KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI PADANG BAGIAN KEMAHASISWAAN BAAK Jln. Prof.Dr.

Hamka Kampus UNP Air Tawar Padang 25131 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2013

Foto 3x4

*Diisi dengan huruf Kapital NAMA LENGKAP NIM PROGRAM STUDI : : : TAHUN MASUK :

Jenjang Program FAKULTAS A. DATA PRIBADI 1. Tempat Lahir 2. Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Alamat (sesuai KTP) 6. Alamat di Padang 7. Telepon / HP 8. Email

: :

3) D3

4) D4

5) S1

*Singkatan fakultas contoh : FT, FMIPA

: : : : : Tgl. 1) Laki-laki 1) Islam Bln. 2) Perempuan 2) Katholik 3) Protestan 4) Budha 5)Hindu Thn.

: : : : *Harap dipastikan bahwa rekening masih aktif

9. No. Rekening Bank Nagari Cabang UNP B. DATA STUDI 1. Semester ke 2. IP Per Semester 3. IPK 4. Perkiraan Wisuda C. DATA KELUARGA 1. Ayah : Nama 1) Masih Hidup Pekerjaan : : : : : : Tahun
1

2) Sudah Meninggal 1) PNS 2) Pegawai Swasta

Pendidikan 3) Wiraswasta 4) TNI / POLRI

5) Petani/Nelayan

6) Lainnya, sebutkan

Penghasilan 2. Ibu : Nama 1) Masih Hidup Pekerjaan : 2) Sudah Meninggal 1) PNS 2) Pegawai Swasta

per bulan

Pendidikan 3) Wiraswasta 4) TNI / POLRI

5) Petani/Nelayan

6) Lainnya, sebutkan

Penghasilan 3. Alamat Orang Tua 4. Telp. / Hp 5. Tanggungan : : : orang

per bulan

D. INFORMASI TAMBAHAN 1. Prestasi Ekstrakulikuler : 1. 2. 3. 2. Organisasi Mahasiswa yang diikuti E. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI (DIISI OLEH PENGELOLA BEASISWA FAKULTAS) 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Surat permohonan beasiswa kepada Rektor UNP 3. LHS sem. Juli-Desember 2012 4. Historis Nilai 5. Surat ket. aktif kuliah ditandatangani oleh PD III 6. Surat pernyataan belum menikah diketahui oleh Ketua Jurusan 7. Surat ket. tidak menerima beasiswa lain ditandatangani oleh PD III 8. Surat pernyataan bersedia mengikuti upacara hari besar nasional yang ditandatangani oleh PD III 9. Fotokopi rekening Bank Nagari Cabang UNP yang aktif 10. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari kelurahan Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak : Tahun Tahun Tahun

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengisi formulir ini berdasarkan data yang sebenarnya. Padang, . 2013 Mengetahui Ketua Jurusan Pemohon,

NIP.

NIM.