FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. 2. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

3. 4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 2 dari 58

Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 58

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. b. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 3. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 4 dari 58

2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999; 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Apabila Iebih dari satu, cantumkan semuanya. Contoh : 1. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri, isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa, bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 2. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z, isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". 3. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati, isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 5 dari 58

: Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Agama 7.1. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi.I. TempatlTgl. DATA PRIBADI 1. 1. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. RIWAYAT JABATAN Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 58 . Lahir 5. NPWP 9. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. Jenis Kelamin 4. Alamat Pekerjaan 10. DATA PRIBADI 1. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. : Isilah NPWP Saudara. Nomor KTP 3. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). Status Perkawinan 8. tulislah nama Agamanya. Pendidikan Tertinggi 6. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. Nama Lengkap 2.2. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara.

Bulan. DATA ISTRI/SUAMI Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 58 . : Isilah Tanggal. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI).Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. PENGHASILAN ISTRI/S II.2. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. : Isilah Tanggal. DATA KELUARGA II.1. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Bulan. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. VI.

maupun anak angkat. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 58 .Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. baik anak kandung.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. tulis "Sama dengan PN". 11. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. anak tiri. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. Apabila alamat sama dengan PN.

: Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Jenis Kelamin dan Statusnya. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. maupun anak angkat. tulis "Sama dengan PN". mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara.3. anak tiri. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. 11. Apabila alamat sama dengan PN. : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. baik anak kandung. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 58 . : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar.

Jenis Kelamin dan Status. HARTA KEKAYAAN III. baik yang ada di dalam negeri. maupun di luar negeri. tulis "Sama dengan PN". Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 58 . : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Apabila alamat sama dengan PN. III.1.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini.1.

Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. isilah Sub total di setiap lembar. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. ALAT TRANSPORTASI. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. c. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia.. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. b. : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB).1.. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 58 . : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. baik untuk keperluan pribadi.2. Isilah No. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar.2. HARTA BERGERAK III. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. : Jika dibeli secara tunai. Istri/Suami. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kofom 7 Kolom 8 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan.

Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. PETERNAKAN. tanaman pertanian. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. PERIKANAN. ikan. PERKEBUNAN. maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. : Isilah No. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Contoh : No.2. perikanan. kandungan hutan. Istri/Suami. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan.2. PERTANIAN. b. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. pertanian. Merk. KEHUTANAN. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. tanaman perkebunan. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. Foto copy bukti kepemilikan. Polisi. kehutanan. III.Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. perkebunan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 58 . : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir.

: Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. logam mulia lainnya). Dokumen yang harus dilampirkan : . Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.3. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 58 . batu mulia Iainnya). Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. emas perhiasan. berlian. dll. : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha).Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Hubungan keluarga Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). bangunan. platina batangan. platina perhiasan. 23. • Batu Mulia (intan. furniture. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku).2. : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. III. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. alat musik/olah raga. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Contoh: kelapa sawit. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).).

Untuk yg sejenis. dll.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Future. : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut.3. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). dsb. III. nama harta tsb dapat dikelompokkan. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. : Isilah Nama Harta Kekayaan. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). Dokumen yang harus dilampirkan: . cincin dan sejenisnya.2. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Saham. 10 set gelang.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. contoh: 5 set kalung. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Opsi. gelang. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 58 .

Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 58 . Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. atau US $. Dokumen yang harus dilampirkan : a. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). b. : Isilah Nomor Kode Penempatan. : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan.

c. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. Deposito. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Giro. GIRO. d. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.4. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Deposito. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. UANG TUNAI.III. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 58 . Tabungan. DEPOSITO. Tabungan dan Setara Kas lainnya. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a.yang tersedia. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini. b.

Dokumen yang harus dilampirkan: a. b. apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$. c. Surat Pernyataan. misalnya asuransi pendidikan. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu.5. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang.III. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 17 dari 58 . Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini.

Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 18 dari 58 .III. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$.6. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. c. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. b. Dokumen yang dilampirkan : a.

Isilah subtotal Harta. + III. : Total nilai Piutang formulir III. III. kolom 8). kolom 7.2. + III. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. : Total kekayaan Uang Tunai. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III.2. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III.4. Nomor III.1.2.4.5. kolom 7.6. : Total nilai Hutang formulir III. kolom 10).3. kolom 8 + Total nilai Peternakan. Giro. 3. + III. kolom 11). (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut).2. dan tahun yang tertera pada halaman iv). kolom 9). bulan.IV. Nomor III. Nomor III. Nomor III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 19 dari 58 . dll. 2. deposito dll. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III.1. Deposito.5.3.3.5.6. bulan. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai.2.2. Perikanan.4. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III.1. Nomor III.1./Formulir III.3. + III. Saham./Formulir III. Catatan : 1. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. Nomor III.

PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Foto copy kontrak sewa. V.V. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan.2. Kolom 5 : Cukup jelas. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Rekapitulasi penjualan produksi.I. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. e. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. b. sebutkan jenis tabungannya. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Dokumen yang harus dilampirkan : a. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 58 . Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Foto copy bukti relevan lainnya. c. V. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. Kolom 7 : Cukup jelas. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. d.

1. pengacara. Contoh Profesi : broker/pialang. penerjemah. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.2. dosen. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. akuntan. dokter. pencipta lagu. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. penceramah agama. Contoh Keahlian : pelukis.1. VI. Dokumen yang harus dilampirkan : . akuntan.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI.Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). dll. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. seniman. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 7 : Cukup jelas. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). pencipta lagu. penceramah agama. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. dosen. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 58 . Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. penerjemah. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. konsultan. dll. dll. dll. Kolom 4 : Cukup jelas. Contoh Keahlian : pelukis. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 4 : Cukup jelas VI. pengacara.konsultan. Contoh Profesi : broker/pialang. dokter. seniman.

Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Contoh Keahlian : pelukis.2.Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. pengacara. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. pencipta lagu. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 58 . Kolom 4 : Cukup jelas. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. dll. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. penceramah agama. dll. penerjemah. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 7 : Cukup jelas.konsultan. seniman. akuntan. VII. dokter. dosen.

: Isilah Jabatan saat ini.Nama Tempat/Tgl. IX. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 58 . Apabila dikuasakan kepada KPK. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah No. Lahir Pekerjaan No. : Isilah No. KTP/Passport. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Surat Kuasa ini wajib diisi. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.

Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 58 . SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah No. X. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah No. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy.Nama Tempat/Tgl. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. KTP/Passport. : Isilah Jabatan saat ini. Lahir Pekerjaan No. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 58 .Nama Tempat/Tgl. : Isilah No. : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport. Lahir Pekerjaan No. : Isilah No. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. XI. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.

Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama.XII. Tempat/Tgl. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 58 .

dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. : Isilah No.1 Ha tanah. Nama : Isilah nama lengkap.Pekerjaan No. : Isilah No. KTP/Passport. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Jabatan saat ini. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 58 . Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. XIII.

: Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 58 . bulan. : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Isilah tanggal. dan tahun peralihan harta.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 58 .

........... Pusat Daerah ............. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ................. ) Jabatan : ( ...................... No.............. ................................................................................................ .............................. Alamat Kantor : ............... ) ( Jabatan : ............................ ........................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : . Yang menerima ....... Pusat Daerah ........................ .................................................................. ................................................................................................................................................................... ............... Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : ...................... .......................................................................................................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ................................................ ............. Telepon : .......................................................... ) Jabatan : ( ............................................................................................ ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ... Alamat Kantor : ........................ No.............. ..................................... ................. ............................... ..................................... Telepon : ...................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. Formulir LHKPN Model KPK-A. Kolusi. berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. Page 32 . yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. 2.

SURAT PERNYATAAN IX. PERKEBUNAN. PERTANIAN. i.1. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III. II.3 III. II.6. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII.1. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. V. III. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. PENGELUARAN VIII.2.2 III.1. PERIKANAN. X. DATA PRIBADI I. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH . III. VI. III. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII.2.3. DEPOSITO.2. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V. HARTA KEKAYAAN III.3. III.1.3. GIRO.2.1.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. III.1.Halaman Halaman ii Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I.5. V. KEHUTANAN.2. XI.4. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II.2. II.2.

........................... Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : .................... Thn.................................................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl................. ............... *) Coret yang tidak perlu . Bln................................................... ..............................................

Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. Laki-laki 2. Kristen Protestan 2. 2. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. Telepon No. *) Coret yang tidak perlu .1. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. Hindu - 6. Dilamprkan salinan / copy NPWP. S1/D4 4. SLTA 1. SLTP 3. 3. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Katolik 3. Perempuan / 4. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Tidak Kawin 5. Islam 1. DATA PRIBADI I. S2/SP1 7 S3/SP2 6. Lainnya 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. Kawin 2. Budha Keterangan : 1. Janda/Duda 5. SM/D3 3. Telepon No. SD 1.

1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7.Thn ) 5 6 No. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir . RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl .Bln .Bln .2.Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4.

RT. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. Kelurahan/Desa **) RW. RT. DATA KELUARGA II. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) *) No. Alamat Rumah 6 No./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . Kelurahan/Desa **) RW.1./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Jl. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.

Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II.2. Kelurahan/Desa ***) RW. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No./Kota ***) . Kelurahan/Desa ***) RW. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No./Kota ***) RT. Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab.

Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No./Kota ***) . Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.3. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II. Telepon Nama Kantor: Jl Kab. Kelurahan/Desa ***) RW./Kota ***) RT. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No.

/Desa / (M2) Tanah Dari s. 0. 0.d Rp. Kab. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Warisan 3.00 Kec. Warisan dan Hibah . Anak 4. Surat Tanah s. 0. Hasil Sendiri dan Hibah 6. 0. 0.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. hasil Sendiri. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. warisan dan Hibah 1.00 Rp.d Bangunan Rp. Yang bersangkutan 2. Hasil Sendiri 4. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. 0. Isteri/Suami 3. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. Hibah 5.d Rp. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7.00 Rp. Anak Bangunan Dari (M2) 4. Lainnya Kab. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No./Desa (M2) 1. 0.00 Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1. 1 Jalan RT/RW Kel./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. Hasil Sendiri dan Warisan 2.00 Kec.00 Sub Total / Total Keterangan : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III./Kota ………………………………… Provinsi Negara No. 0. Surat Tanah s.1.00 Rp. Surat Tanah 3 Tanah / Dari s. 2. 0.d Rp. HARTA KEKAYAAN III. Isteri/Suami 3.

2. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Asal Usul Kekayaan3) 4 Keluarga2) 3 No. Hibah 4. 0.2. Lainnya /DWT Thn Thn Rp. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT Thn 1. 0. 0. 0. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. Mobil 4.00 Keterangan : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. Hasil Sendiri dan Warisan .00 ………………………………… /DWT Thn Thn Rp. 0. hasil Sendiri. Kapal Laut 2.00 Sub Total / Total Rp. 0. HARTA BERGERAK *) III. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Yang bersangkutan 2. Alat Transport Lainnya 6. ( BPKB dan STNK ) 2.00 3. warisan dan Hibah 1.00 Rp. 0. Mesin Lainnya No. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1.00 Rp. Isteri/Suami Rp. Warisan dan Hibah 7. Hasil Sendiri 2. Anak 4. 0.00 Rp.1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Isteri/Suami 3. Anak 4. 0. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. Warisan 3. Pesawat Udara 3.00 /DWT Thn Thn Rp.00 /DWT Thn Thn Rp. Thn 0. Yg Bersangkutan 2. Sepeda Motor 5.00 Rp. 0.00 Rp.

00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) 1.d. Asal Usul kekayaan 5. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / s.PERKEBUNAN. Hasil Sendiri dan Warisan . Perternakan (ekor) 2. Usaha Lainnya No. Rp. Milik 2. Perkebunan (ton/m3) 4.d. Garapan 1. Hasil Sendiri 2.Lainnya 1. Warisan 3.d. Pertanian (ton/m3) 5. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Anak 4. Yang bersangkutan 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp. 2. Sewa 3. PETERNAKAN.d.Isteri/Suami 3. Pertambangan (ton) 7. Dari / s. Hasil Sendiri dan Hibah 6.PERIKANAN. Isteri/Suami 3. Dari / s. Dari / s.Yg Bersangkutan 2. Lainnya 1.Anak 4. Warisan dan Hibah 7. Rp. Hibah 4. warisan dan Hibah 0. Sub Total / Total Keterangan : 1.2.2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Rp.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis 1) : 1.PERTANIAN. Kehutanan (ton/m3) 6. Rp. hasil Sendiri. Perikanan (ton/kg) 3.KEHUTANAN.

Batu Mulia 2. 4. 0. s.1. / Sub Total / Total Keterangan : 1. Anak 4. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Hasil Sendiri dan Warisan . s. warisan dan Hibah 1. Rp.1. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. / Dari Rp.2. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3.2.d. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2. Logam Mulia 4.2. 1.3. Hibah 4. Rp. Logam Mulia 1. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. 4. Isteri/Suami 3.2. Hasil Sendiri 2.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Warisan dan Hibah 7. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / Rp. Barang-barang Seni dan Antik 3. Hasil Sendiri dan Hibah 6.4. 4.3. Warisan 3. 2.3.Anak 4. 2.2.4.d.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. hasil Sendiri. Yang bersangkutan 2.3.Yg Bersangkutan 2. 1. 3. s. Barang-barang seni Barang-barang antik 4. Dari Rp. 1. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1.1. 1.Lainnya No. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp.Isteri/Suami 3.1.5.d.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III.000.000. Hasil Sendiri dan Hibah 6.000. Bank/Deposit Box 3. Hasil Sendiri dan Warisan 5. US$ Dari Rp. s. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 10. hasil Sendiri. Lainnya s.Anak 4. 10.00 Asal Usul kekayaan 3.3.Yg Bersangkutan 1) 1. Saham 3.000. Hibah 4. Hasil Sendiri 2.000.d. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No.Lainnya No.d. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1.000 s. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. SURAT BERHARGA Kode Jenis : 1. Kode Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) Penempatan 10 11 Rp.000. Surat berharga lainnya 2. 2. US$ Rp. Warisan . US$ 1. US$ Dari Rp.00 0. Rumah Dari Rp. Warisan dan Hibah 7.Isteri/Suami 3.d. Obligasi 2. s.000.d.

.

DEPOSITO.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. Hasil Sendiri 2.Anak 4.Yang bersangkutan 2.Lainnya No.Tempat 2) 3-4 Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp. US$ Rp.4. Hasil Sendiri dan Hibah 6. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1. hasil Sendiri. Lainnya 0. Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara .00 Keterangan : 1. Warisan 3. US$ Rp.Isteri/Suami 3.00 0. Bank/Deposit Box 3. warisan dan Hibah 1. US$ Sub Total / Total Rp. Lainnya 1. Uang Tunai 2. GIRO. US$ Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1 1. Rumah 2. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) .Yg Bersangkutan 1. UANG TUNAI. Anak 4. Warisan dan Hibah 7. US$ Rp. US$ Rp. Hibah 4. Deposito 3. Tabungan 5. Bank/Deposit Box 3. Rumah 2. US$ Rp. Giro 4. Isteri/Suami 3. Setara Kas Lainnya 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Lainnya 1.

Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. PIUTANG No. US$ Rp.00 0. Sub Total / Total US$ 0. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 3 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp.5. US$ Rp. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. US$ Rp. Barang .00 Keterangan : 1. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. Uang 2. US$ Rp.

2. Sub Total / Total US$ 0. Kartu Kredit 3. Uang 2. US$ Rp. US$ Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. HUTANG No. US$ Rp. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.6. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No.00 0.00 Keterangan : 1. US$ Rp. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. Barang . Kartu Kredit 6 Rp. US$ Rp.

00 0.1. 0.00 Rp. III.3. PIUTANG US$ 0. III.00 Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0. III./US$) 2 3 Rp. III.00 Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ .00 Rp. SUB TOTAL HARTA US$ Rp.00 III. III.6 HUTANG (-) US$ 0.00 Rp. UANG TUNAI.4. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0. HARTA BERGERAK Rp.00 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV.5. SURAT BERHARGA US$ 0. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp. GIRO. DEPOSITO.00 0.2.00 0.

TOTAL Potongan-potongan 6 Rp. Rp. Bunga Obligasi 4. Rp.5) 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 Rp. Rp. Rp. 2 1 Rp.1 s/d III. 0. Jasa Giro 6. Rp. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp.3.1. Rp. Rp. 2 1 Rp. Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. Sewa 2. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Hasil Penjualan Produksi 8. 2 TOTAL Rp. Surat Berharga Lainnya 7. Rp.2. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. Tunjangan Jabatan 4 Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Rp.Jasa Profesi 2.00 0. Rp.00 0. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Keahlian Lainnya 3. Bunga Bank 3. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Penghasilan1) (III. Rp.00 5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V.00 0. 0. Dividen Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Jenis No. Rp. Rp. Gaji 3 Rp.00 V.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . Rp.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. Gaji 3 Rp.2.Jasa Profesi 2. TOTAL Rp. Potongan-potongan 6 Rp. 0. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp.00 VI. Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Keahlian Lainnya 3.00 Rp. Rp. Rp.00 Rp. Rp.00 0. Rp. Rp. 0. Rp. Rp. Rp.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. 0. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp.1. Rp.

2. 6. PPh Pribadi 1. 5. 3. 5. Rekreasi 1. 3. PENGELUARAN *) No. 6. 3. 3. Jenis Pengeluaran 3 4. 4. 6. 3. US $ Rp. 6. 5. Pengeluaran Lainnya 1. 4. 2. 6. 5. 3. 2. 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. 5. 2. Kesehatan 1. 2. US $ Rp. 2. 6. 6. 4. Pajak lainnya 1. 5. 4. US $ Rp. 6. US $ Rp. Pendidikan 1. Transportasi 1. 4. Rp. 3. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 5. 5. 4. 5. 8. 4. 7. 2. US $ Rp. US $ Rp. 2. / US $ ) . 1 1. US $ Rp. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. 6. 3. 4. 2.

. dan Nepotisme...... ............................. : ... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar..... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.... : ........ Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).............. Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1...... : ... Yang Menyatakan... 3............................. Kolusi.................. serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum................ dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a..------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII.....................................--------------------------------------------b................................................. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.............. : ............................................................. saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)............ : ........ Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara......................... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).................. sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi....................... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun............. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .200...............................-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan............................. SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ....... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi...-------------------------------……….----------------------------------------------------------- 2.........

.............. Pasal 1814.. C-1................................................ Jakarta Selatan 12920....... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ......... ...................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..........----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........200.......................................... Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait........... : ............. beralamat di Jl.......------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”). Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata...... HR Rasuna Said Kav..... : .. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus......................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............ Indonesia......................... : ....................................................... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.......... Pemberi Kuasa.......................... : ............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX.................................... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)............................ hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya................... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).........K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.. : .........................

............... : ......lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank............... : . Mengetahui....... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun............... ......... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)............................... : ..... dan mengklarifikasi.. Pemberi Kuasa................. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).......--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........................................ .. Indonesia.......... : .........200.badan usaha dan/atau perusahaan b........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek......lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. Pasal 1814...lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya............ melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. memperoleh............ memeriksa.. C-1.......... ... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.............................. instansi pemerintah.................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.. : ......badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan........ beralamat di Jl...............K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.........------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813........ Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus..... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............................. termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........................... HR Rasuna Said Kav.. instansi pemerintah...........................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)..... ... ........ *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ................. dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa............................... Jakarta Selatan 12920.....-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X.....

................ NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........... Pemberi Kuasa.................. LAMPIRAN SURAT KUASA *) No...... ........................ *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ......... Materai Secukupnya ..............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI......................200........ ..........

............lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek...................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.................................. : ................ SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .....................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.................................badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ---------------------------------------........... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun............ instansi pemerintah.................................................. ............... Yang memberikan persetujuan.....****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun....... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............................. *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ............ : ...........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek...... : ............. ... ..200............................................................................................ : . ................. termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............................. : ..... Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a......... dan mengklarifikasi........ .............. instansi pemerintah................................ memperoleh..................................................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------..................... Mengetahui......badan usaha dan/atau perusahaan b..................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII.... memeriksa................

Anak kandung 4.) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara Yang menyatakan 1. 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima . Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : . Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Orang Tua / Mertua 2.Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful