SEKSI SARANA & ALKES1

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA ........................................... ........ Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELP. . . . . . . . . . . . . .
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. URAIAN
SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-) FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT SURABAYA FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-) FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI (BERMATERAI RP.6000,-) STRUKTUR ORGANISASI DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS ) FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU), SIP BIDAN/ PERAWAT, SP/SIK APOTEKER FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS DAFTAR PERALATAN DAN DAFTAR OBAT DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF DAFTAR JAM PELAYANAN DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER ) SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI FOTO COPY IZIN DARI BAPETEN APABILA MENGGUNAKAN ALAT RADIOLOGI

ADA

TIDA K

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Mengetahui Pemilik / Penanggung Jawab

Surabaya, Pemeriksa

1

... Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Jln.. .......... Nama Alamat : : Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Klinik Utama : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota : : : : : Surabaya Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan......200 Pemohon Materai Rp.............. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui... Jemursari 197 diSURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini.....000 (..SEKSI SARANA & ALKES2 Nomor Lampiran Perihal : : 1 ( satu ) berkas : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama Kepada Yth. Surabaya.................... 6.) 2 .............

..000 (.. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya................. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.) 3 ................................ 6.............. . Surabaya..SEKSI SARANA & ALKES3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan : : : Menunjuk dan Mengangkat : Nama Alamat No SIP : : : Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Utama Nama Alamat : : Dimulai sejak Klinik Utama tersebut melaksanakan kegiatan......200 Yang Membuat Pernyataan Materai Rp.

............. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya....... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...) 4 ........ ........ tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada Sarana Kesehatan lain.000 (...........................SEKSI SARANA & ALKES4 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Pendidikan Tahun lulus : : : : Tempat / tanggal lahir : Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada Klinik Utama Nama Alamat : : : Dimulai sejak Klinik Utama .................... Surabaya.................... 6.................200 Yang Membuat Pernyataan Materai Rp.....

.. 6..SEKSI SARANA & ALKES5 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Dengan ini menyatakan bahwa : 1..000 (......... Mengetahui Pernanggung jawab Surabaya... Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.......... Yang membuat pernyataan Materai Rp..... Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas dalam bidang pelayanan kesehatan swasta............) 5 ....) (..... 2...... Kesehatan Kota Surabaya............. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.......................

............................) 6 ...................SEKSI SARANA & ALKES6 DAFTAR PERALATAN KLINIK UTAMA Nama Alamat : : NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN Surabaya...... Pemilik / Penanggung Jawab ( .....

.............................SEKSI SARANA & ALKES7 DAFTAR OBAT KLINIK UTAMA Nama Alamat : : NO JENIS OBAT JUMLAH KETERANGAN Surabaya................) 7 ........ Pemilik / Penanggung Jawab ( .....

. Pemilik / Penanggung Jawab ( .........................) 8 ..................SEKSI SARANA & ALKES8 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF KLINIK UTAMA Nama Alamat : : NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN Surabaya..............

.) 9 .............SEKSI SARANA & ALKES9 DAFTAR KETENAGAAN KLINIK UTAMA Nama Alamat : : NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN Surabaya...... Pemilik / Penanggung Jawab ( ......................................

. general anaesthesi maupun regional Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp................000 (........) 10 ..................... 6.......SEKSI SARANA & ALKES10 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan : : : Dengan anaesthesi ini menyatakan bahwa Klinik Utama kami tidak menggunakan obat-obatan sedatif. Surabaya......... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... .......

..... Penanggung Jawab / Pemilik Klinik ............SEKSI SARANA & ALKES11 Kepada Yth..000 (...... Nama Alamat : : Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik Utama : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota : : : : : Surabaya Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.. 6....200 Pemohon Materai Rp.................................................... Surabaya....................... ...... . Jln....... diSURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini..............) 11 ..

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan Pemilik Sarana Penanggung Jawab Klinik Materai 6000 ( ) ( ) 12 . Nama Alamat / No Telepon Jabatan : : : : Pemilik : : : Penanggung Jawab Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai berikut : No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat ini.SEKSI SARANA & ALKES12 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini 1. maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut. Nama Alamat / No Telepon Jabatan 2. Surabaya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful