KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SEMARANG

Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang, Semarang 50275, PO BOX 6199/SMS Telp. (024) 7473417, 7499585, 7499586, Faks. (024) 7472396 http://www.polines.ac.id, E-mail : sekretariat@polines.ac.id

PROGRAM BEASISWA Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

I.

DATA DIRI a. b. c. d. e. f. g. h. i. NIM Nama Lengkap Jurusan Program Studi Angkatan Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Alamat Telepon/HP : 3.42.11.2.16 : MERRISZA DYAHWARDHANI : Akuntansi : Keuangan Dan Perbankan : 2011 : Perempuan : Kabupaten Jepara, 28 Juni 1993 : Desa Pelemkerep RT 06 / RW 02 Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara : 08985791799

II.

KELUARGA a. b. c. d. e. Nama Ayah Nama Ibu Nama Wali Jumlah Tanggungan Penghasilan Orang Tua per bulan : BAMBANG SULISTIONO : SISWATI : : 2 Orang : Rp 3.200.000

III.

SAUDARA Nama Saudara DESITA AMBARWENI Pekerjaan Pegawai Swasta Status Menikah Belum Menikah Status Keluarga Kakak

IV.

AKTIFITAS Nama Organisasi Polytechnic English Conversation Club Jabatan Chief of Grammar Department Periode 2012 Keterangan

V.

PRESTASI Nama Kegiatan Prestasi -- tidak ada data prestasi -Periode Keterangan

VI.

BEASISWA 1. 2. 3. 4. Nama Beasiswa Sumber Dana Beasiswa Jenis Beasiswa Periode Beasiswa : PAA th 2013 Maret-Agustus : Pendidikan Tinggi (DIKTI) : Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) : 01 Maret 2013 s/d 31 Agustus 2013

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan benar dan saya sanggup menggunakan dana beasiswa dengan sebaik-baiknya guna meningkatkan prestasi akademik

Mengetahui, Wakil Direktur III Bidang Kemahasiswaan

Semarang, 18 Maret 2013

GARUP LAMBANG GORO, S.T., M.T. NIP : 196708121990031003

MERRISZA DYAHWARDHANI