Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG UNIT PENYAKIT MATA NO.

RM : NAMA : UMUR : RUANG : KELAS : Jenis Kelamin : Umur : Pendidikan :

ANAMNESIS Nama lengkap : Tempat dan tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : Masuk RS tanggal/jam : Diagnosis masuk : Dokter yang merawat : Dokter muda : Tanggal : Keluhan Utama : Keluhan Tambahan :

1. Riwayat penyakit sekarang : (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)

UNIT PENYAKIT MATA NO. RM :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

2. Riwayat penyakit terdahulu :

3. Riwayat penyakit keluarga :

UNIT PENYAKIT MATA NO. RM :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

PEMERIKSAAN

NAMA :

RUANG :

FISIK UMUR : KELAS : Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini KEADAAN UMUM Tanda utama Kesadaran : Nadi : Suhu : Pernafasan : Berat Badan : Tinggi Badan :

KEADAAN SPESIFIK Kepala : Telinga Hidung Tenggorokan : Gigi : Leher : Thorax : Abdomen : Ekstremitas : UNIT PENYAKIT MATA NO. RM :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG STATUS OFTALMOLOGI

OD GERAKAN BOLA MATA : VISUS : TIO : PALPEBRA : KONJUNGTIVA : KORNEA : BILIK MATA DEPAN : IRIS : PUPIL : LENSA : VITREUS : FUNDUS :

OS

UNIT PENYAKIT MATA NO. RM :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG PEMERIKSAAN PENUNJANG

UNIT PENYAKIT MATA NO. RM :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN NAMA : UMUR : RUANG : KELAS :

JASMANI Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar.

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada)

UNIT PENYAKIT MATA NO. RM : Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laboratorium dll, rencana terapi dan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG edukasi) sesuai dengan masalah yang ada

Nama dan tanda tangan dokter muda 1. 2. 3. 4. 5. Diperiksa dan disahkan oleh: Dokter pembimbing: Tanggal: Tanda tangan,

(......................................................)