Anda di halaman 1dari 29

CASE MENINGOENSEFALITIS TUBERCULOSIS

Shabrina Herdiana Putri 030.08.222 Pembimbing: dr.Hastari Soekardi, Sp.S

Ilustrasi Kasus
IDENTITAS Nama : Tn.SD Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 54 tahun Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SLTP Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Suku bangsa : Jawa Alamat : Cipete - Kebayoran Baru

Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sudah sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan : Demam Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Fatmawati dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. 3 hari SMRS pasien menjalani operasi pengangkatan ganglion di tungkai kanan. Setelah operasi menurut pengakuan keluarga pasien, pasien kesadarannya menurun, badan pasien terasa lemah, sulit diajak komunikasi, dan hanya berbaring di tempat tidur. Selain itu pasien juga mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Pasien sebelumnya tidak tahu bahwa ia menderita TBC, ia baru tahu saat melakukan general check up sebelum operasi ganglion. Kejang, bicara pelo, muntah, kelemahan satu sisi, dan trauma disangkal keluarga pasien.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Dari keluarga pasien memiliki riwayat penyakit paru sudah 1 tahun. Riwayat diabetes, penyakit ginjal, hati, jantung, dan asma disangkal. Riwayat stroke (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Darah tinggi (-), kencing manis (-), stroke (-), sakit paru (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kesadaran Sikap Koperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : Somnolen, TSB : Apatis, GCS: E2M5V2 : Berbaring : Tidak kooperatif : Kurang : 110/60 mmHg : 60x/menit : 38,4 0C : 26x/mnt

Status Generalis
Trauma Stigmata :Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler Perdarahan Perifer: Capillary refill < 2 detik Columna Vertebralis: Letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-) Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik(-) Kepala : Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia. Mata : Konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.

Telinga : Normotia +/+, perdarahan -/Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/Mulut : Bibir sianosis(-), lidah kotor (-) Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1T1. Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.

Pemeriksaan Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra. Perkusi : batas kanan jantung di ICS 6 linea midklavikula dekstra, batas kiri jantung di 1 ICS 6 linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 3 linea para sternalis sinistra. Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Paru Inspeksi : Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis Palpasi :Vocal fremitus kanan dan kiri sama,tidak teraba benjolan Perkusi : Perkusi di seluruh lapang paru sonor Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki +/+, wheezing -/-.

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising Usus (+) normal Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat + / +, edema - / Bawah : akral hangat + / +, edema - / -

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang Selaput Otak Kaku kuduk :+ Laseque : + <700 / <700 Kernig : + < 1350 / < 1350 Brudzinsky I : Brudzinsky II :-/Peningkatan Tekanan Intrakranial : -

Saraf-saraf Kranialis
N.I (olfaktorius) N.II (optikus)
Acies visus : tvd/tvd Visus campus : tvd/ tvd Lihat warna : tvd/tvd Funduskopi : tidak dilakukan

: tvd / tvd

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen) Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / + Pergerakkan bola mata : tvd/tvd Exopthalmus :-/ Nystagmus : tvd / tvd Pupil:
Bentuk Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung Reflek akomodasi Reflek konvergensi : bulat, isokor, 3mm/3mm : +/+ : +/+ : tvd/tvd : tvd/tvd

N.V (Trigeminus)
Cabang Motorik: tvd / tvd Cabang sensorik :
Ophtalmikus : tvd / tvd Maksilaris : tvd / tvd Mandibularis : tvd / tvd

N.VII (Fasialis)
Motorik orbitofrontalis Motorik orbikularis orbita Motorik orbikulari oris Pengecapan lidah : baik / baik : baik/ baik : baik/baik : tvd / tvd

Kesan : parese N.VII tidak ada

N.VIII (Vestibulocochlearis)
Vestibular :
Vertigo Nistagmus : tvd : tvd/ tvd :tvd

Koklearis :
Tuli Konduktif Tuli Perseptif: tvd

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)


Motorik Sensorik : tvd / tvd : tvd / tvd

N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : tvd/ tvd Menoleh : tvd / tvd

N.XII (Hypoglossus)
Pergerakkan lidah Atrofi Fasikulasi Tremor : tvd/tvd :::-

Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal - distal tvd/tvd Ekstremitas bawah proksimal - distal :
: tvd/tvd

Gerakkan Involunter
Tremor Chorea Miokloni Tonus :-/:-/: +/ + : -/-

Sistem Sensorik :
Propioseptif Eksteroseptif : tvd / tvd : tvd / tvd

Fungsi Serebelar
Ataxia Tes Romberg Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut Rebound phenomenon Hipotoni : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tvd/ tvd : tvd/ tvd : tvd/ tvd : tvd / tvd :-/-

Fungsi Luhur
Astereognosia Apraxia Afasia :::-

Fungsi Otonom
Miksi Defekasi Sekresi keringat : tvd, terpasang DC : tvd : baik

Refleks Fisiologis
Biceps Triceps Radius Lutut Tumit : +2/ +2 : +2 / +2 : +2/ +2 : +2 / +2 : +2/ +2

Refleks Patologis
Hoffman Tromer : - / -

Babinsky
Chaddok Gordon Schaefer Klonus lutut Klonus tumit

:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW 11,9 mg/dl 32 % 8,0 ribu/ul 351 ribu/ul 3,59 juta/uL 13,2 - 17,3 mg/dl 33 45 % Hasil Nilai Rujukan

VER
HER KHER RDW KIMIA KLINIK FUNGSI HATI

87,9 fl
33,1 pg 37,6 g/dl 23,1 %

FUNGSI GINJAL Ureum Darah Kreatinin Darah DIABETES Glukosa Darah Sewaktu ANALISIS GAS DARAH pH pCO2 pO2 BP 7,469 29,2 mmHg 187,7 mmHg 754,0 mmHg 96 mg/dl 43 mg/dl 1,0 mg/dl

HCO3
O2 saturasi Base Excess

20,7 mmol/L
99,4 % -1,6 mmol/L

Pemeriksaan Radiologis
Ro thorax:
Kesan: infiltrat punctata di kedua lapangan paru ec suspek TB milier. Cor dalam batas normal.

CT Scan kepala:
Kesan : Tak tampak infark/belum tampak infark secara CT Scan saat ini. Tak tampak perdarahan intra/extracerebral. Tak tampak lesi patologis pada pemeriksaan CT scan kepala saat ini.

RESUME
Tn. DS, 54 tahun, dibawa oleh keluarganya ke IGD RS Fatmawati dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. 3 hari SMRS pasien menjalani operasi pengangkatan ganglion di tungkai kanan. Setelah operasi menurut pengakuan keluarga pasien, pasien kesadarannya menurun, badan pasien terasa lemah, sulit diajak komunikasi, dan hanya berbaring di tempat tidur. Selain itu pasien juga mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Kesadaran apatis, GCS 9. Pemeriksaan neurologis didapatkan tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, laseq, dan kernig) positif. Kesan parese negatif. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan kesan infiltrat punctata ec suspek TB milier. Pada CT scan kepala tak tampak infark, perdarahan, atau lesi patologis.

Diagnosis
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis :Penurunan kesadaran, demam, tanda rangsang meningeal + Diagnosis Etiologi : Infeksi Intrakranial Diagnosis Topis : Meningen dan parenkim otak

Penatalaksanaan
Medikamentosa IVFD Nacl 0,9 % 500 cc/8jam Dexamethason 4x 5 mg Sucralfat 4x C I Ranitidin 3x1 amp iv Brain act 2x1000mg iv Ceftriaxon 2x2 gr OAT Rifampisin 1x450 mg Streptomicyn 1x 750 mg im Isoniazid 1x 300 mg Pirazinamid 1x1000 mg Ethambutol 1x 1000 mg Non medikamentosa Elevasi kepala 30 0 Perbaikan gizi

Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam: dubia ad malam

Ad sanationam: dubia ad malam