FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM

Samarinda, 31 Maret 2009

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1)

Kepada Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Prop. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Gajah Mada No. 1 Telp. 0541-733333 Psw. 148-248 diSamarinda

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06.55834.13557.01 : 2.70 : Mahasiswi : Sutaman : Aripah Nawati : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : PNS : PNS

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 2. 3. 4. 5. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Pemohon,

Ervana Suhani

Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau

148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009.13573. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Hafizh Ihsan : Tanah Grogot / 18 Maret 1988 : Jl. A. Pemohon. 2. 4. Gajah Mada No. Hafizh Ihsan Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . 5. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Prop. A.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Jl.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. 3.55850. 0541-733333 Psw. A. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.01 : 2. 1 Telp.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda.58 : Mahasiswa : Moctar Ismail : Erliani : Jl.

Gajah Mada No. 4. 2. 05 No. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 5.13465. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Letjan Soeprapto Rt. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. 1 Telp. Maimunah Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau .FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Amtah (alm) : Hj. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. 05 No 5 Balikpapan : Jl. 05 No 5 Balikpapan : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. 3. Prop. 0541-733333 Psw.00 : Mahasiswi : H. Esah : Jl. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Maimunah : Balikpapan / 17 Oktober 1986 : Jl. Letjen Soeprapto Rt.55742.01 : 3. Letjen Soeprapto Rt. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. 05 Balikpapan : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. Pemohon.

Muhammad Auzar Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . 4. 2. 1 Telp.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. BA : Sy Ana Yuslina. Prop. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 30 : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Juanda 8 Gg.55758.01 : 2. 30 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Juanda 8 Gg. 3.95 : Mahasiswa : Mulyadi. Pemohon. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Muhammad Auzar : Samboja / 02 Juni 1988 : Jl. S. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Srikaya 8 No. 30 : Jl. 5.pd : Jl. Srikaya 8 No.13481. Srikaya 8 No. 0541-733333 Psw. Juanda 8 Gg. Gajah Mada No. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda.

Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda.92 : Mahasiswa : Syafri Jamal : Gusna : Jl. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Swasta :- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. 3. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 1 Telp. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 0541-733333 Psw. 5. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Jl.01 : 2. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Robbi Al-Hafidz : Samarinda / 07 Oktober 1988 : Jl. Gajah Mada No. 4. Prop.55872. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. 2.13595. Robbi Al-Hafidz Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning . Pemohon.

Eddy Subandrijo.13557. Lahir Alamat Rumah Fakultas / PS Jurusan / Prog.01 Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2008/2009. Yang membuat pernyataan. 23 Maret 2009 Mengetahui Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan. Drs. (No. Studi Semester NIM : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl.01 *) Coret yang tidak perlu . BBM dan PPE*) yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas. M. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 : Ekonomi : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06.Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. H. tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan beasiswa PPA. jujur (tidak berbohong). Pd NIP. Telp/HP yang masih aktif) : 0541-767595 / 085247884646 Samarinda. 130 937 847 Ervana Suhani 06. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar.55834.13557.55834.

(0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl. Samarinda. HP : Ervana Suhani : 06. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Adalah Mahasiswa Fakultaas Ekonomi Universitas Mulawarman pada Tahun Akademik 2008/2009. M.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Samarinda menerangkan bahwa : Nama NIM Tempat / Tgl. 23 Maret 2009 An.13573.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Perempuan : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl. Adi Wijaya.55850. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : permohonan Beasiswa BBM Demikian Surat Keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya. bahwa setelah diadakan pengamatan hingga dibuat surat keterangan ini Mahasiswa bersangkutan tidak pernah melanggar peraturan dan ketentuan yang berlaku.Si NIP 131 790 801 . MA Kaman Telp. Lahir Agama Jenis Kelamin Jurusan Program Studi Semester Alamat/No. Dekan Pembantu Dekan III Drs. Kelua Samarinda 75119 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK NOMOR : /H17.

Adi Wijaya. (0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn. Lahir Agama Jurusan Program Studi Semester Alamat : Ervana Suhani : 06. M.13557.55834.Si NIP 131 790 801 . Kelua Samarinda 75119 REKOMENDASI NOMOR : /H17. Dekan Pembantu Dekan III Drs. Samarinda.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Nama tersebut di atas sebagai Mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Tahun Akademik 2008/2009 Surat Rekomendasi ini diberikan untuk : Untuk mengajukan permohonan Beasiswa : Beasiswa BBM Yang bersangkutan tidak sedang diusulkan / menerima beasiswa lainnya Yang bersangkutan tidak pernah menerima Kredit mahasiswa Indonesia (KMI) Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. MA Kaman Telp. 23 Maret 2009 An.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman memberikan Rekomendasikan kepada : Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat / Tgl.

Parikesit No 26 Bontang : Jl. 1 Telp. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Anggi Anggraini Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau .13569. Gajah Mada No. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Parikesit No 26 Bontang : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.01 : 2. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl.55846. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Anggi Anggraini : Tenggarong/ 20 Desember 1988 : Jl. 8.79 : Mahasiswi : Siswa Suwarna : Rusdiani : Jl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 6. Parikesit No 26 Bontang : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. 9. 7. 10. 0541-733333 Psw. Pemohon.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Prop.

75 : Mahasiswi : Subandi : Masniah (alm) : Jl. Jendral Sudirman No.01 : 2. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 0541-733333 Psw. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Photo copy Kartu Keluarga 15.12 Tanah Grogot : Swasta : -- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Jendral Sudirman No. 1 Telp. Photo copy KTP yang masih berlaku 14. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Suci Widayanti : Tanah Grogot / 04 Mei 1988 : Jl. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) 12. Suci Widayanti Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Gajah Mada No. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 11.12 Tanah Grogot : Jl. Prop. Kepala Biro Sosial dan PP Setda.13453.12 Tanah Grogot : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. Pemohon.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda.55730. Jendral Sudirman No. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku 13.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful