1

DAFTAR ISI

Daftar Isi ……………………………………………………………..................... Sambutan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat ............................ Sambutan Direktur Jenderal Pemasyarakatan .............................................. BAB 1 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.2. 1.3. BAB 2 2.1. 2.2. BAB 3 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4 3.2. 3.2.1. 3.2.2. Pendahuluan Latar Belakang ……………………………....................................... Dampak Perubahan Tata Nilai dan Kondisi Kehidupan terhadap Tingkat Kejadian Anak yang Bermasalah dengan Hukum ……….. Hak-hak Anak …………………………………………………………. Masalah yang Dihadapi Anak Didik Pemasyarakatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan …………………………….. Pentingnya Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan …………………………….. Tujuan ……………………………………………………………......... Sasaran ………………………………………………………………… Dasar Hukum dan Definisi Istilah Dasar Hukum ………………………………………………………….. Definisi Istilah ................................................................................. Standar Pelayanan Kesehatan Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Anak di Lembaga

i iv vi

1 1 2 2 5 5 6

7 7

Standar Ruang Lingkup Pelayanan kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ......................................... Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Promotif ................................... Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Preventif .................................. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Kuratif ...................................... Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Rehabilitatif .............................. Standar Ketenagaan untuk Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ......................... Kebutuhan Tenaga pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ....... Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas yang Melayani Lembaga

9 9 10 10 11 12 12

2

Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan .........................................

12

3.3. 3.3.1.

Standar Fasilitas untuk Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ......................................... Standar Fasilitas pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan yang Membina Anak Didik Pemasyarakatan .......................................... Standar Fasilitas pada Puskesmas yang Melayani Lapas Anak/Rutan .................................................................................... Standar Fisik dan Sanitasi Lingkungan .......................................... Standar Fisik .................................................................................. Standar Sanitasi Lingkungan ......................................................... Mekanisme Pembinaan Kesehatan Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Anak di Lembaga

13

13 15 15 15 15

3.3.2. 3.4. 3.4.1. 3.4.2. BAB 4 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.3. 4.3.1. 4.3.2.

Mekanisme Pelaksanaan Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ............................................................................ Prinsip Dasar Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ............................................................................ Mekanisme Penyelenggaraan Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ............................................................................ Mekanisme dan Jejaring Kerja dalam Program Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ........................................ Mekanisme Pembiayaan Program Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ........................................ Peran Unit-unit Pelayanan Kesehatan ........................................... Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ......................................... Pusat Kesehatan Masyarakat ........................................................ Rumah Sakit ................................................................................... Pencatatan dan Pelaporan ............................................................. Sistem Pencatatan dan Pelaporan ................................................. Mekanisme Pelaporan ...................................................................

18 18 18 19 20 21 21 21 22 23 23 25

3

BAB 5 5.1. 5.2. 5.3. 5.3.1. 5.3.2.

Pemantauan dan Penilaian Tujuan Kegiatan Pemantauan dan Penilaian ................................. Mekanisme Pemantauan dan Penilaian ......................................... Indikator ......................................................................................... Indikator Makro .............................................................................. Indikator Mikro ................................................................................ 27 27 27 28 28

Lampiran Set peralatan umum dan kegawatdaruratan Set peralatan poliklinik umum Daftar obat esensial klinik pelayanan kesehatan dasar Form surat permohonan ijin sementara klinik lapas/rutan Form surat permohonan ijin tetap klinik lapas/rutan Form rekapitulasi pelayanan harian klinik pelayanan kesehatan dasar menurut golongan umur dan jenis kelamin Form rekapitulasi jenis penyakit menurut golongan umur dan jenis kelamin Form pencatatan dan pelaporan klinik lapas/rutan Form surat keterangan kesehatan Form berita acara pemeriksaan kesehatan andikpas Form surat rujukan Form lembar jawaban konsultasi Form surat penjemputan tersangka/terdakwa sakit Form surat keterangan kematian Form surat laporan kejadian luar biasa Form laporan kegiatan poliklinik rutan/lapas Form laporan bulanan data kesakitan Buku sakit klinik lapas/rutan Register rawat jalan gigi klinik lapas/rutan

4

Di Indonesia jumlah Rutan/Lapas Anak sebanyak 16 yang tersebar di 15 propinsi dan belum didukung dengan sarana pelayanan kesehatan yang memadai. penyakit kulit (Scabies) dan masalah kesehatan jiwa seperti stres atau depresi. Dalam kenyataannya. serta dukungan sarana pelayanan kesehatan yang tersedia. sehingga mereka harus dipelihara dan dilindungi oleh keluarga. mental maupun seksual atau karena keadaan tertentu anak terpaksa berhadapan dengan hukum sehingga harus berada di Rumah Tahanan (Rutan)/Lembaga Pemasyarakatan (Lapas). akibatnya kapasitas Rutan/Lapas yang tersedia tidak mencukupi kebutuhan. dewasa ini terjadi kecenderungan peningkatan kasus anak bermasalah dengan hukum. tumbuh dan berkembang secara optimal. gangguan perilaku serta penyakit infeksi lainnya.SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT Anak sehat memiliki nilai investasi yang besar bagi kelangsungan hidup bangsa dan negara. yang antara lain menyatakan bahwa setiap anak berhak memperoleh pelayanan kesehatan agar mereka dapat hidup. Dilain pihak. Umumnya anak di Lapas/Rutan adalah anak usia sekolah dan remaja dengan masalah kesehatan yang biasanya terkait dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) antara lain merokok. tidak semua anak beruntung dilahirkan normal dan tidak semua anak yang lahir normal dapat melewati masa tumbuh kembangnya secara sempurna akibat berbagai faktor yang mempengaruhinya yaitu faktor anak. keluarga atau lingkungan. sehingga mereka terpaksa ditampung bersama-sama 5 . Status kesehatan anak di Rutan/Lapas sangat dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan sosial. masyarakat maupun negara. Keadaan ini dapat dilihat dari kecenderungan meningkatnya masalah kesehatan anak misalnya anak mendapat perlakuan salah atau mengalami kekerasan baik fisik. tanpa adanya diskriminasi. Hal ini telah diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak.

Jakarta. merupakan suatu jawaban bagi kita terutama tenaga kesehatan di lapangan dalam menjawab tantangan yang ada untuk memenuhi hak anak di Lapas/Rutan. Budihardja. Salah satu upaya program yang dilakukan untuk meningkatakan kualitas hidup anak yaitu pembinaan kesehatan bagi anak di Rutan/Lapas melalui pelayanan dasar di Puskesmas dan pelayanan rujukan di Rumah Sakit. Diterbitkannya Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Lapas/Rutan Bagi Petugas Kesehatan. Jika hal ini tidak ditangani dengan baik akan berdampak pada penurunan kualitas hidup anak. DTM & H. Infeksi Menular Seksual termasuk HIV-AIDS dan akhirnya dapat menyebabkan gangguan kesehatan reproduksi. sodomi. akan meningkatkan upaya cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan anak dalam rangka mendukung pemerintah mewujudkan anak Indonesia yang sehat seutuhnya. Agustus 2009 dr. serta secara langsung oleh Poliklinik yang ada di Lapas/Rutan. MPH 6 . sehingga walaupun kehidupan mereka dibatasi dalam lingkungan Lapas/Rutan tetapi hak terhadap pelayanan kesehatan yang dibutuhkan tetap terpenuhi. Selain itu. demi menjamin kualitas hidup anak yang akan menjadi generasi penurus pembangunan bangsa. Semoga apa yang telah dihasilkan ini. Dalam rangka menerapkan Undang-Undang Perlindungan Anak tersebut diatas. Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang sudah menyumbangkan pemikirannya dalam menyusun buku ini. seks bebas. maka kebijakan Departemen Kesehatan diarahkan untuk menurunkan Angka Kematian Bayi (AKB) dan meningkatkan kualitas hidup anak.dengan narapidana orang dewasa. Tentu saja perilaku negatif nara pidana orang dewasa dapat mempengaruhi anak seperti merokok. kondisi lingkungan Lapas/Rutan yang padat penghuni tersebut dapat memungkinkan terjadinya penularan penyakit Infeksi Saluran Pernapasan seperti Tuberkolosis (TB).

mencuri. Perkembangan teknologi komunikasi telah meningkatkan akses terhadap informasi. Paparan terhadap SEM menyebabkan terjadinya errotic permissiveness.1.1. telepon genggam. menggunakan jasa dan/atau menjadi pekerja seks komersial (PSK). majalah. memalak. Dampak Perubahan Tata Nilai dan Kondisi Kehidupan terhadap Tingkat Kejadian Anak yang Bermasalah dengan Hukum Perubahan tata nilai dan kondisi kehidupan yang terjadi akibat pengaruh global dan tekanan ekonomi juga mempengaruhi kehidupan keluarga. Salah satu masalah yang menuntut penanganan adalah mudahnya akses anak-anak terhadap berbagai produk yang secara eksplisit menampilkan dan/atau berisi seksualitas. Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia (DepKumHAM RI) menunjukkan bahwa pada tahun 2008 jumlah tahanan anak adalah 2019 orang (1838 laki-laki). Semua kondisi yang dipaparkan di atas menyebabkan meningkatnya jumlah anak yang berhadapan dengan hukum. dan komputer). dan jumlah anak didik pemasyarakatan (andikpas) 2282 orang (2161 laki-laki).BAB 1 PENDAHULUAN 1. merampok. buku) maupun media elektronik (yang ditampilkan melalui televisi. psikotropika dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dan melakukan berbagai tindakan kriminal seperti tawuran. berhubungan seks dengan banyak pasangan. Pada April 2009 tercatat jumlah andikpas 3197 orang (2842 laki-laki dan 355 perempuan). Keadaan ini menyebabkan meningkatnya risiko anak untuk melakukan berbagai perilaku yang melanggar hukum. yang pada gilirannya akan menyebabkan terjadinya perilaku seksual yang berisiko pada anak-anak seperti melakukan hubungan seksual pra-nikah. termasuk informasi yang tidak benar. Data dari Direktorat Jenderal Pemasyarakatan. merampas. tabloid.1. LATAR BELAKANG 1. Bentuk Sexually Explicit Materials (SEM) ini dapat berupa media cetak (kartu. memerkosa dan bahkan membunuh. Anak-anak yang berhadapan dengan hukum termasuk salah 7 . Paparan terhadap SEM juga menjadi salah satu determinan meningkatnya kejadian perkosaan. Hal ini antara lain ditunjukkan dengan menurunnya ketahanan keluarga dan lemahnya kontrol orang tua terhadap anak. seperti menyalahgunakan narkotika.

pembinaan dan pelayanan yang bersifat khusus karena mereka masih dalam masa pertumbuhan dan perkembangan. Terbatasnya kebebasan mereka karena harus menjalani pembinaan di lapas/rutan tidak menggugurkan hak-hak mereka sebagai anak sebagaimana diakui dalam Konvensi Hak-hak Anak (KHA) Persatuan Bangsa Bangsa yang telah diratifikasi oleh Pemerintah Republik Indonesia sebagai Undang-undang No.2. Hak-hak Anak Di Indonesia anak yang berhadapan dengan hukum dan menjalani pembinaan di lembaga pemasyarakatan (lapas) dan rumah tahanan (rutan) disebut sebagai anak didik pemasyarakatan (andikpas). Pada April 2009 dari 3197 andikpas. Baik KHA maupun UUPA menekankan empat prinsip penting dalam memenuhi hak-hak anak.satu kelompok anak yang memiliki kebutuhan khusus. Kelompok anak-anak ini memiliki risiko yang lebih tinggi untuk tidak terjangkau pelayanan kesehatan. dan (4) penghargaan terhadap pendapat anak.3. Masalah yang Dihadapi Anak Didik Pemasyarakatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Pada hakekatnya warga binaan di lapas dibina dalam sistem terpadu yang bertujuan agar mereka menyadari kesalahan yang telah dilakukan. yaitu anak-anak yang mengalami suatu masalah yang memerlukan upaya khusus dalam memberikan pelayanan kesehatan dan menanggulangi masalah kesehatan mereka.1.12 Tahun 1995 tentang Pemasyarakatan). kelangsungan hidup dan tumbuh kembang. Untuk mencapai kondisi yang diharapkan. Kondisi lapas-lapas anak ini sangat bervariasi. 1. 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (UUPA). sebagai warga binaan lapas. 1. Hasil pengamatan menunjukkan bahwa sebagian besar kondisi lapas anak masih memprihatinkan. Andikpas. Masalah kesehatan yang banyak ditemukan hampir seluruhnya berkaitan dengan rendahnya 8 . Di Indonesia pada akhir tahun 2008 terdapat 421 lapas. sebanyak 1610 anak tidak menjalani pembinaan di lapas anak. berperan aktif dalam pembangunan. membutuhkan pendampingan. (2) kepentingan yang terbaik bagi anak. Pada dasarnya andikpas adalah anak yang mempunyai hak yang sama dengan anak-anak lainnya. idealnya andikpas menjalani pembinaan di lapas khusus anak. serta dapat hidup wajar sebagai warga yang baik dan bertanggung jawab (Undang-undang No. memperbaiki diri dan tidak mengulangi tindak pidana yang dilakukan sehingga dapat kembali ke lingkungan masyarakat. (3) hak hidup. 16 di antaranya adalah lapas anak yang tersebar di 14 provinsi.1. yaitu (1) nondiskriminasi.

dan tidak kondusifnya kondisi lingkungan psikososial. Masalah Penyelenggaraan Makanan. tuberkulosis. Sarana perorangan seperti peralatan makan. yang dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan fisik. Lapas/rutan dihuni oleh andikpas dengan jumlah yang melebihi kapasitas. Tidak sedikit dari anak-anak ini ditempatkan secara berdesakan di ruang yang tidak memadai. penyakit gigi dan mulut. Kondisi fisik bangunan lapas/rutan tidak memenuhi persyaratan bangunan tempat tinggal yang sehat. Kondisi lingkungan lapas/rutan membuat andikpas merasa tidak nyaman dan bahkan takut. DepKumHAM RI mengembangkan beberapa contoh menu makanan yang disesuaikan dengan ciri-ciri wilayah tertentu. Lapas/rutan tidak memiliki fasilitas sanitasi (air bersih. termasuk untuk mencuci peralatan memasak dan peralatan makan andikpas. dermatitis. Penyelenggara makanan di lapas/rutan dapat mengubah menu dengan tetap memperhatikan kelengkapan komposisi bahan makanan serta kandungan kalori dan zat gizi. Kondisi tersebut menyebabkan mudahnya penularan penyakit antar andikpas. infeksi saluran pernafasan akut (ISPA). infeksi telinga. sarana kebersihan badan dan pakaian yang digunakan andikpas juga belum memadai. Di daerah yang belum memiliki lapas anak. 9 . varisela). Penyakit Infeksi. peralatan tidur. Berikut ini adalah hasil pengamatan tentang berbagai masalah yang pada umumnya terjadi pada lapas anak: Kondisi Fisik dan Lingkungan. Kondisi lingkungan fisik dan psikososial tersebut menyebabkan andikpas memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami berbagai gangguan kesehatan. mental dan sosial anak. hidung dan tenggorokan. kamar mandi. sangat terbatas. jamban. rendahnya kualitas sanitasi dan kesehatan lingkungan. diare. infeksi saluran reproduksi (ISR) dan penyakit menular seksual (PMS) termasuk HIV/AIDS. Masalah penyelenggaraan makanan dan gizi yang terjadi pada lapas/rutan yang membina andikpas antara lain: Ketersediaan air bersih untuk proses pengolahan makanan. saluran pembuangan air limbah. rendahnya pengetahuan tentang kesehatan reproduksi remaja.Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). sarana pengolahan sampah padat) yang memadai. tinea. andikpas ditempatkan tidak terpisah dengan warga binaan dewasa. Penyakit yang paling sering diderita andikpas adalah penyakit-penyakit infeksi seperti infeksi kulit (skabies.

Ada lapas/rutan yang memberikan waktu cukup banyak bagi andikpas untuk melakukan berbagai aktifitas. kondisi terisolasi di lapas/rutan dan singkatnya waktu kunjungan keluarga. ketersediaan sumber daya di Puskesmas untuk memberikan pelayanan kesehatan ke lapas/rutan yang berada di wilayah kerjanya juga terbatas. sementara lapas/rutan yang lain memberikan waktu yang terbatas. disamakan dengan 10 . sanitarian. dan reaksi stres. Gangguan tingkah laku (perilaku asosial dan antisosial). yaitu 2250 kalori. Anak lakilaki membutuhkan 2600 kalori per hari. rudapaksa dan trauma psikis. gangguan fisik yang tak terjelaskan (gangguan somatoform). Biaya makan yang tersedia untuk andikpas belum cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi dan kalori andikpas. Sarana yang dibutuhkan andikpas untuk melakukan aktifitas sehari-hari (misalnya sarana olah raga. gangguan penyesuaian (ansietas. Proses pengolahan dan pemasakan makanan belum memenuhi syarat kesehatan. ahli kesehatan masyarakat dan konselor belum cukup. Kandungan energi ini belum memenuhi kebutuhan energi anak-anak yang masih dalam masa pertumbuhan. kesenian. Masalah perilaku berisiko seperti pembuatan tatto. Tingkat sanitasi makanan belum memadai. Masalah Kesehatan Jiwa dan Perilaku. perawat. Kekerasan antar andikpas. Secara umum sumber daya untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi andikpas sangat terbatas. Masalah Pelayanan Kesehatan. Ada perbedaan antar berbagai lapas/rutan dalam menjadwal dan melaksanakan aktifitas sehari-hari andikpas. pemasangan aksesori pada alat kelamin dan penyimpangan perilaku seksual. baik petugas maupun teman sebaya yang sudah dilatih. Makanan yang diberikan kepada andikpas disusun dengan menu dan porsi untuk memenuhi kebutuhan energi orang dewasa. yang berkaitan dengan penahanan. Ketersediaan tenaga kesehatan seperti dokter. pendidikan. Gangguan jiwa dan perilaku akibat penyalahgunaan NAPZA. Cukup banyak andikpas yang mengalami masalah kesehatan jiwa dan perilaku. sementara anak perempuan membutuhkan 2400 kalori per hari. Pelayanan kesehatan yang telah tersedia bagi andikpas masih bersifat kuratif. Di lain pihak. Belum semua lapas/rutan memiliki Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan ataupun Poliklinik Lapas/Rutan. dan yang paling sering terjadi antara lain: Gangguan tidur. serta masih kurangnya jumlah tenaga pendamping/pembimbing. depresi). keterampilan dan halaman bermain) belum memadai. yang menyebabkan terjadinya perlukaan. ahli gizi. Demikian juga dengan ketersediaan peralatan medik dan obat-obatan.Peralatan untuk memasak sangat terbatas. Masalah Aktifitas Sehari-hari.

Pada saat ini masih belum semua lapas/rutan memiliki fasilitas maupun tenaga kesehatan. DepKes RI melalui Direktorat Bina Kesehatan Anak telah menetapkan kebijakan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi anak khusus termasuk andikpas. tumbuh dan berkembang secara optimal. Pedoman ini juga akan mendorong DepKumHAM RI. Tersedianya pedoman bagi berbagai pihak yang berkepentingan dengan pembinaan kesehatan andikpas. melalui Direktorat Jenderal Pemasyarakatan. Pelayanan rujukan ke fasilitas kesehatan di luar lapas/rutan masih sangat terbatas dan mengalami berbagai kendala. Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah dalam rangka meningkatkan jangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan bagi andikpas. khususnya yang berhubungan dengan kesehatan. 1. 2. Fakta ini menunjukkan bahwa pemenuhan hak-hak andikpas sebagai anak masih belum optimal.4. Tersedianya standar pelayanan kesehatan bagi andikpas. kepedulian dan kemampuan petugas kesehatan di lapas/rutan. pertumbuhan dan perkembangan. Pentingnya Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan DepKumHAM RI telah memiliki kebijakan untuk membentuk Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan maupun Poliklinik Kesehatan di lapas/rutan. Terpenuhinya hak-hak andikpas untuk hidup. Puskesmas yang di wilayah kerjanya terdapat lapas/rutan. petugas Puskesmas dan petugas lain di lapas/rutan dalam melaksanakan pembinaan kesehatan secara komprehensif kepada andikpas. 4. Untuk menerapkan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan. 1. TUJUAN Tujuan Umum Meningkatkan jangkauan dan kualitas pembinaan kesehatan bagi andikpas dalam rangka memenuhi hak-hak anak. untuk meningkatkan penyelenggaraan pembinaan kesehatan andikpas.pelayanan kesehatan bagi warga binaan dewasa.2. termasuk andikpas.1. 3. menghadapi banyak kendala untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada warga binaan. Pedoman ini diharapkan akan menjadi panduan bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Meningkatnya pemahaman. Tujuan Khusus 1. 11 .

3. Pengelola program terkait di Kantor Wilayah DepKumHAM RI. Pemangku kepentingan lain yang terkait.1. 12 . SASARAN Sasaran langsung: Tenaga kesehatan di lapas/rutan Tenaga kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah Tenaga lain di lapas/rutan Sasaran tidak langsung: Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota Pengelola program terkait di Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

01. 3. 10. 2. Wewenang. 2. 13 . Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat-syarat dan Tata Cara Pelaksanaan. 7.BAB 2 DASAR HUKUM DAN DEFINISI ISTILAH 2. Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 tahun. Keputusan Bersama Menteri Kehakiman Republik Indonesia dan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor M01-UM. Pelayanan Kesehatan adalah upaya di bidang kesehatan bagi andikpas yang meliputi berbagai upaya promotif. 9. DASAR HUKUM 1.1.02/PK. DEFINISI ISTILAH 1. 11. 4. kuratif dan rehabilitatif. 6. termasuk anak yang masih dalam kandungan (Undang-undang Republik Indonesia No.04. Nomor 65/Menkes/SKB/II/1987 tentang Pembinaan Upaya Kesehatan Masyarakat di Rumah Tahanan dan Lembaga Pemasyarakatan. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1999 tentang Kerja Sama Penyelenggaraan Pembinaan dan Pembimbingan Warga Binaan Pemasyarakatan.2.23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (UUPA) Pasal 1) Remaja adalah seseorang pada usia 10-19 tahun (World Health Organization).10 Tahun 1990 tentang Pola Pembinaan Narapidana/Tahanan. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1974 tentang Kesejahteraan Anak Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan Undang-undang Nomor 12 Tahun 1995 tentang Pemasyarakatan Undang-undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1999 tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Warga Binaan Pemasyarakatan. Tugas dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan. 8. preventif. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat. 2. Keputusan Menteri Kehakiman Republik Indonesia Nomor M. 3.06 Tahun 1987.

Rujukan Medis adalah pengiriman penderita ke fasilitas kesehatan yang memiliki kemampuan lebih tinggi. termasuk narapidana anak yang disebut anak didik lapas/rutan (andikpas). Anak Sipil yaitu anak yang atas permintaan orang tua atau walinya memperoleh penetapan pengadilan untuk dididik di lapas anak paling lama sampai berumur 18 tahun. Rumah Sakit. Poliklinik. penuntutan. paling lama sampai berumur 18 tahun. penuntutan. Rumah Tahanan Negara (rutan) adalah unit pelaksana teknis tempat tersangka dan terdakwa ditahan selama proses penyidikan.4. merawat dan membina narapidana. 6. 8. dan pemeriksaan di sidang pengadilan. 5. dan pemeriksaan di sidang pengadilan. misalnya Balai Pengobatan. Anak Negara adalah anak yang berdasarkan putusan pengadilan diserahkan kepada negara untuk dididik dan ditempatkan di lapas anak paling lama sampai berumur 18 tahun. Lembaga Pemasyarakatan adalah unit pelaksana teknis pemasyarakatan yang menampung. Anak Didik Pemasyarakatan (andikpas): Anak Pidana adalah anak yang berdasarkan putusan pengadilan menjalani pidana di lapas anak. 7. Puskesmas. 14 . Tahanan Anak adalah tersangka atau terdakwa anak yang ditempatkan di rutan untuk kepentingan penyidikan. Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) adalah unit yang dapat memberikan pelayanan kesehatan.

Dengan Life Skill Education diharapkan andikpas: Memiliki keterampilan untuk menjalani kehidupan secara sehat. sehingga pada akhirnya akan meningkatkan pola dan kualitas hidup. Olah raga rutin dan kompetisi.1. menanggulangi masalah emosional dan mengatasi stres. 5. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Promotif Upaya kesehatan promotif bagi andikpas di lapas/rutan terdiri dari: 1. baik secara fisik. Secara khusus keterampilan yang ingin diberikan kepada andikpas dengan Life Skill education adalah empati dan kesadaran diri (pemahaman diri). Konseling.1. baik secara pribadi maupun kelompok kecil. pengambilan keputusan dan pemecahan masalah. Life Skill Education dilaksanakan secara demokratis dengan menekankan penghargaan dan perlindungan terhadap hak asasi manusia. 4. Kegiatan Komunikasi. termasuk hak-hak anak. mental maupun sosial. tanggung jawab dan perlindungan. STANDAR RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 3. dan Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja.BAB 3 STANDAR PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 3. Pelaksanaan kegiatan KIE diselenggarakan dengan merujuk pada pedoman dalam menyelenggarakan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS). 3. Life Skill Education mendorong perkembangan individu dan sosial. 2. Kegiatan pendidikan kesehatan diberikan sebagai bagian tak terpisahkan dari Life Skill Education yang bertujuan untuk meningkatkan keterampilan psikososial seseorang dalam mengatasi berbagai tuntutan dan tantangan hidup. Informasi dan Edukasi (KIE) baik secara individual maupun berkelompok. Mampu menerapkan pengetahuan keterampilan hidup untuk kesehatan reproduksi dalam kehidupan sehari-hari terhadap diri 15 . Pemantauan dan pemeliharaan sanitasi dan higiene perorangan. berpikir kreatif dan kritis. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR). melindungi hak asasi manusia dan mencegah terjadinya masalahmasalah sosial agar dapat diterima masyarakat. Pencegahan penyalahgunaan NAPZA.1. komunikasi dan hubungan interpersonal.

3. riwayat penyakit. pemeriksaan fisik umum. Smoking. Isolasi andikpas yang menderita penyakit menular. Siap memasuki usia dewasa dengan tingkah laku seorang dewasa yang bertanggung jawab serta mempunyai keterampilan dan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi. 8. Pemantauan dan pembinaan penyelenggaraan makanan bagi andikpas agar sesuai dengan persyaratan higiene dan sanitasi makanan maupun dengan kebutuhan energi dan nutrisi andikpas. Pelayanan kesehatan kuratif dasar perorangan. Pelayanan pengobatan penyakit khusus seperti tuberkulosis.1. Pencegahan penyakit menular dan pencegahan penyalahgunaan NAPZA 7.3. termasuk pelayanan kesehatan gigi. pemeriksaan kesehatan jiwa. Pemeriksaan penapisan berkala pada andikpas lama. 4. Substance Involvement Screening Test) dan pemeriksaan lainnya sesuai dengan kapasitas yang dimiliki. Pelayanan kesehatan rujukan diberikan sesuai dengan masalah kesehatan yang dialami andikpas. Pelayanan rujukan sesuai dengan kebutuhan andikpas. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Kuratif Upaya kesehatan kuratif bagi andikpas di lapas/rutan terdiri dari: 1. Pemantauan dan surveilens kejadian penyakit menular di lapas dan rutan. 3. Pemantauan dan pemeliharaan kesehatan lingkungan lapas dan rutan. dan penyakit menular seksual termasuk HIV/AIDS. Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT) dan tablet besi pada andikpas perempuan. 2. 3. baik andikpas baru maupun lama. Pemeriksaan penapisan (screening) awal andikpas baru. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Preventif Upaya kesehatan preventif bagi andikpas di lapas/rutan terdiri dari: 1. 3.sendiri dan bersedia menyebarluaskan informasi kepada orang lain. pemeriksaan dengan instrumen ASSIST (Alcohol. 6. terdapat dua jenis pelayanan rujukan. infeksi saluran reproduksi. Berdasarkan masalah kesehatan yang mungkin dialami andikpas. Pada pemeriksaan awal ini perlu dikumpulkan informasi mengenai identitas pribadi dan keluarga.2.1. 5. malaria. Pelayanan rujukan medik dilakukan kepada andikpas yang 16 . sesuai dengan kapasitas yang dimiliki. 2. yaitu pelayanan rujukan medik dan pelayanan rujukan psikososial.

tuna laras dan lain-lain. Pelayanan rehabilitasi mental terhadap andikpas dengan perilaku seksual berisiko. tenaga kesehatan yang berwenang di Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Rehabilitatif Pelayanan rehabilitatif bagi andikpas dilaksanakan melalui kerja sama dengan rumah sakit dan pusat-pusat rehabilitasi yang terkait. Pelayanan rehabilitasi fisik bagi andikpas yang mengalami gangguan fisik akibat trauma dan rudapaksa. Selain keempat upaya kesehatan tersebut. dalam bentuk: 1. pendampingan oleh pekerja sosial dan terapi okupasi. dan Rumah Sakit dapat: Menerbitkan surat keterangan kesehatan bagi andikpas yang akan keluar dari lapas. Puskesmas. Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan memberi dukungan pada upaya rehabilitasi berdasarkan anjuran yang diberikan oleh rumah sakit dan pusat-pusat rehabilitasi serta sesuai dengan kapasitas yang dimiliki. 2. perilaku seksual berisiko. Menerbitkan berbagai keterangan medis lainnya seperti visum et repertum (atas permintaan kepolisian). 4. Bentuk-bentuk pelayanan kesehatan rehabilitatif yang dapat dilaksanakan di Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan antara lain berupa latihan fisik. 3. surat keterangan dispensasi akibat sakit. Pelayanan rehabilitasi mental bagi andikpas yang mengalami masalah kesehatan jiwa dan perilaku. Pelayanan rehabilitasi fisik dan mental terhadap andikpas yang terlibat penyalahgunaan NAPZA.4. pemeriksaan laboratorium dan rawat inap. surat keterangan kematian bagi andikpas yang meninggal di dalam lapas tanpa adanya kecurigaan atas kematian yang tidak wajar. 17 . konseling perorangan/kelompok dan bimbingan rohani. Pelayanan rujukan psikososial diberikan kepada andikpas yang membutuhkan perawatan dan/atau dukungan lain seperti pelayanan psikologis. Pelayanan rujukan psikososial seperti ini dibutuhkan oleh andikpas yang mengalami ketergantungan obat.mengalami masalah kesehatan yang tidak dapat ditangani di Poliklinik Lapas/Rutan dan/atau Puskesmas. 3.1. Pelayanan rujukan medik ini dapat berupa pemeriksaan dan/atau tindakan oleh tenaga kesehatan spesialistik.

dokter gigi. Kebutuhan Tenaga pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Kebutuhan minimal tenaga untuk Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di lapas/rutan yang membina andikpas adalah: Seorang dokter umum Seorang perawat Seorang sanitarian Seorang ahli gizi Seorang ahli kesehatan masyarakat Konselor (psikolog. seperti dokter umum. Tenaga kesehatan yang telah mengikuti pelatihan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR). STANDAR FASILITAS UNTUK PELAYANAN KESEHATAN 18 . jika dibutuhkan Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di lapas/rutan perlu dilengkapi pula dengan dokter gigi. termasuk pendidik sebaya (alumnus andikpas dan andikpas yang telah dilatih) Seorang petugas administrasi (pencatatan dan pelaporan) Jumlah tenaga pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di lapas/rutan perlu disesuaikan dengan jumlah andikpas yang dibina.2. ulama). 3. selain memiliki persyaratan minimal ketenagaan di Puskesmas. Sanitarian Ahli gizi Tenaga promosi kesehatan Tenaga surveilens 3.3.2. Sesuai kemampuan. Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas yang Melayani Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Puskesmas yang melayani lapas/rutan yang berada di wilayah kerjanya. harus memiliki: Tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan. Tata Laksana Kasus Kekerasan Terhadap Anak (KtA) dan Voluntary Counseling and Test (VCT) untuk HIV/AIDS. Tenaga kesehatan yang mampu melakukan konseling perorangan maupun kelompok kecil. pekerja sosial.2. perawat. STANDAR KETENAGAAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 3.1.3.2.

Merujuk pada kedua pedoman tersebut berikut ini adalah fasilitas yang minimal harus dimiliki oleh Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan pada lapas/rutan yang membina andikpas. Standar Fasilitas pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan yang Membina Anak Didik Pemasyarakatan Fasilitas minimal yang perlu dimiliki oleh Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di lapas/rutan yang membina andikpas sama dengan fasilitas minimal Puskesmas. DepKes RI telah menetapkan fasilitas yang harus dimiliki Puskesmas dalam Pedoman Peralatan Puskesmas (Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. hidung dan tenggorokan Alat pengukur hemoglobin berikut reagennya 2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006). DepKumHAM RI juga telah menetapkan hal tersebut dalam Pedoman Pelayanan Kesehatan dan Makanan Narapidana dan Tahanan (Direktorat Jenderal Pemasyarakatan. Peralatan penunjang pelayanan medik Sterilisator Baki instrumen steril bertutup Tabung oksigen dan perlengkapannya Lampu. 1. lemari obat Toples-toples sesuai kebutuhan 19 .1. lampu senter Tandu lipat Pispot Lemari peralatan. Peralatan untuk tindakan medik Minor surgery set Infus set (termasuk tiang penggantung) Dental kit (sesuai perkembangan kemampuan klinik) Disposible syringe (sesuai kebutuhan) 3. Peralatan diagnostik klinik: Timbangan badan Alat pengukur tinggi badan (microtoise) Stetoskop Tensimeter Termometer Alat pemeriksaan visus Peralatan pemeriksaan telinga. Departemen Kehakiman dan HAM Republik Indonesia.ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 3.3. Tahun 2003).

antara lain: Lapangan futsal Lapangan basket dan bola voli Lapangan bulu tangkis Peralatan tenis meja Peralatan olah raga lainnya 3. Sarana untuk kegiatan pendidikan dan pelatihan: Perpustakaan Laboratorium komputer Fasilitas untuk latihan keterampilan 4. fasilitas berikut ini dibutuhkan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada andikpas: 1. Sarana dan prasarana untuk berolah raga. tempat bermain dan penyaluran minat dan bakat. pengeras suara. brosur. radio. lembar balik. cairan antiseptik. poster. kapas lidi. sprei. sabun Masker.Tromol kasa Waskom-waskom sesuai kebutuhan Termometer Meubelair Buku register dan formulir-formulir laporan 4. jas Alkohol. sarung bantal. plester Food model Alat bantu (media) KIE Buku-buku Pedoman Kesehatan Selain fasilitas untuk memberikan pelayanan medik. cairan desinfektan. 2. Peralatan penunjang medik Alas plastik Kasur dan bantal Perlak. selimut Sarung tangan sesuai kebutuhan Celemek. Sarana rekreasi. Sarana dan prasarana untuk melaksanakan pendidikan kesehatan dan pelayanan konseling: Ruang untuk kegiatan pendidikan kesehatan Ruang untuk pelayanan konseling yang menjamin privasi Alat bantu untuk melaksanakan penyuluhan kesehatan dan konseling seperti leaflet. handuk. 20 . tape player/recorder. kasa steril.

5.3. Sarana ibadah. peralatan untuk tindakan medis. Standar Fasilitas pada Puskesmas yang Melayani Lapas Anak/Rutan Puskesmas harus memiliki fasilitas sebagaimana diatur dalam Pedoman Peralatan Puskesmas. Lapas/rutan perlu membentuk tim yang bertanggung jawab atas kebersihan kamar-kamar. 2. bantal dan selimut. Suhu cukup nyaman. dan peralatan penunjang medik. Kebersihan kamar harus dijaga dengan melakukan penyapuan dan pengepelan setiap hari. Air Bersih Lapas/rutan harus memiliki pasokan air bersih dengan kuantitas dan kualitas yang memenuhi persyaratan kesehatan. Perlengkapan tidur andikpas harus terjaga kebersihannya. Dalam hal jumlah penghuni kamar melebihi kapasitas.2. Tidak bocor. Standar Sanitasi Lingkungan 1.2. maka setidaknya andikpas harus dapat membaringkan seluruh tubuhnya untuk tidur. STANDAR FISIK DAN SANITASI LINGKUNGAN 3.4. Kamar Memiliki ventilasi dan pencahayaan yang memenuhi persyaratan kesehatan.4. 3. Memiliki penerangan yang memadai untuk malam hari. Perlengkapan Tidur Setiap andikpas harus memiliki perlengkapan tidur pribadi yang terdiri dari kasur. Jumlah penghuni sesuai dengan kapasitas. peralatan untuk penunjang pelayanan medik. Peralatan tersebut meliputi peralatan untuk diagnosis klinis. 3.1. Air bersih harus berasal dari sumber yang terlindung atau merupakan air bersih yang telah diolah. 3. Standar Fisik 1. Lapas/rutan harus memiliki sarana penyimpanan air bersih yang memenuhi persyaratan kesehatan untuk menjamin 21 .4.

Lapas/rutan perlu membentuk tim yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan dan pendistribusian air bersih. 5. 6. Lapas/rutan perlu membentuk tim yang bertanggung jawab atas pemeliharaan sarana pembuangan air limbah. 3. Air bersih harus didistribusikan secara adil pada seluruh andikpas. Kesehatan Lingkungan Lingkungan lapas/rutan harus terbebas dari adanya genangan air yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk.kecukupan pasokan air bersih sepanjang waktu (termasuk malam hari). 4. Pembuangan Sampah Padat Lapas/rutan harus memiliki sarana pembuangan sampah padat yang memenuhi persyaratan kesehatan. Lapas/rutan harus melakukan upaya pengendalian vektor penyakit di lingkungan lapas/rutan. Dapur memiliki tempat penyimpanan bahan makanan mentah. Andikpas harus dapat mengakses jamban sepanjang waktu. Lapas/rutan harus membentuk tim yang bertanggung jawab atas pengelolaan sampah padat. Pembuangan Air Limbah Lapas/rutan harus memiliki saluran pembuangan air limbah yang memenuhi persyaratan kesehatan. Sanitasi Penyelenggaraan Makanan Dapur senantiasa terjaga kebersihannya. 7. Andikpas harus mendapatkan kesempatan untuk mandi dua kali sehari. Lapas/rutan perlu membentuk tim yang bertanggung jawab pada pemeliharaan jamban. Dapur mendapatkan pasokan air bersih yang cukup. Jamban Lapas/rutan harus menyediakan jamban yang saniter dalam jumlah yang cukup sesuai dengan jumlah andikpas yang dibina. Kamar Mandi Andikpas harus memperoleh sarana untuk mandi dua kali sehari. 2. makan setengah jadi dan makanan jadi yang 22 . termasuk malam hari.

Makanan disajikan dan didistribusikan dalam keadaan segar. Dapur bebas dari serangga. tikus. Kompor tersedia dalam jumlah cukup dan fungsi yang baik. dan bersih. Dapur memiliki ventilasi dan cerobong pembuangan asap yang memadai sehingga menjamin kenyamanan di dalam dapur. Lapas/rutan membentuk tim yang bertanggung jawab atas sanitasi penyelenggaraan makanan. Setiap andikpas memiliki perlengkapan makan dan minum pribadi yang senantiasa terjaga kebersihannya. Lapas/rutan melaksanakan pemeriksaan laik sehat setiap 6 bulan sekali. 23 . hangat.memenuhi persyaratan kesehatan. kecoa dan vektor penyakit lain.

2.1.1. Dalam keadaan darurat.BAB 4 MEKANISME PEMBINAAN KESEHATAN ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 4. Bagan berikut ini meringkaskan mekanisme rujukan 24 . Tenaga kesehatan di lapas/rutan yang membina andikpas memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan fasilitas dan kemampuan yang dimiliki. Tenaga kesehatan dari Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah melaksanakan program pembinaan kesehatan yang tidak dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan dan tenaga lain di lapas/rutan. melaksanakan. Pada tingkat operasional yang bertanggung jawab melakukan berbagai upaya untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan andikpas atas pembinaan kesehatan yang komprehensif adalah lapas/rutan. Puskesmas setempat dan Rumah Sakit Daerah setempat. DepKumHAM RI dan DepKes RI bertanggung jawab untuk menyelenggarakan pembinaan dan pelayanan kesehatan bagi andikpas. mencakup pelayanan promotif.1. Program pembinaan kesehatan dilaksanakan oleh tenaga kesehatan dan tenaga lain di lapas/rutan. memantau dan menilai penyelenggaraan pembinaan kesehatan bagi andikpas. andikpas yang bersangkutan dapat dirujuk ke Puskesmas untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan. dapat merujuk andikpas yang bersangkutan ke Rumah Sakit Daerah setempat. MEKANISME PELAKSANAAN PEMBINAAN KESEHATAN ANAK DIDIK PEMASYARAKATAN 4. kuratif dan rehabilitatif. Apabila andikpas membutuhkan pelayanan kesehatan yang tidak dapat diberikan oleh tenaga kesehatan di lapas/rutan. 4. Puskesmas yang menerima rujukan andikpas dari lapas/rutan. Mekanisme Penyelenggaraan Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan Tenaga kesehatan dan/atau tenaga lain dari lapas/rutan yang membina andikpas dan tenaga kesehatan dari Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah setempat secara bersama-sama merencanakan. Prinsip Dasar Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan Pembinaan kesehatan bagi andikpas merupakan pelayanan kesehatan dasar yang komprehensif. andikpas dapat langsung dirujuk ke Rumah Sakit Daerah setempat.1. preventif. dan kemudian tidak dapat menanganinya.

Di tingkat kabupaten/kota fungsi ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit Daerah. Gambar berikut ini meringkaskan jejaring kerja dalam pembinaan kesehatan andikpas. yang merupakan unit kerja di bawah Pemerintah Daerah.1.3. Andikpas sakit Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Puskesmas Wilayah Setempat Rumah Sakit Daerah Setempat Bagan 1 Mekanisme Rujukan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan 4. di tingkat provinsi Dinas Kesehatan Provinsi bertanggung jawab dalam pembinaan kesehatan andikpas yang dibina di lapas/rutan yang berada di wilayahnya. Puskesmas setempat dan Rumah Sakit Daerah setempat. Di lingkungan DepKumHAM RI. Pada sektor kesehatan. 25 . Pada tingkat operasional yang bertanggung jawab atas pengembangan program pembinaan kesehatan andikpas adalah lapas/rutan. secara berjenjang tanggung jawab tersebut di tingkat provinsi dilaksanakan oleh Kantor Wilayah Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia.kesehatan bagi andikpas. Mekanisme dan Jejaring Kerja dalam Program Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan Pengembangan program pembinaan kesehatan andikpas menjadi tanggung jawab DepKumHAM RI dan DepKes RI.

1. Pemenuhan kebutuhan operasional Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan menjadi tanggung jawab DepKumHAM RI. sedangkan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah setempat didukung oleh anggaran yang bersumber dari Pemerintah Daerah setempat. dan Pemerintah Daerah setempat. Pada Pasal 3 dinyatakan bahwa di 26 .4. Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.Departemen Hukum dan HAM Departemen Kesehatan Kantor Wilayah Departemen Hukum dan HAM Dinas Kesehatan Provinsi Pemerintah Kabupaten/Kota LAPAS/RUTAN Unit Pelayanan Kesehatan & Perawatan Poliklinik Lapas/Rutan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Rumah Sakit Daerah PUSKESMAS Bagan 2 Mekanisme dan Jejaring Kerja dalam Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan 4. DepKes RI. yaitu DepKumHAM RI. Mekanisme Pembiayaan Program Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan dan Pelayanan Pembinaan dan pelayanan kesehatan bagi andikpas menjadi tanggung jawab tiga pihak. 741/MENKES/PER/VII/2008) Bab II menjelaskan tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

Mekanisme pembiayaan pelayanan rujukan bagi warga binaan. lapas/rutan perlu membentuk Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan maupun Poliklinik Lapas/Rutan. terutama Lapas Anak. Dengan demikian. Dengan demikian Puskesmas juga bertanggung jawab untuk melayani dan membina kesehatan andikpas yang berada di wilayah kerjanya. khususnya andikpas. 4. yang termasuk di dalamnya Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit Daerah.2.1. Agar dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada andikpas. Sebagai UPT Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. karakteristik. di lapas/rutan tersebut. ada yang membutuhkan pelayanan rujukan. terutama dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat di wilayah kerjanya. wajib menyelenggarakan dan mendukung pembiayaan pembinaan kesehatan bagi warga binaan. Pemerintah Kabupaten/Kota yang di wilayahnya terdapat lapas/rutan. Pembentukan Poliklinik Lapas/Rutan harus menjadi salah satu tujuan program di lapas/rutan yang membina andikpas. khususnya andikpas. Puskesmas melaksanakan sebagian tugas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.2.2. dan potensi daerah. 4. PERAN UNIT-UNIT PELAYANAN KESEHATAN 4.2. Poliklinik Lapas/Rutan perlu memenuhi persyaratan dan peraturan perizinan yang berlaku. Pemerintah Kabupaten/Kota tertentu wajib menyelenggarakan jenis pelayanan sesuai kebutuhan.luar jenis pelayanan yang wajib dilaksanakan. perlu dikembangkan bersama-sama oleh Lapas/Rutan dan Pemerintah Daerah setempat. Pembiayaan tersebut dapat dilaksanakan melalui Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) atau sumber pembiayaan lainnya. Memperhatikan karakteristik andikpas yang akan menjadi klien utama. pembentukan Poliklinik Lapas/Rutan di lapas/rutan yang membina andikpas merupakan suatu kebutuhan yang diwajibkan. Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi andikpas. Pusat Kesehatan Masyarakat Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu atau sebagian wilayah kecamatan. 27 . Di antara andikpas yang menderita gangguan kesehatan.

Pelayanan kesehatan di Puskesmas meliputi pelayanan promotif. khususnya kegiatan promotif dan preventif seperti: penyebarluasan dan peningkatan pemahaman tentang PHBS pada andikpas melalui kegiatan komunikasi. kuratif dan rehabilitatif. seperti laboratorium. Lapas/rutan adalah salah satu institusi yang dapat dimanfaatkan Puskesmas untuk melakukan berbagai kegiatan. rumah sakit harus memberikan rujukan balik tentang penanganan andikpas lebih lanjut. pencatatan dan pelaporan. preventif. 4. Rumah Sakit yang memiliki Pusat Pelayanan Terpadu (PPT) dan Rumah Sakit Bhayangkara dapat menerima dan menangani rujukan kasus kekerasan yang dialami andikpas. Puskesmas dilengkapi dengan berbagai fasilitas dan kegiatan penunjang.2. termasuk Keluarga Berencana Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular Upaya Pengobatan 2.3. Upaya Kesehatan Wajib Upaya Promosi Kesehatan Upaya Kesehatan Lingkungan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak. 28 . informasi dan edukasi (KIE). Upaya Kesehatan Pengembangan Upaya Kesehatan Sekolah Upaya Kesehatan Olah Raga Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat Upaya Kesehatan Kerja Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut Upaya Kesehatan Jiwa Upaya Kesehatan Mata Upaya Kesehatan Usia Lanjut Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional Dalam melaksanakan berbagai upaya tersebut. pelaksanaan pendidikan kesehatan reproduksi remaja untuk mempersiapkan andikpas yang hampir seluruhnya berusia remaja memasuki usia dewasa dengan pengetahuan yang baik dan perilaku yang bertanggung jawab. dan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan andikpas. Setelah andikpas yang dirujuk ditangani. pemantauan dan penilaian. Rumah Sakit Rumah Sakit Daerah memberikan pelayanan kepada andikpas yang dirujuk oleh Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan atau Puskesmas setempat. Program-program yang dilaksanakan mencakup: 1.

Pelaksanaan kegiatan olah raga rutin dan kompetisi Frekuensi kegiatan olah raga Jenis kegiatan olah raga Jumlah andikpas yang mengikuti kegiatan olah raga 5.1. baik kegiatan promotif.3. Pelaksanaan kegiatan keagamaan Jenis dan jumlah kegiatan keagamaan yang dilaksanakan 29 . harus dilaporkan. konseling. kuratif dan rehabilitatif. PENCATATAN DAN PELAPORAN 4. Pelaksanaan pelayanan konseling Jumlah andikpas yang memanfaatkan Jenis dan jumlah kasus yang ditangani 3.3. Berikut ini adalah hal-hal yang perlu dicatat dan dilaporkan: Ketersediaan Sumber Daya Jenis dan jumlah tenaga yang melaksanakan pelayanan kesehatan andikpas Jumlah dana operasional yang tersedia Kelengkapan peralatan medik dan obat-obatan yang tersedia Sarana sanitasi lingkungan dan higiene perorangan Sarana dan fasilitas yang tersedia untuk melaksanakan kegiatan promotif seperti KIE. dll. olah raga.4. Pelaksanaan kegiatan KIE Frekuensi kegiatan Materi yang diberikan Jumlah peserta 2. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pada prinsipnya pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan andikpas mengikuti sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas dan disesuaikan dengan kebutuhan pembinaan kesehatan andikpas oleh DepKes RI dan DepKumHAM RI. Pelaksanaan kegiatan pemantauan dan pemeliharaan higiene perorangan Frekuensi kegiatan pemantauan higiene perorangan Hasil pemantauan higiene perorangan 4. Keterasediaan pedoman dan standard operation procedure yang digunakan. preventif. Seluruh kegiatan pelayanan kesehatan. Pelayanan Kesehatan Promotif 1.

Pemantauan dan pembinaan penyelenggaraan makanan bagi andikpas Hasil pemantauan berkala sanitasi penyelenggaraan makanan bagi andikpas Hasil pemantauan berkala menu dan kandungan kalori makanan andikpas 5. tattoo. Hasil Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan Status gizi andikpas (BB/U. penyalahgunaan NAPZA. toilet. Pemantauan dan pembinaan kesehatan lingkungan lapas/rutan Frekuensi pemantauan berkala kesehatan lingkungan yang meliputi kamar. Pemantauan kejadian penyakit menular pada andikpas Jenis dan jumlah kasus/penyakit menular yang terjadi pada andikpas 4. pencegahan penyalahgunaan NAPZA dan Kesehatan Reproduksi Remaja Perilaku andikpas tentang PHBS: merokok. Pelaksanaan kegiatan pemeriksaan penapisan (screening) awal bagi andikpas yang baru masuk Jumlah andikpas baru masuk yang menjalani pemeriksaan penapisan awal Hasil pemeriksaan penapisan awal andikpas yang baru masuk 2. saluran pembuangan air limbah. memasang gili-gili 30 .Pelayanan Kesehatan Preventif 1. Pemantauan dan pembinaan higiene perorangan andikpas Frekuensi pemantauan higiene perorangan berkala Hasil pemantauan higiene perorangan berkala Pelayanan Kesehatan Kuratif 1. kamar makan. pencegahan penyakit. kamar mandi. TB/U) Pengetahuan andikpas tentang PHBS. Pelayanan rujukan sesuai dengan kebutuhan andikpas Jenis dan jumlah kasus yang dirujuk Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif Jenis dan jumlah kasus yang ditangani. Pelaksanaan kegiatan penapisan rutin bagi andikpas Jumlah andikpas yang diperiksa Hasil pemeriksaan penapisan berkala (6 bulanan) 3. dll. pengelolaan sampah padat. Hasil pemantauan berkala kesehatan lingkungan 6. Pelayanan kesehatan kuratif dasar perorangan (sesuai dengan kapasitas yang dimiliki) Jenis dan jumlah kasus yang ditangani 2.

3. toilet. cuci rambut Kondisi higiene dan sanitasi makanan andikpas Kecukupan kandungan kalori makanan andikpas Kondisi sanitasi lingkungan: ketersediaan air bersih dan kebersihan kamar tidur. Mekanisme Pelaporan Laporan kegiatan pembinaan kesehatan bagi andikpas dibuat oleh tenaga kesehatan atau tenaga lain di Lapas/Rutan. Masing-masing institusi kemudian mengirimkan laporan tersebut ke instansi terkait di atasnya. mandi. saluran pembuangan air limbah. dan dikirim ke Puskesmas setempat. kamar makan. pengelolaan sampah padat Prevalens penyakit di antara andikpas Tingkat kematian pada andikpas 4. Direktorat Bina Kesehatan Anak). Pelaporan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke Dinas Kesehatan Provinsi dilaksanakan 3 bulan sekali. sikat gigi. Bagan berikut menggambarkan alur pelaporan program pembinaan kesehatan andikpas. Pelaporan pelaksanaan program pembinaan kesehatan andikpas dari Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan ke Puskesmas dilaksanakan sebulan sekali.Kondisi higiene perorangan andikpas: cuci tangan. Demikian pula pelaporan dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. lingkungan lapas.2. kamar mandi. Demikian pula pelaporan dari Dinas Kesehatan Provinsi ke DepKes RI (cq. 31 .

Departemen Hukum dan HAM Departemen Kesehatan Kantor Wilayah Departemen Hukum dan HAM Dinas Kesehatan Provinsi LAPAS/RUTAN Kepala Lapas/Rutan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan PUSKESMAS Garis Pelaporan Garis Koordinasi Bagan 3 Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan Program Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan 32 .

preventif.BAB 5 PEMANTAUAN DAN PENILAIAN 5. 5.3. INDIKATOR Untuk memantau dan menilai situasi pelayanan kesehatan bagi andikpas. termasuk pencapaian target yang diinginkan. Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.2. pendanaan. MEKANISME PEMANTAUAN DAN PENILAIAN Kegiatan pemantauan dan penilaian dilaksanakan bersama-sama oleh tenaga/pimpinan Lapas/Rutan dan tenaga/pimpinan Puskesmas setempat. kuratif dan rehabilitatif. dan metode (pedoman. Kegiatan penilaian dilaksanakan sekali dalam setahun. sementara indikator mikro digunakan oleh pelaksana program di tingkat Lapas/Rutan. Hasil pemantauan dan penilaian digunakan sebagai masukan untuk merencanakan kegiatan pada tahun berikutnya. peralatan dan fasilitas. sebelum dilaksanakannya perencanaan kegiatan untuk tahun mendatang. Faktor input yang perlu dipantau dan dinilai meliputi faktor ketenagaan. Indikator makro digunakan oleh institusi di tingkat nasional. digunakan beberapa indikator. Dampak (outcome) dari hasil kegiatan yang dicapai. standard operation procedure) yang digunakan. Hasil pemantauan dan penilaian dilaporkan oleh masing-masing Pimpinan Lapas/Rutan dan Puskesmas ke instansi di atasnya. Ketersediaan masukan (input) untuk menyelenggarakan pembinaan kesehatan bagi andikpas. 3. 5. Kegiatan-kegiatan (process) yang telah dilaksanakan dalam menyelenggarakan pembinaan kesehatan bagi andikpas. TUJUAN KEGIATAN PEMANTAUAN DAN PENILAIAN Kegiatan pemantauan dan penilaian dilaksanakan untuk mengetahui: 1. Hasil kegiatan (output) yang telah dicapai. 33 . 2. 4.1. Kegiatan pemantauan dilaksanakan secara berkala sekali dalam 3 bulan. meliputi upaya kesehatan promotif.

Pelayanan Kesehatan Promotif Frekuensi kegiatan KIE yang dilaksanakan.1. Indikator Makro Untuk kepentingan pemantauan pelayanan digunakan dua indikator utama. yaitu: 1. materi yang dicakup dan jumlah andikpas yang hadir Jumlah andikpas yang memanfaatkan pelayanan konseling dan jenis dan jumlah kasus yang ditangani Jenis dan jumlah kegiatan olah raga rutin yang dilaksanakan 34 . Indikator yang digunakan oleh DepKes RI adalah Cakupan pembinaan kesehatan oleh Puskesmas pada lapas/rutan yang membina andikpas Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pembinaan pada lapas/rutan yang membina andikpas = Jumlah Puskesmas yang di wilayah kerjanya terdapat lapas/rutan yang membina andikpas x 100% 5.5.3. Indikator Mikro Indikator Masukan (input) Jenis dan jumlah tenaga Lapas/Rutan yang melaksanakan pembinaan dan pelayanan kesehatan andikpas Kelengkapan peralatan medik dan penunjang medik di Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan Sarana sanitasi lingkungan dan higiene perorangan Ketersediaan pedoman dan standard operation procedure Indikator Proses 1. kesehatan andikpas.2.3. Indikator yang digunakan oleh DepKumHAM RI adalah Proporsi lapas/rutan yang membina andikpas yang memiliki Unit Pelayanan Kesehatan Jumlah lapas/rutan yang membina andikpas yang memiliki Unit Pelayanan Kesehatan = Jumlah lapas/rutan yang membina andikpas x 100% 2.

Frekuensi pemantauan kesehatan lingkungan berkala oleh petugas lapas/rutan. penyalahgunaan NAPZA. mandi. Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif Jenis dan jumlah kasus yang ditangani Indikator Hasil Kegiatan (output) Status gizi (BB/U. Jumlah dan proporsi andikpas lama yang menjalani pemeriksaan penapisan (fisik dan mental) petugas kesehatan Lapas/Rutan atau petugas Puskesmas. tattoo. 3. Pelayanan Kesehatan Preventif Jumlah dan proporsi andikpas baru yang menjalani pemeriksaan penapisan (fisik dan mental) oleh petugas kesehatan Lapas/Rutan atau petugas Puskesmas.2. Frekuensi pemantauan sanitasi makanan berkala oleh petugas lapas/rutan. Frekuensi pemantauan higiene perorangan berkala oleh petugas lapas/rutan. memasang gili-gili Kondisi higiene perorangan andikpas: kebiasaan cuci tangan. sikat gigi. Pelayanan Kesehatan Kuratif Jenis dan jumlah kasus yang ditangani Jenis dan jumlah kasus yang dirujuk 4. cuci rambut Kecukupan kandungan kalori makanan andikpas Prevalens penyakit menular pada andikpas Tingkat kematian pada andikpas 35 . TB/U) Perilaku andikpas tentang PHBS: merokok.

Laringoskop Infus Set Jarum infus untuk dewasa/disposable/abocath. 23 Ambu Bag. Gudel/ETT. lurus Jarum infus untuk anak/bayi Kanula hidung Sterilisator Buli-buli panas dan dingin Dorongan untuk tabung Oksigen Es Kap Generator listrik portable 200-500 watt Kain balut segitiga (mitella) Klep pengatur Oksigen dengan Humidifier Lemari es Pengukur aliran Oksigen Pispot anak Pispot dewasa Pispot pria Pot Sputum Selang Oksigen Spalk Standar Infus Tabung Oksigen Tandu lipat Wing Needle/Abocath No.LAMPIRAN 1 A.1 Nomor Urut 1 SET PERALATAN UMUM DAN KEGAWAT DARURATAN Nama Alat 2 Jumlah 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Irigator dengan konektor nilon. wing neddle no. 16 Kursi roda Waskom bengkok 1 2 1 1 1 2 1 5 2 set 1 1 1 1 1 3 2 2 2 2 1 2 1 set 1 2 1 2 36 .

lurus. 14 mm (isi 100) Klem Arteri.A. ujung tumpul/tumpul Gunting bedah standar. lengkap Kaca kepala Kaca pembesar Kartu tes penglihatan dekat Manset anak Meteran Palu pengukur refleks Pengukur waktu yang dapat diatur (stop watch) Spekulum mata (weis) Stetoskop Sudip lidah. 18 cm(mayo-hegar) Klem/pemegang jarum jahit dengan kunci (baraquer) Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu standar) Korentang. lurus. ujung tajam/tumpul Gunting bedah standar. ujung tajam/tumpul Gunting bedah standar. lengkung. lengkung. Tempat tidur periksa dan kelengkapannya Tensimeter air raksa Termometer klinis Timbangan dewasa Gelas pengukur (16 OZ/500 ml) Alat untuk mengeluarkan benda asing Benang cat gut (15 m) Benang sutera (100 m) Gunting bedah standar.2 Nomor Urut 1 SET PERALATAN POLIKLINIK UMUM Nama Alat 2 Jumlah 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Diagnostik set. lurus. lurus (Kelly) Klem/pemegang jarum jahit. penjepit sponge (forester) 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 10 1 1 5 1 1 2 10 10 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 37 . Klem Agrave. ujung tajam/tajam Gunting bedah standar. ujung tajam/tajam Gunting bedah standar. ujung tumpul/tumpul Gunting pembalut (lister) Jarum jahit. Kateter. lengkung.

3 PROSEDUR PERI OPERATIF. ANTIPIRAI 1. sedang Sarung tangan Baki logam tempat alat steril Lampu senter Lemari peralatan Mangkok untuk larutan Meja instrumen/alat Silinder korentang steril Standar waskom.35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Pinset anatomis.5 cm Pinset anatomis.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN 2.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 1.1 ANALGESIK ANTIPIRETIK 1. ANTIPIRETIK. DAFTAR OBAT ESENSIAL KLINIK PELAYANAN KESEHATAN DASAR 1 2 3 4 5 ANALGESIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID. 18 cm Sikat tangan Skalpel dan tangkai pisau operasi Sonde pengukur dalam luka Celemek plastik (schort) (panjang 52 inci) Duk bolong.5 cm Pinset bedah. 14.1 ANESTETIK LOKAL 2.3 ANTIPIRAI ANESTETIK 2. 18 cm Pinset bedah. tunggal Toples kapas/kasa steril Torniket karet Tromol kasa/kain steril (25 x 120 mm) Waskom bengkok Waskom cekung 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 4 1 1. OBAT untuk ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 4.2 UMUM ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI 38 .1 KHUSUS 4. 14.

OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK 13. OBAT 14.6 KAUSTIK 15.4 KORTIKOSTEROID KARDIOVASKULER.2 DISINFEKTAN GIGI dan MULUT.5 ANTIPROTOZOA ANTIMIGREN 7.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 15.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ANTIINFEKSI 6. OBAT untuk 11.1 GIGI dan MULUT.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 15.1 ANTISEPTIK 10.1 ANTIANEMI 9.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 15.4 ANTITROMBOTIK 14. OBAT yang MEMPENGARUHI DISENFEKTAN dan ANTISEPTIK 10.2 KOAGULASI.2 ANTIARITMIA 14.2 ANTIBAKTERI 15.1 ANTIAKNE 15. BAHAN untuk DIURETIK HORMON.3 ANTI FUNGI 15. 14.1 ANTIANGINA 14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 13. OBAT TOPIKAL untuk 15.1 ANTIDIABETES 13. OBAT DAN BAHAN untuk 11. OBAT yang MEMPENGARUHI 9.2 SERANGAN AKUT ANTIPARKINSON DARAH.8 SALISIL 39 .7 OBAT untuk SYOK KULIT.1 ANTELMINTIK 6.1 PROFILAKSIS 7.3 ANTIINFEKSI KHUSUS 6.2 GIGI dan MULUT.6 OBAT GAGAL JANTUNG.2 ANTIBAKTERI 6.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID 13.3 ANTIHIPERTENSI 14.4 ANTIFUNGI 6.

OBAT untuk 21.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 19.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA 19.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN 22.1 ORAL 16.2 ANTITUSIF 21.1 ANTIASMA 21.6 KATARTIK 21 SALURAN NAPAS.2 LAIN-LAIN 24 VITAMIN DAN MINERAL 40 .1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 20.3 LAIN-LAIN 17 MATA.2 VAKSIN 23 TELINGA. NUTRISI.3 EKSPEKTORAN 22 SISTEM IMUN.2 RELAKSAN UTERUS 19 PSIKOFARMA 19.5 DIARE.2 TOPIKAL 18 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS 18.4 ANTIPSIKOSIS 20 SALURAN CERNA.4 ANTISPASMODIK 20. dan LAIN-LAIN 16. OBAT untuk 20.1 OKSITOSIK 18. OBAT yang MEMPENGARUHI 22.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 19. OBAT untuk 23.3 ANTIHEMOROID 20. HIDUNG dan TENGGOROKAN.2 PARENTERAL 16.1 SISTEMIK 17.2 ANTIEMETIK 20. OBAT untuk 17.16 LARUTAN ELEKTROLIT. OBAT untuk 20.

....Fotocopy Ijazah..Penanggung jawab .............. SIB......... Dengan Hormat.......... Jenis Kelamin : ............. Surat Bekerjasama dengan Puskesmas setempat 7).................... Tanggal Lahir : .......LAMPIRAN 2 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin sementara Klinik Lapas / Rutan Kepada Yth..Struktur Organisasi ............Puskesmas setempat 4)........... Denah Lokasi/Ruang 5).............. SIK.................................. Surat Pernyataan pengelolaan limbah 3)............................. di...................... Tempat...... ) 41 ....................... Pendidikan : .. Izin Domisili............................................ Izin Lokasi 2)....................................................... Daftar Ketenagaan dilengkapi : ...... Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1).............. Alamat : ............ Yang memohon ( ............................................. : Nama Lengkap : ................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin sementara penyelenggaraan Klinik Lapas / Rutan......................... Rekomendasi Ka......... Yang bertanda tangan dibawah ini.... 6)................. ............. SP..... .................... IPB. Ijin Lingkungan.. atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih...... 200......... Kepala Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota ...................... Surat Bekerjasama dengan Rumah Sakit B dalam rangka pelayanan rujukan Demikian surat permohonan ijin kami buat....... SIP.............

........... Hasil Evaluasi Pelayanan Klinik Lapas / Rutan dalam bentuk Berita Acara Pemeriksaan. Surat Pengangkatan Penanggung Jawab ............. Fotocopy Izin Sementara. di..... Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin tetap penyelenggaraan Klinik Lapas / Rutan....Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Tetap Klinik Lapas / Rutan Kepada Yth... Yang bertanda tangan dibawah ini.. Dengan Hormat...... Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Klinik....... Kepala Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota . 3. atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih....... Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1...... 2.... Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam Izin Sementara........ 6... 200.......... ....) 42 ................... Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah........ : Nama Lengkap : Tempat.. Demikian surat permohonan ijin kami buat..... 4.. ...... Yang memohon (...... 5.......

20.LAMPIRAN 3 FORM REKAPITULASI PELAYANAN HARIAN KLINIK PELAYANAN KESEHATAN DASAR MENURUT GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN TANGGAL BULAN KLINIK RUTAN/LAPAS : : : No 1. 3. 10. 21 22 23 24 25 26 27 Nama Alamat S e x Umur Diagnosa Terapi / Tindakan Keterangan Tanggal Laporan :_____________ Pelapor : _____________ 43 . 5. 13. 14. 6. 12. 19. 9. 7. 8. 11. 2. 17. 18. 4. 16. 15.

12. 4. 20. 11.FORM REKAPITULASI JENIS PENYAKIT MENURUT GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN TANGGAL BULAN KLINIK RUTAN/LAPAS : : : No 1. 7. 10.15 >15 TOTAL Tanggal Laporan :_____________ Pelapor : _____________ 44 . 5.10 > 10 . 18. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jenis Penyakit Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Golongan Umur (tahun) 0–5 >5 . 19. 6. 17. 16. 9. 15. 13. 8. 3. 14. 2.

1 .