Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN PPDS PERORANGAN

Hal

: Permohonan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis

Kepada Ketua Pusat Data Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan Jl. Salemba Raya 6 Kompleks FKUI Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Tempat/Tgl Lahir : Asal FK/Lulus Tahun : Alamat : No. Registrasi Telp. : : (ada di STR) HP :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi ................. pada Fakultas Kedokteran ................ untuk periode pendidikan ........ (pilih antara Januari 2013 atau Juli 2013). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sertakan/lampirkan persyaratan yang dibutuhkan. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Ciamis, 12 Januari 2012 Hormat saya,

Nama Lengkap