Anda di halaman 1dari 22

BERITA ACARA

PENYERAHAN LAPANGAN Nomor : Tanggal : Pekerjaan : KONTRAKTOR PELAKSANA KOORDINATOR/PROJECT MANAGER Nama : KEPALA PENGAWAS LAPANGAN Nama : KOORDINATOR PENGAWAS LAPANGAN Nama :

F-01

PROYEK

LOKASI

Pada hari ini .. Tanggal Bulantahun.., Kami yang bertandatangan dibawah ini : I. Nama Jabatan Alamat : : :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU II. Nama Jabatan Alamat : : :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan serah terima lapangan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima dari PIHAK KESATU lapangan areal pekerjaan untuk pelaksanaan pembangunan sesuai Surat Perintah Kerja yang diterima oleh PIHAK KEDUA 2. PIHAK KEDUA setelah serah terima lapangan ini bertanggung jawab atas segala kegiatan di areal tersebut dan wajib mengamankannya

Dengan Berita Acara Serah Terima Lapangan ini dibuat dan ditandatangani di. Jawa Barat pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KONTRAKTOR

PEMIMPIN PROYEK

BERITA ACARA
PENGUKURAN LAPANGAN Nomor : Tanggal : Pekerjaan : KONTRAKTOR PELAKSANA KOORDINATOR/PROJECT MANAGER Nama : KEPALA PENGAWAS LAPANGAN Nama : KOORDINATOR PENGAWAS LAPANGAN Nama :

F-02

PROYEK

LOKASI

Pada hari ini .. Tanggal Bulantahun.., Kami yang bertandatangan dibawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat III.Nama Jabatan Alamat IV. Nama Jabatan Alamat : : : : : : : : : : : :
.. ..( KONTRAKTOR ) .. .. ..( PERENCANA ) .. .. ..( PENGELOLA PROYEK ) .. .. ..( KONS.PENGAWAS ) ..

Menyatakan telah mengadakan pengukuran lapangan ( gambar terlampir ) untuk :

Pekerjaan Lokasi No.Tgl.SPK No.Kontrak Tgl.Kontrak Harga Pekerjaan Jadwal Pekerjaan

: : : : : : :

.. .. .. .. .. .. ..

Dengan Berita Acara Pengukuran Lapangan ini dibuat dan ditandatangani di. bandara suota p ada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kontraktor Perencana Pengelola
Teknis

Konsultan Pengawas

()

()

()

()

PERSETUJUAN
GAMBAR KERJA Nomor Tanggal Pekerjaan PROYEK : Nomor Hari Tanggal Jam : : :

F-03

LOKASI

: : : :

Untuk Item Pekerjaan Baja Plafond Air Kotor Beton Diding Elektrikal Kayu Pengecatan Mekanikal Pondasi Atap Drainase Lantai Air Bersih Landscap

Sanitari W.Proofing

Keterangan :

Halaman
Pagar Lain-lain

Pekerjaan yang akan dilaksanakan


Hari/Tanggal Durasi Contoh Material
Gbr.Pelak.No.

Material yang akan digunakan Peralatan Jumlah dan Jenis Jumlah Tenaga Kerja Keterangan

Gbr.Revisi No/tgl Gbr.Kerja No/tgl RKS No/Hal

Pekerjaan Tersebut

Belum dapat dilaksanakan ( * ) Dapat dilaksanakan dengan catatan ( * )

( * ) Jelaskan dalam kolom keterangan Diajukan Oleh Kontraktor Disetujui / ditolak Konsultan Pengawas

________________________

Manajer Lapangan

________________________

Manajer Lapangan

KONSILTAN PENGAWAS :

LAPORAN HARIAN
PEKERJAAN

Hari Tanggal
KONTRAKTOR

: :

Hari ke :

LOKASI : TAHURA Ir. H.DJUANDA 1. TENAGA KERJA KEAHLIAN Pelaksana Mandor Kep. Tukang Batu Tukang Batu Pembantu Kep. Tukang Kayu Tukang Kayu Pembantu Kep. Tukang Cat Tukang Cat Pembantu Kep. Tukang Pipa Tukang Pipa Pembantu Kep. Tukang Listrik Tukang Listrik Pembantu Tukang Gali Tukang Gali Pembantu Penjaga Gudang ADM. KEU.LOG dll. 5. PERUBAHAN PELAKSANAAN No. : Gbr. : 4. TAMU JML MACAM 2. BAHAN - BAHAN DITERIMA DITOLAK MACAM 3. ALAT-ALAT JML

Kep.

JUMLAH Pekerjaan mulai jam : berakhir jam :

Hari ini sepenuhnya dapat / sebagian dapat diselesaikan karena : KEADAAN CUACA : 6. MASALAH YANG TIMBUL 7. PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN 8. INSTRUKSI YANG DIBERIKAN

Menyetujui : Dinas : Pengawas Lapangan Konsultan Pengawas :

Dibuat Oleh : Kontraktor Pelaksana:

( .) INSPECTOR PELAKSANA

KONSILTAN PENGAWAS :

LAPORAN MINGGUAN PEKERJA


Dari Tgl. PEKERJAAN : :
MINGGU KE :

KONTRAKTOR Manager :

LOKASI

PENGAWAS LAPANGAN Nama :


Sabtu Minggu

Hari Senin Selasa Tanggal / .. / .. / / .. / .. / CUACA Baik Hujan TENAGA KERJA KEAHLIAN Pengawas / Wkl. Mandor
Kep. Tukang Batu Tukang Batu Pembantu Kep. Tukang Kayu Tukang Kayu Pembantu Kep. Tukang Cat Tukang Cat Pembantu Kep. Tukang Pipa Tukang Pipa Pembantu Kep. Tukang Listrik Tukang Listrik Pembantu Kep. Tukang Gali Tukang Gali Pembantu

Rabu

Kamis

Jumat

Jumlah seminggu

/ .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. /

JUMLAH TENAGA KERJA

Penjaga Gudang ADM. KEU.LOG dll. JUMLAH

TAMU
Tgl. Nama Instansi

PEKERJAAN YANG DIPERIKSA


Baik

HASIL
Cukup Kurang

CATATAN PENTING

Menyetujui : Ttd. Nama : Jabatan : Catatan :

Mengetahui :

Dibuat Oleh :
Kontraktor Pelaksana

( . )

LAPORAN CURAH HUJAN


Dari Tgl. : dengan hari : KONTRAKTOR Pelaksana LOKASI : : Minggu Tgl.

F-04B

MINGGU KE :

PEKERJAAN :

PENGAWAS LAPANGAN Nama :

GRAFIK CUACA
JAM 24.00 23.00 22.00 21.00 20.00 19.00 18.00 17.00 16.00 15.00 14.00 13.00 12.00 11.00 10.00 09.00 08.00 07.00 06.00 05.00 04.00 03.00 02.00 01.00 Hari Tanggal Cuaca Baik Hujan CATATAN YANG PENTING : : : Cerah Gerimis Hujan Lebat Menyetujui : Ttd. Nama Kontraktor Catatan : : : : Mengetahui :
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. /
Jumlah seminggu

Dibuat Pelaksana :

Nomor Tanggal Nama Proyek Lokasi Kontraktor Surat Perjanjian Borongan Harga Kontrak Tanggal Kontrak : : : : : : Nomor Rp.

: :

LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN PEKERJAAN PELAKSANAAN FISIK

F-04C
MINGGU KE :

Mulai Pelaksanaan Pekerjaan: Jangka Waktu Pelaksanaan : Konsultan Manajemen Konstruksi : Surat Perjanjian Kons. M K :

Prestasi fisik terhadap tiap jenis pekerjaan


No.

URAIAN Minggu lalu


(%)

Minggu ini
(%) 4

Tingkat Penyelesaian tiap Bagian Thd. Seluruh Pekerjaan


5

B: K:

Belum dikerjakan Dinilai kurang sempurna

S:

Dinilai cukup baik

JUMLAH SELURUH BANGUNAN - Prestasi sampai dengan minggu ini - Prestasi sampai dengan minggu lalu - Kemajuan Pekerjaan dalam minggu ini - Rencana menurut Time Schedule - Keterlambatan / lebih cepat

( % terhadap bobot ) ( % terhadap bobot ) ( % terhadap bobot )

= = = = =

% % % % %

Jenis-jenis pekerjaan yang kami nyatakan selesai dengan baik, telah sesuai dengan persyaratan yang tercantum didalam kontrak / dokumen Pelaksanaan.
DIBUAT KONTRAKTOR

PT.

Petugas dari Konsultan M. K. PT. 1 Site Manajer 2

Manajer Proyek

Manajer Proyek

LAPORAN BULANAN
KEMAJUAN PEKERJAAN PELAKSANAAN FISIK

F-04D
BULAN KE :

Bulan Nomor Nama Proyek Pekerjaan Bangunan Lokasi Pemborong Surat Perjanjian Pemborongan Harga Borongan Konsultan Pengawas Surat Perjanjian Kons. Peng. : : : : : : : : : : Bobot %

: :

Tgl.

No.

Uraian Bagian Pekerjaan

Kemajuan Pekerjaan Bulan lalu Bulan ini

Tingkat Penyelesaian

Fisik

JUMLAH

KETERANGAN 1

: : : : : : % % % % %

Prestasi fisik sampai dengan bulan ini Prestasi fisik sampai dengan bulan lalu Kemajuan pekerjaan dalam bulan ini Menurut Rencana Keterlambatan / lebih cepat *)

Angsuran yang telah dibuat sampai bulan ini (Angsuran ke s/d ke ) sebesar %

Rp. Tangerang, Dibuat Oleh : Juni 2013

MENGETAHUI

PT. ..

Nomor Tanggal Pekerjaan PROYEK : Nomor Hari Tanggal Jam

PERMOHONAN PEMERIKSAAN/ INSPEKSI LAPANGAN


: : :

F-05

LOKASI

: : : :

Pekerjaan

Baja Beton Kayu Pondasi Lantai Plafond

Dinding Pengecatan
Atap

Mekanikal Drainase
Landscap

Inst.Air Bersih
Inst.Air Kotor Elektrikal

Waterproofing
Sanitari Pek.Lain-lain No.Bill Of Quantity No.Gambar

Jenis Pekerjaan Lokasi Untuk dan Pekerjaan

. Diajukan Oleh Kontraktor Disetujui / ditolak Konsultan M.K. Diketehui Pengelola Proyek

________________________

Manajer Lapangan

________________________

Manajer Lapangan

________________________

Pemimpin Proyek

KONTRAKTOR
Nomor Tanggal Pekerjaan PROYEK : Nomor Hari Tanggal Jam : : :

F-06

LOKASI

: : : :

PERMOHONAN PERUBAHAN Pekerjaan Nomor Kontrak Nomor Bill Of Quantity Nomor Gambar

Uraian

Lokasi Dilapangan

Spesifikasi Standar

.. Diajukan Oleh Kontraktor Disetujui / ditolak Konsultan M.K. Diketehui Pengelola Proyek

________________________

Manajer Lapangan

________________________

Manajer Lapangan

________________________

Pemimpin Proyek

KONTRAKTOR
Nomor Tanggal Pekerjaan PROYEK : Nomor Hari Tanggal Jam : : : Data Pengambilan Gambar

F-07

LOKASI

: : : :

FOTO DOKUMENTASI

Penjelasan gambar

LOKASI PENGAMBILAN GAMBAR

KONSULTAN PENGAWAS

MEMO LAPANGAN
KONTRAKTOR :

LEMBAR

PEKERJAAN :

LOKASI :

Nomor Tanggal Pekerjaan

: : :

Kepada Yth. Kontraktor Pelaksana PT.

Teguran : .

Perihal :

Mengetahui : Kontraktor Pelaksana

Dibuat oleh : Konsultan Pengawas

( .)

( .)

SURAT PERINTAH
PENGHENTIAN PEKERJAAN Nomor : Tanggal : Pekerjaan : PROYEK : Nomor Hari Tanggal Lampiran

F-09

LOKASI

: : : :

Kepada Yth. Kontraktor PT. U/p.Manajer Lapangan Dengan Hormat, Bersama ini kami perintahkan kepada kontraktor untuk menghentikan kegiatan atau pekerjaannya pada : Pekerjaan Sub Pekerjaan Terhitung sejak, Hari/Tanggal Jam Sebab-sebab Penghentian
: :

: : : :

Kepada kontraktor diminta untuk melaksanakannya dengan sebaik-baiknya. Bila dalam 2 X 1 jam, setelah diterimanya surat ini kontraktor tidak melaksanakannya, maka akan dikeluarkan Surat Peringatan atas kelalaiannya. Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

.. Konsultan M. K. __________________ Manajer Lapangan Tembusan 1 Pemimpin Proyek 2 Pengelola Administrasi 3 Konsultan Perencana 4 Arsip

SURAT PERINTAH
MELANJUTKAN PEKERJAAN Nomor : Tanggal : Pekerjaan : PROYEK : Nomor Hari Tanggal Lampiran

F-10

LOKASI

: : : :

Kepada Yth. Kontraktor PT. U/p.Manajer Lapangan Dengan Hormat, Bersama ini kami perintahkan kepada kontraktor untuk melanjutkan kegiatan atau pekerjaannya pada : Pekerjaan Sub Pekerjaan Terhitung sejak, Hari/Tanggal Jam Sebab-sebab dapat dilanjutkan
: :

: : : :

Kepada kontraktor diminta untuk melaksanakannya dengan sebaik-baiknya. Bila dalam 2 X 24 jam, setelah diterimanya surat ini kontraktor tidak melaksanakannya, maka akan dikeluarkan Surat Peringatan atas kelalaiannya. Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

. Konsultan Manajemen Konstruksi __________________ Manajer Lapangan Tembusan 1 Pemimpin Proyek 2 Pengelola Administrasi 3 Konsultan Perencana 4 Arsip

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN

F-11

Nomor Tanggal Pekerjaan PROYEK : Nomor Hari Tanggal Lampiran

: : :

LOKASI

: : : :

Pada hari ini .tanggal .bulan.tahun , kami yang bertandatangan dibawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat III. Nama Jabatan Alamat IV. Nama Jabatan Alamat Menyatakan bahwa Pekerjaan Lokasi Kontraktor No.Kontrak Tgl.Kontrak Harga Pekerjaan : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Pemimpin Proyek

Pengelola Administrasi

Manajer Proyek Konsultan Manajemen Konstruksi

Manajer Lapangan Kontraktor

Berdasarkan pemeriksaan yang dilaksanakan dilapangan sesuai dengan hasil pekerjaan yang dilaporkan oleh kontraktor, maka dengan ini ditetapkan bahwa kemajuan pekerjaan pelaksanaan adalah :.% (.Prosen). Demikian Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap........(.......). Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Proyek

Konsultan M K

Pengelola Administrasi

Manajer Lapangan Kontraktor

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA Nomor : Tanggal : Pekerjaan : PROYEK : Nomor Hari Tanggal Lampiran

F-12

LOKASI

: : : :

Pada hari ini .tanggal .bulan.tahun , kami yang I. Nama Jabatan Alamat : : :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU II. Nama Jabatan Alamat : : :


Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Pertama Untuk : Pekerjaan Lokasi Kontraktor No.Kontrak Tgl.Kontrak Harga Pekerjaan : : : : : :

Dengan ketentuan sebagai berikut : 1 PIHAK KEDUA menyerahkan untuk pertama kalinya kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima untuk pertama kalinya dari PIHAK KEDUA seluruh pekerjaan sesuai Surat Perjanjian Pemborongan. 2 PIHAK KEDUA setelah Serah Terima Pertama ini, bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi dan wajib memperbaikinya selama masa waktu pemeliharaan, seperti tercantum dalam persyaratan dalam dokumen kontrak perjanjian pemborongan. 3 Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pertama ini, dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan dan Daftar Pekerjaan. Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama ini dibuat dan ditandatangani di,pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap. (). Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KEDUA Nomor : Tanggal : Pekerjaan : PROYEK : Nomor Hari Tanggal Lampiran

F-13

LOKASI

: : : :

Pada hari ini .tanggal .bulan.tahun , kami yang I. Nama Jabatan Alamat : : :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU II. Nama Jabatan Alamat : : :


Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Kedua untuk : Pekerjaan Lokasi Kontraktor No.Kontrak Tgl.Kontrak Harga Pekerjaan : : : : : :

Dengan ketentuan sebagai berikut : 1 PIHAK KEDUA menyerahkan untuk pertama kalinya kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima untuk kedua kalinya dari PIHAK KEDUA seluruh pekerjaan sesuai Surat Perjanjian Pemborongan. 2 PIHAK KEDUA setelah Serah Terima Kedua ini, bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi dan wajib memperbaikinya selama masa waktu pemeliharaan, seperti tercantum dalam persyaratan dalam dokumen kontrak perjanjian pemborongan. 3 Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Kedua ini, dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan dan Daftar Pekerjaan. Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua ini dibuat dan ditandatangani di,pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap. (). Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

__________________

__________________

BERITA ACARA
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN Nomor : Tanggal : Pekerjaan : PROYEK : Nomor Hari Tanggal Lampiran

F-14

LOKASI

: : : :

Pada hari ini .tanggal .bulan.tahun , kami yang bertandatangan I. Nama : Jabatan : Pemimpin Proyek Alamat : II. Nama Jabatan Alamat III.Nama Jabatan Alamat IV. Nama Jabatan Alamat Menyatakan bahwa Pekerjaan Lokasi Kontraktor No.Kontrak Tgl.Kontrak Harga Pekerjaan : : : : : : : : : : : : : : : :

Pengelola Administrasi

Manajer Proyek Konsultan Manajemen Konstruksi

Manajer Proyek Kontraktor

Berdasarkan pemeriksaan yang dilaksanakan dilapangan sesuai dengan daftar Chek List dan Defect List pekerjaan yang dilaporkan oleh kontraktor, maka dengan ini ditetapkan bahwa kontraktor telah melaksanakan pekerjaan pemeliharaan dengan seluruh hasil pekerjaan dan perbaikannya dapat diterima. Sehingga : 1 Berdasarkan Berita Acara Pekerjaan Hasil Pemeliharaan ini, dapat dilaksanakan Serah Terima Pemeriksaan Kedua. 2 Untuk kelengkapan Berita Acara pekerjaan Hasil Pemeliharaan ini dilampirkan Daftar Hasil Perbaikan Pekerjaan. Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pemeliharaan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap........(.......). Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemimpin Proyek Konsultan M K

__________________ Pengelola Administrasi

__________________ Kontraktor

__________________

__________________

KONSULTAN PENGAWAS

APPROVAL MATERIAL
KONTRAKTOR :

PEKERJAAN :

LOKASI :

Nomor Tanggal Pekerjaan

: : :

Brosur Samle / Contoh Material Pekerjaan Uraian Teknis

Gambar Lain - lain

Keterangan :

Status : Sesuai Spesipikasi Berubah dari Spesifikasi Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui Disetujui : Konsultan Pengawas Diajukan oleh : Kontraktor Pelaksana

( .)

( .)

KONSULTAN PENGAWAS

IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN


KONTRAKTOR :

PEKERJAAN :

LOKASI :

Nomor Tanggal Pekerjaan

: : :

Tanggal Pekerjaan

: :

Lokasi

Paket : Arsitektur Struktur / Sipil Disetujui : Konsultan Pengawas

Status : Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui Diajukan oleh : Kontraktor Pelaksana

( .)

( .)