Universidad Central del Ecuador

FCM Escuela de Medicina

Marcillo Chvez Christian J. HCAM- 1 6to semestre

[SINDROME POST-ENCEFLICO]

Sndrome Post enceflico

Antecedentes histricos

La alteracin de la personalidad y del comportamiento puede ser debida a una enfermedad, una lesin o una disfuncin cerebral puede ser de carcter residual concomitante con una enfermedad dao o disfuncin cerebral. En algunos casos las caractersticas concretas de las manifestaciones de estos trastornos de la personalidad y del comportamiento residuales o concomitantes pueden sugerir el tipo o localizacin de la afeccin cerebral. El sndrome post enceflico son los cambios de comportamiento residuales que se presentan tras la recuperacin de una encefalitis vrica o bacteriana. Los sntomas no son especficos y varan de unos a otros individuos, de acuerdo con el agente infeccioso y, sobre todo, con la edad del enfermo en el momento de la infeccin. La diferencia principal entre este trastorno y el resto de los trastornos orgnicos de personalidad es que es a menudo reversible.

Etiologa

Lipowski considera que la compleja manifestacin del cuadro clnico se debe a la estrecha interaccin de mltiples factores inherentes a: 1. La causa orgnica o agente 2. El paciente o husped y 3. El ambiente externo

1. LA CAUSA ORGNICA Es el agente que causa disfuncin metablica del cerebro, dao en su estructura o ambos, y es condicin necesaria para la aparicin del sndrome. En su modo de accin debemos tomar en cuenta: 1.1 Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la accin del agente: as, el mayor grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc., o la mayor severidad de un traumatismo encfalo craneano, aumentarn la probabilidad de disfuncin cerebral. 1.2 Simultaneidad de varios factores patgenos. Tal como sucede en quemaduras severas, ciruga, infecciones, etc. As, por ejemplo, en el delirium postquirrgico, se anan los factores de estrs por la intervencin, dolor postoperatorio, insomnio, medicacin antlgica, desequilibrio electroltico, infeccin, fiebre y prdida sangunea. Factores de toxemia, hipoxia, alteraciones del Ph sanguneo potencian su efectividad y pueden causar un sndrome de delirio. En un anciano, un infarto cardaco causa hipotensin arterial que lleva a un estado de delirium en un 13% de casos. 1.3 Extensin o amplitud del compromiso cerebral. El dao o disfuncin cerebral puede ser: a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metablica cerebral por dficit en el aporte de oxgeno, glucosa, vitaminas y otros substratos esenciales; o en las encefalopatas metablicas de origen heptico, renal, pulmonar, etc.; o en los trastornos estructurales generalizados, sean degenerativos o vasculares y que causan los sndromes de delirium, estado confusional y/o demencia. b). De tipo localizado o selectivo; as, la accin sobre la regin reticular del tallo cerebral causa entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen afinidad especfica por el sistema lmbico; el LSD 25 produce una hipersincrona en el hipocampo; la falta de tiamina daa las estructuras dienceflicas provocando un sndrome amnsico.

1.4 Modo de accin. Si la alteracin es repentina e intensa (crisis hipertensiva, hipoglicmica, hipocalcmica) o rpidamente progresiva (invasin de una neoplasia maligna), se puede producir grados variables de entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis convulsiva. Si el cambio es lento y prolongado (crecimiento de un tumor cerebral, hematoma subdural crnico, intoxicacin crnica con barbitricos o monxido de carbono, hipotiroidismo crnico, anemia perniciosa, deficiencia nutricional prolongada, procesos degenerativos del sistema nervioso central) o si los trastornos patolgicos se repiten a menudo (traumatismos ceflicos en boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis hipoglicmicas), se presentar una psicopatologa de inicio gradual y de curso subagudo o crnico, de tipo demencia, a veces irreversible. Si el trastorno patolgico es nico (intoxicacin por CO2, paro cardaco, un TEC), resultar un grado de dficit psicolgico estacionario, sea global o selectivo, que salvo casos muy severos, puede ser compensado permitiendo una buena adaptacin y competencia. La patologa de un curso irregular como en los cuadros cerebro vasculares, resulta incierta e impredecible y en los estados iniciales puede dar lugar a depresiones severas y/o ansiedad, a veces con tendencias suicidas. Pueden, adems, presentarse sntomas psicticos.

2. FACTOR HUSPED Se refiere a las variadas caractersticas de cada paciente, tales como: 2.1 Edad. El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segn la edad del paciente. En un nio, adolescente, o adulto joven frente a un TEC, tumor cerebral, infeccin o intoxicacin, son frecuentes las manifestaciones de tipo delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los daos irreversibles, moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y dficit cognoscitivos circunscritos ms que una demencia o sndrome amnsico. Entre los 40 y 60 aos se incrementa la tendencia a la patologa crnica cerebral acompaada o no de trastorno cognoscitivo. Es una regla dictada por la experiencia clnica considerar que toda persona con ms de 40 aos, que presenta un cambio de personalidad, tiene algn tipo de enfermedad cerebral, primaria o secundaria, de inicio reciente, a menos que se demuestre lo contrario. Despus de los 60 aos, en que es

comn un grado variable de degeneracin cortical compensado, es frecuente que en relacin con factores orgnicos o psicolgicos aparezcan alteraciones cognitivas que no se produciran con un cerebro normal. Infecciones respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratacin, drogas, estrs psicolgico, en un anciano, suelen causar un delirium que, si no recibe tratamiento adecuado, puede convertirse en dficit permanente. 2.2 Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgnicos o de estrs psicosocial, en personas de la misma edad, determinan diferentes tipos y severidad de respuestas patolgicas segn la susceptibilidad de la persona afecta, lo que podra deberse a una predisposicin gentica y/o a factores adquiridos neurofisiolgicos o psicolgicos; son ejemplos, la conducta agresiva en casos de embriaguez patolgica en personas con dao del lbulo temporal por TEC; los estados de delirium y sntomas alrgicos con dosis teraputicas de digoxina, antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina; el delirium y alucinosis desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitricos o sedantes en personas dependientes. 2.3 Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas tienen una predisposicin psicolgica permanente para responder con sintomatologa cognoscitiva o psictica a una amplia variedad de factores que deterioran el normal funcionamiento cerebral. Hay factores estructurados de la personalidad que parece tienen importancia predisponente como aquellos relativos al campo perceptivo cognitivo y a sntomas de ansiedad por empleo inadecuado de los mecanismos de defensa del ego. 2.4 Patologa orgnica preexistente. El antecedente de dao cerebral de cualquier origen predispone al delirium; igualmente, la presencia de enfermedades sistmicas crnicas renales, cardiovasculares, autoinmunes, hepticas o pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales. La deprivacin del sueo y/o su fragmentacin puede iniciar un delirium, especialmente en ancianos.

3. FACTOR AMBIENTE El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social (prdida de contactos interpersonales), poca familiaridad con el medio circundante (hospitalizacin, cambio de casa, por ejemplo) puede causar algn grado de deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una persona con deficiente proceso de informacin por dao cerebral. La poblacin anciana es la ms vulnerable a estas influencias ambientales que pueden facilitar el comienzo de un delirium o agravarlo.

Psicopatologa
Malestar general, apata o irritabilidad, cierto dficit de las funciones cognoscitivas (dificultades de aprendizaje), alteracin de los hbitos del sueo y de la ingesta, cambios de la conducta sexual y disminucin de la capacidad de juicio. Pueden presentarse muy diversas disfunciones neurolgicas residuales tales como parlisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia.

Alteraciones en los sistemas

Parlisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia.

 Sndromologa

Sensopercepciones: No presenta cambios considerables Atencin: Hipoprosexia, Distraibilidad Lenguaje: No presenta cambios considerables Inteligencia: No presenta cambios considerables Conciencia: No presenta cambios considerables Orientacin: No presenta cambios considerables Memoria: No presenta cambios considerables Pensamiento: Retardado Afectividad: Irritabilidad, y apatia Voluntad: Hiperbulia Alimentacin: Polifagias Sueo: Insomnio Sexo: No presenta cambios considerables Motilidad: Hipo activa

Laboratorio y Gabinete
Hematolgico, bioqumica sangunea, dosaje de hormonas, lquido cefalorraqudeo, etc. como ayuda al diagnstico de procesos mdicos subyacentes. Electroencefalografa.- convencional o computarizada, de gran ayuda para distinguir entre delirium (fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y otras psicosis funcionales y trastornos episdicos. En la demencia, el EEG presenta alteraciones precoces pero inespecficas, y ayuda a descartar una pseudodemencia depresiva; un cuadro de demencia bien establecido con un EEG normal o con muy ligera alteracin, nos orienta a una enfermedad de Alzheimer.

Exmenes radiolgicos.- La radiografa simple de crneo da signos valiosos slo en muy contados casos. La tomografa axial cerebral computarizada (TAC), simple y contrastada, es un valioso examen que ayuda a encontrar lesiones cerebrales con desplazamiento de estructuras. Est indicada cuando el estudio de un paciente sugiere: 1) anormalidad focal en el examen neurolgico, 2) EEG con anormalidad focal o generalizada, 3) demencia, 4) estado confusional persistente inexplicable, 5) convulsiones, 6) historia de ataques de rabia o conducta agresiva, 7) pruebas psicolgicas que denotan organicidad, 8) historia poco comn de cefalea. Imagen por resonancia magntica.- Ahora ms usada que la TAC, con ms o menos iguales indicaciones, es el mtodo ideal para evaluacin del S.N., tiene la ventaja de no someter al paciente a radiacin y da una imagen de mejor definicin y contraste en tejidos blandos, siendo muy til en el diagnstico de hemorragias e infartos cerebrales, an pequeos y multifocales, quistes, etc.

Pruebas psicopatolgicas o neuropsicolgicas

Se emplear aquellas que permiten detectar organicidad. No hacen el diagnstico pero pueden confirmarlo; son tiles el de Bender (capacidad de percibir y copiar exactamente ciertos dibujos); el de Benton, similar pero con intervencin de la memoria visual; en la prueba de inteligencia de Weschler, la escala de memoria tendr puntajes ms bajos que la del cociente intelectual.

Diagnstico

Los trastornos mentales orgnicos deben ser diagnsticados en clnica, con un amplio conocimiento de su complejidad real y en forma sistemtica, es decir, siguiendo rboles de decisiones diagnsticas. Es necesario, a veces, el trabajo conjunto del psiquiatra, mdico general, neurlogo, neuropsiclogo y, quiz, del neurocirujano. El diagnstico tiene dos etapas:

Diagnstico Sindrmico Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn los sndromes psicopatolgicos de causa orgnica descritos, siguiendo los criterios diagnsticos establecidos para cada caso, considerando no slo el agrupamiento de sntomas y signos especficos, sino su forma de inicio, curso y evolucin en el tiempo y su respuesta teraputica. Se deber establecer el diagnstico diferencial, con entidades clnicas que tengan sintomatologa similar. Diagnstico Etiolgico El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal; as, por ejemplo, en el delirium se pensar en una alteracin generalizada, bioqumica o metablica; en la demencia, alteraciones en la estructura cerebral; y, en los sndromes amnsicos, de alucinosis o de alteracin de la personalidad, en una patologa ms o menos localizada. No hay una relacin especfica entre un determinado factor etiolgico y el tipo de sndrome resultante. Este puede ser la va final comn de diversas etiologas, por ejemplo, un delirium puede ser causado por una infeccin, intoxicacin, alteracin metablica, TEC, tumoracin cerebral, etc.; y a la vez, un mismo factor etiolgico (por ejemplo un tumor) puede causar diversos sndromes, como delirium, demencia, sndrome amnsico, alucinosis, trastornos de personalidad, etc. Debe considerarse: Datos de amannesis. Es importante averiguar historia de alcoholismo, consumo de drogas, barbitricos, trastornos de conciencia previos, (shock, paro cardaco, convulsiones, TEC, etc.), enfermedades metablicas (diabetes, hipotiroidismo, etc.), infecciones, parasitosis, intoxicacin, etc. Estudio clnico. Comprende: examen mdico general, examen neurolgico, que debe incluir la bsqueda de reflejos de prensin, succin, palmomentoniano y otros que son muy sugerentes de alteracin cerebral difusa bilateral; examen mental; cuando sea necesario, examen neuropsicolgico, especialmente de las funciones corticales superiores (afasias, agnosia, apraxia, y otras).

 Tratamiento

El inters creciente por el tratamiento de los T.M.O. est estrechamente vinculado al progreso en el conocimiento de los factores etiolgicos. Un enfoque total del problema de los TMO supone tomar en consideracin lo siguiente: Prevencin Primaria. Tendiente a impedir la accin de los agentes causales sobre el S.N.C., tanto por educacin de la comunidad cuanto por el empleo de acciones especficas que eviten la intoxicacin, infeccin, traumatismo, desnutricin, etc. Son un ejemplo, la prevencin de la demencia por mltiples infartos, que en un 75% de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la hipertensin arterial y, tambin, el control de otros factores de riesgo que pueden evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia, diabetes, enfermedades cardacas y alcoholismo. La prevencin del delirium tremens en alcohlicos crnicos, mediante el uso de benzodiazepinas o neurolpticos en los periodos de disminucin o supresin del alcohol, ya que slo en estas circunstancias se presenta el delirium. Prevencin Secundaria. Referida al diagnstico precoz de los diferentes trastornos orgnicos enunciados y a su tratamiento adecuado e inmediato, segn sea el caso. Se puede diferenciar dos tipos de tratamiento: - Etiolgico o especfico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de los procesos patolgicos primarios causales mediante el empleo de tcnicas mdicas o quirrgicas apropiadas. En la demencia, que siempre es un proceso patolgico y no un "achaque de la vejez", hay un 10 a 15% de casos tratables, potencialmente reversibles, (meningeomas, tumores, hematoma subdural, carencia de B12, intoxicacin farmacolgica, disfuncin tiroidea, hidrocefalia, meningoencefalitis subagudas, etc.). Los casos de seudodemencia depresiva se benefician con un adecuado tratamiento antidepresivo. En el delirium es bsico encontrar y tratar la causa mdica subyacente (enfermedades, intoxicaciones, infecciones, etc.) - Inespecfico, de otros factores, sintomticos, de comportamiento y ambientales. En la demencia, por ejemplo, tratndose de un trastorno mayormente crnico, al lado del

tratamiento mdico general y de otros sntomas psiquitricos accesorios que puedan presentarse, es necesario conformar un equipo profesional-familiar para ensear la comprensin de la enfermedad y definir los cuidados del paciente, considerando adems los problemas psicosociales. En el delirium, por ejemplo, es necesario cuidar un buen balance de lquidos y electrolitos, la nutricin, etc.; tratar con psicofrmacos los estados de agitacin, delusiones, alucinaciones, etc. (con frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con pocos efectos cardiovasculares); crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privacin de estmulos sensoriales (luz, ruido, etc.), con personas cercanas al paciente para que lo orienten constantemente y lo cuiden de accidentes y otras complicaciones. Prevencin Terciaria. Se refiere a un programa de rehabilitacin psiquitrica. Se evaluar la personalidad premrbida y el grado en que los trastornos neuropatolgicos y psicopatolgicos han determinado prdida de capacidades, fijndose una estrategia que utilice los recursos personales y sociales an disponibles, con la finalidad de evitar la invalidez, hospitalizaciones innecesarias y lograr, hasta donde sea posible, una readaptacin a la vida familiar, ocupacional y social.

Manejo toxicolgico
La dependencia a estos frmacos, a grandes rasgos, comprende a dos grupos. Por un lado estn los pacientes que potencialmente pueden desarrollar esta dependencia, como pueden ser las personas con trastornos de personalidad o aquellos con antecedentes de abuso de sedantes o de alcohol. Por otro lado estn las personas que usan, o mejor dicho, abusan con fines recreativos de las benzodiacepinas. Su efecto en la activacin de las vas de gratificacin dopaminrgicas del sistema nervioso central provoca un efecto adictivo, desarrollando una elevada tolerancia y creando una dependencia fsica y psicolgica. A ello hay que sumarle un alto riesgo de crear un importante sndrome de abstinencia, particularmente, con el temazepam. Este frmaco se utiliza en ocasiones por va intravenosa, con el riesgo de provocar complicaciones graves como abscesos, tromboflebitis, hepatitis B y C, SIDA o gangrena.

Antdoto para las benzodiacepinas El antdoto indicado para una sobredosis de benzodiacepinas es el flumazenil, cuyo uso est recomendado en aquellos casos en los que se presenta el coma y depresin respiratoria secundaria asociada al uso de este frmaco, situacin que es muy poco frecuente. De todos modos cabe sealar que el flumazenil tambin comporta ciertos riesgos, razn por la que debe restringirse su uso tan slo en aquellos casos donde sea imprescindible. Los riesgos, sobre todo, son ms elevados en aquellos pacientes que presentan hipotensin, arritmias o alteraciones hemodinmicas. En los pacientes con historial de episodios epilpticos puede constituir un desencadenante para las convulsiones. En cualquier caso, la utilizacin del flumazenil resulta innecesaria en la mayor parte de los casos.