FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. 2. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

3. 4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 2 dari 58

Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 58

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. b. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 3. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 4 dari 58

2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999; 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Apabila Iebih dari satu, cantumkan semuanya. Contoh : 1. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri, isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa, bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 2. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z, isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". 3. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati, isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 5 dari 58

Pendidikan Tertinggi 6. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. tulislah nama Agamanya. Alamat Pekerjaan 10. : Isilah NPWP Saudara. Nomor KTP 3. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. RIWAYAT JABATAN Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 58 . : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. Status Perkawinan 8. Agama 7. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. DATA PRIBADI 1. Lahir 5.2.1.I. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. TempatlTgl. DATA PRIBADI 1. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. NPWP 9. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 4. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. 1.

: Isilah Tanggal. : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. Bulan. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu.2. DATA ISTRI/SUAMI Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 58 .1.Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. Bulan. : Isilah Tanggal. DATA KELUARGA II. VI. PENGHASILAN ISTRI/S II.

mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara.Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. 11. tulis "Sama dengan PN". : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila alamat sama dengan PN. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. baik anak kandung. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 58 . anak tiri. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. maupun anak angkat. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm.

Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. Jenis Kelamin dan Statusnya. maupun anak angkat. anak tiri. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. 11. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. tulis "Sama dengan PN". : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila alamat sama dengan PN.3. baik anak kandung. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 58 . : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah.

baik yang ada di dalam negeri.1. maupun di luar negeri. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. tulis "Sama dengan PN". Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila alamat sama dengan PN. : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. HARTA KEKAYAAN III. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 58 .1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. III. Jenis Kelamin dan Status.

HARTA BERGERAK III.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kofom 7 Kolom 8 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut.1. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Jika dibeli secara tunai. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. III. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. isilah Sub total di setiap lembar. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. c. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. Dokumen yang harus dilampirkan : a.2. : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.2. baik untuk keperluan pribadi. Isilah No. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. b. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. Istri/Suami. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya.. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 58 . DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir.. ALAT TRANSPORTASI. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia.

PERTANIAN. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. perikanan. Istri/Suami. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.2. PETERNAKAN. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 58 . misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). Merk. PERIKANAN. KEHUTANAN. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). ikan. PERKEBUNAN. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. III. : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. pertanian. : Isilah No. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. Contoh : No. kandungan hutan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. perkebunan.2. tanaman pertanian. b. Polisi. Foto copy bukti kepemilikan. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. kehutanan.Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. tanaman perkebunan. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara.

batu mulia Iainnya). isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 58 . Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan.).Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Hubungan keluarga Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. logam mulia lainnya). berlian. alat musik/olah raga. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). • Batu Mulia (intan. : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). dll.3.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Dokumen yang harus dilampirkan : . • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. platina perhiasan. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah.2. barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. III. furniture. bangunan. emas perhiasan. : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Contoh: kelapa sawit. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. 23. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. platina batangan. : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut.

gelang. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. dll. : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. cincin dan sejenisnya. III. Dokumen yang harus dilampirkan: . : Isilah Nama Harta Kekayaan. nama harta tsb dapat dikelompokkan. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 58 . dsb. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Saham.2. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Untuk yg sejenis. contoh: 5 set kalung. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Opsi. 10 set gelang. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. Future. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut.3.

Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : Isilah dengan Periode Tahun Investasi.Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 58 . : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Dokumen yang harus dilampirkan : a. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. : Isilah Nomor Kode Penempatan. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. atau US $. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. b.

Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 58 . DEPOSITO. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). c. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. b.III. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Giro. Tabungan. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Deposito. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan.yang tersedia. Deposito. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. GIRO. d. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Tabungan dan Setara Kas lainnya.4. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. UANG TUNAI. Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 17 dari 58 . Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. c. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. b. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. misalnya asuransi pendidikan. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang .5. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang.III. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Surat Pernyataan.

III. b. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Dokumen yang dilampirkan : a. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 18 dari 58 .6. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). c. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.

3. kolom 10).6. 3. dan tahun yang tertera pada halaman iv). + III.1. Nomor III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 19 dari 58 . Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai.1. bulan. Catatan : 1.5. III.1. Nomor III./Formulir III. kolom 8).3. kolom 9). 2.6. : Total nilai Piutang formulir III. kolom 7. Deposito. + III. Isilah subtotal Harta.2. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal.1. kolom 8 + Total nilai Peternakan.3.3./Formulir III. Saham. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. + III. + III. : Total kekayaan Uang Tunai. dll. kolom 7. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. Perikanan. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III.4. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. bulan.2. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut).2. Nomor III. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. Giro.5. Nomor III.IV. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. Nomor III.4.2. : Total nilai Hutang formulir III. deposito dll.4.2.5. kolom 11). : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. Nomor III.2.

PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. b.V. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Foto copy bukti relevan lainnya. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Rekapitulasi penjualan produksi. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. e. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Foto copy kontrak sewa. sebutkan jenis tabungannya. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. V.2. V. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 58 . Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Kolom 5 : Cukup jelas. Kolom 7 : Cukup jelas.I. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. d. c.

dll. dokter. seniman. Kolom 4 : Cukup jelas. akuntan.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Dokumen yang harus dilampirkan : . pengacara. penceramah agama. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). penerjemah. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 4 : Cukup jelas VI. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima.1. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 7 : Cukup jelas. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 58 . penerjemah. konsultan.Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). dosen. pengacara. dokter. dll.1. Contoh Keahlian : pelukis. pencipta lagu. pencipta lagu. Contoh Profesi : broker/pialang. penceramah agama. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian.konsultan. seniman. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap.2. dll. dosen. Contoh Keahlian : pelukis. dll. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. akuntan. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh Profesi : broker/pialang. VI.

dokter. penerjemah. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ).2. Contoh Keahlian : pelukis. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. seniman. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. VII. akuntan. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 58 . Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). dosen. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. pengacara. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. dll. Contoh Profesi : broker/pialang. Dokumen yang harus dilampirkan : .Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. pencipta lagu. Kolom 7 : Cukup jelas.Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima.konsultan. Kolom 4 : Cukup jelas. penceramah agama. dll.

Lahir Pekerjaan No.Nama Tempat/Tgl. : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport. : Isilah No. Surat Kuasa ini wajib diisi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 58 . SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. : Isilah No. Apabila dikuasakan kepada KPK. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. IX.

Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Lahir Pekerjaan No. : Isilah Jabatan saat ini. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening.Nama Tempat/Tgl. : Isilah No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 58 . KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah No. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. X. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. KTP/Passport.

Nama Tempat/Tgl. : Isilah Jabatan saat ini. : Isilah No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah No. Lahir Pekerjaan No. XI. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 58 . KTP/Passport. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.

Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 58 . Tempat/Tgl.XII.

SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. : Isilah No. KTP/Passport. : Isilah No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Nama : Isilah nama lengkap.Pekerjaan No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 58 .1 Ha tanah. XIII.

: Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Isilah tanggal.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 58 . dan tahun peralihan harta. bulan. : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 58 .

............................. Yang menerima .............. ................................. ......... ) Jabatan : ( ........... .................................................. .................................................................................................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : .......................... ............ Telepon : ............ ................................................................ ) Jabatan : ( ................................................... Pusat Daerah ....... ............................. Alamat Kantor : ...... Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : ...................................... .............................................. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ................................................................................. ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ....... No................... ................ ....................................................................................................................................... No................................................................. Pusat Daerah ...................................................................................... .............. ......................... ) ( Jabatan : .... Telepon : .................. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ............. Alamat Kantor : ..................................................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. Page 32 . Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. 2. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Kolusi. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. Formulir LHKPN Model KPK-A.I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi.

HARTA KEKAYAAN III.5. III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .2 III. III. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III.1.1. PERTANIAN.3. II.1.2.Halaman Halaman ii Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I. GIRO.4.2. X. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II. XI.2. II.3. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI.3.2. DATA PRIBADI I.2. DEPOSITO. KEHUTANAN.1. III. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. III. PERIKANAN.1. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN.6. i. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII. III. VI. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V. V.2.2. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII.3 III. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. V. SURAT PERNYATAAN IX.2. PERKEBUNAN. PENGELUARAN VIII.1. II.

.................................................................................................... *) Coret yang tidak perlu ............................ Bln... ....................... Thn......... Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : ................................. .........................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl.....

Tidak Kawin 5. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. Kawin 2. Perempuan / 4. S1/D4 4. Telepon No. Islam 1. Katolik 3. DATA PRIBADI I. SLTA 1. Janda/Duda 5. SM/D3 3. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. SLTP 3. 2.1. *) Coret yang tidak perlu . Budha Keterangan : 1. Lainnya 2. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. SD 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. Hindu - 6. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. Telepon No. Laki-laki 2. S2/SP1 7 S3/SP2 6. Kristen Protestan 2.

2. 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6.Thn ) 5 6 No. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir .Bln .Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7.Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl .

Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) *) No.1./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . DATA KELUARGA II. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa **) RW. Telepon Jl. RT. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. Alamat Rumah 6 No. Kelurahan/Desa **) RW. RT.

Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab./Kota ***) . 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT. Kelurahan/Desa ***) RW./Kota ***) RT.2. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.

Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II./Kota ***) RT. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT.3. Telepon Nama Kantor: Jl Kab. Kelurahan/Desa ***) RW. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No./Kota ***) . Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.

00 Kec. Isteri/Suami 3. Isteri/Suami 3. Surat Tanah s.00 Kec. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. 0. 0.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1. Lainnya Kab. Anak 4. Surat Tanah 3 Tanah / Dari s.00 Rp. 0.00 Sub Total / Total Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. warisan dan Hibah 1. 2.d Rp. HARTA KEKAYAAN III. hasil Sendiri. Warisan 3. 0. 1 Jalan RT/RW Kel. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub.1.d Rp. 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. 0./Desa (M2) 1./Desa / (M2) Tanah Dari s. Hasil Sendiri 4. Warisan dan Hibah . 0. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7.00 Rp. Hasil Sendiri dan Hibah 6. 0./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. Kab. Yang bersangkutan 2. Hasil Sendiri dan Warisan 2. Surat Tanah s./Kota ………………………………… Provinsi Negara No.d Bangunan Rp. 0.00 Rp.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. Anak Bangunan Dari (M2) 4.00 Rp. Hibah 5. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No.d Rp.

Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Asal Usul Kekayaan3) 4 Keluarga2) 3 No. Mobil 4.2. Hasil Sendiri 2. hasil Sendiri. 0. Hasil Sendiri dan Warisan . Hibah 4. 0. Alat Transport Lainnya 6.00 Rp. warisan dan Hibah 1. Kapal Laut 2.00 /DWT Thn Thn Rp. Warisan dan Hibah 7.00 /DWT Thn Thn Rp. Anak 4. Yg Bersangkutan 2. 0.00 Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1.00 3. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III.00 ………………………………… /DWT Thn Thn Rp.2. 0. 0. Anak 4. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. 0. Pesawat Udara 3.00 Sub Total / Total Rp. Mesin Lainnya No. Hasil Sendiri dan Hibah 6.00 Rp. 0.00 Rp. Isteri/Suami 3. 0. Sepeda Motor 5.00 Keterangan : 1. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT Thn 1. HARTA BERGERAK *) III. Thn 0. Yang bersangkutan 2.00 Rp. Warisan 3. 0. Isteri/Suami Rp. 0.1. Lainnya /DWT Thn Thn Rp. ( BPKB dan STNK ) 2.

Rp.2. Usaha Lainnya No. Asal Usul kekayaan 5. Sewa 3.2. Yang bersangkutan 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Warisan 3. Garapan 1. Dari / s. Perikanan (ton/kg) 3. Warisan dan Hibah 7. Sub Total / Total Keterangan : 1. Hibah 4.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis 1) : 1. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / s. Rp. Perkebunan (ton/m3) 4. Dari / s. Kehutanan (ton/m3) 6.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Hasil Sendiri dan Hibah 6.d.d.PERIKANAN. Hasil Sendiri dan Warisan .PERKEBUNAN. warisan dan Hibah 0. 2.Isteri/Suami 3.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) 1. Rp.d.PERTANIAN. Pertambangan (ton) 7.d. Rp. hasil Sendiri.Lainnya 1. PETERNAKAN. Milik 2.Anak 4. Isteri/Suami 3. Hasil Sendiri 2.Yg Bersangkutan 2. Perternakan (ekor) 2. Lainnya 1. Pertanian (ton/m3) 5. Anak 4.KEHUTANAN. Dari / s.

0. hasil Sendiri. s. Rp. Dari Rp. 1. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3. 1.d.2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1.1.4. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. Isteri/Suami 3. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / Rp. 2. Barang-barang Seni dan Antik 3. 1. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1. Hasil Sendiri 2.2.1.d. s.Anak 4.d. Logam Mulia 4.2.5. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2. 4. Yang bersangkutan 2.Isteri/Suami 3. s. 2. Rp.3.1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1.2. / Dari Rp.3.3. 2. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp.1. warisan dan Hibah 1.2.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Hibah 4. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp.Yg Bersangkutan 2. Anak 4. Hasil Sendiri dan Warisan . / Sub Total / Total Keterangan : 1. Barang-barang seni Barang-barang antik 4. Warisan 3.3. Logam Mulia 1. Warisan dan Hibah 7. Batu Mulia 2.Lainnya No. 4. 4. 3. Hasil Sendiri dan Hibah 6.4.

Hibah 4. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. Saham 3.000. 10.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. hasil Sendiri. US$ Rp. Rumah Dari Rp.Yg Bersangkutan 1) 1. Obligasi 2.000.Lainnya No. Bank/Deposit Box 3.d. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No. US$ 1.000.00 0. s.000. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 10.000.Isteri/Suami 3. Lainnya s.000.d. Hasil Sendiri 2. SURAT BERHARGA Kode Jenis : 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. Warisan . Kode Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) Penempatan 10 11 Rp.d. US$ Dari Rp. s. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1.d. Hasil Sendiri dan Warisan 5. Surat berharga lainnya 2.3. 2.00 Asal Usul kekayaan 3. Warisan dan Hibah 7. US$ Dari Rp.000.Anak 4.000 s. Hasil Sendiri dan Hibah 6.

.

Deposito 3.00 0. Rumah 2. Lainnya 1. DEPOSITO. Hasil Sendiri dan Hibah 6. US$ Rp. Anak 4. UANG TUNAI. Hibah 4. US$ Rp.4. Rumah 2. US$ Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1 1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1.Lainnya No. Warisan 3. hasil Sendiri.Yang bersangkutan 2. Tabungan 5. US$ Sub Total / Total Rp. Lainnya 1. Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . Warisan dan Hibah 7. Uang Tunai 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III.Isteri/Suami 3. Bank/Deposit Box 3. Isteri/Suami 3.00 Keterangan : 1. Setara Kas Lainnya 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. US$ Rp. US$ Rp. Giro 4.Yg Bersangkutan 1. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. US$ Rp. Hasil Sendiri 2. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) . warisan dan Hibah 1. Lainnya 0. Bank/Deposit Box 3. GIRO.Tempat 2) 3-4 Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp.Anak 4.

US$ Rp. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 3 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. Uang 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.00 0.5. US$ Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. Sub Total / Total US$ 0. PIUTANG No. Barang . US$ Rp.00 Keterangan : 1. US$ Rp. US$ Rp.

2. US$ Rp. US$ Rp. Sub Total / Total US$ 0. Uang 2. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp.6. US$ Rp. US$ Rp. US$ Rp. Barang . Kartu Kredit 3. HUTANG No. US$ Rp. Kartu Kredit 6 Rp.00 0. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III.00 Keterangan : 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.

III.4.00 0. 0.00 0. GIRO. III.00 Rp.6 HUTANG (-) US$ 0.00 III. SURAT BERHARGA US$ 0. DEPOSITO.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. III. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ .00 Rp.00 0. HARTA BERGERAK Rp.1.00 0. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0. SUB TOTAL HARTA US$ Rp. III.2.00 Rp. III. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0.00 Rp. PIUTANG US$ 0.3.5.00 Rp. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp./US$) 2 3 Rp. UANG TUNAI.

00 0. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. Bunga Obligasi 4. Surat Berharga Lainnya 7. Gaji 3 Rp. Rp.Jasa Profesi 2. Hasil Penjualan Produksi 8.5) 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 Rp. Dividen Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Jenis No.00 0. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Rp. 0. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No.1. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. 2 TOTAL Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0.00 5. Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 V. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1. Rp.2. 0. Jasa Giro 6. Rp. Rp. Penghasilan1) (III. 2 1 Rp. Rp. 2 1 Rp. Keahlian Lainnya 3. Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Rp. Rp. Rp.3.00 V. Rp. Bunga Bank 3. Rp. Rp. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp.1 s/d III.00 0.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Sewa 2.

00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp.00 VI.Jasa Profesi 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI.00 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No.00 Rp. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No. Gaji 3 Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. 0.1.00 0.2. Rp. Potongan-potongan 6 Rp. Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. 0. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. Keahlian Lainnya 3. Rp. Rp. Rp. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. TOTAL Rp. 0. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Rp.

4. 4. US $ Rp. 3. 2. 4. 5. 2. 6. US $ Rp. 5. 4. 3. 2. 3. 5. 4. 3. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 3. Rp. 6. 3. PPh Pribadi 1. / US $ ) . US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. 2. Rekreasi 1. 6. Pengeluaran Lainnya 1. 3. 6. 4. 2. US $ Rp. Transportasi 1. 7. Jenis Pengeluaran 3 4. 5. 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. US $ Rp. 2. US $ Rp. PENGELUARAN *) No. 2. 6. 5. 5. US $ Rp. Kesehatan 1. 2. 6. 5. 6. 2. 5. 5. US $ Rp. Pendidikan 1. 4. 6. 8. Pajak lainnya 1. 4. 3. 1 1. 6.

.................-------------------------------………... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ...... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)............. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun..................... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1................. sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)........... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum..... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi..............--------------------------------------------b.... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII.. dan Nepotisme.......----------------------------------------------------------- 2.................... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.. : ...................................... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........ 3... : .............................. : ..................... Kolusi.............................-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan..................................... : .................. Yang Menyatakan...... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a.........200...........................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya................. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara................................ ............... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar..... : ........................ Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).......

....... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku......... : ........... : ............. beralamat di Jl....................................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait........... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.................................. : .......................200................................................................. : ..........................................K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa...................................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....... C-1.. Indonesia...... HR Rasuna Said Kav.................................... Pemberi Kuasa........... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)..... : . SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX................ Pasal 1814.................. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.............. .. Jakarta Selatan 12920.................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813......................................... Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ..---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)...------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)................ Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.............

............... .. memperoleh.............................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank....... : ........................-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya......... .... termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus. instansi pemerintah...............------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.................................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)....... : ................. Jakarta Selatan 12920......... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .................... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. C-1....................................................... : ............ .lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek............ Pemberi Kuasa................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.. Indonesia..... : ................ beralamat di Jl.badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan...lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank............ instansi pemerintah.......... Mengetahui........badan usaha dan/atau perusahaan b........ HR Rasuna Said Kav. dan mengklarifikasi......................200......... Pasal 1814.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X..... ........K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a..--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.. dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.......... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.......... memeriksa...... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).......................................... .......... : .

...... .......... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ..... Materai Secukupnya ........... ..................... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :............................ LAMPIRAN SURAT KUASA *) No...............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI.... Pemberi Kuasa......200................................

................ Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.................................................................... memperoleh.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII..... : .............. Yang memberikan persetujuan.....................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank................................................... : ..............****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun...........badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ---------------------------------------......... ............................ instansi pemerintah............lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........................ ........badan usaha dan/atau perusahaan b................................................................... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank............. Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a........................... : ..... Mengetahui............................................................200..... : ................. : .. dan mengklarifikasi.........-----------------------------------------------------------------------------------------------------.....................................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.................................. ..... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......... .................................. .................. termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... instansi pemerintah... memeriksa.......... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ........

) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara Yang menyatakan 1. 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Orang Tua / Mertua 2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : .Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No. Anak kandung 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful