P. 1
Formulir Permohonan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa

Formulir Permohonan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa

|Views: 47|Likes:
Dipublikasikan oleh Zainul Dos Santos Aveiro

More info:

Published by: Zainul Dos Santos Aveiro on Mar 26, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/15/2014

pdf

text

original

FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM

Samarinda, 31 Maret 2009

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1)

Kepada Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Prop. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Gajah Mada No. 1 Telp. 0541-733333 Psw. 148-248 diSamarinda

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06.55834.13557.01 : 2.70 : Mahasiswi : Sutaman : Aripah Nawati : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : PNS : PNS

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 2. 3. 4. 5. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Pemohon,

Ervana Suhani

Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau

4. Hafizh Ihsan Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Gajah Mada No.58 : Mahasiswa : Moctar Ismail : Erliani : Jl. 5. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. 0541-733333 Psw. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 3. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Pemohon. A.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. A. Prop. 2. 1 Telp. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl.01 : 2. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Jl.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. A. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Hafizh Ihsan : Tanah Grogot / 18 Maret 1988 : Jl.13573.55850.

55742. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Letjan Soeprapto Rt. Esah : Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Letjen Soeprapto Rt.13465. 5. Maimunah Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Pemohon. 1 Telp. Amtah (alm) : Hj. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 3. Letjen Soeprapto Rt. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Maimunah : Balikpapan / 17 Oktober 1986 : Jl. 05 Balikpapan : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. 05 No 5 Balikpapan : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Prop. 4. 0541-733333 Psw. Gajah Mada No. 2. 05 No 5 Balikpapan : Jl. 05 No.00 : Mahasiswi : H.01 : 3.

4. BA : Sy Ana Yuslina. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Muhammad Auzar : Samboja / 02 Juni 1988 : Jl. Srikaya 8 No. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Pemohon. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. 5. 3. Juanda 8 Gg. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. S. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. 30 : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Prop. 30 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06.13481. Srikaya 8 No. Gajah Mada No.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Juanda 8 Gg.95 : Mahasiswa : Mulyadi. Srikaya 8 No. Muhammad Auzar Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . 1 Telp. 2.01 : 2. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya.55758. 0541-733333 Psw. Juanda 8 Gg.pd : Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. 30 : Jl.

Robbi Al-Hafidz Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning . Kepala Biro Sosial dan PP Setda.55872. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Jl. Prop. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 3. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Robbi Al-Hafidz : Samarinda / 07 Oktober 1988 : Jl. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Pemohon. 2. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq.13595. 4.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. 5. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. 0541-733333 Psw. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.92 : Mahasiswa : Syafri Jamal : Gusna : Jl. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Swasta :- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Gajah Mada No.01 : 2. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. 1 Telp.

Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 : Ekonomi : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. jujur (tidak berbohong). Drs.13557. Eddy Subandrijo. 23 Maret 2009 Mengetahui Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan. (No.13557. Studi Semester NIM : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl. tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan beasiswa PPA.55834.Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl.55834.01 *) Coret yang tidak perlu . Telp/HP yang masih aktif) : 0541-767595 / 085247884646 Samarinda. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar. BBM dan PPE*) yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.01 Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2008/2009. 130 937 847 Ervana Suhani 06. Lahir Alamat Rumah Fakultas / PS Jurusan / Prog. Yang membuat pernyataan. Pd NIP. M. H.

Kelua Samarinda 75119 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK NOMOR : /H17. MA Kaman Telp.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Perempuan : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl. Samarinda. Adi Wijaya. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Adalah Mahasiswa Fakultaas Ekonomi Universitas Mulawarman pada Tahun Akademik 2008/2009. (0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn. bahwa setelah diadakan pengamatan hingga dibuat surat keterangan ini Mahasiswa bersangkutan tidak pernah melanggar peraturan dan ketentuan yang berlaku.13573.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Samarinda menerangkan bahwa : Nama NIM Tempat / Tgl.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl. M.55850. HP : Ervana Suhani : 06. 23 Maret 2009 An. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : permohonan Beasiswa BBM Demikian Surat Keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lahir Agama Jenis Kelamin Jurusan Program Studi Semester Alamat/No. Dekan Pembantu Dekan III Drs.Si NIP 131 790 801 .

Lahir Agama Jurusan Program Studi Semester Alamat : Ervana Suhani : 06.13557. Adi Wijaya.55834.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl. M. Samarinda. Dekan Pembantu Dekan III Drs. Kelua Samarinda 75119 REKOMENDASI NOMOR : /H17. (0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl. 23 Maret 2009 An. MA Kaman Telp.Si NIP 131 790 801 . Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Nama tersebut di atas sebagai Mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Tahun Akademik 2008/2009 Surat Rekomendasi ini diberikan untuk : Untuk mengajukan permohonan Beasiswa : Beasiswa BBM Yang bersangkutan tidak sedang diusulkan / menerima beasiswa lainnya Yang bersangkutan tidak pernah menerima Kredit mahasiswa Indonesia (KMI) Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman memberikan Rekomendasikan kepada : Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat / Tgl.

Kepala Biro Sosial dan PP Setda. 1 Telp.13569. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Parikesit No 26 Bontang : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. 10. Prop. 7.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 0541-733333 Psw. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 6.01 : 2. 8.55846. 9. Pemohon. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Parikesit No 26 Bontang : Jl. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Anggi Anggraini Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau .79 : Mahasiswi : Siswa Suwarna : Rusdiani : Jl. Parikesit No 26 Bontang : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Anggi Anggraini : Tenggarong/ 20 Desember 1988 : Jl. Gajah Mada No. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.

75 : Mahasiswi : Subandi : Masniah (alm) : Jl. 1 Telp. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Suci Widayanti Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Pemohon. Photo copy KTP yang masih berlaku 14. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl.01 : 2. Prop. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Suci Widayanti : Tanah Grogot / 04 Mei 1988 : Jl. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth.12 Tanah Grogot : Jl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Jendral Sudirman No. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 11. Jendral Sudirman No. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku 13.12 Tanah Grogot : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. 0541-733333 Psw. Jendral Sudirman No. Photo copy Kartu Keluarga 15.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda.55730. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) 12.13453.12 Tanah Grogot : Swasta : -- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Gajah Mada No. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->