Anda di halaman 1dari 35

1

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perawatan endodontik ialah perawatan bagian dalam gigi. Nama yang sehari-hari dikenal adalah perawatan syaraf gigi atau perawatan pulpa gigi atau perawatan saluran akar gigi. Istilah endodontik diambil dari bahasa Yunan endon yang berarti dalam dan ho dontas yang berarti gigi. Atau dari kata endodontium yang sama artinya dengan pulpo dentinal organ, yaitu lapisan dalam gigi yang terdiri dari sel-sel odontoblast dan dentin. Penyakit endodontik meliputi penyakit jaringan pulpa dan jaringan periapikal gigi. Penyakit ini banyak diakibatkan oleh karies gigi. Data yang terbaru dari Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa penyakit tersebut menempati 37% dari semua jenis penyakit gigi dan mulut, namun penanggulangan yang dilakukan baru mencapai 11%. Penyakit klasik tersebut dapat menyerang gigi pada semua lapisan masyarakat, dari zaman dahulu sampai sekarang, baik pada masyarakat yang tergolong daya emban rendah maupun daya emban tinggi. Berbagai laporan menunjukan bahwa jumlah penyakit tersebut makin meningkat terutama di kota-kota besar. Hal ini karena pengaruh modernisasi mengubah gaya hidup masyarakat, yang mengakibatkan pergeseran pola makan serta pola penyiapan makanan. Sistem kehidupan modern yang serba praktis menuntut cara makan yang mudah dan cepat, yaitu dengan mengunyah jenis makanan yang lunak. Akibatnya, penggunaan komponen sistem stomatognatik menurun, sehingga produksi sekresi ludah berkurang. Dengan demikian, daya kerja sistem kebersihan mulut ikut menurun. Rangkaian proses tersebut merupakan salah satu penyebab terjadinya kerusakan enamel dan dentin, di samping berbagai penyebab lain seperti trauma, zat kimia, dan radiasi. Gigi karies merupakan salah satu penyebab terjadinya radang pulpa dan periapikal yang paling banyak. Biasanya saseorang baru menyadari adanya kerusakan gigi apabila sudah timbul rasa nyeri. Nyeri akan timbul bila rangsang dapat mencapai ujung sel odontoblast yang ada di batas dentin dengan enamel. Lapisan sel-sel odontoblast yang paling tepi menjorok masuk ke jaringan dentin,
1

daerah tersebut disebut kompleks pulpa dentin. Daerah ini merupakan daerah pertahanan pulpa gigi yang paling depan. Karies merupakan salah satu penyakit tertua yang telah ada sejak 14.000 tahun yang lalu. Sesuai dengan hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 2004 yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan menyebut prevalensi karies gigi di Indonesia adalah 90,05 persen. Karies yang berlanjut lambat laun akan mencapai bagian pulpa dan mengakibatkan peradangan pada pulpa. Walton mengklasifikasikan keradangan pada pulpa terdiri dari pulpitis reversibel, pulpitis irreversibel, degeneratif pulpa dan nekrosis pulpa. Proses peradangan pulpa yang berlanjut dapat menyebabkan kelainan periapikal. Lesi periapikal dikelompokkan menjadi simptomatik apikal periodontitis, asimptomatik apikal periodontitis dan abses periapikal. Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat memperlihatkan gejala pulpitis yang ireversibel. Nekrosis total, sebelum mengenai ligamentum periodontal biasanya tidak menunjukkan gejala. Tidak merespon terhadap tes suhu atau elektrik. Kadang-kadang bagian depan mahkota gigi akan menghitam. Tampilan radiografik pada destruksi tulang ataupun pada bagian yang mengalami fraktur merupakan indikator terbaik dari nekrosis pulpa dan mungkin membutuhkan beberapa bulan untuk perkembangan. Kurangnya respon terhadap tes suhu dan elektrik tanpa bukti radiografik adanya destruksi tulang terhadap bagian fraktur tidak menjamin harusnya terapi endodontik. Anamnesis pada nekrosis pulpa berupa tidak ada gejala rasa sakit, keluhan sakit terjadi bila terdapat keradangan periapikal. Pemeriksaan perkusi tidak didapatkan nyeri dan pada palpasi juga tidak terdapat pembengkakan serta mobilitas gigi normal. Foto rontgen gigi biasanya normal kecuali bila terdapat kelainan periapikal terjadi perubahan berupa radiolusen pada lesi. 1.2 Rumusan Masalah Berikut ini adalah beberapa pertanyaan yang akan menjadi rumusan masalah dan akan dibahas dalam makalah ini:
1.2.1Bagaimanakah patogenesa penyakit jaringan pulpo periapikal?

1.2.2 Bagaimanakah diagnosis penyakit jaringan pulpo periapikal? 1.2.3 Bagaimanakah rencana perawatan endodontik konvensional penyakit jaringan pulpo periapikal? 1.3 Tujuan Penulisan Pembuatan makalah ini mempunyai beberapa tujuan, diantaranya adalah sebagai berikut:
1.3.1Dapat menjelaskan patogenesa penyakit jaringan pulpo periapikal. 1.3.2Dapat menjelaskan diagnosis penyakit jaringan pulpo periapikal. 1.3.3Dapat menjelaskan rencana perawatan endodontik konvensional penyakit

jaringan pulpo periapikal. 1.4 Manfaat Penulisan Manfaat yang didapat dalam pembuatan makalah ini adalah sebagai berikut:
1.4.1Dapat menganalisis dengan benar patogenesa penyakit jaringan pulpo

periapikal.
1.4.2Menganalisis rencana perawatan endodontik konvensional dalam bidang

konservasi gigi.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pulpitis Pulpitis adalah suatu radang yang terjadi pada jaringan pulpa gigi dengan gambaran klinik yang akut. Merupakan penyakit lanjut karena didahului oleh terjadinya karies, hyperemia pulpa baru setelah itu menjadi pulpitis, yaitu ketika radang sudah mengenai kavum pulpa. 2.1.1 Etiologi Penyebab pulpitis yang paling sering ditemukan adalah kerusakan email dan dentin, penyebab kedua adalah cedera. 2.1.2 Gejala Pulpitis menyebabkan sakit gigi yang tajam luar biasa, terutama bila terkena oleh air dingin, asam, manis, kadang hanya dengan menghisap angin pun sakit. Rasa sakit dapat menyebar ke kepala, telinga dan kadang sampai ke punggung. Berikut ini adalah beberapa gejala lain dari pulpitis: a. Sondasi (+) b. Perkusi (-) c. Reaksi dingin, manis dan asam (+) d. Pembesaran kelenjar (-) e. Rasa sakit tidak terus menerus, terutama pada malam hari
f. Rasa sakit tersebar dan tidak bisa dilokalisasi.

g. Rasa sakit berdenyut khas, yaitu rasa sakit yang tajam dan dapat menjalar ke kepala dan telinga kadang ke punggung 2.1.3 Diagnosa Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan klinis. Dalam hal ini dapat dilakukan beberapa pengujian : a. Diberikan rangsangan dingin, asam, manis

Pasien terasa sakit sekali/sakit bertambah menusuk. Rangsangan dingin, asam dan manis (+) b. Penguji Pulpa Elektrik Pada pengujian dengan alat penguji elektrik, pasien merasa sangat nyeri, kadang belum tersentuh pun pasien terasa sangat nyeri c. Perkusi Dengan Pangkal Sonde Pada pulpitis perkusi (-), tapi pasien merasa nyeri/perkusi (+), disebabkan karena pada dasarnya pasien sudah merasa sakit pada giginya sehingga hanya faktor sugesti yang mendasarinya. Bila perkusi terasa nyeri/perkusi (+), maka peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang sekitarnya. d. Roentgen Gigi Pada pemeriksaan dengan roentgen maka didapatkan gambaran radiologist berupa gambaran radioluscent yang telah mencapai kavum pulpa. Pemeriksaan radiologist dilakukan untuk memperkuat diagnosa dan menunjukkan apakah peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang sekitarnya. 2.1.4 Rencana Terapi a. Endodontics (perawatan saraf gigi) b. Ekstraksi gigi 2.2 Pulpitis Reversible Menurut arti katanya, pulpitis reversible adalah inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya telah dihilangkan, inflamasinya akan pulih kembali dan pulpa akan kembali normal. Pulpitis reversible dapat ditimbulkan oleh stimuli ringan atau yang berjalan sebentar seperti karies insipien, erosi servikal atau atrisi oklusal, sebagian prosedur operatif, kuretasi periodontium yang dalam, dan fraktur enamel yang menyebabkan terbukanya dentin. Biasanya pulpitis reversible tidak menimbulkan gejala (asimtomatik), akan tetapi jika ada, gejala biasanya timbul dari suatu pola tertentu. Aplikasi cairan atau udara dingin/panas misalnya, bisa menimbulkan nyeri tajam sementara. Jika stimuli dihilangkan, yang secara normal tidak menimbulkan nyeri atau ketidaknyamanan, nyeri akan reda segera. Stimuli

panas atau dingin menghasilkan respons nyeri yang berbeda-beda pada pulpa normal. Jika panas diaplikasikan pada gigi yang pulpanya tidak terinflamasi, akan timbul respon awal yang lambat; intensitas nyerinya akan makin naik jika suhunya dinaikkan. Sebaliknya, nyeri sebagai respons terhadap aplikasi dingin pada pulpa normal akan segera terjadi; intensitas nyeri cenderung menurun jika stimulus dinginnya dipertahankan tetap. Berdasarkan observasi-observasi ini, respons pulpa pada kedua keadaan, sehat atau sakit, tampaknya Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan hingga sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat dilihat juga sel inflamasi akut. Pulpitis reversibel yang simtomatik, secara klinik ditandai dengan gejala sensitif dan rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan. Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah: a. Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah rangsangan dihilangkan b. Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada rangsangan, durasi nyeri sebentar. c. Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadangkadang mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit. d. Tes vitalitas: gigi masih vital
e. Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan, tetapi jika

karies profunda perlu pulp capping terlebih dahulu, apabila 1 minggu kemudian tidak ada keluhan dapat langsung dilakukan penumpatan. Perawatan terbaik untuk pulpitis reversibel adalah pencegahan. Perawatan periodik untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi

kavitas dan pemolesan dianjurkan untuk mencegah pulpitis lebih lanjut. Bila dijumpai pulpitis reversibel, penghilangan stimulasi (jejas) biasanya sudah cukup, begitu gejala telah reda, gigi harus dites vitalitasnya untuk memastikan bahwa tidak terjadi nekrosis. Apabila rasa sakit tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan yang tepat, maka inflamasi pulpa dianggap sebagai pulpitis irreversibel, yang perawatannya adalah ekstirpasi, untuk kemudian dilakukan pulpektomi. Prognosa untuk pulpa adalah baik, bila iritasi diambil cukup dini, kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversibel. 2.3 Pulpitis Ireversible Definisi pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas, dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau normal. Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan. Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik. Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat

keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena. Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor. Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah: a. Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar b. Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai berjam-jam. c. Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan. d. Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan vital. e. Terapi: pulpektomi Dengan pemeriksaan histopatologik terlihat tanda-tanda inflamasi kronis dan akut. Terjadi perubahan berupa sel-sel nekrotik yang dapat menarik sel-sel radang terutama leukosit polimorfonuklear dengan adanya kemotaksis dan terjadi radang akut. Terjadi fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah nekrosis dan leukosit mati serta membentuk eksudat atau nanah. Tampak pula selsel radang kronis seperti sel plasma, limfosit dan makrofag. Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau pulpektomi, dan penumpatan suatu medikamen intrakanal sebagai desinfektan atau obtuden (meringankan rasa sakit) misalnya kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi posterior, dimana waktu merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal atau pulpektomi dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di atas

pulpa radikuler harus dilakukan sebagai suatu prosedur darurat. Pengambilan secara bedah harus dipertimbangkan bila gigi tidak dapat direstorasi. Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat. 2.4 Pulpitis Kronis Hiperplastik Pulpitis hiperplastik (polip pulpa) adalah bentuk pulpitis irreversible akibat bertumbuhnya pulpa muda yang terinflamasi secara kronik hingga ke permukaan oklusal. Biasanya ditemukan pada mahkota yang karies pada pasien muda. Pulpa polip biasanya diasosiasikan dengan kayanya pulpa muda akan pembuluh darah, memadainya tempat terbuka untuk drainase, dan adanya proliferasi jaringan. Pada pemeriksaan histologi terlihat adanya epitel permukaan dan jaringan ikat di bawahnya yang terinflamasi. Sel-sel epitel oral tertanam dan bertumbuh menutupi permukaan dan membentuk tutup epitel. Polip pulpa biasanya asimtomatik dan terlihat sebagai benjolan jaringan ikat seperti kol yang berwarna kemerah-merahan mengisi kavitas karies di permukaan oklusal yang besar. Hal ini kadang-kadang diasosiasikan dengan tandatanda klinis pulpitis ireversibel seperti nyeri spontan serta nyeri yang menetap terhadap stimulus panas dan dingin . Ambang rangsang terhadap stimulus elektrik adalah sama dengan pulpa normal. Respon gigi terhadap palpasi atau perkusi normal. Perawatannya adalah pulpotomi, perawatan saluran akar atau ekstraksi. 2.5 Nekrosis Pulpa Pulpa yang berfungsi normal pada umumnya berespon terhadap berbagai stimulus (panas atau dingin). Pulpa normal merespon terhadap panas atau dingin dengan nyeri yang ringan yang terjadi selama kurang dari 10 detik. Juga perkusi pada gigi tidak menimbulkan respon nyeri. Bagaimanapun normal pulpa tidak akan merespon terhadap tes suhu. Jika kanal pada akar mengalami kalsifikasi karena proses penuaan, trauma, plak yang menempel atau penyebab lainnya, tes suhu tidak akan memberikan respon selama pulpa gigi pasien tetap sehat dan berfungsi normal. Tes elektrik pulpa memunculkan respon dari pasien yang pulpanya masih

10

berfungsi. Dokter harus berhati-hati terhadap hasil dari tes ini karena hasilnya tidak tetap sehingga tidak diperlukan untuk melihat status kesehatan. 2.5.1 Pengertian Nekrosis Pulpa Nekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang merupakan proses lanjutan dari inflamasi pulpa akut/kronik atau terhentinya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat trauma. Nekrosis pulpa dapat terjadi parsialis ataupun totalis. Ada 2 tipe nekrosis pulpa, yaitu: 1. Tipe koagulasi Pada tipe ini ada bagian jaringan yang larut, mengendap dan berubah menjadi bahan yang padat. 2. Tipe liquefaction Pada tipe ini, enzim proteolitik merubah jaringan pulpa menjadi suatu bahan yang lunak atau cair.Pada setiap proses kematian pulpa selalu terbentuk hasil akhir berupa H2S, amoniak, bahan-bahan yang bersifat lemak, indikan, protamain, air dan CO2. Diantaranya juga dihasilkan indol, skatol, putresin dan kadaverin yang menyebabkan bau busuk pada peristiwa kematian pulpa. Bila pada peristiwa nekrosis juga ikut masuk kuman-kuman yang saprofit anaerob, maka kematian pulpa ini disebut gangren pulpa. 2.5.2 Etiologi Nekrosis atau kematian pulpa memiliki penyebab yang bervariasi, pada umumnya disebabkan keadaan radang pulpitis yang ireversibel tanpa penanganan atau dapat terjadi secara tiba-tiba akibat luka trauma yang mengganggu suplai aliran darah ke pulpa. Meskipun bagian sisa nekrosis dari pulpa dicairkan atau dikoagulasikan, pulpa tetap mengalami kematian. Dalam beberapa jam pulpa yang mengalami inflamasi dapat berdegenerasi menjadi kondisi nekrosis. Penyebab nekrosis lainnya adalah bakteri, trauma, iritasi dari bahan restorasi silikat, ataupun akrilik. Nekrosis pulpa juga dapat terjadi pada aplikasi bahan-bahan devitalisasi seperti arsen dan paraformaldehid. Nekrosis pulpa dapat terjadi secara cepat (dalam beberapa minggu) atau beberapa bulan sampai menahun. Kondisi atrisi dan karies

11

yang tidak ditangani juga dapat menyebabkan nekrosis pulpa. Nekrosis pulpa lebih sering terjadi pada kondisi fase kronis dibanding fase akut. 2.5.3 Patofisiologi Jaringan pulpa yang kaya akan vaskuler, syaraf dan sel odontoblast; memiliki kemampuan untuk melakukan defensive reaction yaitu kemampuan untuk mengadakan pemulihan jika terjadi peradangan. Akan tetapi apabila terjadi inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau merupakan proses lanjut dari radang jaringan pulpa maka akan menyebabkan kematian pulpa/nekrosis pulpa. Hal ini sebagai akibat kegagalan jaringan pulpa dalam mengusahakan pemulihan atau penyembuhan. Semakin luas kerusakan jaringan pulpa yang meradang semakin berat sisa jaringan pulpa yang sehat untuk mempertahankan vitalitasnya. Nekrosis pulpa pada dasarnya terjadi diawali karena adanya infeksi bakteri pada jaringan pulpa. Ini bisa terjadi akibat adanya kontak antara jaringan pulpa dengan lingkungan oral akibat terbentuknya dentinal tubules dan direct pulpal exposure, hal ini memudahkan infeksi bacteria ke jaringan pulpa yang menyebabkan radang pada jaringan pulpa. Apabila tidak dilakukan penanganan, maka inflamasi pada pulpa akan bertambah parah dan dapat terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Dentinal tubules dapat terbentuk sebagai hasil dari operative atau restorative prosedure yang kurang baik atau akibat restorative material yang bersifat iritatif. Bisa juga diakibatkan karena fraktur pada enamel, fraktur dentin, proses erosi, atrisi dan abrasi. Dari dentinal tubules inilah infeksi bakteria dapat mencapai jaringan pulpa dan menyebabkan peradangan. Sedangkan direct pulpa exposure bisa disebabkan karena proses trauma, operative procedure dan yang paling umum adalah karena adanya karies. Hal ini mengakibatkan bakteria menginfeksi jaringan pulpa dan terjadi peradangan jaringan pulpa. Nekrosis pulpa yang disebabkan adanya trauma pada gigi dapat menyebabkan nekrosis pulpa dalam waktu yang segera yaitu beberapa minggu. Pada dasarnya prosesnya sama yaitu terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Trauma pada gigi dapat menyebabkan obstruksi pembuluh darah utama pada apek dan selanjutnya mengakibatkan terjadinya dilatasi pembuluh darah kapiler pada pulpa. Dilatasi

12

kapiler pulpa ini diikuti dengan degenerasi kapiler dan terjadi edema pulpa. Karena kekurangan sirkulasi kolateral pada pulpa, maka dapat terjadi ischemia infark sebagian atau total pada pulpa dan menyebabkan respon pulpa terhadap inflamasi rendah. Hal ini memungkinkan bakteri untuk penetrasi sampai ke pembuluh darah kecil pada apeks. Semua proses tersebut dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis pulpa. 2.5.4 Gejala Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat memperlihatkan gejala pulpitis yang ireversibel. Yaitu menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan. Pada awal pemeriksaan klinik ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin, bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi, dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena. Radiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran akar, dan suatu penebalan ligamen periodontal. Untuk pengobatan simtomatis diberikan obat-obat penghilang rasa sakit/anti inflmasi (OAINS). Jika kausatif diberikan antibiotika (bila ada peradangan). Tindakan yang dilakukan gigi dibersihkan dengan semprit air, lalu dikeringkan dengan kapas. Beri anagesik, bila ada peradangan bisa di tambah

13

dengan antibiotik. Sesudah peradangan reda bisa dilakukan pencabutan atau dirujuk untuk perawatan saluran akar. Biasanya perawatan saluran akar yang digunakan yaitu endodontic intrakanal, yaitu perawatan pada bagian dalam gigi (ruang akar dan saluran akar) dan kelainan periapaikal yang disebabkan karena pulpa gigi tersebut. a. Nekrosis Parsialis Pulpa terkurung dalam ruangan yang dilingkungi oleh dinding yang kaku, tidak memiliki sirkulasi darah kolateral, dan venula serta sistem limfenya akan lumpuh jika tekanan intrapulpanya meningkat. Oleh karena itu, pulpitis irreversible akan menyebabkan nekrosis likuefaksi. Jika eksudat yang timbul selama pulpitis ireversibel diabsorbsi atau terdrainase melalui karies atau melalui daerah pulpa terbuka ke dalam rongga mulut, terjadinya nekrosis akan tertunda; pulpa di akar mungkin masih tetap vital untuk waktu yang lama. Sebaliknya, penutupan atau penambalan pulpa terinflamasi akan menginduksi nekrosis pulpa yang cepat dan total serta penyakit periradikuler. Selain nekrosis likuefaksi, nekrosis pulpa iskemik dapat timbul akibat trauma karena terganggunya pembuluh darah. Dapat dikatakan nekrosis pulpa parsialis apabila sebagian jaringan pulpa di dalam saluran akar masih dalam keadaan vital. Nekrosis pulpa biasanya tidak menimbulkan gejala tetapi dapat juga disertai dengan episode nyeri spontan atau nyeri ketika ditekan (dari periapeks). Gejala klinis nekrosis pulpa parsialis: 1) Pada anamnesa terdapat keluhan spontan. 2) Pada pemeriksaan obyektif dengan jarum Miller terasa sakit sebelum apikal. Pemeriksaan klinis dari nekrosis pulpa parsialis: 1) Tes termis: bereaksi atau tidak bereaksi. 2) Tes jarum Miller: bereaksi. 3) Pemeriksaan rontgenologis: terlihat adanya perforasi. Nekrosis pulpa parsialis dapat dilakukan perawatan dengan pulpektomi. b. Nekrosis Totalis Merupakan matinya pulpa seluruhnya. Nekrosis totalis biasanya asimtomatik, tetapi bisa juga ditandai dengan nyeri spontan dan ketidaknyamanan

14

nyeri tekan (dari periapeks). Diskolorisasi gigi merupakan indikasi awal matinya pulpa. Dapat dilihat dari penampilan mahkota yang buram atau opak dan perubahan warna gigi menjadi keabu-abuan atau kecoklatan serta bau busuk dari gigi. Perawatan terdiri dari preparasi dan obturasi saluran akar (perawatan saluran akar). Pemeriksaan Klinis : 1) Pemeriksaan subyektif
2) Pemeriksaan obyektif.

Gigi dengan pulpa nekrotis tidak bereaksi terhadap tes termal dingin, tes pulpa listrik, atau tes kavitas. Namun, gigi dengan pulpa nekrotis sering kali sensitive terhadap perkusi dan palpasi asalkan disertai dengan inflamasi periapikal. 3) Rontgenologis Gambaran radiografi umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, jalan terbuka ke saluran akar, dan penebalan ligament periodontal. Kadangkadang gigi yang tidak mempunyai tumpatan atau kavitas pulpanya mati karena akibat trauma. 2.5.5 Penegakan Diagnosis 1) Keluhan Utama Keluhan utama pada umumnya merupakan informasi pertama yang dapat diperoleh. Keluhan ini berupa gejala atau masalah yang dirasakan pasien dalam bahasanya sendiri yang berkaitan dengan kondisi yang membuatnya cepat-cepat datang mencari perawatan. Keluhan utama hendaknya dicatat dengan bahasa apa adanya menurut pasien.(Walton & Torabinejad, 1997 : 72) 2) Riwayat Kesehatan Umum a. Data Demografis Data demografis mengidentifikasi karakteristik pasien. b. Riwayat Medis Karena suatu riwayat medis tidak dimaksudkan sebagai pemeriksaan klinis lengkap, pertanyaan medis janganlah terlalu luas. Buatlah formulir pemeriksaan yang berisi penyakit serius yang sedang dan pernah dialami. Jika ditemukan adanya penyakit fisik atau psikologis yang parah atau penyakit yang masih diragukan yang

15

mungkin mengganggu diagnosis dan perawatan kita, lakukanlah pemeriksaan lebih lanjut dan konsultasikan dengan profesi kesehatan lainnya. c. Riwayat Dental Riwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit dental yang pernah dan sedang diderita. Informasi ini menyediakan informasi yang sangat berharga mengenai sikap pasien terhadap kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya. Infromasi demikian tidak hanya berperan penting dalam penegakan diagnosis, melainkan berperan pula pada rencana perawatan. Kuesionernya hendaknya berisikan pertanyaan mengenai gejala dan tanda, baik kini maupun di masa lalu. Pengambilan riwayat dental ini merupakan langkah teramat penting dalam menentukan diagnosis yang spesifik.(Walton & Torabinejad, 1997 : 72-73) 3) Pemeriksaan Subyektif Sejumlah informasi rutin yang berkaitan dengan data pribadi, riwayat medis, dan riwayat dental serta keluhan utama didapatkan dari pemeriksaan subyektif. Banyak pasien yang menunjukkan tingkatan nyeri yang jelas dan merasa tertekan. Pada umumnya nyeri dan ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit pulpa dan periradikuler yang parah dapat mempengaruhi kondisi fisik pasien. Pertanyaan yang diajukan adalah mengenai lokasi, asal nyeri, karakter dan keparahan nyeri yang dialami. Kemudian pertanyaan lanjutan mengenai spontanitas dan durasi nyeri, serta stimulus yang merangsang atau meredakan nyeri. Keparahan rasa nyeri dan obat-obatan yang diminum pasien untuk meredakan nyeri dan keefektifannya juga perlu diketahui. Makin intens nyerinya, makin besar kemungkinan adanya penyakit irreversible. Nyeri intens dapat timbul dari pulpitis ieversible atau dari periodontitis atau abses apikalis akut. Nyeri spontan yang bersama dengan nyeri intens juga mengindikasikan adanya penyakit pulpa atau periradikuler yang parah. (Walton & Torabinejad, 1997 : 73-75) 4) Pemeriksaan Obyektif a. Pemeriksaan Ekstraoral Penampilan umum, tonus otot, asimetri fasial, pembengkakan, perubahan warna, jaringan parut ekstraoral, dan kepekaan atau nodus jaringan limfe servikal atau fasial yang membesar, merupakan indikator status fisik pasien. Pemeriksaan

16

ekstraoral yang hati-hati akan membantu mengidentifikasi sumber keluhan pasien serta adanya dan luasnya reaksi inflamasi rongga mulut. b. Pemeriksaan Intraoral Bibir, mukosa oral, pipi, lidah, palatum, dan otot-otot serta semua keabnormalan diperiksa. Periksa pula mukosa alveolar dan gingival-cekatnya untuk memeriksa apakah ada perubahan warna, terinflamasi mengalami ulserasi, atau mempunyai saluran sinus. Gigi geligi diperiksa untuk mengetahui adanya perubahan warna, fraktur, abrasi, erosi, karies, restorasi yang luas, atau abnormalitas lain. Mahkota yang berubah warna sering merupakan tanda adanya penyakit pulpa atau merupakan akibat perawatan saluran akar yang telah dilakukan sebelumnya. c. Tes Klinis Tes klinis meliputi tes dengan menggunakan kaca mulut dan sonde serta tes periodontium selain tes pulpa dan jaringan periapeks. Hasil satu tes harus dikonfirmasikan dengan tes tambahan yang lain. Penting untuk diingat bahwa testes ini bukan tes untuk gigi melainkan tes mengenai respons pasien terhadap berbagai stimuli. Pasien mungkin tidak memahami arti stimuli atau salah menginterpretasikannya. Oleh karena itu, hasil tes obyektif dan subyektif dan tanda yang ditemukan tidak konsisten sehingga kadang kadang membingungkan. (Walton & Torabinejad, 1997 : 77-78) 5) Tes Periapeks a. Perkusi Perkusi dapat menentukan ada tidaknya penyakit periradikuler. Respons positif yang jelas menandakan adanya inflamasi periodontium. Karena perubahan inflamasi dalam ligament periodontium tidak selalu berasal dari pulpa dan dapat diinduksi oleh penyakit periodontium, hasilnya harus dikonfirmasikan dengan tes yang lain. Cara melakukan perkusi dengan mengetukan ujung kaca mulut yang dipegang paralel atau tegak lurus terhadap mahkota pada permukaan insisal atau oklusal mahkota. b. Palpasi Seperti halnya perkusi, palpasi menentukan seberapa jauh proses inflamasi meluas kearah periapeks. Respon positif menandakan adanya inflamasi

17

periradikuler. Palpasi dilakukan dengan menekan mukosa di atas apeks dengan cukup kuat. Pemeriksaan hendaknya memakai juga gigi pembanding. c. Tes kevitalan pulpa Tes dingin menggunakan larutan chlor etil yang dibasahkan pada cotton palate. Respon nyeri tajam dan sebentar akan timbul baik pada pulpa normal, pulpitis reversible maupun irreversible. Akan tetapi jika responnya cukup intens dan berkepanjangan, pulpa biasanya telah mengalami peradangan irreversible. Sebaliknya jika pulpa nekrosis tidak akan memberikan respon. Tes panas menggunakan gutta percha yang dipanaskan dan diaplikasikan pada permukaan fasial. Seperti halnya pada tes dingin, nyeri tajam dan sebentar menandakan pulpa vital atau peradangan reversible. Respon hebat dan tidak cepat hilang adalah pulpitis irreversible. Jika tidak ada respon menandakan pulpanya nekrosis. Pengetesan pulpa secara elektrik diaplikasikan pada permukaan fasial untuk menentukan ada tidaknya saraf sensoris dan vital tidaknya pulpa. Tes ini masih belum sempurna dan mungkin menghasilkan respons positif dan negative palsu. Metamorfosis kalsium dapat menghasilkan respons negative palsu. (Walton & Torabinejad, 1997 : 79-81) 6) Pemeriksaan Radiografis a. Periapeks Lesi periradikuler yang disebabkan oleh pulpa biasanya memiliki empat karakteristik yaitu (1) hilangnya lamina dura di daerah apeks, (2) radiolusens tetap terlihat di apeks bagaimanapun sudut pengambilannya, (3) radiolusens menyerupai suatu hanging drop; dan (4) biasanya nekrosis pulpa telah jelas. Lesi radiolusen yang terbentuk sempurna disebabkan oleh hasil dari suatu pulpa yang nekrosis. Suatu radiolusens yang cukup besar di daerah periapeks dengan gigi yang pulpanya vital adalah bukan berasal dari lesi endodonsi melainkan struktur normal atau penyakit nonendodonsi. Perubahan juga bisa berupa radiopak. Condensing osteitis adalah reaksi yang jelas terhadap pulpa atau inflamasi periradikuler dan mengakibatkan peningkatan dalam tulang medulla. b. Pulpa

18

Hanya sedikit keadaan patologis khusus yang berkaitan dengan pulpitis ireversibel terlihat secara radiografis. Suatu pulpa yang terinflamasi dengan aktivitas dentinoklast dapat memperlihatkan pembesaran ruang pulpa yang berubah abnormal dan merupakan tanda patologis dari resorpsi interna.kalsifikasi yang menyebar luas dalam kamar pulpa menunjukkan adanya iritasi dengan derajat rendah yang sudah berjalan lama (tidak harus suatu pulpitis ireversibel.) (Walton & Torabinejad, 1997 : 83-85) 7) Tes Khusus a. Pembuangan karies Pada beberapa keadaan, yang perlu dilakukan untuk menentukan diagnosis yang tepat adalah penentuan kedalaman penetrasi karies. Keadaan yang sering dijumpai adalah adanya karies dalam yang terlihat secara radiografis, tidak ada riwayat penyakit, dan pulpa yang memberikan respons terhadap tes-tes klinis. Semua temuan lain tidak begitu relevan. Tes definitive finalnya adalah pembuangan karies seluruhnya untuk melihat keadaan pulpanya. Penetrasi karies ke dalam pulpa menandakan adanya pulpitis irreversible. Karies yang belum berpenetrasi ke dalam pulpa biasanya menunjukkan suatu pulpitis reversible (walaupun ada sejumlah pulpa yang mengalami inflamasi irreversible tanpa ada daerah yang terbuka b. Anastesi selektif Tes ini berlawanan dengan tes kavitas yang dilaksanakan pada gigi tanpa nyeri maupun gigi yang disertai gejala. Tes ini bermanfaat pada gigi yang sedang nyeri terutama jika pasien tidak dapat menentukan gigi mana yang sakit, bahkan tidak dapat pula menentukan lengkung giginya. c. Transluminasi Tes ini membantu mengidentifikasi fraktur mahkota vertikal karena segmen fraktur dari mahkota tidak mentransmisikan cahaya secara sama. Transluminasi menghasilkan bayangan gelap dan abu-abu di daerah fraktur.(Walton & Torabinejad, 1997 : 85-87)

19

2.5.6 Rencana Perawatan Jika sifat penyakitnya telah ditentukan, buatlah keputusan perawatan dasarnya. Keputusannya dapat berupa perawatan saluran akar atau cara lain yang lebih tepat. Sejumlah keadaan memerlukan perawatan saluran akar yang dikombinasikan dengan prosedur tambahan. Sedangkan yang lain mungkin memerlukan pencabutan atau perawatan sementara (misalnya pada suatu keadaan darurat) dengan perawatan saluran akar definitif pada kunjungan berikutnya. Akan tetapi keputusan utama adalah apakah memang suatu perawatan saluran akar merupakan indikasi atau bukan. 1) Perawatan Berdasarkan Diagnosis Diagnosis pulpa secara umum menentukan apakah perawatan saluran akar memang diperlukan. Andaikata berbagai keadaan pulpa ini dibuat daftarnya, yakni : normal, pulpitis reversible, pulpitis irreversible, dan nekrosis, terdapat suatu garis yang membentang antara pulpitis reversible dan ireversibel. Semua yang ada di sisi yang reversible mungkin perlu atau mungkin pula tidak perlu dilakukan perawatan noninvasive, sedangkan yang berada pada sisi irreversible memerlukan pencabutan atau perawatan saluran akar atau paling tidak pembuangan jaringan pulpanya yang terinfeksi. Diagnosis periapeks menandakan adanya sifat khusus yang harus diikuti, biasanya dalam kaitannya dengan perawatan saluran akar. Dengan perkataan lain, berkembangnya lesi periradikuler hanyalah karena adanya suatu penyakit pulpa yang parah. Hal ini memerlukan terapi saluran akar (jika memang dibutuhkan) dan kadang-kadang prosedur bedah lain seperti insisi dan drainase.(Walton & Torabinejad, 1997 : 90) 2) Jumlah kunjungan Walaupun masih merupakan bahan perdebatan, hasil penelitian mutakhir menunjukkan bahwa perawatan saluran akar satu kali kunjungan dapat dilakukan pada sebagian besar kasus. Akan tetapi, dokter gigi umum harus mengerjakan macam perawatan ini dengan hati-hati serta memilih kasusnya dengan teliti. a. Kunjungan Jamak Ada dua keadaan yang memerlukan lebih dari satu kunjungan pasien. Pertama adalah kasus yang rumit atau memerlukan waktu banyak. Yang berkaitan

20

dengan hal ini dan yang paling penting adalah manajemen pasien dan tingkat toleransi pasien dan operatornya. Jika sudah lelah atau frustasi, hentikan dahulu perawatan dan buat tumpatan sementara serta perjanjian pertemuan berikutnya. Situasi lain adalah jika pasien memiliki gejala periradikuler parah dan keluarnya eksudat saluran akar yang tidak berhenti. Flare up diantara waktu kunjungan lebig sering terjadi pada situasi seperti ini. Flare up pasca perawatan akan lebih sukar ditanggulangi jika saluran akarnya telah diiisi. b. Pengaruh pada Prognosis dan Rasa Nyeri Prognosis jangka panjang dan gejala setelah perawatan adalah dua hal utama yang harus diperhitungkan dalam menentukan jumlah kunjungan. Dari penelitian terungkap bahwa pada pasien yang asimtomatik, baik nyeri pascaperawatan maupun kegagalan perawatan tidak disebabkan oleh apakah perawatannya dilakukan dalam satu kali kunjungan. Tetapi perawatan saluran akar satu kali kunjungan harus selalu disertai dengan kehati-hatian yang tinggi dan dengan mempertimbangkan kasus per kasus dengan teliti. (Walton & Torabinejad, 1997 : 90-91) Seperti telah dikemukakan di muka, jika diagnosis telah ditegakkan, buatlah rencana perawatan keseluruhan. Walaupun demikian, pendekatan khusus juga dilakukan tergantung kepada situasi tiap-tiap pasien. Rekomendasi umum berikutnya dibuat berdasarkan diagnosis pulpa dan jaringan periapeks. Variasi atau perubahan dalam perawatan ditentukan kemudian berdasarkan situasi yang dihadapi.(Walton & Torabinejad, 1997 : 91) 3) Perawatan Untuk Diagnosis Pulpitis Reversible Perawatan saluran akar bukan merupakan indikasi untuk kasus pulpitis reversible (kecuali pada kasus-kasus tertentu). Pasien dengan pulpitis reversible, biasanya ditangani dengan membuang penyebabnya kemudian diikuti dengan restorasi (jika diperlukan). (Walton & Torabinejad, 1997 : 91) 2.5.7 Pulpektomi Pulpektomi adalah pengangkatan seluruh jaringan pulpa. Pulpektomi merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan yang bersifat irreversible atau untuk gigi dengan kerusakan jaringan keras yang luas.

21

Meskipun perawatan ini memakan waktu yang lama dan lebih sukar daripada pulp capping atau pulpotomi namun lebih disukai karena hasil perawatannya dapat diprediksi dengan baik. Jika seluruh jaringan pulpa dan kotoran diangkat serta saluran akar diisi dengan baik akan diperoleh hasil perawatan yang baik pula. Indikasi perawatan pulpektomi pada anak adalah gigi yang dapat direstorasi, anak dengan keadaan trauma pada gigi insisif sulung dengan kondisi patologis pada anak usia 4-4,5 tahun, tidak ada gambaran patologis dengan resorpsi akar tidak lebih dari dua pertiga atau tiga perempat.(Mathewson:1995) 1) Pulpektomi Vital Langkah-langkah perawatan pulpektomi vital satu kali kunjungan: a. Pembuatan foto Rontgen untuk mengetahui panjang dan jumlah saluran akar serta keadaan jaringan sekitar gigi yang akan dirawat. b. Pemberian anestesi lokal untuk menghilangkan rasa sakit pada saat perawatan.
c. Daerah operasi diisolasi dengan rubber dam untuk menghindari

kontaminasi bakteri dan saliva. d. Jaringan karies dibuang dengan bor fisur steril. Atap kamar pulpa dibuang dengan menggunakan bor bundar steril kemudian diperluas dengan bor fisur steril. e. Jaringan pulpa di kamar pulpa dibuang dengan menggunakan ekskavatar atau bor bundar kecepatan rendah.
f. Perdarahan yang terjadi setelah pembuangan jaringan pulpa dikendalikan

dengan menekankan cotton pellet steril yang telah dibasahi larutan saline atau akuades selama 3 sampai dengan 5 menit.
g. Kamar pulpa dibersihkan dari sisa-sisa jaringan pulpa yang telah terlepas

kemudian diirigasi dan dikeringkan dengan cotton pellet steril. Jaringan pulpa di saluran akar dikeluarkan dengan menggunakan jarum ekstirpasi dan headstrom file.
h. Saluran akar diirigasi dengan akuades steril untuk menghilangkan kotoran

dan darah kemudian dikeringkan dengan menggunakan paper point steril

22

yang telah dibasahi dengan formokresol kemudian diaplikasikan ke dalam saluran akar selama 5 menit. i. Saluran akar diisi dengan pasta mulai dari apeks hingga batas koronal dengan menggunakan jarum lentulo. j. Lakukan lagi foto rontgen untuk melihat ketepatan pengisian . k. Kamar pulpa ditutup dengan semen, misalnya dengan semen seng oksida eugenol atau seng fosfat.
l. Selanjutnya gigi di restorasi dengan restorasi permanen. (Bence:1990)

Gambar 2.1 Langkah-langkah Perawatan Pulpektomi Vital Satu Kali Kunjungan: 1. Pembuangan jaringan karies, 2 dan 3. Pengambilan atap kamar pulpa, 4. Irigasi kamar pulpa, 5. Jaringan pulpa di saluran akar dikeluarkan, 6. Irigasi saluran akar dengan akuades steril, 7. Pengisian saluran akar, 8. Penutupan kamar pulpa dengan semen, 9. Gigi telah di restorasi.

2) Pulpektomi Non Vital Perawatan endodontik untuk gigi sulung dengan pulpa non vital adalah pulpektomi mortal (pulpektomi devital). Pulpektomi mortal adalah pengambilan semua jaringan pulpa nekrotik dari kamar pulpa dan saluran akar gigi yang non vital, kemudian mengisinya dengan bahan pengisi. Walaupun anatomi akar gigi sulung pada beberapa kasus menyulitkan untuk dilakukan prosedur pulpektomi, namun perawatan ini merupakan salah satu cara yang baik untuk mempertahankan gigi sulung dalam lengkung rahang. (Andlaw,1993)

23

Langkah-langkah perawatan pulpektomi non vital: Kunjungan pertama: a. Lakukan foto rontgen. b. Isolasi gigi dengan rubber dam. c. Buang semua jaringan karies dengan ekskavator, selesaikan preparasi dan desinfeksi kavitas. d. Buka atap kamar pulpa selebar mungkin. e. Jaringan pulpa dibuang dengan ekskavator sampai muara saluran akar terlihat. f. Irigasi kamar pulpa dengan air hangat untuk melarutkan dan membersihkan debris.
g. Letakkan cotton pellet yang dibasahi trikresol formalin pada kamar pulpa.

h. Tutup kavitas dengan tambalan sementara. i. Instruksikan pasien untuk kembali 2 hari kemudian. Kunjungan kedua:
a. Isolasi gigi dengan rubber dam.

b. Buang tambalan sementara.


c. Jaringan pulpa dari saluran akar di ekstirpasi, lakukan reaming, filling, dan

irigasi.
d. Berikan Beechwood creosote. e. Celupkan cotton pellet dalam beechwood creosote, buang kelebihannya, lalu

letakkan dalam kamar pulpa. f. Tutup kavitas dengan tambalan sementara. g. Instruksikan pasien untuk kembali 3 sampai dengan 4 hari kemudian. Kunjungan ketiga:
a. Isolasi gigi dengan rubber dam.

b. Buang tambalan sementara.


c. Keringkan kamar pulpa, dengan cotton pellet yang berfungsi sebagai stopper

masukkan pasta sambil ditekan dari saluran akar sampai apeks.


d. Letakkan semen zinc fosfat.

24

e. Restorasi gigi dengan tambalan permanen. (Kennedy,1992)

3) Pulpektomi dan hipertensi Pada perawatan pulpektomi digunakan anestesi lokal untuk mengurangi rasa sakit akibat preparasi yang dikarenakan gigi yang masih mengandung bagian vital. Akan tetapi, larutan anestesi lokal dapat berpengaruh terhadap pasien hipertensi. Larutan anestesi lokal yang sering dipakai adalah lidokain yang dicampur dengan adrenalin dengan dosis 1:80.000 dalam setiap cc larutan. Konsentrasi adrenalin tersebut dapat dikatakan relatif rendah, bila dibandingkan dengan jumlah adrenalin endogen yang dihasilkan oleh tubuh saat terjadi stres atau timbul rasa nyeri akibat tindakan invasif. Tetapi bila terjadi injeksi intravaskular maka akan menimbulkan efek yang berbahaya karena dosis adrenalin tersebut menjadi relatif tinggi. Masuknya adrenalin ke dalam pembuluh darah bisa menimbulkan: takikardi, stroke volume meningkat, sehingga tekanan darah menjadi tinggi. Resiko yang lain adalah terjadinya ischemia otot jantung yang menyebabkan angina pectoris, bila berat bisa berakibat fatal yaitu infark myocardium. Adrenalin masih dapat digunakan pada penderita dengan hipertensi asal kandungannya tidak lebih atau sama dengan 1:200.000. Dapat juga digunakan obat anestesi lokal yang lain, yaitu Mepivacaine 3% karena dengan konsentrasi tersebut mepivacaine mempunyai efek vasokonstriksi ringan, sehingga tidak perlu diberikan campuran vasokonstriktor. (Little JW,1997) 2.5.8 Mahkota Pasak Gigi pasca perawatan endodontik akan lebih rapuh (brittle) yang disebabkan karena kandungan air yang berkurang, adanya kavitas yang membesar didalam sehingga email tidak mendapat dukungan dentin, dan akibat pengambilan jaringan gigi pada saat dilakukan preparasi kamar pulpa dan saluran akar sehingga tekanan fungsional pada tonjol akan menyebabkan terjadinya fraktur. Atas dasar konsep tersebut maka dibutuhkan restorasi pasca perawatan endodontik yang dapat menambah resistensi gigi terhadap fraktur akibat dari pemakaian. Dengan demikian restorasi pasca endodontik pada gigi anterior kadang-

25

kadang memerlukan penguat pada daerah servikal yang merupakan daerah yang paling kritis fraktur, antara lain pasak. Gigi tiruan pasak adalah gigi tiruan yang mengganti gigi yang belum dicabut tetapi mahkota gigi sudah rusak dan syaraf gigi sudah terinfeksi atau sudah mati, tetapi akar giginya masih utuh. Untuk membuat mahkota pasak, harus dilakukan perawatan endodontik lalu dilakukan pembentukan konstruksi pasak. Mahkota pasak terdiri dari bagian logam yang ditanam ke dalam akar gigi serta bagian di luar gigi sebagai pendukung mahkota. Setelah disemen ke dalam akar gigi dibuat mahkota jaket. Gigi tiruan mahkota atau umum disebut jaket merupakan gigi tiruan yang dibuat untuk gigi yang belum dicabut tetapi mengalami kerusakan yang parah sehingga sudah tidak bisa ditambal lagi, tetapi syaraf giginya belum mati. Gigi yang rusak tersebut dikurangi sedemikian rupa dengan bentuk tertentu, kemudian diganti dengan bahan akrilik/porselen/ kombinasi logam-porselen yang menyerupai selubung/jaket yang bentuk dan warnanya disesuaikan dengan gigi sebelumnya atau menggunakan gigi sebelahnya sebagai panduan. Gigi tiruan ini tidak dapat dilepas oleh pasien karena ditempelkan langsung ke gigi dengan semen khusus. Bahan gigi tiruan ini tergantung pada posisi dan kondisi giginya. Jaket porselen biasanya diberi penguat logam, jadi pengurangan gigi harus lebih banyak daripada akrilik. Keuntungan jaket porselen, warnanya lebih baik serta tahan aus dibanding akrilik. Tetapi lebih mahal karena proses pembuatannya lebih rumit. Selama crown dibuat, pada pasien dapat dibuatkan provisoris (mahkota sementara). 2.6 Hipertensi Hipertensi atau Darah Tinggi adalah keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal atau kronis (dalam waktu yang lama). Hipertensi merupakan kelainan yang sulit diketahui oleh tubuh kita sendiri. Satusatunya cara untuk mengetahui hipertensi adalah dengan mengukur tekanan darah kita secara teratur. Secara umum seseorang dikatakan menderita hipertensi jika tekanan darah sistolik/diastoliknya melebihi 140/90 mmHg (normalnya 120/80 mmHg). Sistolik adalah tekanan darah pada saat jantung memompa darah ke dalam pembuluh nadi (saat jantung mengkerut). Diastolik adalah tekanan darah pada saat jantung

26

mengembang dan menyedot darah kembali (pembuluh nadi mengempis kosong). Sebetulnya batas antara tekanan darah normal dan tekanan darah tinggi tidaklah jelas, sehingga klasifikasi Hipertensi dibuat berdasarkan tingkat tingginya tekanan darah yang mengakibatkan peningkatan resiko penyakit jantung dan pembuluh darah. Menurut WHO, di dalam guidelines terakhir tahun 1999, batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan bila lebih dari 140/90 mmHG dinyatakan sebagai hipertensi; dan di antara nilai tsb disebut sebagai normal-tinggi. (batasan tersebut diperuntukkan bagi individu dewasa diatas 18 tahun). Mekanisme Terjadinya Hipertensi Gejala-gejala hipertensi antara lain pusing, muka merah, sakit kepala, keluar darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal, dan lain-lain. Dampak yang dapat ditimbulkan oleh hipertensi adalah kerusakan ginjal, pendarahan pada selaput bening (retina mata), pecahnya pembuluh darah di otak, serta kelumpuhan. 2.6.1. Klasifikasi hipertensi Berdasarkan penyebabnya, Hipertensi dapat digolongkan menjadi 2 yaitu : 1 Hipertensi esensial atau primer Penyebab pasti dari hipertensi esensial sampai saat ini masih belum dapat diketahui. Namun, berbagai faktor diduga turut berperan sebagai penyebab hipertensi primer, seperti bertambahnya umur, stres psikologis, dan hereditas (keturunan). Kurang lebih 90% penderita hipertensi tergolong Hipertensi primer sedangkan 10% nya tergolong hipertensi sekunder. 2 Hipertensi sekunder Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara lain kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), penyakit kelenjar adrenal (hiperaldosteronisme), dan lain lain. Karena golongan terbesar dari penderita hipertensi adalah hipertensia esensial, maka penyelidikan dan pengobatan lebih banyak ditujukan ke penderita hipertensi esensial.

27

2.6.2 Pengobatan hipertensi Teknik pengobatan pasien hipertensi ada 2 macam yaitu : a. Pengobatan non obat (non farmakologis) Pengobatan non farmakologis kadang-kadang dapat mengontrol tekanan darah sehingga pengobatan farmakologis menjadi tidak diperlukan atau sekurangkurangnya ditunda. Sedangkan pada keadaan dimana obat anti hipertensi diperlukan, pengobatan non farmakologis dapat dipakai sebagai pelengkap untuk mendapatkan efek pengobatan yang lebih baik. Pengobatan non farmakologis diantaranya adalah : 1 Diet rendah garam/kolesterol/lemak jenuh 2 Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. 3 Nasehat pengurangan garam, harus memperhatikan kebiasaan makan penderita. Pengurangan asupan garam secara drastis akan sulit dilaksanakan. Cara pengobatan ini hendaknya tidak dipakai sebagai pengobatan tunggal, tetapi lebih baik digunakan sebagai pelengkap pada pengobatan farmakologis. 4 Ciptakan keadaan rileks 5 Berbagai cara relaksasi seperti meditasi, yoga atau hipnosis dapat mengontrol sistem saraf yang akhirnya dapat menurunkan tekanan darah. 6 Melakukan olah raga seperti senam aerobik atau jalan cepat selama 30-45 menit sebanyak 3-4 kali seminggu. 7 Berhenti merokok dan mengurangi konsumsi alkohol b. Pengobatan dengan obat-obatan (farmakologis) Obat-obatan antihipertensi. Terdapat banyak jenis obat antihipertensi yang beredar saat ini. 1. Diuretik Obat-obatan jenis diuretik bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat kencing) sehingga volume cairan ditubuh berkurang yang mengakibatkan daya pompa jantung menjadi lebih ringan. Contoh obatannya adalah Hidroklorotiazid.

28

2. Penghambat Simpatetik Golongan obat ini bekerja dengan menghambat aktivitas saraf simpatis (saraf yang bekerja pada saat kita beraktivitas ). Contoh obatnya adalah : Metildopa, Klonidin dan Reserpin. 3. Betabloker Mekanisme kerja anti-hipertensi obat ini adalah melalui penurunan daya pompa jantung. Jenis betabloker tidak dianjurkan pada penderita yang telah diketahui mengidap gangguan pernapasan seperti asma bronkial. Contoh obatnya adalah : Metoprolol, Propranolol dan Atenolol. Pada penderita diabetes melitus harus hati-hati, karena dapat menutupi gejala hipoglikemia (kondisi dimana kadar gula dalam darah turun menjadi sangat rendah yang bisa berakibat bahaya hati-hati. 4. Vasodilator Obat golongan ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos (otot pembuluh darah). Yang termasuk dalam golongan ini adalah : Prasosin, Hidralasin. Efek samping yang kemungkinan akan terjadi dari pemberian obat ini adalah : sakit kepala dan pusing. 5. Penghambat ensim konversi Angiotensin Cara kerja obat golongan ini adalah menghambat pembentukan zat Angiotensin II (zat yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah). Contoh obat yang termasuk golongan ini adalah Kaptopril. Efek samping yang mungkin timbul adalah : batuk kering, pusing, sakit kepala dan lemas. 6. Antagonis kalsium Golongan obat ini menurunkan daya pompa jantung dengan cara menghambat kontraksi jantung (kontraktilitas). Yang termasuk golongan obat ini adalah : Nifedipin, Diltiasem dan Verapamil. Efek samping yang mungkin timbul adalah : sembelit, pusing, sakit kepala dan muntah. 7. Penghambat Reseptor Angiotensin II Cara kerja obat ini adalah dengan menghalangi penempelan zat Angiotensin II pada reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Obatbagi penderitanya). Pada orang tua terdapat gejala bronkospasme (penyempitan saluran pernapasan) sehingga pemberian obat harus

29

obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah Valsartan (Diovan). Efek samping yang mungkin timbul adalah : sakit kepala, pusing, lemas dan mual. Dengan pengobatan dan kontrol yang teratur, serta menghindari faktor resiko terjadinya hipertensi, maka angka kematian akibat penyakit ini bisa ditekan.

30

BAB 3 KERANGKA KONSEP

30

31

BAB 4 PEMBAHASAN Pasien yang mengkonsumsi obat-obat hipertensi memiliki kecenderungan oral hygine yang buruk, karena ada beberapa obat yang dapat menyebabkan produksi air liur terganggu, sehingga mulut terasa kering (xerostomia). Diantaranya adalah obat antihipertensi (clonidine), antihistamin, amphetamine, dan obat-obatan antikolinergik. Berkurangnya aliran air liur ini dapat meningkatkan resiko karies dan bakteri infeksi karena air liur memiliki efek self-cleansing yang membilas rongga mulut dari kotoran dan bakteri. Penggunaan obat kumur yang mengandung alkohol juga dapat menyebabkan xerostomia. Pada rongga mulut yang kekurangan produksi saliva menyebabkan S.mutans yang awalnya floral normal rongga mulut menjadi bakteri opurtunistik. Karena xerostomia ini mengakibatkan produksi IgA sebagai antibody menurun. S.mutans memiliki 3 enzim utama yang berperan dalam penyebaran infeksi gigi, yaitu streptokinase, streptodornase, dan hyaluronidase. Enzim hyaluronidase ini merusak jembatan antar sel yang terbuat dari jaringan ikat (hyalin/hyaluronat), kalau dilihat dari namanya hyaluronidase, artinya adalah enzim pemecah hyalin/hyaluronat. Fungsi jembatan antar sel sangat penting, sebagai transpor nutrisi antar sel, sebagai jalur komunikasi antar sel, juga sebagai unsur penyusun dan penguat jaringan. Jika jembatan ini rusak dalam jumlah besar, maka dapat diperkirakan, kelangsungan hidup jaringan yang tersusun atas sel-sel dapat terancam rusak atau mati atau nekrosis. Proses kematian pulpa, salah satu yang bertanggung jawab adalah enzim dari S.mutans tadi, akibatnya jaringan pulpa mati, dan menjadi media perkembangbiakan bakteri yang baik, sebelum akhirnya mereka mampu merambah ke jaringan yang lebih dalam, yaitu jaringan periapikal. Jaringan pulpa yang kaya akan vaskuler, syaraf dan sel odontoblast; memiliki kemampuan untuk melakukan defensive reaction yaitu kemampuan untuk mengadakan pemulihan jika terjadi peradangan. Akan tetapi apabila terjadi inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau merupakan proses lanjut dari radang jaringan pulpa maka akan menyebabkan kematian pulpa atau nekrosis pulpa.

31

32

Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat memperlihatkan gejala pulpitis yang ireversibel. Nekrosis total, sebelum mengenai ligamentum periodontal biasanya tidak menunjukkan gejala. Tidak merespon terhadap tes suhu atau elektrik. Kadang-kadang bagian depan mahkota gigi akan menghitam. Perawatan saluran akar adalah perawatan yang dilakukan dengan mengangkat jaringan pulpa yang telah terinfeksi dari kamar pulpa dan saluran akar, kemudian diisi padat oleh bahan pengisi saluran akar agar tidak terjadi kelainan lebih lanjut atau infeksi ulang. Tujuannya adalah untuk mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rahang, sehingga fungsi dan bentuk lengkung gigi tetap baik. Perawatan saluran akar membutuhkan ketelatenan sehingga seringkali membutuhkan lebih dari 1 kunjungan, bervariasi tergantung kasusnya. Tahapan perawatan saluran akar adalah sebagai berikut: a. Tahap 1 Mahkota gigi di-bur untuk mendapatkan jalan masuk ke kamar pulpa. Semua tambalan dan jaringan rusak pada gigi (karies) dibuang. b. Tahap 2 Pulpa dikeluarkan dari kamar pulpa dan saluran akar. Suatu instrumen kecil yang disebut file digunakan untuk membersihkan saluran akar. Gigi ditutup dengan tambalan sementara untuk melindungi kamar pulpa dan saluran akar agar tetap bersih. Tambalan sementara akan dibongkar pada kunjungan selanjutnya. c. Tahap 3 Saluran akar diisi dan dibuat kedap dengan suatu bahan yang mencegah bakteri masuk. Kamar pulpa sampai dengan permukaan mahkota gigi ditutup dengan tambalan sementara. d. Tahap 4 Tambalan sementara dibongkar dan diganti dengan tambalan tetap atau dibuatkan crown (sarung gigi). e. Tahap 5 Saluran akar, tambalan tetap, atau crown dievaluasi untuk melihat ada/ tidaknya masalah. Setelah PSA selesai, gigi akan disuplai nutrisinya oleh tulang dan gusi di sekitarnya.

33

Selama Perawatan Saluran Akar (PSA) gigi, adakalanya gigi mengalami rasa sakit, bisa karena saraf pulpa belum seluruhnya mati, bisa juga karena pembersihan yang belum selesai. Bila gigi mempunyai akar yang bengkok, maka tingkat kesulitan pembersihan saluran akar lebih tinggi daripada saluran akar yang normal lurus. Belum lagi bila saluran akar utama mempunyai cabang-cabang. Oleh karena itu perawatan saluran akar kadang bisa gagal karena faktor-faktor di atas. Jika dirasakan bahwa rencana perawatan terlalu rumit dan juga dari pertimbangan faktor kegagalan yang dapat terjadi, maka gigi tersebut boleh dicabut. Namun hal penting yang harus diingat, gigi yang sudah mati harus segera dibuatkan gigi palsu agar gigi-gigi di sebelahnya tidak bergeser. Pada pasien dengan riwayat hipertensi maka perlakuan perawatan saluran akar akan berbeda. Sebelum dilakukannya pulpektomi pasien terlebih dahulu dikonsulkan pada dokter penyakit dalam, karena pasien akan diberikan obat penurun tekanan darah. Hal ini dilakukan karena pasien akan diberi anestesi lokal yang ditakutkan dapat terjadi komplikasi lain pada saat perawatan saluran akar.

34

BAB 5 PENUTUP 5.1 Kesimpulan Pasien didiagnosa mengalami nekrosis parsialis yang dapat dilakukan perawatan secara pulpektomi. 5.2 Saran Dalam menegakkan diagnosis dan rencana perawatan, perlu diperhatikan kondisi lokal dan sistemik pasien.

34

35

DAFTAR PUSTAKA Bence, R. 1990. Buku Pedoman Endodontik Klinik. Diterjemahkan dari Handbook of Clinical Endodontics oleh E. H. Sundoro. Jakarta : Penerbit UI. Kennedy, D. B. 1992. Konservasi Gigi Anak. Diterjemahkan dari Paediatric Operative Dentistry oleh N. Sumawinata dan S. H. Sumartono. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Curzon, M. E. J., J. F. Roberts., dan D. B. Kennedy. 1996. Kennedys PaediatricOperative Dentistry. 4th edition. London : Wright. Andlaw, R. J., dan W. P. Rock. 1993. A Manual of Paedodontics. 3rd edition. New York : Churchill Livingstone. Mathewson, R. J., dan R. E. Primosch. 1995. Fundamentals of Pediatric Dentistry;.3rd edition. Chicago : Quintessence Publishing. Little, JW. 1997. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 5 edition. Mosby. St.Louis.
th