FORMULIR LHKPN MODEL KPK B FORMAT EXCEL

1. 2.
Formulir LHKPN MODEL KPK B Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN MODEL KPK B Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK B Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File )

3. 4. 5.

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dari Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 2 dari 56

DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi, misalnya 111.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman, maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 3 dari 56

1. PETUNJUK UMUM A. UMUM 1. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur, benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 2. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Istri/Suami dan atau anak Penyelenggara Negara. Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan, baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya, meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 4. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami, dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 5. Bubuhkan tanda tangan pada setiap halaman yang diisi laporan 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah, sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang DollarAmerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 7. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir untuk melaporkan perubahan data pribadi dan harta kekayaan Penyelenggara Negara yang telah dilaporkan sebelumnya. Perubahan meliputi: a. Penambahan, yaitu bertambahnya item yang belum dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penambahan dapat disebabkan: Kelahiran, menikah lagi, pembelian, penerimaan (hibah, waris, hadiah), atau sebab lain. b. Penghapusan, yaitu hilangnya item yang sudah dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Penghapusan dapat disebabkan: Meninggal dunia, perceraian, penjualan, pemberian (hibah), masalah hukum, bencana atau sebab lain. c. Perubahan data, yaitu penambahan atau pengurangan data berupa keterangan atau nilai dari item yang dilaporkan pada formulir LHKPN sebelumnya. Perubahan data dapat disebabkan: perubahan jabatan, perubahan status anak, perubahan alamat, perubahan Nilai atau jumlah harta/hutang, atau sebab lain. 2. LHKPN B diisi jika Penyelenggara negara mengalami mutasi atau promosi jabatan, mengakhiri jabatan atau pensiun, menduduki Jabatan selama 2 tahun, atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam rangka pemeriksaan kekayaan 3. Batas Waktu, Tempat, dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. a. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar, jelas, dan lengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan Yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan, mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 4 dari 56

b. Tempat pendaftaran Formulir LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 4. Dokumen LHKPN. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto kopi dokumen-dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 5. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silakan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross. C. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan, selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No.28 Tahun 1999, dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B

Hal : 5 dari 56

Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. 2. 3. dan tahun pada saat membuat LHKPN ini : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. • Tanggal Pelaporan • Nama Lengkap • Nopeg/NIP/NRP/NRK • Jabatan : Isilah dengan tanggal. : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Contoh : 1. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah 1. 2. bulan. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa.2. : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. cantumkan semuanya. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)".Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN iv. Apabila Iebih dari satu. • Unit Kerja • Lembaga Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 6 dari 56 . Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999.

DATA PRIBADI DAN JABATAN Jenis Perubahan 1. : lsilah Nama Jabatan Saudara pada saat ini.I.1. : lsilah Nama Lengkap. PERUBAHAN DATA PRIBADI I. Nomor KTP 3. Nama Lembaga. : Masukkan Nomor Pokok Wajib Pajak. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama lainnya) tulislah nama Agamanya. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. Jabatan Saat ini : Isilah kode Jenis Perubahan dengan memilih kode yang tertera pada bagian bawah halaman 1. : Cukup jelas. harus sama dengan nama yang tercantum pada formulir sebelumnya. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 7 dari 56 . 4. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Agarna 5. Pendidikan Tertinggi 6. Nama Lengkap 2. berikut Unit Kerja. Nomor/Tanggal Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan serta Nomor/Tanggal Surat Keputusan/Berita Acara Pelantikan Saudara. NPWP.

DATA ALAMAT 1. Status Rumah Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Foto copy KTP b. isilah alamat rumah Saudara saat ini secara Iengkap.I. PERUBAHAN DATA PRIBADI I. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat rumahnya berada di luar negeri atau sedang bertugas di negara lain. Foto copy Kartu Keluarga (KK) c. isikan nama negara di mana Saudara berada. 2. Alamat Rumah 3. isikan nama negara di mana Saudara berada. Alamat Kantor : Adalah alamat kantor dimana Saudara bertugas sekarang ini. : Pilih salah satu status rumah dimana Saudara tinggal. Contoh : Jika masih ikut mertua pilih "lainnya". SK Penugasan ke luar negeri (bagi yang sedang bertugas di luar negeri) Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 8 dari 56 . isilah alamat kantor Saudara saat ini secara lengkap. : Adalah alamat rumah dimana Saudara bertempat tinggal sekarang ini. Bagi Penyelenggara Negara yang alamat kantornya berada di luar negeri.2.

Apabila alamat sama dengan PN. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Kolom 6 : Isilah Pekerjaan Istri/Suami saat ini. isi Kode Jenis Perubahan = 1.1. PERUBAHAN DATA KELUARGA II. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 9 dari 56 . Kolom 5 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. Kolom 3 : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.II. tulis "Sama dengan PN". DATA ISTRI/SUAMI Mencakup Istri/Suami Saudara pada saat ini. Contoh : Apabila ada perubahan data karena menikah lagi. Kolom 7 : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Kolom 4 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

apabila anak yang bersangkutan telah menikah. Halaman formulir ini dapat digunakan untuk data anak yang menjadi tanggungan atau tidak menjadi tanggungan (coret yang tidak perlu). isi Kode Jenis Perubahan = 3. : Isilah Tempat dan Alamat Sekolah atau perguruan Tinggi untuk anak yang masih sekolah. : Isilah secara Iengkap Alamat Rumah/tempat tinggalnya saat ini. maupun anak angkat. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Keterangan : Data anak dilaporkan kemball jika ada perubahan status anak. Kolom 2 : Isilah kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir atau tanggal meninggal. Tempelkan pasfoto terbaru ukuran 2x3 cm. Contoh : • Apabila ada perubahan data Anak yang telah dilaporkan (apabila ada data perubahan anak). PERUBAHAN DATA KELUARGA II. isi Kode Jenis Perubahan = 2. apabila anak yang bersangkutan telah bekerja. isi Kode Jenis • Apabila ada perubahan data karena bertambahnya jumlah Anak. Jenis Kelamin dan Statusnya. : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Misalnya anak menikah atau bekerja. DATA ANAK Anak yang masih menjadi tanggungan. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara.II. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. anak tiri. baik anak kandung. atau Nama dan Alamat pekerjaan dimana anak bekerja. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 10 dari 56 . apabila anak yang bersangkutan meninggal dunia. • Apabila ada perubahan data karena berkurangnya Anak karena telah Mandiri/Meninggal.2.

kandungan hutan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4 s/d. : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah atau Bangunan. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan. : Atas Nama : isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. dan lain-lain.1. Bila asal-usul tanah dan bangunan (kolom 6) tidak hanya berasal dari hasil sendiri harus disajikan secara terpisah dan didukung dengan Formulir LHKPN Model KPK-B hal 22 (surat penyataan tentang hibah/warisan/hadiah). maupun di luar negeri. kandungan tambang (bahan-bahan tambang/mineral). Kolom 6 Kolom 7 Kotom 8 Kolom 9 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 11 dari 56 . TANAH DAN BANGUNAN Termasuk dalam kelompok ini perubahan data Tanah dan Bangunan yang dimiliki. kolom ini tidak perlu diisi. isi dengan NJOP tahun penjualan dan harga jualnya. baik yang ada di dalam negeri. 7. Harta kekayaan berupa harta bergerak yang ada di atas dan yang terkandung di dalam tanah. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3. : Harga Perolehan diisi apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2 (Penambahan data tanah dan atau Bangunan). tanaman pertanian. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. PERUBAHAN HARTATIDAK BERGERAK III. : lsilah "LuasTanah" atau "Luas Bangunan" dalam satuan m2. diperhitungkan sebagai Harta Bergerak.III. yang dapat menambah nilai dan atau masa manfaat tanah/bangunan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. seperti tanaman perkebunan. isi dengan NJOP tahun pelaporan. isi dengan nilai penjualan. : lsilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah atau Bangunan sesuai SPPT PBB dan nilai jual sebagaimana contoh di bawah. Isilah dengan salah satu Satuan Mata Uang Rupiah atau US$. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. Harga perolehan adalah seluruh biaya yang benar-benar telah dikeluarkan. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan =1.

untuk keperluan usaha. Contoh : : Toyota Kijang No. Polisi : Minibus Merk : 2000 Model Tahun Pembuatan Kolom 7 : Diisi dengan SaatTransaksi/Kejadian. baik untuk keperluan pribadi. kolom ini tidak perlu diisi. Contoh : Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 1. Kolom 3 : lsilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. yang berhubungan dengan jenis perubahan pada kolom 2. Apabila terdapat pembelian alat Transportasi.III. isi Kode Jenis Perubahan = 2. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III.1. Kolom 4 : Atas Nama: lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. isi dengan Harga Jual Saat Pelaporan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-B halaman 22. namun tidak sebagai barang dagangan. Apabila alat transportasi yang telah dilaporkan dijual. Kolom 5 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Contoh : Isi kode 3 apabila alat transportasi tersebut adalah "Mobil".2. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini setiap jenis alat transportasi yang dimiliki. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 3. isi dengan Harga Hasil Penjualan. Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 2. Kolom 8 : lsilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Kolom 6 : lsilah Merk. Kolom 9 : lsilah dengan Harga Jual Alat Transportasi tersebut pada saat pelaporan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 12 dari 56 . Contoh : Apabila berubah "atas nama" isilah Jenis Perubahan = 1. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Model. Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). Apabila pada kolom 2 diisi Kode Jenis Perubahan = 4-6. dan Tahun : B 7031 Pembuatan JX alat transportasi tersebut. Hubungan Keluarga: isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta.

Kolom 11 : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan.III. Kolom 5 : Isilah dengan kode Status Lahan yang bersangkutan dengan isi kolom 3. PERTANIAN. PETERNAKAN. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Kolom 7 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. ikan. Kolom 6 : lsilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. tanaman perkebunan. Hubungan keluarga: isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual).2. PERTAMBANGAN. PERKEBUNAN. KEHUTANAN. isi Kode Jenis Perubahan = 3. Contoh : Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman "Perkebunan". Contoh: kelapa sawit. DAN USAHA LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 13 dari 56 . kandungan hutan. Kolom 9 : lsilah jumlah produksi pada saat pelaporan. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. maka kolom ini dikosongkan. PERIKANAN. Kolom 10 : Isilah saat transaksi/kejadian yang berkaitan dengan jenis perubahan pada kolom 2. Kolom 12 : Apabila kode perubahan pada kolom 2 diisi kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). Kolom 4 : lsilah Keterangan Nama Jenis sehubungan dengan kolom nomor 2 tersebut.2. Kolom 3 : lsilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Contoh : Apabila terdapat penambahan harta. tanaman pertanian. Apabila harta yang telah dilaporkan dijual. isilah dengan nilai jual. Kolom 8 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan.

