FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM

Samarinda, 31 Maret 2009

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1)

Kepada Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Prop. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Gajah Mada No. 1 Telp. 0541-733333 Psw. 148-248 diSamarinda

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06.55834.13557.01 : 2.70 : Mahasiswi : Sutaman : Aripah Nawati : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : Jl. Biawan Gg 1 No 21 Rt. 21 Rw. 08 : PNS : PNS

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 2. 3. 4. 5. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Pemohon,

Ervana Suhani

Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau

Hafizh Ihsan Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . A. Prop. A. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 2.55850. A. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.58 : Mahasiswa : Moctar Ismail : Erliani : Jl. 5. 1 Telp.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Pemohon. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Gajah Mada No.13573.01 : 2. 0541-733333 Psw.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. 3. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Hafizh Ihsan : Tanah Grogot / 18 Maret 1988 : Jl. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 4.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Jl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl.W Syahrani Komplek ratindo Griya Permai No A2 : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq.

1 Telp. 5. 2. Letjan Soeprapto Rt. 3.01 : 3. Letjen Soeprapto Rt. 4. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Esah : Jl. 05 No 5 Balikpapan : Swasta : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. 05 Balikpapan : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. 0541-733333 Psw. 05 No. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 05 No 5 Balikpapan : Jl. Letjen Soeprapto Rt. Amtah (alm) : Hj. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Maimunah : Balikpapan / 17 Oktober 1986 : Jl.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda.55742. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1.00 : Mahasiswi : H. Prop. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.13465. Pemohon. Maimunah Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Gajah Mada No.

Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 30 : Universitas Mulawarman : Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Muhammad Auzar : Samboja / 02 Juni 1988 : Jl. Juanda 8 Gg. Kepala Biro Sosial dan PP Setda.pd : Jl.13481. 3.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda.95 : Mahasiswa : Mulyadi. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. 4.55758. Pemohon. Muhammad Auzar Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq. S. Juanda 8 Gg. 0541-733333 Psw. Srikaya 8 No. 148-248 diSamarinda Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Prop. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 30 : Jl. 5. 2. 1 Telp. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Srikaya 8 No.01 : 2. Gajah Mada No. 30 : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. BA : Sy Ana Yuslina. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Juanda 8 Gg. Srikaya 8 No.

92 : Mahasiswa : Syafri Jamal : Gusna : Jl.13595. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Jl. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq.55872. 3. 1 Telp. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. 5. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi ( S1 ) Non Reguler : VI ( Enam ) : 06. 4. Prop. 2. Pemohon. Gajah Mada No. Kadrie Oening Komplek Erliza No 23 : Swasta :- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Studi Semester NIM Indeks Prestasi Pekerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Robbi Al-Hafidz : Samarinda / 07 Oktober 1988 : Jl.01 : 2. 0541-733333 Psw. Robbi Al-Hafidz Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning .FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog.

tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan beasiswa PPA.Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. M. jujur (tidak berbohong). BBM dan PPE*) yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar.13557. (No. Lahir Alamat Rumah Fakultas / PS Jurusan / Prog. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 : Ekonomi : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. H.01 Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2008/2009.55834. 23 Maret 2009 Mengetahui Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan. 130 937 847 Ervana Suhani 06. Pd NIP. Drs. Eddy Subandrijo. Yang membuat pernyataan.55834. Studi Semester NIM : Ervana Suhani : Samarinda / 9 September 1988 : Jl. Telp/HP yang masih aktif) : 0541-767595 / 085247884646 Samarinda.01 *) Coret yang tidak perlu .13557.

13573. M. Adi Wijaya. Samarinda. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Adalah Mahasiswa Fakultaas Ekonomi Universitas Mulawarman pada Tahun Akademik 2008/2009.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : permohonan Beasiswa BBM Demikian Surat Keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya. HP : Ervana Suhani : 06. bahwa setelah diadakan pengamatan hingga dibuat surat keterangan ini Mahasiswa bersangkutan tidak pernah melanggar peraturan dan ketentuan yang berlaku. Kelua Samarinda 75119 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK NOMOR : /H17.55850.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Samarinda menerangkan bahwa : Nama NIM Tempat / Tgl.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Perempuan : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl. (0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn. 23 Maret 2009 An. MA Kaman Telp.Si NIP 131 790 801 . Dekan Pembantu Dekan III Drs. Lahir Agama Jenis Kelamin Jurusan Program Studi Semester Alamat/No.

23 Maret 2009 An. (0541) 738913-738915-738916 Kampus Gn.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS EKONOMI Jl. MA Kaman Telp. Lahir Agama Jurusan Program Studi Semester Alamat : Ervana Suhani : 06. Samarinda. Biawan Gg 1 No 21 Rt 21 Rw 08 Nama tersebut di atas sebagai Mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Tahun Akademik 2008/2009 Surat Rekomendasi ini diberikan untuk : Untuk mengajukan permohonan Beasiswa : Beasiswa BBM Yang bersangkutan tidak sedang diusulkan / menerima beasiswa lainnya Yang bersangkutan tidak pernah menerima Kredit mahasiswa Indonesia (KMI) Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.55834.Si NIP 131 790 801 . Dekan Pembantu Dekan III Drs. Kelua Samarinda 75119 REKOMENDASI NOMOR : /H17. Adi Wijaya.1/KM/2009 Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman memberikan Rekomendasikan kepada : Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat / Tgl.13557. M.01 : Samarinda / 9 September 1988 : Islam : Akuntansi : Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : Jl.

Prop. Parikesit No 26 Bontang : Jl. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Photo copy KTP yang masih berlaku Photo copy Kartu Keluarga Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. 10.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. 0541-733333 Psw. Parikesit No 26 Bontang : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. 7. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. Pemohon. 9. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 6.01 : 2. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Anggi Anggraini Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Gajah Mada No. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq.13569. Parikesit No 26 Bontang : PNS : PNS Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Anggi Anggraini : Tenggarong/ 20 Desember 1988 : Jl. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. 1 Telp. 8.79 : Mahasiswi : Siswa Suwarna : Rusdiani : Jl.55846.

1 Telp. Kaltim Kantor Gubernur Kaltim Jl. Kepala Biro Sosial dan PP Setda. Jendral Sudirman No. Pemohon. Photo copy buku tabungan atas nama pemohon Demikian permohonan dari saya dengan harapan dapat memepertimbangkannya. Bapak Gubernur Kalimantan Timur Cq.13453. Jendral Sudirman No. Lahir Alamat Rumah Universitas Jurusan / Prog. Photo copy KTP yang masih berlaku 14. Gajah Mada No. Suci Widayanti Catatan : *) Coret yang tidak perlu an apabila pernah menerima sebutkan besar bantuannya *) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning Dan Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna hijau . Photo copy Kartu Keluarga 15. Studi Semester NIM Indek Prestasi Perkerjaan Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah Alamat Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Suci Widayanti : Tanah Grogot / 04 Mei 1988 : Jl.75 : Mahasiswi : Subandi : Masniah (alm) : Jl. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku 13. 0541-733333 Psw.12 Tanah Grogot : Universitas Mulawarman : Akuntansi / Akuntansi (S1) Sore : VI (enam) : 06.12 Tanah Grogot : Swasta : -- Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma/Sarjana (D3/S1) yang dananya bersumber dari Pemerintah Propinsi Kaltim Tahun Anggaran 2009. Photo copy KHS terakhir program Diploma/Sarjana (D3/S1) 12.55730. 31 Maret 2009 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana (D3/S1) Kepada Yth. 148-248 diSamarinda Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl.12 Tanah Grogot : Jl. Jendral Sudirman No. dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 11.FORMULIR PERMOHONAN STIMULAN BIAYA BELAJAR PEMERINTAH PROPINSI KALTIM Samarinda. Prop.01 : 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful