FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. 2. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

3. 4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 2 dari 58

Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 58

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. b. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 3. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 4 dari 58

2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999; 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Apabila Iebih dari satu, cantumkan semuanya. Contoh : 1. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri, isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa, bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 2. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z, isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". 3. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati, isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 5 dari 58

: Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. Alamat Pekerjaan 10. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. NPWP 9. : Isilah NPWP Saudara.1. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. TempatlTgl. Status Perkawinan 8. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. tulislah nama Agamanya. RIWAYAT JABATAN Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 58 . Nomor KTP 3. Agama 7. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Nama Lengkap 2. Lahir 5.2.I. DATA PRIBADI 1. Pendidikan Tertinggi 6. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. DATA PRIBADI 1. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. Jenis Kelamin 4. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. 1. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut.

Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). : Isilah Tanggal. Bulan.1. DATA KELUARGA II. DATA ISTRI/SUAMI Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 58 . : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. PENGHASILAN ISTRI/S II. : Isilah Tanggal.Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. VI. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. Bulan.2.

2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. 11. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 58 . baik anak kandung. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. maupun anak angkat.Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm. anak tiri. Apabila alamat sama dengan PN. tulis "Sama dengan PN".

: Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. Jenis Kelamin dan Statusnya. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini.3. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila alamat sama dengan PN. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 58 . mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. maupun anak angkat. tulis "Sama dengan PN". baik anak kandung. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. anak tiri. 11. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Jenis Kelamin dan Status. Apabila alamat sama dengan PN. III.1. maupun di luar negeri. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 58 . : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. baik yang ada di dalam negeri. : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. HARTA KEKAYAAN III.1. tulis "Sama dengan PN".

Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. HARTA BERGERAK III. b. : Jika dibeli secara tunai. isilah Sub total di setiap lembar.. : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir. : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. ALAT TRANSPORTASI. : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. c. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini.2. Istri/Suami. III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 58 . dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. Isilah No. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki..Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kofom 7 Kolom 8 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja.1.2. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. baik untuk keperluan pribadi. : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini.

Merk. tanaman perkebunan.2. tanaman pertanian. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). kandungan hutan. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. perkebunan. Istri/Suami. kehutanan. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). PETERNAKAN. b. KEHUTANAN. perikanan.Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). Foto copy bukti kepemilikan. III. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 58 . pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. PERKEBUNAN. : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. : Isilah No. ikan. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Polisi. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. pertanian. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. PERTANIAN. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Contoh : No. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara.2. PERIKANAN. maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 58 . isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. logam mulia lainnya). : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. furniture. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . Contoh: kelapa sawit. III. bangunan. dll. Dokumen yang harus dilampirkan : . alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. berlian.2. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. alat musik/olah raga.Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Hubungan keluarga Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. platina batangan. : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). platina perhiasan. • Batu Mulia (intan.).Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). emas perhiasan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. batu mulia Iainnya). : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. 23.3. : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.

Future. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. dll. : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). gelang.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. 10 set gelang. : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. Dokumen yang harus dilampirkan: . Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. cincin dan sejenisnya. dsb. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Saham. Opsi. III.3. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.2. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Untuk yg sejenis. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 58 .Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. : Isilah Nama Harta Kekayaan. contoh: 5 set kalung. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). nama harta tsb dapat dikelompokkan.

Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 58 . : Isilah Nomor Kode Penempatan. b. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Dokumen yang harus dilampirkan : a. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. atau US $.Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan.

dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 58 . DEPOSITO. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. Tabungan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11).yang tersedia. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Deposito. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. UANG TUNAI. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Tabungan dan Setara Kas lainnya. GIRO.III. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. c. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. d. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Giro. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. b. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.4. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Deposito.

apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.5. misalnya asuransi pendidikan. b. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. c. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Dokumen yang harus dilampirkan: a.III. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Surat Pernyataan. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 17 dari 58 .

Foto copy surat perjanjian/bukti hutang.III. c. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 18 dari 58 . Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. b. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir.6. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Dokumen yang dilampirkan : a. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit.

5.1. kolom 8). Isilah subtotal Harta.2. Nomor III. kolom 10). : Total kekayaan Uang Tunai./Formulir III.6. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. + III. Nomor III. : Total nilai Hutang formulir III. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal.6.4. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III.1.2.1. : Total nilai Piutang formulir III.4. III.2.1. Catatan : 1. Saham./Formulir III.3. + III. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. bulan. Perikanan. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai.2. kolom 11). kolom 9).3.2. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. kolom 8 + Total nilai Peternakan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 19 dari 58 .3. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. dan tahun yang tertera pada halaman iv).IV. Nomor III. Nomor III.2. + III. Nomor III.5. kolom 7. bulan. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. 2. Deposito. kolom 7. Nomor III.4.5. dll. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut).3. 3. Giro. + III. deposito dll.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Foto copy kontrak sewa. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. d. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 58 . V. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 7 : Cukup jelas. V.V. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. Kolom 5 : Cukup jelas.2. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Foto copy bukti relevan lainnya. sebutkan jenis tabungannya. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. e. b. Rekapitulasi penjualan produksi. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V.I. Dokumen yang harus dilampirkan : a. c.

Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. dll. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang).2. Kolom 7 : Cukup jelas.1. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. dll. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1. pengacara. akuntan. penerjemah. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan).Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. seniman. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. akuntan.konsultan. Dokumen yang harus dilampirkan : . pencipta lagu. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Contoh Keahlian : pelukis. penceramah agama. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 4 : Cukup jelas. pencipta lagu. penceramah agama. pengacara. penerjemah. dokter. seniman. konsultan. Kolom 4 : Cukup jelas VI. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. VI. dll. dosen. Contoh Keahlian : pelukis.Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). dosen. Contoh Profesi : broker/pialang. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. dokter. dll. Contoh Profesi : broker/pialang. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 58 .

penerjemah. dosen. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). dll. pencipta lagu. Contoh Keahlian : pelukis.2. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 4 : Cukup jelas.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. VII. pengacara.Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. seniman.konsultan. dll. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. dokter. Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 7 : Cukup jelas. penceramah agama. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 58 . Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. akuntan. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang).

Nama Tempat/Tgl. : Isilah No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 58 . Surat Kuasa ini wajib diisi. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. KTP/Passport. IX. : Isilah Jabatan saat ini. Lahir Pekerjaan No. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Apabila dikuasakan kepada KPK.

: Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening.Nama Tempat/Tgl. KTP/Passport. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah No. Lahir Pekerjaan No. : Isilah Jabatan saat ini. X. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. : Isilah No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 58 . Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 58 . : Isilah No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lahir Pekerjaan No. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. XI. KTP/Passport.Nama Tempat/Tgl.

Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara).XII. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 58 .

Nama : Isilah nama lengkap. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Jabatan saat ini. XIII. KTP/Passport.1 Ha tanah. : Isilah No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 58 . NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. : Isilah No.Pekerjaan No. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan.

Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. bulan. : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. dan tahun peralihan harta. : Isilah tanggal. : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 58 .

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 58 .

..................................................................... . ...................................................... Telepon : .............. ............................ .... Pusat Daerah ................................. ............................................................................. ) Jabatan : ( ................. .. .......................................................................... Telepon : .................................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ........................................... ) Jabatan : ( ............................................................................. No.................................................................................... Alamat Kantor : ............................................... Pusat Daerah ........................... ) ( Jabatan : ........................ .... ............................................................ No........................................................................................................................................................................... .... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ......... ........ Alamat Kantor : ...................................................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : .............. .................... Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : . ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu . Yang menerima .............

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. Page 32 . yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. 2. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. Kolusi. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. Formulir LHKPN Model KPK-A.

2.3. DATA PRIBADI I. GIRO.1.1. VI.4. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II.2.6.3.5. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. SURAT PERNYATAAN IX.Halaman Halaman ii Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I.1. V.2. III. KEHUTANAN.2. II. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V.2.1. III. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII.2 III. III.2.2. III. II. i. III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .2. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. PERIKANAN. XI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. PERKEBUNAN.3 III. PERTANIAN. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. DEPOSITO.1. X.3. HARTA KEKAYAAN III. II.1. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII. PENGELUARAN VIII. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. V.

.......................................... Bln...................................... *) Coret yang tidak perlu ................... Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : . .......................... Thn.........LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl.................................................................................. .........

Telepon No. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. SLTA 1. SLTP 3. S2/SP1 7 S3/SP2 6. SD 1. S1/D4 4. Hindu - 6. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. Budha Keterangan : 1. Tidak Kawin 5. Katolik 3. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. SM/D3 3. Lainnya 2. DATA PRIBADI I. 2. Laki-laki 2. Perempuan / 4. Kawin 2. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. Kristen Protestan 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP.1. Janda/Duda 5. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. 3. Telepon No. Dilamprkan salinan / copy NPWP. Islam 1. *) Coret yang tidak perlu .

Thn ) 5 6 No. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2.2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir .Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6. 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1.Bln .Bln .

1. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . Kelurahan/Desa **) RW. Kelurahan/Desa **) RW. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. DATA KELUARGA II./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. RT. RT. Alamat Rumah 6 No./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Jl. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) *) No.

Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II. Kelurahan/Desa ***) RW./Kota ***) RT. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Kelurahan/Desa ***) RW. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No./Kota ***) . Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab.2.

/Kota ***) RT./Kota ***) . Kelurahan/Desa ***) RW. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.3. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT. Kelurahan/Desa ***) RW. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Telepon Nama Kantor: Jl Kab.

Hasil Sendiri 4. Lainnya Kab. 0. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No. 0.00 Sub Total / Total Keterangan : 1. Anak 4. 0.00 Kec. 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. Hasil Sendiri dan Warisan 2. Surat Tanah 3 Tanah / Dari s. Yang bersangkutan 2.00 Rp./Desa / (M2) Tanah Dari s. Warisan 3. Surat Tanah s.d Rp. 0. Isteri/Suami 3. Hibah 5. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. Kab. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. hasil Sendiri. Isteri/Suami 3.d Bangunan Rp./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. Hasil Sendiri dan Hibah 6.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1./Kota ………………………………… Provinsi Negara No.d Rp.00 Rp./Desa (M2) 1. 0. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 0. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. Surat Tanah s.00 Kec.00 Rp. 0.00 Rp. Warisan dan Hibah . HARTA KEKAYAAN III.1. 2. warisan dan Hibah 1. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. 1 Jalan RT/RW Kel. 0.d Rp. Anak Bangunan Dari (M2) 4.

Anak 4.00 Rp. 0. 0. Kapal Laut 2. Anak 4.2. Mesin Lainnya No. Yg Bersangkutan 2. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Mobil 4. Alat Transport Lainnya 6. 0. Isteri/Suami Rp. 0. Yang bersangkutan 2. hasil Sendiri.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III.00 Rp. Warisan 3. Pesawat Udara 3. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT Thn 1. 0. Thn 0. Hasil Sendiri dan Warisan . Hasil Sendiri dan Hibah 6.2. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. HARTA BERGERAK *) III.1.00 3. ( BPKB dan STNK ) 2.00 /DWT Thn Thn Rp.00 Rp. Isteri/Suami 3. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Hasil Sendiri 2. Warisan dan Hibah 7. Hibah 4.00 Rp. warisan dan Hibah 1. 0. 0. Sepeda Motor 5. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Asal Usul Kekayaan3) 4 Keluarga2) 3 No. 0.00 /DWT Thn Thn Rp.00 ………………………………… /DWT Thn Thn Rp. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 0.00 Sub Total / Total Rp. 0.00 Rp.00 Keterangan : 1. Lainnya /DWT Thn Thn Rp.

PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis 1) : 1. warisan dan Hibah 0. 2. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / s. Kehutanan (ton/m3) 6. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp. Lainnya 1.Lainnya 1. Dari / s.PERIKANAN. Hasil Sendiri 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Warisan dan Hibah 7.2.Isteri/Suami 3.PERKEBUNAN. Sub Total / Total Keterangan : 1.d.Yg Bersangkutan 2. Rp. Perternakan (ekor) 2. hasil Sendiri.d. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Milik 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III.d. Rp. Anak 4.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) 1.2. Pertanian (ton/m3) 5. Rp.PERTANIAN. Garapan 1. Perkebunan (ton/m3) 4. Dari / s. Sewa 3. Isteri/Suami 3. Warisan 3. Usaha Lainnya No.d. Yang bersangkutan 2. PETERNAKAN. Pertambangan (ton) 7. Perikanan (ton/kg) 3.Anak 4. Hibah 4. Rp.KEHUTANAN. Asal Usul kekayaan 5. Dari / s. Hasil Sendiri dan Warisan .

2. 1. 2. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1.5.1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. hasil Sendiri. 3.2. Barang-barang seni Barang-barang antik 4. 0. / Dari Rp.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1.2.Isteri/Suami 3.Yg Bersangkutan 2.4. Logam Mulia 1. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. Dari Rp. 2. / Sub Total / Total Keterangan : 1. Warisan dan Hibah 7.4.1. Hibah 4. s. Isteri/Suami 3. Yang bersangkutan 2. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. Warisan 3. Batu Mulia 2. s. 1. Hasil Sendiri 2.3.d. Logam Mulia 4. Rp.1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. 4.2.Anak 4.Lainnya No. Rp. Anak 4.d. 1. Barang-barang Seni dan Antik 3. 2. Hasil Sendiri dan Warisan . 4.3.3. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / Rp. s. warisan dan Hibah 1. 4.d.3.1. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp.2. 1.

1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No.Anak 4.000. SURAT BERHARGA Kode Jenis : 1.000. Rumah Dari Rp. 10. hasil Sendiri.000. Hasil Sendiri dan Warisan 5. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 10.000.3. Hasil Sendiri 2. Lainnya s.d.000. US$ Dari Rp. 2. Hibah 4. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. Saham 3.Yg Bersangkutan 1) 1. s. Bank/Deposit Box 3.Lainnya No. Obligasi 2. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1. Surat berharga lainnya 2. Warisan dan Hibah 7. US$ 1. Warisan .d. US$ Rp.000. US$ Dari Rp.00 0. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. Kode Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) Penempatan 10 11 Rp.000.Isteri/Suami 3.d.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III.00 Asal Usul kekayaan 3.000 s. s.d. Hasil Sendiri dan Hibah 6.

.

Anak 4. hasil Sendiri. warisan dan Hibah 1. Lainnya 1. UANG TUNAI. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Rumah 2. US$ Rp. Lainnya 0. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) . Uang Tunai 2.00 0. US$ Sub Total / Total Rp.Yang bersangkutan 2. US$ Rp.Yg Bersangkutan 1. US$ Rp. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. Bank/Deposit Box 3.Tempat 2) 3-4 Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp. Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara .00 Keterangan : 1. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya 2. Hibah 4.Anak 4. US$ Rp. Giro 4. Bank/Deposit Box 3. US$ Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1 1. US$ Rp. Rumah 2.Lainnya No. Hasil Sendiri 2. Warisan dan Hibah 7. Lainnya 1. Warisan 3. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Isteri/Suami 3. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1. Deposito 3.Isteri/Suami 3.4. DEPOSITO.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. GIRO.

00 Keterangan : 1. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 3 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. Uang 2. Sub Total / Total US$ 0. US$ Rp. US$ Rp. Barang .5. PIUTANG No.00 0. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. US$ Rp. US$ Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. US$ Rp. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. US$ Rp.

Kartu Kredit 6 Rp. US$ Rp. Uang 2. Sub Total / Total US$ 0. HUTANG No. 2. US$ Rp.00 Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang.6. Kartu Kredit 3. US$ Rp. US$ Rp. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. US$ Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp.00 0. US$ Rp. Barang .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III.

00 Rp.00 0. GIRO. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0./US$) 2 3 Rp. UANG TUNAI.6 HUTANG (-) US$ 0. 0.00 0. PIUTANG US$ 0. SUB TOTAL HARTA US$ Rp. SURAT BERHARGA US$ 0.00 Rp.3. HARTA BERGERAK Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ . III. III.00 Rp.00 Rp.2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. III.00 III.4. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp. III.00 Rp. III. DEPOSITO.00 0.00 0.5.

Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Dividen Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Jenis No. 0. 2 TOTAL Rp. Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1.00 0.5) 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 Rp.00 0. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. 2 1 Rp.00 V. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. Rp. Rp. Rp. Jasa Giro 6. Gaji 3 Rp.3. Rp. Rp. Rp. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1.1 s/d III. 2 1 Rp. 0. Rp.1.2. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Rp. Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . Keahlian Lainnya 3. Rp. Penghasilan1) (III.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Surat Berharga Lainnya 7. Rp. Bunga Obligasi 4. Rp. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.Jasa Profesi 2. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 V. Sewa 2.00 0. Bunga Bank 3.00 5.

00 VI. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. TOTAL Rp. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp.00 Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. Rp. 0. Rp. Rp.00 0.2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 .1. Rp. Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Keahlian Lainnya 3. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. Rp. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No.00 Rp. Rp. Potongan-potongan 6 Rp. Rp. Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. 0. Gaji 3 Rp. 0.Jasa Profesi 2.

3. 4. Rp. US $ Rp. 6. 7. 3. 8. Transportasi 1. 5. 4. 5. 2. US $ Rp. / US $ ) . 2. 4. 3. 3. Pengeluaran Lainnya 1. 4. Jenis Pengeluaran 3 4. 6. 6. 6. 6. 2. 5. 3. US $ Rp. 5. 2. 6. PENGELUARAN *) No. 2. Kesehatan 1. 6. 6. 5. 6. Pajak lainnya 1. 3. 2. 2. US $ Rp. 2. 5. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 5. US $ Rp. 1 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. 5. 4. 4. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. 4. 2. 5. 3. 3. US $ Rp. Pendidikan 1. 4. US $ Rp. PPh Pribadi 1. 3. Rekreasi 1.

............... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah... : .............................-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan.... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ..................... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII........ Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi...................-------------------------------………..................................200........ Kolusi. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .......................----------------------------------------------------------- 2............................. ................................................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar............................... dan Nepotisme.....................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya..... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi.................... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi........... : ........... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku....... Yang Menyatakan...... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).....--------------------------------------------b. : ........................................ Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara..... : .......... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)......... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum.......... 3.......... : ............... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).....

............. : ............................................. : ...----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.................. melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku................................................... Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ...................... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ..... : ................ Pemberi Kuasa.............................. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).. : ...... Indonesia...................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait.......... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata........ kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.................................................. Jakarta Selatan 12920... HR Rasuna Said Kav. Pasal 1814...........K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa......................... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus............ : ........................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)............... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya... beralamat di Jl.......---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX............. C-1...................200.. ................................ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)................................

..................... ...badan usaha dan/atau perusahaan b..K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a...200.. Pemberi Kuasa...........------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813........................... : .. ....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..... memeriksa............. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .................... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.......... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya..... : .. ...... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)....... memperoleh...badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan.................. : ............... ....................... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)... dan mengklarifikasi........ beralamat di Jl........................ Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X........ termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............. HR Rasuna Said Kav................. instansi pemerintah... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa....................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ............................... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............... C-1.....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.... : ..... : . .................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.................. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata........-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.. Indonesia............ Mengetahui.................... instansi pemerintah..................... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------... Pasal 1814....................... Jakarta Selatan 12920..........................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............

.............. Pemberi Kuasa............................. LAMPIRAN SURAT KUASA *) No.. ............................... ..................200............... Materai Secukupnya . NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :...... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ...........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI...........

..... Mengetahui.......... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.... : ........... ...................... dan mengklarifikasi............................-----------------------------------------------------------------------------------------------------................... : ............lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank............. . termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............. ............ : ................ Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.......................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek............... instansi pemerintah.......................................................... : ....... memeriksa............... : ............................badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ---------------------------------------.............. Yang memberikan persetujuan........................................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek......... memperoleh..............................................****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.................. ......................................................................................................................... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya .....200.......... instansi pemerintah............................................................ ....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII.............badan usaha dan/atau perusahaan b............. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ..................

1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima .) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara Yang menyatakan 1. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : .Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No. Anak kandung 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Orang Tua / Mertua 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful