SEKSI SARANA & ALKES1

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA ........................................... ........ Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELP. . . . . . . . . . . . . .
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. URAIAN
SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-) FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT SURABAYA FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-) FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI (BERMATERAI RP.6000,-) STRUKTUR ORGANISASI DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS ) FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU), SIP BIDAN/ PERAWAT, SP/SIK APOTEKER FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS DAFTAR PERALATAN DAN DAFTAR OBAT DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF DAFTAR JAM PELAYANAN DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER ) SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI FOTO COPY IZIN DARI BAPETEN APABILA MENGGUNAKAN ALAT RADIOLOGI

ADA

TIDA K

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Mengetahui Pemilik / Penanggung Jawab

Surabaya, Pemeriksa

1

................. Jemursari 197 diSURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini......000 (.. 6... .SEKSI SARANA & ALKES2 Nomor Lampiran Perihal : : 1 ( satu ) berkas : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama Kepada Yth... Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Jln.. Surabaya...) 2 .200 Pemohon Materai Rp..... Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui................................ Nama Alamat : : Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Klinik Utama : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota : : : : : Surabaya Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.....

............... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya........ .. Surabaya..................200 Yang Membuat Pernyataan Materai Rp... 6........SEKSI SARANA & ALKES3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan : : : Menunjuk dan Mengangkat : Nama Alamat No SIP : : : Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Utama Nama Alamat : : Dimulai sejak Klinik Utama tersebut melaksanakan kegiatan.000 (... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya......) 3 ..............

..200 Yang Membuat Pernyataan Materai Rp.............) 4 ........................................... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada Sarana Kesehatan lain. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..SEKSI SARANA & ALKES4 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Pendidikan Tahun lulus : : : : Tempat / tanggal lahir : Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada Klinik Utama Nama Alamat : : : Dimulai sejak Klinik Utama .........000 (........................ ...... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya........ Surabaya.................. 6...

.... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. Kesehatan Kota Surabaya.. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas dalam bidang pelayanan kesehatan swasta................) 5 ......... Mengetahui Pernanggung jawab Surabaya. 6...... Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.. 2..000 (..........................) (.........SEKSI SARANA & ALKES5 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Dengan ini menyatakan bahwa : 1............... Yang membuat pernyataan Materai Rp..

............................... Pemilik / Penanggung Jawab ( ............) 6 .............SEKSI SARANA & ALKES6 DAFTAR PERALATAN KLINIK UTAMA Nama Alamat : : NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN Surabaya..

.....................SEKSI SARANA & ALKES7 DAFTAR OBAT KLINIK UTAMA Nama Alamat : : NO JENIS OBAT JUMLAH KETERANGAN Surabaya...) 7 ..... Pemilik / Penanggung Jawab ( .............................

.........................) 8 ...........SEKSI SARANA & ALKES8 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF KLINIK UTAMA Nama Alamat : : NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN Surabaya...... Pemilik / Penanggung Jawab ( ................

..............) 9 ..............SEKSI SARANA & ALKES9 DAFTAR KETENAGAAN KLINIK UTAMA Nama Alamat : : NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN Surabaya..................... Pemilik / Penanggung Jawab ( .........

... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. general anaesthesi maupun regional Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya......................000 (.... 6. Surabaya............SEKSI SARANA & ALKES10 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan : : : Dengan anaesthesi ini menyatakan bahwa Klinik Utama kami tidak menggunakan obat-obatan sedatif........ .....................) 10 .....

.............................. diSURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini.. .........200 Pemohon Materai Rp..000 (........ Penanggung Jawab / Pemilik Klinik . ...........) 11 .... Jln.............................. Nama Alamat : : Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik Utama : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota : : : : : Surabaya Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui....................SEKSI SARANA & ALKES11 Kepada Yth... 6............. Surabaya...

Nama Alamat / No Telepon Jabatan : : : : Pemilik : : : Penanggung Jawab Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai berikut : No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat ini. Nama Alamat / No Telepon Jabatan 2. Yang membuat pernyataan Pemilik Sarana Penanggung Jawab Klinik Materai 6000 ( ) ( ) 12 . Surabaya. maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut.SEKSI SARANA & ALKES12 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful