FORMULIR LHKPN MODEL KPK B FORMAT EXCEL

1. 2.
Formulir LHKPN MODEL KPK B Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN MODEL KPK B Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK B Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File )

3. 4. 5.

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 2 dari 56

DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya 111.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 3 dari 56

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Istri/Suami dan atau anak Penyelenggara Negara. Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan tanda tangan pada setiap halaman yang diisi laporan 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang DollarAmerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir untuk melaporkan perubahan data pribadi dan harta kekayaan Penyelenggara Negara yang telah dilaporkan sebelumnya. Perubahan meliputi: a. Penambahan, yaitu bertambahnya item yang belum dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penambahan dapat disebabkan: Kelahiran, menikah lagi, pembelian, penerimaan (hibah, waris, hadiah), atau sebab lain. b. Penghapusan, yaitu hilangnya item yang sudah dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penghapusan dapat disebabkan: Meninggal dunia, perceraian, penjualan, pemberian (hibah), masalah hukum, bencana atau sebab lain. c. Perubahan data, yaitu penambahan atau pengurangan data berupa keterangan atau nilai dari item yang dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Perubahan data dapat disebabkan: perubahan jabatan, perubahan status anak, perubahan alamat, perubahan Nilai atau jumlah harta/hutang, atau sebab lain. 2. LHKPN B diisi jika Penyelenggara negara mengalami mutasi atau promosi jabatan, mengakhiri jabatan atau pensiun, menduduki Jabatan selama 2 tahun, atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam rangka pemeriksaan kekayaan 3. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas, dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan Yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 4 dari 56

b. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 4. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto kopi dokumen-dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 5. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silakan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross. C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 5 dari 56

3. Contoh : 1. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". • Tanggal Pelaporan • Nama Lengkap • Nopeg/NIP/NRP/NRK • Jabatan : Isilah dengan tanggal. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan.Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. 2. • Unit Kerja • Lembaga Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 6 dari 56 . cantumkan semuanya. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN iv. : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". bulan. : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". Apabila Iebih dari satu.2. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah 1. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. 2. dan tahun pada saat membuat LHKPN ini : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar.

berikut Unit Kerja. : Masukkan Nomor Pokok Wajib Pajak. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya. : Cukup jelas. Pendidikan Tertinggi 6. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 7 dari 56 . : lsilah Nama Lengkap. Nomor/Tanggal Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan serta Nomor/Tanggal Surat Keputusan/Berita Acara Pelantikan Saudara. Jabatan Saat ini : Isilah kode Jenis Perubahan dengan memilih kode yang tertera pada bagian bawah halaman 1. Nama Lembaga. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. PERUBAHAN DATA PRIBADI I. NPWP. DATA PRIBADI DAN JABATAN Jenis Perubahan 1. harus sama dengan nama yang tercantum pada formulir sebelumnya. Nomor KTP 3. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan.I. : lsilah Nama Jabatan Saudara pada saat ini. 4. Nama Lengkap 2.1. Agarna 5.

: Pilih salah satu status rumah dimana Saudara tinggal. Foto copy Kartu Keluarga (KK) c. isikan nama negara di mana Saudara berada.2. Status Rumah Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Foto copy KTP b. Alamat Rumah 3. isikan nama negara di mana Saudara berada. DATA ALAMAT 1.I. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat kantornya berada di luar negeri. isilah alamat kantor Saudara saat ini secara lengkap. isilah alamat rumah Saudara saat ini secara Iengkap. PERUBAHAN DATA PRIBADI I. Alamat Kantor : Adalah alamat kantor dimana Saudara bertugas sekarang ini. 2. SK Penugasan ke luar negeri (bagi yang sedang bertugas di luar negeri) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 8 dari 56 . Contoh : Jika masih ikut mertua pilih "lainnya". Bagi Penyelenggara Negara yang alamat rumahnya berada di luar negeri atau sedang bertugas di negara lain. : Adalah alamat rumah dimana Saudara bertempat tinggal sekarang ini.

1. DATA ISTRI/SUAMI Mencakup Istri/Suami Saudara pada saat ini. PERUBAHAN DATA KELUARGA II. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 9 dari 56 . Kolom 6 : Isilah Pekerjaan Istri/Suami saat ini. tulis "Sama dengan PN". Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 7 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila alamat sama dengan PN. Kolom 3 : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Contoh : Apabila ada perubahan data karena menikah lagi. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 5 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah.II.

baik anak kandung. PERUBAHAN DATA KELUARGA II. anak tiri. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2x3 cm. isi Kode Jenis • Apabila ada perubahan data karena bertambahnya jumlah Anak. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. isi Kode Jenis Perubahan = 3. : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. DATA ANAK Anak yang masih menjadi tanggungan. maupun anak angkat. apabila anak yang bersangkutan telah menikah. : Isilah secara Iengkap Alamat Rumah/tempat tinggalnya saat ini. : Isilah Tempat dan Alamat Sekolah atau perguruan Tinggi untuk anak yang masih sekolah. Jenis Kelamin dan Statusnya. Misalnya anak menikah atau bekerja. atau Nama dan Alamat pekerjaan dimana anak bekerja. apabila anak yang bersangkutan telah bekerja.2.II. Contoh : • Apabila ada perubahan data Anak yang telah dilaporkan (apabila ada data perubahan anak). mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir atau tanggal meninggal. Halaman formulir ini dapat digunakan untuk data anak yang menjadi tanggungan atau tidak menjadi tanggungan (coret yang tidak perlu). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 10 dari 56 . isi Kode Jenis Perubahan = 2. apabila anak yang bersangkutan meninggal dunia. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. • Apabila ada perubahan data karena berkurangnya Anak karena telah Mandiri/Meninggal. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Keterangan : Data anak dilaporkan kemball jika ada perubahan status anak.

Kolom 6 Kolom 7 Kotom 8 Kolom 9 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 11 dari 56 . Bila asal-usul tanah dan bangunan (kolom 6) tidak hanya berasal dari hasil sendiri harus disajikan secara terpisah dan didukung dengan Formulir LHKPN Model KPK-B hal 22 (surat penyataan tentang hibah/warisan/hadiah). tanaman pertanian. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. TANAH DAN BANGUNAN Termasuk dalam kelompok ini perubahan data Tanah dan Bangunan yang dimiliki. isi dengan NJOP tahun pelaporan. : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah atau Bangunan. isi dengan NJOP tahun penjualan dan harga jualnya. kolom ini tidak perlu diisi. maupun di luar negeri. yang dapat menambah nilai dan atau masa manfaat tanah/bangunan. dan lain-lain. Isilah dengan salah satu Satuan Mata Uang Rupiah atau US$. diperhitungkan sebagai Harta Bergerak. Harta kekayaan berupa harta bergerak yang ada di atas dan yang terkandung di dalam tanah. : Harga Perolehan diisi apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2 (Penambahan data tanah dan atau Bangunan). Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan =1. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. baik yang ada di dalam negeri. 7. Harga perolehan adalah seluruh biaya yang benar-benar telah dikeluarkan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3.III. kandungan hutan.1. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4 s/d. kandungan tambang (bahan-bahan tambang/mineral). : lsilah "LuasTanah" atau "Luas Bangunan" dalam satuan m2. isi dengan nilai penjualan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. seperti tanaman perkebunan. : Atas Nama : isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. : lsilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah atau Bangunan sesuai SPPT PBB dan nilai jual sebagaimana contoh di bawah. PERUBAHAN HARTATIDAK BERGERAK III. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian.

Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Apabila terdapat pembelian alat Transportasi. Contoh : Isi kode 3 apabila alat transportasi tersebut adalah "Mobil". namun tidak sebagai barang dagangan. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 1. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Apabila alat transportasi yang telah dilaporkan dijual.1. isi Kode Jenis Perubahan = 2. kolom ini tidak perlu diisi. Kolom 3 : lsilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Contoh : Apabila berubah "atas nama" isilah Jenis Perubahan = 1. Kolom 6 : lsilah Merk. baik untuk keperluan pribadi.III. Kolom 4 : Atas Nama: lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. untuk keperluan usaha. Kolom 9 : lsilah dengan Harga Jual Alat Transportasi tersebut pada saat pelaporan. Polisi : Minibus Merk : 2000 Model Tahun Pembuatan Kolom 7 : Diisi dengan SaatTransaksi/Kejadian. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 12 dari 56 . Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini setiap jenis alat transportasi yang dimiliki. apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan).2. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. Model. isi dengan Harga Hasil Penjualan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4-6. dan Tahun : B 7031 Pembuatan JX alat transportasi tersebut. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. Hubungan Keluarga: isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Contoh : : Toyota Kijang No. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. Kolom 8 : lsilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2.

Contoh : Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman "Perkebunan". PERIKANAN. PERTAMBANGAN. Kolom 7 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.2. Kolom 12 : Apabila kode perubahan pada kolom 2 diisi kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). KEHUTANAN. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 13 dari 56 . DAN USAHA LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. maka kolom ini dikosongkan. Kolom 11 : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan. Contoh : Apabila terdapat penambahan harta. Apabila harta yang telah dilaporkan dijual. PETERNAKAN. PERKEBUNAN. Kolom 8 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). Kolom 5 : Isilah dengan kode Status Lahan yang bersangkutan dengan isi kolom 3. Kolom 3 : lsilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. kandungan hutan. isilah dengan nilai jual. Hubungan keluarga: isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. PERTANIAN. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. tanaman pertanian. Kolom 10 : Isilah saat transaksi/kejadian yang berkaitan dengan jenis perubahan pada kolom 2. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. isi Kode Jenis Perubahan = 3. tanaman perkebunan. Kolom 6 : lsilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. Kolom 4 : lsilah Keterangan Nama Jenis sehubungan dengan kolom nomor 2 tersebut. Kolom 9 : lsilah jumlah produksi pada saat pelaporan.2.III. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Contoh: kelapa sawit. ikan.

Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual).3. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. Apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. misalnya sesuai isian kolom 3 kalung.2. • Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik.1. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Hubungan Keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. isilah dengan nilai jual. platina perhiasan. Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umurn satuan yang berlaku). furniture dll). gelang. logam mulia lainnya). apabila kolom (Penambahan Harta Kekayaan). : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. dan cincin. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh harta kekayaan yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. Barang Elektronik. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 14 dari 56 .2. Kolom 2 Kolom 3 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Apabila pada kolom 3 dipilih "Emas Perhiasan" maka Kode Jenis HBL = 1. • Barang-barang Seni dan Antik ( barang-barang seni dan barang-barang antik). PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. berlian. Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta kekayaan lainnya yang dimiliki antara lain : Perabot Rumah Tangga. dan lain-lain yang nilai perolehannya min Rp. isilah dengan nilai jual. 500. Alat Musik/Olah Raga. • Batu Mulia (intan. platina batangan. Contoh : Emas Perhiasan bisa menggunakan satuan "set" atau "gram". Apabila pada kolom 3 dipilih "Barang-barang Seni" maka Kode Jenis HBL = 3.000/unit. : Isilah Nama Harta Kekayaan.III. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. emas perhiasan. : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. batu mulia lainnya).

Kolom 4 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut berupa "Saham". Future. Kolom 6 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 8 : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Kolom 10 : lsilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan kustodiannya. Kolom 11 : Isilah Nomor Kode Penempatan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 15 dari 56 .III. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III.3. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. Hubungan keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Opsi. contoh: Reksadana. Kolom 5 : Isilah nomor kodeTempat Penyimpanan surat berharga tersebut. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Saham. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Surat Berharga yang tersedia. Kolom 12 : Isilah Harga Jual Surat Berharga pada saat pelaporan. Kolom 9 : Isilah jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut. dan Surat Berharga lainnya. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22.

Kolom7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. DEPOSITO. Kolom 10 : Apabila uang tersebut disimpan di Bank. Giro. Yang dimaksud dengan jenis perubahan adalah saldo akhir saat pelaporan untuk rekening deposito. bulan.4. SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. UANG TUNAI. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. dan Setara Kas lainnya. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 16 dari 56 . Foto copy statement rekening giro per tanggal pelaporan. tahun saat perubahan saldo Kas atau membuka/menutup rekening Tabungan. Kolom 9 : Isilah tanggal. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. Foto copy halaman depan yang berisi identitas dan halaman saldo terakhir buku tabungan. giro dan tabungan yang telah dilaporkan dalam LHKPN terdahulu. Tabungan. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode tempat penyimpanan harta. Dokumen yang harus dilampirkan: a.III. Kolom 8 : Isilah sesuai dengan nama lengkap Bank termasuk Nama Cabang dan Kota. Contoh : Isi kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa tabungan "Deposito". Kolom 4 : Isilah nama negara tempat kekayaan tersebut disimpan. c. Tabungan. Giro. Deposito. TABUNGAN. isilah dengan nomor rekening Deposito. Kolom 11 : Isilah Saldo/Nilai Nominal-nya pada saat pelaporan. Deposito. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. GIRO. Foto copy statement rekening deposito per tanggal pelaporan. b. Giro. Hubungan keluarga: Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan.

Apabila memiliki asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. b. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Piutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. Contoh : lsilah kode 1 apabila piutang berbentuk Uang dan isilah kode 2 bila Pinjaman Barang. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Debitur (peminjam).5. Kolom 7 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. baik berupa uang maupun barang.III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 17 dari 56 . PIUTANG Mencakup seluruh Piutang Saudara. Kolom 5 : Isilah Tanggal Saat Transaksi Piutang Saudara. misalnya asuransi pendidikan. PERUBAHAN DATA PIUTANG III. tidak termasuk bunga. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Piutang Saudara. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Piutang Saudara. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. lampirkan foto copy polls asuransinya. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. Dokumen yang harus dilampirkan: a.

Kolom 7 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. tidak termasuk bunga. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 5 : lsilah tanggal Saat Transaksi Hutang Saudara. baik berupa uang maupun barang. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Hutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 18 dari 56 .6. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Hutang Saudara. PERUBAHAN DATA HUTANG III. HUTANG Mencakup seluruh Hutang Saudara. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang Saudara.III. Kolom 3 : lsilah dengan Nama kreditur/nama bank/penerbit kartu kredit. Contoh : lsilah kode 1 apabila Hutang berbentuk Uang dan Isilah kode 3 bila Pinjaman Barang.

isi Kode Jenis Perubahan = 2. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 IV. : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. : Isilah besarnya Total Penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. PERUBAHAN PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa "Bunga Bank".1. Apabila ada penghasilan baru.IV. sebutkan jenis tabungannya. PERUBAHAN PENGHASILAN DARI JABATAN NEGARA Termasuk dalam kelompok ini penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. : Isilah besarnya Tunjangan Lainnya/Honorarium yang Saudara terima. isi Kode Jenis Perubahan = 2.2. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Saudara : Pendapatan Bersih. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV. yang dimaksud perubahan adalah Total Penghasilan sejak tanggal melaporkan LHKPN s/d tanggal menyerahkan Formulir B. Kotom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 19 dari 56 . Contoh : Apabila ada penghasilan baru. : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Saudara bekerja. adalah jumlah penghasilan setelah dipotong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak. : Isilah besarnya Gaji yang diterima. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima.

Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. penerjemah. isi Kode Jenis Perubahan = 1. Jasa Profesi : misalnya dokter. akuntan. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Jasa Keahlian : misalnya pelukis. PERUBAHAN PENGHASILAN DART PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari profesi/keahlian Saudara. konsultan. penceramah agama.IV. dll. Isilah kode 3 apabila penghasilan tersebut berupa pensiunan dan jabatan lain. Apabila ada penghasilan baru. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 5 : Isilah besarnya Total Penghasilan Bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. dosen. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 20 dari 56 . isi Kode Jenis Perubahan = 2. Kolom 3 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. dll. pengacara.3. pengarang buku. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara.

perumahan. buku-buku pelajaran. mencakup pengeluaran untuk transportasi. • Pendidikan. pajak yang disetorkan di luar penghasilan Jabatan. Kolom 1 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. • Pengeluaran Lainnya Rutin. • Pengeluaran Lainnya Non Rutin. • Pph Pribadi. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan.VI. zakat/infak/sedekah. misalnya pemeliharaan rumah. isi Kode Jenis Perubahan = 2. : lsilah jumlah pengeluaran per tahun (tahun terakhir) dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. • Pajak Lainnya. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. alat-alat tulis. Apabila terdapat pengeluaran yang dihapus. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota rumah tangga. misalnya : premi asuransi yang dibayar secara berkala (bukan premi tunggal). mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. Kolom 3 Kolom 4 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang dimiliki serta dari profesi/keahlian). biaya perjalanan ibadah haji. • Kesehatan. isi Kode Jenis Perubahan = 3. • Transportasi. Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. sandang. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak dan iuran lainnya. Contoh : Apabila ada data pengeluaran baru. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota rumah tangga. : Nama Pengeluaran: • Konsumsi Rumah Tangga. Kolom 2 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 21 dari 56 . bersifat insidensial. mencakup pengeluaran tidak rutin yang nilainya material. kosmetika. dll. • Rekreasi. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota rumah tangga. mencakup seluruh pengeluaran rutin.

: lsilah besarnya Gaji yang istri/Suami Saudara terima. pengacara. : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang Istri/Suami Saudara terima. dll. dll. : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada lstri/Suami Saudara. Isilah kode 3 apabila Saudara telah menerima penghasilan pensiun dan jabatan sebelumnya. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. adalah jumlah penghasilan yang setelah di potong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak penghasilan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V.V. Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Contoh : Apabila ada penghasilan baru. V. akuntan. : Penghasilan Bersih. isi Kode Jenis Perubahan = 2. konsultan. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI JABATAN Termasuk dalam kelompok ini penghasilan (baik dalam Rupiah dan atau mata uang asing lainnya) dari Istri/Suami Saudara. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang Istri/Suami Saudara terima.I. isi Kode Jenis Perubahan = 1.2. : Isilah dengan nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami Saudara bekerja. Jasa Keahilan: misalnya penerjemah. Contoh : Isilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. (catatan: untuk mata uang asing lainnya agar diekuivalenkan ke dalam Rupiah dengan kurs pada saat pelaporan). : lsilah besarnya Total Penghasilan bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Istri/Suami Saudar. pengarang buku. penceramah agama. Kolom 4 Kolom 5 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 22 dari 56 . Kolom 2 Kolom 3 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari Profesi/Keahlian Istri/Suami Saudara. Jasa Profesi : misalnya dokter. dosen. pencipta lagu.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 23 dari 56 . Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Alamat : lsilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. No.VII. Tempat/Tgl. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport : Isilah nomor KTP/Passport. NPWP : lsilah nomor NPWP.

: Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. apabila dikuasakan kepada KPK.VIII. Nama Tempat/Tgl. : Isilah Tempatdan Tanggal Lahir. Surat Kuasa ini wajib diisi. Lahir Jabatan Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 24 dari 56 . : Isilah Jabatan saat ini. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara.

: lsilah nomor NPWP. : lsilah secara Iengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Nama NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 25 dari 56 . SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy.IX.

LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 26 dari 56 .X.

Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. : Isilah nomor NPWP. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Lahir Pekerjaan No. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. : Isilah nomor KTP/Passport.XI. Nama Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 27 dari 56 . SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara).

: Isilah kode jenis perubahan dengan melihat data jenis perubahan. 2 unit mobil. : lsilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. I Ha tanah. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesual dengan keperluan.XII. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 28 dari 56 . : lsilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : lsilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : lsilah tanggal bulan tahun peralihan harta. : lsilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Nama Jabatan Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 : Isilah nama lengkap. : lsilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Saudara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. : lsilah Jabatan saat ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 29 dari 56 .

........ ) Jabatan : ( ................ No........................ Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D .............................. ..................................... ................................................................... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu .............................................. ) Jabatan : ( ............................................................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : .............. Yang menerima .................................................................... ) ( Jabatan : ...................................... ............................................ ......... ....................B Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ............................... ................................ .. ................................................................................ ................... ............................................... Telepon : ...................................................................................... Alamat Kantor : ...................................................... Alamat Kantor : ............................ ... Telepon : .. .................... No........................................................................................... Yang menyerahkan ( Jabatan : ................................................................................. Pusat Daerah ........................................ Yang menyerahkan .......................... Yang menerima ...... Pusat Daerah .......................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl Bln Thn .

dengan kriteria antara lain meliputi : a. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-B dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. 2. PN yang mengakhiri jabatan dan atau pensiun. PN yang telah menduduki jabatannya selama 2 (dua) tahun atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam pemeriksaan kekayaan PN. . Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir perubahan harta kekayaan diisi Penyelenggara Negara (PN) yang telah memiliki Nomor Harta Kekayaan (NHK) yaitu PN yang telah menyampaikan LHKPN (Model KPKA/Formulir .A) kepada Lembaga yang berwenang melakukan pendaftaran dan pemeriksaan LHKPN. PN yang mengalami mutasi dan atau promosi jabatan. c.LHKPN MODEL KPK-B Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-B 1. LHKPN Model KPK-B yang telah diisi dan disampaikan kepada KPK akan diumumkan pada Tambahan Berita Negara dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK 3. b.

1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV.1. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN IX. SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XII. KEHUTANAN.1. III. PERTANIAN. III. II. V. DATA PRIBADI DATA ALAMAT ii 1 1 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 13 13 14 15 15 15 16 17 18 19 20 21 22 DATA KELUARGA II. SURAT PERNYATAAN VIII.6. XI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK LAINNYA III.2. III. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) V. III.3. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. X.2. PERKEBUNAN. DEPOSITO.3 III. IV.1. HARTA KEKAYAAN III. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK III.2.2.2. III. DATA PRIBADI I. i.2. GIRO.2 III.5.4.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ii DAFTAR ISI Halaman Jumlah i DAFTAR ISI I. II.1.3. PERIKANAN.2. IV. PENGELUARAN VII. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V.2.1. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .

..................... : : : : : : ............................................... ....... Thn... ............LHKPN MODEL KPK-B NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl................................................................................................ Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) NHK Jabatan Unit Kerja Lembaga *) Coret yang tidak perlu Bln....................................... .

Islam 1. SLTA 3. SD 1. Perubahan Jabatan Karena Promosi 3. S2/SP1 6. SLTP 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 1 dari 22 I. Perubahan Jabatan Karena Mutasi 2. SM/D3 4. DATA PRIBADI Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Lengkap Nomor KTP NPWP Agama Pendidikan Tertinggi Status Perkawinan Jabatan Saat ini Nama Jabatan Unit Kerja Lembaga Jabatan *) Nomor / Tgl SK Pelantikan : : : : : : : 1. Hindu 5. S1/D4 5. Tidak Kawin 3. DATA PRIBADI I. Lainnya 7. Perubahan Data lainnya *) Coret yag tidak perlu Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : .1. Janda/Duda : : : : (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) Nomor/Tgl SK Pengangkatan/Pemberhentian 1) Jenis Perubahan : 1. Budha 6. Purnabakti 4. S3/SP2 1 2 3 4 5 3 4 5 6 7 3. Kristen Protestan 2. Katolik 4. Kawin 2.

DATA ALAMAT Jenis Perubahan 1) 1. Perubahan karena pindah alamat *) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : . Alamat Kantor Jalan : : : : : : : : : : Kode Pos : Nomor : 1 2 3 Milik Sendiri Sewa Kontrak Dinas Lainnya *) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Fax e-mail 2. Perubahan Data LHKPN 2. DATA PRIBADI I.1. Alamat Rumah Jalan RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Nomor Handphone e-mail Status Rumah : : : : : : : : : : : 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 2 dari 22 I. Perubahan karena Mutasi/Promosi Pekerjaan - Nomor : Kode Pos : 1) Jenis Perubahan : 1.

LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 3 dari 22 II./Kota **) Provinsi Negara Pria Wanita Kode Pos No. Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Kab. DATA KELUARGA II. 7 1 2 3 RT. Kelurahan/Desa **) RW. DATA ISTRI / SUAMI **) No. Bertambah karena menikah lagi 2. Jenis Perubahan 1) Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan Alamat Rumah *) 1 2 3 4 5 6 Jl. Berkurang karena meninggal dunia Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1) Jenis Perubahan : 1. Berkurang karena cerai 3.1.

2. Perubahan data anak 2 . Berkurang karena telah mandiri / meninggal Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . Kelurahan/Desa ***) RW. DATA KELUARGA *) II. Bertambah karena anak lahir 3 . Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) coret yang tidak perlu 1) Kab.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 4 dari 22 II. Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 3 **) Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 4 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 5 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi/Pekerjaan **) 6 Nama Sekolah / P. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Provinsi Negara Kode Pos No./Kota ***) Jenis Perubahan : 1 . Tinggi/Pekerjaan : Jl Alamat Rumah 7 RT. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN No.

Anak Tanah / (M2) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kab. Yg Bersangkutan 2. Warisan 3. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Penambahan Data baru 3. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN*) No. 0./Kota Provinsi Negara Kode Pos Bangunan (M2) 3 4 5 6 7 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 5 dari 22 III. 0. No. Warisan dan Hibah 7. Hasil Sendiri dan Hibah 6.00 Rp./Kota Provinsi Negara Kode Pos Rp. HARTA KEKAYAAN III.00 Rp. 6. 5. Hibah 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Warisan dan Hibah Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . 1 Jalan RT/RW Jenis Perubahan 1) Lokasi / Alamat 2 Luas Tanah / Luas Bangunan / No. 0. Hasil Sendiri 2.00 Bangunan (M2) 4. ***) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1.00 Jalan 1. 7. Hasil Sendiri. 0. Surat Tanah Tgl Bln Thn 0.00 1 2 Kelurahan / Desa Kecamatan Kab. Hasil Sendir dan Warisan 5.1. No. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan 3) Asal Usul kekayaan 1. Tgl Bln Thn 0.00 Rp. Surat Tanah 1) 0. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 4.00 Tgl Bln Thn Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampirkan. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Atas Nama / Hub. Keluarga1) Surat Tanah 3 Tanah 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Saat Transaksi / Kejadian 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan (NJOPxLuas Tanah/Bangunan) 8 / (M2) Rp. Tgl Bln Thn 0. Lainnya Rp.00 Rp. Isteri/Suami***) 3.

Mesin Lainnya Nilai Perolehan / Nilai Jual 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 1 2 3 4 5 6 /DWT Rp. Isteri / Suami 3. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1. Mobil 4.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 6 dari 22 III. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. 5. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual.2 HARTA BERGERAK III. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub. Motor 5. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Rp. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. 6. Hibah 4. 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Warisan 3. /DWT Rp.1. /DWT Rp. Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Anak 4. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Transportasi 3 Jenis Transportasi : Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 4 1.Alat Transportasi Lainnya Asal Usul No. Rp. Kapal Laut 2. Pesawat 3. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA *) No. Polisi Merk / Model / Saat Transaksi / Kejadian Tahun Pembuatan (tgl – bln – thn) Kekayaan 3) 5 6 7 6. Rp. Hasil Sendiri 2. Penambahan Data baru 3. /DWT Rp. Hasil Sendiri.2. Yang Bersangkutan 2.

PERTERNAKAN. Milik 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Status Lahan 3) Hub.2. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Sewa 3. Jenis 1) Perubahan 2 1. Warisan 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 7 dari 22 III. Isteri / Suami 3. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. PERKEBUNAN.Pertanian (tom/m2)l 5.2. Anak 4. Perternakan (ekor) 2. Hibah 4. Penambahan Data baru 3. Garapan 1. Rp. 6. Perkebunan (ton/m2) Atas Nama / Hubungan 3) Keluarga 7 4.Pertambangan (ton) 7. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Kehutanan (ton/m2) 6. Hasil Sendiri. 1 1 2 3 4 5 6 7 Rp. Rp. 5. Perikanan (ton/kg) Status Jenis Usaha Nama Jenis Lokasi / Negara 2) Lahan 3 4 5 6 3. 7. Usaha Lainnya Asal Usul Jumlah / Saat Transaksi / Kejadian Nilai Perolehan / Nilai Nilai Saat Pelaporan 4) satuan (tgl – bln – thn) Jual Kekayaan 8 9 11 12 12 Rp. Rp. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis : No. Rp. KEHUTANAN. Yang Bersangkutan 2. Hasil Sendiri 2. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. PERIKANAN. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 4. Rp. PERTANIAN. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) Jenis Perubahan : 1.

Logam Mulia Lainnya 2.3. Logam Mulia 1. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Barang-barang Antik 4.1.1. Benda Bergerak Lainnya 4. Benda Bergerak Lainnya No.4. Emas Perhiasan 1. Anak 4. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub. Emas Batangan 1. Barang-barang Seni 3. Platina Perhiasan 1.2. 1 Jenis Perubahan 1) 2 1 2 3 4 5 6 7 Kode Jenis 3 Nama Harta Kekayaan 4 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 5 Asal Usul Kekayaan 3) 6 Jumlah / satuan 7 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 Nilai Perolehan Nilai Jual 9 Nilai Jual Saat Pelaporan 10 Rp. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2.2. Rp. Alat Musik / Olah Raga 4. Perabotan Rumah Tangga 4. Warisan Dan Hibah 7. Hasil Sendiri 2. Rp. Yang Bersangkutan 2.2. Rp. Platina Batangan 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 8 Dari 22 III.3. Isteri / Suami 3.3.4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Intan 2. 6.5. 5. 4. Batu Mulia 2. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1.2. Berlian 2. Hibah 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Penambahan Data baru 3. barang Elektronik 4. Barang-barang Seni dan Antik 3. Batu Mulia Lainnya 3.3 HARTA BERGERAK LAINNYA *) Kode Jenis : 1. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Warisan 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual.2. Hasil Sendiri. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1.1.1. Rp. Rp.

Yang Bersangkutan 2. Bank / Deposit Box 3. Penambahan Data baru 3. Surat Berharga Lainnya Jumlah Lembar / Nama Perusahaan / % Kepemilikan Custodian 9 10 No. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. 5. Obligasi Asal Usul 4) Kekayaan 2. Hasil Sendiri. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Hibah 4. 6. Kode Penempatan 11 Rp. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 1. Saham 3. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Rumah 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Warisan 3. US$ Rp. Nilai perolehan / Nilai Jual 5) 12 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 7 US$ Rp. 4. Warisan Dan Hibah 7.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 9 Dari 22 III. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Anak 4. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1.3 SURAT BERHARGA *) Kode Jenis : No. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. Lainnya 1. Hasil Sendiri 2. Isteri / Suami 3. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan .

1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. Rumah 2. US$ Rp. Pembukaan rekening baru 3. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 1. GIRO. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. 6.4 UANG TUNAI.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 10 Dari 22 III. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Saldo Saat Pelaporan 5) 12 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga Penyimpanan 9 7 US$ Rp. Warisan Dan Hibah 7. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dihibanhkan. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi. Bank / Deposit Box 3. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Hibah 4. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Tanda Tangan . Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Warisan 3. Deposito 3. Hasil Sendiri. Anak 4. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis : No. Tabungan 5. 4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Uang Tunai 2. Hasil Sendiri 2. DEPOSITO. Lainnya 1. Setara Kas Lainnya Tahun Buka / Tutup Rekening **) 10 Nomor Rekening 11 Rp. Giro 4. 5.

5 PIUTANG *) No. Perubahan Piutang baru 3. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2. US$ Nilai Piutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. 1 1 2 3 4 5 Rp. Uang 2. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Debitur 3 Bentuk Piutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn ) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan 7 Rp. Usaha Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Piutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4. US$ Rp. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 11 Dari 22 III. Barang 3.

Barang Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . US$ Rp. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Hutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. Kartu kredit 3. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Kreditur 3 Bentuk Hutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan / No. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2. US$ Nilai Hutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. Uang 2. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4.6 HUTANG *) No. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1. Perubahan Hutang baru 3. Kartu kredit 7 Rp. 1 1 2 3 4 5 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 12 Dari 22 III.

Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan penghasilan baru 3 Penghapusan penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . 1 Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis Penghasilan 3 1. Jasa Giro 6.00 2 0. 1 Jenis 1) Perubahan 2 1 Nama Lembaga / Perusahaan 3 Gaji (Rp) 4 Tunjangan Jabatan (Rp) 5 Honorarium / Tunjangan Lain (Rp) 6 Potongan-potongan (Rp) 7 Penghasilan Bersih (Rp) 8=(4+5+6)-7 0.00 IV. Bunga Obligasi 4. Surat Berharga Lainnya 7. s/d VI) 4 Nama Perusahaan / Bank 5 2 Rp. Bunga Bank 3. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No. Dividen 5. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) IV. Sewa 2.2.1. Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 13 Dari 22 IV. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. Penghasilan Lain-lain Total Penghasilan Bersih 2) 6 Rp. Rp. Penghasilan Lainnya 8.1.

Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan dari profesi 2 Penambahan data penghasilan dari profesi 3 Penghapusan data penghasilan dari profesi Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : . 0.Jasa Profesi 2.3. Pensiunan dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 No. 1 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 14 Dari 22 IV. 1 Rp. 1 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan**) 4 Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) *) Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan1) : Jenis Penghasilan1) 3 1.00 TOTAL Rp. Penghasilan dari Keahlian Lainnya 3. 1 Rp. 1 1 Rp.

Rp. Rp. 0. 3 Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu Rp. Rp. 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data baru 3 Penghapusan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 15 Dari 22 V. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No. Rp. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan 3 1 1.Jasa Profesi 2. Rp. Rp.00 V. Rp. Rp.00 Rp. Keahlian Lainnya 3. Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan **) 4 2 Rp.1. Rp. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI DARI JABATAN **) (PER BULAN) No. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Lembaga 3 Gaji 4 Tunjangan Jabatan 5 Honorarium / Tunjangan Lain 6 Potongan-potongan 7 Pendapatan Bersih 8=(4+5+6)-(7) 0.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.

Konsumsi Rumah Tangga 1. 1 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Pengeluaran 3 1. Rp. Transportasi 3 3. Penegluaran Lainnya *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data pengeluaran baru 3 Penghapusan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . Pajak lainnya 8 Keterangan : 8. PENGELUARAN *) No. Rp. 4. Rekreasi 6 6. Rp. US$. 2. 4. 3. 3. 1. US$. US$. 4. 4. 3. PPh Pribadi 7 7. 2. US$. 2. 2. Rp. Kesehatan 5 5. 3. US$. 3. 1. US$. US$. 2. 2. Pengeluaran Per Tahun 2) 5 2 2. 4. 1. Jenis Pengeluaran 4 3. 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 16 Dari 22 VI. 4. Rp. Rp. 4. 1. Rp. 1. 2. 3. Pendidikan 4 4. Rp. 3. 4. US$. 1. 1.

Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)..... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1..................----------------------------------------------------------- 2........................................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya........... : ................ Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.17 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 17 dari 22 VII...................--------------------------------------------b........... 3.............................. demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)...... : ...... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ...........200...................... dan Nepotisme... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah............................... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi........................................................ Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum.......... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a...............................................................................-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan.................... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara.-------------------------------Jakarta.... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi...... : ..... Kolusi............. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar........ SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ...... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.............. : ............... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.... : .. Page 51 ....... Yang Menyatakan.......

. : ....... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.... C-1........ Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus..................... HR Rasuna Said Kav.................18 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 18 dari 22 VIII........................................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait........ beralamat di Jl..... : ..... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...........200.....------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)..................... Indonesia.............................................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................................ Page 52 .... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata..... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ................. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)................................................... Pasal 1814............................................... : ............................ Pemberi Kuasa. : ..................................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813..K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.................. Jakarta Selatan 12920...................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)........---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya........... Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu .................................. : .

................... ................-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...... Pasal 1814........................... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan... : ..... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus... instansi pemerintah............. Jakarta Selatan 12920................. beralamat di Jl....... instansi pemerintah.......--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................................ Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata........... Indonesia.... C-1........... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa... memeriksa..................... : ... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).....K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a....................19 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 19 dari 22 IX..............------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).................... dan mengklarifikasi................------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.......... : ......................badan usaha dan/atau perusahaan b................................... .... : ..... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank................. : .............. Mengetahui. memperoleh.200... HR Rasuna Said Kav............... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ......... .......... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya......... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)...lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek............ termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Pemberi Kuasa............. ..... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ............................ SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .......lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek................

..... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No.. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :...... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan .................20 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 20 dari 22 X............................ Pemberi Kuasa.................. Materai Secukupnya ................................ .... ...200.......................

........................ termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.. Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.......... : ............................................ : ......................................................................................... ........................................ memperoleh........................................................... dan mengklarifikasi...... ...badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------............ Page 55 ..................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank... memeriksa.. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..............200... : ..............lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ..........21 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 21 dari 22 XI... : .......................................badan usaha dan/atau perusahaan b...-----------------------------------------------------------------------------------------------------............. ..................................... instansi pemerintah.....****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun................................................................................. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun...................... : .....................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek...lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek...... Yang memberikan persetujuan............................. Mengetahui...................................................... ......... instansi pemerintah....... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .........

Anak kandung 4.) 4 Pemberi / Penerima . Orang Lain Materai Secukupnya Nama Jelas : . 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 3 Nilai Perolehan (Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 22 dari 22 XII.Hibah / Warisan / Hadiah *) Nama 5 Alamat Pada Waktu itu 6 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 7 Tgl-Bln-Thn 8 Keterangan / Penjelasan 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) Lampirkan dokumen pendukung ***) Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 2 Penambahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 3 Pengurangan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 4 Penghapusan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah Yang Menyatakan. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah *) adalah sebagai berikut No. Orang Tua / Mertua 2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. 2) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful