RINGKASAN ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan oleh kelemahan

pada lengan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. 1 jam SMRS, saat penderita sedang istirahat, penderita tibatiba mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai kehilangan kesadaran. Kelemahan pada lengan dan tungkai kanan di rasakan tidak sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo. Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur. Penyakit ini diderita untuk yang kedua kalinya, yang pertama terjadi tahun 2004 dengan lokasi yang sama yaitu lengan dan tungkai kanan. PEMERIKSAAN Status Generalis Kesadaran Gizi Tekanan Darah Pernapasan Nadi Suhu Badan

N XII : - Deviasi lidah ke kanan - Fasikulasi (-) - Disartria (+) - Atrofi papil (-) Fungsi Motorik:Lka Gerakan K Kekuatan 1 Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK Lki C 5 Normal Normal Tka K 3 + B,C Tki C 5 Normal Normal -

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : belum dapat dinilai

: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) : Kurang : 140/ 90 mmHg : 20 x/m : 70 x/m : 36,6C

: Hemiparese Dextra spastik + parese N VII N XII dextra sentral DIAGNOSA TOPIK : Capsula interna hemisferium sinistra DIAGNOSA ETIOLOGI : Thrombosis cerebri : IVFD RL gtt xx/m Citicholine 3 x 250 mg IV Vit B1B6 B12 3 x 1 tab peroral Inj.Ceftriaxon 1 x 1 gram iv Diet NB Fisioterapi : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PENGOBATAN

Status Neurologicus Nn. Cranialis : N VII : - Lipatan dahi simetris - Lagopthalmus (-) - Plica nasolabialis kanan datar - Sudut mulut kanan tertinggal

PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam

DISKUSI A.Diagnosis banding topik

hemisferium sinistra, gejalanya: Hemiparese/hemiplegi typica Parese n.VII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh Pada penderita ditemukan gejala: Hemiparese dextra tipe spastik Tidak ada kejang pada sisi yang lemah Kelemahan lengan dan tungkai kanan tidak sama berat Tidak ada gangguan sensibilitas

Hemiparese dextra tipe spastik Parese n.VII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dextra) Gejala iritatif (kejang pada sisi kanan) Gejala fokal (kelumpuhan

sama berat tidak sama berat Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra belum dapat disingkirkan Kesimpulan: Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium sinistra Skor Stroke Siriraj: SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12 : (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 1) 12 : 0 + 0 + 2 + 9 3 12 :-4

tidak sama berat) Defisit sensorik pada sisi yang

lumpuh pada tubuh sebelah kanan Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dekstra) Afasia motorik

Pada

penderita

ditemukan

Kesimpulan : Non hemorragic cerebri

gejala: Hemiparese dextra tipe spastik Tidak ada afasia motorik murni B. Diagnosis banding Etiologi: 1. Hemoragia cerebri 2. Emboli cerebri 3. Trombosis cerebri Pada penderita ditemukan gejala:

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna

1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Kehilangan kesadaran > 30 menit Terjadi saat aktifitas Didahului sakit kepala, mual

Pada penderita ditemukan gejala: Tidak ada kehilangan kesadaran Terjadi saat istirahat (duduk) Didahului sakit kepala, tapi

dan muntah tanpa disertai muntah dan mual Riwayat hipertensi Ada riwayat hipertensi Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

2. Emboli cerebri, gejalanya: Kehilangan kesadaran < 30

Pada penderita ditemukan gejala: - - Tidak ada kehilangan kesadaran

menit Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (duduk) Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Tidak ada kehilangan kesadaran Tidak ada kehilangan kesadaran Terjadi saat istirahat Terjadi saat istirahat (duduk) Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan: Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri

Created by Dhanes & Zaki