Hilangnya zona pelusida dimulai sekitar 1-3 hari setelah morula memasuki cavum uteri. 3. Endometrium disiapkan untuk implantasi oleh aktivitas kompleks sitokin, faktor pertumbuhan, dan lipid yang dimodulasi oleh hormon seks, khususnya progesteron. Endometrium beberapa hari. 4. Proses implantasi dimulai dengan aposisi dan adhesi blastosit ke epitel uterus, sekitar 2-4 hari setelah morula memasuki cavum uteri. Proses ini dimediasi oleh sitokin dan melibatkan molekul adhesi (integrin) yang berinterkasi dengan 5. Invasi komponen trofoblas ekstra sel khususnya laminin dan fibronektin. segera mengikuti adhesi trofoblas, dimediasi oleh degradasi proteinase matriks ekstra sel. Plasenta terbentuk pada minggu kedua setelah ovulasi. Pembatasan invasi trofoblas disebabkan oleh dibatasinya inhibitor (TIMP). proteinase, khususnya plasminogen activator inhibitor (PAI) dan tissue inhibitor of metalloproteinase reseptif untuk implantasi hanya selama

Sperm and Egg Transport, Fertilization, and Implantation

389

Kelainan-kelainan

differensiasi

seksual

jarang

dijumpai

pada

praktek pribadi dokter. Namun, ada sejumlah dokter yang belum pernah sekalipun menjumpai neonatus dengan genitalia ambigu atau seorang wanita muda dengan amenorrhea primer yang didasari oleh genetik. Analisis ambiguitas fenotipik mengikuti dasar pervasif yang fundamental: androgen yang terlalu sedikit berdampak pada laki-laki, sedangkan androgen yang terlalu banyak berdampak pada wanita. Availabilitas biologis androgen dapat berlebihan pada wanita karena kadar asupan atau produksi yang terlalu tinggi dan abnormal. Berkurangnya efek androgen pada lakilaki dapat disebabkan karena defek pada sintesis, konversi perifer dan organ target, kelainan reseptor androgen atau interaksi reseptor-DNA, maupun kelainan pertumbuhan dan fungsi gonadal. Bab ini membahas klasifikasi gangguan-gangguan utama dan pendekatan klinis kami untuk mengakkan diagnosisnya. Differensiasi seksual yang normal juga kami tampilkan untuk memberikan dasar pemahaman bagi berbagai tipe gangguan

Normal and Abnormal Sexual Development

390

pertumbuhan. Hal ini selanjutnya diikuti oleh bagian tentang diagnosis dan penatalaksanaan genitalia ambigu. Beberapa subyek dibicarakan dalam bab lainnya,

namun deskripsi singkat akan kami ulang dalam bab ini untuk memberikan gambaran yang lengkap. DIFFERENSIASI SEKSUAL NORMAL Identitas gender seseorang (apakah seorang individu diidentifikasi sebagai laki-laki atau perempuan) adalah hasil akhir dari seks genetik, hormonal, dan morfologis yang dipengaruhi oleh lingkungan individu yang bersangkutan. Ia meliputi semua perilaku dengan konotasi seksual apapun, seperti gerak tubuh dan tingkah laku, gaya bicara, pilihan rekreasi, dan isi mimpinya. Ekspresi seksual, baik homoseksual maupun heteroseksual, dapat dianggap sebagai hasil dari seluruh pengaruh pada individu, baik prenatal maupunn postnatal. Secara spesifik, identitas gender adalah hasil dari determinan-determinan berikut ini: seks genetik, seks gonadal, genitalia internal, genitalia eksternal, tanda-tanda kelamin sekunder yang muncul pada saat pubertas, dan peranan yang diberikan oleh lingkungan sekitar (masyarakat) sebagai respon terhadap seluruh manifestasi pertumbuhan seksual tadi. Pada masa prenatal, differensiasi seksual mengikuti rangkaian peristiwa yang spesifik. Yang pertama adalah penetapan seks genetik. Yang kedua, di bawah kontrol seks genetik, gonad akan berdifferensiasi, menentukan lingkungan hormonal embrio, differensiasi sistem-sistem duktus internal, dan pembentukkan

Normal and Abnormal Sexual Development

391

genitalia

eksterna.

Telah

jelas

bahwa

otak

embrionik

juga

mengalami differensiasi seksual, mungkin melalui mekanisme kontrol yang sangat mirip dengan mekanisme yang menentukan pertumbuhan seksual genitalia eksternal. Pengaruh induktif hormon-hormon pada sistem saraf pusat dapat memberi efek pada pola sekresi hormon dan perilaku seksual pada masa dewasa.

Differensiasi Gonadal Kromosom X maupun Y berkembang dari nenek moyang autosomal dalam jangka waktu 300 juta tahun. Sebagian besar gen-gen nenek moyang pada kromosom Y telah rusak, meninggalkan sejumlah kecil gen yang aktif saat ini. Daerah kromosom Y yang spesifik

Normal and Abnormal Sexual Development

392

untuk laki-laki melibatkan hampir seluruh gen yang aktif (bagianbagian yang kecil identik dengan daerah kromosom X pasangannya), dan yang terpenting, kromosom Y mengandung gen yang sangat penting untuk pertumbuhan testikuler. Pada embrio manusia, gonad mulai berkembang selama minggu kelima kehamilan sebagai penonjolan-penonjolan yang melapisi duktus keenam mesonefrikus. kehamilan. Migrasi Meskipun germ germ cells cells primordial tidak menuju lekukan-lekukan gonadal terjadi antara minggu keempat dan menginduksi perkembangan gonad, tetapi bila germ cells gagal untuk sampai, gonad tidak akan berkembang dan hanya fibrous streak (tunas fibrosa) dari agenesis gonad yang akan menetap. Pada minggu keenam kehamilan (empat minggu setelah ovulasi), gonad-gonad tidak dapat dibedakan, tetapi bipotensial, karena memiliki area kortikal maupun meduler dan mampu berdifferensiasi, baik menjadi testis maupun ovarium. Gonad tersusun dari germ cells, epitelepitel khusus (sel-sel granulosa potensial/Sertoli), mesenkim (selsel theca potensial/Leydig), dan sistem duktus mesonefrikus. Duktus Wollfii dan duktus Muller terletak berdampingan; genitalia eksterna tidak dapat dibedakan. Differensiasi seksual berikutnya memerlukan pengaturan oleh berbagai macam gen, dengan gen determinan tunggal pada kromosom Y (testes-determining factor, TDF) yang penting untuk differensiasi testikuler, dimulai pada minggu ke-6 7 kehamilan.

Normal and Abnormal Sexual Development

393

Sekitar 95% panjang kromosom Y, yang dulu dikenal sebagai area non rekombinan dan sekarang sebagai area spesifik laki-laki, mengkodekan 27 protein khas yang spesifik untuk laki-laki, terlibat dalam fungsi testikuler. Delesi pada area ini merupakan salah satu penyebab kegagalan spermatogenesis. Sekitar 10-15% area ini mengandung material yang berasal dari kromosom X beberapa juta tahun terakhir, dan 20% lainnya berasal dari kromosom X yang jauh lebih tua lagi. Ujung distal lengan pendek kromosom X dan Y disebut sebagai daerah pseudoautosomal karena selama meiosis ujung-ujung distal lengan pendek kromosom X dan Y yang homolog berpasangan, dan terjadi saling menukar material genetik seperti pada autosom.
Normal and Abnormal Sexual Development

394

Sebenarnya ada dua daerah pseudoautosomal pada kromosom Y, satu pada daerah terminal lengan pendek dan satunya lagi pada ujung akhir lengan panjang, tetapi pertukaran material genetik lebih sering terjadi pada lengan pendek. Gen-gen pada daerah pseudoautosomal ada pada kedua jenis seks, sehingga terbebas dari inaktivasi X. Delesi gen pada daerah ini di kromosom X berhubungan dengan berbagai kondisi, dikenal sebagai sindrom gen menurun: perawakan pendek, retardasi mental, iktiosis Xlinked, sindrom Kallmann. Gen determinan testis terletak di distal lengan pendek kromosom Y, tepat di sebelah daerah pseudoautosomal. Hilangnya gen TDF menyebabkan disgenesis gonadal. Perpindahan gen TDF ke kromosom X menghasilkan lakilaki berkromosom XX. Sejak teridentifikasi pentingnya kromosom Y bagi diferensiasi ke arah laki-laki lebih dari 4 dekade lalu, ada 3 protein yang dikenal sebagai pengkode-Y, pengekspresi gen, dan faktor penentu testis. Yang pertama adalah antigen histokompatibilitas H-Y dan yang kedua adalah ZFY (zinc finger protein). Keduanya diabaikan karena inkonsistensi ekspresinya pada berbagai jenis sel (pada laki-laki XX dan perempuan XY), sama dengan absennya ekspresi keduanya pada laki-laki sejati dengan testis. SRY (Sex determining Region Y) hampir pasti merupakan daerah penentu seks sebenarnya pada lengan pendek kromosom Y, satu-satunya gen pada kromosom Y yang diperlukan untuk penentuan seks. SRY adalah suatu gen exon tunggal bertempat pada daerah kromosom Y terkecil yang bisa mengadakan pembalikan seks. Gen ini diekspresikan pada lekukan genital hanya selama waktu tertentu perkembangan embrio saat pembentukan testicular cord;

Normal and Abnormal Sexual Development

395

gen ini dihapus atau dimutasi pada kasus-kasus perempuan XY; gen ini ada pada laki-laki dengan 46,XX, dan dapat mengubah tikus XX menjadi tikus jantan. Sebanyak 204 produk asam amino protein mengandung suatu domain 79 asam amino dengan suatu pola yang dibentuk oleh grup faktor-faktor transkripsi yang dikenali (the high mobility group, HMG) yang terikat pada DNA dan mengatur transkripsi gen. Grup mobilitas tinggi dari faktor-faktor transkripsi bekerja dengan mengikat dan melengkung DNA, suatu mekanisme konformasi yang dinamis. Pemeriksaan bagian pengikat DNA dari protein SRY pada daerah promoter P450 aromatase (konversi testosteron menjadi estradiol yang mengalami down regulation pada embrio laki-laki) dan hormon anti Mullerian (bertanggung jawab untuk regresi duktus Muller) mendukung kesimpulan bahwa SRY langsung mengontrol perkembangan laki-laki melalui pengaturan spesifik-sekuensial pada gen-gen target. Kotak HMG menyediakan protein-protein yang dikodekan oleh SRY dan kerabat-kerabat dekatnya, gen-gen SOX. Setelah berikatan dengan DNA, fungsi normalnya tergantung pada perubahan-perubahan struktur DNA selanjutnya. Mutasi yang mengakhiri kemampuan protein SRY untuk berikatan dengan DNA atau mengubah sudut yang dihasilkan setelah pengikatan DNA akan menghilangkan diferensiasi ke arah laki-laki. Ekspresi SRY pada jaringan diarahkan untuk menjadi suatu gonad yang mengatur sel-sel gonad primordial untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel Sertoli. Partisipasi SRY dalam morfogenesis menjadi testis dari lekukan genital bipotensial merupakan suatu modal pertukaran genetik antar program-progam penting alternatif. Jika pembentukan testis merupakan kejadian aktif, maka penentuan

Normal and Abnormal Sexual Development

396

sex perempuan telah disimpulkan sebagai jalur tetap bila SRY tidak ada atau kurang. Konsep tetap ini tidak seluruhnya tepat. Tikus dengan penghapusan baik gen-gen reseptor estrogen maupun gengen aromatase menunjukkan aktivitas estrogen penting untuk menghasilkan sebuah ovarium normal tanpa sel-sel yang menyerupai laki-laki. Pada absennya reseptor-resptor estrogen secara total, sel-sel granulosa tikus mengekspresikan SOX9 dan berdifferensiasi menjasi sel-sel Sertoli fungsional. Suatu rangkaian peristiwa ditemukan berdasar penelitian pada tikus. Ekspresi SRY berawal dari lekukan-lekukan gonad yang belum berdiferensiasi seksual. Sel target inisial adalah sel-sel yang akan berdiferensiasi menjadi sel-sel Sertoli atau granulosa. Ekspresi SRY pada saat penting ini memindahkan diferensiasi sepanjang jalur laki-laki menuju sel-sel Sertoli, dan diyakini bahwa sel-sel Sertoli mengarahkan jenis sel lain menjadi diferensiasi testikuler yang benar. Sedikitnya ada dua gen penting pada tahap awal ini, yaitu SOX9 dan DAX1. Gen-gen SOX (SRY-like box) memiliki rangkaian serupa dengan SRY, tetapi tidak berlokasi pada kromosom Y; DAX1 dinamai berdasarkan lokasi gen-gennya pada kromosom X, Xp21.3. Pada laki-laki, ekspresi SRY segera diikuti aktivasi SOX9 yang menetap selama perkembangan testis. Pada perempuan, absennya SRY mengakibatkan inaktivasi SOX9. Aktivitas DAX1 mengikuti pola yang berlawanan: dipertahankannya ekspresi protein yang tinggi pada gonad perempuan dan berhenti bila ekspresi SOX9 meningkat pada gonad laki-laki. Akan tetapi pada tikus, beberapa ekspresi DAX1 diperlukan untuk diferensiasi testis yang normal. Sel-sel target untuk ekspresi protein SRY, SOX9, dan DAX1 merupakan sel-sel yang tidak berdiferensiasi dan diarahkan untuk berproliferasi dan menjadi sel-sel Sertoli atau sel-

Normal and Abnormal Sexual Development

397

sel granulosa. Pada laki-laki, ekspresi SOX9 cepat diikuti dengan transkripsi hormon anti Mullerian (AMH).

DAX1 terlibat pada kedua penentuan seks dan steroidogenesis yang normal. Mutasi gen DAX1 pada laki-laki merupakan penyebab insufisiensi adrenal pada bulan-bulan pertama kehidupan, juga hipoplasia adrenal kongenital terkait X dengan onset lambat, bermanifestasi klinis berupa hipogonadisme hipogonadotropik, kegagalan adrenal dalam berbagai derajat, dan azoospermia. Perempuan yang karier mutasi DAX1 dapat mengalami keterlambatan pubertas.

Normal and Abnormal Sexual Development

398

Gen-gen selain SRY juga diperlukan untuk gonadogenesis yang benar. germ Pada cells manusia, dan gen-gen autosomal enzim-enzim penting untuk perkembangan gonad. Gen-gen autosomal ini mengatur migrasi pengkodean steroidogenik. Pembentukan testis mengawali perkembangan seksual yang lain, dan testis yang berfungsi aktif mengontrol perkembangan seksual selanjutnya; oleh karena itu SRY dapat dianggap mengatur gen-gen autosomal ini. Maka hormon-hormon testikuler mengaktivasi atau merepresi gen-gen untuk mengarahkan perkembangan menjauhi diferensiasi ke arah perempuan. Steroidogenic factor-1 (SF-1) dan DAX-1 merupakan reseptor nuklear di mana ligan-ligan spesifik belum diidentifikasi (orphan receptors). mengkodekan SF-1 mempengaruhi ekspresi dan gen-gen hormon yang anti enzim-enzim steroidogenik

Mullerian, dan ketika ekspresi genetik dari SF-1 pada tikus diganggu, gonad dan kelenjar adrenal gagal berkembang. SF-1 (pada tikus, gen yang mengkodekan SF-1 disebut FTZF1) mengekspresikan SF-1 pada lekukan-lekukan genital, maka untuk mengatur diferensiasi gonad. Selanjutnya, ekspresinya pada sel-sel Leydig penting dalam produksi testosteron dan pada sel-sel Sertoli dalam produksi hormon anti Mullerian. Mutasi gen DAX-1 mengakibatkan hipoplasia adrenal, dan DAX-1 diyakini bekerja sama dengan SF-1 dalam mengatur perkembangan dan fungsi jaringan-jaringan penghasil steroid. Interaksi SF-1 DAN DAX-1 rumit dan penting untuk transkripsi berbagai gen yang terlibat dalam penentuan seks serta perkembangan dan fungsi adrenal yang normal.

Normal and Abnormal Sexual Development

399

Gen WT1 dinamai berdasarkan tumor nefroblastoma Wilm karena merupakan salah satu gen pada kromosom 11 yang dihapus pada penderita tumor ini. Tikus-tikus mutan yang tidak memiliki WT1 gagal dalam perkembangan ginjal dan gonad. Akan tetapi mutasi WT1, tidak dapat dideteksi pada 25 pasien dengan kelainan kongenital tidak terbentuknya uterus dan vagina, menunjukkan bahwa WT1 penting bagi perkembangan ginjal dan gonad yang normal, tetapi tidak bagi perkembangan duktus Muller awal. Mereka yang secara fenotip adalah gadis dan menderita penyakit ginjal kemungkinan mengalami defisiensi WT1 dan memiliki genotip XY. Diferensiasi testikuler bermula pada 6-7 minggu pertama ditandai agregasi sel-sel Sertoli untuk membentuk spermatogenic cords, lalu tubulus seminiferous, diikuti oleh pembentukan sel-sel Leydig seminggu kemudian. Sel-sel Sertoli merupakan tempat ekspresi SRY; maka sel-sel Sertoli mengatur perkembangan germ cells primordial menjadi testis. Rangkaian molekuler dari peristiwaperistiwa mungkin mengikuti skenario berikut: aktivasi SRY mengikuti ekspresi awal dari SF-1. Ekspresi SRY meningkatkan aktivitas SF-1 dan SOX9 ke tahap penting pada sel-sel Sertoli, menyebabkan diferensiasi ke arah laki-laki dan aktivasi gen AMH. Pada perempuan, dipertahankannya ekspresi DAX-1 pada kadar tinggi melawan kerja SF-1, menyebabkan terhentinya kerja SF-1 dan SOX9. Inhibisi pada jalur laki-laki ini juga melibatkan gen lain yang diekspresikan khusus pada gonad XX, Wnt4. Stimulasi human chorionic gonadotropin (hCG) menyebabkan hipertrofi sel-sel Leydig, dan puncak kadar testosteron fetal terlihat pada minggu 15-18 kehamilan. hCG dianggap menstimulasi

Normal and Abnormal Sexual Development

400

steroidogenesis pada testis fetal awal, sehingga produksi androgen akan berlangsung dan diferensiasi maskulin dapat berhasil. Akan tetapi, diferensiasi maskulin yang normal terjadi pada binatang coba tikus yang kekurangan reseptor-reseptor luteinizing hormone (LH), dan bukti molekuler menunjukkan bahwa sel-sel Leydig fetal (tapi bukan sel-sel dewasa) merespon hormon adrenokortikotropic (ACTH) sama seperti hCG. Peran primer ACTH didukung oleh laporan bahwa seorang laki-laki dengan mutasi inaktivasi gen untuk reseptor hCG/LH ternyata memiliki genitalia perempuan (kekurangan AMH) beserta sebuah vas deferens dan epididimis (stimulasi testosteron). Pada individu XX, tanpa pengaruh aktif kromosom Y, gonad bipotensial berkembang menjadi ovarium sekitar 2 minggu setelah perkembangan testis. Zona kortikal berkembang dan mengandung germ cells, sedangkan bagian meduler mengalami regresi dan sisanya menjadi rete ovarii, suatu anyaman rapat yang tersusun dari sel-sel tubulus dan Leydig pada hilus ovarium. Diferensiasi ovarium normal memerlukan jaringan, menunjukkan beberapa bentuk komunikasi antara germ cells dan sel-sel somatik. Germ cells berproliferasi melalui mitosis, mencapai puncak sebesar 5-7 juta pada 20 minggu kehamilan. Setelah 20 minggu, ovarium fetal mencapai maturasi pembentukan primordial dan folikel kompartemen yang atresua, serta yang suatu matang oosit, stroma dengan awal insipien. folikel-folikel mengandung bukti

Degenerasi (atresia) bermula lebih awal, dan saat lahir, hanya 1-2 juta germ cells yang tersisa. Germ cells ini telah dikelilingi oleh selapis sel-sel folikuler, membentuk folikel-folikel primordial dengan oosit-oosit yang telah memasuki pembelahan meiosis pertama. Meiosis dihentikan pada tahap profase pembelahan meiosis

Normal and Abnormal Sexual Development

401

pertama hingga reaktivasi oleh pertumbuhan folikuler yang tidak akan berlangsung sampai berrtahun-tahun kemudian. Atresia cepat yang berlebihan (atresia germ cell) pada disgenesis gonadal (45,X) mengakibatkan terlihatnya tunas gonad pada kasus ini. Suatu komplemen kromosom 46,XX yang komplet penting untuk perkembangan ovarium yang normal. Maka kromosom X kedua mengandung elemen-elemen penting untuk perkembangan dan pemeliharaan ovarium. Ringkasan peristiwa-peristiwa genetik kunci pada penentuan seks: 1. 2. 3. Migrasi germ cells primordial menuju lekukan urogenital. Diferensiasi jaringan gonad bipotensial diatur oleh WT1 dan SF-1. Aktivasi SRY oleh gen-gen spesifik laki-laki, terutama SOX9, untuk 4. memproduksi testis melalui proliferasi, diferensiasi, migrasi, dan vaskularisasi sel. Diferensiasi ovarium oleh supresi SOX9 melalui aktivitas DAX1 dan Wnt4. Proses genetik dari disgenesis gonadal dapat diringkas sebagai berikut: Gonadal streaks tanpa germ cells pada individu XX atau Xy (fenotip perempuan): Defisiensi WT1 atau SF-1 Tiadanya perkembangan testikuler pada individu XY, disgenesis gonadal murni (fenotip perempuan): Defisiensi SRY atau SOX9 Fenotip laki-laki pada individu 46,XX: Adanya SRY Disgenesis gonadal campuran pada mosaik (fenotip bervariasi): Kelebihan DAX1

Normal and Abnormal Sexual Development

402

Differensiasi Sistem Duktus Caspar Wolff menemukan mesonefros pada tahun 1759, pada dissertasi doktoralnya ketika ia berusia 26 tahun. Pasangan struktur mesonefros pada embrio awal vertebrata dinamai korpus Wolffii oleh seorang ahli embriologi pada abad ke-19, Rathke, sebagai penghargaan untuk penemuan Wolff. Johannes Muller, seorang fisiolog Jerman dengan karya akademik yang banyak, menggambarkan embriologi genitalia pada tahun 1830. Duktus paramesonefrikus diberi nama berdasarkan namanya, bukan karena kontribusi awalnya, namun karena kemampuannya untuk mensintesis pengetahuan pada saat itu yang dituangkan dalam tulisan-tulisannya yang efektif. Teks fisiologinya adalah teks standar di berbagai negara Eropa. Pertumbuhan ginjal berlangsung melalui 3 tahap: pronefrik,

mesonefrik, dan metanefrik. Duktus mesonefrikus tetap bertahan untuk selanjutnya berkembang menjadi genitalia interna. Pada tahap ini, duktus mesonefrikus disebut duktus Wolffii. Sepasang duktus paramesonefrikus disebut duktus Mulleri. Duktus Wolffii dan Mulleri adalah primordia terpisah yang sementara berdampingan di seluruh embrio selama tahap perkembangan ambi-seksual (hingga 8 minggu). Sesudahnya, normalnya hanya ada satu sistem duktus yang masih bertahan, dan akan berkembang menghasilkan duktusduktus dan kelenjar-kelenjar khusus, sedangkan sistem duktus lainnya akan menghilang ketika janin menginjak umur 3 bulan, kecuali untuk sisa-sisa yang non-fungsional.

Normal and Abnormal Sexual Development

403

Kontrol hormonal pada differensiasi seks somatik mammalia dibuktikan melalui percobaan-percobaan yang dilakukan oleh Alfred Jost. Pada penelitian Jost yang melegenda, peran aktif dari faktor-faktor penentu laki-laki dinyatakan sebagai kontrol yang mengarahkan differensiasi seks. Prinsip ini berlaku tak hanya untuk duktus-duktus internal, namun juga untuk gonad, genitalia eksterna, dan bahkan otak. Faktor-faktor yang penting dalam penentuan struktur duktus mana yang akan bertahan atau mengalami regressi adalah sekresi-sekresi dari testis: testosteron dan hormon anti-Mullerian (AMH), juga dikenal sebagai substansi inhibisi Mullerian (MIS) atau faktor inhibisi Mullerian. AMH adalah anggota keluarga transforming growth factor- (TGF-) dari keluarga faktor-faktor differensiasi glikoprotein, yang meliputi inhibin dan aktivin. Gen untuk AMH telah dipetakan ke lengan pendek kromosom 19, 19p13.3. AMH bekerja melalui dua reseptor, yang pertama terikat pada reseptor AMH tipe II (diekspresikan oleh gennya pada kromosom 12q13), kemudian merekrut transduser sinyalnya, reseptor AMH tipe I. Sistem pensinyal ini menggunakan ikatan ke suatu reseptor protein morfogenetik tulang (BMP) yang diikuti oleh aktivasi protein-protein Smad. AMH disintesis oleh selsel Sertoli (diaktivasi olh SRY dan SOX9) setera setelah differensiasi testikular, dan bertanggungjawab untuk regressi ipsilateral duktusduktus Mulleri yang berjalan ke arah kraniokaudal, dan berakhir dalam 8 minggu, sebelum munculnya testosteron dan stimulasi duktus Wolffii. Tanpa memandang keberadaannya dalam serum darah laki-laki hingga pubertas, tak adanya regressi uterus dan tuba adalah satu-satunya ekspresi mutasi gen AMH yang konsisten. Mencit knockout (tak memiliki) AMH memiliki testis dan ovarium yang normal. Tanpa adanya AMH, janin akan membentuk tuba fallopii, uterus, dan vagina bagian atas dari duktus

Normal and Abnormal Sexual Development

404

paramesonefrikus

(duktus

Mulleri).

Pertumbuhan

ini

membutuhkan munculnya duktus mesonefrikus terlebih dahulu, dan karena alasan ini, kelainan-kelainan pada sistem ginjal berhubungan dengan kelainan pada pertumbuhan tuba, uterus, dan vagina atas. AMH memiliki fungsi Mullerian ekstra. AMH memberi efek inhibitorik pada meiosis oosit, berperan pada penurunan paru. testis, dan menginhibisi akumulasi surfaktan dalam Pembelahan

proteolitik AMH menghasilkan fragmen-fragmen yang memiliki kemampuan untuk menginhibisi pertumbuhan berbagai tumor (salah satu kemungkinan penggunaan terapetik). Penurunan testis terjadi dalam beberapa tahap. Pergerakan transabdominal testis adalah hasil dari pertumbuhan gubernakulum yang cepat, tampaknya dikontrol oleh AMHY. Pergerakan ke kanalis inguinalis diperantarai oleh androgen. Pada wanita, AMH tak diekspresikan sebelum kelahiran, memastikan differensiasi wanita yang normal. Setelah pubertas, AMH, yang diproduksi oleh folikel-folikel ovarii kecil yang sedang tumbuh, adalah suatu faktor inhibitorik parakrin, kemungkinan mencegah rekrutmen folikel primordial beristirahat (resting) yang berlebihan, memastikan munculnya hanya satu folikel yang dominan. AMH, disekresi oleh sel Sertoli, dapat dideteksi dalam serum lakilaki selama masa bayi, kanak-kanak, remaja, dan dewasa (dengan penurunan hingga kadar yang sangat minimal setelah pubertas). Sebaliknya, AMH yang disekresi oleh sel-sel granulosa, tak dapat dideteksi hingga setelah pubertas pada wanita. Perbedaan tadi memungkinkan pengukuran kadar dalam serum sebagai marker yang sensitif untuk adanya jaringan testikuler pada kelainankelainan interseks. Setelah pubertas, testosteron, dengan

Normal and Abnormal Sexual Development

405

tambahan kontribusi dari germ cells meiotik, menekan sekresi AMH pada laki-laki; kadar karenanya, AMH yang individu-individu (defek tinggi sangat yang setelah menderita androgen) pubertas. sindroma memiliki insensitivitas androgen reseptor

Kegagalan testosteron untuk menekan sekresi AMH pada masa janin dan neonatus disebabkan karena tidak adanya reseptor androgen dalam sel-sel Sertoli hingga umur yang lebih tua. Testosteron disekresi oleh testes janin segera setelah

pembentukan sel Leydig (pada umur 8 minggu) dan dengan cepat meningkat hingga konsentrasi puncaknya pada umur kehamilan 15-18 minggu. Sekresi testosteron ini menstimulasi pertumbuhan duktus Wolffii menjadi epididimis, vas deferens, dan vesikula seminalis. Kadar testosteron pada janin laki-laki berkorelasi dengan pertumbuhan sel Leydig, berat gonadal keseluruhan, aktivitas 3hidroksisteroid dehidrogenase, dan konsentrasi khorionik gonadotropin (hCG). Ketika kadar hCG menurun (sekitar umur kehamilan 20 minggu), luteinizing hormone (LH) janin dari pituitari mengambil alih kontrol sekresi testosteron sel Leydig; bayi-bayi anensefalik dan bentuk-bentuk hipopituitarisme kongenital lainnya menunjukkan penurunan efek androgen pada genitalia interna dan eksterna. Duktus Wolffii menerima sinyal testosteron langsung dari sel-sel Leydig di dekatnya maupun dari sirkulasi janin secara keseluruhan. Efek parakrin lokal ini sangat penting untuk stimulasi differensiasi ipsilateral menjadi epididimis, vas deferens, dan vesikula seminalis. Karenanya, differensiasi sistem duktus akan berlanjut menurut sifat gonad di dekatnya. Duktus Wolffii tidak membentuk dehidrotetosteron, sehingga konsentrasi testosteron direk yang

Normal and Abnormal Sexual Development

406

tinggi sangat penting untuk pertumbuhan yang normal. Karena aktivitas parakrin lokal ini, pertumbuhan Wolffii tak dapat distimulasi pada wanita yang

terpapar adrenal atau androgen eksogen. Genitalia interna memiliki kecenderungan intrinsik untuk mem-feminisasi. Pada ketiadaan kromosom Y dan testis fungsional, tidak adanya AMH memungkinkan retensi sistem Mullerian, dan terbentuknya tuba fallopii, uterus, dan vagina atas. Pada ketiadaan testosteron, sistem Wolffii akan mengalami regressi. Pada keberadaan ovarium normal atau tidak adanya gonad apapun, akan terjadi pertumbuhan duktus Mullerian. Peran klasik dari keberadaan dan ketiadaan testosteron
Normal and Abnormal Sexual Development

407

ini tak bisa diganggu gugat lagi; namun, estrogen mungkin berperan dalam proses ini. Mencit knockout (tak memiliki) reseptor estrogen memiliki retensi tubulus-tubulus Wolffii yang amat jelas, mengindikasikan bahwa estrogen berperan penting pada degenerasi sistem Wolffii. Differensiasi Genitalia Eksterna Pada tahap bipotensial (umur kehamilan enam minggu), genitalia eksterna terdiri dari sebuah tuberkel genital, sebuah sinus urogenital, dan dua penonjolan labioskrotal di lateral. Tak seperti genitalia interna, di mana kedua sistem duktus awalnya hidup berdampingan, genitalia eksterna adalah primordia netral yang mampu tumbuh menjadi bangunan laki-laki atau perempuan, tergantung pada sinyal hormon steroid gonadal. Normalnya, differensiasi ini dikontrol oleh pengaruh aktif androgen dari sel-sel Leydig testis.

Normal and Abnormal Sexual Development

408

Tuberkulum genitalis membentuk penis. Lipatan labioskrotal berfusi untuk membentuk skrotum, dan lipatan sinus urogenital membentuk uretra pada penis. Testis mulai mensekresi androgen pada umur 8-9 minggu; maskulinisasi genitalia eksterna terjadi 1 minggu sesudahnya, dan berakhir pada umur 14 minggu. Untuk mencapai perubahan morfologis ini, sel-sel jaringan target genitalia eksterna harus mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron
Normal and Abnormal Sexual Development

409

(DHT) melalui enzim 5-reduktase intrasel. Pada laki-laki, DHT memperantarai peristiwa androgen berikut ini: resessi garis rambut temporal, pertumbuhan rambut wajah dan tubuh, pertumbuhan jerawat, dan pertumbuhan genitalia eksterna maupun prostat. Tanpa adanya efek androgen ini (ketiadaan kromosom Y, adanya satu ovarium, ketiadaan gonad, kelainan reseptor andogen atau peristiwa-peristiwa post reseptor, atau defek pada enzim 5reduktase), lipatan sinus urogenital tetap terbuka, membentuk labia minora, lipatan labioskrotal membentuk labia mayora, tuberkulum genital membentuk klitoris, dan sinus urogenital berdifferensiasi menjadi vagina dan uretra. Maka, vagina bagian bawah terbentuk sebagai bagian dari genitalia eksterna. Pada wanita, paparan terhadap androgen pada periodeperiode waktu yang kritis akan menyebabkan maskulinisasi yang variabel. Paparan androgen pada umur 9-14 minggu akan menimbulkan ambiguitas eksternal yang variabel pada fenotip dasar wanita (hipertrofi klitoris, hipospadia, skrotalisasi labia yang tidak menyatu). Melalui paparan serupa, maskulinisasi genitalia inkomplet akan terjadi bila tak tercapai aktivitas atau konsentrasi androgen lokal yang mencukupi pada minggu ke-12 pada laki-laki, dan berlangsung hingga bulan pertama setelah lahir. Karena asal jaringan yang sama, ambiguitas struktural genital eksterna laki-laki perempuan mencerminkan abnormalitas dampak androgen: terlalu sedikit pada laki-laki, dan terlalu banyak pada wanita.

Normal and Abnormal Sexual Development

410

Differensiasi Sistem Saraf Pusat (Identitas Gender) Pada waktu yang sama, di mana keberadaan atau ketiadaan androgen mekanisme berperan penting pada pertumbuhan saraf pusat genitalia, juga neuroendokrin sistem (SSP)

terpengaruh. Androgen yang hadir dalam jumlah yang cukup pada tahap pertumbuhan kritis yang tepat akan memprogram sistem saraf pusat untuk menginduksi pola-pola perilaku seksual laki-laki. Bukti-bukti eksperimental dan analitikal menunjukkan bahwa efek perilaku dapat ditelusuri kembali hingga pengaruh androgen awal ini. Karenanya, pemrograman hormonal janin berperan pada spektrum perilaku psikoseksual yang dijumpai pada manusia. Karena alasan ini, konsep neutralitas gender pada saat lahir telah dipertanyakan, dan kebijakan operasi feminisasi untuk genitalia ambigu mulai dipertanyakan. Peran gender juga sangat dipengaruhi oleh cara pengasuhan oleh orang tua (sebagai anak laki-laki atau perempuan) yang diikuti oleh interaksi sosial,

Normal and Abnormal Sexual Development

411

berdasarkan penampilan kelaminnya dan pertumbuhan tandatanda kelamin sekunder. Differensiasi Seksual Abnormal Klasifikasi standar untuk individu-individu dengan interseksualitas (hermaphroditisme) ditetapkan berdasarkan morfologi gonadalnya. Menurut terminologi ini, hermaphroditisme sejati memiliki jaringan ovarii maupun testikuler. Pseudohermaphroditisme laki-laki memiliki testes, namun genitalia eksterna dan kadangkadang internalnya genitalnya memiliki aspek fenotip wanita. maskulin. Pseudohermaphroditisme wanita memiliki ovarium, namun pertumbuhan menunjukkan tanda-tanda Klasifikasi ini telah dimodifikasi untuk mencerminkan kelainankelainan gonadal karena knostitusi kromosom seks yang abnormal atau kelainan fenotip akibat lingkungan hormon janin yang tidak sesuai. Hipospadia tanpa disertai deformitas lainnya tidak dimasukkan dalam klasifikasi ini. Kelainan Endokrinologi Janin Wanita yang mengalami maskulinisasi (pseudohermaphroditisme wanita) Hiperplasia adrenal kongenital (CAH) Defisiensi 21-hidroksilase (P450c21) Defisiensi 11-hidroksilase (P450c11) Defisiensi 3-hidroksisteroid dehidrogenase Peningkatan androgen pada sirkulasi maternal Peminum obat Penyakit maternal Defisiensi aromatase (P450arom)

Normal and Abnormal Sexual Development

412

Laki-laki Sindroma androgen)

yang

mengalami

maskulinisasi (kelainan

inkomplet reseptor

(pseudohermaphroditisme laki-laki) insensitivitas androgen

Defisiensi 5-reduktase Defek biosintesis testosteron Defisiensi 3-hidroksisteroid dehidrogenase Defisiensi 17-hidroksilase (P450c17) Defisiensi 17-hidroksisteroid dehidrogenase Hiperplasia adrenal lipoid kongenital (defisiensi StAR) Testis yang resisten terhadap gonadotropin Defisiensi hormon anti-Mullerian Kelainan Perkembangan Gonadal Pseudohermaphroditisme laki-laki Defek gonadal primer sindroma Swyer Anorkhia Hermaphroditisme sejati Disgenesis gonadalal Sindroma Turner Mosaikisme Kariotip normal sindroma Noonan

Wanita yang Mengalami Maskulinisasi Wanita yang mengalami maskulinisasi memiliki ovarium dan seks genetiknya wanita (XX), namun genitalia eksternalnya tak seperti wanita normal. Dari seluruh bayi yang menderita genitalia ambigu, 40-45% menderita hiperplasia wanita yang adrenal. lebih Penyebab adalah pseudohermaphroditisme jarang

Normal and Abnormal Sexual Development

413

androgen

maternal

yang

berlebihan

yang

disebabkan

oleh

penelanan obat, sekresi tumor, atau defisiensi aromatase. Hiperplasia Adrenal Kongenital Hiperplasia adrenal kongenital pada wanita ditandai oleh genitalia eksternal yang mengalami maskulinisasi dan didiagnosis dengan membuktikan adanya produksi androgen yang berlebihan oleh korteks adrenal, disebabkan karena tumor atau hiperplasia. Sindroma ini dapat muncul in utero atau setelah lahir. Kelainan autosomal-resesif ini adalah hasil dari defisiensi pada salah satu enzim yang dibutuhkan untuk sintesis kortisol oleh adrenal. Bergantung pada waktu onsetnya, kuantitas yang ada, dan durasi paparannya, keberadaan androgen yang berlebihan bermanifestasi menjadi berbagai derajat fusi lipatan labioskrotal, pembesaran klitoral, dan perubahan-perubahan anatomik pada vagina dan uretra. Umumnya, vagina dan uretra berbagi satu sinus urogenital yang dibentuk oleh fusi lipatan-lipatan labial. Sinus ini terbuka pada dasar klitoris, yang biasanya membesar. Derajat deformitas sinus urogenital berhubungan dengan waktu pertumbuhan prenatal ketika terjadi onset efek androgen yang menyebabkan maskulinisasi. Karena tak terjadi anomali sekresi hormon antiMullerian pada wanita-wanita yang menderita hiperplasia adrenal kongenital, maka fuba fallopii, uterus, dan vagina atas akan tumbuh normal. Karena perkembangan duktus Wolffii dan pemeliharaannya bergantung pada kadar androgen lokal yang tinggi yang disediakan oleh gonad laki-laki, maka androgen yang berlebihan akibat hiperplasia adrenal tak dapat menstimulasi proses tadi, sehingga perkembangan duktus Wolffii tak dipertahankan. Di lain pihak, genitalia eksternal dapat mengalami

Normal and Abnormal Sexual Development

414

perubahan besar akibat hiperplasia adrenal. Setelah minggu kesepuluh, ketika vagina dan uretra telah terpisah, munculnya efek androgen muncul yang sebelum dan berlebihan minggu bahkan mungkin kedua berbagai satu-satunya hanya terbatas janin pada dapat uretra yang pembesaran klitoris saja. Namun, kadar androgen yang tinggi yang belas derajat umur menyebabkan fusi labia yang progresif, pembentukkan sinus urogenital, mungkin penutupan klinis sepanjang phallus (hipospadia). Ketiadaan testis yang dapat diraba merupakan penanda menunjukkan pseudohermaphroditisme wanita. Aktivitas adrenal yang berlebihan tidak mempengaruhi differensiasi genitalia internal. Hal ini karena genitalia internal sepenuhnya telah terbentuk pada umur kehamilan sepuluh minggu, sedangkan korteks adrenal belum mencapai level fungsi yang signifikan hingga minggu 10-12. Karena fenotip genitalia eksternal wanita belum lengkap hingga umur janin 20 minggu, aktivitas androgen berlebihan yang muncul dini (umur kehamilan 10-12 minggu) dapat menyebabkan maskulinisasi komplet, sedangkan androgen berlebih yang muncul lebih lambat (umur kehamilan 18-20 minggu) dapat menciptakan ambiguitas terbatas pada tampilan dasar wanita dari sinus urogenital dan lipatan-lipatan genital. Ukuran klitoris tergantung pada kuantitas androgen, bukan onset kelebihan androgennya. Kasus-kasus kesalahan penetapan seks pada wanita disebabkan karena kemiripan antara genitalia ekstetrnal ini dan hipospadia dengan kriptorkidisme pada bayi laki-laki.

Normal and Abnormal Sexual Development

415

Jika tak diterapi, wanita yang menderita hiperplasia adrenal akan menampilkan tanda-tanda virilisasi progresif setelah lahir. Rambut pubis akan muncul pada usia 2-4 tahun, diikuti oleh rambut aksilla, lalu rambut tubuh, kemudian janggut. Umur tulang akan lebih cepat pada umur 2 tahun, dan karena penutupan epifisieal yang lebih dini, tinggi badan pada kanak-kanak akan lebih meningkat, namun pada saat dewasa perawakannya akan pendek. Maskulinisasi progresif berlanjut dengan timbulnya habitus laki-laki, jerawat, suara yang lebih berat, dan amenorrhea primer serta infertilitas. Selain perubahan-perubahan seksual, pasien-pasien ini dapat mengalami hipertensi, kelainan atau metabolik seperti (lebih kehilangan jarang). garam, hipoglikemia Gangguan

keseimbangan elektrolit dengan tipe kehilangan garam karena produksi aldosteron yang inadekuat biasanya muncul dalam beberapa hari pertama setelah lahir dan terjadi pada kira-kira 75% pasien dengan hiperplasia adrenal pem-virilisasi. Krisis kehilangan garam biasanya dimulai 5-15 hari setelah lahir. Dimulai dengan penolakan makan, kegagalan pertumbuhan, apati, dan muntah, bayi selanjutnya akan mengalami krisis seperti penyakit Addison, dengan hiponatremia, hiperkalemia, asidosis, dan syok kardiovaskular. Diagnosis dan terapi yang cepat dibutuhkan untuk menyelamatkan bayi-bayi ini. Yang lebih jarang adalah hipertensi, yang terjadi pada kira-kira 5% pasien dengan hiperplasia adrenal pem-virilisasi. Hiperplasia adrenal pem-virilisasi adalah hasil dari kelainan bawaan biosintesis steroid yang menyebabkan ketidakmampuan mensintesis glukokortikoid. Aksis hipotalamus-pituitari bereaksi

Normal and Abnormal Sexual Development

416

terhadap kadar kortisol yang rendah dengan cara meningkatkan sekresi ACTH dalam respon homeostatik untuk mencapai tingkat produksi kortisol yang normal. Stimulasi ini memicu korteks adrenal hiperplastik yang memproduksi prekursor androgen maupun kortisol dalam jumlah yang abnormal. Karenanya, kita dapat melihat seorang bayi yang terkompensasi dengan baik yang telah mencapai kadar kortisol yang normal, namun akibatnya mengalami maskulinisasi ekstensif. Singkatnya, gambaran klinis yang dihasilkan dari defisiensi enzim tertentu disebabkan karena efek produksi kortisol / aldosteron yang inadekuat serta akumulasi prekursor yang berlebihan, dengan pengalihan ke lintasan-lintasan biosintetik yang menghasilkan androgen. Defek enzimatik yang paling sering terjadi adalah pada enzim 21hidroksilase (P450c21), 11-hidroksilase (P450c11), dan 3hidroksisteroid dehidrogenase. Walaupun sangat jarang, blokade sintesis kortisol juga dapat disebabkan karena defek pada P450c17. Defek Enzim pada Adrenal Saja: Defisiensi 21-Hidroksilase (P450c21). Blokade 21-hidroksilase adalah bentuk tersering dari hiperplasia adrenal kongenital (95% kasus), penyebab tersering untuk ambiguitas seksual, dan penyebab endokrin tersering dari kematian neonatal. Pada tipe blokade tak terkompensasi yang berat, kehilangan garam dan syok akan menyertai virilisasi yang signifikan. Pada variasi yang lebih ringan, ketika dapat diproduksi jumlah kortisol yang memadai, virilisasi karena kelebihan androgen masih terjadi in utero, pada saat lahir, atau pada usia yang lebih tua. Telah dikenali tiga bentuk klinis yang berbeda yang mewakili spektrum keparahannya: kehilangan garam, virilisasi simpel dengan produksi aldosteron yang adekuat, dan nonklasikal (dahulu

Normal and Abnormal Sexual Development

417

dikenal sebagai hiperplasia adrenal dapatan, onset lambat, atau diperlemah). Bentuk pertama dan kedua berhubungan dengan pseudohermaphroditisme wanita ketika lahir, sedangkan bentuk ketiga biasanya muncul saat usia remaja atau sesudahnya dan menyebabkan hirsutisme, menstruasi tak teratur, dan infertilitas (mirip dengan anovulasi dan ovarium polikistik, yang dibahas pada bab 12 dan 13). Namun, banyak pasien yang menderita defisiensi 21-hidroksilase nonklasikal tidak mengalami kelainan klinis. Perkembangan pada bidang biologi molekuler dan genetika telah banyak menambah pengetahuan kita tentang kondisi ini: 1. Kelainan monogenik. 2. Gen (6p21.3), 21-hidroksilase, pada CYP21, terletak pada kromosom HLA. 6 kompleks histokompatibilitas Suatu ini diwariskan sebagai trait autosomal-resesif

pseudogen yang inaktif, CYP21P, terletak sekitar 30 kb jauhnya dalam lokasi yang sama ini.

Normal and Abnormal Sexual Development

418

Normal and Abnormal Sexual Development

419

3. Berbagai variasi mutasi (lebih dari 50 yang telah dilaporkan) terjadi pada CYP21 yang menyebabkan defisiensi 21-hidroksilase, namun 75%-nya adalah konversi-konversi gen yang melibatkan rekombinasi antara CYP21 dan mutasi inaktivasi pada CYP21P. 20% sisanya disebabkan dari delesi-delesi meiotik, dan sejumlah besar mutasi yang bervariasi berperan pada 5% sisanya. Mayoritas pasien adalah komponen heterozigot, memiliki lesi genetik yang berbeda pada masing-masing copy kromosom 6, satu dari masingmasing orang tua. Keparahan kondisi ini ditentukan dari aktivitas allele yang paling ringan mutasinya. Mutasi CYP21 dikelompokkan menjadi 3 kategori, masing-masing dengan genotip yang khas: kehilangan garam, virilisasi simpel, dan nonklasikal. Manifestasi klinis masing-masing kelompok tadi disebabkan oleh defisiensi 21-hidroksilase yang paling berat, lebih ringan, dan paling ringan, dan derajat defisiensinya ditentukan oleh genotipnya. Beberapa anggota keluarga menampilkan respon yang abnormal terhadap ACTH, dan, meskipun beberapa orang tadi memiliki bukti klinis adanya kelebihan androgen, yang lain ternyata sepenuhnya normal dan merupakan bentuk kriptik dari defisiensi 21-hidroksilase. Yang terakhir, pasien-pasien heterozigot untuk defisiensi ringan maupun berat menampilkan defisiensi enzim yang paling ringan dan klinisnya asimptomatik. Namun, keparahan presentasi klinis (fenotip) tak dapat memprediksikan genotipnya dengan akurat; variabilitas ini menunjukkan adanya pengaruh dari faktor-faktor pengubah, bahkan gen-gen pengubah. Defek Enzim pada Adrenal Saja: Defisiensi 11-hidroksilase (P450c11). Langkah terakhir dalam sintesis kortisol diblok pada kondisi ini. Pada defisiensi 11-hidroksilase klasik, 11-deoksikortisol

Normal and Abnormal Sexual Development

420

tidak diubah menjadi kortsiol. Akumulasi prekursor dialihkan ke biosintesis androgen dengan virilisasi yang serupa dengan yang kita jumpai pada defisiensi 21-hidroksilase. Namun, defek paralel juga ada, sehingga deoksikortikosteron (DOC) tidak diubah menjadi kortison. Lintasan ini digunakan di zona glomerulosa untuk mensintesis aldosteron, dan derajat terpengaruhnya kadar aldosteron menyebabkan heterogenitas klinis pada presentasi defisiensi 11-hidroksilase klasik (virilisasi, hipertensi, overload volume). Sekitar 5-8% kasus hiperplasia adrenal kongenital disebabkan oleh defisiensi 11-hidroksilase, kira-kira 1 tiap 100.000 kelahiran, dengan insidensi lebih tinggi pada orang-orang Yahudi yang berasal dari Maroko. Biasanya, akibat defisiensi 11-hidroksilase, prekursor-prekursor kortikosteron dan kortisol yang metabolik aktif akan menambah berlebihnya sintesis androgen, serupa dengan hiperplasia akibat ACTH. Hipertensi dan alkalosis hipokalemik terjadi karena meningkatnya deoksikortikosteron serta berkurangnya renin dan aldosteron. Virilisasi disebabkan oleh androgen dari tipe deoksi (dehidroepiandrosteron, androstenedion). yang tinggi. Sekitar duapertiga pasien defisiensi 11-hidroksilase yang tak diterapi akan menjadi hipertensif, biasanya dari derajat ringan hingga sedang (150/90 mmHg) dan terjadi setelah umur beberapa tahun. Bentuk nonklasik pada yang defek ringan dari defisiensi juga 11telah hidroksilase, seperti 21-hidroksilase, dehidroepiandosteron dipastikan sulfat, dengan dan kadar Diagnosisnya

deoksikortikosteron plasma dan komponen S (11-deoksikortisol)

dilaporkan; bentuk ini ditandai oleh kelainan biokimiawi yang

Normal and Abnormal Sexual Development

421

ringan, dan pasien hanya mengalami virilisasi ringan, dan jarang hipertensif. Berlawanan dengan defisiensi 21-hidroksilase, lokus defisiensi 11hidroksilase terletak jauh dari kompleks HLA. Gen untuk enzim ini terletak pada lengan panjang kromosom 8 (8q24.3), dan defisiensinya diwariskan secara autosomal-resesif. Sebenarnya, ada dua isozim dengan aktivitas 11-hidroksilase, yang dikode oleh dua gen dalam kromosom 8. Yang pertama, CYP11B1 atau P450c11, adalah enzim yang dulu disebut 11-hidroksilase dan diregulasi oleh ACTH. Yang kedua, CYP11B2 atau P450c18 (atau P450aldo), disebut sebagai aldosteron sintase dan diregulasi oleh angiotensin II. P450c18 memiliki aktivitas 11-hidroksilase yang kuat, namun juga menghidroksilasi dan mengoksidasi pada posisi C-18. Defisiensi 11-hidroksilase disebabkan karena mutasi pada P450c11 (CYP11B1). Defek Enzim pada Adrenal dan Ovarium: Defisiensi 3Hidroksisteroid Dehidrogenase. Tidak adanya langkah yang penting dalam pembentukkan semua steroid yang biologis aktif ini akan mempengaruhi korteks adrenal maupun ovarium dan juga diwariskan secara autosomal-resesif. Maka, terjadi penurunan sintesis glukokortikoid, mineralokortikoid, androgen, dan estrogen. Bayi-bayi ini kondisinya amat buruk saat lahir dan jarang bertahan hidup. Ambiguitas genitalia eksternalnya yang disebabkan masif yang karena bersifat peningkatan dehidroepiandosteron

androgenik bila berlebihan, dan juga dapat digunakan untuk membentuk androgen-androgen yang lebih poten di jaringanjaringan perifer. Maka, wanita yang menderita defisiensi enzim ini mungkin mengalami virilisasi minimal, sedangkan pasien laki-laki

Normal and Abnormal Sexual Development

422

akan mengalami maskulinisasi inkomplet dengan berbagai derajat hipospadia. Spektrum fenotip klinisnya juga meliputi bentuk kehilangan garam (salt-wasting) maupun tanpa kehilangan garam. Derajat defek enzim tak dapat diekstrapolasikan dari derajat ambiguitas genitalia eksternalnya. Seperti pada defisiensi 21hidroksilase, kasus-kasus nonklasik yang lebih ringan juga dapat dijumpai, dengan hirsutisme ringan dan peningkatan kadar dehidroepiandrosteron serta dehidroepiandrosteron sulfat sebagai satu-satunya gambaran pembedanya. Beberapa ahli mendebat dengan mengatakan onset bahwa lambat defisiensi sering 3-hidroksisteroid dijumpai daripada dehidrogenase lebih

defisiensi 21-hidroksilase. Namun, meskipun peningkatan respon 17-hidroksipregnenolon terhadap stimulasi ACTH sering dijumpai pada wanita-wanita yang menderita hiperandrogenisme, respon tadi sesuai dengan hiperaktivitas adrenalnya, dan bukan karena defisiensi molekuler kromosom enzimnya. tak 1p13.1 pada Lebih untuk lanjut, kedua pemeriksaan-pemeriksaan mutasi enzim dengan pada gen-gen 33-hidroksisteroid defisiensi berhasil menemukan

dehidrogenase

pasien-pasien

hidroksisteroid dehidrogenase ringan hingga sedang. Dengan kata lain, diagnosis yang ditegakkan dari kadar steroid baseline dan pasca stimulasi ACTH tidak akurat; memang, pada wanita-wanita dewasa, defisiensi 3-hidroksisteroid dehidrogenase onset lambat hampir selalu (bahkan pasti) merupakan respon sekunder terhadap anovulasi dan ovarium polikistik, yang disertai oleh hiperinsulinemia. Defek Enzim pada Adrenal dan Ovarium: Defisiensi 17Hidroksilase (P450c17). Dengan blokade enzim 17-hidroksilase (P450c17), sintesis kortisol, androgen, dan estrogen akan

Normal and Abnormal Sexual Development

423

terhambat. Hanya kortikoid yang tak dihidroksilasi oleh enzim inilah yang terbentuk, yaitu deoksikortikosteron dan kortikosteron. Dasar molekuler untuk defisiensi enzim ini adalah karena berbagai mutasi yang menghasilkan delesi dan duplikasi basa multipel pada gen CYP17 yang terletak pada kromosom 10q24.3. Sindroma yang dihasilkannya terdiri dari hipertensi (karena hipernatremia dan hipevolemia), hipokalemia, genitalia eksternal wanita infantil, yang tak mengalami maturasi saat pubertas, dan amenorrhea primer dengan peningkatan kadar FSH dan LH. Ambiguitas genital hanya terjadi pada bayi laki-laki. Epidemiologi Hanya defisiensi karena 21-hidroksilase ia bukan yang telah banyak diteliti, dari sebagian hanya penyebab tersering

ambiguitas genital dan hiperplasia adrenal kongenital, namun juga karena prevalensi yang tinggi dari bentuk nonklasikal, onset lambat, dari penyakit ini. Dalam keluarga-keluarga, gambaran klinisnya seragam, tipe sindroma (simpel, kehilangan garam, hipertensif) hampir selalu seragam pada kakak-beradik yang terkena. Defek genetik pada hiperplasia adrenal pem-virilisasi adalah sebuah gen autosomal resesif. Rasio pada bayi dari orang tua yang tak terkena adalah 1 bayi yang terkena berbanding 3 bayi yang tak terkena. Pasien-pasien yang diterapi memiliki peluang 1:100 hingga 1:200 untuk melahirkan bayi yang juga akan terkena. Laki-laki maupun wanita resikonya sama. Bentuk klasiknya yang relatif sering adalah kelainan metabolisme bawaan. Satu dari setiap 100 orang Kaukasian cenderung menjadi carrier genetik tipe klasik tadi, dan tes skrining pada neonatal menunjukkan insidensi hiperplasia adrenal klinis sebesar 1 tiap 15.000 kelahiran. Frekuensi

Normal and Abnormal Sexual Development

424

tertinggi untuk hiperplasia adrenal kongenital adalah pada orang Eskimo Yupik di Alaska. Angka frekuensi yang ditetapkan oleh metodologi standar (skrining neonatal, survei kasus) tampaknya kurang mencerminkan angka yang sebenarnya dari kelainan autosomal resesif yang tersering pada manusia ini. Pemetaan genotip menunjukkan bahwa mutasi klasik CYP21 dibawa oleh sekitar 2-3% populasi, dan mutasi noklasik dibawa oleh 2% populasi, berkisar dari 3% pada orang Yahudi Askhenazi hingga 0.1% pada populasi orang kulit putih pada umumnya. Diagnosis Prenatal Diagnosis prenatal untuk hiperplasia adrenal kongenital karena defisiensi 21-hidroksilase dianjurkan bagi semua keluarga yang terkena dengan mendemonstrasikan (17-OHP), peningkatan kadar 17dan hidroksiprogesteron 21-deoksikortisol,

androstenedion pada cairan amnion. Kadar 17-OHP mungkin hanya meningkat pada bentuk hiperplasia adrenal kehilangan garam (salt-losing), namun androstenedion biasanya meningkat pada semua bentuk. Defisiensi 11-hidroksilase berhubungan dengan peningkatan kadar 11-deoksikortisol pada cairan amnion dan tetrahidro-11-deoksikortisol pada urin ibu. Karena steroid-steroid cairan amnion mungkin berada dalam kisaran normal pada defisiensi yang lebih ringan, pengukuran hormonal telah digantikan oleh genetika-molekuler untuk menegakkan diagnosisnya. Diagnosis prenatal untuk defisiensi 21-hidroksilase melalui biopsi villus khorion menggunakan probe DNA membantu menentukan waktu penghentian terapi in utero. Dengan biopsi villus khorion,

Normal and Abnormal Sexual Development

425

diagnosis dapat ditegakkan dan terai dimulai sebelum periode kritis pada differensiasi genital janin untuk menghindari ambiguitas genital pada janin wanita yang terkena. Selain itu, maskulinisasi otak janin dapat dihindari, yang akan berdampak pada indentitas gender dan perilaku seksual dewasanya.

Meskipun diagnosis prenatal tidak 100% akurat, terapi prenatal yang dimulai pada umur kehamilan 4-5 minggu telah diberikan menggunakan deksametason pada janin-janin yang beresiko mengalami defisiensi 21-hidroksilase. Menggunakan deksametason dalam 3 dosis terbagi tiap hari (totalnya tak melebihi 1,5 mg/hari), pencegahan penuh berhasil dicapai pada beberapa neonatus, dan mengurangi virilisasi pada bayi-bayi lainnya. Belum pernah terjadi malformasi kongenital atau berat lahir rendah atau panjang lahir rendah akibat terapi derivat kortisol jangka panjang selama kehamilan. Namun, terapi ini berhubungan dengan efek samping yang signifikan pada ibu, seperti striae berat dengan noda permanen, hiperglikemia, hipertensi, gangguan gastrointestinal, dan emosi yang labil. Dianjurkan melakukan penurunan dosis pada paruh kedua kehamilan; dosis dapat dititrasi dengan cara

Normal and Abnormal Sexual Development

426

mempertahankan kadar estriol serum maternal dalam kisaran normal. Karena hanya 1 dari 4 saudara sekandung yang beresiko, dan hanya setengah yang akan menjadi laki-laki (yang tak menderita genitalia ambigu akibat kelebihan androgen karena defisiensi 21hidroksilase), maka hanya 1 dari 8 janin yang membutuhkan terapi bila kedua orangtuanya adalah carier. Karenanya, 7 dari 8 janin akan terpapar oleh dosis glukokortikoid yang sangat tinggi, yang sebenarnya tidak perlu. Akan membantu bila kita mempertimbangkan identifikasi seks janin melalui amplifikasi DNA janin dengan PCR pada plasma ibu. Meskipun belum dilaporkan adanya efek samping jangka panjang akibat terapi ini, terapi sebaiknya dikendalikan oleh protokol institusional untuk penelitian yang sesuai. Diagnosis Hiperplasia Adrenal Immunoassay pemeriksaan untuk utama 17-hidroksiprogesteron untuk diagnosis dan (17-OHP) adalah penatalaksanaan

hiperplasia adrenal kongenital. Dengan defisiensi 21-hidroksilase dan 11-hidroksilase, kadar 17-OHP akan menjadi 50-400 kali lipat di atas normal. Selain itu, aktivitas renin plasma juga diukur untuk menilai derajat defisiensi mineralokortikoidnya. Pada saat persalinan bayi-bayi normal, konsentrasi 17-OHP

meningkat pada darah tali pusat (1000-3000 ng/dL), namun kadarnya cepat turun hingga kurang dari 100 ng/dL setelah 24 jam. Penundaan pengukuran selama sehari atau dua hari akan menambah akurasinya. Pada bayi-bayi yang terkena, kadar 17-OHP berkisar dari 3000 hingga 40.000 ng/dL. Pengukuran 17-OHP

Normal and Abnormal Sexual Development

427

adalah dasar program skrining neonatus yang saat ini diterapkan di berbagai negara. Program skrining ini mendeteksi hiperplasia adrenal kongenital klasik pada 1 tiap 10.000 hingga 15.000 kelahiran di berbagai negara, dengan rasio tipe kehilangan garam banding virilisasi simpel sebesar 2,7 : 1. Pada orang dewasa, 17-OHP harus diukur pada pagi hari (subuh) untuk menghindari peningkatan karena pola diurnal sekresi ACTH. Kadar 17-OHP baseline seharusnya kurang dari 200 ng/dL. Kadar yang lebih tinggi dari 200 ng/dL, namun kurang dari 800 ng/dL, membutuhkan tes ACTH (dibahas pada bab 13). Kadar di atas 800 ng/dL mendukung diagnosis defisiensi 21-hidroksilase. Kadar dehidroepiandrosteron sulfat biasanya normal. Ciri khas hiperplasia adrenal non klasikal adalah peningkatan kadar 17-OHP dan peningkatan tajam setelah stimulasi ACTH. Peningkatan kadar 17OHP seringkali tidak terlalu tinggi (tumpang tindih dengan kadar yang dijumpai pada wanita-wanita dengan ovarium polikistik karena anovulasi), dan kita sebaiknya melakukan tes ACTH sederhana. Untuk membedakan defisiensi 21-hidroksilase dari ke-60 kelainan-kelainan setelah lainnya, semua kadar hormon 1711berikut ini, serta 17-OHP, harus diukur pada menit ke-0 dan stimulasi ACTH: pregnenolon, hidroksipregnenolon, dehidroepiandrosteron,

deoksikortisol, kortisol, dan testosteron. Tentu saja, pada pasien-pasien dengan blokade 3-hidroksisteroid dehidrogenase atau pregnenolon, 17-hidroksilase, kadar 17-OHP tak akan DHA, dan DHA sulfat meningkat. Pada blok 3-hidroksisteroid dehidrogenase, kadar 17-hidroksipregnenolon, (DHAS) dalam darah akan meningkat tajam. Pada defisiensi 11-

Normal and Abnormal Sexual Development

428

hidroksilase, selain meningkatnya kadar 17-OHP, peningkatan kadar 11-deoksikortisol juga bernilai diagnostik. Pada defisiensi ini, aktivitas renin plasma akan rendah, sedangkan pada defisiensi 21hidroksilase dan 3-hidroksisteroid dehidrogenase, aktivitas renin plasmanya akan meningkat pada bentuk kehilangan garam. Terapi Terapi hiperplasia adrenal adalah mensuplai hormon yang kurang, yaitu kortisol. Hal ini akan menurunkan sekresi ACTH dan garam pada terapi glukokortikoid telah mengurangi produksi prekursor-prekursor androgenik. Penambahan hormon penahan meningkatkan kontrol terhadap penyakit ini. Ketika aktivitas renin plasma telah dinormalkan, kadar ACTH dan androgen akan lebih menurun lagi, dan kita dapat mengurangi dosis glukokortikoidnya. Karenanya, penatalaksanaan terbaru untuk kontrol hormonal membutuhkan pengukuran kadar pagi hari dalam darah dari 17OHP, androstenedion, testosteron, dan aktivitas renin plasma. Obat pilihannya adalah hidrokortison (kortisol), kira-kira 10 mg per hari, dan 9-fluorohidrokortison (fludrokortison), kira-kira 100 g/hari. Metode terapi dan monitoring ini berlaku untuk semua bentuk hiperplasia adrenal. Regulasi sekresi ACTH yang optimal membutuhkan pemberian hidrokortison dalam 3 dosis terbagi setiap hari dan prednison dua kali sehari. Kadar 17-OHP harus dipertahankan pada kisaran 100 hingga 1000 ng/dL, sehingga dapat menghindari terapi yang berlebihan atau kurang. Kadar androstenedion dan testosteron dapat diukur sebagai alat monitor tambahan; namun kadarnya biasanya di bawah normal karena androgen-androgen adrenal lebih mudah ditekan daripada 17-OHP. Stress-stress androgen minor akan menyebabkan biasanya sedikit tidak peningkatan membutuhkan adrenal, namun

Normal and Abnormal Sexual Development

429

penyesuaian dosis kembali. Pada stress mayor, seperti saat operasi, dibutuhkan tambahan dukungan hormonal. Selama bertahun-tahun, dianjurkan untuk melakukan terapi bedah bagi kelainan anatomisnya dalam beberapa tahun pertama kehidupan, ketika pasien masih terlalu muda untuk mengingat tindakan ini dan terlalu muda pula untuk mengalami masalahmasalah psikologis karena genitalia eksternalnya yang abnormal. Kebijakan konvensional ini telah diperdebatkan melalui dua pengamatan: (1) identitas gender dipengaruhi oleh pemrogramman hormonal ketika dalam kandungan, dan (2) banyak anak yang menderita kondisi interseks (namun tidak seluruh anak) yang telah menjalani koreksi bedah feminisasi segera setelah lahir ternyata mengalami kelainan identitas gender dan gangguan seksualitas. Sesuai dengan kepercayaan bahwa androgen dapat memprogram perilaku seksual saat pertumbuhan janin, beberapa wanita yang menderita hiperplasia adrenal kongenital melaporkan penurunan aktivitas heteroseksual dan peningkatan aktivitas homoseksual. Bukti ini sesuai dengan kesimpulan bahwa kontribusi yang terpenting untuk identitas gender berasal dari paparan hormon prenatal maupun pengaruh-pengaruh psikososial postnatal. Sebagian yang besar wanita yang menderita hiperplasia yang adrenal telah

kongenital ternyata heteroseksual dan memiliki identitas wanita normal. Gangguan-gangguan seksualitas dilaporkan mencerminkan akibat dari terapi, khususnya operasi, yang dilakukan bertahun-tahun sebelumnya. Dokter-dokter bedah masa kini mendebat dengan menyatakan bahwa teknik-teknik bedah saat ini telah banyak mengalami kemajuan dan bahwa operasi pem-feminisasi dini telah banyak berhasil,

Normal and Abnormal Sexual Development

430

mempertahankan sensasi maupun tampilan genitalnya. Karena alasan-alasan ini, kami sangat menganjurkan agar individu-individu ini dirujuk ke tim ahli di pusat rujukan di mana orang tua akan diberitahu sepenuhnya tentang diagnosis dan rencana penatalaksanaan bagi anak mereka. Reproduksi normal dimungkinkan melalui terapi sulih hormon untuk defisiensi kortisol. Sayangnya, kepatuhan terhadap terapi yang buruk dan rekonstruksi bedah pada vagina yang tidak memuaskan menyebabkan penurunan fertilitas dan seksualitas. Dibutuhkan perhatian lebih pada faktor-faktor ini untuk memperbaiki pengalaman seksual dan fertilitas wanita-wanita ini. Banyak kasus membutuhkan operasi caesar karena anatomi normal perineum dapat ditutupi oleh jaringan parut dari operasi plastik terdahulu, karenanya, persalinan per vaginam membawa resiko perdarahan yang lebih besar serta hematoma. Kita hampir tak pernah mendapatkan pelvis yang maskulin, karena bentuk dewasa dan ukuran inlet pelvis berkembang pada saat pertumbuhan cepat di masa pubertas. Namun, kita mungkin akan menjumpai pelvis yang kecil bila umur tulang sudah mencapai 13-14 tahun ketika memulai terapi. Fertilitas pada wanita-wanita yang menderita hiperplasia adrenal nonklasikal hanya sedikit berkurang, bergantung pada derajat disfungsi hormonalnya (yang akan sangat membaik setelah dikoreksi dengan terapi glukokortikoid). Dosis pemeliharaan steroid biasanya tak perlu diubah selama kehamilan. Pemberian dosis steroid yang digunakan dalam terapi sindroma ini menggantikan jumlah yang sama yang seharusnya diproduksi dan, karenanya, merupakan dosis yang fisiologis. Pada dosis yang rendah ini, jarang terjadi efek teratogenik, dan memang belum pernah dilaporkan. Jelas diperlukan steroid tambahan pada

Normal and Abnormal Sexual Development

431

saat stress ketika persalinan kala I dan kala II, dan biasanya hal ini dipenuhi dengan pemberian kortison asetat intramuskular dan kortisol intravena. Infeksi dan gangguan penyembuhan luka belum pernah dilaporkan. Selain masalah akibat transmisi genetik pada sindroma ini, anak-anak yang lahir dari orang tua dengan hiperplasia adrenal ternyata normal. Neonatus-neonatus ini harus dimonitor dengan ketat untuk mendeteksi adanya insuffisiensi adrenal karena masuknya steroid dari ibu ke janin serta suppresi adrenal janin in utero. Masalah-masalah terkait dengan terapi Terapi yang berlebih akan menyebabkan sindroma Cushing, osteopenia, dan hambatan pertumbuhan; terapi yang kurang menyebabkan perawatan pendek, hirsutisme, dan infertilitas. Pada beberapa kasus, terapi yang inadekuat dan meningkatnya sekresi androgen menyebabkan maturasi pubertal prematur yang mungkin membutuhkan terapi dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Tinggi badan yang dicapai oleh mayoritas pasien ternyata kurang dari normal, bukti terjadinya kelebihan atau kekurangan terapi (keduanya menghambat pertumbuhan). Terapi mineralokortikoid harus dimaksimalkan (mempertahankan aktivitas renin plasma pada batas bawah normal) untuk menghilangkan hipovolemia sebagai stimulus untuk sekresi ACTH melalui lintasan angiotensin II. Karena kini telah diketahui bahwa estrogen adalah regulator utama untuk respon tulang pada laki-laki maupun perempuan, terapi hidrokortison dan fludrokortison dosis rendah dikombinasi dengan flutamide (suatu antiandrogen) dan testolakton (inhbitor androgen

Normal and Abnormal Sexual Development

432

pada aromatisasi estrogen). Pada sebuah penelitian selama 2 tahun, dapat dicapai normalisasi pertumbuhan.

Maskulinisasi

karena

Meningkatnya

Androgen

dalam

Sirkulasi Maternal Maskulinisasi janin perempuan, meskipun pada sebagian besar kasus disebabkan karena hiperplasia adrenal fetal pem-virilisasi, dapat disebabkan juga oleh suatu tumor maternal yang mensekresi androgen atau karena asupan substansi-substansi androgenik eksogen, seperti progestin dan danazol. Bila tak disebabkan oleh kesalahan metabolisme bawaan pada kelenjar adrenal janin, maka virilisasinya tidak progresif, steroid-steroid darah tidak meningkat kadarnya, dan tak dibutuhkan terapi hormonal. Selanjutnya, pertumbuhan akan normal. Karenanya, koreksi bedah pada kelainan-kelainan genitalia eksterna adalah satu-satunya terapi yang diindikasikan. Kejadian tumor yang mensekresi androgen pada ibu selama kehamilan jarang kita jumpai. Di lain pihak, kita justru banyak menjumpai maskulinisasi karena sebab-sebab iatrogenik. Mayoritas kasus ini disebabkan oleh terapi maternal antenatal untuk ancaman abortus atau abortus berulang, menggunakan berbagai komponen progestin. Mengingat kurangnya bukti-bukti hasil positif dengan terapi tadi, maka komponen-komponen progestin, selain 17-hidroksiprogesteron asetat, tak lagi diberikan pada wanita hamil. Defisiensi Aromatase (P450arom)

Normal and Abnormal Sexual Development

433

P450arom dikode oleh gen CYP19 pada kromosom 15p.21.1. Defisiensi enzim ini sangat jarang, dan jarang dilaporkan terjadinya mutasi pada CYP19. Seorang individu yang menderita defisiensi enzim ini pertama-tama akan mengalami gangguan mencapai kadar normal aromatisasi dalam plasenta. Plasenta yang mengalami defisiensi aktivitas aromatase akan mengalami

akumulasi prekursor-prekursor androgen janin yang digunakan untuk sintesis estrogen oleh plasenta. Kondisi ini berhubungan dengan virilisasi pada ibu saat paruh kedua kehamilan, kadar estrogen yang rendah pada ibu, dan neonatus wanita yang menderita maskulinisasi. Diagnosis prenatal yang akurat membutuhkan tes loading menggunakan DHA dan DHAS. Pasien dengan defisiensi sulfatase plasental akan meningkatkan kadar estrogennya sebagai respon terhadap DHA, dan tidak untuk DHAS. Seorang pasien dengan defisiensi aromatase tak akan berespon pada kedua steroid tadi. Terjadi hambatan pertumbuhan pubertal karena ovarium tak dapat mengaromatisasikan androgen guna menghasilkan estrogen; pasien dapat mengeluhkan amenorrhea primer (hipogonadisme hipergonadotropik) dan virilisasi ringan. Laki-laki Dengan Maskulinisasi Inkomplet Laki-laki dengan maskulinisasi inkomplet adalah seorang laki-laki berdasarkan seks genetiknya (XY) dan memiliki testikel, namun genitalia eksternalnya tak seperti laki-laki normal. Pseudohermaphroditisme laki-lai dapat muncul melalui 4 cara: 1. Kelainan respon pada jaringan-jaringan yang bergantung pada androgen Sindroma Insensitivitas Androgen. 2. Sintesis androgen yang abnormal. 3. Testis yang resisten terhadap gonadotropin. 4. Tak adanya tau kurangnya hormon anti-Mullerian.

Normal and Abnormal Sexual Development

434

Sindroma-sindroma Insensitivitas Androgen Faktor-faktor yang mempengaruhi respon terhadap androgen pada sel-sel target yang spesifik adalah sebagai berikut: 1. Konsentrasi androgen intrasel. 2. Affinitas ikatan relatif dari steroid-steroid ini dengan reseptorreseptor androgen nuklearnya. 3. Kapasitas ikatan reseptor. 4. Kandungan inti reseptor androgen. 5. Konsentrasi enzim-enzim katabolik dan / atau sintetik dalam sel (5-reduktase, aromatase, 17-hidroksisteroid dehidrogenase). 6. Kecukupan lokasi reseptor inti (kromatin). 7. Kecukupan molekul-molekul pengatur (protein-protein adaptor) yang mengontrol pembacaan kromatin terhadap pesan dari androgen. 8. Pemrosesan dan translasi RNA. 9. Kualitas produk gen protein. Defek pada anrogenisasi target secara teoritis dapat terjadi sebagai akibat dari kegagalan salah satu langkah di atas. Kondisi-kondisi klinis mayor ini perlu ditinjau lebih dalam lagi.

Normal and Abnormal Sexual Development

435

Insensitivitas Androgen Komplet Feminisasi Testikuler Insenstivitas androgen komplet pertama kali diteliti oleh Morris di Yale, yang memberikan istilah deskriptifnya, yaitu feminisasi testikuler. Fenotip kondisi ini (juga dibahas di bab11) adalah wanita, meskipun kariotipnya laki-laki normal, 46,XY. Terjadi insensitivitas kongenital terhadap androgen, yang diwariskan oleh gen resesif X-linked maternal yang bertanggungjawab untuk reseptor intrasel androgen. Kaernanya, tak terjadi induksi androgen untuk perkembangan duktus Wolffii. Namun, dijumpai aktivitas hormon anti-Mullerian, dan individu ini tak memiliki perkembangan Mullerian (percobaan alami yang mengindikasikan keberadaan hormon anti-Mullerian). Seringkali testis telah turun ke cincin inguinal karena AMH memperantarai penurunan testis transabdominal. Vaginanya pendek (hanya berasal dari sinus urogenital) dan tak berujung. Tak ada uterus maupun tuba fallopii.
Normal and Abnormal Sexual Development

436

Testisnya

berkembang

normal,

namun

posisinya

abnormal.

Produksi testosteronnya normal atau sedikit meningkat. Tak ada masalah penetapan seks karena tak ada jejak aktivitas androgen. Diagnosisnya seringkali mudah, ketika seorang pasien datang setelah mengalami pertumbuhan payudara saat pubertas, dengan amenorrhea primer, rambut pubis dan aksilla tidak tumbuh (kadang-kadang bisa tumbuh rambut walaupun jarang-jarang), vagina yang pendek, dan tak adanya serviks maupun uterus. Lakilaki dengan defek enzim yang akan mencegah sintesis testosteron akan memiliki fenotip wanita, namun tak terjadi pertumbuhan payudara. Individu-individu dengan insensitivitas androgen komplet memiliki pertumbuhan payudara yang berlebihan karena tidak adanya pengaruh androgen. Insensitivitas androgen terjadi pada sekitar 10% kasus amenorrhea primer, sehingga menjadi penyebab tersering ketiga setelah disgenesis gonadalal dan tidak adanya vagina karena kongenital. Profil hormon pada individu-individu ini sangat khas: LH tinggi, kadar testosteron pria yang normal atau sedikit meningkat, kadar estradiol tinggi (untuk laki-laki), dan kadar FSH lebih yang normal atau meningkat. bahwa Individu-individu androgen dengan efek insensitivitas buruk, androgen komplet kemampuan visual-spasialnya memberi

menunjukkan

pengaturan pada otak saat pertumbuhan. Variasi fenotipik tak dijumpai karena adanya mutasi multipel yang menyebabkan sindroma insensitivitas androgen komplet. Feminisasi testikular komplit Laki-laki Feminisasi testikular inkomplit Sindrome Reifenstei n Wanita Laki-laki infertil

Normal and Abnormal Sexual Development

437

Spektrum Fenotip Tidak adanya uterus pada wanita yang tampaknya normal dijumpai hanya pada dua kondisi: sindroma insensitivitas androgen dan agenesis Mullerian Sindroma (sindroma terakhir tadi Mayermudah Rokitansky-Kuster-Hauser). kariotip 46,XX yang normal. Bentuk komplet menunjukkan bahwa tidak ada respon androgen sama sekali; karenanya, terjadi perkembangan wanita eksternal yang normal, dan bayi-bayi ini harus dibesarkan sebagai seorang wanita. Testis (azoospermik dengan sel-sel Leydig yang hiperplastik) dapat dijumpai di kanalis inguinal. Anak-anak dengan hernia inguinal dan / atau massa inguinal harus dicurigai menderita insensitivitas androgen. Tak terjadi virilisasi saat pubertas karena tidak adanya respon androgen. Berbeda dengan gonad disgenetik dengan sebuah kromosom Y, kejadian tumor gonadal relatif lambat, jarang terjadi sebelum usia 25 tahun, dan insidensinya secara keseluruhan juga rendah, sekitar 5-10%. Karenanya, gonadektomi sebaiknya dilakukan pada usia 16-18 tahun, untuk memungkinkan perubahan-perubahan hormonal endogen dan transisi yang lancar melewati pubertas. Terapi hormon postoperatif dapat berupa program sederhana dengan pemberian estrogen tiap hari. Untuk sebagian besar wanita, dosis 0,625 mg estrogen terkonjugasi atau 1,0 mg estradiol dosis sudah jika memadai, namun perlu dilakukan penyesuaian belum dapat dipertahankan lubrikasi

sekali didiagnosis karena adanya rambut pubis dan aksilla serta

vaginanya atau pH vagina yang asam, atau jika terjadi kehilangan densitas tulang.

Normal and Abnormal Sexual Development

438

Karena pentingnya gonadektomi profilaktik, deteksi sindroma ini membutuhkan pemeriksaan yang seksama pada anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama. Sindroma ini memiliki pola pewarisan resesif X-limited. Saudara perempuan sekandung dari individu yang terkena memiliki peluang 1 banding 3 untuk berkariotip XY. Bayi-bayi perempuan yang dilahirkan oleh saudara sekandung dari individu yang terkena memiliki peluang 1 banding 6 untuk ber-kariotip XY. Sekitar sepertiga pasien tak memiliki riwayat kelainan ini pada anggota keluarga lainnya, dan kemungkinan mengalami mutasi-mutasi yang baru. Sebagian besar mutasi yang telah berhasil diidentifikasi dapat kita lihat pada database reseptor androgen di: http://www.mcgill.ca/androgendb. Di masa lalu, ada kebijakan untuk tidak memberitahu pasien yang menderita insensitivitas androgen komplet tentang jenis kelaminnya berdasarkan kromosom dan gonadnya. Kini, kebijakan ini telah berubah, karena makin banyak pasien yang ingin mengetahui dan memahami dirinya sendiri sepenuhnya. Meskipun infertil, pasien-pasien ini jelas merupakan wanita yang lengkap pada identitas gendernya, dan hal ini justru harus kita perkuat, bukan kita tentang. Meski begitu, sebagian besar pasien dengan insensitivitas androgen mengalami masalah-masalah seksual. Kini kami sangat menganjurkan untuk mengkombinasikan edukasi yang sejujur-jujurnya dengan konseling psikologis yang sesuai bagi pasien maupun orang tuanya. Sangat dianjurkan untuk merujuk pasien tadi ke sebuah tim dokter ahli di pusat rujukan. Satu sumber yang bagus adalah the Androgen Insensitivity Syndrome Support Group (AISSG) yang berpusat di Inggris: http://www.medhelp.org/www/ais.

Normal and Abnormal Sexual Development

439

Insensitivitas Androgen Inkomplet Sebuah spektrum kelainan, semuanya karena trait X-linked, termasuk dalam bentuk insensitivitas androgen yang inkomplet. Insensitivitas androgen inkomplet angka kejadiannya sepersepuluh dari bentuk kompletnya. Presentasi klinisnya berkisar dari kegagalan virilisasi yang hampir komplet hingga maskulinisasi fenotipik yang amat komplet. Antara kedua kutub ini, terletak contoh-contoh klitoromegali ringan dan sedikit fusi labial, hingga ambiguitas genital yang signifikan. Sindroma Reifenstein kini digunakan untuk menyebut semua bentuk intermediate yang dulunya diberi nama sendiri-sendiri (seperti sindroma Lubs). Telah dilaporkan pula penderita laki-laki, yang satu-satunya tanda insensitivitas androgennya adalah infertilitas karena azoospermia atau oligospermia berat. Memang, insidensinya dapat mendekati 40% atau lebih pada laki-laki yang menderita infertilitas karena azoospermia atau oligospermia berat. Namun, defek pada fungsi reseptor androgen mungkin sangat minimal sehingga beberapa laki-laki yang terkena mungkin dapat fertil. Sindroma laki-laki fertil yang kurang virilisasi adalah satu lagi manifestasi dari kelainan reseptor androgen ini. Luasnya presentasi klinisnya menggambarkan manifestasi yang variabel dari satu gen mutan yang sama; dengan kata lain, suatu genotip yang spesifik tidak menghasilkan suatu fenotip yang spesifik pula. Kelainan biokimianya bergantung pada derajat fungsi reseptor androgen atau peristiwa-peristiwa post reseptor. Analisis molekuler pada gen reseptor androgen dari individuindividu dengan insensitivitas androgen telah mendemonstrasikan suatu spektrum kelainan di mana bentuk komplet maupun parsialnya dihasilkan dari mutasi gen reseptor androgen. Gen yang

Normal and Abnormal Sexual Development

440

mengkode reseptor androgen terletak pada daerah q11-12 (lengan panjang) kromosom X. Telah diidentifikasi sekitar 200 mutasi yang unik. Ada dua tipe defek fungsi reseptor androgen yang diketahui: kelainan ikatan androgen dan kelainan ikatan DNA. Defek molekuler yang menyebabkan defisiensi-defisiensi ini telah berhasil diidentifikasi. Defek molekuler tadi meliputi kelainan struktural mayor pada gen reseptor androgen, di mana delesi komplet dari gen tadi atau delesi ekson-ekson yang mengkode daerah pengikat androgen atau daerah pengikat DNA, masing-masing dapat menghasilkan gambaran klinis insensitivitas androgen komplet. Selain itu, mutasi-mutasi titik yang menghasilkan reseptor yang cacat atau mengubah mRNA reseptor dan menyebabkan berkurangnya produksi protein reseptor juga akan menghasilkan insensitivitas androgen komplet. Di lain pihak, mutasi basa tunggal yang mengubah satu asam amino menghasilkan subyek-subyek yang menampilkan kehilangan seluruh atau perubahan kualitatif minimal dari stimulasi dan transkripsi gen-gen target yang androgen-dependen. Namun, yang kurang dapat dipahami, adalah korelasi yang buruk antara kadar reseptor dan affinitas ikatan androgen dengan derajat maskulinisasi yang dijumpai pada insensitivitas androgen parsial. Meski begitu, pola pewarisan yang sama, tanpa memandang perbedaan fungsi reseptor androgennya, mengindikasikan bahwa semua bentuk berasal dari perubahanperubahan pada gen yang bertanggungjawab untuk reseptor androgen; namun, variasi fenotipik tak dapat kita prediksikan dari genotip tertentu. Beberapa laki-laki dengan insensitivitas androgen parsial dapat berespon terhadap terapi androgen dengan peningkatan virilisasi. Sebagai contoh, seorang laki-laki yang menderita sindroma

Normal and Abnormal Sexual Development

441

Reifenstein karena mutasi pada daerah pengikat DNA dari reseptor androgen berespon terhadap pemberian testosteron dosis tinggi dengan virilisasi yang normal. Seorang bayi dengan genitalia ambigu Namun, berespon belum terhadap ada tes terapi atau topikal menggunakan yang akan dehidrotestosteron, dan genitalia yang normal berhasil dipulihkan. pengukuran memprediksikan respon, dan hanya sejumlah kecil pasien ini yang mampu berespon terhadap terapi androgen. Penetapan seks (jenis kelamin) dapat menjadi masalah bila ada genitalia ambigu karena respons parsial reseptornya. Jika penetapan seksnya wanita, kita lakukan gonadektomi dini untuk menghindari neoplasia. Pada sindroma Reifenstein, phallus mungkin terlalu kecil sehingga kita tak dapat menetapkan jenis kelamin laki-laki ketika lahir, meski dijumpai hipospadia perineal. Namun, setelah pubertas, akan tampak fungsi reseptor androgen yang tak adekuat. Sindrom Insensitivitas Androgen 5 Ko mpl it Terp aut X rese siv Tida k ada Tida Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak Tidak Menurun Inkom plit Terpaut X resesiv Reifens tein Terpaut X resesiv Terpaut X resesiv Infertil redu Inheritan ktase Autos om resesi v Spermatoge nesis Mullerian Menur un Tidak

Normal and Abnormal Sexual Development

442

ada Wolffian Pria

k ada Tida k ada Wan ita Wan ita

ada Pria

ada Pria

ada Pria

Eksternal

Wanit a

Pembe saran klitoris Wanita

Hipospa dia pada pria Ginekom astia

Pria

Payudara

Pria

Ginekom astia

Fungsi terjadi

reseptor aktivitas

tadi

tak

adekuat

untuk

berespon

terhadap dan

peningkatan androgen saat pubertas; tanpa efek androgen, akan estrogen, sehingga timbul feminisasi laki-laki, ginekomastia. Individu-individu ini infertil dan tak dapat bereaksi terhadap androgen eksogen. Karyotipnya 46,XY, membedakannya dari sindroma-sindroma feminisasi lainnya pada pubertas yang mengenai laki-laki fenotipik (misalnya sindroma Klinefelter). Profil endokrin bentuk komplet maupun inkomplet hampir sama: kadar FSH normal atau meningkat, LH sedikit meningkat (karena tak adanya umpan balik androgen negatif), dan kadar testosteron dan estradiol dalam darah yang tinggi (meningkatnya respon testikuler terhadap LH dan meningkatnya konversi perifer). Defisiensi 5-reduktase Bentuk pseudohermaphroditisme laki-laki (46,XY) inkomplet familial ini disebabkan karena trait autosomal-resesif yang menyebabkan defisiensi enzim 5-reduktase (dan, pada beberapa individu mungkin enzim ini tersedia, namun tidak stabil), dan ditandai oleh
Normal and Abnormal Sexual Development

443

hipospadia

perineal

yang

berat

serta

vagina

yang

tidak

berkembang sempurna. Di masa lalu, kondisi ini dikenal sebagai hipospadia perineoskrotal pseudovaginal (PPH). Ia berbeda dari insensitivitas androgen bentuk inkomplet, karena terjadi maskulinisasi saat pubertas (payudaranya tetap tak berkembang). Terjadi fungsi testikuler yang normal, dan tak ada gangguan respon terhadap androgen eksogen maupun endogen. Namun, pada saat lahir, genitalia eksternalnya sama dengan pada insensitivitas androgen inkomplet, yaitu hipospadia, berbagai derajat kegagalan fusi lipatan labioskrotal dan satu lubang urogenital, atau lubang uretra dan vagina yang terpisah. Celah pada skrotum tampaknya merupakan vagina (tak ada duktus Mullerian), dan pasien-pasien ini telah dibesarkan sebagai anak perempuan dengan klitoris yang membesar. Pada saat lahir, kadar steroidnya normal, sehingga menyingkirkan kemungkinan kelainan adrenal. Diagnosis dapat ditegakkan dengan mendemonstrasikan

peningkatan rasio T/DHT berdasarkan kadar testosteron dan dehidrotestosteron dalam darah, khususnya setelah stimulasi hCG. Kariotipnya XY, dan, sama seperti pada laki-laki lainnya yang mengalami maskulinisasi inkomplet, penetapan seksnya biasanya wanita jika phallus tidak adekuat. Dibutuhkan gonadektomi untuk menghindari neoplasia maupun virilisasi yang pasti muncul saat pubertas. Di lain pihak, koreksi dini terhadap kriptorkhidisme dan hipospadia dapat mempertahankan fertilitas dan memungkinkan kehidupan sebagai laki-laki. Defisiensi enzim ini dipercaya disebabkan karena status homozigos, yang bermanifestasi klinis hanya pada laki-laki. Wanita-wanita 46,XX homozigos mengalami kekurangan rambut tubuh, dan meskipun dapat mengalami keterlambatan menarkhe, fertilitasnya biasanya normal.

Normal and Abnormal Sexual Development

444

Setidaknya ada 3 tipe defisiensi enzim yang telah dilaporkan: 1. Konsentrasi enzim yang terlalu rendah (abnormal). 2. Berkurangnya aktivitas enzim karena instabilitas enzim. 3. Konsentrasi enzimnya normal, namun defek affinitas terhadap testosteron dan / atau kofaktor-kofaktor essensial menyebabkan berkurangnya aktivitas enzim. Ada dua gen 5-reduktase yang berhasil diklon. Satu isoenzim (5reduktase-1) dikodekan pada kromosom 5; mutasi pada isoenzim lainnya (5-reduktase-2) yang dikodekan pada kromosom 2 bertanggungjawab pada pseudohermaphroditisme laki-laki akibat defisiensi 5-reduktase. Karena defisiensi pada wanita tidak mempengaruhi fertilitas, maka hal ini menyebabkan insidensi kelainan ini menjadi tinggi. Perubahan jenis kelamin yang relatif mudah, dari anak yang dibesarkan sebagai perempuan menjadi laki-laki ketika pubertas, menunjukkan bahwa ada gen 5reduktase yang lain yang bekerja di otak. Penelitian tentang sindroma ini mengungkapkan lesi-lesi yang penting pada interseksualitas. Pada kondisi ini, duktus Wolffii mengalami virilisasi seperti laki-laki normal, namun sinus urogenital dan tuberkulum genitalis tetap bertahan sebagai struktur wanita. Kegagalan ini disebabkan karena pembentukan DHT intrasel yang tak adekuat di jaringan-jaringan genitalia eksternal ini pada saat janin laki-laki yang normal mengalami virilisasi. Pada defisiensi 5reduktase, vesikula seminalis, epididimis, duktus ejakulatorius, dan vas deferens, yang semuanya bergantung pada stimulasi testosteron, dapat terbentuk, sedangkan bangunan-bangunan yang tergantung pada DHT, yaitu genitalia eksternal, uretra, dan prostat, tidak terbentuk layaknya laki-laki normal. Laki-laki yang terkena

Normal and Abnormal Sexual Development

445

kelainan ini akan memiliki rambut wajah dan tubuh yang lebih jarang, resesi garis rambut temporal yang lebih sedikit, dan tak mengalami masalah jerawat. Namun, spermatogenesis, massa otot, libido laki-laki, dan pemberatan suara normalnya dijumpai pada laki-laki ini. Keberadaan DHT hanya dibutuhkan pada janin, yang ditunjukkan oleh virilisasi genital yang signifikan yang dialami oleh pasien-pasien ini saat pubertas dan sesudahnya. Individu-individu ini membutuhkan sangat pasien koreksi Ketika traumatis ini pada bedah konversi secara saat untuk dari hipospadia laki-laki dan ke kriptorkhidismenya. perempuan sebagian peran

psikologis,

penggantian tak

identitas seks (dari perempuan ke laki-laki) yang dijalani oleh pubertas tampaknya menimbulkan masalah. Pada kasus-kasus seperti tadi, pasien akan menjalani kehidupan ganda. Meskipun berfungsi di berbagai aspek publik sebagai wanita, seorang penderta defisiensi 5reduktase melakukan berbagai aktivitas skandal heteroseksual, yang memuaskan meskipun dirahasiakan. Ia telah mengetahui identitas seksual laki-lakinya sejak pubertas, namun menunda perawatan medisnya karena ia takut merasa malu dan bersalah pada ibunya yang sudah lanjut usia. Ia memutuskan untuk merahasiakannya hingga ibunya meninggal. Namun, ia akhirnya mencari bantuan diagnostik pada usia 65 tahun, karena ibunya masih sehat meskipun sudah berumur 93 tahun. Deskripsi cerita yang bagus ini dapat kita baca di sebuah novel yang memenangkan penghargaan Pulitzer, yaitu Middlesex, karya Jeffrey Eugenides, yang menceritakan tentang tokoh wanita Calliope Stephanides, yang akhirnya menjadi tokoh laki-laki, Cal. Sintesis Androgen Abnormal

Normal and Abnormal Sexual Development

446

Perkembangan

laki-laki

yang

abnormal

dapat

berakar

dari

kegagalan sekretori testis sat masa kritis differensiasi seks. Selain defek yang sudah jelas dan seringkali familial pada langkahlangkah enzimatik yang mengarah ke biosintesis testosteron, ada banyak masalah testikuler intrinsik lainnya yang dapat Secara menyebabkan pseudohermaphroditisme laki-laki.

keseluruhan, kondisi-kondisi berikut ini berperan pada 4% kasus pseudohermaphroditisme laki-laki: 1. Defek pada steroidogenesis testikuler. 2. Testis yang resisten terhadap gonadotropin (mutasi reseptor LH). 3. Hiperplasia adrenal lipoid kongenital. 4. Defek sintesis, sekresi, atau respon terhadap hormon antiMullerian.

Defek pada Steroidogenesis Testikuler Defisiensi enzim dapat terjadi pada salah satu dari 3 reaksi enzimatik yang dibutuhkan, yang mengubah dari kolesterol menjadi testosteron: 3-hidroksisteroid dehidrogenase, P450c17, dan 17-hidroksisteroid dehidrogenase. Defek-defek ini diwariskan secara autosomal-resesif, dan fenotipnya berkisar dari pseudohermaphroditisme laki-laki parsial hingga komplet. Pasien-pasien yang mengalami pseudohermaphroditisme laki-laki yang dianggap sebagai varian dari feminisasi testikuler dengan virilisasi parsial saat pubertas mungkin sebenarnya mengalami defek pada sintesis androgennya. Diagnosisnya ditegakkan dengan mendemonstrasikan peningkatan kadar androstenedion dan

Normal and Abnormal Sexual Development

447

estrogen dalam darah, sedangkan kadar testosteron dalam darah justru rendah atau rendah-normal. Bila enzim melibatkan reaksi yang aktif dalam kelenjar adrenal (semua enzim, kecuali 17hidroksisteroid dehidrogenase), maka blok adrenalnya biasanya berat, dengan kegagalan adrenal dan kematian pada periode neonatus. Pseudohermaphroditisme laki-laki karena defisiensi aktivitas 17hidroksisteroid dehidrogenase testikuler karena mutasi-mutasi pada gen yang mengkodenya memiliki genitalia internal laki-laki tanpa struktur Mullerian. Temuan klinisnya yang khas pada pasienpasien ini adalah genitalia eksternal wanita saat lahir dengan testis yang biasanya terletak dalam kanalis inguinal. Dibesarkan sebagai wanita, individu-individu ini dapat menjalani virilisasi saat pubertas karena peningkatan kadar testosteron. Peningkatan testosteron saat pubertas ini berasal dari konversi kadar androstenedion (sebagai respon terhadap meningkatnya LH saat pubertas) yang bersirkulasi oleh isoenzim-isoenzim 17-hidroksisteroid dehidrogenase yang tak terkena mutasi. Pada individu-individu yang dibesarkan sebagai wanita, dibutuhkan gonadektomi dini untuk menghindari virilisasi pada saat pubertas dan neoplasia testikuler. Testis yang Resisten terhadap Gonadotropin Pseudohermaphroditisme laki-laki, karena agenesis atau differensiasi abnormal sel-sel Leydig, ditandai oleh berkurangnya responsivitas terhadap LH / hCG. Pada umumnya, ciri khas sindroma ini meliputi genitalia ambigu yang dasarnya wanita, testis kriptorkhid laki-laki dengan sel-sel Leydig yang mengalami degenerasi (hipoplasia atau agenesis sel Leydig), tanpa duktus

Normal and Abnormal Sexual Development

448

Mullerian,

namun

memiliki

vas

deferens

dan

epididimis,

peningkatan gonadotropin (FSH akan makin meningkat setelah gonadektomi, mengindikasikan keberadaan inhibin). Pemeriksaan molekuler telah mengungkap bahwa individu-individu XY yang resisten terhadap gonadotropin ini dengan berbagai derajat maskulinisasi (dari feminisasi total hingga genitalia laki-laki yang hampir mendekati normal) mencerminkan jumlah fungsi sel Leydig yang diperbolehkan oleh mutasi-mutasi pada reseptor LH. Mutasi-mutasi ini diwariskan secara resesif; karenanya, orang tua heterozigot tak memiliki ciri khas fenotip sindroma ini. Hiperplasia Adrenal Lipoid Kongenital Sebagian besar kolesterol yang digunakan untuk sintesis steroid berasal dari mobilisasi Memang, adalah dan langkah transfer transpor yang cadangan-cadangan membatasi dari angka membran intraselnya.

steroidogenesis

kolesterol

mitokondrial bagian luar ke membran mitokondrial bagian dalam di mana P450scc yang sepenuhnya aktif menantikan substratnya. Transfer kolesterol hidrofobik (yang membatasi angka steroidogenesis) melalui ruang aquous antara membra mitokondrial luar dan dalam diperantarai oleh aktivasi protein yang distimulasi oleh hormon-hormon tropik. Steroidogenesis jangka panjang membutuhkan transkripsi gen dan sintesis protein, namun respon steroidogenesis jangka pendek yang akut terjadi tanpa tergantung pada sintesis RNA baru, meskipun sintesis protein masih tetap diperlukan, khususnya protein-protein yang mengatur transfer kolesterol melewati membran mitokondria.

Normal and Abnormal Sexual Development

449

Telah (SCP2) sebuah

ditemukan mampu

beberapa mengikat kecil, (SAP),

protein dan

yang

diusulkan

sebagai antar

regulator transfer kolesterol intrasel akut. Protein pembawa sterol 2 mentransfer kolesterol kompartemen dalam sebuah sel. Kandidat berikutnya adalah molekul yaitu dan polipeptida pengaktivasi reseptor steroidogenesis berikutnya adalah

benzodiazepin perifer (PBR), yang mengatur aliran kolesterol melalui struktur pori. Namun, protein yang paling banyak diteliti sebagai regulator transfer kolesterol akut adalah protein dan steroidogenic acute regulator (StAR). mRNA StAR

proteinnya diinduksi bersamaan dengan steroidogenesis akut sebagai respon terhadap stimulasi cyclic AMP (cAMP); StAR meningkatkan produksi steroid, dan ia diimpor serta diletakkan dalam mitokondria. Namun yang paling menarik, hiperplasia adrenal lipoid kongenital (suatu kelainan autosomal-resesif) telah dibuktikan sebagai kegagalan steroidogenesis adrenal maupun gonadal karena mutasi pada gen StAR, yang menghasilkan kodonkodon terminasi prematur. Dengan mutasi ini, masih mungkin terdapat steroidogenesis dalam kadar yang rendah, bahkan memungkinkan feminisasi saat pubertas, namun stimulasi hormon tropik yang terus menerus menghasilkan akumulasi depoit lipid intrasel yang merusak kemampuan steroidogeniknya. StAR memperantarai transport kolesterol ke mitokondria dalam steroidogenesis adrenal dan gonadal, namun tidak dalam plasenta dan otak. Ia disintesis dalam bentuk prekursor sebagai sebuah asam amino-285 yang memiliki urutan residu-25 yang dipecah dari terminal NH2 setelah transport ke dalam mitokondria. Bentuk StAR mutan menjalani pemutusan prematur yang mencegah pembelahan proteolitik tadi. Mutasi pada gen StAR, terletak pada

Normal and Abnormal Sexual Development

450

kromosom 8p11.2, adalah satu-satunya kelainan steroidogenesis yang diwariskan yang tak disebabkan oleh defek pada salah satu enzim steroidogenik. Tak adanya ekspresi StAR pada plasenta dan otak mengindikasikan terjadinya defisiensi mekanisme transport kolesterol dalam jaringan-jaringan tadi. Hormon anti-Mullerian yang Abnormal Hernia Uterina Inguinale (Sindroma Hernia Uterina) Individu-individu yang menderita sindroma ini tampak sebagai lakilaki normal, namun dijumpai struktur-struktur duktus Mullerian yang relatif berdifferensiasi baik, biasanya uterus dan tuba dalam sebuah kantung hernia inguinal, bersama dengan testis yang adesensus. Hal ini disebabkan oleh kegagalan fungsi AMH, baik sebagai akibat dari kegagalan sekresi sel Sertoli dari polipeptida ini atau ketidakmampuan duktus Mullerian untuk berespon terhadap AMH. Karenanya, sindroma ini disebabkan oleh mutasi-mutasi pada gen untuk AMH pada kromosom 19p13 atau gen untuk reseptornya pada kromosom 12q13. Mutasi tadi diwariskan secara autosomalresesif, dan fertilitas jarang bisa dipertahankan. Kelainan Perkembangan Gonadal Perkembangan dan fungsi gonad yang benar bergantung pada keberadaan germ cell, konstitusi kromosom seks yang benar, dan sel-sel somatik lekukan gonadal yang benar pula. Kesalahan pada pembelahan meiotik dapat menyebabkan aneuploidi dan kromosom seks yang abnormal. Hal ini terjadi oleh karena nondisjungsi, lag anafase, translokasi, pemecahan, kelainan susunan, atau delesi. Mitosis juga dapat terganggu karena nondisjungsi dan lag anafase yang menyebabkan mosaikisme. Dua atau lebih deretan sel dapat bertahan dan muncul di jaringan-jaringan yang

Normal and Abnormal Sexual Development

451

berbeda.

Yang

terakhir,

dapar

terjadi

gonadogenesis

yang

abnormal karena katastrofi struktural atau akibat penyakit yang mengakibatkan hilangnya fungsi gonadal janin. Disgenesis Testis Bilateral (sindroma Swyer) Individu-individu yang terkena memiliki kariotip XY namun dengan genitalia internal dan eksternal (infantil) wanita yang normal. Didapati kelamin pita-pita sekunder fibrosa saat pada gonad Kita yang harus menghasilkan menghindari karenanya, amenorrhea primer dan tak adanya perkembangan tanda-tanda pubertas. virilisasi kemungkinan timbulnya atau neoplasia;

dianjurkan untuk mengangkat daerah-daerah pita fibrosa tadi segera setelah kita menegakkan diagnosisnya. Kemungkinan, testis gagal berkembang atau dieliminasi (regressi testikuler) sebelum differensiasi genitalia internal atau eksternal. Setidaknya salah satu penyebab sindroma ini adalah mutasi pada gen SRY. Terapi estrogen dan progestin sekuensial akan mendukung perkembangan tanda-tanda kelamin sekunder wanita. Anorkhia Individu-individu XY yang terkena memilikii genitalia eksternal lakilaki ambigus yang infantil, dan duktus Wolffii laki-laki tanpa duktus Mullerian. Namun, tak terdeteksi adanya testis. Fungsi testis awal memang berlangsung (adanya bangunan Wolffii, fungsi AMH0, namun tak mampu dipertahankan dalam level atau durasi yang memadai untuk menumbuhkan phallus yang berukuran normal. Kelainan ini sering disebut sindroma testis yang menghilang. Penetapan jenis kelamin tergantung pada derajat perkembangan genitalia eksternalnya.

Normal and Abnormal Sexual Development

452

Hermaphroditisme Sejati Hermaphroditus, dewa dalam mitologi Yunani dengan sifat biseksual, adalah anak perempuan sekaligus laki-laki dari Hermes, dewa olah raga, rahasia, dan filosofi hitam, dengan Aphrodite, dewi cinta. Sifat biseksual tadi telah diabadikan pada ribuan patung oleh orang-orang Yunani dan Romawi, menggambarkan seorang wanita normal 79 M) dengan adalah genitalia orang pada eksternal laki-laki normal (bukan istilah karya kombinasi yang biasa kita temui pada kehidupan nyata). Pliny (23pertama yang menggunakan dalam hermaphrodite manusia, yang tercantum

besarnya, Historia Naturalis. Differensiasi seksual abnormal dapat terjadi akibat campuran dari seks gonadal (hermaphroditisme sejati) atau ketidakpastian seks gonadal (disgenesis gonadalal dengan virilisasi ringan). Seorang hermaphrodit sejati memiliki jaringan ovarium maupun testis. Kedua tipe jaringan tadi dapat terletak dalam satu gonad (ovotestis), atau yang lebih jarang, satu sisi dapat berupa ovarium, sedangkan sisi lainnya berupa testis. Bangunan internalnya sesuai dengan gonad di dekatnya. Keganasan gonadal telah dilaporkan pada sekitar 5% pasien hermaphrodit. Pada mayoritas pasien, genitalia eksternalnya ambigus dengan ciri kelamin laki-laki yang memadai untuk penetapan jenis kelaminnya. Namun, tigaperempat penderita akan mengalami ginekomastia dan separuhnya mengalami menstruasi setelah pubertas. 70% adalah wanita genetik (XX), sedikit yang XY, sisanya adalah mosaik dengan setidaknya satu deretan sel XX. Individu-individu 46,XX tanpa SRY mungkin memilikii mutasi pada testikuler gen tanpa autosomal adanya yang testesmemungkinkan determinasi

determining factor (TDF).

Normal and Abnormal Sexual Development

453

Disgenesis gonadalal Disgenesis rudimenter gonadalal karena dengan tunas gonad bilateral salah yang satu kelainan atau tidak adanya

kromosom X pada semua deretan sel disebut sindroma Turner. Henry Hughbert Turner, dilahirkan pada tahun 1892, menjadi kepala bagian endokrinologi dan wakil dekan di fakultas kedokteran universitas Oklahoma. Ia adalah ketua Perkumpulan Endokrin pada tahun 1968, dan meninggal pada tahun 1970. Deskripsi klinis sindroma ini oleh Turner dipresentasikan pada pertemuan tahunan the Association for the Study of Internal Secretion pada tahun 1938. Sekitar 60% pasien sindroma Turner mengalami kehilangan total salah satu kromosom X , sisanya mengalami kelainan struktural pada salah satu kromosom X

atau mosaikisme dengan satu X yang abnormal. Hampir semua (99%) mudigah dengan hanya satu kromosom X akan gugur. 1% sisanya akan menghasilkan insidensi sindroma Turner antara 1 per 2500 hingga 1 per 5000 bayi perempuan yang lahir hidup.
Normal and Abnormal Sexual Development

454

Penyebab terseringnya adalah non disjungsi saat meiosis. X maternal dipertahankan pada hampir 70% pasien, dan X paternal pada sisanya. Tanpa adanya pertumbuhan gonadal, individu-individu ini adalah wanita fenotipik. Karakteristik khasnya adalah perawakan pendek (142-147 cm, 56-58 inci), infantilisme seksual, dan tunas gonad. Tunas gonad ini tersusun oleh jaringan stromal fibrosa berwarna putih, panjang 2-3 cm dan lebar 0,5 cm, tak mengandung ova (sel telur) maupun turunan-turunan folikuler. Masalah kongenital lainnya pada sindroma ini adalah leher pendek, palatum letak tinggi, cubitus valgus, dada lebar seperti perisai dengan puting berjarak lebar, garis rambut yang rendah pada leher, tulang metakarpal keempat pendek, kaki pendek yang tak proporsional, dan kelainan ginjal (ginjal tapal kuda, ginjal unilateral dalam pelvis, kelainan rotasi, dan duplikasi parsial atau komplet dari sistem pengumpul). Sering dijumpai kelainan-kelainan autoimmun, seperti tiroiditis Hashimoto, penyakit Addison, alopesia, dan vitiligo. Hipotiroidisme terjadi pada sekitar 10% pasien usia muda dan dapat mencapai 50% pada usia yang lebih tua. Resistensi insulin ringan, kurang pendengaran progresif, dan hipertensi juga sering terjadi. Pasien-pasien sindroma Turner sangat rentan mengalami pembentukan keloid. Sekitar 20% pasien sindroma Turner memiliki kelainan

kardiovaskuler, termasuk katup aorta bikuspid, koartasio aorta, prolaps katup mitral, dan aneurisma aorta. Seringkali diagnosis tak dapat ditegakkan hingga masa pubertas, ketika terjadi amenorrhea dan tak muncul perkembangan tanda-tanda kelamin sekunder. Namun, saat lahir, limfedema (karena hipoplasia pembuluh-

Normal and Abnormal Sexual Development

455

pembuluh darah superfisial) ekstremitas mungkin menunjukkan kondisi ini. Penting untuk memeriksa aorta, akar aorta, dan katup aorta dengan ultrasonografi setidaknya saat bayi dan diulang lagi pada masa remaja. Ruptur atau diseksi aorta pada kehamilan (yang didapat dari donor oosit) merupakan komplikasi yang berhubungan dengan tingkat mortalitas sekitar 2%; wanita-wanita dengan sindroma Turner sebaiknya diskrining dengan ekokardiografi sebelum berusaha untuk hamil. Karena tingginya insidensi abnormalitas yang beragam pada pasien dengan sindroma Turner, pemeriksaan berikut ini harus dilakukan, beberapa hanya sekali pada saat diagnosis, dan lainnya setiap tahun sebagai pengawasan terus-menerus: tes fungsi tiroid (setiap tahun) dan antibodi (minimal sekali), pielogram intravena atau ultrasonografi (sekali saja bila normal), ekokardiografi, audiometri, dan pemeriksaan tahunan profil lipid dan metabolisme glukosa. Pasien dengan sindroma Turner memiliki intelegensi normal, namun, memiliki profil kognitif khas: kesulitan dengan kemampuan matematik, koordinasi visual-motorik, dan pengolahan spasialtemporal, masalah-masalah yang menetap seumur hidup dan tidak terpengaruh dengan terapi estrogen. Pemeriksaan genotip telah menunjukkan bahwa kekurangan ini akibat suatu delesi yang sangat dekat dengan daerah pseudoautosomal pada lengan pendek kromosom X. Namun, terapi estrogen dapat meningkatkan ingatan verbal dan nonverbal. Identifikasi jenis kelamin perempuan tidak ambigu dengan

sindroma Turner. Pubertas spontan telah dilaporkan pada 10-20% dan menstruasi spontan dan kehamilan pada 2-5% gadis-gadis dengan sindroma Turner. Adanya fungsi menstrual dan reproduksi

Normal and Abnormal Sexual Development

456

pada pasien dengan fenotip Turner mungkin karena komplemen mosaik yang tak terdeteksi, seperti sebuah garis 46,XX yang ditambahkan ke 45,X. Jika terjadi kehamilan pada subyek dengan defisiensi X, maka bayinya memiliki 30% kemungkinan mengalami anomali kongenital, termasuk sindroma Down, spina bifida, dan penyakit jantung kongenital. Pola mosaik yang besar terlihat dengan disgenesis gonadal. Berdasarkan analisis dari beragam kombinasi, tampaknya perawakan pendek berkaitan dengan hilangnya daerah-daerah pada lengan pendek kromosom X. Secara spesifik, haploinsufisiensi dari SHOX (gen yang mengandung homeobox perawakan pendek pada daerah pseudoautosomal lengan pendek X) menyebabkan perawakan pendek bersamaan dengan ciri-ciri skeletal khas. Delesi distal lengan panjang dari salah satu kromosom X dikaitkan dengan amenorrhea (biasanya sekunder setelah beberapa fungsi ovarium) dan tunas gonad, tetapi pasiennya tidak mengalami gangguan pertumbuhan maupun menunjukkan malformasi somatik Turner lainnya. Delesi lengan panjang di dekat sentromer dikaitkan dengan amenorrhea primer. Maka, hilangnya material dari lengan pendek kromosom X mengakibatkan perawakan pendek dan stigmata sindroma Turner lainnya. Hal ini menunjukkan bahwa perkembangan ovarium normal memerlukan dua lokus, satu pada lengan panjang dan satunya lagi pada lengan pendek; hilangnya keduanya mengakibatkan kegagalan gonad. Autoimunitas tiroid umum terjadi pada sindroma Turner, tapi tiroiditis Hashimoto mungkin khusus untuk kasus-kasus 46,XXqi. Harap diingat bahwa ciri-ciri sindroma Turner dapat terlihat dengan kariotip apapun.

Normal and Abnormal Sexual Development

457

Seperti halnya monosomi kromosom X dengan delesi pada kromosom X kedua menghasilkan fenotip Turner, hal yang sama akan terjadi pada hilangnya kromosom Y. Kariotip 45,X yang didapat dari kultur leukosit tidak menjamin bahwa suatu mosaik tidak ada dengan garis gonadal mengandung XY. Oleh karena itu, pemeriksaan pelvis setiap tahun dan skrining yang tepat diperlukan untuk mendeteksi tanda-tanda insipien dari neoplasma gonad sebagai suatu massa adneksa. Bila seorang pasien 45,X memiliki payudara atau rambut seksual tanpa terapi eksogen, maka harus ditegakkan sebagai suatu gonadoblastoma atau disgerminoma dan disingkirkan. Tanda-tanda heteroseksual memerlukan pemeriksaan yang teliti pada semua orang dengan 45,X. Konsultasi dengan ahlinya sebaiknya dilakukan untuk mengusahakan analisis lebih lanjut dengan probe DNA spesifik X dan Y. Mengapa tidak menskrining seluruh pasien dengan beberapa bentuk disgenesis gonadal menggunakan teknik molekuler? Misalnya, 3-4% pasienpasien 45,X memiliki DNA diturunkan dari Y yang dideteksi dengan analisis polymerase chain reaction. Pada satu seri dari 40 pasien sindroma Turner, satu pasien memiliki material kromosom Y yang dapat terdeteksi dengan polymerase chain reaction gen yang berasal dari daerah SRY pada kromosom Y. Pada 3 dari 18 pasien (tidak ada yang terbukti memiliki material kromosom Y dari analisis sitogenetik), dideteksi segmen-segmen amplifikasi kromosom rantai Y dari daerah dan SRY dengan polimerasi analisis

Southern blot. Oleh karena itu, prevalensi material Y yang tak terdeteksi rendah. Selanjutnya, penting untuk mengetahui adanya silent Y mosaicism. Masalahnya adalah kita tidak tahu apakah ada signifikansi klinis material Y yang hanya terdeteksi dengan teknik molekuler. Salah

Normal and Abnormal Sexual Development

458

satu lagi kelemahan dari pendekatan ini yaitu polymerase chain reaction dan hibridisasi in situ hanya mengidentifikasi untaianuntaian DNA yang yang berhubungan dengan probe yang digunakan pada analisis. Kemungkinan ada untaian dari kromosom Y yang tidak berhubungan dengan probe yang dipilih. Suatu metode yang handal untuk mengidentifikasi gen-gen yang bertanggung jawab dalam pembentukan tumor sedang dinantikan. Untuk sementara ini, yang direkomendasikan adalah mencari material kromosom Y pada pasien-pasien dengan virilisasi atau bila tampak suatu fragmen kromosom yang tak jelas usulnya pada kariotip. Istilah disgenesis gonadal sering digunakan untuk

menggambarkan seluruh subyek dengan genitalia perempuan, struktur Mullerian normal, dan tunas gonad (baik dengan kariotip 46,XX maupun 46,XY). Tidak seluruhnya memiliki spektrum anomali Turner, dan beberapa menunjukkan ketiadaan ciri-ciri tersebut. Kelompok yang terakhir ini disebut sebagai disgenesis gonadal murni. Perkembangan ovarium dan perkembangan genitalia internal dan eksternal yang bertahap berlangsung normal. Namun, pada waktu yang beragam selanjutnya, gonad kehilangan germ cells yang dipercepat, diikuti dengan degenerasi prematur ovarium. Konsekuensi morfologi yang mirip dari degenerasi prematur ovarium terjadi pada disgenesis gonadal 46,XX. Singkatnya, mutasi pada gen autosomal ditetapkan sebagai faktor etiologi yang paling mungkin, diturnkan secara autosomal resesif. Sindroma Perrault adalah kombinasi disgenesis gonadal XX dan ketulian neurosensorik.

Normal and Abnormal Sexual Development

459

Subyek dengan kariotip 46,XY juga mungkin mengalami disgenesis gonadal; sebagian besar, namun tidak seluruhnya, dengan bentuk disgenesis gonadal murni tanpa stigmata Turner. Pasien-pasien dengan disgenesis gonas 46,XY terdiagnosa pada usia dewasa muda awal dengan perkembangan pubertas terlambat. Seperti yang diduga mereka menunjukkan peningkatan gonadotropin, kadar androgen perempuan yang normal, dan kadar estrogen yang rendah, genitalia eksterna perempuan, sebuah uterus, dan tuba fallopi. Pembesaran payudara minimal menunjukkan aromatisasi perifer androgen. Fungsi menstrual menunjukkan perkembangan tumor pada tunas gonad. Tunas-tunas ini sering menunjukkan stroma ovarium tapi tanpa folikel. Kecenderungannya untuk menjadi tumor, dengan insidensi 20-30%. Pasien-pasien dengan pola mosaik pada kariotip berkurang resikonya terkena tumor, tetapi resikonya masih sekitar 10%. Tumor yang paling sering adalah gonadoblastoma bilateral, tapi juga mungkin disgerminoma dan bahkan karsinoma embrional yang paling berbahaya. Testis intraabdominal harus segera diangkat sedini mungkin karena resikonya berkembang menjadi tumor. Jika dapat terlihat dengan baik, tunas gonad dapat diangkat dengan laparoskopi. Uterus dan tuba sebaiknya dibiarkan saja karena kemungkinan kehamilan dengan donor oosit. Etiologi disgenesis gonadal 46,XY diduga adalah delesi lengan pendek kromosom Y yang melibatkan SRY, sebuah mutasi gen-gen lain yang mengakibatkan inhibisi fungsi SRY, atau mutasi-mutasi SRY. Ada bukti yang menunjukkan bahwa pada beberapa kasus disgenesis gonadal 46,XY diakibatkan gangguan fungsi sebuah gen pada kromosom X yang penting untuk fungsi normal SRY. Ketiadaan stigmata Turner pada pasien-pasien ini menunjukkan

Normal and Abnormal Sexual Development

460

dipertahankannya satu gen di dekatnya yang melindungi individu XY terhadap perkembangan ciri-ciri Turner. Pada orang-orang dengan disgenesis gonadal parsial 46,XY ada beberapa yang mengalami perkembangan testis; sehingga mereka lahir sebagai bayi dengan ambiguous genitalia. Derajat maskulinisasi eksternal dan perbandingan relatif struktur duktus Mullerian dan Wolfii saat ini berkaitan dengan kemajuan diferensiasi testis. Yang aneh, sampai kini analisis sejumlah besar pasien dengan disgenesis gonadal 46,XY tidak menunjukkan mutasi daerah pengkodean gen SRY. Kaitan bentuk disgenesis gonadal ini dengan duplikasi lengan pendek kromosom X, dan berbagai sindroma anomali kongenital yang diturunkan, menunjukkan peran beberapa gen selain SRY dalam perkembangan testis. Ada beberapa laporan mengenai pseudohermaproditisme laki-laki 46,XY karena mutasimutasi pada gen reseptor LH. Saudara-saudara perempuan 46,XX dari laki-laki ini mengalami amenorrhea primer dan fenotip perempuan normal. Laki-laki yang mempunyai kariotip 46,XX biasanya memiliki SRY, mungkin karena translokasi dari kromosom Y ke X. Namun, pada beberapa subyek, kurangnya SRY, menandakan bahwa ada lebih dari satu defek genetik pada laki-laki 46,XX. Perempuan dengan X multipel (47,XXX) mengalami perkembangan dan fungsi reproduksi yang normal, walaupun mungkin lebih sering mengalami retardasi mental. Amenorrhea sekunder dan atau eunuchoidism dapat terjadi.

Normal and Abnormal Sexual Development

461

Disgenesis Gonadal Campuran Mosaikisme melibatkan kromosom Y dapat dikaitkan dengan abnormalitas diferensiasi seks. Dari variasi karotip yang mungkin, 45,X/46,XY yang paling sering. Banyaknya variasi fenotip terdapat pada orang-orang ini dari ambiguous genitalia hingga laki-laki fertil normal atau fenotip perempuan normal dengan tunas gonad bilateral. Kebanyakan berperawakan pendek, dan sepertiganya memiliki stigmata Turner yang lain. Pada kasus disgenesis gonadal campuran tipikal dengan

diferensiasi seks abnormal, pola gonad adalah satu tunas gonad pada satu sisi dan satu testis yang tampak disgenetik atau tampak normal pada sisi lain dari perut. Perkembangan duktus Mullerian dan Wolfii berkaitan dengan sifat dari gonad ipsilateral. Telah dijumpai semua permutasi yang mungkin menggabungkan tunastunas, dan testis yang tampak disgenetik maupun tampak normal. Perbedaan tampilan menunjukkan perbandingan relatif sel-sel 45,X dan 46,XY pada lekukan gonad. Insidensi tumor gonad mencapai 25%. Operasi Penghilangan Jaringan Gonad Tidak diragukan lagi bahwa jaringan gonad yang memiliki komponen kromosom Y pada perempuan fenotipik perlu diangkat segera setelah diagnosis ditegakkan untuk menghindari resiko tumor gonad maligna. Ada satu pengecualian bagi aturan ini. Karena tumor gonad terbentuk relatif lambat pada pasien-pasien dengan insensitivitas androgen lengkap, operasi ditunda sampai setelah pubertas. Seorang laparoskopis yang ahli dapat melakukan prosedur ini, dengan pilihan laparotomi bila gonad terbukti sulit

Normal and Abnormal Sexual Development

462

dijangkau. Tunas-tunas gonad telah diangkat pada cara ini, seperti testis pada insensitivitas androgen. Zdengan insensitivitas androgen, gonad mungkin terletak dekat dengan arteri iliaka eksterna dan untuk mengalami herniasi menuju kanalis inguinalis. gonad yang dari kecil kanalis atau inguinalis penting kuldotomi membantu untuk pula untuk untuk Prosedurnya menjadi lebih sulit, dan perawatan harus dilakukan mengeluarkan eksisi insisi memungkinkan membuat resonance lengkap. Mungkin

abdominal

mengeluarkan gonad sehingga mencegah morsellasi. Magnetic imaging preoperatif sangat menentukan letak jaringan gonad secara tepat dan memilih pendekatan operasi yang benar. Uterus dan tuba harus dipertahankan untuk kemungkinan kehamilan dengan donor oosit. Terapi Hormon pada Pasien-pasien Tanpa Ovarium Jika tiada ovarium pada orang-orang yang tumbuh sebagai perempuan, baik karena operasi maupun tunas-tunas gonad, terapi hormonal menjadi penting pada saat pubertas dan seterusnya. Estrogen akan mengawali dan memelihara kematangan dan fungsi ciri-ciri seksual sekunder dan meningkatkan pencapaian potensial tinggi badan seutuhnya. Peningkatan densitas tulang pada dewasa muda merupakan dalam penentu jumlah yang sangat penting sangat kecil akan bagi risiko osteoporosis selanjutnya. Alasan ini saja cukup untuk terapi. Estrogen meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan. Dimulai pada umur tulang 12 dengan estrogen saja (0,3 mg estrogen terkonjugasi atau 1 mg estradiol setiap hari), setelah 2 tahun program lanjutan dimulai dengan 0,625 mg estrogen terkonjugasi atau 1 mg estradiol setiap hari dan 5 mg medroksiprogesteron asetat atau progestin yang

Normal and Abnormal Sexual Development

463

ekuivalen untuk 14 hari pertama setiap bulan (jika uterus ada). Kecukupan terapi dengan penyesuaian dosis dapat diukur dengan perubahan-perubahan umur tulang selanjutnya, walaupun tidak penting pada kebanyakan kasus. Pada pasien-pasien dengan perawakan pendek genetis (misalnya sindroma Turner), terapi estrogen tidak dimulai hingga umur tulang mencapai 12, untuk menghindari penutupan epifisis dan untuk menyediakan waktu yang lebih lama bagi pertumbuhan tulang panjang. Para klinisi harus berjuang agar pasien patuh dengan terapi hormon seumur hidup untuk melindungi terhadap osteoporosis dan penyakit kardiovaskuler. Suplemen kalsium dan vitamin D sangat dianjurkan. Para pasien dapat memperoleh edukasi dan dukungan penuh dari Turners Syndrome Society of the United States, 1313 SE Fifth St., Suite 327, Minneapolis, MN 55414, http://www.turnersyndrome-us.org. Anjuran kontrasepsi harus diberikan bila ada risiko terjadi

kehamilan. Kehamilan lebih sering pada perempuan dengan mosaikisme, tapi bahkan pada perempuan dengan sindroma Turner 45,X klasik bisa hamil spontan, Meskipun sebagian besar perempuan ini akan membutuhkan donor oosit untuk bisa hamil, kontrasepsi dosis rendah merupakan pilihan yang baik untuk memberikan dukungan dan perlindungan hormonal terhadap kehamilan yang tidak diinginkan. Stimulasi Pertumbuhan Perawakan pendek terjadi pada hampir semua pasien dengan kariotip 45,X dan hampir semua pasien dengan sindroma Turner yang memiliki kariotip lain. Gangguan pertumbuhan ini bermula dalam kandungan, tampak pada masa kanak-kanak, dan

Normal and Abnormal Sexual Development

464

menghasilkan tinggi badan dewasa yang pendek (rata-rata 143 cm, sekitar 4 kaki 8 inci). Gangguan pertumbuhan ini sebagian karena insufisiensi sekresi hormon pertumbuhan akibat defisiensi steroid seks dan juga karena resistensi end organ terhadap insulin-like growth factor-I. Anabolik steroid sudah dipakai untuk menstimulasi pertumbuhan, terutama pada psien-pasien sindroma Turner. Pertumbuhan jangka pendek dapat distimulasi oleh anabolik steroid; namun, efeknya pada tinggi badan dewasa akhir ekuivokal karena kematangan epifisis juga dipercepat. Terlebih lagi, mempunyai kerugian yaitu efek samping virilisasi. Terapi hormon pertumbuhan sekarang sudah diterima. Di bawah pengawasan para klinisi yang berpengalaman, terapi hormon pertumbuhan dapat menghasilkan tinggi badan akhir yang normal. Dosis yang tepat ditentukan oleh tinggi badan individu dan usia pada permulaan terapi: respon yang optimal memerlukan onset terapi yang dini, sekitar usia 6-7 tahun. Perlu dicatat bahwa pada dewasa muda dengan sindroma Turner baik diterapi dengan atau tanpa hormon pertumbuhan tidak kehilangan densitas mineral tulang sebelum terapi estrogen; maka, tidak perlu untuk memulai terapi estrogen pada usia dini (bila terapi tersebut bertentangan dengan tujuan terapi hormon pertumbuhan: mencapai tinggi badan maksimal). Kini karena kesuksesan terapi hormon pertumbuhan sudah

diketahui dan diterima, maka dapat disusun sebuah pendapat untuk skrining kromosomal dengan analisis molekuler pada semua gadis dengan hambatan pertumbuhan. Dari skrining 375 gadis dengan hambatan pertumbuhan sedang, diidentifikasi 18 kasus

Normal and Abnormal Sexual Development

465

sindroma Turner. 14 di antaranya tidak menunjukkan ciri-ciri klinis yang tipikal. Kemungkinan untuk Hamil Pada para wanita dengan berbagai disgenesis gonadal dan mengalami menstruasi, dapat menjadi hamil. Namun, ada 30% insidensi anomali kongenital pada bayinya, termasuk spina bifida dan sindroma Down. Abnormalitas kromosom seks sering terjadi pada anak-anak yang dilahirkan oleh ibu-ibu mosaik. Diagnosis prenatal dengan amniosentesis atau biopsi villi korionik sangat dianjurkan. Teknologi reproduksi dengan bantuan menggunakan donor oosit berhasil sangat baik pada wanita-wanita dengan tunas gonad. Kriopreservasi jaringan ovarium sekarang mungkin dilakukan dan telah digunakan pada pasien-pasien yang sedang menjalani terapi kanker. Para dewasa muda dengan disgenesis gonadal mungkin masih memiliki folikel dalam ovarium mereka, dan penelitian mendatang mungkin menunjukkan kompetensinya dan mengembangkan metode-metode kriopreservasi untuk fertilitas mendatang. Ada satu pertimbangan penting bagi pasienpasien ini yang menjadi hamil. Kejadian-kejadian aortik yang fatal (aneurisma, diseksi, atau ruptur) dapat terjadi selama kehamilan pada pasien-pasien dengan disgenesis gonadal. Suatu konsultasi kardiologi dengan ekokardiogram sangat dianjurkan untuk wanita-wanita ini sebelum hamil. Sindroma Noonan Para laki-laki dan perempuan dengan sindroma Noonan tampak memiliki komplemen kromosom yang normal dan fungsi gonad yang normal. Penampakan fenotipik perempuan serupa dengan pasien sindroma Turner: perawakan pendek, leher berselaput, dada tameng, dan malformasi kardiak. Namun, lesi-lesi kardialnya

Normal and Abnormal Sexual Development

466

berbeda. Stenosis pulmonal lebih sering terjadi pada sindroma Noonan, berlawanan dengan koartasio aorta pada sindroma Turner. Dahulu pasien-pasien ini disebut sebagai laki-laki Turner atau Turner dengan kromosom normal. Pasien-pasien Noonan fertil dan menurunkan kelainan ini secara autosomal dominan dengan ekspresi beragam. Diagnosis Genitalia ambigu Genitalia eksterna ambigus pada bayi baru lahir menimbulkan tantangan diagnostik utama, namun juga kegawatan sosial dan medik. Dokter terlibat dalam situasi yang penuh tekanan karena perlu mengambil keputusan yang sangat berpengaruh mengenai jenis kelamin selanjutnya. Pemeriksaan yang cepat dan terorganisir harus dilakukan untuk menentukan jenis kelamin yang tepat, mengidentifikasi kondisi medis yang mungkin mengancam jiwa, dan memulai intervensi medis, operasi, dan psikologis yang perlu. Masukan dari suatu tim yang terdiri atas ahli-ahli endokrinologi, genetika, neonatologi, psikologi, bedah, dan urologi sangatlah penting. Akan tetapi, dokter utamalah yang menjadi penghubung utama dengan keluarganya. Prosedur-prosedur diagnostik dapat menunda pengambilan keputusan, tetapi perlu dicatat bahwa masa penundaan tersebut jauh lebih baik daripada terbaliknya penentuan seks kemudian. Penamaan si anak harus ditunda hingga jenis kelamin sudah ditentukan dengan jelas. Edukasi dan panduan orang tua sangat penting dalam situasi yang menimbulkan kecemasan ini. Hal yang terpenting untuk diingat pada saat berurusan dengan bayi baru lahir dengan ambiguous genitalia, atau bayi terlahir laki-laki dengan kriptorkidisme bilateral, adalah diagnosa pertama adalah hiperplasia adrenal kongenital, hingga ditegakkan diagnosa

Normal and Abnormal Sexual Development

467

definitifnya. Alasannya jelas: hiperplasia adrenal merupakan satusatunya kondisi yang mengancam jiwa. Tanda-tanda kegagalan adrenal seperti muntah-muntah, diare dehidrasi, dan syok dapat timbul dengan cepat. Terlebih lagi, sebagian besar bayi dengan genitalia ambigu adalah perempuan yang tervirilisasi, dan kebanyakan mengalami hiperplasia adrenal kongenital. Adanya riwayat keluarga dapat membantu menegakkan diagnosis insensitivitas androgen atau variasinya. Yang serupa, riwayat saudara kandung dengan ambiguitas genital atau riwayat kematian neonatal dahulu pada saudara kandung Riwayat sangat mendukung maternal kemungkinan hiperplasia adrenal. paparan

terhadap bahan-bahan androgenik sulit ditelusuri. Si ibu mungkin tidak tahu bahan-bahan penyusun obat-obatan yang diminumnya, dan harus konsultasi dengan ahli obstetri untuk menentukan apakah digunakan obat-obatan untuk abortus imminens atau abortus berulang atau endometriosis. Meskipun penampakan genitalia eksternal pada bayi-bayi interseks serupa tanpa memperhatikan etiologinya, dan diagnosis definitif tidak dapat dicapai hanya dengan pemeriksaan fisik, petunjukpetunjuk tertentu yang bermanfaat dapat terlihat jelas. Apakah gonad dapat diraba? Palpasi pada daerah genital dan inguinal merupakan bagian terpenting dari pemeriksaan fisik. Gonad pada daerah inguinal atau lipatan skrotum hampir pasti adalah testis. Ovarium tidak ditemukan pada lipatan skrotum atau daerah inguinal. Namun, testis dapat terletak intraabdominal. Jika testis tidak teraba, bayi harus didiagnosis mengalami hiperplasia adrenal kongenital hingga terbukti diagnosis lainnya.

Normal and Abnormal Sexual Development

468

Berapa panjang phallus? Diukur dari ramus pubis sampai ujung glans, panjang penis saat menegang yang kurang dari 2,5 cm adalah 2,5 standar deviasi di bawah rata-rata untuk bayi usia 40 minggu kehamilan (2 cm untuk 36 minggu dan 1,5 cm untuk 32 minggu). Klitoris bayi baru lahir yang normal panjangnya kurang dari 1 cm; penis bayi baru lahir yang normal panjangnya 2,8-4,2 cm. Di mana letak meatus uretra? Meatus uretra dapat berkisar dari hipospadia ringan sampai sebuah lubang pada daerah perineum menuju sinus urogenital. Hipospadia hampir selalu bersamaan dengan chordee, yaitu kurvatura ventral pada phallus akibat pemendekan uretra. Sampai tingkat apa lipatan labioskrotal menyatu? Penemuannya berkisar dari perempuan normal dengan labia mayor yang tidak menyatu, labia dengan berbagai tingkat penyatuan posterior, skrotum bifida, sampai skrotum laki-laki yang tampak normal menyatu penuh. Jarak dari anus ke tepi vagina dibagi jarak dari anus ke dasar klitoris adalah ratio yang besarnya kurang dari 0,5 pada perempuan normal. Ratio yang lebih besar dari 0,5 menunjukkan beberapa tingkatan penyatuan labioskrotal. Apakah ada vagina, kantung vagina, atau sinus urogenital? Apakah pemeriksaan rektal menunjukkan adanya suatu struktur pada garis tengah yang kemungkinan merupakan uterus? Uterus dapat diraba, terutama sesaat setelah lahir saat uterus sedikit membesar akibat respon terhadap estrogen ibu.

Normal and Abnormal Sexual Development

469

Tanda-tanda

fisik

penting

selanjutnya

termasuk

bukti

hiperpigmentasi akibat stimulasi melanosit terkait tingginya kadar ACTH pada hiperplasia adrenal, dehidrasi, hipotensi, hipertensi, dan manifestasi sindroma Turner seperti leher berselaput, pendeknya rambut, edema tangan dan kaki, serta kelainan jantung dan ginjal. Pemeriksaan phallus dengan cermat dapat membedakan klitoris dan penis. Penis mempunyai satu frenulum ventral pada garis tengah, sedangkan klitoris mempunyai dua lipatan mulai dari sisi lateral klitoris sampai ke labia minor. Semua pasien dengan genitalia ambigu memerlukan ultrasonografi pelvis ( untuk mendeteksi uterus danovarium atau adesensus testis) dan injeksi retrograd media kontras ke dalam orifisium urogenital untuk melihat anatomi uretra dan atau vagina, adanya sinus urogenital, dan adanya serviks. Magnetic resonance imaging dari pelvis bayi baru lahir dapat mendukung kedua prosedur tersebut. Pemeriksaan leukosit darah secara cepat untuk analisis kariotip dan kadar elektrolit dalam sirkulasi, sulfat, aktivitas renin, androgen 11(androstenedion, dehidroepiandrosteron deoksikortikosteron, testosteron, 11-deoksikortisol, dehidroepiandrosteron, 17-hidroksiprogesteron, dan AMH) merupakan

komponen laboratorium yang penting untuk pemeriksaan interseks. Pada keadaan tertentu, pemeriksaan ACTH (kadar steroid sebelum dan 1 jam sesudah pemberian 250 g ACTH secara intravena) dan biopsi kulit genital dapat memberikan informasi yang lebih jelas. Saat ini, belum ada tes cepat menggunakan probe DNA untuk mendiagnosis etiologi genitalia ambigu, tapi tes fluorescent in situ

Normal and Abnormal Sexual Development

470

hybridization (FISH) dengan probe X dan Y dapat menentukan jenis kromosom seks lebih cepat daripada kariotiping tradisional.

Diagnosis Banding Teraba atau tidaknya gonad, ada atau tidaknya uterus, dan kariotip menggolongkan pasien ke dalam satu dari empat kategori ini: pseudohermaproditisme perempuan, pseudohermaproditisme lakilaki, hermaproditisme sejati, atau disgenesis gonadal. Tanda-tanda klinis kegagalan adrenal menunjukkan bahwa bayi baru lahir memiliki beberapa bentuk defisiensi enzim adrenal tanpa memperhitungkan pola steroid. Diagnosis pasti bila bayi tersebut mengalami aldosteron) hiperkalemi atau dan hiponatremi dan (akibat defisiensi dari hipertensi hipokalemi (sekunder

peningkatan deoksikortikosteron). Pada androgen ibu yang tidak berlebih, diagnosis perempuan secara genetik dengan androgen berlebihan (pseudohermaproditisme perempuan) harus membedakan 3 bentuk hiperplasia adrenal virilisasi kongenital. Diagnosis defisiensi 21hidroksilase diperkuat dengan ditemukannya peningkatan kadar 17-hidroksiprogesteron deoksikortikosteron dalam serum. Peningkatan kadar 11pada dan 11-deoksikortisol ditemukan

defisiensi 11-hidroksilase, sedangkan prekursor-prekursor kortisol dan androgen, 17-hidroksipregnenolon dan dehidroepiandrosteron, tinggi pada defisiensi 3-hidroksisteroid dehidrogenase. Aberasi basal marginal dapat diperkuat dengan tes stimulasi ACTH.

Normal and Abnormal Sexual Development

471

Pseudohermaproditisme laki-laki (secara genetik laki-laki dengan jumlah androgen terlalu sedikit) mungkin akibat salah satu kelainan enzim yang relatif jarang. Empat berasal dari kesalahan enzim pada biosintesis testosteron. Pasien-pasien dengan defisiensi P450c 17 menunjukkan peningkatan progesteron, sedangkan orang-orang dengan defisiensi 3-hidroksisteroid dehidrogenase mengalami peningkatan kadar DHA dan 17-hidroksipregnenolon. Tes ACTH sekali lagi dapat berguna untuk memperjelas defek yang yang atau 17hCG, kadar terkompensasi. yang tidak Kesalahan biosintesis sintesis testosteron glukokortikoid defisiensi stimulasi

mengakibatkan maskulinisasi defisien melibatkan suatu enzim diperlukan elektrolit untuk mineralokortikoid. Maka tiada bukti insufisiensi adrenal dengan gangguan yang tampak pada tes hidroksisteroid hipoplasia testosteron sel dehidrogenase. Leydig, Dengan hCG

peningkatan androstenedion dan DHA tinggi secara abnormal. Pada stimulasi menunjukkan yang beredar dan prekursor-prekursornya sangat

rendah, tapi tidak ada defek adrenal, menandakan defek seluler yang spesifik pada testis. Tes stimulasi hCG dan kultur fibroblas kulit genital berguna dalam diferensiasi laboratorik defisiensi 5-reduktase dan insensitivitas androgen parsial pada bayi baru lahir. yang Peningkatan dapat ratio testosteron terhadap dihidrotestosteron setelah stimulasi hCG menunjukkan defisiensi 5-reduktase dipastikan dengan kultur. Di lain pihak, pasien-pasien dengan insensitivitas androgen akan memiliki tes stimulasi ACTH dan hCG yang normal dan pengikatan androgen abnormal atau mutasi gen reseptor androgen pada sel-sel yang dikultur.

Normal and Abnormal Sexual Development

472

Meskipun laparotomi tidak perlu untuk penentuan seks, tetapi dapat merupakan satu-satunya cara untuk mencapai diagnosis definitif. Laparotomi diindikasikan pada situasi-situasi berikut (pemeriksaan laparoskopik tidak cukup karena gonad mungkin kecil dan bersembunyi dalam kanalis inguinalis): 1. Bayi XX dengan ambiguous genitalia, androgen normal, tampak sehat, dan tidak ada riwayat paparan androgen ibu; baik hermaprodit sejati maupun salah satu variasi disgenesis gonadal campuran, dan diindikasikan gonadektomi. 2. Pasien XY dengan ambiguous genitalia, tidak teraba gonad, dan androgen normal: kemungkinannya adalah laki-laki dengan maskulinisasi inkomplet (variasi dari insensitivitas androgen), hermaprodit sejati, disgenesis gonadal campuran, dan defisiensi 5-reduktase. Selanjutnya seks akan menjadi perempuan, dan gonadektomi perlu untuk mencegah virilisasi pada pubertas dan kecenderungan berkembang menjadi neoplasia gonadal. Hanya laparotomi, biopsi gonad, dan atau gonadektomi untuk memastikan diagnosis hermaproditisme sejati pada orang-orang dengan ambiguous genitalia dan kariotip 46,XY atau 45,X/46,XY. Perlu diperhatikan bahwa pemeriksaan untuk mutasi gen SRY merupakan alat penelitian yang kuat, dan saat ini sedang dikembangkan uji klinis untuk memperjelas dan mengukur DNA fetal dalam sirkulasi maternal dengan menggunakan polymerase chain reaction.

Normal and Abnormal Sexual Development

473

Normal and Abnormal Sexual Development

474

Penentuan Jenis Kelamin Pada bayi baru lahir yang muncul masalah penentuan jenis kelamin yang benar, lebih baik menunda daripada terbalik dalam menentukan jenis kelaminnya. Umumnya, keputusan dapat diambil dalam beberapa hari, paling lambat dalam beberapa minggu. Saat berurusan dengan orang tuanya, istilah-istilah dengan konotasi negatif, seperti hermaprodit, harus dihindari. Cara yang mudah untuk menjelaskan perkembangan ambiguous genitalia kepada orang tuanya adalah bahwa genitalnya belum selesai terbentuk, daripada abnormal dari segi seksual. Walaupun pengetahuan yang didapat dari dunia biologi molekuler begitu kaya, keputusan mengenai Bila seks seluruh seterusnya informasi tetap sudah merupakan 1. 2. 3. keputusan klinis.

diperoleh, penentuan jenis kelamin tinggal tergantung pada: Fertilitas mendatang Perkiraan penampakan genitalia setelah pubertas Kemampuan penis untuk fungsi koitus

Fertilitas mendatang pada semua perempuan termaskulinisasi tidak terpengaruh. Dengan terapi yang tepat, reproduksi mungkin terjadi, karena genitalia internal dan gonadnya sesuai dengan perempuan normal. Oleh karena itu, perempuan termaskulinisasi selanjutnya ditentukan sebagai perempuan. Satu-satunya kategori lain pasien ambiguous genitalia dengan kemampuan reproduksi yang terdiri atas laki-laki dengan (1) hipospadia terisolasi, (2) kriptokordism terisolasi yang diperbaiki, (3) sindroma hernia uterin.

Normal and Abnormal Sexual Development

475

Semua pasien lain dengan ambiguous genitalia akan mandul. Kecuali untuk hiperplasia adrenal pengekskresi garam, perhatian utama dokter bukan pada ketahanan fisik, tetapi untuk memungkinkan pasien tumbuh normal secara fisiologis, sehat, dan menjadi dewasa dengan baik. Penentuan seks tergantung pada keputusan penting: bisakah phallus berkembang menjadi sebuah penis yang mampu untuk sanggama? Kesuksesan penis tergantung pada jaringan erektil, dan genitalia seharusnya tak hanya dapat melayani namun juga sensitif terhadap rangsangan erotis. Secara teknis, konstruksi genitalia lebih mudah, dan oleh karena itu para dokter harus diyakinkan bahwa sebuah penis fungsional adalah mungkin. Seperti yang telah disebutkan, selama bertahun-tahun telah dianjurkan bahwa semua keputusan penentuan seks seterusnya dan keseluruhan program terapi harus dilakukan pada awal kehidupan. Namun, sekarang diketahui bahwa sejumlah orangorang interseks yang signifikan mengalami kesulitan dengan pengenalan jenis kelamin dan banyak pasien yang telah menjalani operasi feminisasi awal mengalami gangguan seksual. Keputusan penting ini memerlukan partisipasi suatu tim yang berpengalaman di bidang ini, suatu tim yang biasanya hanya dapat dijumpai di pusat rujukan, tersier. Diagnosis yang akurat diikuti dengan penjelasan penuh pada orang tuanya, termasuk pilihan yang dibuat dengan pertimbangan yang jujur tentang masalah-masalah yang mungkin terjadi di masa mendatang.

Normal and Abnormal Sexual Development

476

Pubertas Abnormal dan Gangguan Pertumbuhan


Di berbagai peradaban sepanjang sejarah, pubertas dianggap sebagai waktu perayaan. Perubahan-perubahan pubertas menandakan didapatkannya fertilitas. Namun, justru hal-hal psikologis, sosial, dan budaya inilah yang membuat masa transisi ini menjadi sulit dan membuat stress bagi banyak orang. Sayangnya, makin dininya usia pubertas di zaman modern membuat individu yang bersangkutan makin sulit untuk beradaptasi dengan seksualitasnya yang lebih dini. Kehamilankehamilan pada awal masa remaja adalah masalah yang relatif baru (dahulu, kehamilan pada awal masa remaja ini adalah hal yang mustahil secara biologis). Perubahan pada zaman modern ini, karena membaiknya gizi dan lingkungan hidup, membuat kita semakin perlu memahami pubertas. Kemampuan mendiagnosis dan menangani kelainan-kelainan pubertas pada wanita membutuhkan pemahaman menyeluruh tentang peristiwa-peristiwa fisik dan hormonal yang menandai evolusi dari anak menjadi orang dewasa yang matang secara seksual dan mampu bereproduksi. Kelainan-kelainan pada proses perkembangan endokrinologi ini dapat menyebabkan pubertas prematur, terlambat, atau retardasi pubertas (tertunda). Bab ini membahas tentang hal-hal penting dan mekanisme kematangan wanita normal serta kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan pubertas prekoks atau pubertas terlambat. FISIOLOGI PUBERTAS Periode Masa Bayi dan Kanak-kanak

Abnormal Puberty and Growth Problems

477

Hipotalamus,

kelenjar

pituitari

anterior,

dan

gonad

janin,

neonatus, bayi dan anak usia prepubertas semuanya mampu mensekresi hormon-hormon yang sesuai dengan konsentrasi dewasanya. Bahkan saat kehidupan janin sekalipun, konsentrasi FSH (follicle-stimulating hormone) dan LH (luteinizing hormone) dalam serum dapat mencapai kadar dewasa pada pertengahan masa kehamilan namun segera turun sesudahnya karena kadar hormon-hormon steroid kehamilan yang tinggi memberi efek umpan balik inhibitorik. Pemisahan neonatus dari sumber estrogen dan progesteron maternalnya menyebabkan hormon FSH dan LH neonatus terlepas dari umpan balik negatif tadi. Selanjutnya, akan terjadi peningkatan bermakna pada sekresi gonadotropin (bersama dengan peningkatan kadar inhibin-B) yang, pada neonatus wanita, kadang-kadang dapat mencapai kadar yang lebih tinggi daripada kadar orang dewasa normal dalam siklus menstruasi. Hasilnya, akan terpicu sekresi estradiol transien selama 2-4 bulan, yang ekuivalen dengan kadar fase midfolikuler pada siklus menstruasi, dan berhubungan dengan gelombang maturasi folikel ovarii dan atresia. Pada bayi laki-laki, kadar LH-nya lebih tinggi dan menstimulasi sekresi testosteron oleh testis dengan kadar yang lebih tinggi pula, namun pada bayi wanita, kadar FSH lebih mendominasi. Umpan balik negatif komplet akan tercapai dengan cepat; steroid-steroid gonadal dan gonadotropin mulai turun setelah usia 1 tahun, dan setelah 2 tahun akan berada pada kadar yang sangat rendah hingga usia 6-8 tahun. Selama periode ini, sistem hipotalamus-pituitari yang mengontrol terhadap pg/mL). gonadotropin balik (gonadostat) dari sangat sensitif umpan negatif estrogen dengan (konsentrasi disgenesis

estradiol pada tahun-tahun ini tetap rendah, yaitu pada 10 Penelitian-penelitian pada bayi

Abnormal Puberty and Growth Problems

478

gonadal dan bayi-bayi hipogonadal lainnya menunjukkan bahwa gonadostatnya 6-15 kali lebih sensitif terhadap umpan balik negatif pada periode ini dibanding orang dewasa. Karenanya, sekresi gonadotropin sebagian dibatasi oleh kadar estrogennya yang sangat rendah. Reduksi gonadotropin bayi tak seluruhnya disebabkan oleh sensitivitas terhadap umpan balik negatif. Kadar FSH dan LH yang rendah juga dijumpai pada anak-anak hipogonadal (dengan disgenesis gonadal) antara usia 5 hingga 11 tahun, dan mirip dengan kadar yang rendah pada bayi-bayi normal seusia ini. Karena infusi gonadotropin-releasing hormone (GnRH) menstimulasi sekresi LH dan FSH moderat pada subyek-subyek agonadal ini, maka ikut bekerja juga supresor non-steroidal sentral terhadap GnRH endogen dan sintesis gonadotropin. Meskipun konsentrasi hormon tetap rendah pada masa bayi dan usia prepubertas, FSH dan LH menunjukkan bukti-bukti adanya sekresi pulsatil. Seperti yang kita ketahui, gonadotropin pituitari bereaksi dengan respon yang rendah namun signifikan terhadap GnRH eksogen (diberikan dari luar), yang, meskipun secara kuantitatif lebih rendah daripada yang dicapai pada pubertas, tetap mampu memicu gonad yang immatur untuk berespon dengan sekresi steroid yang paling minim sekalipun. Immaturitas dari berbagai komponen endokrin bukanlah faktor yang membatasi kecepatan onset pubertas.

Abnormal Puberty and Growth Problems

479

Periode Prepubertas Ketika pubertas makin dekat, akan terjadi tiga perubahan penting pada fungsi homeostatik endokrin yang rendah dari masa kanak-kanak: 1. Adrenarkhe 2. Menurunnya represi gonadostat 3. Peningkatan bertahap interaksi GnRH-gonadotropin dan gonadotropin-steroid gonadarkhe. Adrenarkhe Pertumbuhan rambut pubis dan aksilla disebabkan oleh meningkatnya produksi androgen-androgen adrenal pada masa pubertas. Maka, fase pubertas ini seringkali disebut sebagai adrenarkhe (atau pubarkhe). Adrenarkhe prematur sendiri kadang-kadang kita jumpai, yaitu pertumbuhan rambut pubis dan aksilla tanpa disertai tanda-tanda perkembangan seksual yang lain. Peningkatan fungsi kortikal adrenal, yang ditunjukkan oleh peningkatan kadar sulfat droepiandosteron (DHAS), dan (DHA), dehidroepiandosteron androstenedion ovarii yang akan menimbulkan

bersirkulasi yang berhubungan dengan meningkatnya aktivitas 17-hidroksilase dan 17,20-lyase (enzim P450c17), terjadi secara

Abnormal Puberty and Growth Problems

480

progresif pada akhir masa kanak-kanak, dari usia 6-7 tahun hingga masa remaja (usia 13-15 tahun). Sekresi steroid ini berhubungan dengan peningkatan ukuran dan differensiasi zona terdalam (zona retikularis) korteks. Secara umum, permulaan adrenarkhe peningkatan (tanda-tanda kadar klinis aktivitas androgen adrenal) awal didahului oleh pertumbuhan linier cepat selama 2 tahun, estrogen dan gonadotropin pada pubertas, dan menarkhe pada midpubertas. Karena hubungan temporal ini, aktivasi sekresi androgen adrenal dianggap sebagai salah satu kemungkinan peristiwa yang memulai ontogeni transisi pubertal. Namun, penelitian-penelitian tentang aktivitas adrenal; ternyata lebih konsisten, dengan peningkatan aktivitas secara bertahap yang dimulai pada awal masa kanak-kanak, menunjukkan bahwa adrenarkhe klinis mewakili tercapainya kadar steroid sepanjang waktu yang mencukupi untuk menghasilkan perubahan-perubahan somatik. Cukup banyak bukti yang yang mengatur mendukung menginisiasi maturasi adanya dissosiasi dan

mekanisme mekanisme

kontrol yang

adrenarkhe

GnRH-pituitari-ovarii

(gonadarkhe). Adrenarkhe prematur (timbulnya rambut pubis dan aksilla prekoks sebelum usia 8 tahun) tak berhubungan dengan (tak disertai) timbulnya gonadarkhe yang prematur pula. Pada hipogonadisme hipergonadotropik (disgenesis gonadal) atau pada status hipogonadotropik seperti sindroma Kallmann, adrenarkhe terjadi tanpa disertai gonadarkhe. Bila tak terjadi adrenarkhe, seperti pada anak-anak yang menderita penyakit Addison dan diterapi kortisol (hipoadrenalisme), gonadarkhe tetap dapat terjadi. Yang terakhir, pada pubertas prekoks sejati

Abnormal Puberty and Growth Problems

481

yang terjadi sebelum

usia 6 tahun, gonadarkhe ternyata

mendahului timbulnya adrenarkhe. Kadar androgen adrenal bersirkulasi berubah tanpa disertai perubahan kortisol dan hormon adrenokortikotropik (ACTH) selama masa janin, pubertas dan penuaan. Lebih lanjut, pada kondisi-kondisi yang lain seperti penyakit kronik, stress bedah, pemulihan dari insufisiensi adrenal sekunder, dan anoreksia nervosa, perubahan-perubahan sekresi kortisol yang dipicu oleh ACTH tidak disertai perubahan kadar androgen adrenal dalam plasma. Maka, adrenarkhe tampaknya tak dipengaruhi langsung oleh gonadotropin atau ACTH. Suatu faktor penstimulasi androgen adrenal dari pituitari yang dibentuk oleh pembelahan prekursor dengan berat molekul tinggi, yaitu proopiomelanokortin (POMC), yang juga mengandung ACTH dan -lipotropin, yang beraksi pada adrenal yang disiapkan dan dipertahankan oleh ACTH, telah diusulkan sebagai agen yang menstimulasi terjadinbya adrenarkhe. Telah diidentifikasi pula suatu glikoprotein yang besar, yang juga menunjukkan aktivitas menstimulasi androgen adrenal. Namun, dalam sebuah penelitian yang mengkonfirmasikan dissosiasi antara androgen adrenal dan kortisol pada anak-anak dan remaja yang menderita penyakit Cushing atau tumor-tumor yang memproduksi ACTH ektopik, seluruh peptida yang diketahui berhubungan dengan proopiomelanokortin, termasuk ACTH, endorphin, dan -lipotropin, tak memiliki peran yang menentukan dalam inisiasi adrenarkhe. Penelitian-penelitian juga tak berhasil membuktikan adanya hubungan antara sekresi melatonin dan adrenarkhe.

Abnormal Puberty and Growth Problems

482

Sebuah penelitian terhadap kinetika enzim 3-hidroksisteroid dehidrogenase pada mikrosom-mikrosom adrenal manusia menunjukkan bahwa perubahan-perubahan pada sekresi adrenal dari masa janin hingga dewasa dapat dijelaskan oleh inhibisi steroid lokal terhadap enzim-enzim kunci dalam adrenal, yang beraksi dalam derajat yang berbeda pada berbagai lapisan korteks, dan pada berbagai tahap pertumbuhan. Pubertas berhubungan dengan munculnya zona retikularis yang dominan (sumber DHA dan DHAS) yang relatif kekurangan aktivitas enzim 3-hidroksisteroid dipertahankan dehidrogenase, masa sebuah keadaan yang yang selama dewasa. Faktor-faktor

mengatur dan mensuppresi aktivitas enzim ini masih belum diketahui. Hipotesis lainnya menyatakan bahwa fosforilasi serin P450c17 dibutuhkan untuk aktivitas 17,20-lyase, dan bahwa fosforilasi ini, yang distimulasi oleh suatu mekanisme yang hingga kini juga belum diketahui, bertanggungjawab untuk inisiasi adrenarkhe. Cukup adil untuk menyatakan bahwa faktorfaktor yang mengontrol adrenarkhe tetap belum jelas, namun kemungkinan faktor tadi hanyalah tercapainya level maturasi, suatu proses yang membutuhkan seluruh periode masa kanakkanak. Penurunan repressi Gonadostat Tanpa memandang hubungannya dengan adrenarkhe, faktorfaktor yang memicu gonadarkhe pada akhir prepubertas meliputi depressi gonadostat sistem saraf pusat (SSP)-pituitari, responsivitas yang progresif dari pituitari anterior terhadap GnRH eksogen (dan kemungkinan juga terhadap GnRH endogen), dan reaktivitas folikel terhadap FSH dan LH.

Abnormal Puberty and Growth Problems

483

Selama kira-kira 8 tahun, dari awal masa bayi hingga periode prepubertas, FSH dan LH disuppresi hingga kadar yang sangat rendah. Mekanisme untuk pembatasan sekresi gonadotropin ini adalah umpan balik negatif yang amat sensitif dari estrogen gonadal berkadar rendah pada lokasi-lokasi hipotalamik dan pituitari, dan suatu pengaruh inhibitorik sentral intrinsik terhadap GnRH yang mereduksi konsentrasi gonadotropin basal, bahkan pada anak-anak agonadal sekalipun. Pasien-pasien disgenesis gonadal menunjukkan peningkatan gonadotropin yang signifikan pada 2-3 tahun pertama kehidupan; selanjutnya, terjadi penurunan konsentrasi FSH dan LH yang tajam, mencapai titik nadir pada usia 6-8 tahun. Namun, pada usia 10-11 tahun (pada saat pubertas mulai terjadi), gonadotropin kembali meningkat hingga kisaran postmenopausal. Pola sekresi gonadotropin basal secara keseluruhan pada anak-anak agonadal secara kualitatif sama dengan yang kita jumpai pada wanita-wanita normal. Bila inhibisi umpan balik negatif mungkin lebih banyak berperan pada awal masa kanak-kanak, inhibitor intrinsik sentral menjadi dominan secara fungsional pada pertengahan masa kanak-kanak dan terus bertahan hingga masa prepubertas. Suppresi, atau kerusakan, pada sumber neural inhibisi ini telah dipostulatkan pada patogenesis pubertas prekoks akibat lesi-lesi di hipotalamus yang menekan atau merusak daerah hipotalamus posterior. Maka, waktu pubertal gonadarkhe yang normal, dengan reaktivasi sintesis dan sekresi gonadotropin, dihasilkan dari kombinasi reduksi suppresi intrinsik terhadap GnRH dan berkurangnya sensitivitas terhadap umpan balik negatif dari estrogen. Dua neurosinyal tampaknya terlibat dalam melepas

Abnormal Puberty and Growth Problems

484

rem pada sekresi GnRH, asam gamma-aminobutirat (GABA) dan neuropeptida Y.A. berkurang pada penglepasan GABA dan neuropeptida Y dari hipotalamus yang menyertai onset pubertas pada wanita, dan suatu antagonis terhadap neuropeptida Y dapat menimbulkan penglepasan GnRH prekoks pada monyet. Telah dinyatakan bahwa menghilangnya suppresi intrinsik sentral disebabkan oleh reduksi sekresi melatonin dari kelenjar pineal. Pada hewan-hewan tingkat rendah yang terpengaruh oleh fotoperiodisitas, melatonin pineal tampaknya menginhibisi sekresi kelenjar pituitari-hipotalamus. Meski melatonin mungkin berperan pada perubahan onset pubertas yang berhubungan dengan tumor-tumor pineal dan juga pada patofisiologi pubertas prekoks sentral, belum ada bukti yang mendukung peranannya dalam onset fisiologis pubertas yang normal pada manusia. Dalam dua penelitian yang besar tentang irama sirkadian melatonin serum dari masa bayi hingga dewasa (usia 1 hingga 18 tahun), penurunan sekresi melatonin nokturnal, yang dianggap sangat terkait dengan konversi pubertal, ternyata dijumpai dimulai pada masa bayi dan secara progresif menurun hingga masa pubertas. Pinealektomi pada primata-primata agonadal tidak mencegah inhibisi FSH dan LH yang dijumpai saat transisi dari masa bayi ke masa kanak-kanak, atau kembalinya gonadotropin saat dimulainya pubertas. Pencarian faktor-faktor yang terlibat dalam de-repressi

gonadostat yang sangat penting dalam onset pubertas masih terus berlanjut. Peptida-peptida yang terkait dengan POMC tidak berubah selama masa transisi. Opioid-opioid endogen berperan penting dalam regulasi siklus menstruasi matur, namun tidak

Abnormal Puberty and Growth Problems

485

pada progresi dari immaturitas ke maturitas. Ontogeni gen GnRH dan ekspresinya, yang dapat didemosntrasikan dengan jelas pada hewan-hewan pengerat, masih belum dapat dibuktikan pada primata. Perubahan dan Amplifikasi (peningkatan) Interaksi GnRHGonadotropin dan Gonadotropin-Steroid Ovarii Kadar FSH dan LH meningkat seiring dengan perkembangan tahap-tahap pubertas. Pemberian GnRH ritmik pada monyetmonyet rhesus immatur akan menginisiasi aktivitas apparatus gonadal-pituitari, mendukung adanya peran GnRH endogen dalam inisiasi dan pemeliharaan pubertas. Efek yang serupa juga telah dibuktikan pada anak-anak perempuan usia prepubertal. Maturasi pubertas normal pada anak-anak perempuan juga disertai oleh perubahan-perubahan pada respon gonadotropin terhadap GnRH dari hipotalamus yang melepaskan hormon. Respon FSH terhadap GnRH awalnya menonjol, namun menurun perlahan-lahan selama onset pubertas. Sebaliknya, respon LH rendah pada anak-anak perempuan usia prepubertal, dan meningkat tajam selama pubertas. Hal ini adalah dasar dari pengamatan bahwa secara umum FSH meningkat di awal dan mendatar pada midpubertas, sedangkan LH cenderung meningkat lebih lambat dan mencapai kadar dewasa pada akhir masa pubertas. Peningkatan amplitudo dan frekuensi GnRH pulsatil dipercaya memicu peningkatan respon sekresi FSH dan LH secara progresif. GnRH beraksi sebagai self-primer pada selsel gonadotrop dari pituitari anterior dengan cara menginduksi reseptor-reseptor permukaan sel yang spesifik terhadap GnRH dan yang dibutuhkan untuk aktivitasnya (up-regulasi). Maka, selsel gonadotrop meningkatkan kapasitas mereka untuk berespon

Abnormal Puberty and Growth Problems

486

terhadap

GnRH,

pertama-tama sekresi

dengan

cara

sintesis,

dan

selanjutnya

dengan

gonadotropin.

Seiring

dengan

munculnya sekresi gonadotropin, sintesis steroid folikel ovarii akan terstimulasi dan sekresi estrogen akan meningkat. Di bab-bab yang lain (bab 5 dan 6), telah dibahas bukti-bukti yang mendukung efek dikotomi (positif dan negatif) dari umpan balik estrogen pada pituitari anterior. Singkatnya, pada LH midpubertas, estrogen meningkatkan respon sekretorik

terhadap GnRH (umpan balik positif), sambil bergabung dengan inhibin untuk mempertahankan inhibisi relatif (umpan balik negatif) dari respon FSH. Amplifikasi interaksi steroid-peptida pada saat pubertas tak terbatas pada dampak GnRH terhadap gonadotropin atau umpan balik steroid pada pituitari dan hipotalamus. Seiring dengan berkembangnya transisi pubertal, tejadi peningkatan LH yang biologis poten secara disproporsional yang melampaui peningkatan LH immunologik. Peningkatan rasio bioaktif terhadap immunoreaktif yang tajam ini disebabkan karena perubahan-perubahan molekular pada pola glikosilasi LH. Sebelum pubertas, kadar gonadotropin rendah, namun masih disekresi sedikit-sedikit. Onset peningkatan sekresi GnRH pertama kali terjadi ketika tidur. Ada penglepasan LH yang terjadi ketika tidur pada kedua jenis kelamin, sebuah konsekuensi dari respon terhadap GnRH endogen. Tahaptahap awal pubertas berhubungan dengan peningkatan pulse FSH dan LH nokturnal yang tajam (baik amplitudo maupun frekuensinya); perbedaan antara siang dan malam hari ini

Abnormal Puberty and Growth Problems

487

berubah pada akhir pubertas, di mana terjadi peningkatan pulsatilitas pada siang hari dan penurunan pada malam hari. Perbedaan siang dan malam tampak sebelum pubertas, namun perbedaan ini makin mencolok pada onset pubertas. Perubahan ini tak terjadi secara mendadak pada saat onset pubertas. malam Pemeriksaan-pemeriksaan hari) pada bulan-bulan yang sangat sensitif dapat mendeteksi peningkatan FSH dan LH (siang maupun sebelum terjadinya pertumbuhan payudara. Pulse (sekresi) LH saat tidur juga dijumpai pada anak-anak dengan pubertas prekoks idiopatik, pada pasien-pasien anoreksia nervosa saat pergantian antara eksaserbasi dan pemulihan, dan pada pasien-pasien agonadal sat periode usia pubertas ketika gonadotropinnya kembali dari reduksi saat pertengahan masa kanak-kanak. Pulse GnRH muncul dan dipertahankan tanpa dipengaruhi oleh umpan balik steroid. PUBERTAS Kaskade peristiwa-peristiwa yang diinisiasi oleh penglepasan GnRH pulsatil dari umpan balik prepubertal dan inhbisi negatif sentral menghasilkan peningkatan kadar gonadotropin dan steroid dengan timbulnya tanda-tanda seksual sekunder dan berkembangnya fungsi kedewasaan (menarkhe, dan ovulasi). Antara usia 10 dan 16 tahun, urutan peristiwa endokrin yang dijumpai meliputi: pertama, peningkatan pola pulsatil LH saat tidur, diikuti oleh sekresi-sekresi pulsatil yang serupa dengan amplitudo yang lebih kecil yang terjadi sepanjang hari (24 jam). Akan dihasilkan puncak-puncak estradiol episodik dan timbullah menarkhe. Pada pertengahan hingga akhir masa

Abnormal Puberty and Growth Problems

488

pubertas, terbentuk maturasi hubungan umpan balik positif antara estradiol dan LH, yang menimbulkan silklus ovulatorik. Onset Pubertas Meskipun determinan utama untuk onset pubertas adalah genetik, faktor-faktor lainnya yang mempengaruhi onset inisiasi dan kecepatan progresi pubertas antara lain: lokasi geografis, paparan terhadap sinar matahari, kesehatan umum dan status gizi, dan faktor-faktor psikologis. Sebagai contoh, anak-anak yang memiliki riwayat pubertas dini pada keluarganya juga akan memulai masa pubertasnya lebih dini. Anak-anak yang tinggal di dekat garis khatulistiwa, di dataran rendah, di daerah perkotaan, dan anak-anak yang sedikit obese akan memulai masa pubertasnya lebih awal daripada anak-anak yang tinggal di daerah lebih Utara, di daerah dataran tinggi, di daerah pedesaan, dan anak-anak dengan berat badan normal. Ada korrelasi yang cukup kuat antara onset menarkhe ibu dengan anak perempuannya, dan antar kakak-adik. Juga ada korrelasi antara usia onset dan durasi pubertasnya; makin awal onsetnya, makin lama pula durasi pubertasnya. Makin dininya usia menarkhe yang ditunjukkan oleh anak-anak yang tinggal di negara maju tak diragukan lagi mencerminkan perbaikan status gizi dan lingkungan hidup yang makin sehat. Frisch mempertanyakan tentang berat badan yang penting (47,8 kg) yang harus dicapai oleh seorang anak perempuan untuk mendapatkan menarkhenya. Kemungkinan, yang lebih penting dari berat badan total, adalah pergeseran komposisi tubuh ke arah persentase lemak yang lebih besar (dari 16,0%

Abnormal Puberty and Growth Problems

489

menjadi 23,5%), yang pada akhirnya dipengaruhi oleh status gizi anak yang bersangkutan. Memang, anak-anak yang termasuk obese sedang (20-30% di atas berat badan normal) mendapatkan menarkhe yang lebih awal daripada anak-anak perempuan yang berat badannya normal. Sebaliknya, anakanak yang tak suka makan (anoretik) dan banyak bergerak (berat badan kurang, atau persentase lemak dibanding berat badannya rendah) cenderung mendapatkan menarkhenya lebih lambat atau mengalami amenorrhea sekunder. Adanya faktor-faktor lain yang terlibat ditunjukkan oleh terlambatnya menarkhe yang dialami oleh anak-anak perempuan yang menderita obese berat (kelebihan berat badan hingga lebih dari 30%), diabetik, dan anak-anak perempuan yang beratnya normal namun melakukan olah raga yang berat. Yang menarik, anak-anak perempuan yang buta mengalami menarkhe yang lebih dini. Lebih lanjut, lemak anak-anak tubuh perempuan dan dapat dengan pubertas prekoks sentral idiopatik dapat mengalami menarkhe dengan komposisi tanpa 19%, anak-anak memiliki perempuan tanda-tanda pubertas

komposisi lemak tubuh 27%. Dan terakhir, sebuah penelitian longitudinal mendeteksi tak adanya perubahan lemak tubuh hingga setelah menarkhe sekalipun. Cukup masuk akal untuk menghipotesiskan bahwa mekanisme sentral berperan pada maturasi aksis hipotalamus-pituitariovarii, yang pada gilirannya akan menstimulasi pertumbuhan hingga ke berat badan yang dibutuhkan maupun meningkatkan komposisi lemak tubuh. Namun, tak seluruh penelitian auksologik berhasil menemukan hubungan antara onset pubertas dengan massa lemak tubuh maupun distribusi

Abnormal Puberty and Growth Problems

490

lemak tubuh. Meskipun begitu, identifikasi leptin (dibicarakan dalam bab 19) telah menghidupkan kembali pentingnya hubungan antara lemak tubuh dengan fungsi reproduktif. Leptin adalah suatu peptida yang disekresi di jaringan adiposa yang bersirkulasi dalam darah dalam bentuk terikat oleh keluarga protein, dan beraksi pada neuron-neuron sistem saraf pusat yang meregulasi perilaku makan dan keseimbangan energi. Banyak penelitian observasional yang mendukung peranan leptin dalam fisiologi reproduktif: 1. 2. 3. Pemberian leptin mempercepat onset pubertas pada Kadar leptin meningkat saat pubertas pada anak lakiKadar leptin yang rendah dijumpai pada atlet dan anoreksia, atau pasien dengan pubertas hewan pengerat. laki maupun perempuan. pasien-pasien terlambat. 4. efek 5. Leptin menginhibisi ekspresi gen neuropeptida Y, suatu yang sesuai dengan perubahan pada sekresi

neuropeptida Y yang terkait dengan pubertas. Mencit yang tak memiliki leptin menjalani pertumbuhan yang normal, namun tetap berada pada fase seksual

prepubertal dan tak pernah berovulasi; fertilitasnya dipulihkan dengan pemberian leptin. 6. Pada monyet-monyet agonadal, kadar leptin nokturnal meningkat sebelum pubertas, dan terapi pemberian leptin mempercepat onset peningkatan sekresi LH nokturnal. Kadar leptin meningkat selama masa kanak-kanak hingga onset pubertas, menunjukkan bahwa dibutuhkan suatu kadar ambang leptin (dan, karenanya dibutuhkan pula jumlah

Abnormal Puberty and Growth Problems

491

jaringan adiposa yang adekuat, yang merupakan sumber leptin) untuk dimulainya pubertas. Makin tinggi kadar leptin, makin dini pula usia menarkhenya. Anak-anak perempuan dengan pubertas prekoks idiopatik memiliki kadar leptin yang lebih tinggi. Hubungan ini mendukung adanya komunikasi antara sistem saraf pusat dan lemak tubuh dalam proses pubertas, dengan leptin bertindak sebagai messengernya. Setelah pubertas, kadar leptin pada anak laki-laki kembali ke kisaran prepubertal (tampaknya disuppresi oleh testosteron). Pada anak perempuan, kadar leptin lebih tinggi daripada anak laki-laki dan akan menurun seiring meningkatnya derajat Tanner dari pubertas. sensitivitas Maka, dengan pubertas, Atau, terjadi melihat peningkatan terhadap leptin.

hubungan ini dari sudut pandang yang lain, penurunan leptin saat pubertas dapat memungkinkan asupan makanan yang lebih banyak untuk pertumbuhan dengan cara meninggikan ambang kenyang. Karenanya, leptin mungkin bukanlah satusatunya faktor metabolik yang memicu pubertas, namun ia adalah salah satu komponen proses yang kompleks ini, mencerminkan reproduksi. Tahap-tahap Pertumbuhan Pubertas Rata-rata, rangkaian peristiwa pubertal yang berupa akselerasi pertumbuhan, pertumbuhan payudara, adrenarkhe, dan menarkhe, membutuhkan periode 4,5 tahun (berkisar dari 1,5 hingga 6 tahun). Kumpulan data yang menghasilkan derajat Tanner berasal dari anak-anak perempuan Eropa yang sehat; standar terkini untuk anak-anak Amerika Utara adalah sekitar pentingnya hubungan antara gizi dan

Abnormal Puberty and Growth Problems

492

6 bulan lebih dini untuk setiap derajat. Tanda-tanda seks sekunder muncul lebih awal pada anak-anak perempuan kulit hitam daripada kulit putih. Pada awal tahun 1990-an, the American Academy of Pediatrics melaksanakan sebuah penelitian belah lintang tentang pertumbuhan pubertal pada anak-anak perempuan Amerika yang datang ke tempat-tempat praktek dokter spesialis anak. Meskipun penelitian ini memiliki kekurangan karena mengambil data dari tempat-tempat praktek, bukan dari sampling populasi secara acak, ia adalah penelitian terbesar yang ada, memasukkan 17.077 anak perempuan (9,6% kulit hitam Amerika dan 90,4% kulit putih). Hasil-hasil temuan yang penting adalah sebagai berikut: Kulit hitam Kulit putih Amerika Amerika Payudara/rambut pubis umur 7 thn: 27,2% 6,7% 8 thn: 48,3% 14,7% Menarche umur 11 thn: 27,9% 13,4% 12 thn: 62,1% 35,2% Umur rerata thelarche: 8,87 thn 9,96 thn Jarak: 7-10 thn 812 thn Umur rerata adrenarche 8,78 thn 10,51 thn Jarak: 7-11 thn 912 thn Umur rerata menarche 12,16 thn 12,88 thn Jarak: 11-13 thn 1214 thn

Abnormal Puberty and Growth Problems

493

Data

dari

penelitian

American

Academy

of

Pediatrics

menunjukkan bahwa banyak anak perempuan yang memiliki pertumbuhan 6 bulan hingga 1 tahun lebih cepat daripada yang tercatat sebelumnya, meskipun usia menarkhe masih tetap stabil. Rata-rata, anak-anak perempuan kulit hitam Amerika memulai pubertas pada usia antara 8 dan 9 tahun, dan anak-anak kulit putih pada usia 10 tahun. Namun, thelarkhe dan / atau adrenarkhe dapat terjadi secara normal pada anak-anak kulit hitam seawalawalnya pada usia 6 tahun, dan pada kulit putih seawal-awalnya pada usia 7 tahun. Sebuah analisis dari the U.S. Third National Health and Nutrition Examination Survey yang dilakukan dari tahun 1988 hingga 1994 mendokumentasikan hal-hal berikut ini, pada sampel 1168 anak perempuan: Grup etnik Rerata umur Rerata umur Adrenarche Menarche Kulit hitam 12,1 thn Mexico-Amerika 12,2 thn Kulit putih 12,7 thn 9,5 thn 10,3 thn 10,5 thn Rerata umur Telarche 9,5 thn 9,8 thn 10,3 thn

Secara umum, tanda pertama pubertas adalah akselerasi pertumbuhan yang diikuti dengan membesarnya payudara (thelarkhe). Pertumbuhan payudara mengikuti urutan peristiwa yang telah kita ketahui. Pertumbuhan payudara adalah suatu perubahan yang ditandai oleh pembesaran dan penonjolan

Abnormal Puberty and Growth Problems

494

puting dan areola. Hal ini kemudian diikuti oleh penonjolan payudara dengan cara pembesaran jaringan payudara. Tepat sebelum terbentuknya kontur payudara dewasa terakhir, maka areola membentuk tonjolan kedua. Meskipun urutan peristiwa di atas mungkin bisa terbalik-balik, adrenakhe biasanya muncul setelah penonjolan payudara dan pertumbuhan rambut aksilla 2 tahun sesudahnya. Pada kirakira 20% anak, pertumbuhan rambut pubis adalah tanda pertama pubertas. Menarkhe adalah peristiwa yang muncul pada fase akhir, terjadi setelah puncak pertumbuhan terlewati. Ada bukti-bukti yang menunjukkan bahwa anak-anak perempuan yang pertama kali mengalami thelarkhe akan mendapat menarkhe lebih awal pula dan persentase lemak tubuhnya juga lebih besar, menunjukkan bahwa individuindividu ini lebih beresiko mengalami obesitas saat dewasa. Pertumbuhan Fase pertumbuhan cepat (growth spurt) pada remaja perempuan terjadi 2 tahun lebih awal (usia 11-12 tahun) daripada anak laki-laki, dan dalam waktu 1 tahun, kecepatan pertumbuhannya inci). Rata-rata, menjadi anak dua kali lipat, menghasilkan puncak pertambahan tinggi badan antara 6 cm hingga 11 cm (2,4-4,3 perempuan mencapai pertumbuhan ini sekitar 2 tahun setelah mulai menonjolnya payudara dan 1 tahun sebelum mendapat menarkhe. Buktibukti yang ada mengindikasikan bahwa akselerasi pertumbuhan ini disebabkan oleh estrogen dan peningkatan produksi hormon pertumbuhan serta stimulasi sekunder pada kadar insulin-like growth factor-1 (IGF-1). Androgen-androgen

Abnormal Puberty and Growth Problems

495

adrenal tidak terlibat karena pasien-pasien penyakit Addison yang diberi kortisol menunjukkan pola pertumbuhan pubertal yang normal. Pertumbuhan saat pubertas dipengaruhi oleh pertumbuhan in utero. Anak-anak perempuan yang lahir aterm namun kecil untuk umur kehamilan menunjukkan maturasi yang normal saat pubertas, namun penambahan tinggi badan dan berat badannya saat masa remaja lebih kecil. Dalam sebuah penelitian yang mengagumkan pada orangorang pigmi Afrika, didapati bahwa postur tubuh pendek orang-orang pigmi dewasa terutama disebabkan karena kegagalan akselerasi pertumbuhan saat pubertas, dan bahwa faktor utama yang bertanggungjawab untuk pertumbuhan pubertal yang normal adalah insulin-like growth factor-1 (IGF1). Hormon pertumbuhan melakukan aksinya melalui sebuah mediator yang diproduksi secara lokal, yaitu insulin-like growth factor-1 (IGF-1). Selain itu, hormon pertumbuhan dapat langsung menstimulasi yang pertumbuhan saat kartilago epifiseal. Pertumbuhan normal pubertas membutuhkan

keserasian aksi hormon pertumbuhan, insulin-like growth factor-1 (IGF-1), dan steroid-steroid seks. Peningkatan insulinlike growth factor-1 (IGF-1) yang bersirkulasi saat pubertas berkorrelasi dengan pertumbuhan seksual dan dihasilkan dari interaksi antara steroid-steroid seks dengan hormon pertumbuhan. Secara spesifik, peningkatan steroid-steroid seks pada gilirannya akan meningkatkan sekresi hormon pertumbuhan, yang akan menstimulasi produksi insulin-like growth factor-1 (IGF-1). Namun, penelitian-penelitian yang ada juga menunjukkan bahwa steroid-steroid seks dapat memiliki efek langsung pada pertumbuhan tulang, tanpa

Abnormal Puberty and Growth Problems

496

mempengaruhi

hormon

pertumbuhan.

Maka,

orang-orang

kerdil tipe Laron (yang memiliki cacat genetik pada reseptor hormon pertumbuhan, dan tak dapat menstimulasi sekresi IGF1) dapat menjalani pertumbuhan cepat saat pubertas sebagai respon Namun, terhadap kecepatan steroid-steroid pubertal seks. yang normal pertumbuhan

membutuhkan kombinasi aksi steroid-steroid seks dan hormon pertumbuhan. Hormon-hormon steroid seks juga membatasi tinggi terakhir yang dicapai dengan cara menstimulasi fusi (penutupan) epifiseal. Steroid seks utama yang terlibat dalam pertumbuhan pubertal kemungkinan adalah estrogen pada anak laki-laki maupun perempuan, dengan aromatisasi androgen menjadi sumber estrogen pada anak laki-laki.

Hormon terbanyak yang diproduksi oleh kelenjar pituitari adalah hormon pertumbuhan, yang disekresi bukan sebagai satu substansi tunggal, namun sebagai satu bentuk yang predominan pertumbuhan dan satu varian oleh 5 yang gen lebih yang kecil. terletak Hormon dalam dikode

kromosom 17q22-q24. Satu gen untuk bentuk predominan

Abnormal Puberty and Growth Problems

497

dalam pituitari; tiga gennya diekspresikan dalam plasenta. Gen pituitari diregulasi oleh hormon penglepas hormon pertumbuhan (growth hormone-releasing hormone / GHRH), hormon tiroid, dan glukokortikoid. Selain stimulasi IGF-1 pada kartilago, hormon pertumbuhan juga menstimulasi produksi IGF-1 di berbagai jaringan di seluruh tubuh, khususnya di hepar (sumber utama IGF-1 yang bersirkulasi). Produksi insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) di hepar diatur oleh insulin. Kadar IGFBP-1 yang bersirkulasi menurun sepanjang pubertas, yang sebagai menyertai respon terhadap karena akan dalam ini hiperinsulinemia meningkatnya 1, yang relatif pubertas

resistensi

insulin. mediator

Perubahan yang

memungkinkan aktivitas metabolik yang lebih besar bagi IGFmerupakan penting pertumbuhan. Seperti gonadotropin, hormon pertumbuhan disekresi secara pulsatil, dan pada saat pubertas, amplitudo pulse-nya meningkat, khususnya saat tidur. Nenek anda memang benar ketika ia mengatakan: Tidur, dan engkau akan tumbuh. Usia di mana terjadi peningkatan amplitudo pulse pertama kali berhubungan Respon dengan usia pertumbuhan hormon yang tercepat. pertumbuhan pada lebih kadar lambat terhadap pertumbuhan yang

berkorrelasi dengan peningkatan amplitudo pulse, bukan perubahan tumbuhnya baselinenya. menunjukkan Anak-anak pulse hormon

pertumbuhan yang lebih sedikit dan lebih kecil. Pola pulsatil sekresi hormon pertumbuhan diatur oleh stimulasi dari growth hormone-releasing hormone dan inhibisi dari somatropin

Abnormal Puberty and Growth Problems

498

release-inhibiting hormone, keduanya dilepaskan ke dalam sirkulasi portal hipotalamus-pituitari dari nuklei hipotalamik. Mekanisme ini dipengaruhi di berbagai level oleh estrogen dan androgen. Sebelum pubertas, hormon-hormon steroid seks tak terlibat pada sekresi hormon pertumbuhan, kecuali hanya efek pemeliharaan sekresi yang minimal. Namun, saat pubertas, dinamika sekresi hormon pertumbuhan sangat bergantung pada hormon-hormon steroid seks gonadal. Sekresi hormon pertumbuhan pasti sangat sensitif terhadap efek stimulasi estrogen, karena kadar hormon pertumbuhan meningkat sebelum tampak tanda-tanda perkembangan seksual apapun. Jumlah estrogen yang dibutuhkan untuk menstimulasi

pertumbuhan kortikal tulang panjang ternyata sangat kecil. Dosis 100 ng estradiol per kgBB per hari meningkatkan amplitudo sekresi pulsatil hormon pertumbuhan dan menghasilkan pertumbuhan maksimal pada resipien-resipien agonadal. Dosis ini sudah mencukupi untuk menyebabkan pertumbuhan payudara, kornifikasi vaginal, atau peningkatan kadar globulin pengikat hormon-hormon seks. Efek dosis rendah ini sesuai dengan hasil pengamatan bahwa anak-anak perempuan mencapai kecepatan pertumbuhan tinggi badan puncak pada awal pubertas dengan konsentrasi estradiol serum 20 pg/mL, yang merupakan seperenam dari rata-rata kadar estradiol pada wanita dewasa. Lebih lanjut, pada dosis rendah, estrogen menstimulasi sekresi IGF-1 yang dipicu oleh hormon pertumbuhan, sedangkan dosis yang tinggi justru mensuppresi kadar IGF-1.

Abnormal Puberty and Growth Problems

499

Estrogen adalah hormon yang sangat penting bagi laki-laki maupun wanita. Laki-laki yang mengalami mutasi pada reseptor alfa estrogen atau yang mengalami defisiensi aromatase akan tumbuh lebih lambat dan densitas tulangnya juga jauh lebih berkurang. Analisis terhadap penurunan kadar testosteron dan estrogen yang bersirkulasi serta penuaan mengindikasikan bahwa jumlah estrogen bioavailabel yang bersirkulasi dalam darah adalah prediktor yang paling konsisten untuk densitas tulang pada laki-laki dan wanita. Dan yang paling mengesankan, seorang laki-laki dengan defisiensi aromatase, yang diterapi dengan estrogen, menunjukkan bahwa androgen dan estrogen keduanya dibutuhkan agar lakilaki dapat mencapai massa tulang yang optimal. Osteoporosis dan fraktur vertebral lebih jarang terjadi pada wanita kulit hitam dibanding kulit putih. Densitas tulang vertebra meningkat dengan cepat dan signifikan selama masa remaja, dan peningkatan ini lebih tinggi pada anak-anak perempuan berkulit hitam, sehingga hal ini merupakan salah satu penjelasan mengapa terjadi perbedaan rasial pada osteoporosis. berkisar dari Peningkatan 10% densitas 20%, tulang sebuah saat pubertal yang hingga angka

memberikan perlindungan selama 10-20 tahun terhadap hilangnya massa tulang akibat usia. Suplementasi kalsium selama masa remaja menghasilkan peningkatan densitas tulang dan massa skeletal yang signifikan, yang akan memberikan perlindungan lebih kuat terhadap osteoporosis di masa depan. Pertumbuhan optimal memiliki konsekuensi jangka pendek maupun jangka panjang. Anak-anak remaja dengan fungsi menstrual yang abnormal (kadar estrogennya

Abnormal Puberty and Growth Problems

500

rendah) tak boleh kita abaikan, namun harus dievaluasi dan diterapi dengan baik. Pengaruh kadar steroid seks pada massa tulang digarisbawahi oleh fakta bahwa hampir semua massa tulang di panggul dan korpus vertebra terakumulasi pada wanita-wanita muda pada akhir masa remajanya (usia 18), dan tahun-tahun sesudah terjadinya menarkhe (11-14 tahun) sangat penting. Sebuah penelitian memperkirakan bahwa 86% dari tulang spinal pada anak-anak perempuan didapatkan pada umur tulang 14 tahun. Suplementasi kalsium pada masa prepubertal dan pubertal pada anak-anak perempuan meningkatkan pertumbuhan tulangnya, sebuah efek penting yang mungkin memiliki konsekuensi manfaat jangka panjang. Menarkhe Seperti telah disebutkan sebelumnya, faktor-faktor lingkungan sangat penting bagi onset pubertas. Perbaikan standar hidup dan gizi pada ibu antenatal, dan pada anak-anaknya postnatal, telah memainkan peranan yang signifikan dalam menghasilkan anak-anak yang lebih tinggi dan lebih berat dengan maturasi yang lebih awal pula. Penelitian-penelitian terhadap kembar identik dan non-identik mengindikasikan bahwa usia menarkhe sangat dikendalikan oleh faktor-faktor genetik ketika faktor lingkungannya sudah optimal. Satu mekanisme untuk pengaruh genetik ini kemungkinan adalah perubahan pada aktivitas atau paparan estrogen, yaitu dengan perubahan-perubahan minimal pada struktur reseptor estrogen. Polimorfisme yang spesifik dari gen reseptor alfa estrogen telah dilaporkan berhubungan dengan perbedaan usia menarkhe.

Abnormal Puberty and Growth Problems

501

Pada budaya-budaya maju, kecenderungan ke arah penurunan usia menarkhe dan pubertas terhenti sekitar tahun 1960. Pada tahun 1700-an, rata-rata usia terjadinya perubahan suara pada the Boys Bach Choir di Leipzig, Jerman, adalah 18; kini adalah 13,5 tahun. Median usia menarkhe bagi anak-anak perempuan di Amerika Serikat adalah 12,8. Ciri-ciri endokrin terakhir dari pubertas adalah munculnya umpan balik estrogen positif pada pituitari dan hipotalamus. Umpan balik ini menstimulasi peningkatan LH pada pertengahan siklus yang dibutuhkan untuk ovulasi. Maka, mens-mens setelah menarkhe biasanya anovulatorik, irreguler, dan kadang-kadang lebih berat. Anovulasi ini bertahan selama 12-18 bulan setelah menarkhe, namun ada laporan-laporan terjadinya kehamilan sebelum menarkhe. Frekuensi ovulasi meningkat seiring bertambah majunya pubertas, namun umumnya 20-50% anak remaja masih tetap anovulatorik selama 4 tahun setelah menarkhe. Hubungan antara menarkhe dan pertumbuhan cepat relatif tetap: menarkhe terjadi setelah puncak kecepatan

Abnormal Puberty and Growth Problems

502

pertumbuhan terlewati. Maka, kita jumpai pertumbuhan yang lebih lambat, dengan total tak lebih dari 6 cm (2,4 inci) setelah inisiasi mens.

RANGKUMAN PERISTIWA-PERISTIWA PUBERTAL Onset pubertas adalah urutan langkah-langkah maturasi yang terus berkembang. Sistem hipotalamus-pituitari-gonadal berdifferensiasi dan berfungsi pada masa janin dan awal masa bayi. Sesudahnya, aktivitasnya ditekan hingga kadar yang rendah selama masa kanak-kanak oleh kombinasi dari hipersenstivitas gonadostat terhadap umpan balik negatif dari estrogen, dan inhibitor SSP intrinsik. Semua komponen yang terletak di bawah GnRH (di bawah SSP) lebih kompeten untuk berespon pada semua umur (yang akan kita jumpai pada patogenesis pubertas prekoks). Setelah insuffisiensi GnRH fungsional selama kira-kira sepuluh tahun (antara akhir masa bayi hingga onset pubertas), sekresi GnRH kembali dilanjutkan dan terjadi gonadarkhe (reaktivasi apparatus SSP-

Abnormal Puberty and Growth Problems

503

pituitari-ovarii). Pemanjangan suppresi SSP intrinsik atau disabilitas salah satu komponen dari kaskade gonadarkhe berikut ini akan menyebabkan keterlambatan atau bahkan tak terjadinya pubertas: 1. Kadar FSH, kemudian LH, meningkat sebelum usia 10 tahun dan diikuti oleh peningkatan kadar estradiol. Peningkatan sekresi LH pertama-tama hanya dijumpai saat tidur, namun secara bertahap meluas hingga sepanjang hari. Pada orang dewasa, sekresi LH terjadi dengan interval kira-kira 1,5-2 jam. 2. Seiring meningkatnya estrogen gonadal (gonadarkhe), terjadi pertumbuhan payudara, distribusi lemak wanita, dan pertumbuhan vagina maupun uterus. Pertumbuhan skeletal meningkat dengan cepat akibat sekresi gonadal inisial oleh karena sekresi estrogen hormon berkadar rendah, yang meningkatkan akhirnya pertumbuhan, dan pada

menstimulasi produksi IGF-1. 3. Androgen adrenal (adrenarkhe) dan, pada derajat yang lebih ringan, sekresi androgen gonadal, menyebabkan pertumbuhan rambut pubis dan aksilla. Adrenarkhe hanya sedikit berperan dalam pertumbuhan skeletal. Meskipun sementara berhubungan dengan gonadarkhe, adrenarkhe adalah peristiwa biologis yang secara fungsional tak terkait. 4. Pada saat pertengahan masa pubertas, sekresi estrogen gonadal yang mencukupi akan menyebabkan proliferasi endometrium, (menarkhe). 5. Siklus-siklus mens post-menarkhe awalnya anovulatorik. Peningkatan LH positif yang dipertahankan sebagai respon terhadap estradiol, serta terjadinya ovulasi, adalah peristiwaperistiwa yang terjadi pada akhir pubertas. dan terjadi mens yang pertama kali

Abnormal Puberty and Growth Problems

504

Kadar Hormon dalam Darah Saat Pubertas Kriteria Tanner FSH DHA IU/L ng/dL Derajat 1 Derajat 2 45-1904 Derajat 3 0,9-5,1 19-302 1,4-7,0 LH IU/L Estradiol pg/mL 1,8-9,2 2,0-16,6 5,6-13,6 7-14,4 < 10 7-37 9-59 10-156

2,4-7,7 125-1730 Derajat 4 1,5-11,2 162-1620

PUBERTAS PREKOKS Pubertas adalah transisi biologis antara fungsi reproduksi immatur menjadi matur. Onset, peristiwa-peristiwa endokrin, dan tampilan fisiknya telah diketahui dengan jelas, sehingga kita mampu menetapkan batasan waktu yang masuk akal untuk dari timbulnya sebagian maturitas wanita secara normal, dan atau memungkinkan kita mengenali patogenesis dan patofisiologi besar penyebab pubertas prematur pubertas terlambat. Jika kita menerima rata-rata + 2,5 standar deviasi sebagai batasan kisaran normal, maka perubahan-perubahan pubertal sebelum usia 8 tahun (menarkhe sebelum usia 10 tahun) dianggap sebagai prekoks. Namun, penelitian belah lintang yang terkini (oleh American Academy of Pediatrics)

Abnormal Puberty and Growth Problems

505

mengindikasikan bahwa sebagian anak perempuan yang normal mulai pertumbuhan pubertalnya sebelum usia 8 tahun. Tentu saja, thelarkhe dan adrenarkhe sebelum usia 6 tahun harus kita evaluasi. Pada anak-anak berumur 6 hingga 8 tahun, respon dokter dipengaruhi oleh kecemasan dan distress orang tua maupun pasien yang bersangkutan, dan presentasi klinisnya. Peningkatan pertumbuhan seringkali merupakan tanda pertama pada pubertas prekoks. Hal ini biasanya diikuti oleh pertumbuhan payudara dan rambut pubis. Kadangkadang, adrenarkhe, thelarkhe, dan pertumbuhan linier terjadi bersamaan. Namun, menarkhe dapat pula menjadi tanda pertamanya, Secara tradisional, pubertas prekoks dibagi menjadi dua klasifikasi: 1. Pubertas Prekoks yang GnRH-Dependen. Prekoksitas komplet, isoseksual, sentral (atau yang spesifik: GnRH- dan gonadotropin-dependen) juga dikenal sebagai pubertas prekoks sejati. Istilah-istilah ini semuanya mengacu pada aktivasi dini aksis hipotalamus-pituitari-gonadal. 2. Pubertas Prekoksitas Prekoks inkomplet, yang isoseksual GnRH-Independen. atau heteroseksual,

periferal, atau pseudopubertas prekoks. Maturasi seksual pada kondisi ini disebabkan oleh sekresi hormon human chorionic gonadotropin (hCG) ekstrapituitari atau sekresi steroid seks yang tak terpengaruh oleh stimulasi gonadotropin hipotalamus-pituitari. Maka, mekanisme ini tak terpengaruh oleh GnRH (GnRH-independen). Dalam praktek klinis, klasifikasi ini hanya sedikit berguna secara praktis, karena mereka adalah diagnosis akhir setelah

Abnormal Puberty and Growth Problems

506

evaluasi komprehensif. Prekoksitas 5 kali lebih sering terjadi pada anak perempuan dibanding anak laki-laki, dan hampir tiga perempat prekoksitas pada anak perempuan adalah idiopatik. Meski begitu, menghadapi pertumbuhan prekoks apapun, dokter diwajibkan untuk menyingkirkan adanya proses penyakit yang serius pada lokasi sentral atau perifer. Pada anak-anak perempuan yang berusia di atas 4 tahun, jarang dijumpai etiologi yang spesifik. Pada anak-anak perempuan yang lebih muda, biasanya dijumpai lesi di SSP. Telah ditampilkan klasifikasi prekoksitas seksual sebagai panduan untuk kemungkinan kondisi-kondisi yang mendasarinya beserta insidensi relatif yang dijumpai. Harus diperhatikan bahwa penyebab GnRH-dependen dijumpai pada 80% anak perempuan, dengan angka kejadian yang lebih rendah pada anak laki-laki. Tumor ovarii, penyakit adrenal, dan sindroma McCune-Albright adalah sebagian besar penyebab prekoksitas non sentral pada anak perempuan. Kita harus memberi perhatian khusus pada kemungkinankemungkinan berikut ini: penelanan obat, kelainan-kelainan serebral seperti trauma kranial atau ensefalitis, hambatan pertumbuhan dengan gejala-gejala hipotiroidisme, dan massa di pelvis atau abdomen. Foto pergelangan tangan kiri (untuk dibandingkan kita lakukan, dengan dan dan atlas) harus kita lakukan untuk kadar mengetahui umur tulang. Penentuan fungsi tiroid juga harus kita steroid juga harus memeriksa MRI gonadotropin dalam darah. sebaiknya

dilakukan pada pasien-pasien pubertas prekoks, meskipun evaluasinya secara keseluruhan normal. Prosedur-prosedur

Abnormal Puberty and Growth Problems

507

lainnya sebaiknya dilakukan berdasarkan temuan klinisnya. Virilisasi, tentu saja, membutuhkan pemeriksaan adrenal lengkap. Pertumbuhan seksual tak membutuhkan kapabilitas ovulatorik. Pemeriksaan kemungkinan fertilitas pasien, contohnya, dengan pemeriksaan suhu tubuh basal atau progesteron, tak perlu dilakukan. Yang lebih penting, prekoksitas seksual komplet dengan potensi fertilitas dan kadar gonadotropin yang mencapai kadar orang dewasa tak menyingkirkan kemungkinan proses penyakit yang serius (misalnya tumor SSP). Memang benar bahwa bentuk prekoksitas seksual yang tersering pada wanita adalah idiopatik atau prekoksitas konstitusional (prekoksitas seksual sejati), namun hal ini harus didiagnosis setelah kita melakukan follow up jangka panjang untuk meyingkirkan adanya lesi yang tumbuh lambat pada otak, ovarium, atau kelenjar adrenal. Pubertas Prekoks Prekoks karena GnRH-Dependen Stimulasi Sekresi (Pertumbuhan Gonadotropin,

Pubertas Prekoks Sejati) Tanda-tanda prekoksitas seksual konstitusional disebabkan oleh maturasi prematur dari aksis hipotalamus-pituitari-ovarii, menghasilkan produksi gonadotropin dan steroid-steroid seks. Pasien-pasienn ini mengalami peningkatan pertumbuhan yang berhubungan dengan kadar IGF-1 yang mendekati kadar pubertal. Prekoksitas konstitusional menurun dalam keluarga, dan biasanya terjadi sangat dekat dengan usia borderline (8 tahun). Di lain pihak, pubertas prekoks idiopatik tak menurun dalam keluarga, dan terjadi lebih awal pada masa kanak-

Abnormal Puberty and Growth Problems

508

kanak. Harus ditekankan kembali bahwa diagnosis-diagnosis jinak ini harus ditegakkan setelah kita menyingkirkan diagnosis lainnya, dan pasien-pasien ini harus difollow up jangka panjang, karena kelainan-kelainan serebral mungkin belum tampak hingga pasien memasuki usia dewasa. Presentasi klinis prekoksitas sejati mungkin tak mengikuti urutan pertumbuhan payudara dan rambut pubis, akselerasi pertumbuhan, dan mens, seperti biasanya. Seringkali adrenarkhe atau menarkhe menjadi tanda pertama (atau bau badan seperti orang dewasa) yang selanjutnya diikuti oleh peristiwa-peristiwa di atas. Progresi ini sangat bervariasi, biasanya lebih lambat pada kasus-kasus idiopatik, namun lebih menonjol pada prekoksitas karena penyebab sentral. Prekoksitas seksual sesuai dengan kehidupan reproduktif yang normal, dan ia tak berhubungan dengan menopause prematur. Efek prekoksitas yang paling serius adalah postur tubuh resultan yang pendek saat dewasa. Karena tulang rangka sangat sensitif terhadap kadar estrogen yang paling rendah sekalipun, anak-anak ini terlihat tinggi untuk ukuran umurnya, namun karena terjadinya fusi epifiseal yang lebih dini, pada akhirnya postur tubuh mereka justru pendek. 50% penderita pubertas prekoks tingginya kurang dari 5 kaki (152 cm). Pertumbuhan intelektual dan psikososial berhubungan dengan umur kronologis, bukan tahap pubertasnya. Harapan kompetensi emosional, sosial, seksual, dan intelektual yang dikaitkan dengan kondisi pubertasnya menyebabkan anakanak muda ini maupun keluarganya berpotensi mengalami kesulitan pada berbagai level fungsi sosial dan emosional.

Abnormal Puberty and Growth Problems

509

Sejumlah tengkorak dapat

masalah yang

SSP,

termasuk

pertumbuhan ricketsia,

tulang dapat di

abnormal prekoksitas,

karena termasuk

menyebabkan terjadinya prekoksitas sejati. Berbagai tumor memicu hamartoma hipotalamus (lesi yang paling sering dijumpai pada anak perempuan usia muda), kraniofaringioma, astrositoma, glioma, neurofibroma, tumor pineal, ependimoma, karena dan teratoma yang suprasellar masih semuanya biasanya terletak di dekat hipotalamus. Tumoralasan-alasan tumor belum diketahui, hanya dijumpai pada pubertas prekoks laki-laki. Penyebab-penyebab non antara lain ensefalitis, meningitis, hidrosefalus, dan penyakit von Recklinghausen. Trauma pada tengkorak dapat menstimulasi pertumbuhan seksual. Mekanismenya masih belum diketahui, dan biasanya dijumpai periode laten 1 hingga 2 bulan. Hamartoma adalah suatu malformasi kongenital hiperplastik pada basis ventrikel ketiga yang biasanya menghasilkan prekoksitas pada beberapa tahun pertama kehidupan; MRI adalah metode yang paling sensitif untuk deteksi tumor-tumor yang kecil seperti hamartoma. Pasien-pasien dengan pubertas prekoks sejati dan diketahui memiliki tumor SSP atau riwayat irradiasi kranial harus dievaluasi untuk mencari adanya defisiensi hormon pertumbuhan karena telah diketahui adanya hubungan dengan defek-defek ini. Belum ada mekanisme patofisiologik pemersatu yang

menghubungkan spektrum etiologi yang luas dari prekoksitas sentral ini. Peningkatan tekanan intraserebral dan predileksi untuk lesi-lesi hipotalamus posterior memiliki sejumlah teori

Abnormal Puberty and Growth Problems

510

yang diusulkan. Temuan bahwa transforming growth factor- (TGF-) berakumulasi di daerah-daerah trauma otak sebagai hasil dari aktivasi ekspresi gen karena trauma pada sel-sel glial adalah dasar teori yang menarik yang menyatakan bahwa TGF- menstimulasi penglepasan GnRH. Hamartoma dapat menghasilkan pulse-pulse GnRH, sama seperti jaringan hipotalamus normal dari mana mereka berasal. Selain itu, hamartoma juga dapat menghasilkan TGF- yang pada gilirannya akan menstimulasi penglepasan GnRH. Produksi gonadotropin ektopik adalah penyebab prekoksitas seksual yang jarang, hanya menyebabkan kurang dari 0.5% kasus. Tumor yang paling sering menghasilkan hormon hCG adalah khorioepitelioma dan disgerminoma pada ovarium, dan hepatoblastoma pada hepar. Penyebaran tumor seringkali kita jumpai saat pertumbuhan pubertal; biasanya kita deteksi adanya massa di pelvis dan abdominal yang disertai asites. Prekoksitas seksual sejati terjadi pada sejumlah kecil anak yang menderita hipotiroidisme jangka panjang. Ada bukti-bukti yang mendukung kemungkinan bahwa kadar thyroidstimulating hormone (TSH) yang tinggi dapat menstimulasi reseptor FSH. Selain postur tubuh pendek (namun bukan akselerasi umur tulang), dapat terjadi galaktorrhea. Sella tursika seringkali membesar, namun dengan penggantian hormon tiroid, pertumbuhan pubertalnya akan terhenti, dan bahkan dapat mengalami regressi. Sella akan kembali ke normal. Meskipun kasus-kasus yang dilaporkan kebanyakan berat dan, karenanya, dibutuhkan evaluasi laboratorik fungsi tiroid pada semua kasus prekoksitas seksual.

Abnormal Puberty and Growth Problems

511

Pubertas Pubertas

Prekoks Karena

GnRH-Independen Tersedianya

(Pertumbuhan Seks,

Steroid-steroid

Pseudopubertas Prekoks) Hiperplasia adrenal kongenital adalah salah satu penyebab pubertas prekoks GnRH-independen yang paling sering. 11% anak perempuan yang menderita pubertas prekoks ternyata menderita tumor ovarii. Tumor ini biasanya adalah neoplasma atau kista yang menghasilkan estrogen. 5% tumor sel granulosa dan 1% tumor sel theka biasanya terjadi sebelum pubertas. Namun, gonadoblastoma, teratoma, tumor sel lipoid, kistadenoma, dan bahkan kanker ovarii telah dilaporkan sebagai penyebab prekoksitas. Perdarahan biasanya irrguler dan menorrhagik, karena sifatnya anovulatorik. Massa pelvis dapat diraba pada 80% kasus. Massa pelvis atau abdominal yang teraba saat palpasi membutuhkan eksplorasi bedah. Kini makin banyak dilakukan USG pelvis dan foto abdomen untuk pemeriksaan pubertas prekoks. Selain estrogen dan androgen, tumor-tumor tadi juga dapat mensekresi hCG. Tumor adrenal yang menyebabkan feminisasi sangat jarang dijumpai (hanya 1% kasus) dan berhubungan dengan meningkatnya kadar DHAS dalam darah. Penelanan obat harus kita curigai pada semua kasus prekoksitas, khususnya bila dijumpai pigmentasi gelap pada puting dan areola mammae, yang menandakan efek dari beberapa estrogen sintetis seperti stilbestrol. Sumber-sumber obat yang sering dijumpai adalah kontraseptif oral, steroid anabolik, dan krim rambut atau

Abnormal Puberty and Growth Problems

512

wajah. Mutasi pada reseptor LH yang menyebabkan aktivasi dapat mengakibatkan pubertas prekoks, namun hal ini dilaporkan hanya terjadi pada laki-laki. Sindroma poliostotik) Sindroma ini berperan pada sekitar 5% prekoksitas pada wanita dan terdiri dari multipel lesi tulang kistik disseminata yang mudah menyebabkan fraktur, bercak-bercak kulit cafeau-lait dengan berbagai ukuran dan bentuk, dan prekoksitas seksual. Selain itu, sindroa ini dapat berhubungan dengan kista ovarii, adenoma-adenoma yang mensekresi hormon pertumbuhan dan prolaktin, hipertiroidisme, hiperkortisolisme adrenal, dan osteomalasia. Menarkhe prematur dapat menjadi tanda pertama sindroma ini. Kelainan-kelainan skeletal dapat muncul setelah onset pubertas. Kombinasi fraktur tulang multipel, bercak-bercak cafe-au-lait, dan pubertas prematur dapat menjadi dasar penegakkan diagnosis sindroma ini. Namun, harus diingat bahwa manifestasi sindroma ini dapat bervariasi, dan kadang-kadang dapat tersamar. Bone scan menggunakan technetium-99 dapat menunjukkan adanya daerah-daerah displasia fibrosa pada tulang. Sindroma ini harus kita curigai pada semua bayi perempuan yang mengalami perdarahan per vaginal. Prekoksitas seksual pada sindroma McCune-Albright adalah hasil dari produksi estrogen dini yang otonom oleh ovarium. Kadar FSH dan LH rendah dan berespon buruk terhadap stimulasi GnRH, dan tak dijumpai pulsasi gonadotropin nokturnal (semuanya berbeda dari prekoksitas sentral). Selain itu, telah dilaporkan pula penyakit Cushing, akromegali, McCune-Albright (displasia fibrosa

Abnormal Puberty and Growth Problems

513

hiperparatiroidisme, dan hipertiroidisme pada sindroma ini. Manifestasi protean sindroma ini menunjukkan bahwa patofisiologinya berasal dari defek dasar pada regulasi seluler pada tingkat fungsi protein G-cAMP-kinase di jaringan-jaringan yang terkena. Mutasi pada gen yang mengkode subunit alfa (Gs) protein G yang menstimulasi pembentukan cAMP telah diidentifikasi pada semua jaringan yang terkena pada pasienpasien sindroma McCune-Albright. Mutasi ini melemahkan aktivitas GTPase yang dibutuhkan untuk menghentikan aktivasi adenilat siklase; maka, jaringan-jaringan yang terkena memiliki aktivitas otonom. Mosaikisme somatik pada subunit alfa merupakan penyebab mengapa mutasi ini tidak lethal dan berperan pada variasi jaringan dan aktivitas di seluruh tubuh (memang, satu ovarium dapat normal sedangkan ovarium lainnya abnormal). Mutasi ini juga dapat terjadi pada jaringanjaringan non endokrin pada pasien yang menderita sindroma McCune-Albright, sehingga menjelaskan terjadinya hepatitis, polip intestinal, dan aritmia jantung. Kemungkinan mekanisme inilah yang menyebabkan penyakit-penyakit di masa kanakkanak selain sindroma McCune-Albright. Karena hal ini, diusulkan bahwa kelainan genetik ini sebaiknya disebut defisiensi Gs yang diwariskan. Pada beberapa pasien, fertilitasnya pada akhirnya tak terganggu dan tinggi badannya saat dewasa biasanya normal, namun pasien-pasien lainnya dapat mengalami mens yang irreguler dan infertilitas. Faktorfaktor ini harus kita pertimbangkan ini. saat memilih sifat atau penatalaksanaan tak berhasil sindroma Mempertimbangkan hormon gonadalnya

aktivitas gonadalnya yang otonom, terapi dengan agonis GnRH menekan sekresi memulihkan prekoksitas seksualnya.

Abnormal Puberty and Growth Problems

514

Prekoksitas familial pada laki-laki sifatnya diwariskan secara autosomal-dominan dan disebabkan oleh mutasi pada gen reseptor LH yang menyebabkan aktivasinya. Sejauh ini, belum dilaporkan adanya efek pada wanita akibat mutasi pengaktivasi pada gen reseptor LH maupun FSH. Contoh prekoksitas lainnya akibat sekresi estrogen gonadal yang GnRH-independen adalah dari kista luteal atau follikular ovarii benigna otonom. Anak-anak yang menderita kista ini menunjukkan tak adanya pulsasi gonadotropin, berbagai respon terhadap GnRH, dan tak adanya supresi pubertas oleh agonis GnRH aksi panjang. Kista tadi dapat membesar dan mengecil, lalu muncul kembali, sehingga tanda-tanda prekoksitas seksual dan perdarahan vaginal dapat hilangtimbul. Kista ini sangat besar, sehingga biasanya dapat teraba. Tes GnRH bermanfaat untuk membedakan kista tipe otonom (non reaktif) dengan kista reaktif yang dapat menstimulasi prekoksitas sentral sejati akibat stimulasi FSH dan LH. Kini telah dipahami bahwa hampir seluruh kasus pubertas prekoks perifer dapat mengaktivasi aksis hipotalamus-pituitarigonadal secara sekunder melalui munculnya dan superimposisi proses pekoksitas sejati sentral yang GnRHdependen. Kemungkinan, mekanisme sentral yang mengontrol onset pubertas dapat diaktivasi setelah ambang kritis untuk pertumbuhan somatik telah dicapai melalui produksi estrogen yang prematur, tanpa memandang sumber sekresinya. Hal ini menjelaskan telah dilakukan hasil terapi pengamatan yang efektif terdahulu terhadap yang penyakit membingungkan, di mana pubertas terus berlanjut meskipun

Abnormal Puberty and Growth Problems

515

kausatifnya yang spesifik, dan menjelaskan pula efektivitas terapi agonis GnRH yang bervariasi pada sindroma McCuneAlbright dan sindroma pembentukan kista ovarii yang rekuren. Tes GnRH untuk perlu inhibisi menentukan atau tidaknya kadar aktivasinya terapi akan GnRH inhibisi menentukan tambahan, suppresi agonis atau

steroidogenesis,

aromatase pada kasus-kasus ini. Kasus-kasus Pubertas Prekoks Khusus Kasus-kasus khusus pubertas prekoks meliputi munculnya satu karakteristik seksual saja yang terisolasi: adrenarkhe atau pubarkhe (pertumbuhan rambut pubis) prematur, thelarkhe (pertumbuhan payudara) prematur, atau menarkhe prematur yang terisolasi. Kasus-kasus ini menimbulkan dilemma khusus bagi dokter yang menanganinya. Apakah kasus tadi merupakan varian pertumbuhan seksual normal yang swasirna dan benigna yang tak membutuhkan terapi, atau merupakan tanda pertama suatu proses yang akan mengalami progresi di mana dibutuhkan diagnosis dini serta terapi jangka panjang? Yang khas, pertumbuhan linier dan maturasi skeletal tidak dipercepat, dan kadar hormon baseline normal berdasarkan usia dan perkembangan seksualnya. Namun, ada spektrum kondisi-kondisi maturasi seksual prematur yang didefinisikan sebagai pubertas prekoks sentral idiopatik di satu sisi, dan thelarkhe prematur atau adrenarkhe prematur terisolasi di sisi yang lain. Antara kedua kutub ini, terletak contoh-contoh kelainan-kelainan atipikal campuran, dengan berbagai tendensi ke arah stabilisasi atau progresi. Thelarkhe Prematur

Abnormal Puberty and Growth Problems

516

Thelarkhe

prematur

(pertumbuhan

payudara

tanpa

pertumbuhan pubertal) seringkali terjadi pada beebrapa tahun pertama kehidupan dan biasanya swasirna, tak membutuhkan terapi. Follow up telah mengungkapkan bahwa sebagian besar anak-anak ini mengalami pubertas dan pertumbuhan yang normal, dan akhirnya memiliki fungsi reproduksi yang normal pula. Sekitar 15-20% akan mengalami pubertas prekoks sentral. Pertumbuhan payudara tadi dapat mengalami regresi setelah beberapa bulan, hilang-timbul selama bertahun-tahun, atau bertahan hingga pubertas. Thelarkhe prematur bisa unilateral. Thelarkhe prematur pada akhir masa kanak-kanak adalah komponen pubertas prekoks dan harus kita evaluasi. Menarkhe Prematur Menarkhe prematur terisolasi tanpa bukti maturasi yang lain adalah presentasi prekoksitas yang amat jarang; kita harus mempertimbangkan adanya infeksi, benda asing, kekerasan seksual, trauma, dan neoplasma lokal. Pertumbuhan, perkembangan, dan fertilitas yang normal tak terpengaruh.

Adrenarkhe Prematur Adrenarkhe prematur, timbulnya rambut pubis sebelum usia 6 tahun pada anak perempuan berkulit higam dan usia 7 tahun pada kulit putih, adrenal, adalah konsekuensi dari peningkatan androgen androstenedion, dehidroepiandrosteron,

dan dehidroepiandrosteron sulfat dini. Kadar yang normal menurut tahap pubertas dapat dijumpai dalam literatur. Kita harus menyingkirkan adanya defisiensi enzim adrenal melalui pemeriksaan laboratorium yang sesuai, namun hal ini jarang

Abnormal Puberty and Growth Problems

517

sekali

dijumpai

pada

anak

prepubertal

yang

hanya

menunjukkan pertumbuhan rambut pubis dini saja. Maka, tak perlu dilakukan tes stimulasi ACTH; cukup kita lakukan pengukuran kadar 17-hidroksiprogesteron pada pagi hari (subuh). Terapi tak dibutuhkan karena akselerasi pertumbuhan dan maturasi tulang transien tak memiliki pengaruh besar pada pubertas atau tinggi badan akhir. Kita harus melanjutkan pengawasan pada pasien-pasien ini karena, meskipun belum pasti, pasien-pasien tadi dilaporkan lebih beresiko mengalami anovulasi, hirsutisme, dan hiperinsulinemia. Salah satu marker untuk masalah remaja yang unik ini adalah berat lahir yang rendah. Individu-individu ini tak kelebihan berat badan, dan resistensi insulin serta dislipidemia dapat terjadi pada masa kanak-kanak, mengindikasikan bahwa masalah dasarnya adalah hiperinsulinemia yang dimulai sejak masa janin, muncul pada masa kanak-kanak, dan memburuk setelah pubertas. Yang terpenting, terapi dengan metformin mengembalikan parameter-parameter tadi ke normal, dan terjadi fungsi menstrual ovulatorik. Karenanya, terapi metformin jangka panjang memberi peluang untuk mencegah penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus onset dini. Sindroma Remaja 1. Berat lahir rendah 2. Hiperinsulinemia 3. Profil lipid dan lipoprotein abnormal 4. Berat badan normal 5. Anovulasi, hiperandrogenisme, dan ovarium polikistik setelah adrenarkhe prematur.

Abnormal Puberty and Growth Problems

518

Kriteria Tanner Payudara Rambut Pubis

Derajat 1 Hanya tampak papila tidak ada Derajat 2 Tonjolan kecil dan papila jarang, panjang Diameter areola membesar tampak di labia mayor Rerata umur: 9,8 thn Rerata umur:10,5 thn Derajat 3 Pembesaran lanjut Gelap, kasar tanpa tonjolan areola tersebar di mons pubis Rerata umur:11,2 thn Derajat 4 Tonjolan areola dan papila Seperti dewasa Diatas payudara tersebar di mons pubis Rerata umur:12,1 thn Rerata umur:12,0 thn Derajat 5 Tonjolan areola dan payudara Seperti dewasa Yg mengelilinginya tersebar di pubis Rerata umur:14,6 thn

Abnormal Puberty and Growth Problems

519

Abnormal Puberty and Growth Problems

520

Abnormal Puberty and Growth Problems

521

Kita harus melakukan tes stimulasi ACTH pada pasien-pasien yang memiliki umur tulang lebih maju dan kadar androgen bersirkulasi yang lebih tinggi daripada kadar normal pada awal pubertas. Tes ACTH pada semua anak dengan adrenarkhe prematur akan memberi hasil yang sesuai dengan kelainan ringan pada steroidogenesis. Namun, bila ada sekalipun, perubahan-perubahan membutuhkan kasus terapi, enzim dan yang kita tak di ringan perlu mana ini tidak menegakkan kadar 17-

diagnosis tepatnya. Terapi hanya diindikasikan bagi kasusdefisiensi 21-hidroksilase, hidroksiprogesteron baseline dapat menegakkan diagnosisnya. Diagnosis Pubertas Prekoks Penyebab pubertas prekoks mungkin sudah jelas berdasarkan hasil anamnesis atau pemeriksaan fisik. Riwayat pada keluarga dapat membantu menyingkirkan beberapa proses penyakit (tumor). Secara klinis, sifat prekoksitas memberi kita prioritas diagnostik tertentu. 1. Singkirkan penyakit yang mengancam jiwa. Ini termasuk neoplasma pada SSP, ovarium, dan adrenal. 2. Tentukan kecepatan prosesnya. Apakah prosesnya stabil atau berkembang? Keputusan penatalaksanaan didasarkan pada hal ini. 3. Kita harus menyingkirkan sebab-sebab perdarahan vaginal yang non endokrin dan terisolasi (trauma, benda asing, vaginitis, neoplasma genital). Langkah-langkah Diagnosis Banding Diagnosis Fisik:

Abnormal Puberty and Growth Problems

522

Catat pertumbuhan, derajat Tanner, persentil tinggi badan dan berat badan. Perubahan genitalia eksterna. Pemeriksaan abdomen, pelvis, neurologis. Temuan-temuan khusus: McCune-Albright, hipotiroidisme Diagnosis Laboratorik: Umur tulang MRI kepala, USG abdomen dan pelvis Pemeriksaan FSH, LH, hCG Tes fungsi tiroid (TSH dan T4 bebas) Steroid (kadar DHAS, testosteron, estradiol, progesteron, 17hidroksiprogesteron serum) Kadar inhibin Tes GnRH Jika seluruh tanda prekoksitas seksual muncul, dan kadar gonadotropin basal atau yang terstimulasi oleh GnRH berada pada kisaran pubertal (FSH > 7,5 IU/L danLH > 15 IU/L), maka kita mencurigai sekresi gonadotropin dari pituitari. Kadar inhibin A dan inhibin B sangat rendah dan dapat tak terdeteksi sebelum pubertas, namun meningkat dengan stabil selama pubertas. Kelainan apapun pada pemeriksaan neurologis atau pencitraan mengarah ke pubertas prekoks sentral (asal dari SSP). MRI kranial adalah teknik pencitraan pilihan. Jika pemeriksaan dan MRI normal, maka diagnosis yang paling mungkin adalah prekoksitas seksual idiopatik. Harus ditekankan bahwa kadar gonadotropin serum basal dapat berada pada kisaran prepubertal pada tahap awal pubertas prekoks sentral atau idiopatik; seiring berjalannya waktu dan progresi pertumbuhan seksual, kadar tadi akan naik ke kisaran

Abnormal Puberty and Growth Problems

523

pubertal. Namun, kita harus mempertimbangkan sumber hCG ektopik jika kadar gonadotropin serum tersuppresi dan estradiol meningkat tajam, sebuah situasi yang dapat kita pastikan dengan mudah melalui immunoassay yang spesifik untuk subunit dari hCG. Tumor adrenal feminisasi yang jarang dapat dijumpai bila gambaran laboratoriknya adalah lebih dari satu androgen adrenal yang meningkat, dengan hanya sedikit peningkatan kadar estradiol serum dan tertekannya kadar gonadotropin serum. Perlu dilakukan USG abdomen dan pelvis. Bila tanda-tanda prekoksitas seksual berhubungan dengan akselerasi pertumbuhan dan maturasi skeletal, tanpa disertai virilisasi, maka etiologinya dapat berupa tumor atau kista ovarii. Massa pelvis biasanya dapat kita raba. Pada situasi ini, kadar FSH dan LH serum akan tertekan, sedangkan kadar estradiol serum biasanya meningkat. Peningkatan kadar progesteron serum menunjukkan adanya luteoma ovarii. USG pelvis dapat membantu memastikan adanya massa ovarii. Laparotomi diindikasikan untuk memastikan diagnosisnya dan melakukan reseksi bedah. Hiperplasia adrenal atau adrenal pem-virilisasi atau tumor ovarii harus kita pikirkan bila tanda-tanda prekoksitas seksual disertai kita oleh virilisasi. Dengan peningkatan kadar 17hidroksiprogesteron serum (17-OHP) dan androgen adrenal, dapat menegakkan serum diagnosis ke hiperplasia diagnosis adrenal defisiensi 21-hidroksilase, sedangkan peningkatan kadar 11deoksikortisol mengarah hiperplasia adrenal defisiensi 11-hidroksilase. Jika kadar kedua hormon

Abnormal Puberty and Growth Problems

524

ini dalam serum normal, dan kadar DHAS atau androstenedion serum meningkat, maka kita mencurigai adanya tumor adrenal atau tumor ovarii yang menyebabkan virilisasi. Pemeriksaan USG dan pencitraan abdomen dapat digunakan untuk melokalisir letak tumornya. Pertumbuhan payudara biasanya berkorelasi dengan umur tulang 11 tahun, dan menarkhe berkorelasi dengan umur tulang 13 tahun. Jika pertumbuhan payudara dan genital, pertumbuhan rambut pubis, dan perdarahan vaginal kita jumpai pada anak yang pendek dengan umur tulang yang terlambat, maka diagnosisnya paling mungkin adalah hipotiroidisme primer. Hal ini dapat dipastikan dengan temuan kadar T4 serum yang rendah serta peningkatan konsentrasi TSH. Kadar FSH dan LH serum dapat berada pada kisaran pubertal, namun hal ini akan menurun setelah terapi tiroid. Galaktorrhea dapat kita jumpai bersama peningkatan konsentrasi prolaktin serum. Tanda-tanda ini akan kembali ke normal dengan terapi tiroid. Terapi Pubertas Prekoks Tujuan penatalaksanaan dan terapi pubertas prekoks adalah: 1. Diagnosis dan merawat penyakit intrakranial 2. Menghentikan maturasi hingga usia pubertal yang normal 3. Melemahkan dan mengurangi tanda-tanda prekoks yang sudah ada 4. Memaksimalkan tinggi badan dewasa terakhir 5. Memfasilitasi pencegahan kekerasan seksual dan mengurangi masalah-masalah emosional, dan memberikan kontrasepsi bila dibutuhkan.

Abnormal Puberty and Growth Problems

525

Sejumlah terapi telah digunakan untuk mencapai sasaransasaran tadi. Terapi tadi antara lain medroksiprogesteron asetat, siproteron asetat, dan danazon, namun selain memiliki efek-efek samping yang tak diinginkan, maturasi dan pertumbuhan tulang biasanya tak dapat dikontrol. Obat-obat ini telah digantikan dengan penggunaan GnRH analog untuk terapi pubertas prekoks sejati. Waktu paruh GnRH yang pendek adalah karena pembelahan yang cepat dari ikatan antara asam amino 5-6, 6-7 dan 9-10. Substitusi asam-asam amino pada posisi 6 dan penggantian terminal-C amida glisin telah menghasilkan agonis GnRH yang efektif. Agen-agen yang dapat kita pilih tersedia dalam bentuk yang diberikan subkutan, intranasal per hari, atau bentuk depot aksi panjang. Belum banyak penelitian tentang penggunaan GnRH antagonis sebagai terapi untuk pubertas prekoks. Terapi GnRH agonis menghasilkan stimulasi inisial jangka pendek terhadap penglepasan gonadotropin, desensitisasi gonadotropin, dan down-regulasi, steroid, produksi dan diikuti oleh reduksi biologis. menghasilkan efek-efek

Selanjutnya, dengan cepat akan tercapai regressi tanda-tanda pubertal yang substansial, amenorrhea, dan reduksi kecepatan pertumbuhanm dan dapat dipertahankan selama tahun pertama terapi. Panjang tulang terakhir meningkat, namun hal ini tergantung pada derajat apa kita memulai terapi, umur tulang ketika obat dihentikan, tinggi dan kecukupan yang regimen maksimal dosisnya. Tercapainya badan

Abnormal Puberty and Growth Problems

526

membutuhkan inisiasi terapi sejak dini dan durasi terapi jangka panjang. Memang, tinggi badan terakhir dapat bahwa mendekati populasi normal, mengindiasikan

pertumbuhan diprogram pada awal pubertas. Bahkan pasienpasien dengan umur tulang yang sudah maju sekalipun akan mencapai pertumbuhan yang lebih baik karena supresi steroidsteroid gonadal akan menunda penutupan epifiseal dan memperpanjang durasi pertumbuhan, namun terapi ini akan lebih efektif bila dimulai sebelum umur tulang melampaui 12 tahun. Pada pubertas prekoks GnRH-dependen idiopatik, prediksi tinggi badannya akan lebih akurat dengan menggunakan tabel Bayley-Pinneau untuk sebagian besar anak perempuan, meskipun beberapa pasien mungkin umur tulangnya dengan sudah GnRH lebih agonis, maju. dan Beberapa penambahan pasien hormon mendemonstrasikan pelambatan pertumbuhan yang nyata terapi pertumbuhan pada pasien-pasien ini akan menghasilkan

respon pertumbuhan yang memuaskan. Keputusan untuk menterapi menggunakan GnRH agonis terutama didasarkan pada prediksi tinggi badan dewasa dan progresi pertumbuhan pubertalnya. Banyak anak perempuan yang menderita pubertas prekoks idiopatik tak mengalami gangguan serius pada potensi tinggi badannya karena progresi pubertasnya yang sangat lambat. Bila prediksi yang berdasarkan umur tulang menunjukkan adanya perburukan, maka terapi GnRH dapat dimulai. Terapi GnRH diwajibkan bila maturasi seksual dan umur tulangnya mengalami progresi yang cepat. Dosis terapi GnRH agonis dapat dimonitor dengan mengukur kadar estradiol. Karena estradiol adalah hormon yang memicu

Abnormal Puberty and Growth Problems

527

pertumbuhan dan perkembangan, saarannya adalah untuk mempertahankan kadar estradiol kurang dari 10 ng/mL, yang merupakan pemeriksaan perlu kisaran estradiol kadar yang prepubertal. tersedia yang adanya agonis di Karena pasaran banyak kurang cara

memiliki sensitivitas pada kisaran tadi, maka kita mungkin memastikan suppresi tidak GnRH. GnRH adekuat respon yang dengan mendemonstrasikan terhadap pemberian dosis membutuhkan gonadotropin anak-anak tinggi lebih

Secara

umum,

dibandingkan orang dewasa untuk mencapai suppresi. Bahkan dengan terapi sekalipun, adrenarkhe kemungkinan akan tetap muncul, karena ia memiliki sistem kontrol yang independen. Terapi dipertahankan hingga epifisis telah menutup atau hingga umur pubertal dan umur kronologis telah sesuai. Pemutusan terai diikuti oleh reaktivasi proses pubertal yang nyata dan timbulnya fungsi ovulatorik reguler yang sesuai dengan remaja-remaja normal. Terapi GnRH agonis juga direkomendasikan bagi hamartoma yang mensekresi GnRH di hipotalamus. Progresi tumor dapat dimonitor melalui pencitraan, dan operasi yang beresiko dapat kita hindari. Terapi GnRH agonis tidak efektif untuk bentuk-bentuk pubertas prekoks adrenal nonsentral seksual kongenital. seperti Namun, sindroma bila McCune-Albright, atau hiperplasia sindroma prekoksitas GnRH-independen,

pasien-pasien

McCune-Albright atau hiperplasia adrenal kongenital menjadi matang aksis hipotalamus-pituitari-gonadalnya dan mengalami prekoksitas seksual sejati, maka suplemen GnRH agonis dapat membantu. Terapi primer pada kasus-kasus ini diarahkan ke

Abnormal Puberty and Growth Problems

528

suppresi steroidogenesis gonadal. Medroksiprogesteron asetat dapat digunakan dalam bentuk depot untuk menekan sekresi LH, atau kita dapat memberikan inhibitor aromatase. Jika telah teridentifikasi terapi etiologi diarahkan pubertas untuk prekoks yang

spesifik,

maka

menyembuhkan

kelainan yang mendasarinya ini. Eksisi neurosurgikal untuk tumor hipotalamus, pituitari, serebral atau pineal harus disesuaikan berdasarkan kondisi masing-masing pasien. Jika tumor-tumor tadi kecil dan tak meluas ke sekitar atau ke dalam eksisi bangunan-bangunan bedah yang otak yang maka vital, kita maka perlu pengangkatannya dapat berhasil. Jika tak mungkin dilakukan komplet, mempertimbangkan terapi radiasi. Meskipun banyak tumor dikatakan tidak radiosensitif, terapi radiasi tadi mungkin merupakan satu-satunya terapi yang tersedia, meskipun protokol-protokol kemoterapi yang baru mungkin bermanfaat pada beberapa tumor. Tumor-tumor yang mensekresikan hCG ektopik, seperti khorioepitelioma, teratoma, dan hepatoma, harus ditangani sesuai protokol terapi untuk neoplasmaneoplasma yang mensekresi hCG. Jika telah teridentifikasi tumor ovarii atau adrenal, maka eksisi bedah adalah terapi pilihannya. Pada kasus kista ovarii, mungkin kita sulit mengetahui apakah kista tadi adalah sumber estrogen yang otonom atau apakah pertumbuhannya disebabkan bermanfaat karena untuk stimulasi menjawab gonadotropin. pertanyaan ini. Tes Jika GnRH kita

menjumpai kista multipel bilateral, kista-kista ini biasanya disebabkan karena sekresi gonadotropin sentral. Jika kistanya

Abnormal Puberty and Growth Problems

529

soliter dan ovarium kontralateralnya tampak immatur, maka kita dibenarkan melakukan reseksi kista. Pada hipotiroidisme primer, terapi pengganti tiroid dapat mencegah progresi prekoksitas seksual lebih lanjut. Jika teridentifikasi hiperplasia adrenal, terapi dengan dosis glukokortikoid yang memadai (dan mineralokortikoid bila terjadi kehilangan garam) juga mencegah pertumbuhan pubertal lebih lanjut. Jika pasienpasien ini memiliki umur tulang 11-12 tahun, terapi glukokortikoid dapat menghasilkan onset prekoksitas seksual yang sejati. Kita harus berhati-hati dalam penatalaksanaan masalahmasalah anak ini psikososial memiliki pada semua anak yang menderita dan pubertas prekoks. Seperti telah disebutkan sebelumnya, anakmaturasi intelektual, perilaku, psikoseksual yang sesuai dengan umur kronologisnya, bukan pada umur fisik atau pubertalnya. Mereka tak memiliki aktivitas heteroseksual dini atau libido seksual yang abnormal. Sayangnya, orang tua, guru, dan teman-teman sebayanya mungkin memiliki pengharapan yang tak realistis tentang kemampuan intelektual dan atletik anak-anak tadi, dan anakanak ini mungkin sering disebut mengalami retardasi. Kita harus memberikan penjelasan dengan hati-hati pada orang tuanya tentang hal-hal tadi. Anak-anak ini harus diberikan konseling bahwa tanda-tanda seksual mereka sebenarnya normal meskipun muncul lebih awal. Jika anak ini pandai, maka anak dapat naik ke kelas yang lebih tinggi dengan pelajaran khusus, dan hal ini dapat bermanfaat. Anak-anak yang menderita pubertas prekoks dapat mengalami tekanan

Abnormal Puberty and Growth Problems

530

pada hubungan pernikahan atau keluarga, dan situasi-situasi ini membutuhkan konseling psikologis. Prognosis Prognosis pubertas prekoks tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Pada hipotiroidisme primer, prognosisnya sangat baik. Anak-anak dengan hiperplasia adrenal cenderung bertubuh pendek saat dewasa. Pengangkatan tumor-tumor ovarii benigna dan tumor adrenal memberikan prognosis yang baik, sedangkan karsinoma-karsinoma maligna seringkali memiliki penyakit metastatik pada saat terdiagnosis, sehingga memberi prognosis yang buruk. Sekitar 20% tumor sel granulosa adalah keganasan, dan prognosisnya dibatasi oleh rekurensi selambat-lambatnya 25 tahun setelah pengangkatannya. Sekitar 25% tumor sel Sertoli-Leydig ovarii adalah keganasan. Pada prekoksitas seksual dengan penyebab SSP, prognosisnya sekali lagi bergantung pada etiologinya. Jika tumor SSP dapat direseksi seluruhnya, maka prognosisnya buruk; namun, hal ini biasanya jarang tercapai. Beberapa tumor, seperti hamartoma, tumbuh lambat dan mungkin hanya dapat ditemukan saat otopsi setelah kematian karena sebab-sebab yang lain. Tumortumor lainnya, seperti kraniofaringioma, adalah sisa-sisa pertumbuhan, bukan neoplasma yang sejati, dan dengan reseksi parsial serta terapi radiasi, pasien dapat mengalami remissi selama bertahun-tahun. Pada kondisi-kondisi yang lain, seperti kista kongenital, hidrosepalus, ensefalitis, sindroma McCune-Albright, dan neurofibromatosis, prognosisnya berhubungan dengan defisit neurologis yang ada.

Abnormal Puberty and Growth Problems

531

Tes

psikometrik

mengindikasikan

bahwa

anak-anak

perempuan dengan pubertas prekoks memiliki skor IQ verbal yang lebih tinggi. Tes perilaku mendemonstrasikan bahwa sebagian besar anak perempuan tak memiliki masalah; sebagian kecil mungkin menunjukkan tendensi ke arah masalah-masalah sosial terkait dengan umur dan maturasi fisiknya, seperti depressi, penarikan sosial, gangguan mood, agresi, dan hiperaktivitas. Namun, dengan pengecualian postur tubuh pendek saat dewasa, prognosis untuk prekoksitas seksual idiopatik tetap bagus jika anak masuk ke kehidupan dewasa tanpa trauma psikoseksual. Rata-rata tinggi badan pada wanita dewasa yang tak diterapi adalah sekitar 152 cm (5 kaki). Bahkan dengan terapi GnRH agonis yang adekuat sekalipun, tinggi badan dewasa terakhir cenderung tetap lebih rendah epifisieal karena pasti tetap terapi untuk terjadi stimulasi penutupan dapat hormon biaya yang sebelum dimulai. Kita

mempertimbangkan daripada tinggi badan

menambahkan namun

pertumbuhan pada pasien-pasien yang tampak lebih rendah prediksinya, dibutuhkan untuk terapi ini juga harus kita pertimbangkan. Sebagian besar wanita memiliki siklus mensturasi dan fertilitas yang normal, dan mereka tak mengalami menopause prematur. PUBERTAS TERLAMBAT Karena ada variasi yang luas pada pertumbuhan normal, sangat sulit untuk emnentukan pasien mana yang mengalami maturasi seksual yang terlambat dan abnormal. Hampir semua anak perempuan berkulit putih di Amerika Serikat, dan seluruh

Abnormal Puberty and Growth Problems

532

anak perempuan berkulit hitam di Amerika Serikat telah memasuki masa puber pada dokter. usia 13 tahun. Namun, tak dibutuhkan evaluasi bila pasien dan orang tua merasa perlu mendapatkan nasehat Pasien-pasien yang menunjukkan tanda-tanda pubertas pada usia 17 tahun sangat mungkin menderita masalah spesifik dan bukan keterlambatan pubertas yang fisiologis. Anak-anak yang mengalami pubertas terlambat memiliki postur tubuh pendek dengan umur tulang yang terlambat pula. Pubertas terlambat adalah kondisi yang jarang pada anak perempuan, dan kita harus mencurigai adanya kelainan genetik atau kelainan hipotalamus-pituitari. Kelainan-kelainan anatomis pada organ-organ target (uterus dan endometrium) atau traktus outflow cukup jarang, namun merupakan elemen yang penting dan perlu dipertimbangkan pada pasien remaja yang amenorhik padahal pubertasnya tampak normal. Sebagian besar kasus pubertas terlambat mewakili akhir spektrum normal dari onset pubertas (keterlambatan pubertas konstitusional), dan diagnosisnya ditegakkan dengan menyingkirkan kondisi-kondisi lain yang dapat mendasarinya. Keterlambatan pubertas konstitusonal tampak dengan pola pewarisan autosomal dominan dalam keluarga, kami mengantisipasi bahwa pemeriksaan genetik pada akhirnya akan mengidentifikasi gen-gen utama dan pemodifikasi yang terlibat. Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis riwayat pubertas terlambat. umum Kita harus memperhatikan kesehatan sebelumnya,

Abnormal Puberty and Growth Problems

533

catatan tinggi badan dan berat badan, dan riwayat tinggi badan serta milestone pubertal pada orang tua serta kakakkakaknya, serta perilaku yang terkait seperti olah raga yang berlebihan atau perilaku makan yang abnormal. Pubertas terlambat yang fisiologis cenderung bersifat familial. Pada pemeriksaan fisik, selain pengukuran ukuran tubuh dan derajat Tanner untuk tanda-tanda seksual sekunder apapun yang sudah ada, kita harus mencari tanda-tanda hipotiroidisme, disgenesis gonadal, hipopituitarisme, atau penyakit kronik. Gigi-gigi susu yang persisten adalah tanda hipotiroidisme. Tidak adanya rambut pubis pada pasien dengan uterus dan vagina menunjukkan hipopituitarisme. Tak adanya rambut pubis pada pasien dengan kantung vagina menunjukkan bahwa pasien menderita sindroma insensitivitas androgen. Kegagalan pertumbuhan pada tinggi badan menunjukkan beberapa kemungkinan. Defisiensi hormon pertumbuhan terisolasi berhubungan dengan maturitas seksual yang sedikit terlambat. Menarkhe pada akhirnya dapat terjadi, meskipun terlambat, namun dengan umur tulang yang tetap beberapa tahun di bawah umur kronologisnya. Defisiensi hormon pituitari yang lebih global akan menghasilkan keterlambatan pubertas total. Yang terakhir, disgenesis gonadal (45,X) berhubungan dengan berkurangnya tinggi badan serta infantilisme seksual dengan umur tulang yang normal atau sedikit kurang serta hipergonadotropinisme. Pemeriksaan indera neurologis sangat penting; bukti penyakit Defek

intrakranial, terbatasnya lapangan pandang, atau tak adanya penciuman adalah temuan-temuan kunci.

Abnormal Puberty and Growth Problems

534

anatomik pada duktus mullerian harus kita cari, khususnya bila dijumpai ketidaksesuaian antara pubertas yang normal dan tak adanya mens. Seperti yang akan kita lihat pada pembahasan tentang pemeriksaannya, luasnya kemungkinan etiologi pubertas terlambat paling baik kita klasifikasikan berdasarkan kadar gonadotropin yang kita jumpai. Distribusi frekuensi diagnostik pada tiga kategori hipogonadisme dan hipergonadotropik, eugonadisme hipogonadisme hipogonadotropik,

ditampilkan pada tabel, yang mewakili hasil temuan pada 326 pasien. Pada seri penelitian lainnya dengan 74 wanita dari pusat rujukan, distribusi diagnosisnya 19% adalah: 30% keterlambatan konstitusional, hipogonadisme

hipergonadotropik, 20% hipogonadisme hipogonadotropik, dan 26% karena hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, gizi buruk, atau kondisi medis berat yang mendasarinya. Pemeriksaan Laboratorium untuk Pubertas Terlambat Pemeriksaan laboratorium untuk pubertas terlambat biasanya meliputi foto rontgen untuk umur tulang, pencitraan kepala dengan adrenal MRI yang (bila hipogonadotropik), dan pemeriksaan fungsi kadar tiroid. gonadotropin dan prolaktin, pengukuran steroid gonadal dan sesuai, pemeriksaan Pengukuran kadar hormon pertumbuhan, IGF-1, dan IGFBP-3 serum, bersama tes provokasi, dapat membedakan antara pubertas terlambat dengan defisiensi hormon pertumbuhan. Selain itu, skrining laboratorium rutin untuk kelainan sistemik juga dapat bermanfaat. Evaluasi berdasarkan program yang dibicarakan pada bab 11 akan membawa ke diagnosis yang

Abnormal Puberty and Growth Problems

535

benar. Pasien-pasien dengan peningkatan kadar gonadotropin membutuhkan suatu kariotipe. Karena individu-individu dengan keterlambatan pubertas konstitusional memiliki kadar gonadotropin yang rendah yang sama dengan individu-individu dengan hipogonadisme hipogonadotropik sejati, penggunaan stimulasi GnRH telah diteliti untuk membantu dalam diagnosis bandingnya. Masalahnya adalah, dibutuhkan waktu berjamjam hingga berhari-hari setelah stimulasi GnRH untuk menampilkan respon pituitari bila pituitari ini sudah lama tak terstimulasi GnRH. Namun, pemberian GnRH agonis, dengan potensinya yang lebih besar, telah terbukti efektif; kadar gonadotropin beberapa puncak secara signifikan meningkat dalam pada pasien-pasien yang menderita jam

keterlambatan pubertas konstitusional.

Hipogonadisme Hipergonadotropik Jika gonadotropin meningkat hingga kisaran postmenopausal (hipogonadisme hipergonadotropik), maka beberapa macam defisiensi gonadal adalah dasar keterlambatan maturasinya. Kelainan yang tersering dari tipe ini adalah disgenesis gonadal. Pada pasien-pasien 45,X, stigmata fenotipik yang khas dari sindroma Turner dapat kita jumpai. Namun, tanda-tanda tadi dapat minimal atau tak tampak pada mosaikisme kromosom seks atau delesi struktural kromosom X. Deretan sel yang mengandung Y membutuhkan eksisi gonadal sebagai profilaksis terhadap resiko keganasan gonadal. Pasien-pasien interseks (bab 9) dapat mengalami pubertas terlambat.

Abnormal Puberty and Growth Problems

536

Seorang individu 46,XX yang hipergonadotropik adalah salah satu kemungkinan yang menarik. Jika hipertensi, infantilisme seksual, dan peningkatan kadar progesteron serum kita jumpai, maka kemungkinan besar terjadi defisiensi 17hidroksilase pada sintesis steroid. Pada penyakit sel sickle, sekitar 20% pasien mengalami Pasien pubertas terlambat dan hipergonadotropisme. 46,XX dapat mengalami

disgenesis gonadal murni (gonadal streaks) atau sindroma ovarii resisten. Telah dilaporkan pula mutasi gen yang menyebabkan hipogonadisme hipergonadotropik, yaitu pada gen aromatase. Hipogonadisme Hipogonadotropik Penurunan sekresi LH dan FSH dijumpai pada amenorrhea hipotalamik, amenorrhea, dan anosmia sindroma Kallmann, kelainan Pubertas pituitari terlambat (tumor), non yang hiperprolaktinemia, patologik (pubertas atau keterlambatan pubertas (konstitusional). terlambat

fisiologis

konstitusional) dapat dianggap sebagai varian pertumbuhan yang fisiologis. Pasien-pasien yang mengalami keterlambatan fisiologis memiliki ciri khas postur tubuh pendek dengan keterlambatan maturasi tulang yang sesuai, dan masalah yang sama biasanya juga dijumpai pada anggota keluarga yang lain. Keterlambatan fisiologis dijumpai pada sekitar 10%-30% kasus pubertas terlambat, menekankan seringkali perlunya dijumpai kita mencari pola diagnosis yang lain. Seperti telah dibicarakan sebelumnya, keterlambatan fisiologis dengan familial dengan harapan pola pertumbuhan yang normal meski terlambat dan fungsi reproduktif saat dewasa. Selain sindroma Kallmann, mutasi gen yang menyebabkan hipogonadisme

Abnormal Puberty and Growth Problems

537

hipogonadotropik telah dilaporkan terjadi pada gen DAX-1, gen reseptor FSH, gen-gen subunit beta LH dan FSH, dan gen reseptor GnRH. Mutasi-mutasi pada gen yang spesifik untuk reseptor protein G telah dibuktikan mengurangi sekresi GnRH dan bertanggungjawab pada hipogonadisme hipogonadotropik familial dan kegagalan menjalani pubertas. Gizi buruk (anoreksia nervosa, malabsorbsi, penyakit kronis, ileitis regional, penyakit ginjal) dapat dan menyebabkan perkembangan keterlambatan pertumbuhan

hipogonadotropik. Amenorrhea akibat olah raga dan / atau stress juga dapat menunda pubertas. Sayangnya, penggunaan obat yang ilegal (khususnya marijuana) juga harus kita pertimbangkan. Pada fungsi penciuman yang normal serta kadar prolaktin yang normal, kita harus menyingkirkan kemungkinan tumor pituitari, parapituitari, atau hipotalamus dengan cara prosedur neuroradiologis spesialistik. Jika tak kita jumpai tumor atau malformasi vaskuler, maka diagnosisnya adalah (setelah menyingkirkan fisiologis. Kraniofaringioma Tumor ini adalah neoplasma yang paling sering berhubungan dengan pubertas terlambat. Kraniofaringioma adalah tumor pada kantung Rathke, berasal dari tunas pituitari dengan perluasan suprasellar. Insidensi puncaknya adalah antara umur 6 hingga 14 tahun. Prosedur pencitraan mengungkapkan diagnosis yang lain) pubertas terlambat

Abnormal Puberty and Growth Problems

538

adalnya sella yang abnormal dan kalsifikasi pada 70% kasus. Terapinya terdiri dari kombinasi operasi dan irradiasi.

Eugonadisme Diskontinuitas segmental pada tuba Mullerian, agenesis muncul Mullerian, atau sindroma insensitivitas androgen

dengan tanda terlambatnya menarkhe meski telah tampak fenotip wanita dewasa yang normal (bab 11). Agenesis Mullerian berperan pada sepertujuh kasus amenorrhea primer berkepanjangan. Kelainan-kelainan obstruktif lainnya pada duktus Mulleri lebih jarang dijumpai. Anovulasi dan ovarium polikistik, serta penyakit adrenal yang memproduksi androgen, dapat muncul sebagai amenorrhea primer. Virilisasi meningkatkan kemungkinan hiperplasia adrenal atau masalah interseks. Terapi Infantilisme Seksual (Pubertas Terlambat) Prioritas utama pada terapinya adalah pengangkatan atau koreksi etiologi primernya sedapat mungkin. Untuk hal ini, terapi tiroid untuk hipotiroidisme, hormon pertumbuhan untuk defisiensi hormon pertumbuhan terisolasi, dan terapi ileitis adalah contoh-contoh terapi yang spesifik. Pada individuindividu XY, dibutuhkan gonadektomi pada saat yang tepat yang diikuti terapi hormon seks. Pada keterlambatan fisiologis, edukasi untuk meyakinkan bahwa pertumbuhan pubertas yang diharapkan akan segera terjadi adalah satu-satunya langkah terapi yang dibutuhkan, khususnya bila ada riwayat pubertas

Abnormal Puberty and Growth Problems

539

terlambat dalam keluarganya. Terapi hormonal dini berguna untuk meminimalkan stress psikologisnya. Pada hipogonadisme, terapi hormonal menginisiasi dan

mempertahankan maturasi serta fungsi tanda-tanda seksual sekunder, dan mempromosikan tercapainya potensi tinggi badan yang maksimal. Pentingnya peningkatan densitas tulang pada saat remaja tak boleh kita lupakan. Alasan ini sudah cukup untuk merekomendasikan terapi hormonal. Terapi hormonal harus disesuaikan dengan apa yang telah kita ketahui tentang tahap-tahap awal pubertas. Jumlah estrogen yang sangat kecil dapat mempromosikan pertumbuhan dan perkembangan. Dimulai dengan estrogen saja, berupa estrogen terkonjugasi 0,3 mg atau estradiol 0,5 mg per hari. Setelah 6 bulan hingga 1 tahun, beralih ke program sekuensial dengan estrogen terkonjugasi 0,625 mg atau estradiol 1 mg per hari serta 5 mg medroksiprogesteron asetat atau progestin dengan dosis yang ekuivalen selama 14 hari pertama tiap bulan. Pasien-pasien dengan pubertas terlambat yang fisiologis dapat melanjutkan pertumbuhan dengan sendirinya ketika umur tulangnya sudah mencapai 13 tahun. Menstruasi bulanan adalah pengalaman yang sangat penting bagi remaja. Perdarahan reguler dan visibel dapat membantu identifikasi remaja muda tentang peranan gender femininnya. Namun, harus diingat bahwa dosis yang digunakan untuk terapi ini tidak melindungi terhadap kehamilan setelah aksis hipotalamus-pituitari-ovarii teraktivasi. Pada pasien yang aktif

Abnormal Puberty and Growth Problems

540

seksualnya, lebih bijaksana menggunakan kontrasepsi oral untuk menyediakan estrogen yang hilang. Terapi dengan GnRH pulsatil adalah sarana yang logis dan efektif untuk memicu pubertas fisiologis. Namun, regimen terapi ini tidak praktis. Meskipun biayanya adalah pertimbangan yang penting, aspek teknis yang berhubungan dengan pemberian pulse GnRH parenteral menyebabkan metode ini sulit dan jarang digunakan. GANGGUAN-GANGGUAN PERTUMBUHAN PADA REMAJA NORMAL Mungkin, hal terburuk tentang gangguan pertumbuhan pada seorang remaja adalah bahwa hal ini membuat individu tadi merasa berbeda. Mungkin memang benar bahwa seorang remaja benar-benar tidak ingin merasa dirinya berbeda. Karenanya, pertumbuhan yang berlebihan atau tidak adekuat tidak boleh kita anggap remeh, dan dukungan psikologis serta edukasi adalah langkah kunci dalam penatalaksanaan gangguan-gangguan tadi. Kesediaan untuk mendengarkan keluhan, bersama dengan perilaku memperlakukan remaja tadi selayaknya orang dewasa, akan membentuk hubungan dokter-remaja pada level yang saling menghormati dan menguntungkan. Pemeriksaan laboratorium dasar yang penting adalah foto rontgen tangan-pergelangan tangan kiri untuk mengukur umur tulang. Tabel Bayley-Pinneau dapat memprediksikan tinggi badan dewasa di masa depan, menggunakan umur tulang dan tinggi badan saat ini. Untuk menggunakan tabel tadi, kita harus mengukur tinggi badan, usia pasien, dan foto rontgen

Abnormal Puberty and Growth Problems

541

pergelangan tangan dan tangan kiri untuk mengetahui umur tulang. Semua epifisis tangan dan pada ujung distal lengan digunakan untuk menentukan umur skeletalnya, Tabel BayleyPinneau kami tampilkan pada akhir bab ini. Untuk memprediksikan tinggi badan dewasa seorang pasien, gunakan tabel dengan langkah-langkah berikut ini. Lihat ke bawah pada kolom kiri ke tinggi badan pasien saat ini, dan ikuti deret horizontal hingga kolom di bawah umur tulangnya, yang diberikan dengan interval 6 bulan dari atas. Angka pada titik pertemuan tadi mewakili prediksi tinggi badan dewasanya. Prediksi tinggi badan tadi dapat dengan mudah kita ekstrapolasi bila angka-angkanya tidak tepat pada interval 1 inci atau 6 bulan yang digunakan dalam tabel. Sangat penting untuk menggunakan tabel yang cocok untuk kecepatan maturasinya. Jika umur tulang dalam kisaran 1 tahun dari umur kronologisnya, gunakan tabel untuk rata-rata anak perempuan; jika umur tulang lebih cepat 1 tahun atau lebih, gunakan tabel untuk anak-anak perempuan yang mengalami akselerasi; jika umur tulang lebih lambat 1 tahun atau lebih, gunakan tabel untuk anak-anak perempuan yang mengalami keterlambatan. Anak-anak perempuan dengan pubertas prekoks sentral idiopatik adalah pengecualian untuk rekomendasi prediksi ini. Pada pasien akan pubertas lebih prekoks akurat GnRHkita dependen idiopatik, meskipun umur tulangnya lebih maju, tinggi badannya bila menggunakan tabel Bayley-Pinneau untuk rata-rata anak perempuan.

Abnormal Puberty and Growth Problems

542

Tabel tadi digunakan berdasarkan foto rontgen tangan dan pergelangan tangan kiri yang disesuaikan dengan Atlas Greulich-Pyle. Penggunaan tabel dengan umur tulang yang diperoleh dari metode yang lain akan menghasilkan hasil yang kurang akurat. Postur Tubuh Pendek Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh dapat menyingkirkan kelainan-kelainan yang biasanya berhubungan dengan postur tubuh pendek: malnutrisi, penyakit traktus urinarius kronik, penyakit infeksi kronik, hipotiroidisme, penyakit mental, panhipopituitarisme, dan disgenesis gonadal. Pada anamnesis, tinggi badan dan berat badan orang tua, kakak-adik, dan saudara lainnya harus kita catat bersama dengan onset pubertas pada keluarga, riwayat diet, aktivitas sehari-hari, dan pola tidurnya. Anamnesis dan pemeriksaan yang normal pada seorang pasien dengan umur tulang yang hanya terlambat 1 tahun di belakang umur kronologisnya menunjukkan pola konstitusional yang tak membutuhkan terapi. Penyakit endokrin adalah penyebab gangguan pertumbuhan yang jarang dijumpai.Hipotiroidisme hipotiroidisme onset kongenital adalah dan masalah yang paling sering pada tipe ini, diikuti oleh hipopituitarisme, kanak-kanak, kortisol yang berlebihan. Tampaknya hampir tidak mungkin seorang pasien yang menderita hipotiroidisme kongenital akan tak terdiagnosis dan tak diterapi hingga remaja. Namun, hipotiroidisme juvenil

Abnormal Puberty and Growth Problems

543

harus kita curigai pada seorang remaja dengan obesitas dan postur tubuh pendek dengan riwayat pertumbuhan yang normal pada awal masa kanak-kanaknya. Sama halnya, seorang remaja dengan hipopituitarisme karena tumor pituitari yang tumbuh lambat Kelebihan dapat kortisol mengalami dapat kegagalan oleh pertumbuhan tanda-tanda kelamin sekunder dan kegagalan pertumbuhan. disebabkan penyakit Cushing (jarang pada anak-anak) atau karena terapi kortikosteroid. Kortikosteroid eksogen atau endogen yang berlebihan akan mensuppresi maturasi dan pertumbuhan skeletal. Overdosis kortisol yang moderat, misalnya ketika menterapi anak-anak dengan hiperplasia adrenal, juga dapat mensuppresi pertumbuhan. Terapi Postur Tubuh Pendek. Perlu dilakukan dukungan dan observasi bila dokter menyimpulkan bahwa seorang remaja menderita keterlambatan pertumbuhan normal tanpa dijumpai proses penyakit yang mendasarinya. Edukasi untuk menenangkan pasien sangat penting bila umur tulangnya lebih dari 1 tahun di belakang umur kronologisnya, namun anamnesis pada keluarga mengungkapkan pola retardasi pertumbuhan yang konsisten yang akhirnya mencapai tahap normal. Sangat membantu bila kita menunjukkan foto tulang pasien tersebut, yang menunjukkan bahwa pasien tadi memiliki potensi 1 tahun atau lebih yang belum digunakan, di mana ia akan dapat mengejar pertumbuhan teman-temannya. Terapi hormonal dapat dipertimbangkan bila terus terjadi kegagalan pertumbuhan tanpa adanya penyakit yang mendasari. Dampak terapi hormon pertumbuhan rekombinan

Abnormal Puberty and Growth Problems

544

tidak

selalu

seragam.

Dapat

kita

harapkan

rata-rata

penambahan tinggi badan 5-6 cm dengan terapi selama 2 tahun, namun tak semua individu memberi respon yang sama, dan belum ada parameter yang dapat memprediksi responnya. Upaya-upaya penambahan untuk terapi meningkatkan dengan GnRH respon atau meliputi inhibitor agonis

aromatase. Kita harus

menyadari bahwa terapi hormon

pertumbuhan biayanya sangat mahal. Steroid-steroid anabolik-androgenik secara ilegal digunakan oleh remaja laki-laki dan perempuan untuk meningkatkan performa atletiknya dan bahkan sebagai upaya untuk terlihat lebih tampan atau cantik. Respon terhadap agen-agen ini berkisar dari peningkatan kekuatan dan libido (virilisasi dan disfungsi menstruasi pada wanita) hingga penyakit hepar, impotensi, dan oligospermia. Penggunaan androgen yang berlebihan oleh remaja dapat mencegah individu tadi dari mencapai potensi tinggi badan genetiknya. Meskipun belum diteliti dengan baik, sebagian besar ahli percaya bahwa ada efek psikologis dan perilaku yang signifikan (seperti peningkatan agressi / mudah marah), maupun ketergantungan psikologis. Selain itu, remaja-remaja yang menggunakan anabolik steroid lebih sering menggunakan obat-obat lainnya dan berbagi jarum suntik (beresiko tinggi terkena infeksi HIV). Untungnya, jarang sekali kita jumpai remaja wanita yang mengeluhkan postur tubuhnya yang pendek. Yang lebih sering justru remaja laki-laki yang sensitif terhadap kurangnya pertumbuhannya, dan mungkin perlu diberikan terapi testosteron. Pada kasus-kasus kegagalan gonadal, estrogen

Abnormal Puberty and Growth Problems

545

dapat

digunakan

pada

wanita

untuk

menstimulasi

pertumbuhan epifisieal, membantu membawa umur tulang mendekati umur kronologisnya. Estrogen terkonjugasi (0,3 mg) atau estradiol (0,5 mg) yang diberikan tiap hari dapat efektif pada pasien-pasien hipogonadal. Pasien-pasien harus diobservasi tiap bulan untuk mencatat pertumbuhan dan perkembangannya. Terapi hormonal dapat dihentikan setelah umur tulang sesuai dengan umur kronologisnya. Postur Tubuh Tinggi Hal ini jarang menjadi masalah bagi anak laki-laki. Bermain basket telah terbukti membantu pertumbuhan, dan untungnya sekarang banyak juga anak perempuan yang mau untuk berolahraga. Tabel Bayley-Pinneau akurat

memprediksikan tinggi badan anak-anak perempuan yang tinggi. Prediksi tinggi badan yang lebih dari 6 kaki wajib dipertimbangkan untuk diterapi. Dibutuhkan foto rontgen tangan-pergelangan tangan untuk mengukur umur tulang. Derajat perkembangan tanda-tanda kelamin sekunder sangat penting, karena semakin matang seorang remaja perempuan, maka makin tidak efektif pengaruh terapi terhadap tinggi badan terakhirnya. Terapi Postur Tubuh Tinggi. Estrogen dosis tinggi telah digunakan dengan efektif untuk meningkatkan kecepatan maturasi tulang dan memperpendek tinggi badan terakhir pada anak-anak perempuan yang dipilih dengan hati-hati. Sangat sulit untuk membuat keputusan terapinya, dan penting sekali partisipasi orang tua dalam pengambilan keputusan ini.

Abnormal Puberty and Growth Problems

546

Pada kasus-kasus di mana dapat tercapai keberhasilan, pasiennya relatif masih muda dan mungkin masih belum memikirkan tentang masalah yang akan dihadapinya di masa depan. Karena pertumbuhan cepat pada masa remaja mendahului menarkhe, terapi harus dimulai sebelum menarkhe agar dapat memberikan hasil optimal. Sebaiknya terapi dimulai pada usia 8 hingga 9 tahun, dan pasti sebelum usia 12 tahun. Namun, terapi yang dimulai setelah menarkhe mungkin masih dapat mencapai reduksi pertumbuhan sebanyak 1 inci. Setelah dimulai, terapi harus diteruskan hingga epifisisnya telah menutup. Jika terapi dihentikan sebelumnya, akan terjadi pertumbuhan lebih lanjut. Orang tua dan pasien harus diberitahu Konsekuensi efek samping terapinya, yang bisa berupa diketahui menorrhagia, keluhan-keluhan pada payudara, dan retensi air. jangka panjangnya masih belum namun, sebaiknya kita memikirkan potensi resiko timbulnya endometriosis. Suatu regimen sederhana yang memberikan estrogen dosis tinggi adalah dengan menggunakan kontraseptif oral; kontraseptif oral etinil estradiol 50 g memberikan estrogen 10 kali lebih banyak daripada yang biasanya diberikan pada wanita-wanita postmenopausal. Foto tangan-pergelangan tangan harus diperiksa setiap 6 bulan hingga telah tampak terjadinya penutupan epifiseal. Dalam pandangan sensitivitas fisiologi pertumbuhan terhadap estrogen berkadar rendah, masih belum pasti apakah dosis tinggi di atas benar-benar dibutuhkan. Meskipun follow up selama 10 tahun pada

Abnormal Puberty and Growth Problems

547

sejumlah besar wanita yang diterapi dengan estrogen dosis tinggi tidak mendeteksi adanya efek samping pada fungsi reproduksinya, sebaiknya kita menurunkan dosisnya (0,6251,25 mg estrogen terkonjugasi atau estradiol 1-2 mg), khususnya bila dosis yang tinggi memberikan gejala-gejala yang tak menyenangkan. Satu lagi kekhawatiran tentang terapi estrogen dosis tinggi adalah dampak protrombotiknya, dan terapi ini harus dihindari bila ada riwayat kerentanan terjadinya trombosis vena yang diwariskan. Telah dilaporkan terjadinya beberapa kasus trombosis vena pada anak-anak perempuan yang tinggi yang diterapi dengan dosis estrogen amati tinggi, di mana anak-anak tadi memang beresiko tinggi mengalami trombosis.

Abnormal Puberty and Growth Problems

548

AMENORRHEA

Beberapa permasalahan dalam endokrinologi ginekologi merupakan hal yang sangat menantang bagi para klinisi, seperti halnya amenorrhea. Klinisi harus waspada terhadap sejumlah penyakit dan kelainan potensial yang terlibat, dalam banyak kasus berupa sistem organ yang tidak familiar, beberapa akan meningkatkan morbiditas dan bahkan memiliki dampak yang sifatnya lethal terhadap pasien. Tidak jarang, para klinisi yang telah berpengalaman melewatkan beberapa permasalahan karena praktek yang terlalu sibuk, dan kemudian merujuk pasien ke spesialis dalam bidang tersebut. Dalam kasus semacam itu, tidak tersedianya teknik laboratoris yang canggih diambil sebagai alasan untuk merujuk pasien. Bab ini menyediakan mekanisme sederhana untuk menegakkan diagnosis banding amenorrhea dengan segala jenis dan kronologi, dengan menggunakan prosedur yang tersedia bagi seluruh klinisi. Ketaatan yang tinggi terhadap desain ini akan dapat dengan tepat menunjukkan lokus sistem organ yang mengalami gangguan, sehingga menyebabkan munculnya gejala amenorrhea. Begitu hal ini

Amenorrhea

549

tercapai, bukti rinci yang diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dapat dicari dan jika diperlukan dapat berkonsultasi dengan spesialis yang sesuai (ahli bedah saraf, internis, endokrinologis, psikiatris). Pada akhirnya, pasien menerima diagnosis yang paling tepat dan terapi yang sesuai dengan beban biaya minimal dengan kenyamanan yang optimal. Sebagian besar pasien dengan amenorrhea memiliki dasar permasalahan yang relatif sederhana, yang sebenarnya dapat diatasi secara mudah oleh klinisi perawatan kesehatan primer. Outcome yang baik ini juga konsisten dengan titik berat kesehatan modern mengenai efektivitas biaya. Kerangka kerja yang akan dijelaskan dalam bab ini bukanlah hal yang baru. Dengan sedikit modifikasi, kerangka kerja ini telah berhasil dan secara terus menerus diterapkan selama beberapa dekade. Sebelum menegakkan kerangka kerja diagnosis secara rinci, perlu untuk memberikan informasi mengenai definisi amenorrhea dan memilih opsi terbaik untuk pasien. Selain itu, ulasan singkat mengenai fisiologi mekanisme bagaimana aliran darah pada saat menstruasi dihasilkan dipresentasikan untuk mengklarifikasi logika mengenai berbagai langkah yang diperlukan dalam prosedur diagnostik.

Definisi Amenorrhea Pasien-pasien yang memenuhi kriteria di bawah ini sebaiknya dievaluasi saat mengalami permasalahan klinis berupa amenorrhea: 1. Tidak mengalami menstruasi hingga usia 14 tahun tanpa adanya pertumbuhan dan perkembangan tanda kelamin sekunder.

Amenorrhea

550

2. Tidak mengalami menstruasi hingga usia 16 tahun meskipun terdapat pertumbuhan dan perkembangan normal dengan adanya tanda kelamin sekunder. 3. Pada seorang wanita yang telah mengalami menstruasi, namun tidak mengalami menstruasi selama suatu rentang waktu selama paling tidak 3 interval siklus sebelumnya atau amenorrhea selama 6 bulan. Setelah menjelaskan mengenai kriteria tradisional, sekarang kita menggarisbawahi bahwa ketaatan terhadap kriteria tersebut dapat mengakibatkan penatalaksanaan yang tidak sesuai pada kasus-kasus berbeda. Tidak ada alasan untuk menunda evaluasi pada seorang gadis muda yang datang dengan stigmata jelas yang menunjukkan sindroma Turner. Juga, seorang gadis berusia 14 tahun yang tidak memiliki vagina tanpa disertai dengan kelainan lain, sebaiknya tidak diminta untuk kembali 2 tahun lagi. Pasien berhak untuk mendapatkan evaluasi yang menyeluruh kapanpun kecemasannya, ataupun kecemasan orang tua, membuat mereka mendatangi seorang klinisi. Pada akhirnya, kemungkinan kehamilan harus selalu dipertimbangkan. Metode lain mengelompokkan amenorrhea menurut penyebab primer atau sekunder. Meskipun kondisi ini sesuai dengan definisi klasik yang disebut di atas, pengalaman selama ini telah menunjukkan bahwa kategorisasi dini seperti ini akan mengakibatkan kesalahan diagnosis pada kasus-kasus tertentu, dan sering kali mengarah pada prosedur diagnostik yang tidak perlu dan mahal. Karena kerangka kerja yang dibahas di sini dapat diterapkan secara komprehensif pada semua bentuk amenorrhea, maka definisi klasik tidak lagi dipertahankan.

Amenorrhea

551

Prinsip Dasar Dalam Fungsi Menstrual Gambaran klinis fungsi menstrual bergantung pada bukti eksternal yang tampak pada discharge saat menstruasi, hal ini membutuhkan traktus outflow dari intak genital yang mampu ke menghubungkan luar. Sehingga, sumber jalur ini discharge internal

membutuhkan suatu patensi dan kontinuitas dari orificium vagina, kanalis vagina, serta endoserviks dengan kavum uterus. Adanya aliran menstrual bergantung pada keberadaan dan perkembangan endometrium line dalam kavum uterus. Jaringan ini distimulasi dan diregulasi oleh jumlah dan sekuens yang sesuai dari hormon steroid, estrogen, dan progesteron. Sekresi hormon ini berasal dari ovarium, namun secara lebih spesifik pada perubahan spektrum dalam perkembangan folikel, ovulasi, dan fungsi korpus luteum. Maturasi apparatus folikel ini dipandu oleh stimulus yang diatur oleh sekuens dan banyaknya gonadotropin, FSH, dan LH, yang berasal dari hipofise anterior. Sebaliknya sekresi hormon-hormon ini bergantung pada gonadotropin-releasing hormone (GnRH), peptida pelepas hormon spesifik yang diproduksi di hipothalamus basal dan dialirkan melalui darah pada pembuluh darah portal ke sel reseptif di hipofise anterior. Keseluruhan sistem ini diregulasi oleh mekanisme kompleks yang mengintegrasikan informasi biofisika dan biokimia yang disusun oleh kadar sinyal hormonal interaktif, faktor autokrin/parakrin, dan reaksi sel target. Pada saat kehamilan 6-8 minggu, tanda pertama differensiasi ovarium digambarkan sebagai multiplikasi mitosis sel germinal yang berjalan cepat, mencapai 6-7 juta oogonia pada kehamilan 16-20 minggu. Hal ini menunjukkan jumlah oogonal maksimal dalam gonad.

Amenorrhea

552

Dari titik ini, jumlah sel germinal akan terus menurun hingga sekitar 50 tahun kemudian saat simpanan oosit pada akhirnya habis. Anomali kromosomal dapat mengakselerasi penurunan jumlah sel germinal. Individu dengan sindroma Turner (45,X) akan mengalami migrasi dan mitosis sel germinal secara normal, namun oogonia tidak mengalami meiosis sehingga terjadi penurunan jumlah oosit secara cepat menyisakan gonad tanpa folikel saat kelahiran, dan hal ini tampak sebagai galur fibrous.

Amenorrhea

553

Amenorrhea

554

Prinsip dasar dalam fisiologi yang mendasari fungsi menstrual menjadi dasar beberapa sistem pengelompokan bergantung pada pola menstruasi yang ideal. Hal ini berguna dalam evaluasi diagnostik untuk membedakan penyebab-penyebab amenorrhea sebagai berikut di bawah ini: Kompartemen I: Kelainan pada traktus outflow atau organ target uterus. Kompartemen II: Kelainan pada ovarium. Kompartemen III: Kelainan pada hipofise anterior. Kompartemen IV: Kelainan faktor susunan saraf pusat (hipothalamik).

Evaluasi Amenorrhea Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama harus mencari informasi sebagai berikut: bukti adanya gangguan psikologis ataupun strss emosional, riwayat keluarga dengan anomali genetik yang nyata, tanda adanya permasalahan dalam status nutrisional, abnormalitas tumbuh-kembang, adanya traktus reproduksi yang normal, dan bukti adanya penyakit pada susunan saraf pusat. Pasien dengan amenorrhea selanjunya menjalani kombinasi terapeutik dan analisis laboratoris sesuai dengan gambar diagram algoritme. Oleh karena sejumlah besar pasien dengan amenorrhea juga mengalami

Amenorrhea

555

galaktorrhea (sekresi ASI di luar masa menyusui/nonpuerperal breast secretion), sehingga terdapat kemiripan dalam evaluasi kedua kondisi ini, kerangka kerja yang dijelaskan di sini sesuai untuk pasien dengan amenorrhea, galaktorrhea, ataupun keduanya. Galaktorrhea merupakan merupakan temuan fisik klinis yang penting, baik apakah terjadi secara spontan ataupun hanya nampak dengan pemeriksaan yang seksama oleh pemeriksa, unilateral ataupun bilateral, persisten ataupun intermiten. Sekresi hormonal biasanya berasal dari duktus yang multipel, berbeda dengan sekresi patologis yang biasanya berasal dari duktus tunggal. Galaktorrhea akan dibahas secara lebih mendalam pada Bab 16. Amenorrhea dan galaktorrhea merupakan informasi awal tunggal yang berdiri sendiri. Meskipun pada saat ini pasti didapatkan informasi atau data tambahan baik dari anamnesis ataupun pemeriksaan fisik, serta evaluasi terhadap kelenjar endokrin lainnya seperti misalnya kelenjar thyroid dan adrenal, namun informasi ini sebaiknya tidak digunakan sebagai dasar diagnosis hingga keseluruhan kerangka kerja telah lengkap. Pengalaman selama ini menunjukkan bahwa kesalahan diagnostik yang terlalu dini, meskipun kadang akurat, tidak jarang berujung pada penilaian yang sangat salah sehingga dilakukan pemeriksaan tambahan yang tidak tepat, mahal, dan tidak berguna.

Langkah 1 Langkah awal dalam kerangka kerja paien amenorrhea setelah dapat menyingkirkan adanya kehamilan dimulai dengan pengukuran kadar TSH, kadar prolaktin, dan tes progesteron. Sedangkan langkah awal pada pasien dengan galakthorrhea, lpas dari riwayat menstruasi, juga

Amenorrhea

556

meliputi pengukuran TSH dan prolaktin, namun ditambahkan dengan pencitraan sella tursica. Pemeriksaan radiologis terhadap sella tursica bisa tidak dilakukan pada pasien dengan galaktorrhea, namun dengan siklus menstruasi ovulatorik yang teratur. Hanya pada beberapa pasien dengan amenorrhea dan/atau

galaktorrhea akan disertai pula dengan hipothyroidisme yang tidak secara klinis nampak nyata. Meskipun tampaknya terlalu berlebihan untuk memeriksa kadar TSH pada sejumlah besar pasien untuk informasi balik yang sangat kecil, namun karena terapi untuk hipothyroidisme sangatlah sederhana dan dapat dengan cepat mengembalikan siklus ovulatorik, serta jika memang terdapat galaktorrhea tanpa sekresi ASI yang nyata (proses yang lebih lambat dapat mencapai beberapa bulan), maka hal tersebut mengakibatkan pemeriksaan TSH merupakan hal yang penting dilakukan.

Durasi hipothyroidisme merupakan hal yang penting kaitannya dengan mekanisme terjadinya galaktorrhea; semakin lama durasi hipothyroidisme maka akan semakin tinggi insidens galaktorrhea dan semakin tinggi pula kadar prolaktin. Hal ini diduga berkaitan dengan penurunan jumlah dopamin dalam hipothalamus seiring dengan

Amenorrhea

557

berlangsungnya hipothyroidisme. Hal ini akan mengakibatkan tidak adanya umpan balik terhadap efek stimulasi thyrotropin-releasing hormone (TRH) terhadap sel-sel hipofise yang mensekresi prolaktin. Menurut pengalaman kami, kadar prolaktin yang diakibatkan oleh adanya hipothyrodisme selalu kurang dari 100 ng/mL. Stimulasi konstan oleh hypothalamic-releasing hormones dapat mengakibatkan terjadinya hipertrofi ataupun hiperplasia hipofise. Oleh karena itu, gambaran radiologis yang menunjukkan adanya tumor (distorsi, ekspansi, ataupun erosi pada sella tursica) dapat pula dijumpai pada kasus dengan hipothyroidisme primer dan pada pasien dengan kenaikan kadar GnRH dan kenaikan sekresi gonadotropin yang diakibatkan oleh kegagalan ovarium yang terlalu dini. Terapi yang sesuai, akan diikuti dengan normalisasi gambaran awal yang terjadi dengan cepat. Pasien dengan hipothyroidisme dan hiperprolaktinemia primer dapat mengalami amenorrhea, baik primer ataupun sekunder. Tujuan dari dilakukannya tes progesteron adalah untuk mengukur kadar estrogen endogen dan kompetensi traktus outflow. Pada pasien diberikan serangkaian agen progetasional yang akan secara total menghambat aktivitas estrogenik. Terdapat 3 macam pilihan pemberian: secara parenteral yaitu progesteron dalam minyak (200mg); pemberian micronized progesterone per oral, 300 mg per hari; atau pemberian preparat aktif medroxyprogesterone acetat per oral 10 mg per hari selama 5 hari. Pemberian preparat aktif secara per oral dapat menghindari ketidaknyamanan pemberian melalui injeksi IM (meskipun hal ini mungkin diperlukan jika mempertimbangkan faktor kepatuhan pasien). Dosis micronized progesterone relatif tinggi dan sebaiknya diberikan menjelang tidur

Amenorrhea

558

untuk menghindari efek samping. Preparat hormonal lainnya seperti misalnya alat kontrasepsi oral, dalam hal ini bukanlah preparat yang tepat karena tidak memberikan efek progestasional yang murni.

Amenorrhea

559

Dalam

jangka

waktu

2-7

hari

setelah

pemberian

preparat

progesteron, pasien akan mengalami perdarahan per vaginam atau bisa juga tidak. Jika pasien mengalami perdarahan per vaginam, artinya diagnosis anovulasi telah dapat ditegakkan. Adanya traktus outflow yang fungsional dan uterus dengan lapisan endometrium yang secara adekuat telah disiapkan oleh estrogen endogen telah behasil dikonfirmasi. Gambaran ini menunjukkan adanya estrogen serta fungsi minimal ovarium, hipofise, dan SSP. Bila tidak disertai dengan adanya galaktorrhea, dan kadar prolaktin serta TSH normal, maka tidak diperlukan pemeriksaan lebih lanjut lagi.

Amenorrhea

560

Seberapa banyak jumlah perdarahan yang menunjukkan respon lepas obat yang positif? Gambaran hanya beberapa bercak darah setelah pemberian rangkaian medikasi progesteron menekankan kadar marginal estrogen endogen. Pasien dengan hasil seperti ini harus terus diamati dengan cermat dan secara periodik dievaluasi ulang, oleh karena respon positif yang marginal dapat melanjut ke respon negatif, yang artinya menempatkan pasien pada kategori diagnostik yang baru. Perdarahan dengan jumlah lebih banyak dari beberapa bercak darah, dikategorikan sebagai respon lepas obat yang positif. Terdapat 2 situasi klinis yang berkaitan dengan respon lepas obat negatif, meskipun terdapat kadar estrogen endogen yang adekuat. pada kedua situasi ini, endometrium mengalami desidualisasi dan oleh karena itu tidak gugur setelah terjadi withdrawal progestin eksogen. Kondisi pertama berupa endometrium yang mengalami desidualisasi sebagai respon terhadap kadar androgen yang tinggi. Pada kondisi klinis ke-dua yang jarang terjadi, dijumpai endometrium yang mengalami desidualisasi oleh tingginya kadar progesteron atau androgen, kaitannya dengan defisiensi enzim adrenal spesifik. Respon klinis seperti ini tidak jarang dijumpai pada pasien dengan hiperandrogenemia bermakna yang disertai dengan anovulasi dan polikistik ovarium. Semua pasien anovulatori membutuhkan penatalaksanaan

terapeutik, dan dengan evaluasi yang minimal ini, terapi dapat segera direncanakan. Oleh karena adanya periode laten yang singkat dalam progresi jaringan endometrium yang normal menjadi atipik dan selnjautnya menjadi kanker, maka klinisi sensitif terhadap terjadinya kanker endometrial. Namun, sering kali para klinisi berpandangan bahwa permasalahan ini hanya terbatas pada usia tua. Gambaran

Amenorrhea

561

kritis dalam kasus ini adalah paparan konstan estrogen tanpa adanya umpan balik. Sehingga, bahkan pada wanita muda sekalipun, dengan adanya siklus anovulatorik dalam rentang waktu yang lama dapat mengalami perkembangan kanker endometrial. Jika terdapat kecurigaan ke arah itu, perlu dilakukan evaluasi endometrium

dengan menggunakan kuretase aspirasi. Di sisi lain, fase laten untuk kanker payudara relatif lama, mungkin mencapai 20 tahun. Sehingga wanita yang saat muda anovulatorik, mungkin mengalami kenaikan probabilitas kanker payudara saat post-menopausal. Hal ini menggambarkan paparan terhadap estrogen tanpa adanya umpan balik negatif, atau bisa jadi merupakan konsekuensi infertilitas dan tidak adanya proteksi terhadap kanker payudara dengan adanya kehamilan pada awal masa reproduksi. Meskipun demikian, beberapa penelitian tidak menemukan hubungan antara anovulasi dengan resiko kanker payudara (didiskusikan dengan referensi penuh pada Bab 16). Terapi minimal pada wanita anovulatorik membutuhkan pemberian preparat progesteron secara bulanan. Program yang dapat dengan mudah diingat oleh pasien adalah pemberian 5 mg medroxyprogesterone acetat per hari selama 2 minggu pertama tiap bulannya. Pengalaman dengan endometrium dalam program terapi estrogen telah menegaskan pentingnya pemberian selama lebih dari 10 hari untuk memberikan proteksi yang adekuat terhadap efek growth-promoting estrogen yang konstan. Jika penting untuk didapatkan kontrasepsi mantap, maka pemberian pil kontrasepsi oral dosis rendah dengan siklus seperti biasa merupakan hal yang tepat. Percobaan yang dilakukan untuk mendapatkan hubungan antara penggunaan pil dan amenorrhea setelah periode penggunaan pil tersebut tidaklah berhasil. Anovulasi dengan amenorrhea ataupun

Amenorrhea

562

oligomenorrhea

bukanlah

kontra

indikasi

untuk

menggunakan

kontrasepsi oral. Penggunaan metode kontrasepsi estrogen-progestin transdermal ataupun vaginal (Bab 23) juga merupakan hal yang dapat dilakukan. Jika pasien anovulatorik gagal mengalami withdrawal bleeding

dengan pemberian program progestin bulanan, hal ini merupakan tanda (dengan pasien tidak dalam keadaan hamil) bahwa ia telah berpindah ke kategori withdrawal bleed negatif, dan keseluruhan sisa kerangka kerja harus disesuaikan. Tes progesteron terkadang akan memacu terjadinya ovulasi pada pasien anovulatorik. Kata kuncinya adalah withdrawal bleed yang terjadi lebih lama, 14 hari setelah tes progesteron! Jika tidak terjadi galaktorrhea dan jika kadar prolaktin serum tergolong normal (kurang dari 20 ng/mL untuk sebagian besar laboratorium), maka tidak diperlukan lagi evaluasi lebih lanjut mengenai tumor hipofise, jika pasien telah mengalami withdrawal bleed. Sampel prolaktin acak tunggal sudah cukup mewakili, oleh karena variasi amplitudo sekresi puncak, peningkatan yang terkait dengan saat tidur dan faktor makanan, nampaknya akan mengalami attenuasi baik pada status hiperprolaktinemia fungsional ataupun tumor. Jika kadar prolaktin meningkat, evaluasi radiologis terhadap sella tursica merupakan hal yang penting (seperti yang akan dibahas nanti). Pada titik ini dalam kerangka kerja, pernyataan ini merupakan aturan pokok yang berguna secara klinis: Respon withdrawal bleeding yang positif terhadap medikasi progestasional, tidak adanya galaktorrhea, dan kadar prolaktin yang normal, secara efektif akan menyingkirkan dugaan adanya tumor hipofise yang bermakna.

Amenorrhea

563

Produksi prolaktin secara ektopik jarang sekali dijumpai. Peningkatan sekresi prolaktin seharusnya menarik perhatian kita ke kelenjar hipofise. Namun, untuk melengkapinya, kita juga harus menyebutkan laporan kasus mengenai sekresi ektopik oleh jaringan hipofise pada faring, karsinoma bronkogenik, karsinoma sel renal, gonadoblastoma, dan wanita dengan amenorrhea dan hiperprolaktinemia karena prolaktinoma pada dinding kista dermoid ataupun teratoma.

Langkah 2 Jika rangakaian pemberian medikasi progestasional tidak

menyebabkan terjadinya withdrawal bleeding, baik karena traktus

Amenorrhea

564

outflow

organ

target

ternyata

inoperatif

atau proliferasi

awal

endometrium karena estrogen tidak terjadi. Langkah 2 didesain untuk mengklarifikasi hal ini. Pemberian estrogen aktif secara per oral dengan jumlah dan durasi tertentu untuk menstimulasi proliferasi endometrial dan kemudian terjadi withdrawal bleeding akan menunjukkan bahwa pasien memiliki uterus yang reaktif dan saluran yang paten. Dosis yang diberikan adalah 1,25 mg conjugated estrogen atau 2 mg estradiol setiap hari selama 21 hari. Pada akhir rangkaian ini diberikan preparat progesteron aktif per oral (medroxyprogesterone acetat 10 mg per hari selama 5 hari) untuk dapat mencapai withdrawal bleeding. Dengan cara ini kapasitas Kompartemen I diuji dengan menggunakan estrogen eksogen. Jika tidak terjadi withdrawal bleeding, maka dapat diberikan rangkaian estrogen ke-dua dengan tujuan untuk validasi. Sebagai hasil dari uji farmakologis pada Langkah 2, pasien dengan amenorrhea akan mengalami perdarahan ataupun tidak. Jika memang tidak terjadi perdarahan, maka dapat ditegakkan diagnosis adanya defek pada kompartemen sistem I (meliputi endometrium, saluran genitalis) dengan keyakinan. Jika terjadi perdarahan, maka dapat disimpulkan bahwa sistem Kompartemen I memiliki kemampuan fungsional yang normal jika distimulasi secara adekuat oleh estrogen. Dari sudut pandang praktis, pasien dengan hasil pemeriksaan pelvis yang menunjukkan genitalia eksternal dan internal yang normal, serta tidak adanya riwayat infeksi atau trauma (misalnya kuretase), maka tidak mungkin dijumpai adanya abnormalitas pada saluran outflow. Permasalahan pada saluran outflow meliputi destruksi endometrium, pada umumnya akibat dari kuretase yang terlalu

Amenorrhea

565

dalam atau akibat dari infeksi, ataupun amenorrhea primer akibat dari adanya diskontinuitas atau gangguan pada tuba mulleri. Abnormalitas pada sistem Kompartemen I tergolong hal yang jarang dijumpai, dan jika tidak ada alasan untuk mencurigai permasalahan tersebut, maka Langkah 2 dapat dilewati.

Langkah 3 Dengan kejelasan mengenai ketidakmampuan pasien dengan

amenorrhea untuk memberikan jumlah stimulasi estrogen yang adekuat, maka mekanisme fisiologis yang bertanggung jawab dalam elaborasi steroid ini haruslah diuji. Dalam rangka untuk memproduksi estrogen, dibutuhkan ovarium yang mengandung apparatus folikuler normal dan gonadotropin hipofise yang adekuat untuk menstimulasi apparatus tersebut. Langkah 3 didesain untuk menentukan manakah diantara komponen penting ini (gonadotropin ataukah aktivitas folikuler) yang mengalami gangguan fungsi. Langkah ini melibatkan pemeriksaan kadar gonadotropin pasien. Karena Langkah 2 melibatkan pemberian estrogen eksogen, maka kadar gonadotropin endogen dapat dipengaruhi dan untuk sementara mengalami peningkatan dibanding konsentrasi dasar yang sebenarnya. Sehingga, setelah dilakukan Langkah 2 harus diberikan jeda waktu selama 2 minggu sebelum dilakukan Langkah 3 yaitu pemeriksaan gonadotropin. Harus diingat bahwa lonjakan LH di tengah siklus mencapai sekitar 3 kali kadar dasar. Oleh karena itu, jika pasien tidak mengalami perdarahan dalam jangka waktu 2

Amenorrhea

566

minggu setelah diambil sampel darah, maka kadar yang tinggi tadi dapat diasumsikan sebagai abnormal. Langkah 3 didesain untuk menentukan apakah kekurangan estrogen terjadi karena adanya gangguan pada folikel (Kompartemen II) atau pada poros SSP-hipofise (Kompartemen III dan IV). Akibat dari pemeriksaan gonadotropin pada wanita amenorrhea yang tidak mengalami perdarahan setelah pemberian preparat progesteron bisa sangat tinggi (abnormal), sangat rendah (abnormal), atau dalam batas normal.

Kadar Gonadotropin Tinggi Implikasi klinis dalam peningkatan gonadotropin sangatlah bermakna, dan oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan secara berulang dengan rentang waktu beberapa bulan untuk mencatat lebih dari status sementara. Hubungan antara kadar gonadotropin castrate dan post-menopausal dan tidak adanya folikel ovarium karena adanya atresia yang terakselerasi sangatlah reliabel, namun tidak sepenuhnya reliabel. Terdapat situasi yang jarang dijumpai di mana

Amenorrhea

567

kadar gonadotropin tinggi dapat disertai dengan ovarium yang mengandung folikel. 1. Pada kasus yang jarang, tumor dapat memproduksi

gonadotropin. Situasi ini biasanya dijumpai pada kanker paru, dan merupakan kasus yang sangat jarang, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik normal, pemeriksaan radiologis x foto thorax tidak diperlukan pada pasien dengan amenorrhea. 2. Terdapat sejumlah besar laporan mengenai defisiensi

gonadotopin tunggal. Kepentingan dalam pengukuran baik FSH ataupun LH dapat berperan oleh karena tingginya salah satu hormon, sedangkan kadar hormon yang lain cenderung pada kadar dasar ataupun tidak dapat terdeteksi, akan mengarah pada kondisi yang jarang ini. Kasus yang jarang terjadi yaitu adanya defisiensi gonadotropin tunggal mungkin diakibatkan oleh adanya mutasi homozigot pada gen gonadotropin. Kasus hipogonadisme karena adanya mutasi LH subunit dan wanita dengan amenorrhea primer karena adanya mutasi pada FSH subunit telah pula dilaporkan. Gen subunit yang mengalami mutasi mengakibatkan terjadinya perubahan pada subunit yang tidak memiliki immunoreaktivitas ataupun bioaktivitas. Sehingga, memiliki hipogonadisme permasalahan ditandai dengan relatif. satu kadar dengan gonadotropin yang tinggi dan satu rendah. Karier heterozigot infertilitas Terapi gonadotropin eksogen akan dapat mencapai kehamilan pada pasien yang jarang dijumpai ini. Jika dijumpai kadar FSH tinggi dan kadar LH normal ataupun rendah, maka kenaikan kadar subunit dan adanya massa hipofise mengindikasikan adanya adenoma gonadotroph.

Amenorrhea

568

3. Peningkatan kadar gonadotropin dapat dikarenakan adanya adenoma hipofise yang mensekresi gonadotropin. Meskipun demikian, adenoma yang mensekresi gonadotropin TIDAK dikaitkan dengan hipogonadisme (amenorrhea), dan oleh karena itu, akan sulit untuk didiagnosis. Tumor ini biasanya dapat terdiagnosis karena adanya hormon pertumbuhan yang mengakibatkan keluhan nyeri kepala dan gangguan visual karena hipersekresi gonadotropin biasanya tidak menghasilkan gejala ataupun kumpulan gejala yang spesifik. Satu gambaran klinis yang mengindikasikan keberadaan tumor hipofise yang mensekresi FSH merupakan kombinasi dari anovulasi, hiperstimulasi ovarium secara spontan (kista ovarium multipel berukuran besar), dan adenoma hipofise yang diketahui dari hasil pemeriksaan radiologis. Pada awalnya dipercaya bahwa insidens tumor ini sangatlah jarang dan lebih sering terjadi pada pria. Dugaan ini didasari atas sulitnya mengenali adenoma ini, khususnya pada wanita. Meskipun demikian, tumor pada hipofise relatif sering dijumpai, dan sebagian besar merupakan berasal dari tipe sel non-sekresi, gonadotroph namun dan pada bersifat kenyataannya aktif. Selain

mensekresi FSH, dan terkadang LH, tumor ini juga mensekresi sejumlah besar subunit hormon glikopeptida, kadang hanya subunit . Pasien yang dicurigai mengalami tumor hipofise, relatif membingungkan atau tidak menentu, maka sebaiknya kadar gondotropin dan subunit diukur. 4. Pada periode peri-menopausal normal mulai terjadi

peningkatan kadar FSH bahkan sebelum periode menstruasi berhenti. Hal ini terjadi baik apakah periode perimenopausal

Amenorrhea

569

terjadi lebih dini pada usia 25-35 tahun atau pada usia biasa. Peningkatan FSH ini disertai dengan penurunan inhibin. Selama periode perimenopausal, sisa folikel dapat dianggap sebagai yang paling tidak sensitif, karena folikel-folikel tersebut masih tetap berada pada tempatnya dan gagal memberikan respon terhadap gonadotropin selama bertahun-tahun. Peningkatan FSH menjelang menstruasi disebabkan karena penurunan produksi inhibin baik karena folikel ovarium yang kurang kompeten ataupun karena periode peningkatan kadar FSH dapat diikuti dengan kehamilan. Kenaikan kadar FSH bukan merupakan penanda absolut infertilitas. Tidak jarang dijumpai kehamilan pada wanita setelah didiagnosis dengan kegagalan ovarium dini. 5. Pada sindroma ovarium yang resisten atau insensitif, pasien dengan amenorrhea dan tumbuh-kembang normal mengalami peningkatan kadar hormon gonadotropin, meskipun terdapat folikel ovarium. Sindroma ini dapat pula muncul pada pubertas yang terlambat. Pada kondisi ini, folikel ovarium relatif tidak responsif terhadap stimulasi dibanding dengan deplesi dini jumlah folikel pada tipe kegagalan ovarium dini yang paling sering dijumpai. Sindroma ini dapat diakibatkan karena tidak adanya ataupun defek pada reseptor gonadotropin folikel atau defek pada sinyal post-reseptor. Penelitian biologi molekuler terhadap pasien dengan kegagalan ovarium dini menjumpai sedikit kasus titik mutasi; misalnya mutasi pada gen reseptor gonadotropin yang mencegah respon ovarium. Kami mengantisipasi bahwa semakin banyak kasus seperti itu yang akan teridentifikasi. Selain itu, translokasi antar region pada kromosom X dan Y yang memiliki sekuens homolog yang sama,

Amenorrhea

570

telah dilaporkan pada pasien dengan amenorrhea sekunder dan kegagalan ovarium. Mungkin juga bahwa hal ini merupakan bentuk ringan dari kegagalan ovarium autoimun. Pada kasus tersebut, laparotomi merupakan satu-satunya cara definitif didapat hampair untuk dengan tidak mengevaluasi biopsi ovarium, karena folikel ini terkandung jauh di dalam ovarium, sehingga hanya bisa full-thickness. meskipun maka Karena dengan laparotomi kondisi sangatlah jarang, dan kemungkinan untuk terjadi kehamilan mungkin, eksogen, pemberian TIDAK gonadotropin

direkomendasikan untuk setiap pasien dengan amenorrhea dengan kadar gonadotropin tinggi. 6. Amenorrhea Ovarium sekunder yang diakibatkan folikel oleh kegagalan dengan

ovarium dini dapat disebabkan oleh penyakit autoimun. yang mengandung primordial gambaran normal, namun folikel yang berkembang tadi dikelilingi oleh sejumlah sel limfosit dan sel plasma disertai dengan infiltrasi limfositik pada lapisan sel theca. Mekanisme pasti terjadinya resistesi gonadotropin belum diketahui. Antibodi yang menghambat reseptor FSH dan LH tidak dijumpai pada immunoglobin G wanita dengan kegagalan ovarium dini. Sering kali, dapat dideteksi bukti adanya abnormalitas fungsi thyroid, dan oleh sebab itu, diperlukan sidik thyroid lengkap (dengan antibodi) pada seluruh pasien dengan kegagalan ovarium dini. Sindroma poliglandular yang ekstensif (sindroma poliglandular autoimun) yang meliputi hipoparathyroidisme, insufisiensi adrenal, thyroiditis, dan moniliasis, kasus ini jarang dijumpai; paling tidak satu mutasi gen telah teridentifikasi pada kelainan yang sifatnya autosomal resesif ini. Pada pasien

Amenorrhea

571

dengan insufisiensi adrenal dan kegagalan ovarium berhasil dideteksi antibodi terhadap P450scc, enzim untuk pemotongan rantai samping kolesterol yang berperan penting dalam steroidogenesis. Dipercaya bahwa antibodi dapat ditujukan pada enzim penting apapun yang terlibat dalam steroidogenesis. Insidens kasus lain yang jarang kaitannya dengan kegagalan ovarium dini meliputi miastenia gravis, ITP, rheumatoid arthritis, vitiligo, dan anemia hemolitik autoimun. Secara klasik, kegagalan ovarium dini terjadi sebelum terjadi kegagalan adrenal, sehingga dapat dilakukan tindakan untuk mempertahankan keluarga. fungsi adrenal. Sering jarang, kali, didapatkan telah berbagai gangguan endokrin dijumpai di antara anggota Meskipun insidens-nya namun dilaporkan kasus-kasus kehamilan dengan kegagalan ovarium dan penyakit autoimun. Ovulasi dapat sementara dicapai dengan pemberian terapi kortikosteroid, dan paling tidak satu pasien untuk sementara mengalami kembalinya aktivitas menstrual ovarium secara spontan. Karena kehamilan sendiri sangatlah mengenai tidak mungkin, maka dapat dipertimbangkan demikian, pemberian donor oosit. Meskipun

dilaporkan tingkat kehamilan yang sangat mengesankan pada satu kompartemen penelitian yang memberikan kombinasi terapi agonis GnRH, kortikosteroid, dan induksi ovulasi dengan pemberian gonadotropin eksogen dosis tinggi. 7. Galaktosemia merupakan kelainan autosomal resesif dalam metabolisme galaktosa yang diakibatkan oleh defisiensi enzim galactose-1-phosphate uridyl transferase. Permasalahan yang timbul pada pasien dengan galaktosemia utamanya berupa kelainan gonadal; jumlah oogonia yang lebih sedikit dapat

Amenorrhea

572

diakibatkan oleh adanya efek toksik langsung metabolit galaktosa terhadap sel germinal yang bermigrasi ke genital ridge. Diagnosis biasanya ditegakkan pada awal kehidupan karena terjadinya gangguan tumbuh-kembang, sering pula dijumpai kegagalan ovarium dini, dan hal ini sifatnya ireversibel.

8. Situasi klinis lain yang juga jarang dijumpai, dalam kaitannya dengan tingginya kadar gonadotropin meskipun terdapat folikel ovarium, adalah terjadinya defisiensi enzimatik spesifik. Defisiensi 17-hidroksilase (P450c17) dijumpai pada kedua ovarium dan kelenjar adrenal. Pasien dengan defisiensi 17hidroksilase dapat diketahui karena akan menunjukkan tidak berkemabangnya tanda kelamin sekunder (hormon steroid seksual tidak dapat diproduksi karena terjadinya blokade enzim terhadap kelenjar adrenal dan ovarium), dan hipertensi, hipokalemia, serta tingginya kadar progesteron dalam darah. Defisiensi terjadinya enzim aromatase merupakan penyebab dan lain amenorrhea hipergonadotropik kegagalan

perkembangan pubertas.

Perlunya Evaluasi Kromosom Semua pasien berusia 30 yang telah tegak diagnosis kegagalan ovarium berdasarkan peningkatan gonadotropin, sebaiknya menjalani pemeriksaan penentuan karyotipe. Adanya mosaicisme dengan kromosom Y membutuhkan eksisi pada area gonad karena keberadaan komponen testikuler apapun dalam gonad memiliki probabilitas bermakna dalam pembentukan tumor ganas. Berikut

Amenorrhea

573

adalah tumor sekunder sangat ganas yang berasal dari sel germinal: gonadoblastoma, disgerminoma, tumor yolk sac, dan koriokarsinoma. Sekitar 30% pasien dengan kromosom Y tidak menunjukkan perkembangan tanda virilisasi. Oleh karena itu, bahkan wanita dewasa usia muda yang tampaknya normal sekalipun dengan kadar gonadotropin yang tinggi harus pula menjalani pemeriksaan karyotipe. Dan bahkan jika hasil karyotipe ternyata normal, perlu dilakukan pemeriksaan pelvis tahunan pada semua pasien dengan kegagalan ovarium. Tindakan preventif semacam itu juga diindikasikan karena pasien ini akan mendapat pemberian terapi hormonal. Pada usia di atas 30 tahun, kejadian amenorrhea yang disertai dengan kadar gonadotropin yang tinggi, paling baik disebut sebagai menopause prematur. Evaluasi genetik untuk menyingkirkan resiko kanker tidak perlu dilakukan karena pada dasarnya tidak pernah dilaporkan insidens tumor gonadal yang tampak pada pasien tersebut pada usia di atas 30 tahun. Sebagian besar tumor ini muncul sebelum usia 20 tahun, namun sejumlah besar pasien terdeteksi pada usia 20-30 tahun. Klinisi dan pasien harus mempertimbangkan apakah sebanding untuk melakukan pemeriksaan karyotipe yang mahal untuk mengidentifikasi abnormalitas kromosomal yang memiliki implikasi klinis pada anggota keluarga mereka, tanpa mempertimbangkan usia saat diagnosis. Delesi kromosom X dapat menjadi penyebab yang mendasari terjadinya kegagalan ovarium. Diagnosis yang akurat mengenai delesi ini tidak memiliki arti penting dalam pengambilan keputusan terhadap pasien; meskipun demikian, keberadaan abnormalitas ini pada anggota keluarga dikaitkan dengan infertilitas akibat kegagalan ovarium dini. Kami merekomendasikan pada wanita dengan kegagalan ovarium dini dengan tinggi badan kurang dari 60

Amenorrhea

574

inchi

untuk

menjalani

pemeriksaan

karyotipe

karena

adanya

keterkaitan kuat antara gen yang bertanggung jawab terhadap tinggi badan dan fungsi ovarium normal. Karena individu dengan karyotipe mosaic (XX/XO) dapat mengalami perkembangan pubertas normal, menstruasi, dan bahkan kehamilan sebelum awitan terjadinya menopause prematur, maka dirasa tepat untuk mempertimbangkan pola menstruasi pemeriksaan pasien ini, karyotipe, pada pasien bagaimanapun

adolesen atau wanita muda dengan tinggi badan kurang dari 60 inchi. Pubertas spontan dilaporkan terjadi pada 10-20% pasien dan menstruasi spontan dilaporkan pada 2-5% anak perempuan dengan sindroma Turner. Selain itu, kami merekomendasikan bahwa pemeriksaan kromosomal sebaiknya dilakukan pada semua wanita dengan pola familial kagagalan ovarium dini.

Kegagalan Ovarium Dini: Sebuah Dilema Klinis Pasien dengan kenaikan kadar gonadotropin berulang dapat

didiagnosis mengalami kegagalan ovarium dan dapat dianggap steril. Pada masa lalu, diagnosis ini merupakan hal yang dapat ditegakkan dengan yakin, dan selanjutnya secara hati-hati pasien diberikan penjelasan bahwa kehamilan di masa mendatang adalah tidak mungkin. Namun, 10-20% pasien yang datang dengan amenorrhea sekunder dan kenaikan kadar gonadotropin (dengan karyotipe normal), beberapa bulan kemudian menunjukkan gambaran tercapainya fungsi normal. Sering kali, hal ini terjadi dengan pemberian terapi estrogen, di mana hal ini menunjukkan bahwa estrogen dapat mengaktivasi pembentukan reseptor dalam folikel; dan sehingga peningkatan kadar gonadotropin akan manstimulasi pertumbuhan dan perkembangan folikuler. Di sisi lain, kembalinya

Amenorrhea

575

fungsi

ovarium

secara

spontan

nampaknya

menjadi

alasan

keberhasilan terapi yang diberikan. Pada beberapa pasien, kembali normalnya fungsi ovarium yang disertai dengan kehamilan dapat terjadi tanpa diberikan terapi apapun. Bahkan, penelitian cermat mengenai amenorrhea mengenai terapi estrogen mungkin pada saja wanita tidak dengan hipergonadotropik berdampak

apapun pada folikulogenesis. Meskipun sangatlah jarang terjadi normalisasi fungsi, sekarang ini sangat penting untuk memberitahu pasien behwa menurut kategorisasi ini terdapat kemungkinan yang sangat kecil untuk terjadinya kehamilan di masa mendatang (namun harus ditekankan bahwa hal ini mendekati tidak mungkin). Selain itu, kemungkinan terjadinya kehamilan dengan dilakukan transfer ovum yang telah difertilisasi, harus dijelaskan sebagai salah satu pilihan (Bab 32). Sejumlah kasus dengan kegagalan ovarium telah dilaporkan pada penyakit autoimun. Pemeriksaan immunofluoresensi indirek telah digunakan untuk mendeteksi antibodi ovarium, namun hasilnya selama ini bervariasi dan memiliki kepentingan klinis yang kecil. Saat ini tersedia perbandingan wanita beberapa metodologi, hanya dini sejumlah kecil dengan kegagalan ovarium

memiliki hasil tes positif, hasil pemeriksaan ini inkonsisten, dan kebutuhan atau indikasi perlunya tes antibodi ovarium tidak dapat ditegakkan. Pencarian antibodi terhadap reseptor gonadotropin relatif tidak berarti. Permukaan marker sel mononuklear darah perifer (HLA) dilaporkan mengalami penurunan pada wanita dengan kegagalan ovarium dini yang disertai dengan beberapa indikator labaoratoris penyakit autoimun menunjukkan hasil yang positif. Selain itu, autoantibodi 3-hidroksisteroid dehidrogenase, suatu enzim penting dalam steroidogenesis dijumpai pada wanita

Amenorrhea

576

dengan kegagalan ovarium dini, namun sangatlah jarang. Meskipun demikian, tidaklah berarti untuk mencari keberadaan antibodi antiovarium dalam serum ataupun antibodi terhadap gonadotropin; tidak terdapat korelasi antara status klinis dan hasil tes-tes semacam itu. Selain hipothyroidisme, jarang dijumpai kelainan atau gangguan lain yang disertai dengan kegagalan ovarium dini. Pada penelitian terhadap 119 orang dengan kegagalan ovarium dini dan karyotipe normal, yang direkrut oleh National Institute of Child Halth and Human Development di Bethesda, ditemukan 10 kasus baru dengan hipothyroidisme, 3 kasus baru DM,; tidak dijumpai kasus dengan insufisiensi adrenal, hipoparathyroidisme, ataupun anemia pernisiosa. Namun, pada laporan lain berdasarkan penelitian terhadap 123 wanita dengan kegagalan ovarium dini, tim peneliti yang sama menjumpai 3,2% insiens insufisiensi adrenal yang dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan komersial yang saat ini telah tersedia untuk mengukur antibodi adrenal terhadap enzim 21-hidroksilasi, yang merupakan autoantigen adrenal primer. Wanita dengan kegagalan ovarium dini mengaami peningkatan resiko terjadinya insufisiensi adrenal; meskipun demikian uji stimulasi ACTH tidak dibutuhkan jika gambaran klinis dan hasil uji laboratoris lainnya normal. Tetapi, adalah penting untuk dapat mendeteksi insufisiensi adrenal asimptomatik karena masalah ini dapat berjalan progresif, dan dapat menjadi kejutan klinis yang tidak dikehendaki jika terjadi awitan krisis adrenal pada saat dilakukan operasi elektif. Jika dijumpai hasil yang positif untuk pemeriksaan antibodi harus adrenal, diuji maka dengan penegaan diagnosis insufisiensi adrenal

menggunakan tes stimulasi ACTH. Autoantibodi terhadap enzimenzim yang terlibat dalam proses steroidogenesis sering kali dijumpai pada pasien dengan kegagalan ovarium dini dan insufisiensi adrenal.

Amenorrhea

577

Pendekatan empirik yang masuk akal adalah dengan melakukan beberapa pemeriksaan darah tertentu. Uji ini seharusnya dilakukan secara periodik (mungkin tiap beberapa tahun) sebagai bagian dari pengawasan jangka panjang terhadap gangguan autoimun. Kalsium Fosfor Glukosa puasa Antibodi adrenal terhadap 21-hidroksilase T4 bebas TSH Antibodi thyroid, jika dijumpai fungsi thyroid yang normal Diusulkan bahwa kadar gonadotropin dan estradiol dalam darah sebaiknya diukur setiap minggu karena 4 alasan. Jika kadar FSH tidak lebih tinggi dibanding LH (rasio FSH/LH kurang dari 1,0) dan jika estradiol lebih dari 50 pg/mL, maka dapat dipertimbangkan untuk dilakukan induksi ovulasi. Terapi awalan dengan pemberian gonadotropin eksogen tidak menunjukkan adanya keuntungan dalm menurunkan kadar gonadotropin menjadi dalam kisaran normal dengan pemberian agonis GnRH. Pengalaman dengan pendekatan ini tidaklah berperan sehingga kami tidak merekomendasikan hal ini.

Amenorrhea

578

Amenorrhea

579

Klinisi perlu untuk membandingkan pilihan biopsi ovarium fullthickness dengan pemberian terapi empiris. Menurut pendapat kami, terapi empiris mengimbangi biaya dan resiko tindakan laparotomi atau bahkan laparoskopi, sebab sangatlah jarang wanita dengan amenorrhea hipergonadotropik dapat diharapkan tampak. Dengan kata lain, bahkan jika terdapat sejumlah bukti gonadotropik dan estradiol adanya aktivitas folikuler, respon terhadap stimulasi gonadotropin eksogen selama ini sangatlah mengecewakan. Kami percaya bahwa biopsi ovarium tidaklah diindikasikan atau diperlukan. Pemeriksaan USG transvaginal dapat mengidentifikasi aktivitas

folikuler ovarium pada sejumlah besar pasien ini. Meskipun demikian, arti penting temuan ini belumlah jelas. Apakah pasien dengan folikel ovarium yang tampak dengan USG lebih mngkin menujukkan respon terhadap terapi dan dapat mencapai kehamilan? Saat ini, diperlukan penelitian klinis untuk menjawab pertanyaan ini. Permasalahan klinis ini terus membutukan penelitian ilmiah.

Kegagalan ovarium mungkin lebih merupakan konsekuensi dari lebih dari satu kondisi yang abnormal. Satu contoh adalah kegagalan ovarium yang disebabkan oleh akselerasi kecepatan atresi folikuler yang mengakibatkan deplesi dini suplai folikuler, gangguan spesifik yang fdijumpai pada sindroma Turner 45,X. Delesi dan translokasi lengan panjang kromosom X dilaporkan sebagai penyebab kegagalan ovarium dini ini. Prevalensi kegagalan ovarium dini pada karier sindroma fragile-X, suatu kondisi retardasi mental yang bermakna, adalah sebesar 1020%. Paling tidak terdapat 8 gen yang telah teridentifikasi pada kegagalan ovarium dini, 5 pada kromosom X dan 3 pada autosom.

Amenorrhea

580

Kemungkinan ini harus dipertimbangkan saat merencanakan donasi oosit dari saudara. Bahkan, penapisan untuk sindroma fragile-X direkomendasikan pada wanita dengan kegagalan ovarium dini, khususnya jika terdapat riwayat keluarga dengan menopause sebelum usia 40 tahun.

Gonadotropin Normal Mengapa pasien hipoestrogenik (tidak terjadi withdrawal bleeding pada uji progesteron) sering kali memiliki kadar FSH dan LH normal dalam sirkulasi, yang diukur dengan menggunakan immunoassay? Jika memang dijumpai kadar gondotropin normal dalam sirkulasi, maka pertumbuhan folikuler seharusnya dipertahankan dan kadar estrogen akan adekuat untuk memberikan withdrawal bleeding. Untuk menjawab paradoks ini, terletak pada heterogenitas hormon glikoprotein (sepeti yang dibahas pada Bab 2). Molekul gonadotropin yang diproduksi oleh pasien amenorrheik ini telah meningkatkan asam sialik dalam fraksi karbohidrat. Oleh sebab itu, molekul akan mengalami perubahan secara kualitatif dan akan secara biologis inaktif. Meskipun demikian, antibodi dalam immunoassay, mampu mengenali fraksi molekul yang memadai untuk kembali normal. Titik klinis yang bermakna adalah sebagai berikut: kadar FSH dan LH dalam kisaran normal pada pasien dengan hasil tes progesteron negatif, sejalan dengan adanya kegagalan hipofise-SSP. Bahkan, hal ini merupakan situasi klinis yang paling sering dijumpai. Jarang dijumpai kadar gonadotropin yang sangat rendah ataupun mungkin tidak terdeteksi, biasanya hanya dijumpai pada pasien tumor hipofise

Amenorrhea

581

besar ataupun pasien dengan anoreksia nervosa. Oleh sebab itu dibutuhkan evaluasi lebih lanjut, serta mengikuti rekomendasi pemeriksaan untuk gonadotropin rendah.

Gonadotropin Rendah Jika hasil pemeriksaan gonadotropin ternyata rendah, atau berada dalam kisaran normal, maka diperlukan satu lokalisasi akhir untuk membedakan antara hipofise (Kompartemen III) ataupun SSPhipothalamik (Kompartemen IV), sebagai penyebab amenorrhea. Hal ini dapat dicapai dengan melakukan pemeriksaan radiologis terhadap sella tursica untuk mencari tanda terjadinya perubahan yang abnormal.

Pencitraan Terhadap Sella Tursica Pilihan modalitas diagnostik ini terdiri atas pemeriksaan CT scan potongan koronal irisan tipis dengan menggunaan enhancement kontras intravena atau dengan menggunkan MRI. Pemeriksaan CT scan (dapat memberikan resolusi yang tinggi pada potongan setebal 1,5 mm) dapat digunakan untuk mengevaluasi isi sella tursica dan juga area suprasellar; meskipun tidak dicapai akurasi total. Sedangkan MRI lebih sensitif dibanding CT scan, namun juga lebih mahal, dan membutuhkan periode waktu yang lebih panjang untuk mendapatkan gambar. MRI memberikan penilaian yang sangat akurat tanpa adanya resiko biologis, dan lebih baik dalam mengevaluasi perluasan ekstrasellar dan sella tursica yang kosong. Sebagian besar ahli neuroradiologi dan ahli bedah saraf akan memilih MRI, demikian pula kami. Tujuan kerangka kerja ini adalah untuk mengetahui

Amenorrhea

582

besarnya biaya yang dibutuhkan dan untuk mengisolasi pasien yang benar-benar membutuhkan pemeriksaan canggih namun mahal. Sekarang ini berkembang konservatisme dalam penatalaksanan pasien dengan tumor hipofise berukuran kecil dengan pertimbangan bahwa pada sebagian besar kasus, tumor ini tidak akan berubah. Kami telah mengambil pendekatan konservatif untuk pengawasan katat, dengan merekomendasikan pemberian terapi agonis dopamin untuk tumor yang cepat mensekresi atau prolaktin, yang menunjukkan sudah pertumbuhan tumor-tumor yang memang

berukuran besar, sehingga menyisakan hanya tumor non-responsif terhadap terapi medikamentosa saja yang akan diterapi secara operatif. Hal ini berarti bahwa tumor berukuran kecil (mikroadenoma dengan diameter kurang dari 10 mm) tidak perlu mendapat terapi apapun. Sehingga, pemeriksaan radiologis awal pada pasien amenorrhea dengan ataupun tanpa galaktorrhea selama bertahuntahun adalah x-foto lateral cone-down untuk menunjukkan sella tursica. Namun, kita harus berubah dan meninggalkan metode pencitraan sella tursica ini. Kami dengan cepat menambahkan bahwa alasan tidak digunakannya metode ini bukan karena metode ini merupakan metode yang tidak adekuat. Masalahnya adalah dengan popularitas (baik untuk alasan medis dan ekonomis) MRI, metode gambaran cone-down sekarang ini tidak familiar bagi radiologis lokal, dan untuk tujuan praktis, tidak dengan lagi tersedia. lokal Kami untuk merekomendasikan konsultasi radiologis

merundingkan fokus MRI pada sella tursica untuk mengurangi biaya. Keberadaan permasalahan visual dan/atau nyeri kepala

membutuhkan evaluasi MRI cepat. Nyeri kepala tentunya memiliki korelasi dengan adanya adenoma hipofose. Meskipun biasanya

Amenorrhea

583

terletak bifrontal, retro-orbital, ataupun bitemporal, namun tidak terdapat lokasi atau gambaran yang secara spesifik menunjukkan tumor hipofise. Terdapat sejumlah situasi klinis yang disertai dengan kadar prolaktin kurang dari 100 ng/mL, di mana pada kasus ini pemeriksaan radiologis dapat dilewati. Keberadaan pada galaktorhea wanita ataupun tidak peningkatan membutuhkan kadar prolaktin amenorrheik

pemeriksaan

radiologis.

Pencitraan

diperlukan pada wanita dengan galaktorea, namun dengan kadar prolaktin kurang dari 100 ng/ml jika pola mestruasinya teratur. Kadar prolaktin 100 ng/mL telah dipilih secara empiris untuk menentukan pendekatan yang lebih agresif. Menurut pengalaman kami, demikian pula halnya dengan peneliti lain, tumor berukuran besar lebih sering disertai dengan kdar prolaktin lebih dari 100 ng/mL. Massa yang besar, dengan kadar prolaktin kurang dari 100 ng/mL lebih mungkin merupakan suatu tumor dibanding suatu adenoma yang mensekresi prolaktin, menyebabkan penekanan tangkai hipofise dan gangguan pada regulasi dopamin normal dalam sekresi prolaktin. Tumor ini akan disertai dengan menstruasi yang tidak normal, nyeri kepala, ataupun gangguan visual. Jika pemerikaan radiologis dapat menyingkirkan adanya sindroma sella yang kosong ataupun suatu permasalahan suprasellar, maka terapi yang diberikan disesuaikan dengan keinginan pasien, ukuran tumor, dan kecepatan pertumbuhan tumor.

Amenorrhea

584

Amenorrhea

585

Pendekatan

di

atas

terhadap

permasalahan

tumor

hipofise

menekankan bahwa pasien dengan kadar prolaktin kurang dari 100 ng/mL dan dengan hasil pemeriksaan radilogis terhadap sella tursica menujukkan hasil normal, dapat ditawarkan apakah tindakan terapi ataukah pengawasan yang akan diambil. Untuk meneruskan pemantauan dalam deteksi tumor yang baru muncul ataupun tumor dengan pertumbuhan yang lambat, sebaiknya dilakukan pengukuran kadar prolaktin tahunan. Terapi agonis dopamin direkomendasikan bagi pasien yang ingin hamil dan pada pasien dengan galaktorea yang telah mencapai titik ketidaknyamanan. Sehingga, terapi agonis dopamin dengan rentang yang sangat panjang tidak terbukti berhasil dalam menghasilkan perubahan menyeluruh terhadap permasalahan tersebut (baik berupa supresi permanen terhadap kadar prolaktin yang sangat tidak mengalami kuat peningkatan tidak tidak ataupun perlu perlu menghilangkan tumor berukuran kecil). Oleh karena itu, dapat dibentuk argumen yang untuk mengetahui mencatat keberadaan keberadaan mikroadenoma hipofise. Jika memang terapi dan penatalaksanaan berubah, maka mikroadenoma. Alasan Mengapa Diagnosis Mikroadenoma Tidak Diperlukan 1. Mikroadenoma sangat sering dijumpai. 2. Mikroadenoma sangat jarang tumbuh selama kehamilan. 3. Mikroadenoma jarang sekali mengalami perkembangan menjadi makroadenoma (diameter 10 mm atau lebih). 4. Terdapat tingkat rekurensi yang bermakna setelah

dilakukan pembedahan.

Amenorrhea

586

5. Sifat perjalanan penyakit ini tidak dipengaruhi oleh terapi agonis dopamin. 6. Tidak terdapat kontraindikasi terapi hormonal ataupun kontrasepsi oral. 7. Lebih baik menghindari permasalahan hipofise

incidentaloma.

Ulasan kontemporer telah menunjuk pada pembatasan pengecualian hanya pada makroadenoma. Bahkan, ulasan dalam teks kami telah melemahkan bab ini, hanya sebagai state-of-the-art, dengan menegaskan bahwa pencitraan MRI seharusnya dilakukan pada semua kasus. Kami berargumentasi bahwa pendekatan state-of-theart adalah untuk melakukan pemeriksaan MRI hanya jika dibutuhkan, untuk menghindari paksaan untuk mencatat keberadaan mikroadenoma untuk alasan yang sudah disebutkan di atas, untuk efektivitas biaya.

Hipofise Incidentaloma Persentase adanya adenoma yang tidak dicurigai sebelumnya dan semua mikroadenoma pada kelenjar hipofise berkisar 9% - 27%, pada penelitian autopsi. Untuk itu, sejumlah individu, kemungkinan sebesar 10%, memiliki massa hipofise asimptomatik yang secara endokrin tidak aktif dan tidak memiliki dampak buruk dalam kehidupannya. Lesi ini dijumpai secara kebetulan karena adanya peningkatan penggunaan pencitraan yang sensitif. Mikroadenoma asimptomatik (dengan diameter kurang dari 10mm) jarang sekali

Amenorrhea

587

tumbuh, dan bahkan makroadenoma (dengan diameter 10mm atau lebih) tumbuh lambat dan jarang. Perjalanan yang sifatnya jinak ini mendebat intervensi segera terhadap pasien tanpa bukti adanya gangguan hormonal; pengawasan jangka panjang lebih tepat dilakukan. Pemeriksaan radiologis ulang terhadap mikroadenoma sebaiknya dilakukan dalam 1, 2, dan 5 tahun; jika memang tidak didapatkan adanya perubahan maka dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut lagi. Sedangkan untuk makroadenoma, pemeriksaan radiologis ulang sebaiknya dilakukan pada 0,5, 1, 2, dan 5 tahun. Bila dijumpai adanya pertumbuhan, tentu saja hal ini membutuhkan terapi. Meskipun adalah masuk akal untuk melakukan memeriksa fungsi hormonal pada kasus makroadenoma, namun tidak ada alasan untuk melakukan penapisan hormonal selain prolaktin dan TSH yang dilakukan pada evaluasi awal terhadap individu normal dengan mikroadenoma. Sekitar 1% hipofise incidentaloma aktif secara hormonal, dan hampir seluruhnya terbatas pada peningkatan kadar prolaktin. Penapisan hormonal minimal pada makroadenoma meliputi prolaktin, TSH, IGF-1, dan kortisol urine 24 jam ataupun tes supresi dexamethasone sepanjang malam (lihat Bab 13). Pencitraan MRI perlu untuk diperiksa secara cermat untuk menyingkirkan craniopharyngioma (tumor solid dengan kalsifikasi) ataupun suatu kista intrahipofise.

Evaluasi Sella Tursica Abnormal dan/atau Kadar Prolaktin yang Tinggi Tingginya insidens tumor hipofise pada pasien dengan amenorrhea menuntut pencarian metode yang reliabel untuk memdiagnosis

Amenorrhea

588

kondisi ini. Ekspektasi terhadap penggunaan uji endokrin untuk membedakan antara gangguan yang terjadi di hipothalamus dan pada hipofise anterior belum direalisasikan. Manuver endokrin ini meliputi stimulasi GnRH, stimulasi TRH, dan langkah lain untuk mengubah sekresi prolaktin, GH, dan ACTH. Stimulasi TRH terhadap respon prolaktin merupakan respon abnormal yang paling konsisten (respon prolaktin yang lebih tumpul), namun beberapa pasien dengan tumor memberikan respon yang normal. Variabilitas respon terhadap keseluruhan manuver adalah kuncinya. Jelasnya, manuver endokrin tidak memberikan informasi penting lebih jauh lagi dibanding 2 prosedur penapisan yang lebih utama, yaitu kadar prolaktin darah dan pencitraan sella tursica. Pemeriksaan lapangan pandang tidak berguna dalam penapisan tumor hipofise karena adanya abnormalitas hanya dijumpai pada tumor berukuran besar, yang dibuktikan dengan prolaktin, evaluasi radiologis, dan/atau gejala visual serta nyeri kepala. Jika hasil pencitraan abnormal dan/atau kadar prolaktin lebih dari 100 ng/mL, maka evaluasi dan terapi lebih lanjut membutuhkan konsultasi dengan ahli endokrin. Pasien seperti ini relatif jarang, dan kumpulan pengalaman yang dapat memberikan penilaian klinis yang diperlukan hanya dapat ditemukan pada sumber pustaka. Di sisi lain, kerangka kerja kami dengan mudah berfungsi pada sebagian besar pasien, dan sejumlah kecil pasien yang membutuhkan pendekatan multidisiplin ilmu telah dapat diidentifikasi.

Hipogonadisme Hipogonadotropik

Amenorrhea

589

Pasien dengan amenorrhea tanpa galaktorrhea yang telah mencapai titik ini dalam kerangka kerja dan memiliki hasil pemeriksaan radiologis normal, diklasifikasikan sebagai amenorrhea hipothalamik. Mekanisme terjadinya amenorrhea adalah supresi sekresi GnRH pulsatil di bawah kisaran kritis. Hal ini merupakan diagnosis melalui eksklusi, sebab kami dapat mengidentifikasi penyebab yang mungkin ada (misalnya anoreksia, penurunan berat badan) namun kami tidak dapat mengetes, memanipulasi, dan mengukur hipothalamus untuk membuktikan diagnosis kami.

Kelainan Spesifik Dalam Kompartemen Hanya dengan usaha, dalam waktu, dan biaya yang sederhana, ke dalam

permasalahan

amenorrhea

telah

dibedakan

kompartemen ataupun kompartemen disfungsi yang memiliki korelasi dengan sistem organ spesifik. Pada titik ini, dengan lokus anatomik yang spesifik, klinisi kini dapat yang mengambil langkah untuk menemukan kelainan spesifik mengakibatkan terjadinya

amenorrhea. Abnormalitas kongenital dibatasi pada amenorrhea yang muncul pada periode kehidupan pubertas. Pada 262 pasien dengan amenorrhea sekunder dengan awitan pada saat dewasa, paling sering dijumpai diagnosis sebagai berikut: Kompartemen I: Sindroma Ashermans Kompartemen II: Kromosom abnormal Kromosom normal Kompartemen III: 0,5% 10,0% 7,0%

Amenorrhea

590

Tumor prolaktin Kompartemen IV: Anovulasi Penurunan berat badan/anoreksia Supresi hipothalamus Hipothyroidisme

7,5%

28,0% 10,0% 10,0% 1,0%

Kompartemen I: Kelainan Pada Traktus Outflow ataupun Uterus Sindroma Ashermans Amenorrhea sekunder akan terjadi mengikuti terjadinya destruksi endometrium (sindroma Ashermans). Kondisi ini pada umumnya diakibatkan oleh tindakan kuretase post partum yang terlalu dalam sehingga menyebabkan terjadinya pembentukan jaringan sikatrik intrauterin. Pola yang khas adalah sinekia multipel yang tampak pada histerogram. Penegakan diagnosis dengan menggunakan histeroskopi adalah lebih akurat, karena dapat mendeteksi adhesi minimal yang tidak tampak dengan histerogram. Dengan adanya fungsi ovarium yng normal, temperatur basal akan menunjukkan gambaran bifasik. Adhesi yang terjadi dapat menyebabkan sumbatan kavum endometrial, ostium uteri internum, kanalis servikalis, ataupun kombinasi area-area tersebut, baik sebagian ataupun seluruhnya. Meskipun terdapat stenosis ataupun atresia ostium uteri internum, namun pasti terjadi hematometra. Endometrium akan menjadi refrakter, hal ini mungkin terjadi sebagai respon terhadap peningkatan tekanan, dan cukup dilakukan dilatasi serviks. Sindroma Ashermans ini juga dapat terjadi setelah dilakukan tindakan operasi

Amenorrhea

591

uterus, meliputi seksio sesaria, miomektomi, ataupun metroplasty. Adhesi yang sangat berat dijumpai setlah kuretase postpartum dan hipogonadisme postpartum; misalnya pada sindroma Sheehans. Infertilitas sekunder dapat menjadi komplikasi tindakan embolisasi arteri uterina sebagai terapi fibroid uterus. Respon iskemia yang mengikuti pelaksanaan prosedur ini dilaporkan menyebabkan terjadinya kerusakan endometrial dan sindroma Ashermans. Pasien dengan sindroma selain ataupun Ashermans amenorrhea, dapat yaitu disertai meliputi juga dengan abortus, dapat

permasalahan dismenorrhea,

lain

hipomenorrhea.

Penderita

mengalami menstruasi normal. Infertilitas dapat terjadi dengan adanya adhesi minimal, hal ini belum dapat dijelaskan. Pasien dengan riwayat abortus berulang, infertilitas, ataupun pregnancy wastage sebaiknya menjalani pemeriksaan kavum endometrial dengan menggunakan histerogram ataupun histeroskopi. Gangguan pada endometrium yang mengakibatkan terjadinya

amenorrhea, dapat disebabkan oleh tuberkulosis, suatu kondisi yang jarang dijumpai di Amerika. Penegakan diagnosis dilakukan dengan kultur discharge menstruasi ataupun jaringan yang diambil dengan biopsi endometrial. Schistosomiasis uterus merupakan penyebab jarang lainnya yang menebabkan terjadinya kegagalan end-organ; telur parasit ini dapat dijumpai di urine, feses, swab rektal, discharge menstruasi, ataupun endometrium. Kami juga menjumpai bahwa sindroma ini dapat mengikuti infeksi intrauterine dan infeksi pelvis generalisata yang berat. Sindroma Ashermans pada masa lalu diterapi dengan dilatasi dan kuretase untuk melepaskan perlengketan, dan bila perlu dapat

Amenorrhea

592

dilakukan histerogram on-the-table untuk memastikan kavum uterus telah dibebaskan. Histeroskopi dengan lisis adhesi secara langsung dilakukan dengan pemotongan, kaetrisasi, ataupun laser memberikan hasil yang lebih bagus dibanding dilatasi dan kuretase yang dilakukan secara blind. Setelah operasi, digunakan suatu metode untuk mencegah terjadinya perlengketan kembali. Pada mulanya digunakan IUD untuk tujuan ini; namun kateter Foley untuk anak merupakan pilihan yang lebih baik. Bola kateter diisi dengan 3 mL cairan, dan kateter diambil setelah 7 hari. Pemberian antibiotik spektrum luas diberikan pre-operatif dan dipertahankan hingga hari ke-10. Dapat diberikan inhibitor sintesis prostaglandin jika terjadi kram uterus. Pasien mendapat terapi stimulasi estrogen dosis tinggi selama 2 bulan (misalnya estrogen konjugasi 2,5 mg per hari selama 3 dari 4 minggu; dengan medroxyprogesterone acetat 10 mg per hari diberikan pada minggu ke-3). Jika usaha awal gagal mengembalikan menstruasi, maka dapat diulang. Terapi persiten dengan melakukan pengukuran prosedur mungkin diperlukan untuk memperoleh kembali potensi reproduksi. Sekitar 70-80% pasien dengan kondisi ini telah berhasil mencapai kehamilan. Meskipun demikian, pada kehamilan ini sering kali disertai dengan berbagai penyulit seperti misalnya partus prematurus, plasenta akreta, plasenta previa, dan/atau perdarahan postpartum.

Anomali Mulleri Pada amenorrhea primer, diskontinuitas yang terjadi karena

gangguan segmental pada duktus mulleri, harus disingkirkan. Oleh karena itu, pada kasus hymen imperforata, obliterasi pada orificium vaginal, diskontinuitas kanalis vaginal harus dapat disingkirkan dengan pemeriksaan langsung. Serviks atau mungkin keseluruhan

Amenorrhea

593

uterus mungkin saja tidak terbentuk. Atau bisa juga uterus mungkin terbentuk, namun tidak terbentuk kavitas; atau mungkin terbentuk kavitas namun secara kongenital terdapat defisiensi endometrium; namun insidens-nya jauh lebih jarang. Dengan pengecualian pada abnormalitas tersebut, permasalahan klinis amenorrhea karena adanya obstruksi tersusun atas distensi yang disertai dengan nyeri karena terjadi hematokolpos, hematometra, ataupun hematoperitoneum. Pada keseluruhan kasus, dilakukan usaha untuk menginsisi dan drainase dari titik di bawah penutupan duktus mulleri. Bahkan pada pengembalian kondisi dengan penyulit, kontinuitas duktus mulleri dapat dicapai secara operatif. Akibat yang tidak menguntungkan pada tindakan ekstirpasi operatif adalah massa yang disertai nyeri dari atas, dengan kerusakan buli-buli, ureter, dan rektum, demikian juga hilangnya distensi organ reproduksi secara permanen. Untuk mengetahui apakah yang diharapkan sebelum melakukan koreksi secara operatif, memberikan keuntungan besar. Pencitraan (MRI) dapat dilakukan untuk menggambarkan abnormalitas anatomik secara akurat. Diagnosis preoperatif yang tepat tentunya akan membantu dalam perencanaan dan pelaksanaan pembedahan.

Agenesis Mulleri Kurangnya perkembangan mulleri (Sindroma Mayer-Rokitansky-

Kuster-Hauser) merupakan diagnosis individu dengan amenorrhea primer dan tidak terbentuk vagina. Hal ini merupakan penyebab

Amenorrhea

594

amenorrhea primer yang relatif banyak, lebih sering dijumpai dibanding insensitivitas androgen kongenital dan merupakan urutan kedua terbanyak setelah disgenesis gonad. Di Finlandia, insidens kelainan ini dikalkulasikan sebanyak kurang lebih 1 di antara 5.000 kelahiran bayi perempuan. Pasien ini mengalami tidak terbentuknya ataupun hipoplasia vagina internal, dan sering kali tidak terbentuk uterus dan tuba fallopii. Meskipun jarang, uterus bisa saja normal, namun kekurangan peralihan ke introitus, atau mungkin juga rudimenter, ataupun bikornu. Jika terdapat kavum endometrial parsial, dapat dikeluhkan nyeri abdominal siklik. Karena adanya kemiripan pada beberapa jenis pseudohermaphroditisme pria, maka penting artinya untuk menentukan karyotipe wanita normal. Karena ovarium bukan merupakan struktur mulleri, maka fungsi ovarium normal dan dapat dicatat dengan temperatur tubuh basal ataupun kadar progesteron perifer. Pertumbuhan dan perkembangan paien ini normal. Penyebab pasti agenesi mulleri tidaklah diketahui; namun,

kemungkinan penyebabnya adalah mutasi gen untuk hormon antimulleri ataupun gen untuk reseptor hormon anti-mulleri. Mekanisme yang mendasari terjadinya adalah adanya paparan terhadap aktivitas hormon anti-mulleri. Maka dari itu, sejauh ini tidak terdapat aktivasi mutasi yang dilaporkan, berbeda dengan inaktivasi mutasi yang menyebabkan teridentifikasi persistensi mutasi struktur pada mulleri. Meskipun biasanya uridyl sporadik, kadang dijumpai insidens dalam sebuah keluarga. Telah galactose-1-phosphatase transferase pada anak perempuan dengan agenesis mulleri dan ibu mereka. Hal ini berbeda dengan galaktosemia klasik; namun diduga bahwa peningkatan paparan galaktose intrauterine karena adanya kesalahan dalam metabolisme galaktose ini dapat menjadi dasar

Amenorrhea

595

biologis agenesis mulleri. Tingginya asupan galaktose pada tikus hamil akn menunda pembukaan vaginal pada turunan betina. Pada kelompok pasien dengan agenesis mulleri, deplesi oosit (dan kegagalan ovarium dini) mungkin lebih sering dijumpai. Evaluasi lebih lanjut sebaiknya mencakup pemeriksaan radiologis. Sekitar 1/3 pasien disertai dengan abnormalitas traktus urinarius, 12% atau lebih disertai dengan anomali skeletal, sebagian besar melibatkan tulang belakang, meskipun tidak terbentuknya jari telunjuk dan sindaktili (fusi pada jari tangan atau kaki) dapat terjadi. Abnormalitas traktus renalis meliputi ginjal ektopik, agenesis renal, horseshoe kidney, dan abnormalitas duktus kolektivus. Jika dicurigai adanya struktur uterine pada pemeriksaan, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG untuk menggambarkan ukuran dan simetrisitas struktur tersebut. Jika gambaran anatomis dengan menggunakan USG tidak jelas, maka hal ini merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan MRI. Visualisasi laparoskopik pada pelvis biasanya tidak diperlukan. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih akurat dibanding USG, dan lebih murah dan lebih tidak invasif dibanding laparoskopi; namun, paling tidak satu perbandingan mengindikasikan kitidaksesuaian antara temuan MRI dan laparoskopi pada sekitar setengah kasus. Ekstirpasi sisa duktus mulleri tentunya tidak diperlukan terkecuali memang menyebabkan fibroid timbulnya uterine, permasalahan, seperti misalnya pertumbuhan

hematometra, endometriosis, ataupun herniasi simptomatik ke dalam kanalis inguinalis. Laparoskopi sebaiknya direncanakan pada kasus ini. Karena adanya penyulit dan komplikasi yang dijumpai pada penelitian operatif, jika memang memungkinkan, kami lebih memilih alternatif

Amenorrhea

596

selain pembuatan vagina buatan secara operatif. Kami lebih memilih dilatasi progresif seperti yang pada awalnya dijelaskan oleh Frank dan kemudian oleh Wabrek et al. Pertama-tama diawali dari arah posterior, dan kemudian setelah 2 minggu berubah ke arah atas, ke garis sumbu vagina yang seharusnya, penekanan dengan dilator vaginal yang tersedia di pasaran dilakukan selama 20 menit per hari pada posisi dengan ketidaknyamanan kecil. Penggunaan dilator yang berukuran makin besar, vagina fungsional dapat terbentuk dalam beberapa bulan. Penutup spuit plastik dapat digunakan sebagai pengganti dilator kaca komersial yang mahal. Teknik yang lebih mudah dan sangat efektif adalah dengan mempertahankan dilator pada posisinya dengan menggunakan pakaian ketat, mempertahankan tekanan dengan duduk di atas tempat duduk sepeda (dengan alat khusus atau bahkan sebuah sepeda). Operasi Vecchietti memasang alat traksi, baik secara transabdominal ataupun melalui laparoskopi. Traksi postoperatif membentuk vagina fungsional dalam 7-9 hari. Pada pasien yang tidak mau atau tidak mampu menjalani program dilatasi, maka pembentukan vagina baru dengan prosedur operatif dengan modifikasi Creatsas pada vaginoplasti Williams merupakan prosedur yang cepat dan relatif sederhana. Terapi operatif sebaiknya dilakukan pada pasien yang tidak mampu diterapi dengan metode Frank, atau telah dilakukan namun gagal, atau mungkin didapati uterus yang berbentuk normal dan fertilitas mungkin dapat dipertahankan. Gejala menstruasi yang tertahan menjadi tanda pada pasien ini. Rekomendasi dalam kasus ini adalah melakukan laparotomi awal untuk mengevaluasi kanalis servikalis; jika serviks mengalami atresia, maka uterus sebaiknya diangkat. Jika ternyata merupakan kasus hymen imperforata atau septum

Amenorrhea

597

transversal vaginal yang relatif sederhana, maka merupakan indikasi dilakukan operasi. Sebagian besar ahli merekomendasikan untuk tidak mencoba mempertahankan fertilitas jika memang terdapat agenesis vaginal total. Morbiditas dampak pembedahan ini dapat dikurangi dengan mengangkat struktur mulleri saat pembuatan vagina baru. Pasien dengan septum transversal vagina, dimana terjadi kegagalan kanalisasi 1/3 distal vagina, biasanya disertai dengan gejala obstruksi dan frekuensi berkemih. Septum transversal dapat dibedakan dengan hymen imperforata dengan kurangnya distensi introitus saat melakukan manuver Valsavas. Septum transversal vaginal dapat disertai dengan abnormalitas pada traktus reproduksi superior, misalnya tidak terbentuknya segmen atau atresia tuba fallopii ataupun tidak terbentuknya ovarium dan tuba fallopii unilateral. Obstruksi distal pada traktus genitalis merupakan kondisi satusatunya infertilitas pada kategori ini yang dapat dianggap sebagai dan kegawatdaruratan. Penundaan terapi operatif dapat berujung pada karena terjadinya perubahan peradangan endometriosis. Pembedahan definitif sebaiknya dilakukan secepat mungkin. Pungsi diagnostik sebaiknya dihindari karena hematokolpos dapat berubah menjadi pyokolpos. Dukungan mental diperlukan bagi pasien untuk melalui prosedur ini. Permasalahan mengenai bentuk tubuh dan kenikmatan seksual dapat dihindari, karena meskipun pasien ini infertil, namun dapat mencapai kehidupan normal sebagai wanita dengan sepenuhnya. Terlebih, turunan genetik dapat diperoleh dengan mengambil oosit dari ibu genetik, fertilisasi oleh ayah genetik, dan ditanamkan pada karier

Amenorrhea

598

pengganti. Analisis pada 34 kelahiran hidup dengan oosit yang diambil dari 58 wanita tanpa terbentuknya uterus dan vagina secara kongenital, tidak dapat menemukan indikasi keturunan secara dominan, hal ini membuat kehamilan pengganti merupakan pilihan yang masuk akal untuk pasien dengan kelainan ini.

Insensitivitas Androgen Insensitivitas androgen total (awalnya disebut sebagai feminisasi testikuler) merupakan diagnosis yang mungkin jika didapati kanalis vaginal, namun tidak terbentuk uterus (juga dibahas pada Bab 9). Ini merupakan penyebab tersering ke-tiga yang merupakan penyebab amenorrhea primer, setelah disgenesis gonad dan agenesis mulleri. Pasien sehingga dengan pasien ini insensitivitas memiliki androgen testis dan merupakan karyotipe XY. pseudohermaphrodite pria. Sifat pria merujuk pada seks gonadal; Pseudohermaphrodite berarti genitalia yang terbentuk berlawanan dengan gonad; artinya individu ini secara fenotip perempuan namun tidak terbentuk atau sedikit sekali pubes dan rambut aksilla. Pseudohermaphrodite pria merupakan pria dengan genetik dan gonad pria dengan kegagalan virilisasi. Kegagalan dalam

Amenorrhea

599

perkembangan pria dapat dianggap sebagai suatu spektrum bentuk insensitivitas androgen inkomplit yang digambarkan oleh beberapa respon androgen. Transmisi kelainan ini oleh gen X-linked resesif yang bertanggung jawab terhadap reseptor intraseluler androgen (lihat Bab 9 untuk pembahasan defek reseptor androgen). Secara klinis, diagnosis ini harus dipertimbangkan dalam: 1. Anak perempuan dengan hernia inguinalis, karena testis sering kali mengalami descensus parsialis. 2. Seorang pasien dengan amenorrhea dan tidak terbentuk uterus. 3. Pasien dengan tidak tumbuhnya rambut tubuh.

Pasien ini tampaknya normal pada saat lahir, terkecuali mungkin terjadi hernia inguinalis, dan sebagian besar pasien tidak terdeteksi oleh klinisi hingga saat pubertas. Pertumbuhan dan perkembangan berjalan normal, meskipun sering kali secara umum tinggi badan pasien ini lebih dari normal dan mungkin juga disertai dengan tendensi eunuchoidal (lengan panjang, tangan besar, dan kaki yang besar). Payudara pada pasien ini abnormal, meskipun besar; tidak terbentuk jaringan kelenjar, papilla kecil, dan areolae pucat. Lebih dari 50% pasien mengalami hernia inguinalis, labia minora biasanya tidak terbentuk sempurna, dan vagina lebih dangkal dibanding normal. Tuba fallopii rudimen tersusun atas jaringan fibromuskular, kadang dengan susunan epithel. Dilaporkan pula terbentuknya horseshoe kidney. Testis mungkin berada intrabdominal, namun sering kali di dalam hernia. Bentuknya sama dengan testis kriptorchismus, hanya saja

Amenorrhea

600

mungkin

nodular.

Setelah

pubertas,

testis

menunjukkan

perkembangan tubular imatur, dan tubulus

dibentuk oleh sel

germinal imatur dan sel Sertoli. Tidak terjadi spermatogenesis. Insidens neoplasia pada gonad ini tinggi. Pada 50 kasus yang dilaporkan, terdapat 11 malignansi, 15 adenoma, dan 10 kista benigna: 22% insidens malignansi dan 52% insidens neoplasia. Penelitian yang lebih baru mengindikasikan insidens yang pada umumnya lebih rendah, yaitu sekitar 5-10%. Sehingga, setelah dicapai perkembangan penuh setelah pubertas, gonad sebaiknya dihilangkan pada usia sekitar 16-18 tahun, dan pasien diberikan terapi hormonal. Ini merupakan satu-satunya pengecualian terhadap aturan bahwa gonad dengan kromosom Y harus diangkat secepat mungkin. Terdapat 2 alasan dalam hal ini: pertama, perkembangan yang dicapai dengan terapi hormonal tampaknya tidak sesuai perubahan pubertas yang disebabkan hormon endogen; dan kedua, tumor gonad pada pasien ini tidak dijumpai sebelum pubertas. Pengambilan jaringan gonad dapat dilakukan oleh operator berpengalaman melalui laparoskopi, atau jika memang gonad tidak dapat diakses, dapat dilakukan laparotomi. Saat insensitivitas androgen pertama kali diteliti, dijumpai bahwa kadar 17-ketosteroids dalam urin tergolong normal, dan diduga bahwa mungkin terjadi resistensi kerja androgen, dibanding tidak terbentuk androgen-suatu insensitivitas androgen kongenital. Bahkan, kadar testosteron dalam plasma berada pada kadar normal hingga tinggi, serta klirens dan metabolisme testosteron dalam plasma adalah normal. Oleh karena itu, pasien ini memproduksi testosteron, namun mereka tidak merespon terhadap androgen, baik endogen ataupun yang diberikan secara lokal ataupun sistemik. Sehingga, langkah kritis diferensiasi seksual yang membutuhkan

Amenorrhea

601

endrogen, akan mengalami kegagalan sehingga perkembangan yang terjadi seluruhnya wanita. Karena terdapat hormon anti-mulleri, perkembangan duktus mulleri akan terhambat, sehingga tidak terbentuk uterus, tuba, dan vagina bagian proksimal.

Sindroma ini ditandai dengan kombinasi yang unik: 1. fenotip wanita normal 2. karyotipe pria normal, 46,XY. 3. kadar testosteron pria dalam darah normal atau sedikit meningkat dan kadar LH tinggi.

Kasus-kasus insensitivitas androgen inkomplit (insidens 1/10 dibanding sindrom yang menyeluruh) menggambarkan individu dengan beberapa efek androgen. Individu ini mungkin mengalami pembesaran klitoris, atau bahkan terbentuk phallus. Rambut aksilla dan pubes tumbuh seiring dengan pertumbuhan payudara. Gonadektomi sebaiknya tidak ditunda dalam kasus ini karena akan dapat memperjelas virilisasi lebih lanjut yang tidak diinginkan. Pasien dengan defisit aktivitas 17-hydroxysteroid testosteron dehydrogenase dan menujukkan mengalami gangguan produksi

gambaran klinis berupa insensitivitas androgen inkomplit. Oleh karena terapi (gonadektomi) sama, maka diagnosis yang tepat bukanlah hal yang essensial. Di masa lalu, kebijakan konvensional memperingatkan mengenai tindakan paparan gonad dan kromosom seks yang tidak dipertimbangkan dan tidak perlu, pada pasien dengan insensitivitas

Amenorrhea

602

androgen

total.

Langkah

ini

telah

berubah,

dengan

semakin

banyaknya keinginan dan pemahaman pasien mengenai kondisi dirinya. Meskipun infertil, pasien ini tentunya memiliki identitas gender sebagai wanita, dan hal ini lebih baik didukung, bukannya ditentang. Kami sekarang ini menyarankan kombinasi edukasi sebenarnya dengan konseling psikologis terhadap pasien dan orang tua. Sumber yang cukup baik adalah Androgen Insensitivity Syndrome Support Group (AISSG) yang berkantor pusat di Inggris. http://www.medhelp.org/www/ais/.

Kompartemen II: Kelainan Ovarium Permasalahan dalam perkembangan gonad dapat digambarkan dengan amenorrhea primer ataupun sekunder. Dari 30%-40% kasus amenorrhea primer dijumpai galur gonad yang disebabkan oleh perkembangan yang abnormal: disgenesis gonad. Pasien ini dapat dikelompokkan menurut karyotipe berikut:

50% - 45,X 25% - Mosaik 25% - 46,XX Wanita dengan disgenesis gonad dapat pula menunjukkan gambaran amenorrhea sekunder. Karyotipe yang dikaitkan dengan gambaran ini adalah sebagai berikut: 46,XX (paling sering dijumpai) Mosaik (misalnya 45,X/46,XX) Delesi pada lengan panjang dan pendek kromosom X

Amenorrhea

603

47,XXX 45,X. Kedua kromosom X harus muncul dan aktif dalam oosit untuk menghindari akselerasi penurunan jumlah folikel. Temuan karyotipe normal pada pasien dengan kegagalan ovarium, di mana hal ini merupakan hal yang paling sering dijumpai, merupakan kondisi yang paling membingungkan. Hal ini menggambarkan alasan yang mendasari penurunan aktivitas, kemungkinan oleh karena perubahan gen spesifik. Terdapat alasan untuk meyakini bahwa gen yang s