FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM

Samarinda, 31 Maret 2009

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1)

Kepada Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Prop. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Gajah Mada No. 1 Telp. 0541-733333 Psw. 148-248 diSamarinda

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06.55834.13557.01 : 2.70 : Mahasiswi : Sutaman : Aripah Nawati : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : PNS : PNS

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 2. 3. 4. 5. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Pemohon,

Ervana Suhani

Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau

Prop. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Hafizh Ihsan : Tanah Grogot / 18 Maret 1988 : Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. 2. 4. Pemohon. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Jl.01 : 2. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009.13573.58 : Mahasiswa : Moctar Ismail : Erliani : Jl. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06.55850. A. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. A. 5. 1 Telp. Hafizh Ihsan Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Gajah Mada No. 3. 0541-733333 Psw. A.

05 Balikpapan : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Gajah Mada No. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 05 No 5 Balikpapan : Jl. Amtah (alm) : Hj. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Maimunah Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Pemohon. 3.00 : Mahasiswi : H. 4. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. 1 Telp. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Letjan Soeprapto Rt.13465.01 : 3. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 05 No 5 Balikpapan : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Maimunah : Balikpapan / 17 Oktober 1986 : Jl. Esah : Jl. Letjen Soeprapto Rt. Prop. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. 05 No.55742. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Letjen Soeprapto Rt. 0541-733333 Psw. 5. 2.

30 : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Muhammad Auzar : Samboja / 02 Juni 1988 : Jl. 30 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. Juanda 8 Gg. S. Prop. Juanda 8 Gg. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.pd : Jl. 5. Pemohon.13481. 3. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Muhammad Auzar Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Srikaya 8 No. 2. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Srikaya 8 No. 30 : Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. 0541-733333 Psw.95 : Mahasiswa : Mulyadi. Gajah Mada No. BA : Sy Ana Yuslina.55758. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. 4.01 : 2. Juanda 8 Gg. 1 Telp. Srikaya 8 No.

Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. 5.01 : 2. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. 2. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. Prop. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Kepala Biro Sosial dan PP Setda.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Robbi Al-Hafidz Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning .92 : Mahasiswa : Syafri Jamal : Gusna : Jl. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Pemohon. 0541-733333 Psw.13595. 1 Telp.55872. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 4. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Robbi Al-Hafidz : Samarinda / 07 Oktober 1988 : Jl. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Swasta :- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Gajah Mada No. 3. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.

13557.55834. (No. Telp/HP yang masih aktif) : 0541-767595 / 085247884646 Samarinda. BBM dan PPE*) yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas. 23 Maret 2009 Mengetahui Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan. Eddy Subandrijo. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 : Ekonomi : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06.13557. 130 937 847 Ervana Suhani 06. H. Lahir Alamat Rumah Fakultas / PS Jurusan / Prog.01 Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2008/2009.01 *) Coret yang tidak perlu . Pd NIP. Drs. Studi Semester NIM : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl.Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl.55834. Yang membuat pernyataan. jujur (tidak berbohong). M. tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan beasiswa PPA.

55850.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Perempuan : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl. Lahir Agama Jenis Kelamin Jurusan Program Studi Semester Alamat/No.13573. 23 Maret 2009 An. HP : Ervana Suhani : 06.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl. M. Adi Wijaya. Samarinda.Si NIP 131 790 801 . Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : permohonan Beasiswa BBM Demikian Surat Keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kelua Samarinda 75119 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK NOMOR : /H17. MA Kaman Telp. Dekan Pembantu Dekan III Drs. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Adalah Mahasiswa Fakultaas Ekonomi Universitas Mulawarman pada Tahun Akademik 2008/2009. bahwa setelah diadakan pengamatan hingga dibuat surat keterangan ini Mahasiswa bersangkutan tidak pernah melanggar peraturan dan ketentuan yang berlaku. (0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Samarinda menerangkan bahwa : Nama NIM Tempat / Tgl.

Samarinda. Lahir Agama Jurusan Program Studi Semester Alamat : Ervana Suhani : 06. Adi Wijaya. Dekan Pembantu Dekan III Drs.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl. (0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn.Si NIP 131 790 801 . 23 Maret 2009 An.13557. MA Kaman Telp. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Nama tersebut di atas sebagai Mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Tahun Akademik 2008/2009 Surat Rekomendasi ini diberikan untuk : Untuk mengajukan permohonan Beasiswa : Beasiswa BBM Yang bersangkutan tidak sedang diusulkan / menerima beasiswa lainnya Yang bersangkutan tidak pernah menerima Kredit mahasiswa Indonesia (KMI) Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.55834.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman memberikan Rekomendasikan kepada : Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat / Tgl.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl. Kelua Samarinda 75119 REKOMENDASI NOMOR : /H17. M.

55846. Parikesit No 26 Bontang : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Anggi Anggraini : Tenggarong/ 20 Desember 1988 : Jl. 9. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl.79 : Mahasiswi : Siswa Suwarna : Rusdiani : Jl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Prop. Parikesit No 26 Bontang : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. Gajah Mada No.01 : 2. 8. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Anggi Anggraini Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . 7.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. 0541-733333 Psw. Parikesit No 26 Bontang : Jl. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 6. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. 10. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 1 Telp.13569. Pemohon.

01 : 2.13453. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) 12. 0541-733333 Psw. Photo copy KTP yang masih berlaku 14.75 : Mahasiswi : Subandi : Masniah (alm) : Jl. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Suci Widayanti : Tanah Grogot / 04 Mei 1988 : Jl. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 11.12 Tanah Grogot : Swasta : -- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Jendral Sudirman No. Photo copy Kartu Keluarga 15. Pemohon.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. 1 Telp. Prop. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku 13. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl.55730. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya.12 Tanah Grogot : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06.12 Tanah Grogot : Jl. Jendral Sudirman No. Gajah Mada No. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Jendral Sudirman No. Suci Widayanti Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau .