Anda di halaman 1dari 56

Farmakoterapi Hipertensi

Saepudin, S.Si., M.Si., Apt. Program Studi Farmasi FMIPA Universitas Islam Indonesia

Biodata Singkat
Nama TTL Alamat : Saepudin : Garut, 9 Oktober 1976 : Baransari 04/42 Ngalangan Ngaglik Sleman : Menikah, 1 istri 4 anak

Status Marital Pendidikan S1 : FF UGM Lulus 1998 Apt : FF UGM Lulus 1999 S2 : PS UI Lulus 2006 Pekerjaan : Staf pendidik tetap Prodi Farmasi FMIPA UII (sejak th 2000)

Garis Besar materi


Pendahuluan Overview anatomi-fisiologi sistem kardiovaskular Definisi Epidemiologi Etiologi Patofisiologi dan komplikasi Pemeriksaan dan diagnosis Tatalaksana terapi Monitoring dan evaluasi

Pendahuluan
Hipertensi masih merupakan masalah besar di bidang kesehatan Prevalensi cenderung terus meningkat Sulitnya pengontrolan tekanan darah pada px Risiko komplikasi yang cukup besar

Pendahuluan
Diperlukan peran multidisiplin untuk mendukung keberhasilan terapi pada px hipertensi Apoteker memiliki peluang sangat besar berperan Diperlukan pemahaman yang baik tentang hipertensi Konsep umum : fisiologi patofisiologi tanda-gejala pemeriksaan dan diagnosis tatalaksana terapi

Pendahuluan
Indonesia belum memiliki pedoman sendiri tentang hipertensi Pedoman yang umum dirujuk adalah pedoman dari Joint National Committee (JNC) terakhir edisi VII tahun 2003 Pedoman lain yang dapat dirujuk : WHO ISH (international society of hypertension) ESH (European society of hypertension) BSH (British Hypertension society)

Overview Anfis Sist. KV


Sistem Kardiovaskular (KV) Sistem transport yang berfungsi mengantarkan oksigen dan nutrisi ke seluruh tubuh, sekaligus mengantarkan karbondioksida dan berbagai sampah sisa metabolisme ke tempat pembuangan dalam tubuh Dua organ utama Jantung (cardiac) Pembuluh darah (vascular)

Overview Anfis Sist. KV


Fungsi sistem kardiovaskular sangat ditentukan oleh Kemampuan pemompaan jantung Aliran darah di sepanjang pembuluh darah (volume dan kecepatan) Kemampuan pemompaan jantung optimal + Aliran darah optimal fungsi sistem KV optimal mendukung fungsi sistem organ lain secara optimal

Overview Anfis Sist. KV


Kontraksi Jantung Kaidah exitation-contraction coupling kontraksi miokardium selalu berpasangan dengan peristiwa eksitasi (terjadinya potensial aksi) di miokardium Peran berbagai ion : Na+, K+, dan terutama Ca2+ Hukum Frank-Starling tentang elastisitas miokardium saat diastole meregang lebih kuat, maka saat sistole akan memompa lebih kuat

Overview Anfis Sist. KV


Parameter penting terkait kemampuan pemompaan jantung Volume sekuncup (stroke volume) Volume akhir diastolik (end diastolic volume) Volume akhir sistolik (residual volume) Frekuensi denyut jantung (heart rate) Curah jantung (cardiac output) Fraksi ejeksi (ejection fraction) Indeks jantung (cardiac index)

Overview Anfis Sist. KV


Curah jantung (cardiac output/CO) CO = SV x HR SV ditentukan oleh :
Preload vol. darah di sirkulasi sistemik Kontraktilitas ion kalsium Afterload tekanan aorta

HR ditentukan oleh SSOS


Simpatis meningkatkan Parasimpatis menurunkan

Overview Anfis Sist. KV


Aliran darah sangat ditentukan oleh Perbedaan tekanan antar pembuluh darah
Aorta arteri arteriola kapiler venula vena vena cava

Resistensi / tahanan pembuluh darah

Overview Anfis Sist. KV


Tekanan darah (blood pressure/ BP) Tekanan di pembuluh darah secara sistemik yang akan mempengaruhi aktivitas pemompaan jantung dan aliran darah ke seluruh tubuh Pada saat pengukuran yang terukur adalah tekanan arteri

Overview Anfis Sist. KV


Tekanan darah Resultant dari curah jantung dan tahanan pembuluh darah perifer secara sistemik BP = CO x SPR (systemic peripheral resistance) SPR dipengaruhi oleh :
Diameter lumen pembuluh darah Viskositas darah Panjang total pembuluh darah

Overview Anfis Sist. KV


Tekanan darah (BP)
Tekanan Darah Sistole (SBP) Tekanan Darah Diastole (DBP) Tekanan arteri rata-rata/mean arterial pressure (MAP)
MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP

MAP optimal pemompaan jantung optimal aliran darah optimal Mengapa BP optimal 110/70 mmHg....??? Mengapa BP 180/120 mmHg berbahaya...??

Overview Anfis Sist. KV

CO
MAP
Blood flow Perfusi Jaringan

Overview Anfis Sist. KV


Pengaturan Tekanan Darah Central Sistem syaraf Sistem syaraf otonom (SSO) SSOS dan SSOP Hormonal renin-angiotensin-aldosteron, hormon antidiuretik Lokal baroreseptor dan kemoreseptor

HIPERTENSI

Definisi

Peningkatan tekanan darah secara persisten di atas nilai tekanan darah normal yang disepakati Terdapat perbedaan ambang batas tekanan darah dalam menetapkan definisi hipertensi Yang banyak diterima adalah TDS 140 mmHg dan atau TDD 90 mmHg

Klasifikasi TD
Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII
Kategori Normal Prehipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 TDS (mmHg) < 120 120 - 139 140 - 159 > 160 TDD (mmHg) < 80 80 - 89 90 99 > 100

Epidemiologi
Prevalensi tergantung dari definisi yang digunakan Di Indonesia termasuk penyebab morbiditas dan mortalitas cukup tinggi setelah penyakit infeksi Prevalensi pd populasi dewasa 29-31% Prevalensi berbeda pada kelompok usia dan jenis kelamin yang berbeda Di sebagian besar RS di DIY masuk dalam daftar 10 besar penyakit

Etiologi dan Faktor resiko


Berdasarkan etiologinya hipertensi dibedakan menjadi 2 kategori Hipertensi primer tidak diketahui pasti etiologinya, angka kejadian > 90% Hipertensi sekunder diketahui pasti etiologinya (penyakit lain atau penggunaan obat tertentu), angka kejadian < 10%

Etiologi dan Faktor risiko


Faktor risiko faktor risiko kardiovaskular secara umum Riwayat keluarga Diabetes mellitus Dislipidemia Obesitas Alkohol Physical inactivity microalbuminemia

Patofisiologi
Tekanan darah merupakan resultan dari curah jantung dan tahanan perifer BP = CO x PR Peningkatan tekanan darah dapat terjadi akibat
Peningkatan curah jantung Peningkatan resistensi vaskular

Ingat CO = SV x HR Tekanan darah arteri rata-rata menentukan curah jantung dan aliran darah ke jaringan MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP

Pengaturan BP
BP
CO Venous return Symphatetic nervous system Resistensi perifer Vasoconstriction

Blood volume
Fluid retention Aldosterone Renin/Angiotensin

Stress
Symphatetic nervous system

(Ca)
(Na)

Stress
Impaired sodium pump

Kidney lession

Tanda dan Gejala


Secara umum pada awal perjalanan penyakit px tampak sehat dan segar bugar kemungkinan memiliki salah satu atau beberapa faktor risiko kardiovaskular Sebagian besar pasien asimptomatik Tanda utama adalah peningkatan tekanan darah

Pemeriksaan dan Diagnosis


Pemeriksaan utama adalah pemeriksaan tekanan darah 30 menit sebelum pengukuran px harus menghindari keadaan yang mempengaruhi hasil pengukuran tidak merokok dan mengkonsumsi kafein Dilakukan dalam keadaan px tenang, minimal 5 menit dari saat kedatangan Dilakukan dalam posisi duduk dengan pinggang bersandar Diulang dengan interval 2 menit apabila hasil berbeda > 5 mmHg pengukuran harus diulang

Pemeriksaan dan Diagnosis


Diagnosis hipertensi hanya bisa ditegakkan apabila hasil pengukuran pada minimal 2x kunjungan yang berbeda didapatkan BP yang melampuai ambang batas hipertensi

Pemeriksaan dan Diagnosis


Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII
Kategori Normal Prehipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 TDS (mmHg) < 120 120 - 139 140 - 159 > 160 TDD (mmHg) < 80 80 - 89 90 99 > 100

Pemeriksaan dan Diagnosis


Pemeriksaan lab. Penunjang BUN dan serum kreatinin Profil lipid GDP Profil elektrolit Urinalisis Pemeriksaan diagnostik lain EKG Echocardiogram

Komplikasi
Organ target komplikasi otak, mata, jantung, ginjal, pembuluh darah Komplikasi di jantung terjadi akibat mekanisme kompensasi yang kontraproduktif BP meningkat persisten beban kerja jantung meningkat perubahan struktur ventrikel untuk mengkompensasi (dilatasi dan hipertrofi) gagal jantung dan PJK

Komplikasi
Komplikasi di organ lain umumnya terjadi akibat iskemia (berkurangnya aliran darah ke jaringan) BP meningkat persisten afterload meningkat curah jantung menurun darah yang dialirkan ke jaringan berkurang kerusakan dan kematian jaringan Morbiditas dan mortalitas pada px hipertensi umumnya bukan karena hipertensinya, tetapi karena komplikasi perlu deteksi dan penanganan sedini mungkin

Tujuan Terapi
Mencegah serta menurunkan morbiditas dan mortalitas dengan jalan menurunkan tekanan darah, sampai tidak mengganggu fungsi organ target maupun kualitas hidup pasien secara umum Target tekanan darah Umum < 140/90 mmHg Pasien DM atau CKD <130/80 mmHg

Tatalaksana Terapi
Indonesia belum memiliki pedoman sendiri untuk tatalaksana terapi hipertensi Pedoman yang banyak diikuti adalah pedoman dari JNC terakhir edisi VII tahun 2003

Pedoman Umum JNC VII


Pada individu dg usia > 50 th, peningkatan SBP merupakan faktor risiko yang lebih nyata dibandingkan DBP Risiko kardiovaskular dimulai pd BP 115/75 mmHg, meningkat menjadi 2x lipat setiap peningkatan 20/10 mmHg Individu dg BP 120-139/80-89 mmHg (prehipertensi) sangat disarankan untuk memperbaiki pola hidup yg dapat menurunkan risiko kardiovaskular

Pedoman Umum JNC VII


Diuretik thiazid direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk diresepkan pada pasien hipertensi tanpa indikasi penyulit Pemilihan antihipertensi pada px dengan indikasi penyulit harus disesuaikan indikasi penyulit yang ada Sebagian besar px kemungkinan memerlukan kombinasi antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan

Pedoman Umum JNC VII


Terapi antihipertensi hanya akan berhasil apabila didukung dengan kepatuhan dan upaya memperbaiki pola hidup

Algorithma Terapi Hipertensi Menurut JNC 7


Modifikasi gaya hidup

Target TD tidak tercapai (<140/90 mm Hg) (<130/80 mm Hg untuk pasien DM dan CKD)

Terapi obat antihipertensi mulai diberikan


Tidak ada indikasi penyulit Terdapat Indikasi Penyulit

Hipertensi Stage 1 Diuretik tiazid direkomendasikan sebagai pilihan pertama. Obat golongan lain yg dapat dipertimbangkan : ACEI, ARB, BB, CCB

Hipertensi Stage 2 Kombinasi 2 obat untuk sebagian besar pasien (diutamakan kombinasi dg salah satunya adalah diuretik tiazid)

Pemilihan obat disesuaikan dengan stage hipertensi dan jenis indikasi penyulit

Target TD tidak tercapai

Dosis obat yang sudah diberikan dioptimalkan, atau ditambahkan obat lain sampai target TD tercapai. Konsultasi dengan spesialis hipertensi sangat dianjurkan

DM=diabetes mellitus, CKD=chronic kidney diseases (gagal ginjal kronis), ACEI=angiotensinconverting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; BB=b-blocker; CCB=calcium channel blocker

Terapi Nonfarmakologi
Perbaikan kebiasaan dan pola hidup To stop smoking Latihan fisik yang sesuai Penurunan berat badan Perbaikan pola makan
Pengurangan asupan garam Pengurangan asupan lemak

Manajemen stress

Terapi Farmakologi
Lima golongan obat yang direkomendasikan oleh JNC untuk pengobatan hipertensi jangka panjang Diuretik : terutama thiazid dan antagonis aldosteron Beta blockers (BB) Calcium channel blockers (CCB) Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) Angiotensin receptor blockers (ARB)

Terapi Farmakologi
Pemilihan antihipertensi terutama memperhatikan derajat hipertensi dan ada tidaknya indikasi penyulit Pada px tanpa indikasi penyulit diuretik thiazid pilihan pertama Pada px dengan indikasi penyulit sesuaikan dengan indikasi penyulit yang ada

Terapi Farmakologi
Indikasi penyulit hipertensi Penyakit penyerta yang kondisinya dapat menjadi lebih berat baik akibat hipertensi maupun terapi antihipertensi JNC VII menetapkan ada 6 indikasi penyulit
Gagal jantung Post-infark miokard PJK DM CKD Stroke berulang

Terapi Farmakologi
Pemilihan antihipertensi pada px dengan indikasi penyulit Gagal jantung : diuretik dan ACEI BB ARB, antagonis aldosteron PMI : BB dan ACEI antagonis aldosteron PJK : BB ACEI, CCB, diuretik DM : ACEI, ARB diuretik BB, CCB CKD : ACEI, ARB Stroke berulang : diuretik, ACEI

Terapi Farmakologi
Faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan antihipertensi Faktor sosio-ekonomi Profil faktor risiko kardiovaskular Ada tidaknya kerusakan organ target Penyakit penyerta yang ada Respons individu px Potensi interaksi obat

Terapi Farmakologi
Terapi farmakologi pada populasi dan kondisi khusus Usia lanjut kemungkinan ISH cukup besar Kehamilan perhatikan kemanan thd janin Anak-anak identifikasi penyebab sekunder Krisis hipertensi : urgensi dan emergensi

Masalah dalam Terapi


Persistent elevated blood pressure Multiple drug intolerance Multiple drug contraindication Persistent non-compliance Treatment declined (the reluctant hypertensive)

Monitoring dan Evaluasi


Tekanan darah harus dimonitor secara rutin Px harus mengetahui tekanan darah Perlu didukung dengan monitoring kepatuhan px mencakup Tx farmakologi maupun nonfarmakologi Monitoring penyebab sekunder bila ada Monitoring tanda, gejala, dan parameter kerusakan organ target

Sebab2 kegagalan Terapi


Pemilihan dan dosis obat yang belum optimal Ketidakpatuhan pasien terhadap terapi obat Ketidakpatuhan px dalam perbaikan pola hidup Penggunaan obat lain yang mempresipitasi peningkatan tekanan darah Adanya penyebab sekunder yang tidak terkontrol Pengukuran tekanan darah yg tidak benar (??)

Peluang Edukasi dan Konseling


Upaya untuk meningkatkan kepatuhan terhadap terapi Pentingnya terapi (farmakologi dan nonfarmakologi) Pentingnya pengontrolan tekanan darah Empati dan motivasi Pertimbangkan latar belakang sosial, pendidikan, dan kepercayaan px

Penutup
Prevalensi hipertensi diperkirakan terus meningkat seiring meningkatnya populasi usia lanjut Morbiditas dan mortalitas px hipertensi sering kali akibat komplikasi Terapi antihipertensi sangat berperan menurunkan morbiditas dan mortalitas Terapi antihipertensi harus didukung dengan kepatuhan dan perbaikan pola hidup Apoteker memiliki peluang besar dalam pemilihan antihipertensi dan edukasi untuk meningkatkan kepatuhan

Semoga bermanfaat *********

Tn. A menderita hipertensi sejak 3 th yang lalu, dan TDnya terkontrol dengan terapi captopril 25 mg 3x sehari. Saat kontrol terakhir, dokter meresepkan captopril 25 mg 3x sehari dan furosemid 20 mg 2x sehari karena tekanan darahnya 155/95 mmHg. Tn. A menderita asma dan juga alergi amoksisilin. Analisis ketepatan peresepan obat untuk mengatasi hipertensi pada Tn. A