P. 1
lhkpnformb

lhkpnformb

|Views: 83|Likes:
Dipublikasikan oleh Andreas Brown
lhkpn
lhkpn

More info:

Published by: Andreas Brown on Mar 30, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/15/2014

pdf

text

original

FORMULIR LHKPN MODEL KPK B FORMAT EXCEL

1. 2.
Formulir LHKPN MODEL KPK B Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN MODEL KPK B Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK B Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File )

3. 4. 5.

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 2 dari 56

DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya 111.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 3 dari 56

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Istri/Suami dan atau anak Penyelenggara Negara. Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan tanda tangan pada setiap halaman yang diisi laporan 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang DollarAmerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir untuk melaporkan perubahan data pribadi dan harta kekayaan Penyelenggara Negara yang telah dilaporkan sebelumnya. Perubahan meliputi: a. Penambahan, yaitu bertambahnya item yang belum dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penambahan dapat disebabkan: Kelahiran, menikah lagi, pembelian, penerimaan (hibah, waris, hadiah), atau sebab lain. b. Penghapusan, yaitu hilangnya item yang sudah dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penghapusan dapat disebabkan: Meninggal dunia, perceraian, penjualan, pemberian (hibah), masalah hukum, bencana atau sebab lain. c. Perubahan data, yaitu penambahan atau pengurangan data berupa keterangan atau nilai dari item yang dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Perubahan data dapat disebabkan: perubahan jabatan, perubahan status anak, perubahan alamat, perubahan Nilai atau jumlah harta/hutang, atau sebab lain. 2. LHKPN B diisi jika Penyelenggara negara mengalami mutasi atau promosi jabatan, mengakhiri jabatan atau pensiun, menduduki Jabatan selama 2 tahun, atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam rangka pemeriksaan kekayaan 3. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas, dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan Yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 4 dari 56

b. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 4. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto kopi dokumen-dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 5. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silakan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross. C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 5 dari 56

Contoh : 1. • Tanggal Pelaporan • Nama Lengkap • Nopeg/NIP/NRP/NRK • Jabatan : Isilah dengan tanggal. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. 3. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Unit Kerja • Lembaga Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 6 dari 56 . Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. 2. Apabila Iebih dari satu. : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. cantumkan semuanya. : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. bulan. 2.2. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z".Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". dan tahun pada saat membuat LHKPN ini : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN iv. : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah 1.

Nomor KTP 3. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan.I.1. 4. Nama Lembaga. Nama Lengkap 2. : Cukup jelas. Agarna 5. Nomor/Tanggal Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan serta Nomor/Tanggal Surat Keputusan/Berita Acara Pelantikan Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 7 dari 56 . PERUBAHAN DATA PRIBADI I. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. : lsilah Nama Lengkap. : Masukkan Nomor Pokok Wajib Pajak. DATA PRIBADI DAN JABATAN Jenis Perubahan 1. NPWP. berikut Unit Kerja. Jabatan Saat ini : Isilah kode Jenis Perubahan dengan memilih kode yang tertera pada bagian bawah halaman 1. Pendidikan Tertinggi 6. harus sama dengan nama yang tercantum pada formulir sebelumnya. : lsilah Nama Jabatan Saudara pada saat ini. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya.

2. Status Rumah Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat rumahnya berada di luar negeri atau sedang bertugas di negara lain. Alamat Kantor : Adalah alamat kantor dimana Saudara bertugas sekarang ini. DATA ALAMAT 1. isikan nama negara di mana Saudara berada. 2. Foto copy Kartu Keluarga (KK) c. isilah alamat rumah Saudara saat ini secara Iengkap. SK Penugasan ke luar negeri (bagi yang sedang bertugas di luar negeri) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 8 dari 56 . PERUBAHAN DATA PRIBADI I. : Adalah alamat rumah dimana Saudara bertempat tinggal sekarang ini. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat kantornya berada di luar negeri. isilah alamat kantor Saudara saat ini secara lengkap. isikan nama negara di mana Saudara berada. Contoh : Jika masih ikut mertua pilih "lainnya". Foto copy KTP b. : Pilih salah satu status rumah dimana Saudara tinggal.I. Alamat Rumah 3.

Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 3 : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. tulis "Sama dengan PN". PERUBAHAN DATA KELUARGA II. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Kolom 7 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.II. Apabila alamat sama dengan PN. Kolom 5 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. DATA ISTRI/SUAMI Mencakup Istri/Suami Saudara pada saat ini. Kolom 6 : Isilah Pekerjaan Istri/Suami saat ini.1. Contoh : Apabila ada perubahan data karena menikah lagi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 9 dari 56 .

apabila anak yang bersangkutan meninggal dunia. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2x3 cm.2. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. anak tiri.II. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir atau tanggal meninggal. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. baik anak kandung. isi Kode Jenis • Apabila ada perubahan data karena bertambahnya jumlah Anak. DATA ANAK Anak yang masih menjadi tanggungan. atau Nama dan Alamat pekerjaan dimana anak bekerja. Misalnya anak menikah atau bekerja. Jenis Kelamin dan Statusnya. PERUBAHAN DATA KELUARGA II. isi Kode Jenis Perubahan = 3. apabila anak yang bersangkutan telah menikah. maupun anak angkat. Halaman formulir ini dapat digunakan untuk data anak yang menjadi tanggungan atau tidak menjadi tanggungan (coret yang tidak perlu). • Apabila ada perubahan data karena berkurangnya Anak karena telah Mandiri/Meninggal. : Isilah secara Iengkap Alamat Rumah/tempat tinggalnya saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 10 dari 56 . : Isilah Tempat dan Alamat Sekolah atau perguruan Tinggi untuk anak yang masih sekolah. isi Kode Jenis Perubahan = 2. apabila anak yang bersangkutan telah bekerja. : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Keterangan : Data anak dilaporkan kemball jika ada perubahan status anak. Contoh : • Apabila ada perubahan data Anak yang telah dilaporkan (apabila ada data perubahan anak).

isi dengan NJOP tahun pelaporan. maupun di luar negeri. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3. : lsilah "LuasTanah" atau "Luas Bangunan" dalam satuan m2. dan lain-lain. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2.1. Harga perolehan adalah seluruh biaya yang benar-benar telah dikeluarkan. diperhitungkan sebagai Harta Bergerak. kandungan hutan. yang dapat menambah nilai dan atau masa manfaat tanah/bangunan. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. isi dengan nilai penjualan. baik yang ada di dalam negeri. : lsilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah atau Bangunan sesuai SPPT PBB dan nilai jual sebagaimana contoh di bawah. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan =1. seperti tanaman perkebunan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. : Harga Perolehan diisi apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2 (Penambahan data tanah dan atau Bangunan). tanaman pertanian. PERUBAHAN HARTATIDAK BERGERAK III. : Atas Nama : isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. isi dengan NJOP tahun penjualan dan harga jualnya. : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah atau Bangunan. TANAH DAN BANGUNAN Termasuk dalam kelompok ini perubahan data Tanah dan Bangunan yang dimiliki. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan. Isilah dengan salah satu Satuan Mata Uang Rupiah atau US$.III. kolom ini tidak perlu diisi. Kolom 6 Kolom 7 Kotom 8 Kolom 9 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 11 dari 56 . 7. Bila asal-usul tanah dan bangunan (kolom 6) tidak hanya berasal dari hasil sendiri harus disajikan secara terpisah dan didukung dengan Formulir LHKPN Model KPK-B hal 22 (surat penyataan tentang hibah/warisan/hadiah). Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4 s/d. kandungan tambang (bahan-bahan tambang/mineral). Harta kekayaan berupa harta bergerak yang ada di atas dan yang terkandung di dalam tanah.

Contoh : Apabila berubah "atas nama" isilah Jenis Perubahan = 1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini setiap jenis alat transportasi yang dimiliki. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. untuk keperluan usaha. Polisi : Minibus Merk : 2000 Model Tahun Pembuatan Kolom 7 : Diisi dengan SaatTransaksi/Kejadian. Model. Contoh : : Toyota Kijang No. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 12 dari 56 . Kolom 8 : lsilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Apabila terdapat pembelian alat Transportasi. apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). Contoh : Isi kode 3 apabila alat transportasi tersebut adalah "Mobil". isi Kode Jenis Perubahan = 3. Kolom 4 : Atas Nama: lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. baik untuk keperluan pribadi. Hubungan Keluarga: isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Kolom 9 : lsilah dengan Harga Jual Alat Transportasi tersebut pada saat pelaporan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. kolom ini tidak perlu diisi. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3.III. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. Kolom 3 : lsilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia.1. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4-6. dan Tahun : B 7031 Pembuatan JX alat transportasi tersebut. isi dengan Harga Hasil Penjualan.2. Apabila alat transportasi yang telah dilaporkan dijual. Kolom 6 : lsilah Merk. namun tidak sebagai barang dagangan. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 1.

tanaman pertanian. isilah dengan nilai jual. Contoh : Apabila terdapat penambahan harta.2. Apabila harta yang telah dilaporkan dijual. isi Kode Jenis Perubahan = 2. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Kolom 5 : Isilah dengan kode Status Lahan yang bersangkutan dengan isi kolom 3. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 13 dari 56 . maka kolom ini dikosongkan. PERTANIAN. Kolom 6 : lsilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan.2. Kolom 8 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. ikan. Kolom 4 : lsilah Keterangan Nama Jenis sehubungan dengan kolom nomor 2 tersebut.III. PERIKANAN. Kolom 12 : Apabila kode perubahan pada kolom 2 diisi kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Hubungan keluarga: isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. tanaman perkebunan. PERTAMBANGAN. Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). PETERNAKAN. KEHUTANAN. Kolom 7 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Contoh: kelapa sawit. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. DAN USAHA LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. kandungan hutan. Kolom 11 : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan. Contoh : Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman "Perkebunan". Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. PERKEBUNAN. Kolom 3 : lsilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 10 : Isilah saat transaksi/kejadian yang berkaitan dengan jenis perubahan pada kolom 2. Kolom 9 : lsilah jumlah produksi pada saat pelaporan.

Apabila pada kolom 3 dipilih "Barang-barang Seni" maka Kode Jenis HBL = 3. gelang. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. Apabila pada kolom 3 dipilih "Emas Perhiasan" maka Kode Jenis HBL = 1. berlian. • Batu Mulia (intan. dan cincin.2. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). Alat Musik/Olah Raga.3.2. isilah dengan nilai jual. Apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). misalnya sesuai isian kolom 3 kalung. Barang Elektronik.000/unit. Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta kekayaan lainnya yang dimiliki antara lain : Perabot Rumah Tangga. Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 14 dari 56 . Contoh : Emas Perhiasan bisa menggunakan satuan "set" atau "gram". : Isilah Nama Harta Kekayaan. 500.1. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh harta kekayaan yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. apabila kolom (Penambahan Harta Kekayaan). furniture dll). Hubungan Keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. batu mulia lainnya). untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umurn satuan yang berlaku). isilah dengan nilai jual. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. • Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. platina perhiasan.III. emas perhiasan. • Barang-barang Seni dan Antik ( barang-barang seni dan barang-barang antik). dan lain-lain yang nilai perolehannya min Rp. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. platina batangan. : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Kolom 2 Kolom 3 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. logam mulia lainnya).

Kolom 10 : lsilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan kustodiannya. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Kolom 12 : Isilah Harga Jual Surat Berharga pada saat pelaporan. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan.III. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Kolom 9 : Isilah jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut.3. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 15 dari 56 . Kolom 5 : Isilah nomor kodeTempat Penyimpanan surat berharga tersebut. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Kolom 8 : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. contoh: Reksadana. dan Surat Berharga lainnya. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. Kolom 11 : Isilah Nomor Kode Penempatan. Kolom 4 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut berupa "Saham". Kolom 3 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Surat Berharga yang tersedia. Hubungan keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Saham. Future. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Opsi. Kolom 6 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 16 dari 56 . TABUNGAN. bulan. b. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. tahun saat perubahan saldo Kas atau membuka/menutup rekening Tabungan. Kolom 9 : Isilah tanggal. Tabungan. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Deposito.III. Giro. UANG TUNAI. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. Yang dimaksud dengan jenis perubahan adalah saldo akhir saat pelaporan untuk rekening deposito. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. dan Setara Kas lainnya. SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Hubungan keluarga: Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Giro. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. isilah dengan nomor rekening Deposito. giro dan tabungan yang telah dilaporkan dalam LHKPN terdahulu. c.4. Giro. Kolom 10 : Apabila uang tersebut disimpan di Bank. Foto copy halaman depan yang berisi identitas dan halaman saldo terakhir buku tabungan. DEPOSITO. Kolom 8 : Isilah sesuai dengan nama lengkap Bank termasuk Nama Cabang dan Kota. Deposito. Tabungan. Contoh : Isi kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa tabungan "Deposito". dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Foto copy statement rekening giro per tanggal pelaporan. Foto copy statement rekening deposito per tanggal pelaporan. Kolom 4 : Isilah nama negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Dokumen yang harus dilampirkan: a. GIRO. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode tempat penyimpanan harta. Kolom 11 : Isilah Saldo/Nilai Nominal-nya pada saat pelaporan.

Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Piutang Saudara. b. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Piutang Saudara.III. tidak termasuk bunga. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 17 dari 56 .5. Contoh : lsilah kode 1 apabila piutang berbentuk Uang dan isilah kode 2 bila Pinjaman Barang. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Piutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. Dokumen yang harus dilampirkan: a. Apabila memiliki asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Debitur (peminjam). lampirkan foto copy polls asuransinya. PERUBAHAN DATA PIUTANG III. PIUTANG Mencakup seluruh Piutang Saudara. misalnya asuransi pendidikan. Kolom 5 : Isilah Tanggal Saat Transaksi Piutang Saudara. baik berupa uang maupun barang. Kolom 7 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan.

tidak termasuk bunga. Kolom 3 : lsilah dengan Nama kreditur/nama bank/penerbit kartu kredit. baik berupa uang maupun barang.6. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Hutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan.III. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 18 dari 56 . Contoh : lsilah kode 1 apabila Hutang berbentuk Uang dan Isilah kode 3 bila Pinjaman Barang. Kolom 5 : lsilah tanggal Saat Transaksi Hutang Saudara. Kolom 7 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Hutang Saudara. PERUBAHAN DATA HUTANG III. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. HUTANG Mencakup seluruh Hutang Saudara.

adalah jumlah penghasilan setelah dipotong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak. : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. : Isilah besarnya Tunjangan Lainnya/Honorarium yang Saudara terima. : Isilah besarnya Total Penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa "Bunga Bank". Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 IV. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Apabila ada penghasilan baru. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV.2. PERUBAHAN PENGHASILAN DARI JABATAN NEGARA Termasuk dalam kelompok ini penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. : Isilah besarnya Gaji yang diterima. Contoh : Apabila ada penghasilan baru. Kotom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 19 dari 56 .IV. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Saudara bekerja. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. sebutkan jenis tabungannya. isi Kode Jenis Perubahan = 2. yang dimaksud perubahan adalah Total Penghasilan sejak tanggal melaporkan LHKPN s/d tanggal menyerahkan Formulir B. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. isi Kode Jenis Perubahan = 1. PERUBAHAN PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B.1. : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Saudara : Pendapatan Bersih.

Apabila ada penghasilan baru.3. dll. pengarang buku. Kolom 3 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. akuntan. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. dosen. dll. konsultan. penceramah agama. penerjemah. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. Kolom 5 : Isilah besarnya Total Penghasilan Bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. isi Kode Jenis Perubahan = 2.IV. Jasa Keahlian : misalnya pelukis. pengacara. Jasa Profesi : misalnya dokter. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. Isilah kode 3 apabila penghasilan tersebut berupa pensiunan dan jabatan lain. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 20 dari 56 . PERUBAHAN PENGHASILAN DART PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari profesi/keahlian Saudara.

• Pph Pribadi. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. : Nama Pengeluaran: • Konsumsi Rumah Tangga. • Pajak Lainnya. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. Kolom 2 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 21 dari 56 . Apabila terdapat pengeluaran yang dihapus.VI. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota rumah tangga. pajak yang disetorkan di luar penghasilan Jabatan. Contoh : Apabila ada data pengeluaran baru. mencakup pengeluaran tidak rutin yang nilainya material. buku-buku pelajaran. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Kolom 3 Kolom 4 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. dll. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota rumah tangga. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang dimiliki serta dari profesi/keahlian). • Rekreasi. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. bersifat insidensial. mencakup seluruh pengeluaran rutin. sandang. Kolom 1 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. misalnya pemeliharaan rumah. biaya perjalanan ibadah haji. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. perumahan. • Kesehatan. zakat/infak/sedekah. • Pengeluaran Lainnya Non Rutin. misalnya : premi asuransi yang dibayar secara berkala (bukan premi tunggal). • Transportasi. mencakup pengeluaran untuk transportasi. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak dan iuran lainnya. : lsilah jumlah pengeluaran per tahun (tahun terakhir) dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. isi Kode Jenis Perubahan = 2. dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota rumah tangga. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. • Pendidikan. alat-alat tulis. • Pengeluaran Lainnya Rutin. kosmetika.

(catatan: untuk mata uang asing lainnya agar diekuivalenkan ke dalam Rupiah dengan kurs pada saat pelaporan). Kolom 2 Kolom 3 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari Profesi/Keahlian Istri/Suami Saudara. isi Kode Jenis Perubahan = 2. : lsilah besarnya Gaji yang istri/Suami Saudara terima. dll. adalah jumlah penghasilan yang setelah di potong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak penghasilan. Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada lstri/Suami Saudara. : lsilah besarnya Total Penghasilan bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut.2. pencipta lagu. dll. isi Kode Jenis Perubahan = 1. akuntan. V. dosen. konsultan. Contoh : Isilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang Istri/Suami Saudara terima. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI JABATAN Termasuk dalam kelompok ini penghasilan (baik dalam Rupiah dan atau mata uang asing lainnya) dari Istri/Suami Saudara.V. pengacara.I. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. penceramah agama. : Isilah dengan nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami Saudara bekerja. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Istri/Suami Saudar. : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang Istri/Suami Saudara terima. : Penghasilan Bersih. Kolom 4 Kolom 5 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 22 dari 56 . : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Jasa Keahilan: misalnya penerjemah. Isilah kode 3 apabila Saudara telah menerima penghasilan pensiun dan jabatan sebelumnya. Jasa Profesi : misalnya dokter. pengarang buku. Contoh : Apabila ada penghasilan baru.

Tempat/Tgl. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport : Isilah nomor KTP/Passport. NPWP : lsilah nomor NPWP. No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 23 dari 56 .VII. Alamat : lsilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi.

: Isilah Tempatdan Tanggal Lahir.VIII. Surat Kuasa ini wajib diisi. Lahir Jabatan Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Nama Tempat/Tgl. apabila dikuasakan kepada KPK. : Isilah Jabatan saat ini. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 24 dari 56 .

lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman.IX. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 25 dari 56 . : lsilah nomor NPWP. Nama NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. : lsilah secara Iengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama.

LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.X. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 26 dari 56 .

SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah nomor NPWP. : Isilah nomor KTP/Passport. Lahir Pekerjaan No. Nama Tempat/Tgl. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 27 dari 56 .XI. : Isilah Jabatan saat ini. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama.

: Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Saudara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Nama Jabatan Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 : Isilah nama lengkap. I Ha tanah. : lsilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesual dengan keperluan. 2 unit mobil. : lsilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. : lsilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : lsilah tanggal bulan tahun peralihan harta. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 28 dari 56 . : Isilah kode jenis perubahan dengan melihat data jenis perubahan.XII. : lsilah Jabatan saat ini. : lsilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya. : lsilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 29 dari 56 .

.......... ........................ ............................ Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ................................................................................................................................................ Alamat Kantor : . No...... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ................... Pusat Daerah .............................................................. Yang menerima ............ .......................... ) Jabatan : ( . ) Jabatan : ( ............................................................. No................................................. Yang menerima ....... Alamat Kantor : .............. Telepon : ..... .................................................................................................................................. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ......................................... Telepon : ..................................................................................................... ................................................................................................................................. ........ ........... ....... ........................................................... Yang menyerahkan ........B Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ...................... Yang menyerahkan ( Jabatan : . ..................................................................................................................................................... Pusat Daerah .. ..... ......... ) ( Jabatan : ....

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl Bln Thn .

2. PN yang telah menduduki jabatannya selama 2 (dua) tahun atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam pemeriksaan kekayaan PN. PN yang mengalami mutasi dan atau promosi jabatan.A) kepada Lembaga yang berwenang melakukan pendaftaran dan pemeriksaan LHKPN. c. PN yang mengakhiri jabatan dan atau pensiun. . dengan kriteria antara lain meliputi : a. LHKPN Model KPK-B yang telah diisi dan disampaikan kepada KPK akan diumumkan pada Tambahan Berita Negara dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK 3. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir perubahan harta kekayaan diisi Penyelenggara Negara (PN) yang telah memiliki Nomor Harta Kekayaan (NHK) yaitu PN yang telah menyampaikan LHKPN (Model KPKA/Formulir . b.LHKPN MODEL KPK-B Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-B 1. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-B dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

DATA PRIBADI I. X. III. III. III. PENGELUARAN VII.5.4. DATA PRIBADI DATA ALAMAT ii 1 1 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 13 13 14 15 15 15 16 17 18 19 20 21 22 DATA KELUARGA II. II.3 III.2 III.2.1.2. KEHUTANAN.2.3. SURAT PERNYATAAN VIII. V. i. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V.2. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) V. IV.1. DEPOSITO.1.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI.2. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK III. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. PERIKANAN. XI. PERKEBUNAN. II.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK LAINNYA III.6. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH . SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN IX. IV. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV.2.3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ii DAFTAR ISI Halaman Jumlah i DAFTAR ISI I. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV. HARTA KEKAYAAN III. GIRO.1.1.2. III. PERTANIAN. SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XII.

...... .................. ......................... Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) NHK Jabatan Unit Kerja Lembaga *) Coret yang tidak perlu Bln....................................................................... Thn......................................... .......................... : : : : : : .................................LHKPN MODEL KPK-B NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl......

Lainnya 7. Hindu 5. Tidak Kawin 3. Perubahan Data lainnya *) Coret yag tidak perlu Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : . SM/D3 4. SD 1. DATA PRIBADI Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Lengkap Nomor KTP NPWP Agama Pendidikan Tertinggi Status Perkawinan Jabatan Saat ini Nama Jabatan Unit Kerja Lembaga Jabatan *) Nomor / Tgl SK Pelantikan : : : : : : : 1. SLTA 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 1 dari 22 I.1. S1/D4 5. Perubahan Jabatan Karena Mutasi 2. Perubahan Jabatan Karena Promosi 3. Janda/Duda : : : : (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) Nomor/Tgl SK Pengangkatan/Pemberhentian 1) Jenis Perubahan : 1. Kristen Protestan 2. SLTP 2. DATA PRIBADI I. S2/SP1 6. Kawin 2. Purnabakti 4. S3/SP2 1 2 3 4 5 3 4 5 6 7 3. Budha 6. Katolik 4. Islam 1.

1. Perubahan karena pindah alamat *) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : . Perubahan Data LHKPN 2. DATA ALAMAT Jenis Perubahan 1) 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 2 dari 22 I. Perubahan karena Mutasi/Promosi Pekerjaan - Nomor : Kode Pos : 1) Jenis Perubahan : 1. DATA PRIBADI I. Alamat Rumah Jalan RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Nomor Handphone e-mail Status Rumah : : : : : : : : : : : 3. Alamat Kantor Jalan : : : : : : : : : : Kode Pos : Nomor : 1 2 3 Milik Sendiri Sewa Kontrak Dinas Lainnya *) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Fax e-mail 2.

LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 3 dari 22 II. Jenis Perubahan 1) Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan Alamat Rumah *) 1 2 3 4 5 6 Jl. Kelurahan/Desa **) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1) Jenis Perubahan : 1. 7 1 2 3 RT. Bertambah karena menikah lagi 2. DATA KELUARGA II. Berkurang karena meninggal dunia Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal .1. Berkurang karena cerai 3. Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Kab. DATA ISTRI / SUAMI **) No./Kota **) Provinsi Negara Pria Wanita Kode Pos No.

/Kota ***) Jenis Perubahan : 1 . Berkurang karena telah mandiri / meninggal Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) coret yang tidak perlu 1) Kab. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN No.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 4 dari 22 II. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Provinsi Negara Kode Pos No. Tinggi/Pekerjaan : Jl Alamat Rumah 7 RT. Perubahan data anak 2 . Kelurahan/Desa ***) RW. Bertambah karena anak lahir 3 . Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 3 **) Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 4 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 5 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi/Pekerjaan **) 6 Nama Sekolah / P. DATA KELUARGA *) II.2.

Tgl Bln Thn 0. 0.00 Bangunan (M2) 4.00 1 2 Kelurahan / Desa Kecamatan Kab.00 Rp. Atas Nama / Hub. Surat Tanah Tgl Bln Thn 0.00 Tgl Bln Thn Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampirkan./Kota Provinsi Negara Kode Pos Rp. Hasil Sendiri dan Hibah 6. 1 Jalan RT/RW Jenis Perubahan 1) Lokasi / Alamat 2 Luas Tanah / Luas Bangunan / No. No.1.00 Rp. Warisan 3. 7. Tgl Bln Thn 0. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Hasil Sendiri 2. Anak Tanah / (M2) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kab. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan 3) Asal Usul kekayaan 1. Warisan dan Hibah 7. 4.00 Jalan 1. Hibah 4. No. Yg Bersangkutan 2. Penambahan Data baru 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan./Kota Provinsi Negara Kode Pos Bangunan (M2) 3 4 5 6 7 Rp.00 Rp. Isteri/Suami***) 3. Surat Tanah 1) 0. Keluarga1) Surat Tanah 3 Tanah 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Saat Transaksi / Kejadian 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan (NJOPxLuas Tanah/Bangunan) 8 / (M2) Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 5 dari 22 III. 6. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN*) No. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Lainnya Rp. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2.00 Rp. Hasil Sendiri. ***) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. 5. Hasil Sendir dan Warisan 5. 0. Warisan dan Hibah Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . 0. 0. HARTA KEKAYAAN III.

Penambahan Data baru 3. Anak 4. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan.1. /DWT Rp. Mobil 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub. Hasil Sendiri. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1. Pesawat 3. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. /DWT Rp. Mesin Lainnya Nilai Perolehan / Nilai Jual 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 1 2 3 4 5 6 /DWT Rp. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA *) No.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 6 dari 22 III.Alat Transportasi Lainnya Asal Usul No. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Rp. 4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6.2 HARTA BERGERAK III. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Kapal Laut 2. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Polisi Merk / Model / Saat Transaksi / Kejadian Tahun Pembuatan (tgl – bln – thn) Kekayaan 3) 5 6 7 6. Isteri / Suami 3. Hibah 4. Rp. Warisan 3. /DWT Rp. Motor 5. Yang Bersangkutan 2. 5. Hasil Sendiri 2. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Transportasi 3 Jenis Transportasi : Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 4 1. Rp.2. Rp. 6. Hasil Sendiri Dan Warisan 5.

Isteri / Suami 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Rp. Kehutanan (ton/m2) 6.Pertanian (tom/m2)l 5. Rp. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . 1 1 2 3 4 5 6 7 Rp. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis : No. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. PERKEBUNAN.2. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Milik 2. Perkebunan (ton/m2) Atas Nama / Hubungan 3) Keluarga 7 4. Rp. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Rp. Sewa 3. Yang Bersangkutan 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Usaha Lainnya Asal Usul Jumlah / Saat Transaksi / Kejadian Nilai Perolehan / Nilai Nilai Saat Pelaporan 4) satuan (tgl – bln – thn) Jual Kekayaan 8 9 11 12 12 Rp. 6. Rp. 7. PERTERNAKAN. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Garapan 1. PERIKANAN. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Status Lahan 3) Hub. Hibah 4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Rp. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri 2.Pertambangan (ton) 7. PERTANIAN. Anak 4. Warisan 3. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) Jenis Perubahan : 1. 5. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) Status Jenis Usaha Nama Jenis Lokasi / Negara 2) Lahan 3 4 5 6 3. KEHUTANAN.2. Penambahan Data baru 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 7 dari 22 III. Jenis 1) Perubahan 2 1.

5. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1.1. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . Barang-barang Antik 4. Benda Bergerak Lainnya No. Hasil Sendiri.4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6.4. Barang-barang Seni dan Antik 3. Benda Bergerak Lainnya 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub. Barang-barang Seni 3. Berlian 2. Intan 2. Rp. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Rp. Logam Mulia 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 8 Dari 22 III. Penambahan Data baru 3. Warisan Dan Hibah 7.1. Platina Perhiasan 1. Hibah 4.2. Alat Musik / Olah Raga 4.3.2. Rp. Rp. Anak 4. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Hasil Sendiri 2.5. 1 Jenis Perubahan 1) 2 1 2 3 4 5 6 7 Kode Jenis 3 Nama Harta Kekayaan 4 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 5 Asal Usul Kekayaan 3) 6 Jumlah / satuan 7 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 Nilai Perolehan Nilai Jual 9 Nilai Jual Saat Pelaporan 10 Rp. Platina Batangan 1.3.3.2.1. Batu Mulia Lainnya 3. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Batu Mulia 2. Rp. Warisan 3. Perabotan Rumah Tangga 4. Emas Batangan 1. 4.3 HARTA BERGERAK LAINNYA *) Kode Jenis : 1. 6.2. Emas Perhiasan 1. Isteri / Suami 3.2.1. Yang Bersangkutan 2. barang Elektronik 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Logam Mulia Lainnya 2.

Yang Bersangkutan 2. Hibah 4. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 1. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. 6. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Warisan Dan Hibah 7. 4. Rumah 2. Nilai perolehan / Nilai Jual 5) 12 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 7 US$ Rp. Warisan 3. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 9 Dari 22 III. Kode Penempatan 11 Rp. Penambahan Data baru 3. Bank / Deposit Box 3. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan . Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Saham 3. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. US$ Rp. Isteri / Suami 3. Hasil Sendiri 2. Surat Berharga Lainnya Jumlah Lembar / Nama Perusahaan / % Kepemilikan Custodian 9 10 No. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 5. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. Anak 4. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Lainnya 1. Obligasi Asal Usul 4) Kekayaan 2. Hasil Sendiri.3 SURAT BERHARGA *) Kode Jenis : No.

Saldo Saat Pelaporan 5) 12 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga Penyimpanan 9 7 US$ Rp. Hasil Sendiri 2. Tabungan 5. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. Giro 4. Isteri / Suami 3. Deposito 3. Uang Tunai 2. Bank / Deposit Box 3. 5. Pembukaan rekening baru 3. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Warisan Dan Hibah 7. US$ Rp. Hasil Sendiri.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 10 Dari 22 III. Lainnya 1. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Tanda Tangan . Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. Anak 4. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 1. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Rumah 2. Hibah 4. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. GIRO. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. DEPOSITO. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dihibanhkan.4 UANG TUNAI. 6. Setara Kas Lainnya Tahun Buka / Tutup Rekening **) 10 Nomor Rekening 11 Rp. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis : No. Yang Bersangkutan 2. Warisan 3. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. 4.

Uang 2. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2. US$ Nilai Piutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1. Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Piutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Debitur 3 Bentuk Piutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn ) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan 7 Rp. US$ Rp. Usaha Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . 1 1 2 3 4 5 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 11 Dari 22 III.5 PIUTANG *) No. Barang 3. Perubahan Piutang baru 3. Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4.

Perubahan Hutang baru 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 12 Dari 22 III. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2. Kartu kredit 3. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Kreditur 3 Bentuk Hutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan / No. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Hutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. US$ Nilai Hutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. Uang 2.6 HUTANG *) No. Barang Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . 1 1 2 3 4 5 Rp. Kartu kredit 7 Rp. US$ Rp.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No.00 IV. Bunga Bank 3.1. Sewa 2. Jasa Giro 6. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) IV. 1 Jenis 1) Perubahan 2 1 Nama Lembaga / Perusahaan 3 Gaji (Rp) 4 Tunjangan Jabatan (Rp) 5 Honorarium / Tunjangan Lain (Rp) 6 Potongan-potongan (Rp) 7 Penghasilan Bersih (Rp) 8=(4+5+6)-7 0. Bunga Obligasi 4. Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III.1. s/d VI) 4 Nama Perusahaan / Bank 5 2 Rp. Rp. Surat Berharga Lainnya 7. Dividen 5.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 13 Dari 22 IV.00 2 0. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis Penghasilan 3 1. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan penghasilan baru 3 Penghapusan penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Penghasilan Lainnya 8. Penghasilan Lain-lain Total Penghasilan Bersih 2) 6 Rp.2.

Jasa Profesi 2. 1 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan**) 4 Rp. 1 Rp. 1 Rp.3. 1 1 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 14 Dari 22 IV. 1 Rp. Pensiunan dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 No.00 TOTAL Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) *) Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan1) : Jenis Penghasilan1) 3 1. Penghasilan dari Keahlian Lainnya 3. 0. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan dari profesi 2 Penambahan data penghasilan dari profesi 3 Penghapusan data penghasilan dari profesi Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : .

Rp. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI DARI JABATAN **) (PER BULAN) No. Rp.00 Rp. Rp. Rp. 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data baru 3 Penghapusan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Rp. Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan **) 4 2 Rp. 0.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 15 Dari 22 V. Rp. Rp. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan 3 1 1.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No.Jasa Profesi 2. Rp. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Lembaga 3 Gaji 4 Tunjangan Jabatan 5 Honorarium / Tunjangan Lain 6 Potongan-potongan 7 Pendapatan Bersih 8=(4+5+6)-(7) 0.1. Keahlian Lainnya 3.00 V. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 Rp. Rp. 3 Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.

2. 2. US$. 3. US$. Pendidikan 4 4. Rp. 3. 4. 2. 4. 3. Jenis Pengeluaran 4 3. 4. Rekreasi 6 6. PENGELUARAN *) No. Rp. 1. US$. 2. 3. US$. Rp. Rp. 3. Pajak lainnya 8 Keterangan : 8. Kesehatan 5 5. 3. Pengeluaran Per Tahun 2) 5 2 2. 1. 1. US$. PPh Pribadi 7 7. 4. US$. US$. 4. 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 16 Dari 22 VI. Penegluaran Lainnya *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data pengeluaran baru 3 Penghapusan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . 2. Rp. Transportasi 3 3. 1 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Pengeluaran 3 1. 1. 4. 2. 3. 4. Rp. 1. US$. 1. Rp. 2. 2. Rp. 4. Konsumsi Rumah Tangga 1.

......... Page 51 .............. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ..--------------------------------------------b.......17 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 17 dari 22 VII........... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi......... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)................. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi...................... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kolusi... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara..............................................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya........................................................................ dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a........-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan......... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1............200................... : ..................... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum.......... Yang Menyatakan.......... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar........................ : ....................... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun... : .. : ............. dan Nepotisme.......................-------------------------------Jakarta.......... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah...... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)..............----------------------------------------------------------- 2...................... 3.. : ................... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi................ SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........

............---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.................. Pemberi Kuasa......----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........ Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata................................... beralamat di Jl... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa....... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .....................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..................... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku......... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya...................... HR Rasuna Said Kav................ : .........18 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 18 dari 22 VIII......---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait................. : ............................. Page 52 .....------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)...................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)...................................... : ..................200........................... Pasal 1814.................... Jakarta Selatan 12920............. : ............. : ........... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)...... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.............. Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ............................................................ C-1..................K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa....... Indonesia.....

........... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya............... .......... : ......... Indonesia..............................19 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 19 dari 22 IX... : ............------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)......................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.. Pemberi Kuasa............................ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)....... Mengetahui.........................badan usaha dan/atau perusahaan b...... ...................... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........ Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.....badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan........................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus. memperoleh....... Pasal 1814..--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......... Jakarta Selatan 12920.............................. HR Rasuna Said Kav......200... instansi pemerintah................ termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........... dan mengklarifikasi.................... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)........ ......................------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813....... instansi pemerintah... ..... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ............... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. . termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............................................................... beralamat di Jl.................... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa..... : ...........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. : . memeriksa.K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ....... : .... C-1..

Materai Secukupnya ................20 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 20 dari 22 X. .................. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :... ............... Pemberi Kuasa................. LAMPIRAN SURAT KUASA *) No..... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ....................................200...........................

...................................................... memeriksa...............................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........ : ................................ Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.......badan usaha dan/atau perusahaan b..200.......... ..badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------........................ : ...... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.............-----------------------------------------------------------------------------------------------------............ Mengetahui...... : .. Page 55 ...... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........................................ *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ...... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ...................................................................... memperoleh.................................................****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun... instansi pemerintah............................................................... ..21 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 21 dari 22 XI................... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............ dan mengklarifikasi. ............ : .......lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.........................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek............................................................................... instansi pemerintah................................. Yang memberikan persetujuan..............lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.............................. : ........... ........

1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 3 Nilai Perolehan (Rp. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah *) adalah sebagai berikut No. Orang Lain Materai Secukupnya Nama Jelas : . Orang Tua / Mertua 2.) 4 Pemberi / Penerima .Hibah / Warisan / Hadiah *) Nama 5 Alamat Pada Waktu itu 6 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 7 Tgl-Bln-Thn 8 Keterangan / Penjelasan 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) Lampirkan dokumen pendukung ***) Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 2 Penambahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 3 Pengurangan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 4 Penghapusan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah Yang Menyatakan. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 22 dari 22 XII. 2) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Anak kandung 4.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->