FORMULIR PENGAJUAN DANA BLOCKGRANT PENYELENGGARAAN PROGRAM PKH-LKP

JENIS KETERAMPILAN YANG DISELENGGARAKAN

Nama dan Alamat Lembaga (diisi lengkap)

DIUSULKAN KEPADA DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN KELEMBAGAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN NONFORMAL DAN INFORMAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL TAHUN 2010

A. IDENTITAS LEMBAGA 1. Nama Lembaga

2.

: LKP Raihan Komputer : 1505.1.0010

CEK DI WEB www.infokursus.net

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nomor Induk Lembaga Kursus (NILEK) Alamat Lengkap Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos No. Telepon/Email Faksimile
*)

: Jl. H. Damanhuri RT.02 Ilung Tengah Kec. Batang Alai Utara : Hulu Sungai Tengah : Kalimantan Selatan : 71391 : 0517-2045055 :

B. DOKUMEN ADMINISTRASI (DILAMPIRKAN)

NO. PERSYARATAN
1 .

KELENGKAPAN Ada Tidak ada

Izin Operasional dari Dinas Pendidikan atau Dinas Terkait (Khusus LKP dan PKBM) Akte Notaris pendirian lembaga NPWP atas nama lembaga Rekening bank atas nama lembaga Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kab/Kota atau SKB (untuk diusulkan ke dinas Prop, P2PNFI dan BPPNFI). Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Provinsi atau P2PNFI/BPPNFI (khusus diusulkan ke Dit.Binsuskel). Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelenggarakan Program (Pakta integritas). Surat Pernyataan Kesanggupan menyerahkan laporan tepat waktu

2 . 3 . 4 . 5 .

Ada Ada Ada Ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

6 .

Ada

Tidak ada

7 .

Ada

Tidak ada

8 .

Ada

Tidak ada

setelah program selesai.

9 .

Dukungan instansi/lembaga pendamping kewirausahaan bagi yang diarahkan untuk usaha mandiri atau job order bagi yang menempatkan kerja.

Ada

Tidak ada

Dokumen administrasi nomor 1-4 dan 9 cukup melampirkan foto copy dan dokumen nomor 5-8 harus dilampirkan aslinya. C. KONDISI LINGKUNGAN LEMBAGA PENGUSUL N DATA SUBSTANSI JAWABAN O. 1 a DATA KEPENDUDUKAN Jumlah penduduk 1. Kabupaten/kota 52.662 jiwa 2. Kecamatan dimana lembaga saudara berada 17.282 Jiwa 3. Desa/Kelurahan dimana lembaga saudara berada 1.050 jiwa Sumber : BPS Kab. HST b c Data penduduk miskin di desa/ kelurahan di mana lembaga saudara berada Data pengangguran usia 1835 disekitar lembaga saudara berada KONDISI LINGKUNGAN Lembaga anda berada di lingkungan.. 1. Kota Besar 2. Perkotaan 3. Pinggiran kota 4. Pedesaan 5. Pesisir pantai 6. Pegunungan 7. Perkebunan 8. Pertanian 9. Daerah terisolasi 10. ............................. 1. jarak dengan kecamatan 0 km 2. jarak dengan kab/kota 8 km 3. jarak dengan ibu kota provinsi 170 km 1. Pertanian 2. Perkebunan Karet .jiwa .............jiwa

2 a

Berapa jauh (jarak) tempat Lembaga anda dengan pusat perkotaan Tuliskan potensi unggulan di daerah saudara

Barang atau jasa yang banyak dibutuhkan disekitar lembaga saudara

Jenis barang atau jasa yang sudah ada dan paling banyak diusahakan masyarakat

3. Perkebunan Kelapa Sawet 4. Perkantoran Obat-obatan pertanian dan perkebunan, Peralatan perkantoran (ATK, Komputer/laptop), Jasa pengetikan (surat-surat kantor, laporan, pernyataan, keterangan, izin, Makalah, skripsi, dll) Obat-obatan pertanian dan perkebunan, Peralatan perkantoran (ATK, Komputer/laptop), Jasa pengetikan (surat-surat kantor, laporan, pernyataan, keterangan, izin, Makalah, skripsi, dll) Perkebunan Sawet, Perkebunan Karet, Perkantoran (Sekolah, Puskesmas). Perusahaan Batu Bara sekitar 10 orang (terletak diluar kabupaten), Perkebunan sawet sekitar 10 orang, Perkantoran sekitar 10 orang (sebagai tenaga honorer TU).

3 A

KONDISI DU/DI Bidang industri/usaha yang ada di sekitar lembaga saudara dan berapa jumlahnya Tulis kebutuhan tenaga kerja dari seluruh DU/DI di atas per tahun

D. SUBSTANSI NO DATA SUBSTANSI . 1 A

B

JAWABAN

JENIS KETERAMPILAN Jenis keterampilan yang diusulkan Kursus Komputer program perkantoran terutama program Microsoft Office (Word, Excel dan PowerPoint) Alasan mengusulkan jenis keterampilan tersebut: 1. Masih banyak SDM yang belum menguasai komputer terutama di kantor perusahaan, dan di sekolah-sekolah. 2. Adanya mata pelajaran komputer (Ms. Word, Ms. Excel, Ms. PowerPoint, Adobe PhotoShop, CoerlDraw) di sekolah-sekolah dari SD s/d SMA dimana sekolah-sekolah masih belum mempunyai vasilitas sarana komputer sehingga anak-anak didik tidak dapat belajar langsung dengan komputer (hanya mendapatkan teorinya saja) 3. Banyaknya karyawan-karyawan perkantoran maupun TU (di

2 A B

sekolah) yang belum menguasai komputer, sehingga alat-alat komputer di sekolah/kantor tidak digunakan secara maksimal. Jelaskan sasaran dan Kebanyakan di daerah kami tarap kriteria calon peserta didik hidupnya menengah ke bawah, yang berminat terhadap sehingga banyak pelajar di sekolah program yang diusulkan yang belum bisa mengikuti kursus komputer terutama sekali program perkantoran (Microsoft Office Word, Excel, dan PowerPoint) dimana di sekolah hanya mengajarkan teori saja hal ini terbentur kurangnya peralatan untuk menunjang kegiatan belajar bidang IT/komputer. Selain itu didaerah kami adanya perusahaan baru yakni Perusahaan sawet, masih banyak masyarakat yang belum dapat bersaing untuk mendapat pekerjaan di kantoran tersebut hal ini terbentur tidaknya keterampilan dalam hal pengopersian komputer. Jadi sasaran dan kriteria calon peserta didik ini adalah anak-anak sekolah SD s/d SMA dan masyarakat pengangguran yang kurang mampu. PESERTA DIDIK Jumlah peserta didik yang 20 Peserta didik. diusulkan Latar belakang peserta didik yang diusulkan 1. Pelajar SD s/d SMA yang kurang mampu 2. Masyarakat atau pemuda yang sudah tamat belajar (tamat SMA) tetapi masih menganggur dan kurang mampu mengikuti kursus dengan biaya sendiri. PENDIDIK Tulis pendidik yang ada/ Sebanyak 3 orang, biodata pendidik dimiliki lembaga (yang terlampir sesuai dengan program yang diusulkan) Lampirkan biodata pendidik. Apa saja kemampuan yang dimiliki pendidik (yang sesuai dengan program yang diusulkan) 1. Menguasai komputer program perkantoran (Ms. Word, Excel dan PowerPoint) 2. Menguasai komputer program kewirausahaan (Coreldraw dan Adobe Photoshop)

3 a

3. Mengetahui perangkat keras (Hardware) serta dapat Menyervis komputer jika ada kerusakan. Dari mana pendidik tersebut (sebutkan dari lembaga sendiri atau instansi terkait): Lampirkan surat pernyataan kesediaan menjadi pendidik/instruktur 1. Pendidik diambil dari alumnus lembaga kami sendiri yang mempunyai kemampuan/keterampilan tinggi dalam komputer serta mampu mengaplikasikan ilmunya tersebut kepada peserta didik. Apa saja sertifikat yang 1. Hanya sertifikat dari lembaga dimiliki pendidik (Lampirkan sertifikat Harapan : kompetensi yang dimiliki) Kami berharap kepada pemerintah atau instansi terkait dapat memanggil atau mengikutsertakan pendidik kami dalam pelatihan pendidik kursus. PELAKSANA PROGRAM Sebutkan nama-nama tim khusus dan lampirkan struktur organisasinya 1. Ketua Penyelenggara : Noor Aini, M.Pd 2. Sekertaris : M. Syafriansyah 3. Bendahara : Mutmainah 4. Anggota : M. Tony Rahman, S.Pd : M. Suriadi, S.Pd Struktur Organisasi terlampir.

4 a

SARANA DAN PRASARANA Uraikan jumlah, kapasitas, kondisi, dan status kepemilikan (milik sendiri, sewa atau pinjam) sarana dan prasarana yang mendukung pelakanaan program:
No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Barang Ruang kantor/belajar WC Komputer DualCore Komputer PIV Laptop HP DualCore Laptop Hacer AMD Printer Lemari Kaca Banyaknya 1 buah 1 buah 1 buah 7 buah 1 buah 1 buah 5 buah 2 buah Kondisi baik baik Baik 4 buah sedang, 3 buah rusak Sedang Baik 2 buah baik dan 3 buah rusak sedang Ketarangan Kapasitas 10 orang, milik sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

9 10 11 12 13 4 5

Meja kursi peserta Meja kursi kerja Kipas Angin Lamari berkas plastik Scanner Canon Mesin Photocopy Papan tulis

10 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah

Sedang sedang Sedang Rusak ringan Sedang rusak sedang

Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik

Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri

6 a b

GAMBARAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN KURSUS DAN PELATIHAN Lama program yang akan dilaksanakan? Kapan rencana kegiatan dimulai Kapan rencana kegiatan berakhir Tempat program dilaksanakan (sebutkan lokasi) Apakah ada kurikulum /GPPP untuk program ini (Lampirkan jika YA) Bagaimana proses pembelajaran, Jelaskan? 1,5 jam, / 36 hari/ 9 minggu/ 2

bulan. Tgl . Bulan.. th

c d

Tgl . Bulan .. th LPK Raihan Komputer Jl. H. Damanhuri RT.02 Ilung Tengah Kec. Batang Alai Utara Kab. HST Ya Awal pertemuan inti, Tidak teori praktik (10%), kegiatan

Pertemuan

(80%) dan kegiatan akhir, Evaluasi Jelaskan cara meng administrasikan kegiatan? dan remedial (10%) Setiap pertemuan, peserta dan Media apa saja yang akan digunakan dalam mendokumentasi kegiaan, Sebutkan?
7

wajib akan

menandatangani absen kehadiran, kegiatan peserta didokumentasikan. 1. Absensi kehadiran peserta dan instruktur 2. Dokumentasi/photo kegiatan

EVALUASI / UJI KOMPETENSI Apakah ada rencana evaluasi/uji kompetensi untuk program ini Jenis uji kompetensi yang a. Ya tidak

Lembaga Sertifikasi

akan dilakukan:

Kompetensi (LSK) b. Lembaga sendiri c. Pengguna lulusan

TINDAK LANJUT LULUSAN Jelaskan rencana pendampingan lulusan untuk merintis usaha mandiri (dimana saja dan berapa orang) Dengan insitusi/ lembaga apa saja lulusan saudara melakukan perintisan usaha mandiri?

Jelaskan rencana penempatan lulusan untuk bekerja (dimana saja dan berapa orang)?

Institusi/lembaga yang akan dijadikan mitra penempatan lulusan

DANA YANG DIUSULKAN Tulis jumlah dana yang diusulkan. Untuk apa saja penggunaannya (lampirkan rincian) Apakah ada sumber dana lain yang mendukung program tersebut, Sebutkan? Kalau ada , jelaskan peruntukkan masing-masing

dana tersebut.

Mengetahui Dibuat di .............................. Kepala Dinas/Kelurahan setempat, pada tanggal ................... Penanggung jawab lembaga _____________________ Nama, tanda tangan dan cap _______________________ Nama, tanda tangan dan cap

Rekomendasi Usulan di atas sesuai dengan kondisi di lapangan Oleh karena itu kami siap memberikan rekomendasi dan membina Pelaksanaan program yang diusulkan Kadinas Pendidikan/Kabid PNFI/Ka SKB/Ka BPPNFI/Ka P2PNFI* ------------------------NIP.................................................... * pilih salah satu sesuai yang memberi rekomendasi.