Anda di halaman 1dari 5

I.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI Pengukuran I Pengukuran II

Rata-rata

BB TB LILA 1. Berapa usia kandungan ibu saat ini (minggu) 2. Kehamilan keberapakah ibu saat ini? 3. Berapa berat badan ibu saat sebelum kehamilan? (kg) II. 4. 5. MORTALITAS 1) Ya 0) Tidak

Apakah ibu pernah mengalami keguguran? Berapa kali ibu mengalami keguguran? (Seandainya tidak pernah, maka diisi 0) III. KONSUMSI TABLET BESI

kali

6.

Jika ibu mengkonsumsi suplemen/vitamin/obat, apakah kami boleh melihaat bungkusnya? Catat merknya Karakteristik 1) Ya 0) Tida k 66) Tidak pernah mengkonsu msi suplemen/ vitamin/ obat Jumlah yang sudah dikonsumsi selama kehamilan

a. Ferrosulfat b. Multivitamin Merk. Kalau ada komposisi, Catat.. c. Lainnya..

Tablet bulat merah (dicatat oleh enumerator)

(dicatat oleh

enumerator) 7. Kapan ibu biasa mengkonsumsi tablet besi? 1) Malam sebelum tidur 2) Pagi hari 3) Siang 66) Tidak pernah minum tablet besi 77) Lainnya.. 8. Dengan apa ibu biasa mengkonsumsi tablet besi? .. 1) Jus jeruk/buah 2) Air putih 3) Teh/kopi 66) Tidak pernah minum tablet besi 77) Lainnya .

IV. 9.

POLA KONSUMSI 1) 1x sehari 2) 2x sehari 3) 3x sehari 4) >4x sehari 1) Ya 1) Tidak Jika iya, yaitu .. Mengapa .. 2) Ya 0) Tidak Jika iya,

Berapa kali makan dalam 1 hari?

10 .

Apakah ibu memiliki pantangan makanan selama hamil?

11 .

Apakah ibu percaya ada makanan yang dianjurkan untuk ibu hamil?

yaitu .. Mengapa .. V. DIETARY BEHAVIOUR IBU HAMIL 12 Bagaimana pola konsumsi ibu dalam 3 bulan terakhir? . Frekuensi 1) Daily (jika >4x dalam 1 minggu) Jenis BM 2) Weekly (jika <4x dalam 1 minggu) 3) Monthly (jika 2-4x dalam 1 bulan) 4) Tidak pernah a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. Daging (sapi, kambing) Daging ayam Ikan Hati Tempe kedelai Tempe kacang Jeruk Papaya Buah-buahan yang lain, yaitu Bayam Kangkung Sayuran hijau yang lain, yaitu The Kopi Susu Coklat Minuman soda

13. FORM 24 HOUR RECALL Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan Banyaknya Jenis URT gram

14 .

VI. PENGETAHUAN TENTANG GIZI Kapan menurut ibu sebaiknya ibu 1) Diminum setiap hari minum tablet besi? 2) Diminum setiap

beberapa hari 3) Diminum setiap minggu 77) Lainnya, sebutkan.. 88) Tidak tahu 15 . Dengan apa sebaiknya tablet besi diminum? 99) Tidak menjawab 1) Dengan buah/jus buah 2) Dengan air putih 3) Dengan teh 77) Lainnya, sebutkan.. 88) Tidak tahu 16 . Apa manfaat tablet besi menurut ibu? 99) Tidak menjawab 1) Untuk menambah darah 2) Mencegah anemia 77) Lainnya, sebutkan.. 88) Tidak tahu 99) Tidak menjawab VII. INFORMASI GIZI DAN KESEHATAN Dalam 6 bulan terakhir, apakah 1) Ya pernah mendapat informasi kesehatan ibu hamil? 18 . Dari mana ibu mendapatkan informasi tersebut? Sebutkan .. 0) Tidak 1) Bidan 2) Kader 77) Lainnya, sebutkan.

17 .