BURKINA FASO

DEMANDE DE VISA
Transit ou sjour en Burkina Faso de un jour trois mois.
Nom (en capitales) ___________________________________________
Ne (Nom de la Jeune Fille) ______________________________________
Prnoms______________________________________________________
N (e) le ______________________________________________________
Nationalit (dorigine)_________________________________________
Photographie
(actuelle) _________________________________________
Situation de famille __________________ Nombre denfants ___________
Domicile ______________________________________________________
Profession_____________________________________________________

Transit destination de ________________

Nature et dure du
avec arrt de _______________________
visa sollicit
----------------------------------------------------(Biffer les mentions inutiles) Sjour de ______________________ jours

PASSEPORT
No ______________
Dlivr le_________
par ______________
_________________
jusguau __________
_________________

_______________________ mois
Motif du voyage ________________________________________________________________________
Lieu (x) destination______________________________________________________________________
Date d'arrivee au Burkina Faso_____________________________________________________________
Periode de voyage ______________________________________________________________________
Nom et adresses des personnes cites en Refrences ou Attaches Familiales en Burkina Faso
_____________________________________________________________________________________
Dates et lieux des prcdents sjour en Burkina Faso___________________________________________

Indication du lieu dentre en Burkina Faso___________________________________________________

Lieu de destination en sortant de Burkina Faso ________________________________________________
Vous engagez-vous naccepter aucun emploi rmunr ou au pair durant votre sjour en Burkina Faso, ne
pas chercher vous y installer dfinitivement at quitter le Territoire
lexpiration du visa qui vous sera ventuellement accord?______________________________________
Ma signature engage ma responsabilit et m'expose en sus des poursuites prvues par la loi en cas de fausse
dclaration, me voir refuser tout visa lavenir.
A ___________________ le __________
(Signatue)

CONSULAT HONORAIRE DU BURKINA FASO EN TURQUIE

Eski Bykdere Cad. Ayazaa Yolu z Giz Plaza Kat.10 Maslak-Istanbul Tel : 212 2906565 Fax : 212 2906555
Phone (212) 2906565 Fax (212) 2906555