Contoh : SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PEMDA KOP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA/PROPINSI

Kepada Yth. Rektor Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto Nomor Lamp. Perihal : . : : Rekomendasi Program Beasiswa Unggulan Nasional

Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya Program Beasiswa Unggulan Nasional di Jurusan Kedokteran FKIK Unsoed, dengan ini kami mengusulkan mahasiswa Jurusan Kedokteran FKIK Unsoed seperti tersebut dibawah ini utnuk bisa mengikuti Program ini, yang nantinya, setelah selesai program pendidikan, akan ditempatkan di desa, daerah kabupaten kami, kurang lebih 10 tahun, dan boleh meningkatkan Ilmu Pengetahuan/Spesialis/S2/S3 baik di dalam maupun di luar negeri. Dengan ini kami merekomendasikan mahasiswa tersebut sebagai berikut : Nama Calon Mahasiswa Asal S M A UAN / UAS Rangking di sekolah Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Alamat Nomor Telp./HP : ARIA YUSTI KUSUMA : SMAN 1 CILACAP : Jumlah Nilai = 50,70 Rata-rata = 8,45 : : YUSUF SUBAGYO : TNI-AD : JL. BARATA 25 RT:3/RW:6 TRITIH WETAN, JERUKLEGI - CILACAP : (0282)545949/ 085647826505

Kami menyatakan akan membantu proses pembelajaran di Kedokteran Unsoed, mengingat mahasiswa tersebut termasuk berprestasi akademik maupun yang lain di sekolahnya. Besar harapan kami atas terkabulnya permohonan tersebut. Atas kerja sama yang baik, sebelumnya diucapkan banyak terima kasih. Kepala Daerah/Gubernur/Walikota/Bupati

......................................................... Tembusan : 1. Dekan FKIK Unsoed 2. Ketua Jurusan Kedokteran FKIK Unsoed 3. arsip

Sekertariat Beasiswa Unggulam http : // beasiswaungg \

KOP PEMERINTAH DAERAH

Kepada Yth Rektor Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto Yang bertanda tangan dibawah ini : Kami Bupati............/Gubernur Sumatra Selatan Menerangkan bahwa : Nama : Tempat/Tgl Lahir : No. Pendaftaran : Asal SMA : (Jurusan IPA) Rangking : Alamat : Nama Orang Tua : Pekerjaan : Alamat : Nama yang tersebut diatas adalah betul-betul warga kami dari desa..... .... dan rangking di SMA Negeri.............. ingin mendaftar menjadi mahasiswa Jurusan Kedokteran FKIK Unsoed, atas kebijakan dan dan kerjasama Bapak Rektor untuk dapatnya anak tersebut diatas diterima di Jurusan Kedokteran FKIK Unsoed yang Bapak Pimpin. Mengingat; Bahwa nantinya setelah selesai akan kami tempatkan di daerah TRANSMIGRASI di daerah kami, karena tenaga tersebut sangat kami butuhkan terutama daerah TERPENCIL. Selain itu juga untuk pemerataan pelayanan kesehatan didaerah tersebut. Besar harapan kami utnuk dapatnya anak tersebut diatas bisa diterima di Jurusan Kedokteran FKIK Unsoed. Atas terkabulnya permohonan dan kerjasama yang baik, sebelumnya kami ucapkan banyak terima kasih. GUBERNUR / BUPATI stempel dan tanda tangan (..........................................................)

Tembusan: 1. Dekan FKIK 2. Ketua Jurusan Kedokteran Unsoed 3. Arsip

Tanggal Surat Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada Yth. Bupati ..................... Di tempat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Orang Tua dari : Asal Sekolah : Ranking : Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi kepada Bapak untuk diterima melanjutkan sekolah di Fakultas Kedokteran UNSOED di purwokerto. Besar harapan kami dapat dikabulkannya permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Hormat kami,

Orang Tua

Bandung, 31 Juli 2009 Kepada Yth. Rektor Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto. Perihal : Permohonan Bantuan Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pangkat NIP Uraian Jabatan : RISKI FAHRUDI, SH : Jaksa Madya (IV/a) : 19641227 198603 1 00 1 : 1. Kepala Seksi Perdata dan TUN KEJARI CIREBON Tahun 2002-2002 2. Pemeriksa pada Pengawasan KEJAKSAAN AGUNG RI Tahun 20022008 3. Kepala Seksi Penuntutan pada Asisten TINDAK PIDANA KHUSUS KEJATI JAWA BARAT tahun 2008 s/d sekarang. Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan kepada Rektor Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto untuk bisa menerima anak saya di Fakultas Kedokteran UNSOED dengan rincian sebagai berikut : Nama NO. TEST PILIHAN I : RISTANTI PRATIWI : 10918634 : KEDOKTERAN

Apabila anak kami diterima di Fakultas Kedokteran UNSOED kami akan memberikan Uang Sumbangan sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah). Besar harapan kami, agar anak kami bisa diterma. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

RISKI FAHRUDI, SH NIP. 19641227 198603 1 00 1 Tembusan : DEKAN FKIK UNSOED