FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM

Samarinda, 31 Maret 2009

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1)

Kepada Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Prop. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Gajah Mada No. 1 Telp. 0541-733333 Psw. 148-248 diSamarinda

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06.55834.13557.01 : 2.70 : Mahasiswi : Sutaman : Aripah Nawati : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : PNS : PNS

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 2. 3. 4. 5. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Pemohon,

Ervana Suhani

Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau

55850. 5. 1 Telp. Pemohon.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Jl. Prop. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. A. 2. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. A. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Hafizh Ihsan : Tanah Grogot / 18 Maret 1988 : Jl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009.13573. A.58 : Mahasiswa : Moctar Ismail : Erliani : Jl. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Gajah Mada No.01 : 2.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. 0541-733333 Psw. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 3. 4. Hafizh Ihsan Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau .

01 : 3. 0541-733333 Psw. Letjen Soeprapto Rt. Prop. 3. Letjen Soeprapto Rt.00 : Mahasiswi : H. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Letjan Soeprapto Rt.13465. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 1 Telp. 2. Gajah Mada No. 5. Maimunah Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Maimunah : Balikpapan / 17 Oktober 1986 : Jl. 05 Balikpapan : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Amtah (alm) : Hj. 05 No.55742. 4. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 05 No 5 Balikpapan : Jl. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Pemohon. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Esah : Jl. 05 No 5 Balikpapan : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq.

dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Prop. Muhammad Auzar Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau .13481.55758. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. 0541-733333 Psw. 30 : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009.95 : Mahasiswa : Mulyadi. Juanda 8 Gg. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq.01 : 2. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Srikaya 8 No. BA : Sy Ana Yuslina. Srikaya 8 No. 3. 30 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. Gajah Mada No. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Pemohon. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Muhammad Auzar : Samboja / 02 Juni 1988 : Jl. Juanda 8 Gg. 4. 1 Telp. 2. 5. S. 30 : Jl. Juanda 8 Gg. Srikaya 8 No.pd : Jl.

Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Robbi Al-Hafidz : Samarinda / 07 Oktober 1988 : Jl. 4.13595. 2. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq.92 : Mahasiswa : Syafri Jamal : Gusna : Jl. Robbi Al-Hafidz Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning .01 : 2. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Prop. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Jl. Gajah Mada No.55872. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. 0541-733333 Psw. 5. 3. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. 1 Telp. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Swasta :- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Pemohon.

jujur (tidak berbohong). Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 : Ekonomi : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. Telp/HP yang masih aktif) : 0541-767595 / 085247884646 Samarinda. 23 Maret 2009 Mengetahui Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan.01 *) Coret yang tidak perlu . tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan beasiswa PPA. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar. Lahir Alamat Rumah Fakultas / PS Jurusan / Prog.55834. 130 937 847 Ervana Suhani 06.13557. BBM dan PPE*) yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.01 Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2008/2009. (No. H. Yang membuat pernyataan. Studi Semester NIM : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl. Drs. M.55834. Eddy Subandrijo. Pd NIP.13557.Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl.

(0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn.13573. MA Kaman Telp. Samarinda. Kelua Samarinda 75119 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK NOMOR : /H17.55850. 23 Maret 2009 An. Dekan Pembantu Dekan III Drs. Lahir Agama Jenis Kelamin Jurusan Program Studi Semester Alamat/No. Adi Wijaya. M. bahwa setelah diadakan pengamatan hingga dibuat surat keterangan ini Mahasiswa bersangkutan tidak pernah melanggar peraturan dan ketentuan yang berlaku.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Perempuan : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Samarinda menerangkan bahwa : Nama NIM Tempat / Tgl. HP : Ervana Suhani : 06. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Adalah Mahasiswa Fakultaas Ekonomi Universitas Mulawarman pada Tahun Akademik 2008/2009.Si NIP 131 790 801 . Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : permohonan Beasiswa BBM Demikian Surat Keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahir Agama Jurusan Program Studi Semester Alamat : Ervana Suhani : 06. Adi Wijaya. Kelua Samarinda 75119 REKOMENDASI NOMOR : /H17.55834.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman memberikan Rekomendasikan kepada : Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat / Tgl. Samarinda.13557. Dekan Pembantu Dekan III Drs.Si NIP 131 790 801 . 23 Maret 2009 An. M. MA Kaman Telp.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl. (0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Nama tersebut di atas sebagai Mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Tahun Akademik 2008/2009 Surat Rekomendasi ini diberikan untuk : Untuk mengajukan permohonan Beasiswa : Beasiswa BBM Yang bersangkutan tidak sedang diusulkan / menerima beasiswa lainnya Yang bersangkutan tidak pernah menerima Kredit mahasiswa Indonesia (KMI) Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1 Telp. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 8. Pemohon. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 6. 0541-733333 Psw. 7. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Parikesit No 26 Bontang : Jl. 9. Gajah Mada No.79 : Mahasiswi : Siswa Suwarna : Rusdiani : Jl.13569. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Parikesit No 26 Bontang : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. Prop. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Parikesit No 26 Bontang : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009.55846. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Anggi Anggraini Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau .01 : 2. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Anggi Anggraini : Tenggarong/ 20 Desember 1988 : Jl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. 10.

Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Jendral Sudirman No.55730. Photo copy KTP yang masih berlaku 14. Pemohon. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Suci Widayanti Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) 12.13453. Prop. 1 Telp. Jendral Sudirman No. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 11. Gajah Mada No.12 Tanah Grogot : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Photo copy Kartu Keluarga 15. 0541-733333 Psw. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Suci Widayanti : Tanah Grogot / 04 Mei 1988 : Jl.75 : Mahasiswi : Subandi : Masniah (alm) : Jl. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda.01 : 2. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku 13.12 Tanah Grogot : Jl. Jendral Sudirman No.12 Tanah Grogot : Swasta : -- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful