Form Lhkpn A

FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. 2. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

3. 4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 2 dari 58

Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 58

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. b. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 3. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 4 dari 58

2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999; 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Apabila Iebih dari satu, cantumkan semuanya. Contoh : 1. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri, isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa, bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 2. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z, isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". 3. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati, isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 5 dari 58

AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. Status Perkawinan 8. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat.1. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. DATA PRIBADI 1.I. : Isilah NPWP Saudara. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. Jenis Kelamin 4. TempatlTgl. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. tulislah nama Agamanya. Lahir 5. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. NPWP 9. Nomor KTP 3. Pendidikan Tertinggi 6. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. RIWAYAT JABATAN Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 58 . Alamat Pekerjaan 10. Agama 7. 1. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). DATA PRIBADI 1.2. Nama Lengkap 2. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara.

dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. Bulan.2. : Isilah Tanggal. Bulan. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. DATA ISTRI/SUAMI Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 58 . : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu.1. VI. DATA KELUARGA II. : Isilah Tanggal. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). PENGHASILAN ISTRI/S II.Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini.

baik anak kandung.Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. Apabila alamat sama dengan PN. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. maupun anak angkat. anak tiri. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 58 . : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. tulis "Sama dengan PN". : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. 11. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah.

11. baik anak kandung. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 58 . Jenis Kelamin dan Statusnya. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. anak tiri. tulis "Sama dengan PN".Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Apabila alamat sama dengan PN. : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. maupun anak angkat. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm.3.

Apabila alamat sama dengan PN. : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 58 . Jenis Kelamin dan Status. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini.1.1. maupun di luar negeri. baik yang ada di dalam negeri. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. tulis "Sama dengan PN".Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. HARTA KEKAYAAN III.

baik untuk keperluan pribadi. : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Istri/Suami. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. c. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. isilah Sub total di setiap lembar.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kofom 7 Kolom 8 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. : Jika dibeli secara tunai.. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 58 . ALAT TRANSPORTASI.2. b. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.2. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya. Dokumen yang harus dilampirkan : a. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. HARTA BERGERAK III.1.. : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Isilah No. III. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.

Foto copy bukti kepemilikan. : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 58 . maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Istri/Suami. PERIKANAN. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara.2. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. tanaman pertanian. perkebunan. PERTANIAN. Merk. kandungan hutan. pertanian. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. b. : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). KEHUTANAN.Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). Contoh : No. PERKEBUNAN. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut.2. kehutanan. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. tanaman perkebunan. perikanan. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. ikan. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. : Isilah No. PETERNAKAN. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. III. Polisi.

Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. 23. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. platina perhiasan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. batu mulia Iainnya). platina batangan. alat musik/olah raga. : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. emas perhiasan. : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan .Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Hubungan keluarga Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. logam mulia lainnya). : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). dll. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg.2. furniture. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 58 . bangunan. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut.). berlian.3. • Batu Mulia (intan. Contoh: kelapa sawit.

: Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Untuk yg sejenis. : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. : Isilah Nama Harta Kekayaan. cincin dan sejenisnya. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. gelang. 10 set gelang. : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. Opsi. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. dll. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. nama harta tsb dapat dikelompokkan.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. dsb. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 58 . Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. contoh: 5 set kalung. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Dokumen yang harus dilampirkan: .Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Saham.2. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). III. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Future.3.

: Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 58 . isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. atau US $. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. : Isilah Nomor Kode Penempatan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. b. : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan.

Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. c. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara.III. DEPOSITO. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Tabungan dan Setara Kas lainnya. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Giro. d. b. Tabungan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. GIRO. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. UANG TUNAI. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 58 . Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Deposito. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Deposito.4.yang tersedia.

Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Surat Pernyataan. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). misalnya asuransi pendidikan. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima.III. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 17 dari 58 . isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. b. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . c. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini.5.

Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Dokumen yang dilampirkan : a. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 18 dari 58 .6. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. b. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. c.III. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang.

Catatan : 1. kolom 8). : Total nilai Hutang formulir III. 3./Formulir III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. kolom 7. : Total nilai Piutang formulir III.5.3. + III.IV.5. bulan. Nomor III.2. 2.4.2.4.2.2. kolom 9). dengan cara menjumlahkan nilai nomor III./Formulir III. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut).1.4. : Total kekayaan Uang Tunai. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. Isilah subtotal Harta. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 19 dari 58 .3. dll. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III.1.2. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III.5. Nomor III. Perikanan. kolom 11). deposito dll.3. III. Nomor III. kolom 10). + III. bulan. Nomor III. + III. Nomor III.3.6. Saham. kolom 7. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai.2. kolom 8 + Total nilai Peternakan.1. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi.1. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. dan tahun yang tertera pada halaman iv). Giro.6. + III. Nomor III. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. Deposito.

Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 5 : Cukup jelas. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 58 . Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. V. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. e. d.2. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank).V.I. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. V. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. Foto copy bukti relevan lainnya. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. sebutkan jenis tabungannya. Foto copy kontrak sewa. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. c. b. Kolom 7 : Cukup jelas. Rekapitulasi penjualan produksi. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir.

dokter. Kolom 7 : Cukup jelas. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). penceramah agama. Contoh Keahlian : pelukis. dosen. Contoh Profesi : broker/pialang. dll. dll. Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. akuntan. penerjemah. dll. Kolom 4 : Cukup jelas VI. penerjemah. dosen. pencipta lagu.1. Contoh Keahlian : pelukis. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. konsultan.konsultan. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi.2. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. pengacara.Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN).Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. penceramah agama.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. seniman. pengacara. dll. Kolom 4 : Cukup jelas. VI. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. dokter. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Dokumen yang harus dilampirkan : . seniman. pencipta lagu. akuntan. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 58 . Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian.

akuntan. penceramah agama. pencipta lagu. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). dll. Contoh Profesi : broker/pialang. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. pengacara. Dokumen yang harus dilampirkan : .Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. VII.Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima.2. dll. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima.konsultan. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. dosen. Kolom 4 : Cukup jelas. Contoh Keahlian : pelukis. dokter. penerjemah. Kolom 7 : Cukup jelas. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 58 . Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). seniman.

: Isilah No. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 58 . KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.Nama Tempat/Tgl. Apabila dikuasakan kepada KPK. Surat Kuasa ini wajib diisi. : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. KTP/Passport. IX. Lahir Pekerjaan No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.

KTP/Passport. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Jabatan saat ini. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Lahir Pekerjaan No. X. : Isilah No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 58 . KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah No.Nama Tempat/Tgl. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy.

: Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah No. Lahir Pekerjaan No. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. : Isilah No. XI. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.Nama Tempat/Tgl. KTP/Passport. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 58 .

SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 58 . Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.XII. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

Pekerjaan No. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 58 . KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah nama lengkap. : Isilah No.1 Ha tanah. XIII. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. KTP/Passport.

: Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. dan tahun peralihan harta. : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 58 . bulan. : Isilah tanggal.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 58 .

................. .................... Yang menerima ................... Pusat Daerah .......................................... ...........................................................................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ..................................................................... Alamat Kantor : ......................... Telepon : ........... Telepon : ............................................................................................................................................... No................................................ ........................................................ ....... .......................................................................... No........... ............................................... ..... ............. .... ................................................................................................................................................... ) Jabatan : ( ....................................................................... Alamat Kantor : .................................................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ........................... ........ Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ............. Pusat Daerah ............... ) Jabatan : ( .... ) ( Jabatan : ............... .... Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : ....... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ..................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. Page 32 .I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi. Formulir LHKPN Model KPK-A. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. 2. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Kolusi.

3. PERTANIAN.2. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI.3. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII.3 III. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II.1.2.2. III.1.1.2. DATA PRIBADI I. DEPOSITO.1. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII.3.2. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V.2. III. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. KEHUTANAN.2 III. III. SURAT PERNYATAAN IX.5. XI. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .4. V.Halaman Halaman ii Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I. X. GIRO. i. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN.6. III. HARTA KEKAYAAN III.2. II. PENGELUARAN VIII.2. VI. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. PERIKANAN. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII. II. II. III. PERKEBUNAN. V.1.1.

........................................................................ *) Coret yang tidak perlu ..... Bln........................................... Thn........................ ................................ ............. Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : .............................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl........

Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Lainnya 2. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. SLTP 3. Kawin 2. SM/D3 3. Laki-laki 2. Budha Keterangan : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. S2/SP1 7 S3/SP2 6. S1/D4 4. Janda/Duda 5. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. Katolik 3. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. DATA PRIBADI I. Kristen Protestan 2. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. SD 1. Telepon No. Islam 1. Telepon No. Dilamprkan salinan / copy NPWP. SLTA 1. Tidak Kawin 5.1. Perempuan / 4. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. *) Coret yang tidak perlu . 2. Hindu - 6.

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6.Thn ) 5 6 No.Bln . RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl . 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7.2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir .Bln .

Kelurahan/Desa **) RW./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa **) RW. Alamat Rumah 6 No. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl. RT. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . Telepon Jl. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. RT. DATA KELUARGA II. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) *) No.1.

/Kota ***) ./Kota ***) RT.2. Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II. Kelurahan/Desa ***) RW. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.3. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab./Kota ***) RT. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa ***) RW. Kelurahan/Desa ***) RW. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT. Telepon Nama Kantor: Jl Kab./Kota ***) .

HARTA KEKAYAAN III. 0. Isteri/Suami 3. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. Warisan 3. 0.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. Lainnya Kab. 0. 0. Yang bersangkutan 2.00 Kec. Hibah 5. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. 0. Hasil Sendiri 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. 0. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. hasil Sendiri.00 Rp. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7. 1 Jalan RT/RW Kel.00 Sub Total / Total Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.d Rp.00 Kec.00 Rp. Surat Tanah s. Surat Tanah 3 Tanah / Dari s./Desa (M2) 1. Kab.d Rp.d Rp.00 Rp.00 Rp. Isteri/Suami 3.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No.1. Surat Tanah s. 0. Hasil Sendiri dan Warisan 2. 0./Desa / (M2) Tanah Dari s. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No. Warisan dan Hibah . Hasil Sendiri dan Hibah 6. warisan dan Hibah 1. 0. 2.d Bangunan Rp. Anak 4./Kota ………………………………… Provinsi Negara No. Anak Bangunan Dari (M2) 4.

ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. HARTA BERGERAK *) III. 0. 0. Warisan 3. hasil Sendiri.00 Rp.00 Keterangan : 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan.1. Mobil 4. Alat Transport Lainnya 6. Warisan dan Hibah 7. Isteri/Suami Rp. Yang bersangkutan 2. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. Isteri/Suami 3.00 Rp.00 Rp. Hibah 4. ( BPKB dan STNK ) 2. 0.2. Hasil Sendiri dan Warisan . Anak 4. Sepeda Motor 5. Anak 4. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT Thn 1. warisan dan Hibah 1. Thn 0. 0.00 3. 0.00 Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Asal Usul Kekayaan3) 4 Keluarga2) 3 No. Pesawat Udara 3.00 Rp. 0. 0. Kapal Laut 2.2. Hasil Sendiri 2. Lainnya /DWT Thn Thn Rp. 0.00 /DWT Thn Thn Rp.00 /DWT Thn Thn Rp. 0.00 Sub Total / Total Rp. Yg Bersangkutan 2. 0. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1.00 ………………………………… /DWT Thn Thn Rp. Mesin Lainnya No.

Hasil Sendiri dan Hibah 6.PERTANIAN. Sewa 3. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.d. Dari / s. Rp. Rp. Warisan 3. 2.2. Perternakan (ekor) 2.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis 1) : 1. Usaha Lainnya No.PERKEBUNAN.2. Warisan dan Hibah 7. Rp. Asal Usul kekayaan 5. Hasil Sendiri dan Warisan . 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / s. Rp. Pertanian (ton/m3) 5. Pertambangan (ton) 7.PERIKANAN.d.Lainnya 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp. Milik 2. Lainnya 1.KEHUTANAN. hasil Sendiri. Dari / s.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) 1. warisan dan Hibah 0. Hasil Sendiri 2.Yg Bersangkutan 2. Isteri/Suami 3.d.Anak 4. Perikanan (ton/kg) 3. Dari / s. Garapan 1. Kehutanan (ton/m3) 6. Perkebunan (ton/m3) 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Hibah 4.d. Anak 4. Yang bersangkutan 2.Isteri/Suami 3. Sub Total / Total Keterangan : 1. PETERNAKAN.

s. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. s. s. Logam Mulia 4. 4. Rp. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3.d.3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III.1. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1.Isteri/Suami 3. Anak 4. 1. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2.Anak 4. Logam Mulia 1.Lainnya No. Warisan 3. Hibah 4. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. 2. 2. Batu Mulia 2.Yg Bersangkutan 2.4. Warisan dan Hibah 7.1. Rp.2. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1.1. 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. / Dari Rp. Dari Rp. 4. warisan dan Hibah 1. 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / Rp.2. 4. Yang bersangkutan 2.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Isteri/Suami 3.3. hasil Sendiri. / Sub Total / Total Keterangan : 1. 1.5. 0.d. Hasil Sendiri dan Hibah 6.3. Barang-barang Seni dan Antik 3. 3.2. Barang-barang seni Barang-barang antik 4.3.2. Hasil Sendiri 2.d. 2.1.2. Hasil Sendiri dan Warisan .4.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. US$ Rp.000. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.Anak 4.Isteri/Suami 3.3.00 0.000.000. SURAT BERHARGA Kode Jenis : 1.00 Asal Usul kekayaan 3. Hasil Sendiri 2. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No.Lainnya No. Warisan .d. Surat berharga lainnya 2. 10. Bank/Deposit Box 3.000. Warisan dan Hibah 7.d.000. 2. Hibah 4. US$ Dari Rp. Lainnya s. Saham 3.d. Rumah Dari Rp. Hasil Sendiri dan Warisan 5.000 s. s. Hasil Sendiri dan Hibah 6.d. hasil Sendiri. Kode Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) Penempatan 10 11 Rp.Yg Bersangkutan 1) 1. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1. s.000. US$ 1. US$ Dari Rp. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 10. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga.000. Obligasi 2.

.

00 Keterangan : 1. Rumah 2. Giro 4. Isteri/Suami 3. Lainnya 1. GIRO.Isteri/Suami 3. Deposito 3. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) . Lainnya 1. US$ Rp. Lainnya 0. US$ Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1. US$ Sub Total / Total Rp. warisan dan Hibah 1. hasil Sendiri. US$ Rp.00 0. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3.Anak 4. US$ Rp. Hibah 4. Uang Tunai 2. DEPOSITO. Anak 4. UANG TUNAI.Lainnya No. US$ Rp. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Tabungan 5. Bank/Deposit Box 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III.4. Setara Kas Lainnya 2. Warisan 3.Yang bersangkutan 2. Warisan dan Hibah 7. Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Hasil Sendiri 2.Tempat 2) 3-4 Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. US$ Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1 1.Yg Bersangkutan 1.

Uang 2. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 3 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. US$ Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. PIUTANG No. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. US$ Rp.00 Keterangan : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. US$ Rp. US$ Rp. US$ Rp.00 0. Barang . Sub Total / Total US$ 0.5. US$ Rp.

US$ Rp. Barang .00 0. Sub Total / Total US$ 0. HUTANG No. US$ Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. Kartu Kredit 3. US$ Rp. US$ Rp. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp.00 Keterangan : 1. 2.6. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. Uang 2. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. Kartu Kredit 6 Rp.

TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0. III. UANG TUNAI. III.1. III. GIRO. DEPOSITO.00 0. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp.6 HUTANG (-) US$ 0.5.00 Rp.00 Rp.00 Rp. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0.00 0. 0.00 Rp. SURAT BERHARGA US$ 0.3. PIUTANG US$ 0. SUB TOTAL HARTA US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ .4. III.2.00 III.00 Rp./US$) 2 3 Rp. III.00 0. HARTA BERGERAK Rp.00 0.

3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Penghasilan1) (III. Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1.00 0. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Rp. Hasil Penjualan Produksi 8. Rp. Keahlian Lainnya 3. Rp. 2 TOTAL Rp. Rp. Rp. Dividen Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Jenis No. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. Rp. Rp.1. Rp. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp.Jasa Profesi 2. Gaji 3 Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. 0. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1. Surat Berharga Lainnya 7. Rp.00 0.00 V. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Rp. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 V. Jasa Giro 6.00 5. Sewa 2.1 s/d III. Rp. Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp.2. Rp.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . Rp. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp.00 0. 0. 2 1 Rp. 2 1 Rp.5) 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. Potongan-potongan 6 Rp. Rp. Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Keahlian Lainnya 3. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Rp.2.Jasa Profesi 2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. TOTAL Rp. Rp. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp.1. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1.00 Rp.00 VI.00 Rp. 0.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . Gaji 3 Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Rp. Rp. 0. Rp.00 0. Rp. 0. Rp. Rp.

2. US $ Rp. 3. 4. 2. US $ Rp. Kesehatan 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. 5. 8. 6. Jenis Pengeluaran 3 4. 4. 3. Pengeluaran Lainnya 1. US $ Rp. 4. 3. 2. 3. 4. 6. 2. Pajak lainnya 1. PPh Pribadi 1. 5. 5. 5. 3. US $ Rp. 4. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 6. US $ Rp. 4. 5. 6. 6. 5. Pendidikan 1. 5. 3. 4. 2. 2. 5. 6. 7. 2. 2. Rp. 1 1. 3. 2. 3. / US $ ) . Rekreasi 1. 6. 4. PENGELUARAN *) No. 6. US $ Rp. US $ Rp. 6. 5. 3. Transportasi 1. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp.

............................................ : ........ saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)........................... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)........... Yang Menyatakan....... Kolusi............................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar......................... 3...-------------------------------……….......... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.................. : ..... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .............................. serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.----------------------------------------------------------- 2. maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi..... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII.. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara.................................... dan Nepotisme......... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .......................... : ... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..............................200..................... .... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum.................... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)....... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1......-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan........ : . : ............--------------------------------------------b..................................... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a................. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.......................

. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)............................................................................................................. Jakarta Selatan 12920....... beralamat di Jl......... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.. : ...----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)......................................... ................. : ............. HR Rasuna Said Kav.......... : ......... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............................................... C-1..... Pasal 1814.......---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...................... Indonesia......................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.. Pemberi Kuasa..............................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait...200.................. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus................ Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu .. : ...... : ......... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)........................... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.........................K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX............ hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya..... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ..............

............. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa...lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.. : ............ instansi pemerintah.. : .badan usaha dan/atau perusahaan b........ hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya...... ........... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)...... Pasal 1814................. Indonesia.................. HR Rasuna Said Kav............... : .... beralamat di Jl................... Jakarta Selatan 12920.................. memperoleh...lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..... . SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ......K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.................... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ............ dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.................. instansi pemerintah..200................................... dan mengklarifikasi.....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank......... : ......------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.........................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X.................. C-1.. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)..badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan....................... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.................. .lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........... memeriksa........... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui.......... : .......................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)..................-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------... Pemberi Kuasa....... termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ..... . Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun......................................................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..

............... . Materai Secukupnya ...........................200.......... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No..... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ...............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI........................... ........... Pemberi Kuasa...... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :.....................

.. ........................ Mengetahui......................... : ............................................................. memperoleh.. : ....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.............................. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun................... memeriksa...................badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ---------------------------------------.....................badan usaha dan/atau perusahaan b... ....................... Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a............ : ..................................... : .lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..........................200..................................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII..... instansi pemerintah................. dan mengklarifikasi............................................ ....... : .................................. instansi pemerintah............................... Yang memberikan persetujuan..........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..................................... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........................................... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .......lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..................................****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun........ .......... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.... ...-----------------------------------------------------------------------------------------------------........................ *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ......................

) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara Yang menyatakan 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Anak kandung 4. 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima .Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp. Orang Tua / Mertua 2. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : . SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful