STENOSIS JEJENUM Tri Hasanuddin, Gina Isni,Nurfahana,Wawan susilo,Sudaeri,Nor ain, Arif Budiman, Farid Nur Mantu.

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasannuddin Makassar

ABSTRAK Stenosis jejunum ditandai oleh penyempitan lokal dari jejunum tanpa gangguan kontinuitas atau defek dari mesenterium. Pada tempat stenosis, sering kali didapatkan segmen yang menyempit dengan lumen pendek di mana muskularis tidak teratur dan submucosa yang menebal. Obstruksi usus pada stenosis jejunum adalah tidak lengkap. Bayi dengan stenosis jejunum menimbulkan gejala seperti muntah hijau (muntah empedu), distensi abdomen dan tidak bisa mengeluarkan mekonium pada hari pertama. Foto abdomen biasanya menunjukkan dilatasi beberapa loop usus dengan adanya air-fluid levels. Semakin distal lokasi stenosis, semakin banyak jumlah loop usus yang melebar dengan air fluid levels. Foto BNO dapat menunjukkan lokasi yang tepat dari stenosis. Tindakan Preoperative adalah seperti suction nasogastrik dan koreksi cairan intravena dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Pembedahan pada stenosis jejunum melibatkan laparotomi, reseksi segmen stenosis, dan anastomosis end-to-end antara usus proksimal yang melebar dan usus distal kolaps. Kata Kunci : stenosis jejunum, muntah hijau (muntah empedu), distensi abdomen

ABSTRACT Jejunal stenosis is characterized by a localized narrowing of the jejunum without a disruption of continuity or defect in the mesentery. At the stenotic site, there is often a short, narrow segment with a minute lumen where the muscularis is irregular and the submucosa is thickened. The resultant intestinal obstruction is incomplete. Infants with jejunal stenosis present with bilious vomiting, abdominal distention, and failure to pass meconium on the first day of life. A history of maternal polyhydramnios is not uncommon. About 30% of affected infants have unconjugated hyperbilirubinemia. Dehydration and aspiration pneumonia may result from

delayed diagnosis and treatment. The abdominal radiograph usually shows a few dilated loops of bowel with air-fluid levels. The more distal the stenosis, the greater the number of dilated loops of bowel and air-fluid levels. An upper GI tract series may reveal the exact site of stenosis. Preoperative measures include nasogastric suction and intravenous correction of fluid and electrolyte imbalance. Surgery involves laparotomy, resection of the stenotic segment, and an end-to-end anastomosis between the dilated proximal bowel and the collapsed distal bowel. Key Words : jujunal stenosis, bilious vomiting, abdominal distention

PENDAHULUAN Cacat dari usus kecil mencakup atresia dan stenosis. Atresia melibatkan penutupan atau pemutusan sebagian atau bagian beberapa dari usus kecil sedangkan stenosis adalah penyempitan, anyaman, atau penutupan lengkap dari bagian dari usus kecil (Garza 2005). Atresia usus kecil / stenosis paling sering melibatkan duodenum (50%), diikuti oleh jejunum (35%), sedangkan ileum (15%) adalah paling tidak mungkin terpengaruh (Forrester 2004, Cragan 1993). Cacat ini biasanya didiagnosis sebelum lahir melalui USG atau segera setelah melahirkan, karena penyumbatan usus akan menyebabkan distensi perut, kesulitan dalam makan, dan gerakan usus (Garza 2005).1 Sebagian besar kasus atresia usus kecil / stenosis tidak terjadi dengan cacat lahir lainnya, pengecualian untuk ini adalah atresia duodenum / stenosis (Forrester 2004, Garne 2002, Haeusler 2002, Harris 1995, Cragan 1993, Camilla 1990). Sekitar 50% bayi dengan atresia duodenum / stenosis memiliki anomali lain, termasuk jantung, Genitourinary, atau cacat anorektal, dan pankreas annular (Garza 2005, Bianchi 2000). Atresia duodenum ini juga terkait erat dengan trisomi 21, namun, kelainan kromosom yang tidak terkait dengan jejunum atau ileum atresia / stenosis (Haeusler 2002, Torfs 1998, Kallen 1996, Harris 1995, Cragan 1993). Suatu bentuk parah dari atresia duodenum / stenosis dijelaskan di deformitas "apple-peel". Nama ini berasal dari penampilan usus seperti spiral sekitar suplai darah dan menyerupai kulit apel (Yamanaka 2000)1

LAPORAN KASUS Bayi laki-laki berumur 10 hari masuk RS Wahidin pada tanggal 19 Februari 2013 dengan keluhan muntah setiap kali diberi minum susu yang dialami sejak bayi lahir warna hijau. Demam tidak ada, kejang tidak ada, sesak tidak ada, biru tidak ada, kuning pada badan diperhatikan sejak kurang lebih 4 hari yang lalu. Buang air besar mekonium, buang air kecil kesan lancar. Riwayat kehamilan dengan ibu teratur periksa kehamilan di dokter kandungan lebih dari 4 kali. Riwayat perdarahan (spotting) saat usia kehamilan 2 bulan hingga 6 bulan. Dari pemeriksaan diketahui adanya polip dibagian portio ibu. Umur ibu 38 tahun. Riwayat kelahiran, bayi lahir melalui sectio sesaria atas indikasi ketuban pecah dini lebih dari 3 hari. Bayi segera menangis, Apgar Skor tidak diketahui, air ketuban keruh. Bayi telah mendapat injeksi vitamin K. Taksiran usia kehamilan 33 minggu dan mendapat terapi pematangan paru 2 kali lewat infus. Berat badan lahir 2100 gr panjang badan lahir 45 cm. Riwayat menyusu, bayi mendapat susu formular. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien dengan keadaan umum pasif, heart rate 160 kali per menit, pernapasan 52 kali per menit, suhu 36.7 C (aksila). Bentuk kepala mesocephal, bentuk muka simetris kanan dan kiri, rambut hitam, berat badan 1700 gram, panjang badan 45 cm, lingkar lengan atas 9 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 30 cm, lingkar perut 28 cm. Pada pemeriksaan fisik abdomen inspeksi ccembung, ikut gerak napas, tali pusat kering, tanda radang tidak ada. Pada auskultasi peristaltik ada kesan normal. Pada palpasi lien, hati, dan massa tidak teraba. Pada perkusi bunyi timpani ada. Hasil Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 24 februari 2013 diperoleh nilai hemoglobin 9.9 g/dl, hematokrit 26.2%, trombosit 364/uL, leukosit 12.67/uL, eritrosit 2.85/uL. Gula darah sewaktu 172, Ureum 47, Kreatinin 1.0, Bilirubin total 5.20, Bilirubin direk 1.87, SGOT 23, SGPT 21, Albumin 3.70, Natrim 120, Kalium 2.76 Klorida 81. Pada pemeriksaan USG Abdomen pada tanggal 22 februari 2013 didapatkan kesan stenosis jejunum. Pada pemeriksaan foto BNO pada tanggal 22 februari 2013 juga didapatkan kesan stenosis jejunum.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang di atas, pasien dapat didiagnosa dengan Stenosis jejunum. FOTO KLINIS

FOTO USG 22 FEB 2013

FOTO BNO 22 FEBRUARI 2013

PEMBAHASAN Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis bisa ditentukan malformasi anorektal karena didapatkan keluhan muntah setiap kali diberi minum susu yang dialami sejak bayi lahir warna hijau. Demam tidak ada,kuning pada badan . Buang air besar mekonium.Hal ini mengarah kediagnosis stenosi jejenum. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti sangat membantu penegakkan diagnosis stenosis jejenum. Diagnosis dapat diarahkan melalui pemeriksaan fisik ketika bayi lahir dengan melakukan inspeksi pada daerah abdomen, terdapatnya distended abdomen,jaundice pada neonatus,muntah berwarna hijau. Stenosis jejunum adalah suatu kelaianan yang ditandai oleh penyempitan lokal dari jejunum tanpa gangguan kontinuitas atau cacat dalam mesenterium . Pada situs pulmonalis, sering kali ada segmen, singkat sempit dengan lumen menit di mana muskularis yang tidak teratur dan submucosa yang menebal. Resultan obstruksi usus tidak lengkap. Bayi dengan stenosis jejunum hadir dengan muntah empedu, distensi perut, dan tidak ada mekonium pada hari pertama kelahiran. 1,2,3

Atresia usus dan stenosis diduga disebabkan oleh suplai yang tidak memadai darah ke usus bayi selama perkembangan janin yang mnyebabkan nekrosis aseptic sehingga usus nekrotik diserap kembali. hal ini dihubungkan dengan adanya riwayat dalam keluarga, meskipun penyebab genetik tertentu belum ditemukan. 1 Rencana selanjutnya pada pasien ini akan dilakukan duodenostomi / duedenojejunostomi

KESIMPULAN Stenosis jejunum adalah suatu kelaianan yang ditandai oleh penyempitan lokal dari jejunum tanpa gangguan kontinuitas atau cacat dalam mesenterium . Pada situs pulmonalis, sering kali ada segmen, singkat sempit dengan lumen menit di mana muskularis yang tidak teratur dan submucosa yang menebal. Resultan obstruksi usus tidak lengkap. Bayi dengan stenosis jejunum hadir dengan muntah empedu, distensi perut, dan tidak ada mekonium pada hari pertama kelahiran. 1,2,3 Atresia usus dan stenosis diduga disebabkan oleh suplai yang tidak memadai darah ke usus bayi selama perkembangan janin yang mnyebabkan nekrosis aseptic sehingga usus nekrotik diserap kembali. hal ini dihubungkan dengan adanya riwayat dalam keluarga, meskipun penyebab genetik tertentu belum ditemukan. 1 Sering terjadi pada kehamilan polihidramnion, neonatus muntah berwarna hijau, distensi abdomen, jaundis, dan kegagalan pengeluaran mekoneum pada hari pertama kelahiran. Polihidramnion terdapat 24% kasus, 38 % diantaranya pada atresia yeyenum proksimal.muntah hijau pada 84% kasus,1,2,6,7,8 hampir seluruhnya dengan distesi abdomen. Jaundis terjadi sekitar 32 % akibat obstruksi usus halus, dihubungkan dengan peningkatan bilirubin indirek. Dehidrasi dan aspirasi pneumonia dapat terjadi akibat pengobatan yang terlambat atau tertunda. Kecurigaan terhadap terjadinya stenosis Jejenum dapat terlihat dari pemeriksaan Ultra sonografi saat kehamilan /prenatal seperti adanya polihidramnion dan obstruksi usus halus yang dihubungkan dengan atresia, volvulus dan peritonitis mekonium. 1,2,3,4

Dari Allo anamnesis diperoleh informasi adanya gejala klinis yang mengarah ke stenosis jejunum seperti muntah berwarna hijau,distended abdomen, jaundice,dan mekonium yang tidak keluar pada saat setelah lahir. pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan peningkatan dari Bilirubin indirek akibat obstruksi pada usus halus.3 Pemeriksaan foto polos abdomen, baik supine maupun tegak, pada atresia ataupun stenosis yeyenum bagian proksimal akan ditemukan gambaran loop dilatasi beberapa usus dengan udara-cairan tingkat. Semakin distal stenosis, semakin besar jumlah loop melebar tingkat usus dan udara-cairan. Sebuah seri saluran pencernaan bagian atas dapat mengungkapkan situs yang tepat dari stenosis, beberapa gelembung usus ( 3 sampai 5 bayangan udara cairan ), bagian distal atresia tidak tampak bayangan udara. Makin distal atresia bayangan udara lebih banyak, abdomen lebih diatensi. Apabila terdapat gambaran kasifikasi ( 12% kasus ) menunjukan adanya peritonitis mekonium, sebagai akibat adanya perforasi intrauterin. Bila terdapat kalsifikasi intraluminal ( mummification ) menunjukan adanya volvulus antenatal. 1,2,3,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Grosfeld JL : Jejunoileal Atresia and Stenosis. In : Grosfeld JL, ONeill JA Jr, Fronkalsrud EW, et al, Pediatric Surgery 6thEd, Philadelhia; Mosby; 2006. 2. Gosche JR, Vick L,Boulanger SC, et al : Midgut Abnormalities, Surg Clin N Am ,86 ( 2006 ), 285-99. 3. Festen S, Brevoord JCD, Goldhoorn GA, Festen C, et al ; excellent Long Term Outcome for Survivor of Apple Peel Atresia, J Pediatr Surg, 10, 1, 2002 : 61-5. 4. Shalkow J, Quiros JA, Shoter NA, Katz AL, et al : Small Intestinal Atresia and Stenosis. Emedicine, July 2006. 5. Modi BP, Jaksic T, Langer M, et al : Intestinal Atresia, Stenosis and Web. Emedicine, July 2006.