Anda di halaman 1dari 13

Asuhan Keperawat an Profesi KMB

Rijma Nugraha
Peritonitis + Post Laparostomi Eksplorasi

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DATA DEMOGRAFI Nama Klien Diag. Medis Ruang Usia Pekerjaan Agama Alamat : Tn. Y L /P : 8/1 : Peritonitis + Laparostomi Eksplorasi : Bedah Umum, Kemuning 4 Kamar : 52 tahun : Wiraswasta : Islam Status: Kawin : Kp. Babakan RT/RW 04/05 Keluruhan..kecamatan Pacet Kota Bandung Provinsi Jawa Barat Penanggung Jawab Klien Nama Usia Pekerjaan : Ny. I : 50 tahun : IRT L/ P

Hubungan dengan Klien : Istri

PENGKAJIAN Waktu Masuk Rumah Sakit Tanggal 29-02-2013 Waktu Masuk RS 19.50 WIB Masuk dari ruang : UGD / Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain...................... Saat Dikaji Tanggal: 05-03-2013 Kesadaran Compos Mentis
0

TD 120/80 mm/Hg

Nadi 88 x/menit

RR 20 x/menit

Suhu 37

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi) : 07-03-2013 Jenis Operasi : Laparostomi Eksplorasi

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

RIWAYAT KESEHATAN 1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang: Alasan Masuk RS: 3 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh nyeri perut yang dirasakan sangat hebat

2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu Keluarga pasien mengatakan pasien pernah memiliki rawayat hernia dan sudah dilakukan operasi, dan pasien juga memiliki riwayat maag kronis

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien

4. Genogram

5. Keluhan saat pengkajian awal, tanggal 05-03-2013 Pada saat dikaji klien mengeluhkan nyeri di daerah genitalia, nyeri sudah dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan sekitar 2 menit, nyeri tidak menjalar, hanya pada daerah genitalia saja, skala nyeri 7 (0-10)

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

6. Pengobatan yang dijalani sebelumnya: Klien pernah mengalami operasi hernia DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata Hidung Mulut Leher : : : : : Rambut ikal, distribusi rambut merata, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, rambut tampak kotor, dan agak bau Mata simetris, lapang pandang baik, ketajaman penglihatan baik, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, tidak ada nyeri tekan di daerah mata Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, patensi nasal normal, fungsi penciuman normal, pasien terpasang NGT Bentuk mulut normal, mukosa bibir kering, pergerakan lidah normal, fungsi pengecapan normal Bentuk simetris, tidak ada lesi, benjolan, massa, maupun pembengkakan, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, pergerakan leher normal Thoraks : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi interkostal, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat lesi, massa, benjolan, massa, hasil perkusi paru terdengar resonan di setiap lapang paru, tidak ada suara paru abnormal, auskultasi paru vesikuler, hasil perkusi jantung terdengar pekak, auskultasi jantung tidak ada buni jantung tambahan Abdomen Genitalia : : Bentuk normal, datar, ada luka laparostomi, terdapat silikon drainase pada area kuadran 1 abdomen, bising usus (+) 6 x/menit, ada nyeri tekan pada area luka Bentuk normal, terdapat pemasangan kateter, ada nyeri tekan pada uretra dan vesika urinaria Ekstremitas : Ekstremitas atas & bawah normal, simetris, CRT < 2 detik, kekuatan otot 5555 5555 , tidak ada lesi dan edema, akral hangat 5555 5555 Istirahat & tidur Nutrisi : Frekuensi makan 2-3 x/hari, 1 porsi : Frekuensi tidur 4-8 jam

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

Hasil Pemeriksaan Penunjang (co: Rontgen, CT Scan, dll) EKG : QRS duration : 96 ms QT/QTc PR Interval P Duration PR Interval P-R-T axes Therapi Ceftriaxon 1x2 gram Ranitidin 2x1 50 mg Tramadol 2x1 30 mg Metronidazol 3x500 mg : 358/452 ms : 140 ms : 88 ms : 625 ms : 28, -5, 43

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM Tanggal Nama Pemeriksaan 01-03-13 Hematologi Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit 29-02-13 Leukosit Eritrosit 11,9 36 12.900 4,10 14.900 4.49 13,5-17,5 g/dl 40-52% 4400-11300/mm3 4.5-6.5 juta/ul Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

ANALISA DATA No 1 Data Ds: Klien mengatakan nyeri pada anggota genitalianya Klien mengatakan nyeri hilang timbul Do: Ada nyeri tekan pada area uretra dan vesika urinaria Klien tampak meringis TD : 120/80 mmhg Skala nyeri 7 (010) 2 Do: Ada luka operasi dan pemasangan silikon drainase 3 D0: Klien tampak kotor Klien tidak mampu pergi ke toilet secara mandiri Klien apek Defisit perawatan diri Aktifitas terhambat Ketidakmampuan untuk beraktifitas Jumlah leukosit tinggi 12.900/mm3 Nyeri tekan pada daerah luka Terpasang kateter S ; 37oC Nyeri Defisit Perawatan Diri Resti infeksi Luka insisi Adanya port entry Resti Infeksi Nyeri Nyeri dipersepsikan Pelepasan mediator kimia Impuls ke medulla spinalis Degenerasi del Terputusnya kontinuitas jaringan Analisa Data Luka Insisi Rumusan Diagnosa Nyeri

Ds:

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

Klien mengeluh adanya nyeri yang menghambat aktifitasnya

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan akibaat luka operasi 2. Defisit perawatan diri b,d adanya kelemahan dan nyeri 3. Resti infeksi b.d tindakan invasif

Asuhan Keperawatan Profesi KMB RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien: Tn.Y No 1 Diagnosa Keperawatan Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka operasi Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Jangka panjang : Nyeri teratasi Jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri dapat teratasi dengan kriteria: Melaporkan kondisi fisik yang nyamn Menunjukkan ekspresi puas terhadap manajemen nyeri Mengungkapkan faktor pencetus nyeri Menggunakan terapi non farmakologi Melaporkan nyeri terkontrol , 52 tahun

2012

No Medrek: Perencanaan Intervensi (NIC) Manajemen nyeri

Diagnosa Medis: Aktivitas (NIC) Kaji secara komprehensif mengenai lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri Observasi keluhan non verbal dari ketidaknyamanan Ajarkan teknik nonfarmakologi Bantu pasien dan keluarga untuk mengontrol nyeri Beri informasi tentang nyeri (penyebab, durasi, prosedur antisipasi nyeri) Monitor vital sign Identifikasi kemungkinan perubahan TTV Monitor toleransi aktivitas pasien Anjurkan untuk menuerunkan stress dan banyak istirahat Cegah tindakan yang tidak dibutuhkan Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman Kolaborasi pemberian analgetik

Defisit perawatan diri

Self care : ADL

Self care assistance : ADLS

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

b.d adanya kelemahan fisik dan nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan ADL Dapat melakukan ADL dengan bantuan Status imun Kontrol infeksi Kontrol resiko Pertahankan teknik aseptik Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan kateter untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Monitor adanya luka Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self care Dorong klien untuk melakukan aktifitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki Berikan aktifitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan Dorong untuk melakukan kegiatan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien tidak mampu Ajarkan pasien/keluarga untuk mendorong kemandirian

Resti infeksi b.d adanya port entry akibat tindakan invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria: Klien bebas dari tanda & gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.Y No Medrek : No Diagnosa 1 Tanggal 05-03-13 Jam 08.00 08.30 Usia : 52 tahun Diagnosa Medis: Tindakan Keperawatan Mengkaji nyeri secara komprehensif Mengobservasi keluhan nonverbal dari ketidaknyamanan 3 05-03-13 09.00 Mengkaji luka operasi Mempertahankan teknik aseptik

2012

Paraf

(Rijma)

(Rijma) 1 06-03-13 08.00 Kolaborasi pemberian obat analgetik Tramadol 2x1 ampul (Rijma) 09.00 Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam (Rijma) 3 06-03-13 09.30 Melakukan perawatn luka Mencuci tangan sebelum perawatan Mempertahankan teknik aseptik Kolaborasi pemberian obat antibiotik Ceftriaxon: 1x2 gram 2 06-03-13 10.00 Membantu pasien dalam pemenuhan KDM personal hygiene Memandikan klien (Rijma) (Rijma)

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2012

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.Y No Medrek : Tanggal 05-03-13 No Diagnosa 1 Usia: 52 tahun Diagnosa Medis: Catatan Perkembangan S: klien masih mengeluh nyeri O: klien masih tampak meringis A: masalah belum teratasi P: intervensi manajemen nyeri dilanjutkan 06-03-13 2 S: klien mengatakan nyaman O: klien tidak tercium apek lagi tapi masih lemah A: masalah teratasi sebagian P: intervensi self care assistance dilanjutkan 06-03-13 3 S: O: ada luka operasi A: masalah belum teratasi P: intervensi perawatan luka dilanjutkan (Rijma) (Rijma) (Rijma) Paraf