FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN BEASISWA STUDI (BS) DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM TAHUN ANGGARAN 2010

PERHATIAN:

Form. BS-10

Isian harus menggunakan format asli. Perubahan atau modifikasi terhadap format formulir ini dapat menyebabkan data Anda tidak terbaca. Simpan file ini dengan format: BS-10-Nama Pemohon.xls dan kirimkan ke email bantuanpendidikan@depag.go.id dan dicetak yang dikirim bersama berkas permohonan. Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama di Jakarta Assalamu'alaikum wr.wb. Yang bertandatangan dibawah ini: A. DATA DIRI Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tanggal / Bulan / Tahun)

NonPNS . Laki .Jenis Kelamin Agama Nomor KTP Alamat Telepon B. PNS 2. Perempuan 1. Negeri 1. Swasta 2.Laki 2. TEMPAT TUGAS Nama PTAI Status Perguruan Tinggi Status Kepegawaian N I P (jika sebagai PNS) Fakultas/Jurusan Program Studi / Konsentrasi Akreditasi Program Studi Mata Kuliah yg diampu 1.

BANTUAN YANG DIAJUKAN Program Studi (pilih salah satu) Jika Anda memilih Saintek.Jabatan Fungsional Angka Kredit Bidang Keahlian Jika sebagai PNS atau Dosen DPK. PTAIN Tempat Tugas Utama C. Tuliskan Prodinya Perguruan Tinggi Tempat Tes Seleksi Alasan Singkat Mengapa Anda Mengajukan Beasiswa Studi tersebut: . LATAR BELAKANG PENDIDIKAN JENJANG S1 S2 NAMA PERGURUAN TINGGI PRODI/KONSETRASI TAHUN LULUS IPK D.

Tidak 1. Tidak Ada Tahun . Copy SK terakhir penempatan sebagai dosen 1. KELENGKAPAN DALAM BERKAS PERMOHONAN 1. Ada 2. Ada 2.E. Tidak Ada Tahun Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2. 2. Copy transkrip dari pendidikan sebelumnya 1. Tidak Ada Tahun 2. 6. Ada 2. Tahun 5. Ada Ada Copy Ijazah dari pendidikan sebelumnya 1. Ada Ada Surat Rekomendasi dari Pimpinan PTAI Tempat Tugas 2. Tidak Ada Tahun 4. Tidak 1. Ada 3. Copy SK pertama sebagai dosen 1.

UIN Bandung S2 Ilmu Agama Islam .UIN Bandung S2 Pendidikan Islam . 0 S2 Kajian Islam .7. wb. Ada Tahun Ada Bermaksud untuk mengajukan bantuan Beasiswa Studi Tahun 2010.UIN Yogyakarta S2 Agama dan Filsafat .UIN Yogyakart S2 PGMI . saya bersedia menanggung akibatnya.UIN Yogyakarta S2 SKI . Semoga hal tersebut dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan atas usulan yang telah saya ajukan. Apabila terdapat hal-hal yang tidak benar dikemudian hari. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari Kementerian Agama atau sumber lain 2. Berkas permohonan ini dilengkapi dengan dokumen sebagaimana tersebut diatas. Segala yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar adanya.UIN Yogyak . UIN Jakarta UIN Yogyakarta UIN Makassar IAIN Surabaya IAIN Medan Perguruan Tinggi Tempat Studi Yang Mengajukan.UIN Jakarta S3 Kajian Islam . Wassalamu’alaikum wr. Tidak 1. Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak. saya ucapkan banyak terima kasih.UIN Jakarta S2 Religious Studies .

IAIN Semarang S2 Falak .IAIN Sumatera S3 Pembelajaran Bahasa Arab .UIN Yogyakarta S3 Kependidikan .UIN Makasar S3 Tafsir .IAIN Sumatera S2 Ekonomi Syari’ah .IAIN Surabaya S2 Pemikiran Islam .UIN S2 Komunikasi Islam .IAIN Surabaya S2 Islamic Studies .UIN Makasar S2 Tafsir .IAIN Semarang S2 Pemikiran Islam .Univ. Indonesia S3 Ilmu Budaya .IAIN Sumatera S2 Pendidikan Islam .IAIN Semarang S2 Tasawuf .UIN Makasar S3 Dirasah Islamiyah .Univ.IAIN Sumatera Uta .UIN Makasar S2 Hadits .IAIN Semarang S3 Islamic Studies .IAIN Surabaya S3 Pemikiran Islam . Indonesia S2 Ilmu Budaya .Univ.UIN S2 Dirasah Islamiyah . Indonesia S3 Ilmu Hukum .Univ.IAIN Sumatera S2 Ilmu Hukum .S2 Hukum Islam .UIN Yogyakarta S2 Pembelajaran Bahasa Arab . Indonesia S2 Hukum Islam .

Univ.U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia .U . Gadjah Mada S3 Saintek .Institut Pertanian Bogor S2 Bimbingan dan Konseling . Indonesia S2 Ekonomi .Univ.Univ.Univ. Gadjah Mada S2 Astronomi . Indonesia S3 Ekonomi .Univ. Gadjah Mada S3 Ekonomi .Univ. Gadjah Mada S3 ICRS .Univ.Institut Teknologi Ban S2 Saintek .Univ.Institut Teknologi Bandu S2 Statistik .Institut Teknologi Bandu S3 Saintek . Indonesia S2 Ilmu Hukum .Univ. Gadjah Mada S2 CRCS .Univ.Univ.Institut Pertanian Bogor S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ. Gadjah Mada S2 Ekonomi .Univ.Institut Pertanian Bogor S2 Saintek . Gadjah Mada S3 Ilmu Hukum .S2 Saintek . S3 Bimbingan dan Konseling . Indonesia S3 Saintek .Univ. S3 Statistik . Gadjah Mada S2 Saintek .

S3 Bimbingan dan Konseling .Univ. Pe S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika S2 Teknologi Pendidikan .Univ.Univ.Univ.S2 Pendidikan Bahasa Inggris . N S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ S2 Pendidikan Matematika . Neg S3 Teknologi Pendidikan .U S2 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ. S3 Teknologi Pembelajaran .U S3 Pendidikan Bahasa Indonesia . S3 Bimbingan dan Konseling . N S2 Bimbingan dan Konseling .Univ.Univ.Univ S3 Pendidikan Bahasa Inggris .U S2 Pendidikan Bahasa Inggris . Ne S2 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S3 Penelitian dan Evaluasi Pendidika Yogyakarta S2 Teknologi Pembelajaran .Univ S2 Pendidikan Matematika . Pe S3 Pendidikan Matematika .Univ.Univ. Neg S2 Pendidikan Bahasa Indonesia .Univ .Univ.

Negeri S3 Pendidikan Matematika .Univ S2 Pendidikan Matematika . Ne S3 Psikologi Pendidikan .Univ.S3 Pendidikan Bahasa Inggris .Univ. Ne S2 Pendidikan Dikdas .Univ.Univ. Nege .