FORMULIR LHKPN MODEL KPK B FORMAT EXCEL

1. 2.
Formulir LHKPN MODEL KPK B Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN MODEL KPK B Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK B Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File )

3. 4. 5.

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 2 dari 56

DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya 111.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 3 dari 56

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Istri/Suami dan atau anak Penyelenggara Negara. Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan tanda tangan pada setiap halaman yang diisi laporan 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang DollarAmerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir untuk melaporkan perubahan data pribadi dan harta kekayaan Penyelenggara Negara yang telah dilaporkan sebelumnya. Perubahan meliputi: a. Penambahan, yaitu bertambahnya item yang belum dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penambahan dapat disebabkan: Kelahiran, menikah lagi, pembelian, penerimaan (hibah, waris, hadiah), atau sebab lain. b. Penghapusan, yaitu hilangnya item yang sudah dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penghapusan dapat disebabkan: Meninggal dunia, perceraian, penjualan, pemberian (hibah), masalah hukum, bencana atau sebab lain. c. Perubahan data, yaitu penambahan atau pengurangan data berupa keterangan atau nilai dari item yang dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Perubahan data dapat disebabkan: perubahan jabatan, perubahan status anak, perubahan alamat, perubahan Nilai atau jumlah harta/hutang, atau sebab lain. 2. LHKPN B diisi jika Penyelenggara negara mengalami mutasi atau promosi jabatan, mengakhiri jabatan atau pensiun, menduduki Jabatan selama 2 tahun, atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam rangka pemeriksaan kekayaan 3. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas, dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan Yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 4 dari 56

b. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 4. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto kopi dokumen-dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 5. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silakan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross. C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 5 dari 56

: Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah 1. 2. bulan. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. cantumkan semuanya. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN iv. 2. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". 3.Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". • Unit Kerja • Lembaga Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 6 dari 56 . • Tanggal Pelaporan • Nama Lengkap • Nopeg/NIP/NRP/NRK • Jabatan : Isilah dengan tanggal. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. Contoh : 1. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. dan tahun pada saat membuat LHKPN ini : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. Apabila Iebih dari satu.2.

4. : lsilah Nama Jabatan Saudara pada saat ini. Pendidikan Tertinggi 6. : Masukkan Nomor Pokok Wajib Pajak.I. : Cukup jelas.1. Agarna 5. DATA PRIBADI DAN JABATAN Jenis Perubahan 1. Nomor/Tanggal Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan serta Nomor/Tanggal Surat Keputusan/Berita Acara Pelantikan Saudara. NPWP. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. harus sama dengan nama yang tercantum pada formulir sebelumnya. Jabatan Saat ini : Isilah kode Jenis Perubahan dengan memilih kode yang tertera pada bagian bawah halaman 1. PERUBAHAN DATA PRIBADI I. Nama Lembaga. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. Nama Lengkap 2. Nomor KTP 3. : lsilah Nama Lengkap. berikut Unit Kerja. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 7 dari 56 . Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya.

2. : Adalah alamat rumah dimana Saudara bertempat tinggal sekarang ini. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat kantornya berada di luar negeri. isikan nama negara di mana Saudara berada. Status Rumah Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. isikan nama negara di mana Saudara berada. SK Penugasan ke luar negeri (bagi yang sedang bertugas di luar negeri) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 8 dari 56 .2. DATA ALAMAT 1. Foto copy Kartu Keluarga (KK) c. : Pilih salah satu status rumah dimana Saudara tinggal. Alamat Kantor : Adalah alamat kantor dimana Saudara bertugas sekarang ini. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat rumahnya berada di luar negeri atau sedang bertugas di negara lain. isilah alamat kantor Saudara saat ini secara lengkap. PERUBAHAN DATA PRIBADI I. Contoh : Jika masih ikut mertua pilih "lainnya".I. Alamat Rumah 3. Foto copy KTP b. isilah alamat rumah Saudara saat ini secara Iengkap.

Kolom 6 : Isilah Pekerjaan Istri/Suami saat ini. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.II. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2 x 3 cm. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 9 dari 56 . Kolom 7 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. tulis "Sama dengan PN". Contoh : Apabila ada perubahan data karena menikah lagi. DATA ISTRI/SUAMI Mencakup Istri/Suami Saudara pada saat ini. Kolom 5 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. PERUBAHAN DATA KELUARGA II.1. Kolom 3 : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Apabila alamat sama dengan PN.

isi Kode Jenis • Apabila ada perubahan data karena bertambahnya jumlah Anak. Halaman formulir ini dapat digunakan untuk data anak yang menjadi tanggungan atau tidak menjadi tanggungan (coret yang tidak perlu). isi Kode Jenis Perubahan = 2.II. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2x3 cm. Contoh : • Apabila ada perubahan data Anak yang telah dilaporkan (apabila ada data perubahan anak). DATA ANAK Anak yang masih menjadi tanggungan. apabila anak yang bersangkutan meninggal dunia. maupun anak angkat. anak tiri. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. PERUBAHAN DATA KELUARGA II. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan.2. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Keterangan : Data anak dilaporkan kemball jika ada perubahan status anak. apabila anak yang bersangkutan telah menikah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 10 dari 56 . : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir atau tanggal meninggal. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. • Apabila ada perubahan data karena berkurangnya Anak karena telah Mandiri/Meninggal. atau Nama dan Alamat pekerjaan dimana anak bekerja. : Isilah secara Iengkap Alamat Rumah/tempat tinggalnya saat ini. : Isilah Tempat dan Alamat Sekolah atau perguruan Tinggi untuk anak yang masih sekolah. : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Jenis Kelamin dan Statusnya. apabila anak yang bersangkutan telah bekerja. baik anak kandung. Misalnya anak menikah atau bekerja.

Harta kekayaan berupa harta bergerak yang ada di atas dan yang terkandung di dalam tanah. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan =1. Harga perolehan adalah seluruh biaya yang benar-benar telah dikeluarkan. : Harga Perolehan diisi apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2 (Penambahan data tanah dan atau Bangunan). isi dengan nilai penjualan. isi dengan NJOP tahun penjualan dan harga jualnya. Kolom 6 Kolom 7 Kotom 8 Kolom 9 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 11 dari 56 . kolom ini tidak perlu diisi. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3. 7. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2.1. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Isilah dengan salah satu Satuan Mata Uang Rupiah atau US$. kandungan tambang (bahan-bahan tambang/mineral). : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah atau Bangunan. kandungan hutan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4 s/d. TANAH DAN BANGUNAN Termasuk dalam kelompok ini perubahan data Tanah dan Bangunan yang dimiliki. isi dengan NJOP tahun pelaporan. PERUBAHAN HARTATIDAK BERGERAK III. : lsilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah atau Bangunan sesuai SPPT PBB dan nilai jual sebagaimana contoh di bawah. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. diperhitungkan sebagai Harta Bergerak. : lsilah "LuasTanah" atau "Luas Bangunan" dalam satuan m2. tanaman pertanian. baik yang ada di dalam negeri. Bila asal-usul tanah dan bangunan (kolom 6) tidak hanya berasal dari hasil sendiri harus disajikan secara terpisah dan didukung dengan Formulir LHKPN Model KPK-B hal 22 (surat penyataan tentang hibah/warisan/hadiah). : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan. dan lain-lain. : Atas Nama : isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. seperti tanaman perkebunan. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. yang dapat menambah nilai dan atau masa manfaat tanah/bangunan. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan.III. maupun di luar negeri.

yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. isi dengan Harga Hasil Penjualan. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. Model.2. Kolom 4 : Atas Nama: lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Contoh : : Toyota Kijang No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 12 dari 56 .III. kolom ini tidak perlu diisi. Kolom 8 : lsilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Kolom 6 : lsilah Merk. Hubungan Keluarga: isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. baik untuk keperluan pribadi. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3. Apabila terdapat pembelian alat Transportasi. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4-6. Kolom 3 : lsilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. untuk keperluan usaha. Contoh : Apabila berubah "atas nama" isilah Jenis Perubahan = 1. namun tidak sebagai barang dagangan. Contoh : Isi kode 3 apabila alat transportasi tersebut adalah "Mobil". Kolom 9 : lsilah dengan Harga Jual Alat Transportasi tersebut pada saat pelaporan.1. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). dan Tahun : B 7031 Pembuatan JX alat transportasi tersebut. Polisi : Minibus Merk : 2000 Model Tahun Pembuatan Kolom 7 : Diisi dengan SaatTransaksi/Kejadian. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Apabila alat transportasi yang telah dilaporkan dijual. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini setiap jenis alat transportasi yang dimiliki. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 1.

Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). Kolom 9 : lsilah jumlah produksi pada saat pelaporan. PERTANIAN. isi Kode Jenis Perubahan = 2. isilah dengan nilai jual. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan.III. kandungan hutan. PERIKANAN. Kolom 8 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. PETERNAKAN. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. DAN USAHA LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. Contoh : Apabila terdapat penambahan harta. tanaman perkebunan. Kolom 12 : Apabila kode perubahan pada kolom 2 diisi kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). KEHUTANAN. tanaman pertanian. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Kolom 4 : lsilah Keterangan Nama Jenis sehubungan dengan kolom nomor 2 tersebut. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Hubungan keluarga: isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. ikan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 13 dari 56 . PERTAMBANGAN. Kolom 11 : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan. Kolom 5 : Isilah dengan kode Status Lahan yang bersangkutan dengan isi kolom 3. Contoh : Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman "Perkebunan".2. Kolom 10 : Isilah saat transaksi/kejadian yang berkaitan dengan jenis perubahan pada kolom 2. maka kolom ini dikosongkan.2. PERKEBUNAN. Kolom 7 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Apabila harta yang telah dilaporkan dijual. Kolom 3 : lsilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. Contoh: kelapa sawit. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Kolom 6 : lsilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan.

3. dan lain-lain yang nilai perolehannya min Rp. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. emas perhiasan.1. • Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Apabila pada kolom 3 dipilih "Barang-barang Seni" maka Kode Jenis HBL = 3. platina perhiasan. platina batangan. Kolom 2 Kolom 3 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. gelang.III.000/unit. batu mulia lainnya). • Barang-barang Seni dan Antik ( barang-barang seni dan barang-barang antik). Apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). furniture dll). apabila kolom (Penambahan Harta Kekayaan). Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umurn satuan yang berlaku). HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh harta kekayaan yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. • Batu Mulia (intan. : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Contoh : Emas Perhiasan bisa menggunakan satuan "set" atau "gram". Apabila pada kolom 3 dipilih "Emas Perhiasan" maka Kode Jenis HBL = 1. Hubungan Keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. berlian. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta kekayaan lainnya yang dimiliki antara lain : Perabot Rumah Tangga. Barang Elektronik. 500. Alat Musik/Olah Raga. : Isilah Nama Harta Kekayaan.2. isilah dengan nilai jual. Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 14 dari 56 .2. isilah dengan nilai jual. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. logam mulia lainnya). : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. dan cincin. : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan. : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. misalnya sesuai isian kolom 3 kalung.

Kolom 9 : Isilah jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Saham. Hubungan keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut berupa "Saham". Kolom 8 : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. Kolom 12 : Isilah Harga Jual Surat Berharga pada saat pelaporan. dan Surat Berharga lainnya. Kolom 6 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. contoh: Reksadana. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 15 dari 56 . Kolom 11 : Isilah Nomor Kode Penempatan. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan.3. Kolom 4 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Surat Berharga yang tersedia.III. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Kolom 10 : lsilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan kustodiannya. Future. Kolom 5 : Isilah nomor kodeTempat Penyimpanan surat berharga tersebut. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Opsi.

Foto copy statement rekening giro per tanggal pelaporan. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode tempat penyimpanan harta. Kolom 4 : Isilah nama negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 16 dari 56 . Kolom 9 : Isilah tanggal. SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Tabungan. Tabungan. Contoh : Isi kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa tabungan "Deposito". UANG TUNAI. Kolom7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. isilah dengan nomor rekening Deposito. Kolom 8 : Isilah sesuai dengan nama lengkap Bank termasuk Nama Cabang dan Kota. Giro. b. tahun saat perubahan saldo Kas atau membuka/menutup rekening Tabungan. DEPOSITO.III. Foto copy halaman depan yang berisi identitas dan halaman saldo terakhir buku tabungan. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Giro. giro dan tabungan yang telah dilaporkan dalam LHKPN terdahulu. bulan. Foto copy statement rekening deposito per tanggal pelaporan. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. c. Yang dimaksud dengan jenis perubahan adalah saldo akhir saat pelaporan untuk rekening deposito. TABUNGAN. dan Setara Kas lainnya.4. Kolom 11 : Isilah Saldo/Nilai Nominal-nya pada saat pelaporan. Deposito. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. Deposito. GIRO. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. Hubungan keluarga: Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 10 : Apabila uang tersebut disimpan di Bank. Giro. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan.

lampirkan foto copy polls asuransinya. Apabila memiliki asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Contoh : lsilah kode 1 apabila piutang berbentuk Uang dan isilah kode 2 bila Pinjaman Barang. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Debitur (peminjam).III.5. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Piutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. b. PIUTANG Mencakup seluruh Piutang Saudara. Dokumen yang harus dilampirkan: a. misalnya asuransi pendidikan. baik berupa uang maupun barang. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. PERUBAHAN DATA PIUTANG III. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Piutang Saudara. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Piutang Saudara. tidak termasuk bunga. Kolom 7 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. Kolom 5 : Isilah Tanggal Saat Transaksi Piutang Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 17 dari 56 .

6.III. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang Saudara. PERUBAHAN DATA HUTANG III. Contoh : lsilah kode 1 apabila Hutang berbentuk Uang dan Isilah kode 3 bila Pinjaman Barang. Kolom 5 : lsilah tanggal Saat Transaksi Hutang Saudara. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Hutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. tidak termasuk bunga. Kolom 7 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. baik berupa uang maupun barang. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Hutang Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 18 dari 56 . Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 3 : lsilah dengan Nama kreditur/nama bank/penerbit kartu kredit. HUTANG Mencakup seluruh Hutang Saudara.

Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. : Isilah besarnya Gaji yang diterima. isi Kode Jenis Perubahan = 2. : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. yang dimaksud perubahan adalah Total Penghasilan sejak tanggal melaporkan LHKPN s/d tanggal menyerahkan Formulir B. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Saudara : Pendapatan Bersih. : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV. Kotom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 19 dari 56 .2. : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Saudara bekerja. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. adalah jumlah penghasilan setelah dipotong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak. Apabila ada penghasilan baru. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 IV. PERUBAHAN PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Contoh : Apabila ada penghasilan baru.IV. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). : Isilah besarnya Tunjangan Lainnya/Honorarium yang Saudara terima. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. sebutkan jenis tabungannya. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. PERUBAHAN PENGHASILAN DARI JABATAN NEGARA Termasuk dalam kelompok ini penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. : Isilah besarnya Total Penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B.1. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa "Bunga Bank".

pengarang buku. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. penerjemah.3. Kolom 3 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.IV. Jasa Keahlian : misalnya pelukis. Apabila ada penghasilan baru. dll. konsultan. Kolom 5 : Isilah besarnya Total Penghasilan Bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. dosen. PERUBAHAN PENGHASILAN DART PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari profesi/keahlian Saudara. penceramah agama. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. Jasa Profesi : misalnya dokter. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 20 dari 56 . pengacara. Isilah kode 3 apabila penghasilan tersebut berupa pensiunan dan jabatan lain. isi Kode Jenis Perubahan = 1. dll. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. akuntan. isi Kode Jenis Perubahan = 2.

Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. biaya perjalanan ibadah haji. alat-alat tulis. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan.VI. mencakup pengeluaran untuk transportasi. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. • Rekreasi. • Transportasi. misalnya : premi asuransi yang dibayar secara berkala (bukan premi tunggal). : lsilah jumlah pengeluaran per tahun (tahun terakhir) dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. Kolom 1 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. • Pph Pribadi. bersifat insidensial. Contoh : Apabila ada data pengeluaran baru. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang dimiliki serta dari profesi/keahlian). dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. isi Kode Jenis Perubahan = 3. • Pendidikan. zakat/infak/sedekah. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. buku-buku pelajaran. Apabila terdapat pengeluaran yang dihapus. • Kesehatan. kosmetika. perumahan. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota rumah tangga. • Pengeluaran Lainnya Rutin. • Pajak Lainnya. : Nama Pengeluaran: • Konsumsi Rumah Tangga. isi Kode Jenis Perubahan = 2. dll. Kolom 2 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 21 dari 56 . Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. sandang. mencakup pengeluaran tidak rutin yang nilainya material. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota rumah tangga. pajak yang disetorkan di luar penghasilan Jabatan. mencakup seluruh pengeluaran rutin. dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota rumah tangga. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak dan iuran lainnya. Kolom 3 Kolom 4 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. • Pengeluaran Lainnya Non Rutin. misalnya pemeliharaan rumah.

V. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI JABATAN Termasuk dalam kelompok ini penghasilan (baik dalam Rupiah dan atau mata uang asing lainnya) dari Istri/Suami Saudara. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V.2. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. pengarang buku. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari Profesi/Keahlian Istri/Suami Saudara. konsultan. : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. penceramah agama. Isilah kode 3 apabila Saudara telah menerima penghasilan pensiun dan jabatan sebelumnya. pengacara. : lsilah besarnya Total Penghasilan bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. akuntan. Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang Istri/Suami Saudara terima. Contoh : Apabila ada penghasilan baru. adalah jumlah penghasilan yang setelah di potong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak penghasilan. dll. : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada lstri/Suami Saudara.V. : Penghasilan Bersih. dll. dosen. Kolom 2 Kolom 3 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 4 Kolom 5 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 22 dari 56 . Contoh : Isilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. pencipta lagu. Jasa Keahilan: misalnya penerjemah. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Istri/Suami Saudar.I. (catatan: untuk mata uang asing lainnya agar diekuivalenkan ke dalam Rupiah dengan kurs pada saat pelaporan). : Isilah dengan nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami Saudara bekerja. Jasa Profesi : misalnya dokter. : lsilah besarnya Gaji yang istri/Suami Saudara terima. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang Istri/Suami Saudara terima. isi Kode Jenis Perubahan = 2.

Tempat/Tgl. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi.VII. NPWP : lsilah nomor NPWP. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Alamat : lsilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 23 dari 56 . No. KTP/Passport : Isilah nomor KTP/Passport.

VIII. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Lahir Jabatan Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah Tempatdan Tanggal Lahir. : Isilah Jabatan saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 24 dari 56 . apabila dikuasakan kepada KPK. Nama Tempat/Tgl. Surat Kuasa ini wajib diisi.

Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Nama NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. : lsilah nomor NPWP. : lsilah secara Iengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 25 dari 56 .IX.

X. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 26 dari 56 .

: Isilah nomor KTP/Passport. Lahir Pekerjaan No. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Nama Tempat/Tgl. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama.XI. : Isilah nomor NPWP. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 27 dari 56 . : Isilah Jabatan saat ini.

: lsilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. I Ha tanah. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. : lsilah tanggal bulan tahun peralihan harta. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 28 dari 56 . Nama Jabatan Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 : Isilah nama lengkap. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. : lsilah Jabatan saat ini. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesual dengan keperluan. : lsilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. : lsilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya. : lsilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Saudara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : lsilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. : Isilah kode jenis perubahan dengan melihat data jenis perubahan.XII. 2 unit mobil.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 29 dari 56 .

...................................................... .......................................................................... Alamat Kantor : . Alamat Kantor : ............... .............................................. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ........ .................................................... Telepon : ................. ..................... ............... Telepon : .... Pusat Daerah .............................................................................. ............................................................................................................................................................ Yang menerima ................. .......... ........................................ No.... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu .................................................................. ......................... ) Jabatan : ( ...B Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ......... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ....................................................................... Yang menyerahkan ( Jabatan : .................................................. ) ( Jabatan : .................................................................................. Pusat Daerah ................................. ) Jabatan : ( ................... .............. Yang menerima ....................................................................... No.................................................................... ................. ...... Yang menyerahkan .........

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl Bln Thn .

LHKPN MODEL KPK-B Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-B 1. b. PN yang telah menduduki jabatannya selama 2 (dua) tahun atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam pemeriksaan kekayaan PN. PN yang mengalami mutasi dan atau promosi jabatan. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-B dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. . 2. LHKPN Model KPK-B yang telah diisi dan disampaikan kepada KPK akan diumumkan pada Tambahan Berita Negara dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK 3. PN yang mengakhiri jabatan dan atau pensiun. dengan kriteria antara lain meliputi : a. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir perubahan harta kekayaan diisi Penyelenggara Negara (PN) yang telah memiliki Nomor Harta Kekayaan (NHK) yaitu PN yang telah menyampaikan LHKPN (Model KPKA/Formulir .A) kepada Lembaga yang berwenang melakukan pendaftaran dan pemeriksaan LHKPN. c.

II. HARTA KEKAYAAN III.2.2. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV. PERTANIAN.1.2. SURAT PERNYATAAN VIII. GIRO. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. PERIKANAN. IV. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. DEPOSITO. III.3 III. III. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK LAINNYA III. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .1.4.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ii DAFTAR ISI Halaman Jumlah i DAFTAR ISI I. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK III. DATA PRIBADI DATA ALAMAT ii 1 1 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 13 13 14 15 15 15 16 17 18 19 20 21 22 DATA KELUARGA II.1.2.2 III.2. PERKEBUNAN.1. III. III.1. X. PENGELUARAN VII. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN IX.2. KEHUTANAN. XI.2.1. V. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI.2.3. i.5. IV. SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XII.3. DATA PRIBADI I. II. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) V.6. III.

...... ......................................... ....................................................... .................................... : : : : : : .............. Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) NHK Jabatan Unit Kerja Lembaga *) Coret yang tidak perlu Bln.................. Thn....................LHKPN MODEL KPK-B NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl....................................

SLTP 2. S3/SP2 1 2 3 4 5 3 4 5 6 7 3. S1/D4 5. DATA PRIBADI I. Purnabakti 4. Tidak Kawin 3. Hindu 5.1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 1 dari 22 I. Perubahan Jabatan Karena Promosi 3. SLTA 3. Kawin 2. Budha 6. Perubahan Jabatan Karena Mutasi 2. Janda/Duda : : : : (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) Nomor/Tgl SK Pengangkatan/Pemberhentian 1) Jenis Perubahan : 1. S2/SP1 6. Perubahan Data lainnya *) Coret yag tidak perlu Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : . SD 1. DATA PRIBADI Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Lengkap Nomor KTP NPWP Agama Pendidikan Tertinggi Status Perkawinan Jabatan Saat ini Nama Jabatan Unit Kerja Lembaga Jabatan *) Nomor / Tgl SK Pelantikan : : : : : : : 1. Lainnya 7. Katolik 4. Kristen Protestan 2. SM/D3 4. Islam 1.

Alamat Kantor Jalan : : : : : : : : : : Kode Pos : Nomor : 1 2 3 Milik Sendiri Sewa Kontrak Dinas Lainnya *) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Fax e-mail 2. DATA PRIBADI I. DATA ALAMAT Jenis Perubahan 1) 1. Alamat Rumah Jalan RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Nomor Handphone e-mail Status Rumah : : : : : : : : : : : 3. Perubahan karena pindah alamat *) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : . Perubahan karena Mutasi/Promosi Pekerjaan - Nomor : Kode Pos : 1) Jenis Perubahan : 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 2 dari 22 I.1. Perubahan Data LHKPN 2.

Berkurang karena meninggal dunia Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal .LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 3 dari 22 II. Berkurang karena cerai 3. Jenis Perubahan 1) Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan Alamat Rumah *) 1 2 3 4 5 6 Jl. DATA KELUARGA II./Kota **) Provinsi Negara Pria Wanita Kode Pos No. Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Kab. Bertambah karena menikah lagi 2. Kelurahan/Desa **) RW. DATA ISTRI / SUAMI **) No.1. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1) Jenis Perubahan : 1. 7 1 2 3 RT.

Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 3 **) Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 4 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 5 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi/Pekerjaan **) 6 Nama Sekolah / P. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) coret yang tidak perlu 1) Kab.2./Kota ***) Jenis Perubahan : 1 . Bertambah karena anak lahir 3 .LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 4 dari 22 II. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN No. Berkurang karena telah mandiri / meninggal Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Provinsi Negara Kode Pos No. Tinggi/Pekerjaan : Jl Alamat Rumah 7 RT. DATA KELUARGA *) II. Kelurahan/Desa ***) RW. Perubahan data anak 2 .

0.00 Bangunan (M2) 4. 7.00 1 2 Kelurahan / Desa Kecamatan Kab. No. Hasil Sendiri 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan 3) Asal Usul kekayaan 1. Warisan dan Hibah Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Tgl Bln Thn 0. Keluarga1) Surat Tanah 3 Tanah 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Saat Transaksi / Kejadian 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan (NJOPxLuas Tanah/Bangunan) 8 / (M2) Rp. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN*) No. 4. 0. Warisan 3. Hasil Sendiri. 0. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Surat Tanah 1) 0. ***) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1.00 Jalan 1. Lainnya Rp. Hasil Sendir dan Warisan 5. Atas Nama / Hub.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 5 dari 22 III./Kota Provinsi Negara Kode Pos Rp. Anak Tanah / (M2) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kab. HARTA KEKAYAAN III. 5. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. 1 Jalan RT/RW Jenis Perubahan 1) Lokasi / Alamat 2 Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Penambahan Data baru 3. Warisan dan Hibah 7. Hibah 4. Tgl Bln Thn 0. No. Isteri/Suami***) 3. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Yg Bersangkutan 2.00 Rp.00 Rp.00 Tgl Bln Thn Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampirkan./Kota Provinsi Negara Kode Pos Bangunan (M2) 3 4 5 6 7 Rp. 0.1.00 Rp. Surat Tanah Tgl Bln Thn 0. 6.00 Rp.

Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Anak 4. Isteri / Suami 3. Mobil 4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA *) No. Hasil Sendiri 2. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. 6. Motor 5. /DWT Rp.2. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 6 dari 22 III. Hibah 4. Polisi Merk / Model / Saat Transaksi / Kejadian Tahun Pembuatan (tgl – bln – thn) Kekayaan 3) 5 6 7 6. Kapal Laut 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Transportasi 3 Jenis Transportasi : Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 4 1. Rp. Rp. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2.Alat Transportasi Lainnya Asal Usul No. Rp. /DWT Rp. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . 4. Yang Bersangkutan 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Pesawat 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.2 HARTA BERGERAK III. Penambahan Data baru 3. Rp. Hasil Sendiri. 5. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. Warisan 3. Mesin Lainnya Nilai Perolehan / Nilai Jual 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 1 2 3 4 5 6 /DWT Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. /DWT Rp.

Hibah 4. PERTANIAN. PERKEBUNAN. 1 1 2 3 4 5 6 7 Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Status Lahan 3) Hub. Rp. Anak 4. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Yang Bersangkutan 2. Kehutanan (ton/m2) 6. 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Perkebunan (ton/m2) Atas Nama / Hubungan 3) Keluarga 7 4. Jenis 1) Perubahan 2 1. PERTERNAKAN. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. KEHUTANAN. Garapan 1. Milik 2. Perternakan (ekor) 2. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Isteri / Suami 3.2. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis : No. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. 5. Rp.Pertambangan (ton) 7. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Warisan 3. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) Jenis Perubahan : 1. Perikanan (ton/kg) Status Jenis Usaha Nama Jenis Lokasi / Negara 2) Lahan 3 4 5 6 3. Sewa 3. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan .LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 7 dari 22 III. Rp. Penambahan Data baru 3. Hasil Sendiri.2. Hasil Sendiri 2. PERIKANAN. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Rp. Rp.Pertanian (tom/m2)l 5. Usaha Lainnya Asal Usul Jumlah / Saat Transaksi / Kejadian Nilai Perolehan / Nilai Nilai Saat Pelaporan 4) satuan (tgl – bln – thn) Jual Kekayaan 8 9 11 12 12 Rp. 6. 7. Rp.

3.5. Barang-barang Seni 3. Warisan Dan Hibah 7. Logam Mulia 1. Platina Batangan 1. Barang-barang Antik 4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6.3.2. Penambahan Data baru 3. Warisan 3. Hasil Sendiri 2. 1 Jenis Perubahan 1) 2 1 2 3 4 5 6 7 Kode Jenis 3 Nama Harta Kekayaan 4 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 5 Asal Usul Kekayaan 3) 6 Jumlah / satuan 7 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 Nilai Perolehan Nilai Jual 9 Nilai Jual Saat Pelaporan 10 Rp. Hibah 4. 6.1. Hasil Sendiri. barang Elektronik 4. Perabotan Rumah Tangga 4. Emas Batangan 1. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1. Alat Musik / Olah Raga 4. Isteri / Suami 3. Berlian 2. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Logam Mulia Lainnya 2. Rp. Anak 4.1. Benda Bergerak Lainnya 4. 4. Rp.3.1. 5. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Barang-barang Seni dan Antik 3. Rp.2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 8 Dari 22 III. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1.2. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Intan 2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA *) Kode Jenis : 1. Platina Perhiasan 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub.2. Rp.2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Yang Bersangkutan 2.4. Batu Mulia 2. Emas Perhiasan 1.4. Benda Bergerak Lainnya No.1. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Rp. Batu Mulia Lainnya 3. Hasil Sendiri Dan Warisan 5.

Hasil Sendiri. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 1. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. US$ Rp. Obligasi Asal Usul 4) Kekayaan 2. Bank / Deposit Box 3. Penambahan Data baru 3.3 SURAT BERHARGA *) Kode Jenis : No. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. Kode Penempatan 11 Rp. 5. Hasil Sendiri 2. Yang Bersangkutan 2. Warisan Dan Hibah 7. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan . Hasil Sendiri Dan Warisan 5.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 9 Dari 22 III. Warisan 3. 6. Nilai perolehan / Nilai Jual 5) 12 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 7 US$ Rp. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Lainnya 1. Hibah 4. 4. Surat Berharga Lainnya Jumlah Lembar / Nama Perusahaan / % Kepemilikan Custodian 9 10 No. Isteri / Suami 3. Anak 4. Rumah 2. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Saham 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub.

4.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 10 Dari 22 III. GIRO. Pembukaan rekening baru 3. Lainnya 1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis : No. US$ Rp. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Tabungan 5. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. Warisan 3. Uang Tunai 2. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Warisan Dan Hibah 7. DEPOSITO. Hibah 4. Rumah 2. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dihibanhkan. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 1. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Yang Bersangkutan 2. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. Giro 4. Setara Kas Lainnya Tahun Buka / Tutup Rekening **) 10 Nomor Rekening 11 Rp. Anak 4. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Hasil Sendiri 2. Bank / Deposit Box 3. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. Isteri / Suami 3. Hasil Sendiri. 6. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1.4 UANG TUNAI. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Tanda Tangan . Saldo Saat Pelaporan 5) 12 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga Penyimpanan 9 7 US$ Rp. 5. Deposito 3.

US$ Rp.5 PIUTANG *) No. Barang 3. US$ Nilai Piutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. Perubahan Piutang baru 3. Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 11 Dari 22 III. 1 1 2 3 4 5 Rp. Usaha Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Debitur 3 Bentuk Piutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn ) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan 7 Rp. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1. Uang 2. Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Piutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1.

Perubahan Hutang baru 3. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1. Barang Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan .6 HUTANG *) No. US$ Nilai Hutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2. 1 1 2 3 4 5 Rp. US$ Rp. Kartu kredit 7 Rp. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Hutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Kreditur 3 Bentuk Hutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan / No. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4. Uang 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 12 Dari 22 III. Kartu kredit 3.

Rp. Surat Berharga Lainnya 7. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 13 Dari 22 IV. Dividen 5. Bunga Bank 3. Penghasilan Lainnya 8. Bunga Obligasi 4. Jasa Giro 6. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) IV. 1 Jenis 1) Perubahan 2 1 Nama Lembaga / Perusahaan 3 Gaji (Rp) 4 Tunjangan Jabatan (Rp) 5 Honorarium / Tunjangan Lain (Rp) 6 Potongan-potongan (Rp) 7 Penghasilan Bersih (Rp) 8=(4+5+6)-7 0. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis Penghasilan 3 1. Penghasilan Lain-lain Total Penghasilan Bersih 2) 6 Rp. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No.2. Sewa 2.1.00 2 0.00 IV. s/d VI) 4 Nama Perusahaan / Bank 5 2 Rp.1. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan penghasilan baru 3 Penghapusan penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III.

0. Penghasilan dari Keahlian Lainnya 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 14 Dari 22 IV. 1 Rp. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan dari profesi 2 Penambahan data penghasilan dari profesi 3 Penghapusan data penghasilan dari profesi Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : . 1 Rp. 1 1 Rp.3.Jasa Profesi 2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) *) Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan1) : Jenis Penghasilan1) 3 1. 1 Rp. Pensiunan dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 No.00 TOTAL Rp. 1 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan**) 4 Rp.

Keahlian Lainnya 3. Rp. Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan **) 4 2 Rp. Rp.Jasa Profesi 2. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI DARI JABATAN **) (PER BULAN) No. Rp. Rp. 0.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 15 Dari 22 V. Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No. Rp. Rp. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Lembaga 3 Gaji 4 Tunjangan Jabatan 5 Honorarium / Tunjangan Lain 6 Potongan-potongan 7 Pendapatan Bersih 8=(4+5+6)-(7) 0. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan 3 1 1.1. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 Rp.00 V.2. 3 Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu Rp.00 Rp. Rp. 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data baru 3 Penghapusan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan .

Rekreasi 6 6.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 16 Dari 22 VI. Pajak lainnya 8 Keterangan : 8. 4. 3. Pengeluaran Per Tahun 2) 5 2 2. Rp. 2. Rp. 1. 4. 1. 2. 4. 1 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Pengeluaran 3 1. 2. 2. Jenis Pengeluaran 4 3. Kesehatan 5 5. US$. 4. US$. 3. US$. Rp. PENGELUARAN *) No. 2. 1. 3. 2. Konsumsi Rumah Tangga 1. 1. Pendidikan 4 4. 2. 4. 3. 3. Rp. 4. Rp. 2. Rp. 4. Rp. 4. 3. US$. 1. US$. Transportasi 3 3. Rp. PPh Pribadi 7 7. Penegluaran Lainnya *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data pengeluaran baru 3 Penghapusan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . 1. 1. US$. US$. US$. 3.

.200... dan Nepotisme.. sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi. Kolusi... : ...... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).......................................-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan...........----------------------------------------------------------- 2.............. : ....................... 3.............................-------------------------------Jakarta... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a............--------------------------------------------b........................................... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.................... : ........................................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.......... Yang Menyatakan.............................................. Page 51 .... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun..... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..............17 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 17 dari 22 VII.............. : .................... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum.......................... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar.............. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara....... : ............. Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah............... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........................... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)........ Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .......

....................................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813............. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus............... : .............................. HR Rasuna Said Kav.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)......... : .............. : ... Indonesia.200.................................................................... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa......... Pasal 1814...............18 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 18 dari 22 VIII.... : ............... Jakarta Selatan 12920............................................. Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ......................................... Page 52 ...... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ...............----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait...............---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. beralamat di Jl................................. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)....K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa......................... C-1....... Pemberi Kuasa....... : .........

.............-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........ Mengetahui.................................. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun...........badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan....... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)................ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).. instansi pemerintah....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank........... .. hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya........K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata......... memeriksa................. termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..........19 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 19 dari 22 IX.............................badan usaha dan/atau perusahaan b..... : ... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa........................... instansi pemerintah.............. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.. melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku... ............. ................................ kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............................... : .... : ................... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek...............lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.... beralamat di Jl.................... HR Rasuna Said Kav.......... : ......lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..........200.. .. C-1................. Pemberi Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).. Jakarta Selatan 12920...------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813............. Indonesia.. Pasal 1814.... ...... : .................. memperoleh... dan mengklarifikasi..................... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .

... ................... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ......................................... Materai Secukupnya .200..........................20 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 20 dari 22 X.. LAMPIRAN SURAT KUASA *) No..... Pemberi Kuasa.......... . NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :..............................

........... Page 55 ............21 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 21 dari 22 XI........... dan mengklarifikasi..lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun......................................... ...............................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek............... ...................................................................... instansi pemerintah...... : ..... Yang memberikan persetujuan.badan usaha dan/atau perusahaan b................. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........... ....................................... memperoleh..............****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun........................ termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....................-----------------------------------------------------------------------------------------------------................................... : .............................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank......... ............... : .. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.. *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ..........200... instansi pemerintah........................... Mengetahui....badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------........................................................ memeriksa................................................................ Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.............................................. : .................. : ...........................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..

Orang Lain Materai Secukupnya Nama Jelas : . Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3.Hibah / Warisan / Hadiah *) Nama 5 Alamat Pada Waktu itu 6 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 7 Tgl-Bln-Thn 8 Keterangan / Penjelasan 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) Lampirkan dokumen pendukung ***) Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 2 Penambahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 3 Pengurangan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 4 Penghapusan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah Yang Menyatakan.) 4 Pemberi / Penerima .LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 22 dari 22 XII. 2) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Anak kandung 4. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 3 Nilai Perolehan (Rp. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah *) adalah sebagai berikut No. Orang Tua / Mertua 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful