SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Dengan ini, Saya Nama No KTP Tempat, Tanggal Lahir Agama Alamat : Yudhie Saroso Suharjo : 6407071407550001 : Sragen, 14 Juli 1955 : Protestan : Busur Rt 09, Kec. Barong Tongkok, Kab.Kutai Barat, Prov.Kalimantan Timur. Kode Pos (75576)

Orang tua / wali dari Arga Gautama, menyatakan bahwa benar yang bersangkutan (anak/tanggungan saya tersebut) belum menikah dan sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan. Jika di kemudian hari di temukan bukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar, maka saya akan menerima pembatalan keputusan keputusan yang dibuat berdasarkan Surat Pernyataan ini.

Surat ini dibuat dengan sejujur-jujurnya Barong Tongkok,.......,...........,.......... Orang Tua / Wali

Materai Rp. 6000,-

(..)

*) tanda tangan diatas materai 6000