FORMULIR LHKPN MODEL KPK B FORMAT EXCEL

1. 2.
Formulir LHKPN MODEL KPK B Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN MODEL KPK B Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK B Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File )

3. 4. 5.

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 2 dari 56

DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya 111.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 3 dari 56

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Istri/Suami dan atau anak Penyelenggara Negara. Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan tanda tangan pada setiap halaman yang diisi laporan 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang DollarAmerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir untuk melaporkan perubahan data pribadi dan harta kekayaan Penyelenggara Negara yang telah dilaporkan sebelumnya. Perubahan meliputi: a. Penambahan, yaitu bertambahnya item yang belum dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penambahan dapat disebabkan: Kelahiran, menikah lagi, pembelian, penerimaan (hibah, waris, hadiah), atau sebab lain. b. Penghapusan, yaitu hilangnya item yang sudah dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penghapusan dapat disebabkan: Meninggal dunia, perceraian, penjualan, pemberian (hibah), masalah hukum, bencana atau sebab lain. c. Perubahan data, yaitu penambahan atau pengurangan data berupa keterangan atau nilai dari item yang dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Perubahan data dapat disebabkan: perubahan jabatan, perubahan status anak, perubahan alamat, perubahan Nilai atau jumlah harta/hutang, atau sebab lain. 2. LHKPN B diisi jika Penyelenggara negara mengalami mutasi atau promosi jabatan, mengakhiri jabatan atau pensiun, menduduki Jabatan selama 2 tahun, atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam rangka pemeriksaan kekayaan 3. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas, dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan Yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 4 dari 56

b. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 4. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto kopi dokumen-dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 5. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silakan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross. C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 5 dari 56

2. : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah 1. cantumkan semuanya. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Contoh : 1. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. 3. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Tanggal Pelaporan • Nama Lengkap • Nopeg/NIP/NRP/NRK • Jabatan : Isilah dengan tanggal. bulan. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri.2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN iv.Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. • Unit Kerja • Lembaga Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 6 dari 56 . Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. dan tahun pada saat membuat LHKPN ini : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. Apabila Iebih dari satu. : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini.

DATA PRIBADI DAN JABATAN Jenis Perubahan 1.I. : Masukkan Nomor Pokok Wajib Pajak. NPWP. Nama Lengkap 2. : lsilah Nama Lengkap. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. PERUBAHAN DATA PRIBADI I. Jabatan Saat ini : Isilah kode Jenis Perubahan dengan memilih kode yang tertera pada bagian bawah halaman 1. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. Nomor KTP 3. Agarna 5. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya. : Cukup jelas. Nama Lembaga.1. Pendidikan Tertinggi 6. : lsilah Nama Jabatan Saudara pada saat ini. berikut Unit Kerja. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 7 dari 56 . harus sama dengan nama yang tercantum pada formulir sebelumnya. 4. Nomor/Tanggal Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan serta Nomor/Tanggal Surat Keputusan/Berita Acara Pelantikan Saudara.

2. Foto copy Kartu Keluarga (KK) c. Contoh : Jika masih ikut mertua pilih "lainnya". isikan nama negara di mana Saudara berada. Status Rumah Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. DATA ALAMAT 1. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat rumahnya berada di luar negeri atau sedang bertugas di negara lain. SK Penugasan ke luar negeri (bagi yang sedang bertugas di luar negeri) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 8 dari 56 . Alamat Kantor : Adalah alamat kantor dimana Saudara bertugas sekarang ini. Foto copy KTP b.I. 2. isilah alamat rumah Saudara saat ini secara Iengkap. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat kantornya berada di luar negeri. : Adalah alamat rumah dimana Saudara bertempat tinggal sekarang ini. isikan nama negara di mana Saudara berada. Alamat Rumah 3. isilah alamat kantor Saudara saat ini secara lengkap. PERUBAHAN DATA PRIBADI I. : Pilih salah satu status rumah dimana Saudara tinggal.

isi Kode Jenis Perubahan = 1. PERUBAHAN DATA KELUARGA II. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Kolom 6 : Isilah Pekerjaan Istri/Suami saat ini. tulis "Sama dengan PN".1. Contoh : Apabila ada perubahan data karena menikah lagi. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. DATA ISTRI/SUAMI Mencakup Istri/Suami Saudara pada saat ini. Kolom 7 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2 x 3 cm.II. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 9 dari 56 . Kolom 3 : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Apabila alamat sama dengan PN. Kolom 5 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah.

Jenis Kelamin dan Statusnya.II. atau Nama dan Alamat pekerjaan dimana anak bekerja. baik anak kandung. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. : Isilah secara Iengkap Alamat Rumah/tempat tinggalnya saat ini. isi Kode Jenis • Apabila ada perubahan data karena bertambahnya jumlah Anak. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2x3 cm. • Apabila ada perubahan data karena berkurangnya Anak karena telah Mandiri/Meninggal. maupun anak angkat. isi Kode Jenis Perubahan = 3. DATA ANAK Anak yang masih menjadi tanggungan. Halaman formulir ini dapat digunakan untuk data anak yang menjadi tanggungan atau tidak menjadi tanggungan (coret yang tidak perlu). anak tiri. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir atau tanggal meninggal. Contoh : • Apabila ada perubahan data Anak yang telah dilaporkan (apabila ada data perubahan anak). mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. Misalnya anak menikah atau bekerja. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Keterangan : Data anak dilaporkan kemball jika ada perubahan status anak. isi Kode Jenis Perubahan = 2. apabila anak yang bersangkutan telah menikah. apabila anak yang bersangkutan telah bekerja. apabila anak yang bersangkutan meninggal dunia. PERUBAHAN DATA KELUARGA II.2. : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah Tempat dan Alamat Sekolah atau perguruan Tinggi untuk anak yang masih sekolah. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 10 dari 56 .

Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah atau Bangunan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. Harga perolehan adalah seluruh biaya yang benar-benar telah dikeluarkan. kandungan hutan. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. PERUBAHAN HARTATIDAK BERGERAK III. Isilah dengan salah satu Satuan Mata Uang Rupiah atau US$. isi dengan NJOP tahun penjualan dan harga jualnya.III. dan lain-lain. baik yang ada di dalam negeri. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3. Harta kekayaan berupa harta bergerak yang ada di atas dan yang terkandung di dalam tanah. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4 s/d. maupun di luar negeri. kandungan tambang (bahan-bahan tambang/mineral). isi dengan nilai penjualan. diperhitungkan sebagai Harta Bergerak. Kolom 6 Kolom 7 Kotom 8 Kolom 9 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 11 dari 56 . Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. : lsilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah atau Bangunan sesuai SPPT PBB dan nilai jual sebagaimana contoh di bawah. Bila asal-usul tanah dan bangunan (kolom 6) tidak hanya berasal dari hasil sendiri harus disajikan secara terpisah dan didukung dengan Formulir LHKPN Model KPK-B hal 22 (surat penyataan tentang hibah/warisan/hadiah). yang dapat menambah nilai dan atau masa manfaat tanah/bangunan. isi dengan NJOP tahun pelaporan.1. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. seperti tanaman perkebunan. tanaman pertanian. : lsilah "LuasTanah" atau "Luas Bangunan" dalam satuan m2. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan. 7. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan =1. TANAH DAN BANGUNAN Termasuk dalam kelompok ini perubahan data Tanah dan Bangunan yang dimiliki. : Atas Nama : isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. : Harga Perolehan diisi apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2 (Penambahan data tanah dan atau Bangunan). kolom ini tidak perlu diisi.

Apabila terdapat pembelian alat Transportasi. dan Tahun : B 7031 Pembuatan JX alat transportasi tersebut. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. untuk keperluan usaha.2. Apabila alat transportasi yang telah dilaporkan dijual. Kolom 3 : lsilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Contoh : Apabila berubah "atas nama" isilah Jenis Perubahan = 1. Contoh : : Toyota Kijang No. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3.1. isi dengan Harga Hasil Penjualan. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. namun tidak sebagai barang dagangan. Polisi : Minibus Merk : 2000 Model Tahun Pembuatan Kolom 7 : Diisi dengan SaatTransaksi/Kejadian. Kolom 9 : lsilah dengan Harga Jual Alat Transportasi tersebut pada saat pelaporan. Contoh : Isi kode 3 apabila alat transportasi tersebut adalah "Mobil". Kolom 4 : Atas Nama: lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. Model. Hubungan Keluarga: isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Kolom 6 : lsilah Merk. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini setiap jenis alat transportasi yang dimiliki. isi Kode Jenis Perubahan = 3. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 1. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4-6. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. kolom ini tidak perlu diisi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 12 dari 56 . baik untuk keperluan pribadi.III. Kolom 8 : lsilah dengan Harga Perolehan harta tersebut.

tanaman perkebunan. Apabila harta yang telah dilaporkan dijual. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Kolom 4 : lsilah Keterangan Nama Jenis sehubungan dengan kolom nomor 2 tersebut. Contoh : Apabila terdapat penambahan harta. tanaman pertanian. Kolom 12 : Apabila kode perubahan pada kolom 2 diisi kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). kandungan hutan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 13 dari 56 . dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Contoh : Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman "Perkebunan". Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). Kolom 5 : Isilah dengan kode Status Lahan yang bersangkutan dengan isi kolom 3. Contoh: kelapa sawit.III. Kolom 8 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. maka kolom ini dikosongkan. isi Kode Jenis Perubahan = 2. DAN USAHA LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. Kolom 7 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 6 : lsilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. PERTANIAN. PERKEBUNAN. Kolom 11 : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan.2. isilah dengan nilai jual. ikan. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. KEHUTANAN. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Hubungan keluarga: isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Kolom 9 : lsilah jumlah produksi pada saat pelaporan. PERIKANAN. isi Kode Jenis Perubahan = 3. PERTAMBANGAN.2. PETERNAKAN. Kolom 10 : Isilah saat transaksi/kejadian yang berkaitan dengan jenis perubahan pada kolom 2. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 3 : lsilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia.

Apabila pada kolom 3 dipilih "Barang-barang Seni" maka Kode Jenis HBL = 3.000/unit. Barang Elektronik. berlian. isilah dengan nilai jual. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut.2. misalnya sesuai isian kolom 3 kalung. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. 500. logam mulia lainnya). gelang. • Barang-barang Seni dan Antik ( barang-barang seni dan barang-barang antik). : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta kekayaan lainnya yang dimiliki antara lain : Perabot Rumah Tangga. • Batu Mulia (intan. Alat Musik/Olah Raga.3. Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 14 dari 56 . platina perhiasan.1. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.III. Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umurn satuan yang berlaku). furniture dll). : Isilah Nama Harta Kekayaan. Kolom 2 Kolom 3 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. dan lain-lain yang nilai perolehannya min Rp.2. apabila kolom (Penambahan Harta Kekayaan). emas perhiasan. platina batangan. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. Contoh : Emas Perhiasan bisa menggunakan satuan "set" atau "gram". Hubungan Keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Apabila pada kolom 3 dipilih "Emas Perhiasan" maka Kode Jenis HBL = 1. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. dan cincin. • Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan. Apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). batu mulia lainnya). isilah dengan nilai jual. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh harta kekayaan yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan.

3. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Kolom 9 : Isilah jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. contoh: Reksadana. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Hubungan keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Kolom 8 : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 15 dari 56 . Kolom 12 : Isilah Harga Jual Surat Berharga pada saat pelaporan. Kolom 4 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Kolom 10 : lsilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan kustodiannya. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. dan Surat Berharga lainnya. Kolom 6 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Opsi. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Surat Berharga yang tersedia. Kolom 11 : Isilah Nomor Kode Penempatan. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Future. Kolom 5 : Isilah nomor kodeTempat Penyimpanan surat berharga tersebut. Saham. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut berupa "Saham".III.

c. b. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode tempat penyimpanan harta. Kolom 11 : Isilah Saldo/Nilai Nominal-nya pada saat pelaporan. Kolom7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. TABUNGAN. Giro. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. dan Setara Kas lainnya. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. bulan. Foto copy halaman depan yang berisi identitas dan halaman saldo terakhir buku tabungan. Kolom 10 : Apabila uang tersebut disimpan di Bank. Hubungan keluarga: Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Tabungan. Foto copy statement rekening giro per tanggal pelaporan. Giro. Tabungan. Giro. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Yang dimaksud dengan jenis perubahan adalah saldo akhir saat pelaporan untuk rekening deposito. Deposito. Foto copy statement rekening deposito per tanggal pelaporan. Kolom 9 : Isilah tanggal. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. giro dan tabungan yang telah dilaporkan dalam LHKPN terdahulu. UANG TUNAI. isilah dengan nomor rekening Deposito. tahun saat perubahan saldo Kas atau membuka/menutup rekening Tabungan.III.4. Kolom 4 : Isilah nama negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 8 : Isilah sesuai dengan nama lengkap Bank termasuk Nama Cabang dan Kota. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Dokumen yang harus dilampirkan: a. GIRO. Contoh : Isi kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa tabungan "Deposito". Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 16 dari 56 . DEPOSITO. Deposito.

Dokumen yang harus dilampirkan: a. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Piutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Piutang Saudara. b. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. baik berupa uang maupun barang. Contoh : lsilah kode 1 apabila piutang berbentuk Uang dan isilah kode 2 bila Pinjaman Barang. PIUTANG Mencakup seluruh Piutang Saudara. lampirkan foto copy polls asuransinya. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Piutang Saudara.III.5. Kolom 5 : Isilah Tanggal Saat Transaksi Piutang Saudara. Kolom 7 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. misalnya asuransi pendidikan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 17 dari 56 . Apabila memiliki asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. PERUBAHAN DATA PIUTANG III. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Debitur (peminjam). tidak termasuk bunga.

Kolom 3 : lsilah dengan Nama kreditur/nama bank/penerbit kartu kredit. Contoh : lsilah kode 1 apabila Hutang berbentuk Uang dan Isilah kode 3 bila Pinjaman Barang. HUTANG Mencakup seluruh Hutang Saudara. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Hutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. PERUBAHAN DATA HUTANG III. tidak termasuk bunga. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 18 dari 56 . Kolom 7 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Hutang Saudara.III. baik berupa uang maupun barang.6. Kolom 5 : lsilah tanggal Saat Transaksi Hutang Saudara.

Kotom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 19 dari 56 .2. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Saudara : Pendapatan Bersih. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. : Isilah besarnya Tunjangan Lainnya/Honorarium yang Saudara terima.IV. : Isilah besarnya Total Penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. sebutkan jenis tabungannya. isi Kode Jenis Perubahan = 1. isi Kode Jenis Perubahan = 2. PERUBAHAN PENGHASILAN DARI JABATAN NEGARA Termasuk dalam kelompok ini penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 IV. : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank).1. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Apabila ada penghasilan baru. PERUBAHAN PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. : Isilah besarnya Gaji yang diterima. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa "Bunga Bank". yang dimaksud perubahan adalah Total Penghasilan sejak tanggal melaporkan LHKPN s/d tanggal menyerahkan Formulir B. : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. adalah jumlah penghasilan setelah dipotong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak. Contoh : Apabila ada penghasilan baru. : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Saudara bekerja. : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. isi Kode Jenis Perubahan = 2.

dll. pengacara. penerjemah. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. PERUBAHAN PENGHASILAN DART PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari profesi/keahlian Saudara. akuntan. pengarang buku. Kolom 5 : Isilah besarnya Total Penghasilan Bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut.IV. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 20 dari 56 . isi Kode Jenis Perubahan = 1. Jasa Profesi : misalnya dokter. dll. dosen. Apabila ada penghasilan baru. konsultan. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 3 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. penceramah agama. Jasa Keahlian : misalnya pelukis. isi Kode Jenis Perubahan = 2.3. Isilah kode 3 apabila penghasilan tersebut berupa pensiunan dan jabatan lain.

: Nama Pengeluaran: • Konsumsi Rumah Tangga. alat-alat tulis. : lsilah jumlah pengeluaran per tahun (tahun terakhir) dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. bersifat insidensial. isi Kode Jenis Perubahan = 2. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota rumah tangga. mencakup seluruh pengeluaran rutin. misalnya : premi asuransi yang dibayar secara berkala (bukan premi tunggal). mencakup pengeluaran tidak rutin yang nilainya material. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang dimiliki serta dari profesi/keahlian). Kolom 3 Kolom 4 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. Contoh : Apabila ada data pengeluaran baru. zakat/infak/sedekah. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. • Pengeluaran Lainnya Non Rutin. • Pph Pribadi. isi Kode Jenis Perubahan = 3. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak dan iuran lainnya. pajak yang disetorkan di luar penghasilan Jabatan. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. kosmetika. • Pendidikan. misalnya pemeliharaan rumah. • Rekreasi. Kolom 1 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. • Transportasi. buku-buku pelajaran. perumahan. dll. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. biaya perjalanan ibadah haji. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. • Pengeluaran Lainnya Rutin. dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota rumah tangga. sandang. Kolom 2 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 21 dari 56 . mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota rumah tangga.VI. mencakup pengeluaran untuk transportasi. • Kesehatan. Apabila terdapat pengeluaran yang dihapus. • Pajak Lainnya.

PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V. pencipta lagu. isi Kode Jenis Perubahan = 1.I. Kolom 2 Kolom 3 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. dll. penceramah agama. akuntan. Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Contoh : Isilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 4 Kolom 5 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 22 dari 56 . Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Contoh : Apabila ada penghasilan baru.V. dosen. : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada lstri/Suami Saudara. Jasa Profesi : misalnya dokter. : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang Istri/Suami Saudara terima. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Jasa Keahilan: misalnya penerjemah. : lsilah besarnya Gaji yang istri/Suami Saudara terima. : lsilah besarnya Total Penghasilan bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. adalah jumlah penghasilan yang setelah di potong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak penghasilan. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari Profesi/Keahlian Istri/Suami Saudara. Isilah kode 3 apabila Saudara telah menerima penghasilan pensiun dan jabatan sebelumnya. V. pengacara. : Penghasilan Bersih. : Isilah dengan nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami Saudara bekerja.2. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI JABATAN Termasuk dalam kelompok ini penghasilan (baik dalam Rupiah dan atau mata uang asing lainnya) dari Istri/Suami Saudara. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Istri/Suami Saudar. dll. : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. konsultan. (catatan: untuk mata uang asing lainnya agar diekuivalenkan ke dalam Rupiah dengan kurs pada saat pelaporan). : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang Istri/Suami Saudara terima. pengarang buku.

Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. No. Alamat : lsilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempat/Tgl.VII. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 23 dari 56 . KTP/Passport : Isilah nomor KTP/Passport. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. NPWP : lsilah nomor NPWP.

Lahir Jabatan Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 24 dari 56 . Surat Kuasa ini wajib diisi. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah Tempatdan Tanggal Lahir. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara.VIII. : Isilah Jabatan saat ini. Nama Tempat/Tgl. apabila dikuasakan kepada KPK.

: lsilah secara Iengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 25 dari 56 . : lsilah nomor NPWP. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Nama NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening.IX.

LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 26 dari 56 .X.

Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Lahir Pekerjaan No. : Isilah Jabatan saat ini. Nama Tempat/Tgl. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 27 dari 56 . KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.XI. : Isilah nomor KTP/Passport. : Isilah nomor NPWP. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

: lsilah Jabatan saat ini. I Ha tanah. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Saudara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : lsilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : lsilah tanggal bulan tahun peralihan harta.XII. Nama Jabatan Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 : Isilah nama lengkap. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 28 dari 56 . : lsilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : lsilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya. : lsilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. : lsilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. : Isilah kode jenis perubahan dengan melihat data jenis perubahan. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesual dengan keperluan. 2 unit mobil.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 29 dari 56 .

.......................... Telepon : ................ Yang menerima ............................ Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D .................................................................................................. Alamat Kantor : ................................ ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ................. ............................................ Yang menyerahkan .............. ...................................... ...................................B Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ............................... .................................... No....... ............................................................................... Alamat Kantor : ............................................................ ............................................................................... No................... ....................................................................................... .................... ) Jabatan : ( . ....... ) Jabatan : ( .. .............. ............................................................................................................................. Pusat Daerah .............................. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : .............. Pusat Daerah ............... Yang menerima ........................ Telepon : ................................................................................. Yang menyerahkan ( Jabatan : ... ) ( Jabatan : ............................................... ..........................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl Bln Thn .

dengan kriteria antara lain meliputi : a. LHKPN Model KPK-B yang telah diisi dan disampaikan kepada KPK akan diumumkan pada Tambahan Berita Negara dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-B 1. b. PN yang telah menduduki jabatannya selama 2 (dua) tahun atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam pemeriksaan kekayaan PN. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir perubahan harta kekayaan diisi Penyelenggara Negara (PN) yang telah memiliki Nomor Harta Kekayaan (NHK) yaitu PN yang telah menyampaikan LHKPN (Model KPKA/Formulir . 2. c. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-B dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. . PN yang mengalami mutasi dan atau promosi jabatan.A) kepada Lembaga yang berwenang melakukan pendaftaran dan pemeriksaan LHKPN. PN yang mengakhiri jabatan dan atau pensiun.

3.2.2. SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XII. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN IX. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK III.2. III.1. III. II. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. III. II.1.2. XI.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ii DAFTAR ISI Halaman Jumlah i DAFTAR ISI I.2. SURAT PERNYATAAN VIII. PERKEBUNAN. V. III. HARTA KEKAYAAN III.2.2 III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .3 III. X. DEPOSITO. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK LAINNYA III. III.2.6. IV. KEHUTANAN.1.1. IV. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV.1. PENGELUARAN VII.4.1. GIRO. PERTANIAN. DATA PRIBADI DATA ALAMAT ii 1 1 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 13 13 14 15 15 15 16 17 18 19 20 21 22 DATA KELUARGA II.3. PERIKANAN. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV.2. DATA PRIBADI I. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. i. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) V.5.

.................................................... ..LHKPN MODEL KPK-B NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl............................................. : : : : : : .......................................... ........................ Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) NHK Jabatan Unit Kerja Lembaga *) Coret yang tidak perlu Bln.................... ...... Thn...................................

Perubahan Jabatan Karena Mutasi 2. SLTA 3. Hindu 5. Perubahan Jabatan Karena Promosi 3. S1/D4 5. Perubahan Data lainnya *) Coret yag tidak perlu Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : . Purnabakti 4. Islam 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 1 dari 22 I. Kawin 2. SD 1. DATA PRIBADI Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Lengkap Nomor KTP NPWP Agama Pendidikan Tertinggi Status Perkawinan Jabatan Saat ini Nama Jabatan Unit Kerja Lembaga Jabatan *) Nomor / Tgl SK Pelantikan : : : : : : : 1. Lainnya 7. Janda/Duda : : : : (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) Nomor/Tgl SK Pengangkatan/Pemberhentian 1) Jenis Perubahan : 1.1. SM/D3 4. Katolik 4. S3/SP2 1 2 3 4 5 3 4 5 6 7 3. S2/SP1 6. SLTP 2. Budha 6. Tidak Kawin 3. Kristen Protestan 2. DATA PRIBADI I.

DATA ALAMAT Jenis Perubahan 1) 1. Perubahan karena Mutasi/Promosi Pekerjaan - Nomor : Kode Pos : 1) Jenis Perubahan : 1. Alamat Kantor Jalan : : : : : : : : : : Kode Pos : Nomor : 1 2 3 Milik Sendiri Sewa Kontrak Dinas Lainnya *) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Fax e-mail 2. DATA PRIBADI I. Perubahan Data LHKPN 2. Alamat Rumah Jalan RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Nomor Handphone e-mail Status Rumah : : : : : : : : : : : 3. Perubahan karena pindah alamat *) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : .LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 2 dari 22 I.1.

1. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1) Jenis Perubahan : 1. Jenis Perubahan 1) Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan Alamat Rumah *) 1 2 3 4 5 6 Jl./Kota **) Provinsi Negara Pria Wanita Kode Pos No. DATA KELUARGA II. Bertambah karena menikah lagi 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 3 dari 22 II. Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Kab. Berkurang karena meninggal dunia Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . DATA ISTRI / SUAMI **) No. 7 1 2 3 RT. Kelurahan/Desa **) RW. Berkurang karena cerai 3.

2. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN No. Perubahan data anak 2 . Berkurang karena telah mandiri / meninggal Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal .LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 4 dari 22 II. DATA KELUARGA *) II. Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 3 **) Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 4 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 5 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi/Pekerjaan **) 6 Nama Sekolah / P. Tinggi/Pekerjaan : Jl Alamat Rumah 7 RT./Kota ***) Jenis Perubahan : 1 . Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) coret yang tidak perlu 1) Kab. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Provinsi Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa ***) RW. Bertambah karena anak lahir 3 .

Anak Tanah / (M2) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kab. Warisan dan Hibah Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . Warisan dan Hibah 7. Warisan 3. Penambahan Data baru 3./Kota Provinsi Negara Kode Pos Bangunan (M2) 3 4 5 6 7 Rp.00 Jalan 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan.00 Rp. HARTA KEKAYAAN III.00 Rp.00 Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan 3) Asal Usul kekayaan 1. 0. Lainnya Rp. 1 Jalan RT/RW Jenis Perubahan 1) Lokasi / Alamat 2 Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Keluarga1) Surat Tanah 3 Tanah 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Saat Transaksi / Kejadian 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan (NJOPxLuas Tanah/Bangunan) 8 / (M2) Rp.00 Rp. 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Isteri/Suami***) 3. Surat Tanah 1) 0. 0. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN*) No.00 1 2 Kelurahan / Desa Kecamatan Kab. ***) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. No. No. Tgl Bln Thn 0./Kota Provinsi Negara Kode Pos Rp. Hasil Sendir dan Warisan 5. Surat Tanah Tgl Bln Thn 0. 7. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Atas Nama / Hub. Hasil Sendiri 2. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Tgl Bln Thn 0.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 5 dari 22 III. 6. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Hibah 4.00 Tgl Bln Thn Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampirkan.00 Bangunan (M2) 4. 0.1. 0. Hasil Sendiri. Yg Bersangkutan 2. 5.

Hasil Sendiri 2. Warisan 3. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Transportasi 3 Jenis Transportasi : Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 4 1. Hasil Sendiri Dan Warisan 5.1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. Kapal Laut 2. Pesawat 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub. 4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Anak 4. Mobil 4. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Rp. Hasil Sendiri. Isteri / Suami 3. /DWT Rp.Alat Transportasi Lainnya Asal Usul No. Hibah 4. Motor 5. Yang Bersangkutan 2. Rp. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1. 5. Rp.2 HARTA BERGERAK III. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual.2. /DWT Rp. Rp. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Penambahan Data baru 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 6 dari 22 III. 6. /DWT Rp. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA *) No. Polisi Merk / Model / Saat Transaksi / Kejadian Tahun Pembuatan (tgl – bln – thn) Kekayaan 3) 5 6 7 6. Mesin Lainnya Nilai Perolehan / Nilai Jual 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 1 2 3 4 5 6 /DWT Rp.

2. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1.Pertanian (tom/m2)l 5. Perternakan (ekor) 2. Penambahan Data baru 3. Rp. PERTERNAKAN.2. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) Jenis Perubahan : 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Status Lahan 3) Hub. 1 1 2 3 4 5 6 7 Rp. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Rp. Rp. Jenis 1) Perubahan 2 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 7 dari 22 III. 7. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Garapan 1. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. KEHUTANAN. Rp. Warisan 3. Isteri / Suami 3. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Usaha Lainnya Asal Usul Jumlah / Saat Transaksi / Kejadian Nilai Perolehan / Nilai Nilai Saat Pelaporan 4) satuan (tgl – bln – thn) Jual Kekayaan 8 9 11 12 12 Rp. 5. 6. Perikanan (ton/kg) Status Jenis Usaha Nama Jenis Lokasi / Negara 2) Lahan 3 4 5 6 3. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Sewa 3. 4. PERKEBUNAN.Pertambangan (ton) 7. Rp. Perkebunan (ton/m2) Atas Nama / Hubungan 3) Keluarga 7 4. Anak 4. Hasil Sendiri 2. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. PERIKANAN. Kehutanan (ton/m2) 6. Hasil Sendiri. Rp. Yang Bersangkutan 2. Hibah 4. PERTANIAN. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Milik 2. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis : No.

2. Alat Musik / Olah Raga 4. Intan 2. Warisan 3. Rp. Benda Bergerak Lainnya No. Anak 4.4.1. Platina Batangan 1.2. Benda Bergerak Lainnya 4.3.2. Warisan Dan Hibah 7. 6. Perabotan Rumah Tangga 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Barang-barang Antik 4. Rp. Berlian 2. 4.1. Yang Bersangkutan 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Batu Mulia 2. Hibah 4. Emas Batangan 1. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1.3. Isteri / Suami 3.2. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1. Platina Perhiasan 1.4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Barang-barang Seni 3. Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Emas Perhiasan 1. Penambahan Data baru 3. Hasil Sendiri 2. 1 Jenis Perubahan 1) 2 1 2 3 4 5 6 7 Kode Jenis 3 Nama Harta Kekayaan 4 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 5 Asal Usul Kekayaan 3) 6 Jumlah / satuan 7 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 Nilai Perolehan Nilai Jual 9 Nilai Jual Saat Pelaporan 10 Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub.3. Logam Mulia Lainnya 2. 5. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. barang Elektronik 4. Rp.1. Rp. Hasil Sendiri.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 8 Dari 22 III.5.1.2. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Barang-barang Seni dan Antik 3. Logam Mulia 1.3 HARTA BERGERAK LAINNYA *) Kode Jenis : 1. Batu Mulia Lainnya 3.

Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Yang Bersangkutan 2. Kode Penempatan 11 Rp. Isteri / Suami 3. Rumah 2. Hasil Sendiri 2. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan . Lainnya 1. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Warisan 3. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Bank / Deposit Box 3. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Hibah 4. Surat Berharga Lainnya Jumlah Lembar / Nama Perusahaan / % Kepemilikan Custodian 9 10 No. Anak 4.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 9 Dari 22 III. Penambahan Data baru 3. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 1. Hasil Sendiri. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Nilai perolehan / Nilai Jual 5) 12 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 7 US$ Rp. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. Obligasi Asal Usul 4) Kekayaan 2. 4. Saham 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan.3 SURAT BERHARGA *) Kode Jenis : No. 6. 5. Warisan Dan Hibah 7. US$ Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.

Tabungan 5. Pembukaan rekening baru 3. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. 5. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Rumah 2. Deposito 3. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 1. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi. Warisan 3. Uang Tunai 2. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. Setara Kas Lainnya Tahun Buka / Tutup Rekening **) 10 Nomor Rekening 11 Rp. Hasil Sendiri.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 10 Dari 22 III. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis : No. DEPOSITO. Saldo Saat Pelaporan 5) 12 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga Penyimpanan 9 7 US$ Rp. US$ Rp. Lainnya 1. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Giro 4. Hasil Sendiri 2. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Tanda Tangan . Yang Bersangkutan 2. Anak 4. 6.4 UANG TUNAI. Isteri / Suami 3. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Bank / Deposit Box 3. GIRO. Warisan Dan Hibah 7. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Hibah 4. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 4. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dihibanhkan.

Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Piutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Debitur 3 Bentuk Piutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn ) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan 7 Rp. Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 11 Dari 22 III. Perubahan Piutang baru 3. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2.5 PIUTANG *) No. Usaha Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . US$ Nilai Piutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. Uang 2. Barang 3. 1 1 2 3 4 5 Rp. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1. US$ Rp.

Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4. US$ Nilai Hutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. Perubahan Hutang baru 3. Uang 2.6 HUTANG *) No. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Kreditur 3 Bentuk Hutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan / No. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 12 Dari 22 III. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Hutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. Kartu kredit 7 Rp. Barang Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1. US$ Rp. 1 1 2 3 4 5 Rp. Kartu kredit 3.

1 Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis Penghasilan 3 1.1. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan penghasilan baru 3 Penghapusan penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Dividen 5. Jasa Giro 6.1.2. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) IV.00 2 0. Bunga Obligasi 4. Bunga Bank 3. Penghasilan Lainnya 8. Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No. Rp. s/d VI) 4 Nama Perusahaan / Bank 5 2 Rp. Surat Berharga Lainnya 7.00 IV. 1 Jenis 1) Perubahan 2 1 Nama Lembaga / Perusahaan 3 Gaji (Rp) 4 Tunjangan Jabatan (Rp) 5 Honorarium / Tunjangan Lain (Rp) 6 Potongan-potongan (Rp) 7 Penghasilan Bersih (Rp) 8=(4+5+6)-7 0. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. Penghasilan Lain-lain Total Penghasilan Bersih 2) 6 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 13 Dari 22 IV. Sewa 2.

3. 1 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan**) 4 Rp. 1 1 Rp.Jasa Profesi 2. Pensiunan dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 No. 0. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) *) Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan1) : Jenis Penghasilan1) 3 1. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan dari profesi 2 Penambahan data penghasilan dari profesi 3 Penghapusan data penghasilan dari profesi Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : . Penghasilan dari Keahlian Lainnya 3. 1 Rp. 1 Rp.00 TOTAL Rp. 1 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 14 Dari 22 IV.

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan **) 4 2 Rp. Keahlian Lainnya 3. Rp. 0. Rp.2. Rp. Rp. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan 3 1 1. Rp. Rp.1. 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data baru 3 Penghapusan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . PENGHASILAN ISTERI / SUAMI DARI JABATAN **) (PER BULAN) No. Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 15 Dari 22 V.Jasa Profesi 2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.00 V.00 Rp. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Lembaga 3 Gaji 4 Tunjangan Jabatan 5 Honorarium / Tunjangan Lain 6 Potongan-potongan 7 Pendapatan Bersih 8=(4+5+6)-(7) 0. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 Rp. Rp. 3 Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu Rp. Rp.

3. US$. 4. 2. 3. Konsumsi Rumah Tangga 1. Pendidikan 4 4. 1. 4. US$. US$. 4. US$. Rp. 1. Transportasi 3 3. Rekreasi 6 6. US$. 2. Rp. Rp. US$. Kesehatan 5 5. 1. PPh Pribadi 7 7. 3. 4. 4. Penegluaran Lainnya *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data pengeluaran baru 3 Penghapusan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . 4. 3. Pengeluaran Per Tahun 2) 5 2 2. 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 16 Dari 22 VI. PENGELUARAN *) No. 4. 3. Jenis Pengeluaran 4 3. 2. 1. 2. 2. 3. Rp. 1 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Pengeluaran 3 1. Rp. 1. 2. 3. Rp. 1. Rp. Pajak lainnya 8 Keterangan : 8. 4. US$. US$. 1. Rp. 2.

....................... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)..........................200................. 3. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)......................... : ................. sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi.............................. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .....------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya..................... : .... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara....... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar................-------------------------------Jakarta..17 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 17 dari 22 VII.. maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi................. serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.... dan Nepotisme...........................-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan.................. Kolusi... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a................--------------------------------------------b.................. : .................. Yang Menyatakan.......... Page 51 ................................. Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1........................----------------------------------------------------------- 2..................... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ....... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).................................... : ... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum........ : ....................

..................................... HR Rasuna Said Kav....------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)................................... Page 52 ..................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).................................... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa...---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813....... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. : ....----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........ Pemberi Kuasa...... : ............. : ... beralamat di Jl......---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............................. Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ....... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.............200.... Pasal 1814.........18 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 18 dari 22 VIII....................... Indonesia..---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........ yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)................................................... : ........... C-1................... Jakarta Selatan 12920.................................... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya..............................................................K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa....... : ....................................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.......

......... .................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)... : .... Indonesia..............badan usaha dan/atau perusahaan b...... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata........ C-1................ memperoleh. ...............lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.. : ......--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......... Jakarta Selatan 12920. Pemberi Kuasa........ memeriksa.......... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan........................ HR Rasuna Said Kav.................K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a........ Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun...... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.............. ......... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ....... Mengetahui.... instansi pemerintah......... : ...lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek......... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus............................. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ...... beralamat di Jl............ termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)....... dan mengklarifikasi................. ............... ...... Pasal 1814...........------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..... : ............... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.. instansi pemerintah.......lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.........200............... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya... : ...................................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............19 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 19 dari 22 IX.......... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)................. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.....

.................200........... Pemberi Kuasa................ Materai Secukupnya . *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ......................... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :.....................20 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 20 dari 22 X........ .................. ................... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No..

.............. ......................... instansi pemerintah..................... : ......... : ... memperoleh...........................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.....................****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun................................................ termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.... ......badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------......................................................21 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 21 dari 22 XI................................. Page 55 .............. : .............. . instansi pemerintah.........200.............................. Yang memberikan persetujuan........................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank......................................... : ..................................... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : . Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.................................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------........................... Mengetahui...................... dan mengklarifikasi.......... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........................... Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a...........badan usaha dan/atau perusahaan b.. memeriksa............................ : ................................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek....................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank................... ......... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya .......

Anak kandung 4. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah *) adalah sebagai berikut No.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 22 dari 22 XII. Orang Lain Materai Secukupnya Nama Jelas : . Orang Tua / Mertua 2. 2) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3.) 4 Pemberi / Penerima .Hibah / Warisan / Hadiah *) Nama 5 Alamat Pada Waktu itu 6 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 7 Tgl-Bln-Thn 8 Keterangan / Penjelasan 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) Lampirkan dokumen pendukung ***) Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 2 Penambahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 3 Pengurangan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 4 Penghapusan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah Yang Menyatakan. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 3 Nilai Perolehan (Rp.