LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

AKUT MIOKARDIAL INFARK

Pembimbing: dr. Ismugi, Sp. JP dr. Priyo Sunarto, Sp. JP, FIHA

Disusun oleh: Bobby Rianto (07120080099) Irin Filzaha Isman (07120080097)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE 26 November 17 NOVEMBER 2012

1. Identitas Nama Jenis kelamin Usia Agama Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Status ekonomi Status perkawinan Alamat Nomor rekam medis (RM) Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS : Tn. A.Z : Laki-laki : 32 tahun : Islam : Arab : Sarjana Pendidikan : Guru : Menengah : kawin : Jalan Taiman Ujung RT 08 RW 07, Kramat Jati, Jakarta Timur. : 0303939939 : 28 November 2012 pukul 15.00 WIB : 11 Desember 2012

2. Anamnesis Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 November 2012 Keluhan utama Keluhan tambahan : nyeri dada sejak 2 jam SMRS : sesak

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam SMRS saat setelah melakukan kegiatan mengajar, nyeri di dada disertai sesak. Nyeri yang dirasakan seperti tertimpa beban atau terjepit. Nyeri dada menjalar ke punggung dan leher. Sesak yang dirasakan pasien kali ini lebih lama dari pada biasanya. Pasien mengaku pernah merasa sesak di rumah bila melakukan kegiatan-kegiatan sedang, dan durasi sesaknya hanya seperempat jam. Dan hilang bila tubuh diistirahatkan. Dirasakan lama-kelamaan semakin bertambah. Pasien juga mengaku sering sesak saat melakukan kegiatan rumah seperti menyapu. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan tidak bisa tidur kembali sehingga pasien merasa takut untuk tidur kembali. Pasien tidak bisa tidur terlentang karena akan semakin berasa sesak dan

lebih enak bila tidur menggunakan 3-4 bantal. Pasien juga merasakan jantungnya berdebar-debar sejak 1 hari ini pada saat aktivitas maupun istirahat di tempat tidur. Pasien terkadang mengalami batuk terutama pada malam hari. Mengi (-), demam (-) pilek (-), trauma dada (-), mual muntah (-), keringat pada malam hari (+), suara serak (-), sulit menelan (-), penurunan berat badan (-) pasien menyangkal sesak karena debu, udara dingin, asap, bulu binatang dan makanan tertentu. Pasien juga mengeluhkan sudah tidak dapat melakukan aktivitas fisik yg berat karena mudah sesak dan merasa cepat lelah. Beberapa bulan terakhir ini pasien tidak dapat melakukan aktivitas yang tidak terlalu berat atau sedang seperti berjalan 50 meter saja sudah harus istirahat atau naik tangga 2-3 lantai. Pasien menyangkal mengalami penurunan nafsu makan. Pasien memiliki riwayat hipertensi, kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu. Biasanya minum obat captopril 1 kali / hari.

Riwayat Penyakit Dahulu Kencing batu tahun 1989 Hipertensi (+) 2 tahun yang lalu Riwayat operasi kistapada tulang pipi 2 kali tahun 2006 dan 2010 Riwayat operasi hemoroid tahun 1984 DM disangkal Asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada riwayat penyakit Jantung, DM, hipertensi dan asma

3. Pemeriksaan fisik Dilakukan pada tanggal 27/10/2010 pada jam 11.00 WIB di P. Tarempa Keadaan umum

Kesan sakit Kesadaran TB/BB BMI Status gizi Cara berbaring Mobilitas Sikap pasien Cara bicara

: Tampak sakit sedang, tampak sesak : Compos mentis : cm/ kg : : obesitas : posisi setengah duduk dengan bersandar pada 3 bantal : kurang aktif : kooperatif : lancar

Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernapasan :130/90 mmHg : 36,60C, di axilla : 84x/menit, ireguler, cukup, equal. : 28x/menit, tipe abdominotorakal

Kulit Warna Suhu raba Kelembaban Turgor Pucat Ikterik Sianosis : sawo matang : hangat : cukup : cukup : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kepala Bentuk Rambut Wajah Mata : Normocephali, deformitas tidak ada : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Oedem (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), nyeri tekan sinus paranasalis(-) : Alis hitam, simetris, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ptosis(-/-), ektropion (-/-), entropion (-/-), exopthalmus (-/-), endoftalmus(-/-), oedem palpebra(-/-), tekanan bola mata normal, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pterigium (-/-), arcus senilis (-/-), lensa keruh (-/-), pupil bulat (+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), gerak bola mata normal

Telinga

: normotia, liang telinga normal, serumen (-/-), sekret(-/-), membran timpani intak, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tekan mastoid

Hidung

: Bentuk normal, deformitas(-), pernapasan cuping hidung (-), lubang hidung simetris, tidak ada deviasi septum, sekret(-/-), darah (-/-), mukosa hiperemis(-), eodem chonca(-/-)

Bibir

: simetris, warna merah kehitaman, mukosa tidak kering, sianosis(-), pucat(-)

Mulut Lidah Tenggorokan

: gigi lengkap, calculus (+), caries (+), gusi tidak hiperemis, palatum intak : Tidak tremor, tidak kotor, tidak hiperemis, tidak ada deviasi. : tonsil T1-T1 tenang, arcus ditengah. Faringeus tidak hiperemis, uvula letak

Leher

: Pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada,trakea lurus di tengah, kaku kuduk sulit dinilai, JVP sulit dinilai.

Thorax depan Inspeksi : tampak bercak hipopigmentasi, spider nevi (-), benjolan (-), gerak napas simetris saat statis dan dinamis, tidak ada yang tertinggal, retraksi sela iga(-), ictus cordis tidak tampak. Palpasi Perkusi : benjolan (-), nyeri tekan (-), ictus cordis V 2 cm dari linea midclavicula sinistra, vocal fremitus sama di kedua paru. : sonor pada seluruh lapang paru, Batas paru-hepar : ICS V linea midclavicularis kanan Peranjakan paru-hepar : 1 sela iga Batas paru-lambung : ICS VI linea axillaris anterior kiri Batas atas jantung di ICS II linea sternalis kiri Batas kiri jantung ICS V 3 cm lateral linea midclavicularis kiri Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis kanan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-) di kedua lapang paru, krepitasi (-) Pada katup aorta di ICS II garis sternalis kanan, Pada katup pulmonal di ICS II garis sternalis kiri Pada katup mitral di ICS V garis midclavicula kiri Pada katup tricuspid di ICS IV garis parasternalis kiri,

BJ I-II ireguler, pansistolik murmur (-),Gallop (-) Thorax belakang : Inspeksi : simetris statis dan dinamis, deformitas(-), skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) Palpasi Perkusi : vocal fremitus sama kanan dan kiri. : Batas paru kiri : setinggi Th VIII Batas paru kanan : setinggi Th VII Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah di bagian basal, Rh -/-, Wh -/-.

Abdomen Inspeksi : cembung, lemas, smiling umbilicus (-), vena kolateral (-), benjolan (-), terdapat makula hipopigmentasi, tidak tampak pergerakan peristaltik. Palpasi : Supel, nyeri tekan pada lapang perut (-), Nyeri tekan pada ulu hati (-), massa (-), undulasi (-), Hepar sulit dinilai, Lien sulit dinilai, Ginjal : ballotement sulit dinilai Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

Ekstremitas Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), akral hangat Inferior : pitting oedem (-/-) tungkai dan kaki, sianosis (-/-), akral hangat

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium a. Darah rutin 12/8/10 Lekosit 8,800 13/8/10 Nilai normal 5,000 10,000/ul

Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit b. Kimia darah

4,26 8 29 456,000

3,6 5,2 juta/mm3 12 16 g/dl 38 46 % 150,000 400,000/mm3

12/8/10 SGOT SGPT Ureum Creatinin Trigliserida Kolesterol Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Asam urat Gula darah Trigliseride Cholesterol Cholesterol HDL Cholesterol LDL INR 21 17 25 1,1 124 86 143 29 97 0.98

13/8/10 69 102 8,8 4,5 4,3 1,75 0,56 1,20 6,2 -

Pemeriksaan Radiologi Dilakukan rontgen pada thoraks PA pada tanggal 12 Agustus 2010

Expertise : Cor kiri Aorta Pulmo : baik, tidak melebar : corakan : tampak membesar ke

bronkovaskuler meningkat Hilus tampak suram Tampak bercak-bercak kesuraman di kedua paru

Tulang-tulang baik Kesan cordis : cardiomegali dengan decomp

Pemeriksaan EKG Tanggal 22 Oktober 2010

Tanggal 25 Oktober 2010

Kesan : : atrial fibrilasi, RAD, iskemik infero-lateral wall, Q wave di V1-V3, I, aVL

Tanggal 26 oktober 2010

Resume Anamnesa : Pasien merupakan seorang pria berusia 71 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam SMRS saat melakukan kegiatan di masjid dirasakan lama-lama semakin bertambah dan terus menerus, mereda saat istirahat. Pasien juga mengaku sering sesak saat sehabis mandi. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan tidak bisa tidur kembali sehingga pasien merasa takut untuk tidur kembali. Pasien tidak bisa tidur terlentang karena akan semakin berasa sesak dan lebih enak bila tidur menggunakan 3 bantal. Pasien juga merasakan jantungnya berdebar-debar sejak 1 hari ini pada saat aktivitas maupun istirahat di tempat tidur. Pasien terkadang mengalami batuk terutama pada malam hari, berdahak warna putih. Pasien juga mengeluhkan sudah tidak dapat melakukan aktivitas fisik yg berat karena mudah sesak dan merasa cepat lelah. Beberapa hari terakhir ini pasien tidak dapat melakukan aktivitas yang ringan sekalipun seperti berjalan 10 meter saja sudah harus istirahat. Pasien juga merasa kedua kakinya sedikit bengkak, dan baru mengetahuinya pada pagi hari. Pada tahun 2004 pasien pernah dirawat di RSAL MINTOHARDJO karena merasa sesak sehabis naik tangga ke lantai 5 Pada tahun 2008 pasien juga pernah dirawat di RSAL MINTOHARDJO karena sesak saat sedang jalan-jalan bersama anak2nya ke mal. Sesak dirasakan timbul semakin sering terjadi sehingga pada tahun tersebut pasien sudah 3 kali dirawat di RSAL. Pasien memiliki hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan biasanya minum obat nifedipin 2 kali / hari, pagi dan sore Pemeriksaan fisik : Kesan sakit Cara berbaring Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi Pernapasan :160/80 mmHg : 90x/menit, ireguler, cukup, equal. : 28x/menit, tipe abdominotorakal : tampak sakit sedang dan tampak sesak, : posisi berbaring setengah duduk dengan bersandar 4 bantal,

Mata : konjungtiva anemis (+/+)

Thorax depan Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Cor Thorax belakang : Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah di bagian basal, Rbh +/+. : Ronchi (+/+) : BJ I-II ireguler, pansistolik murmur (+) : ictus cordis V 2 cm dari linea midclavicula sinistra : Batas kiri jantung ICS V 3 cm lateral linea midclavicularis kiri

Ekstremitas Inferior : pitting oedem (+/+) tungkai dan kaki

Pemeriksaan radiologi : cardiomegali dengan decomp cordis Pemeriksaan EKG :

Atrial fibrilasi normo response, RAD, iskemik infero lateral wall, rs v1-v3, I aVL

DIAGNOSA KERJA Acute inferior wall MCI

TERAPI a. Non Farmakologi Oksigen 2-3 liter/menit Observasi tanda-tanda vital Tirah baring posisi setengah duduk Diet TKTG II

b. Farmakologi

IVFD RL 500 cc Cedocard 3 x 1mg Diazepam 3 x 2mg Tromboaspilet 1 x 1 Transamin inj 1amp Fasorbid 3 x 10mg Simestatin 1 x 20mg Laxadin 1 x CI Maltate 1 x 2,5mg

8 tetes/menit

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam