FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. 2. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

3. 4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 2 dari 58

Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 58

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. b. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 3. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 4 dari 58

2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999; 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Apabila Iebih dari satu, cantumkan semuanya. Contoh : 1. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri, isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa, bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 2. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z, isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". 3. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati, isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 5 dari 58

: Isilah dengan Nomor KTP Saudara. DATA PRIBADI 1. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. RIWAYAT JABATAN Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 58 . : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. : Isilah NPWP Saudara. Jenis Kelamin 4. Nomor KTP 3. NPWP 9. TempatlTgl. Lahir 5. tulislah nama Agamanya. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. Pendidikan Tertinggi 6. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara.1. Nama Lengkap 2.2. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). Agama 7. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. 1. DATA PRIBADI 1. Alamat Pekerjaan 10. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan.I. Status Perkawinan 8.

VI. : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu.1. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). Bulan. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. PENGHASILAN ISTRI/S II. : Isilah Tanggal. Bulan. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu.Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. DATA KELUARGA II. : Isilah Tanggal.2. DATA ISTRI/SUAMI Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 58 .

tulis "Sama dengan PN". : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. anak tiri. Apabila alamat sama dengan PN. maupun anak angkat. 11. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. baik anak kandung. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan.Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 58 . : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini.

baik anak kandung. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 58 . : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. Jenis Kelamin dan Statusnya. anak tiri. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. Apabila alamat sama dengan PN. tulis "Sama dengan PN".3. : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. maupun anak angkat. 11.

1. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 58 . : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. III.1. HARTA KEKAYAAN III. maupun di luar negeri. tulis "Sama dengan PN". Jenis Kelamin dan Status. Apabila alamat sama dengan PN. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. baik yang ada di dalam negeri. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm.

Istri/Suami.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kofom 7 Kolom 8 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. HARTA BERGERAK III. : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). isilah Sub total di setiap lembar. ALAT TRANSPORTASI. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 58 . Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. c. : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.. Dokumen yang harus dilampirkan : a. : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut.. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. baik untuk keperluan pribadi. b. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Isilah No. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir.1. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. : Jika dibeli secara tunai. III. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.2. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar.2.

perikanan. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. kehutanan. PERTANIAN. Contoh : No. perkebunan. Istri/Suami. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut.2. PERIKANAN. pertanian. PETERNAKAN. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). tanaman pertanian. III. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. : Isilah No.Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. b. Merk. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 58 . kandungan hutan. PERKEBUNAN. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. KEHUTANAN. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a.2. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. tanaman perkebunan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Foto copy bukti kepemilikan. ikan. Polisi.

Dokumen yang harus dilampirkan : . alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki.3. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan .Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Hubungan keluarga Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. III. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. logam mulia lainnya). dll. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). furniture. Contoh: kelapa sawit. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. emas perhiasan.). Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. bangunan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 58 . barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). platina batangan.2. : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. berlian. alat musik/olah raga. 23. : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. batu mulia Iainnya). • Batu Mulia (intan. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. platina perhiasan. : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).

Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Saham. 10 set gelang. nama harta tsb dapat dikelompokkan. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. cincin dan sejenisnya. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). dll. Dokumen yang harus dilampirkan: . III. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. gelang.2. Future. : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. : Isilah Nama Harta Kekayaan. Untuk yg sejenis. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. Opsi.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 58 . contoh: 5 set kalung. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana.3. : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. dsb.

: Isilah dengan Periode Tahun Investasi. b. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10).Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). atau US $. : Isilah Nomor Kode Penempatan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 58 . Dokumen yang harus dilampirkan : a. : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp.

DEPOSITO. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Giro. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. Tabungan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. Tabungan dan Setara Kas lainnya.III. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Deposito. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 58 . d. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. GIRO.4. c. UANG TUNAI. Deposito.yang tersedia. b. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a.

III. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Surat Pernyataan. misalnya asuransi pendidikan. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. c. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). b. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 17 dari 58 .5. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang .

HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 18 dari 58 .6. b. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. c. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).III. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Dokumen yang dilampirkan : a.

lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. kolom 11). Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. kolom 7. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 19 dari 58 .2.2. + III. + III./Formulir III. kolom 8 + Total nilai Peternakan. Nomor III. + III. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal.3.6.1.1.2.3./Formulir III. Nomor III. kolom 8). + III. dll.2. III. : Total nilai Hutang formulir III. : Total nilai Piutang formulir III. kolom 10).3.5. bulan.6. bulan. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). Nomor III. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. Saham.IV.4.5. kolom 9). Catatan : 1.4. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. deposito dll. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. 2. kolom 7.2. 3. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan.1. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. Nomor III.2. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. Giro. Isilah subtotal Harta. dan tahun yang tertera pada halaman iv).4. Deposito. : Total kekayaan Uang Tunai. Nomor III. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi.1.3. Perikanan.5. Nomor III.

d.V. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 58 . Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. b. Kolom 5 : Cukup jelas. Foto copy bukti relevan lainnya. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). c. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. sebutkan jenis tabungannya. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V.I. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. Rekapitulasi penjualan produksi. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. e. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 7 : Cukup jelas. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). V. Dokumen yang harus dilampirkan : a. V. Foto copy kontrak sewa. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.

Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). dll. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. penerjemah. Contoh Profesi : broker/pialang.1.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. penerjemah.1. penceramah agama. pengacara. dosen. dll. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. dokter. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. dokter. Contoh Profesi : broker/pialang. pencipta lagu. pencipta lagu. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Dokumen yang harus dilampirkan : .2.konsultan. Contoh Keahlian : pelukis. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 58 . Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. dosen. dll. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). Kolom 4 : Cukup jelas. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. dll. Kolom 4 : Cukup jelas VI. seniman. Contoh Keahlian : pelukis. pengacara. penceramah agama. akuntan. akuntan. VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. konsultan. seniman.

seniman. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. pengacara. Kolom 7 : Cukup jelas.konsultan. VII. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 4 : Cukup jelas. dll. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. dll. dosen.Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap.2. Contoh Profesi : broker/pialang. pencipta lagu. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. penceramah agama. Contoh Keahlian : pelukis. akuntan. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. penerjemah.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. dokter. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 58 .

: Isilah No.Nama Tempat/Tgl. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Jabatan saat ini. IX. Lahir Pekerjaan No. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 58 . KTP/Passport. : Isilah No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Apabila dikuasakan kepada KPK. Surat Kuasa ini wajib diisi.

SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. X. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 58 . NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy.Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan No. : Isilah Jabatan saat ini. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. : Isilah No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport. : Isilah No.

: Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. XI. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lahir Pekerjaan No. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah No. KTP/Passport.Nama Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 58 .

Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 58 .XII. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.

Pekerjaan No. : Isilah No. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. : Isilah No. KTP/Passport. XIII. Nama : Isilah nama lengkap.1 Ha tanah. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 58 . NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini.

: Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 58 . : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. bulan.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. dan tahun peralihan harta. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Isilah tanggal.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 58 .

.......................... Telepon : ....................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ................ ................................... Alamat Kantor : .......................................................................................................................................................... ............................................ No............... ) Jabatan : ( ............................. ....................................................................... ........... Pusat Daerah .............................. . ................................... ... No................................. Telepon : ................................... ................................................ ................................... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ......................................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ............... Pusat Daerah .............................................................................. Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : . ) ( Jabatan : ....................................................... ) Jabatan : ( ................. Alamat Kantor : ........... .......... Yang menerima ..................................................... .............A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ...................................................................................................................... ...........

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

2. Kolusi. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. Page 32 . Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi.I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. Formulir LHKPN Model KPK-A. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3.

PENGELUARAN VIII.2.1. GIRO.5. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III.3 III. III. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI.6. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V.4.Halaman Halaman ii Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I. III. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III.1. VI. II. HARTA KEKAYAAN III. XI. PERIKANAN.1.1. X. II. i.3.2. SURAT PERNYATAAN IX. KEHUTANAN.2. II. V.1.2. III.3. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. III.2.2.1. V. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN.2.2 III. DEPOSITO. PERKEBUNAN. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH . DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II. III.3.2. DATA PRIBADI I. PERTANIAN.

................................... Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : ...... Bln................ *) Coret yang tidak perlu . .......................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl.................................................................................................... .................................... Thn.........

Janda/Duda 5. Katolik 3. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. Budha Keterangan : 1. Tidak Kawin 5. SM/D3 3. Kristen Protestan 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. Hindu - 6. 2. S1/D4 4. Kawin 2. Laki-laki 2. *) Coret yang tidak perlu . HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. Islam 1. Telepon No. SLTP 3. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. SLTA 1. Lainnya 2. S2/SP1 7 S3/SP2 6. SD 1. Perempuan / 4. Dilamprkan salinan / copy NPWP. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. DATA PRIBADI I. Telepon No.1. 3. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I.Thn ) 5 6 No. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir .Thn ) ( Tgl .2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6. 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.Bln . RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl .Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4.

Kelurahan/Desa **) RW. Kelurahan/Desa **) RW. RT. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.1. RT.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. DATA KELUARGA II. Alamat Rumah 6 No. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) *) No. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . Telepon Jl.

/Kota ***) RT. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT.2. Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab. Kelurahan/Desa ***) RW. Kelurahan/Desa ***) RW. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No./Kota ***) .

1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Nama Kantor: Jl Kab. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No./Kota ***) ./Kota ***) RT.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II. Kelurahan/Desa ***) RW. Kelurahan/Desa ***) RW.3. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab.

d Rp. 0. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub./Desa / (M2) Tanah Dari s. 1 Jalan RT/RW Kel. Hasil Sendiri dan Warisan 2. hasil Sendiri.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. 0. 0. 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 0. Surat Tanah s. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp./Desa (M2) 1.1. Warisan dan Hibah . 0.00 Kec. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7.00 Rp. 0. Surat Tanah 3 Tanah / Dari s.00 Rp. Hasil Sendiri 4. Yang bersangkutan 2.d Bangunan Rp. 0. 0. Isteri/Suami 3. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No.d Rp. Surat Tanah s.00 Sub Total / Total Keterangan : 1. Anak Bangunan Dari (M2) 4.d Rp./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. Isteri/Suami 3. Warisan 3. Lainnya Kab. 0.00 Rp. Anak 4. Hibah 5.00 Rp.00 Kec./Kota ………………………………… Provinsi Negara No.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. Kab. warisan dan Hibah 1. HARTA KEKAYAAN III.

0. hasil Sendiri.00 3.00 Rp. Anak 4. 0. Yg Bersangkutan 2. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Asal Usul Kekayaan3) 4 Keluarga2) 3 No. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. Hasil Sendiri 2.00 /DWT Thn Thn Rp. 0. 0. Warisan 3.2. HARTA BERGERAK *) III.1. 0. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Isteri/Suami Rp.00 Keterangan : 1.00 Rp. Hibah 4.00 /DWT Thn Thn Rp.00 ………………………………… /DWT Thn Thn Rp.00 Rp. Thn 0. Hasil Sendiri dan Warisan .2. Mobil 4. Mesin Lainnya No. warisan dan Hibah 1.00 Rp. Anak 4. Lainnya /DWT Thn Thn Rp. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. 0. 0. Warisan dan Hibah 7. 0. Isteri/Suami 3. Kapal Laut 2. Yang bersangkutan 2. 0. Sepeda Motor 5.00 Rp. Alat Transport Lainnya 6. 0. Pesawat Udara 3. ( BPKB dan STNK ) 2. Hasil Sendiri dan Hibah 6.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III.00 Sub Total / Total Rp. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT Thn 1.

Perternakan (ekor) 2. Sub Total / Total Keterangan : 1. 2. hasil Sendiri.2.Lainnya 1. Hasil Sendiri 2. PETERNAKAN.d. Garapan 1.PERKEBUNAN. Dari / s.KEHUTANAN. Hibah 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III.2.Yg Bersangkutan 2. Milik 2.Anak 4.d.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) 1. Rp. Warisan 3.Isteri/Suami 3.PERIKANAN. Perikanan (ton/kg) 3. Anak 4. Perkebunan (ton/m3) 4. Yang bersangkutan 2.d. Isteri/Suami 3. Sewa 3.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis 1) : 1. Rp. Warisan dan Hibah 7. Lainnya 1.d. Kehutanan (ton/m3) 6. Rp. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Pertanian (ton/m3) 5. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp.PERTANIAN. Asal Usul kekayaan 5. Usaha Lainnya No. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Pertambangan (ton) 7. Rp. Dari / s. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / s. Hasil Sendiri dan Warisan . warisan dan Hibah 0. Dari / s.

4.2. Warisan 3.Lainnya No. Hasil Sendiri 2. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3.2.Yg Bersangkutan 2. 2.5. 1. Rp. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1.4. warisan dan Hibah 1. s. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Dari Rp. Yang bersangkutan 2. 1. 4. Hibah 4. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III.3. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1.Anak 4. s. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2.1.2. Anak 4.d. Logam Mulia 4. Rp.3. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / Rp.3. 4.3.d.1. Isteri/Suami 3. 3.1.2. 1. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. 2. 4. 1.2. 0. / Sub Total / Total Keterangan : 1.1. hasil Sendiri. Barang-barang Seni dan Antik 3.Isteri/Suami 3. / Dari Rp. Hasil Sendiri dan Warisan . s.d. Warisan dan Hibah 7. Logam Mulia 1. Batu Mulia 2. Barang-barang seni Barang-barang antik 4. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. 2.

2. US$ Dari Rp. Hasil Sendiri 2. Surat berharga lainnya 2. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 10. Kode Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) Penempatan 10 11 Rp.000.3. Rumah Dari Rp. Saham 3.Anak 4.000. US$ Dari Rp. US$ Rp.00 0.Isteri/Suami 3.Yg Bersangkutan 1) 1. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No. s.00 Asal Usul kekayaan 3. Bank/Deposit Box 3.d.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. hasil Sendiri. 10. Warisan . Warisan dan Hibah 7.000 s. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. s. US$ 1. Hibah 4.000.000.Lainnya No. SURAT BERHARGA Kode Jenis : 1. Obligasi 2. Hasil Sendiri dan Hibah 6.d. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. Hasil Sendiri dan Warisan 5.000.000.000.d.d. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1. Lainnya s.

.

Lainnya 1. Deposito 3. Uang Tunai 2. Hibah 4. Rumah 2. US$ Rp. Anak 4. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Giro 4. hasil Sendiri. Warisan dan Hibah 7. US$ Rp.Lainnya No. DEPOSITO. Bank/Deposit Box 3.00 Keterangan : 1. GIRO. US$ Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1 1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1. warisan dan Hibah 1. US$ Rp.Anak 4. Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . Bank/Deposit Box 3. Tabungan 5. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) . Lainnya 0. Warisan 3. Isteri/Suami 3.4. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. UANG TUNAI. US$ Rp.Yg Bersangkutan 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III.Tempat 2) 3-4 Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp.Yang bersangkutan 2. Setara Kas Lainnya 2. Hasil Sendiri 2.Isteri/Suami 3. US$ Sub Total / Total Rp. US$ Rp. Lainnya 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Rumah 2.00 0.

US$ Rp. US$ Rp. Barang .00 0. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 3 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. US$ Rp. Sub Total / Total US$ 0.5. PIUTANG No. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. US$ Rp.00 Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. Uang 2. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III.

1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. US$ Rp. US$ Rp. 2. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp. Uang 2.00 Keterangan : 1. Barang .6. Kartu Kredit 3. US$ Rp. HUTANG No. Sub Total / Total US$ 0. US$ Rp. Kartu Kredit 6 Rp.00 0. US$ Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang.

UANG TUNAI. III. III./US$) 2 3 Rp.00 Rp.00 0.00 III. III.1.00 Rp. III.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV.00 Rp. DEPOSITO. SURAT BERHARGA US$ 0. SUB TOTAL HARTA US$ Rp. 0. III. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ . HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0. GIRO. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp.00 0.00 0.2.00 0.6 HUTANG (-) US$ 0. PIUTANG US$ 0.00 Rp.5.3. HARTA BERGERAK Rp.4.00 Rp.

Rp.1. Dividen Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Jenis No. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Tunjangan Jabatan 4 Rp. 0.5) 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1. 2 1 Rp.Jasa Profesi 2. Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1.1 s/d III. Bunga Obligasi 4. 2 1 Rp.00 0. 0. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. Gaji 3 Rp. Rp. Rp.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . Jasa Giro 6. Hasil Penjualan Produksi 8. Rp. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp. Rp.2. Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 V. Rp.00 0. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Rp. Rp. Rp. Bunga Bank 3.00 V. Surat Berharga Lainnya 7. Penghasilan1) (III. 2 TOTAL Rp. Keahlian Lainnya 3. Rp. Sewa 2.00 5. Rp.00 0. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No.3.

0. Rp. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No. Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. 0.2.00 Rp.00 Rp.00 0. Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Rp. Rp. Rp. Keahlian Lainnya 3. Gaji 3 Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Rp. Rp. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. 0.Jasa Profesi 2. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. TOTAL Rp.00 VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Rp. Potongan-potongan 6 Rp.

Jenis Pengeluaran 3 4. 5. Pengeluaran Lainnya 1. 5. 1 1. 3. 5. 2. 6. 5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. Pajak lainnya 1. 5. 6. 4. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. US $ Rp. 6. 3. 4. 2. PPh Pribadi 1. 4. 2. 5. US $ Rp. 3. Rekreasi 1. 4. 6. Transportasi 1. US $ Rp. 5. 7. PENGELUARAN *) No. 6. US $ Rp. 4. 4. / US $ ) . 2. 6. 5. 3. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 2. US $ Rp. Rp. 2. 4. 3. 2. 3. 3. 6. 5. Pendidikan 1. 2. 3. 8. 4. 6. 3. US $ Rp. 6. 2. Kesehatan 1. US $ Rp.

. dan Nepotisme.................. : ..................... ........................ *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .........------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya....200...... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)........................ Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.......-------------------------------………......... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.... 3.................... : .................... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.... Yang Menyatakan... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara..................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar............................................................ sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi..... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).......... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1...... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)... : .............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII...........----------------------------------------------------------- 2........ SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .... : ....... : ............................................................ Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.............--------------------------------------------b.......... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a................................. Kolusi.....-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan............................................

........................................................................................ yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).............. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata................. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.............................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)..... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)....... Indonesia..---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait..............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX....---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813...... : ..... HR Rasuna Said Kav......... ........................................... : .... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus........... : .................. : ..K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.......................................... : .................. hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.. melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........................................ C-1.......................... Pasal 1814.... Jakarta Selatan 12920................. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ..... Pemberi Kuasa.................... beralamat di Jl.........................................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu .........200.

..................... Mengetahui............. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun...badan usaha dan/atau perusahaan b..... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)........... Indonesia...............................badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan...................... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .............. HR Rasuna Said Kav..... . termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank....... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa........................-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).... dan mengklarifikasi........................ beralamat di Jl........ Pasal 1814.......LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X.. : .......... instansi pemerintah. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........ Pemberi Kuasa..........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek....--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa....................................------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.......... memperoleh... .K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a........------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).... termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. : ... ............................ Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus... memeriksa.............lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.200........................................ : ............ C-1.... . ... : ............................ : ...lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank........................ hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya......... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku................. instansi pemerintah.... Jakarta Selatan 12920............

........................... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ... Materai Secukupnya ..................... Pemberi Kuasa........................................... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No.. .......200.. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI.. ...................

............................. Yang memberikan persetujuan................... ........ SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ..... : ..... : ..........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII..lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.......................................badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ---------------------------------------........................................................ Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.................. memperoleh.....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..................badan usaha dan/atau perusahaan b.................................................................. *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ......................................................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek...........****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun...... : ............... Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a....................................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------............................. .. ............. dan mengklarifikasi. : .................200........... instansi pemerintah................... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........................................................... . ........... : .... memeriksa. instansi pemerintah.......................... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................................ Mengetahui......................................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.

1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima .) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara Yang menyatakan 1. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Anak kandung 4. Orang Tua / Mertua 2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : .Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful