Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun Oleh: Bernadetta Christy Putri Dewanty NIM. 082011101009

Dosen Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A

Disusun Untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Kesehatan Anak Di RSD Dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2012
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS No. RM Nama Ibu Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : An. R : 36 bulan : Perempuan : Krajan RT 2/4 Arjasa : Jawa : Islam : 13 Oktober 2012 : 28.73.53 : Ny. N : 23 Tahun : Perempuan : Krajan RT 2/4 Arjasa : Jawa : Islam : SD : buruh tani

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 17 Oktober 2012 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi. A. Riwayat Pribadi 1. Keluhan Utama: diare cair dan demam 2. Riwayat Penyakit Sekarang 9 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) : Menurut ibu pasien, pasien mengalami diare. Ibu pasien menjelaskan bahwa diare yang diderita pasien konsistensi cair tetapi masih ada ampasnya, tidak ada lendir tidak ada darah. Ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien BAB dengan frekuensi 3-4 kali dalam sehari. Ibu pasien juga menjelaskan bahwa pasien juga demam. Demam dirasakan sumer dan dikatakan muncul bersamaan saat diare tersebut. Pasien tidak batuk dan pilek sebelumnya. Pasien tidak mual dan muntah. Perut tidak sakit.BAK pasien normal berwarna kuning jernih, tidak nyeri saat BAK, dan saat BAK tidak pernah mengejan. Nafsu makan pasien menurun. (3 x sehari tetapi tidak dihabiskan) 5 hari SMRS : menurut ibunya, pasien masih diare dan masih demam. Pasien kembali diare dengan konsistensi cair berwarna kuning, masih terdapat ampas, tidak ditemukan lendir dan darah dengan frekuensi 2-3x dalam sehari. Demam yang dikeluhkan tidak terlalu tinggi pada pagi dan siang hari tetapi pada sore dan malam hari demam meningkat. Keluhan tidak disertai mual, muntah, batuk dan pilek tidak ada nyeri perut. BAK normal berwarna kuning jernih, tidak nyeri saat BAK, dan saat BAK tidak pernah mengejan. Nafsu makan pasien menurun dan berat badan tidak ada peningkatan. Setiap harinya pasien terlihat sangat lemas dan rewel.

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

2 hari SMRS : pasien masih diare dan demam. Diare dengan konsistensi encer, ampas (+),lendir (-), darah (-). Frekuensi BAB 23 x dalam sehari. Demam dirasakan meningkat saat sore dan malam hari dan menurun saat pagi. Nafsu makan pasien menurun. Ibu pasien menuturkan pasien sempat muntah 1 kali. Ibu pasien juga mengeluhkan lidah pasien terdapat bercak keputihan dan pasien sering rewel. Ibu pasien membawa pasien ke PKM terdekat dan mendapat 2 macam obat.

1 hari SMRS : pasien masih diare dan demam serta muntah bila makan dan minum. Pasien tidak batuk dan tidak pilek. Pasien tidak mengeluh nyeri perut. Diare konsistensi encer, ampas (+), lendir(+), darah(-), frekuensi 2-3 x sehari.

MRS : Pasien dalam keadaan masih diare dan demam. Diare konsistensi encer, ampas (+), lendir (+), darah (-). Pasien tidak batuk dan tidak pilek. Perut tidak terasa sakit. Lidah masih tampak keputihan. Buang air kecil warna kuning kejernihan. Nafsu makan menurun sejak 9 hari SMRS.

2.

Riwayat Penyakit Dahulu Diare ada waktu pasien berusia 18 bulan Kesan : ada riwayat penyakit diare yang mendukung terjadinya penyakit saat ini. Riwayat Penyakit Keluarga Diare Riwayat alergi Kesan : disangkal : pasien alergi makan udang dan telur : ada faktor risiko yang

mendukung terjadinya penyakit saat ini

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

3. Riwayat pengobatan Pasien mendapat pengobatan yaitu : a. oralit 3x1 bungkus dari PKM b. cotrimoxasol 3 x cth 4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan 68 thn 60 thn 52 thn 48 thn

40 thn 23 thn Perempuan Laki-laki Pasien

40 thn

31 thn

36 bulan 5. Riwayat pribadi Riwayat kehamilan Pasien merupakan anak ketiga dari ibu yang berusia 23 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Selama kehamilan (37 minggu) tiap bulan ibu memeriksakan kehamilannya ke posyandu. Ibu mendapat suntikan TT sebanyak 1 kali, yaitu saat usia kehamilan 2 bulan. Tekanan darah ibu normal, kedua kaki tidak bengkak. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk dan kadang-kadang ditambah buah, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan meningkat). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama hamil. Ibu mendapat vitamin penambah

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

darah tiap kali memeriksakan diri ke posyandu. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut :demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning.

Riwayat persalinan Pasien lahir dari ibu G1P0A0 dengan kehamilan aterm dilahirkan spontan oleh bidan, lahir langsung menangis, cairan ketuban tidak diketahui, dengan berat badan pasien waktu lahir 3,6 kg kondisi ibu dan bayi dinyatakan baik.

Riwayat Pasca Lahir Tali pusat dirawat oleh bidan. Keesokan harinya pasien diijinkan pulang dan tidak ada kelainan yang ditemukan pada bayi.

6. Riwayat pemberian makan Pasien lahir langsung menetek. Pasien diberi ASI eksklusif sehari sebanyak 6-7 kali pada saat pasien mulai menangis. ASI ekslusif diberikan sampai usia 4 bulan. Usia 4-6 bulan pasien mulai mengkonsumsi ASI dan bubur sun. Bubur sun diberikan 3 kali sehari, setiap porsi 1 sendok sayur. Sejak usia 7 bulan pasien mengkonsumsi nasi dengan lauk sayur/tahu/tempe/kerupuk/kadang ayam tiga kali sehari, setiap porsi kurang lebih 5 sendok. Porsi makan saat ini (sebelum masuk rumah sakit) kurang lebih 10 sendok (ujung entong nasi).

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap Merangkak dan duduk Berdiri Berjalan tidak jatuh Berlari : 3 bulan : 4 bulan : 8 bulan : 10 bulan : 12 bulan : 24 bulan-skrg

Motorik Halus Tertawa Memegang benda mencoret-coret menggambar : 4 bulan : 4 bulan : 16 bulan : 18 bulan-skrg

Bahasa 1. Bicara tidak jelas (mengoceh) 2. Menirukan kata-kata 3. Berbicara jelas 4. Berbicara lancar Sosial dan kemandirian - Melambaikan tangan - Mengenal orang - Bermain - Berani BAK/ BAB sendiri - Berpakaian sendiri : 10 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 24 bulan-skrg : 36 bulan-skrg : 4 bulan : 12 bulan : 2 tahun :2,5 tahun sampai sekarang

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

Kesan : Riwayat perkembangan sesuai dengan usianya

8. Riwayat Imunisasi BCG (+) Hepatitis B (+) campak (+) polio(+) DPT (+) Kesan : pada usia 1 bulan : 3 kali pada usia 0 , 1 dan 6 bulan : 1 kali pada usia 9 bulan : 4 kali pada usia 0,2,4,6, bulan : 3 kali pada usia 2,3,4 bulan : imunisasi sesuai dengan PPI

9.

Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosio Ekonomi Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai buru tani dengan penghasilan yang tidak tetap. Setiap hari ayahnya bekerja dari jam 6 pagi sampai 4 sore. Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua, paman dan kakek pasien 20m2x 5m2x 4m2, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m2x4m2. Memiliki 4 buah jendela, dinding sebagian tembok dan sebagian dari bambu, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Di rumah terdapat kamar mandi, sedangkan untuk BAB di sungai. Alat makan digunakan secara bergantian satu sama lain dan mencuci tidak dengan air mengalir. Di rumah menggunakan bahan bakar

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

kayu dan tungku. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik. Keluarga tidak memiliki hewan peliharaan. Keluarga tidak menggunakan karpet di rumah. Bantal dan kasur jarang dijemur. Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

10. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskular Sistem pernapasan : demam, tidak kejang, tidak nyeri kepala, tidak ada penurunan kesadaran. : tidak berdebar-debar : sesak napas (-), batuk(-), pilek (-), tidak ada pernafasan cuping hidung, dan tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada ketertinggalan gerak Sistem gastrointestinal : mulut basah, tidak mual, tidak muntah, BAB (+) 3-4 kali sehari tidak ada lendir dan darah, nafsu makan menurun. Sistem urogenital Sistem integumentum : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir. : turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning. Sistem muskuloskeletal : tidak odema,tidak atrofi, tidak ada deformitas Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan demam, diare, nafsu makan menurun II. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 17 Oktober 2012) A. Pemeriksaan Umum

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

1. Keadaan Umum : lemah 2. Kesadaran 3. Vital Sign : Frekuensi Jantung Frekuensi Paru Suhu Axilla CRT :138 x/menit :42 x/menit :37,6oC : 2 detik : compos mentis

4. Status gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 36 bulan adalah : BB sekarang BB Ideal Status gizi 5. Kulit 6. Kelenjar limfe 7. 9. Otot Sendi 8. Tulang : 8,8 kg : (2n+8) = 14 kg : BBS/BBI = 62% (kurang) :Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-). : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan. : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang. : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tandatanda peradangan. B. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala - Bentuk - Ukuran Mata : normocephal (bulat dan simetris), ubun-ubun besar tidak cowong : normocephal (normal) : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, tidak ada oedema palpebra, mata tidak cowong, sekresi air - Rambut : rambut hitam, lurus, tipis, dan tidak mudah dicabut.

Simpulan : Status gizi secara antropometrik kurang

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

10

mata baik, perdarahan subkkonjungtiva tidak ada, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm. - Hidung - Telinga Mulut : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung. : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan, : tidak sianosis, mukosa basah dan tidak pucat dan tidak

hiperemis. Kesan: kepala dalam batas normal 2. Leher - Kelenjar Getah Bening - Tiroid - Deviasi trakea - Kaku kuduk - Kesan : leher dalam batas normal : tidak ada pembesaran : tidak membesar : tidak ada : tidak ada

3. Thorax : Bentuk simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan tidak ada retraksi. a. Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : : ICS II garis parasternal kanan : ICS IV garis parasternal kanan : ICS II garis parasternal kiri : ICS IV garis midklavikula kiri

batas kanan atas batas kanan bawah batas kiri atas batas kiri bawah Auskultasi murmur (-)

: S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),

Kesan : konfigurasi dan suara jantung normal. b. Paru-Paru:

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

11

Depan

Kanan Kiri Inspeksi = simetris, retraksi Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-), subcostal (-). intercostal (-), subcostal (-). Palpasi = tidak ada nyeri tekan, Palpasi= tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal, taktil fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada. ketinggalan gerak tidak ada. Perkusi = sonor Perkusi = sonor Auskultasi = Vesikuler (+), Auskultasi = Vesikuler (+),

Rhonki (-), Wheezing (-) Rhonki (-), Wheezing (-) Belakang Inspeksi = simetris, retraksi Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-), subcostal (-) intercostal (-), subcostal (-) Palpasi = fremitus normal, Palpasi = fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada. ketinggalan gerak tidak ada. Perkusi = sonor. Perkusi = sonor. Auskultasi = Vesikuler (+), Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-). Rhonki (-), Wheezing (-). Kesan : paru dalam batas normal. c. Abdomen - Inspeksi - Perkusi - Palpasi : flat : timpani : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, tidak ada - Auskultasi : bising usus (+) normal

nyeri tekan di semua regio. Kesan : abdomen dalam batas normal d. Anogenital Anus Genital Kesan e. Ekstremitas - Superior - Inferior :akral hangat +/+, odema -/: akral hangat +/+, odema -/: dalam batas normal : jenis kelamin perempuan, labia mayor menutup labia minor dan klitoris : anogenital dalam batas normal, cukup bulan

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

12

Kesan : keempat anggota gerak tidak odema dan akralnya hangat. C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium: IV. RESUME a. Anamnesis Pasien perempuan usia 36 bulan Pasien mengeluhkan demam dan diare cair tanpa lendir dan darah Pasien rewel dan lemah serta nafsu makan menurun. Pasien tidak mengeluh pusing, mual, muntah, berdebar-debar maupun kejang. BAK pasien normal warna kuning jernih, tidak mengejan saat BAK BAB pasien 3-4 x sehari dengan konsistensi cair, tidak ada ampas, tidak ada lendir dan darah, serta berwarna kuning kecoklatan. Penyakit seperti ini baru pertama kali dialami Tidak terdapat keluarga pasien pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir baik, persalinan spontan dan tidak terdapat masalah selama persalinan. Riwayat pertumbuhan baik Riwayat imunisasi baik Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik. b. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : lemah, compos mentis Status gizi kurang Tanda vital : dalam batas normal Cek DL Cek Widal Cek FL

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

13

Pada pemeriksaan integumen dalam batas normal

c.Pemeriksaan Penunjang - cek DL - cek widal - cek FL VI. DIAGNOSIS susp demam tifoid Hasil Laboratorium JENIS PERIKSA
HEMATOLOGI

NILAI
10,4 37/74 3,9 5/-/-/50/45/5 32,2 189 Positif 1/80 Positif 1/320 Positif 1/80 Positif 1/160

NORMAL
11,4-15,1 gr/dl 0-25 mm/jam 4,3-11,3x109/L 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5 Eos/Bas/Stab/Seg/Limf/Mono 40-47 % 150-450 x109/L Negatif Negatif Negatif Negatif

Hemoglobin LED Lekosit Hitung Jenis Hematokrit Trombosit SEROLOGI/IMUNOLOGI Salmonella Typhi O Salmonella Typhi H Paratyphi A Paratyphi B

MIKROBIOLOGI FESES Warna Konsistensi Darah Lendir Eritrosit Leukosit

Kecoklatan Cair Negatif Positif 0-2 2-5

Negatif Negatif 0-2 0-2

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

14

Amuba Telur cacing Sisa makanan Bakteri

Negatif Negatif Positif positif

Negatif Negatif

VII. PENATALAKSANAAN a. Terapi suportif Cairan : o Dan Kebutuhan cairan harian : 8,8 x 100 = 880 cc/hari o Jenis cairan : PD4 = 100 cc/KgBB/hr Jumlah tetes per menit = 12 tpm makro Nutrisi : o Kebutuhan kalori : 8,8 kg (100 kkal/kgBB/hari) 880 kkal/hari o Kebutuhan Protein : 8,8 kg (2 gram/KgBB/hari) 17,6 gram/hr b. Terapi medikamentosa Ampicillin 3x 200 mg Zinc 1x1 cth Prebiotik 2x 1 sach c. Diet Makanan tidak berserat dan mudah dicerna Setelah demam reda diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori yang cukup d. Edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi. Menjaga kebersihan pribadi anak serta lingkungan sekitar.

VII. Prognosis
Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak 15

Dubia ad bonam

Diajukan pada Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

16