Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR

1770 S
PERHATIAN

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
KLU :

SPT TAHUNAN

MEMPUNYAI PENGHASILAN : DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DALAM NEGERI LAINNYA YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

2 0 1 2
SPT PEMBETULAN KE -
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA "X" PADA

NPWP

: : : : :

0 7 A L I

3 4 4

6 4 5

2 R

2 1 2

0 0 0

IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK PEKERJAAN NO. TELEPON PERUBAHAN DATA

R I D U A N

P E G A W A I 0 7 6 5

B U M N
NO. FAKS

4 4 - 2 7 0 0
X
TIDAK ADA

LAMPIRAN TERSENDIRI

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

RUPIAH *)

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN A. PENGHASILAN NETO 2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

. .. 1

[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

1,038,319,328 1,038,319,000 1,038,319,000 19,800,000 1,018,519,000 250,555,700


0

. 2

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI 4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

. 3 4 5

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN KENA PAJAK

.. 6

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK 8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

TK/

K/ 3

K/I/

PH/

HB/

. 8

C. PPh TERUTANG

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

9 10

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

11

250,555,700 250,555,700 -

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)] 13 a. D. KREDIT PAJAK b. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT a. b. c. PPh PASAL 25

12

(11-12) .. 13

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

14a 14b

STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) FISKAL LUAR NEGERI

. 14c

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c)

. 15
TGL LUNAS

E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16

a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) (13-15) b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
TGL BLN THN

16

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon

a. b.

DIRESTITUSIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH) DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17 D (WP TERTENTU)

F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA .. SEBESAR 18 DIHITUNG BERDASARKAN a. X 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13 b. a. b. c. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

G. LAMPIRAN

d. e.

Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau Mempunyai NPWP Sendiri

..

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiranlampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. TANDA TANGAN

WAJIB PAJAK

KUASA

TANGGAL
TGL BLN THN

NAMA LENGKAP NPWP

: :

A 0

L 7

0 3

R 4

I 4

U 6

A 4

N 5

R 2

0 2

0 1

0 2

0 0

0 0

0 0

F.1.1.32.18

FORMULIR

1770 S - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK : :

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - I


7 L I

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

2 0 1

NPWP NAMA WAJIB PAJAK


BAGIAN A :

0 A

4 R

4 I

6 D U

4 A

5 N

2 R

2 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL) JENIS PENGHASILAN (2) JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah) (3)

NO. (1) 1. BUNGA

2. ROYALTI 3. SEWA 4. PENGHARGAAN DAN HADIAH 5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA 6. PENGHASILAN LAINNYA JUMLAH BAGIAN A JBA
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A angka (2)

BAGIAN B NO. (1)

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JENIS PENGHASILAN (2) JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah) (3)

1. BANTUAN / SuUMBANGAN / HIBAH 2. WARISAN 3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMAN, KONGSI 4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA 5. BEASISWA DALAM NEGERI 6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH NPWP PEMOTONG/ PEMUNGUT PAJAK (3) 01.001.664.0.212.001 BUKTI PEMOTONGAN/ PEMUNGUTAN NOMOR TANGGAL (4) (5) 4 31/12/2012 JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/ 22/23/24/26/DTP* (6) PPh PASAL 21/ JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT (7)

NAMA PEMOTONG/ NO (1) 1. 2. 3. 4. 5. dst PEMUNGUT PAJAK (2) PT. PERTAMINA (PERSERO)

250,555,700

JUMLAH BAGIAN C

JBC

250,555,700

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk Catatan : - DTP : Ditanggung Pemerintah *) - Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3) 1770 S Bagian D angka (12)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-I

JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah) (3)

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah) (3)

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT (7)

250,555,700

250,555,700
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk

halaman Lampiran-I

FORMULIR

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK

1770 S - II
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - II


7 L

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL HARTA PADA AKHIR TAHUN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A


NO. (1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

: :

0 A

3 I

4 R

4 I

6 D U

4 A

5 N

2 R

1 0

2 0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL


SUMBER/JENIS PENGHASILAN (2) DASAR PENGENAAN PAJAK/ PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)

PPh TERUTANG
(Rupiah)

(3)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK HADIAH UNDIAN PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF DIVIDEN PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B NO. (1) 1 2 3 4 5 dst JUMLAH BAGIAN B BAGIAN C NO. (1) 1 2 3 4 5 dst JUMLAH BAGIAN C BAGIAN D : NO. (1) 1 2 3 4 5
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

JBA

HARTA PADA AKHIR TAHUN JENIS HARTA (2) TAHUN PEROLEHAN (3) HARGA PEROLEHAN
(Rupiah)

KETERANGAN (5)

(4)

JBB

KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN NAMA PEMBERI PINJAMAN (2) ALAMAT PEMBERI PINJAMAN (3) TAHUN PEMINJAMAN (4) JUMLAH (5)

JBC

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA NAMA (2) TANGGAL LAHIR (3) HUBUNGAN KELUARGA (4) PEKERJAAN (5)

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-II

TK

KI

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

15,840,000 17,160,000 18,480,000 19,800,000 17,160,000 18,480,000 19,800,000 21,120,000 33,000,000 34,320,000 35,640,000 36,960,000

1,320,000

1. 2. 3. 4.

Nama Wajib Pajak NPWP Status/Tanggungan No. Tlp/HP

Chusnul Arifin 07.344.613.0.201.000 Kawin/3 Anak 0765-442700 / 08127501116