• Batu Mulia (intan. Apabila pada kolom 3 dipilih "Emas Perhiasan" maka Kode Jenis HBL = 1. Apabila kolom 2 diisi dengan kode perubahan = 3 (Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual). emas perhiasan. : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. Hubungan Keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta.3. Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta kekayaan lainnya yang dimiliki antara lain : Perabot Rumah Tangga.1. berlian. batu mulia lainnya). Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 14 dari 56 . platina perhiasan. Contoh : Emas Perhiasan bisa menggunakan satuan "set" atau "gram". Alat Musik/Olah Raga. : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. logam mulia lainnya). misalnya sesuai isian kolom 3 kalung. : Isilah dengan nilai yang sesuai Harga pasar pada saat pelaporan. • Barang-barang Seni dan Antik ( barang-barang seni dan barang-barang antik). 500. gelang. dan lain-lain yang nilai perolehannya min Rp. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III.2. : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. : Isilah Nama Harta Kekayaan. platina batangan. Apabila pada kolom 3 dipilih "Barang-barang Seni" maka Kode Jenis HBL = 3. isilah dengan nilai jual. • Harta Bergerak Lainnya (mencakup semua harta bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Kolom 2 Kolom 3 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Barang Elektronik. dan cincin. Apabila kolom 2 diisi kode = 2 (Penambahan Harta Kekayaan). HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh harta kekayaan yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan.III. apabila kolom (Penambahan Harta Kekayaan). : Jumlah : Isilah Jumlah kekayaan tersebut. furniture dll). Isilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umurn satuan yang berlaku). : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. isilah dengan nilai jual. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2.2.000/unit.

Future. Kolom 4 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Kolom 11 : Isilah Nomor Kode Penempatan.3. contoh: Reksadana. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Opsi. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Surat Berharga yang tersedia. dan Surat Berharga lainnya. Kolom 9 : Isilah jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut. Kolom 10 : lsilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan kustodiannya. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. Hubungan keluarga : Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. Kolom 5 : Isilah nomor kodeTempat Penyimpanan surat berharga tersebut. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut berupa "Saham". Saham. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22.III. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. yang berhubungan dengan kode jenis perubahan kolom 2. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan. Kolom 12 : Isilah Harga Jual Surat Berharga pada saat pelaporan. Kolom 6 : Atas Nama: Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 8 : Diisi dengan Saat Transaksi/Kejadian. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 15 dari 56 .

dan Setara Kas lainnya. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. tahun saat perubahan saldo Kas atau membuka/menutup rekening Tabungan. Kolom 11 : Isilah Saldo/Nilai Nominal-nya pada saat pelaporan. Kolom 9 : Isilah tanggal. Deposito. Giro. TABUNGAN. Giro. Yang dimaksud dengan jenis perubahan adalah saldo akhir saat pelaporan untuk rekening deposito. Kolom 3 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis yang tersedia. PERUBAHAN HARTA BERGERAK III. SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai. Tabungan. Deposito. Kolom 8 : Isilah sesuai dengan nama lengkap Bank termasuk Nama Cabang dan Kota. Foto copy statement rekening deposito per tanggal pelaporan. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta kekayaan.III. untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir B halaman 22. c. isilah dengan nomor rekening Deposito. Giro. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. giro dan tabungan yang telah dilaporkan dalam LHKPN terdahulu. Dokumen yang harus dilampirkan: a. GIRO. b. Foto copy halaman depan yang berisi identitas dan halaman saldo terakhir buku tabungan. Kolom 10 : Apabila uang tersebut disimpan di Bank. dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki.4. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 16 dari 56 . bulan. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode tempat penyimpanan harta. Foto copy statement rekening giro per tanggal pelaporan. Kolom 4 : Isilah nama negara tempat kekayaan tersebut disimpan. UANG TUNAI. DEPOSITO. Tabungan. Hubungan keluarga: Isilah sesuai kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Contoh : Isi kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa tabungan "Deposito".

Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 17 dari 56 . Contoh : lsilah kode 1 apabila piutang berbentuk Uang dan isilah kode 2 bila Pinjaman Barang. baik berupa uang maupun barang. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Piutang Saudara. PERUBAHAN DATA PIUTANG III. lampirkan foto copy polls asuransinya.5. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Piutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. Apabila memiliki asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu. Kolom 7 : Isilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. b. Kolom 5 : Isilah Tanggal Saat Transaksi Piutang Saudara. tidak termasuk bunga. misalnya asuransi pendidikan. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Piutang Saudara. Foto copy surat perjanjian/bukti piutang. PIUTANG Mencakup seluruh Piutang Saudara.III. Dokumen yang harus dilampirkan: a.

Kolom 2 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Contoh : lsilah kode 1 apabila Hutang berbentuk Uang dan Isilah kode 3 bila Pinjaman Barang. PERUBAHAN DATA HUTANG III. Kolom 6 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/Berakhirnya Hutang Saudara.III. Kolom 4 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang Saudara. Kolom 3 : lsilah dengan Nama kreditur/nama bank/penerbit kartu kredit. baik berupa uang maupun barang.6. Kolom 7 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 18 dari 56 . tidak termasuk bunga. Kolom 8 : lsilah dengan Nilai Hutang sesuai dengan nilai pada saat pelaporan. Kolom 5 : lsilah tanggal Saat Transaksi Hutang Saudara. HUTANG Mencakup seluruh Hutang Saudara.

isi Kode Jenis Perubahan = 2. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. PERUBAHAN PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. isi Kode Jenis Perubahan = 1. : Isilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 IV. : Isilah besarnya Gaji yang diterima. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Saudara : Pendapatan Bersih. adalah jumlah penghasilan setelah dipotong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak.2. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Saudara bekerja. isi Kode Jenis Perubahan = 2.1. sebutkan jenis tabungannya. : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV. yang dimaksud perubahan adalah Total Penghasilan sejak tanggal melaporkan LHKPN s/d tanggal menyerahkan Formulir B. Apabila ada penghasilan baru.IV. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Dafar Jenis Perubahan. : Isilah besarnya Tunjangan Lainnya/Honorarium yang Saudara terima. Contoh : Apabila ada penghasilan baru. PERUBAHAN PENGHASILAN DARI JABATAN NEGARA Termasuk dalam kelompok ini penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Kotom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 19 dari 56 . Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa "Bunga Bank". : Isilah besarnya Total Penghasilan pada tahun terakhir sebelum melaporkan LHKPN B. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah.

Kolom 5 : Isilah besarnya Total Penghasilan Bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. pengacara. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada Saudara. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Jasa Profesi : misalnya dokter. Contoh : Isilah kode 1 apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. PERUBAHAN PENGHASILAN DART PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari profesi/keahlian Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 20 dari 56 .IV. Kolom 2 : Isilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. dll. Apabila ada penghasilan baru. penerjemah. Isilah kode 3 apabila penghasilan tersebut berupa pensiunan dan jabatan lain. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. penceramah agama. pengarang buku. dll. dosen. isi Kode Jenis Perubahan = 1.3. Jasa Keahlian : misalnya pelukis. Kolom 3 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. akuntan. konsultan.

• Pengeluaran Lainnya Rutin. isi Kode Jenis Perubahan = 2. mencakup pengeluaran tidak rutin yang nilainya material. isi Kode Jenis Perubahan = 3. • Pph Pribadi. • Transportasi. biaya perjalanan ibadah haji. Contoh : Apabila ada data pengeluaran baru. alat-alat tulis.VI. mencakup seluruh pengeluaran rutin. Kolom 2 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 21 dari 56 . dan lain-lain untuk keperluan pendidikan anggota rumah tangga. zakat/infak/sedekah. buku-buku pelajaran. mencakup pengeluaran untuk keperluan kesehatan anggota rumah tangga. : Nama Pengeluaran: • Konsumsi Rumah Tangga. : lsilah jumlah pengeluaran per tahun (tahun terakhir) dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. mencakup seluruh pengeluaran untuk pembayaran pajak dan iuran lainnya. mencakup pengeluaran untuk membayar pajak penghasilan. mencakup pengeluaran untuk keperluan uang sekolah/kursus. PENGELUARAN Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh pengeluaran selama 1 (satu) tahun terakhir (termasuk pengeluaran untuk memperoleh penghasilan yang berasal dari kekayaan yang dimiliki serta dari profesi/keahlian). Tidak termasuk di sini pengeluaran untuk pembelian alat transportasi. dll. mencakup pengeluaran untuk kebutuhan pangan. Apabila terdapat pengeluaran yang dihapus. • Pengeluaran Lainnya Non Rutin. dan lain-lain sehubungan dengan kebutuhan anggota rumah tangga. perumahan. sandang. Tidak termasuk disini pengeluaran untuk membeli alat-alat kesehatan. • Kesehatan. misalnya pemeliharaan rumah. Kolom 3 Kolom 4 : Isilah jenis-jenis pengeluaran dari setiap pengeluaran yang tercantum pada kolom 2. mencakup pengeluaran untuk transportasi. Kolom 1 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. • Pajak Lainnya. bersifat insidensial. • Rekreasi. mencakup seluruh pengeluaran untuk keperluan rekreasi anggota rumah tangga. • Pendidikan. pajak yang disetorkan di luar penghasilan Jabatan. misalnya : premi asuransi yang dibayar secara berkala (bukan premi tunggal). kosmetika.

Kolom 4 Kolom 5 Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 22 dari 56 .2. : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.I. : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang Istri/Suami Saudara terima. : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan kepada lstri/Suami Saudara. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN Termasuk dalam kelompok ini seluruh penghasilan sebagai balas jasa dari Profesi/Keahlian Istri/Suami Saudara. : Penghasilan Bersih. Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. V. adalah jumlah penghasilan yang setelah di potong seluruh biaya yang dikeluarkan untuk penghasilan tersebut termasuk pajak penghasilan.V. PERUBAHAN PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI JABATAN Termasuk dalam kelompok ini penghasilan (baik dalam Rupiah dan atau mata uang asing lainnya) dari Istri/Suami Saudara. pengacara. pencipta lagu. (catatan: untuk mata uang asing lainnya agar diekuivalenkan ke dalam Rupiah dengan kurs pada saat pelaporan). : lsilah besarnya Gaji yang istri/Suami Saudara terima. dll. Contoh : Apabila ada penghasilan baru. : Isilah dengan nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami Saudara bekerja. konsultan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V. : lsilah besarnya Total Penghasilan bersih dari setiap jenis penghasilan tersebut. Contoh : Isilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. : Isilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan Istri/Suami Saudar. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Jasa Profesi : misalnya dokter. dosen. dll. akuntan. : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang Istri/Suami Saudara terima. isi Kode Jenis Perubahan = 2. Jasa Keahilan: misalnya penerjemah. penceramah agama. Contoh : Apabila terdapat penghasilan yang diubah. Kolom 2 Kolom 3 : lsilah Kode Jenis Perubahan dengan melihat Daftar Jenis Perubahan. Isilah kode 3 apabila Saudara telah menerima penghasilan pensiun dan jabatan sebelumnya. isi Kode Jenis Perubahan = 1. pengarang buku.

KTP/Passport : Isilah nomor KTP/Passport. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 23 dari 56 . Tempat/Tgl. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.VII. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Alamat : lsilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. NPWP : lsilah nomor NPWP. No. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

VIII. Surat Kuasa ini wajib diisi. Lahir Jabatan Alamat : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Nama Tempat/Tgl. apabila dikuasakan kepada KPK. : Isilah Tempatdan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 24 dari 56 . SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. : Isilah Jabatan saat ini.

Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. : lsilah nomor NPWP. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy.IX. Nama NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 25 dari 56 . : lsilah secara Iengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.

X. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 26 dari 56 .

Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan No. : Isilah nomor NPWP. : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 27 dari 56 . SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama.XI. : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport NPWP Alamat : Isilah Nama Lengkap. : Isilah nomor KTP/Passport. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. : lsilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. : lsilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. : Isilah kode jenis perubahan dengan melihat data jenis perubahan. : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Saudara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesual dengan keperluan.XII. : lsilah Jabatan saat ini. : lsilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. : lsilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya. : lsilah tanggal bulan tahun peralihan harta. Nama Jabatan Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 : Isilah nama lengkap. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 28 dari 56 . I Ha tanah. 2 unit mobil. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. : lsilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-B Hal : 29 dari 56 .

.......... ............. ................................... Yang menyerahkan ( Jabatan : ..................................................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ................. ......... ........ .......... ) Jabatan : ( ..................... Pusat Daerah ................. Alamat Kantor : ..... Yang menerima ........................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... Alamat Kantor : ......................... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ............... No................................. Telepon : . ...... .....B Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ........................ Pusat Daerah ........... ) Jabatan : ( .............................. .... Yang menerima ................... ...................................... ) ( Jabatan : ........................................................................ ............. ................................................ Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ........................................................................................... Yang menyerahkan ......... Telepon : .... No........................................................................................................................................................................................................................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-B KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl Bln Thn .

A) kepada Lembaga yang berwenang melakukan pendaftaran dan pemeriksaan LHKPN. LHKPN Model KPK-B yang telah diisi dan disampaikan kepada KPK akan diumumkan pada Tambahan Berita Negara dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK 3. PN yang telah menduduki jabatannya selama 2 (dua) tahun atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam pemeriksaan kekayaan PN. b. PN yang mengakhiri jabatan dan atau pensiun.LHKPN MODEL KPK-B Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-B 1. dengan kriteria antara lain meliputi : a. 2. PN yang mengalami mutasi dan atau promosi jabatan. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-B dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. c. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir perubahan harta kekayaan diisi Penyelenggara Negara (PN) yang telah memiliki Nomor Harta Kekayaan (NHK) yaitu PN yang telah menyampaikan LHKPN (Model KPKA/Formulir . .

2 III. SURAT PERNYATAAN VIII.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ii DAFTAR ISI Halaman Jumlah i DAFTAR ISI I. IV. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V. PERKEBUNAN. XI. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK III. i. GIRO. III.4.1. III. PERTANIAN. DEPOSITO. III.3. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) V.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV. KEHUTANAN. III.2.1. X.3.2.3 III.2. V. DATA PRIBADI I.1. PENGELUARAN VII. III.1. IV. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH . II. PERIKANAN.2. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN IX.2.5. SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XII.2.2. HARTA KEKAYAAN III. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA IV. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK LAINNYA III.6. DATA PRIBADI DATA ALAMAT ii 1 1 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 13 13 14 15 15 15 16 17 18 19 20 21 22 DATA KELUARGA II.2.1. II.

.................. Thn............................................................................. Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) NHK Jabatan Unit Kerja Lembaga *) Coret yang tidak perlu Bln.................. ................................................ .......................................... ............LHKPN MODEL KPK-B NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PERUBAHAN DATA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl... : : : : : : ........

DATA PRIBADI I. SLTP 2. S1/D4 5. Perubahan Jabatan Karena Mutasi 2. Perubahan Jabatan Karena Promosi 3.1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 1 dari 22 I. Islam 1. S3/SP2 1 2 3 4 5 3 4 5 6 7 3. Kawin 2. Purnabakti 4. Lainnya 7. Hindu 5. Janda/Duda : : : : (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) Nomor/Tgl SK Pengangkatan/Pemberhentian 1) Jenis Perubahan : 1. DATA PRIBADI Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Lengkap Nomor KTP NPWP Agama Pendidikan Tertinggi Status Perkawinan Jabatan Saat ini Nama Jabatan Unit Kerja Lembaga Jabatan *) Nomor / Tgl SK Pelantikan : : : : : : : 1. SLTA 3. S2/SP1 6. Perubahan Data lainnya *) Coret yag tidak perlu Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : . Budha 6. SM/D3 4. Tidak Kawin 3. Kristen Protestan 2. SD 1. Katolik 4.

Perubahan Data LHKPN 2. Alamat Rumah Jalan RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Nomor Handphone e-mail Status Rumah : : : : : : : : : : : 3. DATA ALAMAT Jenis Perubahan 1) 1.1. Perubahan karena Mutasi/Promosi Pekerjaan - Nomor : Kode Pos : 1) Jenis Perubahan : 1. Alamat Kantor Jalan : : : : : : : : : : Kode Pos : Nomor : 1 2 3 Milik Sendiri Sewa Kontrak Dinas Lainnya *) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Fax e-mail 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 2 dari 22 I. Perubahan karena pindah alamat *) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan : : . DATA PRIBADI I.

7 1 2 3 RT. Bertambah karena menikah lagi 2. DATA ISTRI / SUAMI **) No. Kelurahan/Desa **) RW./Kota **) Provinsi Negara Pria Wanita Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1) Jenis Perubahan : 1. Jenis Perubahan 1) Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan Alamat Rumah *) 1 2 3 4 5 6 Jl.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 3 dari 22 II. Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Kab. Berkurang karena cerai 3.1. DATA KELUARGA II. Berkurang karena meninggal dunia Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal .

Berkurang karena telah mandiri / meninggal Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal .LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 4 dari 22 II. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) coret yang tidak perlu 1) Kab./Kota ***) Jenis Perubahan : 1 . Tinggi/Pekerjaan : Jl Alamat Rumah 7 RT. Bertambah karena anak lahir 3 .2. Perubahan data anak 2 . Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 tgl bln thn tgl bln thn Provinsi Negara Kode Pos No. DATA KELUARGA *) II. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN No. Jenis Perubahan 1) 1 2 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 3 **) Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 4 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 5 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi/Pekerjaan **) 6 Nama Sekolah / P.

0. 7. 1 Jalan RT/RW Jenis Perubahan 1) Lokasi / Alamat 2 Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Surat Tanah Tgl Bln Thn 0. Warisan 3. 5. 6. Hasil Sendir dan Warisan 5. Surat Tanah 1) 0. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN*) No. Anak Tanah / (M2) RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kab. No. Atas Nama / Hub. 0. Warisan dan Hibah 7. Isteri/Suami***) 3. Lainnya Rp. Tgl Bln Thn 0./Kota Provinsi Negara Kode Pos Bangunan (M2) 3 4 5 6 7 Rp. 0. 4.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 5 dari 22 III.00 1 2 Kelurahan / Desa Kecamatan Kab./Kota Provinsi Negara Kode Pos Rp. No.1.00 Jalan 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Hasil Sendiri 2.00 Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan.00 Rp.00 Rp. Tgl Bln Thn 0. Warisan dan Hibah Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan : : : Tanda Tangan : : Tanda Tangan Tanggal . Penambahan Data baru 3.00 Tgl Bln Thn Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampirkan. Yg Bersangkutan 2.00 Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan 3) Asal Usul kekayaan 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. HARTA KEKAYAAN III. 0. Hasil Sendiri.00 Bangunan (M2) 4. Keluarga1) Surat Tanah 3 Tanah 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Saat Transaksi / Kejadian 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan (NJOPxLuas Tanah/Bangunan) 8 / (M2) Rp. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. ***) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. Hibah 4.

Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Kapal Laut 2. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub. Rp. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1. Rp. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA *) No. Rp. 6. Mobil 4. Penambahan Data baru 3.Alat Transportasi Lainnya Asal Usul No. /DWT Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 6 dari 22 III. 5. Anak 4. 4. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Transportasi 3 Jenis Transportasi : Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 4 1. Warisan 3.1. Pesawat 3. Mesin Lainnya Nilai Perolehan / Nilai Jual 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 1 2 3 4 5 6 /DWT Rp. Hasil Sendiri 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual.2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Motor 5. Polisi Merk / Model / Saat Transaksi / Kejadian Tahun Pembuatan (tgl – bln – thn) Kekayaan 3) 5 6 7 6. /DWT Rp.2 HARTA BERGERAK III. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. /DWT Rp. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Isteri / Suami 3. Hibah 4. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Hasil Sendiri. Yang Bersangkutan 2. Rp.

PERIKANAN. Rp. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. Rp.Pertanian (tom/m2)l 5. Warisan 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 7 dari 22 III. 6. Milik 2. Isteri / Suami 3. Rp. Hasil Sendiri 2. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Rp. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) Kode Jenis : No. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Jenis 1) Perubahan 2 1. Yang Bersangkutan 2. Perternakan (ekor) 2. Sewa 3. Anak 4. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. KEHUTANAN. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) Jenis Perubahan : 1.Pertambangan (ton) 7. Garapan 1. Penambahan Data baru 3. PERKEBUNAN. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Rp.2. Perkebunan (ton/m2) Atas Nama / Hubungan 3) Keluarga 7 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena diwakafkan. Hibah 4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Status Lahan 3) Hub. 7. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Rp. PERTANIAN.2. Usaha Lainnya Asal Usul Jumlah / Saat Transaksi / Kejadian Nilai Perolehan / Nilai Nilai Saat Pelaporan 4) satuan (tgl – bln – thn) Jual Kekayaan 8 9 11 12 12 Rp. Kehutanan (ton/m2) 6. Hasil Sendiri. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. 1 1 2 3 4 5 6 7 Rp. PERTERNAKAN. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. 5. 4. Perikanan (ton/kg) Status Jenis Usaha Nama Jenis Lokasi / Negara 2) Lahan 3 4 5 6 3.

Rp. Barang-barang Seni 3.1. Anak 4. Rp. Isteri / Suami 3. Rp. Warisan Dan Hibah 7. Hasil Sendiri 2. Logam Mulia Lainnya 2. 1 Jenis Perubahan 1) 2 1 2 3 4 5 6 7 Kode Jenis 3 Nama Harta Kekayaan 4 Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 5 Asal Usul Kekayaan 3) 6 Jumlah / satuan 7 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 Nilai Perolehan Nilai Jual 9 Nilai Jual Saat Pelaporan 10 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 8 Dari 22 III.1. Perabotan Rumah Tangga 4. Benda Bergerak Lainnya No.3. barang Elektronik 4. Rp.2. Hasil Sendiri Dan Hibah 6.5. Batu Mulia Lainnya 3. 6. 5. Intan 2. Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan : 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 4.2.2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Warisan 3.1. Berlian 2. Barang-barang Antik 4.2. Emas Perhiasan 1. Rp. Hibah 4. Batu Mulia 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Hub.3.1. Benda Bergerak Lainnya 4. Yang Bersangkutan 2. Barang-barang Seni dan Antik 3. Hasil Sendiri. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Platina Batangan 1. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . Logam Mulia 1. Penambahan Data baru 3.4. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual.4. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Emas Batangan 1.3. Alat Musik / Olah Raga 4. Platina Perhiasan 1.3 HARTA BERGERAK LAINNYA *) Kode Jenis : 1.2. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3) 1.

US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. Yang Bersangkutan 2. Obligasi Asal Usul 4) Kekayaan 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 9 Dari 22 III. Bank / Deposit Box 3. Kode Penempatan 11 Rp. Hibah 4. 5. Isteri / Suami 3. Anak 4. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. Rumah 2. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 1. 4. Hasil Sendiri. Hasil Sendiri 2. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. Surat Berharga Lainnya Jumlah Lembar / Nama Perusahaan / % Kepemilikan Custodian 9 10 No. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Saham 3. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. 6. Nilai perolehan / Nilai Jual 5) 12 Saat Transaksi / Kejadian (tgl – bln – thn) 8 7 US$ Rp. Warisan Dan Hibah 7.3 SURAT BERHARGA *) Kode Jenis : No. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. US$ Rp. Lainnya 1. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dhibahkan. Penambahan Data baru 3. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan . Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Warisan 3. Penghapusan Data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp.

5. Anak 4. Yang Bersangkutan 2. US$ Rp. Saldo Saat Pelaporan 5) 12 Atas Nama / Hubungan Keluarga 3) 6 Asal Usul Kekayaan 4) Nama Bank / Lembaga Penyimpanan 9 7 US$ Rp. Hasil Sendiri Dan Hibah 6. 1 1 2 3 4 5 6 7 US$ Rp. Hasil Sendiri. 4.4 UANG TUNAI. Pembukaan rekening baru 3. Keluarga dg Penyelenggara Negara 1. Hibah 4. 6. Warisan Dan Hibah Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Tanda Tangan . Tabungan 5. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *) Kode Jenis : No. Giro 4. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena karena bencana alam / kerusuhan Tempat Penyimpanan 3) Hub. Deposito 3. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 4) 5) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Jenis Perubahan : 1. Rumah 2. Bank / Deposit Box 3. Hasil Sendiri Dan Warisan 5. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dihibanhkan. Warisan 3. Isteri / Suami 3.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 10 Dari 22 III. Setara Kas Lainnya Tahun Buka / Tutup Rekening **) 10 Nomor Rekening 11 Rp. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi. DEPOSITO. Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis 3 Lokasi Penyimpanan Negara 4 Tempat2) 5 1. Lainnya Asal Usul Kekayaan : 1. Hasil Sendiri 2. Lainnya 1. Perubahan atas Data yang dilaporkan sebelumnya 2. Uang Tunai 2. GIRO. Penutupan rekening atas data yg dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. Warisan Dan Hibah 7.

Uang 2. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 11 Dari 22 III. US$ Nilai Piutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp. 1 1 2 3 4 5 Rp.5 PIUTANG *) No. Barang 3. Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Piutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. Perubahan Piutang baru 3. Usaha Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Penghapusan Piutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2. US$ Rp. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Debitur 3 Bentuk Piutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn ) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan 7 Rp.

LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 12 Dari 22 III. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena lunas 4. US$ Jenis Perubahan 1) 2 Nama Kreditur 3 Bentuk Hutang2) 4 Saat Transaksi – bln – thn) 5 (tgl Tanggal Jatuh Tempo (tgl – bln – thn) 6 Bentuk Agunan Yang Dijaminkan / No. Kartu kredit 7 Rp. Penghapusan Hutang atas Data yg dilaporkan sebelumnya karena Hukum Bentuk Hutang Isilah Salah Satu (Rp / US$) 1. Barang Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . 1 1 2 3 4 5 Rp. US$ Rp. Perubahan Hutang baru 3. Kartu kredit 3. Uang 2. US$ Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan 2) Coret yang tidak perlu 3) Jenis Perubahan 1. Perubahan atas Data yg dilaporkan sebelumnya 2.6 HUTANG *) No. US$ Nilai Hutang Pada Saat Pelaporan3) 8 Rp.

00 2 0. s/d VI) 4 Nama Perusahaan / Bank 5 2 Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 13 Dari 22 IV. Bunga Obligasi 4. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan penghasilan baru 3 Penghapusan penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Jasa Giro 6. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No. Bunga Bank 3. Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III. Penghasilan Lainnya 8.1. Penghasilan Lain-lain Total Penghasilan Bersih 2) 6 Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. Dividen 5. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Kode Jenis Penghasilan 3 1. Surat Berharga Lainnya 7.1. Rp. Sewa 2. 1 Jenis 1) Perubahan 2 1 Nama Lembaga / Perusahaan 3 Gaji (Rp) 4 Tunjangan Jabatan (Rp) 5 Honorarium / Tunjangan Lain (Rp) 6 Potongan-potongan (Rp) 7 Penghasilan Bersih (Rp) 8=(4+5+6)-7 0.2.00 IV. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) IV.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) *) Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan1) : Jenis Penghasilan1) 3 1.00 TOTAL Rp. 1 Rp. 1 Rp.Jasa Profesi 2.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 14 Dari 22 IV. Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan dari profesi 2 Penambahan data penghasilan dari profesi 3 Penghapusan data penghasilan dari profesi Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal : : : Tanda Tangan Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : . Pensiunan dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 No.3. 1 1 Rp. 1 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan**) 4 Rp. 1 Rp. Penghasilan dari Keahlian Lainnya 3. 0.

3 Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu Rp.2. Rp. 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data baru 3 Penghapusan data penghasilan yang dilaporkan sebelumnya Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal : : : Tanda Tangan . Rp. 0. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis Penghasilan 3 1 1. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan : No. Rp.00 Rp. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI DARI JABATAN **) (PER BULAN) No. Rp.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 15 Dari 22 V. Rp. Rp. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Lembaga 3 Gaji 4 Tunjangan Jabatan 5 Honorarium / Tunjangan Lain 6 Potongan-potongan 7 Pendapatan Bersih 8=(4+5+6)-(7) 0. Rp.Jasa Profesi 2.00 V. Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan **) 4 2 Rp. Rp. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 5 Rp.1. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.

Rp. Konsumsi Rumah Tangga 1. Rp. PPh Pribadi 7 7. US$. US$. 4. 2. Transportasi 3 3. 4. 4. 3. 3. US$. 4. US$. 3. 2. 3. US$. 4. Rekreasi 6 6. Jenis Pengeluaran 4 3. 4. 1. 2. Rp. PENGELUARAN *) No. US$. 1. 1. Penegluaran Lainnya *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2 Penambahan data pengeluaran baru 3 Penghapusan data pengeluaran yang dilaporkan sebelumnya 2) Isilah Salah Satu (Rp / US$) Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Nama NHK : : Tanda Tangan Nama Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : : : Tanda Tangan Jabatan Tanggal . 4. 2. 1. 1 1 Jenis Perubahan 1) 2 Nama Pengeluaran 3 1. Pengeluaran Per Tahun 2) 5 2 2. 1. 2. Rp. US$. US$. 2. Rp. Rp. 4. 3. 1. 3. 1.LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 16 Dari 22 VI. Pendidikan 4 4. 2. Kesehatan 5 5. 2. Rp. 3. Pajak lainnya 8 Keterangan : 8. Rp.

...........................200................ : ...............................-------------------------------Jakarta.. SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ...... Kolusi....... : ...................--------------------------------------------b........ dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a. 3... dan Nepotisme. : ..------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya....................... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **). *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ..... Page 51 ................................. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar...... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.................. saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).................................. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).----------------------------------------------------------- 2..........................17 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 17 dari 22 VII. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............................ : ............................ Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum.........-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan.......... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi............................ Yang Menyatakan.................................. sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi............ : ...... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi...... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun............. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara......................................... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1...

.......... : .... beralamat di Jl...... Pemberi Kuasa................. melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...................... C-1..................... : ............ : ......... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata......................200..18 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 18 dari 22 VIII.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait.. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............. Page 52 ................. Indonesia......----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..................K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.................... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus............ : .................. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)............................ HR Rasuna Said Kav........................................................ Jakarta Selatan 12920......................... Pasal 1814.................................... : . Materai Secukupnya *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ...... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya..........------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).....................................................................---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813............ SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .......................

............................. SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........... beralamat di Jl..................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)..--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......... ...... memeriksa.lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.............. .. dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek................. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)..19 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 19 dari 22 IX...K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a......................... : ............ Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus....................................... Pemberi Kuasa..... HR Rasuna Said Kav............. Pasal 1814. hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.............. termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.....badan usaha dan/atau perusahaan b......... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).............................. instansi pemerintah............ ............ kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa... dan mengklarifikasi.200....................... : .....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.................................badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan. melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.................. memperoleh.................... : . *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ... C-1........ ................... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata....-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.............................. Jakarta Selatan 12920.. : .. termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..... Indonesia.... : ............. ................... Mengetahui.. instansi pemerintah...........

*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ................................................ Pemberi Kuasa....... ...20 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 20 dari 22 X.............. Materai Secukupnya ...200........... ........... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAINLAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :................................. LAMPIRAN SURAT KUASA *) No........

....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.......................................badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------....21 LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 21 dari 22 XI.......................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------...badan usaha dan/atau perusahaan b.................. .. Page 55 ... Mengetahui............................. ............. memeriksa............. : ............................................................................. memperoleh.................. dan mengklarifikasi... Yang memberikan persetujuan...................................................................................... .............................................................. : ............ termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..................................................... : ... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............. : ........... instansi pemerintah.. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ......... instansi pemerintah....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek...... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ...... .. Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a..200....... : .......................... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun........................................................****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank....................................

LHKPN MODEL KPK-B Halaman ke 22 dari 22 XII. 1 Jenis Perubahan 1) 2 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 3 Nilai Perolehan (Rp. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Orang Tua / Mertua 2. 2) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Orang Lain Materai Secukupnya Nama Jelas : . SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah *) adalah sebagai berikut No.Hibah / Warisan / Hadiah *) Nama 5 Alamat Pada Waktu itu 6 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 7 Tgl-Bln-Thn 8 Keterangan / Penjelasan 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) Lampirkan dokumen pendukung ***) Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan 1 Perubahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 2 Penambahan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 3 Pengurangan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah 4 Penghapusan surat pernyataan tentang Hibah/Warisan/Hadiah Yang Menyatakan.) 4 Pemberi / Penerima . Anak kandung 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful