Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Nn.

P DENGAN CIDERA KEPALA berat DI UGD RS MUNTILAN

IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Agama Pekerjaan Jenis kelamin Diagnosa medis Tanggal MRS Tanggal pengkajian Nama penanggung jawab : Nn.T : 19 th : islam :: perempuan : CKB : : : Kepolisian

DATA FOKUS 1 keluhan utama : Pasien kecelakaan lalu lintas, saat datang ke UGD pasien mengeluarkan darah dari telinga,mulut dan tangan serta pinggang. a b ; ; ; ; c Airway : terdengar suara gargling ( suara abnormal pada pernafasan dengan karakteristik suara seperti berkumur) Breathing : Inspeksi : RR=20x/menit, tampak mengeluarkan darah dari tellinga,mulut,dan tangan serta pinggang Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri Perkusi : suara paru resonan. Auskultasi : bunyi nafas vesikuler (inspirasi>ekspirasi). Circulation : ; Kesadaran umum : ; TD : 100/80 mmHg, N : 85x/menit, S : 36 0C ; Perdarahan : telinga,mulut ,tangan serta pinggang d e 2 3 Disability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : 3 V2 M5 Eksposure : Riwayat penyakit sekarang : cidera kepala berat Riwayat penyakit dahulu : tak terkaji

PENGKAJIAN 1 2 3 4 5 blood blader bowel bone : tidak dilakukan pemeriksaan darah (laboratorium) ::: (-) tunggu hasil foto rontgen cervical dan thorak breathing : sesak, takipneu, RR = 20x/menit

TERAPI MEDIS 1 2 3 ; ; ; ; ; 4 ; ; 5 Oksigen : 4L/menit Infus RL : 16 tpm/menit Injeksi : ATS 1500 (IV) Piracetam 3 gr (IV) Brainact 1 amp (IV) Dexametason 1 amp (IV) Ranitidin 1 amp (IV) obat oral : amoxicillin 3x500mg asam mefenamat 3x500 mg pasang collar

ANALISA DATA SYMTOM DO : RR : 20x/menit, 100/80 mmHg, 85x/menit, S : 36 0C, DS : DO : RR : 20x/menit, 100/80 mmHg, 85x/menit, S : 36 0C, DS : F

PROBLEM TD : Pola nafas tak efektif N : TD : Nyeri akut N :

ETIOLOGI Nyeri vulnus didada

Agen injuri fisik

PRIORITAS MASALAH 1 Pola nafas tak efektif b/d nyeri 2 Nyeri akut b/d agen injuri fisik

RENCANA KEPERAWATAN N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil (NOC) O Keperawatan 1 Pola nafas tak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan b/d nyeri selama 1 jam pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil : 1 klien dapat bernafas dengan mudah (efektif) 2 menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas, frekuensi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3 tanda-tanda vital dalam batas normal 2 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan injuri fisik selama 1 jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil : 1 tanda vital dalam rentang normal 2 tidak ada ekspresi nyeri verbal atau non verbal 3 tidak ada kegelisahan dan ketegangan otot
G

Intervensi (NIC)
; bersihkan hidung dan mulut ; atur peralatan oksigen dan monitor

aliran oksigen pada pasien ; monitor frekuensi dan irama pernafasan ; observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi ; ukur vital sign kaji skala nyeri (1-10) ajarkan pasien tekhnik relaksasi observasi reaksi non verbal kolaborasi pemberian analgetik ukur tanda-tanda vital

; ; ; ; ;

CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa Hari,tgl,jam implementasi keperawatan 1 ; membersihkan hidung dan mulut pasien dengan NACL ; memberikan oksigen kanul nasal 4L/menit ; memonitor frekuensi dan irama pernafasan ; mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi ; mengukur vital sign (TD, N, RR, S) 2 ; ; ; ; ;

evaluasi

paraf

S : pasien mengatakan masih sesak O : - RR : 24x/menit, TD : 120/80 mmHg, N : 85x/menit, S : 36 0C, - terpasang Oksigen kanul nasal 4L/mnt, takipneus A : jalan nafas belum paten P : lanjutkan intervensi - pertahankan oksigen - observasi frekuensi dan irama nafas, tanda-tanda hipoventilasi - monitor vital sign mengkaji skala nyeri (1-10) S : pasien mengatakan nyeri berkurang mengobservasi reaksi non verbal O : - pasien tampak rileks mengajarkan pasien tekhnik relaksasi - RR : 24x/menit, TD : 1200/80 mmHg, (tarik nafas panjang) N : 85x/menit, S : 36 0C berkolaborasi pemberian analgetik A : nyeri berkurang (asam mefenamat) P : pertahankan intervensi mengukur tanda-tanda vital