FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN BEASISWA STUDI (BS) DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM TAHUN ANGGARAN 2010

PERHATIAN:

Form. BS-10

Isian harus menggunakan format asli. Perubahan atau modifikasi terhadap format formulir ini dapat menyebabkan data Anda tidak terbaca. Simpan file ini dengan format: BS-10-Nama Pemohon.xls dan kirimkan ke email bantuanpendidikan@depag.go.id dan dicetak yang dikirim bersama berkas permohonan. Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama di Jakarta Assalamu'alaikum wr.wb. Yang bertandatangan dibawah ini: A. DATA DIRI Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tanggal / Bulan / Tahun)

Negeri 1.Jenis Kelamin Agama Nomor KTP Alamat Telepon B.Laki 2. PNS 2. TEMPAT TUGAS Nama PTAI Status Perguruan Tinggi Status Kepegawaian N I P (jika sebagai PNS) Fakultas/Jurusan Program Studi / Konsentrasi Akreditasi Program Studi Mata Kuliah yg diampu 1. Laki . Perempuan 1. Swasta 2. NonPNS .

Tuliskan Prodinya Perguruan Tinggi Tempat Tes Seleksi Alasan Singkat Mengapa Anda Mengajukan Beasiswa Studi tersebut: . LATAR BELAKANG PENDIDIKAN JENJANG S1 S2 NAMA PERGURUAN TINGGI PRODI/KONSETRASI TAHUN LULUS IPK D.Jabatan Fungsional Angka Kredit Bidang Keahlian Jika sebagai PNS atau Dosen DPK. BANTUAN YANG DIAJUKAN Program Studi (pilih salah satu) Jika Anda memilih Saintek. PTAIN Tempat Tugas Utama C.

Ada 2. 2. Ada 2. Tidak 1. Tidak Ada Tahun Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. Ada Ada Surat Rekomendasi dari Pimpinan PTAI Tempat Tugas 2. Copy SK pertama sebagai dosen 1. Tidak Ada Tahun 2. KELENGKAPAN DALAM BERKAS PERMOHONAN 1. Tidak Ada Tahun 4. Copy SK terakhir penempatan sebagai dosen 1.E. Ada Ada Copy Ijazah dari pendidikan sebelumnya 1. Ada 3. Tahun 5. Tidak 1. Ada 2. 6. Tidak Ada Tahun . Copy transkrip dari pendidikan sebelumnya 1.

Ada Tahun Ada Bermaksud untuk mengajukan bantuan Beasiswa Studi Tahun 2010.UIN Yogyakarta S2 Agama dan Filsafat . saya bersedia menanggung akibatnya.UIN Yogyakarta S2 SKI . saya ucapkan banyak terima kasih. UIN Jakarta UIN Yogyakarta UIN Makassar IAIN Surabaya IAIN Medan Perguruan Tinggi Tempat Studi Yang Mengajukan. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari Kementerian Agama atau sumber lain 2.7.UIN Yogyak . Segala yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar adanya. Berkas permohonan ini dilengkapi dengan dokumen sebagaimana tersebut diatas. 0 S2 Kajian Islam . Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak.UIN Jakarta S3 Kajian Islam .UIN Jakarta S2 Religious Studies . Tidak 1. wb. Semoga hal tersebut dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan atas usulan yang telah saya ajukan.UIN Bandung S2 Ilmu Agama Islam .UIN Bandung S2 Pendidikan Islam . Apabila terdapat hal-hal yang tidak benar dikemudian hari. Wassalamu’alaikum wr.UIN Yogyakart S2 PGMI .

UIN Makasar S3 Tafsir . Indonesia S3 Ilmu Budaya .Univ.UIN Makasar S3 Dirasah Islamiyah .IAIN Surabaya S2 Islamic Studies .IAIN Semarang S2 Falak .UIN Makasar S2 Tafsir .IAIN Sumatera S2 Ekonomi Syari’ah .S2 Hukum Islam .UIN S2 Dirasah Islamiyah .Univ.Univ.UIN Yogyakarta S3 Kependidikan .IAIN Surabaya S3 Pemikiran Islam .UIN Yogyakarta S2 Pembelajaran Bahasa Arab . Indonesia S2 Ilmu Budaya . Indonesia S2 Hukum Islam .IAIN Sumatera S3 Pembelajaran Bahasa Arab .UIN S2 Komunikasi Islam .IAIN Semarang S2 Pemikiran Islam .UIN Makasar S2 Hadits .Univ. Indonesia S3 Ilmu Hukum .IAIN Semarang S3 Islamic Studies .IAIN Sumatera S2 Ilmu Hukum .IAIN Sumatera S2 Pendidikan Islam .IAIN Surabaya S2 Pemikiran Islam .IAIN Sumatera Uta .IAIN Semarang S2 Tasawuf .

Univ. Indonesia S3 Ekonomi .U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia . Indonesia S2 Ilmu Hukum . Gadjah Mada S2 CRCS .Univ. Indonesia S2 Ekonomi .Institut Pertanian Bogor S2 Pendidikan Bahasa Indonesia . Gadjah Mada S3 Ilmu Hukum .Univ.Univ. Gadjah Mada S3 Saintek .U .Univ.Univ.Univ. Gadjah Mada S2 Ekonomi .Institut Pertanian Bogor S2 Bimbingan dan Konseling . Gadjah Mada S3 ICRS .Univ. Gadjah Mada S3 Ekonomi .Institut Teknologi Bandu S3 Saintek . Indonesia S3 Saintek .Institut Teknologi Ban S2 Saintek . S3 Statistik .Univ.Univ.Institut Pertanian Bogor S2 Saintek . S3 Bimbingan dan Konseling .Institut Teknologi Bandu S2 Statistik .Univ.Univ.Univ.Univ.S2 Saintek . Gadjah Mada S2 Saintek . Gadjah Mada S2 Astronomi .

S3 Bimbingan dan Konseling .Univ.Univ.U S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ S2 Pendidikan Matematika .U S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ .Univ. Ne S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S2 Teknologi Pembelajaran .Univ.S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ S2 Pendidikan Matematika .U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia . Neg S3 Teknologi Pendidikan .Univ. S3 Bimbingan dan Konseling . Neg S2 Pendidikan Bahasa Indonesia . S3 Teknologi Pembelajaran . Pe S3 Pendidikan Matematika .Univ S3 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ. N S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ. Pe S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S2 Teknologi Pendidikan .Univ.Univ.Univ. N S2 Bimbingan dan Konseling .

Univ.Univ. Negeri S3 Pendidikan Matematika . Nege .Univ. Ne S2 Pendidikan Dikdas . Ne S3 Psikologi Pendidikan .Univ S2 Pendidikan Matematika .Univ.S3 Pendidikan Bahasa Inggris .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful