P. 1
Form Lhkpn A

Form Lhkpn A

|Views: 1,261|Likes:
Dipublikasikan oleh Andreas Brown
Form
Form

More info:

Categories:Types, Brochures
Published by: Andreas Brown on Mar 30, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/17/2014

pdf

text

original

FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. 2. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

3. 4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 2 dari 58

Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya III.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 58

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. b. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 3. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 4 dari 58

2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999; 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Apabila Iebih dari satu, cantumkan semuanya. Contoh : 1. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri, isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa, bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 2. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z, isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". 3. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati, isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 5 dari 58

Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. RIWAYAT JABATAN Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 58 .I. Agama 7. DATA PRIBADI 1. 1. Jenis Kelamin 4. Nomor KTP 3.2. Nama Lengkap 2. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. Lahir 5. Pendidikan Tertinggi 6. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. : Isilah NPWP Saudara. DATA PRIBADI 1. Alamat Pekerjaan 10. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Status Perkawinan 8. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. tulislah nama Agamanya. TempatlTgl. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan.1. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). NPWP 9. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara.

PENGHASILAN ISTRI/S II. : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. VI. : Isilah Tanggal. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. Bulan. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu.Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. DATA ISTRI/SUAMI Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 58 . Bulan.2. : Isilah Tanggal.1. DATA KELUARGA II.

Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. anak tiri. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 58 . : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. Apabila alamat sama dengan PN. baik anak kandung.Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. 11. tulis "Sama dengan PN". maupun anak angkat.

maupun anak angkat. Jenis Kelamin dan Statusnya. anak tiri. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm.3. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. tulis "Sama dengan PN". DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Apabila alamat sama dengan PN. baik anak kandung. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 58 . 11.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini.

maupun di luar negeri. III.1. tulis "Sama dengan PN". : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. Jenis Kelamin dan Status. Apabila alamat sama dengan PN. : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini.Jumlah Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. baik yang ada di dalam negeri. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. HARTA KEKAYAAN III. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 58 . : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor.1. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm.

jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. III. HARTA BERGERAK III. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. c. : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. isilah Sub total di setiap lembar. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kofom 7 Kolom 8 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Istri/Suami. ALAT TRANSPORTASI. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya.. : Jika dibeli secara tunai.. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki.2. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 58 . Isilah No.2.1. b. : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. baik untuk keperluan pribadi. Dokumen yang harus dilampirkan : a.

: Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. Istri/Suami. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. Merk. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. pertanian. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Polisi. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. KEHUTANAN. perkebunan. tanaman pertanian. Foto copy bukti kepemilikan. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan.2. perikanan. Contoh : No. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. PETERNAKAN. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 58 . PERIKANAN. PERTANIAN. tanaman perkebunan. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. kehutanan. : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. : Isilah No. ikan. kandungan hutan. III. b.Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7).2. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. PERKEBUNAN.

: Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. III. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. 23. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. alat musik/olah raga. berlian. • Batu Mulia (intan. platina batangan.3. : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).). alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. emas perhiasan. furniture. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Dokumen yang harus dilampirkan : . Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). dll. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Contoh: kelapa sawit. : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan.2. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . logam mulia lainnya). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 58 . bangunan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. platina perhiasan. batu mulia Iainnya).Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Hubungan keluarga Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia.

dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Saham. Untuk yg sejenis. 10 set gelang. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. cincin dan sejenisnya. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. dll. : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). contoh: 5 set kalung. nama harta tsb dapat dikelompokkan. III. Opsi. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 58 .3.Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. : Isilah Nama Harta Kekayaan. : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. dsb.2. Dokumen yang harus dilampirkan: . : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). gelang. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10).Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Future. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut.

Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 58 . Dokumen yang harus dilampirkan : a.Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. atau US $. : Isilah Nomor Kode Penempatan. : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. b. : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.

Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). b. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. c. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. d. Deposito. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. Deposito. UANG TUNAI. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Tabungan dan Setara Kas lainnya. Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Giro. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara.yang tersedia. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini.4. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. GIRO. Tabungan. DEPOSITO. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 58 . Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan.III. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara.

5. Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.III. misalnya asuransi pendidikan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang. Dokumen yang harus dilampirkan: a. c. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 17 dari 58 . Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. b. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Surat Pernyataan. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam).

Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang.III. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Dokumen yang dilampirkan : a. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir.6. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 18 dari 58 . Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. b. c. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).

2.5. kolom 10).2.IV.4.2. : Total kekayaan Uang Tunai. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. : Total nilai Piutang formulir III.2. Catatan : 1. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan.1. kolom 7. Perikanan. kolom 7.2. Nomor III. dan tahun yang tertera pada halaman iv). Nomor III. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III.3. Saham. + III. bulan.4. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. Nomor III. kolom 8 + Total nilai Peternakan.4. 3./Formulir III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut).3. bulan. kolom 8). Deposito. Isilah subtotal Harta. + III. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III.6. + III.3. dll. III. Nomor III.1. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. : Total nilai Hutang formulir III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 19 dari 58 .5. kolom 11).1.6. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. Nomor III.5. Giro./Formulir III.1. deposito dll. Nomor III. + III.3. 2.2. kolom 9).

PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. V. Kolom 5 : Cukup jelas. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Foto copy bukti relevan lainnya. c. Rekapitulasi penjualan produksi. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Foto copy kontrak sewa. d. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. b. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.I. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. e. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 58 .2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir.V. sebutkan jenis tabungannya. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 7 : Cukup jelas. V.

konsultan. pencipta lagu. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. akuntan. dokter. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Dokumen yang harus dilampirkan : . seniman. dokter. pencipta lagu.Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). penceramah agama.2.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. VI. pengacara. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. dosen. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 58 . akuntan. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. dosen. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. dll. seniman. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. penerjemah. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. penceramah agama.konsultan. Contoh Profesi : broker/pialang. Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 7 : Cukup jelas. Contoh Keahlian : pelukis. pengacara.1. dll. Kolom 4 : Cukup jelas VI. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. dll. dll. penerjemah. Contoh Profesi : broker/pialang. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolom 4 : Cukup jelas.1.

Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Contoh Profesi : broker/pialang. penceramah agama.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. dll. dokter. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 4 : Cukup jelas. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. penerjemah. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 58 . VII. pencipta lagu. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). dosen. Dokumen yang harus dilampirkan : .2.konsultan. Contoh Keahlian : pelukis. seniman. dll. Kolom 7 : Cukup jelas. akuntan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). pengacara.

KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 58 . : Isilah No.Nama Tempat/Tgl. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. IX. : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport. Lahir Pekerjaan No. : Isilah No. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Surat Kuasa ini wajib diisi. Apabila dikuasakan kepada KPK.

NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah No. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. Lahir Pekerjaan No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 58 . X. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.Nama Tempat/Tgl. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. KTP/Passport. : Isilah Jabatan saat ini. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. : Isilah No.

KTP/Passport. XI. : Isilah No. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 58 . : Isilah No. Lahir Pekerjaan No. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah Jabatan saat ini. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.Nama Tempat/Tgl. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.

Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 58 . Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

: Isilah No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Jabatan saat ini. NPWP : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.Pekerjaan No. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. KTP/Passport. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan.1 Ha tanah. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah nama lengkap. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 58 . : Isilah No. XIII.

dan tahun peralihan harta. : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 58 .Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. : Isilah tanggal. : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. bulan. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 58 .

....... .. ............................... ) Jabatan : ( ................... .................................... Telepon : ....................................... ) Jabatan : ( ........................ ................................................................................................................... .................................................................................................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ........................................ Yang menerima ....... .. .. ) ( Jabatan : . No....................................................... ... Alamat Kantor : ........ Pusat Daerah ............. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ............................................................................ ..................................................... Pusat Daerah .... Telepon : ................ No................................................................................................................................................ ........................... Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : ..................................................................................................................... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ..................................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : .. ...................................... ................................. Alamat Kantor : ...................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. Kolusi. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. 2. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi. Formulir LHKPN Model KPK-A. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Page 32 . berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

II. i.3. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III.3.5. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V.2.1. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. II.2.4.Halaman Halaman ii Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII.2. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. VI. III. HARTA KEKAYAAN III. KEHUTANAN.1. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .6. III.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII. III. PERKEBUNAN. DATA PRIBADI I. V.2. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III.2. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II.2. PERTANIAN. GIRO. DEPOSITO. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. PERIKANAN. III.1. X. V.1. SURAT PERNYATAAN IX. III. XI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.2. PENGELUARAN VIII.3. II.3 III.2 III.2.

............................ Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : .............LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl...... *) Coret yang tidak perlu ........................................................................................ Bln............................. .............................. Thn........ ........................

Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. SM/D3 3.1. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. S1/D4 4. SD 1. 2. Telepon No. Hindu - 6. Budha Keterangan : 1. Kawin 2. Perempuan / 4. *) Coret yang tidak perlu . Katolik 3. SLTP 3. DATA PRIBADI I. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. Telepon No. Lainnya 2. Islam 1. Laki-laki 2. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Kristen Protestan 2. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. Janda/Duda 5. Tidak Kawin 5. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. SLTA 1. S2/SP1 7 S3/SP2 6.

RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl .Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7.2. 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1.Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6.Thn ) 5 6 No. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir .Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.

Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. Telepon Jl./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl. Kelurahan/Desa **) RW. Kelurahan/Desa **) RW. RT.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Alamat Rumah 6 No. RT.1. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) *) No. DATA KELUARGA II.

Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. Kelurahan/Desa ***) RW. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No./Kota ***) RT. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II./Kota ***) . Kelurahan/Desa ***) RW. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.2. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab.

Kelurahan/Desa ***) RW.3. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab. Telepon Nama Kantor: Jl Kab. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No./Kota ***) ./Kota ***) RT. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Negara Kode Pos No.

0.00 Sub Total / Total Keterangan : 1.d Rp. Surat Tanah 3 Tanah / Dari s.1.00 Kec. 0.d Bangunan Rp.d Rp.00 Rp. 0. 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III.00 Rp. Yang bersangkutan 2. Anak 4. 0. 1 Jalan RT/RW Kel. 0. hasil Sendiri. Hibah 5. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7./Kota ………………………………… Provinsi Negara No.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. 2. Kab. Hasil Sendiri dan Warisan 2. warisan dan Hibah 1. Anak Bangunan Dari (M2) 4.d Rp./Desa / (M2) Tanah Dari s. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. Isteri/Suami 3.00 Rp./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. Warisan dan Hibah . Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan./Desa (M2) 1. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. 0. 0.00 Kec. Isteri/Suami 3. Lainnya Kab. Hasil Sendiri 4. HARTA KEKAYAAN III. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No.00 Rp. Surat Tanah s. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Surat Tanah s. 0.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1. Warisan 3.

Hibah 4. Hasil Sendiri 2. warisan dan Hibah 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Warisan 3. hasil Sendiri. Anak 4. Alat Transport Lainnya 6.00 Rp. Sepeda Motor 5.00 ………………………………… /DWT Thn Thn Rp. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Asal Usul Kekayaan3) 4 Keluarga2) 3 No. Yg Bersangkutan 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. 0. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT Thn 1. 0. Isteri/Suami 3. Mesin Lainnya No. Hasil Sendiri dan Hibah 6. ( BPKB dan STNK ) 2. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Yang bersangkutan 2. Mobil 4.00 /DWT Thn Thn Rp. 0. 0. Thn 0. 0. 0. 0.00 Rp.00 Rp.00 3. Isteri/Suami Rp.00 Sub Total / Total Rp.00 Rp. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. Kapal Laut 2.2. 0.2. Lainnya /DWT Thn Thn Rp. Anak 4. Pesawat Udara 3. Hasil Sendiri dan Warisan . HARTA BERGERAK *) III.00 Keterangan : 1. 0.00 Rp. Warisan dan Hibah 7. 0.1. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5.00 /DWT Thn Thn Rp.

2.d.Isteri/Suami 3. Perikanan (ton/kg) 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Perternakan (ekor) 2. Dari / s. Asal Usul kekayaan 5. 2.PERKEBUNAN. Sewa 3. Rp.2. Milik 2. Anak 4. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.PERTANIAN. Isteri/Suami 3. Rp.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis 1) : 1. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / s. Lainnya 1. Hasil Sendiri 2.Lainnya 1.d.d. Garapan 1. Warisan dan Hibah 7. Pertambangan (ton) 7. Kehutanan (ton/m3) 6. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Rp. Rp.PERIKANAN. Dari / s. Yang bersangkutan 2.KEHUTANAN. hasil Sendiri. Pertanian (ton/m3) 5. PETERNAKAN. Hibah 4.Anak 4.Yg Bersangkutan 2. Dari / s.d. Warisan 3. Usaha Lainnya No. Perkebunan (ton/m3) 4.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) 1. warisan dan Hibah 0. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp. Sub Total / Total Keterangan : 1. Hasil Sendiri dan Warisan .

2.d. 4. 4. 1.Isteri/Suami 3. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1. 2. Warisan dan Hibah 7. Barang-barang Seni dan Antik 3. s.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. hasil Sendiri. Barang-barang seni Barang-barang antik 4. Warisan 3. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. 2. 1. Anak 4. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3. Yang bersangkutan 2. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2. Logam Mulia 1. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. 1.2.Lainnya No. Dari Rp. 3. Hasil Sendiri dan Warisan .1.d.1.5. Batu Mulia 2.3. Hasil Sendiri dan Hibah 6. 2. Hasil Sendiri 2.3.Anak 4. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. s.2. Hibah 4. Logam Mulia 4.Yg Bersangkutan 2.2. 1. / Dari Rp.d.1.1.3. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / Rp. s.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1.2. warisan dan Hibah 1.3. 0. Isteri/Suami 3. Rp.4. 4. / Sub Total / Total Keterangan : 1.4. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1.

Warisan .Anak 4.000 s.00 0. US$ Dari Rp. US$ 1. Rumah Dari Rp. Kode Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) Penempatan 10 11 Rp. hasil Sendiri. Warisan dan Hibah 7. 2. SURAT BERHARGA Kode Jenis : 1.Yg Bersangkutan 1) 1. Surat berharga lainnya 2. 10.000.000. s. Hasil Sendiri 2.d. US$ Rp. Hibah 4.Lainnya No.000. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga.d.d. Hasil Sendiri dan Warisan 5.00 Asal Usul kekayaan 3. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. Hasil Sendiri dan Hibah 6.000.000.Isteri/Suami 3. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 10.3. Obligasi 2. Lainnya s.000. Saham 3. s.d. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No. Bank/Deposit Box 3.000. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Dari Rp.

.

Uang Tunai 2. US$ Rp.Lainnya No. Warisan dan Hibah 7. Tabungan 5. DEPOSITO.Anak 4.Yang bersangkutan 2.4. Rumah 2. US$ Rp. Rumah 2. Lainnya 0. warisan dan Hibah 1. Giro 4. Deposito 3.Isteri/Suami 3. Warisan 3. US$ Rp. Anak 4. Lainnya 1. US$ Sub Total / Total Rp. Lainnya 1.00 Keterangan : 1. Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . GIRO. Hasil Sendiri dan Hibah 6.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. US$ Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1 1. Isteri/Suami 3.Yg Bersangkutan 1. hasil Sendiri. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. UANG TUNAI. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) . Hasil Sendiri 2. US$ Rp. Bank/Deposit Box 3. Setara Kas Lainnya 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. US$ Rp.00 0.Tempat 2) 3-4 Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp. Bank/Deposit Box 3. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1. Hibah 4.

PIUTANG No. US$ Rp. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 3 1) Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. Sub Total / Total US$ 0.5. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang.00 Keterangan : 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp. US$ Rp. Barang .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. Uang 2.00 0. US$ Rp. US$ Rp. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. US$ Rp.

US$ Rp. Sub Total / Total US$ 0. US$ Rp. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. Kartu Kredit 6 Rp. Uang 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. 2. Barang .6. US$ Rp. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp. US$ Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. US$ Rp.00 Keterangan : 1.00 0. Kartu Kredit 3. HUTANG No. US$ Rp.

TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0. III.6 HUTANG (-) US$ 0.00 0.00 Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ . III. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0. SUB TOTAL HARTA US$ Rp. GIRO. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp. SURAT BERHARGA US$ 0.00 Rp.00 III.00 Rp.00 0. PIUTANG US$ 0. III.00 Rp. HARTA BERGERAK Rp.00 0.4./US$) 2 3 Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. III. DEPOSITO.00 Rp.2. UANG TUNAI. III.00 0. 0.1.5.3.

Rp. Rp. Keahlian Lainnya 3. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. 2 1 Rp. Rp. 0. Rp. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. Rp.Jasa Profesi 2.00 0. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 V. Dividen Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan Jenis No. Rp.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . Rp. 0. Sewa 2.00 0. Surat Berharga Lainnya 7. Tunjangan Jabatan 4 Rp.2. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp.00 V. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1.00 0. Rp. Hasil Penjualan Produksi 8. Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Gaji 3 Rp. Penghasilan1) (III. Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Bunga Obligasi 4. Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp.00 5. Bunga Bank 3. Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. 2 TOTAL Rp.3. Rp. Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. 2 1 Rp.1 s/d III. Jasa Giro 6.1.5) 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 Rp.

Gaji 3 Rp. Rp. Keahlian Lainnya 3.00 0. 0. Rp.00 Rp.1.2.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . Rp. 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. Rp. Rp. Rp. 0.Jasa Profesi 2. Rp. TOTAL Rp. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. Potongan-potongan 6 Rp.00 VI. Rp. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0.00 Rp. Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Rp.

2. 6. Rp. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. 2. 6. PPh Pribadi 1. 5. US $ Rp. / US $ ) . US $ Rp. 4. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 6. US $ Rp. US $ Rp. Kesehatan 1. US $ Rp. US $ Rp. 5. Pendidikan 1. US $ Rp. 2. Pajak lainnya 1. 3. 3. 3. 5. 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. PENGELUARAN *) No. 6. 5. 5. 5. 5. 4. 4. 2. 6. 4. 4. 6. 2. 5. 6. Jenis Pengeluaran 3 4. 3. 1 1. 5. 2. 4. 8. 3. 3. 2. 4. 4. 3. Transportasi 1. 6. 2. 2. 7. Rekreasi 1. Pengeluaran Lainnya 1. 6. 3.

Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).......... dan Nepotisme......................... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .... : . sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi............ maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.......................................................... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)........................................... Kolusi. 3.. Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1...........--------------------------------------------b. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar............... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum................. : ..200........................----------------------------------------------------------- 2...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII.......... : ............ Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............. : ............ SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ................. : ... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara........------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.................................-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan............................... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi............................ demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)............. ...... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a...............-------------------------------………..... Yang Menyatakan.. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun...................................................

................................. Pasal 1814.. Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu .................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).................... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa..................... Jakarta Selatan 12920........................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813......................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX.......... : ...................... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : . : .................................................................................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)................ Indonesia................ melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku......... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)........ beralamat di Jl...... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.. : .................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata..... HR Rasuna Said Kav............................... Pemberi Kuasa.................. C-1.................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait. : ..................................... .200..................K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................ hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya............ : ..

..... termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.............. Mengetahui.... : ..lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek....................................... : . dan mengklarifikasi...........------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813......... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...... memeriksa......200..........badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan...... Indonesia.................. hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya........... .............................. SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ............................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).. Jakarta Selatan 12920. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus....------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).. .... : ...... ........................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................ HR Rasuna Said Kav........... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa... instansi pemerintah.............. memperoleh.......... beralamat di Jl............................K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a... .............lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank........ : .... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.......lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.....-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............. Pasal 1814.. Pemberi Kuasa...... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)................. melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........................ ................ : .... C-1.badan usaha dan/atau perusahaan b................. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .. instansi pemerintah..............................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X................ Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata...........

......200............... ............... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :.. LAMPIRAN SURAT KUASA *) No... Materai Secukupnya .................. ........................................................... Pemberi Kuasa..................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI. *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan .

........... memeriksa................................... : ..................................... memperoleh..lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank... instansi pemerintah................................ SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........................... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............. instansi pemerintah............... : .......................................****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun............ Yang memberikan persetujuan... .......... : ............... .... Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.......200.. ........................badan usaha dan/atau perusahaan b... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun...... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...........................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------......................... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ..................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ---------------------------------------....................................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.......................... : ......................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII......... Mengetahui.......... ................................... ..................... dan mengklarifikasi......................................................................................... : ........lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.......................................

1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima .) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara Yang menyatakan 1. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : . Anak kandung 4. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Orang Tua / Mertua 2.Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->