FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. 2. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

3. 4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 2 dari 58

Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 58

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. b. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 3. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 4 dari 58

2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999; 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Apabila Iebih dari satu, cantumkan semuanya. Contoh : 1. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri, isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa, bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 2. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z, isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". 3. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati, isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 5 dari 58

DATA PRIBADI 1.2.1. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). DATA PRIBADI 1. Status Perkawinan 8. : Isilah NPWP Saudara. 1. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. RIWAYAT JABATAN Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 58 . Nama Lengkap 2. NPWP 9. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. Alamat Pekerjaan 10. Jenis Kelamin 4. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. tulislah nama Agamanya.I. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Nomor KTP 3. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. Lahir 5. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. TempatlTgl. Agama 7. Pendidikan Tertinggi 6.

DATA KELUARGA II. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. PENGHASILAN ISTRI/S II. Bulan. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. : Isilah Tanggal.Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini.1. Bulan. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Tanggal. DATA ISTRI/SUAMI Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 58 . VI.2. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu.

: Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 58 . Apabila alamat sama dengan PN. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. 11.Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. baik anak kandung. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. maupun anak angkat. anak tiri. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. tulis "Sama dengan PN".

3. Apabila alamat sama dengan PN. 11. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. Jenis Kelamin dan Statusnya.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 58 . : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. tulis "Sama dengan PN". : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. anak tiri. baik anak kandung. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. maupun anak angkat.

1. : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. Apabila alamat sama dengan PN. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. tulis "Sama dengan PN". III. maupun di luar negeri. : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 58 . HARTA KEKAYAAN III. baik yang ada di dalam negeri.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jenis Kelamin dan Status.1.

Dokumen yang harus dilampirkan : a. III. ALAT TRANSPORTASI. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. baik untuk keperluan pribadi. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 58 . surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya. : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan.1. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Jika dibeli secara tunai. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. c. b. HARTA BERGERAK III.2.2. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Isilah No. isilah Sub total di setiap lembar. : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut.. Istri/Suami.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kofom 7 Kolom 8 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir..

KEHUTANAN.Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). tanaman perkebunan. perkebunan. b. maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. Merk. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. perikanan. III. PERKEBUNAN. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. kehutanan. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Contoh : No. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. PERTANIAN. kandungan hutan. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). PERIKANAN. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7).2. : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Istri/Suami. tanaman pertanian.2. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 58 . : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. ikan. : Isilah No. Polisi. pertanian. Foto copy bukti kepemilikan. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. PETERNAKAN.

: Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. logam mulia lainnya). : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. alat musik/olah raga. 23. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. dll.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. platina batangan. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan.Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Hubungan keluarga Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. Contoh: kelapa sawit. platina perhiasan. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. bangunan. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya.). Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). batu mulia Iainnya). : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). III.2. Dokumen yang harus dilampirkan : . • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. emas perhiasan. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. furniture. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 58 . : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. • Batu Mulia (intan.3. berlian. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya.

dll. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Opsi. : Isilah Nama Harta Kekayaan. 10 set gelang. : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 58 . Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Future. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Dokumen yang harus dilampirkan: . Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku).Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram.3.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). III. nama harta tsb dapat dikelompokkan. : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.2. dsb. cincin dan sejenisnya. : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. Untuk yg sejenis. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Saham. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. gelang. contoh: 5 set kalung. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi.

: Isilah dengan Periode Tahun Investasi. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. : Isilah Nomor Kode Penempatan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 58 . Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). atau US $.Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. b.

Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. Tabungan. DEPOSITO.4. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. GIRO. Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Tabungan dan Setara Kas lainnya. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. d. Deposito. UANG TUNAI. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan.yang tersedia.III. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 58 . Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Giro. b. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). c. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Deposito. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan.

Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. Surat Pernyataan.5. apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang. misalnya asuransi pendidikan. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). c. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. b. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 17 dari 58 . Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Dokumen yang harus dilampirkan: a.III.

HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 18 dari 58 . Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. c. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$.III. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. Dokumen yang dilampirkan : a. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). b.6.

lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. kolom 7.6.1.1. Isilah subtotal Harta. Nomor III.4.3. Nomor III. dll.4. 2./Formulir III.2. deposito dll. Nomor III. 3. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. : Total nilai Hutang formulir III.3. + III. Saham. : Total kekayaan Uang Tunai. bulan.5.3.2. Nomor III. kolom 8).1. kolom 8 + Total nilai Peternakan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 19 dari 58 . kolom 10). Perikanan.5. Nomor III. dan tahun yang tertera pada halaman iv).4. Catatan : 1.2. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. + III.1. Nomor III.6. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. Deposito.2. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. + III. : Total nilai Piutang formulir III. kolom 11). kolom 7. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. III. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). kolom 9).2.3. bulan./Formulir III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal.2.5. + III.IV. Giro.

V. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). e. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 58 . Rekapitulasi penjualan produksi. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Foto copy bukti relevan lainnya. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. sebutkan jenis tabungannya. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Foto copy kontrak sewa. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. V. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.2. b. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan.V. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank.I. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. c. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. d. Kolom 5 : Cukup jelas.

dosen. Contoh Keahlian : pelukis. pencipta lagu. akuntan. Kolom 4 : Cukup jelas VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1. dll. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Contoh Keahlian : pelukis. penerjemah. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. dll. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 58 . penceramah agama. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. pengacara.1. seniman. dll.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 4 : Cukup jelas. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Contoh Profesi : broker/pialang. Contoh Profesi : broker/pialang. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap.Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). dokter. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. dll. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. seniman.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. akuntan. penceramah agama. penerjemah. konsultan. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. pencipta lagu. Dokumen yang harus dilampirkan : .konsultan. pengacara. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. VI. dokter. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). dosen.

Dokumen yang harus dilampirkan : . SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. seniman. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 58 . pengacara. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. penerjemah. pencipta lagu. Contoh Profesi : broker/pialang. VII. dosen. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ).Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. akuntan.2. dokter. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. dll.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. penceramah agama. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima.konsultan. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 4 : Cukup jelas. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. dll.

SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. : Isilah No. Apabila dikuasakan kepada KPK. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Surat Kuasa ini wajib diisi. : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.Nama Tempat/Tgl. KTP/Passport. Lahir Pekerjaan No. IX. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 58 . : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. : Isilah No. X. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. Lahir Pekerjaan No. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. : Isilah No.Nama Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 58 .

Lahir Pekerjaan No. KTP/Passport. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah No. : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 58 .Nama Tempat/Tgl. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. XI. : Isilah No.

Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.XII. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 58 .

KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. : Isilah No.Pekerjaan No.1 Ha tanah. KTP/Passport. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 58 . XIII. Nama : Isilah nama lengkap. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini.

bulan. : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 58 . : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : Isilah tanggal. dan tahun peralihan harta.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 58 .

............................................................................................ ................................................................................... Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : .......... ............................... .......... Pusat Daerah .. No............ ......................... ............... Telepon : ....................... Telepon : .............................................................................................. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ........... ) Jabatan : ( ................................................................................. ..................................... ......... ....................................................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ...... No...................................... Alamat Kantor : .......... ) ( Jabatan : ........................................ ) Jabatan : ( ...................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ............. Pusat Daerah ....................... Yang menerima ................................................................................................................. ..................... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ................................................ Alamat Kantor : .......................................... .................... ..................................... ...............................................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. Page 32 . Kolusi. 2. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Formulir LHKPN Model KPK-A. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya.

1.3. II.1.2. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI.1. III. III. III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .2. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II.2.2 III. III. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN.1.1. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III.5. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. KEHUTANAN.3 III.6. II.3.2. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V. i. V.Halaman Halaman ii Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I. V. II. PERTANIAN. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. DATA PRIBADI I. HARTA KEKAYAAN III. GIRO. PERKEBUNAN.4. III.2. DEPOSITO.2. XI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII.1. SURAT PERNYATAAN IX.2.3.2. PENGELUARAN VIII. X. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. VI. PERIKANAN.

...... ................................................................... Bln................................................................ Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : .. Thn................ ........................... *) Coret yang tidak perlu ...........................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl.................

Katolik 3. Laki-laki 2. SLTP 3. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. DATA PRIBADI I. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. S2/SP1 7 S3/SP2 6. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. SLTA 1. Kristen Protestan 2. 2. Islam 1. 3. Hindu - 6. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. Budha Keterangan : 1. Telepon No. S1/D4 4. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. SM/D3 3. Janda/Duda 5. Kawin 2. Telepon No. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. SD 1.1. Tidak Kawin 5. Lainnya 2. *) Coret yang tidak perlu . Dilamprkan salinan / copy NPWP. Perempuan / 4.

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.Thn ) 5 6 No.2.Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I.Bln .Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6. 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl .

Kelurahan/Desa **) RW. Telepon Jl. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . RT. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. Alamat Rumah 6 No. RT. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl.1. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) *) No./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. DATA KELUARGA II./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. Kelurahan/Desa **) RW. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.

1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II./Kota ***) .2. Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. Kelurahan/Desa ***) RW. Kelurahan/Desa ***) RW./Kota ***) RT. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.

1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab./Kota ***) .3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II./Kota ***) RT. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Nama Kantor: Jl Kab.

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp./Desa / (M2) Tanah Dari s.00 Kec. Hasil Sendiri 4.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel.d Rp. 0. Surat Tanah s.00 Sub Total / Total Keterangan : 1. Surat Tanah 3 Tanah / Dari s. 0. 2. Hibah 5. Surat Tanah s.1. 0. 1 Jalan RT/RW Kel.d Bangunan Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. 0. Warisan 3. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No.d Rp.00 Rp. Isteri/Suami 3. hasil Sendiri.d Rp. Hasil Sendiri dan Hibah 6. 0. 0. Kab.00 Rp. warisan dan Hibah 1. Anak 4. 0.00 Kec.00 Rp. 0. HARTA KEKAYAAN III. Yang bersangkutan 2./Kota ………………………………… Provinsi Negara No./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. 0./Desa (M2) 1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. Warisan dan Hibah . Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1. Anak Bangunan Dari (M2) 4.00 Rp. Lainnya Kab. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. Isteri/Suami 3. Hasil Sendiri dan Warisan 2.

0. Hasil Sendiri 2. Lainnya /DWT Thn Thn Rp.00 3. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. hasil Sendiri. ( BPKB dan STNK ) 2. Warisan dan Hibah 7. Yang bersangkutan 2. 0. Isteri/Suami Rp. Mobil 4. warisan dan Hibah 1. 0.00 /DWT Thn Thn Rp.00 Sub Total / Total Rp.2.00 ………………………………… /DWT Thn Thn Rp. 0. HARTA BERGERAK *) III. Anak 4. Kapal Laut 2. 0.00 Rp.00 Rp. Mesin Lainnya No. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Asal Usul Kekayaan3) 4 Keluarga2) 3 No. Isteri/Suami 3. 0. 0. Sepeda Motor 5.00 Rp. Alat Transport Lainnya 6. 0. Thn 0.00 Keterangan : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III.00 /DWT Thn Thn Rp.00 Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Hasil Sendiri dan Warisan . 0. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT Thn 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Hibah 4.2. Pesawat Udara 3.1. Anak 4. 0. Warisan 3. Yg Bersangkutan 2. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5.00 Rp.

Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. warisan dan Hibah 0.2.d. Warisan 3.Yg Bersangkutan 2. Perkebunan (ton/m3) 4.2. Dari / s. Anak 4.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6.PERTANIAN. Rp. Lainnya 1. Sewa 3. Asal Usul kekayaan 5. Milik 2. Rp. hasil Sendiri.d.d. Hasil Sendiri dan Warisan . Isteri/Suami 3. Dari / s. Hibah 4. Kehutanan (ton/m3) 6. Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis 1) : 1. 2.Isteri/Suami 3. Warisan dan Hibah 7.PERKEBUNAN. Dari / s. Pertanian (ton/m3) 5. Sub Total / Total Keterangan : 1. PETERNAKAN. Yang bersangkutan 2. Hasil Sendiri 2.d. Rp. Usaha Lainnya No. Pertambangan (ton) 7.PERIKANAN. Garapan 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / s. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3.KEHUTANAN.Lainnya 1.Anak 4.

Isteri/Suami 3. Logam Mulia 1.2. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2. warisan dan Hibah 1. 3.5. Anak 4. / Dari Rp.4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. 4. hasil Sendiri.1. 1. Warisan 3. 1. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5.3. Hibah 4. Hasil Sendiri 2.1.d.2. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. Logam Mulia 4. Dari Rp.Anak 4.3. Hasil Sendiri dan Warisan . s. Hasil Sendiri dan Hibah 6.Lainnya No.2. 4.Yg Bersangkutan 2.3. 2.1. Rp. / Sub Total / Total Keterangan : 1. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1. 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. s. Yang bersangkutan 2. Batu Mulia 2. Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp.1.d.4.Isteri/Suami 3. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1.2.3. 1. 2.d. 2. 0. 4.2. Barang-barang Seni dan Antik 3. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / Rp. Warisan dan Hibah 7. s. Barang-barang seni Barang-barang antik 4.

Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga.3. Hibah 4.000. US$ Dari Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III.000 s. s. Kode Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) Penempatan 10 11 Rp. Warisan . Obligasi 2. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.Isteri/Suami 3.00 0.000.d.00 Asal Usul kekayaan 3. Hasil Sendiri dan Warisan 5.000. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6.Yg Bersangkutan 1) 1. SURAT BERHARGA Kode Jenis : 1.d.d. US$ Rp.000. s. Surat berharga lainnya 2. Lainnya s.Lainnya No. 10.000. Hasil Sendiri 2. Rumah Dari Rp. Warisan dan Hibah 7. US$ Dari Rp. 2. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 10.000. US$ 1. Bank/Deposit Box 3.d. hasil Sendiri.Anak 4. Saham 3.000. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No.

.

Hasil Sendiri 2. Lainnya 1.Yg Bersangkutan 1. Tabungan 5. Hibah 4. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1. warisan dan Hibah 1. Rumah 2. Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . Warisan 3. Setara Kas Lainnya 2. Uang Tunai 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. US$ Rp. DEPOSITO. GIRO. Rumah 2. Warisan dan Hibah 7. US$ Rp. Deposito 3. Lainnya 1. Giro 4. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Bank/Deposit Box 3.00 0.00 Keterangan : 1.Anak 4.Lainnya No. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) .4. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. US$ Rp.Yang bersangkutan 2. Anak 4. US$ Sub Total / Total Rp.Isteri/Suami 3. US$ Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1 1. Bank/Deposit Box 3. Lainnya 0. Isteri/Suami 3.Tempat 2) 3-4 Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. hasil Sendiri. US$ Rp. UANG TUNAI. US$ Rp.

Uang 2. Barang . US$ Rp.00 Keterangan : 1.5. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp. US$ Rp. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 3 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp.00 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. US$ Rp. Sub Total / Total US$ 0. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. PIUTANG No. US$ Rp. US$ Rp.

Lampirkan salinan copy surat bukti hutang.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. US$ Rp. Barang . US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp. US$ Rp.00 0. Kartu Kredit 3. US$ Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. Uang 2. Sub Total / Total US$ 0. US$ Rp.00 Keterangan : 1.6. Kartu Kredit 6 Rp. 2. US$ Rp. US$ Rp. HUTANG No.

DEPOSITO.00 0.00 Rp.00 III.5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. PIUTANG US$ 0./US$) 2 3 Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0.00 0. SUB TOTAL HARTA US$ Rp.00 0.00 Rp.4. III.00 Rp.00 0. GIRO. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp. HARTA BERGERAK Rp.00 Rp.3. III.00 Rp. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0. UANG TUNAI. 0.6 HUTANG (-) US$ 0. III.2. SURAT BERHARGA US$ 0. III.1. III. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ .

Bunga Bank 3.00 V. Surat Berharga Lainnya 7.1 s/d III.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan .2. Rp. Sewa 2. Rp.Jasa Profesi 2. 2 1 Rp. Rp. 0. Penghasilan1) (III. Tunjangan Jabatan 4 Rp.3.1. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 V.00 5.5) 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 Rp. Bunga Obligasi 4. 0. Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No.00 0. Rp. Rp. Rp. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. 2 TOTAL Rp. Hasil Penjualan Produksi 8. Dividen Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Jenis No.00 0. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp. 2 1 Rp. Rp. Rp. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1. Jasa Giro 6. Keahlian Lainnya 3. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Gaji 3 Rp. Rp. Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. Rp.00 0.

TOTAL Rp. Rp. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No. Rp. Potongan-potongan 6 Rp.1.00 Rp. Keahlian Lainnya 3. 0.2. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Rp. 0. Gaji 3 Rp. Rp.00 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. Rp. 0. Rp.00 VI. Rp.00 Rp.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Rp.Jasa Profesi 2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Rp.

2. PPh Pribadi 1. US $ Rp. US $ Rp. 6. 2. 3. 3. 2. 2. 5. 4. 6. 5. 3. US $ Rp. 4. PENGELUARAN *) No. 5. 1 1. 4. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. Transportasi 1. 6. US $ Rp. Rekreasi 1. 6. 4. US $ Rp. 2. / US $ ) . 3. 2. Kesehatan 1. 4. Pengeluaran Lainnya 1. 4. 5. 5. 2. Rp. 4. 8. Pendidikan 1. 5. 7. 6. Jenis Pengeluaran 3 4. 3. Pajak lainnya 1. US $ Rp. US $ Rp. 6. 2. 4. 5. 3. 5. 5. 6. 6. 3. 6. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 2. 3. 3.

....................... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi........................................................ dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a............ SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi....................-------------------------------……….....................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII.... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar.. serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah...............................................-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan..... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)................ Kolusi........... Yang Menyatakan........ dan Nepotisme...... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............ tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun......... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1..----------------------------------------------------------- 2.... 3...................200. : ...................................--------------------------------------------b...... : ....................... : ... : ....... ..... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ................ saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)............... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara......................... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi................ Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).... : .......................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya...... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum...

............. Jakarta Selatan 12920.................................................. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).................. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)........ : .---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.... beralamat di Jl....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX.. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus............................ Pemberi Kuasa..................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait............... Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ....... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ................................... C-1. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............ : .....K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa...... : ....... Pasal 1814.............................. hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya..................................................................................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. Indonesia........... HR Rasuna Said Kav........200........................................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).....----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... : ....................................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..... : ........... ............................................ melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku................... ....... Pasal 1814...................... instansi pemerintah.... ... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.....badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan.200.................. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun...--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...... memperoleh..................................................... Mengetahui........ SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ......... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa........................badan usaha dan/atau perusahaan b............. ........................ yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa..................... ... instansi pemerintah......................------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.......................... termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata........ hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. Pemberi Kuasa...... .................K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.... C-1..... memeriksa....................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.. : ........ dan mengklarifikasi...... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).................... beralamat di Jl............lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........... : ................ : .. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ...... HR Rasuna Said Kav....... Indonesia..............lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek......-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)...... : ... : ....... Jakarta Selatan 12920..............................

.....................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No.................... Materai Secukupnya ....... .... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :................................200. .. *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ........................ Pemberi Kuasa........................

.........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII... : ................ instansi pemerintah...................................200.................... Yang memberikan persetujuan... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........ : .... ........ ................................... dan mengklarifikasi..........................................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------.......... ... : ............ Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun................................... : ..........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek...... : ................badan usaha dan/atau perusahaan b...lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank............................................................... Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a................................... instansi pemerintah.....badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ---------------------------------------..............lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.................................... Mengetahui............................. ........ SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .................. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....... memperoleh........... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ...................................... memeriksa..................................................................................****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.......... ........................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.........

1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima . SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII.) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara Yang menyatakan 1. Orang Tua / Mertua 2.Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp. Anak kandung 4. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : .