Anda di halaman 1dari 7

Klien resume 1 Nama Mahasiswa NPM Nama klien Umur Diagnosa medis : Uci Ramadhani : 0711464809 : An.

R : 1 tahun : Obs. Febris Tanggal Ruangan : 21 Juli 2008 : IGD

Pengkajian ABCD Airway Jalan napas paten Breathing Pernapasan spontan, frekuensi 42 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan. Circulation Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 38,60C, turgor elastis, nadi cepat dan kuat, frekuensi 120x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis. Disability and drug Anak R tampak lemah, demam sudah 3 hari, muntah setiap makan, BAB > 4 kali Sebelumnya klien sudah diberi paracetamol sirup tetapi demamnya tidak berkurang, klien gelisah dan menangis terus. Diagnosa keperawatan Analisa data 1. -Data subjektif Ibu klien mengatakan klien sudah demam 3 hari, demam hilang timbul, BAB mencret > 3 kali, klien gelisah dan menangis terus. -Data Objektif Klien tampak rewel dan gelisah, akral dingin, suhu 38,60C, mukosa bibir kering, nadi dan pernapasan cepat. Diagnosa keperawatan : Hipertermi b/d proses inflammasi 2. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan badan klien lemah sekali, muntah setiap minum dan makan, BAB >2 kali -Data objektif Klien tampak lemah, muntah setiap makan dan minum, mukosa bibir kering, turgor elastis, klien tampak pucat Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang/ tidak adekuat

Implementasi dan evaluasi Tanggal 21/7/08 Jam 10.15 WIB No dx 1 Implementasi 1.Memberikan kompres air biasa kepada klien. 2.Membuka pakaian klien dan memakaikan klien pakaian yang tipis dan menyerap keringat 3.Memasang infus klien yaitu cairan RL 20 gtt/m. 4.Menganjurkan ibu klien memberikan klien banyak minum 6-8 gelas sehari. Evaluasi Jam 12.20 WIB Subjektif -Ibu klien mengatakan panas anaknya berkurang dan anaknya sudah mulai tenang Objektif -Klien sudah diberi kompres air biasa -Klien mengenakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat -Infus RL berjalan lancar -Klien mau minum sedikit-sedikit -Suhu terakhir klien 37,60C

Analisa 5.Memonitor suhu secara ketat Masalah hipertermi teratasi untuk melihat adanya perubahan sementara, klien diperbolehkan suhu yang ekstrem pulang oleh dokter yang merawat, bila infus habis. Planning Ibu klien dianjurkan memberi obat yang diberikan, memberi kompres, dan segera kembali keRumah sakit bila demamnya tidak berkurang dan awasi terjadinya kejang. 2 1.Memasang infus klien yaitu cairan RL 20 gtt/m 2.Memberikan klien minum air putih : habis 200 cc Subjektif -Ibu klien mengatakan klien hanya sedikit minum, muntah tidak ada lagi, BAB 1 kali, encer dan berbuih.

3.Memperhatikan kelancaran tetesan infus : infus RL berjalan lancar 4.Mengobservasi intake dan output cairan klien : output cairan 250 cc (BAK) , intake 400cc (minum dan Infus)

Objektif -Infus terpasang cairan RL 20 gtt/m berjalan lancar -Klien mau meminum air yang diberikan ( 200 cc) -Muntah tidak ada lagi -Mukosa bibir kering, turgor elastis, k/u klien lemah, BAB 1 kali

5.Mengkaji tanda dan gejala terjadinya dehidrasi seperti melihat mukosa bibir, turgor kulit dan TTV.

Analisa Masalah risiko kekurangan volume cairan tidak terjadi/dapat dicegah untuk sementara. Klien diperbolehkan pulang Planning Tindakan dihentikan, ibu klien disarankan agar tetap memenuhi intake cairan klien dan segera kembali ke Rumah Sakit bila demam, BAB dan muntah berterusan dan kondisi klien makin lemah.

Evaluasi diagnostik Pemeriksaan HB Leucocit Trombocyt Hematokrit Hasil 11,6 gr% 11.000/mm3 225000/mm3 36% Nilai normal 10-15 gr% Analisa Normal

5000-10.000/mm3 Normal 150.000-450.000 29-40% Normal Normal

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan darah klien dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Klien resume 2 Nama Mahasiswa NPM Nama psien Umur Diagnosa medis Pengkajian ABCD Airway Jalan napas paten Breathing Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan. Circulation Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,40C, turgor elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 76x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis. Tekanan darah 150/90 mmHg. Disability and drug Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, jari telunjuk tangan kanan klien harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel, klien berbaring ditempat tidur. Sebelumnya klien tidak ada menggunakan obat-obatan. Diagnosa keperawatan Analisa data 1.-Data subjektif Klien mengatakan dia sangat mencemaskan kondisinya saat ini dan berharap kalau bisa jari telunjuknya tidak diamputasi -Data Objektif Klien tampak cemas, gelisah dan selalu menanyakan kondisi luka tangannya, serta jarinya yang putus Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan : Uci Ramadhani : 0711464809 Tanggal Ruangan : 22 Juli 2008 : IGD

: Tn. J : 45 tahun : Vulnus amputatum digiti II dextra

2. -Data subjektif Klien mengatakan area luka terasa nyeri sekali -Data objektif Klien tampak meringis kesakitan, sedikit gelisah dan selalu memegang area yang sakit. Diagnosa keperawatan : Nyeri b/d terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan. 3.-Data subjektif : --Data objektif Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih. Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi Tanggal 22/7/08 Jam 10.15 WIB No dx 1 Evaluasi Jam 12.20 WIB 1.Menjelaskan pada klien secara Subjektif sederhana tentang tindakan -Klien mengatakan setelah amputasi yang akan dilakukan : mendapatkan penjelasan dari jari telunjuk klien sudah hancur perawat cemasnya berkurang sehingga tidak bisa disambung lagi Objektif -Klien mulai tenang, ekspresi wajah 2.Membantu tenang pelaksanaan tindakan amputasi -Klien mengerti tentang alasan pada jari telunjuk kanan klien tindakan yang telah dilakukan : jari telunjuk tidak bisa disambung lagi 3.Menganjurkan klien karena sudah hancur. menanyakan bila ada hal yang -Klien mengangguk-anggukkan ingin diketahuinya. kepalanya saat mendengar penjelasan dari perawat 4.Mengevaluasi tingkat kecemasan, catat respon verbal Analisa dan nonverbal : klien tampak Masalah cemas teratasi mencemaskan luka yang dialaminya, skala 5-6. Planning Tindakan dihentikan 5.Memberi pujian atas usaha klien mengurangi rasa cemas : klien berdoa sebelum dilakukan tindakan amputasi Subjektif Implementasi

1.Mengatur posisi yang nyaman untuk klien : posisi supinasi 2.Memberikan analgetik kepada klien sesuai terapi pemberian yaitu ketorolak 1 ampul 3.Memberikan penjelasan kepada klien penyebab timbulnya nyeri : adanya luka amputasi dan reaksi anestesi yang sudah habis. 4.Mengajarkan klien tentang tekhnik napas dalam mengurangi nyeri yaitu dengan menarik napas melalui hidung , tahan 2-3 detik lalu hembuskan secara perlahan melalui mulut.

-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah berkurang setelah disuntik Objektif -Klien nyaman dengan posisi supinasi -Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak 1 ampul -Klien mengerti penyebab timbulnya nyeri yaitu karena adanya luka amputasi damefek anestesi yang sudah berkurang -Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik napas dalam untuk mengurangi nyeri.

Analisa Masalah nyeri belum teratasi Planning Tindakan dihentikan, klien dianjurkan memakan obat yang diberikan bila nyeri yang ada kuat sekali.

3 Subjektif -Klien mengatakan akan mengikuti nasehat yang diberikan perawat untuk menjaga kebersihan luka, makan obat dan melakukan kontrol bila obat habis. Objektif -Luka sudah dibersihkan, dijahit dan ditutup dengan kassa steril -Luka bersih dan masih basah -Klien sudah mendapatkan obat sesuai program pengobatan (injeksi dan oral) -Klien sudah dijelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan luka, memakan obat yang diberikan serta kontrol bila obat habis Analisa Masalah

1.Melakukan perawatan luka pada klien dengan tekhnik septik dan aseptik : luka dianestesi, lalu dibersihkan dengan H2O2, bilas dengan NaCl sampai luka bersih. 2.Memberikan injeksi ATS dan antibiotika, sesuai perogram pengobatan yaitu 1 ampul 3.Menjelaskan pada klien pentingnya menjaga kebersihan luka yaitu untuk mencegah terjadinya infeksi yang dapat memperparah kondisi luka. 4.Menjelaskan pada klien agar memakan obat yang diberikan

risiko

infeksi

untuk

dan melakukan kontrol ke Rumah Sakit setelah obat yang diberi habis.

sementara terjadi

dapat

dicegah/

tidak

Planning -Klien diingatkan kembali menjaga kebersihan luka, makan obat dan kontrol.

Evaluasi diagnostik Pemeriksaan HB Leucocit Trombocyt Hematokrit Hasil 15 gr% 7300/mm3 250.000/mm3 46% Nilai normal 12-14 gr% Analisa Normal

5000-10.000/mm3 Normal 150.000-450.000 36-46% Normal Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam batas normal.