Anda di halaman 1dari 26

Laporan (Status) Psikiatrik

dr. Iwan Sys, SpKJ

1. Identifikasi

Nama Sex Umur/ tgl lahir Alamat Pendidikan Pekerjaan Suku bangsa Agama

2. Keluhan Utama

= Sebab utama datang berobat

Kemungkinan:
Dikeluhkan

Px : Kasus non psikotik Dikeluhkan keluarga Px: Kasus psikotik

3. Gangguan Sekarang
Bagaimana gangguannya Sejak kapan Sifat gangguan, fluktuasi Insight/ awareness thd gangguan Pernah berobat kemana, medikasi apa Seberapa berat dampak pd diri/ lingk Ada hub.dg kond.fisik/ psychologic event

4. Riwayat gangguan masa lalu


Pernah spt ini sebelumnya Sakit mental lain sebelumnya Adakah sakit fisik, kronisitas, keturunan Pernah berobat kemana, medikasi apa

5. Riwayat Pribadi
Perk fisik mental & gangguan (sejak 0 th) Hub antar manusia Sifat2 dasar & reaksi emosional khas Minat, kemampuan, ketrampilan, prestasi Pengalaman penting Kepercayaan & tingkat fanatisme

6. Riwayat Keluarga
Orang tua: ID, sifat dasar & kelainan mental/ fisik yg ada Saudara: s.d.a. + susunan dlm keluarga Penyakit/ gangguan herediter Bila ada yg gangguan jiwa: jenis + riwayat

7. Pemeriksaan Psikiatrik
1.Kesan Umum
Kesan sekilas pemeriksa thd Px: Sesuai usia, kebersihan, dandanan/ penampilan, afek dominan, kegelisahan, kooperatifitas, agresifitas, sifat komunikasi, & hal lain yg menonjol

2.Komunikasi/ kontak

Ada/ tdk, kelancaran respons, verbal/non-verbal, relevansi

3.Kesadaran, orientasi & ingatan


Kesadaran menurun (GCS), berubah Disorientasi (waktu, tempat, orang) Gg. ingatan (remote, recent, immediate), amnesia (retro/ anterograde), paramnesia (deJaVu, konfabulasi)

4.Mood & Afek (dulu: Afek & Emosi)


depresi cemas

(mengambang, agitasi, panik) efori, elasi, eskaltasi, anhedonia, lonely dangkal, inappropriate, tak wajar labil apati ambivalensi afek marah, bermusuhan, curiga

5.Psikomotor

Melambat
hipokinesia, hipoaktif, sub stupor, stupor katatonik katalepsi, fleksibilitas serea, katapleksi negativisme

Meningkat
hiperkinesia, hiperaktifitas gaduh-gelisah katatonik grimas, manerism, stereotypi, sikap aneh ekhopraksia, ekholalia otomatism, command otomatism pd disosiasi: plegia, tremor, konvulsi, astasia-abasia Verbigerasi, stuttering

6.Proses Berpikir

Bentuk Pikiran

(kini jarang)

Arus Pikiran

Non-realistis, otistis, dereistis FOI, assosiasi longgar, inkoherensi Bicara lambat, bloking Bicara cepat, logorhea, circumstanciality, Irrelevansi, clang association, neologism, afasia

Isi Pikiran

Ekstasi, fantasi, fobi, obsesi, preokupasi, suicide ideas Inadekuat (PTM), ideas of reffer, alienated, isolatif Inferiority, guilty, pesimis, useless, physical overworry Paranoid, waham

7.Kemauan (willness)

Basic task, everyday activity, interest

8.Persepsi

Halusinasi, ilusi Depersonalisasi, derealisasi Gg somatosensorik, psikosomatik

9.Intelegensi

Superior, N, borderline, debil, imbisil, idiot

10.Kepribadian

Paranoid, skizoid, dissosial, emosional tak stabil, histrionik, anankastik, cemas/ menghindar, dependen

8. Pemeriksaan Fisik
T/

N/ t/ RR Kepala-leher Torak Abdomen Ekstremitas Penunjang:


Ro,

lab, CTS, MRI, dsb

9. Evaluasi Psikologik- Sosiologik


Test2

kepribadian Evaluasi konsul dept. psikologi Evaluasi sosiologik, home visit

10. Formulasi Psikodinamika

Psikodinamika
Bagaimana

proses terjadinya seseorang dari normal dg kepribadian tertentu, berubah menjadi abnormal/ menderita.

11. Diagnosis
Axis 1 5 Kemungkinan prognosis Faktor2 yang memberatkan/ meringankan prognosis

Dx Multiaksial Aksis I:

Gangguan klinis Kondisi lain yg menjadi fokus perhatian klinis Gangguan kepribadian RM Kondisi medik umum Masalah psikososial & lingkungan Penilaian fungsi Global (GAF scale)

Aksis II :

Aksis III:

Aksis IV:

Aksis V:

Contoh Aksis

I:

Episode depresi berat Penggunaan alkohol harmful Gangguan kepribadian dependen MPE: Denial Hepatitis

Aksis II :

Aksis III :

Aksis IV :

Ancaman kehilangan pekerjaan


GAF Scale: 40-50

Aksis V :

Tujuan Dx multiaksial
1.

Informasi komprehensif:

Rencana Tx Prognosis

2.

Format sistematik:

Komunikasi klinis Tergambarkan situasi klinis Heterogenitas individual dg Dx yg sama

3.

Memacu penggunaan model holistik.

Penggolongan Diagnosis di PPDGJ-III


F00 F10 F20 F30 F40 F50 F60 F70 F80 F90

F09: F19: F29: F39: F49: F59: F69: F79: F89: F98:

Gg. Mental Organik Gg. Mental & Perilaku Akibat Zat Psikoaktif Skizofrenia, Gg. Skizotipal & Gg. Waham Gg. Mood/ Afektif Gg. Neurotik, Somatoform & Gg. Terkait stres Sindroma perilaku Berhub.Dg.Gg.Fisiologis& fisik Gg. Kepribadian & Perilaku Masa Dewasa Retardasi Mental Gg. Perkembangan Psikologis Gg. Perilaku & Emosional Onset Anak & Remaja

12. Penatalaksanaan

Rencana penanganan
MRS/
Jenis,

ambulat, kira2 berapa lama

Medikasi
dosis, rencana waktu, kapan tappering, warning ESO, idiosinkrasi berapa sessi

Psikoterapi
Jenis,

Manipulasi lingkungan

13. Follow Up
SOAP Resume status

~~~ is ~~~

Kasus 1
Mr. X, 32, karyawan, menikah Datang sendiri ke klinik Sakit belakang kepala, 8 bulan, banyak dokter t.a.k, jadi jarang kerja, mudah lelah, tak lagi nyaman sehari2, tak yakin bisa baik, sulit tidur, makan sbg kewajiban, srg tanya Apa arti hidup ini, tak lagi berdandan

Kasus 2
Mr. Y, 24, bujang, mahasiswa Ke klinik diantar ayahnya Jarang kuliah 2 tahun, menyendiri, takut, banyak minta2 maaf pd semua org, shalat berlebihan, sulit tidur malam, simpan pisau dibawah bantal, menolak makan, maksa masak sendiri, tak lagi memperhatikan penampilan, agak kumal

Beri Nilai