FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN.doc

FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN BEASISWA STUDI (BS) DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM TAHUN ANGGARAN 2010

PERHATIAN:

Form. BS-10

Isian harus menggunakan format asli. Perubahan atau modifikasi terhadap format formulir ini dapat menyebabkan data Anda tidak terbaca. Simpan file ini dengan format: BS-10-Nama Pemohon.xls dan kirimkan ke email bantuanpendidikan@depag.go.id dan dicetak yang dikirim bersama berkas permohonan. Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama di Jakarta Assalamu'alaikum wr.wb. Yang bertandatangan dibawah ini: A. DATA DIRI Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tanggal / Bulan / Tahun)

NonPNS . Perempuan 1.Jenis Kelamin Agama Nomor KTP Alamat Telepon B. Negeri 1. TEMPAT TUGAS Nama PTAI Status Perguruan Tinggi Status Kepegawaian N I P (jika sebagai PNS) Fakultas/Jurusan Program Studi / Konsentrasi Akreditasi Program Studi Mata Kuliah yg diampu 1. Laki .Laki 2. Swasta 2. PNS 2.

BANTUAN YANG DIAJUKAN Program Studi (pilih salah satu) Jika Anda memilih Saintek. PTAIN Tempat Tugas Utama C. Tuliskan Prodinya Perguruan Tinggi Tempat Tes Seleksi Alasan Singkat Mengapa Anda Mengajukan Beasiswa Studi tersebut: . LATAR BELAKANG PENDIDIKAN JENJANG S1 S2 NAMA PERGURUAN TINGGI PRODI/KONSETRASI TAHUN LULUS IPK D.Jabatan Fungsional Angka Kredit Bidang Keahlian Jika sebagai PNS atau Dosen DPK.

Ada 3. Ada 2. Tidak 1. Tidak Ada Tahun Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. Ada Ada Copy Ijazah dari pendidikan sebelumnya 1. 2. Tidak Ada Tahun .E. 6. Tidak Ada Tahun 4. Copy transkrip dari pendidikan sebelumnya 1. Copy SK pertama sebagai dosen 1. Tahun 5. Ada 2. Tidak Ada Tahun 2. Tidak 1. KELENGKAPAN DALAM BERKAS PERMOHONAN 1. Copy SK terakhir penempatan sebagai dosen 1. Ada 2. Ada Ada Surat Rekomendasi dari Pimpinan PTAI Tempat Tugas 2.

Wassalamu’alaikum wr. Segala yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar adanya.UIN Yogyakart S2 PGMI .UIN Yogyak .7. UIN Jakarta UIN Yogyakarta UIN Makassar IAIN Surabaya IAIN Medan Perguruan Tinggi Tempat Studi Yang Mengajukan.UIN Jakarta S2 Religious Studies . Semoga hal tersebut dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan atas usulan yang telah saya ajukan. saya bersedia menanggung akibatnya.UIN Yogyakarta S2 SKI . Tidak 1. saya ucapkan banyak terima kasih. 0 S2 Kajian Islam .UIN Bandung S2 Ilmu Agama Islam . Berkas permohonan ini dilengkapi dengan dokumen sebagaimana tersebut diatas.UIN Yogyakarta S2 Agama dan Filsafat . Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak. wb.UIN Jakarta S3 Kajian Islam . Ada Tahun Ada Bermaksud untuk mengajukan bantuan Beasiswa Studi Tahun 2010. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari Kementerian Agama atau sumber lain 2.UIN Bandung S2 Pendidikan Islam . Apabila terdapat hal-hal yang tidak benar dikemudian hari.

IAIN Semarang S2 Falak .IAIN Sumatera S2 Pendidikan Islam .Univ. Indonesia S2 Hukum Islam .UIN Makasar S2 Tafsir . Indonesia S2 Ilmu Budaya .IAIN Sumatera S3 Pembelajaran Bahasa Arab .UIN Yogyakarta S3 Kependidikan .Univ.IAIN Semarang S2 Tasawuf .UIN Yogyakarta S2 Pembelajaran Bahasa Arab .IAIN Sumatera Uta .UIN S2 Dirasah Islamiyah .IAIN Sumatera S2 Ilmu Hukum .IAIN Semarang S3 Islamic Studies .IAIN Sumatera S2 Ekonomi Syari’ah .UIN Makasar S3 Dirasah Islamiyah .UIN Makasar S2 Hadits .S2 Hukum Islam .UIN S2 Komunikasi Islam .Univ. Indonesia S3 Ilmu Hukum .IAIN Semarang S2 Pemikiran Islam .IAIN Surabaya S2 Pemikiran Islam .IAIN Surabaya S2 Islamic Studies . Indonesia S3 Ilmu Budaya .Univ.IAIN Surabaya S3 Pemikiran Islam .UIN Makasar S3 Tafsir .

Univ. Indonesia S2 Ekonomi .Institut Pertanian Bogor S2 Saintek .Univ.U .U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia . Gadjah Mada S2 Astronomi . Gadjah Mada S2 Saintek .Univ.Univ. Gadjah Mada S3 Ilmu Hukum .Univ. S3 Statistik . Gadjah Mada S2 Ekonomi .Univ. Gadjah Mada S2 CRCS . Indonesia S3 Saintek . Gadjah Mada S3 ICRS .Univ. Indonesia S3 Ekonomi .Institut Pertanian Bogor S2 Bimbingan dan Konseling .Univ.Univ. S3 Bimbingan dan Konseling . Gadjah Mada S3 Saintek .Institut Teknologi Bandu S3 Saintek .S2 Saintek . Gadjah Mada S3 Ekonomi .Univ.Univ.Institut Teknologi Bandu S2 Statistik .Univ.Univ.Institut Pertanian Bogor S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ. Indonesia S2 Ilmu Hukum .Institut Teknologi Ban S2 Saintek .

Univ.U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ . Neg S3 Teknologi Pendidikan .U S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ. Neg S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ. S3 Bimbingan dan Konseling .Univ.Univ S2 Pendidikan Matematika . N S2 Pendidikan Bahasa Indonesia . Pe S3 Pendidikan Matematika .U S2 Pendidikan Bahasa Inggris .S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ.Univ.Univ. S3 Teknologi Pembelajaran .Univ S2 Pendidikan Matematika . N S2 Bimbingan dan Konseling .Univ. S3 Bimbingan dan Konseling .Univ. Ne S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S2 Teknologi Pembelajaran .Univ. Pe S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S2 Teknologi Pendidikan .Univ S3 Pendidikan Bahasa Inggris .

S3 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ. Ne S2 Pendidikan Dikdas .Univ. Nege . Ne S3 Psikologi Pendidikan .Univ S2 Pendidikan Matematika .Univ.Univ. Negeri S3 Pendidikan Matematika .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful