Anda di halaman 1dari 26

Asuhan Keperawatan Pengkajian Anamnesis Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien dan orang tua membawa

anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran. Riwayat penyakit saat ini Perlu dikaji kapan mulai serangan, sembuh, atau bertambah buruk Biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK Keluhan gejala awal biasanya sakit kepala dan demam serta disorientasi dan gangguan memori Penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan meningitis bakteri Keluhan kejang perlu dikaji bagaimanya sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma. Perlu dikaji riwayat selama menjalani perawatan di RS, pernahkah menjalani tindakan infasif yang memungkinkan masuknya kuman ke meningen terutama melalui pembuluh darah Riwayat penyakit dahulu Perlu dikaji penyakit yang pernah dialami klien sebagai predisposisi terjadinya meningitis

Psikososial : usia, peran dalam keluarga, pekerjaan, kepercayaan atau agama, interaksi dengan orang lain, orang yang sangat berarti bagi klien, tingkat perkembangan, pola tingkah laku, mekanisme koping, penampilan sebelum sakit dan selama dirawat.

Kaji pengetahuan klien dan keluarga: tingkat pemahaman, pemahaman tentang kondisi, patofisiologi, gejala-gejala, pengobatan tindak lanjut, perawatan di rumah. Pemeriksaan fisik 1. Status kesehatan umum Keadaan penyakit sedang, kesadaran koma, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 380C, pernapasan 18X/menit, nadi 80X/menit (regular), GCS 1 2 2. BB ( sakit ): tidak diketahui, BB ( Sblm Sakit ) ; tidak diketahui, 2. Kepala Normo cephalic, simetris, nyeri kepala, benjolan tidak ada. 3. . Muka Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan lemah , sianosis tidak ada 4. . Mata Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (- /- ), pupil isokor sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat dievalusai, mata cowong. 5. Telinga Secret, serumen, benda asing, membran timpani normal 6. Hidung Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada. Pernafasan cuping hidung (-). 7. Mulut dan faring Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah mudah, kelainan lidah tidak ada. Terpasang NGT 8. Leher Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 2cm H2O. adanya benjolan limphe nodul. 9. Thoraks Paru Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi. 10. Jantung Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 3 detik .

11. Abdomen Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba, asites ( - ). 12. Inguinal-Genitalia-Anus Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang kateter. 13. Ekstrimitas Akral hangat, edema -/-, kekuatan 2/2, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik, atropi -/-. 14. Kulit Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstu rkasar, rambut hitam dan bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, adanya dekubitus grade 1 pada daerah koksigis. 15. Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

TTV Suhu tubuh biasanya pada pasien ini meningkat yaitu 38-41 Penurunan denyut nadi Peningkatan frekuensi Pemeriksaan tekanan darah biasanya normal / meningkat

B1 ( BREATHING) Inspeksi apakah klien batu Produksi sputum Sesak nafas Penggunaan otot bantu nafas Peningkatan frekuensi pernafasan disertai adanya gangguan pada system pernafasan Palpasi thorax hanya dilakukan apabila ada deformitas tulang Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi

B2 (BLOOD) Pengkajian pada system cardiovascular apabila klien mengalami renjatan (syok)

B3 (BRAIN) Tingkat kesadaran:

Cara mengkaji kesadaran dengan menggunakan GCS Respon Buka Mata, lakukanlah dengan cara memeriksa respon buka mata dengan urutan: Dekati klien buka mata Bila tidak buka mata, beri rangsangan suara/taltil Bila tetap tidak buka mata beri cubitan Bila dengan nyeri klien tidak buka mata. Respon Motorik, lakukan dengan cara memerintah orang coba untuk mengangkat tangan dengan urutan : Bila langsung mengangkat tangan sesuai perintah Bila tidak mengerti perintah, cubit salah satu bagian tangan, tangan tersebut menghindar mengenali nyeri lokal Bila dengan cubitan seluruh tangan menghindar hanya mengenali nyeri Bila tetap tidak berespon cubit bagian dada dekortikasai Dengan cubitan decerebbrasi Dengan nyeri tidak berespon. Respon Bicara, Tanya orang coba melalui tahapan : Beri pertanyaan komprehensif Dengan pertanyaan sederhana orang coba bingung Menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang tidak sesuai Hanya mengeluarkan suara erangan, hem,dll Tidak berespon suara. Pengkajian bicara Pengkajian bicara Proses Resiptive Kaji cara pengucapan, kemampuan baca. Beri pertanyaan yang sederhana yang memerlukan jawaban lebih dari satu kata. Kemudian minta klien untuk membaca. Pengkajian bicara Proses Expressive Kemudian untuk mengekspresikan sesuatu, perhatikan apakah bicara klien lancar,spontan,jelas. Sesuaikan dengan usia dan pendidikan klien.

B4 ( BLADDER) Pemeriksaan pada system perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya volume haluaran urine

B5 ( BOWEL) Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung Pemenuhan nutrisi berkurang karena anorexia dan kejang

B6 ( BONE) Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar ( khususnya lutut dan pergelangan kaki ) Petekia dan lesi purpuradidahului oleh ruam Mengalami penurunan kekukatan otot dan kelemahan fisik

Pada anak biasanya anamnesis lebih banyak pada orang tua dan pemeriksaan fisik berbeda karena belum sempurnanya organ pertumbuhan terutama pada neonatus . Pengkajian biasanya pada anak bergantung pada usia anak dan luasnya penyebaran infeksi di meningen.

Diagnosis Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan selaput otak. 2. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri. 3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran. 4. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran, depresi pusat napas di otak. 5. Gangguan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan infeksi meningokokus. 6. Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak. 7. Hipertermia yang berhubungan dengan inflamasi pada meningen dan peningkatan metabolisme umum. 8. Risiko tinggi defisit cairan tubuh yang berhubungan dengan muntah dan demam. 9. Risiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik. 10. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan adanya kejang berulang, fiksasi kurang optimal. 11. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum.

12. Risiko tinggi koping individu dan keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, perubahan psiko-sosial, perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam struktur dan fungsi, ketidakberdayaan, dan merasa tidak ada harapan. 13. Cemas yang berhubungan dengan ancaman, kondisi sakit dan perubahan kesehatan.

Rencana Asuhan Keperawatan No . 1. Diagnosa keperawatan Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan selaput otak. Data penunjang: - Malaise - Pusing - Nausea - Delirium - Muntah - Iritabilitas - Kejang - Koma - Kesadaran menurun - bingung Perubahan refleks-refleks, tanda-tanda neurologis, fokal pada meningitis, tanda-tanda peningkatan TIK (bradikardi, tekanan darah meningkat), nyeri kepala Tujuan Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi perfusi jaringan otak meningkat. Intervensi Monitor klien dengan ketat terutama setelah lumbal pungsi. Anjurkan klien berbaring minimal 4-6 jam setelah lumbal pungsi. Rasional Untuk mencegah nyeri kepala yang menyertai perubahan tekanan intrakranial. Kriteria hasil tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar, disorientasi negatif, konsentrasi baik, perfusi jaringan dan oksigenasi baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, dan syok dapat dihindari.

hebat. Monitor tandatanda peningkatan TIK selama perjalanan penyakit (nadi lambat, tekanan darah meningkat, kesadaran menurun, napas irreguler, refleks pupil menurun, kelemahan). Monitor tandatanda vital dan neurologis tiap 530 menit. Catat dan laporkan segera perubahanperubahan TIK ke dokter. Hindari posisi tungkai ditekuk atau gerakangerakan klien, anjurkan untuk tirah baring. Tinggikan sedikit kepala klien dengan hati-hati, cegah gerakan yang tiba-tiba dan tidak perlu dari kepala dan leher, hindari fleksi leher. Bantu seluruh aktivitas dan gerakan-gerakan klien. Beri petunjuk untuk BAB (jangan enema). Anjurkan klien untuk menghembuskan napas dalam bila miring dan bergerak di tempat Untuk mendeteksi tanda-tanda syok, yang harus dilaporkan ke dokter untuk intervensi awal.

Perubahanperubahan ini menandakan ada perubahan TIK dan penting untuk intervensi awal. Untuk mencegah peningkatan TIK.

Untuk mengurangi TIK.

Untuk mencegah keregangan otot yang dapat menimbulkan peningkatan intrakranial.

tidur. Cegah posisi fleksi pada lutut. Waktu prosedur perawatan disesuaikan dan diatur tepat waktu dengan periode relaksasi; hindari rangsangan lingkungan yang tidak perlu. Beri penjelasan kepada keadaan lingkungan pada klien.

Untuk mencegah eksitasi yang merangsang otak yang sudah iritasi dan dapat menimbulkan kejang.

2.

Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.

tidak terjadi peningkatan TIK pada klien dalam waktu 3 x 24 jam.

Untuk mengurangu disorientasi dan untuk klarifikasi persepsi sensorik yang terganggu. Evaluasi selama Untuk merujuk masa penyembuhan ke rehabilitasi. terhadap gangguan motorik, sensorik, dan intelektual. Kolaborasi Untuk pemberian steroid menurunkan osmotik. TIK. Mandiri Kaji faktor Deteksi dini penyebab dari untuk situasi/keadaan mempriorotask individu/penyebab an intervensi, peningkatan TIK. mengkaji status neurologis/tand a-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan atau tindakan pembedahan. Monitor tanda- Suatu keadaan tanda vital tiap 4 normal bila jam. sirkulasi

Kriteria hasil: klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS: 4, 5, 6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.

Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, dan reaksi terhadap cahaya.

serebri terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari otoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi darah serebri. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolik) maka diikui dengan peningkatan tekanan darah intrakranial. Adanya peningkatan tekanan darah, bradikardi, disritmia, dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan saraf jika batang otak terkoyak.

Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan.

Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.

Reaksi pupil diatur oleh saraf ke 3 kranial (okulomotorik) yang menunjukkan keutuhan batang otak, ukuran pupil menunjukkan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respos terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf kranial II dan III. Panas merupakan refleks dari hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang peningkatan TIK. Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada

Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur.

Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti masase (massage) punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah, dan suasana/pembicara an yang tidak gaduh. Cegah/hindari terjadinya valsava manuver.

Bantu klien jika batuk, muntah.

Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari.

vena serebri), sehingga dapat meningkatkan TIK. Tindakan yang terus menerus dapat meningkatkan TIK oleh efek rangsangan kumulatif. Memberikan suasana yang tenang (colming effect) dapat mengurangi respons psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahank an TIK yang rendah. Mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan tekanan TIK. Aktivitas ini dapat meningkatkan intratorakal dan intraabdominal yang dapat meningkatkan TIK. Tingkah laku nonverbal ini dapat merupakan

Palpasi pada pembesaran/peleba ran kandung kemih, pertahankan drainase urine secara paten jika digunakan dan juga monitor adanya konstipasi. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebabakibat TIK meningkat.

indikasi peningkatan TIK atau memberikan refleks nyeri (klien tidak mampu mengungkapka n keluhan secara verbal), nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK. Dapat meningkatkan respons automatik yang potensial meningkatkan TIK.

Observasi kesadaran GCS.

Meningkatkan kerja sama dalam meningkatkan perawatan dan mengurangi kecemasan klien. tingkat Perubahan dengan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.

Kolaborasi Pemberian O2 Menurunkan sesuai indikasi. hipoksemia dapat

Berikan cairan intravena sesuai dengan yang diindikasikan.

Berikan osmotik seperti furosid.

obat diuresis manitol,

Berikan steroid seperti deksametason, metilprednisolon.

Berikan alnalgesik narkotik seperti kodein.

meningkatkan vasodilatasi serebri, volume darah, dan menurunkan TIK. Pemberian cairan IV dapat menurunkan edema serebri, peningkatkan minimum pada pembuluh darah, dapat menurunkan tekanan darah, dan TIK. Diuretik dapat digunakan pada fase akut untuk mengalirkan cairan dari sel otak serta menurunkan edema serebri dan TIK. Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan mengurangi edema jaringan. Mungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk

Berikan antipiretik seperti asetaminofen. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED.

3.

Ketidakefektifa n bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan tindakan, jalan napas kembali efektif.

Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otototot aksesori, warna, dan kekentalan sputum.

Atur posisi fowler dan semifowler.

mencegah dan menurunkan sensasi nyeri. Menurunkan metabolisme serebri/oksigen . Membantu memberikan informasi tentang efektivitas pemberian obat. Memantau dan mengatasi komplikasi potensial. Pengkajian fungsi pernapasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan, akibat adanya kelemahan atau paralisis pada otot-otot interkostal dan diafragma berkembang dengan cepat. Peninggian kepala tempat tidur memudahkan pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan

Kriteria hasil: secara subjektif sesak napas (-), frekuensi napas 16-20x/menit, tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), dapat mendemonstrasik an cara batuk efektif.

Lakukan fisioterapi dada; vibrasi dada.

Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum air putih dan pertahankan asupan cairan 2500ml/hari.

Lakukan pengisapan lendir di jalan napas.

4.

Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritais selaput dan jaringan otak.

Tujuan: Usahakan membuat dalam waktu lingkungan yang 3 x 24 jam aman dan tenang. keluhan nyeri berkurang/ra sa sakit terkendali.

Kompres dingin (es) pada kepala.

Lakukan penatalaksanaan nyeri dengan

meningkatkan batuk lebih efektif. Terapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif. Pemenuhan cairan dapat mengencerkan mukus yang kental dan dapat membantu pemenuhan cairan yang banyak keluar dari tubuh. Pengisapan mungkin diperlukan untuk mempertahank an kepatenan jalan napas menjadi bersih. Menurunkan reaksi terhadap rangsangan eksternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan klien untuk beristirahat. Dapat menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak. Membantu menurunkan (memutuskan)

Kriteria hasil: klien dapat tidur dengan tenang, wajah rileks, dan klien memverbalisasik an penurunan rasa sakit.

metode distraksi dan relaksasi napas dalam. Lakukan latihan gerak aktif dan pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati.

stimulasi sensasi nyeri. Dapat membantu relaksasi otototot yang tegang dan dapat menurunkan nyeri/rasa tidak nyaman. Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan: narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji. Memantau dan mengatasi komplikasi potensial. Pengkajian fungsi pernapasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan, akibat adanya kelemahan atau paralisis

Kolaborasi pemberian analgesik.

5.

Ketidakefektifa n bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan tindakan, jalan napas kembali efektif.

Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otototot aksesori, warna, dan kekentalan sputum.

Kriteria hasil: secara subjektif sesak napas (-), frekuensi napas 16-20x/menit, tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), dapat mendemonstrasik an cara batuk efektif.

Atur posisi fowler dan semifowler.

Lakukan fisioterapi dada; vibrasi dada.

Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum air putih dan pertahankan asupan cairan 2500ml/hari.

Lakukan pengisapan lendir di jalan napas.

6.

Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan adanya kejang

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam perawatan, klien bebas

Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut, dan otot-otot muka lainnya.

pada otot-otot interkostal dan diafragma berkembang dengan cepat. Peninggian kepala tempat tidur memudahkan pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan meningkatkan batuk lebih efektif. Terapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif. Pemenuhan cairan dapat mengencerkan mukus yang kental dan dapat membantu pemenuhan cairan yang banyak keluar dari tubuh. Pengisapan mungkin diperlukan untuk mempertahank an kepatenan jalan napas menjadi bersih. Gambaran iritabilitas sistem saraf pusat memerlukan

Kriteria hasil: klien tidak mengalami cedera apabila ada kejang

berulang, dari cedera fiksasi kurang yang optimal. disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran.

7.

evaluasi yang berulang. sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi. Persiapkan Melindungi \ lingkungan yang klien bila aman seperti kejang terjadi. batasan ranjang, papan pengamanan, dan alat suction selalu berada dekat klien. Pertahankan Melindungi bedrest total risiko selama fase aku. jatuh/cedera jika terjadi vertigo dan ataksia. Kolaborasi Untuk pemberian terapi; mencegah atau diazepam, mengurangi fenobarbital. kejang. Catatan: fenobarbital dapat menyebabkan depresi pernapasan dan sedasi. Risiko Tujuan: Observasi tekstur Mengethui Kriteria hasil: gangguan kebutuhan dan turgor kulit. status nutrisi turgor baik, nutrisi: kurang nutrisi klien klien. asupan dapat dari kebutuhan terpenuhi masuk sesuai yang dalam waktu kebutuhan, berhubungan 5 x 24 jam. terdapat dengan kemampuan ketidakmampua menelan, sonde n menelan, dilepas, berat keadaan badan meningkat hipermetabolik. 1 kg, Hb dan albumin dalam batas normal. Lakukan oral Kebersihan

higiene.

Observasi asupan dan keluaran. Observasi keberhasilan dan keberhasilan sonde. Tentukan kemampuan klien dengan mengunyah, menelan, dan refleks batuk. Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk, dan adanya sekret.

Auskultasi bising usus, amati penurunan atau hiperaktivitas bising usus.

Timbang badan indikasi.

berat sesuai

Berikan dengan

makanan cara

mulut merangsang nafsu makan. Mengetahui keseimbangan nutrisi klien. Untuk menghindari risiko infeksi/iritasi. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien. Dengan mengkaji faktor-faktor tersebut dapat menentukan kemampuan menelan klien dan mencegah risiko aspirasi. Fungsi gastrointestinal bergantung pada kerusakan otak. Bising usus menentukan respons pemberian makan atau terjadinya komplikasi misalnya pada ileus. Untuk mengevaluasi efektivitas dari asupan makanan. Menurunkan risiko

meninggikan kepala. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selam dan sesudah makan. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir/di bawah dagu jika dibutuhkan. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.

regurgitasi atau aspirasi. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi. Membantu dalam melatih kembali sensorik dan meningkatkan kontrol muskular.

Berikaan makan dengna perlahan pada lingkungan yang tenang.

Mulailah untuk memberikan makanan per oral setengah cair dan makanan lunak ketika klien dapat menelan air.

Anjurkan klien untuk berpartisipasi

Memberikan stimulasi sesorik (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi dari luar. Makanan lunak/cair mudah untuk dikendalikan di dalam mulut dan menurunkan terjadinya aspirasi. Dapat meningkatkan

8.

Risiko tinggi koping individu dan keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam struktur dan fungsi, ketidakberdaya an, dan merasa tidak ada harapan.

dalam program pelepasan latihan/kegiatan. endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan. Kolaborasi dengan Mungkin tim dokter untuk diperlukan memberikan cairan untuk melalui IV atau memberikan makanan melalui cairan selang. pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. Tujuan: Kaji perubahan dari Menentukan dalam waktu gangguan persepsi bantuan untuk 1 x 24 jam dan hubungan individu dalam setelah dengan derajat menyusun intervensi ketidakmampuan. rencana harga diri perawatan atau klien pemilihan meningkat. intervensi.

Kriteria hasil: mampu menyatakan atau mengomunikasik an dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mempu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada klien.

Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan

Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan termasuk permusuhan dan kemarahan.

Catat ketika klien menyatakan pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, seperti sekarat aatau mengingkari dan menyatakan ingin mati.

Ingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.

sedikit penyesuain diri, sementara klien yang lain mempunyai kesulitan mengenal dan mengatur kekurangan. Menunjukkan penerimaan, membantu klien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut. Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional. Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Membiarkan klien untuk

Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan.

Anjurkan orang yang terdekat untuk mengijinkan klien melakukan sebanyakbanyaknya hal-hal untuk dirinya.

Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitas.

Dukung penggunaan alatalat yang dapat membantu adaptasi klien seperti tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk kateter.

Monitor gangguan tidur peningkatan

merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru. Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengendalikan lebih dari satu area kehidupan. Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta memengaruhi proses rehabiltasi. Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang. Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial. Dapat mengindikasik

9.

kesulitan an terjadinya konsentrasi, letargi, depresi dan menarik diri. umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke, ketika intervensi dan evaluasi lebih lanjut diperlukan. Kolaborasi: rujuk Dapat pada ahli memfasilitasi neuropsikologi dan perubahan konseling bila ada peran yang indikasi. penting untuk perkembangan perasaan. Cemas yang Tujuan: Bantu klien Cemas berhubungan dalam waktu mengekspresikan berkelanjutan dengan 1 x 24 jam perasaan marah, memberikan ancaman, setelah kehilangan, dan dampak kondisi sakit, intervensi takut. serangan dan perubahan kecemasan jantung kesehatan. hilang atau selanjutnya. berkurang.

Kriteria hasil: mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya , dan menyatakan cemas berkurang.

Kaji tanda verbal dan noverbal kecemasan, didampingi klien, dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak. Hindrai konfrantasi.

Reaksi verbal/nonverb al dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah.

Konfrantasi dapat meningkatkan rasa marah, menunjukkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan. Mulai melakukan Mengurangi tindakan untuk rangsangan

mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. Tingkatkan kontrol sensai klien.

eksternal yang tidak perlu.

Kontrol sensasi klien (dan dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri), yang positif, membantu latihan relaksasi, dan teknik-teknik pengalihan dan memberikan respon balik yang positif. Orientasikan klien Orientasi dapat terhadap prosedur menurunkan rutin dan aktivitas kecemasan. yang diharapkan. Beri kesempatan Dapat kepada klien untuk menghilangkan mengungkapkan ketegangan kecemasannya. terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan. Berikan privasi Memberi untuk klien dan waktu untuk orang terdekat. mengekspresik an perasaan,

menghilangkan cemas, dan membentuk perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.