1

DAFTAR ISI

Daftar Isi ……………………………………………………………..................... Sambutan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat ............................ Sambutan Direktur Jenderal Pemasyarakatan .............................................. BAB 1 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.2. 1.3. BAB 2 2.1. 2.2. BAB 3 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4 3.2. 3.2.1. 3.2.2. Pendahuluan Latar Belakang ……………………………....................................... Dampak Perubahan Tata Nilai dan Kondisi Kehidupan terhadap Tingkat Kejadian Anak yang Bermasalah dengan Hukum ……….. Hak-hak Anak …………………………………………………………. Masalah yang Dihadapi Anak Didik Pemasyarakatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan …………………………….. Pentingnya Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan …………………………….. Tujuan ……………………………………………………………......... Sasaran ………………………………………………………………… Dasar Hukum dan Definisi Istilah Dasar Hukum ………………………………………………………….. Definisi Istilah ................................................................................. Standar Pelayanan Kesehatan Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Anak di Lembaga

i iv vi

1 1 2 2 5 5 6

7 7

Standar Ruang Lingkup Pelayanan kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ......................................... Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Promotif ................................... Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Preventif .................................. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Kuratif ...................................... Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Rehabilitatif .............................. Standar Ketenagaan untuk Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ......................... Kebutuhan Tenaga pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ....... Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas yang Melayani Lembaga

9 9 10 10 11 12 12

2

Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan .........................................

12

3.3. 3.3.1.

Standar Fasilitas untuk Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ......................................... Standar Fasilitas pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan yang Membina Anak Didik Pemasyarakatan .......................................... Standar Fasilitas pada Puskesmas yang Melayani Lapas Anak/Rutan .................................................................................... Standar Fisik dan Sanitasi Lingkungan .......................................... Standar Fisik .................................................................................. Standar Sanitasi Lingkungan ......................................................... Mekanisme Pembinaan Kesehatan Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Anak di Lembaga

13

13 15 15 15 15

3.3.2. 3.4. 3.4.1. 3.4.2. BAB 4 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.3. 4.3.1. 4.3.2.

Mekanisme Pelaksanaan Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ............................................................................ Prinsip Dasar Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ............................................................................ Mekanisme Penyelenggaraan Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ............................................................................ Mekanisme dan Jejaring Kerja dalam Program Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ........................................ Mekanisme Pembiayaan Program Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan ........................................ Peran Unit-unit Pelayanan Kesehatan ........................................... Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan ......................................... Pusat Kesehatan Masyarakat ........................................................ Rumah Sakit ................................................................................... Pencatatan dan Pelaporan ............................................................. Sistem Pencatatan dan Pelaporan ................................................. Mekanisme Pelaporan ...................................................................

18 18 18 19 20 21 21 21 22 23 23 25

3

BAB 5 5.1. 5.2. 5.3. 5.3.1. 5.3.2.

Pemantauan dan Penilaian Tujuan Kegiatan Pemantauan dan Penilaian ................................. Mekanisme Pemantauan dan Penilaian ......................................... Indikator ......................................................................................... Indikator Makro .............................................................................. Indikator Mikro ................................................................................ 27 27 27 28 28

Lampiran Set peralatan umum dan kegawatdaruratan Set peralatan poliklinik umum Daftar obat esensial klinik pelayanan kesehatan dasar Form surat permohonan ijin sementara klinik lapas/rutan Form surat permohonan ijin tetap klinik lapas/rutan Form rekapitulasi pelayanan harian klinik pelayanan kesehatan dasar menurut golongan umur dan jenis kelamin Form rekapitulasi jenis penyakit menurut golongan umur dan jenis kelamin Form pencatatan dan pelaporan klinik lapas/rutan Form surat keterangan kesehatan Form berita acara pemeriksaan kesehatan andikpas Form surat rujukan Form lembar jawaban konsultasi Form surat penjemputan tersangka/terdakwa sakit Form surat keterangan kematian Form surat laporan kejadian luar biasa Form laporan kegiatan poliklinik rutan/lapas Form laporan bulanan data kesakitan Buku sakit klinik lapas/rutan Register rawat jalan gigi klinik lapas/rutan

4

penyakit kulit (Scabies) dan masalah kesehatan jiwa seperti stres atau depresi. Hal ini telah diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak. Di Indonesia jumlah Rutan/Lapas Anak sebanyak 16 yang tersebar di 15 propinsi dan belum didukung dengan sarana pelayanan kesehatan yang memadai. tumbuh dan berkembang secara optimal. Umumnya anak di Lapas/Rutan adalah anak usia sekolah dan remaja dengan masalah kesehatan yang biasanya terkait dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) antara lain merokok. yang antara lain menyatakan bahwa setiap anak berhak memperoleh pelayanan kesehatan agar mereka dapat hidup. akibatnya kapasitas Rutan/Lapas yang tersedia tidak mencukupi kebutuhan. Dalam kenyataannya. masyarakat maupun negara. gangguan perilaku serta penyakit infeksi lainnya. dewasa ini terjadi kecenderungan peningkatan kasus anak bermasalah dengan hukum. tanpa adanya diskriminasi. tidak semua anak beruntung dilahirkan normal dan tidak semua anak yang lahir normal dapat melewati masa tumbuh kembangnya secara sempurna akibat berbagai faktor yang mempengaruhinya yaitu faktor anak. Dilain pihak. mental maupun seksual atau karena keadaan tertentu anak terpaksa berhadapan dengan hukum sehingga harus berada di Rumah Tahanan (Rutan)/Lembaga Pemasyarakatan (Lapas). Keadaan ini dapat dilihat dari kecenderungan meningkatnya masalah kesehatan anak misalnya anak mendapat perlakuan salah atau mengalami kekerasan baik fisik. Status kesehatan anak di Rutan/Lapas sangat dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan sosial. keluarga atau lingkungan. sehingga mereka harus dipelihara dan dilindungi oleh keluarga.SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT Anak sehat memiliki nilai investasi yang besar bagi kelangsungan hidup bangsa dan negara. serta dukungan sarana pelayanan kesehatan yang tersedia. sehingga mereka terpaksa ditampung bersama-sama 5 .

sodomi.dengan narapidana orang dewasa. Tentu saja perilaku negatif nara pidana orang dewasa dapat mempengaruhi anak seperti merokok. Salah satu upaya program yang dilakukan untuk meningkatakan kualitas hidup anak yaitu pembinaan kesehatan bagi anak di Rutan/Lapas melalui pelayanan dasar di Puskesmas dan pelayanan rujukan di Rumah Sakit. Infeksi Menular Seksual termasuk HIV-AIDS dan akhirnya dapat menyebabkan gangguan kesehatan reproduksi. Budihardja. sehingga walaupun kehidupan mereka dibatasi dalam lingkungan Lapas/Rutan tetapi hak terhadap pelayanan kesehatan yang dibutuhkan tetap terpenuhi. DTM & H. Selain itu. Semoga apa yang telah dihasilkan ini. merupakan suatu jawaban bagi kita terutama tenaga kesehatan di lapangan dalam menjawab tantangan yang ada untuk memenuhi hak anak di Lapas/Rutan. seks bebas. Jika hal ini tidak ditangani dengan baik akan berdampak pada penurunan kualitas hidup anak. akan meningkatkan upaya cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan anak dalam rangka mendukung pemerintah mewujudkan anak Indonesia yang sehat seutuhnya. Jakarta. Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang sudah menyumbangkan pemikirannya dalam menyusun buku ini. Dalam rangka menerapkan Undang-Undang Perlindungan Anak tersebut diatas. Agustus 2009 dr. demi menjamin kualitas hidup anak yang akan menjadi generasi penurus pembangunan bangsa. MPH 6 . serta secara langsung oleh Poliklinik yang ada di Lapas/Rutan. Diterbitkannya Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Lapas/Rutan Bagi Petugas Kesehatan. maka kebijakan Departemen Kesehatan diarahkan untuk menurunkan Angka Kematian Bayi (AKB) dan meningkatkan kualitas hidup anak. kondisi lingkungan Lapas/Rutan yang padat penghuni tersebut dapat memungkinkan terjadinya penularan penyakit Infeksi Saluran Pernapasan seperti Tuberkolosis (TB).

1. Semua kondisi yang dipaparkan di atas menyebabkan meningkatnya jumlah anak yang berhadapan dengan hukum. menggunakan jasa dan/atau menjadi pekerja seks komersial (PSK). yang pada gilirannya akan menyebabkan terjadinya perilaku seksual yang berisiko pada anak-anak seperti melakukan hubungan seksual pra-nikah. dan jumlah anak didik pemasyarakatan (andikpas) 2282 orang (2161 laki-laki). Perkembangan teknologi komunikasi telah meningkatkan akses terhadap informasi.1. LATAR BELAKANG 1. seperti menyalahgunakan narkotika. dan komputer). psikotropika dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dan melakukan berbagai tindakan kriminal seperti tawuran. Bentuk Sexually Explicit Materials (SEM) ini dapat berupa media cetak (kartu. merampok. Anak-anak yang berhadapan dengan hukum termasuk salah 7 . tabloid. Dampak Perubahan Tata Nilai dan Kondisi Kehidupan terhadap Tingkat Kejadian Anak yang Bermasalah dengan Hukum Perubahan tata nilai dan kondisi kehidupan yang terjadi akibat pengaruh global dan tekanan ekonomi juga mempengaruhi kehidupan keluarga. Paparan terhadap SEM menyebabkan terjadinya errotic permissiveness. memalak. Pada April 2009 tercatat jumlah andikpas 3197 orang (2842 laki-laki dan 355 perempuan). berhubungan seks dengan banyak pasangan. Data dari Direktorat Jenderal Pemasyarakatan. Salah satu masalah yang menuntut penanganan adalah mudahnya akses anak-anak terhadap berbagai produk yang secara eksplisit menampilkan dan/atau berisi seksualitas. majalah.BAB 1 PENDAHULUAN 1. buku) maupun media elektronik (yang ditampilkan melalui televisi. merampas. termasuk informasi yang tidak benar. mencuri. Hal ini antara lain ditunjukkan dengan menurunnya ketahanan keluarga dan lemahnya kontrol orang tua terhadap anak.1. Paparan terhadap SEM juga menjadi salah satu determinan meningkatnya kejadian perkosaan. memerkosa dan bahkan membunuh. telepon genggam. Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia (DepKumHAM RI) menunjukkan bahwa pada tahun 2008 jumlah tahanan anak adalah 2019 orang (1838 laki-laki). Keadaan ini menyebabkan meningkatnya risiko anak untuk melakukan berbagai perilaku yang melanggar hukum.

serta dapat hidup wajar sebagai warga yang baik dan bertanggung jawab (Undang-undang No.3. Kelompok anak-anak ini memiliki risiko yang lebih tinggi untuk tidak terjangkau pelayanan kesehatan. Masalah yang Dihadapi Anak Didik Pemasyarakatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Pada hakekatnya warga binaan di lapas dibina dalam sistem terpadu yang bertujuan agar mereka menyadari kesalahan yang telah dilakukan. yaitu (1) nondiskriminasi.1. 1. 16 di antaranya adalah lapas anak yang tersebar di 14 provinsi. kelangsungan hidup dan tumbuh kembang. memperbaiki diri dan tidak mengulangi tindak pidana yang dilakukan sehingga dapat kembali ke lingkungan masyarakat. Di Indonesia pada akhir tahun 2008 terdapat 421 lapas.1. (2) kepentingan yang terbaik bagi anak. Baik KHA maupun UUPA menekankan empat prinsip penting dalam memenuhi hak-hak anak.satu kelompok anak yang memiliki kebutuhan khusus. Pada dasarnya andikpas adalah anak yang mempunyai hak yang sama dengan anak-anak lainnya. 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (UUPA). Masalah kesehatan yang banyak ditemukan hampir seluruhnya berkaitan dengan rendahnya 8 . Hasil pengamatan menunjukkan bahwa sebagian besar kondisi lapas anak masih memprihatinkan. (3) hak hidup. sebagai warga binaan lapas. Kondisi lapas-lapas anak ini sangat bervariasi. berperan aktif dalam pembangunan. 1. yaitu anak-anak yang mengalami suatu masalah yang memerlukan upaya khusus dalam memberikan pelayanan kesehatan dan menanggulangi masalah kesehatan mereka. Terbatasnya kebebasan mereka karena harus menjalani pembinaan di lapas/rutan tidak menggugurkan hak-hak mereka sebagai anak sebagaimana diakui dalam Konvensi Hak-hak Anak (KHA) Persatuan Bangsa Bangsa yang telah diratifikasi oleh Pemerintah Republik Indonesia sebagai Undang-undang No. idealnya andikpas menjalani pembinaan di lapas khusus anak.12 Tahun 1995 tentang Pemasyarakatan). dan (4) penghargaan terhadap pendapat anak.2. Hak-hak Anak Di Indonesia anak yang berhadapan dengan hukum dan menjalani pembinaan di lembaga pemasyarakatan (lapas) dan rumah tahanan (rutan) disebut sebagai anak didik pemasyarakatan (andikpas). Untuk mencapai kondisi yang diharapkan. Pada April 2009 dari 3197 andikpas. pembinaan dan pelayanan yang bersifat khusus karena mereka masih dalam masa pertumbuhan dan perkembangan. Andikpas. membutuhkan pendampingan. sebanyak 1610 anak tidak menjalani pembinaan di lapas anak.

Penyelenggara makanan di lapas/rutan dapat mengubah menu dengan tetap memperhatikan kelengkapan komposisi bahan makanan serta kandungan kalori dan zat gizi. sarana pengolahan sampah padat) yang memadai. sarana kebersihan badan dan pakaian yang digunakan andikpas juga belum memadai. dan tidak kondusifnya kondisi lingkungan psikososial. Lapas/rutan dihuni oleh andikpas dengan jumlah yang melebihi kapasitas. diare. infeksi telinga. dermatitis. hidung dan tenggorokan. Penyakit yang paling sering diderita andikpas adalah penyakit-penyakit infeksi seperti infeksi kulit (skabies. Penyakit Infeksi. Di daerah yang belum memiliki lapas anak. peralatan tidur. Kondisi lingkungan lapas/rutan membuat andikpas merasa tidak nyaman dan bahkan takut. Kondisi lingkungan fisik dan psikososial tersebut menyebabkan andikpas memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami berbagai gangguan kesehatan. varisela). Sarana perorangan seperti peralatan makan. saluran pembuangan air limbah. penyakit gigi dan mulut. rendahnya kualitas sanitasi dan kesehatan lingkungan. infeksi saluran pernafasan akut (ISPA). Lapas/rutan tidak memiliki fasilitas sanitasi (air bersih. termasuk untuk mencuci peralatan memasak dan peralatan makan andikpas. Masalah penyelenggaraan makanan dan gizi yang terjadi pada lapas/rutan yang membina andikpas antara lain: Ketersediaan air bersih untuk proses pengolahan makanan. DepKumHAM RI mengembangkan beberapa contoh menu makanan yang disesuaikan dengan ciri-ciri wilayah tertentu. Tidak sedikit dari anak-anak ini ditempatkan secara berdesakan di ruang yang tidak memadai. Masalah Penyelenggaraan Makanan. jamban. tinea. sangat terbatas. mental dan sosial anak. andikpas ditempatkan tidak terpisah dengan warga binaan dewasa. Kondisi fisik bangunan lapas/rutan tidak memenuhi persyaratan bangunan tempat tinggal yang sehat. yang dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan fisik. 9 . kamar mandi. rendahnya pengetahuan tentang kesehatan reproduksi remaja. infeksi saluran reproduksi (ISR) dan penyakit menular seksual (PMS) termasuk HIV/AIDS. Kondisi tersebut menyebabkan mudahnya penularan penyakit antar andikpas. Berikut ini adalah hasil pengamatan tentang berbagai masalah yang pada umumnya terjadi pada lapas anak: Kondisi Fisik dan Lingkungan.Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). tuberkulosis.

sementara anak perempuan membutuhkan 2400 kalori per hari. Masalah perilaku berisiko seperti pembuatan tatto. kondisi terisolasi di lapas/rutan dan singkatnya waktu kunjungan keluarga. gangguan penyesuaian (ansietas. Makanan yang diberikan kepada andikpas disusun dengan menu dan porsi untuk memenuhi kebutuhan energi orang dewasa. baik petugas maupun teman sebaya yang sudah dilatih. Sarana yang dibutuhkan andikpas untuk melakukan aktifitas sehari-hari (misalnya sarana olah raga. Belum semua lapas/rutan memiliki Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan ataupun Poliklinik Lapas/Rutan. dan reaksi stres. rudapaksa dan trauma psikis. Anak lakilaki membutuhkan 2600 kalori per hari. Kekerasan antar andikpas. Masalah Aktifitas Sehari-hari. Tingkat sanitasi makanan belum memadai. yaitu 2250 kalori. Gangguan tingkah laku (perilaku asosial dan antisosial). Secara umum sumber daya untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi andikpas sangat terbatas. serta masih kurangnya jumlah tenaga pendamping/pembimbing. yang menyebabkan terjadinya perlukaan. keterampilan dan halaman bermain) belum memadai. ahli gizi. Kandungan energi ini belum memenuhi kebutuhan energi anak-anak yang masih dalam masa pertumbuhan. ahli kesehatan masyarakat dan konselor belum cukup. Ketersediaan tenaga kesehatan seperti dokter. Cukup banyak andikpas yang mengalami masalah kesehatan jiwa dan perilaku. depresi). sanitarian. perawat. Demikian juga dengan ketersediaan peralatan medik dan obat-obatan. disamakan dengan 10 . kesenian. Masalah Pelayanan Kesehatan. dan yang paling sering terjadi antara lain: Gangguan tidur. Gangguan jiwa dan perilaku akibat penyalahgunaan NAPZA. gangguan fisik yang tak terjelaskan (gangguan somatoform). pendidikan. Pelayanan kesehatan yang telah tersedia bagi andikpas masih bersifat kuratif. yang berkaitan dengan penahanan. Di lain pihak. Biaya makan yang tersedia untuk andikpas belum cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi dan kalori andikpas. Masalah Kesehatan Jiwa dan Perilaku. Ada perbedaan antar berbagai lapas/rutan dalam menjadwal dan melaksanakan aktifitas sehari-hari andikpas.Peralatan untuk memasak sangat terbatas. Ada lapas/rutan yang memberikan waktu cukup banyak bagi andikpas untuk melakukan berbagai aktifitas. sementara lapas/rutan yang lain memberikan waktu yang terbatas. ketersediaan sumber daya di Puskesmas untuk memberikan pelayanan kesehatan ke lapas/rutan yang berada di wilayah kerjanya juga terbatas. Proses pengolahan dan pemasakan makanan belum memenuhi syarat kesehatan. pemasangan aksesori pada alat kelamin dan penyimpangan perilaku seksual.

Fakta ini menunjukkan bahwa pemenuhan hak-hak andikpas sebagai anak masih belum optimal. menghadapi banyak kendala untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada warga binaan. Pedoman ini juga akan mendorong DepKumHAM RI. 1.4. Meningkatnya pemahaman. 11 . Pedoman ini diharapkan akan menjadi panduan bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pertumbuhan dan perkembangan. termasuk andikpas. Tujuan Khusus 1.2. Terpenuhinya hak-hak andikpas untuk hidup. Pentingnya Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan DepKumHAM RI telah memiliki kebijakan untuk membentuk Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan maupun Poliklinik Kesehatan di lapas/rutan. kepedulian dan kemampuan petugas kesehatan di lapas/rutan.pelayanan kesehatan bagi warga binaan dewasa. untuk meningkatkan penyelenggaraan pembinaan kesehatan andikpas.1. Tersedianya standar pelayanan kesehatan bagi andikpas. tumbuh dan berkembang secara optimal. Puskesmas yang di wilayah kerjanya terdapat lapas/rutan. Untuk menerapkan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan. DepKes RI melalui Direktorat Bina Kesehatan Anak telah menetapkan kebijakan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi anak khusus termasuk andikpas. 4. Pada saat ini masih belum semua lapas/rutan memiliki fasilitas maupun tenaga kesehatan. 2. Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah dalam rangka meningkatkan jangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan bagi andikpas. Tersedianya pedoman bagi berbagai pihak yang berkepentingan dengan pembinaan kesehatan andikpas. 1. Pelayanan rujukan ke fasilitas kesehatan di luar lapas/rutan masih sangat terbatas dan mengalami berbagai kendala. 3. petugas Puskesmas dan petugas lain di lapas/rutan dalam melaksanakan pembinaan kesehatan secara komprehensif kepada andikpas. TUJUAN Tujuan Umum Meningkatkan jangkauan dan kualitas pembinaan kesehatan bagi andikpas dalam rangka memenuhi hak-hak anak. khususnya yang berhubungan dengan kesehatan. melalui Direktorat Jenderal Pemasyarakatan.

Pemangku kepentingan lain yang terkait.3. Pengelola program terkait di Kantor Wilayah DepKumHAM RI. SASARAN Sasaran langsung: Tenaga kesehatan di lapas/rutan Tenaga kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah Tenaga lain di lapas/rutan Sasaran tidak langsung: Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota Pengelola program terkait di Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.1. 12 .

Keputusan Menteri Kehakiman Republik Indonesia Nomor M. 2. 9. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1974 tentang Kesejahteraan Anak Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan Undang-undang Nomor 12 Tahun 1995 tentang Pemasyarakatan Undang-undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1999 tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Warga Binaan Pemasyarakatan. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.02/PK. Tugas dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan. termasuk anak yang masih dalam kandungan (Undang-undang Republik Indonesia No.BAB 2 DASAR HUKUM DAN DEFINISI ISTILAH 2. Wewenang. 10. preventif.06 Tahun 1987. 2. 4. 11. 7. Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 tahun. 3.10 Tahun 1990 tentang Pola Pembinaan Narapidana/Tahanan. 13 . Pelayanan Kesehatan adalah upaya di bidang kesehatan bagi andikpas yang meliputi berbagai upaya promotif. Keputusan Bersama Menteri Kehakiman Republik Indonesia dan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor M01-UM.01.23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (UUPA) Pasal 1) Remaja adalah seseorang pada usia 10-19 tahun (World Health Organization). 6. DASAR HUKUM 1. DEFINISI ISTILAH 1. Nomor 65/Menkes/SKB/II/1987 tentang Pembinaan Upaya Kesehatan Masyarakat di Rumah Tahanan dan Lembaga Pemasyarakatan. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1999 tentang Kerja Sama Penyelenggaraan Pembinaan dan Pembimbingan Warga Binaan Pemasyarakatan. kuratif dan rehabilitatif.04. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat-syarat dan Tata Cara Pelaksanaan.1. 8.2. 5.

Anak Didik Pemasyarakatan (andikpas): Anak Pidana adalah anak yang berdasarkan putusan pengadilan menjalani pidana di lapas anak. 14 . paling lama sampai berumur 18 tahun. Rumah Tahanan Negara (rutan) adalah unit pelaksana teknis tempat tersangka dan terdakwa ditahan selama proses penyidikan. Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) adalah unit yang dapat memberikan pelayanan kesehatan. Anak Sipil yaitu anak yang atas permintaan orang tua atau walinya memperoleh penetapan pengadilan untuk dididik di lapas anak paling lama sampai berumur 18 tahun. termasuk narapidana anak yang disebut anak didik lapas/rutan (andikpas). 8. Rujukan Medis adalah pengiriman penderita ke fasilitas kesehatan yang memiliki kemampuan lebih tinggi. Puskesmas. penuntutan. 7. Rumah Sakit. 5. Poliklinik. merawat dan membina narapidana.4. Anak Negara adalah anak yang berdasarkan putusan pengadilan diserahkan kepada negara untuk dididik dan ditempatkan di lapas anak paling lama sampai berumur 18 tahun. Tahanan Anak adalah tersangka atau terdakwa anak yang ditempatkan di rutan untuk kepentingan penyidikan. 6. dan pemeriksaan di sidang pengadilan. penuntutan. dan pemeriksaan di sidang pengadilan. misalnya Balai Pengobatan. Lembaga Pemasyarakatan adalah unit pelaksana teknis pemasyarakatan yang menampung.

1. Kegiatan Komunikasi. Pemantauan dan pemeliharaan sanitasi dan higiene perorangan. 4. Pelaksanaan kegiatan KIE diselenggarakan dengan merujuk pada pedoman dalam menyelenggarakan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS). 2. pengambilan keputusan dan pemecahan masalah.BAB 3 STANDAR PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 3. Mampu menerapkan pengetahuan keterampilan hidup untuk kesehatan reproduksi dalam kehidupan sehari-hari terhadap diri 15 . STANDAR RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 3. Life Skill Education mendorong perkembangan individu dan sosial. 5. baik secara fisik. tanggung jawab dan perlindungan. Life Skill Education dilaksanakan secara demokratis dengan menekankan penghargaan dan perlindungan terhadap hak asasi manusia. Olah raga rutin dan kompetisi. melindungi hak asasi manusia dan mencegah terjadinya masalahmasalah sosial agar dapat diterima masyarakat. Informasi dan Edukasi (KIE) baik secara individual maupun berkelompok. komunikasi dan hubungan interpersonal. termasuk hak-hak anak. Pencegahan penyalahgunaan NAPZA. Dengan Life Skill Education diharapkan andikpas: Memiliki keterampilan untuk menjalani kehidupan secara sehat. Kegiatan pendidikan kesehatan diberikan sebagai bagian tak terpisahkan dari Life Skill Education yang bertujuan untuk meningkatkan keterampilan psikososial seseorang dalam mengatasi berbagai tuntutan dan tantangan hidup. dan Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja. menanggulangi masalah emosional dan mengatasi stres. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR).1.1. sehingga pada akhirnya akan meningkatkan pola dan kualitas hidup. Secara khusus keterampilan yang ingin diberikan kepada andikpas dengan Life Skill education adalah empati dan kesadaran diri (pemahaman diri). Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Promotif Upaya kesehatan promotif bagi andikpas di lapas/rutan terdiri dari: 1. baik secara pribadi maupun kelompok kecil. 3. berpikir kreatif dan kritis. mental maupun sosial. Konseling.

Pemantauan dan surveilens kejadian penyakit menular di lapas dan rutan. termasuk pelayanan kesehatan gigi. terdapat dua jenis pelayanan rujukan. Pelayanan kesehatan kuratif dasar perorangan. Pelayanan pengobatan penyakit khusus seperti tuberkulosis. Pemantauan dan pemeliharaan kesehatan lingkungan lapas dan rutan. 4. 2. Siap memasuki usia dewasa dengan tingkah laku seorang dewasa yang bertanggung jawab serta mempunyai keterampilan dan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Kuratif Upaya kesehatan kuratif bagi andikpas di lapas/rutan terdiri dari: 1. pemeriksaan kesehatan jiwa. Berdasarkan masalah kesehatan yang mungkin dialami andikpas. Pemeriksaan penapisan (screening) awal andikpas baru.1. baik andikpas baru maupun lama.1. sesuai dengan kapasitas yang dimiliki. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Preventif Upaya kesehatan preventif bagi andikpas di lapas/rutan terdiri dari: 1. Pemeriksaan penapisan berkala pada andikpas lama. Substance Involvement Screening Test) dan pemeriksaan lainnya sesuai dengan kapasitas yang dimiliki. malaria. Isolasi andikpas yang menderita penyakit menular. Pelayanan rujukan sesuai dengan kebutuhan andikpas. 3. Pada pemeriksaan awal ini perlu dikumpulkan informasi mengenai identitas pribadi dan keluarga. dan penyakit menular seksual termasuk HIV/AIDS. 5. riwayat penyakit. 2. 6.2. pemeriksaan fisik umum. 3.sendiri dan bersedia menyebarluaskan informasi kepada orang lain. Pelayanan kesehatan rujukan diberikan sesuai dengan masalah kesehatan yang dialami andikpas. 8. yaitu pelayanan rujukan medik dan pelayanan rujukan psikososial. infeksi saluran reproduksi. 3. Pemantauan dan pembinaan penyelenggaraan makanan bagi andikpas agar sesuai dengan persyaratan higiene dan sanitasi makanan maupun dengan kebutuhan energi dan nutrisi andikpas. Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT) dan tablet besi pada andikpas perempuan. Pelayanan rujukan medik dilakukan kepada andikpas yang 16 . pemeriksaan dengan instrumen ASSIST (Alcohol.3. Smoking. 3. Pencegahan penyakit menular dan pencegahan penyalahgunaan NAPZA 7.

Pelayanan rehabilitasi mental terhadap andikpas dengan perilaku seksual berisiko. Pelayanan rujukan psikososial diberikan kepada andikpas yang membutuhkan perawatan dan/atau dukungan lain seperti pelayanan psikologis. Pelayanan rujukan psikososial seperti ini dibutuhkan oleh andikpas yang mengalami ketergantungan obat. dan Rumah Sakit dapat: Menerbitkan surat keterangan kesehatan bagi andikpas yang akan keluar dari lapas. Pelayanan rehabilitasi mental bagi andikpas yang mengalami masalah kesehatan jiwa dan perilaku. 3. tuna laras dan lain-lain. 4. 3. 17 . Bentuk-bentuk pelayanan kesehatan rehabilitatif yang dapat dilaksanakan di Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan antara lain berupa latihan fisik. perilaku seksual berisiko. konseling perorangan/kelompok dan bimbingan rohani. pemeriksaan laboratorium dan rawat inap. Menerbitkan berbagai keterangan medis lainnya seperti visum et repertum (atas permintaan kepolisian). tenaga kesehatan yang berwenang di Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan. Ruang Lingkup Upaya Kesehatan Rehabilitatif Pelayanan rehabilitatif bagi andikpas dilaksanakan melalui kerja sama dengan rumah sakit dan pusat-pusat rehabilitasi yang terkait. pendampingan oleh pekerja sosial dan terapi okupasi.mengalami masalah kesehatan yang tidak dapat ditangani di Poliklinik Lapas/Rutan dan/atau Puskesmas. Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan memberi dukungan pada upaya rehabilitasi berdasarkan anjuran yang diberikan oleh rumah sakit dan pusat-pusat rehabilitasi serta sesuai dengan kapasitas yang dimiliki. surat keterangan kematian bagi andikpas yang meninggal di dalam lapas tanpa adanya kecurigaan atas kematian yang tidak wajar. Selain keempat upaya kesehatan tersebut. Pelayanan rujukan medik ini dapat berupa pemeriksaan dan/atau tindakan oleh tenaga kesehatan spesialistik. dalam bentuk: 1. Pelayanan rehabilitasi fisik bagi andikpas yang mengalami gangguan fisik akibat trauma dan rudapaksa. 2. surat keterangan dispensasi akibat sakit. Puskesmas.1.4. Pelayanan rehabilitasi fisik dan mental terhadap andikpas yang terlibat penyalahgunaan NAPZA.

seperti dokter umum. Tenaga kesehatan yang mampu melakukan konseling perorangan maupun kelompok kecil. STANDAR KETENAGAAN UNTUK PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 3. Tenaga kesehatan yang telah mengikuti pelatihan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR).1. 3. termasuk pendidik sebaya (alumnus andikpas dan andikpas yang telah dilatih) Seorang petugas administrasi (pencatatan dan pelaporan) Jumlah tenaga pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di lapas/rutan perlu disesuaikan dengan jumlah andikpas yang dibina.2. selain memiliki persyaratan minimal ketenagaan di Puskesmas. jika dibutuhkan Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di lapas/rutan perlu dilengkapi pula dengan dokter gigi. Sanitarian Ahli gizi Tenaga promosi kesehatan Tenaga surveilens 3.2. STANDAR FASILITAS UNTUK PELAYANAN KESEHATAN 18 . dokter gigi.3. Kebutuhan Tenaga pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Kebutuhan minimal tenaga untuk Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di lapas/rutan yang membina andikpas adalah: Seorang dokter umum Seorang perawat Seorang sanitarian Seorang ahli gizi Seorang ahli kesehatan masyarakat Konselor (psikolog.2.2. ulama). perawat.3. Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas yang Melayani Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Puskesmas yang melayani lapas/rutan yang berada di wilayah kerjanya. pekerja sosial. Tata Laksana Kasus Kekerasan Terhadap Anak (KtA) dan Voluntary Counseling and Test (VCT) untuk HIV/AIDS. harus memiliki: Tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan. Sesuai kemampuan.

DepKumHAM RI juga telah menetapkan hal tersebut dalam Pedoman Pelayanan Kesehatan dan Makanan Narapidana dan Tahanan (Direktorat Jenderal Pemasyarakatan. DepKes RI telah menetapkan fasilitas yang harus dimiliki Puskesmas dalam Pedoman Peralatan Puskesmas (Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat.ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 3. Departemen Kehakiman dan HAM Republik Indonesia. Peralatan untuk tindakan medik Minor surgery set Infus set (termasuk tiang penggantung) Dental kit (sesuai perkembangan kemampuan klinik) Disposible syringe (sesuai kebutuhan) 3. 2006).3. Standar Fasilitas pada Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan yang Membina Anak Didik Pemasyarakatan Fasilitas minimal yang perlu dimiliki oleh Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan di lapas/rutan yang membina andikpas sama dengan fasilitas minimal Puskesmas. Peralatan diagnostik klinik: Timbangan badan Alat pengukur tinggi badan (microtoise) Stetoskop Tensimeter Termometer Alat pemeriksaan visus Peralatan pemeriksaan telinga. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. lampu senter Tandu lipat Pispot Lemari peralatan.1. lemari obat Toples-toples sesuai kebutuhan 19 . Peralatan penunjang pelayanan medik Sterilisator Baki instrumen steril bertutup Tabung oksigen dan perlengkapannya Lampu. Merujuk pada kedua pedoman tersebut berikut ini adalah fasilitas yang minimal harus dimiliki oleh Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan pada lapas/rutan yang membina andikpas. Tahun 2003). 1. hidung dan tenggorokan Alat pengukur hemoglobin berikut reagennya 2.

pengeras suara. handuk. tape player/recorder. cairan antiseptik. cairan desinfektan. brosur. Sarana dan prasarana untuk berolah raga. sabun Masker. fasilitas berikut ini dibutuhkan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada andikpas: 1. plester Food model Alat bantu (media) KIE Buku-buku Pedoman Kesehatan Selain fasilitas untuk memberikan pelayanan medik. tempat bermain dan penyaluran minat dan bakat. antara lain: Lapangan futsal Lapangan basket dan bola voli Lapangan bulu tangkis Peralatan tenis meja Peralatan olah raga lainnya 3. 2. Sarana rekreasi. sprei. radio. sarung bantal. Sarana untuk kegiatan pendidikan dan pelatihan: Perpustakaan Laboratorium komputer Fasilitas untuk latihan keterampilan 4. jas Alkohol. kasa steril. poster.Tromol kasa Waskom-waskom sesuai kebutuhan Termometer Meubelair Buku register dan formulir-formulir laporan 4. lembar balik. Sarana dan prasarana untuk melaksanakan pendidikan kesehatan dan pelayanan konseling: Ruang untuk kegiatan pendidikan kesehatan Ruang untuk pelayanan konseling yang menjamin privasi Alat bantu untuk melaksanakan penyuluhan kesehatan dan konseling seperti leaflet. selimut Sarung tangan sesuai kebutuhan Celemek. 20 . Peralatan penunjang medik Alas plastik Kasur dan bantal Perlak. kapas lidi.

Memiliki penerangan yang memadai untuk malam hari. peralatan untuk tindakan medis. Lapas/rutan harus memiliki sarana penyimpanan air bersih yang memenuhi persyaratan kesehatan untuk menjamin 21 . 2. Air bersih harus berasal dari sumber yang terlindung atau merupakan air bersih yang telah diolah. Kebersihan kamar harus dijaga dengan melakukan penyapuan dan pengepelan setiap hari. Standar Fisik 1. 3. Kamar Memiliki ventilasi dan pencahayaan yang memenuhi persyaratan kesehatan. peralatan untuk penunjang pelayanan medik. Perlengkapan Tidur Setiap andikpas harus memiliki perlengkapan tidur pribadi yang terdiri dari kasur. Jumlah penghuni sesuai dengan kapasitas.3. Lapas/rutan perlu membentuk tim yang bertanggung jawab atas kebersihan kamar-kamar. Dalam hal jumlah penghuni kamar melebihi kapasitas. STANDAR FISIK DAN SANITASI LINGKUNGAN 3. Standar Sanitasi Lingkungan 1. 3. 3.4.1. Sarana ibadah.4.2. Suhu cukup nyaman. Peralatan tersebut meliputi peralatan untuk diagnosis klinis.4. Tidak bocor.5. bantal dan selimut. maka setidaknya andikpas harus dapat membaringkan seluruh tubuhnya untuk tidur. Perlengkapan tidur andikpas harus terjaga kebersihannya.2. Air Bersih Lapas/rutan harus memiliki pasokan air bersih dengan kuantitas dan kualitas yang memenuhi persyaratan kesehatan. Standar Fasilitas pada Puskesmas yang Melayani Lapas Anak/Rutan Puskesmas harus memiliki fasilitas sebagaimana diatur dalam Pedoman Peralatan Puskesmas. dan peralatan penunjang medik.

2. 5. Kesehatan Lingkungan Lingkungan lapas/rutan harus terbebas dari adanya genangan air yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk. 7. 4. Dapur mendapatkan pasokan air bersih yang cukup. Lapas/rutan perlu membentuk tim yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan dan pendistribusian air bersih. Andikpas harus mendapatkan kesempatan untuk mandi dua kali sehari. termasuk malam hari. Kamar Mandi Andikpas harus memperoleh sarana untuk mandi dua kali sehari. Lapas/rutan harus membentuk tim yang bertanggung jawab atas pengelolaan sampah padat. makan setengah jadi dan makanan jadi yang 22 . 6. 3. Jamban Lapas/rutan harus menyediakan jamban yang saniter dalam jumlah yang cukup sesuai dengan jumlah andikpas yang dibina. Lapas/rutan harus melakukan upaya pengendalian vektor penyakit di lingkungan lapas/rutan. Andikpas harus dapat mengakses jamban sepanjang waktu. Pembuangan Sampah Padat Lapas/rutan harus memiliki sarana pembuangan sampah padat yang memenuhi persyaratan kesehatan.kecukupan pasokan air bersih sepanjang waktu (termasuk malam hari). Pembuangan Air Limbah Lapas/rutan harus memiliki saluran pembuangan air limbah yang memenuhi persyaratan kesehatan. Lapas/rutan perlu membentuk tim yang bertanggung jawab atas pemeliharaan sarana pembuangan air limbah. Lapas/rutan perlu membentuk tim yang bertanggung jawab pada pemeliharaan jamban. Sanitasi Penyelenggaraan Makanan Dapur senantiasa terjaga kebersihannya. Dapur memiliki tempat penyimpanan bahan makanan mentah. Air bersih harus didistribusikan secara adil pada seluruh andikpas.

Dapur bebas dari serangga. Setiap andikpas memiliki perlengkapan makan dan minum pribadi yang senantiasa terjaga kebersihannya. tikus.memenuhi persyaratan kesehatan. kecoa dan vektor penyakit lain. dan bersih. Dapur memiliki ventilasi dan cerobong pembuangan asap yang memadai sehingga menjamin kenyamanan di dalam dapur. 23 . Makanan disajikan dan didistribusikan dalam keadaan segar. hangat. Lapas/rutan membentuk tim yang bertanggung jawab atas sanitasi penyelenggaraan makanan. Kompor tersedia dalam jumlah cukup dan fungsi yang baik. Lapas/rutan melaksanakan pemeriksaan laik sehat setiap 6 bulan sekali.

melaksanakan. Apabila andikpas membutuhkan pelayanan kesehatan yang tidak dapat diberikan oleh tenaga kesehatan di lapas/rutan. memantau dan menilai penyelenggaraan pembinaan kesehatan bagi andikpas. MEKANISME PELAKSANAAN PEMBINAAN KESEHATAN ANAK DIDIK PEMASYARAKATAN 4.1. andikpas yang bersangkutan dapat dirujuk ke Puskesmas untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan. kuratif dan rehabilitatif. 4. Tenaga kesehatan dari Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah melaksanakan program pembinaan kesehatan yang tidak dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan dan tenaga lain di lapas/rutan. Program pembinaan kesehatan dilaksanakan oleh tenaga kesehatan dan tenaga lain di lapas/rutan. dan kemudian tidak dapat menanganinya. mencakup pelayanan promotif. DepKumHAM RI dan DepKes RI bertanggung jawab untuk menyelenggarakan pembinaan dan pelayanan kesehatan bagi andikpas. Prinsip Dasar Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan Pembinaan kesehatan bagi andikpas merupakan pelayanan kesehatan dasar yang komprehensif. Mekanisme Penyelenggaraan Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan Tenaga kesehatan dan/atau tenaga lain dari lapas/rutan yang membina andikpas dan tenaga kesehatan dari Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah setempat secara bersama-sama merencanakan. Tenaga kesehatan di lapas/rutan yang membina andikpas memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan fasilitas dan kemampuan yang dimiliki. dapat merujuk andikpas yang bersangkutan ke Rumah Sakit Daerah setempat. preventif.1.2.BAB 4 MEKANISME PEMBINAAN KESEHATAN ANAK DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN RUMAH TAHANAN 4.1. andikpas dapat langsung dirujuk ke Rumah Sakit Daerah setempat. Dalam keadaan darurat. Pada tingkat operasional yang bertanggung jawab melakukan berbagai upaya untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan andikpas atas pembinaan kesehatan yang komprehensif adalah lapas/rutan. Puskesmas setempat dan Rumah Sakit Daerah setempat. Bagan berikut ini meringkaskan mekanisme rujukan 24 .1. Puskesmas yang menerima rujukan andikpas dari lapas/rutan.

yang merupakan unit kerja di bawah Pemerintah Daerah.3.kesehatan bagi andikpas. Pada sektor kesehatan. Gambar berikut ini meringkaskan jejaring kerja dalam pembinaan kesehatan andikpas. di tingkat provinsi Dinas Kesehatan Provinsi bertanggung jawab dalam pembinaan kesehatan andikpas yang dibina di lapas/rutan yang berada di wilayahnya. Pada tingkat operasional yang bertanggung jawab atas pengembangan program pembinaan kesehatan andikpas adalah lapas/rutan. Mekanisme dan Jejaring Kerja dalam Program Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan Pengembangan program pembinaan kesehatan andikpas menjadi tanggung jawab DepKumHAM RI dan DepKes RI. secara berjenjang tanggung jawab tersebut di tingkat provinsi dilaksanakan oleh Kantor Wilayah Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia. Andikpas sakit Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Puskesmas Wilayah Setempat Rumah Sakit Daerah Setempat Bagan 1 Mekanisme Rujukan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan 4. Di tingkat kabupaten/kota fungsi ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit Daerah. Di lingkungan DepKumHAM RI. Puskesmas setempat dan Rumah Sakit Daerah setempat.1. 25 .

Pada Pasal 3 dinyatakan bahwa di 26 . DepKes RI.Departemen Hukum dan HAM Departemen Kesehatan Kantor Wilayah Departemen Hukum dan HAM Dinas Kesehatan Provinsi Pemerintah Kabupaten/Kota LAPAS/RUTAN Unit Pelayanan Kesehatan & Perawatan Poliklinik Lapas/Rutan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Rumah Sakit Daerah PUSKESMAS Bagan 2 Mekanisme dan Jejaring Kerja dalam Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan 4. yaitu DepKumHAM RI. dan Pemerintah Daerah setempat. Pemenuhan kebutuhan operasional Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan menjadi tanggung jawab DepKumHAM RI.4. 741/MENKES/PER/VII/2008) Bab II menjelaskan tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan. sedangkan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah setempat didukung oleh anggaran yang bersumber dari Pemerintah Daerah setempat. Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. Mekanisme Pembiayaan Program Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan dan Pelayanan Pembinaan dan pelayanan kesehatan bagi andikpas menjadi tanggung jawab tiga pihak.1.

terutama dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat di wilayah kerjanya. Dengan demikian Puskesmas juga bertanggung jawab untuk melayani dan membina kesehatan andikpas yang berada di wilayah kerjanya. wajib menyelenggarakan dan mendukung pembiayaan pembinaan kesehatan bagi warga binaan.2. yang termasuk di dalamnya Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit Daerah. Sebagai UPT Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Poliklinik Lapas/Rutan perlu memenuhi persyaratan dan peraturan perizinan yang berlaku. Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi andikpas. PERAN UNIT-UNIT PELAYANAN KESEHATAN 4. Pembentukan Poliklinik Lapas/Rutan harus menjadi salah satu tujuan program di lapas/rutan yang membina andikpas. perlu dikembangkan bersama-sama oleh Lapas/Rutan dan Pemerintah Daerah setempat. ada yang membutuhkan pelayanan rujukan. lapas/rutan perlu membentuk Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan maupun Poliklinik Lapas/Rutan. Di antara andikpas yang menderita gangguan kesehatan. di lapas/rutan tersebut.1.luar jenis pelayanan yang wajib dilaksanakan. Memperhatikan karakteristik andikpas yang akan menjadi klien utama.2. khususnya andikpas. Pusat Kesehatan Masyarakat Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu atau sebagian wilayah kecamatan. Dengan demikian. pembentukan Poliklinik Lapas/Rutan di lapas/rutan yang membina andikpas merupakan suatu kebutuhan yang diwajibkan. karakteristik. dan potensi daerah. 4. Pemerintah Kabupaten/Kota tertentu wajib menyelenggarakan jenis pelayanan sesuai kebutuhan. Agar dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada andikpas.2. Mekanisme pembiayaan pelayanan rujukan bagi warga binaan. Puskesmas melaksanakan sebagian tugas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pembiayaan tersebut dapat dilaksanakan melalui Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) atau sumber pembiayaan lainnya. 27 . Pemerintah Kabupaten/Kota yang di wilayahnya terdapat lapas/rutan. khususnya andikpas. 4.2. terutama Lapas Anak.

preventif. Upaya Kesehatan Wajib Upaya Promosi Kesehatan Upaya Kesehatan Lingkungan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak. kuratif dan rehabilitatif.Pelayanan kesehatan di Puskesmas meliputi pelayanan promotif. termasuk Keluarga Berencana Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular Upaya Pengobatan 2.2.3. Upaya Kesehatan Pengembangan Upaya Kesehatan Sekolah Upaya Kesehatan Olah Raga Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat Upaya Kesehatan Kerja Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut Upaya Kesehatan Jiwa Upaya Kesehatan Mata Upaya Kesehatan Usia Lanjut Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional Dalam melaksanakan berbagai upaya tersebut. dan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan andikpas. pemantauan dan penilaian. khususnya kegiatan promotif dan preventif seperti: penyebarluasan dan peningkatan pemahaman tentang PHBS pada andikpas melalui kegiatan komunikasi. 28 . Program-program yang dilaksanakan mencakup: 1. rumah sakit harus memberikan rujukan balik tentang penanganan andikpas lebih lanjut. Rumah Sakit Rumah Sakit Daerah memberikan pelayanan kepada andikpas yang dirujuk oleh Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan atau Puskesmas setempat. Setelah andikpas yang dirujuk ditangani. seperti laboratorium. Lapas/rutan adalah salah satu institusi yang dapat dimanfaatkan Puskesmas untuk melakukan berbagai kegiatan. 4. pencatatan dan pelaporan. pelaksanaan pendidikan kesehatan reproduksi remaja untuk mempersiapkan andikpas yang hampir seluruhnya berusia remaja memasuki usia dewasa dengan pengetahuan yang baik dan perilaku yang bertanggung jawab. Puskesmas dilengkapi dengan berbagai fasilitas dan kegiatan penunjang. Rumah Sakit yang memiliki Pusat Pelayanan Terpadu (PPT) dan Rumah Sakit Bhayangkara dapat menerima dan menangani rujukan kasus kekerasan yang dialami andikpas. informasi dan edukasi (KIE).

3.4. konseling. Pelaksanaan kegiatan keagamaan Jenis dan jumlah kegiatan keagamaan yang dilaksanakan 29 . Pelayanan Kesehatan Promotif 1. olah raga. Seluruh kegiatan pelayanan kesehatan. dll. Pelaksanaan pelayanan konseling Jumlah andikpas yang memanfaatkan Jenis dan jumlah kasus yang ditangani 3. baik kegiatan promotif.1. kuratif dan rehabilitatif. Pelaksanaan kegiatan olah raga rutin dan kompetisi Frekuensi kegiatan olah raga Jenis kegiatan olah raga Jumlah andikpas yang mengikuti kegiatan olah raga 5. Pelaksanaan kegiatan pemantauan dan pemeliharaan higiene perorangan Frekuensi kegiatan pemantauan higiene perorangan Hasil pemantauan higiene perorangan 4. Berikut ini adalah hal-hal yang perlu dicatat dan dilaporkan: Ketersediaan Sumber Daya Jenis dan jumlah tenaga yang melaksanakan pelayanan kesehatan andikpas Jumlah dana operasional yang tersedia Kelengkapan peralatan medik dan obat-obatan yang tersedia Sarana sanitasi lingkungan dan higiene perorangan Sarana dan fasilitas yang tersedia untuk melaksanakan kegiatan promotif seperti KIE. Pelaksanaan kegiatan KIE Frekuensi kegiatan Materi yang diberikan Jumlah peserta 2. Keterasediaan pedoman dan standard operation procedure yang digunakan. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pada prinsipnya pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan andikpas mengikuti sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas dan disesuaikan dengan kebutuhan pembinaan kesehatan andikpas oleh DepKes RI dan DepKumHAM RI. preventif. PENCATATAN DAN PELAPORAN 4.3. harus dilaporkan.

Pelaksanaan kegiatan pemeriksaan penapisan (screening) awal bagi andikpas yang baru masuk Jumlah andikpas baru masuk yang menjalani pemeriksaan penapisan awal Hasil pemeriksaan penapisan awal andikpas yang baru masuk 2. memasang gili-gili 30 . TB/U) Pengetahuan andikpas tentang PHBS. Pelayanan rujukan sesuai dengan kebutuhan andikpas Jenis dan jumlah kasus yang dirujuk Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif Jenis dan jumlah kasus yang ditangani. Pemantauan dan pembinaan higiene perorangan andikpas Frekuensi pemantauan higiene perorangan berkala Hasil pemantauan higiene perorangan berkala Pelayanan Kesehatan Kuratif 1. Pemantauan dan pembinaan kesehatan lingkungan lapas/rutan Frekuensi pemantauan berkala kesehatan lingkungan yang meliputi kamar. penyalahgunaan NAPZA. dll. pencegahan penyalahgunaan NAPZA dan Kesehatan Reproduksi Remaja Perilaku andikpas tentang PHBS: merokok. tattoo. kamar mandi. pengelolaan sampah padat. Pelaksanaan kegiatan penapisan rutin bagi andikpas Jumlah andikpas yang diperiksa Hasil pemeriksaan penapisan berkala (6 bulanan) 3. toilet. Pemantauan dan pembinaan penyelenggaraan makanan bagi andikpas Hasil pemantauan berkala sanitasi penyelenggaraan makanan bagi andikpas Hasil pemantauan berkala menu dan kandungan kalori makanan andikpas 5. Hasil Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan Status gizi andikpas (BB/U. kamar makan. saluran pembuangan air limbah. Pelayanan kesehatan kuratif dasar perorangan (sesuai dengan kapasitas yang dimiliki) Jenis dan jumlah kasus yang ditangani 2.Pelayanan Kesehatan Preventif 1. pencegahan penyakit. Hasil pemantauan berkala kesehatan lingkungan 6. Pemantauan kejadian penyakit menular pada andikpas Jenis dan jumlah kasus/penyakit menular yang terjadi pada andikpas 4.

Direktorat Bina Kesehatan Anak). Demikian pula pelaporan dari Dinas Kesehatan Provinsi ke DepKes RI (cq.3. lingkungan lapas. Pelaporan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke Dinas Kesehatan Provinsi dilaksanakan 3 bulan sekali. Mekanisme Pelaporan Laporan kegiatan pembinaan kesehatan bagi andikpas dibuat oleh tenaga kesehatan atau tenaga lain di Lapas/Rutan. Pelaporan pelaksanaan program pembinaan kesehatan andikpas dari Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan ke Puskesmas dilaksanakan sebulan sekali. saluran pembuangan air limbah.2. kamar mandi. 31 . Demikian pula pelaporan dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Kondisi higiene perorangan andikpas: cuci tangan. Bagan berikut menggambarkan alur pelaporan program pembinaan kesehatan andikpas. pengelolaan sampah padat Prevalens penyakit di antara andikpas Tingkat kematian pada andikpas 4. toilet. dan dikirim ke Puskesmas setempat. sikat gigi. kamar makan. cuci rambut Kondisi higiene dan sanitasi makanan andikpas Kecukupan kandungan kalori makanan andikpas Kondisi sanitasi lingkungan: ketersediaan air bersih dan kebersihan kamar tidur. mandi. Masing-masing institusi kemudian mengirimkan laporan tersebut ke instansi terkait di atasnya.

Departemen Hukum dan HAM Departemen Kesehatan Kantor Wilayah Departemen Hukum dan HAM Dinas Kesehatan Provinsi LAPAS/RUTAN Kepala Lapas/Rutan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan PUSKESMAS Garis Pelaporan Garis Koordinasi Bagan 3 Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan Program Pembinaan Kesehatan Anak Didik Pemasyarakatan 32 .

BAB 5 PEMANTAUAN DAN PENILAIAN 5. standard operation procedure) yang digunakan. MEKANISME PEMANTAUAN DAN PENILAIAN Kegiatan pemantauan dan penilaian dilaksanakan bersama-sama oleh tenaga/pimpinan Lapas/Rutan dan tenaga/pimpinan Puskesmas setempat. termasuk pencapaian target yang diinginkan. Kegiatan penilaian dilaksanakan sekali dalam setahun.1. digunakan beberapa indikator. sebelum dilaksanakannya perencanaan kegiatan untuk tahun mendatang. meliputi upaya kesehatan promotif. 2.2. 4. kuratif dan rehabilitatif. peralatan dan fasilitas. sementara indikator mikro digunakan oleh pelaksana program di tingkat Lapas/Rutan. Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Kegiatan pemantauan dilaksanakan secara berkala sekali dalam 3 bulan. Hasil pemantauan dan penilaian digunakan sebagai masukan untuk merencanakan kegiatan pada tahun berikutnya. Indikator makro digunakan oleh institusi di tingkat nasional. preventif. 33 . 5. Hasil pemantauan dan penilaian dilaporkan oleh masing-masing Pimpinan Lapas/Rutan dan Puskesmas ke instansi di atasnya.3. 3. Ketersediaan masukan (input) untuk menyelenggarakan pembinaan kesehatan bagi andikpas. Hasil kegiatan (output) yang telah dicapai. pendanaan. Kegiatan-kegiatan (process) yang telah dilaksanakan dalam menyelenggarakan pembinaan kesehatan bagi andikpas. dan metode (pedoman. TUJUAN KEGIATAN PEMANTAUAN DAN PENILAIAN Kegiatan pemantauan dan penilaian dilaksanakan untuk mengetahui: 1. Faktor input yang perlu dipantau dan dinilai meliputi faktor ketenagaan. Dampak (outcome) dari hasil kegiatan yang dicapai. 5. INDIKATOR Untuk memantau dan menilai situasi pelayanan kesehatan bagi andikpas.

Indikator yang digunakan oleh DepKes RI adalah Cakupan pembinaan kesehatan oleh Puskesmas pada lapas/rutan yang membina andikpas Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pembinaan pada lapas/rutan yang membina andikpas = Jumlah Puskesmas yang di wilayah kerjanya terdapat lapas/rutan yang membina andikpas x 100% 5.3. Indikator Makro Untuk kepentingan pemantauan pelayanan digunakan dua indikator utama. Indikator Mikro Indikator Masukan (input) Jenis dan jumlah tenaga Lapas/Rutan yang melaksanakan pembinaan dan pelayanan kesehatan andikpas Kelengkapan peralatan medik dan penunjang medik di Unit Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Lapas/Rutan Sarana sanitasi lingkungan dan higiene perorangan Ketersediaan pedoman dan standard operation procedure Indikator Proses 1.3. Pelayanan Kesehatan Promotif Frekuensi kegiatan KIE yang dilaksanakan.2. materi yang dicakup dan jumlah andikpas yang hadir Jumlah andikpas yang memanfaatkan pelayanan konseling dan jenis dan jumlah kasus yang ditangani Jenis dan jumlah kegiatan olah raga rutin yang dilaksanakan 34 . yaitu: 1.1. kesehatan andikpas. Indikator yang digunakan oleh DepKumHAM RI adalah Proporsi lapas/rutan yang membina andikpas yang memiliki Unit Pelayanan Kesehatan Jumlah lapas/rutan yang membina andikpas yang memiliki Unit Pelayanan Kesehatan = Jumlah lapas/rutan yang membina andikpas x 100% 2.5.

Pelayanan Kesehatan Preventif Jumlah dan proporsi andikpas baru yang menjalani pemeriksaan penapisan (fisik dan mental) oleh petugas kesehatan Lapas/Rutan atau petugas Puskesmas. Frekuensi pemantauan higiene perorangan berkala oleh petugas lapas/rutan. Frekuensi pemantauan sanitasi makanan berkala oleh petugas lapas/rutan. sikat gigi. Frekuensi pemantauan kesehatan lingkungan berkala oleh petugas lapas/rutan. cuci rambut Kecukupan kandungan kalori makanan andikpas Prevalens penyakit menular pada andikpas Tingkat kematian pada andikpas 35 . TB/U) Perilaku andikpas tentang PHBS: merokok. 3. Jumlah dan proporsi andikpas lama yang menjalani pemeriksaan penapisan (fisik dan mental) petugas kesehatan Lapas/Rutan atau petugas Puskesmas. mandi. Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif Jenis dan jumlah kasus yang ditangani Indikator Hasil Kegiatan (output) Status gizi (BB/U. tattoo. Pelayanan Kesehatan Kuratif Jenis dan jumlah kasus yang ditangani Jenis dan jumlah kasus yang dirujuk 4.2. memasang gili-gili Kondisi higiene perorangan andikpas: kebiasaan cuci tangan. penyalahgunaan NAPZA.

Laringoskop Infus Set Jarum infus untuk dewasa/disposable/abocath. wing neddle no.LAMPIRAN 1 A. lurus Jarum infus untuk anak/bayi Kanula hidung Sterilisator Buli-buli panas dan dingin Dorongan untuk tabung Oksigen Es Kap Generator listrik portable 200-500 watt Kain balut segitiga (mitella) Klep pengatur Oksigen dengan Humidifier Lemari es Pengukur aliran Oksigen Pispot anak Pispot dewasa Pispot pria Pot Sputum Selang Oksigen Spalk Standar Infus Tabung Oksigen Tandu lipat Wing Needle/Abocath No. 23 Ambu Bag.1 Nomor Urut 1 SET PERALATAN UMUM DAN KEGAWAT DARURATAN Nama Alat 2 Jumlah 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Irigator dengan konektor nilon. Gudel/ETT. 16 Kursi roda Waskom bengkok 1 2 1 1 1 2 1 5 2 set 1 1 1 1 1 3 2 2 2 2 1 2 1 set 1 2 1 2 36 .

2 Nomor Urut 1 SET PERALATAN POLIKLINIK UMUM Nama Alat 2 Jumlah 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Diagnostik set. lengkap Kaca kepala Kaca pembesar Kartu tes penglihatan dekat Manset anak Meteran Palu pengukur refleks Pengukur waktu yang dapat diatur (stop watch) Spekulum mata (weis) Stetoskop Sudip lidah. ujung tumpul/tumpul Gunting pembalut (lister) Jarum jahit. ujung tajam/tajam Gunting bedah standar. Tempat tidur periksa dan kelengkapannya Tensimeter air raksa Termometer klinis Timbangan dewasa Gelas pengukur (16 OZ/500 ml) Alat untuk mengeluarkan benda asing Benang cat gut (15 m) Benang sutera (100 m) Gunting bedah standar. lengkung. lengkung. ujung tajam/tumpul Gunting bedah standar. ujung tajam/tajam Gunting bedah standar. lengkung. 18 cm(mayo-hegar) Klem/pemegang jarum jahit dengan kunci (baraquer) Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu standar) Korentang. lurus. 14 mm (isi 100) Klem Arteri. lurus. ujung tumpul/tumpul Gunting bedah standar. penjepit sponge (forester) 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 10 1 1 5 1 1 2 10 10 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 37 . ujung tajam/tumpul Gunting bedah standar. Klem Agrave. lurus.A. lurus (Kelly) Klem/pemegang jarum jahit. Kateter.

18 cm Pinset bedah. 18 cm Sikat tangan Skalpel dan tangkai pisau operasi Sonde pengukur dalam luka Celemek plastik (schort) (panjang 52 inci) Duk bolong.35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Pinset anatomis.1 KHUSUS 4. 14. DAFTAR OBAT ESENSIAL KLINIK PELAYANAN KESEHATAN DASAR 1 2 3 4 5 ANALGESIK. tunggal Toples kapas/kasa steril Torniket karet Tromol kasa/kain steril (25 x 120 mm) Waskom bengkok Waskom cekung 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 4 1 1.3 PROSEDUR PERI OPERATIF. ANTIINFLAMASI NONSTEROID. OBAT untuk ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 4.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN 2.5 cm Pinset bedah. 14. sedang Sarung tangan Baki logam tempat alat steril Lampu senter Lemari peralatan Mangkok untuk larutan Meja instrumen/alat Silinder korentang steril Standar waskom.5 cm Pinset anatomis. ANTIPIRETIK.1 ANALGESIK ANTIPIRETIK 1. ANTIPIRAI 1.1 ANESTETIK LOKAL 2.3 ANTIPIRAI ANESTETIK 2.2 UMUM ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI 38 .2 ANALGESIK NON NARKOTIK 1.

5 ANTIPROTOZOA ANTIMIGREN 7.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ANTIINFEKSI 6.8 SALISIL 39 .4 KORTIKOSTEROID KARDIOVASKULER.3 ANTIHIPERTENSI 14.1 ANTIAKNE 15.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 15.6 KAUSTIK 15. OBAT 14.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 15.4 ANTITROMBOTIK 14.3 ANTIINFEKSI KHUSUS 6. OBAT yang MEMPENGARUHI DISENFEKTAN dan ANTISEPTIK 10.2 GIGI dan MULUT.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 13.1 ANTELMINTIK 6.2 ANTIBAKTERI 15.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID 13.1 GIGI dan MULUT.2 ANTIARITMIA 14.2 ANTIBAKTERI 6. OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK 13. OBAT TOPIKAL untuk 15.6 OBAT GAGAL JANTUNG. 14. OBAT DAN BAHAN untuk 11.2 KOAGULASI.7 OBAT untuk SYOK KULIT.1 PROFILAKSIS 7.3 ANTI FUNGI 15.2 SERANGAN AKUT ANTIPARKINSON DARAH.1 ANTIANEMI 9.1 ANTISEPTIK 10.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 15.4 ANTIFUNGI 6.1 ANTIANGINA 14. OBAT yang MEMPENGARUHI 9. BAHAN untuk DIURETIK HORMON. OBAT untuk 11.1 ANTIDIABETES 13.2 DISINFEKTAN GIGI dan MULUT.

4 ANTISPASMODIK 20.1 ORAL 16. OBAT untuk 23. dan LAIN-LAIN 16.3 ANTIHEMOROID 20.2 LAIN-LAIN 24 VITAMIN DAN MINERAL 40 .1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 23.4 ANTIPSIKOSIS 20 SALURAN CERNA. OBAT untuk 20.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN 22.1 OKSITOSIK 18.3 EKSPEKTORAN 22 SISTEM IMUN.2 TOPIKAL 18 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS 18. HIDUNG dan TENGGOROKAN.3 LAIN-LAIN 17 MATA.16 LARUTAN ELEKTROLIT.2 VAKSIN 23 TELINGA.2 PARENTERAL 16.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA 19.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 19. OBAT untuk 20.1 ANTIASMA 21.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 19. OBAT yang MEMPENGARUHI 22.2 ANTITUSIF 21. OBAT untuk 17.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 20.2 RELAKSAN UTERUS 19 PSIKOFARMA 19. OBAT untuk 21.1 SISTEMIK 17.6 KATARTIK 21 SALURAN NAPAS. NUTRISI.2 ANTIEMETIK 20.5 DIARE.

.............Struktur Organisasi .......... Yang bertanda tangan dibawah ini.................................................... SP........................ SIB.. Surat Bekerjasama dengan Rumah Sakit B dalam rangka pelayanan rujukan Demikian surat permohonan ijin kami buat.. Pendidikan : ............. ) 41 ....................................................................... 200................................ IPB.LAMPIRAN 2 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin sementara Klinik Lapas / Rutan Kepada Yth....... Kepala Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota ...... Tempat.................... Yang memohon ( ........... Alamat : ..... 6)........................... Daftar Ketenagaan dilengkapi : ... Izin Lokasi 2)..... Jenis Kelamin : ...Puskesmas setempat 4)............................... Surat Pernyataan pengelolaan limbah 3)......................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin sementara penyelenggaraan Klinik Lapas / Rutan......... ..................... Dengan Hormat........ Denah Lokasi/Ruang 5)....... .................Penanggung jawab ............... Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1)..................... SIP. atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih..... Tanggal Lahir : ....Fotocopy Ijazah........................ : Nama Lengkap : ...................... SIK..................... Rekomendasi Ka....... Surat Bekerjasama dengan Puskesmas setempat 7)........ Ijin Lingkungan. di............. Izin Domisili...............

. Fotocopy Izin Sementara... 2.......... Kepala Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota ...... 6...... .......... 4... Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1......... : Nama Lengkap : Tempat. Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan : Alamat : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin tetap penyelenggaraan Klinik Lapas / Rutan... 5... Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.... Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Klinik... Yang bertanda tangan dibawah ini........................ Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam Izin Sementara.Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Tetap Klinik Lapas / Rutan Kepada Yth.... 200.. Hasil Evaluasi Pelayanan Klinik Lapas / Rutan dalam bentuk Berita Acara Pemeriksaan... 3....... di........... atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih....... ..) 42 .... Yang memohon (. Demikian surat permohonan ijin kami buat..... Surat Pengangkatan Penanggung Jawab ......... Dengan Hormat..........

16. 4. 20.LAMPIRAN 3 FORM REKAPITULASI PELAYANAN HARIAN KLINIK PELAYANAN KESEHATAN DASAR MENURUT GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN TANGGAL BULAN KLINIK RUTAN/LAPAS : : : No 1. 8. 13. 14. 10. 17. 19. 6. 12. 7. 5. 11. 15. 2. 21 22 23 24 25 26 27 Nama Alamat S e x Umur Diagnosa Terapi / Tindakan Keterangan Tanggal Laporan :_____________ Pelapor : _____________ 43 . 9. 18. 3.

14. 16. 20. 11. 2. 4.FORM REKAPITULASI JENIS PENYAKIT MENURUT GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN TANGGAL BULAN KLINIK RUTAN/LAPAS : : : No 1. 5. 9. 3. 17. 15. 18. 7.10 > 10 . 10. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jenis Penyakit Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Golongan Umur (tahun) 0–5 >5 . 19. 13. 6. 8.15 >15 TOTAL Tanggal Laporan :_____________ Pelapor : _____________ 44 . 12.

1 .