FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN BEASISWA STUDI (BS) DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM TAHUN ANGGARAN 2010

PERHATIAN:

Form. BS-10

Isian harus menggunakan format asli. Perubahan atau modifikasi terhadap format formulir ini dapat menyebabkan data Anda tidak terbaca. Simpan file ini dengan format: BS-10-Nama Pemohon.xls dan kirimkan ke email bantuanpendidikan@depag.go.id dan dicetak yang dikirim bersama berkas permohonan. Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama di Jakarta Assalamu'alaikum wr.wb. Yang bertandatangan dibawah ini: A. DATA DIRI Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tanggal / Bulan / Tahun)

Swasta 2. PNS 2. Perempuan 1. Negeri 1. TEMPAT TUGAS Nama PTAI Status Perguruan Tinggi Status Kepegawaian N I P (jika sebagai PNS) Fakultas/Jurusan Program Studi / Konsentrasi Akreditasi Program Studi Mata Kuliah yg diampu 1. Laki . NonPNS .Jenis Kelamin Agama Nomor KTP Alamat Telepon B.Laki 2.

BANTUAN YANG DIAJUKAN Program Studi (pilih salah satu) Jika Anda memilih Saintek. Tuliskan Prodinya Perguruan Tinggi Tempat Tes Seleksi Alasan Singkat Mengapa Anda Mengajukan Beasiswa Studi tersebut: . PTAIN Tempat Tugas Utama C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN JENJANG S1 S2 NAMA PERGURUAN TINGGI PRODI/KONSETRASI TAHUN LULUS IPK D.Jabatan Fungsional Angka Kredit Bidang Keahlian Jika sebagai PNS atau Dosen DPK.

Copy SK terakhir penempatan sebagai dosen 1. Ada 2. Copy transkrip dari pendidikan sebelumnya 1. 6. Tidak Ada Tahun .E. 2. Ada 3. Tidak Ada Tahun 4. Ada 2. Tidak Ada Tahun 2. Tahun 5. KELENGKAPAN DALAM BERKAS PERMOHONAN 1. Ada Ada Copy Ijazah dari pendidikan sebelumnya 1. Tidak 1. Ada 2. Tidak 1. Tidak Ada Tahun Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. Ada Ada Surat Rekomendasi dari Pimpinan PTAI Tempat Tugas 2. Copy SK pertama sebagai dosen 1.

Apabila terdapat hal-hal yang tidak benar dikemudian hari.7.UIN Bandung S2 Pendidikan Islam . saya ucapkan banyak terima kasih. Wassalamu’alaikum wr. Semoga hal tersebut dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan atas usulan yang telah saya ajukan. wb. Berkas permohonan ini dilengkapi dengan dokumen sebagaimana tersebut diatas.UIN Yogyakarta S2 SKI .UIN Jakarta S3 Kajian Islam . 0 S2 Kajian Islam .UIN Jakarta S2 Religious Studies . UIN Jakarta UIN Yogyakarta UIN Makassar IAIN Surabaya IAIN Medan Perguruan Tinggi Tempat Studi Yang Mengajukan. Tidak 1.UIN Yogyakarta S2 Agama dan Filsafat . Segala yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar adanya. Ada Tahun Ada Bermaksud untuk mengajukan bantuan Beasiswa Studi Tahun 2010.UIN Yogyak .UIN Yogyakart S2 PGMI . Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak.UIN Bandung S2 Ilmu Agama Islam . Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari Kementerian Agama atau sumber lain 2. saya bersedia menanggung akibatnya.

Indonesia S2 Ilmu Budaya . Indonesia S2 Hukum Islam .S2 Hukum Islam .UIN Makasar S2 Hadits .IAIN Semarang S2 Tasawuf .UIN Yogyakarta S3 Kependidikan .UIN Makasar S3 Tafsir . Indonesia S3 Ilmu Hukum .UIN S2 Komunikasi Islam .UIN S2 Dirasah Islamiyah .UIN Makasar S2 Tafsir .IAIN Sumatera S2 Ekonomi Syari’ah .IAIN Surabaya S2 Pemikiran Islam .Univ.IAIN Sumatera S2 Pendidikan Islam .Univ.Univ.IAIN Sumatera Uta .IAIN Semarang S3 Islamic Studies .IAIN Surabaya S3 Pemikiran Islam .IAIN Semarang S2 Pemikiran Islam .UIN Yogyakarta S2 Pembelajaran Bahasa Arab .Univ. Indonesia S3 Ilmu Budaya .UIN Makasar S3 Dirasah Islamiyah .IAIN Sumatera S3 Pembelajaran Bahasa Arab .IAIN Surabaya S2 Islamic Studies .IAIN Semarang S2 Falak .IAIN Sumatera S2 Ilmu Hukum .

S3 Statistik . Gadjah Mada S2 Saintek . S3 Bimbingan dan Konseling .Univ.Univ.Univ. Gadjah Mada S2 CRCS .Univ.Institut Teknologi Ban S2 Saintek . Gadjah Mada S2 Astronomi .Univ.Univ.U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia . Indonesia S2 Ilmu Hukum .U .Univ. Indonesia S3 Saintek . Gadjah Mada S3 Ilmu Hukum .Institut Teknologi Bandu S2 Statistik .Univ.Institut Pertanian Bogor S2 Saintek .Institut Pertanian Bogor S2 Pendidikan Bahasa Indonesia . Gadjah Mada S3 Ekonomi . Gadjah Mada S2 Ekonomi .Univ.Univ. Indonesia S2 Ekonomi . Gadjah Mada S3 ICRS .Institut Teknologi Bandu S3 Saintek .Univ.Univ. Gadjah Mada S3 Saintek .Institut Pertanian Bogor S2 Bimbingan dan Konseling .S2 Saintek . Indonesia S3 Ekonomi .Univ.Univ.

Univ S3 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ.U S2 Pendidikan Bahasa Inggris . S3 Teknologi Pembelajaran . N S2 Bimbingan dan Konseling .Univ S2 Pendidikan Matematika .Univ. S3 Bimbingan dan Konseling .Univ. S3 Bimbingan dan Konseling . Pe S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S2 Teknologi Pendidikan . Neg S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ .S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ. N S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ.Univ. Neg S3 Teknologi Pendidikan .Univ S2 Pendidikan Matematika .U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia .U S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ. Pe S3 Pendidikan Matematika .Univ.Univ. Ne S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S2 Teknologi Pembelajaran .Univ.

Univ.Univ. Nege .Univ. Ne S2 Pendidikan Dikdas . Negeri S3 Pendidikan Matematika .S3 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ.Univ S2 Pendidikan Matematika . Ne S3 Psikologi Pendidikan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful