FORMULIR LHKPN MODEL KPK B FORMAT EXCEL

1. 2.
Formulir LHKPN MODEL KPK B Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN MODEL KPK B Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK B Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File )

3. 4. 5.

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 2 dari 56

DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya 111.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 3 dari 56

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Istri/Suami dan atau anak Penyelenggara Negara. Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan tanda tangan pada setiap halaman yang diisi laporan 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang DollarAmerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir untuk melaporkan perubahan data pribadi dan harta kekayaan Penyelenggara Negara yang telah dilaporkan sebelumnya. Perubahan meliputi: a. Penambahan, yaitu bertambahnya item yang belum dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penambahan dapat disebabkan: Kelahiran, menikah lagi, pembelian, penerimaan (hibah, waris, hadiah), atau sebab lain. b. Penghapusan, yaitu hilangnya item yang sudah dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penghapusan dapat disebabkan: Meninggal dunia, perceraian, penjualan, pemberian (hibah), masalah hukum, bencana atau sebab lain. c. Perubahan data, yaitu penambahan atau pengurangan data berupa keterangan atau nilai dari item yang dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Perubahan data dapat disebabkan: perubahan jabatan, perubahan status anak, perubahan alamat, perubahan Nilai atau jumlah harta/hutang, atau sebab lain. 2. LHKPN B diisi jika Penyelenggara negara mengalami mutasi atau promosi jabatan, mengakhiri jabatan atau pensiun, menduduki Jabatan selama 2 tahun, atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam rangka pemeriksaan kekayaan 3. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas, dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan Yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 4 dari 56

b. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 4. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto kopi dokumen-dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 5. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silakan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross. C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 5 dari 56

isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. dan tahun pada saat membuat LHKPN ini : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. 2.2. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati.Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. 3. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah 1. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Contoh : 1. cantumkan semuanya. : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. • Tanggal Pelaporan • Nama Lengkap • Nopeg/NIP/NRP/NRK • Jabatan : Isilah dengan tanggal. 2. • Unit Kerja • Lembaga Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 6 dari 56 . bulan. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN iv. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Apabila Iebih dari satu. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa.

PERUBAHAN DATA PRIBADI I. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. Nama Lembaga. : lsilah Nama Lengkap. Nomor/Tanggal Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan serta Nomor/Tanggal Surat Keputusan/Berita Acara Pelantikan Saudara. Nomor KTP 3. DATA PRIBADI DAN JABATAN Jenis Perubahan 1. berikut Unit Kerja. Pendidikan Tertinggi 6. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Agarna 5. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 7 dari 56 . : lsilah Nama Jabatan Saudara pada saat ini. Jabatan Saat ini : Isilah kode Jenis Perubahan dengan memilih kode yang tertera pada bagian bawah halaman 1. : Cukup jelas. Nama Lengkap 2. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya. NPWP. harus sama dengan nama yang tercantum pada formulir sebelumnya.1. 4. : Masukkan Nomor Pokok Wajib Pajak.I.

2. Alamat Rumah 3. SK Penugasan ke luar negeri (bagi yang sedang bertugas di luar negeri) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 8 dari 56 . PERUBAHAN DATA PRIBADI I. isikan nama negara di mana Saudara berada. isikan nama negara di mana Saudara berada. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat kantornya berada di luar negeri. isilah alamat rumah Saudara saat ini secara Iengkap. Status Rumah Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. : Adalah alamat rumah dimana Saudara bertempat tinggal sekarang ini.2. Alamat Kantor : Adalah alamat kantor dimana Saudara bertugas sekarang ini.I. DATA ALAMAT 1. Foto copy KTP b. Foto copy Kartu Keluarga (KK) c. : Pilih salah satu status rumah dimana Saudara tinggal. isilah alamat kantor Saudara saat ini secara lengkap. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat rumahnya berada di luar negeri atau sedang bertugas di negara lain. Contoh : Jika masih ikut mertua pilih "lainnya".

Apabila alamat sama dengan PN. Contoh : Apabila ada perubahan data karena menikah lagi. DATA ISTRI/SUAMI Mencakup Istri/Suami Saudara pada saat ini. PERUBAHAN DATA KELUARGA II. Kolom 7 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Kolom 3 : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.1. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 9 dari 56 .II. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 5 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. Kolom 6 : Isilah Pekerjaan Istri/Suami saat ini. tulis "Sama dengan PN".

: Isilah Tempat dan Tanggal Lahir atau tanggal meninggal. : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. isi Kode Jenis • Apabila ada perubahan data karena bertambahnya jumlah Anak.II. : Isilah secara Iengkap Alamat Rumah/tempat tinggalnya saat ini. : Isilah Tempat dan Alamat Sekolah atau perguruan Tinggi untuk anak yang masih sekolah. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah.2. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Keterangan : Data anak dilaporkan kemball jika ada perubahan status anak. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. apabila anak yang bersangkutan telah menikah. Misalnya anak menikah atau bekerja. isi Kode Jenis Perubahan = 3. maupun anak angkat. atau Nama dan Alamat pekerjaan dimana anak bekerja. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2x3 cm. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. PERUBAHAN DATA KELUARGA II. • Apabila ada perubahan data karena berkurangnya Anak karena telah Mandiri/Meninggal. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 10 dari 56 . Jenis Kelamin dan Statusnya. baik anak kandung. apabila anak yang bersangkutan telah bekerja. Contoh : • Apabila ada perubahan data Anak yang telah dilaporkan (apabila ada data perubahan anak). DATA ANAK Anak yang masih menjadi tanggungan. apabila anak yang bersangkutan meninggal dunia. Halaman formulir ini dapat digunakan untuk data anak yang menjadi tanggungan atau tidak menjadi tanggungan (coret yang tidak perlu). anak tiri.

maupun di luar negeri.1. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan. dan lain-lain. isi dengan NJOP tahun penjualan dan harga jualnya. isi dengan NJOP tahun pelaporan. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. Isilah dengan salah satu Satuan Mata Uang Rupiah atau US$. : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah atau Bangunan. : Atas Nama : isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. baik yang ada di dalam negeri. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. kandungan hutan. yang dapat menambah nilai dan atau masa manfaat tanah/bangunan. Harta kekayaan berupa harta bergerak yang ada di atas dan yang terkandung di dalam tanah. : Harga Perolehan diisi apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2 (Penambahan data tanah dan atau Bangunan). TANAH DAN BANGUNAN Termasuk dalam kelompok ini perubahan data Tanah dan Bangunan yang dimiliki. : lsilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah atau Bangunan sesuai SPPT PBB dan nilai jual sebagaimana contoh di bawah. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. seperti tanaman perkebunan. kolom ini tidak perlu diisi. tanaman pertanian. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan.III. 7. isi dengan nilai penjualan. : lsilah "LuasTanah" atau "Luas Bangunan" dalam satuan m2. PERUBAHAN HARTATIDAK BERGERAK III. Kolom 6 Kolom 7 Kotom 8 Kolom 9 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 11 dari 56 . Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4 s/d. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan =1. diperhitungkan sebagai Harta Bergerak. kandungan tambang (bahan-bahan tambang/mineral). Harga perolehan adalah seluruh biaya yang benar-benar telah dikeluarkan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. Bila asal-usul tanah dan bangunan (kolom 6) tidak hanya berasal dari hasil sendiri harus disajikan secara terpisah dan didukung dengan Formulir LHKPN Model KPK-B hal 22 (surat penyataan tentang hibah/warisan/hadiah).

Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Polisi : Minibus Merk : 2000 Model Tahun Pembuatan Kolom 7 : Diisi dengan SaatTransaksi/Kejadian. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Kolom 8 : lsilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. kolom ini tidak perlu diisi. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Contoh : Apabila berubah "atas nama" isilah Jenis Perubahan = 1. namun tidak sebagai barang dagangan. Kolom 4 : Atas Nama: lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. baik untuk keperluan pribadi.1. Kolom 3 : lsilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia.III. Contoh : : Toyota Kijang No. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini setiap jenis alat transportasi yang dimiliki. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 1. Apabila terdapat pembelian alat Transportasi. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Hubungan Keluarga: isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Kolom 6 : lsilah Merk. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3. Apabila alat transportasi yang telah dilaporkan dijual. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. Contoh : Isi kode 3 apabila alat transportasi tersebut adalah "Mobil". untuk keperluan usaha.2. dan Tahun : B 7031 Pembuatan JX alat transportasi tersebut. apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). Model. isi dengan Harga Hasil Penjualan. Kolom 9 : lsilah dengan Harga Jual Alat Transportasi tersebut pada saat pelaporan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4-6. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 12 dari 56 .

2. PERIKANAN. Apabila harta yang telah dilaporkan dijual. Kolom 9 : lsilah jumlah produksi pada saat pelaporan. isilah dengan nilai jual. Kolom 10 : Isilah saat transaksi/kejadian yang berkaitan dengan jenis perubahan pada kolom 2. tanaman pertanian. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. ikan. Kolom 12 : Apabila kode perubahan pada kolom 2 diisi kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). PERTAMBANGAN. PERTANIAN. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. PETERNAKAN. tanaman perkebunan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 13 dari 56 . Kolom 5 : Isilah dengan kode Status Lahan yang bersangkutan dengan isi kolom 3. Hubungan keluarga: isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. maka kolom ini dikosongkan. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Kolom 4 : lsilah Keterangan Nama Jenis sehubungan dengan kolom nomor 2 tersebut. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Contoh : Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman "Perkebunan". KEHUTANAN. PERKEBUNAN. Kolom 3 : lsilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22.III.2. Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). Contoh: kelapa sawit. kandungan hutan. DAN USAHA LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. Kolom 7 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Contoh : Apabila terdapat penambahan harta. Kolom 6 : lsilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. Kolom 8 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Kolom 11 : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan.

berlian. isilah dengan nilai jual. Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). Apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). dan lain-lain yang nilai perolehannya min Rp. dan cincin.1. Apabila pada kolom 3 dipilih "Emas Perhiasan" maka Kode Jenis HBL = 1. Alat Musik/Olah Raga. Barang Elektronik. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. apabila kolom (Penambahan Harta Kekayaan). • Batu Mulia (intan. • Barang-barang Seni dan Antik ( barang-barang seni dan barang-barang antik). 500.000/unit. • Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik.2. gelang. platina perhiasan. Hubungan Keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. platina batangan. : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. misalnya sesuai isian kolom 3 kalung. Contoh : Emas Perhiasan bisa menggunakan satuan "set" atau "gram". : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. Kolom 2 Kolom 3 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. batu mulia lainnya). : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Apabila pada kolom 3 dipilih "Barang-barang Seni" maka Kode Jenis HBL = 3. : Isilah Nama Harta Kekayaan. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh harta kekayaan yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan.3. : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta kekayaan lainnya yang dimiliki antara lain : Perabot Rumah Tangga.2. furniture dll). isilah dengan nilai jual. Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umurn satuan yang berlaku). untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. logam mulia lainnya). : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan.III. Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 14 dari 56 . emas perhiasan.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 15 dari 56 . Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Kolom 5 : Isilah nomor kodeTempat Penyimpanan surat berharga tersebut. Future. Opsi. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. dan Surat Berharga lainnya. Kolom 11 : Isilah Nomor Kode Penempatan. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan.3. Kolom 6 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut berupa "Saham". Kolom 3 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Surat Berharga yang tersedia. Saham. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Kolom 4 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. Kolom 9 : Isilah jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. contoh: Reksadana. Kolom 8 : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Hubungan keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Kolom 12 : Isilah Harga Jual Surat Berharga pada saat pelaporan. Kolom 10 : lsilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan kustodiannya.III.

III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 16 dari 56 . Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode tempat penyimpanan harta. Kolom7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. DEPOSITO. TABUNGAN. Tabungan. UANG TUNAI. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. b. Kolom 4 : Isilah nama negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Tabungan. dan Setara Kas lainnya. Hubungan keluarga: Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Deposito. Yang dimaksud dengan jenis perubahan adalah saldo akhir saat pelaporan untuk rekening deposito. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. Contoh : Isi kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa tabungan "Deposito". untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. Kolom 9 : Isilah tanggal. Kolom 8 : Isilah sesuai dengan nama lengkap Bank termasuk Nama Cabang dan Kota. Giro. SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 11 : Isilah Saldo/Nilai Nominal-nya pada saat pelaporan.4. Giro. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. bulan. Dokumen yang harus dilampirkan: a. giro dan tabungan yang telah dilaporkan dalam LHKPN terdahulu. c. tahun saat perubahan saldo Kas atau membuka/menutup rekening Tabungan. Foto copy statement rekening deposito per tanggal pelaporan. Giro. Foto copy halaman depan yang berisi identitas dan halaman saldo terakhir buku tabungan. Deposito. Kolom 10 : Apabila uang tersebut disimpan di Bank. GIRO. Foto copy statement rekening giro per tanggal pelaporan. isilah dengan nomor rekening Deposito. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III.

Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. misalnya asuransi pendidikan. baik berupa uang maupun barang. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Piutang Saudara. lampirkan foto copy polls asuransinya. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Piutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Kolom 7 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Debitur (peminjam). tidak termasuk bunga. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Piutang Saudara. b. PIUTANG Mencakup seluruh Piutang Saudara. PERUBAHAN DATA PIUTANG III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 17 dari 56 . Kolom 5 : Isilah Tanggal Saat Transaksi Piutang Saudara.III.5. Apabila memiliki asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Contoh : lsilah kode 1 apabila piutang berbentuk Uang dan isilah kode 2 bila Pinjaman Barang.

6. Kolom 5 : lsilah tanggal Saat Transaksi Hutang Saudara. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Hutang Saudara. baik berupa uang maupun barang. tidak termasuk bunga.III. Kolom 3 : lsilah dengan Nama kreditur/nama bank/penerbit kartu kredit. Contoh : lsilah kode 1 apabila Hutang berbentuk Uang dan Isilah kode 3 bila Pinjaman Barang. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. PERUBAHAN DATA HUTANG III. HUTANG Mencakup seluruh Hutang Saudara. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang Saudara. Kolom 7 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Hutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 18 dari 56 .

: Isilah besarnya Tunjangan Lainnya/Honorarium yang Saudara terima. : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. Contoh : Apabila ada penghasilan baru.2.IV. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa "Bunga Bank". : Isilah besarnya Total Penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. PERUBAHAN PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. isi Kode Jenis Perubahan = 2. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Kotom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 19 dari 56 . : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Saudara bekerja. adalah jumlah penghasilan setelah dipotong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. sebutkan jenis tabungannya.1. : Isilah besarnya Gaji yang diterima. Apabila ada penghasilan baru. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. isi Kode Jenis Perubahan = 1. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Saudara : Pendapatan Bersih. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 IV. PERUBAHAN PENGHASILAN DARI JABATAN NEGARA Termasuk dalam kelompok ini penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. yang dimaksud perubahan adalah Total Penghasilan sejak tanggal melaporkan LHKPN s/d tanggal menyerahkan Formulir B.

Apabila ada penghasilan baru. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. Kolom 3 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Jasa Keahlian : misalnya pelukis. pengarang buku. akuntan. isi Kode Jenis Perubahan = 2. dll. pengacara. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Jasa Profesi : misalnya dokter. Kolom 5 : Isilah besarnya Total Penghasilan Bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. penerjemah. dosen. dll. penceramah agama. PERUBAHAN PENGHASILAN DART PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari profesi/keahlian Saudara.3. Isilah kode 3 apabila penghasilan tersebut berupa pensiunan dan jabatan lain.IV. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. konsultan. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 20 dari 56 . Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan.

VI. perumahan. : Nama Pengeluaran: • Konsumsi Rumah Tangga. • Pajak Lainnya. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak dan iuran lainnya. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang dimiliki serta dari profesi/keahlian). • Kesehatan. mencakup pengeluaran untuk transportasi. Kolom 3 Kolom 4 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. Apabila terdapat pengeluaran yang dihapus. • Pengeluaran Lainnya Non Rutin. misalnya pemeliharaan rumah. dll. misalnya : premi asuransi yang dibayar secara berkala (bukan premi tunggal). : lsilah jumlah pengeluaran per tahun (tahun terakhir) dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. Contoh : Apabila ada data pengeluaran baru. • Pendidikan. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. bersifat insidensial. Kolom 1 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. • Rekreasi. Kolom 2 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 21 dari 56 . • Pengeluaran Lainnya Rutin. mencakup pengeluaran tidak rutin yang nilainya material. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota rumah tangga. sandang. kosmetika. isi Kode Jenis Perubahan = 2. pajak yang disetorkan di luar penghasilan Jabatan. dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota rumah tangga. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. • Pph Pribadi. biaya perjalanan ibadah haji. zakat/infak/sedekah. isi Kode Jenis Perubahan = 3. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota rumah tangga. mencakup seluruh pengeluaran rutin. alat-alat tulis. • Transportasi. buku-buku pelajaran.

: Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Istri/Suami Saudar. adalah jumlah penghasilan yang setelah di potong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak penghasilan. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Kolom 4 Kolom 5 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 22 dari 56 . PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI JABATAN Termasuk dalam kelompok ini penghasilan (baik dalam Rupiah dan atau mata uang asing lainnya) dari Istri/Suami Saudara. : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang Istri/Suami Saudara terima.V. (catatan: untuk mata uang asing lainnya agar diekuivalenkan ke dalam Rupiah dengan kurs pada saat pelaporan). Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang Istri/Suami Saudara terima. Contoh : Isilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Jasa Profesi : misalnya dokter. V. Contoh : Apabila ada penghasilan baru. akuntan. dosen. penceramah agama. Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian.2. Jasa Keahilan: misalnya penerjemah. pengacara. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari Profesi/Keahlian Istri/Suami Saudara. dll. pengarang buku.I. isi Kode Jenis Perubahan = 1. : Isilah dengan nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami Saudara bekerja. : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada lstri/Suami Saudara. Isilah kode 3 apabila Saudara telah menerima penghasilan pensiun dan jabatan sebelumnya. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V. : Penghasilan Bersih. dll. Kolom 2 Kolom 3 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. pencipta lagu. : lsilah besarnya Gaji yang istri/Suami Saudara terima. konsultan. : lsilah besarnya Total Penghasilan bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.

VII. KTP/Passport : Isilah nomor KTP/Passport. NPWP : lsilah nomor NPWP. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 23 dari 56 . SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Alamat : lsilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Tempat/Tgl.

SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara.VIII. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 24 dari 56 . Surat Kuasa ini wajib diisi. Lahir Jabatan Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Nama Tempat/Tgl. : Isilah Jabatan saat ini. apabila dikuasakan kepada KPK. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah Tempatdan Tanggal Lahir.

IX. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Nama NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. : lsilah nomor NPWP. : lsilah secara Iengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 25 dari 56 . lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 26 dari 56 . LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.X.

Lahir Pekerjaan No. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Nama Tempat/Tgl. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. : Isilah nomor KTP/Passport. : Isilah Jabatan saat ini.XI. : Isilah nomor NPWP. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 27 dari 56 . SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

: lsilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya. : lsilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. I Ha tanah. : lsilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : lsilah tanggal bulan tahun peralihan harta. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Saudara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. : lsilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 28 dari 56 . : lsilah Jabatan saat ini. : Isilah kode jenis perubahan dengan melihat data jenis perubahan.XII. : lsilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. 2 unit mobil. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesual dengan keperluan. Nama Jabatan Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 : Isilah nama lengkap.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 29 dari 56 .

.............B Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ........ ....... Alamat Kantor : .......... ) ( Jabatan : .......................................................... ... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : .. ) Jabatan : ( ................................................................. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D .................................... ...................... ) Jabatan : ( .......................... ....................................................................................... Telepon : ............................... Alamat Kantor : .......... Yang menerima ................................................................................... ........................ ............................................. Pusat Daerah ............. Yang menyerahkan ( Jabatan : .............................. No........ ........................................................................................... .. ....... No......... Yang menerima ....................................................................................................................... Telepon : ...... ....................... ...................................................................................................... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu .......................................................................................... ........................ Pusat Daerah ......................................................................... Yang menyerahkan ............................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl Bln Thn .

Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir perubahan harta kekayaan diisi Penyelenggara Negara (PN) yang telah memiliki Nomor Harta Kekayaan (NHK) yaitu PN yang telah menyampaikan LHKPN (Model KPKA/Formulir . . PN yang mengalami mutasi dan atau promosi jabatan. LHKPN Model KPK-B yang telah diisi dan disampaikan kepada KPK akan diumumkan pada Tambahan Berita Negara dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK 3. c. PN yang mengakhiri jabatan dan atau pensiun. b. dengan kriteria antara lain meliputi : a.A) kepada Lembaga yang berwenang melakukan pendaftaran dan pemeriksaan LHKPN. 2. PN yang telah menduduki jabatannya selama 2 (dua) tahun atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam pemeriksaan kekayaan PN.LHKPN MODEL KPK-B Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-B 1. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-B dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

PENGELUARAN VII. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK III.2.2. III.2 III.3.3.2.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK LAINNYA III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH . V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV.2. IV.1. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. II. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI.1.4.2. PERTANIAN. III. III. DEPOSITO. PERIKANAN.5.1.2. KEHUTANAN. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) V. PERKEBUNAN. III. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V.1. III. X. HARTA KEKAYAAN III.3 III.2. XI. i.1. SURAT PERNYATAAN VIII. SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XII. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN IX. GIRO. IV. DATA PRIBADI I. DATA PRIBADI DATA ALAMAT ii 1 1 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 13 13 14 15 15 15 16 17 18 19 20 21 22 DATA KELUARGA II. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV.6.2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ii DAFTAR ISI Halaman Jumlah i DAFTAR ISI I. II.

............. .......... ...................................LHKPN MODEL KPK-B NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl.............. Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) NHK Jabatan Unit Kerja Lembaga *) Coret yang tidak perlu Bln....................................................................... Thn........... ............ : : : : : : ............................................................

Perubahan Jabatan Karena Mutasi 2. Perubahan Jabatan Karena Promosi 3. Perubahan Data lainnya *) Coret yag tidak perlu Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : . DATA PRIBADI I. Lainnya 7. Janda/Duda : : : : (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) Nomor/Tgl SK Pengangkatan/Pemberhentian 1) Jenis Perubahan : 1. SLTP 2. S3/SP2 1 2 3 4 5 3 4 5 6 7 3. SD 1.1. S1/D4 5.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 1 dari 22 I. SM/D3 4. Kawin 2. Katolik 4. Budha 6. Islam 1. Hindu 5. Purnabakti 4. Kristen Protestan 2. SLTA 3. S2/SP1 6. Tidak Kawin 3. DATA PRIBADI Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Lengkap Nomor KTP NPWP Agama Pendidikan Tertinggi Status Perkawinan Jabatan Saat ini Nama Jabatan Unit Kerja Lembaga Jabatan *) Nomor / Tgl SK Pelantikan : : : : : : : 1.

LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 2 dari 22 I. Alamat Rumah Jalan RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Nomor Handphone e-mail Status Rumah : : : : : : : : : : : 3.1. Perubahan karena Mutasi/Promosi Pekerjaan - Nomor : Kode Pos : 1) Jenis Perubahan : 1. DATA ALAMAT Jenis Perubahan 1) 1. DATA PRIBADI I. Alamat Kantor Jalan : : : : : : : : : : Kode Pos : Nomor : 1 2 3 Milik Sendiri Sewa Kontrak Dinas Lainnya *) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Fax e-mail 2. Perubahan Data LHKPN 2. Perubahan karena pindah alamat *) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : .

Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1) Jenis Perubahan : 1. Jenis Perubahan 1) Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan Alamat Rumah *) 1 2 3 4 5 6 Jl.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 3 dari 22 II. Berkurang karena cerai 3. Kelurahan/Desa **) RW./Kota **) Provinsi Negara Pria Wanita Kode Pos No. Bertambah karena menikah lagi 2. DATA KELUARGA II. 7 1 2 3 RT. Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Kab. DATA ISTRI / SUAMI **) No.1. Berkurang karena meninggal dunia Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal .

Berkurang karena telah mandiri / meninggal Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . Kelurahan/Desa ***) RW. Tinggi/Pekerjaan : Jl Alamat Rumah 7 RT.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 4 dari 22 II. Bertambah karena anak lahir 3 . DATA KELUARGA *) II.2. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Provinsi Negara Kode Pos No. Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 3 **) Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 4 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 5 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi/Pekerjaan **) 6 Nama Sekolah / P. Perubahan data anak 2 . Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) coret yang tidak perlu 1) Kab. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN No./Kota ***) Jenis Perubahan : 1 .

Tgl Bln Thn 0. Surat Tanah 1) 0.00 Rp. No.00 Tgl Bln Thn Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampirkan. Hasil Sendiri. Surat Tanah Tgl Bln Thn 0. Keluarga1) Surat Tanah 3 Tanah 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Saat Transaksi / Kejadian 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan (NJOPxLuas Tanah/Bangunan) 8 / (M2) Rp.00 Bangunan (M2) 4. Hasil Sendir dan Warisan 5. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. 5. Lainnya Rp./Kota Provinsi Negara Kode Pos Bangunan (M2) 3 4 5 6 7 Rp.00 Rp.1. Anak Tanah / (M2) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kab. Hasil Sendiri dan Hibah 6.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 5 dari 22 III.00 Rp. 6. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 0. Tgl Bln Thn 0.00 Rp. No. 7. Hibah 4. 4. 0. Warisan dan Hibah Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . 1 Jalan RT/RW Jenis Perubahan 1) Lokasi / Alamat 2 Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan 3) Asal Usul kekayaan 1. Yg Bersangkutan 2. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN*) No. HARTA KEKAYAAN III. 0. 0. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. ***) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. Atas Nama / Hub. Hasil Sendiri 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.00 1 2 Kelurahan / Desa Kecamatan Kab./Kota Provinsi Negara Kode Pos Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Isteri/Suami***) 3. Warisan 3.00 Jalan 1. Warisan dan Hibah 7. Penambahan Data baru 3.

Penambahan Data baru 3. /DWT Rp. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Polisi Merk / Model / Saat Transaksi / Kejadian Tahun Pembuatan (tgl – bln – thn) Kekayaan 3) 5 6 7 6. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1. 6. Anak 4. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Transportasi 3 Jenis Transportasi : Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 4 1. Warisan 3. Mesin Lainnya Nilai Perolehan / Nilai Jual 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 1 2 3 4 5 6 /DWT Rp. Hibah 4. Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.1. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA *) No. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Rp. Kapal Laut 2. Hasil Sendiri. Isteri / Suami 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Hasil Sendiri Dan Warisan 5.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 6 dari 22 III. 5. Pesawat 3. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2.Alat Transportasi Lainnya Asal Usul No.2. Yang Bersangkutan 2. Hasil Sendiri 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub.2 HARTA BERGERAK III. /DWT Rp. Mobil 4. Rp. Motor 5. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. Rp. /DWT Rp. 4.

PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis : No. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. PERTERNAKAN. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Yang Bersangkutan 2. PERTANIAN. 6. Rp.2. Garapan 1. 7. Usaha Lainnya Asal Usul Jumlah / Saat Transaksi / Kejadian Nilai Perolehan / Nilai Nilai Saat Pelaporan 4) satuan (tgl – bln – thn) Jual Kekayaan 8 9 11 12 12 Rp. PERKEBUNAN. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. 5. Warisan 3. PERIKANAN.2. Hibah 4. Rp. Sewa 3. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) Jenis Perubahan : 1.Pertanian (tom/m2)l 5. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Hasil Sendiri 2. Rp. KEHUTANAN. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. 1 1 2 3 4 5 6 7 Rp. Rp. Rp. Perkebunan (ton/m2) Atas Nama / Hubungan 3) Keluarga 7 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Milik 2.Pertambangan (ton) 7.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 7 dari 22 III. Jenis 1) Perubahan 2 1. Penambahan Data baru 3. Isteri / Suami 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Hasil Sendiri. 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Status Lahan 3) Hub. Rp. Kehutanan (ton/m2) 6. Perternakan (ekor) 2. Anak 4. Perikanan (ton/kg) Status Jenis Usaha Nama Jenis Lokasi / Negara 2) Lahan 3 4 5 6 3.

6.3. Logam Mulia 1.4. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1. Yang Bersangkutan 2.2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Batu Mulia 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 5.3 HARTA BERGERAK LAINNYA *) Kode Jenis : 1. Platina Perhiasan 1. Berlian 2. Rp. Penambahan Data baru 3. Warisan 3. Barang-barang Seni 3. Emas Perhiasan 1. Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Hibah 4. Perabotan Rumah Tangga 4.1. Emas Batangan 1. Batu Mulia Lainnya 3.2.4. Anak 4. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Logam Mulia Lainnya 2.2. Benda Bergerak Lainnya 4.2.3. Hasil Sendiri. Isteri / Suami 3.1. Hasil Sendiri 2. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . Barang-barang Antik 4.5. 4. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Intan 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. 1 Jenis Perubahan 1) 2 1 2 3 4 5 6 7 Kode Jenis 3 Nama Harta Kekayaan 4 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 5 Asal Usul Kekayaan 3) 6 Jumlah / satuan 7 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 Nilai Perolehan Nilai Jual 9 Nilai Jual Saat Pelaporan 10 Rp. Warisan Dan Hibah 7.3. Barang-barang Seni dan Antik 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 8 Dari 22 III.1. Rp. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. barang Elektronik 4.1.2. Platina Batangan 1. Rp. Alat Musik / Olah Raga 4. Benda Bergerak Lainnya No. Rp.

Hasil Sendiri 2. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Hibah 4. Obligasi Asal Usul 4) Kekayaan 2. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Isteri / Suami 3. Surat Berharga Lainnya Jumlah Lembar / Nama Perusahaan / % Kepemilikan Custodian 9 10 No. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 1. Kode Penempatan 11 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 9 Dari 22 III. Anak 4. Lainnya 1.3 SURAT BERHARGA *) Kode Jenis : No. Bank / Deposit Box 3. Rumah 2. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. Yang Bersangkutan 2. 4. US$ Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. Saham 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Warisan Dan Hibah 7. Warisan 3. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan . Nilai perolehan / Nilai Jual 5) 12 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 7 US$ Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 5. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Hasil Sendiri. Penambahan Data baru 3. 6.

4. Warisan 3. Pembukaan rekening baru 3. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 1. Hasil Sendiri. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Hibah 4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Tabungan 5. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. Hasil Sendiri 2. GIRO. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Saldo Saat Pelaporan 5) 12 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga Penyimpanan 9 7 US$ Rp. Deposito 3. Bank / Deposit Box 3. 6. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. Warisan Dan Hibah 7. US$ Rp. Lainnya 1. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Tanda Tangan . 5. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Giro 4.4 UANG TUNAI. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 10 Dari 22 III. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dihibanhkan. Setara Kas Lainnya Tahun Buka / Tutup Rekening **) 10 Nomor Rekening 11 Rp. Uang Tunai 2. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Anak 4. Isteri / Suami 3. Rumah 2. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis : No. Yang Bersangkutan 2. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. DEPOSITO.

Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Piutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. 1 1 2 3 4 5 Rp. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Debitur 3 Bentuk Piutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn ) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan 7 Rp. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2. Usaha Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Barang 3. US$ Nilai Piutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 11 Dari 22 III. Perubahan Piutang baru 3. US$ Rp.5 PIUTANG *) No. Uang 2.

US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1. Uang 2.6 HUTANG *) No. US$ Rp. 1 1 2 3 4 5 Rp. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Hutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. Kartu kredit 7 Rp. Barang Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Kartu kredit 3. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4. US$ Nilai Hutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. Perubahan Hutang baru 3. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Kreditur 3 Bentuk Hutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan / No.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 12 Dari 22 III.

Dividen 5. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No.00 2 0. Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III.1. Rp. Surat Berharga Lainnya 7. Penghasilan Lainnya 8. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis Penghasilan 3 1.1. 1 Jenis 1) Perubahan 2 1 Nama Lembaga / Perusahaan 3 Gaji (Rp) 4 Tunjangan Jabatan (Rp) 5 Honorarium / Tunjangan Lain (Rp) 6 Potongan-potongan (Rp) 7 Penghasilan Bersih (Rp) 8=(4+5+6)-7 0.2. Bunga Bank 3. Sewa 2. Jasa Giro 6. Bunga Obligasi 4. Penghasilan Lain-lain Total Penghasilan Bersih 2) 6 Rp. s/d VI) 4 Nama Perusahaan / Bank 5 2 Rp. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) IV. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No.00 IV. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan penghasilan baru 3 Penghapusan penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan .LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 13 Dari 22 IV.

Pensiunan dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 No. 1 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan**) 4 Rp. Penghasilan dari Keahlian Lainnya 3. 1 Rp. 0. 1 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 14 Dari 22 IV. 1 Rp.3. 1 1 Rp.00 TOTAL Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) *) Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan1) : Jenis Penghasilan1) 3 1. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan dari profesi 2 Penambahan data penghasilan dari profesi 3 Penghapusan data penghasilan dari profesi Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : .Jasa Profesi 2.

1. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 Rp.2. Rp. Rp. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Lembaga 3 Gaji 4 Tunjangan Jabatan 5 Honorarium / Tunjangan Lain 6 Potongan-potongan 7 Pendapatan Bersih 8=(4+5+6)-(7) 0. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No. Rp. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI DARI JABATAN **) (PER BULAN) No.00 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 15 Dari 22 V. 3 Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu Rp. Rp. Rp. Keahlian Lainnya 3.00 V. Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan **) 4 2 Rp. 0. Rp. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan 3 1 1. Rp. Rp. 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data baru 3 Penghapusan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.Jasa Profesi 2.

Pendidikan 4 4. 2. Rp. 3. 1 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Pengeluaran 3 1. 1. US$. Jenis Pengeluaran 4 3. 2. Rp. 2. 1. 4. US$. Rp. US$. 4. 3. 4. Konsumsi Rumah Tangga 1. PPh Pribadi 7 7. 1. 1. Rekreasi 6 6. 4. Rp. 3. 2. Rp. 2. US$. US$. 4. US$. 4. Pengeluaran Per Tahun 2) 5 2 2. Penegluaran Lainnya *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data pengeluaran baru 3 Penghapusan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . 3. 3. 1. US$. 1. 3. 2. 2. Rp. Rp. 3. Pajak lainnya 8 Keterangan : 8. Kesehatan 5 5. US$. 1. Rp. 2. 4. 4. PENGELUARAN *) No.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 16 Dari 22 VI. Transportasi 3 3.

........................----------------------------------------------------------- 2............................................ Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar...........200......... : .... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........................................ Yang Menyatakan.................. sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi......... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah............................... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum........ : .............. 3............... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).....-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan.. saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)...........17 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 17 dari 22 VII. : .......... : ............................................... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara...........-------------------------------Jakarta............ Kolusi. dan Nepotisme. : .............. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun......... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........ maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi........ Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi. Page 51 ...... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)............... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a...........................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.................................--------------------------------------------b.....................................

. Indonesia............................. : .................... Pemberi Kuasa.............K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa........................... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa........... Page 52 ...... : ... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata..................... C-1.................................... Pasal 1814....................... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ...............................................................18 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 18 dari 22 VIII......................... : ......................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).... HR Rasuna Said Kav..---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait........................ Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus........................ hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya..200......... Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu .......... : .. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)........ : ..................... Jakarta Selatan 12920......................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.........................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813............................ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........ beralamat di Jl.........

.................... .. ...... beralamat di Jl..........K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a......... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata....................... Jakarta Selatan 12920........................ : .......-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa..... Pemberi Kuasa.............. : .................. SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .. : .................. melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.....................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..... termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------... instansi pemerintah...................................... Mengetahui......................... .......................................... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......... .................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.... memeriksa. ..... instansi pemerintah......................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.. dan mengklarifikasi................ Pasal 1814. memperoleh.... : . HR Rasuna Said Kav.... Indonesia......... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun...19 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 19 dari 22 IX....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek......200...... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa...... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)...............badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan.......... : .------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813....................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).................badan usaha dan/atau perusahaan b............... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ..... C-1..............--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......

. Materai Secukupnya .............. ........................ ............. *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan . NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :......... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No....................20 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 20 dari 22 X................ Pemberi Kuasa.....200...................................

.........badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------...........21 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 21 dari 22 XI................... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...................... ............................... ............................................................... memeriksa...........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek. : ....... instansi pemerintah............ : ...................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.................................... Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a...............badan usaha dan/atau perusahaan b............................ instansi pemerintah............................................ SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ................................... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ........................................................... Page 55 ............ Yang memberikan persetujuan.....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. dan mengklarifikasi............... : ..... : .................................... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek............... : .... .......****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun...................................... Mengetahui....... ................200.................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------......................................................................... memperoleh....

Hibah / Warisan / Hadiah *) Nama 5 Alamat Pada Waktu itu 6 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 7 Tgl-Bln-Thn 8 Keterangan / Penjelasan 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) Lampirkan dokumen pendukung ***) Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 2 Penambahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 3 Pengurangan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 4 Penghapusan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah Yang Menyatakan.) 4 Pemberi / Penerima . Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Orang Lain Materai Secukupnya Nama Jelas : . SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah *) adalah sebagai berikut No. Orang Tua / Mertua 2. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 3 Nilai Perolehan (Rp. Anak kandung 4.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 22 dari 22 XII. 2) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful