FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN BEASISWA STUDI (BS) DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM TAHUN ANGGARAN 2010

PERHATIAN:

Form. BS-10

Isian harus menggunakan format asli. Perubahan atau modifikasi terhadap format formulir ini dapat menyebabkan data Anda tidak terbaca. Simpan file ini dengan format: BS-10-Nama Pemohon.xls dan kirimkan ke email bantuanpendidikan@depag.go.id dan dicetak yang dikirim bersama berkas permohonan. Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama di Jakarta Assalamu'alaikum wr.wb. Yang bertandatangan dibawah ini: A. DATA DIRI Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tanggal / Bulan / Tahun)

TEMPAT TUGAS Nama PTAI Status Perguruan Tinggi Status Kepegawaian N I P (jika sebagai PNS) Fakultas/Jurusan Program Studi / Konsentrasi Akreditasi Program Studi Mata Kuliah yg diampu 1.Jenis Kelamin Agama Nomor KTP Alamat Telepon B. Perempuan 1. Laki . Swasta 2. NonPNS . Negeri 1.Laki 2. PNS 2.

BANTUAN YANG DIAJUKAN Program Studi (pilih salah satu) Jika Anda memilih Saintek. PTAIN Tempat Tugas Utama C.Jabatan Fungsional Angka Kredit Bidang Keahlian Jika sebagai PNS atau Dosen DPK. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN JENJANG S1 S2 NAMA PERGURUAN TINGGI PRODI/KONSETRASI TAHUN LULUS IPK D. Tuliskan Prodinya Perguruan Tinggi Tempat Tes Seleksi Alasan Singkat Mengapa Anda Mengajukan Beasiswa Studi tersebut: .

Tidak Ada Tahun . Ada Ada Copy Ijazah dari pendidikan sebelumnya 1. Copy transkrip dari pendidikan sebelumnya 1. Copy SK terakhir penempatan sebagai dosen 1. Tahun 5. Ada Ada Surat Rekomendasi dari Pimpinan PTAI Tempat Tugas 2. Tidak 1.E. Ada 2. Tidak Ada Tahun 2. Tidak 1. Ada 3. Tidak Ada Tahun 4. Ada 2. Ada 2. 6. KELENGKAPAN DALAM BERKAS PERMOHONAN 1. 2. Tidak Ada Tahun Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. Copy SK pertama sebagai dosen 1.

UIN Yogyakarta S2 SKI .UIN Yogyakarta S2 Agama dan Filsafat . UIN Jakarta UIN Yogyakarta UIN Makassar IAIN Surabaya IAIN Medan Perguruan Tinggi Tempat Studi Yang Mengajukan. wb.UIN Yogyak . 0 S2 Kajian Islam . saya bersedia menanggung akibatnya.UIN Bandung S2 Ilmu Agama Islam . Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari Kementerian Agama atau sumber lain 2. Tidak 1.UIN Bandung S2 Pendidikan Islam . Segala yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar adanya. Wassalamu’alaikum wr. Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak. Berkas permohonan ini dilengkapi dengan dokumen sebagaimana tersebut diatas. saya ucapkan banyak terima kasih.7. Apabila terdapat hal-hal yang tidak benar dikemudian hari.UIN Jakarta S2 Religious Studies .UIN Yogyakart S2 PGMI .UIN Jakarta S3 Kajian Islam . Semoga hal tersebut dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan atas usulan yang telah saya ajukan. Ada Tahun Ada Bermaksud untuk mengajukan bantuan Beasiswa Studi Tahun 2010.

IAIN Sumatera S2 Pendidikan Islam .IAIN Sumatera Uta .IAIN Semarang S2 Pemikiran Islam .UIN Makasar S3 Dirasah Islamiyah .Univ.UIN Makasar S2 Tafsir .Univ.IAIN Surabaya S3 Pemikiran Islam .UIN S2 Dirasah Islamiyah . Indonesia S2 Hukum Islam . Indonesia S3 Ilmu Budaya .UIN Yogyakarta S2 Pembelajaran Bahasa Arab .IAIN Semarang S3 Islamic Studies .IAIN Semarang S2 Tasawuf .Univ.IAIN Sumatera S3 Pembelajaran Bahasa Arab .IAIN Semarang S2 Falak .IAIN Surabaya S2 Islamic Studies .UIN Makasar S2 Hadits .IAIN Sumatera S2 Ilmu Hukum .IAIN Surabaya S2 Pemikiran Islam .IAIN Sumatera S2 Ekonomi Syari’ah . Indonesia S2 Ilmu Budaya .S2 Hukum Islam .UIN Makasar S3 Tafsir . Indonesia S3 Ilmu Hukum .UIN Yogyakarta S3 Kependidikan .UIN S2 Komunikasi Islam .Univ.

Institut Teknologi Bandu S2 Statistik . Indonesia S2 Ilmu Hukum .Univ. Gadjah Mada S3 Ilmu Hukum .Univ. S3 Bimbingan dan Konseling .Univ. Indonesia S2 Ekonomi .Univ. Gadjah Mada S2 Saintek .Univ. Gadjah Mada S2 CRCS . Indonesia S3 Saintek .Institut Teknologi Ban S2 Saintek . Gadjah Mada S3 ICRS .Univ.Univ.Univ. Gadjah Mada S3 Ekonomi .Institut Pertanian Bogor S2 Bimbingan dan Konseling .Univ. Indonesia S3 Ekonomi .Institut Teknologi Bandu S3 Saintek .Univ.Univ.U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ.Institut Pertanian Bogor S2 Saintek . Gadjah Mada S3 Saintek .Univ.Institut Pertanian Bogor S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .S2 Saintek .U . S3 Statistik . Gadjah Mada S2 Ekonomi . Gadjah Mada S2 Astronomi .Univ.

U S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ.Univ.Univ. Pe S3 Pendidikan Matematika . Neg S2 Pendidikan Bahasa Indonesia . S3 Bimbingan dan Konseling .Univ.Univ S2 Pendidikan Matematika . N S2 Bimbingan dan Konseling .Univ . S3 Teknologi Pembelajaran .Univ.Univ.Univ. Ne S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S2 Teknologi Pembelajaran . S3 Bimbingan dan Konseling . N S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .U S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ S3 Pendidikan Bahasa Inggris .U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ S2 Pendidikan Matematika .Univ. Neg S3 Teknologi Pendidikan . Pe S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S2 Teknologi Pendidikan .Univ.Univ.S2 Pendidikan Bahasa Inggris .

S3 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ.Univ.Univ.Univ S2 Pendidikan Matematika . Ne S2 Pendidikan Dikdas . Negeri S3 Pendidikan Matematika . Nege .Univ. Ne S3 Psikologi Pendidikan .