STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

Disusun Oleh :

JALALLUDIN 06310090

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

Status Penyakit Dalam

No Rekam Medik : 171156 Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk Jam masuk Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang : Tn. BS : 21 : laki-laki : Belum menikah : Islam : Jawa : 29. Banjarsari. Lampung : Wiraswasta :10 Januari 2012 : 17.40 WIB : Mata Kuning :

Seorang pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan matanya tampak kuning sejak 3 hari yang lalu, keluhan didahului dengan demam sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, demamnya terus menerus, tidak terlalu tinggi dan tanpa disertai dengan menggigil. Turun bila diberi obat penurun panas,Os juga menyangkal adanya bintik-bintik kemerahan di kulit. Os juga mengeluh mual tanpa disertai muntah, badan terasa lemah dan nafsu makan os juga menurun. Os mengaku buang air kecilnya berwarna kuning pekat seperti air teh. Sebelumnya os pernah berobat ke puskesmas dan diberi obat berwarna putih, dengan minum obat tersebut demamnya turun. Os baru pertama kali mengalami gejala seperti ini, di keluarga os tidak ada yang mengalami gejala seperti ini, tapi os mengaku dilingkungan rumahnya ada yang menderita gejala yang sama. Os belum pernah melakukan tranfusi darah dan os juga menyangkal memakai obat-obatan melalui jarum suntik. Beberapa bulan terakhir ini os tidak pernah berpergian keluar kota ataupun kepantai.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kecelakaan/Operasi Riwayat Kehamilan/keguguran Riwayat Pengobatan/alergi

::: (Os laki-laki) :-

Anamnesa Sistem Mata Telinga Hidung Tenggorok Leher Dada Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem reproduksi Sistem musculoskeletal Kejiwaan Pemeriksaan Fisik Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Mata Telinga Hidung Mulut : Kompos mentis, tampak sakit sedang : 110/70 mmHg : 73 x/menit : 20 x/menit, Suhu: 37,70C : Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik +/+, Pupil isokor, refleks cahaya baik : Ke 2 Membran timpani intak : Tidak ada kelainan septum tidak ada deviasi : Bibir simetris dan tidak sianosis, gingival normal, : Tidak ada gangguan penglihatan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : mual-mual : Tidak ada keluhan : (pasien laki-laki) : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

gigi tidak ada yang tanggal dan karies, tonsil T1-T2

Lidah tidak ada kelainan Leher Toraks (dada) Mammae : Tidak teraba benjolan, JVP 5+2 cm : Simetris, tidak ada kelainan : Tidak ditemukan ginekomastia

Jantung

: I. Tidak tampak iktus cordis P. Tidak teraba penonjolan iktus kordis P. Batas jantung kanan

: ICS IV linea sternalis dekstra : ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas jantung kiri

Pinggang jantung

: ICS III linea parasternalis sinistra

A. Bunyi jantung I dan II normal, murmur dan gallop tidak ada. Paru : I. Hemithorak dekstra sinistra simetris P. Vocal fremitus tactil dextra dan sinistra normal P. Sonor A. Vesikuler dextra dan sinistra sama. Abdomen : I. Mendatar P. Hepar tidak teraba, ada nyeri tekan. Lien tidak teraba P. Timpani disemua kuadran A. Bising usus normal Alat kelamin Ektremitas : Tidak dilakukan : Tidak ditemukan edema. Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 Refleks Fisiologis dektra dan sinistra baik Refleks Patologis tidak ditemukan Gizi : Cukup

Hasil Pemeriksaan Hematologi Hb Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit LED Kimia darah : 16,5 g/dl : 48,7% : 6700, diffcount (B:0, E:2, NB:14, NS:24, Lim:60, Mon:0) : 5,1juta : 217.000 : 20mm/h : 14.9 mg/dl, 2.4 mg/dl, 12.5 mg/dl

Bilirubin total,/indirect/direct

 SGOT/SGPT o Urine pH Bj Protein Bilirubin Glukosa Sedimen Eritrosit : 1 /Lpb Leukosit : 2/Lpb :6 : 1,030 : negatif : negative : negatif

: 622 u/l / 935 u/l

Permasalahan yang ada Anamnesa :

Mata kuning sejak 3 hari yang lalu Demam terus menerus tidak terlalu tinggi tanpa disertai mengigil Mual-mual dan nafsu makan menurun BAK seperti air teh Pemeriksaan Fisik Sklera Ikterik Hepar nyeri tekan Pemeriksaan Laboratorium: Bilirubin total,/indirect/direct SGOT/SGPT : 14.9 mg/dl, 2.4 mg/dl, 12.5 mg/dl : 622 u/l / 935 u/l :

Diagnosa Kerja Diagnosa Banding

: Hepatitis : 1. Malaria 2. Anemia Hemolitik

Konsultasi

: 1. Spesialisasi Penyakit Dalam

Rencana Pemeriksaan :

 Serologi Perawatan RS Terapi o

:IgM anti HAV, anti HbsAg, IgM Anti HBc, anti HCV. : Rawat inap : : - Tirah baring Diet Rendah Lemak Diet Tinggi Karbohidrat dan tinggi Protein

Non Farmakologis

Farmakologis

: - IVFD Dextrose 5% Interferon alfa 3 juta IU SC 3x per minggu Ranitidine amp 50 mg 2x1 IV Curcuma tab 3x1

Informed consent

: Telah dijelaskan tentang penyakitnya

Prognosis Quo ad Vitam

: : : : Ad bonam Ad bonam Ad bonam

Quo ad Functionam Quo ad Sanationam